Чтобы понять, что такое нестабильная стенокардия, чем она вызывается и к чему может привести, необходимо вкратце остановиться на особенностях кровоснабжения сердца.
Для хорошей работоспособности сердечной мышцы ей требуется достаточное количество глюкозы и кислорода. Эти вещества доставляются с артериальной кровью по коронарным (венечным) артериям, берущим начало от аорты. Выделяют правую и левую артерии, последняя делится на переднюю нисходящую и огибающую ветви. При физических или эмоциональных нагрузках, когда возрастает частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде увеличивается, что должно сопровождаться адекватным увеличением коронарного кровотока.
Если коронарные артерии спазмированы (сжаты) или закупорены изнутри тромбом и/или атеросклеротической бляшкой, развивается несоответствие кровоснабжения миокарда его потребности в кислороде. Возникает ишемия миокарда – цепочка патологических процессов в сердечной мышце, характеризующаяся гипоксией (нехваткой кислорода) мышечных клеток с последующим их некрозом (гибелью) и формированием рубца в этом месте. Ишемия клинически проявляется симптомами стенокардии , а некроз – инфарктом миокарда .
Стенокардия – это клинический симптомокомплекс, который развивается при ишемической болезни сердца , характеризуется возникновением ишемии миокарда при физических нагрузках или в покое и проявляется приступами давящих, жгучих болей в области сердца, исчезающих при приеме нитроглицерина.
Стенокардию классифицируют на стабильную и нестабильную . Стабильность стенокардии определяется характером течения приступов (продолжительностью, интенсивностью, частотой болей), а также эффективностью нитроглицерина для снятия болей. Подобное разделение важно в прогностическом плане, так как вероятность возникновения инфаркта миокарда и его осложнений в разы выше при нестабильной форме стенокардии. Также от этого зависит тактика ведения пациента, ведь врачи, госпитализируя пациента с нестабильной стенокардией, уже готовы к тому, что высок риск развития инфаркта. Соответственно, интенсивная терапия будет направлена на то, чтобы предотвратить дальнейшее полное перекрытие коронарных артерий, в то время как при стабильной форме достаточно амбулаторного наблюдения и своевременного приема назначенных препаратов.
Стабильная стенокардия подразделяется на четыре функциональных класса, определяемых в зависимости от физической нагрузки, которую пациент может перенести без болей в сердце.
Нестабильная стенокардия является своего рода «обострением» ишемической болезни, когда под влиянием определенных причин происходит увеличение частоты, продолжительности и интенсивности приступов сердечных болей с более низкой переносимостью нагрузок, чем была ранее. Нестабильная форма включает следующие виды стенокардии:
Впервые возникшая стенокардия,
- стенокардия Принцметала,
- постинфарктная стенокардия,
- прогрессирующая стенокардия.
Нестабильная стенокардия может привести либо к развитию инфаркта миокарда, либо перейти в разряд стабильной стенокардии, возможно, с более высоким функциональным классом, чем у пациента был до этого, то есть со снижением толерантности к физической нагрузке. Часто врачи при разговоре с пациентом используют выражение «предынфарктное состояние», характеризуя диагноз нестабильной стенокардии, что не совсем правомерно, так как не во всех случаях ее финалом будет развитие инфаркта миокарда.
Основной причиной стенокардии является отложение атеросклеротических бляшек в просвете коронарных артерий, в результате чего уменьшается количество крови, приносящей кислород сердечной мышце. Клинически этот процесс начинает проявляться при сужении просвета артерии более, чем на 50%. К факторам риска развития атеросклероза относятся ожирение, нарушения липидного (жирового) обмена и обмена холестерина, артериальная гипертония, сахарный диабет, никотиновая зависимость, возраст более 45 лет.
По мере дальнейшего разрастания атеросклеротической бляшки происходит ее дестабилизация, то есть разрыв капсулы бляшки с оседанием тромбоцитов на ее поверхности и образование тромба, еще больше перекрывающего просвет сосуда. В результате дестабилизации бляшки, усугубляющейся спазмом пораженного сосуда, приток крови к миокарду уменьшается, что клинически проявляется учащением приступов болей в сердце и может привести к развитию инфаркта миокарда. Это и есть причина прогрессирования ишемической болезни и возникновения нестабильной стенокардии.
На рисунке видно, что формирование тромба на поверхности бляшки приводит к полной окклюзии (закупорке) коронарной артерии.
Факторами, провоцирующими развитие нестабильной стенокардии, могут являться чрезмерные физические нагрузки, сильнейшее эмоциональное перенапряжение, ухудшение течения артериальной гипертонии, злоупотребление алкоголем, декомпенсация сердечных (хроническая сердечная недостаточность, гипертрофическая кардиомиопатия, пороки сердца) и некоторых внесердечных заболеваний (тиреотоксикоз, анемия, сахарный диабет).
При развитии нестабильной стенокардии пациент предъявляет жалобы на боли в области сердца – давящие, жгучие, сжимающие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, могущие отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, левую половину шеи. Иногда боли могут носить более локальный характер, без иррадиации, например, быть только между лопатками или могут принимать характер опоясывающих болей. В некоторых случаях в результате нестабильной стенокардии может развиться абдоминальная форма инфаркта миокарда, которая проявляется болями только в животе. При приступах болей пациента могут беспокоить страх смерти, чувство нехватки воздуха, головокружение, потливость.
Основными критериями нестабильной стенокардии являются следующие симптомы:
Боли возникают чаще,
- приступы становятся сильнее по интенсивности,
- приступы длятся больше по продолжительности, порядка 10 -15 минут или дольше,
- приступы могут возникать как при выполнении меньшего объема физической активности, чем ранее, так и в покое,
- прием нитроглицерина под язык остается без эффекта или приносит кратковременное облегчение, потребность в приеме нитроглицерина возрастает.
При развитии впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии указанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего месяца, а при постинфарктной стенокардии – от двух суток до восьми недель после инфаркта.
Стенокардия Принцметалла (вариантная, вазоспастическая стенокардия) относится к нестабильной стенокардии в связи с тем, что ее возникновение прогностически неблагоприятно и чревато высоким риском развития крупноочагового инфаркта миокарда в первые два – три месяца от возникновения первого приступа. Она характеризуется возникновением жалоб на боли в сердце чаще у молодых мужчин в состоянии покоя, чаще в предутренние часы (вероятно, это связано с изменением влияния вегетативной нервной системы на сердце в ночное время, особенно с усилением влияния блуждающего нерва). Между приступами болей пациенты способны выполнять значительные физические нагрузки. Обеднение кровоснабжения сердечной мышцы при этом виде нестабильной стенокардии связано со спазмом коронарных сосудов, причем не обязательно у пациента может быть коронарный атеросклероз.
Кроме опроса и осмотра пациента, при котором оцениваются жалобы, общее состояние, стабильность гемодинамики (ритмичность, частота и сила пульса, артериальное давление – пониженное или повышенное), обязательно проводится запись стандартной ЭКГ . ЭКГ – критериями нестабильной стенокардии являются депрессия (снижение) или элевация (подъем) сегмента ST, высокие коронарные зубцы Т, отрицательные зубцы Т, а также сочетание этих признаков в разных отведениях. Эти признаки ишемии могут появляться только при нагрузке или в покое, а могут отсутствовать совсем.
Признаки ишемии миокарда на ЭКГ – депрессия сегмента ST (слева) и отрицательные зубцы Т в грудных отведениях (справа).
Для принятия решения о госпитализации пациента в экстренном порядке достаточно проведения на уровне приемного отделения больницы однократной ЭКГ.
В кардиологическом стационаре обследование будет дополнено следующими методами диагностики:
- общий анализ крови – возможно увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз).
- биохимический анализ крови – повышение уровня холестерина и изменения состава его фракций, изменения активности ферментов ЛДГ, АсАТ, креатинфосфокиназы (КФК), тропонина Т (маркера повреждения сердечной мышцы). Уровень тропонина повышается при инфаркте миокарда.
- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру выявляет эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевые, устанавливает связь болевых приступов с физической активностью благодаря дневнику, который ведет пациент в день исследования.
- эхокардиография (УЗИ сердца) – выявляет зоны гипо – и акинезии (сниженной или отсутствующей сократимости участков миокарда), могут быть нарушения систолической функции левого желудочка, снижение ударного объема и фракции выброса.
- радионуклидные методы диагностики (перфузионная сцинтиграфия миокарда) информативна при несоответствии лабораторных и клинических данных ЭКГ – критериям, позволяет отличить зоны некроза от ишемии миокарда (инфаркт от стенокардии).
- коронарная ангиография (КАГ) проводится для того, чтобы «изнутри» увидеть и оценить проходимость коронарных сосудов, а также решить вопрос о целесообразности стентирования коронарных артерий.
Несмотря на то, что иногда бывает такое, что пациент предъявляет вышеописанные симптомы, а ЭКГ – признаков ишемии или некроза миокарда нет, пациент все равно должен быть госпитализирован в кардиологический стационар (если предъявляемые боли трактуются врачом как ангинозные, сердечные, а не как боли при межреберной невралгии, гастрите, панкреатите, к примеру). Необходимость госпитализации объясняется тем, что иногда признаки повреждения миокарда по ЭКГ могут запаздывать на некоторое время, вплоть до двух суток, даже если у пациента уже происходит развитие инфаркта миокарда.
Поэтому при решении вопроса о госпитализации и назначении интенсивного лечения пациенту с симптомами нестабильной стенокардии следует опираться не только на совокупность клинических и ЭКГ – критериев, но и на каждые из них по отдельности.
Пациенту необходимо помнить о том, что если у него впервые в жизни появились боли в области сердца или произошло учащение и усиление болей при уже имеющейся стенокардии, он должен обратиться к врачу, потому что только врач может провести полноценное обследование и решить вопрос о необходимости госпитализации в стационар.
При внезапном появлении интенсивных, не купируемых приемом нитроглицерина болей в сердце, пациент должен незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.
Терапия нестабильной стенокардии проводится обязательно в кардиологическом или терапевтическом стационаре, а при общем тяжелом состоянии пациента – в отделении интенсивной терапии.
На догоспитальном этапе, самостоятельно или по назначению врача скорой медицинской помощи, пациенту необходимо принять 1 – 2 таблетки нитроглицерина или 1 – 2 дозы нитроспрея под язык, затем 300 мг аспирина (три таблетки) рассосать в полости рта для предотвращения дальнейшего сгущения крови и образования тромбов в коронарных сосудах.
Общие мероприятия при лечении нестабильной стенокрдии:
Режим назначается постельный или полупостельный с ограничением физической активности,
- диета должна быть щадящей, прием пищи частым и малыми порциями (5 – 6 раз в сутки).
Медикаментозная терапия сводится к назначению следующих групп препаратов:
Нитраты внутривенно медленно – нитроглицерин или изосорбида динитрат первые двое суток капаются непрерывно, затем постепенно отменяются,
- гепарин внутривенно болюсно в дозе 5000 ЕД, затем подкожно 5000 ЕД четыре раза в сутки под контролем показателей свертывающей системы крови (АЧТВ раз в два – три дня),
- аспирин в обычной дозе (100 – 200 мг в сутки). Для исключения воздействия на слизистую оболочку желудка применяются препараты с кишечнорастворимым покрытием или капсулой – аспирин Кардио, Кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор и др.
- бета – адреноблокаторы - карведилол, пропранолол и др. Противопоказаны при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, а также при стенокардии Принцметалла с ангиографически интактными коронарными сосудами (без признаков поражения их атеросклерозом). При данном виде стенокардии назначаются антагонисты кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, коринфар, кордафен. Последние три препарата в случаях «чистой» вазоспастической стенокардии могут оказывать больший эффект для снятия приступов болей, чем нитроглицерин. При коронарном атеросклерозе нифедипин не показан, так как вызывает увеличение ЧСС
- ингибиторы АПФ – периндоприл, каптоприл, престариум, нолипрел,
- мочегонные препараты назначаются при явлениях застойной сердечной недостаточности, при сердечной астме и отеке легких – фуросемид или лазикс внутривенно, при начальных признаках застоя – индапамид ежедневно,
- при сохранении болевого синдрома может быть назначена нейролептаналгезия, использующаяся при лечении инфаркта миокарда – применение нейролептиков (дроперидол) и наркотических аналгетиков (промедол или фентанил).
При развитии осложнений (инфаркт миокарда, отек легких, нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения) проводится посиндромная терапия в отделении кардиореанимации.
Назначенная с диагностической целью коронароангиография может быть расширена до лечебной операции с проведением экстренной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий. Также из хирургических методов лечения может быть показано проведение аорто – коронарного шунтирования. Показания и противопоказания для операций определяются строго индивидуально в каждом конкретном случае.
Для пациентов, перенесших нестабильную стенокардию, после выписки из больницы или из санатория (куда пациент может быть направлен врачом непосредственно из стационара) образ жизни должен подвергаться общим рекомендациям, назначенным в больнице – ограничительный режим и щадящая диета с регулярным приемом назначенных препаратов. В понятие ограничение режима входят исключение значительных физических и психоэмоциональных нагрузок, соблюдение режима труда и отдыха (если сохранена работоспособность и нет инвалидности), организация своего распорядка дня с учетом достаточного времени на сон и отдых, длительное пребывание на свежем воздухе.
В рационе исключаются соленые, острые, жирные, жареные, копченые блюда, алкоголь, ограничиваются жирные сорта рыбы и мяса, животные жиры, приветствуется потребление овощей, фруктов, соков, киселей, компотов, кисломолочных, крупяных изделий. Готовить продукты можно в паровом, вареном, запеченном виде. Диета должна соответствовать принципам правильного питания и быть направлена на борьбу с лишним весом.
Для предупреждения повторных тяжелых приступов болей в сердце и развития инфаркта и других осложнений требуется непрерывный пожизненный прием препаратов, назначенных врачом, с коррекцией схем лечения при необходимости.
Восстановление работоспособности при неосложненном течении нестабильной стенокардии возможно уже через 10 – 14 дней от госпитализации и начала лечения, при долечивании в санатории временная нетрудоспособность продлевается на 24 дня, при осложненном течении может быть поставлен вопрос об экспертизе постоянной нетрудоспособности (инвалидности) врачебной комиссией поликлиники (МСЭ – медико – социальная экспертиза).
К осложнениям нестабильной стенокардии относятся инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, в том числе отек легких, нарушения ритма, фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть. Профилактикой осложнений является раннее обращение к врачу при ухудшении самочувствия из – за выраженных болей в сердце, а также своевременное интенсивное лечение в стационаре и последующий регулярный прием назначенных лекарств. Пациенту важно помнить, что если врач считает необходимой госпитализацию в стационар, не нужно от нее отказываться, так как самолечение в данной ситуации недопустимо.
Прогноз при своевременной госпитализации и вовремя начатом лечении относительно благоприятный. Относительно, потому что ни один врач не даст гарантии, что у конкретного пациента заболевание будет протекать гладко и не закончится фатально. Однако, несмотря на лечение, у 20% больных в первые два – три месяца и у 11% больных в течение первого года после нестабильной стенокардии развивается крупноочаговый инфаркт миокарда.
При развитии осложнений прогноз утяжеляется и определяется характером патологии, например, при развитии отека легких и успешном его лечении пациент выживет, а при тромбоэмболии легочных артерий или фибрилляции желудочков летальный исход может наступить молниеносно.
Врач терапевт Сазыкина О.Ю.
Стенокардия - одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), которая характеризуется приступообразными болями за грудиной при повышении нагрузки на сердечно-сосудистую систему на фоне эмоционального и физического напряжения. Причиной заболевания служит нарушение кровоснабжения сердечной мышцы. Нестабильная стенокардия - опасное состояние, угрожающее развитием инфаркта миокарда и сопутствующих осложнений.
Нарушение кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда) может быть вызвано различными причинами. Выделяют определённые факторы риска, к которым относятся:
У мужчин заболевание диагностируется чаще. У женщин до наступления менопаузы опасность возникновения нестабильной стенокардии крайне мала из-за выработки половых гормонов (эстрогенов), сохраняющих сосуды. Но после 50–55 лет риск развития заболевания у женщин возрастает.
Сердечно-сосудистые заболевания, более 2/3 которых составляют ишемическая болезнь сердца, инсульт и повреждения периферических артерий, связаны с атеросклерозом и остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Ишемическая болезнь и стенокардия чаще всего возникают из-за нарушения кровоснабжения миокарда вследствие атеросклероза коронарных (питающих сердце) сосудов. Происходит отложение бляшек на их внутренней поверхности. Сосуды при этом теряют эластичность, стенки их изъязвляются, что приводит к образованию тромбов. Атеросклеротическая бляшка может расти, деформируя и сужая просвет артерии, что вызывает хроническое нарушение кровоснабжения органа. Локальное уменьшение диаметра сосуда более чем на 50% может спровоцировать приступ нестабильной стенокардии. Бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, нарушений гемодинамики, избытка жировых отложений, недостатка коллагена. Нестабильная форма стенокардии возникает в случае разрыва бляшки с образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению сердечной мышцы.
Наряду с атеросклерозом имеются и другие причины возникновения нестабильной стенокардии:
Выраженность болевого синдрома зависит от степени поражения артерий, количества и локализации повреждений. В зависимости от особенностей нарушений кровообращения в коронарных сосудах стенокардия бывает:
А - вторичная нестабильная стенокардия. Приступы провоцируются внешними причинами (малокровие, тиреотоксикоз, острая инфекция и др.) | B - первичная нестабильная стенокардия. Связана с заболеваниями сердца | С - постинфарктная стенокардия. Возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда |
|
I - впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя | IA | IB | IC |
II - стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов | IIA | IIB | IIC |
III - стенокардия покоя в ближайшие 48 часов | IIIA | IIIB | IIIC |
Данная методика позволяет оценить риск возникновения инфаркта миокарда по клинике и причинам болевого приступа.
В первую очередь врач учитывает жалобы больного, проводит общий осмотр пациента, прослушивание тонов сердца и собирает анамнез (историю заболевания). Для постановки диагноза применяется также инструментальная диагностика, которая в первую очередь включает ЭКГ. При возникновении приступа стенокардии можно заметить ряд характерных изменений на кардиограмме.
Помимо этого, назначается исследование крови и мочи. При нестабильной стенокардии могут быть изменены биохимические показатели (уровни глюкозы, холестерина, триглицеридов, креатинкиназы и т.д.).
Особую диагностическую роль имеют кардиальные маркеры - тропонины. Они показывают наличие повреждённых клеток миокарда.
В дальнейшем при стационарном лечении у пациента для углублённой диагностики проводят УЗИ сердца - ЭхоКГ, велоэргометрию, коронарографию, холтеровское мониторирование. На УЗИ можно обнаружить нарушение сократимости сердца и врождённые пороки.
Велгоэргометрия - это тест, на котором пациент получает нагрузку на велотренажёре до максимально возможной для него. При этом постоянно фиксируются изменения на ЭКГ.
Коронарография, пожалуй, самый информативный метод. Заключается во введении контрастного вещества в сосуды сердца, что даёт возможность с помощью рентгенограммы определить ишемизированный участок.
Холтеровское мониторирование проводится больше для диагностики нарушений ритма в момент приступа стенокардии. Результаты фиксируются в течение суток.
Признак | Нестабильная стенокардия | Стабильная стенокардия | Межрёберная невралгия |
Характер боли | Болевой приступ несёт жгучий характер, порой невыносимый. | Имеет типичный жгучий характер загрудинных болей. | Ноющие, усиливающиеся при пальпации по ходу нерва, приступообразные, иногда могут проявляться жжением или покалыванием. |
Локализация боли | Локализована за грудиной и имеет обширное распространение. | Локализована за грудиной. | Локализована в межрёберных промежутках. |
Иррадация (распространение) боли | Боль иррадирует в правую или левую руку, плечи, под лопатку, в живот, шею, нижнюю челюсть. | Боль обычно локализована только за грудиной, редко может отдавать в левую руку. | Боль иррадирует в поясницу, спину, под лопатку, локализуется в межрёберных промежутках. |
Продолжительность болевого приступа | Более 30 минут. | До 30 минут при прекращении любой физической нагрузки. | Появление болей при любых движениях, в покое полностью отсутствуют. |
Начало приступа | Во время физической нагрузки, в покое, во сне, при стрессах. | При поворотах туловища, глубоком вдохе, после резких поворотов или наклонов, при кашле или чихании. | |
Причина приступа |
| Интенсивные физические нагрузки, стресс, атеросклероз, системные заболевания. | Физическое перенапряжение накануне, нахождение на сквозняке. |
Купирование боли | Не купируется прежними дозировками нитроглицерина | Купируется тремя таблетками нитроглицерина. | Боль не купируется нитроглицерином, но быстро снимается системными обезболивающими (Анальгин, Кеторолак, Диклофенак, Диклобер и др.). |
Другие симптомы |
| Может сопровождаться подъёмом артериального давления. | Возможно повышение артериального давления. |
При лечении нестабильной стенокардии необходимо достигнуть несколько задач:
Лечение можно разделить на доврачебную и врачебную помощь. Самостоятельно во время приступа больной может принять таблетку аспирина и до 3 таблеток нитроглицерина с разницей приёма в 5 минут. Если приступ не купировался, необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую медицинскую помощь.
Следует не забывать, что нитроглицерин необходимо принимать в горизонтальном или сидячем положении под контролем артериального давления. Если у вас есть аллергия на аспирин, то его приём нужно ограничить.
На врачебном догоспитальном этапе внутривенно вводят препараты, снимающие ангиозный приступ (нитроглицерин, Изомик, Изосорбида динитрит и др.), способствующие предотвращению тромбоза (Гепарин, Стрептокиназа, Метализа, Альтеплаза). При сильно выраженном болевом синдроме возможно введение наркотических анальгетиков (Морфина, Фентанила).
На амбулаторном этапе или в стационаре к вышеперечисленному лечению вне зависимости от вида нестабильной стенокардии добавляют разные группы препаратов:
Нельзя принимать данные препараты без назначения врача!
Аторвастатин назначает врач для снижения уровня холестерина в крови Бисопролол - препарат, нормализующий сердечный ритм Лизиноприл - препарат, предназначенный для понижения кровяного давления Препарат Молсидомин-ЛФ влияет на гладкие мышцы сосудов, снижая их тонус Монокапс - средство для нормализции тонуса коронарных сосудов Верошпирон - эффективный препарат для снятия отёков Рамиприл назначается для снижения артериального давления Фуросемид - средство для лечения отёчного синдрома
Стрептокиназа - действенный препарат для лечения тромбов
Аспирин - средство, разжижающее кровь
Важную роль играет соблюдение диеты. Больному необходимо ограничить количество жирной пищи, нельзя употреблять солёное, острое, жареное, копчёное. Стоит отказаться от курения и алкоголя. Положительное влияние на состояние организма оказывают физические нагрузки, пребывание на свежем воздухе, ограничение стрессовых ситуаций.
Помимо этого, нельзя пропускать приём лекарств, назначенных врачом, необходимо соблюдать предписанные дозировки.
Но не забывайте, что лекарства - это лишь часть профилактики нестабильной стенокардии, не менее важно соблюдение здорового образа жизни.
Нестабильная стенокардия является промежуточным этапом между стабильным течением ИБС и осложнением. При отсутствии адекватной помощи высок процент развития инфаркта миокарда. Однако при своевременной госпитализации и начатом квалифицированном лечении прогноз может быть благоприятным.
Соблюдение рекомендаций врача, своевременная диагностика и приём пролонгированных нитратов могут отсрочить повторные приступы, а в большинстве случаев и предотвратить инфаркт. Возрастает и роль профилактики этого заболевания: борьба с факторами риска атеросклероза, полноценное питание, занятия спортом в любом возрасте.
ИБС объединяет в себе ряд заболеваний, происхождение которых напрямую связано с нарушением кровообращения, поступления крови к сердечной мышце. В отдельную группу выделены различные формы стенокардии. Именно это заболевание предупреждает пациентов об опасности.
Стенокардия не является причиной смерти, лишь впоследствии она развивается в болезнь, которая приводит к летальному исходу. Любая форма стенокардии сигнализирует человеку об опасности, наталкивает его на мысль о необходимости скорейшего диагностирования и последующего лечения.
В отдельную группу выделяется нестабильная стенокардия. Она имеет свой код по МКБ-10 – I20.0.
Когда нарушается работа мышцы сердца, человек в скором времени начинает чувствовать боль в груди. Стенокардия является одной из форм такого состояния.
Специфичность боли при стенокардии позволяет очень точно и быстро поставить правильный диагноз. Причем врачу даже не требуется дополнительная диагностика, ему достаточно опроса и осмотра пациента. Характеристики стенокардии явно указывают на заболевание.
Различают несколько разновидностей стенокардии. Каждая из них характеризует определенный этап нарушения работы сердца.
К критериям любой разновидности стенокардии относят:
Пациент должен очень внимательно следить за этими критериями. Они могут дать информацию, необходимую для диагностики стенокардии и исключения возможного инфаркта.
Если эти критерии есть, то нарушения кровообращения в сердце еще можно обратить. Врач, исходя из состояния больного, назначает лечение.
Главной причиной появления у человека ИБС и стенокардии является сильное сужение просвета коронарных сосудов. Нарушение кровообращения может произойти из-за ряда факторов:
Очень важно как можно быстрее определить разновидность стенокардии. Это поможет специалисту выбрать наиболее эффективное лечение. Каждому виду характерна своя скорость развития недуга и его обратимость:
Стенокардия напряжения |
|
Покоя | Стенокардия покоя характеризуется тем, что приступы боли в сердце и за грудиной появляются даже в состоянии покоя. Появление приступа может быть связано с одной из следующих причин:
ИБС при нестабильной стенокардии является самой опасной разновидностью патологии из-за ее спонтанности. Недуг может проявляться в любое время. К тому же, такие разновидности ИБС невозможно контролировать – болезнь может исчезнуть сама или стать причиной возникновения инфаркта. |
Нестабильная стенокардия является внешним проявлением серьезного и резкого нарушения кровообращения в коронарных артериях.
В большинстве случаев это заболевание считают следующей стадией стенокардии напряжения. Но бывают и исключения. Так, например, если пациент впервые столкнулся со стенокардией напряжения, которая относится к IV или , то ему ставят диагноз «нестабильная стенокардия».
Есть и другой вариант появления заболевания. Когда нитроглицерин теряет свою эффективность при стенокардии напряжения, число и длительность приступов растет, а боли становятся более серьезными, также говорят о нестабильной стенокардии у пациента.
Диагноз ИБС и нестабильная стенокардия всегда обуславливает высокий риск появления инфаркта миокарда. Пациента с таким заболеванием в срочном порядке направляют в стационар.
Нестабильная стенокардия может проявлять себя по-разному в зависимости от множества факторов. Для разграничения состояний было принято решение классифицировать заболевание. Диагноз состоит из цифры (от I до III) и буквы (от А до С).
Расшифровка обозначений выглядит следующим образом:
I | В эту группу относят появившуюся впервые стенокардию и прогрессирующую стенокардию напряжения, исключая стенокардию покоя. |
II | Сюда относят стенокардию покоя, которая длится в течение месяца, при этом последние 2 суток она не наблюдается. |
III | Сюда включают стенокардию покоя, которая длится последние 2 суток. |
A | Сюда включают нестабильную стенокардию, которая возникла вследствие внешней причины (гипертонического криза, серьезной физической активности, инфекционного заболевания, сбоя в приеме выписанных врачом препаратов). |
В | Эта буква обозначает, что внешних причин, спровоцировавших появление нестабильной стенокардии, нет. |
С | В эту группу относят стенокардию, которая появилась в постинфарктный период (не позднее 2 недель после инфаркта миокарда). |
Врач, определяя методику лечения, исходит из целей терапии. Для лечения ИБС и нестабильной стенокардии широко применяется медикаментозное и оперативное лечение.
Принято выделять следующие цели терапии:
Расширение суженных сосудов | При этом используется медикаментозная методика лечения. Пациенту назначают:
|
Избавление от атеросклероза | Для этого используют медикаменты, которые положительно влияют на липидный обмен. К таким препаратам относятся различные статины, в том числе аторис. |
Разжижение крови | В таком случае больному прописывают:
|
Прямое воздействие на процессы обмена на клеточном и тканевом уровнях | При этом используется кардиоцитопротекцию (метаболическую терапию), которая включает применение следующих препаратов:
|
Восстановление просвета в сосудах | При этом используют уже не медикаментозные, а оперативные методы лечения. К ним относят:
|
По своим клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточную фазу между и инфарктом миокарда. Этот опасный этап обострения ишемической болезни сердца сопровождается более значительной ишемией мышцы сердца, которая, при прогрессировании этого состояния, может приводить к гибели участка миокарда и летальному исходу.
В кардиологии термином «нестабильная стенокардия» объединяются такие клинические состояния, сопровождающиеся нарушением коронарного кровообращения и кардиалгией (сердечными болями):
Выявление нестабильной стенокардии всегда должно становиться поводом для госпитализации больного, т. к. дальнейшее течение этой патологии непредсказуемо и может нести серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. Именно поэтому знать о признаках и симптомах этого опасного этапа ишемической болезни сердца должны все больные, наблюдающиеся у кардиолога.
Нестабильное течение стенокардии развивается на фоне разрыва фиброзной бляшки в коронарной артерии и образования в ней тромба, который мешает нормальному кровоснабжению миокарда и вызывает его гипоксию. К повреждению целостности фиброзно бляшки может приводить накопление в ней жировых отложений, воспалительные процессы, недостаток коллагена и различные нарушения гемодинамики. Также развитие нестабильной стенокардии может провоцироваться:
Нестабильная стенокардия выявляет себя типичными признаками ишемии участка миокарда, нарастание которых свидетельствует о прогрессировании стенокардии.
Как и при обычной стенокардии, основным клиническим проявлением ишемии миокарда становится боль в области грудной клетки. Кардиалгия становится более интенсивной и продолжительной (более 10 минут). Больные отмечают расширение иррадиации боли и ее нарастающий характер. В некоторых случаях кардиалгия может становиться продолжительной (до 2 часов) и волнообразной (т. е. во время приступа стенокардии боль протекает с кратковременными периодами ослабления и усиления).
Одной из отличительных особенностей нестабильной стенокардии становится малая эффективность препаратов для устранения кардиалгии. Например, после приема таблетки Нитроглицерина боль устраняется через более длительный отрезок времени, или для ее купирования больному приходится увеличивать дозу.
Некоторые больные отмечают, что приступы ишемии миокарда усугубились после эпизодов внезапного значительного увеличения умственной или физической нагрузки. В дальнейшем приступ нестабильной стенокардии может провоцироваться менее значительными физическими и психоэмоциональными нагрузками или обострением различных сопутствующих заболеваний (грипп, тонзиллит, ОРВИ и пр.).
Больные с нестабильной стенокардией подлежат экстренной госпитализации. Им назначается строгий постельный режим (до наступления периода стабильности коронарного кровотока) и медикаментозная терапия.
Лекарственная терапия включает в себя:
В 70-80% случаев медикаментозная терапия позволяет добиться относительной стабилизации состояния коронарного кровотока. При отсутствии эффекта больному назначается коронарная ангиография для решения вопроса о целесообразности дальнейшего хирургического лечения.
Для хирургического лечения нестабильной стенокардии могут применяться такие методики:
При отсутствии адекватного лечения нестабильная стенокардия может осложняться такими тяжелыми состояниями:
Больные с нестабильной стенокардией должны постоянно наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации. При такой форме ишемической болезни сердца постоянное соблюдение рекомендаций врача и выполнение всех мер по профилактике приступов стенокардии значительно увеличивают шансы на предупреждение развития тяжелых осложнений.
Из этой статьи вы узнаете: что за патология – нестабильная стенокардия, как она проявляется, ее виды. Как медики диагностируют и лечат недуг.
Дата публикации статьи: 19.12.2016
Дата обновления статьи: 25.05.2019
Заболевание стенокардия возникает из-за недостаточного кровоснабжения сердца. Чаще всего такое состояние спровоцировано закупоркой коронарного сосуда либо его сужением, при котором просвет открыт только на 25% и менее.
Нестабильная форма стенокардии – это та, которая прогрессирует. В отличие от стабильной, она характеризуется неблагоприятным прогнозом, так как приводит к инфаркту миокарда. Если эта болезнь появилась после уже перенесенного инфаркта, высокий риск возникновения повторного.
Иногда болезнь можно вылечить полностью (при раннем обращении к врачу, при хирургическом лечении), в некоторых – можно купировать ее симптомы, очень сильно уменьшить частоту приступов.
Данной патологией занимается кардиолог.
Если у пациента стабильная стенокардия, она может перейти в нестабильную при воздействии таких факторов:
В зависимости от причины и особенностей течения, нестабильная стенокардия бывает четырех видов:
Впервые возникшая – это патология, симптомы которой проявились месяц назад и менее. Для нее характерно постепенное нарастание степени выраженности признаков и снижение эффективности нитроглицерина в лечении.
Постинфарктная возникает как осложнение некроза участка миокарда. В первые 8 суток после инфаркта появляются , их частота и интенсивность постепенно нарастает. Если вовремя не оказать больному помощь, у него случится еще один инфаркт миокарда.
Для вариантной характерны приступы, возникающие в состоянии покоя в приблизительно одно и то же время суток. Их продолжительность обычно не превышает 15 минут. Изменения на ЭКГ заметны только во время приступа. Такая нестабильная стенокардия возникает из-за спазма коронарных артерий. Если больной не обратится к врачу после первых же приступов – скорее всего, он перенесет инфаркт в ближайшие 2–3 месяца.
Прогрессирующая форма нестабильной стенокардии – это учащение уже имеющихся приступов. Эта разновидность развивается из стабильной стенокардии при воздействии на сердечно-сосудистую систему неблагоприятных факторов.
Боль проявляется в виде приступов, которые длятся от 1 до 15 минут. Возникают обычно вследствие физической нагрузки или эмоционального напряжения.
На ранней стадии заболевания приступы появляются только после интенсивной нагрузки (например, длительного бега) либо же сильнейшего стресса. По мере прогрессирования патологии боль в груди возникает при ходьбе по ступенькам, а затем и при обычной ходьбе. Также приступы могут появляться после того, как вы съели много жирного или выпили спиртного.
При вариантной нестабильной стенокардии приступы возникают в состоянии покоя.
Обычно боль в груди купируется нитроглицерином, но по мере прогрессирования заболевания он становится менее эффективным. Сначала требуется повторное его принятие, а потом он и вовсе перестает действовать.
Симптомы стенокардии можно спутать с проявлениями других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поэтому перед тем как назначить лечение, врач-кардиолог проведет тщательную диагностику, которая состоит из нескольких этапов (до шести).
Врач тщательно опросит вас и попросит точно описать ощущения в области сердца во время приступа.
При постановке диагноза учитывается:
При нестабильной стенокардии боль обычно возникает во время физической нагрузки. Причем уровень нагрузок, необходимый для того, чтобы вызвать дискомфорт в груди, постепенно снижается. Положительный эффект от принятия нитроглицерина не всегда наступает с первого раза.
На ЭКГ нестабильная стенокардия проявляется в виде признаков ишемии – недостаточного кровоснабжения. Наиболее ярко они видны на кардиограмме во время приступа. Они могут сохраняться на протяжении 2–3 суток после приступа либо же исчезать вместе с болевыми ощущениями.
Если обыкновенная электрокардиограмма не показывает отклонений от нормы, врач назначит – длительную кардиограмму. Это необходимо, чтобы зафиксировать показатели работы сердца во время приступа. В зависимости от их частоты, может понадобиться холтеровское исследование на протяжении 1–3 суток.
При нестабильной стенокардии, в отличие от стабильной, присутствуют отклонения, которые можно зафиксировать с помощью Эхо КГ – УЗИ сердца. Это нарушение подвижности тех участков миокарда, которые плохо снабжаются кровью, снижение сократимости.
При подозрении на стенокардию врач назначит анализ крови. При этой патологии обычно повышены лейкоциты.
Также может быть повышен тропонин Т. Обычно он повышается только во время приступов, что нельзя выявить при анализе крови. Если же его уровень превышает норму в период между приступами (в том числе и в результатах анализа крови), это говорит о том, что у пациента высок риск перенесения инфаркта миокарда в ближайшее время. В таком случае необходимо незамедлительно начать лечение.
Для определения точной локализации закупорки (сужения) сосудов – из-за чего и возникло заболевание – используют обследование коронарных артерий.
Ангиография позволяет точно определить место патологии. Это обследование врач обычно назначает, если пациенту показано оперативное лечение.
Оно назначается в том случае, если врачи не могут по ЭКГ отличить нестабильную стенокардию от недавно перенесенного инфаркта миокарда. Если инфаркт был необширный, его симптомы во многом напоминают признаки нестабильной стенокардии. А вот лечение этих двух патологий различается, поэтому врачам понадобится проведение дифференциальной диагностики.
Чаще всего лечение направлено на стабилизацию нестабильной стенокардии. Приступы могут не исчезнуть совсем, но стать значительно более редкими.
При обращении к врачу на ранней стадии заболевания есть шансы полностью избавиться от приступов дискомфорта в груди. Также это возможно после хирургического лечения.
Лечение нестабильной стенокардии направлено как на устранение симптомов непосредственно при их появлении, так и на избавление от основного заболевания, которое спровоцировало появление стенокардии.
Для устранения болевого синдрома во время проявления симптомов могут понадобиться наркотические анальгетики, так как препараты на основе нитратов перестают действовать.
На ранних стадиях заболевания обычно достаточно нитратов, однако в больших дозировках, чем при стабильной стенокардии.
Иногда требуется введение раствора нитроглицерина в виде капельницы в течение суток.
Фармацевтическая группа | Эффект | Примеры |
---|---|---|
Антикоагулянты, антиагреганты | Разжижают кровь, снижают слипаемость тромбоцитов, препятствуют образованию тромбов | Фраксипарин, Дальтепарин, Аспирин |
Антагонисты кальция | Расширяют коронарные сосуды. Применяются при их спазме и артериальной гипертензии. Эффективны в лечении вариантной нестабильной стенокардии | Дилтиазем, Верапамил, Циннаризин |
Метаболики | Улучшают обмен веществ в сердечной мышце | Предуктал, Корватон |
Статины | Понижают уровень холестерина в крови, уменьшают риск возникновения новых или увеличения уже имеющихся бляшек. Лечение ими проводится при атеросклерозе | Ловастатин, Розувастатин |
Часто требуется и хирургическое вмешательство. Оно необходимо, если консервативное лечение неэффективно (симптомы не уменьшаются в течение 72 часов с момента начала терапии). Перед назначением операции проводится ангиография коронарных сосудов.
Операция | Показания, эффективность и риски |
---|---|
Коронарное шунтирование | Сужение просвета ствола левой коронарной артерии более, чем на 50%; поражение патологическими процессами двух или трех основных коронарных сосудов, сопровождающееся дисфункцией левого желудочка. Эффективность этой операции очень высокая – у 63% больных нестабильная форма стенокардии исчезает полностью. Однако есть и риск возникновения инфаркта из-за операции (развивается у 7% пациентов). Однако, если нестабильную стенокардию не лечить, инфаркт случится с вероятностью, близкой к 100%. Летальность операции – 1%. |
Коронарная , | Стенозы сосудов с сужением более, чем на 50%. Эффективность: полное исчезновение симптомов у 60% больных. Частота инфаркта при операции – у 6% больных. Летальность – 1%. В случае неудачной ангиопластики необходимо проведение коронарного . |
После хирургического вмешательства, даже если признаки заболевания исчезли, лечение с помощью медикаментов будет продолжаться, чтобы не допустить повторной закупорки сосудов.
Так как такое заболевание опасно возникновением инфаркта, обратитесь к врачу при первых же приступах.
Если у вас была выявлена нестабильная стенокардия, даже после полного ее излечения, измените свой образ жизни.
В первую очередь изменение образа жизни касается вредных привычек. Если они у вас были, сразу же избавьтесь от них. И не верьте теориям, согласно которым бросать курить резко – вредно для организма. Пагубное воздействие сигарет на сосуды должно быть прекращено немедленно при возникновении первого же приступа стенокардии.
Алкоголь также противопоказан. Максимум, что вы можете себе позволить – бокал красного вина на праздник пару раз в год. Однако и от этого лучше воздержаться.
Если ваш организм был перегружен тяжелой физической работой, частыми стрессами или работой по ночам – избавляйтесь от всех этих факторов, так как они могут привести к повторному развитию заболевания.
Если вы ведете сидячий образ жизни, займитесь лечебной физкультурой. Однако не переусердствуйте – слишком активный спорт вам противопоказан. Найдите хорошего тренера, который составит для вас индивидуальную программу с учетом вашей проблемы с сердцем и других заболеваний, если они имеются. Об упражнениях из лечебной гимнастики можно узнать и от лечащего врача – не стесняйтесь задавать ему вопросы.
Уделите внимание и своему питанию. Если у вас есть лишний вес, от него нужно постепенно избавляться. Не делайте это резко с помощью экстремальных диет. Чтобы похудеть, достаточно будет придерживаться правильного питания, заниматься физкультурой и меньше пользоваться транспортными средствами и лифтом.
Диеты придется придерживаться, даже если с весом все в порядке. Многие продукты оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Их есть противопоказано. Вот список запрещенной еды:
Рацион должен состоять из каш (кроме манной), нежирного мяса и рыбы (не консервы), свиной или говяжьей печени, овощей и фруктов (особенно тех, которые богаты витаминами группы B: помидоры, капуста, цитрусы, черешни), кисломолочных продуктов. Можно добавлять в меню растительные масла в разумных пределах и орехи.
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб