Гиперкальциемия - повышение концентрации кальция в сыворотке крови выше верхней границы рекомендуемого уровня, который чаще всего лежит в пределах 2,15-2,60 ммоль/л (8,5-10,5мг%). Такая неточность в формулировке связана с тем фактом, что на данный момент существуют различные методики определения кальция, дающие несколько различные результаты. Оценка и дифференциальная диагностика гиперкальциемии проводится на основании результатов клинического обследования и данных биохимического исследования.

Особо важное значение при определении концентрации кальция имеют правила забора крови, которые должны строго соблюдаться во избежание получения ложных результатов. В частности, забор крови следует делать только после снятия жгута, также ложноположительный результат может наблюдаться при перераспределении жидкости и белка в организме при переходе из горизонтального тела в вертикальное.

Поскольку альбуминовая фракция белка является основной его фракцией, вступающей в соединения с кальцием, то при оценке сывороточной концентрации кальция в клинике одновременно определяют концентрацию в сыворотке альбумина, особенно это важно при оценке концентрации кальция в длительной динамике.

Надо сказать, что причин развития гиперкальциемии существует великое множество. Статистические данные говорят о том, что частота развития гиперкальциемии среди амбулаторных больных составляет 0,1-1,6%, а среди больных терапевтического стационара - 0,5-3,6%. При этом среди амбулаторных больных гиперкальциемию чаще всего диагностируют у больных гиперпаратиреозом, при заболеваниях щитовидной железы, синдроме Бернетта, при длительной иммобилизации. Среди пациентов терапевтического стационара гиперкальциемия чаще всего встречается у онкологических больных.

Кальций в организм поступает только с пищей. Нормальная его регуляция определяется количеством, поступившим в организм, а также различными биохимическими и гормональными факторами, которые играют чрезвычайно важную роль. Поэтому, нарушение любой из перечисленных систем, участвующих в гомеостазе кальция, приводит к развитию гиперкальциемии или гипокальциемии.

У детей кальций, всасываясь в кишечнике, задерживается в организме, обеспечивая рост скелета, а у взрослых кальций необходим для восполнения облигатных потерь с мочой и калом. Беременные нуждаются в кальции больше, поскольку он необходим для формирования скелета плода и секреции молока. У детей и у взрослых адаптация к изменению поступления кальция происходит за счет изменения всасывания его в кишечнике, позволяя обеспечивать потребности костной системы, сохраняя при этом баланс кальция в норме. Любое заболевание, которое нарушает процессы отложения кальция в костях, приводит к расстройству кальциевого обмена, изменяя его сывороточную концентрацию.

Симптомы гиперкальциемии

Очень часто гиперкальциемия обнаруживается случайно во время рутинного биохимического обследования. При этом она может иметь как самую разнообразную симптоматику, так и протекать бессимптомно.

Гиперкальциемия может проявляться утомляемостью, слабостью, вялостью, депрессивными состояниями, галлюцинациями, паранойей, невротическими состояниями, запорами, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, болями в животе, полиурией. У некоторых пациентов гиперкальциемия проявляется поясничными болями, связанными с образованием камней в почках.

При тяжелой гиперкальциемии происходят изменения ЭКГ - укорачивается интервал QT, увеличивается зубец Т, который начинается сразу же за QRS-комплексом, при этом отсутствует сегмент ST.

Относительно часто кальций откладывается на роговице глаза, располагаясь у ее края, кроме этого у больных гиперкальциемией может развиться острый симптом "красного глаза", когда кальций откладывается на конъюнктиве.

Следует сказать, что, независимо от причины развития гиперкальциемии, выраженность клинических симптомов тем больше, чем выше содержание кальция, поэтому, обнаружение гиперкальциемии является бесспорным фактом проведения тщательных исследований для установления ее причины. Надо сказать, что высокая концентрация кальция может спровоцировать гиперкальциемический криз, который зачастую заканчивается летальным исходом, и требует нотложного лечения.

Диагностические исследования, проводимые при гиперкальциемии:

• Определение общего и ионизированного кальция в сыворотке крови.
• Определение концентрации фосфора.
• Пробы на экскрецию фосфора.
• Определение концентрации общего белка и альбумина.
• Определение щелочной фосфатазы.
• Определение паратгормона.
• Определение 25-гидроксивитамина D и1,25-дигидрохолекальциферола.
• Определение кальцитонина.
• Определение содержания кальция в моче.
• Определение содержания гидроксипролина в моче.
• Определение в моче цАМФ.
• Проба с кортизоном.

Болезни, чаще всего сопровождающиеся гиперкальциемией:

• Злокачественные новообразования - наиболее распространенная причина гиперкальциемии у стационарных больных (примерно у 10% раковых больных обнаруживают высокий кальций). Наиболее распространенной причиной является остеолитическое метастазирование в кости. Основные источники метастазирования - первичные новообразования молочной железы, бронхов, почек, щитовидной железы.
• Первичный гиперпаратиреоз - обычно обусловлен аденомой околощитовидной железы, реже гиперплазией всех четырех желез, еще реже - злокачественным новообразованием.
• Прием тиазидных диуретиков - отличительной особенностью тиазидов от других диуретиков является их способность усиливать реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Развитие значительной гиперкальциемии требует срочной отмены тиазидов.
• Рак крови - миеломная болезнь, лейкозы, болезнь Ходжкина.
• Интоксикация витамином D - данный витамин и его производные обладают кумулятивным токсическим эффектом, повышая всасывание кальция в ЖКТ.
• Саркоидоз - является редким осложнением болезни, развиваясь при тяжелой и распространенной форме заболевания, не являясь при этом обязательным признаком.
• Тиреотоксикоз - гиперкальциемия при данном виде патологии может быть непосредственным осложнением заболевания, либо проявлением связанного с ним первичного гиперапаратиреоза.
• Синдром Бернетта (молочно-щелочной синдром) - в данное время встречается относительно редко, в результате изменения тактики лечения пептических язв, прежде всего, использования невсасывающихся щелочей. Синдром продолжает встречаться при самолечении пептических язв, если больной принимает антацидные препараты, которые содержат карбонат кальция.
• Множественный аденоматоз эндокринных желез - редкое явление у больных с аденомой гипофиза.
• Поражение костей при болезни Педжета (деформирующий остеит) - редкое осложнение, возникающее в случае, когда больной обездвижен или прикован к постели.
• Третичный гиперпаратиреоз - гиперкальциемия развивается в результате избыточной секреции ПТГ у пациента, страдающего длительной гипокальциемией, которая обусловлена хроническими болезнями почек или ЖКТ.
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия - редкая доброкачественная семейная патология, не влияющая на продолжительность жизни, которая была открыта относительно недавно.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Нарушение нормального функционирования организма в большей части случаев связано с недостатком или переизбытком тех или иных веществ. Гиперкальциемия (латынь - hypercalcaemid) - это латинский термин для заболевания, связанного с увеличением содержания кальция в крови. Признаки гиперкальциемии чаще всего проявляются у взрослых, но дети также находятся под угрозой. В связи с тем, что эта патология связана с изменением биохимического состава крови, главными диагностическими мероприятиями являются анализ крови на содержание химических элементов и лучевая диагностика.

Гиперкальциемия у детей более опасна, чем заболевание у взрослого человека. Часто ребенок чувствует себя хорошо на первых стадиях развития патологии, что затрудняет диагностику. Поэтому необходимо проводить регулярные обследования организма, чтобы избежать тяжелых последствий.

Синдром гиперкальциемии

Синдром гиперкальциемии в зависимости от степени тяжести классифицируется на 3 вида:

1. Легкий (при этой степени содержание кальция в крови ниже 3 ммоль/л).
2. Средней тяжести (концентрация кальция в крови 3-3,6 ммоль/л).
3. Тяжелый (от 3,6 ммоль/л).

Гиперкальциемия развивается в результате быстропротекающего онкологического процесса в организме или патологии щитовидной железы. В ходе протекания этих болезней наблюдается костная резорбция (вымывание костной ткани), из-за чего большое количество кальция постепенно поступает в кровь. Следует тщательно следить за уровнем кальция в крови, если у вас обнаружили злокачественную опухоль:

1. Новообразования в легких
2. Рак предстательной железы
3. Болезни крови
4. Рак молочной железы
5. Миеломная болезнь

Еще несколько факторов, из-за которых может развиться гиперкальциемия:

• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.
• Врождённый дефицит лактазы, в результате которого развивается кальциноз почек у малышей. Новорожденный начинает медленнее развиваться. Грудничок справляется с гиперкальциемией путем введения безлактозной диеты, но кальциноз почек в этом случае сохраняется.
• Длительная иммобилизация.
• Гипервитаминоз D.
• Молочно-щелочной синдром.
• Гиперпаратиреоз, приводящий в усиленной резорбции костной ткани.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия - достаточно редкое заболевание. Патология возникает в результате мутации, которая снижает чувствительность кальцийчувствительных рецепторов, из-за чего необходимо поддерживать содержание кальция в крови на более высоком уровне. Семейная гиперкальциемия может проявиться через несколько поколений. Также к увеличению концентрации кальция в плазме крови может привести идиопатическая гиперкальциемия – достаточно редкое генетическое заболевание, сопровождающееся сбоями в обмене веществ.

ОСТОРОЖНО: Гиперкиальциемия имеет другие причины! Не перепутайте гиперкальциемию с простым повышением уровня альбумина в крови, которое может возникать на фоне длительного обезвоживания организма. В таком случае уровень кальция в крови остается на допустимом уровне.

Симптомы гиперкальциемии

Нередко гиперкальциемия не имеет ярко выраженные симптомы из-за главной причины - питание. Человек может длительное время с помощью регулирования своего питания заглушать все симптомы, и заболевание диагностируют при плановом анализе крови. При обнаружении следующие симптомы необходимо немедленно обратиться к врачу.

1. Слабость.
2. Депрессия.
3. Нарушение ориентации в пространстве.
4. Нарушение координации.
5. Сердечная аритмия.
6. Тошнота, рвота.
7. Резкое увеличение артериального давления.
8. Галлюцинации, нарушение сознания.
9. Внезапная остановка сердца.
10. Боли в нижней части живота, которые проявляются сразу после приема пищи.
11. Расстройства стула.
12. Нарушение пищеварения.
13. Избыточное мочеобразование.
14. Судороги.

Гиперкальциурия

Когда говорят о гиперкальциемии, часто переходят на тему «гиперкальциурия». Эти заболевания взаимосвязаны, так как гиперкальциурия - это выделение с мочевой жидкостью более трехсот миллиграмм кальция у мужчин и не менее двухсот пятидесяти миллиграмм кальция у представительниц слабого пола.

Если гиперкальциурия протекает без осложнений, то ее симптомы обычно не диагностируются. Но такие случаи являются очень редкими, ведь гиперкальциурия - главная причина образования камней в почках (конкрементов), которые представляют собой твердые образования, затрудняющие процесс мочеиспускания.

В тяжелых случаях наблюдается выделение крови вместе с мочевой жидкостью. Гиперкальциурия приводит к почечной колике, которая развивается при неожиданном появлении препятствия на пути оттока мочи. Приступ начинается после физического перенапряжения, приема обильного количества жидкости. Боль начинает проявляться в области поясницы, продвигается по мочеточнику в сторону мочевого пузыря, иногда стреляет в подреберье и живот. Сопровождается частыми позывами к мочевыделению. Боль может не утихать длительное время, в этом случае больному вводят спазмолитики и обезбаливающие средства, в тяжелом случае госпитализируют.

Диагностика

Диагностические мероприятия заключаются в проведении полного медицинского обследования организма. Для этого берут общий анализ крови и исследую содержание в ней свободного и общего кальция. Для подлинности результатов исследования следует соблюдать следующие правила:

1. За 24 часа до анализов строго не употреблять спиртное и алкогольсодержащих продуктов.
2. За 2 дня до обследования избегать физического перенапряжения.
3. За 4 дня до исследования ликвидировать из питания продукты с большой концентрацией кальция, потому что они могут отрицательно повлиять на результат.
4. За 10 часов пить только воду и не есть.

При обнаружении признаков гиперкальциемии больному проводят дополнительное обследование.

Опухолевая гиперкальциемия

Злокачественная гиперкальциемия наблюдается у 20-30% онкологических больных. В этом случае симптомы проявляются резко и носят ярко выраженный характер. Лечением является регулирование содержания кальция в плазме крови с помощью лекарственных препаратов, совмещенное с противоопухолевой терапией.

Лечение

Гиперкальциемия предполагает лечение, которое зависит от степени тяжести патологии. На легких стадиях ликвидируют лишь основную причину. При этом рекомендуется обильное употребление воды, чтобы ликвидировать угрозу обезвоживания при выведении кальция через почки. На тяжелых стадиях проводят комплексное лечение, чаще всего внутривенно. Основу его составляют мочегонные препараты.

СТОРОЖНО: Применение мочегонных препаратов может вызвать вымывание важных химических элементов, поэтому при их применении следует тщательно следить за получением питательных веществ организмом.

Наиболее действенным лечением является диализ (процедура, заменяющая работу почек), но его применяют соответственно только в самых крайних случаях, если другие методики не помогают. В особых случаях назначают гормональные препараты, которые регулируют содержание кальция в крови.

ВНИМАНИЕ: Не занимайтесь самолечением. Лечение народными методами даст отрицательный результат, а это только откладывает процесс выздоровления на неопределенный срок. Кроме того, это приводит к осложнениям: атриовентрикулярная блокада, острая форма почечной недостаточности, кома.

Гипокальциемия

Гиперкальциемия и гипокальциемия взаимосвязаны, так как неправильное лечение одного заболевания приводит к появлению другого. Гипокальциемия - понижение содержания кальция в плазме крови. Лечение гипокальцемии связано с назначением препаратов, содержащих кальций и, как правило, витамин D. Важно учитывать длительность и интенсивность лечения, поэтому следует выбирать только надежных специалистов.

Профилактика

Профилактика заключается в своевременном выявлении заболевания, отказе от бесконтрольного приема лекарственных препаратов и сбалансированном питании. При соблюдении всех рекомендаций вы можете быть уверены, что не допустите появления данной патологии.

Клинические синдромы и механизмы гиперкальциемии. Гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью, встречается часто (до 10-15% случаев при опухолях некоторого типа, например, раке легкого), нередко оказывается тяжелой и трудно поддающейся коррекции и подчас почти неотличима от гиперкальциемии, вызванной первичным гиперпаратиреозом. Эту гиперкальциемию традиционно относят на счет местной инвазии и деструкции костной ткани клетками опухоли или, реже, на счет выработки такими клетками гуморальных медиаторов гиперкальциемии.

Хотя часто наличие опухоли не вызывает сомнений, иногда гиперкальциемия сопровождает и скрытую опухоль. В таких случаях следует стремиться к быстрому установлению диагноза и началу специфического лечения, чтобы защитить больного от осложнений имеющейся злокачественной опухоли.

Псевдогиперпаратиреоз . Для обозначения синдрома гиперкальциемии у больных со злокачественными опухолями, особенно легких и почек, при которых метастазы в кости минимальны или вообще отсутствуют, используют термин гуморальная опухолевая гиперкальциемия. Клиническая картина напоминает таковую при первичном гиперпаратиреозе (гипофосфатемия, сопровождающаяся гиперкальциемией), но экстирпация или резекция опухоли приводит к исчезновению гиперкальциемии. Вначале предполагали, что причиной гиперкальциемии служит эктопическая продукция опухолью ПТГ или сходного с ним соединения, но механизмы заболевания оказались более сложными, чем простая эктопическая продукция ПТГ злокачественной тканью.

Исследования с помощью множества диагностических методик, изучение обмена минеральных ионов в сыворотке крови и моче, определение содержания гормонов и оценка экскреции циклического АМФ несколько прояснили вопрос. В большинстве случаев гиперкальциемии, связанной со злокачественными опухолями, уровень иПТГ не повышен, хотя, по данным большинства лабораторий, его все же удается определить. Если бы медиатором был ПТГ, эктопически продуцируемый опухолевой тканью, то следовало бы ожидать повышения уровня иПТГ, если только опухоль не секретирует измененные формы гормона. С другой стороны, если бы функция околощитовидных желез была нормальной, а причиной гиперкальциемии служили гуморальные факторы, не имеющие отношения к паратиреоидному гормону, то уровень иПТГ в крови был бы настолько низким, что не поддавался определению. Наличие же, хотя и сниженного, но определимого количества иПТГ может означать ложноположительный результат анализа или присутствие в крови измененных форм гормона.

У многих больных с гиперкальциемией и злокачественной опухолью, относимых, как правило, к группе псевдогиперпаратиреоза, экскреция не4)рогенного циклического АМФ с мочой повышена, наблюдаются гипофосфатемия и ускоренный клиренс фосфата с мочой, т. е. имеются признаки действия гуморального агента, имитирующего эффект ПТГ. С другой стороны, у тех же больных, по данным многочисленных иммунологических анализов, уровень иПТГ едва определим, почечный клиренс кальция повышен, а не снижен, а содержание 1,25 (OH) 2 Dснижено или нормально, что указывает на роль гуморальных факторов, отличных от ПТГ.

Значение костных метастазов в генезе опухолевой гиперкальциемии подверглось переоценке. Для прогнозирования гиперкальциемии важнее оказался гистологический характер опухоли, чем степень ее метастазирования в кости. Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный) и аденокарцинома легких, хотя и наиболее часто среди легочных опухолей метастазируют в кости, но редко вызывают гиперкальциемию. Напротив, почти у 10% больных с чешуйчатоклеточным раком легких развивается гиперкальциемия. Гистологические исследования костей больных с чешуйчатоклеточным или плоскоклеточным раком легких обнаруживают реконструкцию костной ткани (включая изменения активности остеокластов и остеобластов) не только в участках, инвазированных опухолью, но и в отдаленных местах. С другой стороны, при мелкоклеточном (овсяноклеточном) раке, несмотря на обширные метастазы в кости, обнаруживаются лишь минимальные признаки активации метаболизма костной ткани.

Совокупность данных свидетельствует о том, что гиперкальциемия в данном случае обусловлена не ПТГ, а другими факторами, которые продуцируются опухолями только некоторых типов. Предполагают наличие двух механизмов гиперкальциемии. Некоторые солидные опухоли, сопровождающиеся гиперкальциемией, особенно чешуйчатоклеточные опухоли и опухоли почек, продуцируют клеточные ростовые факторы, которые, по-видимому, усиливают резорбцию кости и опосредуют гиперкальциемию, действуя на всю костную систему системно. Вещества, продуцируемые клетками костного мозга при злокачественных заболеваниях крови, резорбируют кость путем локальной ее деструкции и могут представлять собой некоторые из известных лимфокинов и цитокинов или их аналоги.

Классификация опухолевой гиперкальциемии произвольна (табл.336-2). Множественная миелома и другие злокачественные заболевания крови, затрагивающие костный мозг, вероятно, вызывают деструкцию кости и гиперкальциемию локальными механизмами. Рак молочной железы также обычно вызывает гиперкальциемию путем локальной остеолитической деструкции, вероятно, опосредованной местно секретируемыми продуктами опухоли, которые отличаются от таковых при множественной миеломе или лимфоме. Наконец, псевдогиперпаратиреоз (гуморальное опосредование) может, по-видимому, обусловливаться не одним, а несколькими разными медиаторами (см. табл.336-2).

Помимо того что злокачественные клетки больных с опухолевой гиперкальциемией вырабатывают множество резорбирующих кость факторов, секретируемые опухолью агенты, действующие на костную ткань, вступают друг с другом в сложные отношения синергизма и антагонизма. При гуморальной опухолевой гиперкальциемии имеется генерализованная активация остеокластов, но отсутствует остеобластная реакция (формирование кости) на усиление резорбции, что говорит о каком-то нарушении нормального сопряжения между образованием и резорбцией кости. Кооперативность и антагонизм в действии цитокинов на кость могут включать блокаду интерфероном костной резорбции, вызываемой цитокинами, причем обе группы соединений могут продуцироваться одними и теми же опухолевыми клетками. Таким образом, развитие гиперкальциемии при данной опухоли может зависеть от взаимодействия нескольких веществ, а не от секреции какого-либо одного из факторов.

Таблица 336-2.Классификация опухолевой гиперкальциемии

I.Злокачественные заболевания крови

А. Множественная миелома, лимфомы:

1 ФАО лимфокины - локальная деструкция костей

Б. Некоторые лимфомы:

1 Повышение содержания 1,25(OH):D- системное опосредование

II.Солидные опухоли с локальной деструкцией костей А. Рак молочной железы 1 Простагландины серии Е

III.Солидные опухоли, гуморально опосредованная резорбция костей

А. Легкие (чешуйчато-клеточный рак) 1 Опухолевые ростовые факторы Б. Почки (трансформирующие факторы В. Мочеполовой тракт роста); факторы, стимулирующие Г. Другие чешуйчато-клеточные опухоли аденилатциклазу (ПТГ-подобные); другие гуморальные агенты,

1 Помечены факторы или гормоны, найденные в опухолях человека, активные в отношении костной резорбции invitroи предположительно играющие этиологическую роль при опухолевой гиперкальциемии.

При клинических анализах или определениях invitroвыявили ряд соединений, могущих играть патогенетическую роль,- несколько различных гормонов, их аналоги, специфические цитокины и/или факторы роста. При некоторых лимфомах повышен уровень 1,25(OH) 2 Dв крови. Неясно, обусловлено ли это стимуляцией почечной 1a-гидроксилазы или непосредственной эктопической продукцией данного метаболита витамина Dлимфоцитами. Основное внимание среди этиологических механизмов гиперкальциемии при злокачественных заболеваниях крови привлекает продукция резорбирующих кость факторов активированными нормальными лимфоцитами и клетками миеломы и лимфомы. Этот фактор (или факторы), называемый фактором активации остеоцитов (ФАО), как полагают в настоящее время, представляет собой смесь нескольких разных цитокинов, включая интерлейкин-1 и, возможно, лимфотоксин и фактор некроза опухолей (два очень близких цитокина).

Считается, что рак молочной железы вызывает гиперкальциемию в большинстве случаев путем прямой локальной стимуляции остеокластов продуктами, секретируемыми клетками метастазирующей опухоли и сопутствующими им воспалительными клетками.

У больных с солидными опухолями гуморально опосредованную гиперкальциемию могут вызывать не один, а несколько факторов. Из экстрактов опухолей человека выделены и частично очищены фракции, стимулирующие продукцию циклического АМФ в условиях invitro, вызывающие резорбцию кости invitroи индуцирующие гиперкальциемию у голых мышей. В других исследованиях в экстрактах опухолей обнаруживалась активность ПТГ при цитохимическом биологическом его определении, причем стимуляция образования циклического АМФ и цитохимическая реакция блокировались конкурентным ингибитором ПТГ. С другой стороны, опухолевые экстракты, действующие подобно ПТГ, не реагировали с антисывороткой к этому гормону, а их эффекты не блокировались антителами к ПТГ. Поэтому считают, что активным началом является вещество с иной аминокислотной последовательностью, но действующее через рецептор ПТГ. Неидентичность ПТГ, вероятно, объясняет различия в биологических эффектах опухолевого вещества (веществ) и самого ПТГ.

Другое направление исследований подчеркивает значение клеточных ростовых факторов в генезе опухолевой гиперкальциемии. Производимые опухолью ростовые факторы, играющие, как полагают, главную роль в поддержании трансформации и роста опухолевых клеток за счет аутокринного регуляторного действия, оказываются в то же время invitroмощными резорбирующими кость агентами. Среди прочих эффектов они стимулируют продукцию простагландинов типа ПГЕ,. Эпидермальный фактор роста (ЭФР) и опухолевый фактор роста вызывают резорбцию кости invitro, действуя через один и тот же рецептор, и в некоторых системах резорбция кости опухолевыми экстрактами блокировалась антителами к рецептору ЭФР. Тромбоцитарный фактор роста (ТФР), который часто продуцируется опухолями, также стимулирует резорбцию кости invitro. Для уточнения роли ростовых факторов, цитокинов и ПТГ-подобных соединений в генезе опухолевой гиперкальциемии необходимы дальнейшие исследования.

Вопросы диагностики и лечение

Диагностика опухолевой гиперкальциемии, как правило, не вызывает трудностей, так как симптомы самой опухоли к моменту проявления гиперкальциемии выражены уже достаточно отчетливо. Действительно, гиперкальциемия может быть обнаружена случайно при очередном обследовании больного с уже известной злокачественной опухолью. У больных с такими опухолями и гиперкальциемией одновременно могут иметь место и аденомы околощитовидных желез. По некоторым данным, их частота достигает 10%. Лабораторные анализы приобретают особое значение при подозрении на скрытый рак. При опухолевой гиперкальциемии уровень иПТГ не всегда неопределим, как следовало бы ожидать, если бы гиперкальциемия опосредовалась каким-то иным соединением (гиперкальциемия подавляет активность нормальных околощитовидных желез), но все же оказывается более низким, чем у больных с первичным гиперпаратиреозом.

Гиперкальциемия редко сопровождает совершенно не проявляющуюся злокачественную опухоль. Подозрение на то, что именно последняя служит причиной гиперкальциемии, возникает в клинике тогда, когда у больных снижается масса тела, появляется утомляемость, мышечная слабость, необъяснимая кожная сыпь, признаки паранеопластических синдромов или симптомов, специфичные для определения опухоли. Опухоли так называемого чешуйчато-клеточного типа чаще всего сопровождаются гиперкальциемией, причем наиболее часто поражаемыми органами являются легкие, почки и мочеполовой тракт. Рентгеновское исследование может быть нацелено именно на эти органы. Обнаружению остеолитических метастазов способствует сканирование скелета с использованием меченного технецием дифосфоната. Чувствительность этого метода высока, но он недостаточно специфичен, и, чтобы убедиться в том, что участки повышенного поглощения обусловлены именно остеолитическими метастазами, данные сканирования должны быть подтверждены обычной рентгенографией. У больных с анемией или изменениями в мазках периферической крови установлению диагноза способствует биопсия костного мозга.

Лечение при опухолевой гиперкальциемии необходимо планировать с учетом анамнеза и предполагаемого течения болезни у каждого отдельного больного. Основной целью является воздействие на опухоль, и уменьшение ее массы имеет обычно ключевое значение для коррекции гиперкальциемии. Если у больного развивается тяжелая гиперкальциемия, но сохраняются хорошие шансы на эффективное лечение самой опухоли, коррекция гиперкальциемии должна проводиться достаточно энергично. С другой стороны, если гиперкальциемия сопровождает запущенную опухоль, не поддающуюся лечению, меры против гиперкальциемии могут и не быть столь активными, поскольку она оказывает легкий седативный эффект. Для лечения гиперкальциемии у онкологических больных применимы стандартные методы.

Гиперкальциемия – это достаточно тяжелое заболевание, которое развивается вследствие повышения концентрации кальция в крови. Подобное состояние приводит к крайне тяжелому поражению почек, нарушению их функции, что в конечном итоге сказывается на состоянии всего организма.

Как происходит усвоение кальция

Механизм развития гиперкальциемии довольно сложен. Основную роль в регуляции обмена фосфора и кальция играет паратиреоидный гормон, или сокращенно ПТГ. Он вырабатывается паращитовидными железами, которые расположены на задней стенке щитовидной железы.

ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в почках и уменьшает его выделение с мочой. Кроме того, паратиреоидный гормон опосредованно, через цепь ферментативных реакций, стимулирует синтез кальцитриола. Это соединение обеспечивает всасывание кальция в тонком кишечнике. При резкой гипокальциемии ПТГ обеспечивает частичную резорбцию (разрушение) костной ткани для нормализации концентрации кальция в крови.

Поэтому при повышении уровня паратиреоидного гормона или сходных по структуре или механизму действия соединений содержание кальция в крови начинает расти, что зачастую приводит к необратимым изменениям во внутренних органах.

Причины и патогенез заболевания

При отсутствии других патологий гиперкальциемия из-за избыточного потребления препаратов кальция практически не возникает. Исключение составляет так называемый синдром Бернетта, который развивается при одновременном длительном приеме карбоната кальция или натрия и молочных продуктов. Но подобный синдром встречается очень редко. Для его развития потребление карбонатов должно составлять около 20 грамм, а молока – не менее двух литров.

Причины гиперкальцемии в большинстве случаев следующие:

1. Гиперпаратиреоз. В зависимости от механизма развития различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. Это заболевание развивается вследствие опухолей паращитовидных желез, доброкачественная аденома в период менопаузы, облучение при лечении онкологических заболеваний. Вторичный гиперпаратиреоз является следствием нарушения функции почек или патологических процессов всасывания кальция в пищеварительном тракте. Третичный гиперпаратиреоз возникает на фоне трансплантации почки. В таком случае уровень паратиреоидного гормона остается повышенным из-за предшествующей хронической почечной недостаточности.
2. Псевдогипертиреоз. Что это такое? Его развитие связано с раковыми поражениями некоторых органов. Дело в том, что клетки определенных раковых опухолей (в частности мелкоклеточного рака) продуцируют пептид, по структуре аналогичный паратиреотропному гормону. Из-за этого, ПТГ-подобный пептид вступает во взаимодействие с клетками и вызывает гиперкальциемию.
3. Длительная неподвижность. Сама по себе долгая иммобилизация не может стать причиной гиперкальциемии. Однако это возможно при ускоренных процессах регенерации костной ткани, которое наблюдается при болезни Паджетта, гипертиреозе, остеопорозе у пожилых людей, усиленном росте в подростковом возрасте.
4. Онкологические заболевания системы крови или рак, который дал метастазы в костную ткань. Это лейкемия, лейкоз, миелома, карцинома, раковые поражения легких, груди, простаты. В таком случае опухолевые клетки разрушают костную ткань, высвобождая кальций.
5. Заболевания, при которых начинается неконтролируемое превращение неактивной формы витамина D в активную. Такая картина характерна для туберкулеза, саркоидоза, лепры, бериллиоза и некоторых других довольно редких болезней.
6. Длительный прием тиазидных диуретиков, которые уменьшают реабсорбцию кальция в почках.
7. Интоксикация литием, алюминием.

Гиперкальциемия у детей встречается крайне редко как результат наследственной патологии. Она получила название семейная доброкачественная гиперкальциемия. Это заболевание вызывает уменьшение выделения кальция с мочой и как следствие, повышение его концентрации в крови. Обычно подобная патология протекает достаточно легко, иногда она даже не сопровождается выраженной клинической картиной. Исключение составляет гомозиготная разновидность семейной гиперкальциемии. Она переносится очень тяжело и нередко становится причиной смерти младенца.

Также причиной гиперкальциемия у детей является наследственное заболевание – синдром Вильямса. Подобная патология помимо повышения уровня кальция также характеризуется изменением лица (так называемая «эльфийская внешность»).

Клиническая картина

Легкая форма гиперкальциемии может никак не проявлять себя в течение долгого времени. В таких случаях заболевание можно обнаружить лишь случайно при анализе крови по другому поводу.

Симптомы гиперкальциемии на начальном этапе включают нарушения со стороны пищеварительного тракта. Это проявляется в виде запоров, отсутствии аппетита, тошноты или рвоты, непроходимости кишечника. Подобные симптомы сопровождаются болью в области живота.

На более поздних этапах появляются нарушения со стороны почек. Это происходит из-за образования в них участков фиброзной ткани. В результате развивается полиурия (увеличение объема выделяемой мочи) и, как следствие, полидипсия (чувство сильной жажды). Еще одним признаком гиперкальциемии также является никтурия. Из-за нарушения электролитного обмена повышается артериальное давление, высок риск нефролитиаза, то есть формирования камней в почках.

При отсутствии адекватной терапии концентрация кальция в крови продолжает увеличиваться. В комплексе с нарушением почечной функции это приводит к поражению нервной системы и развитию соответствующих признаков. Наблюдаются нарушения сознания, ослабление умственной деятельности, психоз, иногда – кома. Также отмечается сильная мышечная слабость.

Диагностика

Ранее выявить это заболевание было достаточно сложно. В настоящее время в связи появились новые методы исследования. Так, для диагностики гиперкальциемии делают анализ на содержание общего кальция в плазме крови. В норме его уровень составляет до 2,60 ммоль/л.

Однако при некоторых заболеваниях этот анализ может быть непоказателен, поэтому рекомендуют сделать дополнительное обследование на определение концентрации ионизированного кальция в крови. В норме это значение не должно превышать 1,2 ммоль/л.

Дополнительными диагностическими критериями может служить незначительное повышение или верхняя граница нормы ПТГ. Делают клинические анализы мочи. Может быть выявлена протеинурия (наличие белка) и незначительная гематурия. Для подтверждения наследственных форм гиперкальциемии у ребенка необходимо провести подобное обследование обоих родителей.

В процессе лечения гиперкальциемии особую роль играет выявление причины заболевания. Для этого необходимо исключить или подтвердить онкологическую патологию, сделать рентген костей и грудной клетки для возможного определения туберкулеза или саркоидоза, сделать комплексное обследование щитовидной и паращитовидных желез.

Лечение

Симптоматическая терапия очень эффективна. У большинства больных гиперкальциемией возможно снизить концентрацию кальция до нормальных значений максимум за двое суток. Однако в дальнейшем подобное лечение малоэффективно. Поэтому такая методика применяется для экстренной помощи и для облегчения состояния больного, чтобы дать врачам время определить причину болезни и начать ее лечение.

В зависимости от концентрации кальция в крови выделяют несколько форм заболевания:

• Легкую гиперкальциемию – это повышение уровня кальция от 2,60 до 2,90 ммоль/л
• Средней тяжести или умеренную (от 2,90 и до 4,95 ммоль/л)
• Тяжелую или гиперкальциемический криз (более 5,0 ммоль на литр),

В большинстве случаев гиперкальциемия сопровождается недостаточной концентрацией фосфора. Поэтому наряду с лечением причины гиперкальциемии назначаются неорганические фосфаты по 1,5 грамм в сутки, эту дозу необходимо разделить на четыре приема. По такой схеме прием подобных медикаментов может продолжаться длительное время без развития побочных эффектов.

При тяжелой угрожающей для жизни форме гиперкальциемии допускается инъекционное введение препаратов фосфора в дозе 1500 мг. Однако к этой мере прибегают лишь в крайнем случае из-за высокого риска передозировки фосфатами. Подобное состояние может привести к критической гипокальциемии и летальному исходу.

Терапия умеренной гиперкальциемии

Подобное состояние сопровождается сильным обезвоживанием из-за рвоты и увеличения объема мочеиспускания. Подобное состояние требует немедленной коррекции путем внутривенного введения солевых растворов. В некоторых случаях нормализация водно-электролитного обмена приводит к увеличению выделения кальция с мочой и улучшению состояния больного.

Иногда после устранения обезвоживания назначают петлевые диуретики (например, фуросемид), которые также усиливает выведение ионов кальция через почки. В тяжелых случаях возможно одновременное применение больших доз солевых растворов и фуросемида. При подобной терапии высок риск развития дефицита калия и магния, который необходимо восполнять соответствующими препаратами. Лечение должно проводиться при строгом контроле значений артериального давления.

Эффективным средством для быстрого устранения симптомов гиперкальциемии является препарат Пликамицин. Обычная дозировка составляет 20 – 25 мг на килограмм веса. При регулярном лечении дозировку препарата устанавливают из расчета 10 – 12 мг/кг и вводят один – два раза в неделю.

Необходимо отметить, что применять Пликамицин повторно можно только при выраженном рецидиве гиперкальциемии. Это средство обладает выраженным гепато- и нефротоксическим действием.

Также для снижения уровня кальция в крови применяют Кальцитонин в дозировке 4 – 8 МЕ на килограмм веса. Однако по результатам исследований это средство малоэффективно почти для половины больных. Его эффективность повышается при совместном применении с глюкокортикоидами. Назначают преднизон или преднизолон в концентрации 40 – 100 мг в сутки. Особенно подобная комбинация эффективна у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Гиперкальциемия у онкологических больных лечится Этидронатом в дозе 7,5 мг/кг в течение 4 – 5 дней, Памидронаом по 90 мг внутривенно один раз в неделю, Золедронатом по 4 – 8 мг. После устранения основных симптомов лечение продолжают таблетками Алендронат или Резидронат. Для терапии гиперкальциемии у больных саркоидозом назначается Хлороквин по 500 мг однократно в день.

Лечение тяжелой стадии заболевания

Если гиперкальциемию не удалось купировать на начальных этапах, то терапия последней стадии болезни заключается в проведении гемодиализа. Для этой процедуры используются растворы с низким содержанием кальция. Кроме того, гемодиализ облегчает симптоматику больных с различными формами почечной недостаточности.

Помимо этого, назначают комплекс из вышеперечисленных препаратов. При нормализации уровня кальция в крови продолжают симптоматическое лечение.

Прогноз

Необходимо отметить, что диета при гиперкальциемии состоит в ограничении потребления продуктов, содержащих кальций. Однако коррекция рациона эффективна лишь на начальной бессимптомной стадии заболевания.

Наилучший эффект достигается при комбинации соответствующей диеты, одновременного введения хлорида натрия и фуросемида и применения препаратов фосфора. Длительное применение остальных препаратов чревато развитием серьезных осложнений, поэтому их назначают только при обострениях болезни.

У многих женщин возникает вопрос о том, возможна ли гиперкальциемия при беременности. Необходимо отметить, что подобное состояние развивается крайне редко. Но оно может негативно отразиться на развитии плода. Иногда назначают операцию на паращитовидных железах, которая безопасна для дальнейшего развития беременности. Различные виды гиперкальциемий – это патологии, требующие адекватного лечения и тщательной диагностики.

У больных раком гиперкальциемия развивается относительно часто. Она чаше связана с метастазами в кости, реже встречается при отсутствии какого-либо поражения костей опухолью. По данным ряда авторов, из 433 больных раком с гиперкальпиемией у 86% пациентов идентифицировали костные метастазы. Более чем в половине случаев развитие происходит при метастазах РМЖ, реже — рака легкого и почки. Примерно у 15% больных диагностированы гемобластозы. У таких пациентов гиперкальциемия обычно встречается при диффузном опухолевом поражении костей, хотя иногда признаков поражения костей не обнаруживают вовсе.

Приблизительно в 10% случаев гиперкальциемия развивается при отсутствии рентгенологических или сцинтиграфических признаков поражения костей. В таких случаях патогенез гиперкальциемии связан с выработкой опухолью гуморальных медиаторов, активирующих остеокласты, основным из которых является протеин, родственный паратиреоидному гормону. Идентифицировано множество других цитокинов с возможной костно-резорбтивной активностью. Простагландины — мощные стимуляторы резорбции костной ткани, также могут играть роль в возникновении гиперкальциемии при раке. Возможно также сочетание опухоли с первичным гиперпаратиреозом или другими причинами гиперкальциемии (например, с интоксикацией витамином D или саркоидозом).

Клинические проявления и диагностика

Гиперкальциемия у больных раком часто сопровождается выраженными нарушениями самочувствия. Из-за снижения концентрационной способности почек рано возникают полиурия и никтурия. Пациенты часто жалуются на анорексию, тошноту, запор, мышечную слабость и усталость. По мере прогрессирования гиперкальциемии возникают выраженная дегидратация, азотемия, ступор и кома. Помимо гиперкальциемии, при биохимическом анализе крови отмечают гипокалиемию, повышение уровня азота мочевины крови и креатинина. У пациентов с гиперкальциемией часто развивается гипохлоремический метаболический алкалоз (в то время как при первичном гиперпаратиреозе чаще отмечают метаболический ацидоз). Концентрация фосфора в сыворотке бывает различной. Содержание паратиреоидного гормона также может быть нормальным, повышенным или пониженным. Оптимальным методом выявления поражения костей является сканирование, которое позволяет выявить очаги поражения в костях, невидимые при рентгенографии.

Лечение

Цели лечения гиперкальциемии — снижение концентрации кальция сыворотки крови и лечение основного заболевания. При умеренной гиперкальциемии (скорригированная по концентрации альбумина концентрация сывороточного кальция 12-13 мг/дл) или бессимптомном течении может быть достаточно полноценной гидратации и лечения непосредственно опухоли (хирургическое лечение, химиотерапия или лучевая терапия ). В противоположность этому, при выраженной, угрожающей жизни гиперкальциемии требуется неотложное лечение, включающее стимуляцию выведения кальция почками у пациентов с нормальной функцией почек и введение препаратов, уменьшающих резорбцию костной ткани.
Для лечения гиперкальциемии используются препараты с различной продолжительностью действия и эффективностью, поэтому полноценное лечение выраженной гиперкальциемии требует комплексного подхода.

• . Регидратация 0,9% раствором натрия хлорида.
• . Применение бисфосфонатов (памидроновая или золедроновая кислота).
• . Форсированный солевой диурез (0,9% раствор натрия хлорида и фуросемид).

Регидратация и восстановление ОЦК — самый важный этап лечения гиперкальциемии. Регидратацию производят при помощи 0,9% раствора натрия хлорида (часто в течение первых суток необходимо ввести 4—6 л). Регидратация без дополнительных мероприятий может лишь незначительно снизить концентрацию кальция в сыворотке крови (до 10%). Однако регидратация стимулирует работу почек, облегчая выведение кальция с мочой.

Солевой диурез . После восстановления ОЦК можно стимулировать диурез. Натрий конкурентно ингибирует резорбцию кальция в канальцах, поэтому внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида значительно увеличивает клиренс кальция. Так как коррекция гиперкальциемии требует введения больших объемов 0,9% раствора натрия хлорида, в ходе лечения необходимо постоянно контролировать центральное венозное давление. Внутривенное капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида 250-500 мл/ч с внутривенным введением 20-80 мг фуросемида каждые 2—4 ч приводит к значительному усилению выведения ионов кальция с мочой и небольшому снижению концентрации кальция в сыворотке крови у большинства пациентов. Этот метод требует строгого контроля состояния сердца и легких для предупреждения «перегрузки» жидкостью. Кроме того, для поддержания электролитного баланса необходим постоянный контроль биохимических показателей крови и возмещение потерь ионов натрия, калия, магния и воды. В некоторых случаях снижения уровня кальция в сыворотке крови можно добиться внутривенным капельным введением 0,9% раствора натрия хлорида 125-150 мл/ч в сочетании с внутривенным введением фуросемида в дозе 40—80 мг 1-2 раза в сутки.

Бисфосфонаты — мощные ингибиторы нормальной и патологической резорбции кости остеокластами. Они связывают фосфат кальция и ингибируют рост и растворение фосфатных кристаллов. Кроме того, препараты этой группы могут непосредственно ингибировать резорбтивную активность остеокластов.

Памидроновая и золедроновая кислоты — ингибиторы резорбции костной ткани и высокоэффективные препараты для лечения гиперкальциемии при онкологических заболеваниях. В течение нескольких лет препаратом выбора для лечения гиперкальциемии у больных раком была памидроновая кислота. Золедроновая кислота более удобна в применении (более короткий курс лечения) и столь же эффективна.
При умеренной гиперкальциемии (концентрация кальция в сыворотке крови 12-13,5 мг/дл) 60-90 мг памидроновой кислоты рекомендуют вводить внутривенно однократно в течение 4 ч в сутки. Максимальная рекомендованная доза золедроновой кислоты — 4 мг. Препарат вводят однократно внутривенно капельно, длительность инфузии не менее 15 мин. При неэффективности введение можно повторить через 3—4 дня.

Побочные эффекты . Памидроновая и золедроновая кислоты обычно хорошо переносятся, тяжелые побочные эффекты не описаны. В редких случаях после введения препарата отмечают незначительный (на 1°С) подъем температуры. Предполагают, что кратковременная лихорадка связана с высвобождением цитокинов из остеокластов. Примерно у 20% пациентов возникают боль, покраснение, припухлость и уплотнение в месте введения препарата. У15% пациентов отмечают гипокальциемию, гипофосфатемию или гипомагниемию. У пациентов с нарушенной почечной экскрецией оба препарата необходимо использовать осторожно. При проведении стоматологических процедур и заболеваниях полости рта неблагоприятным побочным эффектом бисфосфонатов может быть некроз нижней челюсти.

Глюкокортикоиды . Механизм снижения концентрации кальция при введении глюкокортикоидов множественный и сложный. Внутривенное введение больших доз гидрокортизона (или его аналогов) — 250—500 мг каждые 8 ч может быть эффективно при лечении гиперкальциемии, связанной с лимфопролиферативными заболеваниями (такими, как HXJ1 и множественная миелома) и РМЖ с метастазами в кости. Однако для снижения концентрации кальция в сыворотке крови с помощью глюкокортикоидов может понадобиться несколько дней. Поддерживающую терапию начинают с преднизолона 10-30 мг/сутки внутрь.

Пищевые добавки фосфатов . Фосфаты принимают в качестве дополнения к основному методу лечения гиперкальциемии при раке. Прием фосфатов внутрь затрудняет всасывание ионов кальция в кишечнике и стимулирует отложение нерастворимых солей кальция в костях и тканях. Прием 1,5—3 г элементарного фосфора может незначительно снизить уровень кальция, а также уменьшить выведение кальция с мочой. Дозу фосфатов, принимаемых внутрь, обычно лимитирует диарея. Прием пищевых добавок с фосфатами противопоказан больным с почечной недостаточностью или гиперфосфатемией из-за опасности кальцификации мягких тканей. Для профилактики метастатической кальцификации необходимо контролировать концентрацию кальция и фосфора, а также растворимость кальция в присутствии ионов фосфора.

Другие препараты

Митрамицин при гиперкальциемии сейчас не используют и не рекомендуют. Кальцитонин используют редко из-за необходимости многократного приема и быстрого развития лекарственной резистентности. Однако он действует быстро и его можно назначать при гиперкальциемии у пациентов с сердечной недостаточностью. Кальцитонин назначают в дозе 4 МЕ/кг подкожно или внутримышечно каждые 12 ч. Дозу можно увеличить до 8 МЕ/кг, если в течение 24—48 ч эффекта не наблюдается.