В 2003 г. St. Gallen Consensus Panel подразделила множество доступных схем адъювантной химиотерапии (XT) па комбинации со стандартной и наилучшей эффективностью. Препараты, отнесенные к стандартно эффективным, включили в себя доксорубицин (Адриамицин) и циклофосфамид (АС х 4), циклофосфамид, метотрексат и 5-фторурацил (CMF х 6).

Препараты с наилучшей эффективностью включали FA(E)C х 6, CA(E)F х 6, AE-CMF, ТАС х 6, АС х 4 + паклитаксел (Р) х 4 или доцетаксел (D) х 4, FEC х 3 + D х 3.

Химиотерапия рака молочной железы без поражения лимфоузлов

«Практические клинические рекомендации по лечению рака молочной железы (РМЖ )» (документ канадского консенсуса) были опубликованы в 1998 г. Был проведен исчерпывающий анализ литературы с учетом уровня доказательности исследований. Хотя проблема РМЖ была рассмотрена полностью, замечания из доклада будут ограничены обсуждением XT.

По мнению руководящего комитета , до выбора адъювантной системной терапии в первую очередь следует оценить прогноз без лечения. На основании размера опухоли, гистологической картины и морфологии клеточного ядра, статуса ЭР, инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды риск рецидива может быть расценен как низкий, умеренный или высокий.

Пациенткам в пре- и постменопаузе, у которых предполагается низкий риск рецидивов , можно не рекомендовать адъювантную системную терапию. У женщин со средней степенью риска и ЭР-положительными опухолями средством выбора служит тамоксифен. Его следует принимать ежедневно в течение 5 лет. Женщинам с высокой степенью риска показана системная терапия. XT следует рекомендовать всем женщинам с ЭР-отрицательными опухолями. Два рекомендуемых режима:
1) 6 циклов CMF;
2) 4 цикла АС.

В исследованиях, сравнивающих два режима , были отмечены близкие показатели выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. Многие исследователи предпочитают схему АС, поскольку требуется меньше времени для ее проведения, меньшее количество визитов в клинику и она обладает меньшей токсичностью. Для многих женщин старше 70 лет и с более высоким риском рекомендуется монотерапия тамоксифеном.

Химиотерапия рака молочной железы с поражением лимфоузлов

Согласно канадским консенсусным рекомендациям , всем женщинам в период пременопаузы со II стадией следует проводить химиотерапию (XT). Полихимиотерапия (ПХТ) предпочтительнее длительной монотерапии. Предлагается 6-месячный курс CMF или 3-месячный курс АС. 6-месячный курс CMF был таким же эффективным, как 4 цикла АС (согласно протоколу В-15 NSABP). В других исследованиях показано, что 6-месячный курс CMF так же эффективен, как 12-24-месячный курс CMF.

Если возможно, должны использоваться полные стандартные дозы. В миланском исследовании с 20-летним периодом наблюдения только у больных, получивших хотя бы 85 % запланированной дозы CMF, наблюдался эффект от адъювантной терапии. Женщинам в постменопаузе со 11 стадией ЭР-положительных опухолей следует назначать тамоксифен.

Рекомендации NCCN по проведению химиотерапии (XT) детально описаны на Интернет-сайте 2006 NCCN. Было выявлено, что наклитаксел (Таксол) эффективен в лечении рака молочной железы (РМЖ). В настоящее время паклитаксел и доцетаксел (Таксотер) включаются в стандартные протоколы лечения больных раком молочной железы (РМЖ). Было показано, что паклитакссл обладает выраженной противоопухолевой активностью при доксорубицин-резистентном раке молочной железы (РМЖ).

При раке молочной железы (РМЖ ) с гиперэкспрессией HER-2 эффективно применение трастузумаба (Герцептин) - гуманизированного моноклонального антитела, селективно с высокой аффинностью связывающегося с внеклеточным доменом рецептора-2 человеческого эпидермального фактора роста (EGFR). Обнадеживающие результаты получены не только при рецидивах рака молочной железы (РМЖ), но и в составе полихимиотерапии (ПХТ) первой линии.

«±» - использование необязательно; С - полихимиотерапия; Е - эндокринная терапия; Tr - трастузумаб
а Благоприятные прогностические факторы: хорошо дифференцированная опухоль.
b Неблагоприятные прогностические факторы:
умеренно- или низкодифференцированная опухоль, инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды, гиперэкспрессия HER-2.

Химиотерапия - общее название курса лечения раковых заболеваний с помощью фармакологических (цитостатических) .

Химиотерапия - особый метод лечения онкологических заболеваний. При химиотерапии в организм больного вводятся противоопухолевые лекарственные препараты, которые обладают способностью прекращать развитие опухолевых клеток или вызывать их необратимое поражение и гибель.

Как планируется химиотерапия опухолей?

При планировании оптимального химиотерапевтического режима (схемы химитерапии), который необходимо применить именно в каждом конкретном случае, врач учитывает целый ряд факторов. Наиболее важными из них являются локализация опухоли, ее тип и распространенность, а также общее состояние Вашего здоровья. Химиотерапия рака не проводится по одной и той же схеме у всех больных, а те или иные противоопухолевые лекарственные препараты и их дозировка в каждом конкретном случае подбираются строго индивидуально. Упрощенно: схема химитерапии при может быть совсем иной, чем при .

Цель химиотерапии - подавление обмена веществ, роста и уничтожение раковых клеток.

Комбинированное лечение

В процессе химиотерапии могут применяться как введение каких-то одних определенных лекарственных препаратов, так и их разнообразных комбинаций. В настоящее время известно около 50 различных противоопухолевых лекарственных средств.

Химиотерапия может применяться либо в виде самостоятельного метода лечения, либо в сочетании с хирургическим вмешательством и/или лучевой терапией.

Когда назначают химиотерапию?

Химиотерапия может проводиться до, вместо или после оперативного лечения или стереотаксической радиохирургии и .

Виды химиотерапии

Для лечения большинства онкологических заболеваний применяются два вида химиотерапии: монохимиотерапия (лечение одним препаратом) и полихимиотерапия (лечение несколькими препаратами одновременно или последовательно). В современной онкологии для достижения максимального эффекта химиотерапевтического лечения все чаще используются сложные комбинации из нескольких химиопрепаратов. Если имеется в виду тип химиотерапии, применяемой как часть комбинированного лечения рака (с методами хирургии, лучевой терапии либо радиохирургии), то выделяют такие виды как адьювантная (назначается после хирургического вмешательства или курса лучевой терапии/радиохирургии) и неоадъюватная (назначается до радикального лечения) химиотерапия. Также довольно часто к химиотерапии относят таргетную терапию и имуннотерапию . Однако данные виды химиотерапии в последние годы демонстрируют стремительное развитие, и их выделяют в самостоятельные виды лечения рака.

Как действуют химиопрепараты на организм?

Так для чего же нужна химиотерапия? Химиопрепараты разрушительно действуют на раковые клетки посредством вмешательства в определенные стадии процесса их развития или на особенности их строения. Особенно чувствительны к действию химиопрепаратов клетки, которые быстро делятся и живут короткое время, поэтому эти лекарства оказывают побочное воздействие и на здоровые клетки организма (клетки крови и костного мозга, корней волос, желудочно-кишечного тракта).

Какие наиболее частые побочные эффекты химиотерапии?

Наиболее распространенные такие побочные эффекты химиотерапии: слабость из-за снижения уровня гемоглобина, вторичные инфекции из-за снижения уровня лейкоцитов, тошнота, рвота, понос. Также чатсо встречаются такие побочные эффекты химитерапии, как изъязвления слизистой оболочки полости рта, выпадение волос, нейропатия.

Как проходит химиотерапевтическое лечение?

В большинстве случаев химиопрепараты вводятся в организм внуривенно-капельно. Схема химиотерапии определяет как и сколько (дозы и режимы) вводить препараты. Для какждого пациента схемы химиотерапии индивидуальны и определяются лечащим врачом на основании протоколов, в основе которых многочисленные рандомизированные исследования, проведенные учеными всего мира (согласно принципам доказательной медицины).

После каждого курса химитерапевтического лечения обязательно делается определенный перерыв на 1-2-3 недели для восстановления организма и ослабления симптомов (побочных эффектов). Затем процедура повторяется в соответствии со строгим химиотерапевтическим протоколом. Специальная сопроводительная терапия повышает качество жизни пациентов и позволяет уменьшить или полностью избежать побочных эффектов даже при проведении интенсивного химиотерапевтического лечения при любом виде рака.

Перед проведением каждого курса химиотерапии проводится обследование пациента, назначаются определенные анализы крови. Соответственно этой информации, врач-химиотерапевт корректирует дальнейшую схему лечения: например, принимает решение уменьшить дозу препарата для снижения неприятных симптомов химиотерапии, или отложить проведение следующего курса химиотерапии на несколько дней до полного восстановления организма.

Виды химиотерапии

Схема химиотерапевтического лечения зависит от онкологического диагноза, стадии заболевания и строго регламентируется международными методиками и правилами.

Химиотерапевтические препараты постоянно совершенствуются. Для каждого онкологического пациента, для каждого вида опухоли протоколы химиотерапии включают различные цитостатические препараты. В настоящее время используется большое количество лекарств, а также их различные сочетания. Комбинация химиотерапевтических препаратов осуществляется на основании принципа минимальной достаточности и направлена на достижение главной цели - максимального воздействия на опухоль.

Продолжительность лечения и количество курсов химиотерапии зависит от вида опухоли (рака), от особенностей течения , от вида препаратов и от того, как организм реагирует на лечение (наличие-отсутствие побочных эффектов). Стоимость химиотерапии также варьируется, исходя их этих параметров.

Иногда возникает необходимость прекратить или изменить лечение, и это решение принимает лечащий врач-онколог. Лечение химиотерапевтическими препаратами может продолжаться от 6 месяцев до 2 лет. В период лечения больной находится под постоянным наблюдением квалифицированных специалистов, с обязательными регулярными обследованиями, которые могут включать различные анализы крови, рентген, УЗИ, КТ, ПЭТ и т.д.

Побочные эффекты при химиотерапии. Химиотерапия без побочных эффектов - это хорошо или плохо?

Даже если для лечения пациентов с одинаковым онкологическим диагнозом используются одни и те же химиопрепараты, побочные эффекты могут быть совершенно разными или значительно отличаться по степени выраженности. Все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента - у одних неприятные симптомы не наблюдаются, у других - наличествует весь их "набор".

Точную информацию о побочных воздействиях химиопрепарата и методах борьбы с ними обязательно заранее сообщит лечащий врач-онколог. В большинстве случаев, для предупреждения побочных эффектов химиотерапии назначается превентивное и сопроводительное лечение. При проведении химиотерапии главные усилия врачей направлены на устранение опухоли, но и лечение побочных эффектов - отдельная, и очень важная, часть работы.

Имеется ли связь между выраженностью побочных явлений при химиотерапии и эффективностью лечения?

Никакой связи между тем, насколько выражены побочные явления, и эффективностью лечения нет! Наличие тяжелых побочных явлений не означает то, что лечение эффективно и, наоборот, если нет побочных явлений, то это не значит, что есть недостаток в эффективности лечения! Проведение химиотерапии в нашей клинике не прекращают даже при возникновении гематологических осложнений, а для их предупреждения применяют эффективные иммуностимуляторы и ростковые факторы.

Как проводится химиотерпевтическое лечение?

Лечение при раке назначается индивидуально каждому больному. Современное оборудование в отделении химиотерапии дает нам возможность проводить длительные многосуточные инфузии цитостатических препаратов с точным дозированием, не ограничивая при этом передвижение пациента в пределах больницы и прилегающих территорий. После лечения пациент может возвратиться домой.

Если химиотерапевтический протокол непродолжителен по времени (3-4 часа), то пациент может получать лечение в условиях комфортного дневного стационара, в удобных креслах, оснащенных массажными функциями, DVD проигрывателем, телевизором с любыми спутниковыми программами и даже заниматься рисованием.

Согласно международным требованиям все растворы химиотерапевтических препаратов готовятся фармацевтами в условиях фармацевтической лаборатории. Расчет дозы проводится с помощью компьютера, а количество препарата контролируется врачом и провизором. Используются только оригинальные химиопрепараты производства ведущих западных фармацевтических компаний.

Кто проводит химиотерапию?

Химиотерапию проводит специально обученная команда специалистов, обладающих достаточным опытом и знаниями обо всех возможных реакциях организма на цитостатические препараты: врач-онколог и медсестра-онколог. Пациент не должен забывать, что он также является членом команды и должен стараться принимать активное участие в лечении - задавать любые интересующие его вопросы и поддерживать свой психологический настрой на успешное излечение.

Прием других лекарств во время химиотерапии.

Есть лекарства и некоторые пищевые добавки, которые могут влиять на эффективность лечения химиопрепаратами. Обязательно сообщите врачу о всех лекарствах, которые Вы принимаете. Если во время прохождения курса химиотерапии появилась необходимость посещения других врачей, таких как: окулист, стоматолог, гинеколог, участковый терапевт, необходимо сообщить им о прохождении Вами химиотерапевтического лечения.

Бывают ли боли во время введения химиопрепаратов?

Введение химиопрепаратов не более болезненно, чем любой другой укол. Большинство лекарств не причиняют никакой боли. Если появляется боль либо другие новые симптомы во время введения лекарства, необходимо немедленно сообщить об этом медсестре, т.к. они могут появиться по причинам, не связанным с действием самого препарата.

Образ жизни во время химиотерапии.

Возможно, во время лечения Вы будете чувствовать усталость. В таком случае желательно больше отдыхать на протяжении дня и временно замедлить ритм жизни. В любом случае, не противопоказано продолжать работать. Нужно посоветоваться с врачом о том, сколько часов Вы можете находиться на работе.

Чувство крайней усталости - это одно из наиболее частых побочных явлений при прохождении курса химиотерапии. Это также один из симптомов рака, как такового. Для улучшения своего самочувствия больной может сделать такую простую вещь, как организовать в течение дня частые перерывы для отдыха. Питание при химиотерапии также должно быть полноценным. Кроме того, следует планировать для себя меньшее количество дел, либо выполнять их с меньшей интенсивностью.

Во время химиотерапии важно пить много жидкости.

Большинство химиопрепаратов выводятся через почки, поэтому в процессе выведения они действуют на органы мочевыводящей системы: мочевой пузырь, почки, мочеточники. Важно, чтобы лекарства своевременно выделялись из организма. И для этого нужно много пить, особенно в день получения лечения. Необходимо пить не меньше 10 стаканов жидкости: воду, компот, бульон, соки и т.д. Главное - много пить!

Важно не допустить развития тошноты, рвоты и поноса. Эти побочные явления могут привести к вымыванию из организма необходимых ему минеральных веществ, а также потере больших количеств жидкости.

Как справиться с поносом: рекомендуется обильное питье воды, теплой или комнатной температуры. Питание при химиотерапии имеет свои особенности: необходим отказ от жирной пищи; следует соблюдать диету, в которую входят бананы, белый рис, мякоть яблок, сухари из белого хлеба; не следует употреблять в пищу орехи и семечки, свежие овощи или овощи, богатые пищевыми волокнами (капуста брокколи, кукуруза и т.д., фрукты с кожурой); следует исключить напитки, содержащие кофеин, поскольку он способствует потере жидкостей организмом. Вместо кофе, черного чая, колы и пр. можно употреблять напитки, не содержащие кофеина, например, травяные чаи.

Параллельный прием во время химиотерапии народных средств или нетрадиционных методов.

Можно употреблять или добавлять в пищу обогащенные напитки или экстракты. Особым успехом пользуются крапива, хрящ акулы, сок кактуса и алоэ, свежий гранатовый сок.

Некоторая информация об альтернативных препаратах:

• Не существует доказательств эффективности альтернативных препаратов в лечении раковых заболеваний.
• Альтернативные средства также имеют побочные эффекты, а при их употреблении одновременно с химиопрепаратами побочные эффекты могут усилиться, а непосредственный лечебный эффект последних - уменьшится: слишком мало информации о взаимодействии химиопрепаратов и альтернативных лекарственных средств.
• «Природное» - не всегда самое безопасное.
• Если Вами принято решение об использовании альтернативных препаратов во время лечения рака, обязательно сообщите об этом врачу-онкологу. Выбор останется за Вами, после того как врач расскажет Вам о всех возможных рисках.

Уменьшение побочных эффектов химиопрепаратов

• На химиотерапевтическое лечение не приходите голодными, но и не переедайте.
• Следите за питанием, избегайте жирной, тяжелой пищи, пряностей.
• Если после курса лечения появилось чувство тошноты, либо иные нерпиятные симптомы, связанные с питанием, продолжайте принимать пищу в небольших количествах.
• Если тошноты нет, и Вы чувствуете себя хорошо, в первые дни после лечения постарайтесь избегать тяжелой пищи и не переедайте.
• Если появилось чувство тошноты во время еды - постарайтесь не употреблять «любимые» блюда в течение нескольких дней, иначе даже они могут надолго потерять свою привлекательность.
• Не «боритесь» с тошнотой. Сообщите лечащему врачу. Он назначит вспомогательное лечение, а при необходимости госпитализирует для проведения инфузионной терапии. В дальнейшем чувство тошноты обязательно пройдет.

Диета во время химиотерапии.

Специальной диеты для пациентов, проходящих химиотерапевтическое лечение нет. Мы рекомендуем избегать употребления жирной и острой пищи, приправ, лука, чеснока. Овощи, фрукты, салаты в сыром виде можно употреблять в пищу после тщательного мытья продуктов. Перед употреблением желательно очищать овощи и фрукты от кожуры. Для восстановления организма после химиотерапии необходима пища с большим содержанием белков, прежде всего это - творог, рыба, курица, красное мясо. Питание должно быть сбалансированным. Для работы кишечника и поступления витаминов в организм необходимы свежие овощи и фрукты, свежевыжатые соки. По всем вопросам питания Вы получите рекомендации диетологов, которые работают в клинике. Дополнительные витамины в виде таблеток или пищевых добавок можно употреблять предварительно посоветовавшись с лечащим врачом. Не злоупотребляйте витаминами Е и С в больших количествах.

Важно правильно питаться. Правильное питание поможет сберечь и восстановить собственные защитные механизмы организма. Утром, в день получения химиотерапии, желательно есть легкую пищу. Настоятельно рекомендуется много пить перед, во время и после проведения курса лечения. Правильное питание - это важная составляющая лечения. Еда дает силы, которые необходимы для благополучного лечения, поэтому питание - это тоже лечение!

Аппетит и химиотерапия

Химиотерапия может способствовать изменению восприятия вкуса и запаха, может влиять на аппетит. Изменение восприятия запаха и вкуса исчезают через 1-2 месяца после лечения.

При снижении аппетита, желательно есть часто и маленькими порциями. Важно следить за гигиеной рта, чистить зубы и полоскать рот перед и после еды. Это поможет избавиться от неприятного запаха и предотвратит размножение болезнетворных бактерий. Бывают дни во время химиотерапии, когда совершенно не хочется есть. Не отчаивайтесь, постарайтесь наверстать упущенное в другие дни. После окончания лечения все вернется в норму.

Планирование питания во время химиотерапии

Необходимо строго придерживаться ежедневного сбалансированного питания, которое должно включать в себя следующие группы продуктов:

• Овощи и фрукты - источник необходимых витаминов и минералов. Фрукты содержат значительное количество углеводов (главным образом простые сахара), являющихся источником энергии, тогда как овощи богаты пищевыми волокнами. Предпочтительней включать в рацион как можно больше фруктов. Овощи и фрукты можно употреблять в разных видах: свежие, целиком, очищенные, в салатах, в виде соков и компотов, вареные, приготовленные на пару.
• Курица, мясо, рыба, яйца снабжают организм белками, витаминами и минералами. К этой группе относятся также: бобовые (горох, чечевица, сушеная фасоль, бобы), орехи, молочные продукты и морепродукты. Во время лечения у многих пациентов пропадает аппетит к мясу из-за изменения вкусовых ощущений. Мясо на вкус кажется горьким или имеющим вкус металла. Готовьте мясо с использованием различных соусов и не острых специй - это улучшит вкусовые качества. Из опыта больных: иногда столовые приборы из нержавеющей стали способны приглушить горьковато-металлический вкус мясных блюд. Вместо мяса можно употреблять его заменители, богатые белками: рыбу, курицу, индейку. Очень полезны морепродукты, особенно свежие, не замороженные!
• Хлеб и каши - снабжают организм углеводами, витаминами, минералами и частично белками. Пища этой группы легко усваивается больными. К этой же группе относятся также: картофель, рис, различные макаронные изделия, кукуруза, пшеница.
• Молочные продукты - источник белков, витаминов и минералов, главным образом кальция. Все продукты этой группы крайне приветствуются: молоко и его производные, различные сыры и творог, йогурт, простокваша, мороженое, сладкие сливки (не растительные), различные молочные деликатесы и десерты.

1

Проведена оценка непосредственной эффективности и отдаленных результатов комбинированного лечения больных раком яичников III–IV стадии при применении разных схем неоадъювантной химиотерапии. Больные раком яичников, включенные в настоящее исследование, в зависимости от характера проводимой неоадъювантной химиотерапии были распределены в 3 группы. Первую группу составили пациентки, которым выполнили химиотерапию по схеме ТР или ТС. Вторую группу составили пациентки, получившие химиотерапевтическое лечение по схеме САР. В третью группу вошли пациентки, у которых была проведена химиотерапия по схеме СР или СС. Во всех группах пациенткам было проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии и после 2 курса ПХТ через 21 день выполнялось хирургическое лечение. Исследования показали, что статистической разницы между группами по показателям общей непосредственной эффективности комбинированного лечения и количества нежелательных побочных реакций, данных безрецидивной и общей выживаемости после комбинированного лечения рака яичников III–IV стадии в зависимости от схемы неоадъювантной химиотерапии, не было.

рак яичников

хирургическое лечение

химиотерапия.

1. Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований женских половых органов // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2009. – № 1-2. – С.76-80.

2. Ахмедова М. Д. Клиническая характеристика светлоклеточного рака яичников / М. Д. Ахмедова, В. В. Баринов, М. А. Шабанов и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2008. – №2. – С.55-59.

3. Винокуров В. Л. Рак яичников: закономерности метастазирования и выбор адекватного лечения больных / В. Л. Винокуров. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 336 с.

4. Лебедева В. А. Заместительная терапия при интоксикационном синдроме у больных раком яичников III–IV стадии на фоне полихимиотерапии // Сибирский онкологический журнал. – 2008. – № 6 (30). – С.57-61.

5. Мелько А. И. Роль хирургических вмешательств в лечении рака яичников IV стадии (аналитический обзор литературы) / А. И. Мелько, Е. Ф. Кира, И. И. Ушаков // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. – Т.19. – № 1. – С.16-21.

6. Новичков Е. В., Новичкова О. Н. Патоморфологическая характеристика и критерии прогноза рецидивирования муцинозного рака яичников // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. – 2009. – Вып. 3. – С.16-22.

7. Переводчикова Н. И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н. И. Переводчиковой. – 2-е изд., доп. – М.: Практ. медицина, 2005. – 697 с.

8. Bristow R. E. Platinum-based neoadjuvant chemotherapy and interval surgical cytoreduction for advanced ovarian cancer: a metaanalysis / R. E. Bristow, D. S. Chi // Gynecol. Oncol. – 2006. – Vol.103, N3. – P. 1070-1076.

9. Hegazy M. A. Neoadjuvant chemotherapy versus primary surgery in advanced ovarian carcinoma / M. A. Hegazy, R. A. Hegazi, M. A. Elshafei et al. // World. J. Oncol. – 2005. – Vol. 3, N 1. – P. 57.

10. Loizzi V. Neoadjuvant chemotherapy in advanced ovarian cancer: a case-control study / V. Loizzi, G. Cormio, L. Resta et al. // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2005. – Vol. 15, N 2. – P. 217-223.

Введение

Актуальной проблемой современной гинекологии является увеличение частоты злокачественных опухолей яичников, на долю которых приходится 25-35 % новообразований женских половых органов . Известно, что более 850 тыс. из 10,9 млн ежегодно регистрируемых в мире новых случаев рака приходится на заболевания женской половой сферы, составляя в России 17 % от числа всех злокачественных опухолей. В начале третьего тысячелетия рак яичников лидирует среди онкогинекологической патологии как по показателям смертности в течение первого года с момента выявления заболевания, так и по показателю позднего его обнаружения. По сводным данным популяционных регистров стран Европы 5-летняя выживаемость больных раком яичников составляет в среднем 35 %, а, по данным Международного агентства по изучению рака, рак яичников является ведущей причиной смерти у онкогинекологических больных - ежегодно в мире умирают более 100 тыс. женщин. По данным долгосрочного прогнозирования, подобная тенденция заболеваемости будет сохраняться, соответственно возрастут и показатели смертности, поэтому указанная проблема приобретает также большое социальное значение .

Злокачественные опухоли яичников встречаются у женщин всех возрастных групп, начиная с младенчества. В Англии, Дании, Финляндии, Чехии, Швеции заболеваемость этой формой рака составляла 9-15 на 100 тыс. женского населения (мировой стандарт). В России доля РЯ среди злокачественных новообразований колебалась от 4,9 % (в 55-69 лет) до 7,2 % (в 40-54 года) и 7,7 % (в 15-39 лет). Показатель заболеваемости достигал наибольшего значения (37,9 о / оооо) в 60-64 года. Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников в России увеличились на 20,9 % (с 9,1 о / оооо в 1991 г. до 11 о / оооо в 2007 г.), средний возраст заболевших в России составлял 58 лет. В 2007 г. в России от РЯ умерли 7,6 тыс. больных (5,8 % среди всех злокачественных новообразований у женщин). Максимальное число умерших - в возрасте 40-54 (8,7 %) и 55-69 (6,7 %) лет, минимальное - в 85 лет и старше (2,7 %). Средний возраст умерших в России составлял 64 года. В возрастной группе до 30 лет РЯ являлся причиной смерти в 20-70 % случаев среди всех опухолей гениталий .

В настоящее время подход к лечению рака яичников (РЯ) является мультимодальным и включает в себя операцию, химиотерапию и лучевую терапию. В течение длительного времени концепция лечения распространенного рака яичников неизменно включает выполнение циторедуктивной операции с последующей химиотерапией на основе препаратов платины. При этом на сегодняшний день вопросы, касающиеся тактики, этапности и длительности лечения, а также оптимальных схем химиотерапии остаются не решенными.

Неоадъювантная химиотерапияявляется в настоящее время одним из способов увеличения частоты минимальных резидуальных опухолей при комбинированном лечении распространенного рака яичников (РЯ), разработаны критерии отбора больных для лечения по программе неоадъювантная химиотерапия + операция + химиотерапия . По данным литературы, у больных с III-IV стадиями РЯ неоадъюватное цитостатическое лечение позволяет достичь оптимальной резидуальной опухоли в 41,5-95 % случаев . Однако в литературе не представлено контролируемых исследований по оценке эффективности разных схем неоадъювантной химиотерапии больных раком яичников III-IV стадии.

Цель исследования

Оценить непосредственную эффективность и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком яичников III-IV стадии при применении разных схем неоадъювантной химиотерапии.

Материал и методы исследования

Мы изучили результаты комбинированного лечения 101 больной раком яичников, которые обследовались и получали лечение в период с 2005 по 2010 г. в гинекологическом отделении ГБУЗ ТО «Онкодиспансер». Больные раком яичников, включенные в настоящее исследование, в зависимости от характера проводимой неоадъювантной химиотерапии были распределены в 3 группы. Первую группу (I) составили 30 пациенток, которым выполнили химиотерапию по схеме ТР или ТС. Вторую группу (II) составили 36 пациенток, получивших химиотерапевтическое лечение по схеме САР. В третью группу (III) вошли 35 пациенток, у которых была проведена химиотерапия по схеме СР или СС. Обязательным условием для включения пациентки в наше исследование было наличие морфологической верификации опухолевого процесса. В нашем исследовании во всех группах пациенткам было проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии и после 2 курса ПХТ через 21 день выполнялось хирургическое лечение. Все 101 больная раком яичников, включенные в исследование, завершили лечение и соответствовали требованиям проведения сравнительного анализа. Исследуемые группы больных сопоставимы по возрастным периодам, стадии заболевания, категориям T, N, M, объему оперативного вмешательства и статусу ECOG до и после проведенного лечения. В своих исследованиях мы определяли традиционные для здравоохранения три типа эффективности: медицинскую, экономическую и социальную по общепринятым формулам.

Результаты исследования и их обсуждение

До поступления в стационар специфического противоопухолевого лечения наши больные не получали. Мы провели морфологическое исследование рака яичников всех 101 пациентки в группах. У всех обследованных по гистологическому строению преобладала серозная цистаденокарцинома: 93,4 % (28 больных) в I группе, 100 % (36 больных) во II группе и у 97,1 % (34 больных) в III группе. По степени дифференцировки опухоли были представлены низкодифференцированным раком в 66,7 % случаев (20 пациентки), 63,9 % случаев (23 пациентки) и 51,4 % (18 пациенток), умеренно-дифференцированным - у 33,3 % (10 больных), 36,1 % (13 больных) и 34,3 % (12 пациенток) соответственно в I, II и III группах. Рак яичников высокой степени дифференцировки отмечался только в III группе - у 14,3 % - 5 больных. Статистически значимых различий по гистологическому строению и степени дифференцировки опухоли между группами не было.

Оценка влияния двух курсов химиотерапии на ткани рака яичников была проведена на основе анализа морфологических данных операционного материала всех обследованных. После проведения неоадъювантной ХТ в большинстве случаев в опухолях обнаруживались изменения на уровне 2 баллов по пятибалльной шкале: на фоне дистрофии цитоплазмы и ядер опухоли в виде зернистой и вакуольной дистрофии разной степени выраженности имелись очаговые некрозы 2х и более клеток в виде «мелких островков»; в меньшем количестве случаев изменения достигали уровня 3 балла: на фоне вышеперечисленных клеточных территорий имелись клеточные некротические поля до 20-25 % объема опухоли. Хотя процентное распределение больных РЯ по выраженности лечебного патоморфоза в группах было различным, статистически значимый разницы в распределении не было (р=0,313). Вместе с тем необходимо отметить тенденцию к увеличению лиц с патоморфозом, оцененным в 3 балла в I группе больных РЯ, получивших в неоадъювантном режиме таксаны. При этом наибольшее количество лиц с лечебным патоморфозом 3 балла определяется в I группе, а наименьшее - в III группе. Ни в одной из обследованных групп изменения не были представлены 1, 4 и 5 баллами.

Оценка непосредственной эффективности от проведенной терапии рака яичников проводилась в соответствии со стандартными процедурами. В целом результативность комбинированного лечения у всех 101 пациенток оказалась высокой.

Общая непосредственная эффективность комбинированного лечения для всех больных РЯ составила 75,1 % и была наиболее высокой во II группе (схема САР) - 77,8 %, несколько ниже в III группе (схема СР, СС) - 74,3 % и наименьшей - в I группе (схема ТТ, ТР) и составила 73,3 %. Статистической разницы между группами не было (χ 2 =0,200; р=0,905). Частота полных резорбций всех опухолевых очагов выявлена у 20 пациенток (19,8 %) и выявлялась во всех группах: 20,0 %, 22,2 % и 17,2 % соответственно в I, II и III группах (χ 2 =0,289; р=0,865). Стабилизация процесса отмечалась во всех группах и составила соответственно 26,7 %, 22,2 % и 25,7 % для I, II и III групп (χ 2 =0,200; р=0,905). Кроме того, необходимо отметить, что прогрессирования процесса ни в одной группе не определено. Таким образом, статистически значимых различий между обследованными группами больных раком яичников в непосредственной эффективности терапии не было.

С учетом того, что цитостатические препараты обладают эметогенными свойствами, больным была необходима премедикация для предупреждения тошноты и рвоты . Несмотря на проведение профилактической противорвотной терапии, у части пациентов не удавалось купировать возникновение этих симптомов. Нежелательные побочные эффекты противоопухолевой химиотерапии различной степени тяжести возникли в общем у 29 (28,7 %) больных и отмечались в каждой группе. В среднем наименьшее количество нежелательных побочных реакций отмечалось в I группе (ТР, ТС) - у 26,7 %, наибольшее - в III группе (СР, СС) - 28,6 %. Во II группе (САР) осложнения наблюдались у 27,7 % больных. Необходимо отметить отсутствие статистически значимых различий показателей (χ 2 =0,040; р=0,98).

Большую часть пациенток с нежелательными токсическими реакциями составили больные с сочетанием тошноты и рвоты - 13,9 % случаев (14 человек), у 13 (12,9 %) больных отмечалась тошнота, по 1,0 % случаев у больных наблюдались рвота и парастезии (по 1 больной). Тошноту 1-2 степени и рвоту 1-2 степени испытывали 6,7 % больных I группы, 19,4 % больных во II группе и 14,3 % больных III группы. Статистические различия между I, II и III группами были не значимы (χ 2 =2,246; р=0,325). Тошноту 1-2 степени испытывали 20 % больных I группы, 5,6 % больных во II группе и 14,3 % больных III группы. Статистические различия между I, II и III группами были не достоверны (χ 2 =3,140; р=0,208). Рвота 1-2 степени и парастезии возникли только у больных II и I групп - соответственно 2,8 % и 3,3 % (р>0,05).

Важными критериями, по которым проводится изучение отдаленных результатов лечения, является безрецидивная выживаемость и общая выживаемость.

Из пациенток, вошедших в исследование, после окончания лечения наблюдению были доступны все 100 %, которые регулярно, один раз в три месяца, посещали врача-онколога. Проводился гинекологический и наружный осмотр с пальпацией периферических лимфоузлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. Медиана наблюдения для всех пациентов составила 26 мес.

Нами был проведен анализ безрецидивной выживаемости для всех трех групп, которая рассчитывалась как время, прошедшее от завершения лечения до наступления рецидива заболевания. Медиана безрецидивной выживаемости для всех групп составила 29 месяцев. Для I и II групп медиана безрецидивной выживаемости составила 16 и 26 мес. соответственно. Безрецидивная выживаемость в 3 группе была несколько выше, чем в 1 и 2 группах, однако полученная разница оказалась статистически незначимой (р=0,304).

В 2006 году был решен вопрос об оптимальном числе циклов полихимиотерапии: в крупном метаанализе было показано, что каждый дополнительный цикл неоадъювантной химиотерапии после третьего снижает медиану общей продолжительности жизни на 4,1 мес . В нашем исследовании для I и II групп медиана общей выживаемости составила 20 и 33 мес. соответственно. Общая выживаемость в III группе была незначительно выше, чем в I и II группах, однако полученная разница оказалась статистически незначимой (р=0,49).

Таким образом, при анализе данных безрецидивной и общей выживаемости больных после комбинированного лечения рака яичников III-IV стадии в зависимости от схемы неоадъювантной химиотерапии, необходимо отметить отсутствие статистически значимых различий показателей, р=0,304 и р=0,49 соответственно.

В своем исследовании мы провели оценку трех типов эффективности лечения: медицинской, социальной и экономической при применении неоадъювантной химиотерапии по схемам ТР, ТС и САР. По полученным нами данным, показатели медицинской эффективности в сравниваемых группах не отличались и составили по 1,0, достигнув нижней границы эталона показателя (К>1). Показатели социальной эффективности составили соответственно 0,933 и 0,944, также приближаясь к эталонному значению (К>1). Статистически значимых различий по показателям медицинской и социальной эффективности между группами не было (р>0,05).

Для расчета фактического экономического эффекта мы использовали следующие данные: на момент проведения исследований стоимость 1 койко/дня нахождения больного в общей палате гинекологического отделения онкодиспансера составила 2 430 руб. При применении схемы ТР и ТС больные провели в стационаре в среднем по 7,3 койко/дня, а при схеме САР - 6,1 койко/дня. Таким образом, общая стоимость нахождения одной больной РЯ в стационаре составила при схеме ТР, ТС 17 739 руб., при схеме САР - 14 823 руб.

Стоимость одного курса химиопрепаратов на момент проведения исследований составляла: САР (циклофосфан+доксорубицин+цисплатин) - 4 880 руб.; ТР (паклитаксел+цисплатин) - 34 140руб.; ТС (паклитаксел+карбоплатин) - 38 476 руб.

Мы рассчитали фактический экономический эффект при применении 2 курсов неоадъювантной химиотерапии (при прочих равных условиях), который при применении схемы САР был в 6,2 раза выше, чем при применении схемы ТР или ТС.

При сравнении экономической эффективности было определено, что экономическая выгода ЛПУ при применении схемы САР складывается из экономии в среднем 1,2 лечебных дня на каждого пациента и разницы в стоимости химиопрепаратов. Другие затраты (труд медицинских работников, затраты на больного и т.д.) были в сравниваемых группах одинаковы.

Таким образом, при прочих равных условиях, выгода ЛПУ при применении 2 курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме САР составила 65 772 руб. на каждую больную раком яичников.

Заключение

Таким образом, изме-нения опухолевых клеток при разных схемах неоадъювантной полихимиотерапии имеют качественно однотипный характер и выра-жаются в дистрофии с последующим некробиозом и некрозом опухолевой ткани, различной степени распространенности; химиотерапевтические изменения опухоли яичников представлены в большинстве случаев патоморфозом, оцененным в 2 балла; отмечается тенденция к увеличению лиц с патоморфозом, оцененным в 3 балла, в I группе больных РЯ, получивших в неоадъювантном режиме таксаны (χ 2 =1,019; р=0,313).

В результате проведенного сравнительного анализа эффективности комбинированного лечения рака яичников, включающего 2 курса неоадъювантной химиотерапии по разным схемам (ТТ, ТР; САР; СР, СС) и операцию, статистической разницы между группами по показателю общей непосредственной эффективности комбинированного лечения выявлено не было (χ 2 =0,200; р=0,905). Необходимо отметить и отсутствие статистически значимых различий показателей количества нежелательных побочных реакций (χ 2 =0,040; р=0,98). При анализе данных безрецидивной и общей выживаемости больных после комбинированного лечения рака яичников III-IV стадии в зависимости от схемы неоадъювантной химиотерапии статистически значимых различий показателей не было (р=0,304 и р=0,49 соответственно).

По нашим данным, статистически значимых различий по показателям медицинской и социальной эффективности между группами не было (р>0,05). Фактический экономический эффект при применении 2 курсов неоадъювантной химиотерапии (при прочих равных условиях) по схеме САР был в 6,2 раза выше, чем при применении схемы ТР или ТС. Таким образом, при прочих равных условиях, выгода ЛПУ при применении 2 курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме САР составила 65 772 руб. на каждую больную раком яичников.

Рецензенты:

Зотов Павел Борисович, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением ОПП РБ, Департамент здравоохранения Тюменской области, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областной онкологический диспансер», Тюмень.

Машкин Андрей Михайлович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПКиППС Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО) Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень.

Библиографическая ссылка

Вовк А. В., Шаназаров Н. А. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8890 (дата обращения: 08.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Folfox схема химиотерапии - это обширно применяемая методика для лечения и продления периода ремиссии злокачественных новообразований толстой кишки.

Химиотерапия обобщает различные схемы для лечения онкологических новообразований, отличающихся по степени, выраженности и необходимой дозировке. FOLFOX, как и другие методики, имеет токсичное действие на организм человека, но отличается большим процентом эффективности лечения в сравнении с аналогичными методиками.

Химиотерапия - это курс сильных препаратов, применяемых во время тяжелых бактериальных заболеваний, а также онкологии. Система приема лекарств разрабатывается для каждого пациента индивидуально с учетом необходимого воздействия, формы и стадии болезни.

Название системы химиотерапии происходит из первых букв препаратов, используемых во время курса. Также порядок букв в названии определяет очередность приема препаратов в этой системе.

Наиболее значимые отличия среди систем препаратов - дозировки, вещества, входящие в состав препаратов, и природа воздействия.

Каждая из перечисленных форм имеет общее токсичное действие, однако разные формы воздействия позволяют выявить и уничтожить агентов болезни.

Воздействие определяется свойствами возбудителя заболевания и его биологическими качествами. Действие слабой стороны патогена позволяет снизить распространение инфекции в теле человека.

Система «FOLFOX» называется по первым буквам входящих в методику препаратов цитостатического действия.

Цитостатики - препараты, основной функцией которых является замедление роста, развития, нарушение процесса деления клеток организма. Наиболее подверженные воздействию клетки опухолей снижают свою активность из-за развития апоптоза (программированной смерти клеток из-за нарушенных жизненных процессов).

Система FOLFOX включает следующие препараты:

1. Folinsäure (фолиновая кислота).
2. 5-Fluoruracil.
3. Oxaliplatin.

Второй элемент системы - 5-Fluoruracil применяется в два этапа с помощью инъекции и капельного введения в течение двух суток.

Эта система чаще всего применяется для лечения колоректального рака (тяжелая форма онкологии, наиболее частый пример - рак толстой кишки и канцероматоз).

Эффективность режима Folfox

Эффект и скорость лечения по методике Folfox зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание.

Статистикой замечено, что:

• начало ремиссии онкологического заболевания выявляется в 10% случаях;
• процент ремиссии заболевания во время прохождения курса почти в 8 раз превышает положительный результат в сравнении с прохождением таких методик, как фторурацил и фолинатом кальция, оксалиплатином.

Эта методика применяется для лечения больных в стабильном состоянии и с общим хорошим самочувствием.

Схема химиотерапии folfox - это система сильных препаратов, оказывающих токсичное воздействие на весь организм.

Из-за природы применяемых веществ, методика имеет выраженные побочные эффекты:

1. Диарея.
2. Тошнота.
3. Появления стоматита в полости рта.
4. Снижение количества нейтрофильных лейкоцитов в крови (нейтропения).
5. Снижение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопения).

Основным последствием является снижение защиты организма, что делает человека более восприимчивым к инфекционным заболеваниям (в том числе и стоматиту при повреждении эпителия полости рта).

Из отзывов пациентов, применявших эту схему, замечено, что проявление побочных эффектов в каждом случае индивидуально.

Другие методики химиотерапии

Химиотерапия имеет несколько разных систем.

К ним относятся:

1. ABVD.
2. XELOX.
3. BEACOPP escalated.
4. Мейо.
5. Антрациклины.

Химиотерапия методом фолфокс далеко не единственная. Назначение той или иной терапии зависит от требуемого результата и необходимой дозировки препаратов во время лечения.

Химиотерапия по схеме AC

Методика включает применение препаратов:

1. Циклофосфамид - 1 прием в 21 суток.
2. Адриамицин - 1 прием в 21 суток.

У последнего имеется аналог «Доксорубицин», используемый довольно часто.

Побочные эффекты методики:

• сильная тошнота и рвота;
• выпадение волос;
• снижение уровня нейтрофильных лейкоцитов в крови.

Перед началом курса необходимо ознакомиться со списком противопоказаний. Этот метод терапии используется для начала ремиссии и лечения злокачественных новообразований молочной железы.

Химиотерапия по схеме XELOX (CapeOx)

Во время курса терапии используются препараты:

1. Капецитабин.
2. Оксалиплатин.

Методика повторяется через 3 недели.

Побочные эффекты методики:

• сильный понос;
• выраженная тошнота, рвота;
• снижение уровня нейтрофильных лейкоцитов в крови;
• признаки раздраженных ладоней и подошв стопы.

Как и химиотерапия по схеме folfox, назначается для лечения злокачественных новообразований пищевода и кишечника.

Лимфома - это онкологическое заболевание лимфатической системы.

Для лечения этого заболевания используется комплекс препаратов ABVD, включающий:

1. Адриамицин.
2. Блеомицин.
3. Винбластин.
4. Дакарбазин.

Инъекции препаратов используются на первые и 15 сутки.

Возможные побочные эффекты методики:

• появление головной боли;
• выпадение волос;
• снижение уровня кровяного давления;
• снижение массы тела (анорексия);
• снижения уровня лейкоцитов в крови (лейкоцитопения).

Также для лечения этого заболевания используется методика BEACOPP escalated.

Эта схема включает следующие препараты:

1. Блеомицин.
2. Этопозид.
3. Адриамицин.
4. Циклофосфамид.
5. Винкристин.
6. Прокарбазин.
7. Преднизолон.

Этот комплекс повышает вероятность благополучного исхода лечения, однако сами по себе элементы терапии тоже являются токсичными.

Химиотерапия по схеме FAC

Методика FAC применяется для лечения рака молочной железы на начальных стадиях.

Схема включает:

1. Фторурацил на 1 и 8 сутки (внутривенно).
2. Адриамицин на 1 сутки (внутривенно).
3. Циклофосфамид на 1 сутки.

К побочным эффектам методики относится:

• угнетение функции кровообразования;
• нарушение работы ЖКТ;
• выпадение волос;
• нарушение детородной функции, бесплодие;
• нарушение работы печени.

Эта методика имеет зеркальное отражение CAF.

Применяется как дополнение во время основного курса лечения.

Схема включает:

1. Лейковорин с 1 по 5 сутки.
2. 5-фторурацил с 1 по 5 сутки.

Между курсами терапии принят промежуток 4 недели, после перехода на третий курс - 5 недель. Вещества и их количество может изменяться в зависимости от назначений лечащего врача.

Возможные побочные эффекты терапии:

• диарея;
• появления признаков стоматита;
• угнетение кроветворения;
• образование дерматитов.

Дополнительный метод используется для лечения онкологических новообразований в разных клиниках из-за своих очевидных свойств.

Антрациклиновые схемы химиотерапии

Антрациклинами принято называть вещества со свойствами антибиотиков.

К ним относятся:

1. Доксорубицином.
2. Даунорубицином.
3. Идарубицином.
4. Эпирубицином.

Основным действием этого ряда препаратов является угнетение фермента ДНК-изомеразы и активация окисление. Антрациклины оказывают сильное токсичное действие на кровеносную систему и ЖКТ, а места введения препаратов поражаются дерматонекрозом.

Обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях в период проведения терапии должны быть осведомлены и врачи, и пациенты.

Химиотерапия - эффективная методика, часто применяемая при лечении онкологических заболеваний. Этот метод назначают только с учетом возможных улучшений, побочных эффектов и последствий лечения. Перед началом терапии пациенту предоставляется возможность отказаться от предложенного метода.

Таблица 3. 14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF

	Препарат	Разовая доза,	Путь введения	Дни введе­ния
	Циклофос-фамид			Ежеднев но с 1-го по 14-й
	Метотрексат
	5-фторурацил
Курсы лечения повторяют каждые 4 недели (повторяют курс на 29-й день, т.е. интервал между курсами 2 недели). 6 курсов.

Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м 2 , 5-фторурацила - 400 мг/м 2 .

терапии с целью предупреждения возможного развития посттерапевтических изменений.

Перед началом лечения производится катетеризация перифери­ческой или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия.

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом рекомен­дуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производ­ными (доксорубицин, эпирубицин). 4 курса.

При метастатическом поражении 4 и более регионарных лимфатических узлов проводится 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF.

Проведение ПХТ по схеме CAP:

циклофосфамид 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

доксорубицин 50 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

5-фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.

Интервал 3 недели.

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином.

Проведение ПХТ по схеме ЕС:

- эпирубицин 60-90 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

Циклофосфамид 600 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.

Проведение ПХТ по схеме АС:

доксорубицин 60 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При

прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет.

Всем больным РМЖ III стадии в постменопаузе с положительным гормонорецепторным статусом опухоли после проведенного комбинированного и комплексного лечения рекомендуется в качестве адъювантной гормонотерапии в течение 5 лет принимать тамоксифен в дозе 20 мг в сутки.

IV стадия

Лечение больных с сохраненной функцией яичников.

Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой. гормональной терапией.

Больным с сохраненной функцией яичников выполняется двусторонняя овариэктомия с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет или до момента прогрессирования после проведенного лечения. После окончания эффекта от тамоксифена назначают гормонотерапию второй, третьей линии (медроксипрогестерона ацетат, анастрозол. экземестан, летрозол), а затем назначают курсы ПХТ.

Назначение других видов специального лечения зависит от локализации метастазов.

1. При раке с метастазами в контралатеральных надключичных и шейных лимфатических узлах:

Лучевая терапия: облучается вся молочная железа и все зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная и парастернальная. при необходимости - шейные лимфатические узлы). На все зоны подводится РОД 4 Гр, СОД 28 Гр (эквивалент дозы 40 Гр при традиционном режиме фракционирования). Через две-три недели лучевая терапия продолжается в режиме традиционного фракционирования дозы (РОД 2 Гр) до СОД 30 Гр. За весь курс лечения СОД эквивалентна 60 Гр. Возможно локальное (с прицельного поля.

соответствующего размеру остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД. эквивалентной 80 Гр.

6 курсов ПХТ по схеме CMF или CAP.

В менопаузе добавляется гормонотерапия (антиэстрогены).

Иногда выполняется паллиативная мастэктомия для
повышения эффективности ПХТ (при значительных размерах
опухоли).

2. При раке с метастазами в других органах проводится, как правило, системная терапия (химиогормональная).

Одновременно с гормональным лечением при наличии метастатического поражения костей с выраженным болевым синдромом проводится паллиативная лучевая терапия на область метастазов.

Проведение химиотерапии следует прекращать после получения полного лечебного эффекта или при неэффективности лечения.

Наиболее приемлемыми режимами химиотерапевтических воздействий у больных РМЖ с метастазами в печени являются схемы. предполагающие использование доцетаксела и паклиггаксела в монорежиме или в комбинации с доксорубицином.

При лечении больных РМЖ с преимущественной локализацией метастазов в мягких тканях целесообразно отдавать предпочтение схеме винорельбин - 5-фторурацил.

Противоопухолевая эффективность винорельбина в инъекционной форме и для приема внутрь (капсулы) одинакова. Однако дозы разные: 25 мг/м и 30 мг/м 2 при внутривенном введении эквивалентны 60 мг/м"; и 80 мг/м"; при приеме внутрь.

Монотерапия:

Винорельбин - 25-30 мг/м 2 внутривенно или 60-80 мг/м 2
внутрь 1 раз в неделю.

Эпирубицин - 30 мг/м 2 внутривенно в 1, 8, 15-й дни.

Интервал 3 недели.

3. Кальция фолинат 100 мг/м 2 с 1-го по 5-й дни.

5-фторурацил 425 мг/м 2 внутривенно болюсно с 1-го по 5-й дни. Интервал 4 недели.

4. Митоксантрон 10-14 мг/м 2 внутривенно в 1-й день (30-
минутная инфузия).

Интервал 3 недели.

5. Доцетаксел 100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день (1-часовая
инфузия).

Интервал 4 недели.

6. Паклитаксел 175 мг/м 2 (3-часовая внутривенная инфузия).

Интервал 3 недели. Полихимиотерапия 1.CMF

циклофосфамид 600 мг/м"; в 1-й и 8-й дни;

метотрексат 40 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

5-фторурацил 600 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 28-й день).

эпирубицин 60-90 мг/м 2 в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м 2 (инфузия 8-15 мин) в 1-й день.
Интервал 3 недели.

3. Винорельбин + митоксантрон

винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

митоксантрон 12 мг/м 2 в 1-й день.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 29-й день).

4. Доксорубицин + доцетаксел

доксорубицин 60 мг/м в 1-й день;

доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день, инфузия 1 час.
Интервал 3-4 недели.

5. Доксорубицин + паклитаксел

доксорубицин 60 мг/м"; внутривенно в 1-й день;

паклитаксел 175 мг/м 2 внутривенно (инфузия 3 часа) в 1-й
день.

Интервал 3-4 недели.

5-фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

эпирубицин 50-120 мг/м"; внутривенно в 1-й день;

циклофосфамид 500 мг/м"; внутривенно в 1 день.
Интервал 3-4 недели.

7. Винорельбин + 5-фторурацил

винорельбин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 5-й дни;

5-фторурацил - постоянное внутривенное введение
750 мг/м /сут с 1-го по 5-й дни.

Интервал 3 недели.

8. Винорельбин -ьдоксорубицин

Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1-й день.
Интервал 3 недели.

Лечение больных в менопаузе

Лечение больных РМЖ в менопаузе начинают с назначения тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Через месяц оценивают реакции опухоли и метастазов на эндокринотерапию. В зависимости от вида лечебного эффекта определяются варианты гормональной чувствительности опухоли и в соответствии с ними проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию. Дальнейшее лечение идентично таковому у больных РМЖ IV стадии с сохраненной функцией яичников.

При появлении рецидивов болезни после ранее проведенной терапии лечение всегда индивидуальное.

Рак грудной железы у мужчин

Рак грудной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия.

Рак Педжета.

При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу (при желании женщины ее сохранить). При

наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии.

Отечно-инфильтративный рак

1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап -
по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй -
через 3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60-70 Гр). В
промежутке между первым и вторым этапами может быть
выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в
пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно
выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного
статуса опухоли).

2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в
пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по
20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам CMF
или CAP, при рецепторотрицательной опухоли - 6 курсов ПХТ
по схемам CMF или CAP.

В дальнейшем - наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах).

НАБЛЮДЕНИЕ, СРОКИ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году - каждые 4 месяца, на 4-5-м году - 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.

При наблюдении в течение первых 5 лет раз в полгода необходим общий анализ крови, в последующем это исследование проводится 1 раз в год.

При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинеко логом.

Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ (С 53)

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями шейки матки в РБ составила 14,4 на 100 000 жителей в 1993 году и 16,1 - в 2002

В 1993 году у женщин было выявлено 783 новых случая указанной патологии и 848 - в 2002 году.

В структуре заболеваемости женского населения в 2002 году рак шейки матки составил 4,9%, занимая восьмое ранговое место.

Среди больных раком шейки матки преобладают женщины в возрасте 40-60 лет. Средний возраст пациенток составляет 54,5 года. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого возраста. Ранние формы болезни (рак шейки матки I-II стадий) диагностируются в 63,8% случаев, запущенные (III-IV стадии) -в 33,2%. В 3,0% случаев стадию установить не удается.

Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфоузлах. Их частота при размерах опухоли в пределах Т1 составляет 10-25%, Т2 - 25-45%, ТЗ - 30-65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для мезо-нефроидного, светлоклеточного и низкодифференцированного гистологического типа опухоли. При вовлечении в патоло­гический процесс яичников возможен имплантационный путь метастаз ирования.

Гистологическая классификация рака шейки матки

(ВОЗ, 1992г.) Плоскоклеточный рак:

ороговевающий; неороговевающий; бородавчатый; кондиломатозный; переходно-клеточный; Лимфоэпителиальноподобный.

Ад енокарцином а:

муцинозная (эндоцервикальная, кишечная и перстневидно-клеточная;) эндометриоидная; светлоклеточная; малигнизированная аденома; железисто-папиллярная; серозная; мезонефроидная; Другие эпителиальные опухоли:

аденоплоскоклеточная карцинома; светлоклеточный рак; аденоидно-кистозный рак; аденоидно-базальный рак; карциноидподобная опухоль; мелкоклеточный рак; недифференцированный рак.

Анатомические области

Злокачественные новообразования шейки матки (С 53).

Внутренней части (С 53.0).

Наружной части (С 53.1).

Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций (С 53.8).

Шейка матки неуточненной части (С 53.9).

Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

В настоящее время распространенность рака шейки матки определяется в рамках стадирования по FIGO и TNM. Классификация применима только для рака шейки матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Поскольку многие пациентки лечатся лучевым методом и не подвергаются операции, у всех больных раком шейки матки проводится клиническое стадирование. При оценке стадий используют физикальный осмотр, методы визуализации и морфологическое изучение ткани, полученной при биопсии шейки матки (в том числе конической).

Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры:

* При Tis цистоскопия не выполняется.

Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании. Это включает гистологическое исследование удаленного конуса или ампутированной части шейки матки (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.

Поражение других лимфатических узлов, таких как парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.