I. Гипертермия, обусловленная чрезмерной теплопродукцией.

1. Гипертермия при физической нагрузке
2. Тепловой удар (при физическом напряжении)
3. Злокачественная гипертермия при наркозе
4. Летальная кататония
5. Тиреотоксикоз
6. Феохромацитома
7. Интоксикация салицилатами
8. Злоупотребление наркотиками (кокаин, амфетамин)
9. Белая горячка
10. Эпилептический статус
11. Столбняк (генерализованный)

II. Гипертермия, обусловленная снижением теплоотдачи.

1. Тепловой удар (классический)
2. Использование теплонепроницаемой одежды
3. Дегидратация
4. Вегетативная дисфункция психогенного происхождения
5. Введение антихолинергических препаратов
6. Гипертермия при ангидрозе.

III. Гипертермия сложного генеза при расстройстве функций гипоталамуса.

1. Злокачественный нейролептический синдром
2. Цереброваскулярные расстройства
3. Энцефалит
4. Саркоидоз и грануломатозные инфекции
5. Черепно-мозговая травма
6. Другие поражения гипоталамуса

I. Гипертермия, обусловленная чрезмерной теплопродукцией

Гипертермия при физической нагрузке. Гипертермия является неизбежным последствием длительного и интенсивного физического напряжения (особенно при жаркой и влажной погоде). Её лёгкие формы хорошо контролируются регидратацией.

Тепловой удар (при физическом напряжении) относится к крайней форме гипертермии физического усилия. Выделяют два типа теплового удара. Первый тип - это тепловой удар при физическом напряжении, который развивается при интенсивной физической работе в условиях влажной и жаркой внешней среды обычно у молодых и здоровых людей (спортсмены, солдаты). К предрасполагающим факторам относятся: недостаточная акклиматизация, регуляторные нарушения в сердечно-сосудистой системе, дегидратация, ношение тёплой одежды.

Второй тип теплового удара (классический) характерен для пожилых людей с нарушенными процессами теплоотдачи. Здесь часто имеет место ангидроз. Предрасполагающие факторы: сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, использование холинолитических средств или диуретиков, дегидратация, пожилой возраст. Городское проживание для них - фактор риска.

Клинические проявления обеих форм теплового удара включают острое начало, подъём температуры тела выше 40°, тошноту, слабость, крампи, нарушение сознания (делирий, ступор или кома), наблюдается гипотензия, тахикардия и гипервентиляция. Часто наблюдаются эпилептические припадки; иногда выявляется очаговая неврологическая симптоматика, отёк на глазном дне. Лабораторные исследования обнаруживают гемоконцентрацию, протеинурию, микрогематурию и нарушенией функций печени. Уровень мышечный ферментов повышается, возможен тяжёлый рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Часто выявляются симптомы диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (особенно в случае теплового удара при физической нагрузке). При последнем варианте часто имеет место сопутствующая гипогликемия. Исследование кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса, как правило, выявляет респираторный алкалоз и гипокалиемию в ранних стадиях и лактат-ацидоз и гиперкапнию - в поздних.

Уровень смертности при тепловом ударе очень высок (до 10%). Причинами смерти могут быть: шок, аритмия, ишемия миокарда, почечная недостаточность, неврологические расстройства. Прогноз зависит от выраженности и длительности гипертермии.

Злокачественная гипертермия при наркозе относится к редким осложнениям общей анестезии. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Синдром обычно развивается вскоре после введения анастетика, но может развиваться и позже (в период до 11 часов после введения препарата). Гипертермия очень выражена и достигает 41-45° Другой основной симптом - выраженная мышечная ригидность. Наблюдаются также гипотензия, гиперпноэ, тахикардия, аритмия, гипоксия, гиперкапния, лактат-ацидоз, гиперкалиемия, рабдомиолдиз и ДВС-синдром. Характерна высокая смертность. Лечебное действие оказывает внутривенное введение раствора дантролена. Необходима срочная отмена наркоза, коррекция гипоксии и метаболических расстройств и кардиоваскулярная поддержка. Применяется также физическое охлаждение.

Летальная (злокачественная) кататония описана ещё в донейролептическую эру, но клинически аналогична злокачественному нейролептическому синдрому с оглушённостью, выраженной ригидностью, гипертермией и вегетативными нарушениями, ведущими к смерти. Некоторые авторы считают даже, что нейролептический злокачественный синдром является лекарственно-индуцированной летальной кататонией. Однако похожий синдром описан у больных болезнью Паркинсона при резкой отмене дофасодержащих средств. Ригидность, дрожание и лихорадка наблюдаются также при серотониновом синдроме, который развивается иногда при введении ингибиторов МАО и средств, повышающих уровень серотонина.

Тиреотоксикоз в ряду других своих проявлений (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия, гипергидроз, диарея, похудание, тремор и т.д.) характеризуется и подъёмом температуры тела. Субфебрильная температура обнаруживается более чем у одной трети больных (гипертермия неплохо компенсируется гипергидрозом). Однако прежде чем отнести субфебрилитет за счёт тиреотоксикоза, необходимо исключить другие причины, способные привести к повышению температуры (хронический тонзиллит, синуситы, болезни зубов, желчного пузыря, воспалительные заболевания органов малого таза и др.). Больные не переносят жарких помещений, солнечного зноя; а инсоляция часто провоцирует первые признаки тиреотоксикоза. Гипертермия часто становится заметной во время ти-реотоксического криза (лучше измерять ректальную температуру).

Феохромацитома приводит к периодическому выбросу в кровь большого количества адреналина и норадреналина, чем и определяется типичная клиническая картина заболевания. Наблюдаются приступы внезапного побледнения кожных покровов, особенно лица, дрожание всего тела, тахикардия, боли в области сердца, головные боли, чувство страха, артериальная гипертензия. Приступ длится несколько минут или несколько десятков минут. Между приступами самочувствие остаётся нормальным. Во время приступа иногда может наблюдаться гипертермия той или иной степени выраженности.

Использование таких препаратов, как холинолитики и салицилаты (при тяжёлой интоксикации особенно у детей) может приводить к такому необычному проявлению как гипертермия.

Злоупотребление некоторыми наркотиками, особенно кокаином и амфетамином - другая возможная причина гипертермии.

Алкоголь увеличивает риск теплового удара, а отмена алкоголя может провоцировать делирий (белая горячка) с гипертермией.

Эпилептический статус может сопровождаться гипертермией, по-видимому, в картине центральных гипоталамических терморегуляционных расстройств. Причина гипертермии в таких случаях не вызывает диагностических сомнений.

Столбняк (генерализованный) проявляется столь типичной клинической картиной, что также не даёт повода для диагностических затруднений при оценке гипертермии.

II. Гипертермия, обусловленная снижением теплоотдачи

К этой группе расстройств, помимо классического теплового удара, о котором говорилось выше, можно отнести перенагревание при ношении теплонепроницаемой одежды, дегидратации (уменьшается потоотделение), психогенную гипертермию, гипертермию при использовании холинолитиков (например, при паркинсонизме) и при ангидрозе.

Выраженный гипогидроз или ангидроз (врождённое отсутствие или недоразвитие потовых желез, периферическая вегетативная недостаточность) может сопровождаться гипертермией, если больной находится в среде с высокой температурой.

Психогенная (или нейрогенная) гипертермия характеризуется длительной и монотонно текущей гипертермией. Часто наблюдается инверсия суточного ритма (утром температура тела выше, чем вечером). Эта гипертермия относительно хорошо переносится пациентом. Жаропонижающие средства в типичных случаях не снижают температуру. Частота сердечных сокращений не изменяется параллельно температуре тела. Нейрогенная гипертермия обычно наблюдается в контексте других психовегетативных расстройств (синдром вегетативной дистонии, ГБН и др.); она особенно характерна для школьного (особенно пубертатного) возраста. Часто ей сопутствует аллергия или другие признаки иммунодефицитного состояния. У детей гипертермия часто прекращается вне школьного сезона. Диагноз нейрогенной гипертермии всегда требует тщательного исключения соматических причин повышения температуры (в том числе ВИЧ-инфекции).

III. Гипертермия сложного генеза при расстройстве функций гипоталамуса

Злокачественный нейролептический синдром развивается, по данным некоторых авторов, у 0,2 % больных, получающих нейролептики, в течение первых 30 дней лечения. Он характеризуется генерализованной мышечной ригидностью, гипертермией (обычно выше 41°), вегетативными расстройствами, нарушением сознания. Наблюдается рабдомилиз, нарушение функций почек и печени. Характерен лейкоцитоз, гипернатриемия, ацидоз и электролитные нарушения.

Инсульты (и субарахноидальные кровоизлияния в том числе) в острейшей фазе часто сопровождаются гипертермией на фоне тяжёлых общемозговых расстройств и соответствующих неврологических проявлений, облегчающих диагностику.

Гипертермия описана в картине энцефалитов разной природы, а также саркоидоза и других грануломатозных инфекций.

Черепно-мозговая травма средней и, особенно, тяжёлой степени может сопровождаться выраженной гипертермией в острой стадии. Здесь гипертермия часто наблюдается в картине других гипоталамических и стволовых расстройств (гиперосмолярность, гипернатриемия, нарушения мышечного тонуса, острая надпочечниковая недостаточность и др.).

Другие поражения гипоталамуса органической природы (очень редкая причина) также могут среди прочих гипоталамических синдромов проявляться гипертермией.

Повышенная температура тела - весьма распространенный симптом у пациентов, находящихся в критическом состоянии. По данным литературы, у 26-70 % взрослых пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, отмечается повышенная температура тела.

А среди пациентов нейрореанимационного профиля частота еще выше. Так, температура тела > 38,3 °С отмечается у 72 % пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы сосуда головного мозга (ГМ), температура тела > 37,5 °С - у 60 % пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Причины повышенной температуры могут быть разными. У пациентов с первичным повреждением ГМ так называемая центрогенная гипертермическая реакция (или нейрогенная лихорадка) может быть одной из них (в 4-37 % случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ)).

Классификация гипертермических состояний

Повышение температуры тела выше нормы - кардинальный признак гипертермических состояний. С позиций курса патофизиологии гипертермия - типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды и/или нарушения процессов теплоотдачи организма; характеризуется срывом механизмов теплорегуляции, проявляется повышением температуры тела выше нормы.

Нет общепринятой классификации гипертермий. В отечественной литературе к гипертермическим состояниям относят:

• перегревание организма (собственно гипертермия),
• тепловой удар,
• солнечный удар,
• лихорадку,
• различные гипертермические реакции.

В англоязычной литературе гипертермические состояния классифицируют на гипертермии и лихорадки (пирексии). К гипертермиям относят тепловой удар, лекарственно-индуцированные гипертермии (злокачественная гипертермия, злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром), эндокринные гипертермии (тиреотоксикоз, феохромоцитома, симпатоадреналовый криз). В этих случаях температура тела поднимается до 41 °С и выше, а традиционная антипиретическая фармакотерапия, как правило, неэффективна.

Лихорадки же классифицируют по двум принципам: инфекционная и неинфекционная; внегоспитальная и внутригоспитальная (через 48 часов и позже после поступления в стационар). Для таких пациентов характерны менее значительные подъемы температуры тела, и традиционная фармакотерапия весьма эффективна в данном случае.

Таким образом, при раздражении нейронов центра терморегуляции, а также ассоциированных с ним зон коры и ствола ГМ, возникающем при повреждении соответствующих участков мозга, согласно русскоязычной литературе, развивается центрогенная гипертермическая реакция (одна из форм гипертермических реакций), с позиций иностранной литературы - нейрогенная лихорадка, neurogenic fever (неинфекционная лихорадка).

Влияние повышенной температуры тела на нейрореанимационных больных

Доказано, что гипертермические состояния встречаются чаще у реанимационных больных с острым повреждением головного мозга, в сравнении с пациентами отделений интенсивной терапии общего профиля. Также было высказано предположение, что лихорадка у пациентов отделений реанимации общего профиля может быть полезным ответом организма на инфекцию, и агрессивное снижение температуры в этом случае может быть не только не показано, но и может сопровождаться увеличением риска развития летального исхода.

Одно из таких исследований продемонстрировало, что применение жаропонижающих лекарственных средств повышало летальность у пациентов с сепсисом, но не у неинфекционных больных. В контролируемом рандомизированном исследовании 82 пациента с различными травмами (за исключением ЧМТ) и температурой тела > 38,5 °С были разбиты на две группы: одним проводилась «агрессивная» антипиретическая терапия (по 650 мг ацетоминофена (парацетамола) каждые 6 часов при температуре тела > 38,5 °С и физическое охлаждение при температуре тела > 39,5 °С), другим - «разрешающая» (терапия начиналась лишь при температуре тела > 40 °С, вводился ацетоминофен, и проводилось физическое охлаждение до достижения температуры ниже 40 °С). Исследование было остановлено, когда летальность в группе «агрессивной» терапии составила 7 случаев к одному в группе «разрешающей» терапии.

Однако существуют убедительные доказательства того, что у пациентов с повреждением головного мозга гипертермическая реакция повышает вероятность летального исхода. Было показано, что смертность повышается у пациентов с ЧМТ, инсультом, если у них отмечается повышенная температура тела в первые 24 часа от момента поступления в отделение критических состояний; но у пациентов с инфекцией центральной нервной системы (ЦНС) такой закономерности не было обнаружено.

В другой работе исследовались 390 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, анализировалась зависимость между высокой температурой тела и летальностью, степенью неврологического дефицита у выживших и размерами очага повреждения в ГМ. Оказалось, что на каждый 1 °С повышения температуры тела увеличивается относительный риск неблагоприятного исхода (в том числе летального) в 2,2 раза, также гипертермическое состояние ассоциируется с большими размерами очага повреждения ГМ.

Из 580 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 54 % имели повышенную температуру тела и показали худшие результаты исхода заболевания. Метаанализ данных 14 431 историй болезни пациентов с острым повреждением ГМ (в первую очередь, с инсультом) связал повышенную температуру тела с худшим исходом по каждому оцениваемому показателю. Наконец, анализ 7 145 историй болезней пациентов с ЧМТ (из них 1 626 - с тяжелой ЧМТ) показал, что вероятность неблагоприятного исхода (в том числе летального) по шкале исходов Глазго выше у пациентов, у которых отмечалась повышенная температура тела в первые три дня нахождения в отделении интенсивной терапии, более того - длительность лихорадки и ее степень напрямую влияет на исход.

Существует несколько возможных объяснений того, почему гипертермические состояния повышают летальность именно у пациентов с повреждением ГМ. Известно, что температура ГМ не только несколько выше внутренней температуры тела, но и разница между ними возрастает по мере увеличения последней. Гипертермия повышает метаболические потребности (повышение температуры на 1 °С приводит к увеличению скорости обмена веществ на 13 %), что губительно для ишемизированных нейронов.

Повышение температуры ГМ сопровождается повышением внутричерепного давления. Гипертермия усиливает отек, воспаление в поврежденной ткани ГМ. Другие возможные механизмы повреждения ГМ: нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, нарушение стабильности белковых структур и их функциональной активности. Оценивая метаболизм у 18 пациентов с САК при гипертермии и индуцированной нормотермии, обнаружили снижение отношения лактат/пируват и меньшее число случаев, когда лактат/пируват > 40 («метаболический кризис») у пациентов с нормальной температурой тела.

Учитывая влияние повышенной температуры на поврежденный ГМ, очень важно быстро и точно определить этиологию гипертермического состояния и начать правильное лечение. Разумеется, при наличии показаний соответствующие антибактериальные препараты - жизнеспасающие средства. Однако ранняя и точная диагностика центрогенной гипертермии может отстранить пациентов от назначения необязательных антибиотиков и связанных с их приемом осложнений.

Гипертермические состояния в отделениях интенсивной терапии нейрохирургического профиля

По данным Badjatia N. (2009), 70 % пациентов с повреждением ГМ имеют повышенную температуру тела в течение срока их пребывания в реанимации, а, например, среди пациентов реанимаций общего профиля - только 30-45 %. Более того, только в половине случаев отмечалась лихорадка (инфекционная причина). Среди пациентов нейрохирургических отделений интенсивной терапии (ОИТ) больные с САК имели наибольший риск развития гипертермического состояния, причем как лихорадки (инфекционный генез), так и центрогенной гипертермической реакции (неинфекционный генез).

Другие факторы риска для центрогенной гипертермии - это катетеризация желудочков ГМ и длительность пребывания в ОИТ. Из 428 пациентов нейрохирургического ОИТ 93 % с длительностью пребывания в стационаре > 14 суток имели повышенную температуру, 59 % пациентов с САК также испытывали подъемы температуры тела выше фебрильных цифр. В свою очередь, среди пациентов с САК наибольший риск развития гипертермической реакции имели больные с высокой степенью по шкале Hunt&Hess, c внутрижелудочковым кровоизлиянием и большим размером аневризмы.

Лихорадка неинфекционного генеза

Далеко не у всех пациентов с высокой температурой тела выявляется инфекционная этиология как причина лихорадки. Среди пациентов ОИТ нейрохирургического профиля только в 50 % случаев лихорадки выявляется инфекционная причина. В отделениях реанимации общего профиля наиболее частая причина неинфекционной лихорадки - так называемая послеоперационная лихорадка.

Другие возможные неинфекционные причины лихорадки: лекарственные препараты, венозные тромбоэмболии, некалькулезный холецистит. Практически любой лекарственный препарат может вызывать лихорадку, но среди наиболее часто применяемых в условиях ОИТ: антибиотики (особенно бета-лактамы), антиконвульсанты (фенитоин), барбитураты.

Лекарственная лихорадка остается диагнозом исключения. Нет характерных признаков. В ряде случаев эта лихорадка сопровождается относительной брадикардией, сыпью, эозинофилией. Существует временная связь между назначением препарата и появлением лихорадки или отменой препарата и исчезновением повышенной температуры. Возможные механизмы развития: реакции гиперчувствительности, идиосинкразические реакции.

У 14 % пациентов с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии отмечалась температура тела > 37,8 °С без связи с какой-либо другой альтернативной причиной, по данным исследования PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis). Лихорадка, связанная с венозным тромбоэмболизмом, обычно кратковременная, с невысокими подъемами температуры, прекращается после начала антикоагулянтной терапии. Гипертермия, связанная с венозным тромбоэмболизмом, сопровождается увеличением риска 30-дневной летальности.

Спонтанное ишемическое или воспалительное повреждение желчного пузыря также может произойти у пациента, находящегося в критическом состоянии. Окклюзия пузырного протока, застой желчи, вторичное инфицирование могут привести к гангрене и перфорации желчного пузыря. Диагноз должен быть заподозрен у пациентов с лихорадкой, лейкоцитозом, болью в области правого подреберья. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря имеет чувствительность и специфичность > 80 %, при этом диагностическая ценность спиральной компьютерной томографии (СКТ) области желчного пузыря является более высокой.

Центрогенная гипертермическая реакция

Даже после тщательного обследования у части пациентов так и не будет установлена этиология лихорадки. Генез повышенной температуры у 29 % больных ОИТ неврологического профиля так и остается загадкой. Так, по данным Oliveira-Filho J., Ezzeddine M.A. et al. (2001), среди 92 обследованных пациентов с САК 38 имели фебрильную температуру, а у 10 (26 %) из них инфекционный источник лихорадки не был обнаружен. Среди пациентов с ЧМТ у 4-37 % наблюдается центрогенная гипертермия (после исключения других причин).

Патогенез центрогенной гипертермии до конца не изучен. Повреждение гипоталамуса с соответствующими подъемами уровня PgE лежит в основе происхождения центрогенной гипертермии. Исследование на кроликах выявило гипертермию и повышенный уровень PgE в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после введения гемоглобина в желудочки ГМ. Это коррелирует со многими клиническими наблюдениями, при которых внутрижелудочковая кровь - фактор риска для развития неинфекционной лихорадки.

Центрогенные гипертермические реакции также имеют тенденцию возникать в начале курса лечения, подтверждая тем самым факт, что первоначальное повреждение - центрогенное. Среди пациентов с ЧМТ больные с диффузным аксональным повреждением (ДАП) и повреждением лобных долей находятся в группе риска по развитию центрогенной гипертермии. Вероятно, этим видам ЧМТ сопутствует повреждение гипоталамуса. Исследование на трупах показало, что повреждения гипоталамуса встречаются в 42,5 % случаев ЧМТ, сочетающейся с гипертермией.

Также считается, что одной из причин центрогенной гипертермии может быть так называемый дисбаланс нейромедиаторов и нейрогормонов, участвующих в процессах терморегуляции (норадреналина, серотонина, дофамина). При дефиците дофамина развивается стойкая центрогенная гипертермия.

Ряд проведенных исследований был направлен на выявление специфичных для пациентов нейрохирургических ОИТ предикторов центрогенной гипертермии. Один их таких предикторов - время возникновения лихорадки. Для неинфекционных лихорадок типично появление на ранних сроках госпитализации пациента в ОИТ.

Так, одно исследование показало, что возникновение гипертермии в первые 72 часа госпитализации наряду с САК - главные предикторы неинфекционной этиологии лихорадки. Исследование 526 пациентов обнаружило, что САК, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) вызывают гипертермию в первые 72 часа от момента поступления в реанимацию, длительный период лихорадки - предикторы центрогенной гипертермии. Другое исследование связало длительное нахождение в ОИТ, катетеризацию желудочков ГМ и САК с неинфекционной этиологией лихорадки. Авторы исследования пришли к выводу, что всё-таки кровь в желудочках является фактором риска, так как катетеризация желудочков ГМ происходит зачастую при внутрижелудочковом кровоизлиянии.

Дифференциальная диагностика

Умение дифференцировать инфекционную и неинфекционную причины лихорадки имеет решающее значение в лечении пациентов неврологических ОИТ. Должно быть проведено тщательное обследование, направленное на выявление инфекционного источника. Если риск инфицирования высок или пациент нестабилен, антибиотикотерапия должна быть начата незамедлительно.

Один из возможных инструментов выявления инфекционной природы лихорадки - сывороточные биомаркеры инфекции. Прокальцитонин - один из таких маркеров - был широко изучен в качестве индикатора сепсиса. Метаанализ 2007 года (на основе 18 исследований) показал чувствительность и специфичность прокальцитонинового теста > 71 %.

Длительность антибиотикотерапии, начатой после положительного результата прокальцитонинового теста, должна теоретически уменьшаться. Так, недавний метаанализ 1 075 историй болезни (7 исследований) показал, что антибиотикотерапия, начатая после положительного результата прокальцитонинового теста, не влияет на летальность, но существенно сокращается длительность антибиотикотерапии.

Также для дифференциального отличия центрогенной гипертермии от инфекционно-воспалительной лихорадки предлагается такой признак, как незначительная (< 0,5 °С) разница между базальной и периферической температурами - изотермия. Для ее выявления производится термометрия в трех разных точках (аксиллярно и ректально).

Интересно клиническое наблюдение, заключающееся в том, что экстремально высокая температура тела (> 41,1 °С), возникающая у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля, как правило, имеет неинфекционную этиологию и может быть проявлением центрогенной гипертермической реакции, злокачественной гипертермии, злокачественного нейролептического синдрома, лекарственной лихорадки. В дополнение к обследованию на выявление инфекционного генеза лихорадки следует также исключить лекарственный генез гипертермии.

Отношение температуры к частоте сердечных сокращений может быть важным критерием дифференциальной диагностики гипертермических состояний. Как правило, частота сердечных сокращений увеличивается вместе с увеличением температуры тела (при повышении температуры тела на 1 °С частота сердечных сокращений возрастает примерно на 10 сокращений/мин). Если частота пульса ниже, чем прогнозировалась при данной температуре (> 38,9 °С), то имеет место относительная брадикардия, исключая случаи, если пациент получает бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем или у него установлен кардиостимулятор.

Учитывая данные критерии исключения, относительная брадикардия у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля с гипертермией (с высокой долей вероятности) указывает на ее неинфекционный генез, в частности, на центрогенную гипертермическую реакцию или лекарственную лихорадку. Кроме того, только в редких случаях относительная брадикардия отмечается у «температурящих» пациентов отделений реанимации общего профиля на фоне развившейся нозокомиальной пневмонии, вентилятор-ассоциированной пневмонии в результате вспышки внутрибольничного легионеллеза.

Лекарственная лихорадка встречается примерно у 10 % пациентов отделений реанимации. Причем ее возникновение не исключает возможности развития инфекционного заболевания или другого состояния, сопровождающегося гипертермией. Классически такие пациенты выглядят «относительно хорошо» для своих цифр температуры. Пациенты с лекарственной лихорадкой неизменно обнаруживают относительную брадикардию, но если температура тела будет < 38,9 °С, то дефицит пульса может быть не так очевиден.

Лабораторно у таких пациентов будет отмечаться необъяснимый лейкоцитоз со сдвигом влево (имитация инфекционного процесса), эозинофилия, увеличенная СОЭ, однако посев крови на стерильность не обнаружит признаков инфекционного генеза гипертермии; также могут несколько повышаться уровни аминотрансфераз, иммуноглобулина E. Как правило, у таких пациентов оказывается отягощенный аллергологический анамнез, в частности, лекарственный.

Весьма распространенным заблуждением является то, что у пациента не может развиться лекарственная лихорадка на препарат, который он принимает в течение длительного срока, и, если ранее подобных реакций на него не возникало. В большинстве случаев оказывается, что причиной такой лихорадки как раз и является препарат, который пациент принимал в течение длительного времени.

В случае, если пациент продолжает «температурить», несмотря на прием антибиотиков, или микробный источник не найден, следует провести скрининг на венозный тромбоз - как клинический, так и инструментальный (УЗИ вен верхних и нижних конечностей). Ателектазы часто упоминались как причина неинфекционных лихорадок, но несколько проведенных исследований не нашли какой-либо закономерности. Некалькулезный холецистит может быть жизнеугрожающим состоянием, учитывая весьма размытую симптоматику у больных в коме. УЗИ брюшной полости должно помочь в диагностике.

Только после тщательного исключения инфекции и вышеупомянутых неинфекционных причин лихорадки в отделениях ОРИТ неврологического профиля может быть установлен диагноз центрогенной гипертермии. Как уже упоминалось, некоторые нозологии более предрасполагают к развитию центрогенной гипертермии.

Аневризматическое САК - наиболее значимый фактор риска, затем следует ВЖК. Среди пациентов с ЧМТ больные с ДАП и повреждением лобных долей - в группе риска по развитию гипертермии. Продолжающаяся лихорадка, несмотря на лечение, и ее появление в первые 72 часа от момента поступления в ОРИТ также указывает на центрогенную гипертермию. Центрогенная гипертермия может не сопровождаться тахикардией и потоотделением, как обычно при инфекционной лихорадке, и может быть устойчива к действию антипиретиков.

Таким образом, диагноз «центрогенная гипертермическая реакция» - диагноз исключения. Хотя и желательно избежать назначения антибиотиков без показаний ввиду развития нежелательных побочных эффектов, отказ от антибактериальной терапии у пациентов с сепсисом может оказаться фатальным.

Терапевтические возможности

Так как лихорадка вызвана простагландин-индуцированным смещением «установочной температуры» гипоталамуса, соответствующая терапия должна блокировать этот процесс.

Обычные жаропонижающие препараты, включая парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), препятствуют синтезу простагландинов. Ряд исследований показал их эффективность в купировании лихорадки, но при этом на уровень смертности они не влияют. Также исследования показали, что центрогенные гипертермические реакции в той или иной степени устойчивы к традиционной фармакологической терапии. Только у 7 % пациентов с ЧМТ и 11 % пациентов с САК отмечалось снижение температуры тела на фоне приема антипиретиков.

Общепринятой методики купирования центрогенных гипертермических реакций нет. Были предложены некоторые лекарственные препараты: непрерывная внутривенная инфузия клонидина в рамках так называемой нейровегетативной стабилизации, использование агонистов дофаминовых рецепторов - бромокриптина в сочетании с амантадином, пропранолол, непрерывная инфузия низких доз диклофенака.

Были предложены физиотерапевтические методы терапии, в частности, воздействие электромагнитным излучением контактно на зону, расположенную между остистыми отростками C7-Th1 позвонков. В одном из исследований даже было показано, что декомпрессионная гемикраниэктомия при тяжелой ЧМТ способствует снижению температуры головного мозга, вероятно, за счет увеличения кондуктивного теплообмена.

В клиническом исследовании с участием 18 детей в возрасте от 1 недели до 17 лет, среди которых большая часть имела тяжелую ЧМТ, для быстрого купирования гипертермии использовалась 10-15-минутная внутривенная инфузия холодного физиологического раствора (4 °С) в объеме в среднем 18 мл/кг. Авторы пришли к выводу, что данная методика безопасна и эффективна. Подобные исследования проводились и у взрослых пациентов с тяжелой ЧМТ и также показали свою эффективность.

Физическое охлаждение используется, когда медикаментозная терапия недостаточна. Принципиально все медицинские методы гипотермии можно разделить на две категории: инвазивные и неинвазивные. Общее наружное охлаждение может вызвать мышечную дрожь, что, в свою очередь, снизит эффективность методики и увеличит метаболические потребности организма. Чтобы избежать этого, может потребоваться глубокая седация пациента с использованием в том числе миорелаксантов.

В качестве альтернативы в ряде исследований предлагается использовать селективную краниоцеребральную гипотермию, а также неинвазивную интраназальную гипотермию, хотя данные клинических исследований, проведенных у пациентов с тяжелой ЧМТ, весьма противоречивы в первую очередь касательно эффективности этого метода.

Для быстрой индукции гипотермии были разработаны эндоваскулярные (инвазивные) охлаждающие устройства. Сравнивая эффективность и безопасность эндоваскулярных охлаждающих средств и устройств для наружной гипотермии можно отметить, что на сегодняшний день обе методики одинаково эффективны для индукции гипотермии, нет достоверной разницы в частоте развития побочных эффектов, летальности, неблагоприятного исхода у пациентов. Однако наружное охлаждение дает меньшую точность в фазе поддержания гипотермии.

Заключение

Повышенная температура тела среди пациентов отделений критических состояний - распространенный симптом. Поврежденный ГМ особенно чувствителен к гипертермии, многочисленные экспериментальные и клинические исследования показывают неблагоприятный исход у пациентов с ЧМТ, имеющих повышенную температуру тела, вне зависимости от ее генеза. Помимо лихорадки, причиной подъема температуры тела у пациентов с острым повреждением ГМ может быть так называемая центрогенная гипертермия, иными словами, само неврологическое заболевание.

Субарахноидальное кровоизлияние, внутрижелудочковое кровоизлияние, определенные типы ЧМТ - факторы риска для развития последней. Центрогенная гипертермия - диагноз исключения, который должен устанавливаться только после тщательного обследования пациента на выявление инфекционной или неинфекционной причины лихорадки.

И лихорадка, и центрогенная гипертермия должны быть купированы у больных с острым повреждением ГМ. Для этого можно использовать фармакологические антипиретики (эффективны при лихорадке, в меньшей степени при центрогенной гипертермии) и физические методы охлаждения (эффективны как при лихорадке, так и при центрогенной гипертермии).

Учитывая, что на сегодняшний день общепринятой методики купирования центрогенной гипертермии нет, в будущем необходимо проведение большего числа и лучшего качества клинических исследований, направленных на определение эффективного и безопасного метода купирования центрогенной гипертермии.

Токмаков К.А., Горбачева С.М., Унжаков В.В., Горбачев В.И.

Знаете ли вы значение слова «гипертермия»? Что это за недуг такой? Попробуем разобраться вместе.

В здоровом состоянии тело человека имеет температуру, не превышающую на градуснике отметку 36,6 ºС. Если же показатели выше 37,5 º, то такое состояние называется гипертермия. Что это обозначает? Дословно с греческого языка термин переводится как «чрезмерное тепло (перегревание)».

Во взрослом возрасте патология у человека развивается на фоне заболеваний мозга головы и как осложнение после введения наркоза. В основе синдрома лежит дисбаланс между отдачей и выработкой тепла в организме.

Основные причины возникновения патологии

Помимо главного вопроса о том, гипертермия - что это, возникает следующий: «Какие факторы приводят к ее возникновению?» Основными из них являются:

1. Процессы воспалительного характера в дыхательных путях (пневмония, бронхит и прочие).

2. Острые отравления пищей.

3. вирусного характера (грипп и ему подобные).

4. Воспалительные патологии лор-органов (ангина, отит и прочие).

5. Заболевания острого воспалительного характера в брюшной полости и пространством за ним (пиелонефрит, холецистит, аппендицит и другие).

6. Травмы головного мозга.

7. Гнойные недуги мягких тканей тела (флегмоны, абсцессы).

8. Инсульты.

Симптоматика

Мало получить ответ на вопрос: «Гипертермия - что это?» Необходимо также понимать,в каком виде проявляется патология, чтобы не принять ее за другое заболевание. К симптомам гипертермии относятся:

Потливость;

Учащенное дыхание;

Сонливость, слабость, изредка перевозбуждение;

Тахикардия (ускоренное сердцебиение).

У детей может проявляться и судороги. В особо сложных случаях гипертермии данные симптомы наблюдаются и у взрослых.

Что нужно предпринять?

Заключается в первую очередь в изолировании больного из зоны, в которой он получил перегрев (например, при пожаре, взрыве). Далее следует обтереть пострадавшего холодной водой и прикладывать к области подмышек и паха пакеты со льдом. При этом обязательно нужно обеспечить больному обильное питье.

Длительное воздействие прямых солнечных лучей на обнаженную кожу тела может привести к полнокровию сосудов мозга головы. В таком случае человек теряет сознание. Сигналом о таком процессе становится тошнота, рвота, головокружение, мучительная жажда, потемнение в глазах.

Если предположительный диагноз «гипертермия», что это именно данная патология, может подтвердить доктор. При первых симптомах перегревания организма человека рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь. Если гипертермия возникла на фоне другой патологии, это может быть опасно вдвойне.

Гипертермия – защитно-приспособительная реакция организма человека, которая проявляется в ответ на негативное воздействие различных раздражителей. Как результат, процессы терморегуляции в теле человека постепенно перестраиваются, и это приводит к возрастанию температуры тела.

Гипертермия начинает прогрессировать при максимальном напряжении механизмов терморегуляции в теле, и если вовремя не устранить истинные причины, которые её спровоцировали, то температура будет стремительно возрастать и может дойти до критических показателей (41–42 градуса). Такое состояние опасно не только для здоровья, но и для жизни человека.

Общая гипертермия, как и любой другой её вид, сопровождается нарушением метаболизма, потерей жидкости и солей, нарушением обращения крови. Из-за нарушения кровообращения жизненно важные органы, в том числе и головной мозг, недополучают необходимые им питательные вещества и кислород. Как следствие, возможно нарушение их полноценного функционирования, судороги, нарушение сознания. Стоит отметить, что гипертермия у детей протекает намного тяжелее, чем у взрослых.

Прогрессированию гипертермии обычно способствует повышение теплопродукции, нарушение механизмов терморегуляции. Иногда врачами создаётся искусственная гипертермия – её применяют для лечения некоторых заболеваний в хронической форме. Данное патологическое состояние может возникнуть у человека из любой возрастной категории. Ограничений касательно пола также не имеет.

Этиология

Гипертермия является основным симптомом многих недугов, которые сопровождаются воспалительным процессом, или в результате которых повреждается центр терморегуляции в мозге. Развитию данного патологического состояния способствуют такие причины:

• механическая травма мозга различной степени тяжести;
• недуги дыхательных путей воспалительного характера, такие как , и прочее;
• инсульт ( , );
• воспалительные патологии ЛОР-органов, такие как , и прочее;
• острые пищевые отравления;
• острые вирусные инфекции верхних воздухоносных путей – аденовирусная инфекция, и прочее;
• заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, которые сопровождаются гнойным процессом – , абсцесс;
• воспалительные недуги забрюшинного пространства и брюшной полости острого характера – , ;
• патологии почек и мочевыделительных путей.

Разновидности

По температурным показателям:

• субфебрильная;
• низкая фебрильная;
• высокая фебрильная;
• гипертермическая.

По длительности протекания патологического процесса:

• эфемерная – длится от 2 часов до 2 дней;
• острая – её длительность до 15 дней;
• подострая – до 45 дней;
• хроническая – более 45 дней.

По характеру температурной кривой:

• постоянная;
• послабляющая;
• перемежающая;
• возвратная;
• ундулирующая;
• истощающая;
• неправильная.

Виды гипертермии:

• красная гипертермия. Условно можно сказать, что данный вид является наиболее безопасным из всех. При красной гипертермии не нарушается обращение крови, кровеносные сосуды равномерно расширяются, и наблюдается повышенная теплоотдача. Это нормальный физиологический процесс охлаждения организма. Красная гипертермия возникает, чтобы не допустить перегрева жизненно важных органов. Если же этот процесс нарушится, то это влечёт за собой развитие опасных осложнений, вплоть до нарушения функционирования органов и нарушения сознания. При красной гипертермии кожа больного имеет красный или розовый цвет, на ощупь горячая. Самому же пациенту жарко и у него повышается потоотделение;
• белая гипертермия. Данное состояние является крайне опасным для организма человека, так как при нём наблюдается централизация обращения крови. Это говорит о том, что периферические кровеносные сосуды спазмируются и, как следствие, процесс теплоотдачи в значительно мере нарушается (его практически нет). Все это становится причиной прогрессирования опасных для жизни состояний, таких как судороги, нарушение сознания и прочее. Пациент отмечает, что ему холодно. Кожный покров бледный, иногда с синюшным оттенком, потоотделение не повышено;
• нейрогенная гипертермия. Данная форма патологии прогрессирует обычно вследствие травмы головного мозга, наличия опухоли доброкачественного или злокачественного характера, локальных кровоизлияний, аневризмы и прочее;
• экзогенная гипертермия. Эта форма недуга развивается при значительном возрастании показателей температуры окружающей среды, или же при большом поступлении тепла в организм человека (к примеру, тепловой удар). Её также называют физической, так как процессы терморегуляции не нарушаются. Проявляется покраснением кожного покрова, головной болью и головокружением, тошнотой и рвотными позывами. В тяжёлых случаях возможно нарушение сознания;
• эндогенная гипертермия. Развивается вследствие повышения выработки тепла организмом и его неспособности его полноценно выводить. Основная причина прогрессирования такого состояния – скопление в теле большого количества токсинов.

Отдельно стоит выделить злокачественную гипертермию. Это довольно редкое патологическое состояние, которое угрожает не только здоровью, но и жизни человека. Обычно наследуется оно по аутосомно-рецессивному типу. Возникает злокачественная гипертермия у пациентов в том случае, если в их организм проникает ингаляционное анестезирующее средство. Среди прочих причин прогрессирования недуга выделяют следующие:

• усиленная физическая работа в условиях повышенной температуры;
• употребление алкогольных напитков и нейролептиков.

Недуги, которые могут способствовать развитию злокачественной гипертермии:

• болезнь Дюшенна;
• врождённая миотония;
• недостаточность аденилат киназы;
• миотоническая миопатия с низкорослостью.

Код по МКБ-10 – Т88.3. Также в медицинской литературе можно встретить такие синонимы злокачественной гипертермии:

• злокачественная гиперпирексия;
• молниеносная гиперпирексия.

Злокачественная гипертермия – чрезвычайно опасное состояние, в случае прогрессирования которого важно как можно скорее начать оказывать неотложную помощь.

Симптоматика

Симптомы данного патологического состояния у взрослых и детей выражены очень ярко. В случае прогрессирования общей гипертермии наблюдаются такие симптомы:

• повышенная потливость;
• повышается частота дыхания;
• поведение больного изменяется. Если возникла гипертермия у детей, то обычно они становятся вялыми, плаксивыми, отказываются от еды. У взрослых же может наблюдаться как сонливость, так и повышенная возбуждённость;
• при гипертермии у детей возможны судороги и потеря сознания;
• при повышении температуры до критических показателей потерять сознание может и взрослый человек.

При появлении первых симптомов патологии следует незамедлительно вызвать скорую помощь, а до её приезда нужно начать оказывать помощь больному самостоятельно.

Неотложная помощь

Основные правила оказания неотложной помощи при гипертермии должен знать каждый человек. В случае возрастания температурных показателей необходимо:

• больного уложить в постель;
• расстегнуть или полностью снять одежду, которая может его стеснять;
• если температура поднялась до 38 градусов, то в таком случае используют методы физического охлаждения организма. Кожный покров растирают спиртом, прикладывают холодные предметы к паховым областям. В качестве лечения можно промыть кишечник и желудок водой комнатной температуры;
• если температура находится в границах 38–38, 5 градусов, в качестве лечения показано использовать таблетированные жаропонижающие препараты (парацетамол), ректальные свечи с таким же эффектом;
• сбить температуру выше 38,5 можно только при помощи инъекций. В/м вводят раствор анальгина.

Врачи скорой помощи могут ввести пациенту для снижения температуры литические смеси или же «Олфен». Больного обычно госпитализируют в больницу для дальнейшего лечения. Важно не только устранить симптомы патологии, но и выявить причину её развития. Если таковой является патология, прогрессирующая в организме, то проводится и её лечение. Стоит отметить, что полноценный план лечения может назначить только высококвалифицированный специалист после проведения полноценной диагностики.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Обезвоживание – процесс, появляющийся из-за большой потери организмом жидкости, объем которой в несколько раз преобладает над объёмом, который потребляет человек. Вследствие этого происходит расстройство нормальной работоспособности организма. Зачастую проявляется жаром, рвотой, диареей и повышенным потоотделением. Наступает чаще всего в жаркое время года или при выполнении тяжёлых физических нагрузок при не слишком большом приёме жидкости. Такому расстройству подвержен каждый человек, вне зависимости от пола и возраста, но по статистике наиболее часто предрасположены дети, лица пожилой возрастной группы, и люди, страдающие от хронического протекания того или иного заболевания.

Многие родители сталкивались с ситуацией, когда у ребенка неожиданно поднимается температура, он бледнеет и иногда даже теряет сознание. Такое состояние проявляется и у взрослых, сопровождая травмы или инфекционные заражения. Патологические изменения, вызванные сильным повышением температуры, называют гипертермическим синдромом. Без своевременной помощи это состояние опасно и может привести к серьезным последствиям или смерти.

Общее описание патологии

Гипертермический синдром – это патологический результат сильного повышения температуры тела. Достигать она может показателей в 40 градусов и более, вплоть до 42. Дети часто страдают гипертермией из-за того, что их организм еще не полностью сформирован, и регуляция всех его функций еще не совершенна. Также к такому состоянию приводят инфекции, например, грипп или заражение крови, аллергические реакции и превышение нормы употребления витамина D. Слишком рьяное лечение также может причинить ребенку вред.

Гипертермический синдром – это патологический результат сильного повышения температуры тела

У взрослых система терморегуляции уже полностью сформирована, поэтому патологические состояния всегда связаны с влиянием внутренних или внешних воздействий.

Гипертермический синдром включен в список МКБ-10 и обозначен кодом R50, включая в себя лихорадку неясного происхождения, за исключением вызванной родами или проявляющейся у младенцев.

Этиология заболевания

У детей выделяют несколько основных причин возникновения гипертермического синдрома: проблемы с эндокринной системой, слишком высокая активность ребенка, чрезмерное укутывание или влияние близко расположенного обогревателя. У взрослых вызвать патологию могут такие обстоятельства:

• высокая температура и влажность окружающей среды, при которой человек подвергается физическим нагрузкам. Также это может быть слишком теплая одежда или долгое пребывание в бане;
• прием лекарственных препаратов, например, Эфедрин, Амитриптилин, Имизин и прочих. Эти таблетки нарушают работу гормональной системы, из-за чего теплоотдача тела понижается;
• проявляется во время лихорадки при инфекциях. Организм реагирует на антиген и поднимает температуру тела для борьбы с вирусами;
• травмы головного мозга, особенно если повреждена подбугорная область. Также проявляется в постреанимационный период в состоянии сильного ослабления функций организма.

Таблетки Эфедрин могут вызвать данный недуг

Как проявляется гипертермический синдром?

Наряду с жаром проявляются и иные признаки синдрома:

• вялая и заторможенная реакция;
• бледность кожных покровов и ощущение холода;
• дыхание слабое и прерывистое;
• артериальное давление падает, а пульс наоборот – учащается;
• организм теряет влагу, проявляются симптомы обезвоживания;
• начинаются судороги;
• человек может потерять сознание, страдать галлюцинациями.

Лечение гипертермического синдрома

Терапию нужно начинать как можно раньше, пока ситуация не стала слишком опасной. Температуру при этом измеряют не менее одного раза каждые полчаса. При гипертермическом синдроме у детей начинают с того, что снимают с ребенка лишнюю одежду, убирают одеяла, заворачивают во влажную простыню. Обязательно вызовите скорую помощь, а до ее приезда окажите пострадавшему необходимую поддержку, сочетая медикаменты и методы физического охлаждения.

Обязательно нужно обильное питье

Детям давайте лекарства в виде инъекций или питья, взрослым можно дать и таблетки.

Применяются такие способы борьбы с синдромом:

• дайте пациенту жаропонижающее в дозировке в зависимости от веса. Это может быть Парацетамол или его заменители, но использовать их можно не чаще, чем раз в 4 часа;
• охлаждайте тело человека – приложите компрессы к местам магистральных сосудов – подмышкам, паховой области, животу. Также влажной тканью накройте лоб, но не подвергайте пострадавшего воздействию сквозняка;
• разотрите кожу человека слабым уксусным или спиртовым раствором, или простой мокрой тканью. Учтите, алкоголь проникает сквозь кожу, так что к детям это не применимо;
• давайте человеку много питья умеренной температуры – оно должно быть не слишком горячим или холодным;
• больному можно сделать клизму с едва теплой водой. Этот способ подходит для маленьких детей. Также допустимы и жаропонижающие свечи;
• если проявляются сопутствующие признаки, то примените симптоматическое лечение для их устранения;
• если вы проходили специальное обучение и умеете делать уколы, введите больному литическую смесь из жаропонижающих средств.

Для успешности лечения ни в коем случае не применяйте препараты и методы, прямо или косвенно повышающие температуру – никакого горячего питья, компрессов, горчичников. Не обязательно снижать ее до полной нормы, особенно у детей. Достаточно снять всего один-полтора градуса. Снижать температуру слишком быстро так же плохо, как не делать этого вовсе. Больного лучше госпитализировать как можно быстрее.

У взрослых гипертермический синдром, в отличие от детей, практически не происходит по причине простого перегрева. Он может быть симптомом многих опасных отклонений, указанных среди причин симптомов. Будьте осторожными с препаратами от давления, лекарствами от сосудистых спазмов или сердечными таблетками, чтобы не навредить сильнее, чем помочь. Детям их давать не стоит вовсе без прямого указания врача.

Гипертермический синдром имеет реальную опасность для жизни человека. Особенно такое патологическое состояние вредит людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как оно дает огромную нагрузку на данную систему организма.

В тяжелой форме гипертермия приводит к тяжелым последствиям, включая летальный исход. Лучше избегайте перегрева, соблюдая несложные правила:

• Одевайтесь по погоде, не перегружайте организм в жару.
• При любой погоде пейте больше воды или другой жидкости.
• Не укутывайте излишне ребенка, особенно если он уже болеет, и температура и так поднялась.
• Не медлите с обращением к врачу при травмах головы, инфекционных или гормональных заболеваниях. В такой ситуации гипертермия может наступить в любой момент.
• Если температура повышается быстро или достигает опасных показателей, срочно вызывайте скорую помощь.

У детей и пожилых людей организм имеет меньше сил для борьбы с синдромом, так что к врачу обращаться лучше на регулярной основе.

При высокой температуре обязательно нужно вызвать скорую помощь

Заключение

Многие люди задаются вопросом: «Гипертермический синдром – что это?». Но редко кто знает, насколько это состояние опасно. Родители, кутающие детей и не понимающие, почему ребенок выглядит на прогулке неважно. Взрослые, предпочитающие перенести болезнь на ногах и потом просто сваливающиеся от усиления симптомов. Не вредите своему организму, и он отблагодарит вас хорошим самочувствием, настроением и работоспособностью.