Лечение

• Цели лечения
  • Воздействие на возбудителя.
  • Общеукрепляющее воздействие на организм.
  • Профилактика вторичных бактериальных осложнений.

В большинстве случаев показано амбулаторное лечение.

• Показания к госпитализации Клинические показания к госпитализации.
  • Тяжелое течение болезни с выраженной интоксикацией, распространенным очагом.
  • Геморрагические формы рожи (эритематозно-геморрагическая и буллезно-геморрагическая формы рожи).
  • Рецидивирующий характер болезни.
  • Пациенты детского и пожилого возраста.
  • Сопутствующие заболевания.

• Этиотропная терапия
  • Легкое течение (эритематозная форма)
    • Эритромицин по 300 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней перорально, или
    • Феноксиметилпенициллин (оспен) по 500 мг 2-3 раза в день в течение 7-10 дней перорально, или
    • Ампициллин ампициллин по 500 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней перорально, или
    • Оксациллин по 500 мг 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней перорально, или
    • Спирамицин ( ровамицин)по 3 млн.МЕ 2 раза в сутки в течение 7-10 дней перорально, или
    • Азитромицин ( сумамед) по 250 мг в 1-й день 500 мг, затем в течение 4 дней по 250 мг перорально, или
    • Ципрофлоксацин ( ципролет , цифран , ципробай) по 500 мг 2-3 раза в день в течение 7-10 дней перорально, или
    • Рифампицин ( рифампицин) по 300-450 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней перорально, или
    • Мидекамицин ( макропен) по 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней перорально, или
    • Доксициклин ( юнидокс солютаб , вибрамицин) по 100 мг 2 раза в течение 10 дней перорально, или
    • Фуразолидон ( фуразолидон) (при непереносимости антибиотиков) по 100 мг 4 раза в день в течение 10 дней перорально, или
    • Делагил (при непереносимости антибиотиков) по 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней перорально.
  • Среднетяжелое течение (эритематозная, эритематозно-геморрагическая, эритематозно-буллезная, буллезно-геморрагическая формы).
    • Бензилпенициллин по 1-2 млн.ЕД 6 раз в сутки в течение 7-10 дней внутримышечно, или
    • Цефазолин по 1 г 2-3 раза в день в течение 7-10 дней внутримышечно, или
    • Линкомицин по 600 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней внутримышечно, или
    • Гентамицин по 240 мг 1 раз в день в течение 7 дней внутримышечно, или
    • Амоксициллин по 1 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней внутримышечно, или
    • Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 7-10 дней внутримышечно или внутривенно, или
    • Амикацин по 250 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней внутримышечно, или
    • Рифампицин по 300 мг внутривенно капельно1 раз в сутки, или
    • Ципрофлоксацин по200 мг внутривенно капельно 1-2 раза в сутки.
  • Тяжелое течение (эритематозно-буллезная, буллезно-геморрагические формы), развитие осложнений (абсцесс, флегмона). Проводится комбинированная антибиотикотерапия.
    • Бензилпенициллин по 1-2 млн.ЕД 6 раз в сутки и гентамицин по 240 мг 1 раз в день в течение 10-14 дней внутримышечно, или
    • Бензилпенициллин по 1-2 млн.ЕД 6 раз в сутки (или цефалоспорины) внутримышечно и рифампицин по 300 мг внутривенно капельно1 раз в сутки в течение 10-14 дней, или
    • Цефазолин по 1 г 2-3 раза в день внутримышечно и ципрофлоксацин по200 мг внутривенно капельно 1-2 раза в сутки в течение 10-14 дней.
  • Рецидивирующая рожа (любая форма). Назначаются антибиотики, не применявшиеся при лечении предыдущих рецидивов. При упорных рецидивах – двухкурсовое лечение:
    • Полусинтетические пенициллины и линкомицин .
    1-й курс составляет 7-8 дней. После 5-7-дневного перерыва – 2-й курс (6-7 дней).

• Патогенетическая терапия
  • Антигистаминные средства.
    • Мебгидролин ( Диазолин) по 1 драже 3 раза в сутки; или
    • Хлоропирамин ( Супрастин) по 25 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней перорально, или
    • ) раствора глюкозы или изотонического раствора в течение 10 дней внутривенно капельно.
  • Местная терапия
    • Раствор риванола 0,1 %. Обрабатывается поврежденная кожа 1 раз в сутки, до появления грануляций.
    • Раствор фурацилина 0,02 %. Обрабатывается поврежденная кожа 1 раз в сутки, до появления грануляций.
    • При наличии обильного выпота фибрина на область очага накладывают повязку с трипсином или химотрипсином в виде порошка 1 раз в сутки.
    • Физиотерапевтическое лечение.
      • Лазеротерапия. Применяется в остром периоде болезни. Способствует быстрой репарации очага.
      • Электрофорез лидазы, гиалуронидазы (10-12 сеансов). Применяется для улучшения кроовобращения в области нижних конечностей.
      • Магнитотерапия. Применяется с целью улучшения кроовобращения в области нижних конечностей.
      • Гипербарическая оксигенация. Применяется с целью улучшения кроовобращения в области нижних конечностей.
  • Тактика лечения больных
    • Легкое течение, эритематозная форма. Лечение больных проводится в амбулаторных условиях.
      • Показаны антибиотики в таблетированной форме.
      • В целях дезинтоксикации – обильное питье до 2-3 литров в сутки.
      • Антигистаминные средства.
      • Местная терапия не показана.
    • Среднетяжелое течение.
      • Среднетяжелое течение, эритематозная форма.
        • Показана госпитализация.
        • Антибиотики назначаются в таблетированной и/или инъекционной форме.
        • При сохранении интоксикации и наличии тошноты и рвоты, проводится парентеральное введение дезинтоксикационных средств.
        • Антигистаминные средства.
        • Жаропонижающие (при температуре выше 38,5 °С).
        • Витаминотерапия. Витамины группы В, ретинола ацетат, аскорутин, аскорбиновая кислота, поливитамины. Назначаются в средних терапевтических дозах в течение 2-4 недель.
        • Местная терапия не показана.
      • Среднетяжелое течение, эритематозно-геморрагическая форма.
        • Госпитализация.
        • Парентеральное введение антибиотиков обязательно.
        • Дезинтоксикационная терапия.
        • Антигистаминные средства.
        • Жаропонижающие (при температуре выше 38,5 °С).
        • Нестероидные противовоспалительные средства.
        • Антиагреганты.
        • Антикоагулянты.
        • Местная терапия не показана. При выраженном геморрагическом синдроме применяется линимент дибунола 5-10 % 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.
      • Среднетяжелое течение, буллезно-геморрагическая форма.
        • Госпитализация и парентеральная антибактериальная терапия обязательны.
        • Дезинтоксикационная терапия.
        • Антигистаминные средства.
        • Жаропонижающие (при температуре выше 38,5 °С).
        • Витаминотерапия. Витамины группы В, витамины А, С, аскорутин, поливитамины. Назначаются в средних терапевтических дозах в течение 2-4 недель.
        • Нестероидные противовоспалительные средства.
        • Антиагреганты.
        • Антикоагулянты.
        • При необходимости – сердечно-сосудистые и мочегонные средства.
        • Местная терапия. При наличии неповрежденных пузырей надрезают их у одного края. После выхода экссудата накладывают повязку с раствором риванола или фурацилина. Накладывается 1 раз в сутки до появления грануляций.
          При наличии больших булл их вскрывают, обрабатывают образовавшиеся эрозии раствором калия перманганата 1 раз в сутки.
          Если содержимое пузырей серозно-гнойное, накладывают повязки с гипертоническим раствором 1 раз в день до исчезновения гнойного отделяемого.
          При наличии обильного выпота фибрина на область очага накладывают повязку с трипсином или химотрипсином в виде порошка 1 раз в сутки.
          При вялотекущей эпителизации эрозий назначается актовегин в виде геля местно на область эрозий.
          При обширных, плохо гранулирующихся эрозиях применяют актовегин раствор по 200-400 мг 1 раз в день на 200-300 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора .
    • Тяжелое течение при всех формах рожи.
      • Госпитализация и комбинированная антибиотикотерапия обязательны (при необходимости – в отделении интенсивной терапии).
      • Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин по 200-400 мл 1 раз в сутки внутривенно капельно.
      • Антигистаминные средства.
      • Жаропонижающие средства. Назначаются при подъеме температуры выше 38,5 °С.
      • Витаминотерапия.
      • Нестероидные противовоспалительные средства.
      • Антиагреганты.
      • Антикоагулянты.
      • При появлении признаков инфекционно-токсического шока – кортикостероиды: Преднизолон по 60 мг 3-4 раза в сутки, или дексазон по 4-8 мг 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно.
      • При необходимости – ИВЛ, коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса. Проводится в отделении интенсивной терапии.
    • Рецидивирующее течение (любая форма).
      • Госпитализация при любой форме обязательна.
      • Антибактериальная терапия.
      • Биокоррекция.
        • Бактисубтил 1 капсула (35 мг) 2-3 раза в сутки в течение 2-4 недель перорально.
        • Хилак форте по 40-60 капель 3 раза в сутки в течение 2-4 недель перорально.
      • Иммунокорректоры.
        • Метилурацил по 500 мг 4 раза в сутки 10-14 дней перорально, или
        • Натрия нуклеинат по 500 мг 3 раза в сутки 10-14 дней перорально, или
        • Тималин по 10 мг ежедневно или с интервалом 1-2 дня внутримышечно в течение 10-15 дней, или
        • Полиоксидоний по 6-12 мг внутрмышечно или перорально, с интервалом 1-2 дня 10 инъекций или таблеток.
    • Диспансеризация Реконвалесцентов после первичной рожи ставят на учет в кабинет инфекционных заболеваний в поликлинике сроком на 3 месяца. Переболевших рецидивирующей рожей ставят на учет не менее, чем на 2 года.

Рожа — инфекционно - аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи, вызываемое  - гемолитическим стрептококком группы A.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины

Факторы риска . Любой воспалительный процесс кожи. Наличие рубцов на коже (операции, травмы) . Лимфостаз. Трофические язвы голени. Иммунодефицитные состояния, истощение. Предрасположенность к заболеванию. Сенсибилизация кожи к Аг стрептококка.
Патогенез. В результате воздействия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно - геморрагическое воспаление в коже, осложняющееся при тяжёлом течении гнойной инфильтрацией соединительной ткани и некрозом. Развиваются лимфангоит, артериит, флебит. Воздействие стрептококков на организм в целом проявляется интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов, формированием вторичных гнойных осложнений.
Патоморфология . Отёк. Вазодилатация, расширение лимфатических сосудов. Инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и другими воспалительными клетками. Набухание эндотелия. Обнаружение грамположительных кокков. Десквамация эпидермиса. При прогрессировании процесса, образуются пузыри, наполненные экссудатом. В тяжёлых случаях — некрозы кожи.
Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут. Заболевание начинается остро с ознобом, общей слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 39-40 °С, рвотой, суставными болями. В первые сутки появляются отёк, гиперемия и болезненность поражённого участка, резко ограниченного фестончатой каймой от здоровой кожи. Позднее присоединяются регионарные лимфадениты и лимфангоиты. Лёгкая форма характеризуется кратковременной (до 3 сут) относительно невысокой (до 39 °С) лихорадкой, умеренной интоксикацией, эритематозным поражением кожи одной анатомической области. При среднетяжёлой роже лихорадка длится до 4-5 сут, поражения кожи носят эритематозно - буллёзный или эритематозно - геморрагический характер. Тяжёлые поражения отличаются выраженной интоксикацией с психическими расстройствами, эритематозно - буллёзными буллёзно - геморрагическим поражением обширных участков кожи с частыми гнойно - септическими осложнениями (абсцессы, гангрена, сепсис, инфекционно - токсический шок). Рецидивы могут возникать через несколько суток или даже лет после первичного эпизода, довольно часто рецидивы рожи возникают регулярно. Хронически рецидивирующими считают поражения, возникающие в течение 2 лет после первичного заболевания той же локализации (чаще на нижних конечностях) . Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряжённости кожи, затем через несколько часов появляется небольшой очаг эритемы, довольно быстро увеличивающийся в размерах. При эритематозной форме эритема возвышается над интактной кожей, имеет равномерную яркую окраску, чёткие границы и тенденцию к периферическому распространению. Края эритемы неправильной формы, она чётко отграничена от здоровой кожи. При эритематозно - буллёзной форме рожи на месте эритемы отслаивается эпидермис (обычно на 1-3 сут с момента заболевания) и образуются пузыри различных размеров, заполненные серозным содержимым. После вскрытия пузырей формируются геморрагические корочки, замещающиеся здоровой кожей. В других случаях на месте пузырей могут образовываться эрозии с переходом в трофические язвы. Эритематозно - геморрагическая форма рожи протекает аналогично эритематозной, при этом на фоне эритемы появляются кровоизлияния в поражённые участки кожи. Буллёзно - геморрагическая форма отличается от эритематозно - буллёзной тем, что пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом. В периферической крови в острый период заболевания выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ увеличена.

Диагностика

Лабораторные исследования . Лейкоцитоз (обычно >15109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Стрептококки высевают только на ранних стадиях. Антистрептолизин О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа. Положительный посев гемокультур.
Дифференциальная диагностика . Эризипелоид (менее выраженная интоксикация, имеется зуд) . Контактный дерматит (отсутствует повышение температуры тела) . Ангионевротический отёк (отсутствует повышение температуры тела) . Скарлатина (высыпания более распространённые, не сопровождаются отёком) . СКВ (локализация — лицо, менее выражен подъём температуры тела, наличие АНАТ) . Полихондрит хрящей ушной раковины. Дерматофития. Туберкулоидная лепра. Флегмона.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения . Противомикробная терапия. Симптоматическое лечение болевого и лихорадочного синдромов. Дезинтоксикационная терапия.
Препараты выбора . Феноксиметилпенициллин по 250-500 мг каждые 6 ч (детям 25-50 мг/кг/сут в 4 приёма) не менее 10 дней. улучшение обычно наступает в первые 24-48 ч. При тяжёлом и осложнённом течении — препараты группы пенициллина парентерально по 1-2 млн ЕД каждые 4-6 ч. При хроническом рецидивирующем течении некоторые клиницисты рекомендуют во время ремиссии профилактическое применение антибиотиков в небольших дозах.
Альтернативные препараты . Эритромицин по 250 мг 4 р/сут (детям 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма) . Цефалоспорины.
Местное лечение . Неосложнённая и эритематозная формы — влажно - высыхающие повязки с р - рами нитрофурала или этакридина. Буллёзная форма — после первичной обработки буллы прикладывают повязки с р - ром нитркфурала или этакридина. В последующем назначают повязки с эктерицидом, бальзамом Шостаковского. Флегмонозно - некротическую форму ведут как обычные флегмоны. Местное лечение чередуют с физиотерапевтическими процедурами (УФО, УВЧ).
Осложнения . Тромбозы подлежащих сосудов. Гангрена конечности. Сепсис. Скарлатина. Пневмония. Менингит.
Течение и прогноз . Полное выздоровление при адекватном лечении. Хроническая лимфедема (слоновость) или рубцы при хроническом рецидивирующем течении.
Возрастные особенности . Дети.. У детей первого года жизни этиологическим фактором могут быть стрептококки группы В, характерно вовлечение кожи передней брюшной стенки.. Для детей старшего возраста характерна локализация на лице, волосистой части головы, голенях. Пожилые.. Повышение температуры тела может быть не столь выраженным.. Высокая частота осложнений.. У ослабленных пациентов с заболеваниями сердца возможно развитие сердечной недостаточности.
Профилактика. Профилактические курсы антибиотиков при хроническом рецидивирующем течении. Пациенты с рожей на лице в остром периоде не должны бриться, т.к. хронические рецидивы чаще возникают у мужчин, брившихся в течение 5 дней после первых проявлений рожи. В хронических случаях — выявление возможных хронических источников стрептококковой инфекции (нёбные миндалины, пазухи носа, кариозные зубы).
Синоним . Огонь святого Антония

МКБ-10 . A46 Рожа

Примечание. У пациентов, получающих системно ГК, диагностика может быть затруднена вследствие стёртой клинической картины.

Согласно последним данным, рожистое воспаление голени в МКБ 10 имеет код А46, который не требует уточнений. У патологии есть лишь одно исключение: воспаление после родов, которое находится в другом классе международной классификации болезней 10 пересмотра.

Рожистое воспаление располагается в классе инфекционных патологических процессов, в рубрике «Другие заболевания инфекционного характера».

Рожей называется форма поражения стрептококком, которая может иметь острое или хроническое течение.

Заболевание характеризуется вовлечением в патологический процесс кожного покрова и реже слизистых оболочек. В месте проникновения бактерии образуются четко отграниченные очаги с серозным или геморрагическим содержимым. Общее состояние нарушается незначительно.

Излюбленная локализация инфекционного агента: бедра, голени, верхняя конечность и лицо. Чтобы закодировать в МКБ 10 рожистое воспаление, следует дифференцировать диагноз с другими схожими патологиями. К таким заболеваниям относятся:

• экзема;
• эриплезоид;
• контактный и атопический дерматиты;
• флегмона;
• тромбофлебит (особенно, если патология локализуется на голени).

Выявление лабораторными тестами бета-гемолитического стрептококка группы А является прямым подтверждением диагноза. Однако тест проводят редко, чаще основываясь на клинической картине.

Особенности лечения и прогноз

Данное заболевание характеризуется рецидивирующим течением. Повторные эпизоды возникают в моменты ослабления иммунитета и под влиянием неблагоприятных факторов.

Поэтому даже своевременное и адекватное лечение первого случая рожи не гарантирует полного выздоровления с отсутствием риска рецидива.

Однако общий прогноз при данной болезни благоприятный.

Код рожистого воспаления подразумевает определенный протокол лечения, где прописаны основы терапевтических мероприятий. Так как заболевание имеет бактериальное происхождение, то лечение обязательно должно включать антибактериальные препараты . Используются пенициллины, нитрофураны и тетрациклины. Для снятия признаков воспаления применяются кортикостероиды.

Скорость выздоровления повышают физиотерапевтические процедуры. Данная патология не подразумевает использование местных лекарств и процедур, так как они раздражают кожный покров и лишь усиливают проявления рожистой инфекции.

Рожа с воспалением и эритемой кожного покрова – частое заболевание, которое поражает в основном людей в возрасте, значительно чаще встречается у женщин. Наиболее высокая частота локализации воспаления на нижних конечностях, но встречаются болезненные изменения на лице и руках. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что эта патология поражает в основном людей с 3 группой крови.

Сущность рожи и ее код по МКБ-10

Рожа является инфекционно-аллергическим процессом, который вызывается стрептококковой инфекцией. Поражаются слои кожи, подкожная клетчатка, а также поверхностные лимфатические протоки.

Этот процесс – своеобразная реакция на стрептококк, который передается контактным или воздушно-капельным способом заражения.

Код рожистого воспаления голени по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра) – А46 . Период инкубации инфекции от начала внедрения возбудителя до первых клинических признаков составляет от 2 дней до недели.

Причины

Воспаление наружного покрова рожистого характера вызывается бета-гемолитическим стрептококком, воздействие которого провоцирует интоксикацию и местные изменения на отдельных участках кожи. Контакт с микроорганизмом не предусматривает обязательного заболевания, для этого необходимы следующие факторы:

• снижение иммунитета;
• аллергическая готовность организма;
• нарушение целостности кожного покрова (потертости, порезы, царапины);
• уменьшение интенсивности метаболических процессов в связи с возрастными изменениями кожи.

Часто заболевание развивается у мужчин с рабочими специальностями, которые много времени проводят на открытом воздухе в антисанитарных условиях и подвержены кожным микротравмам.

После перенесенной патологии не формируется пожизненный иммунитет, поэтому в течение жизни существует возможность заболеть несколько раз.

Вероятность заболеть рожей голени резко возрастает в теплое время года, когда часто случаются укусы комаров и мошек, повреждения кожи.

Формы рожистого воспаления нижних конечностей
По степени течения патологического процесса выделяют такие формы:

• острая первичная;
• рецидивирующая;
• повторная.

По глубине и механизму поражения кожного покрова различают следующие виды недуга:

• эритематозный;
• эритематозно-буллезный;
• эритематозно-геморрагический;
• буллезно-геморрагический.

В зависимости от степени выраженности болезненных проявлений при рожистом воспалении выделяют:

• легкое течение:
• среднетяжелое;
• тяжелое.

Рецидивирующий характер рожи развивается при наличии сопутствующих заболеваний:

• грибковые поражения;
• венозная недостаточность нижних конечностей;
• нарушение лимфообращения (лимфостаз);
• ожирение;
• сахарный диабет, осложнившийся ангиопатией и нейропатией.

Наличие в организме очагов стрептококковой инфекции провоцирует развитие рожи с воспалением кожи голени.

Симптомы

Начало заболевания проявляется общей интоксикацией организма. Пациент предъявляет следующие жалобы:

• повышение температуры тела до 38-39 градусов;
• боль в голове;
• тошнота, рвотные позывы и отсутствие аппетита;
• болезненность мышц;
• слабость.

После ухудшения общего состояния появляются изменения на коже. При эритематозной форме – резкая гиперемия и отечность пораженных участков, которые имеют четкие края. Воспаление шелушится, появляется зуд и жжение.

При эритематозно-буллезной форме через несколько часов (в редких случаях – дней) после покраснения развивается отслоение эпидермиса и появляются волдыри с жидкостью, которые впоследствии лопаются.

При буллезно-геморрагическом проявлении пузыри наполнены кровянистым содержимым.

Эритематозно-геморрагический вариант сопровождается кровоизлияниями в месте воспаления.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, так как проявления заболевания типичны. Местные симптомы (покраснение кожи с резкими границами в виде эритемы, отек, жжение) сочетается с общей интоксикацией (повышение температуры тела, озноб, боль в голове и мышцах).

В клиническом анализе крови появляется умеренный лейкоцитоз (при течении средней тяжести) и повышение СОЭ до 18-20 мм в час. Тяжелое течение сопровождается токсической зернистостью лейкоцитов.

Серологические анализы показывают повышение титров антистрептококковых антител. Бактериологический посев крови на стрептококк брать нецелесообразно, так как возбудитель в большинстве случаев не высевается.

Для диагностики сопутствующих патологических состояний необходима консультация следующих специалистов:

• флеболог;
• эндокринолог;
• отоларинголог;
• стоматолог.

Часто рецидивы рожи голени развиваются на фоне хронического алкоголизма. Без лечения основной проблемы трудно справиться с воспалительным процессом.

Лечение рожи

Для улучшения состояния пациента потребуется комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление защитных сил организма и борьбу с инфекцией.

Режим и диета

Появление первых признаков воспаления требует назначения постельного режима. Пациент должен находиться в лежачем положении с приподнятой пострадавшей конечностью. Это способствует активизации венозного кровообращения и лимфооттоку, а также уменьшению воспаления.

Диетические рекомендации при роже призывают отдать предпочтение высококалорийному питанию со сбалансированным соотношением белков, жиров и углеводов. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов и аминокислот. Питаться следует часто (4-5 раз в день) небольшими порциями. Необходимо избегать переедания. Потребуется также соблюдать питьевой режим (до 2 л жидкости в сутки).

Пациенты с легким течением заболевания могут лечиться амбулаторно. Случаи со среднетяжелым и тяжелым протеканием болезни, а также рецидивирующие формы требуют обязательной госпитализации.

Медикаментозное лечение

Основой лекарственного воздействия является назначение антибиотиков, которые подавляют активность стрептококка:

• Пенициллин;
• Ампициллин;
• Эритромицин;
• Цефтриаксон.

Антибактериальные препараты дополняют действие антибиотиков:

• Фуразолидон;
• Бисептол.

Для ликвидации воспалительных изменений на коже необходимы нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Диклофенак). В тяжелых случаях потребуется назначение стероидных гормональных препаратов (Дексаметазон, Преднизолон).

Для уменьшения проявлений общей интоксикации потребуется применение дезинтоксикационных растворов для капельного введения:

• Глюкоза;
• Гемодез;
• Реополиглюкин.

В качестве жаропонижающего средства при необходимости может быть назначен Парацетамол.

Для повышения защитных сил организма необходима витаминотерапия (препараты группы В, С, Е). С целью уменьшения проницаемости сосудов оправдано назначение Аскорутина.

Лечение больных с рецидивирующей рожей

Госпитализация пациентов с этой формой заболевания обязательна. В качестве антибактериальной терапии необходима двухфазная схема лечения антибиотиками.

На первом этапе назначают лекарственные средства из группы цефалоспоринов:

• Цефазолин;
• Цефтриаксон;
• Цефотаксим.

Длительность курса составляет 10-12 дней. Через 4-5 дн. назначают Линкомицин, период терапии на втором этапе составляет 6-8 дней.

На протяжении лечения антибиотиками необходим прием кишечных пробиотиков (Линекс, Бифидум-бактерин) и противогрибковых препаратов (Фуцис, Нистатин).

Для стимуляции венозного кровообращения назначают средства венотонического действия (Троксевазин, Детралекс). Лекарства с антиоксидантным воздействием на ткани способствуют улучшению трофических процессов:

• Ретинола ацетат;
• Токоферола ацетат;
• Янтарная кислота.

Для получения заметного результата обязательна санация хронических очагов инфекции.

Вспомогательные методы лечения

Дополнением к антибактериальной терапии является физиотерапевтическое лечение: оно способствует улучшению трофических процессов и кровообращения в месте поражения. Могут быть назначены следующие процедуры:

• магнитотерапия;
• электрофорез с лидазой;
• лазеротерапия инфракрасного спектра;
• воздействие токами ультравысокой частоты.

Указанные процедуры улучшают состояние пациента, способствуют профилактике осложнений, связанных с нарушением лимфообращения.

Уход за кожей при недуге

При эритематозной форме местное лечение с применением повязок, примочек и компрессов не требуется.

Применение всех средств на мазевой основе при роже категорически противопоказано.

При буллезной форме, которая сопровождается образованием пузырей, их вскрывают. На раневую поверхность накладывают повязки с раствором риванола или фурацилина. Строго противопоказано накладывание тугих повязок, так как они нарушают кровообращение и лимфоотток.

Осложнения и примерные сроки нетрудоспособности

Лечебные мероприятия, назначенные несвоевременно и в недостаточном объеме, а также нарушения режима могут привести к развитию осложнений.

Наиболее опасны ситуации, которые сопровождаются дестабилизацией общего состояния на фоне рожи:

• сепсис;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• пневмония.

Осложнения местного характера с воспалением других структур усугубляют течение рожи:

• флегмона;
• гангрена;
• некроз мягких тканей ноги;
• флебит и тромбофлебит;
• нарушение лимфооттока (слоновость).

Развитие осложнений часто приводит к необходимости хирургического вмешательства.

Первичные формы воспаления по типу рожи требуют оформления больничного листа на 10-12 дней. Рецидивирующие случаи предусматривают утрату трудоспособности на 18-20 дн.

Профилактика

Для предотвращения болезни потребуется соблюдение следующих рекомендаций:

• избегать переохлаждения и резких перепадов температур;
• обрабатывать дезинфицирующими средствами любые повреждения;
• соблюдать гигиенические требования;
• своевременно санировать хронические инфекционные очаги (кариозные зубы, воспаление миндалин) и грибковые изменения;
• поддерживать защитные свойства организма общеукрепляющими средствами.

Большое значение имеет своевременное адекватная терапия хронического нарушения венозного кровообращения, сахарного диабета, алкоголизма.

Рожа с воспалением кожи голени – своеобразная реакция организма на воздействие стрептококка группы А. Полноценное лечение и соблюдение рекомендаций специалиста по образу жизни позволяет в большинстве случаев добиться выздоровления и избежать неприятных последствий.

Рожа с воспалением и эритемой кожного покрова – частое заболевание, которое поражает в основном людей в возрасте, значительно чаще встречается у женщин. Наиболее высокая частота локализации воспаления на нижних конечностях, но встречаются болезненные изменения на лице и руках. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что эта патология поражает в основном людей с 3 группой крови.

Рожа является инфекционно-аллергическим процессом, который вызывается стрептококковой инфекцией. Поражаются слои кожи, подкожная клетчатка, а также поверхностные лимфатические протоки.

Этот процесс – своеобразная реакция на стрептококк, который передается контактным или воздушно-капельным способом заражения.

Код рожистого воспаления голени по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра) – А46 . Период инкубации инфекции от начала внедрения возбудителя до первых клинических признаков составляет от 2 дней до недели.

Воспаление наружного покрова рожистого характера вызывается бета-гемолитическим стрептококком, воздействие которого провоцирует интоксикацию и местные изменения на отдельных участках кожи. Контакт с микроорганизмом не предусматривает обязательного заболевания, для этого необходимы следующие факторы:

• снижение иммунитета;
• аллергическая готовность организма;
• нарушение целостности кожного покрова (потертости, порезы, царапины);
• уменьшение интенсивности метаболических процессов в связи с возрастными изменениями кожи.

Часто заболевание развивается у мужчин с рабочими специальностями, которые много времени проводят на открытом воздухе в антисанитарных условиях и подвержены кожным микротравмам.

После перенесенной патологии не формируется пожизненный иммунитет, поэтому в течение жизни существует возможность заболеть несколько раз.

Вероятность заболеть рожей голени резко возрастает в теплое время года, когда часто случаются укусы комаров и мошек, повреждения кожи.

Формы рожистого воспаления нижних конечностей
По степени течения патологического процесса выделяют такие формы:

• острая первичная;
• рецидивирующая;
• повторная.

По глубине и механизму поражения кожного покрова различают следующие виды недуга:

• эритематозный;
• эритематозно-буллезный;
• эритематозно-геморрагический;
• буллезно-геморрагический.

В зависимости от степени выраженности болезненных проявлений при рожистом воспалении выделяют:

Рецидивирующий характер рожи развивается при наличии сопутствующих заболеваний:

• грибковые поражения;
• венозная недостаточность нижних конечностей;
• нарушение лимфообращения (лимфостаз);
• ожирение;
• сахарный диабет, осложнившийся ангиопатией и нейропатией.

Наличие в организме очагов стрептококковой инфекции провоцирует развитие рожи с воспалением кожи голени.

Начало заболевания проявляется общей интоксикацией организма. Пациент предъявляет следующие жалобы:

• повышение температуры тела до 38-39 градусов;
• боль в голове;
• тошнота, рвотные позывы и отсутствие аппетита;
• болезненность мышц;
• слабость.

После ухудшения общего состояния появляются изменения на коже. При эритематозной форме – резкая гиперемия и отечность пораженных участков, которые имеют четкие края. Воспаление шелушится, появляется зуд и жжение.

При эритематозно-буллезной форме через несколько часов (в редких случаях – дней) после покраснения развивается отслоение эпидермиса и появляются волдыри с жидкостью, которые впоследствии лопаются.

При буллезно-геморрагическом проявлении пузыри наполнены кровянистым содержимым.

Эритематозно-геморрагический вариант сопровождается кровоизлияниями в месте воспаления.

Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, так как проявления заболевания типичны. Местные симптомы (покраснение кожи с резкими границами в виде эритемы, отек, жжение) сочетается с общей интоксикацией (повышение температуры тела, озноб, боль в голове и мышцах).

В клиническом анализе крови появляется умеренный лейкоцитоз (при течении средней тяжести) и повышение СОЭ до 18-20 мм в час. Тяжелое течение сопровождается токсической зернистостью лейкоцитов.

Серологические анализы показывают повышение титров антистрептококковых антител. Бактериологический посев крови на стрептококк брать нецелесообразно, так как возбудитель в большинстве случаев не высевается.

Для диагностики сопутствующих патологических состояний необходима консультация следующих специалистов:

Часто рецидивы рожи голени развиваются на фоне хронического алкоголизма. Без лечения основной проблемы трудно справиться с воспалительным процессом.

Для улучшения состояния пациента потребуется комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление защитных сил организма и борьбу с инфекцией.

Появление первых признаков воспаления требует назначения постельного режима. Пациент должен находиться в лежачем положении с приподнятой пострадавшей конечностью. Это способствует активизации венозного кровообращения и лимфооттоку, а также уменьшению воспаления.

Диетические рекомендации при роже призывают отдать предпочтение высококалорийному питанию со сбалансированным соотношением белков, жиров и углеводов. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов и аминокислот. Питаться следует часто (4-5 раз в день) небольшими порциями. Необходимо избегать переедания. Потребуется также соблюдать питьевой режим (до 2 л жидкости в сутки).

Пациенты с легким течением заболевания могут лечиться амбулаторно. Случаи со среднетяжелым и тяжелым протеканием болезни, а также рецидивирующие формы требуют обязательной госпитализации.

Основой лекарственного воздействия является назначение антибиотиков, которые подавляют активность стрептококка:

Антибактериальные препараты дополняют действие антибиотиков:

Для ликвидации воспалительных изменений на коже необходимы нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Диклофенак). В тяжелых случаях потребуется назначение стероидных гормональных препаратов (Дексаметазон, Преднизолон).

Для уменьшения проявлений общей интоксикации потребуется применение дезинтоксикационных растворов для капельного введения:

В качестве жаропонижающего средства при необходимости может быть назначен Парацетамол.

Для повышения защитных сил организма необходима витаминотерапия (препараты группы В, С, Е). С целью уменьшения проницаемости сосудов оправдано назначение Аскорутина.

Госпитализация пациентов с этой формой заболевания обязательна. В качестве антибактериальной терапии необходима двухфазная схема лечения антибиотиками.

На первом этапе назначают лекарственные средства из группы цефалоспоринов:

Длительность курса составляет 10-12 дней. Через 4-5 дн. назначают Линкомицин, период терапии на втором этапе составляет 6-8 дней.

На протяжении лечения антибиотиками необходим прием кишечных пробиотиков (Линекс, Бифидум-бактерин) и противогрибковых препаратов (Фуцис, Нистатин).

Для стимуляции венозного кровообращения назначают средства венотонического действия (Троксевазин, Детралекс). Лекарства с антиоксидантным воздействием на ткани способствуют улучшению трофических процессов:

• Ретинола ацетат;
• Токоферола ацетат;
• Янтарная кислота.

Для получения заметного результата обязательна санация хронических очагов инфекции.

Дополнением к антибактериальной терапии является физиотерапевтическое лечение: оно способствует улучшению трофических процессов и кровообращения в месте поражения. Могут быть назначены следующие процедуры:

• магнитотерапия;
• электрофорез с лидазой;
• лазеротерапия инфракрасного спектра;
• воздействие токами ультравысокой частоты.

Указанные процедуры улучшают состояние пациента, способствуют профилактике осложнений, связанных с нарушением лимфообращения.

При эритематозной форме местное лечение с применением повязок, примочек и компрессов не требуется.

Применение всех средств на мазевой основе при роже категорически противопоказано.

При буллезной форме, которая сопровождается образованием пузырей, их вскрывают. На раневую поверхность накладывают повязки с раствором риванола или фурацилина. Строго противопоказано накладывание тугих повязок, так как они нарушают кровообращение и лимфоотток.

Лечебные мероприятия, назначенные несвоевременно и в недостаточном объеме, а также нарушения режима могут привести к развитию осложнений.

Наиболее опасны ситуации, которые сопровождаются дестабилизацией общего состояния на фоне рожи:

• сепсис;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• пневмония.

Осложнения местного характера с воспалением других структур усугубляют течение рожи:

• флегмона;
• гангрена;
• некроз мягких тканей ноги;
• флебит и тромбофлебит;
• нарушение лимфооттока (слоновость).

Развитие осложнений часто приводит к необходимости хирургического вмешательства.

Первичные формы воспаления по типу рожи требуют оформления больничного листа на 10-12 дней. Рецидивирующие случаи предусматривают утрату трудоспособности на 18-20 дн.

Для предотвращения болезни потребуется соблюдение следующих рекомендаций:

• избегать переохлаждения и резких перепадов температур;
• обрабатывать дезинфицирующими средствами любые повреждения;
• соблюдать гигиенические требования;
• своевременно санировать хронические инфекционные очаги (кариозные зубы, воспаление миндалин) и грибковые изменения;
• поддерживать защитные свойства организма общеукрепляющими средствами.

Большое значение имеет своевременное адекватная терапия хронического нарушения венозного кровообращения, сахарного диабета, алкоголизма.

Рожа с воспалением кожи голени – своеобразная реакция организма на воздействие стрептококка группы А. Полноценное лечение и соблюдение рекомендаций специалиста по образу жизни позволяет в большинстве случаев добиться выздоровления и избежать неприятных последствий.

источник

Включена: инфекция, вызванная Mycobacterium leprae

Исключены: отдаленные последствия лепры (B92)

Включена: листериозная пищевая инфекция

Исключена: неонатальный (диссеминированный) листериоз (P37.2)

Исключена: стрептококковая ангина (J02.0)

При необходимости указания септического шока используют дополнительный код (R57.2).

Исключены:

• в период родов (O75.3)
• последовавший за:
  • иммунизацией (T88.0)
• неонатальный (P36.0-P36.1)
• постпроцедурный (T81.4)
• послеродовый (O85)

При необходимости указания на септический шок используют дополнительный код (R57.2).

Исключены:

• бактериемия БДУ (A49.9)
• в период родов (O75.3)
• последовавший за:
  • абортом, внематочной или молярной беременностью (O03-O07, O08.0)
  • иммунизацией (T88.0)
  • инфузией, трансфузией или терапевтической инъекцией (T80.2)
• сепсис (вызванный) (при):
  • актиномикозный (A42.7)
  • сибиреязвенный (A22.7)
  • кандидозный (B37.7)
  • Erysipelothrix (A26.7)
  • экстраинтестинальный иерсиниозный (A28.2)
  • гонококковый (A54.8)
  • вирусом герпеса (B00.7)
  • листериозный (A32.7)
  • менингококковый (A39.2-A39.4)
  • неонатальный (P36.-)
  • постпроцедурный (T81.4)
  • послеродовый (O85)
  • стрептококковый (A40.-)
  • туляремийный (A21.7)
• септический(ая):
  • мелиоидоз (A24.1)
  • чума (A20.7)
• синдром токсического шока (A48.3)

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Рожа (англ. еrysipelas) – инфекционная болезнь человека, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) форме с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи и слизистых оболочек .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (в случае количества кодов более 5 – выделить в приложение к клиническому протоколу):

МКБ-10		МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
А46.0	Рожа	035	Рожа

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, хирурги, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, физиотерапевты.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Клиническая классификация рожи (Черкасов В.Л., 1986) .

По кратности течения:
· первичная;
· повторная (при повторении заболевания через два года и более после первичного заболевания или в более ранние сроки, но при иной локализации процесса);
· рецидивирующая (рецидивы возникают в период от нескольких дней до 2-х лет при одной и той же локализации процесса. Часто рецидивирующая рожа – 3 рецидива и более в год при одной и той же локализации процесса). Ранние рецидивы рожи возникают в первые 6 месяцев от начала болезни, поздние – после 6 месяцев.

По характеру местных проявлений:
· эритематозная;
· эритематозно-буллёзная;
· эритематозно-геморрагическая;
· буллёзно-геморрагическая.

По локализации местного процесса:
· лица;
· волосистой части головы;
· верхних конечностей (по сегментам);
· нижних конечностей (по сегментам);
· туловища;
· половых органов.

По степени тяжести:
· лёгкая (I);
· среднетяжёлая (II);
· тяжёлая (III).

По распространённости местных проявлений:
· локализованная (местный процесс захватывает одну анатомическую область (например, голень или лицо));
· распространённая (мигрирующая) (местный процесс захватывает несколько смежных анатомических областей);
· метастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспаления например, голень, лицо и т.д.).

Осложнения рожи:
· местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);
· общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии, нефрит и др.).

Последствия рожи:
· стойкий лимфостаз (лимфатический отёк, лимфедема);
· вторичная слоновость (фибредема).
В развернутом клиническом диагнозе указывается наличие сопутствующих заболеваний.

Примеры формулировки диагноза:
Первичная рожа правой половины лица, эритематозно-буллёзная форма, средней степени тяжести.
Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, буллезно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. Осложнения: Флегмона левой голени. Лимфостаз.
Сопутствующее заболевание: Эпидермофития стоп.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

Жалобы:
· повышение температуры тела до 38 — 40°С;
· озноб;
· головная боль;
· слабость, недомогание;
· мышечные боли;
· тошнота, рвота;
· парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение в области кожи.

Анамнез:
· острое начало болезни.

Провоцирующие факторы:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· инсоляция;
· эмоциональные стрессы.

Предрасполагающие факторы:

Физикальное обследование:

Эритематозная форма рожи:
· эритема (четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков пламени, «географической карты»);
· инфильтрация, напряжение кожи, умеренная болезненность при пальпации (больше по периферии), местное повышение температуры в области эритемы;
· «периферический валик» в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы;
· отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы;
· региональный лимфаденит, болезненность при пальпации в области региональных лимфоузлов, лимфангит;
· преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
· отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

Читайте также: К какому списку относится димедрол

Эритематозно-буллезная форма рожи:
· пузыри (буллы) на фоне рожистой эритемы (см. выше).

Эритематозно-геморрагическая форма рожи :
· кровоизлияния различных размеров (от небольших петехий до обширных сливных геморрагий) в кожу на фоне рожистой эритемы (см. выше).

Буллезно-геморрагическая форма рожи :
· пузыри (буллы) разных размеров на фоне рожистой эритемы, заполненные геморрагическим или фиброзно-геморрагическим экссудатом;
· обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.

Критерии тяжести рожи:

Легкая (I) форма:

Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 – 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота),

Тяжелая (III) форма:
· выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

Лабораторные исследования :
· общий анализ крови (ОАК): умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
· общий анализ мочи (ОАМ): в тяжелых случаях – олигурия и протеинурия, в осадке мочи – эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Диагностический алгоритм: (схема)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне[ 1,2]

Жалобы:
· лихорадка (Т 38-40 о С);
· озноб;
· слабость;
· вялость;
· недомогание;
· головная боль;
· нарушение сна;
· снижение аппетита;
· ломота в теле;
· тошнота и рвота;
· нарушение сознания;
· судороги;
· парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение, наличие высыпаний в области кожи.

Анамнез:
· острое начало болезни.
Наличие провоцирующих факторов:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, раны, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
· инсоляция;
· лучевая терапия;
· эмоциональные стрессы.
Наличие предрасполагающих факторов:
· фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
· наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
· профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
· хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

Физикальное обследование:
· Местный процесс (возникает через 12-24 часа от начала заболевания) — боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи (в области лица, туловища, конечностей и в отдельных случаях – на слизистых оболочках).

Эритематозная форма:
· Пораженный участок кожи характеризуется эритемой, отеком и болезненностью. Эритема равномерной яркой окраски с четкими границами с тенденцией к периферическому распространению, возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде «языков пламени», «географической карты»). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.

Эритематозно-буллезная форма:
· Начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 суток с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма:
· На фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.

Буллезно-геморрагическая форма:
· Протекает подобно эритематозно-буллезной форме, однако образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.
· Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов).
· Лимфангит (продольной формы изменения кожи, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью).

Критерии тяжести рожи:
· выраженность симптомов интоксикации;
· распространенность и характер местного процесса.

Легкая (I) форма:
· субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
· локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.

Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 – 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота);
· локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.

Тяжелая (III) форма:
· температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

Лабораторные исследования
· ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении заболевания в результате токсического поражения почек).
· С-реактивный белок: повышение содержания.
· биохимический анализ крови (по показаниям): определение содержания общего белка, альбумина, электролитов (калий, натрий), глюкозы, креатинина, мочевины, остаточного азота).
· коагулограмма: при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном, фибринолитическом звеньях у больных с тяжелыми геморрагическими формами рожи – определение времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса или отношения, фибриногена, тромбинового времени.
· сахар крови (по показаниям);
· иммунограмма (по показаниям).

· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного эритемы

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови: С-реактивный белок, общий белок, альбумин.
При развитии ОПН — калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
При нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма –время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время.
·сахар крови (по показаниям);
·иммунограмма (по показаниям).

Инструментальные исследования
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз		Обследования	Критерии исключения диагноза
Флегмона	Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с отеком, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ)	Консультация хирурга	В месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи не имеет чётких границ, более яркая в центре, развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Характерен гиперлейкоцитоз с значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ.
Тромбофлебит подкожных вен		консультация хирурга/сосудистого хирурга,

Боли, участки гиперемии по ходу вен, пальпируемых в виде болезненных тяжей. Часто в анамнезе – варикозная болезнь вен. Температура тела обычно субфебрильная, интоксикация и явления регионарного лимфаденита отсутствуют. Опоясывающий лишай Эритема, лихорадка Возникновению эритемы и лихорадки предшествует невралгия. Эритема расположена на лице, туловище, по ходу ветвей того или иного нерва, чаще всего ветвей тройничного, межреберных, седалищного, что определяет размеры участка поражения кожи, всегда односторонняя, в пределах 1–2 дерматомов. Отёк не выражен. На 2–3-й день на фоне эритемы возникают многочисленные пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки; заболевание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными невралгиями. Сибирская язва (кожная форма) Лихорадка, интоксикация, эритема, отёк Консультация инфекциониста Границы гиперемии и отёка нечёткие, отсутствует местная болезненность; в центре - характерный сибиреязвенный карбункул, «студневидный» оттек, его дрожание (симптом Стефанского). Эпид. анамнез: работа с тушами убойных животных или со вторичным сырьем. Эризипелоид
(рожа свиней) Консультация инфекциониста или дерматолога Отсутствие интоксикации, лихорадки, регионального лимфаденита. Эритема локализуется в области пальцев, кистей рук, красного, розовато-красного или багрово-красного цвета. Края эритемы более яркие, по сравнению с центром, отек незначительный. На фоне эритемы иногда появляются везикулярные элементы.
Эпид.данные: микротравмы кожи при обработке мяса или рыбы, пребывания в природных очагах эризипелоида. Экзема, дерматит Эритема, инфильтрация кожи Зуд, мокнутие, шелушение кожи, мелкие пузырьки на фоне гиперемии кожи. Отсутствуют региональный лимфаденит, лихорадка, интоксикация, болезненность очага. Узловая эритема Острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, эритема,
в анамнезе-хронический тонзиллит Консультация ревматолога, дерматолога Формирование в области голеней, реже бедер и предплечий, изредка на животе, ограниченных, не сливающихся между собой, плотных, болезненных узлов, несколько возвышающихся над поверхностью кожи, с локальным покраснением кожи над ними. Кожа над узлами ярко-розовой окраски, в дальнейшем приобретает синюшный оттенок. Характерны боли в конечностях, в коленных и голеностопных суставах.

Дифференциальной диагноз при локализации рожи на лице

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Отек Квинке	Общие симптомы: эритема, отек	Консультация аллерголога	Внезапное начало, гиперемия и плотный отек, при надавливании которого ямка не образуется. Анамнез: связь с употреблением тех или иных продуктов питания, медпрепаратов и т.д.
Периостит верхней челюсти.	Эритема, отек, локальная болезненность	Консультация стоматолога/челюстно-лицевого хирурга	Формирование поднадкостничного абсцесса, отек околочелюстных мягких тканей, боль области пораженного зуба с иррадиацией в ухо, висок, глаз.
Абсцедирующийфурункул носа	Эритема, отек, лихорадка	Консультация лор-врача	Через 3-4 дня на верхушке инфильтрата может появиться гнойник, представляющий собой стержень фурункула.

Получить консультацию по медтуризму

Азитромицин (Azithromycin) Амоксициллин (Amoxicillin) Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) Ванкомицин (Vancomycin) Варфарин (Warfarin) Гентамицин (Gentamicin) Гепарин натрия (Heparin sodium) Декстроза (Dextrose) Диклофенак (Diclofenac) Ибупрофен (Ibuprofen) Имипенем (Imipenem) Индометацин (Indomethacin) Клавулановая кислота (Clavulanic acid) Клиндамицин (Clindamycin) Левофлоксацин (Levofloxacin) Лоратадин (Loratadine) Мебгидролин (Mebhydrolin) Меглюмин (Meglumine) Меропенем (Meropenem) Натрия хлорид (Sodium chloride) Нимесулид (Nimesulide) Парацетамол (Paracetamol) Пентоксифиллин (Pentoxifylline) Преднизолон (Prednisolone) Рокситромицин (Roxithromycin) Спирамицин (Spiramycin) Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) Тейкопланин (Teicoplanin) Триметоприм (Trimethoprim) Хифенадин (Quifenadine) Хлоропирамин (Chloropyramine) Цетиризин (Cetirizine) Цефазолин (Cefazolin) Цефотаксим (Cefotaxime) Цефтриаксон (Ceftriaxone) Цефуроксим (Cefuroxime) Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) Эритромицин (Erythromycin) (J04AB) Антибиотики (J01F) Макролиды и линкозамиды (J01E) Сульфаниламиды и триметоприм (J01A) Тетрациклины

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения .
В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм рожи.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
· 1 000000 ЕД х 6 раз/сутки, в/м, 7-10 дней [УД – А];
или
· амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3/раз в сутки 7-10 дней [УД – А];
или макролиды:
· эритромицин внутрь по 250-500 мг 4 раза/сутки 7-10 дней [УД – А];
· азитромицин внутрь – в 1-й день по 0,5 г, затем в течение 4 дней – по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней) [УД – А],
или
· спирамицин внутрь – по 3 млн. МЕ два раза в сутки (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]
или
· рокситромицин внутрь – по 0,15 г два раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А]или др.
или фторхинолоны:
· левофлоксацин внутрь – по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А].

Патогенетическая терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (противопоказаны при геморрагических формах рожи):
· индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 10–15 дней [ УД – В]
или
· диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]
или
· нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней [ УД – В]
или
· ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В].

Симптоматическая терапия при лихорадке,
или
парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В].

Десенсибилизирующая терапия :
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки[УД – С];
или
· хифенадин внутрь по 0,025 г - 0,05 г 3-4 раза в сутки[УД – D];
или
или
или
· лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

Антибактериальная терапия:
· бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД [УД – А];
или
· амоксициллин/клавуланат 375мг, 625 мг, внутрь [УД – А];
или
· азитромицин250 мг, внутрь [УД – А];
или
· эритромицин 250мг, 500 мг, внутрь [УД – А];
или
· спирамицин 3 млн. МЕ, внутрь [УД – А];
или
· рокситромицин 150мг, внутрь [УД – А];
или
· левофлоксацин 250 мг, 500 мг, внутрь [УД – А].

или
или
· нимесулид 100 мг внутрь [УД – В];
или
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – А];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь [УД – А];
или
или
или
или
или
· цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В].

Таблица сравнения препаратов

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
Антибиотик, биосинтетические пенициллины			«-» м/о.	А
Антибиотик, комбинированный пенициллин	амоксициллин/клавуланат	Обладает широким спектром антибактериального действия.	Побочные явления (очень редки и выражены слабо): нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), аллергические реакции (эритема, крапивница)	А
Макролиды	эритромицин	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	Низкая активность к Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Shigella spp., Salmonella spp., Bacteroides fragilis, Enterobacter spp. и др.	А
	азитромицин	Активен в отношении грам«+». Быстро всасывается из ЖКТ, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде и липофильностью.	Низкая активность к анаэробным патогенам	А
	спирамицин	Активен в отношении Streptococcusspp.(в т.ч. Streptococcus pneumoniae)		А
	рокситромицин	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	низкая активность к анаэробным патогенам	А
Фторхинолоны	левофлоксацин	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	низкая активность к анаэробным патогенам.	А
Антигиcтаминные препараты	мебгидролин		абсолютное противопоказание — язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит, неспецифический язвенный колит.	С
	хифенадин	Антигистаминное и противоаллергическое действие.		D
	хлоропирамин			C
	лоратадин			B
	цетиризин			В
НПВС	индометацин	Сильно выраженная противовоспалительная активость	Частое развитие нежелательных реакций может привести к развитию аспириновой бронхиальной астмы	В
	диклофенак	Сильно выраженная противовоспалительная активность	Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.	В
	нимесулид			В
	Ибупрофен		Повышенный риск возникновения токсической амблиопии.	В
	Парацетамол		Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах)	В

· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении;
· консультация ревматолога: для дифференциальной диагностики с узловатой эритемой;
· консультация акушер-гинеколога: при роже у беременных женщин;
· консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования лечения;

Профилактические мероприятия :

На ПМСП: первичная профилактика:
· информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.

Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):
· своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;
· лечение выраженных остаточных явлений – эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости);
· лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции;
· лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.);
· лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже);
· бициллинопрофилактика.
Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минутдля предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов.
Существуют следующие методы бициллинопрофилактики:
· круглогодичная (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель);
· сезонная (в течение 4 месяцев три сезона). Препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости;
· однокурсовая для предупреждения ранних рецидивов на протяжении 4-6 месяцев после перенесенного заболевания.

Мониторинг состояния пациента: проводится врачами КИЗ/врачами общей практики с привлечением врачей других специальностей путем диспансеризации.

Диспансеризации подлежат:
· 1 группа — лица, у которых возникают частые, не менее 3 за последний год, рецидивы рожи;
· 2 группа — лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов;
· 3 группа — лица с прогностически неблагоприятными остаточными явлениями при выписке из стационара.

Для 1-й группы:
· Регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение их состояния, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи.
· Систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка. Профилактическое круглогодичное (непрерывное) на протяжении 2-3 лет введение Бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД 1 раз в 3-4 недели, в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов).
· Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза.
· Санация очагов хронической ЛОР-инфекции.
· Лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи.
· Лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний.
· Трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2–3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (3 года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофическими язвами, другими дефектами кожи, лимфореей, глубокими трещинами кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).

Для 2-й группы:
· Регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев.
· Ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
· Профилактическое сезонное введение бициллина-5 (1,5 млн. ЕД 1 раз в сутки, в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов) за 1 месяц до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3-4 месяцев ежегодно 3 сезона.
· При наличии соответствующих показаний – санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.

Для 3-й группы:
· Врачебный осмотр через 1–4 месяца при необходимости и через 6 месяцев после перенесенного заболевания.
· Лабораторное обследование в начале и конце диспансерного наблюдения (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
· Физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи.
· Курсовое профилактическое введение бициллина-5 интервалом 3 недели на протяжении 4-6 месяцев.

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу :
· предупреждение рецидивов болезни, снижение их количества;
· купирование отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

В случае возможности амбулаторного лечения — передать актив в поликлинику по месту проживания больного.

Госпитализация в стационар по показаниям.

Транспортировать больного машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.
Для снижения температуры тела и купирования болевого синдрома-введение 2,0 мл 50% раствора анальгина (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.
Диета №15– полноценная, легкоусвояемая пища, обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия

Альтернатив
ная схема лечения тяжелой формы и осложнений
№2 Бензилпенициллина натриевая соль
1000000 ЕД х 6 раз/сут. в/м, 10 дней
Препарат резерва :
Цефтриаксон1,0 — 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 7-10 дней
или цефазолин
2-4 г/сутки, в/м,7-10 дней
или цефуроксим 2,25-4,5 г/сутки в 3 приема в/м, в/в, 7-10 дней или цефотаксим 2-8 г/сутки в 2-4 приема в/в или в/м, 7-10 дней. Бензилпенициллина натриевая соль
1000000 ЕД х 6-8 раз/сут. в/м, в/в, 10 дней

+
Ципрофлоксацин 200 мг х 2 раза/сут. в/в кап., 10 дней (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг);
или цефазолин по 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней;
илицефтриаксон2,0 — 4,0 г/сут., в/м, в/в, 10 дней или цефуроксим по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней или цефотаксим по 1-2 г 2-4 раза в сутки в/в или в/м,10 дней

Цефтриаксон 2,0 х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней

+
Клиндамицин 300 мг х 4 раза в сут. в/м, в/в
10 дней

1.Бензилпенициллина натриевая соль
1000000 ЕД х 6-8 раз/сут. в/м, 10 дней
+
Гентамицина сульфат
80 мг х 3 раза в сутки в/м,
10 дней. Бензилпенициллина натриевая соль
1000000 ЕД х6-8 раз/сут. в/м, 10 дней
+
Клиндамицин 300 мг х4 раза в сут. в/м, в/в
(разовая доза м.б. увеличена до 600 мг),
10 дней

При непереносимости антибиотиков классов пенициллина и цефалоспоринов используются один из антибиотиков других классов (макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, рифимицины).
Препараты резерва для лечения тяжелых форм рожи – карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).

Лечение рецидивирующей формы рожи проводится в условиях стационара. Обязательное назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов – цефалоспорины:
· цефазолин 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней;
или
· цефтриаксон 1,0 — 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней;
или
· цефуроксим по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней;
или
· цефотаксим по 1-2 г 2-4 раза в сутки, в/в, в/м, 10 дней.
При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения:
1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня,
2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора – антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 – 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.

Патогенетическая терапия:

Детоксикационная терапия (количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
При средней степени тяжести инфекционного процесса больным — обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
При тяжелой степени инфекционного процесса — парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Нестероидные противовоспалительные препараты (одновременно с антибиотикотерапией с учетом противопоказаний, курс 7-10 дней):
· индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь [ УД – В];
или
· диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В];
или
· нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней [УД – В];
или
· ибупрофен по 0,2 г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В].

Десенсибилизирующая терапия:
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки [УД – С];
или
· хифенадин внутрь по 0,025 г - 0,05 г 3-4 раза в сутки [УД – D];
или
· хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С];
или
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
или
· лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг)[УД – В].

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В];
или
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А];
или
· варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь;
или
· эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к.

Симптоматическая терапия

При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, по 3-4 раза в день [УД – В];
или
· диклофенак 75 мг/2 мл, в/м [УД – В];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – В];
или
· парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в [УД – В].

Перечень основных лекарственных средств
· бензилпенициллина натриевая соль, для внутримышечного введения 1000000 ЕД;
· или цефтриаксон, для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1г.
· или ципрофлоксацин, для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
· или гентамицина сульфат, 4% для инъекций 40 мг/1 мл в ампулах 2 мл;
· клиндамицин, для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в 2 мл.
· или цефазолин, для внутримышечного и внутривенного введения, 0,5г, 1,0 г, 2,0г.
· или линкомицин, для внутримышечного и внутривенного введения, 300 мг, 600 мг.
· или цефуроксим, в/в и в/м введения, 750мг, 1,5г.
· или цефотаксим, в/в и в/м введения, 1,0 г.

Перечень дополнительных лекарственных средств
· натрия хлорида 0,9% — 100, 200, 400 мл
· декстрозы 5% — 400 мл;
· мегглюмина сукцинат для инфузий 400,0
· индометацин 25 мг, внутрь [УД – В];
или
· диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В];
или
· нимесулид 100 мг внутрь[УД – В];
или
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В];
· мебгидролин, 100 мг, внутрь [УД-С];
или
· хифенадин, 25 мг, внутрь [УД-D];
или
· хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С];
или
· лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В];
или
· цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В];
· преднизолон5 мг, внутрь [УД – А];
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
· гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, по 5,0 мл.
или
· варфарин 2,5мг, внутрь;
или
· эноксапарин натрия 20-40 мг, шприцы для п/к.

Таблица сравнения препаратов:

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
Антибиотик, биосинтетические пенициллины	бензилпенициллина натриевая соль	Активен в отношении грам «+» кокков (стрептококков)	Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	цефтриаксон	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. Устойчив к бета-лактамазным ферментам. Хорошо проникает в ткани и жидкости. Период полувыведения 8-24ч.	Низкая активность к анаэробным патогенам.	А
Антибиотик, цефалоспорин I поколения	цефазолин	Активен в отношении грам «+», и некоторых грам «-» м/о., Spirochaetaceae и Leptospiraceae.	НеэффективенвотношенииP. aeruginosa, индолположительныхштаммовProteusspp., M. tuberculosis, анаэробныхмикроорганизмов	А
Антибиотик, цефалоспорин II поколения	цефуроксим	Оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении грам «+», и некоторых грам «-» м/о.	Неактивен в отношении Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Legionella spp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	цефотаксим	Антибиотик широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие., Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	Устойчив к большинству бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Фторхинолоны	ципрофлоксацин	Активен в отношении некоторых грам «+», грам «-» м/о. антисинегнойный препарат	Умеренная активность к Str.pn. При подозрении или наличии инфекции вызванной Pseudomonas aeruginosa	A
Антибиотик, аминогликозид	гентамицина сульфат	Потенцирует действие b-лактамных антибиотиков	Низкая активность к анаэробным патогенам. Ото-нефротоксическое действие	А
Антибиотик, линкозамид	клиндамицин	Бактериостатик, активен в отношении грам «+», грам «-» м/о (Strept.,Staph.)	НизкаяактивностькClostridium sporogenesиClostridiumtertium	А
Антибиотик, линкозамид	линкомицин	Бактериостатик, активен в отношении грам «+», грам «-» м/о (Strept.,Staph.), Corynebacteriumdiphtheriae, анаэробных бактерий Clostridiumspp., Bacteroidesspp., Mycoplasmaspp.	Низкая активность к большинству грамотрицательных бактерий, грибам, вирусам, простейшим.	А
Антигиcтаминные препараты	мебгидролин	Антигистаминное и противоаллергическое действие	Побочные эффекты: повышенная утомляемость, головокружение, парестезии; при использовании высоких доз - замедление скорости реакций, сонливость, нечеткость зрительного восприятия; редко - сухость во рту, тошнота, изжога, раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастральной области, рвота, запор, нарушение мочеиспускания. гранулоцитопения, агранулоцитоз.	С
	хифенадин	Антигистаминное и противоаллеогическое действие.	Оказывает умеренное антисеротониновое действие.	D
	хлоропирамин	В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект.	Побочные эффекты – сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. – присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами.	C
	лоратадин	Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости.	Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью.	B
	цетиризин	Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием.	Неправильное применение препарата может привести к головокружению, мигрени, сонливости, аллергическим реакциям.	В
НПВС	индометацин		Частое развитие нежелательных реакций. может привести к развитию аспириновой бронхиальной астме	В
	диклофенак	Сильная выраженная противовоспалительная активность	Повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.	В
	нимесулид	Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действие.	При передозировке могут развиться опасные для жизни состояния: падение давления, сбои сердечного ритма, дыхания, острая почечная недостаточность.	В
	ибупрофен	Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие	Повышение риска возникновения токсической амблиопии.	В
	парацетамол	Преимущественно «центральное» анальгезирующее и жаропонижающее действие	Гепатотоксическое и нефротоксическое действие(при длительном приеме в больших дозах)	В

Хирургическое вмешательство

В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления:
· вскрытие неповрежденных пузырей, удаление экссудата, наложение повязки с жидкими антисептиками (0,02% раствор фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода).

При обширных мокнущих эрозиях:
· местное лечение – марганцевые ванны для конечностей, затем наложение повязки с жидкими антисептиками.

При гнойно-некротических осложнениях рожистого воспаления:
· хирургическая обработка раны – иссечение некротизированных тканей, наложение повязки с жидкими антисептиками.
Категорически противопоказаны мазевые повязки (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) в острый период болезни.

Другие виды лечения

Физиолечение
Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур);
Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга: для дифференциальной диагностики с абсцессом, флегмоной; при тяжелых формах рожистого воспаления (эритематозно-буллезной, буллезно-геморрагической), хирургических осложнениях (флегмона, некроз);
· консультация ангиохирурга: при развитии хронической венозной недостаточности, тромбофлебитов, трофических язв;
· консультация дерматовенеролога: для дифференциальной диагностики с контактными дерматитами, микозами стоп;
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ;
· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
· консультация оториноларинголога: при заболеваниях ЛОР-органов;
· консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования терапии;
· консультация физиотерапевта: для назначения физиолечения;
· консультация аллерголога при дифференциальной диагностике с отеком Квинке.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
· инфекционно-токсическая энцефалопатия;
· инфекционно-токсический шок;
· вторичные пневмонии и сепсис (у лиц, страдающих иммунодефицитом).

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы:

При первичной роже:
· купирование местного воспалительного процесса;
· восстановление трудоспособности.
При рецидивирующей роже:
· купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
· ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни;
· уменьшение количества рецидивов.

Лабораторные индикаторы :
· Нормализация показателей ОАК.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (инфекционный стационар/отделение или хирургическое отделение):
— среднетяжелое и тяжелое течение рожи независимо от локализации процесса (особенно буллезно-геморрагическая форма рожи);
— наличие тяжелых сопутствующих заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— возраст больных старше 70 лет заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— течение рожи на фоне стойких нарушений лимфообращения и заболевания периферических сосудов конечностей, выраженных дефектов кожи (рубцов, язв и т.д.) независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— частые рецидивы рожи и ранние рецидивы независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
— осложнения рожи.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 441–53. 2) Черкасов В.Л. Рожа. Руководство по внутренним болезням: том Инфекционные болезни /Под ред. В.И. Покровского. М., 1996. С. 135–150. 3) Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. — Алматы, 2014 г.- 638 с. 4) Еровиченков А.А. Рожа. Стрептококки и стрептококкозы /Под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико, Л.А. Ряпис. М., 2006. С.195–213. 5) Ряпис Л.А., Брико Н.И., Ещина А.С., Дмитриева Н.Ф. Стрептококки: общая характеристика и методы лабораторной диагностики /Под ред. Н.И. Брико. М.,2009. 196с. 6) Erysipelas, a large retrospective study of aetiology and clinical presentation/Anna Bläckberg, Kristina Trell, and Magnus Rasmussen. BMC Infect Disease. 2015. 7) A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas/ Gunderson CG1, Martinello RA. JournalofInfection 2012 Feb.4. 8) Глухов А.А. Современный подход к комплексному лечению рожистого воспаления/Фундаментальные исследования.-№.10.-2014.С. 411-415.

Список разработчиков:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
3) Ким Антонина Аркадьевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
4) Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии и инфекционных болезней.
5) Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая отделением, врач-инфекционист, главный внештатный инфекционист Костанайской области.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», врач – клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.