E.Н. Павлюкова, Р.С. Карпов.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск.

Введение

Артериальная гипертония (АГ) ассоциируется с такими структурными изменениями в сердце, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), атеросклеротическое поражение эпикардиальных артерий и ремоделирование малых интрамуральных артерий. Это в свою очередь и обусловливает развитие коронарной и сердечной недостаточности. В настоящее время доказано наличие ишемии миокарда у больных АГ, имевших ГЛЖ и ангиографически не измененные коронарные артерии (КА) . Проводимая стандартная в покое при отсутствии нарушения локальной сократимости не позволяет отличить пациентов с ГЛЖ с поражением магистральных эпикардиальных артерий от больных с ангиографически не измененными КА.

Неинвазивные технологии, такие как магнитно-резонансная томография, позитронная эмиссионная томография, дают возможность оценить коронарный кровоток, однако эти методики являются дорогостоящими. Трансэзофагеальная эхокардиография не позволяет оценить скорость потока в дистальном сегменте КА. С внедрением в клиническую практику режима второй появилась возможность визуализировать проксимальные и дистальные сегменты КА. Наиболее доступны для визуализации из трансторакального доступа проксимальный и дистальный сегменты передней нисходящей коронарной артерии (ПНА). По данным литературы, проксимальный сегмент ПНА визуализируется в 68% случаев, а дистальный ее сегмент - в 94-100% случаев . Наличие атеросклеротического поражения в проксимальном сегменте ПНА не будет вызывать сомнений при регистрации ретроградного потока в среднем или дистальном сегменте этой артерии, обусловленного окклюзией проксимального сегмента , либо регистрации элайзинг-эффекта или увеличения линейной скорости кровотока в 2 раза и более при гемодинамически значимом стенозе проксимального сегмента . Оценка коронарного вазодилатационного резерва также не вносит ясность, поскольку снижение величины коронарного резерва менее 2,0 наблюдается у больных с ГЛЖ как с ангиографически не измененными КА, так и у пациентов с наличием гемодинамически значимого стеноза.

Экспериментальные данные свидетельствуют об увеличении скорости потока в КА во время систолы при гемодинамически значимом стенозировании. Ранее нами было показано , что отношение максимальной и средней скоростей потока в диастолу к скоростям кровотока в период систолы у больных с тяжелой сердечной недостаточностью может использоваться у пациентов с тяжелой систолической сердечной недостаточностью с целью разграничения пациентов с дилатационной кардиомиопатией и ишемической кардиомиопатией до проведения коронарографии. В связи с этим возникает вопрос, можно ли по значению отношения величины скорости кровотока в диастолу к скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА отличить пациентов с АГ, имевших выраженную концентрическую ГЛЖ с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА, от больных с АГ и концентрической ГЛЖ, но с ангиографически не измененной КА.

Целью исследования явилась оценка скорости кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА во время систолы и диастолы у больных с гемодинамически значимым стенозом ПНА и у пациентов с ангиографически не измененной КА, имевших АГ и концентрическую ГЛЖ.

Материал и методы

Исследование выполнено у 56 больных АГ с концентрической формой ГЛЖ. Согласно данным коронаровентрикулографии, в исследование были включены 28 пациентов с гемодинамически значимым стенозом (75% и более) проксимального сегмента ПНА и ангиографически не измененными правой и огибающей КА и 28 больных с ангиографически не измененными тремя магистральными КА. По уровню АД, давности АГ, толщине межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка (ЛЖ) и массе миокарда ЛЖ (ММЛЖ) эти две группы статистически значимо не различались. Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Таблица 1 . Клиническая характеристика больных с АГ и ГЛЖ с гемодинамически значимым стенозом проксимального сегмента ПНА и пациентов с ангиографически не измененными коронарными артериями.

Показатель	Пациенты с гемодинамически значимым стенозом проксимального сегмента ПНА	Пациенты с ангиографически не измененными коронарными артериями
Возраст, годы	48,500±6,281	46,952±7,158
Мужчины/женщины	21/7	16/12
АД систолическое офисное, мм рт. ст.	174,210±14,210	182,424±18,400
АД диастолическое офисное, мм рт. ст.	119,360±10,120	102,125±14,240
Давность АГ, годы	14,894±8,210	12,820±6,210
МЖП, мм	15,344±2,224	15,300±3,033
ЗC ЛЖ, мм	13,328±2,330	13,429±2,785
КСР, мм	32,142±4,400	31,152±5,340
КДР, мм	53,102±3,340	50,432±4,286
КДО (Simpson) , мл	98,020±32,730	108,126±10,643
КСО (Simpson) , мл	31,711±16,786	36,786±18,412
ФВ ЛЖ, %	67,256±9,372	65,468±6,282
ММЛЖ (В-режим) , г	358,136±156,467	334,115±105,128
ИММЛЖ, г/м²	182,297±79,088	166,125±45,550

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка, КСР/КДР - конечный систолический/диастолический размер, КСО/КДО - конечный систолический/диастолический объем, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

Критериями исключения из исследования служили пограничная АГ, кризовое течение заболевания, дилатация полости ЛЖ, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса и окклюзия в проксимальном сегменте ПНА. Все больные за 5 дней до проведения исследования прекращали прием препаратов, тем самым исключалось влияние медикаментозной терапии на коронарный кровоток. Обязательным условием включения было письменное информированное согласие на исследование.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование было выполнено на современных ультразвуковых системах в режиме второй тканевой гармоники. Наряду с общепринятыми методиками (одномерной, двухмерной эхокардиографией, импульсной волновой, цветовой допплерэхокардиографией) проводилась трансторакальная визуализация проксимального и дистального сегментов ПНА. Использовались матриксные секторные фазированные датчики М3S (1,5-4,0 МГц) и M4S (1,5-4,3 МГц). Всем пациентам с ГЛЖ были проведены стандартная ЭхоКГ с оценкой ММЛЖ и расчетом ее в М-режиме (по критериям PENN и формуле R.B. Devereux) и в двухмерном режиме по формуле площадь - длина ЛЖ . За наличие ГЛЖ принимали ИММЛЖ ≥95 г/м²у женщин и ≥115 г/м²у мужчин .

Визуализация проксимального и дистального отделов ПНА была выполнена при использовании второй тканевой гармоники и , согласно методике M. Krzanowski и соавт. , R. Land и соавт. и P.P. Dimitrow . Проксимальный сегмент ПНА визуализировали из модифицированной апикальной позиции на промежуточном положении между поперечным сечением аорты на уровне клапана и 5-камерной позиции (рис. 1).

Рис. 1. Эхограмма проксимального сегмента ПНА из модифицированной апикальной позиции на промежуточном положении между поперечным сечением аорты на уровне клапана и 5-камерной позиции.

Первоначально осуществляли визуализацию КА в цветовом допплеровском режиме с уровнем цветовой шкалы 20 см/с, при достижении хорошей визуализации проксимального сегмента ПНА записывали в импульсном допплеровском режиме спектр коронарного потока. Визуализацию дистального сегмента ПНА осуществляли из апикальной позиции на уровне 4 камер или на промежуточной позиции между 4-й и 5-й камерами в цве товом допплеровском режиме при уровне цветовой шкалы 20 см/с (рис. 2).

Рис. 2. Визуализация дистального сегмента ПНА из модифицированной апикальной позиции на уровне 4 камер (стрелкой указан дистальный сегмент ПНА).

После получения в данном режиме визуализации дистального сегмента ПНА записывали допплеровский спектр потока. В допплеровском спектре потока проксимального и дистального сегментов ПНА оценивали интеграл скорости (FVI), максимальную (V max) и среднюю (V mn) скорости в периоды систолы и диастолы (рис. 3). Адекватные для расчета потоки в ПНА в проксимальном и дистальном сегментах были получены у всех больных с ГЛЖ.

Рис. 3.

Статистический анализ данных включал проведение теста Manna - Whitney. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался менее 0,05, соответственно доверительная вероятность (р дов)>0,95. Результаты представлены как M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - среднеквадратичное отклонение.

Результаты

В процессе работы не было выявлено статистически значимых различий в показателях интеграла скорости, максимальной и средней скоростей в диастолу в проксимальном сегменте ПНА между больными с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА и пациентами с ангиографически не измененными КА (табл. 2).

Таблица 2 . Интеграл скорости, максимальная и средняя скорости потока в диастолу и в систолу в проксимальном и дистальном сегментах ПНА у больных с ГЛЖ.

Показатель	Гемодинамически значимый стеноз проксимального сегмента ПНА	Ангиографически не измененная ПНА	p
Проксимальный сегмент ПНА
Кровоток в диастолу
dVTI	14,48±5,32	13,44±4,71	нд
dVmax	26,53±6,11	25,98±4,19	нд
dVmn	20,76±5,15	20,72±2,58	нд
Кровоток в систолу
sVTI	5,04 ±1,14	5,52±1,34	нд
sVmax	14,14 ±3,29	13,62±6,76	нд
sVmn	15,28±2,62	17,00±4,41	нд
Дистальный сегмент ПНА
Кровоток в диастолу
dVTI	10,63±3,42	11,82±4,72	нд
dVmax	28,53±10,78	32,98±14,91	нд
dVmn	29,27±5,15	27,840±11,68	нд
Кровоток в систолу
sVTI	3,24±0,77	3,71±0,77
sVmax	17,77±2,50	13,66±2,59
sVmn	14,02±1,95	10,32±2,32

Примечание. нд - недостоверно.

В дистальном сегменте ПНА интеграл скорости, максимальная и средняя скорость потока в период систолы были статистически значимо выше у пациентов с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА по сравнению с величинами скоростей в этом же сегменте артерии у лиц с ангиографически не измененными КА. Скорости потока во время диастолы в дистальном сегменте КА были ниже у больных с поражением ПНА (см. табл. 2). Соответственно отношение максимальной скорости в диастолу к периоду систолы было ниже у больных с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА, а отношение скорости в диастолу к периоду систолы было выше у пациентов с ангиографически не измененной КА (рис. 4).

Рис. 4. Среднее значение и ошибка среднего значения отношения максимальной скорости потока в диастолу к скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА у больных с АГ и ГЛЖ в зависимости от наличия гемодинамически значимого стеноза в проксимальном сегменте ПНА и ангиографически не измененной ПНА.

Это дает основание полагать, что имеется критерий, позволяющий выявить пациентов с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПА среди больных с концентрической ГЛЖ и АГ. На рис. 5 приведен клинический пример допплеровского спектра потока во время систолы и диастолы в дистальном сегменте ПНА у пациента с ангиографически не измененной ПНА (см. рис. 5, а) и у больного с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА (см. рис. 5, б).

Рис. 5. Допплеровский спектр потока в дистальном сегменте ПНА у больного с АГ.

а) С концентрической ГЛЖ и ангиографически не измененной ПНА.

б) С концентрической ГЛЖ и степенью стеноза 75% в проксимальном сегменте ПНА по данным коронарографи.

В качестве критерия, свидетельствующего о наличии гемодинамически значимого стеноза в проксимальном сегменте ПНА, взято отношение V max diast /V max syst менее 2,0 в дистальном сегменте ПНА. Распределение пациентов со значением показателя более и менее 2,0 в зависимости от данных коронарографии приведено в табл. 3.

Таблица 3 . Распределение пациентов со значениями показателя V max diast /V max syst больше 2,0 и меньше 2,0 в дистальном сегменте ПНА у больных с АГ и концентрической ГЛЖ.

Исходя из полученных результатов, чувствительность и специфичность данного показателя отношения V max diast /V max syst

К сожалению, мы не имели возможности провести внутрисосудистое ультразвуковое исследование с оценкой скорости кровотока в ПНА в зависимости от степени стенозирования коронарной артерии.

Выводы

1. Пациентам с ГЛЖ необходимо проводить трансторакальное допплерографическое исследование кровотока в дистальном сегменте ПНА с оценкой скоростей потока в систолу и диастолу с последующей оценкой значения отношения скоростей.
2. Показатель отношения максимальной скорости потока в диастолу и систолу в дистальном сегменте ПНА менее 2,0 свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе проксимального сегмента ПНА у пациентов с АГ с концентрической ГЛЖ. Чувствительность и специфичность показателя отношения V max diast /V max syst

Литература

1. Houghton J.L., Frank M.J., Car A.A. et al. Relations among impaired coronary flow reserve, left ventricular hypertrophy and thallium perfusion defects in hypertensive patients without obstructive coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardio. 1990; 15: 43-51
2. Dimitrow P.P. Transthoracic Doppler echocardiography - noninvasive diagnostic window for coronary flow reserve assessment // Cardiovascular Ultrasound 2003; 1: 1-9.
3. Pellikka P. Going for the Money: Transthoracic Assessment of Coronary Artery Flow Reserve // J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 700-703.
4. Krzanowski M., Bodzon W., Dimitrow P.P. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography. An illustrated guide // Cardiovascular Ultrasound 2003, 1: 1-51.
5. Hirata K., Watanabe H., Hozumi T. et al. Simple detection of occluded coronary artery using retrograde flow in septal branch and left anterior desending coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography at rest // J.Am. Soc. Echocardiogr. 2004; 17: 108-13.
6. Watanabe N., Akasaka T., Yamaura Y. et al. Noninvasive detection of total occlusion of the left anterior descending coronary artery with transthoracic Doppler echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1328-1332.
7. Hozumi T., Yoshida K., Akasaka T. et al. Value of acceleration flow and the prestenotic to stenotic coronary flow velocity ratio by transthoracic color Doppler echocardopgraphy in noninvasive diagnosis of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty // J.Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 164-168.
8. Saraste M., Vesalainen R.K., Ylitalo A. et al. Transthoracic Doppler Echocardiography as a Noninvasive Tool to Assess CoronaryArtery Stenosis - A Comparison with Quantitative Coronary Angiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18: 679-685
9. Folts. J.D., Gallagher K., Rowe G.G. Hemodynamic effects of controlled degree of coronary artery stenosis short-term and long-term studies in dogs // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977; 7: 722-727.
10. Kajiya F., Ogasawara Y., Tsujioka K. et al. Evaluation of human coronary blood flow with an 80 channel 20 MHz pulsed Doppler velocimeter and zerocross and Fourier transform methods during cardiac surgery // Circulation 1986; 74: III 53-60.
11. Павлюкова Е.Н., Трубина Е.В., Карпов Р.С. Скорости кровотока в дистальном сегменте передней нисходящей артерии у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатией // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011; 1: 56-63.
12. К линическое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Сандрикова В.А. V том. М.: Видар, 1998. 360 с.
13. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, 2-е издание. М.: Практика, 2005. 344 с.
14. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography`s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18(12): 1440-146311.

В последние десятилетия показания к коронарографии все время расширяются в связи с распространением таких методов лечения коронарного атеросклероза и ИБС, как ТБКА со стентированием и АКШ коронарографию применяют для оценки коронарного русла (сужения и их протяженность, степень выраженности и локализация атеросклеротических изменений), определения тактики лечения и прогноза у больных с симптомами ИБС. Она также весьма полезна для изучения динамики коронарного тонуса, непосредственных и отдаленных результатов ТБКА, АКШ и медикаментозной терапии. Вкратце показания к коронарографии можно сформулировать следующим образом:

1. недостаточная эффективность медикаментозной терапии у больных ИБС и решение вопроса о другой тактике лечения (ТБКА или АКШ);
2. уточнение диагноза и дифференциальная диагностика у больных с неясным диагнозом наличия или отсутствия ИБС, кардиалгией (трудно-интерпретируемые или сомнительные данные неинвазивных и нагрузочных тестов);
3. определение состояния коронарного русла у представителей профессий, связанных с повышенным риском и ответственностью, в случаях подозрения на наличие признаков ИБС (летчики, космонавты, водители транспорта);
4. ОИМ в первые часы заболевания для проведения (интракоронарной) тромболитической терапии и/или ангиопластики (ТБКА) в целях уменьшения зоны некроза; ранняя постинфарктная стенокардия или рецидив ИМ;
5. оценка результатов АКШ (проходимость аортокоронарных и маммарокоронарных шунтов) или ЧКВ в случае рецидивов приступов стенокардии и ишемии миокарда.

Методика проведения коронарной ангиографии

Коронарографию можно выполнять как отдельно, так и совместно с катетеризацией правых отделов сердца и левой (реже правой) ВГ, биопсией миокарда, когда наряду с оценкой коронарного русла дополнительно необходимо знать параметры давления в ПЖ, правом предсердии, легочной артерии, минутный объем и сердечный индекс, показатели общей и локальной сократимости желудочков (см. выше). При проведении коронарографии должен быть обеспечен постоянный контроль ЭКГ и АД, следует иметь общий анализ крови и оценить биохимические показатели, состав электролитов крови, коагулограмму, показатели мочевины и креатинина крови, тесты па сифилис, ВИЧ, гепатиты. Также желательно иметь рентгенограмму грудной клетки и данные дуплексного сканирования сосудов подвздошно-бедренного сегмента (если пунктируется бедренная артерия, что пока бывает в большинстве случаев). Непрямые антикоагулянты отменяют за 2 дня до планируемой коронарографии с контролем свертываемости крови. Больные с повышенным риском системной тромбоэмболии (мерцательная аритмия, порок митрального клапана, в анамнезе эпизоды системной тромбоэмболии) на время отмены непрямых антикоагулянтов могут получать внутривенно нефракционированный гепарин или подкожно низкомолекулярный гепарин на период процедуры коронарографии. При плановой КАГ больного доставляют в рентгено-операционную натощак, премедикация заключается в парентеральном введении седативных и антигистаминных препаратов. Лечащий врач должен получить письменное информированное согласие от пациента на проведение процедуры с указанием редких, но возможных осложнений данной методики.

Пациента укладывают на операционный стол, накладывают ЭКГ-электроды на конечности (прекардиальные электроды также должны быть под рукой в случае необходимости). После обработки места пункции и выделения его стерильным бельем делают местную анестезию места в точке пункции артерии и под углом 45° пунктируют артерию. По достижении струи крови из павильона в пункционную иглу вводят проводник 0,038 0,035 дюйма, иглу извлекают и в сосуд устанавливают интродьюсер. Затем обычно вводят 5000 ЕД гепарина болюсно или систему постоянно промывают гепаринизированным изотопическим раствором натрия хлорида. В интродьюсер вводят катетер (используются различные типы коронарных катетеров для левой и правой коронарных артерий), его продвигают под флюороскопическим контролем до луковицы аорты и под контролем АД с копчика катетера катетеризируют устья коронарных артерий. Размер (толщина) катетеров варьирует от 4 до 8 F (1 F = 0,33 мм) в зависимости от доступа: при бедренном используют катетеры 6-8 F, при радиальном - 4-6 F. С помощью шприца с РКВ 5-8 мл вручную контрастируют селективно левую и правую коронарную артерии в различных проекциях, используя краниальную и каудальную ангуляции, стараясь визуализировать все сегменты артерии и их ветви.

В случае обнаружения стенозов проводят съемку в двух ортогональных проекциях для более точной оценки степени и эксцентричности стеноза: если в ЛКА, мы обычно встаем в правой передней косой проекции или прямой (так лучше контролируется ствол ЛКА), в правой (ПКА) в левой косой проекции.

ЛКА берет свое начало из левого коронарной) синуса аорты коротким (0,5-1,0 см) стволом, после чего делится па переднюю нисходящую (ПНА) и огибающую (ОА) артерии. ПНА идет по передней межжелудочковой борозде сердца (ее также называют передней межжелудочковой артерией) и дает диагональные и септальные ветви, кровоснабжает обширную область миокарда ЛЖ - переднюю стенку, межжелудочковую перегородку, верхушку и часть боковой стенки. ОА располагается в левой предсердно-желудочковой борозде сердца и дает ветви тупого края, левопредсердную и при левом типе кровоснабжения задне-нисходящую ветвь, кровоснабжает боковую стенку ЛЖ и (реже) нижнюю стенку ЛЖ.

ПКА отходит от аорты из правого коронарного синуса, идет но правой предсердно-желудочковой борозде сердца, в проксимальной трети дает ветви конусную и синусный узел, в средней трети - правожелудочковую артерию, в дистальной трети - артерию острого края, заднебоковую (от нее отходит веточка к атриовентрикулярному узлу) и задне-нисходящую артерии. ПКА кровоснабжает ПЖ, легочный ствол и синусный узел, нижнюю стенку ЛЖ и примыкающую к пей межжелудочковую перегородку.

Тип кровоснабжения сердца определяется тем, какая артерия образует задне-нисходящую ветвь: приблизительно в 80 % случаев она отходит от ПКА - правый тип кровоснабжения сердца, в 10 % - от ОА - левый тип кровоснабжения и в 10 % - от ПКА и ОА - смешанный или сбалансированный тип кровоснабжения.

Артериальные доступы для выполнения коронарографии

Выбор доступа к коронарным артериям, как правило, зависит от оперирующего врача (его опыта и предпочтений) и от состояния периферических артерий, коагуляционного статуса пациента. Наиболее часто применяем, безопасен и распространен бедренный доступ (бедренная артерия достаточно крупная, не спадается даже при шоке, находится далеко от жизненно важных органов), хотя в ряде случаев приходится применять другие пути введения катетеров (аксиллярный, или подмышечный; плечевой, или брахиальный; лучевой, или радиальный). Так, у больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей или оперированных ранее по этому поводу, у амбулаторных больных применяют пункцию артерий верхних конечностей (плечевой, подмышечной, радиальной).

При бедренном, или феморальном, способе передняя стенка правой или левой бедренной артерии хорошо пальпируется и пунктируется на 1,5-2,0 см ниже паховой связки по методике Сельдингера. Пункция выше этого уровня ведет к трудностям пальцевой остановки кровотечения после удаления интродьюсера и к возможной забрюшинной гематоме, ниже этого уровня - к развитию псевдоаневризмы или артериовенозной фистулы.

При аксиллярном способе чаще пунктируют правую подмышечную артерию, реже - левую. На границе дистальной области подмышки пальпируют пульсацию артерии, которую пунктируют так же, как и бедренную, после местной анестезии с последующей установкой интродьюсера (для этой артерии мы стараемся брать катетеры размером не более 6 F для более легкой остановки кровотечения и уменьшения вероятности развития гематомы в этом месте пункции после исследования). Этот способ в настоящее время нами применяется редко ввиду внедрения несколько лет назад радиального доступа.

Плечевой, или брахиальный, способ использовался давно: еще Sones в 1958 г. применял его для селективной катетеризации коронарных артерий, делая небольшой кожный разрез и выделяя артерию с наложением сосудистого шва в конце процедуры. При выполнении автором этого метода не было большого различия в числе осложнений по сравнению с пункцией бедренной артерии, но у его последователей частота сосудистых осложнений (дистальная эмболизация, спазм артерии с нарушением кровоснабжения в конечности) была больше. Только в единичных случаях используют этот доступ из-за перечисленных выше сосудистых осложнений и трудности фиксации плечевой артерии при ее чрескожной пункции (без кожного разреза).

Радиальный способ - пункция лучевой артерии на запястье - стал в последние 5-10 лет применяться все чаще и чаще для амбулаторной коронарографии и быстрой активизации больного, толщина интродьюсера и катетеров в этих случаях не превышает 6 F (чаще 4-5 F), а при бедренном и плечевом доступах можно использовать катетеры 7 и 8 F (особенно это важно при сложных эндоваскулярных вмешательствах, когда необходимо 2 и более проводников и баллон-катетеров, при лечении бифуркационных поражений со стентированием).

Перед пункцией лучевой артерии проводят тест Аллена с пережатием радиальной и ульнарной артерий на предмет выявления наличия коллатерализации в случае осложнения после процедуры - окклюзии радиальной артерии.

Пункцию лучевой артерии выполняют тонкой иглой, затем по проводнику в сосуд устанавливают интродьюсер, по которому тут же вводят коктейль из нитроглицерина или изосорбида дипитрата (3 мг) и верапамила (2,5-5 мг) для предотвращения спазма артерии. Для подкожной анестезии используют 1-3 мл 2 % раствора лидокаина.

При радиальном доступе могут возникать сложности с проведением катетера в восходящую часть аорты из-за извитости плечевой, правой подключичной артерии и брахиоцефального ствола, нередко требуются другие коронарные катетеры (не Джадкинса, как при бедренном доступе) типа Амплатца и многопрофильные катетеры для достижения устьев коронарных артерий.

Противопоказания к коронарографии

Абсолютных противопоказаний на данный момент для крупных катетеризационных ангиографических лабораторий нет, кроме отказа больного от проведения этой процедуры.

Относительные противопоказания следующие:

• неконтролируемые желудочковые аритмии (тахикардия, фибрилляция);
• неконтролируемая гипокалиемия или дигиталисная интоксикация;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• различные лихорадочные состояния, активный инфекционный эндокардит;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• нарушения свертывающей системы крови;
• выраженная аллергия на РКВ и непереносимость йода;
• выраженная почечная недостаточность, тяжелое поражение паренхиматозных органов.

Следует учитывать факторы риска осложнений после катетеризации сердца и коронарографии: пожилой возраст (старше 70 лет), комплексные врожденные пороки сердца, ожирение, истощение или кахексия, неконтролируемый сахарный диабет, легочная недостаточность и хронические обструктивные болезни легких, почечная недостаточность с уровнем креатинина крови более 1,5 мг/дл, трехсосудистое поражение коронарного русла или поражение ствола ЛКА, стенокардия IV ФК, пороки митрального или аортального клапана (а также наличие искусственных клапанов), ФВЛЖ

Определение степени стеноза и варианты поражения коронарного русла

Стенозы коронарных артерий подразделяют на локальные и диффузные (протяженные), неосложненные (с гладкими, ровными контурами) и осложненные (с неровными, нерегулярными, подрытыми контурами, затеканием РКВ в места изъязвления бляшки, пристеночными тромбами). Неосложненные стенозы обычно бывают при стабильном течении заболевания, осложненные - почти в 80 % случаев, встречаются у больных с нестабильной стенокардией, ОКС.

Гемодипамически значимым, т. е. ограничивающим коронарный кровоток, считают сужение диаметра сосуда на 50 % и более (но площади это соответствует 75 %). Однако стенозы менее 50 % (так называемый необструктивный, нестенозирующий коронарный атеросклероз) могут быть прогностически неблагоприятными в случае разрыва бляшки, образования пристеночного тромба с развитием нестабильности коронарного кровообращения и ОИМ. Окклюзии - полное перекрытие, закупорка сосуда по морфологической структуре - бывают конусовидные (медленное прогрессирование сужения с последующим полным закрытием сосуда, подчас даже без инфаркта миокарда) и с резким обрывом сосуда (тромботическая окклюзия, чаще всего при ОИМ).

Имеются различные варианты количественной оценки степени распространенности и тяжести коронарного атеросклероза. На практике чаще используют более простую классификацию, считая главными три основные артерии (ПНА, ОА и ПКА) и выделяя одно-, двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла. Отдельно указывают на поражение ствола ЛКА. Проксимальные значимые стенозы ПНА и ОА можно считать эквивалентом поражения ствола ЛКА. Крупные ветви 3 основных коронарных артерий (интермедиарная, диагональные, тупого края, заднебоковая и задненисходящая) также учитываются при оценке тяжести поражения и, как и основные, могут подвергаться эндоваскулярному лечению (ТБКА, стентиронание) или шунтированию.

Важно полипозиционное контрастирование артерий (по крайне мере, 5 проекций ЛКА и 3 - ПКА). Оно необходимо для исключения наслоения ветвей на стенотический участок исследуемого сосуда. Это позволяет исключить недооценку степени сужения при эксцентричном расположении бляшки. Об этом надо помнить при стандартном анализе ангиограмм.

Селективное контрастирование венозных аортокоронарных и аортоартериальных (внутренняя грудная артерия и желудочно-сальниковая артерия) шунтов нередко входит в план коронарографического исследования у больных после АКШ для оценки проходимости и функционирования шунтов. Для венозных шунтов, начинающихся на передней стенке аорты примерно 5 см выше устья ПКА, используют коронарные катетеры JR-4 и модифицированный АR-2, для внутренней грудной артерии - JR или IМ, для желудочно-сальниковой - катетер Cobra.

Осложнения коронарной ангиографии

Летальность при коронарографии в крупных клиниках составляет менее 0,1 %. Серьезные осложнения, такие как инфаркт миокарда, инсульт, тяжелые аритмии и повреждение сосуда, встречаются менее чем в 2 % случаев. Выделяют 6 групп больных, у которых риск серьезных осложнений повышен:

• дети и лица старше 65 лет, причем у пожилых женщин риск выше, чем у пожилых мужчин;
• больные со стенокардией IV ФК, у них риск выше, чем у больных со стенокардией I и II ФК;
• у больных с поражением ствола ЛКА в 10 раз чаще возникают осложнения по сравнению с больными с поражением 1-2 коронарных артерий;
• больные с клапанными пороками сердца;
• больные с левожелудочковой недостаточностью и ФВЛЖ
• больные с различной некардиальной патологией (почечная недостаточность, диабет, цереброваскулярная патология, легочные заболевания).

В 2 больших исследованиях у пациентов, перенесших катетеризацию и коронарографию, смертность составила 0,1-0,14 %, инфаркт миокарда - 0,06- 0.07 %, ишемия головного мозга или неврологические осложнения - 0,07- 0,14 %, реакции на РКВ - 0,23 и локальные осложнения в месте пункции бедренной артерии - 0,46 %. У больных при использовании плечевой и аксиллярной артерий процент осложнений был несколько выше.

Число летальных исходов повышается у больных с поражением ствола ЛКА (0,55 %), с выраженной СН (0,3 %). Различные нарушения ритма - экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, блокады - могут возникать в 0,4-0,7 % случаев. Вазовагальные реакции встречаются, но нашим данным, в 1-2 % случаев. Это выражается в снижении АД и связанными с этим церебральной гипоперфузией, брадикардией, побледнением кожных покровов, холодным потом. Развитие этих явлений определяется беспокойством больного, реакцией па болевые раздражения при пункции артерии и стимуляции хемо- и мехапорецепторов желудочков. Как правило, достаточно применить нашатырный спирт, приподнять ноги или ножной конец стола, реже требуется внутривенное введение атропина, мезатона.

Местные осложнения встречаются, по нашим данным, в 0,5-5 % случаев при разных сосудистых доступах и заключаются в гематоме в месте пункции, инфильтрате и ложной аневризме.

Врожденные аномалии коронарной циркуляции

Коронарные артериовенозные фистулы - достаточно редкая патология, заключающаяся в наличии соединения между коронарной артерией и какой-либо полостью сердца (чаще всего - правым предсердием или желудочком). Сброс крови обычно небольшой, миокардиальный кровоток при этом не страдает. У 50 % таких больных какая-либо симптоматика отсутствует, у другой половины могут развиваться симптомы ишемии миокарда, СН, бактериальный эндокардит, редко - легочная гипертензия. Фистулы из ПКА и ее ветвей встречаются чаще, чем фистулы ПНА и ОА.

Сброс крови в ПЖ наблюдается в 41 % фистул, в правое предсердие - в 26 %, в легочную артерию - в 17 %, в ЛЖ - в 3 % случаев и в верхнюю полую вену - в 1 %.

Если фистула отходит от проксимального участка коронарной артерии, место отхождения можно определить с помощью ЭхоКГ. Наилучшим же методом диагностики пой патологии является КГА.

Отхождение ЛКА от ствола легочной артерии - тоже редкая патология. Эта аномалия проявляется в первые месяцы жизни СН и миокардиальной ишемией. При этом общая перфузия миокарда по ЛКА прекращается и осуществляется только за счет ПКА, при этом может быть достаточной при условии развития коллатерального кровотока из ПКА в ЛКА.

Обычно у таких больных в первые 6 мес. жизни развивается ИМ, что в дальнейшем приводит к смерти на первом году жизни. Только 10-25 % из них доживают без хирургического лечения до детского или подросткового возраста. За это время у них развивается стойкая ишемия миокарда, митральная регургитация, кардиомегалия и сердечная недостаточность

При контрастировании восходящей аорты видно отхождение от аорты одной только ПКА. На поздних кадрах можно увидеть по коллатералям заполняющиеся ПН А и ОА со сбросом контраста в легочный ствол. Одним из методов лечения взрослых больных с аномальным отхождением ЛКА от легочного ствола является наложение венозного шунта к ЛКА. Исход такой операции и прогноз во многом зависят от степени повреждения миокарда. В очень редких случаях отходит от легочной артерии ПКА, а не ЛКА.

Также редко наблюдаются такие аномалии, как отхождение ЛКА от ПКА и ОА от ПКА или рядом с устьем ПКА.

В недавней публикации указывается процент встречаемости некоторых аномалий отхождения коронарных артерий: отхождение ПНА и ОА отдельными устьями - 0,5 %, начало ОА от правого синуса Вальсальвы - 0.5 %. отхождение устья ПКА от восходящего отдела аорты выше правого синуса Вальсальвы - 0,2 %, а от левого коронарного синуса - 0,1 %, артериовенозная фистула - 0,1 %, отхождение ствола ЛКА от правого коронарного синуса аорты - 0,02 %.

Коллатеральный кровоток

В нормальном сердце с неизмененными коронарными артериями коллатералей (мелких анастомотических ветвей, соединяющих крупные коронарные артерии) но КАГ не видно, так как они находятся в спавшемся состоянии. При обструктивном поражении одной артерии создается градиент давления между дистальным участком сосуда с гиноперфузией и нормально функционирующим сосудом, в результате чего анастомотические каналы открываются и становятся ангиографически видимыми. Не до конца ясно, почему у одних больных развиваются эффективно функционирующие коллатерали, а у других - нет. Существование коллатерального кровотока в обход обструкции артерии защищает область миокардиальной гиноперфузии. Коллатерали начинают визуализироваться, как правило, при сужении сосуда более чем на 90 % или при его окклюзии. В одном исследовании у пациентов с ОИМ и окклюзией ИСА коронарография впервые 6ч ОИМ выявила коллатерали только в 50 % случаев, а КАГ после 24 ч ОИМ - почти во всех случаях. Это подтвердило, что коллатерализация после окклюзии сосуда развивается достаточно быстро. Другим фактором развития коллатерального кровотока является состояние той артерии, которая даст коллатерали.

Коллатеральный межсистемный и внутрисистемный кровоток играет существенную роль при стенотическом поражении коронарного русла. У пациентов с полной окклюзией сосуда регионарная сократимость ЛЖ лучше в тех сегментах желудочка, которые снабжаются коллатеральным кровотоком, чем в тех, в которых нет коллатерализации. У больных ОИМ без предшествующей ТЛТ экстренная КАГ показала, что лица с адекватно развитыми коллатералями имели более низкое КДД ЛЖ, выше показатели СИ и ФВЛЖ, ниже процент асинергии миокарда, чем у те, у кого не было коллатералей. При проведении ТБКА раздувание баллона в месте стеноза артерии вызывало менее выраженную болевую реакцию и изменение сегмента SТ на ЭКГ у тех пациентов, у которых коллатерали были хорошо развиты, по сравнению с теми, у кого они были развиты плохо.

Ошибки при коронарной ангиографии

Покадровая оценка, многопроекционная съемка сосуда с определением всех проксимальных, средних и дистальных сегментов артерии и ее ветвей, хорошее качество ангиограмм, опытный взгляд специалиста помогают избежать ошибок при проведении и интерпретации данных КАГ.

Интерпретацию коронарограмм затрудняет недостаточно четкое контрастирование коронарных артерий. Нормальные неизмененные коронарные артерии имеют на коронарографии ровные контуры, со свободным пассажем контрастного вещества, хорошим заполнением дистального русла п отсутствием нечеткости и нерегулярности контуров. Для хорошей визуализации всех сегментов артерии должно быть хорошее наполнение контрастом сосудистого русла, что возможно при тугом наполнении артерии путем ручного введения РКВ. Заполнение сосуда нередко бывает плохим при применении катетеров с меньшим внутренним диаметром (4-5 F), которые используются при трансрадиальной коронарографии. Неадекватное заполнение контрастом коронарной артерии может стать причиной заключения об устьевом поражении, нерегулярности контуров, пристеночном тромбе.

Суперселективная глубокая катетеризация ЛКА, особенно у больных с коротким ее стволом, с введением контрастного вещества в ОА может ошибочно указывать на окклюзию ПНА. Другими причинами недостаточно тугого заполнения контрастным веществом могут быть плохое полуселективное канюлирование устья артерии (надо подобрать катетер, соответствующий коронарной анатомии), повышенный коронарный кровоток при гипертрофии миокарда (артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальная недостаточность), слишком широкий венозный аортокоронарный шунт.

Внутрисосудистое УЗИ и определение градиента давления в стенозе помогают в диагностически сложных случаях при оценке значимости сужения сосуда.

Нераспознанные окклюзии ветвей крупных коронарных артерий могут определяться только на поздних кадрах ангиографии при заполнении дистальных сегментов окклюзированной ветви по коллатералям.

Суперпозиция крупных ветвей ЛКА в левой и правой косых проекциях иногда затрудняет визуализацию стенозов или окклюзий этих сосудов. Использование каудальных и краниальных проекций помогает избежать ошибок в диагностике. Первую септальную ветвь ПНА при окклюзии самой ПНА сразу после ее отхождения подчас принимают за саму ПНА, тем более что эта ветвь расширяется в целях создания коллатерального кровотока к дистальной ПНА.

«Мышечные мостики» - систолическое пережатие коронарной артерии, когда ее эпикардиальная часть «ныряет» в миокард; проявляются нормальным диаметром сосуда в диастолу и сужением короткого участка артерии, идущей под миокардом, в систолу. Чаще всего эти явления наблюдаются в бассейне ПНА. Хотя коронарное кровоснабжение в основном осуществляется в фазу диастолы, иногда описывают случаи ишемии миокарда, стенокардии и ИМ как результат выраженного систолического пережатия вместе «мышечного мостика». Также бывают пароксизмы атриовентрикулярной блокады, эпизоды желудочковой тахикардии при нагрузке или внезапная смерть. Эффективная терапия при этих состояниях включает применение бета-блокаторов и в очень редких случаях хирургическое лечение.

],

Важно знать!

Артерии, кровоснабжающие стенки тела, называются париетальными (пристеночными), артерии внутренних органов - висцеральными (внутренностными). Среди артерий выделяют также внеорганные, несущие кровь к органу, и внутриорганные, разветвляющиеся в пределах органа и снабжающие его отдельные части (доли, сегменты, дольки).

Биохимия крови – все показатели в пределах нормы, почти в середине интервала: холестерин (CHOL)– 3,67, KOEF. ATEROG – 2,78.

ЭКГ - синусовая брадикардия 54 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации по верхушечно боковой стенке ЛЖ. Именно из-за ЭКГ, которая не понравилась врачу, и был направлен в кардиологию.

Тредмил-тест – проба отрицательная, с особенностями.

ЭхоКГ – эхопризнаки атеросклероза аорты, кардиосклероза. Нерезкая дилатация полости ЛП.

Коронароонгирография. Тип кровообращения в миакарде левый. Ствол ЛКА – без особенностей. ПНА: стеноз среднего сегмента (после отхождения 1ДА) до 60%. Устьевой стеноз 1 ДА до 80%.В дистальном сегменте – неровность контуров, «мышечный мостик» со стенозированием во время систолы до 30%. АО: б\о, ПКА: б\о. Заключение: Атеросклероз КА, Стеноз ПНА, 1ДА. «Мышечный мостик» ПНА.

Общее состояние – соответствует возрасту, веду достаточно активную жизнь, езжу зимой на рыбалку. Иногда выпиваю (в меру). Одышка – на четвёртом этаже. Иногда беспокоят боли в сердце (не острые), особенно в стрессовых ситуациях. Давление в норме 130/80 иногда бывает 160/110.

Консультировался у разных кардиологов. Суждения противоречивые:-

Зачем вам железяка в сердце, которую иногда приходится вырезать и проводить шунтирование. Принимайте лекарства и живите дальше.

Стент обязательно надо ставить, пока коронарная артерия не забилась совсем. Чудес не бывает, и процесс будет только нарастать. Зачем жить с угрозой инфаркта, если проблему можно решить стентированием.

Вот оказался в такой ситуации – времени на размышления – одна неделя.

Перекопал интернет и нашел много самых разных страшилок и за и против.

Как быть, буду рад любому совету профессионала.

С точки зрения эндоваскурярного хирурга - работать есть с чем.

Но все же мое мнение - не спешите. Поясню.

«Зачем жить с угрозой инфаркта, если проблему можно решить стентированием.» - это мнение ошибочное. Стентирование улучшает прогноз только если оно произведено в осрой фазе инфаркта миокарда. В случае стабильного течения ИБС стентирование не уменьшает риск смерти или развития инфаркта миокарда! При стабильном течении ИБС стентирование коронарных артерий имеет одну цель - уменьшение клиники стенокардии при недостаточной эффективности медикаментозной терапии (то есть - улучшение качества жизни). Есть некоторые другие особые ситуации, но не буду вдаваться в подробности, т.к. это не Ваш случай.

У Вас нет типичной клиники стенокардии и проба с нагрузкой отрицательная. Таким образом стентирование не улучшит вам качество жизни (т.к. оно и так неплохое) и не уменьшит риск инфаркта (см выше). Зато оно добавит минимум одну дополнительную таблетку для приема. Да и при эндоваскулярных вмешательствах осложнения бывают, увы.

По представленному материалу создается впечатление что: от стентирования в настоящее время можно воздержаться (зачем вообще стали коронарографию делать при отсутствии клиники и отрицательном тесте с нагрузкой - из описания не ясно). Проводить в полном объеме терапию, направленную на снижение факторов риска (статины, гипотензивная терапия и др.). В случае ухудшения состояния, появления клиники стенокардии вернуться к вопросу о стентировании.

Думаю, вооружившись знаниями, имеет смысл еще раз обсудить потенциальную пользу и риск вмешательства с лечащим врачом.

sstanovleniya_kroobrasheniya/ говорится о том, что если есть есть гипертрофия левого желудочка, то операцию стентирования они не проводят. И, это в Германии, куда едут лечиться наши люди с деньгами. А, наши врачи, получается, берутся. Я уважаю наших врачей, но в данной ситуации сомневаюсь в их более высокой квалификации.

По эндоваскулярным манипуляциям информации более чем достаточно. Странно, что Вы не смогли найти ответы на свои вопросы.

Возник еще вопрос, а существует ли некое критическое значение закупорки (стеноза) ЛКА (50, 60, 70%), при котором стентирование становится обязательным?

Кардиолог - сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиохирург онлайн

Проводящая система сердца

Синусовый узел

Синусовый узел - это водитель синусового ритма, он состоит из группы клеток, обладающих свойством автоматизма, и располагается в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие.

Рисунок. Проводящая система сердца и ее кровоснабжение. ЗНВ - задняя нисходящая ветвь; ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса; ОА - огибающая артерия; ПКА - правая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ПНПГ -правая ножка пучка Гиса; СУ - синусовый узел

Если синусовый узел не работает, включаются латентные водители ритма в предсердиях, АВ-узле или желудочках. На автоматизм синусового узла влияют симпатическая и парасимпатическая нервная система.

АВ-узел

АВ-узел располагается в переднемедиальной части правого предсердия перед устьем коронарного синуса.

Пучок Гиса и его ветви

Возбуждение задерживается в АВ-узле примерно на 0,2 с, а затем распространяется по пучку Гиса и его правой и левой ножкам. Левая ножка пучка Гиса делится на две ветви - переднюю и заднюю. Вегетативная иннервация почти не влияет на проведение в системе Гиса-Пуркинье.

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Операция стентирования сосудов сердца: что важно знать о ней?

Сердце является мощным насосом, который обеспечивает циркуляцию крови в нашем организме. С кровью, к тканям и органам поступают кислород и питательные вещества, без которых, в свою очередь, их жизнедеятельность была бы невозможна.

Для совершения этой важной работы, сердцу нужно немалое количество кислорода, за доставку какового отвечает система коронарных артерий. Патологические изменения состояния сосудов всегда ведут к ухудшению кровоснабжения сердца и к развитию очень серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.

Одно из них атеросклероз - это наиболее развитое хроническое заболевание, которое поражает артерии. Понемногу растущие атеросклеротические бляшки на внутренней оболочке сосудистой стенки, множественные или одиночные, являются, холестериновыми отложениями.

Кальциноз стенки сосуда и разрастание в артерии соединительной ткани доводят до сужения просвета вплоть до полного запустевания артерии, медленно прогрессирующей деформации и тем самым вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженную артерию.

Многие кардиологи имеют много передовых методов оперативного лечения. Но до того, как появились внутрисосудистые методы лечения, единым хирургическим методом лечения ишемической болезни сердца был метод коронарного шунтирования. В настоящее время многим пациентам удается избегать хирургического вмешательства благодаря использованию малотравматичных и эффективных методов, таких как стентирование сосудов сердца сосудов сердца сосудов сердца.

В чем заключается сущность стентирования

Для профилактики заболеваний и лечения проявлений варикоза на ногах наши читатели советуют спрей «NOVARIKOZ», который наполнен растительными экстрактами и маслами, поэтому не может нанести вреда здоровью и практически не имеет противопоказаний

Стент это металлическая тонкая трубочка, которая состоит из проволочных ячеек и ее раздувают специальным баллоном. Баллон вводят в пораженный сосуд, расширяясь, он вжимается в стенки сосуда и увеличивает его просвет. Вот так исправляется кровоснабжение сердца.

На этапе диагностики выполняется коронарная ангиография, которая позволяет определить месторасположение, характер и степень сужения коронарных сосудов.

Затем в операционной, под рентгеновским контролем проводят операцию, постоянно регистрируя кардиограмму пациента. При операции не требуется осуществлять разрезы, она проводится под местным обезболиванием.

Сквозь сосуд на руке или бедре в устье суженной коронарной артерии вводится специальный катетер, сквозь него проводится металлический тонкий проводник под наблюдением на мониторе. Этот проводник снабжают баллончиком соответствующего размеру суженного участка. На баллончике в сжатом состоянии смонтирован стент, который сочетаем с тканями и органами человека, упругий и гибкий, умеющий подстроиться под состояние сосуда. Баллончик введен на проводнике раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку.

Для уверенности в правильности расширения стента, баллон раздувается по несколько раз. Потом баллон сдувают и удаляют из артерии вместе с катетером и проводником. В свою очередь стент остается для сохранения просвета сосуда. В зависимости от величины пораженного сосуда могут использовать один или несколько стентов.

Стентирование сосудов сердца: отзывы

Обычно по многочисленным отзывам результаты операции являются хорошими, риск осложнений после её наименьший и она является относительно безопасной. Все же в некоторых случаях вероятна аллергическая реакция организма на вещество, которое вводится в процессе операции для рентгеновского наблюдения.

Случаются также кровотечения или гематомы в месте пункции артерии. С целью профилактики осложнений больного оставляют в отделении интенсивной терапии с обязательным соблюдением постельного распорядка. Уже через некоторое время, после того, как заживет ранка в месте пункции, прооперированного пациента выписывают из стационара. Пациент может вернуться к привычному образу жизни и периодически наблюдаться у доктора по месту жительства.

У операции стентирование сосудов сердца стоимость довольно высока. Это разъясняется тем, что для проведения операции использует дорогие лекарственные препараты и современное медицинское оборудование. Благодаря стентированию сосудов сердца пациенты получают возможность жизнь нормальной жизнью.

Но все же, стоит помнить, что даже при самых безупречных методах кардиохирургии не отменяют необходимости заботливо относиться к своему здоровью. Нужны систематические физические нагрузки, соразмерные физическим возможностям и возрасту, рациональное питание, свежий воздух, ограничение употребления продуктов, которые содержат холестерин.

Статьи по теме:

1. Важно знать всем! Признаки болезни сердца
2. Что важно знать о сосудах головного мозга
3. Аневризма сердца - всегда ли нужна операция?
4. Шунтирование сосудов сердца: важное об операции

Комментарии

Коронография показала-ЛКА- стеноз 25%,ПНА-стеноз 90%,ОА-стеноз 35%,ВТК-50%,ПКА-окклюзия.Возможно ли мне сделать стентирование?Или необходимо шунтирование?

Андрей, на этот вопрос сможет ответить только кардиохирург, причем тот, который непосредственно будет заниматься Вашим случаем. Только он, оценив Ваше состояние и степень поражения сосудов, сможет выбрать наиболее эффективный метод лечения.

После стентирования лечивший врач назначил лекарство моносан по 10мг два раза в день,

от чего сильно болит голова. Что делать и чем можно заменить моносан?

Борис, все назначения необходимо согласовывать с лечащим врачом. Самостоятельно менять лечение нельзя. К сожалению, препараты этой группы (нитраты) часто вызывают головную боль, что связано с мощным сосудорасширяющим действием. Возможна замена на Кординик. Препарат новый, оказывает аналогичное действие. Или можно воспользоваться проверенным средством под названием Сиднофарм. Обсудите это с кардиологом. Смягчить действие Моносана можно приемом таблетки кофеина.

Допустимо ли прохождение рентгена при установленных стентах?

Проведение любого вида рентгенологического обследования при установленных коронарных стентах вполне возможно. Стентирование не является противопоказанием для рентгенографии, рентгеноскопии или компьютерной томографии органов грудной клетки, поскольку для изготовления стентов используются материалы, которые никак не изменяются под действием рентгеновских лучей. Некоторые виды коронарных стентов имеют ограничения по проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) из-за того, что материал, из которого они изготовлены, имеет свойство нагреваться и деформироваться под воздействием магнитного поля. Но МРТ и рентген - это принципиально разные методы исследования, поэтому рентген при стентах разрешен.

Но все же перед любым обследованием (даже рентгенологическим) нужно проконсультироваться у кардиохирурга, который проводил операцию стентирования, ведь только лечащий врач знает все особенности клинического случая пациента, а также знает все характеристики установленного стента.

Здравствуйте! 3,5 года назад маме провели операцию по стенированию сердца, недавно она стала жаловаться, что после падения у нее что то мешает в груди.Мог ли стент соскочить при падении из артерии? Чувствует себя очень плохо, к врачу попасть очень сложно, она не в городе.

Ваша мама не может чувствовать коронарный стент, ведь внутри сосудов нет нервных окончаний. Неприятные ощущения за грудиной могут носить психологический характер (мнительным пациентам кажется, что им мешает именно стент) или являться симптомами того, что кардиальная патология прогрессирует (например, развивается рестеноз, т.е. повторное сужение просвета коронарных сосудов в месте установления стента, или появляется новый очаг сужения в других ветвях сердечных артерий). Вашу маму нужно обязательно показать кардиологу, причем лучше это сделать в той больнице, где было проведено стентирование, поскольку только оперировавший ее кардиохирург может полностью оценить состояние ее здоровья.

Желаем Вашей маме успешного лечения.

Моему мужу подставили один стент в начале сентьября,через неделю подставили ещё пять,через месяц надо ещё один.он проходит реабилитацию в санаторий.состояния среднее.я хотела бы знать, можно вставить столько количества стентов?

Количество стентов, которые нужно установить в коронарные сосуды сердца, должно быть таким, чтобы удалось восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. Если кардиохирурги поставили 1 стент и увидели, что эффекта нет, а также увидели во время ангиографии, что есть еще пять проблемных участков в коронарных артериях, то врачи будут настаивать на установлении еще пяти стентов. И так далее. Единственный важный момент, который Вам нужно уточнить у лечащих врачей (или проконсультироваться у других специалистов для получения второго врачебного мнения), так это то, что возможно в случае с Вашим мужем целесообразнее сделать один раз аортокоронарное шунтирование, нежели много раз стентирование. Эффективность операции АКШ выше, нежели установки стентов, но и процент осложнений тоже выше.

Желаем Вашему мужу успешного лечения.

Здравствуйте,интересует такой вопрос:можно ли проводить профессиональную гигиену,ультрозвуковым методом.Человеку,которому проводилась операция стентирование или шунтирование сосудов?

Ультразвуковая чистка полости рта не запрещена пациентам, перенесшим стентирование или шунтирование коронарных сосудов. Противопоказанием для этой процедуры является наличие кардиостимулятора. Также желательно не прибегать к профессиональной гигиене полости рта с помощью ультразвука в тех случаях, когда на фоне постоянного приема дезагрегантов и антикоагулянтов (которые назначают для разжижения крови и уменьшения тромбообразования в коронарных сосудах) у пациента есть проявления сильной кровоточивости десен.

Желаем Вам и Вашим близким крепкого здоровья.

Здравствуйте скажите пожалуйста У моей дочери метохондриальное заболевание и у неё низкое давление 90/60 и ниже(которое мы постоянно подымаем)корнем девясила и кофе.Куда нам обратиться,какие обследования сделать,или чем поднимать давление

Ответить предметно на Ваш вопрос сложно, поскольку не ясно, какое именно митохондриальное заболевание (их много) у Вашей дочки, и какие конкретно нарушения в здоровье кроме пониженного давления: есть ли сопутствующие проблемы с сердцем, почками и др. От этого будут зависеть назначения для лечения гипотензии. Обратитесь к педиатру (если возраст дочери менее 18 лет) или терапевту, чтобы врач после изучения всей имеющейся у Вас медицинской документации смог порекомендовать лечение низкого давления.

Если говорить в целом, то артериальное давление 90/60 мм рт ст нужно корректировать в тех случаях, когда есть реальное ухудшение состояния. Многие дети и юные девушки хорошо переносят такое давление, пытаться повысить его не надо. Если же присутствуют частые обмороки, головокружения, то для начала назначают лечение травяными средствами (женьшень, девясил) и кофейным напитком. При отсутствии эффекта переходят к препаратам для повышения давления на основе гептаминола, эфедрина, мидодрина в таблетках или каплях. В тяжелых случаях снижения давления прибегают к внутривенным инъекциям адреналина, кордиамина и их производных.

Желаем Вашей дочке успешного лечения и хорошего самочувствия на долгие годы.

Моей маме поставили стент в ноябре 2015 года, до сих пор у неё постоянная боль с левой стороны с боку. Может такое быть или причина в другом? Очень за неё переживаю.

Установленный стент не дает болевых ощущений в сердце, поэтому боль в левом боку у Вашей мамы не может быть связана непосредственно со стентом. Если это болевые ощущения такие же, как были до стентирования (т.е. стенокардическая боль из-за плохого кровоснабжения сердца), то при контрольной коронарографии должно было быть видно, что стент не принес ожидаемого улучшения коронарного кровотока, и тогда должен был решаться вопрос о повторных манипуляциях или другом виде операции на сердце (аортокоронарное шунтирование). Постоянная боль в левом боку может быть и не связана с сердцем, ее причиной может стать остеохондроз или межреберная невралгия, хронический панкреатит и др.заболевания. Как видно, тяжело установить источник боли, не видя пациента. В любом случае Вашей маме нужно показаться кардиологу и рассказать о беспокоящих ее жалобах, при необходимости врач направит ее к смежным специалистам.

Желаем Вашей маме скорейшего избавления от неприятных симптомов.

Мне 59лет. В октябре мне поставили два стента,но нужно было четыре. Через месяц мне планово поставили еще один стент. Чувствовал себя хорошо.Начал заниматься в тренажерном зале.Нагрузки увеличивал постепенно. Через два месяца дома случился приступ инфаркта. Поставили четвертый стент. При этом выяснилось что первый стент забился на 60%. . Через месяц мне будут пробывать раздуть стент. Слышал что контрастный раствор очень вреден для здоровья. Так ли это? Сейчас чувствую иногда женние в горле и давление в области груди.Такое чувство что стенты давят.Это в состоянии покоя. В зале на элипсоиде и беговой дорожке при нагрузке одышки нет и болей нет.Жение в горле может быть из за забитости стента? После инфаркта появилось чувство страха что это может повториться

Вредность контрастного раствора для организма минимальна, особенно если сравнивать последствия введения контраста и последствия отказа (из-за боязни контраста) от лечения стенокардии. Коронарные стенты никак не ощущаются организмом, потому что внутренние стенки сосудов не имеют чувствительных нервных окончаний. Поэтому все Ваши симптомы - это субъективные переживания по поводу стентов как инородного тела. Также можно связать жжение в горле и за грудиной с прогрессированием стенокардии и неэффективностью стентов. Если по результатам коронарной ангиографии будет определен плохой кровоток через стентированные сосуды, то будет решаться вопрос о дальнейшей тактике лечения - промывание стентов, стентирование других участков коронарных сосудов или аорто-коронарное шунтирование.

Кардионагрузки (тренажеры, беговая дорожка) необходимо отложить до получения хороших параметров сердечного кровотока, иначе высока вероятность повторных инфарктов.

Желаем Вам успешного лечения.

Мне 56 лет. В 2010 году удалены щитовидная и паращитовидные железы, гипертония 3 стадии, риск 4, ИБС, сахарный диабет 2 тип с 2010 года. Стенокардия напряжения 2фк. ККГ от 30.05.2016г: стеноз до 90% среднего сегмента, до 25% верхушечного и 50−75% 1 ДВ ПНА. В июне 2016 поставили стент. Все было хорошо. Давление нормализовалось. Боли ушли. С месяц назад стало болеть в области сердца, на левом боку лежать не могу. При ходьбе в мороз и в ветреную погоду в области шеи ощущения типа тошноты. Неужели снова все будет так же как до стентирования? До него я не могла дойти до работы без болей давящих и тошноты, которая казалось проходила под челюсть и в руки. Снова ехать в кардиологию?

50 лет. Месяц назад поставили стент с покрытием в ПКА из-за сужения на 70%, после чего продолжил восстановление в госпитале (2 недели) и реабилитационном центре (3 недели); планируюсь к переводу в санаторий. При этом продолжаю чувствовать в левой половине груди переодический дискомфорт даже в состоянии покоя, при ходьбе около 5−5,5 км/ч возникают давящие ощущения в области сердца. Чем это может быть обусловлено? Есть ли смысл увеличивать нагрузку? Возможны ли дополнительные реабилитационныонные мероприятия в моей ситуации? От лечащих врачей внятных ответов не получаю; «стрелки» плавно переводят на даругие этапы реабилитации. Или уже и так все ясно, что стентирование по каким-то причинам не достигло результата?

Здравствуйте! Моему папе сделали АКШ. Установили 4 шунта. Всё было хорошо месяца 3−4. Потом начались приступы. Через 6 месяцев после операции он лёг в больницу на обследование. Выяснилось, что все 4 шунта закрылись. Ни кто из врачей не знает, как это могло произойти. На собрании врачей, папе предложили сделать стентирование. Как вы считаете, есть ли в этом здравый смысл? Или лучше обратиться в другую клинику в Москве или Питере за повторной операцией?

Здравствуйте сейчас лежим в больнице с диагнозом стенокардия, сделали антиографию и говорят делать шунтирование подскажите пожалуйста по поводу этого нам говорят есть 3 разные пружинки ща 5 12 и 24 тыс есть ли в них существенная разница? Они говорят что за 5 ржавеет мол каждые пол года наблюдаться нужно будет, а те что подороже намного лучше. . вопрос в сумме есть смысл или нет? И можно сделать за 5 и жить хорошо?

здравствуйте,у меня такой вопрос,у моего отца проблемы с сердцем сперва сказали что нужно сделать шунтирование но потом сказали что у него артерии слишком узкие шунт делать нельзя мы сделаем стентирование потом и от стента отказались говорят и это опасно вены слишком узкие короче они отказались делать операцию,подскажите пожалуйста кроме операции может есть лекарство для лечения хотя бы народная медицина? я не знаю что мне делать сердце болит у него сильно.

Информация, представленная на сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения. Необходима консультация специалиста

Анатомия коронарных артерий сердца

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вме­шательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональ­ную анатомию артерий сердца приме­нительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных ар­териях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные тре­бования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, ано­малий развития, калибра, углов от­хождения, возможных коллатераль­ных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими об­разованиями.

При систематизации этих данных мы особое внимание обращали на све­дения из хирургической анатомии ко­ронарных артерий, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану операции с разделением коронарных артерий сердца на сегменты.

Правая и левая коронарные арте­рии были условно разделены соот­ветственно на три и семь сегментов (рис. 51).

В правой коронарной артерии вы­делено три сегмента: I - отрезок ар­терии от устья до отхождения ветви - артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см); II - участок артерии от ветви острого края сердца до отхож­дения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2-3,8 см); III - задняя межжелу­дочковая ветвь правой коронарной артерии.

Начальный отдел левой коронар­ной артерии от устья до места деления на главные ветви обозначен как I сег­мент (длина от 0,7 до 1,8 см). Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены

Рис. 51.Посегментное деление коронарных

А - правая коронарная артерия; Б - левая ко­ронарная артерия

на два сегмента по 2 см каждый - II и III сегменты. Дистальный учас­ток передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент. Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края серд­ца- V сегмент (длина 1,8-2,6 см). Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще был представлен артерией тупого края сердца - VI сегмент. И, наконец, диа­гональная ветвь левой коронарной артерии - VII сегмент.

Применение посегментного деле­ния коронарных артерий, как показал наш опыт, целесообразно при сравни­тельном изучении хирургической ана­томии коронарного кровообращения по данным селективной коронарогра­фии и оперативных вмешательств, для определения локализации и распрост­ранения патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение при выборе метода опера­тивного вмешательства в случае ише­мической болезни сердца.

Рис. 52.Правовенечный тип коронарного кровообращения. Хорошо развиты задние межжелудочковые ветви

Начало венечных артерий. Синусы аорты, от которых отходят венечные артерии, James (1961) предлагает на­зывать правым и левым венечным си­нусом. Устья венечных артерий на­ходятся в луковице восходящей аорты на уровне свободных краев полулун­ных клапанов аорты или на 2-3 см выше или ниже их (В. В. Кованов и Т. И. Аникина, 1974).

Топография участков венечных ар­терий, как указывает А. С. Золотухин (1974), различна и зависит от строе­ния сердца и грудной клетки. По М. А. Тихомирову (1899), устья ве­нечных артерий в синусах аорты могут располагаться ниже свободного края клапанов «ненормально низко», так что прижатые к стенке аорты полу­лунные клапаны закрывают устья, или на уровне свободного края кла­панов, или выше их, на стенке восхо­дящей части аорты.

Уровень расположения устьев име­ет практическое значение. При высо­ком расположении в момент систолы левого желудочка устье оказывается

под ударом струи крови, не будучи прикрыто краем полулунного кла­пана. По мнению А. В. Смолянникова и Т. А. Наддачиной (1964), это может явиться одной из причин развития коронаросклероза.

Правая коронарная артерияу боль­шинства больных имеет магистраль­ный тип деления и играет важную роль в васкуляризации сердца, осо­бенно его задней диафрагмальной по­верхности. У 25% больных в крово­снабжении миокарда нами выявлено преобладание правой коронарной ар­терии (рис. 52). Н. А. Джавахшивили и М. Г. Комахидзе (1963) описывают начало правой коронарной артерии в области переднего правого синуса аорты, указывая, что высокое отхож-дение ее наблюдается редко. Артерия вступает в венечную борозду, распо­лагаясь позади основания легочной артерии и под ушком правого предсер­дия. Участок артерии от аорты до острого края сердца (I сегмент арте­рии) прилежит к стенке сердца и полностью прикрыт подэпикардиаль-ным жиром. Диаметр I сегмента пра­вой коронарной артерии колеблется от 2,1 до 7 мм. По ходу ствола арте­рии на передней поверхности сердца в венечной борозде образуются склад­ки эпикарда, заполненные жировой тканью. Обильно развитая жировая ткань отмечается по ходу артерии от острого края сердца. Атеросклеро-тически измененный ствол артерии на этом протяжении хорошо пальпирует­ся в виде тяжа. Обнаружение и выде­ление I сегмента правой коронарной артерии на передней поверхности сердца обычно не представляют труд­ностей.

Первая ветвь правой коронарной артерии - артерия артериального ко­нуса, или жировая артерия - отхо-ходит непосредственно у начала ве­нечной борозды, продолжаясь справа у артериального конуса вниз, отдавая веточки конусу и стенке легочного ствола. У 25,6% больных мы наблю­дали общее начало ее с правой коро­нарной артерией, ее устье располага- лось в устье правой венечной артерии. У 18,9% больных устье артерии кону­са находилось рядом с устьем венеч­ной артерии, располагаясь позади последнего. В этих случаях сосуд на­чинался непосредственно из восходя­щей аорты и по калибру лишь незна­чительно уступал стволу правой ко­ронарной артерии.

От I сегмента правой коронарной артерии к правому желудочку сердца отходят мышечные ветви. Сосуды в количестве 2-3 располагаются ближе к эпикарду в соединительнотканных муфтах на слое жировой ткани, по­крывающей эпикард.

Другой наиболее значительной и постоянной ветвью правой венечной артерии является правая краевая ар­терия (ветвь острого края сердца). Ар­терия острого края сердца, постоян­ная ветвь правой коронарной артерии, отходит в области острого края сердца и спускается по боковой поверхности сердца к его верхушке. Она снабжает кровью передне-боковую стенку пра­вого желудочка, а иногда диафраг-мальную часть его. У некоторых боль­ных диаметр просвета артерии состав­лял около 3 мм, но чаще он был равен 1 мм и менее.

Продолжаясь по венечной борозде, правая коронарная артерия огибает острый край сердца, проходит на зад­нюю диафрагмальную поверхность сердца и оканчивается левее задней межжелудочковой борозды, не доходя до тупого края сердца (у 64% боль­ных).

Конечная ветвь правой коронар­ной артерии - задняя межжелудоч­ковая ветвь (III сегмент)-распо­лагается в задней межжелудочковой борозде, спускаясь по ней к верхуш­ке сердца. В. В. Кованов и Т. И. Ани­кина (1974) выделяют три варианта ее распространения: 1) в верхней час­ти одноименной борозды; 2) на всем протяжении этой борозды до верхушки сердца; 3) задняя межжелудочко­вая ветвь выходит на переднюю по­верхность сердца. По нашим данным, только у 14% больных она достигала

верхушки сердца, анастомозируя с передней межжелудочковой ветвью ле­вой коронарной артерии.

От задней межжелудочковой ветви в межжелудочковую перегородку под прямым углом отходят от 4 до 6 вет­вей, снабжающих кровью проводя­щую систему сердца.

При правостороннем типе коронар­ного кровоснабжения к диафрагмаль-ной поверхности сердца от правой коронарной артерии отходят 2-3 мы­шечные ветви, идущие параллельно задней межжелудочковой ветви пра­вой коронарной артерии.

Для доступа ко II и III сегментам правой коронарной артерии необхо­димо приподнять сердце кверху и отвести влево. II сегмент артерии рас­положен в венечной борозде поверх­ностно; его можно легко и быстро найти и выделить. Задняя межжелу­дочковая ветвь (III сегмент) находится в межжелудочковой борозде глубоко и прикрыта подэпикардиальным жи­ром. При выполнении операций на II сегменте правой коронарной артерии необходимо помнить, что стенка пра­вого желудочка в этом месте очень тонкая. Поэтому манипулировать сле­дует осторожно, чтобы избежать ее прободения.

Левая коронарная артерия,участ­вуя в кровоснабжении большей части левого желудочка, межжелудочковой перегородки, а также передней по­верхности правого желудочка, до­минирует в кровоснабжении сердца у 20,8% больных. Начинаясь в левом синусе Вальсальвы, она направляет­ся от восходящей аорты влево и вниз по венечной борозде сердца. Началь­ный отдел левой коронарной артерии (I сегмент) до бифуркации имеет дли­ну не менее 8 мм и не более 18 мм. Вы­деление главного ствола левой коро­нарной артерии затруднено, так как он скрыт корнем легочной артерии.

Короткий ствол левой коронарной артерии диаметром от 3,5 до 7,5 мм поворачивает влево между легочной артерией и основанием левого ушка сердца и делится на переднюю меж- желудочковую и огибающую ветви. (II, III, IV сегменты левой коронарной артерии) располагается в передней межжелудочковой борозде сердца, по которой направляется к верхушке сердца. Она может заканчиваться у верхушки сердца, но обычно (по на­шим наблюдениям, у 80% больных) продолжается на диафрагмальной поверхности сердца, где встречается с конечными веточками задней меж­желудочковой ветви правой коронар­ной артерии и участвует в васкуляри-зации диафрагмальной поверхности сердца. Диаметр II сегмента артерии колеблется от 2 до 4,5 мм.

Следует отметить, что значитель­ная часть передней межжелудочко­вой ветви (II и III сегменты) лежит глубоко, прикрыта подэпикардиаль-ным жиром, мышечными перемычка­ми. Выделение артерии в этом месте требует большой осторожности из-за опасности возможного повреждения ее мышечных и, что особенно важно, септальных ветвей, идущих к меж­желудочковой перегородке. Дисталь-ная часть артерии (IV сегмент) обыч­но расположена поверхностно, хоро­шо видна под тонким слоем подэпи-кардиальной клетчатки и легко выде­ляется.

От II сегмента левой коронарной артерии вглубь миокарда отходит от 2 до 4 септальных ветвей, которые участвуют в васкуляризации межже­лудочковой перегородки сердца.

На всем протяжении передней меж­желудочковой ветви левой коронарной артерии к миокарду левого и правого желудочков отходит 4-8 мышечных ветвей. Ветви к правому желудочку меньше по калибру, чем к левому, хотя по величине такие же, как и мы­шечные ветви от правой коронарной артерии. Значительно большее число ветвей отходит к передне-боковой стенке левого желудочка. В функцио­нальном отношении особенно важны диагональные ветви (их 2, иногда - 3), отходящие от II и III сегментов левой коронарной артерии.

При поиске и выделении передней межжелудочковой ветви важным ори­ентиром является большая вена серд­ца, которая располагается в передней межжелудочковой борозде справа от артерии и легко обнаруживается под тонким листком эпикарда.

Огибающая ветвь левой коронар­ной артерии (V-VI сегменты) отхо­дит под прямым углом по отношению к главному стволу левой коронарной артерии, располагаясь в левой венеч­ной борозде, под левым ушком серд­ца. Ее постоянная ветвь - ветвь тупого края сердца - нисходит на значительном протяжении у левого края сердца, несколько кзади и у 47,2% больных достигает верхушки сердца.

После отхождения ветвей к тупому краю сердца и задней поверхности ле­вого желудочка огибающая ветвь ле­вой коронарной артерии у 20% боль­ных.продолжается по венечной бо­розде или по задней стенке левого предсердия в виде тонкого ствола и достигает места впадения нижней пс-лой вены.

Легко обнаруживается V сегмент артерии, который расположен в жиро­вой оболочке под ушком левого пред­сердия и прикрыт большой веной серд­ца. Последнюю иногда приходится пересекать для получения доступа к стволу артерии.

Дистальный участок огибающей ветви (VI сегмент) обычно располага­ется на задней поверхности сердца и при необходимости оперативного вмешательства на нем сердце при­поднимают и отводят влево при одно­временном оттягивании левого ушка сердца.

Диагональная ветвь левой коро­нарной артерии (VII сегмент) идет по передней поверхности левого желудоч­ка вниз и вправо, погружаясь затем в миокард. Диаметр ее начальной части от 1 до 3 мм. При диаметре менее 1 мм сосуд мало выражен и чаще рассматри­вается как одна из мышечных ветвей передней межжелудочковой ветви ле­вой коронарной артерии.

Анатомия коронарных артерий

Коронарные артерии

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA). уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

Левая коронарная артерия

Передняя межжелудочковая ветвь

Огибающая артерия

Анатомия коронарных артерий.

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению, существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA) . уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).

Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В% случаев здесь отходит третья ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC) и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, – crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения. при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда.

Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

1. проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.

2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.

3. дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

1. проксимальный – от устья ОВ до 1 ВТК.

3. дистальный – после отхождения 3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

1. проксимальный – от устья до 1 ВОК

2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца

3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.

Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).

Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного: коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.

Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.

Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.

Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.

RAO 30, caudal 25.

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.

RAO 30, cranial 20

ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.

LAO 60, cranial 20.

Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.

Человеческое сердце – сложный и тонкий, но уязвимый механизм, который контролирует работу всех органов и систем.

Существует целый ряд негативных факторов, начиная генетическими нарушениями и заканчивая неправильным образом жизни, способных вызывать сбои в работе этого механизма.

Их результатом становится развитие заболеваний и патологий сердца, в число которых входит стеноз (сужение) устья аорты.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) – один из самых распространенных в современном обществе пороков сердца. Он диагностируется у каждого пятого пациента в возрасте после 55 лет, причем 80% больных составляют мужчины .

У больных с этим диагнозом отмечается сужение отверстия клапана аорты, что ведет к нарушению кровотока, идущего в аорту из левого желудочка. В результате сердцу приходится прилагать значительные усилия для перекачивания крови в аорту через уменьшившееся отверстие, что вызывает серьезные нарушения в его работе .

Причины и факторы риска

Аортальный стеноз может быть врожденным (возникает в результате аномалий внутриутробного развития), но чаще он человека. К причинам заболевания относятся:

• заболевания сердца , которые обычно возникают как следствие острой ревматической лихорадки вследствие инфекций, вызванных определенной группой вирусов (гемолитическими стрептококками группы А);
• аорты и клапана – нарушение, которое связано с нарушениями липидного обмена и отложением холестерина в сосудах и створках клапана;
• дегенеративные изменения сердечных клапанов;
• эндокардит.

К факторам риска развития заболевания относятся неправильный образ жизни (в частности, курение), почечная недостаточность, кальцификация аортального клапана и наличие его искусственного заменителя – биологическая ткань, из которой они изготавливаются, в значительной степени подвержена развитию стеноза.

Классификация и стадии

Аортальный стеноз имеет несколько форм, которые различают по разным критериям (локализации, степени компенсации кровотока, степени сужения отверстия аорты).

• по локализации сужения стеноз аорты может быть клапанным, надклапанным или подклапанным;
• по степени компенсации кровотока (по тому, насколько сердцу удается справляться с возросшей нагрузкой) – компенсированным и декомпенсированным;
• по степени сужения аорты выделяют умеренную, выраженную и критическую формы.

Течение аортального стеноза характеризуется пятью стадиями:

• I стадия (полная компенсация). Жалобы и проявления отсутствуют, порок можно определить только путем специальных исследований.
• II стадия (скрытая недостаточность кровотока). Пациента беспокоит легкое недомогание и повышенная утомляемость, а признаки левожелудочковой гипертрофии определяются рентгенологически и .
• III стадия (относительная коронарная недостаточность). Появляются боли в груди, обмороки и другие клинические проявления, сердце увеличивается в размерах за счет , сопровождающаяся признаками коронарной недостаточности.
• IV стадия (выраженная левожелудочковая недостаточность). Жалобы на сильное недомогание, застойные явления в легких и значительное увеличение левого отдела сердца.
• V стадия , или терминальная. У больных отмечается прогрессирующая недостаточность и левого, и правого желудочка.

Больше о заболевании смотрите в этой анимации:

Страшно ли это? Опасность и осложнения

Качество и продолжительность жизни пациента с аортальным стенозом зависит от стадии заболевания и выраженности клинических признаков . У людей с компенсированной формой без выраженных симптомов прямой угрозы для жизни нет, но симптомы левожелудочковой гипертрофии считаются прогностически неблагоприятными.

Полная компенсация может сохраняться в течение нескольких десятков лет, но по мере развития стеноза больной начинает чувствовать слабость, недомогание, одышку и другие симптомы, которые нарастают со временем.

У пациентов с «классической триадой» (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность) продолжительность жизни редко превышает пять лет. Кроме того, на последних стадиях заболевания существует высокий риск внезапной смерти – примерно 25% больных с диагнозом стеноз устья аорты умирают внезапно от фатальных желудочковых аритмий (обычно к ним относятся люди с выраженными симптомами).

К наиболее распространенным осложнениям заболевания относятся:

• хроническая и острая недостаточность левого желудочка;
• инфаркт миокарда;
• атриовенткулярная блокада (встречается сравнительно редко, но также может привести к внезапной смерти);
• в легких;
• системные эмболии, вызванные кусочками кальция с клапана, могут стать причиной и нарушений зрения.

Симптомы

Часто признаки стеноза устья аорты не проявляют себя в течение долгого времени. Среди симптомов, которые характерны для этого заболевания, выделяют:

• Одышку . Изначально она появляется только после физических нагрузок и полностью отсутствует в состоянии покоя. С течением времени одышка возникает в спокойном состоянии и усиливается в стрессовых ситуациях.
• Боли в груди . Часто они не имеют точной локализации и проявляются в основном в области сердца. Ощущения могут носить давящий или колющий характер, длятся не более 5 минут и усиливаются при физических нагрузках и стрессах. Боли стенокардического характера (острые, иррадирующие в руку, в плечо, под лопатку) могут отмечаться еще до появления ярко выраженных симптомов и являются первым сигналом развития заболевания.
• Обмороки . Обычно наблюдаются во время физических нагрузок, реже – в спокойном состоянии.
• Учащенное сердцебиение и головокружения .
• Сильная утомляемость , снижение работоспособности, слабость.
• Ощущение удушья , которое может усиливаться в положении лежа.

Когда нужно обратиться к врачу?

Часто заболевание диагностируется случайно (при профилактических осмотрах) или на поздних стадиях по причине того, что больные списывают симптомы на переутомление, стрессы или подростковый возраст.

Важно понимать, что любые признаки аортального стеноза (учащенное сердцебиение, боли, одышка, неприятные ощущения при физических нагрузках) – серьезный повод для консультации с врачом-кардиологом.

Диагностика

Диагностика стеноза порока является комплексной и включает следующие методы:

Методы лечения

Специфической терапии аортального стеноза не существует, поэтому тактика лечения выбирается исходя из стадии заболевания и выраженности симптомов . В любом случае пациент должен встать на учет к кардиологу и находиться под строгим наблюдением. Рекомендуется прохождение ЭКГ каждые полгода, отказ от вредных привычек, диета и строгий режим дня.

Пациентам с I и II стадией заболевания назначают медикаментозную терапию, направленную на нормализацию артериального давления, устранение аритмии и замедление прогрессирования стеноза . Обычно она включает прием диуретиков, сердечных гликозидов, препаратов, снижающих артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

К радикальным методам начальных стадий аортального стеноза относятся кардиохирургические операции. Баллонная вальвулопластика (в аортальное отверстие вводят специальный баллон, после чего раздувают его механическим способом) считается временной и малоэффективной процедурой, после которой в большинстве случаев наступает рецидив.

В детском возрасте врачи обычно прибегают к вальвулопластике (хирургической пластике клапана) или операции Росса (пересадке клапана легочной артерии на позицию аорты).

На IIIи IV стадиях аортального стеноза консервативное медикаментозное лечение не дает должного эффекта, поэтому больным проводят протезирование клапана аорты. После операции пациент должен в течение всей жизни принимать препараты для разжижения крови , которые препятствуют образование тромбов.

При невозможности проведения хирургического вмешательства прибегают к фармакологической терапии в комплексе с фитотерапией.

Профилактика

Способов для предотвращения врожденного стеноза устья аорты или его внутриутробной диагностики не существует.

Профилактические меры приобретенного порока заключаются в здоровом образе жизни, умеренных физических нагрузках и своевременном лечении болезней , способных спровоцировать сужение аорты (ревматическая болезнь сердца, острая ревматическая лихорадка).

Любое заболевание сердца, включая аортальный стеноз, несет в себе потенциальную опасность для жизни. Чтобы предотвратить развитие сердечных патологий и пороков очень важно ответственно относиться к своему здоровью и образу жизни, а также регулярно проходить профилактические осмотры, которые способны выявить заболевания на еще на начальных стадиях их развития.