Рак слизистой оболочки полости рта – это грозное патологическое состояние, которое опасно разрастанием злокачественной опухоли в соседние органы и их поражением. Однако, ранняя диагностика этого заболевания гарантирует благоприятный прогноз. Чаще всего его обнаруживает врач стоматолог при обращении к нему с жалобами на состояние зубов или десен. Но заподозрить этот недуг можно и самостоятельно. Как выглядит на фото рак полости рта, его симптом и признаки – все это будет в нашей статье.

Рак полости рта может дислоцировать на любом участке ее слизистых оболочек. Чаще всего пораженными оказываются:

Начинается злокачественные процесс с появления небольшой язвочки, которая сразу же начинает активно прогрессировать, приводя к ощутимому дискомфорту. Больного начинают мучить боли, кровотечения, расшатывание и выпадение зубов.

При отсутствии лечения, рак быстро дает метастазы , прорастая в близлежащие ткани и поражая соседние лимфатические узлы. Не исключено и распространение злокачественных клеток и в отдаленные и жизненно важные органы нашего организма – сердце, мозг, печень, костную ткань.

Что касается форм этой угрожающей жизни патологии, то рак дна полости рта и другие его виды имеют следующие формы :

На начальной стадии своего развития этот недуг может «маскироваться» под прочие, менее опасные, поражения слизистой оболочки, поскольку имеет разные формы своего проявления. Насторожить должны длительно не проходящие язвы, раны и уплотнения, которые отличаются болезненностью и ростом. На нашем сайте есть фото, как выглядят разные признаки рака ротовой полости, симптомы этого недуга рассмотрим ниже.

Причины и симптомы

Несмотря на то, что это злокачественное образование может настигнуть кого угодно, чаще всего оно диагностируется у курильщиков, а также у тех, кто страдает лейкоплакией или хроническим воспалением на любых участках полости рта.

Считается, что процесс озлокачествления начинается на патологически измененных тканях слизистой, поэтому провоцирующими его развитие факторами может быть:

• Сильно разрушенные зубы;
• Механическая травма;
• Травмирующий слизистую острый край пломбы;
• Плохо подогнанный протез.

Кроме того, толчком к развитию раковой опухоли могут стать вредные привычки (курение, употребления наркотиков и алкоголя), плохое питание, нарушение усвояемости организмом витамина А, патологически сниженный иммунитет, папилломавирус.

Лейкоплакия полости рта-одна из причин развития рака

Нередко рак слизистой рта диагностирует у людей , которые по роду своей деятельности часто контактируют с асбестом , чье неблагоприятное влияние на организм человека уже научно подтверждено.

Как выглядят некоторые симптомы рака слизистой оболочки полости рта, фото тоже довольно четко передает. Это могут быть всевозможные новообразования, начинающиеся, обычно, с пятна красноватого или беловатого цвета, которое в скором времени превращается в язву, нарост или уплотнение. Другими симптомами, побуждающими больного обратиться к врачу, будут:

• Утолщение и онемение языка;
• Неудовлетворительное состояние десен;
• Расшатывание и выпадение без видимой причины зубов;
• Болезненность и отечность челюсти;
• Потеря веса;
• Увеличение близлежащих лимфоузлов.

Нужно отметить, что не всегда все вышеперечисленные симптомы являются признаками раковых новообразований. Но лечить их нужно немедленно, поскольку они в любой момент могут в них переродиться.

Выпадение зубов без причин-один из симптомов рака полости рта

Фазы развития и стадии

При отсутствии лечения рак слизистой рта проходит несколько ступеней своего развития:

1. Начальная фаза . У больного появляются неясные болевые ощущения в полости рта, а также небольшие язвочки и уплотнения.
2. Активная фаза . Во рту появляются болезненные опухоли, а язвы превращаются в щели. Больного начинают мучить головные боли, общая слабость, потеря веса.
3. Запущенная фаза . Если запустить недуг, то раковая опухоль начнет прорастать в близлежащие ткани, поражая и разрушая их.

Во врачебной практике, в зависимости от течения, места локализации и характера опухоли принято выделять несколько стадий этого опасного заболевания. Хорошо видны на фото симптомы начальной стадии рака щеки , где новообразование малого размера поразило только слизистую оболочку, не распространяясь в более глубокие слои. Эту стадию принято называть нулевой. Она хорошо поддается лечению и исход болезни при ней благоприятный .

Начальная (нулевая) стадия рака щеки

Дальнейшие стадии развития этого недуга следующие :

1. Первая стадия . От нулевой она отличается большим диаметром новообразования, которое все также не затрагивается глубоких тканей.
2. Вторая стадия . Новообразование продолжает расти и уже его диаметр составляет от 2 до 4 см.
3. Третья стадия . Диаметр новообразования в 4 см превышен. Раковые клетки поражают ближайшие лимфоузлы.
4. Четвертая стадия . При ней запускается процесс метастазирования. Пораженными оказываются кости черепа, околоносовые пазухи и т.д.

Для недопущения запущенности болезни и появления метастаз необходимо при появлении первых симптомов поражения слизистой рта показаться специалисту. Обычно, достаточно бывает обычного стоматологического осмотра. Но при подозрении на злокачественный процесс, врач назначит более подробное обследование. О нем мы поговорим в нашем следующем разделе.

Стадии рака

Диагностика и лечение

При выраженной проблеме, опытный врач определяет раковую опухоль визуально, либо используя для этого метод пальпации. Но поскольку рак может маскироваться под другие заболевания, для подтверждения диагноза пациенту назначаются следующие обследования :

• Рентгенография;
• КТ и МРТ;
• Биопсия пораженных тканей

Способ лечения выбирает врач на основании диагноза, проведенных обследований, возраста и общего состояния пациента. Чаще всего используется :

• Лучевая терапия;
• Химиотерапия;
• Хирургическое вмешательство.

Лучевая терапия может быть использована самостоятельно, а может быть назначена по окончанию хирургического лечения для предотвращения повторного развития или появления метастаз. Она эффективная на ранних стадиях развития недуга и способна без следа уничтожить небольшую раковую опухоль. Основной задачей этого вида лечения будет устранение патологически измененных клеток , уменьшение болевых ощущений и облегчение страданий больного.

Лучевая терапия при раке слизистой оболочки полости рта

Химиотерапия представляет собой пероральный или внутривенный прием специальных препаратов, направленных на борьбу с раковыми клетками и уменьшение опухоли. Этот метод лечения, как правило, назначается в комплексе с радиолечением и хирургической операцией .

И наконец, оперативное вмешательство, то есть хирургическое отсечение опухоли – самый действенный и кардинальный способ лечения этого недуга . После него показана пластика для возвращения полости рта больного первоначальный вид.

Прогнозы и профилактика

Современные методы диагностики и лечения, а также серьезное отношение людей к своему здоровью не позволяет запустить заболевание, благодаря чему прогноз для ранних стадий рака рта вполне благоприятный . Однако следует помнить, что полное излечение возможно лишь при своевременном обращении к врачу и выполнении всех его назначений и рекомендаций.

Своевременное обращение к врачу-благоприятный прогноз при лечении рака

Трудно поддающейся терапии считается язвенная форма локализующая в задней части полости рта.

Что касается методов профилактики, то минимизировать риск развития рака полости рта поможет:

• Своевременное лечение зубов, десен и воспалений на слизистой;
• Отказ от курения и наркотиков;
• Умеренное потребление алкоголя;
• Разумное отношение к загару;
• Правильный рацион питания;
• Исключение траматизации ротовой полости.

Если придерживаться всех вышеперечисленных методов, внимательно относиться к своему здоровью и регулярно посещать стоматологический кабинет, многих проблем со здоровьем, в том числе и рака полости рта, получится избежать.

Расположенные в полости рта новообразования, характеризующиеся отграниченным медленным ростом и не склонные к метастазированию. К доброкачественным опухолям полости рта относятся папилломы, миксомы, ретенционные кисты, железы Серра, фибромы, фиброматоз десен, миомы, гемангиомы, лимфангиомы. Диагностика опухолей полости рта осуществляется на основании данных осмотра, пальпации, рентгенологического исследования, ангиографии и гистологического исследования. Удаление опухолей полости рта возможно путем хирургического иссечения, электрокоагуляции, лазерной валоризации, криодеструкции, склерозирования сосудов или применения радиоволнового метода.

Общие сведения

Опухоли полости рта, возникающие в детском возрасте, часто связаны с нарушениями дифференцировки тканей в период внутриутробного развития. К ним относятся дермоидные и ретенционные кисты, железы Серра, врожденные невусы . Как правило, эти новообразования выявляются в течение первого года жизни.

Эпителиальные опухоли полости рта

Папилломы. Опухоли полости рта, состоящие из клеток многослойного плоского эпителия. Локализуются чаще всего на губах, языке, мягком и твердом небе. Папилломы полости рта представляют собой округлый выступ над поверхностью слизистой. Могут иметь гладкую поверхность, но чаще покрыты сосочковыми разрастаниями по типу цветной капусты. Обычно наблюдаются единичные папилломы, реже - множественные. Со временем эти опухоли полости рта покрываются ороговевающим эпителием, за счет чего приобретают белесоватую окраску и шероховатую поверхность.

Невусы. В полости рта невусы наблюдаются в редких случаях. Они чаще бывают выпуклыми и имеют различную степень пигментации от бледно-розового цвета до коричневого. Среди опухолей ротовой полости встречаются голубой невус , папилломатозный невус , невус Ота и другие. Некоторые из них могут озлокачествляться с развитием меланомы.

Железы Серра. Обычно этот вид опухолей полости рта располагается в области альвеолярного отростка или твердого неба. Железы Серра представляют собой полушаровидные образования желтоватого цвета размером до 0,1 см и плотной консистенции. Могут иметь множественный характер. Обычно к концу первого года жизни ребенка отмечается самопроизвольное исчезновение этих образований.

Соединительнотканные опухоли полости рта

Фибромы . Наиболее часто фибромы полости рта встречаются в области нижней губы, языка и на небе. Имеют вид гладкого овального или округлого образования, в отдельных случаях расположенного на ножке. Цвет этих опухолей полости рта не отличается от окраски окружающей их слизистой.

Фиброматоз десен . Не все авторы относят фиброматоз десен к опухолям полости рта, некоторые считают, что в его основе лежат изменения воспалительного характера. Фиброматозные разрастания - безболезненные плотные образования. Они могут носить локальный характер в пределах нескольких зубов и диффузный, захватывая весь альвеолярный отросток как нижней, так и верхней челюсти. Опухолевые разрастания при фиброматозе локализуются в сосочках десен и могут быть настолько выражены, что полностью закрывают коронки зубов. Этот вид опухоли полости рта требуют дифференциации от гиперпластического гингивита .

Миомы . Развиваются из мышечной ткани. Рабдомиомы образуются из волокон поперечно-полосатой мускулатуры. Чаще всего наблюдаются в виде единичных узловых образований в толще языка. Лейомиомы развиваются из гладкомышечных волокон и обычно локализуются на небе. Миобластомы (опухоль Абрикосова) являются результатом дисэмбриогенеза и диагностируются у детей до года. Они представляют собой округлую опухоль полости рта размером до 1 см, покрытую эпителием и имеющую блестящую поверхность.

Миксомы . Эти опухоли полости рта могут иметь округлую, сосочковую или бугристую поверхность. Располагаются в области твердого неба или альвеолярного отростка.

Пиогенная гранулема . Развивается из слизистой или соединительнотканных элементов ротовой полости. Часто наблюдается после травмирования слизистой оболочки щек, губ или языка. Пиогенная гранулема имеет сходство с богато кровоснабжающейся грануляционной тканью. Отличается быстрым увеличением размеров до 2 см в диаметре, темно-красной окраской и кровоточивостью при прикосновении.

Эпулисы . Доброкачественные опухоли полости рта, расположенные на десне. Могут произрастать из глубоких слоев десны, надкостницы, тканей периодонта. Наиболее часто эпулис встречается в области передних зубов. Классифицируются на фиброзные, гигантоклеточные и ангиоматозные образования.

Невриномы . Образуются в результате разрастания клеток шванновской оболочки нервных волокон. Достигают в диаметре 1 см. Имеют капсулу. Невриномы являются практически единственными опухолями полости рта, при пальпации которых может отмечаться болезненность.

Сосудистые опухоли полости рта

Гемангиомы. Самые распространенные опухоли полости рта. В 90% случаев гемангиомы диагностируются сразу или в ближайшее время после рождения ребенка. Бывают простыми (капиллярными), кавернозными, капиллярно-кавернозными и смешанными. Отличительной особенностью этих опухолей полости рта является их побледнение или уменьшение в размерах при надавливании. Травмирование гемангиом часто приводит к кровоточивости.

Лимфангиомы . Возникают в результате нарушений эмбриогенеза лимфатической системы и выявляются обычно у новорожденных. Характеризуются образованием ограниченной или диффузной припухлости в полости рта. Среди опухолей полости рта различают кавернозные, кистозные, капиллярно-кавернозные и кистозно-кавернозные лимфангиомы. Эти опухоли полости рта склонны к воспалению, которое часто бывает связано с травмой слизистой рта или обострением какого-либо хронического воспалительного заболевания носоглотки: пульпита , биопсии опухоли или после ее удаления.

Для определения глубины прорастания опухоли полости рта применяется УЗИ образования , для оценки состояния костных структур - рентгенологическое исследование . При фиброматозе десен проводится ортопантомограмма , на которой часто выявляются участки деструкции альвеолярного отростка. В диагностике сосудистых опухолей нередко используют ангиографию.

Лечение опухолей полости рта

Затруднение речи и пережевывания пищи при наличии опухоли полости рта, постоянная травматизация новообразований этой локализации, а также вероятность их малигнизации - все это является поводом для активной хирургической тактики. В зависимости от вида опухоли полости рта возможно применение электрокоагуляции, удаления лазером , криодеструкции, радиоволнового метода, хирургического иссечения , склеротерапии.

Удаление опухолей полости рта диффузного характера проводится в несколько этапов. Иссечение фиброматозных разрастаний производят вместе с надкостницей. Участки разрушенной костной ткани подвергаются обработке фрезой и коагуляции. Сосудистые опухоли полости рта могут быть склерозированны путем введения склерозирующих веществ непосредственно в сосуды опухоли.

Раздел 22 Опухоли и опухолеподобные образования лица и шеи

В структуре опухолей и опухолеподобных образований ли­ца и шеи удельный вес злокачественных опухолей относитель­но невелик. Однако рост заболеваемости, высокая смертность, выраженные деформации лица, тяжелые функциональные на­рушения после проведенного лечения по поводу распростра­ненных опухолей требуют повышения эффективности работы стоматологов по профилактике, ранней и своевременной диа­гностике рассматриваемых опухолей. Подход к выбору путей решения этих задач должен быть дифференцированным с уче­том локализации, тканевой принадлежности, биологической ха­рактеристики опухолевого процесса.

У детей опухоли имеют характерные особенности проис­хождения, патоморфологической структуры и клинических проявлений. В детском возрасте преобладают доброкачествен­ные опухоли и опухолеподобные процессы. Для детей характе­рен очень быстрый их рост, поэтому все диагностические меро­приятия должны выполняться в максимально короткие сроки, а лечебные мероприятия начинаться незамедлительно после ус­тановления диагноза.

По локализации различают опухоли и опухолеподобные образования:

Полости рта и ротоглотки;

Губ (преимущественно нижней губы);

Челюстей и других костей лицевого скелета;

Слюнных желез (больших);

Кожи лица и ее придатков;

Лимфатического аппарата;

Ушей и наружного носа.

При некоторых видах опухолей и диспластических процес­сов имеется выраженная взаимосвязь с полом ребенка. У маль­чиков чаще встречаются гигантоклеточная опухоль, лимфангиомы, ангиофибромы, злокачественные опухоли лимфатическо­го аппарата, у девочек - гемангиомы, тератомы, папилломы слизистой оболочки полости рта, синдром Олбрайта.

Одна из важнейших особенностей опухолей детского воз­раста - семейная предрасположенность к некоторым новооб­разованиям: фиброматозу десен, нейрофиброматозу, херувизму, остеоматозу челюстных костей, гемангиоме. Тщательный опрос родителей с целью выявления отягощенной наследствен­ности облегчает своевременное распознавание этих опухолей и помогает наметить пути их профилактики.

Опухоли и опухолеподобные образования органов полости рта, губ и ротоглотки

По международной классификации (1974) опухоли и опу­холеподобные новообразования этой локализации систематизи­руются следующим образом.

I . Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия:

Доброкачественные (плоскоклеточная папиллома);

Злокачественные (интраэпителиальная карцинома /кар­цинома in situ/; плоскоклеточный рак; разновидности плоско­клеточного рака /веррукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, лимфоэпителиома/);

II . Опухоли, исходящие из железистого эпителия (см. Опу­холи слюнных желез);

III . Опухоли, исходящие из мягких тканей:

Доброкачественные (фиброма; липома; лейомиома; рабдомиома; хондрома; остеохондрома; гемангиома /капиллярная, кавернозная/; доброкачественная гемангиоэндотелиома; добро­качественная гемангиоперицитома; лимфангиома /капилляр­ная; кавернозная; кистозная/; нейрофиброма; неврилеммома /шваннома/);

Злокачественные (фибросаркома; липосаркома; лейомиосаркома; рабдомиосаркома; хондросаркома; злокачественная гемангиоэндотелиома /ангиосаркома/; злокачественная геман­гиоперицитома; злокачественная лимфангиоэндотелиома /лим-фангиосаркома/; злокачественная шваннома);

IV . Опухоли, исходящие из меланогенной системы (пигмент­ный невус; непигментный невус; злокачественная меланома);

V . Опухоли спорного и неясного гистогенеза:

Доброкачественные (миксома; зернисто-клеточная опу­холь /зернисто-клеточная «миобластома»/; врожденная «миобластома»);

Злокачественные (злокачественная зернисто-клеточная опухоль; альвеолярная мягкотканная саркома; саркома Капоши);

VI . Неклассифицированные опухоли;

VII . Опухолеподобные состояния (обычная бородавка; сосочковая гиперплазия; доброкачественное лимфоэпителиальное поражение; слизистая киста; фиброзное разрастание; врожден­ный фиброматоз; ксантогранулема; пиогенная гранулема; пери­ферическая гигантоклеточная гранулема /гигантоклеточный эпулид/; травматическая неврома; нейрофиброматоз).

Среди больных со злокачественными опухолями органов полости рта, губ и глотки основную группу составляют боль­ные раком слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы нижней губы, ротоглотки. Далее следует группа боль­ных аденокарциномой слизистой оболочки полости рта и языка, возникающей из железистого эпителия малых слюн­ных желез. Реже встречаются злокачественные опухоли со­единительнотканного генеза - саркома, опухоли из миелогеннойсистемы - меланом и злокачественные опухоли неяс­ного генеза.

У половины больных раком слизистой оболочки полости рта, языка, нижней губы его возникновению предшествует па­тологический процесс (предрак), а у 70-80% больных регист­рируется длительное воздействие на слизистую оболочку хими­ческих, механических, термических факторов, относящихся к группе канецерогенов или коканцерогенов. Это служит основанием ставить вопрос о возможности и необходимости профи­лактики рака указанной локализации.

Самая высокая распространенность опухолей и опухолеподобных образований полости рта у детей встречается на пер­вом году жизни, а затем у детей в возрасте 12-16 лет. В ран­нем детском возрасте преобладают новообразования дизонтогенетической природы. Они возникают в результате нарушения генетических программ внутриклеточного деления или процес­са развития и дифференциации зародыша и клинически прояв­ляются у детей в возрасте до 5 лет. Увеличение частоты встре­чаемости новообразований у детей в возрасте 7-11 лет связа­но с периодом наиболее активного роста костей лица, а у де­тей в 12-16 лет - с повышенной эндокринной деятельностью.

У детей в полости рта и ротоглотке преобладают новооб­разования эпителиального происхождения, исходящие из по­кровного, зубообразовательного и железистого эпителия, реже - из соединительной ткани, кровеносных и лимфатических со­судов, и крайне редко - нейрогенные опухоли.

Первое сообщение о предраковых изменениях кожи и сли­зистой оболочки сделал в 1896 году Дубрайт, назвав их кератозными прекарценозами. С патоморфологической точки зре­ния предрак характеризуется явлениями гиперплазии, гипер­трофии, метаплазии эпителия в клетки более низкой дифференцировки.

Выделяют четыре стадии в развитии злокачественной опу­холи (Шабад Л.М., 1967):

Неравномерная диффузная гиперплазия;

Появления очаговых пролифератов. Эта стадия, минуя третью стадию, может переходить в четвертую;

Доброкачественная опухоль;

Злокачественная опухоль.

С клинической точки зрения важно то обстоятельство, что описанные изменения в тканях не всегда приводят к возникно­вению рака. При устранении канцерогенного воздействия даль­нейшее развитие процесса по пути трансформации в злокачест­венную опухоль может приостановиться или наступает его об­ратное развитие.

С точки зрения вероятности возникновения рака предопухолевые изменения принято делить на облигатные и факульта­тивные:

К первым относятся такие патологические процессы, ко­торые почти неизбежно трансформируются в злокачественную опухоль;

При факультативных предраковых изменениях вероят­ность злокачественного превращения не является неизбежной (фатальной). Более того, в случае устранения канцерогенного воздействия может наблюдаться обратное развитие патологиче­ского процесса.

Весь процесс от начала воздействия канцерогенов, вызвав­ших в конечном итоге появление рака, до гибели больного в ре­зультате прогрессирующего роста опухоли можно представить графически (рис. 22.1).

Рис.22.1. Периоды канцерогенеза: I - период действия канцерогенных факторов до появления клинически улавливаемых изменений в тканях (может исчисляться десятками лет); II - период клинически улавливаемых предопухолевых изменений в тканях (может продолжаться до 10 лет и более); III - доклининческий период развития злокачественной опухоли (может продолжать­ся 1-2 года); IV - клинический период развития злокачественной опухоли (без лечения средняя продолжительность этого периода у больных раком слизистой оболочки полости рта, языка составляет 1 -1,5 года: А - этап местно ограниченного роста опухоли (3-4 месяца), Б- этап распространенно­го роста опухоли и генерализации (8-9 месяцев)

Канцерогенез (лат. Cancer - рак /злокачественная опухоль/+ гр. Genos - происхождение) - процесс возникновения и развития раковой опухоли. Канцерогены - вещества различ­ного химического строения, способные при воздействии на ор­ганизм ультрафиолетового или ионизирующего излучения вы­зывать рак и другие злокачественные и доброкачественные опу­холи.

Период действия канцерогенных факторов. Эти факторы вызывают реактивные, поначалу незаметные изменения в тка­нях. Продолжительность этого периода может исчисляться де­сятилетиями. Она зависит от агрессивности канцерогена, ин­тенсивности, продолжительности и регулярности канцероген­ного воздействия, индивидуальной чувствительности организма к этому воздействию.

Период клинически улавливаемых изменений. Происходя­щие в тканях изменения трактуются как предопухолевые. Этот период может продолжаться до 10 лет и дольше. Длительность его также зависит от свойств канцерогена, интенсивности его воздействия, индивидуальной чувствительности организма и эффективности проводимых лечебно-профилактических меро­приятий. Заканчивается этот период с появлением первых кле­ток злокачественной опухоли.

Доклинический период развития опухоли. Этот период со­ответствует времени, прошедшему от появления первых клеток злокачественной опухоли до того момента, когда опухоль до­стигает такой величины, что становится заметной, вызывает те или иные ощущения у больного, может быть обнаружена при осмотре, пальпации. Доклинический период существования опухоли может продолжаться до 1-2 лет и более (А.И. Гнаты-шак, 1975) . Это положение имеет важное значение для клини­ческой онкологии, так как открывает возможность выявления опухоли на самой ранней стадии с помощью специальных мето­дов диагностики.

Клинический период развития злокачественной опухоли. В нем выделяют две фазы: местно ограниченного роста опухоли и распространенного роста опухоли с генерализацией процесса.

Рак полости рта и ротоглотки. Для детальной оценки распространенности рака слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы губ используется международная клас­сификация по системе TNM:

Т - первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опу­холи;

То - первичная опухоль не определяется;

Tis - неинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Tl - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении;

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении;

Т4 - губа: опухоль распространяется на соседние струк­туры - кость, язык, кожу шеи;

- полость рта: опухоль распространяется на соседние структуры - кость, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу;

N - состояние регионарного лимфатического аппарата:

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лим­фатических узлов;

N0 - нет признаков метастатического поражения регио­нарных лимфатических узлов;

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2c - метастазы в нескольких лимфатических узлах с обе­их сторон или с противоположной стороны до 6 см в наиболь­шем измерении;

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наи­большем измерении;

М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов:

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - нет признаков отдаленных метастазов;

Ml - имеются отдаленные метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка рака (G ):

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 - высокая степень дифференцировки;

G2 - средняя степень дифференцировки;

G3 - низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированные опухоли.

Этап местно ограниченнонго роста опухоли (рака) соот­ветствует I-II стадии заболевания по принятой в нашей стра­не классификации или распространенности опухолевого про­цесса соответственно значению T1N0M0, T2N0M0 по междуна­родной классификации TNM.

По данным Ракового Регистра Санкт-Петербурга, наблю­дается рост заболеваемости раком слизистой оболочки полос­ти рта и ротоглотки. Если в 1980 году стандартизированный по­казатель заболеваемости населения города раком этой локали­зации составлял 5,4; то в 1993-1994 году он достиг 8,7; то есть возрос в 1,6 раза (Мерабишвили В.М., 1996). Такая же картина наблюдается в целом по Российской Федерации. В этих услови­ях проблема профилактики рака полости рта и ротоглотки при­обретает особую актуальность.

Следует отметить, что разрыв между заболеваемостью и смертностью при раке рассматриваемой локализации невелик. В первую очередь это обусловлено поздней диагностикой, так как результат лечения зависит в первую очередь от распрост­раненности опухолевого процесса. Так пятилетняя выживае­мость больных раком языка в I стадии достигает 90%, в то вре­мя как 70% больных при IV стадии заболевания умирают на протяжении первого года после выявления опухоли (Холманд с соавт., 1979). В тоже время, по данным В.А. Коробкина (1995), у 61 % больных рак полости рта и ротоглотки выявляется в III-IV стадии заболевания, когда проводимое противоопухо­левое лечение оказывается малоэффективным или избавление от опухоли достигается путем проведения расширенных опера­ций, приводящих к тяжелой инвалидизации больного.

Учитывая то обстоятельство, что от 70 до 80% больных ра­ком полости рта и ротоглотки впервые обращаются за врачеб­ной помощью в стоматологические учреждения, каждый стоматолог, независимо от его профилизации, должен проявлять он­кологическую настороженность, знать клинические проявления рака этой локализации на ранних стадиях опухолевого роста, владеть методами исследования полости рта, ротоглотки (пря­мой осмотр, осмотр с помощью зеркала, пальпация); уметь осу­ществить забор биологического материала для проведения ци­тологического, патогистологического исследования; ориенти­роваться в вопросах организации лечебно-диагностической по­мощи онкологическим больным в том регионе, где он работает.

Клинические проявления рака полости рта и ротоглотки зависят от локализации, формы и стадии опухолевого роста. Частота поражения различных отделов полости рта и ротоглот­ки существенно варьирует в зависимости от социально-эконо­мических, этнических особенностей населения тех или иных ре­гионов. Например, там, где среди населения распространена вредная привычка употребления наса, бетеля, (закладывание их под язык), чаще встречается рак дна полости рта, там, где их закладывают за щеку - рак щеки, бокового отдела ротоглотки.

У жителей средней полосы и северо-запада России чаще все­го наблюдается первичная локализация рака в области языка (40-45%), затем дна полости рта (20-30%), альвеолярной части нижней и верхней челюсти (10-15%), щеки (5-10%), бокового отдела ротоглотки (10-20%). При этом следует отметить, что первичная опухоль часто возникает в области таких пограничных зон, как крылочелюстная складка, зона перехода слизистой обо­лочки со дна полости рта на язык, на альвеолярную часть челю­сти. При несвоевременном обращении больного к врачу, когда опухоль поражает уже две, а то и три смежные анатомические зоны, уточнить исходную локализацию процесса бывает сложно.

Рак языка наиболее часто возникает в его нижнебоковых отделах на границе средней и задней трети. У каждого шесто­го больного раком языка опухоль поражает заднюю треть язы­ка, труднодоступную для осмотра, требующую применения спе­циальных приемов при пальпаторном исследовании. Это обсто­ятельство следует учитывать при проведении профилактичес­ких осмотров и обследовании пациентов, жалующихся на боль в горле при глотании с одной стороны. Для рака языка, явля­ющегося подвижным органом, характерно раннее появление боли. Она возникает и усиливается при движении языка во вре­мя разговора, приема пищи, проглатывания слюны.

В детском возрасте в языке чаще встречаются дизэмбриональные опухоли, поэтому характер и локализация опухолей языка находятся в тесной зависимости от эмбриогенеза языка. В связи с этим опухоли языка у детей выделены в самостоя­тельную группу. Детям с новобразованиями такой локализации необходимо специальное обследование. Особого внимания тре­буют опухоли, находящиеся в задней трети языка.

В передних двух третях языка встречаются папиллома, невринома, миобластомиома, рабдомиома, которые, как правило, сочетаются с врожденной патологией развития языка и перед­него отдела альвеолярной части нижней челюсти.

Развитие опухолей и опухолеподобных образований в зад­ней трети языка обычно связано с нарушением эмбриогенеза язычно-щитовидного протока (врожденные срединные кисты и свищи шеи) или щитовидной железы. У одних детей в корне языка могут локализоваться лишь отдельные эмбриональные участки щитовидной железы при наличии нормально развитой и нормально функционирующей щитовидной железы. У других детей в корне языка задерживается основная масса щитовид­ной железы, и в этом случае удаление «опухоли» приведет к развитию микседемы. Поэтому при наличии любого новообра­зования в корне языка ребенок должен быть обследован эндо­кринологом, а для уточнения диагноза проводится сканирова­ние щитовидной железы и корня языка.

Рак слизистой оболочки дна полости рта чаще возникает в заднебоковых отделах, в зоне перехода слизистой оболочки с альвеолярной части на основание языка. Характерным для этой локализации рака является боль во время приема острой пищи. При расположении опухоли вблизи средней линии, в зоне ус­тья выводных протоков поднижнечелюстных слюнных желез, уже на ранних стадиях заболевания может возникать затрудне­ние оттока слюны, сопровождающееся временным (после при­ема пищи) или постоянным увеличением поднижнечелюстной слюнной железы. Нередко при этом допускается диагностичес­кая ошибка. Опухоль принимают за проявление сиалодохита и производят неоправданное оперативное вмешательство - рассе­чение выводного протока слюнной железы.

Для рака заднего отдела щеки, области крылочелюстной складки характерно появление боли при открывании рта, а на более поздней стадии (при распространении опухоли на на­ружную крыловидную мышцу) - развитие контрактуры ни­жней челюсти.

Для рака слизистой оболочки альвеолярного края челюстей (десны) характерно возникновение боли и кровотечения при чи­стке зубов. Обычно вскоре появляется и другой характерный для рака этой локализации симптом - патологическая подвиж­ность одного или нескольких зубов, вызванная разрушением краевого пародонта.

Форма опухолевого роста. Наиболее часто встреча­ются следующие формы опухолевого роста: язвенно-инфильт­ративная, папиллярная (экзофитная), инфильтративная. Следу­ет отметить, что со временем, по мере прорастания опухоли в подлежащие ткани, некроза части опухоли в связи с травмой, не­адекватностью кровоснабжения, одна форма опухолевого роста может переходить в другую. Например, экзофитная - в инфильтративную, инфильтративная - в инфильтративно-язвенную.

Я
звенно-инфильтративная форма рака встречается чаще других форм (более чем у 65% больных). Форма и глубина ра­ковой язвы варьирует в широких пределах в зависимости от ло­кализации процесса и стадии заболевания. На ранней стадии опухолевого роста язвы, располагающиеся в области твердого неба, языка щеки, обычно имеют круглую форму. Края язвы приподняты в виде валика (рис. 22.2).

Рис. 22.2. Язвенно-инфильтративная форма рака языка

Д
но покрыто фибринозным налетом, после удаления кото­рого видно кратерообразное углубление, как бы выстланное мелкозернистой тканью, кровоточащей при легком прикоснове­нии. В области дна полости рта и небных дужек язва имеет овальную или неправильную форму (рис. 22.3). При локализа­ции язвы в задних отделах дна полости рта она имеет щелевидную форму и напоминает по внешнему виду раковину моллюс­ка с приоткрытыми створками.

Рис. 22.3. Язвенно-инфильтративная форма рака слизистой оболочки полости рта

По мере дальнейшего роста опухоли одновременно с уве­личением язвы в размерах утрачивается геометрическая пра­вильность ее контуров. Происходит это за счет изъязвления прилежащей слизистой оболочки в виде выступов в том или ином направлении. При этом может обнажаться подлежащая костная ткань. Если опухоль располагается в области альвео­лярного края челюсти, происходит разрушение десны, тканей пародонта, появляется подвижность зубов (рис. 22.4).

Рис. 22.4. Рак альвеолярной ча­сти нижней челюсти

Папиллярная (экзофитная) форма рака встречается при­близительно у 25% больных. При этой форме опухоль выглядит в виде участка уплотненной ткани, возвышающегося над окру­жающей слизистой оболочкой. Поверхность опухоли может быть бугристой покрытой чешуйками ороговевающего эпителия либо она представлена папиллярными разрастаниями розового цвета, напоминающими мелкую икру рыб.

П
апиллярные формы рака чаще возникают на фоне папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. Достигнув определенного размера, папиллярные (экзофитные) опухоли подвергаются травме во время приема пищи, чистки зубов. Возникает изъязв­ление опухоли, появляется боль, могут наблюдаться кровотече­ния умеренной интенсивности (рис. 22.5).

Рис. 22.5. Папиллярная (экзофитная) форма рака языка

Инфильтративная форма рака встречается относительно редко и представляет наибольшие трудности для диагностики. Больные с подобной формой заболевания обращаются за помощью к врачу довольно поздно, когда появляется выраженная боль, воз­никает ограничение подвижности языка (рис. 22.6). Объясняется это тем, что большинство людей понятие опухоль связывают с представлением о грибовидном образовании, реже - о язве.

Рис. 22.6. Инфильтративная форма рака языка у больной 19 лет

При инфильтративной форме роста диагностические ошиб­ки часто допускает и врач. Плотный, малоболезненный инфильтрат, гиперемия покрывающей его слизистой оболочки, увели­ченные регионарные лимфатические узлы - все это нередко расценивается как проявление специфического или неспецифи­ческого воспалительного процесса. Ставят диагноз «глоссит», «сиалодохит», «палатинит», «слюннокаменная болезнь», «актиномикоз» и подвергают больного необоснованной операции (порой неоднократной), длительному консервативному лече­нию, физиотерапии.

Стадия заболевания в целом определяет клиническую кар­тину. Так в период доклинического развития опухоль себя ни чем не проявляет. Из-за малых размеров ее невозможно обна­ружить ни визуально (без использования специальной оптичес­кой аппаратуры), ни пальпаторно. Жалобы больного определя­ются тем патологическим процессом, на фоне которого возник рак. Этот же процесс определяет те данные, которые можно по­лучить в ходе осмотра и пальпации полости рта и ротоглотки.

В период местно ограниченного роста опухоли можно от­метить специфичность жалоб и данных объективного исследо­вания, которая определяется в основном локализацией и фор­мой опухолевого роста. Боль обычно локализованная, умерен­ной интенсивности, постоянного характера, часто беспокоит в ночное время. Общее состояние больного остается удовлетво­рительным.

В период распространенного роста и генерализации опухо­ли специфичность жалоб и данных объективного исследования больного постепенно утрачивается. Больные жалуются на по­стоянную, интенсивную боль с широкой зоной иррадиации, за­трудняющую или полностью нарушающую жевание, глотание; слабость, нарушение сна (из-за боли). Из-за нарушения пита­ния, интоксикации больные быстро теряют вес, нарастает исто­щение и обезвоживание вплоть до кахексии. Характерен гнило­стный запах изо рта в результате плохого гигиенического ухо­да за полостью рта, некроза опухоли и развития гнилостной микрофлоры. На этой стадии заболевания (III-IV ст.) при ос­мотре полости рта обычно выявляется распадающаяся опухоль, которая распространяется на несколько анатомических зон. Детальное обследование полости рта часто бывает затруднено из-за выраженной контрактуры нижней челюсти. Определяют­ся увеличенные регионарные лимфатические узлы, которые мо­гут быть спаяны с окружающими тканями или между собой, об­разуя пакеты.

Диагностика. С учетом стадийности опухолевого про­цесса можно выделить три вида диагностики рака: раннюю, своевременную и позднюю.

Ранняя диагностика - выявление опухоли в доклиническом периоде ее развития, когда размеры ее еще столь малы, что она может быть обнаружена лишь путем использования увеличитель­ной оптики, цитологических, гистологических, иммуноморфологических, иммунологических, биохимических исследований.

Своевременная диагностика - выявление опухоли в пери­од ее местно ограниченного роста, возникновения первых мета­стазов в регионарных лимфатических узлах. Использование со­временных методов противоопухолевого лечения на этой стадии заболевания (I-II ст.) оказывается достаточно эффективным.

Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет.

Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка, 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта, 8,9 – на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1,5% - на язычок мягкого неба, 1,3% - на передние небные дужки.

Предраковые состояния:

Облигатный предрак: болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.

Факультативный предрак: веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии, папиллома и папилломатоз десен.

Фоновые заболевания: лейкоплакия курильщиков, лейкоплакия плоская, хронические язвы полости рта.

Факторы, способствующие малигнизации:

вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление «наса», жевание бетеля);

вредные производственные факторы (химические производства, горячие цеха, работа в запыленных помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция);

характер питания (недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости, систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд);

хроническая механическая травма коронкой разрушенного зуба, острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза;

однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зуба.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта:

Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in citu).

Плоскоклеточный рак – прорастает подлежащую соединительную ткань.

Разновидности плоскоклеточного рака:

ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома);

неороговевающий плоскоклеточный рак;

низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими.

Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения.

Различают фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондросаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперацитому.

Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта.

I стадия – опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь отдела полости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена слизистой оболочкой. В регионарных лимфатических узлах метастазы не определяются.

II стадия – поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, хотя и распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах – единичные подвижные метастазы.

III стадия – опухоль внедрилась в подлежащие мягкие ткани (но не глубже периоста челюсти), распространилась на соседние отделы полости рта (например, со щеки на десну). В регионарных лимфатических узлах – множественные подвижные или ограничено подвижные метастазы размерами до 2 см в диаметре. Может определяться опухоль меньшего размера, но в регионарных лимфатических узлах определяются ограниченно подвижные или двусторонние метастазы.

IV стадия – поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, кости лица, изъязвляет кожу его. В регионарных лимфатических узлах – неподвижные или распадающиеся метастазы. Может определяться опухоль меньших размеров, но с наличием отдаленных метастазов.

Рак языка чаще встречается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает 1-2 степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез.

Классификация. По степени распространения различают четыре стадии рака языка:

I стадия – ограниченная опухоль или язва размерами от 0,5 до 1 см в диаметре, располагающаяся в толще слизистой оболочки и подслизистой основы. Метастазов в регионарных узлах при этом еще нет.

II стадия – опухоль или язва больших размеров – до 2 см в диаметре, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за пределы половины языка. В подчелюстных и подбородочной областях отмечаются единичные подвижные метастазы.

III стадия – опухоль или язва занимает половину языка и переходит за его среднюю линию или на дно полости рта. Подвижность языка ограничена. Определяются подвижные множественные регионарные метастазы или единичные, но ограниченно подвижные.

IV стадия – большая опухоль или язва, поражающая большую часть языка, распространяется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Имеются множественные регионарные, ограниченно подвижные, или одиночные, но неподвижные, метастазы.

Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение – труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. При пальпации определяется наличие плотного опухолевого инфильтрата в основании язвы. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг нее. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся все более интенсивными, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.

Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса.

Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, поднижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приеме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные раки.

Рак слизистой оболочки щек . В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типична локализация раковых поражений щек: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область.

Симптомы: боль при разговоре, приеме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щек чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.

Рак слизистой оболочки неба . На твердом небе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости.

На мягком небе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твердого неба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разговора. Новообразования из малых слюнных желез длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба – на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция. Появляются боли. Рано вовлекается в опухолевой процесс подлежащий небный отросток.

Рак передних небных дужек – более дифференцирован и менее склонен к метастазированию. Встречается обычно у мужчин в возрасте 60-70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже – боли, усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностически плохим симптомам.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовлекаются зубы и возникает зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при легком прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень распространения на кость определяется рентгенологически. Регионарное метастазирование наблюдается у трети больных.

Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и, по различным данным, составляет 40-70%.

При поражении слизистой оболочки щек, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов.

Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления.

Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1-5% больных. Отдаленные метастазы могут поражать легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.

Лечение злокачественных новообразований полости рта представляет собой очень сложную проблему.

Условно лечение можно разделить на два этапа:

1. Лечение первичного очага;

2. Лечение регионарных метастазов.

Для лечения первичного очага применяют лучевой, хирургический и комбинированный методы. Одним из самых распространенных методов лечения опухолей этой локализации является лучевой. Он применяется у 89% больных злокачественными опухолями полости рта.

Многие авторы указывают на преимущества сочетанной лучевой терапии, когда на первом этапе курса применяется дистанционное наружное облучение в СОД около 50 Гр, а затем переходят на методику внутритканевого облучения, давая дополнительную дозу порядка 30-35 Гр.

Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопрепаратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде случаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказалось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в основном, к двум препаратам: метотрексату и блеомицину.

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна проводиться в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпируемых границ опухоли на 2,5-3,0 см.. Изолированный хирургический метод при данной локализации новообразований практически не применяется из-за их особой злокачественности.

Наиболее распространенным до настоящего времени типом хирургических вмешательств при раке языка является гемиглоссэктомия (половинная резекция). Впервые эта операция была выполнена датчанином Pimperhell в 1916 году.

• Диагностика Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта
• Лечение Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта

Что такое Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения злокачественных новообразований данной локализации.

Как показывают эпидемиологические исследования, частота заболеваемости злокачественными опухолями полости рта связана с определёнными закономерностями: влиянием факторов внешней среды, бытовыми привычками, характером питания. Так, число заболевших злокачественными опухолями полости рта в европейской части России на 1 0 0 тыс населения составляет 1,3-2,7. В странах Средней Азии это число увеличивается до 4,3. В целом по РФ заболеваемость злокачественными опухолями полости рта составляет 2-4% от общего числа злокачественных опухолей человека.

В Узбекистане она равняется 8, 7 % . В Индии злокачественные опухоли полости рта составляют 52% от общего числа злокачественных опухолей от всех локализаций. В ССА такие больные составляют 8% среди всех онкобольных.

Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка. Среди других локализаций злокачественных опухолей полости рта 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта, 8, 9 % - на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1, 5 % -. на язычок мягкого нёба, 1,3% - на передние нёбные дужки.

Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Обычно после 40 лет количество заболевших возрастает и значительно сокращается в возрасте, превышающем 80 лет. Однако злокачественные опухоли полости рта встречаются и у детей. По данным нашей клиники, рак языка диагностируется у больных от 14 до 80 лет. А.И. Пачес приводит случаи заболевания у детей 4-летнего возраста.

Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта показал её зависимость от целого ряда так называемых предрасполагающих факторов. В этом ряду следует упомянуть вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление "наса", жевание бетеля). Особенно опасны сочетание курения и употребления алкоголя, о причинах чего см. в разделе "Предраковые заболевания ", хронической механической травмы коронкой разрушенного зуба,острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза. У некоторых больных в анамнезе фигурирует однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зубов). В ряде случаев в развитии злокачественных новообразований полости рта играют вредные производственные факторы (химические производства, горячие цехи, работа в запылённых помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция).

Определённое значение имеет характер питания. Недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости приводит к нарушению процессов ороговения, на почве чего может возникнуть злокачественная опухоль. Вредно систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд. Велика роль гигиены полости рта (своевременное и качественное лечение зубов, протезирование дефектов зубных рядов). Недопустимо изготовление пломб и протезов из разнородных металлов, так как это служит причиной возникновения гальванических токов в полости рта, вследствие чего развивается то или иное патологическое состояние слизистой оболочки полости рта. Запущенные формы пародонтита приводят к смещению зубов, образованию зубных камней, присоединению инфекции.

Это способствует повреждению слизистой оболочки полости рта, предшествующему развитию злокачественной опухоли. Несомненную роль в возникновении злокачественных новообразований полости рта играют предопухолевые заболевания.

Они чаще возникают у мужчин в возрастном интервале 40- 45 лет. По данным А.Л. Машкиллейсона, злокачественным опухолям полости рта в 20-50% случаев предшествуют различные заболевания. Чаще всего они встречаются на языке (50- 70%) и слизистой оболочке щёк (11-20%). Работа над систематизацией большой группы заболеваний, предшествующих злокачественным новообразованиям полости рта, продолжается до настоящего времени.

Анализ этиологических факторов, предшествующих возникновению предопухолевых заболеваний, злокачественных новообразований полости рта позволяет определить комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающих устранение вредных бытовых привычек, полноценная защита от воздействий внешней среды (чрезмерная инсоляция, производственные вредности) рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта, качественная санация полости рта. Это необходимо учитывать практическому врачу в своей повседневной работе.

Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта

Среди злокачественных новообразований полости рта ведущее место занимают эпителиальные опухоли (раки). Гораздо реже встречаются саркомы (соединительнотканные опухоли) и меланомы. Возможны злокачественные опухоли из эпителия мелких слюнных и слизистых желез, локализующихся в различных отделах слизистой оболочки полости рта (нёбо, щёки, дно полости рта).

Злокачественные опухоли эпителиального строения в большинстве случаев представлены плоскоклеточным ороговевающим раком (90-95%).

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта № 4 выделяет следующие виды злокачественных эпителиальных новообразований:

• Интраэпителиальная карцинома (carcinomanoma in situ). Встречается в клинической практике редко. Характеризуется тем, что эпителий везде имеет черты малигнизации и выраженного клеточного полиморфизма при сохранённой базальной мембране.
• Плоскоклеточный рак - прорастает подлежащую соеди нительную ткань. Опухоль представлена малигнизированными эпителиальными клетками, которые могут располагаться в виде пучков, тяжей или гнёзд неправильной формы. Клетки имеют сходство с многослойным эпителием.

Разновидности плоскоклеточного рака:

• ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома) - характеризуется большими пластами ороговевшего эпителия с эндофитными выростами ("раковые жемчужины"). Довольно быстро разрушает окружающие ткани;
• неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется разрастанием атипичных пластов плоскоэпителиальных клеток без образования "раковых жемчужин"; форма более злокачественна;
• низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому.

Это нередко ведёт к диагностическим ошибкам. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими.

В последние годы активно изучается степень малигнизации плоскоклеточного рака. Это трудная и очень важная проблема. Степень малигнизации позволяет планировать лечение не только с учётом распространённости и локализации новообразования, но и особенностей его микроскопического строения. Определение степени малигнизации позволяет более точно прогнозировать течение и исход заболевания. В международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки № 4 основными критериями при определении степени малигнизации (злокачественности) являются:

• пролиферация;
• дифференциация опухолевой ткани.

Установлено 3 степени малигнизации:

• 1-я степень: характерны многочисленные эпителиальные жемчужины, значительное клеточное ороговение, отсутствие митоза, минимальный ядерный и клеточный полиморфизм. Атипичные митозы и многоядерные гигантские клетки обнаруживаются редко. Межклеточные мостики сохранены;
• 2-я степень: эпителиальные жемчужины редки или отсутствуют, не обнаруживаются ни ороговение отдельных клеток, ни межклеточных мостиков. Наблюдаются 2-4 фигуры митоза с атипизмом, умеренный полиморфизм клеток и ядер, редкие многоядерные гигантские клетки;
• 3-я степень: эпителиальные жемчужины редки. Ничтожное клеточное ороговение и отсутствие межклеточных мостиков, более 4-х митотических фигур с большим количеством атипичных митозов, отчётливый клеточный и ядерный полиморфизм, часты многоядерные гигантские клетки.

Конечно, оценка степени злокачественности плоскоклеточного рака, основанная только на различных морфологических критериях, субъективна. Необходимо учитывать ещё и локализацию, распространённость и особенности клинического течения опухолевого процесса. Так, например, есть данные о различном происхождении раковых клеток проксимальных и дистальных отделов языка. Первые имеют эктодермальное происхождение, вторые - энтодермальное и, кроме того, разную степень дифференцировки. Эти обстоятельства в основном и объясняют различие в клиническом течении опухолей и их неодинаковую радиочувствительность. Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения.

Различают (Международная классификация № 4) фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондро-саркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперицитому.

Симптомы Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта

Начальный период развития злокачественных новообразований полости рта часто протекает бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью. Вначале опухоль может проявляться в виде безболезненных узелков, поверхностных язв или трещин, постепенно увеличивающихся в размерах. Вскоре присоединяются другие признаки заболевания: постепенно усиливающиеся боли, избыточная саливация, гнилостный запах, которые обусловлены нарушением целостности слизистой оболочки полости рта. Для злокачественных опухолей полости рта характерно присоединение вторичной инфекции, что всегда смазывает типичную клиническую картину и очень затрудняет не только клиническую, но и морфологическую диагностику, а также может служить причиной выбора неправильной лечебной тактики.

Существуют многочисленные классификации злокачественных опухолей полости рта, в основу которых положены анатомические проявления опухолей этой локализации. Так, Н.Н. Петров выделял папиллярные , язвенные и узловатые формы опухолей .

Другая группа классификаций предусматривает две формы злокачественных опухолей полости рта: бородавчатые и инфильтрирующие или язвенные и узловатые, или экзо- и эндофитные (Пачес А.И. с соавт., 1988). Таким образом, в настоящее время нет общепризнанной классификации анатомических форм злокачественных опухолей полости рта. Клинический опыт, однако, свидетельствует о крайней важности этого вопроса. Известно, например, что эндофитные формы опухолей более злокачественны и имеют худший прогноз, чем экзофитные.

По мнению Пачеса А.И., клиническое течение злокачественных опухолей полости рта следует делить на 3 фазы или периода:

• Начальный.
• Развитой.
• Период запущенности.

Начальный период. Больные отмечают неприятные ощущения в области патологического очага. В полости рта при осмотре могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, поверхностные язвы, белесоватые пятна, папиллярные образования. В этот период почти в 10% случаев при первичном обращении к врачу местные поражения слизистой оболочки не выявляются. Причиной этого часто бывает невнимательный осмотр, проведённый с нарушением схемы обследования стоматологического больного. Боли, которые заставляют обратиться к врачу, отмечаются в этот период только у 25% больных. Однако и при обращении к врачу в начальном периоде более чем в 50% случаев боли связывают с ангиной, заболеваниями зубов, невритами и невралгиями, но только не злокачественной опухолью. Особенно часто неправильная трактовка болевого симптома имеет место при труднодоступных дистальных локализациях опухолей полости рта. Направление мысли врача по ложному пути часто является причиной запущенности опухолевого процесса.

В начальном периоде течения злокачественных опухолей полости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы:

• язвенную;
• узловатую;
• папиллярную.

Наиболее распространена язвенная форма . Примерно в половине случаев размеры язвы увеличиваются медленно, в 50% - рост быстрый. Консервативное лечение неэффективно. То же можно сказать и о двух других формах.

Узловатая форма -проявляется уплотнением слизистой оболочки, затвердением тканей на ограниченном участке. Слизистая оболочка над участком уплотнения может быть не изменена. Границы патологического очага могут быть чёткими. Размеры его увеличиваются быстрее, чем при язвенной форме.

Папиллярная форма -характеризуется наличием плотных выростов над слизистой оболочкой, которая остается не измененной. Очаг имеет тенденцию к быстрому росту.

Таким образом, рак органов полости рта, формируясь всегда в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде своего развития может расти не только вглубь ткани, но и кнаружи, в результате чего появляются экзо- и эндофитные анатомические формы опухолей с продуктивными и деструктивными изменениями.

Развитой период . Характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти у всех больных имеют место боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухоли они могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевого процесса приобретают иррадирующий характер. Чаще боли иррадируют в ту или иную область головы, ухо, височную область, челюсти, горло. Усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительного процесса является характерный гнилостный запах. В этот период А.И.

Пачес предлагает выделять 2 клинические формы опухоли:

• экзофитную (папиллярная и язвенная);
• эндофитную (язвенно-инфильтративная и инфильтративная).

Экзофитная форма:

• папиллярная форма представлена в виде грибовидной опухоли с папиллярными выростами. Опухоль расположена по верхностно и наблюдается у 25% больных.
• язвенная форма встречается чаще предыдущей. Характе ризуется наличием язвы с плотным краевым валиком активного роста. По мере увеличения язва принимает кратерообразную форму.

Эндофитная форма :

• Язвенно-инфильтративный вариант встречается у 41% больных. Характеризуется наличием язвы, расположенной на массивном опухолевом инфильтрате без чётких границ. Язвы часто имеют щелевидную форму, небольшие размеры.

Период запущенности . Злокачественные опухоли полости рта, быстро распространяясь, разрушают окружающие ткани и относятся к исключительно злокачественным. Так, раковые опухоли языка инфильтрируют дно полости рта, нёбные дужки, альвеолярный отросток нижней челюсти. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей - подлежащую костную ткань, щеку, дно полости рта. В целом злокачественные новообразования задних отделов полости рта протекают более агрессивно и злокачественно, чем передних. Лечение их очень сложное и прогноз неблагоприятен.

Подразделение рака полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения оптимального вида лечения. Клинический опыт подсказывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем экзофитные формы с более ограниченным ростом.

Клиника здокачественных опухолей различных локализаций

Рак языка чаще развивается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает I-II степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение - труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. Затруднение и ограничение подвижности языка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата и имеют большое диагностическое значение. Особенно чёткие данные даёт пальпация. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг неё. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся всё более интенсивными, иррадируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.

Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса.

Рак дна полости рта . Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, под-нижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приёме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные) раки.

Рак слизистой оболочки щёк . В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоплакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щёк: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область.

Симптомы: боли при разговоре, приёме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щёк чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.

Рак слизистой оболочки нёба . На твёрдом нёбе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опу-