Диафрагма – сухожильно-мышечная куполообразная элипсовидной формы пластинка, отделяющая грудную полость от брюшной. Скелетотопически купол диафрагмы справа соответствует IV ребру, слева – V. В ней различают: большую часть – мышечную, меньшую – сухожильную. В мышечном отделе выделяют: грудинную часть – начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростака; реберную – начинается от внутренней повехности хрящей шести нижних ребер; поясничную - представлена мощными мышечными пучками, которые образуют три пары ножек.

1. Внутренние начинаются длинными сухожилиями от переднебоковой поверхности тел I-IV поясничных позвонков; на уровне XII грудного позвонка мышечные волокна ограничивают отверстие для нисходящей части грудной аорты, а справа и позади от нее – грудного лимфатического протока. На уровне XI грудного позвонка за счет правой внутренней ножки образуется отверстие для пищевода, переднего и заднего блуждающего нервов.

2. Промежуточные ножки берут начало от боковой поверхности тел II поясничного позвонка и медиальных дугообразных складок. Между промежуточными и внутренними ножками образуется межмышечная щель, которая пропускает в заднее средостение справа - v. azygos, слева – v. hemiazygos.В обратном направлении через щель проходят большой и малый внутренний нервы.

3. Латеральные ножки начинаются от боковых поверхностей тел II и I поясничных позвонков и от латеральных дугообразных связок. В межмышечную щель, образованную промежуточной и наружной ножками в забрюшинное пространство проходит симпатический ствол.

Все мышечные пучки сходятся в середине диафрагмы и образуют треугольной формы сухожильный центр, в правой части которого имеется отверстие для нижней полой вены и ветвей правого диафрагмального нерва.

В мышечном отделе диафрагмы имеются промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные волокна, Эти треугольники являются слабыми местами диафрагмы. Грудино-реберный треугольник (щель Ларея), распологается между грудиной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка, через которую проходят внутренние грудные сосуды, лучше выражены слева. Справа от мечевидного отростка выделяют аналогичный треугольник (щель Морганьи). Между реберной и поясничной частями диафрагмы и верхним краем XII ребра распологаются пояснично-реберные треугольники (треугольники Бохдалика).

Кровоснабжение: aa. phrenicae superiores et inferiores (от нисходящей части аорты); aa. intercostales; aa. thoracica interna. Отток крови – в вены диафрагмы; верхние впадают во внутренние грудные; нижние – в нижнюю полую вену.

Иннервация: nn. phrenici; nn. ntercostales; nn. vagi et sympatici.

В грудную полость включают легкие, окруженные плевральными мешками и средостение, в котором находятся перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея, главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, фасциально-клетчатые образования. Плевра образует два серозных мешка. Между париентальными и висцеральными листками плевры расположена полость плевры.Различают три отдела плевры: реберную, диафрагмальную, средостенную. Границы: передняя и задняя – проекционные линии перехода реберной плевры в диафрагмальную: передняя граница правой идет позади грудины, достигая срединной линии и на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, достигая IV ребра, отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, достигая VI, переходит в нижнюю границу. Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии – X ребро, по лопаточной – XI ребро, по паравертебральной – XII ребро. Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры заходит на переднюю поверхность позвоночника, Высота расстояния купола плевры спереди на 2-3 см. выше ключицы, сзади – соответствует уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.

Плевральные пазухи:

1) реберно-диафрагмальная; максимальной высоты (6-8 см.) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии;

2) средостенно-диафрагмальная;

3) реберно-средостенная.

Топографическая анатомия органов средостения.

Легкие

В каждом легком различают три поверхности: наружная (реберная); нижняя (диафрагмальная); внутренняя (средостенная). В средостенной поверхности легкого имеется углубление – ворота легкого, где находится корень легкого (бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, узлы). Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. В правом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя; в левом – верхняя и нижняя. Косая щель в правом легком отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней (проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ), а в левом легком – верхнюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (проекция по линии от места пересечения проекции косой борозды со средней подмышечной линией на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине).

Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, состоящее из главного, долевых и сегментарных бронхов. Каждая доля легкого состоит из бронхолегочных сегментов. На вершине последнего находится его нижняя ножка, состоящего из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены.

Бронхолегочные сегменты: 1) правое легкое :

а) верхняя доля (верхушечный, задний передний);

б) средняя доля (латеральный, медиальный);

в) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний

базальный).

2) Левое легкое :

а) верхняя доля (2 верхушечно-задний, передний, верхний язычковый,

нижний язычковый);

б) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний

базальный).

Корни легких: в воротах левого легкого вверху расположена легочная артерия, левый главный бронх – ниже и кзади от нее. В воротах правого легкого – правый главный бронх находится выше, а легочная артерия – ниже и несколько впереди от него. Легочные вены занимают переднее положение, а бронх заднее.

Кровоснабжение: учавствуют система легочных и бронхиальных сосудов. Первые несут дыхательную фунуцию, вторые – функцию питания легочной ткани. Между ними имеются анастомозы.

Венозный отток осуществляется в легочные вены, бронхиальные вены, впадающие в v. azygos или v. hemiazygos. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов, которые образуют передние и задние легочные сплетения. А также учавствуют ветви диафрагмальных нервов. Лимфатические сосуды впадают во внутрилегочные узлы, распологающиеся в местах деления бронхов, а отводящие сосуды – в узлах корня легкого, а затем в узлы, расположенные у трахеи.

К органам переднего средостения относят перикард и сердце.

Перикард – замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где он переходит в висцеральный. Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии, верхней полой вене, с низу – к легочным венам, нижней полой вене, диафрагме. Желудочки полностью покрываются перикардом, и предсердия: небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево: конечный отдел верхней полой вены, восходящая аорта, легочный ствол. Кпереди от нижней полой вены и аорты распологается правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко.

В перикарде выделяют:

1) передний – грудино-реберный отдел;

2) боковые – плевральные;

3) задние – средостенный отдел;

4) нижний – диафрагмальный отдел.

В полости перикарда выделяют синусы:

1) Передне-нижний (в месте перехода переднего отдела перикарда в диафрагмальный).

2) Поперечный (ограничен сверху и спереди задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу – углублением между левым желудочком сердца и предсердием).

3) Косой (ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева и сверху – конечными отделами легочных вен, справа и снизу – нижней полой веной). Кровоснабжение перикардо-диафрагмальными, межреберными, бронхиальными и пищеводными артериями; задняя стенка – ветви нисходящей части аорты; висцеральный листок – венечными артериями сердца. Венозный отток – в непарную, верхние диафрагмальные, симпатические и блуждающие.

Сердце

Поверхности сердца: грудинно-реберная (передняя); диафрагмальная (нижняя); легочная (боковая); задняя (позвоночная). Большей своей частью лежит в левой половине грудной полости, меньшей – в правой. Продольная ось направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Передняя поверхность сердца образована: справа – небольшой частью правого предсердия и правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его – правым желудочком с легочной артерией, далее – продольной бороздой сердца и проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), наибольшей частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность: левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность: левый желудочек и небольшая чвсть правого предсердия. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2-2,5 см. кнаружи от правой стернальной линии.

Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку и в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща к пятому левому межреберному промежутку между парастернальной и срединно- ключичной линией. Левая граница, принадлежащая левому желудочку, левому ушку, легочной артерии, идет кверху от предыдущей до уровня III ребра, не доходя 1,5-2 см. до левой срединно-ключичной линии. Отсюда поднимается кверху до второго межреберного края левого ушка.

Кровоснабжение: правой и левой венечными артериями от восходящей аорты; вены сердца образуют коллектор – венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной брозде и открывается в правое предсердие.

Иннервация: ветви обоих блуждающих нервов; обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов. Все образуют аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют поверхностное (находится на передней поверхности дуги аорты), глубокое (на передней поверхности трахеи) сплетения. Лимфооток: регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифурнационые и верхние передние средостенные узлы.

Верхняя полая вена.

Образуется при слиянии обеих плече-головных вен идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда принимает в себя v. azygas. Справа вена прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади – правая легочная артерия, выше последний – правый бронх.

Восходящая аорта.

Длина ее 5-6 см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа – правым ушком. Позади аорты лежит правая легочная артерия, справа – верхняя полая вена.

Дуга аорты

Начальный отдел ее прикрыт спереди правым плевральным мешком, конечный – левым плевральным мешком. Средний отдел прикрыт вилочковой железой, жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, с лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, справа – начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит блуждающий нерв, а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плече-головная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи»

МИНСК, 2008

Диафрагма

Диафрагма (diaphragma от греч. -- перегородка), или грудобрюшная преграда представляет куполообразную мышечно-соединительнотканную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости. В диафрагме выделяют две части: центральную (сухожильную) и краевую (мышечную -- m. phrenicus), состоящую из грудинной, двух реберных и поясничного отделов. По всей окружности нижней апертуры грудной клетки диафрагма прикрепляется к дистальной части грудины, нижним шести ребрам и первому -- второму поясничным позвонкам. Наиболее слабая грудинная часть диафрагмы отделяется от реберной небольшим, треугольной формы, пространством, лишенным мышечной ткани и заполненным клетчаткой. Эту узкую щель называют грудинно-реберным пространством или треугольником Ларрея. Реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощного поясничного отдела посредством другого треугольного пространства, также лишенного мышечных волокон и называемого щелью или треугольником Богдалека. Это пространство также выполнено клетчаткой. Эти два парных треугольных щелевидных пространства размерами около 2,5-3,2 см у их основания и примерно 1,8-2,7 см высоты образуются вследствие нарушения сращения мышечных закладок диафрагмы и по секционным данным встречаются приблизительно в 87% случаев. Они являются слабыми местами, в области которых могут возникать грыжи диафрагмы. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, париетальной плеврой и перикардом, а снизу -- внутрибрюшной фасцией и брюшиной.

В диафрагме имеются три естественных отверстия: пищеводное, аортальное и отверстие для нижней полой вены. Пищеводное отверстие (hiatus) диафрагмы образовано преимущественно ее правой внутренней ножкой, имеет форму канала, ширина которого 1,9-3 см и длина -- 3,5-6 см. Через это отверстие из грудной полости в брюшную проходят пищевод, левый и правый блуждающие нервы, а также лимфатические сосуды, в частности, грудной лимфатический проток (d. thoracicus). Пищеводное отверстие так же, как упоминавшиеся выше щелевидные пространства, может являться воротами для формирования грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами (nn. phrenici), ветвями шести нижних межреберных нервов, волокнами, исходящими из солнечного сплетения. Однако основными нервами диафрагмы являются диафрагмальные или грудобрюшные нервы.

Диафрагма выполняет статическую и динамическую функцию. Она служит опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полости, а также поддерживает разницу давления в них. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, обеспечивающей основную часть легочной вентиляции. Ее движение способствует возврату венозной крови и лимфообращению в связи с отрицательным давлением в грудной полости и компрессией печени, селезенки и других брюшных органов.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы представляет собой паралич, резкое истончение и стойкое смещение ее в грудную клетку вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости (от лат. relatio). При этом линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

По происхождению релаксация диафрагмы бывает: 1) врожденной, связанной с аплазией или недоразвитием ее мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва и 2) приобретенной, на почве вторичной атрофии ее мышцы, чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва и, реже, вследствие поражения самой диафрагмы (воспаление, травма). В результате поражения диафрагмального нерва (травма, операция, прорастание опухолью, сдавление рубцом, воспаление и др.) возникают дистрофические и атрофические изменения ее мышцы, которая в отличие оттого, что имело место при врожденной релаксации диафрагмы, ранее была нормальной. Вследствие этого диафрагма может состоять лишь из плеврального и брюшинного серозных листков, тонкого слоя фиброзной ткани между ними и остатков атрофированных мышечных волокон.

Наряду со стойким перемещением диафрагмы кверху, т. е. релаксацией, может наблюдаться нестойкое повышение ее уровня, называемое элевацией диафрагмы, причем без выраженных морфологических изменений в ее мышце. Элевация диафрагмы обычно является вторичной и возникает при перитоните, выраженном метеоризме, мегаколон, асците, спленомегалии, больших опухолях брюшной полости, а также при неврите, непродолжительных сдавлениях, обратимых повреждениях диафрагмального нерва или его ветвей, иногда при воспалительных процессах в самой диафрагме (диафрагматит). После устранения причин, вызвавших элевацию диафрагмы, она возвращается в нормальное положение.

Может наблюдаться как полная, так и ограниченная релаксация левого купола или же, значительно реже, правого купола диафрагмы, что связывают с тотальным или частичным поражением ее мышцы. Полная двухсторонняя релаксация трудно совместима с жизнью, поскольку диафрагма является основной мышцей, обеспечивающей вентиляцию легких, и выпадение ее функции ведет к резкому нарушению вентиляции легких и их компрессионному коллапсу, а также к гемодинамическим нарушениям из-за смещения вверх сухожильного центра диафрагмы и сердца.

При наиболее часто встречающейся левосторонней релаксации диафрагмы истонченный и ослабленный купол вместе с располагающимся под ним желудком, поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и даже левой почкой смещается высоко кверху до уровня III--II ребер. При этом происходит перегиб желудка и абдоминального отдела пищевода. Релаксированный левый купол диафрагмы сдавливает левое легкое, оттесняет сердце и смещает средостение вправо. Может наступить коллабирование и ателектаз нижней доли левого легкого. В ряде случаев возникают сращения между диафрагмой и нижней долей левого легкого, а также между диафрагмой и органами брюшной полости. При ограниченной релаксации левого купола диафрагмы происходит значительное смещение кверху переднего или заднего его отделов. Полная правосторонняя релаксация бывает крайне редко, и ее возникновение связывают с интерпозицией желудка или поперечной ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Ограниченная правосторонняя релаксация наблюдается чаще, чем левосторонняя, и при ней происходит выпячивание передневнутренней, центральной или задненаружной части правого купола диафрагмы с образованием небольшого выбухания прилегающего участка правой доли печени.

Клиника и диагностика

Релаксация одного из куполов диафрагмы может не вызывать серьезных кардиореспираторных нарушений, особенно у лиц молодого возраста, и поэтому нередко просматривается. Появление симптомов возможно в связи с прогрессирующим смещением диафрагмы и поддиафрагмальных органов брюшной полости под воздействием физического напряжения, наступления ожирения, хронической обструктивной болезни легких и других поражений. Это приводит к нарушению функции кардиореспираторной системы и органов брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы симптомы до некоторой степени аналогичны симптомам, которые наблюдаются при хронической диафрагмальной грыже. Отмечаются желудочно-кишечные симптомы (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение). Возможны общая слабость, утомляемость, потеря массы тела. При правосторонней ограниченной релаксации симптомов, как правило, не бывает. В случае полной правосторонней релаксации наблюдаются боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. В связи с возможным смещением основания сердца и сдавлением или перегибом нижней полой вены могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка, отеки нижних конечностей и гепатомегалия. При физикальном исследовании больных с левосторонней релаксацией диафрагмы могут быть обнаружены кишечные шумы и шум плеска в области левой половины грудной клетки.

В установлении диагноза релаксации диафрагмы основными инструментальными методами являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография грудной и брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы обнаруживается тотальное или ограниченное высокое стояние купола диафрагмы, вершина которой, как уже упоминалось, может достигать П-Ш межреберья. На рентгенограммах купол диафрагмы представляет собой дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, которая распространяется от тени сердца до боковой стенки грудной клетки. Движения релаксированной диафрагмы могут быть правильными, резко ограниченными, но чаще парадоксальными, что выражается в опускании релаксированного купола при выдохе, подъеме его при вдохе (коромыслообразные движения диафрагмы). Может наблюдаться частичное затенение нижнего легочного поля из-за компрессионного коллапса нижней доли. Непосредственно под диафрагмой обнаруживается газовый пузырь желудка и/или раздутый газами селезеночный изгиб ободочной кишки. При рентгеноконтрастном исследовании выявляется перегиб и ротация желудка, иногда задержка контраста выше пищеводно-желудочного перехода. Селезеночный изгиб ободочной кишки находится под диафрагмой. В отличие от диафрагмальной грыжи отсутствует симптом «грыжевых ворот» -- не выявляется вдавление в области желудка и ободочной кишки. При правосторонней релаксации диафрагмы определяется полуокруглое выпячивание различной величины, сливающееся с тенью печени. С целью уточнения диагноза иногда приходится применять дополнительные методы исследования: радионуклидное сканирование печени, пневмоперитонеум и др. Дифференциальный диагноз при левосторонней релаксации включает: спонтанный пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, ишемическую болезнь сердца, элевацию диафрагмы. При правосторонней релаксации -- опухоль печени, диафрагмы, легкого, плевры, средостения, парастернальную или параэзофагеальную грыжу, параперикардиальную кисту.

Осложнения

Опасными осложнениями являются острый и хронический заворот желудка с возможной его гангреной, изъязвление слизистой желудка и кровотечение, разрыв диафрагмы.

Лечение

При релаксации диафрагмы, которая протекает без симптомов, оперативное лечение не показано. У молодых женщин в связи с предстоящими родами и при этом резким повышением внутрибрюшного давления, которое может привести к дальнейшему смещению диафрагмы и внутренних органов, следует рекомендовать оперативное лечение. При установлении показаний к операции у лиц пожилого возраста следует проявлять осторожность в связи с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск операции. При наличии клинических симптомов, вызванных релаксацией диафрагмы, и осложнений показано оперативное вмешательство.

Операция выполняется из торакотомического доступа. Производится диафрагмотомия, тщательная ревизия органов грудной полости на стороне операции, брюшной полости и самой диафрагмы с возможным забором из нее биопсийного материала. Затем из грудной полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из двух истонченных лоскутов, в результате чего купол диафрагмы уменьшается до своего обычного уровня. Иногда для укрепления диафрагмы используется синтетический пластический материал. После операции наступает исчезновение симптомов, выздоровление или значительное улучшение состояния больных.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы. Смещение внутригрудных органов в брюшную полость встречается крайне редко из-за отрицательного градиента давления.

Классификация диафрагмальных грыж

1. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка выделяют:

а) истинные грыжи, имеющие грыжевой мешок;

б) ложные, не имеющие такового.

2. По происхождению различают:

а) врожденные ложные грыжи, возникающие в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями;

б) травматические грыжи, почти всегда являющиеся ложными, возникающие в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы;

в) приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы, локализующиеся в области грудипно-реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, а также в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;

г) приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов: 1) характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость, и степени их смещения, сдавления и перегибов в грыжевых воротах, а также размеров последних; 2) компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; 3) нарушения или прекращения функции самой диафрагмы.

Таким образом, все симптомы диафрагмальных грыж могут быть разделены на две группы: 1) пищеводно-желудочно-кишечные, связанные с нарушением функции перемещенных органов; 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения средостения, и нарушения функции самой диафрагмы.

Нередко диафрагмальные грыжи остаются бессимптомными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании.

Травматические диафрагмальные грыжи

Причиной развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, множественные переломы ребер.

При закрытой травме происходит внезапное повышение давления в брюшной и (или) грудной полостях и наступает разрыв диафрагмы, преимущественно сухожильной части левого купола диафрагмы и сравнительно реже -- правого, почти полностью прикрываемого снизу диафрагмальной поверхностью печени, защищающей этот отдел диафрагмы при закрытой травме.

При разрывах образуется сквозной дефект диафрагмы линейной или звездчатой формы различной величины с возможным распространением на ее естественные отверстия и перикард. Реже наблюдается отрыв диафрагмы в месте ее прикрепления к ребрам, и при этом образуется серповидной формы дефект в переднебоковой области. При закрытой травме груди нередко происходит перелом ребер, остроконечные фрагменты которых могут сразу или спустя некоторое время вторично вызвать разрыв Диафрагмы. При разрыве правого купола печень, как правило, препятствует проникновению других органов брюшной полости через возникший дефект любого происхождения. При открытых и закрытых повреждениях диафрагмы нередко возможны повреждения паренхиматозных и полых органов, кровеносных, сосудов и других структур, то есть поражение диафрагмы часто является комбинированным.

Постоянные дыхательные движения и почти неизбежное попадание большого сальника или полого органа в рану диафрагмы препятствуют ее заживлению.

Брюшные внутренности (желудок, большой сальник, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки, изредка печень) могут сразу же в момент травмы проникнуть в грудную полость и образовать ложную грыжу или же прогрессивно мигрировать в плевральную полость в течение месяцев или даже лет после травмы. В связи с этим симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, нередко появляются поздно. О возможности повреждения диафрагмы как причины диафрагмальной грыжи следует помнить во всех случаях проникающих ранений нижней части груди, ушибах и сдавлениях груди и живота.

Распознавание повреждения диафрагмы в раннем периоде торакоабдоминальной травмы нередко представляет большие трудности в связи с тяжелыми сопутствующими повреждениями. Выполнение рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении в связи с тяжелым состоянием пострадавшего далеко не всегда возможно. К тому же на рентгенограммах грудной клетки трудно установить наличие раны диафрагмы, и даже выпадение внутренних органов в плевральную полость: они могут оказаться скрытыми гемотораксом -- нередким осложнением разрыва диафрагмы. Компьютерная томография чаще всего позволяет уточнить диагноз.

Во многих острых случаях разрывы диафрагмы распознаются во время выполнения необходимой торакотомии или лапаротомии. При этом восстановление целостности диафрагмы является самостоятельной задачей или (чаще) сопутствует вмешательству на других поврежденных органах живота и груди.

В последнее время большое значение в выявлении повреждения диафрагмы и других органов грудной полости при политравме придается видеоторакоскопии, выполняемой как сразу после поступления пострадавшего, так и в более поздние сроки. Видеоторакоскопия нередко позволяет устранить дефект диафрагмы, остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, удалить кровь и инородные тела из плевральной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. -- М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина, 2000. -- 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. -- М.: Медицина, 1976. -- 188 с.

4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. -- СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. -- М.: Медицина, 1995.

Подобные документы

Острые, хронические и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Истинные грыжи слабых мест: парастернальная Ларрея-Морганьи, ретростернальная и люмбокостальная грыжа Богдалека. Хиатальные - смещение абдоминальной части пищевода в грудную полость.

реферат , добавлен 17.02.2009


Обзор синтетических материалов для пластики диафрагмы. Развитие технология и усовершенствование дыхательной аппаратуры для лечения новорожденных. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анатомия диафрагмы. Эмбриогенез диафрагмальных грыж.

презентация , добавлен 26.11.2014


Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - начальная стадия скользящей хиатальной грыжи, характеризующаяся перемещением в средостение абдоминальной части пищевода. Формирование параэзофагеального вида и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

реферат , добавлен 17.02.2009


Диафрагмальная грыжа как выпячивание пищевода и / или верхней части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Определение основных причин и предпосылок ее возникновения, клинические признаки и критерии диагностирования, принципы назначения лечения.

доклад , добавлен 26.04.2010


Исследование этиологии, видов, предрасполагающих факторов, основных симптомов и методов лечения паховой грыжи - выпячивания из брюшной полости внутренних органов под кожу через паховый канал. Описание и схематическое изображение основных элементов грыжи.

презентация , добавлен 03.06.2014


Дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки. Основные элементы грыжи. Скользящая грыжа мочевого пузыря, слепой кишки. Классификация брюшных грыж. Основные виды ущемлений. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж.

презентация , добавлен 19.09.2016


Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат , добавлен 12.02.2013


Грыжа как смещение части внутреннего органа из той или иной анатомической полости с выпячиванием выстилающей ее оболочки. Стерилизация хирургического инструмента и другие этапы проведения операции. Глубокий, поверхностный, ингаляционный смешенный наркоз.

курсовая работа , добавлен 09.04.2011


Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

курсовая работа , добавлен 09.02.2009


Обзор современных методов рентгеновского неразрушающего исследования, позволяющих получать послойное изображение областей человеческого тела. Принцип действия спирального компьютерного томографа. МТР органов брюшной полости, противопоказания к проведению.

Во время практики пранаямы мы используем брюшное дыхание, но не всегда до конца понимаем, как оно работает. Брюшное дыхание известно также как глубокое диафрагмальное дыхание, потому что оно задействует диафрагму, которая расположена в грудной клетке. Что представляет собой данная мышца и какова ее функция?

Форму диафрагмы описывают по-разному: куполообразной, в виде парашюта, медузы, в виде двойного купола и т.п. Так же, как и другие мышцы тела, по своей структуре она может сжиматься, вытягиваться и из-за пластичности принимать форму органов, рядом с которыми расположена. Мышечные волокна сходясь, образуют центральное сухожилие, которое формирует купол диафрагмы.

Где расположена диафрагма?

Диафрагма расположена между грудной полостью (грудная клетка) и брюшной полостью. Фактически она отделяет эти две полости и в то же время соединяет их друг с другом. Действие диафрагмы можно представить в виде двусторонней клейкой ленты, на верхней стороне – в грудной полости или грудной клетке, легкие присоединены с помощью плевры, (тончайшая ткань, обволакивающая легкие) и сердце с помощью перикарда (околосердечная сумка, мешочек из гладкой мембраны). В нижней части – в брюшной полости, диафрагма прикрепляется к желудку и печени с помощью брюшины (мембрана, обволакивающая основные брюшные органы). Также мышцы диафрагмы находятся в непосредственном контакте с почками, селезенкой, поджелудочной железой и частично с толстой кишкой.

Обычно верхушка правого купола диафрагмы находиться на уровне четвёртого, а левого – на уровне пятого межреберного пространства.

Что именно диафрагма делает, и какова её роль в механизме дыхания?

Большинство из нас считают, что механизм дыхания начинается с вдыхания воздуха, но это не так. В продолговатом мозге есть центр, отвечающий за дыхание. Когда мозг понимает потребность в воздухе, он посылает нервные импульсы диафрагме, наружным межреберным мышцам. При сокращении, диафрагма теряет свою форму чаши, сплющивается и движется вниз, потянув за собой легкие в том же направлении (помните, легкие прикреплены к диафрагме) создавая вакуум в легких. Для поддерживания равного давления внутри легких и вне тела, делается вдох. При вдохе, по мере расширения легких, идет давление на диафрагму. При движении диафрагмы вниз, оказывается давление на брюшные органы. Те в свою очередь, из-за неспособности сжиматься органы раздуваются наружу, создавая впечатление, что именно живот «дышит». Из-за наполненного желудка или не достаточной эластичности легких, вдох может быть ограниченным.

В процессе выдоха идет расслабление дыхательных мышц, при котором уменьшается объем грудной клетки, опустошаются лёгкие, и верхушка купола диафрагмы (центральное сухожилие) сокращаясь, тянется вверх. При расслаблении диафрагма возвращается к своей куполообразной форме, позволяя животу вернуться в своё исходное положение.

У брюшного дыхания есть огромное преимущество, которое и делает диафрагму такой удивительной мышцей. Брюшное дыхание – самый эффективный способ для максимального насыщения организма воздухом (как при вдохе, так и при выдохе) с наименьшей затратой энергии мышц. При дыхании диафрагма задействует внутренние органы, в частности пищеварительные, что способствует хорошему метаболизму и является профилактикой от запора. Идет снижение напряжение в плечах, поскольку они не задействованы в процессе дыхания. Во время движения диафрагмы, усиливается циркуляция крови в сердце и во всем организме. Также стимулируется лимфатическая система, которая в свою очередь укрепляет иммунитет организма. Брюшное дыхание не является просто «дыханием». Его преимущество – улучшение состояния организма в целом и только за это мы можем поблагодарить диафрагму за его неустанную работу!!

Анастасия Лукина, преподаватель Шивананда-йоги.
*Материал написан на основе перевода статьи Свами Раджешварананды – директора Шивананда Йога Веданта Центра в Риме.

Фото: sarahticha/instagram.com

(diaphragma, s.m. phrenicus) - подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Диафрагма имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало на костной части нижних ребер или реберных хрящах, окружающих нижнюю апертуру грудной клетки, на задней поверхности грудины и поясничных позвонках. Сходясь кверху, к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр (centrum tendineum). Соответственно началу различают поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы. Мышечные пучки поясничной части (pars lumbalis) диафрагмы начинаются на передней поверхности поясничных позвонков, образуя правую и левую ножки (crus dextrum et crus snistrum), а также на медиальной и латеральной дугообразных связках. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) натянута над большой поясничной мышцей между латеральной поверхностью 1 поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale) проходит поперечно спереди по квадратной мыише поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка 11 поясничного позвонка с XII ребром.

Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается на передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Левая ножка берет начало на первых трех поясничных позвонках. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника. Вверху мышечные пучки этих ножек перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугообразная связка (lig. arcuatum medianum). При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие (hidtus esophageus). Через это отверстие пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы проходят соответствующие симпатический ствол, большой и малый чревные нервы, а также непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева).

С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон, - так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть (pars costalis) диафрагмы начинается на внутренней поверхности шести-семи нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.

Грудинная часть (pars sternalis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается на задней поверхности грудины.

Между грудиной и реберными частями диафрагмы также имеются треугольные участки - грудино-реберные треугольники , где, как отмечалось, грудная фасция и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутригрудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками (плеврой и брюшиной). Здесь также могут образовываться диафрагмальные грыжи.

В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое эта вена проходит из брюшной полости в грудную.

Функция диафрагмы: при сокращении диафрагмы ее купол уплощается, что ведет к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

Заболевания диафрагмы

Повреждения диафрагмы могут быть при проникающих ранениях груди и живота и при закрытой травме, в основном при транспортной или кататравме (падение с высоты). На фоне этой травмы повреждения диафрагмы не всегда определяются клинически, но во всех случаях повреждений груди и живота диафрагма должна быть обследована в обязательном порядке, причем нужно помнить, что в 90-95% случаев закрытой травмы повреждается левый купол.

Наиболее частой патологией диафрагмы являются грыжи. По локализации различают грыжи купола диафрагмы и пищеводного отверстия. Крайне редко бывают грыжи щели симпатического ствола, нижней полой вены, отверстия межреберного нерва, но они не дают клиники и чаще служат операционной находкой. По происхождению грыжи делятся на врожденные и приобретенные, при пропущенном разрыве. Клинические проявления зависят от величины грыжевых ворот и тканей, выходящих через них в грудную полость. При малых размерах и пролабировании только сальника клинических проявлений грыжи может и не быть. Наиболее остро протекают ущемленные грыжи купола диафрагмы (грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются): внезапный приступ резких болей в эпигастрии и грудной клетке, могут быть даже болевой шок, сердцебиение, одышка, рвота, при ущемлении кишки - признаки кишечной непроходимости.

Скользящие грыжи купола диафрагмы, чаще травматического генеза, но могут формироваться и при недоразвитии диафрагмы с локализацией в области реберно-поясничного треугольника, обычно слева (грыжа Богдалека), сопровождаются двумя синдромами: гастроинтестинальным и кардио-респираторным или их сочетанием. Гастроинтестинальный синдром проявляется болями в эпигастрии и подреберье {чаще в левом), грудной клетке, отдающими кверху - в шею, руку, под лопатку, исхуданием, рвотой, иногда с примесью крови, парадоксальной дисфагией (свободно проходит твердая пища, ажидкая задерживается с последующей рвотой). При пролабировании в грудную полость желудка может быть желудочное кровотечение. Кардиореспираторный синдром проявляется цианозом, одышкой, сердцебиением, которые усиливаются после еды, физической нагрузки, при положении в наклон. При физикальном исследовании грудной клетки может быть изменение перкуторного звука {тимпанит или тупость), ослабление или отсутствие дыхания в нижних долях, могут выявляться кишечные шумы и др.

Грыжи диафрагмального отверстия сопровождаются болью и жжением в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом, срыгиванием, иногда дисфагией. Симптоматика усиливается после еды, в горизонтальном положении, наклонах туловища. Может формироваться синдром Сена: сочетание грыжи пищеводного отверстия, желчнокаменной болезни и дивертикулитов толстой кишки. Редко может встречаться релаксация диафрагмы: врожденные, вызванные недоразвитием мускулатуры, и приобретённые, формирующиеся при воспалительных процессах в диафрагме, повреждениях диафрагмального нерва. Сопровождаются болями в эпигастрии и подреберьях, одышкой, приступами сердцебиения, чувством тяжести после еды, отрыжкой, тошнотой, запорами, слабостью. У больных частые рецидивирующее пневмонии нижних долей.

Комплекс обследования должен включать: рентгенографию легких и живота, по показаниям проводят исследование с контрастированием желудка и кишечника бариевой взвесью и пневмоперитонеумом (осторожно, с готовым набором для пункции плевральной полости или торакоцентеза), лапароскопию или торакоскопию с искусственным пневмотораксом, ФГС. Цель исследования не только установить патологию диафрагмы, но и провести дифференциальную диагностику с опухолями пищевода, опухолями и кистами в печени, селезенки.

Тактика: лечение проводят оперативное, обследование сложное, поэтому пациент должен быть госпитализирован в торакальное отделение, реже в отделение абдоминальной хирургии.

Судя по тому, что Гомер в Илиаде, описывая ранения воинов при Троянской войне детально описал диафрагму информация об этой структуре человеческого тела была известна уже в 9 веке до.н.э.

Аристотель в 384 году до н.э. писал, что «диафрагма отделяет лучшую верхнюю часть от худшей нижней части, не играя никакой роли в дыхании. Боевые ранения в области диафрагмы вызывают смех в связи с жаром, поднимающимся из раны.

Percy в 1812 году установил, что «сардоническая улыбка» является наиболее патогномичным признаком ранений диафрагмы.

Что мы знаем о ней сегодня?

Диафрагма - это мышечно-сухожильная пластина, отходящая от III-IV поясничных позвонков (поясничный отдел), реберной поверхности на уровне VII-XI ребер (реберный отдел) и мечевидного отростка грудины (грудинный отдел).

Эмбриогенез диафрагмы.

Диафрагма образуется из 4 зачатков:

1. Поперечной перегородки, которая образует в основном грудинную часть диафрагмы и передние отделы реберных частей,
2. Средостение (дорсальная брыжейка), которая образует суходильный центр, к которому в последствии плотно фиксируется диафрагмальная часть перикарда,
3. Плевро-перитонеальные мембраны с каждой стороны,
4. Мышцы туловища, которые образуют реберные отделы диафрагмы.

На 3 неделе внутриутробного периода формируется поперечная перегородка. Поперечная перегородка дает соединительнотканные элементы для формирования сверху перикарда, а снизу капсулы печение. Поперечная перегородка обеспечивает формирование сухожильного центра диафрагмы.

Дорсальная брыжейка формирует в процессе эмбриогенеза ножки диафрагмы, принимая участие в образовании отверстий нижней полой вены и пищевода.

Плевро-перитонеальные мембраны к 8 неделе внутриутробного периода закрывают сообщения между грудной и брюшной полостями. В начальном периоде они занимают наибольшую часть, однако к моменту родов рост остальных 3 компонентов приводит к уменьшению их площади.

Пристеночные мышцы тела обеспечивают рост реберно-поясничного отдела диафрагмы.

Первоначальная закладка диафрагмы на 3-ей неделе внутриутробного периода, в частности поперечной перегородки происходит на уровне третьего шейного позвонка. К 8-ой неделе внутриутробного периода происходит ее опускания до ее окончательного места, то есть до уровня 1 поясничного позвонка. Такой быстрый процесс опускания объясняется за счет скорости роста позвоночного столба. Диафрагмальный нерв, который образуется корешками 3,4,5 шейный нервов, опускается вниз, увлекаемый опускающейся диафрагмой.

Диафрагма имеет две части:

Мышечную (периферическую), толщина 0,3-0,5 см

Сухожильную (центральную), толщина 0,3-0,5 см

Диафрагма имеет 2 купола:

Правый (на уровне IV ребра)

Левый купол (на уровне V ребра).

Поясничный отдел диафрагмы начинается на уровне 3-4 поясничных позвонков тремя ножками с каждой стороны: медиальную, среднюю, латеральную.

Медиальные пучки перекрещиваются между собой в виде «8» , и образуют два отверстия.

Отверстия диафрагмы:

в сухожильном центре имеется всего три отверстия: 2 расположены слева (аортальное и пищеводное), а одно – справа (отверстие нижней полой вены).

1. Аортальное отверстие, расположено ближе к позвоночнику, через него проходят аорта сверху вниз и позади нее посередине тел позвонков грудной лимфатический проток снизу вверх.
2. Пищеводное отверстие, расположено кпереди от аортального. По бокам от пищевода проходят блуждающие нервы – n.vagus, причем левый нерв идет кпереди, а правый кзади. Отклонения нервов обусловлены поворотом кишечника в эмбриональном периоде.
3. Отверстие нижней полой вены.

В щели между ножками диафрагмы проходят :

Полунепарная вена слева,

Непарная вена справа,

Внутренностные нервы

Пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо указанных отверстий имеются еще треугольники. Это дефекты мышечной части диафрагмы расположенные на границе перехода одного отдела в другой. В области этих треугольников отсутствует мышечный слой диафрагмы. Это приводит к тому, что внутригрудная фасция и париетальная плевра соприкасаются с внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной.

Треугольники, расположенные на границе поясничной и реберной отделов диафрагмы получили свое название в честь чешского анатома Винсента Бохдалека, который в 1848 описал грыжу, выходившую через это отверстие. Он родился в Богемии в 1801 году. В течение 26 лет он был профессором анатомии в Праге. Прожил вполне счастливо 82 года. И в анатомии есть еще ряд образований, которым присвоено его имя. Большую часть жизни он отдавал изучению нервов верхней и нижней челюсти.

Треугольники, расположенные между реберной и грудинной частями диафрагмы получили также свое названия по авторам описавшим их. Изначально оба треугольника носили имя итальянца Джовани Батиста Морганьи, описавшего грыжу этого отверстия в 1761 (Giovanni Battista Morgagni, 1682 - 1771) – основателя патологической анатомии. Впервые представил изменения, наблюдаемые при вскрытии на трупах людей, умерших от различных болезней; эти наблюдения позволили распознавать болезни на основании вскрытий и сравнивать прижизненные припадки с посмертными изменениями. Был 59 лет проф.анатомии в Падуе. В труде "О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом" (тома 1 - 2, 1761) объяснил патогенез ряда заболеваний и описал многие анатомические образования, названные его именем.

Спустя 51 год левый реберно-грудинный треугольник был переименован в честь Доминика Жана Ларрея (D.J. Larrey). Благодаря тому, что в гениальную голову этого врача пришла идея пунктировать перикард именно через этот треугольник были спасены многие раненные. До сегодняшнего дня мы используем его метод. Ларей являлся для своего времени легендарной личностью - отец «скорой помощи», главного полевого хирурга французской армии, участвовавший во всех военных кампаниях Наполеона I. Главная же заслуга Ларрея заключается в устройстве летучих полевых лазаретов. В 1793 году он впервые создал подвижные медицинские формирования «Летучий амбуланс». По аналогии с «летучими артиллериями» Ларей придумал «летучие амбулансы», представленные легкими повозками, бросавшимися вслед наступавшей армии. Эти летучие амбулансы подбирали раненных и быстро доставляли их в полевые госпитали, что привело к уменьшению количества смертей. Ни в одной армии антинаполеоновской коалиции ничего подобного не было. Имя Ларрея стало очень известным среди тогдашних главнокомандующих. Описывают такой момент, что во время битвы при Ватерлоо герцог Веллингтон, командовавший английской армией, завидев летучие госпитали Ларрея приказал артиллерии прекратить огонь. После битвы при Ватерлоо Наполеона ждал остров Святой Елены, Ларрея - плен, смертный приговор, помилование. Примечательно, что за безупречную службу Наполеон завещал Ларрею 100 тыс. франков и замок. Доминик Жан Ларрей долгое время был достопримечательностью Парижа. Николай Иванович Пирогов, приехав в Париж, был представлен Ларрею. Встреча Ларрея с Пироговым - символический акт передачи эстафеты.

Пищеводное отверстие диафрагмы и треугольники диафрагмы являются ее «слабыми местами», через которые проходят диафрагмальные грыжи.

Кроме того, интимное расположение париетальной плевры и париетальной брюшины в области треугольников способствует распространению гнойных воспалительных процессов из одной полости в другую.

Pare в 1610 году впервые описал диафрагмальную грыжу.

Riverius в начале XVII века впервые описал врожденную диафрагмальную грыжу.

Aue в 1902 году впервые успешно прооперировал больного с диафрагмальной грыжей.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляется за счет межреберных артерий, внутренних грудных артерий, верхние диафрагмальные артерии (из грудного отдела аорты), нижние диафрагмальные артерии (из брюшного отдела аорты).

Иннервация: диафрагмальные и межреберные нервы.

Выделяют 4 основных типа диафрагмальной грыжи :

1) заднелатеральную, или грыжу Бохдалека (простая коммуникация плевроперитонеального канала);

2) парастернальную, или грыжу Морганьи (дефект в области грудинореберного мышечного треугольника);

3) дефекты поперечной перегородки в центральной сухожильной части;

4) щелевидные грыжи, проходящие через естественное пищеводное отверстие.

5) кроме того, грыжа в грудной полости может возникать из-за смещения брюшных органов вверх в связи с несостоятельностью апоневротического листка, что приводит к его эвентерации.