Язвенная болезнь (ЯБ) – достаточно распространенная патология пищеварительного тракта. По данным статистики, с ней сталкиваются до 10-20% взрослого населения, в больших городах уровень заболеваемости значительно выше, чем в сельской местности.

Это заболевание связано с образованием язв на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, при отсутствии правильного лечения ЯБ приводит к серьезным осложнениям и даже к летальному исходу. Заболевание может долгое время протекать бессимптомно, однако оно очень опасно во время обострений. Правильно подобранная схема лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает заживление и предотвращает осложнения.

Причины язвенной болезни

Основная причина, по которой возникает заболевание – деятельность бактерии Helicobacter Pylori: она провоцирует воспаление, которое со временем приводит к образованию язв на слизистой оболочке. Однако бактериальное поражение усугубляется некоторыми дополнительными факторами:

• Неправильное нерегулярное питание. Перекусы на ходу, отсутствие полноценного завтрака, обеда и ужина, обилие специй и пересоленных блюд в рационе – все это негативно влияет на желудок и создает благоприятную среду для размножения бактерий.
• Вредные привычки. Язвенная болезнь особенно часто встречается у тех, кто курит натощак, прием алкоголя также способствует серьезному повреждению слизистых оболочек.
• Стрессы и негативные эмоции. Развитие язвы и ее обострение провоцируется постоянным нервным возбуждением, а также постоянными умственными перегрузками.
• Наследственный фактор. Уже установлено, что если в роду встречались случаи язвы, то шанс аналогичного нарушения пищеварения значительно повышается.

Язва развивается длительное время: сначала человек замечает дискомфорт в желудке и незначительные нарушения пищеварительного процесса, со временем они становятся все более выраженными.

Если не принять меры вовремя, возможно обострение с серьезными осложнениями.

Основные симптомы ЯБ

Обострение ЯБ возникает внезапно, продолжительность может достигать нескольких недель.

Спровоцировать обострение могут различные факторы: переедание с серьезным нарушением диеты, стресс, переутомление и т. д. Симптоматика различается в зависимости от места локализации язвы:

1. Если боли возникают непосредственно после приема пищи и в течение двух следующих часов постепенно уменьшаются, обычно это свидетельствует о локализации язвы в верхней части желудка. Боли уменьшаются, так как пища в процессе переваривания постепенно переходит в двенадцатиперстную кишку.
2. Если боли, наоборот, возникают в продолжение 2 часов после приема пищи, это говорит о язве, расположенной в антральном отделе желудка: из него пища поступает в 12-перстнуюкишку, и именно в этой области чаще всего наблюдается большое скопление Хеликобактер Пилори.
3. Ночные боли, которые также возникают при длительных перерывах между приемами пищи, чаще всего проявляются при язвенном поражении 12-перстной кишки.
4. Помимо болей различного характера в животе, характерным симптомом язвы является изжога, она связана с повышенной кислотностью желудочного сока. Изжога возникает одновременно с болями или проявляется перед ними. При слабости сфинктера и обратной перистальтике у больных возникает кислая отрыжка и тошнота, эти симптомы часто сопровождают язвенную болезнь.
5. Еще один распространенный симптом – рвота после приема пищи, причем она приносит пациенту значительное облегчение. Аппетит нередко снижается, у некоторых больных возникает страх перед приемом пищи из-за боязни болей – из-за этого возможно значительное истощение.

Методы диагностики язвы

Для диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обращаться к врачу-гастроэнтерологу, чем раньше больной придет за помощью, тем выше шанс на выздоровление или длительную ремиссию без обострений.

При резком обострении с кровотечением необходимо срочное хирургическое вмешательство, в этом случае необходимо экстренно вызывать «Скорую помощь».

Основной метод обследования желудка – фиброгастродуоденоскопия: он позволяет врачу увидеть состояние слизистой, чтобы обнаружить язву и оценить запущенность болезни. Оценивается не только расположение язвы, но и ее состояние: наличие рубцов, величина.

Одновременно берется проба ткани слизистой оболочки для выявления Хеликобактер Пилори и более точного диагноза. Также проводится клинический анализ крови, он позволяет оценить отклонения от нормы в состоянии организма.

Хотя ФГДС – достаточно неприятный метод исследования, он является наиболее информативным, поэтому отказываться от него нельзя. В некоторых случаях он дополняется рентгенологическим обследованием.

Методы и схемы лечения язвенной болезни

Схема лечения язвенной болезни построена на приеме антибиотиков, чтобы избавиться от Хеликобактер Пилори и избежать серьезных осложнений.

Трех- и четырехкомпонентные схемы лечения назначает врач-гастроэнтеролог, только специалист может подобрать конкретные препараты в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Для лечения ЯБ применяется несколько групп препаратов:

• Антибиотики. Одновременно назначаются два препарата, врач подбирает лекарства с учетом возможных аллергических реакций. Самостоятельное назначение антибиотиков недопустимо, их должен подбирать только врач. Курс лечения занимает не менее 7-10 дней, даже при значительном улучшении самочувствия нельзя прерывать прием таблеток.
• Препараты, которые должны нейтрализовать действие желудочного сока. В их числе Омепразол, Пантопразол и другие распространенные лекарства, знакомые большинству пациентов с нарушениями пищеварения.
• Вещества, образующие пленку на поверхности слизистой.Она защищает ее от агрессивного воздействия желудочного сока, что способствует более быстрому заживлению язвы.
• Антацидные средства, основное назначение которых – понижение кислотности желудочного сока. Они значительно уменьшают изжогу и улучшают самочувствие пациентов, такие препараты имеют адсорбирующее действие.
• Прокинетики (Церукал, Мотилиум и другие) – это препараты, призванные нормализовать моторику 12-перстной кишки, обеспечить нормальное продвижение пищи по кишечнику. Их назначают при чувстве тяжести в животе или раннем насыщении.

Комплексная терапия редко занимает более двух недель. После этого необходимо только помочь желудку быстрее восстановиться, для этого используются специальные схемы питания и дополнительные методы лечения.

Диета при ЯБ желудка

При диагностировании ЯБ больным предписывается лечебное питание, призванное обеспечить для желудка и 12-перстной кишки щадящий режим с уменьшением нагрузки.

Для этого используется группа диет №1, их назначают во время острой фазы заболевания. Диета предписывает больным следующие ограничения:

1. Из рациона полностью исключается пища, оказывающая раздражающее действие на желудок. Это острые, кислые, жирные блюда, солености, маринады и т. д.
2. Нельзя употреблять овощи, содержащие большое количество клетчатки – они также способны оказать негативное действие на пищеварение в период обострения. Есть можно только проваренные овощи, в первые дни их можно употреблять только в протертом виде.
3. Нельзя употреблять кислые молочные продукты и соленые сыры, из рациона также исключаются кислые фрукты и натуральные соки.
4. Полностью исключается алкоголь и газированные напитки, нежелательно употребление кофе.

Все эти ограничения предотвращают дальнейшее негативное воздействие на пищеварительный тракт и предотвращают развитие осложнений.

Отступления от диеты могут привести к серьезным осложнениям, в том числе к кровотечениям и прободению язвы.

Дополнительные методы лечения

Дополнительно к медикаментозному лечению прибавляются методы физиотерапии и лечебной физкультуры в стадии восстановления.

Они позволяют укрепить организм и минимизировать последствия нарушения пищеварения.

В домашних условиях по назначению врача можно делать огревающие спиртовые компрессы – тепло способствует уменьшению болей и улучшению кровообращения.

Больным язвенной болезнью прописывается санаторно-курортное лечение: помимо оздоровительных процедур и климата на курорте благотворное действие оказывает питье минеральной воды «Боржоми», «Смирновской», «Ессентуки».

Упражнения лечебной физкультуры направлены на улучшение кровообращения и предотвращение застойных явлений, они улучшают секреторную и моторную функцию, стимулируют аппетит. Комплекс лечебно-оздоровительных процедур с соблюдением врачебных рекомендаций дает отличный результат и помогает устранить негативные последствия язвенной болезни.

Чем раньше пациент обращается к специалистам, тем больше шанс на успешное заживление язвы с нормализацией самочувствия. Важно вовремя позаботиться о себе и пойти на прием к гастрэнтерологу уже при первых негативных проявлениях.

Осложнения язвенной болезни

Язвенная болезнь опасна серьезными осложнениями при обострении, нередко они требуют срочной хирургической операции для предотвращения смертельного исхода. Часто встречаются следующие осложнения:

• Желудочное и кишечное кровотечение. Характерный признак – рвота, которая имеет цвет кофейной гущи, и черный стул.
• Прободение язвы. Прорыв приводит к попаданию содержимого пищеварительного тракта в брюшную полость, в результате развивается состояние, угрожающее жизни пациента. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
• Пенетрация – состояние так называемого скрытого прорыва, при котором содержимое кишечника может попасть в другие органы брюшной полости. Больного может спасти только срочная операция.
• При заживлении рубцов на слизистых оболочках возможно сужение привратника, что приводит к нарушениям работы пищеварительного тракта. Лечение только оперативное.
• Признаками осложнений при язвенной болезни и внутреннего кровотечения являются внезапная слабость, обморочное состояние, резкое падение давления, сильная боль в животе. При рвоте кровью и других признаках осложнений необходимо как можно скорее доставить пациента в стационар, чтобы не допустить непоправимых последствий.

Язвенная болезнь – заболевание, которое во многом связано с неправильным ритмом жизни в большом городе. Необходимо находить время, чтобы полноценно поесть, забота о пищеварении избавит от неприятных ощущений и длительного сложного лечения. Если же проблемы с пищеварением уже возникли, не нужно откладывать визит к врачу на потом. Своевременная диагностика – важный фактор успешного лечения.

Как лечить язвенную болезнь антибиотиками, смотрите в видеоролике:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Чаще всего обострение язвы ДПК, происходит вследствие грубого пренебрежения режимом питания, злоупотребления алкоголем и вредной пищей, раздражающей слизистую оболочку кишечника, а также воздействия стрессов и усталости.

Признаки обострения в основном диагностируются в межсезонье – весной и осенью. Это связано с ухудшением общего иммунитета в этот период. Течение заболевания характеризуется цикличностью, когда периоды стойкой ремиссии чередуются с обострениями патологии.

Формы заболевания

Обострение язвы 12-перстной кишки, его симптомы и лечение зависит от формы заболевания.

Болезнь классифицируется по следующим признакам:

• можно ли гороховый суп при обострении язвы
• лечение прополисом язвы двенадцатиперстной кишки
• симптомы лечение язвы толстого кишечника

По частоте рецидивов:

• форма, имеющая обострения от одного до трех раз в год;
• заболевание, рецидивирующее за год более трех раз.

По локализации и глубине поражения:

• поверхностное или глубокое изъязвление;
• язва, расположенная в районе луковицы или на постлуковичном участке.

По количеству очагов поражения слизистой:

• единичный очаг;
• множественные очаги.

Острая язвенная болезнь ДПК дает очень выраженную клиническую картину с яркими симптомами, благодаря которой ее сложно спутать с каким-либо другим заболеванием. Хроническая форма язвы ДПК вне обострения может вообще не давать симптомов и протекать скрыто.

Причины возникновения язвы ДПК

Причины появления заболевания могут быть обусловлены отягощенной наследственностью, особенностями питания и вредными привычками. В некоторых случаях болезнь бывает вызвана бактерией Helicobacter pylori, поражающей оболочку желудка и кишечника.

Без адекватного и своевременного лечения язва может подвергнуться злокачественному перерождению.

Наиболее вероятными факторами возникновения заболевания признаны следующие:

• злоупотребление спиртными и табачными изделиями, которое приводит к нарушению циркуляции крови в органах, а также раздражению слизистых органов ЖКТ;
• нерегулярное питание с большими промежутками между употреблением пищи, а также преобладание в рационе продуктов, которые обжаривались в жиру, слишком кислых, жирных и маринованных. Питание, включающее консервированные, копченые продукты и соусы;
• длительный и бесконтрольный прием НПВП, который привел к воспалению оболочки кишки;
• продолжительный стресс и усталость могут являться причиной язвы ДПК у людей с неуравновешенной психикой и легкой возбудимостью нервной системы.

На первых этапах заболевание не всегда дает ощутимые симптомы, поэтому зачастую пациент попадает к врачу с запущенной формой болезни. Пусковым механизмом заболевания могут также быть существующие патологии эндокринной системы, печени и почек, инфекционные болезни.

Туберкулез, диабет, гепатит, панкреатит ведут к раздражению кишечника и могут спровоцировать язвенную болезнь ДПК. Причинами появления болезни также могут быть механические повреждения вследствие оперативного вмешательства.

Симптомы рецидива заболевания

Клиническая симптоматика патологии ДПК возникает не сразу, зачастую в самом начале болезнь протекает скрыто. Запущенная форма язвенной болезни может резко проявиться опасными для жизни признаками. У трети людей с такой патологией наличие заболевания определяется после посмертного вскрытия.

Основные диагностические признаки язвы ДПК:

• боль в эпигастрии;
• симптомы дисфункции ЖКТ;
• неврологические симптомы.

Главным признаком заболевания является болезненность «под ложечкой» или в верхней части пупка. Рецидив зачастую провоцирует боль в спине и районе сердца. Это происходит из-за того, что она может иррадиировать с места локализации в другие участки тела, искажая представления о реальном источнике боли. Поэтому гастроэнтерологи прежде всего акцентируют внимание на дискомфорте в районе пупка.

Все болезненные ощущения возникают на пустой желудок, а сразу после еды боль в животе затихает. Но если пациент переедает или употребляет запрещенные диетологом продукты, то боль может активизироваться.

Нередко симптомы обострения язвы двенадцатиперстной кишки изнуряют пациента, не позволяя ему полноценно отдохнуть в ночное время. Это происходит из-за излишней продукции кислоты, раздражающей пораженный болезнью участок слизистой кишечника.

Даже во время стойкой ремиссии стрессовая ситуация, нарушение диетического рациона и употребление фармакологических препаратов (гормонов или НПВП) может привести к ухудшению состояния, появлению боли и тошноты.

Вторым по значимости признаком язвы ДПК является дисфункция ЖКТ, характеризующаяся способностью приносить пациенту облегчение:

• постоянные длительные запоры;
• вздутие, отрыжка и метеоризм;
• темный кал, указывающий на наличие крови.

Третьими по значимости являются неврологические симптомы. Признаками обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут быть: раздражительность, нарушение сна, угнетенное настроение, а также снижение веса.

Диета при обострении язвы ДПК

Питание при патологиях ЖКТ имеет первостепенное значение. В первые дни заболевания питание ограничено небольшим количеством протертой пищи. Исключаются растительные и хлебобулочные продукты.

Через 5 дней позволено есть вегетарианские супы, в которых можно размочить белые сухари. Кроме того, разрешено пюре или суфле из отварного филе птицы и рыбы, на десерт можно съесть фруктовое желе.

Во вторую неделю в лечебное меню добавляются мясные блюда, которые должны готовиться на пару, это могут быть тефтели из мяса птицы или рыбы. Кроме того, следует употреблять яйца в виде омлета или отварные, молочные каши с небольшим количеством сливочного масла, а также пюре из моркови или картофеля.

Противопоказано при обострении язвы 12-перстной кишки:

• грибной, мясной бульон;
• кондитерские изделия и сдоба;
• блюда, которые обжаривались в жиру;
• слишком жирные блюда;
• свежие плоды и овощи;
• жирная морская рыба;
• спиртосодержащие продукты;
• любое непостное мясо;
• специи, соусы и маринады.

Чтобы нейтрализовать агрессивное влияние соляной кислоты питаться следует немного и часто. Лечить язву ДПК лучше в стационарных условиях, при этом показан диетический стол № 1-а или 1-б, такое питание должно продлиться 4 месяца. После выписки можно придерживаться диеты № 5.

Терапия патологии

Язва двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести клинических проявлений может лечиться консервативным и хирургическим способами.

К методу воздействия относится следующий комплекс мероприятий:

• лечебное питание;
• фармакологические средства (антибиотики, антациды и антисекреторные препараты);
• растительные отвары;
• хирургическое лечение показано только в том случае, если обычные методы оказались неэффективны. Чаще всего пациент нуждается в оперативной помощи после постоянных обострений заболевания, при нарушении заживления язвы и грубом рубцевании.

При выявлении Helicobacter pylori лечение должно включать комплекс из нескольких антибиотиков, обладающих антипротозойным и бактерицидным эффектом:

• Амоксициллин;
• Тетрациклин;
• Кларитромицин;
• Метронидазол.

В целях нейтрализации кислотности желудочного сока применяют антациды:

• Маалокс;
• Ренни;
• Фосфалюгель;
• Альмагель;
• Гастал.

Для улучшения заживления оболочки ДПК назначаются противоязвенные препараты:

• Де-нол;
• Вентер;
• Мизопростол.

Кроме того, назначают антисекреторные средства:

• Рабепрозол;
• Омепразол;
• Эзомепразол;
• Ланзопразол.

Когда после длительного приема препаратов под контролем врача пациент не ощущает улучшения, то целесообразно соглашаться на хирургическое вмешательство, которое будет заключаться в удалении пораженного участка или ушивании ДПК.

Осложнения язвы ДПК

При неправильной терапии язвы ДПК, патология может периодически обостряться и в итоге стать причиной серьезных осложнений.

• При вовлечении в процесс кровеносных сосудов заболевание может осложниться геморрагией. Скрытое кровотечение можно выявить по такому характерному признаку, как анемия. Если геморрагия обильная, то ее можно определить по виду каловых масс (они приобретают черный цвет).
• Перфорация язвы – это появление отверстия в стенке ДПК. Определить это осложнение можно по возникновению острой боли при пальпации или перемене положения тела.
• Сужение просвета ДПК возникает в результате отека или рубца. Определяется по вздутию, неукротимой рвоте, отсутствии стула.
• Пенетрация язвы – проникновение в соседние органы через дефект в ДПК. Главным симптомом является боль, иррадиирующая в спину.

Язва ДПК может обостриться в период межсезонья (осень, весна) и чаще всего бывает спровоцирована нарушением диеты или стрессом. Главным симптомом бывает боль в районе пупка. Чтобы избежать этого, надо помнить о профилактических мероприятиях, соблюдении всех прописанных специалистом условий, в том числе – усилении иммунитета и соблюдении диеты.

Симптомы и проявление язвы желудка

Заболевание, при котором в человеческом желудке образуются повреждения различного размера и формы, называется хроническая язва желудка. Такая болезнь продолжается длительное время и имеет периодические обострения, сменяющиеся ремиссионным состоянием. Какие же существуют виды и признаки болезни у взрослых? Как проявляется язва желудка и поддается ли она лечению?

Характеристика

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - заболевание, которое сопровождается возникновением язв и эрозий на слизистом поверхностном слое желудочка, имеющее своеобразные размеры и форму (острая плоская, гигантская, хроническая и т. д.). Частые обострения заболевания проходят в весенний или зимний период, когда происходит перестройка работы всех органов в организме. Особо распространенными причинами язвенной болезни считаются многократные нервные напряжения, нарушение питания и вредные привычки. За счет этих причин нарушается процесс работы органов ЖКТ, желудочный сок не стимулирует работу желудочка, а побуждает прямо противоположное (разрушительное) воздействие на поверхностный слой желудка.

Причины заболевания

Кислотоустойчивая бактерия Хеликобактер Пилори.

Основная роль в возникновении недуга принадлежит кислотоустойчивой бактерии Хеликобактер, которая и есть возбудителем (хеликобактерная инфекция). Она способна разрушить слизистую оболочку как желудочка, так и двенадцатиперстной кишки. С помощью диагностического исследования выявляют микроб-возбудитель, который можно обнаружить у большинства населения всей планеты, но не каждый страдает при этом язвенной болезнью. Ситуация в том, что язва тела желудка формируется не только из-за существования бактерии в организме, но и под действием других второстепенных причин. Итак, причины возникновения язвы желудка:

• нервные напряжения;
• очень плохая генетика;
• отсутствует диета и допущены ошибки в питании: безмерное употребление «вредной» пищи (фастфуд, жирные, жареные, острые блюда);
• вредные привычки - чрезмерное употребление алкоголя, курение;
• назначение самостоятельного лечения, которое может запросто привести к стероидной язве - неконтролируемый прием лекарственных препаратов (лечение антибиотиками, слабительными препаратами).

Заражение человека бактерией Хеликобактер (хеликобактерная инфекция) происходит при плотном контакте людей друг с другом (при рукопожатии, через предметы быта), при игнорировании правила личной гигиены при пользовании общими туалетами. При поражении желудка бактерия, продолжающая в нем эволюционировать репродуктивно и активно, выделяет органические вещества, которые способствуют повреждению защитного поверхностного слоя желудочка и тонкой кишки, а также дезорганизовывает функционирование клеток, что и может привести к образованию язв и эрозий. Только пальпация и диагностические исследования помогут обнаружить в организме микроб и понять, заражен ли им человек.

Классификация язв желудка

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки имеет такую классификацию:

• прободная;
• стрессовая;
• пептическая;
• хроническая;
• зеркальная;
• каллезная;
• малой и большой кривизны желудка;
• медикаментозная (стероидная);
• болезнь антрального и кардиального (субкардиального) отделов желудка.

Клинические симптомы

Симптоматика такова:

1. появление тяжести и дискомфорта в животе;
2. отрыгивание воздухом или едой, изжога;
3. рвотные позывы;
4. отсутствие аппетита и полная апатия к еде;
5. расстройство стула, проявляющееся поносом или запором;
6. беспричинное снижение массы тела;
7. образование лишних газов (метеоризм кишечника);
8. чрезмерное отделение пота;
9. белый или желтоватый налет на языке;
10. анемия;
11. болевые синдромы в кишечнике и других органах.

Симптомы и стадии болезни

Протекающей без осложнений (заболевание 1 стадии)

Основные признаки язвы - боли и спазмы в желудке.

Основные признаки язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - боли и спазмы, какие и побуждают человека обратиться в медицинское учреждение. Боль может быть разной по особенностям и местам локализации. Боли появляются неожиданно, после каждого перекуса и полноценного обеда. Локализуются приблизительно в центральной части живота, чуть выше пупка.

Болевые синдромы, характерные для язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют различие по временному признаку и разделяются на:

• ранний, спустя 40−60 минут после приема пищи;
• через 3−4 часа после приема пищи, то есть поздний;
• реже встречается ночью (ночные боли);
• натощак (голодные боли, провоцируются длительными перерывами между приемами пищи).

Проявление болей при всех типах язв зависит от свойств потребляемой пищи (например, чересчур острая или кислая еда провоцирует их возникновение); от состояния нервной системы (люди, страдающие нервными расстройствами, бывают наиболее подверженными болевым ощущениям). Иногда признаки язвы никак не проявляются, поэтому люди живут и даже не подозревают о существовании болезни. Узнать о наличии болезни и увидеть, как выглядит человеческий желудок, пораженный язвой, можно только с помощью пальпации и диагностического исследования.

Боли при язвенной болезни неосложненной формы, по обыкновению, имеют медленное развитие и течение, периодически увеличиваясь и затихая. Боли, начинающие проявляться, уменьшаются за счет еды, воды и различных содовых растворов. Если боли становятся сильнее, человек держится за живот в полусогнутом положении, что свидетельствует о «позе язвенника».

Помимо выраженных признаков, различают также симптомы язвы желудка у взрослых, протекающей без осложнений, к ним относятся: изжога, отрыжка после еды (сопровождается кислым, гнилостным запахом), рвотные позывы, ощущение тяжести в желудке, расстройство стула (в основном - запор, при котором выход кала сопровождается болезненными ощущениями в животе), увеличение аппетита или, наоборот, полный отказ от еды.

Проявление осложненной формы (2 стадии)

Особые формы язв (3 стадии)

К особым формам болезни относятся: язва привратника, гигантская и постбульбарная. Клиническая картина при представленных разновидностях язвы длится долго и выражается так: регулярные болезненные ощущения, возникновение изжоги, беспричинные рвотные позывы. Признаки язвы желудка несколько смешанные - боль в животе может беспокоить периодами, появления которой происходят в весенний или осенний период. Спазмы и рези случаются ранние (спустя 40 минут после еды); поздние (через 3−4 часа после приема пищи); боль возникает в левом или правом углу желудка; боли проявляют себя так интенсивно, что отдают в спину. Они являются прямым показанием к незамедлительному лечению.

Возможные осложнения

Если у мужчины или женщины существует подозрение на язвенные поражения желудка, ни в коем случае не стоит их игнорировать - необходимо проводить лечение, иначе они доставят массу неприятных осложнений. Во-первых, язвенная болезнь желудка грозит человеку регулярными болезненными ощущениями; во-вторых, может спровоцировать кровотечение в самый неожиданный момент; это болезнь, вызывающая перфорацию желудочных стенок. Возможно развитие такого недомогания, как стеноз выходного желудочного отдела. Самая большая и опасная проблема - перерождение в злокачественную опухоль и возможный летальный исход. Поэтому нужно своевременно проводить лечение, придерживаться врачебной рекомендации (диета и правильное питание), чтоб последствия язвы желудка не доставляли никаких неприятностей и жизнь была здоровой и беззаботной.

Содержание статьи

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную и моторную функции в гастродуоденальной зоне, образуется язва в двенадцатиперстной кишке.

Этиология, патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

По современным представлениям язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки возникает вследствие нарушения центральных механизмов, регулирующих секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка.Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, бактериальное поражение слизистой оболочки желудка) и «защитными» (слизь желудочная и двенадцатиперстной кишки, клеточная регенерация, защитное действие некоторых кишечных гормонов, состояние местного кровотока и др.) факторами. Раз возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем болезнь, способствуя хронизации ее течения, вовлекая в патологический процесс другие органы и системы организма.
Предрасполагающими к образованию язвы факторами являются отрицательные эмоции, длительное психологическое потрясение, расстройство деятельности гипофи- зарно-надпочечниковой системы и функции половых гормонов, а также нарушение выработки пищеварительных гормонов (гастрина, секретина, энтерогастрона, сомато- статина, холецистокинина-панкреозимина и др.). Определенную роль в образовании язвы играют наследственные и конституциональные факторы (15-40 % случаев), нарушения режима питания, злоупотребление острой, грубой пищей, употребление крепких спиртных напитков и курение.

Клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

В период обострения характерна боль справа от пупка или в надчревной области, возникающая натощак, в ночное время, через 2,5-3 ч после еды, временно уменьшающаяся после приема пищи, молока, являющихся естественными ан- тацидами. Нередко болевой синдром сопровождается изжогой, рвотой кислым желудочным содержимым, возникающими из-за функционального спазма привратника или двенадцатиперстной кишки при активном язвенном процессе. Часто язвенная болезнь сопровождается запорами. При глубоких пенетрирующих язвах болевой синдром может носить постоянный характер и практически не уменьшаться после приема пищи.

Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Наиболее достоверным методом диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является гастродуоденоскопия, позволяющая обнаружить язву, определить ее размеры, активность язвенного процесса, выполнить биопсию, что особенно важно в настоящее время, когда появились работы, характеризующие участие Helycobacter pylori в изменениях структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, предрасполагающих к образованию язвы и способствующих ее хроническому течению.Широкое использование эндоскопического метода диагностики язвенной болезни отодвинуло на второй план рентгенологический метод исследования, однако рентгенологическая диагностика не потеряла своего значения в определении моторно- эвакуаторной функции желудка, выявлении желудочно-пищеводного и дуоденогаст- рального рефлюксов, дуоденостаза, а также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти изменения необходимо учитывать при определении лечебной тактики, которая должна базироваться и на изучении кислотопродуцирующей функции желудка. Как правило, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке кислотность желудочного сока повышена. Наличие же стойкой гистаминорезистентной ахлоргидрии позволяет усомниться в диагнозе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и заставляет продолжать дальнейшее уточнение причин образования язвы, которые могут быть неопластического, трофического, туберкулезного и другого генеза.Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно длительное с обострениями в весенне-осенний период. Характер течения и эффективность лечения зависят от своевременности и полноценности проведения лечебных мероприятий.

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут быть хроническими и острыми. К хроническим осложнениям следует относить пенетрацию язвы, деформацию и стеноз двенадцатиперстной кишки, а к острым - перфорацию язвы и кровотечение из нее.
Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки характеризуются более выраженной болью, преимущественно в ночное время, иррадиация которой зависит от органа, вовлеченного в язвенный инфильтрат. Так, при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы боль иррадиирует в спину, левое подреберье, а при вовлечении в инфильтрат гепа- тодуоденальной связки и желчного пузыря - в правую поясничную и надчревную области. Длительное и неэффективное лечение пенетрирующих язв может привести к образованию холедоходуоденального и пузырно-дуоденального свищей.Стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки возникает в результате рубцевания язвы, как правило, многократного, или носит функциональный характер при активном язвенном процессе за счет отека стенки кишки и спазма привратника. Различают три клинико-рентгенологические стадии стеноза: компенсированную, суб- компенсированную и декомпенсированную.Компенсированный стеноз клинически проявляется чувством тяжести в надчревной области, периодической рвотой кислым желудочным содержимым. Рентгенологически определяется задержка контрастной взвеси в желудке до 1 ч.
При субкомпенсированном стенозе больные жалуются на ощущение переполнения желудка, изжогу, срыгивание желудочным содержимым и шум плеска после приема пищи. У больного начинает снижаться масса тела. При рентгенологическом исследовании отмечается задержка контрастной взвеси в желудке до 3 ч.В стадии декомпенсации больной резко истощается, организм обезвоживается из- за рвоты, возникающей практически после каждого приема пищи. В надчревной области визуализируются контуры медленно перистальтирующего, растянутого желудка. При рентгенологическом исследовании отмечается задержка контрастной взвеси в желудке более 3 ч.При локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки может наступить перфорация язвы. Клинически она проявляется внезапной резкой «кинжальной» болью в животе, вначале в надчревной области, а затем распространяющейся по всему животу, выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, гемоди- намическими нарушениями и интоксикацией.Большую помощь в постановке диагноза оказывает рентгеноскопия брюшной полости в вертикальном положении больного, при которой обнаруживают ггневмопери- тонеум. Отсутствие же последнего, при соответствующей клинической картине, не свидетельствует об отсутствии перфорации, так как может быть прикрытая перфорация язвы. В трудных диагностических случаях используют пневмогастрографию. В желудок через зонд вводят 200-500 мл воздуха, отслеживая под экраном рентгенап- парата, попадает воздух в тонкую кишку или в брюшную полость.Наличие у больного язвенной болезни чревато развитием кровотечения из язвы, выраженность которого зависит от вида и диаметра сосуда, вовлеченного в язвенный процесс. Как правило, при возникновении кровотечения у больных язвенной болезнью проходит или резко уменьшается болевой синдром, но появляются такие клинические признаки, как мелена, рвота содержимым типа кофейной гущи или алой кровью, анемия, выраженность которых зависит от темпа и объема кровопотери.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются: стеноз привратника и рубцовые деформации двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации из желудка, неостанавливаемое кровотечение из язвы.
Относительные показания к хирургическому лечению: каллезные и пенетри- рующие язвы, не имеющие тенденции к заживлению на фоне проводимой полноценной терапии, в том числе и Н2-блокаторами гистамина, быстро рецидивирующие и повторно кровоточащие язвы, несмотря на полноценно проводимое лечение.

Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки свойственны классические симптомы. Однако нередко встречаются случаи атипичного течения заболевания. Клиника и симптоматика находятся в зависимости от особенностей язвенного процесса (локализация, осложнения), длительности его существования, от наступивших в других органах изменений и состояния защитных реакций местных тканей и всего организма.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки протекает циклически, иногда многие годы, то давая тяжелые обострения в весенне-осенние периоды, то почти полностью избавляя больного от своих тягостных проявлений. В последние годы отмечается исчезновение такой цикличности заболевания - оно течет как всякое хроническое заболевание, постепенно прогрессируя, иногда давая обострения, которые у хирургических больных не удается связать со сменой времен года.Ведущим и очень выразительным симптомом язвенной болезни являются боли, связанные с приемом пищи.

Они появляются тотчас же после еды при язвах кардиального отдела желудка, через 40-60 минут при язвах малой кривизны, через 2 часа - при язвах пилорического отдела желудка и голодные боли - при язвах двенадцатиперстной кишки. Характер и интенсивность болей непостоянны. Очень часто боли появляются в виде приступа, бывают очень мучительными. Во время болевого приступа больные мечутся, ищут положение, уменьшающее боли: становятся на четвереньки, спускают верхнюю половину тела с кровати и становятся локтями на пол, прислоняются грудью и животом к стене и беспрерывно надсадно стонут.

Эти сильные боли заставляют больного придавливать брюшную стенку руками, долго держать горячую грелку на животе, вызывая ожоги и образование пигментных пятен. Очень часто больные вдруг в какой-то позе ощущают уменьшение болей, застывают в ней на некоторое время и перестают стонать. Но вскоре очередное усиление болей возвращает к двигательному беспокойству, в стонах появляются ноты крайней измученное™ и отчаяния. Такая выраженная болевая симптоматика бывает при больших язвах с вовлечением в процесс серозной оболочки и пенетрациях.

Боли локализуются в эпигастральной области около мечевидного отростка, но чаще ниже, а при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке - ближе к правому подреберью. Неосложненные язвы при отсутствии перипроцесса не дают иррадиаций болей.

У некоторых больных приступ болей начинается слюнотечением, и этот признак хорошо запоминается страдающим человеком. Бывает так, что после еды при полном благополучии и хорошем настроении больной вдруг настораживается, в выражении лица появляется испуг. Через несколько мгновений он выскакивает из-за стола и с полуоткрытым ртом, наполняющимся слюной, бежит к раковине, опирается руками о стену, склоняет голову вниз, и тотчас же через нижнюю губу почти беспрерывной струей течет тягучая слюна. Из-за навалившейся тошноты и в ожидании приближающихся болей больной едва слышно монотонно стонет.

Затем стоны усиливаются, больной оставляет раковину, сдавливает живот руками и в полусогнутом положении, хватая на ходу грелку или раздраженно требуя ее у испуганных родственников, спешит в постель - входит в права болевой приступ. Ухаживающие за больным люди быстро ставят у кровати тазик не только для собирания продолжающей выделяться слюны - на высоте болевого приступа наступает рвота, иногда повторная и тяжелая. Сразу после рвоты боли утихают, состояние больного улучшается, и в последующем рвоту (мучительную в первый период) он ждет с нетерпением, а иногда вызывает ее сам, введя в зев палец. Боли могут быть тупыми, ноющими, давящими и сопровождаться чувством переполнения в области эпигастрия или в правом подреберье.

Рвота - это второй классический симптом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Она дает неизменное облегчение и этим отличается от рвоты, связанной с другими патологическими процессами. В рвотных массах могут содержаться прожилки крови. Часто рвоте предшествует слюнотечение и тошнота, выраженные у некоторых больных слабо, а у других и вовсе отсутствуют.

Язвенной болезни свойственна изжога. Она бывает у 70- 75% больных н свидетельствует о гиперсекреции и высокой кислотности желудочного сока. Изжога бывает после еды, до еды и может появиться без всякой связи с приемом пищи. Изжога может быть при нормальной и даже пониженной кислотности желудочного сока. Я много лет наблюдал больную, которая более 40 лет страдала язвенной болезнью желудка, Все время жаловалась на периодические приступы болей, на слюнотечение и мучительную изжогу, которая сохраняется (правда, слабо выраженной и непостоянной) в течение 5 лет после Субтотальной резекции желудка, выполненной по поводу большой раковой язвы малой кривизны. Поэтому симптом изжоги надо оценивать осторожно.

Повторяющиеся, приступы болей, слюнотечение, рвота приводят к значительным нервно-психическим изменениям. У многих больных отчетливо выражена клиника неврастении и даже психастении. Они раздражены, вспыльчивы, не адекватно реагируют на окружающее, плохо снят. Характерологической особенностью больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки являются гиперсоциальность, тревожность и раздражительность (В. П. Белов, 1971).

П. А. Канищев (1973) среди 186 больных гастродуоденальными язвами у 80 обнаружил неврастению, у 24 - истерию, у 15 - психастению, у 27 - неврозоподобные синдромы, у 19 - психопатии и пеихопатизацию личности; у 129 больных в анамнезе были психические травмы (чаще хронические). Старые авторы, отмечая нервно психические расстройства у больных, придавали значение нервно психическому статусу и в происхождении язвенной болезни. Mikulicz (1902) писал, что язва желудка предрасполагает к ипохондрии, неврастении и истерии, но «надо помнить, что и к неврозу может присоединиться язва».

При сохранившемся иногда повышенном аппетите больные отказываются от еды, боясь приступов болей, чем усугубляется состояние, нарастают исхудание и астенизация.

Клиническую картину дополняет нарушение функции кишечника: большинство больных страдает запорами, у многих образуется «овечий» кал; но могут быть и поносы, особенно при вовлечении в процесс поджелудочной железы и при резком снижении кислотности желудочного сока.

Клиническая картина язвенной болезни у людей старческого возраста отличается стертостью, а иногда латентностью течения. Часто встречаются атипичные формы (до 46,4% по Ciorapciu и соавт.). У людей старше 60 лет значительно чаще возникают тяжелые осложнения (до 40-67% - М. Ф. Камаев и соавт., 1963; А. Н. Шабанов и соавт., 1970), среди которых первое место занимают кровотечения.

Диагностика складывается из подробного изучения жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективного исследования и дополнительных методов исследования, из которых ведущее значение имеют лабораторные и рентгеновские. В последнее время в практику широко входит гастроскопия и дуоденоскопия.

Жалобы у больных характерны и дают весьма ценные сведения о характере страдания больного. Изучение анамнеза предусматривает выяснение времени появления первых жалоб, нарастание и изменение симптомов. Надо обратить особое внимание на возможные причины возникновения заболевания и при выявлении начать лечение больного с устранения их (лечение кариозных зубов, восстановление зубов, режим питания, диета и пр.).

Состояние больных при неосложненной язвенной болезни бывает удовлетворительным, а вне приступа у некоторых больных - хорошим. Питание, как правило, понижено, больные раздражительны, не всегда адекватно реагируют на окружающее. Цвет лица бледноват, под глазами нередко темные круги от бессонных ночей и нарушения функции кишечника. Язык обложен беловатым налетом, нередко отмечается неприятный запах из ротовой полости. В эпигастрии бывают пигментные пятна от длительного применения грелок. Живот правильной формы или несколько уплощен в эпигастрии, и здесь брюшная стенка отстает в дыхании, особенно в период обострения.

Активные движения вызывают болезненность в месте патологического процесса (при вовлечении в процесс брюшины - перигастрит, перидуоденит). В этих же местах определяется перкуторная болезненность. Пальпация обнаруживает напряжение мышц и болезненность соответственно локализации язвы. В период затишья процесса болезненности и напряжения мышц может не быть. Глубокую пальпацию надо проводить осторожно. При этом выявляют болевые точки, дающие возможность более точно определить локализацию процесса, а также состояние белой линии живота (эпигастральные грыжи могут симулировать язвенную болезнь). Следует проверить наличие шума плеска.

Этот симптом будет положительным не только при стенозе привратника, но и при большой желудочной секреции. Поверхностную и глубокую пальпацию надо проводить с учетом проекции органов на брюшную стенку. Определенное значение для более четкой локализации болезненности и дифференциации ее от болей, связанных с головкой поджелудочной железы, имеет треугольник Шоффара (рис. 111). Некоторые клиницисты изучают зоны гиперстезии Захарьина-Геда, а также болевые точки Опенховекого, Боаса и Гербста. Больше информации при объективном исследовании дают больные с язвами, вызвавшими реакцию висцеральной и париетальной брюшины.

Тщательный анализ жалоб, анамнеза и результатов объективного исследования несомненно даст четкую ориентировку для определения характера заболевания. Следует учитывать все проявления болезни. Например, вялость, понижение аппетита и утомляемость у больного с язвенным анамнезом заставит подумать о появлении ракового процесса, а присоединившаяся к сильным болям иррадиация в правое надплечье - о пенетрации язвы в печень или желчный пузырь.

Лабораторное исследование включает общий анализ крови, мочи, кала, желудочного сока, определение суточного количества мочи, электролитов, функций печени, свертывающей и антисвертывающей систем. При необходимости лабораторное исследование углубляют. В план исследования непременно включают консультацию терапевта, выполнение электрокардиограммы и определение функции легких. Завершают диагностику язвенной болезни рентгеновские методы исследования и гастроскопия.Остановлюсь только на методах, имеющих прямое отношение к диагностике заболевания.

Необходимо вдумчивое изучение общего анализа крови. Понижение гемоглобина наведет на мысль о кровотечении, сдвиг формулы белой крови влево будет свидетельствовать о значительном воспалении, а ускоренная РОЭ заставит внимательнее отнестись к дифференциальной диагностике рака и язвы.

Исследование желудочного сока предусматривает определение кислотности, которая, как указано выше, бывает резко повышенной при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, а при локализации язвы в желудке - нормальной, пониженной или немного повышенной. В настоящее время фракционный метод исследования желудочного сока по Катчу, не говоря уже об одномоментных методах при взятии желудочного сока толстым зондом, считается устаревшим, не отвечающим современным требованиям клиники. Для характеристики желудочной секреции определяют базальную секрецию (отражает состояние желез в межпищеварительиом периоде), выполняют инсулиновую пробу (отражает чувствительность вагусного секреторного аппарата) и гистаминовую пробу (показывает количество функционирующих обкладочиых клеток).

Определение базальной желудочной секреции (basal acid output - ВАО) имеет большое диагностическое значение. Высокая базальная секреция бывает при дуоденальной язве, нормальная или пониженная - при язве и раке желудка. Очень высокие цифры ВАО (выше 20 мэкв при норме 2 мэкв) свидетельствуют о синдроме Золлингера-Эллисона. Sparberg, Kirs- ner (1964) утверждают, что нулевая кислотность даже одной пробы при определении базальной секреции исключает язву двенадцатиперстной кишки. Для исследования базальной секреции натощак в желудок вводят тонкий зонд и в течение 60 минут откачивают желудочный сок.

Сразу же после определения базальной секреции приступают к выполнению гистаминовой пробы (пробы Кау, 1953) - максимальное выделение соляной кислоты за час (maximal acid output - МАО) после подкожного введения гистамина из расчета 0,04 мг на 1 кг веса больного. Гистамин является стимулятором второй фазы желудочной секреции. За 30 минут до введения гистамина больному дают антигистаминный препарат (супрастин 2 мл 2%-ного раствора внутримышечно).

Затем в течение часа собирают желудочный сок, выделенный под влиянием гистамина, и определяют содержание в нем соляной кислоты (в мэкв/ч). Rune (1966) выявил коррекцию между количеством выделенной соляной кислоты и протеолитической активностью желудочного сока, что позволяет рассматривать пробу Кея как метод, характеризующий не только состояние обкладочных, но и главных клеток желудочных желез (С. М. Рысс, Е. С. Рысс).

В норме МАО составляет 17- 22,5 мэкв/ч (Вагон, 1963), а по данным Segal (1965) - от 1 до 20 мэкв/ч. При язве желудка МАО находится в нормальных пределах или показатели ее понижены, при дуоденальных язвах - 25-60 мэкв/ч, а при болезни Золлиигера - Эллисона - 60 мэкв/ч. Представляет интерес соотношение ВАО и МАО. В норме ВАО составляет 10-20% максимальной желудочной секреции. Такие же показатели бывают у больных язвой и раком желудка. При дуоденальной язве ВАО равна 20-40% МАО. Более высокие цифры базальной секреции по отношению к показателям гистаминовой пробы свидетельствуют о язве двенадцатиперстной кишки или синдроме Золлингера-Эллисона.

Г. Л. Левин (1970) предостерегает от безоговорочного применения гистаминовой пробы, которая может дать тяжелые парадоксальные реакции и небезопасна для больного. Проба Кея противопоказана у лихорадящих больных, при высоком артериальном давлении, выраженном атеросклерозе, аллергических заболеваниях, кровотечениях, выраженных сердечно-сосудистых расстройствах и при общем тяжелом состоянии больного.

Для определения первой фазы желудочной секреции (чувствительности вагусного секреторного аппарата) применяют инсулиновую пробу Холландера. Эта проба основана на повышении желудочной секреции под влиянием гипогликемии, вызывающей раздражение блуждающих нервов. Внутривенно вводят 10-20 ед. инсулина (0,2 ед. на 1 кг веса) и исследуют желудочный сок каждые 15-60 минут (в зависимости от методики), кислотность которого резко повышается, а затем постепенно возвращается к норме по мере устранения гипогликемии.

Инсулиновую пробу применяют для определения полноты ваготомии.В некоторых клиниках проводят одномоментную (Maratka,1964) или последовательную (Patel, 1965; В. С. Маят и соавт., 1969, и др.) гистамин-инсулиновую пробу.

В последнее время большинство иностранных авторов и многие отечественные хирурги, основываясь на результатах приведенных методов исследования желудочной секреции, определяют характер и объем оперативного вмешательства, которое в Англии, США, Канаде, Франции и во многих других странах (в 53 странах, по данным III Конгресса, гастроэнтерологов в Токио) почти фатально сопровождается стволовой или селективной ваготомией.

В этом плане значение гистаминовой и инсулиновой проб переоценивается. Данные многих авторов, скрупулезно исследующих ВАО и МАО, несмотря на твердые выводы о важности этих проб, не убеждают в высокой их точности. Так, Grossman и соавт. (1963) выполнили тест Кея у 1032 больных дуоденальной язвой и у 1249 здоровых людей и нашли, что «почти у половины больных дуоденальной язвой секреция желудка оказалась выше, чем у здоровых» (приведено по Ф. Ф. Костюк, 1970).

Значит, более чем у половины больных гистаминовый тест не имел никакого значения. Levin и соавт. (1948) исследовали базальную секрецию у 560 здоровых лиц, у 222 больных с язвой дуоденум, у 50 - с язвой желудка и нашли наличие соляной кислоты натощак у 55% здоровых мужчин и у 40% здоровых женщин. Goyal и соавт. (1966) установили, что объем базальной секреции у здоровых людей за час составляет 22- 115 мл, а у больных дуоденальной язвой - 35-131 мл. О недостаточной убедительности результатов исследования базальной и стимулированной желудочной секреции свидетельствует и таблица, опубликованная Goyal и соавт. (табл. 6).

О желудочной секреции можно судить и по уропепсиногену. Желудочные язвы не вызывают повышения уровня уропепсиногена, содержание его бывает нормальным, пониженным и редко повышенным. Дуоденальные язвы сопровождаются значительным повышением уропепсиногена. Входят в практику радио- изотопные исследования и определение моторной функции желудка (электрогастрография). Большое значение придают внутрижелудочной рН-метрии (Hart, Lick, 1963; Г. Л. Левин, 1970; Ю. М. Панцырев и соавт., 1972; А. А. Шалимов и соавт., 1973). Всем больным выполняют реакцию Грегерсена (определение скрытой крови в кале), которая не потеряла значения до настоящего времени.

Важнейшим методом в распознавании болезней желудка является рентгеновский, который, однако, нельзя считать как абсолютно точный. С. А. Рейнберг говорил, что нет рентгенологического диагноза, а есть клинико-рентгенологический диагноз.

К рентгеновским признакам язвы относится ниша (рис. 112) - стойкое бариевое пятно и радиальная конвергенция складок слизистой. Ниша - это дефект стенки желудка, образовавшийся на месте язвы, заполняющийся при исследовании контрастным веществом. Она может быть небольшой (в диаметре 0,5-0,6 см) и едва уловимой при рентгеноскопии, но бывает и больших размеров, достигая в диаметре до 4-5 и более сантиметров. При локализации глубокой ниши по малой кривизне можно обнаружить уровень жидкости (рис. 113). Бариевое пятно бывает в тех случаях, когда язва локализуется на передней или задней стенке желудка или дуоденум. Это пятно остается на стенке органа после прохождения основной массы контрастного вещества, лишь частично задержавшегося в области дефекта слизистой (в язве).

К косвенным признакам относят болевую точку при пальпации, спазм привратника, длительную задержку бария (до 6 часов), циркулярный спазм желудка (симптом «указующего перста», или incisura spastica), усиленная перистальтика, большое количество желудочного сока, деформация луковицы, «раздраженная луковица» и некоторые другие. К сожалению, рентгеновское исследование не всегда обнаруживает язву.

В трудных для диагностики случаях прибегают к париетографии, рентгенокимографии и т. д. Ошибки бывают в пределах 5--12% даже у очень опытных рентгенологов.Трудно переоценить роль в распознавании болезней желудка современных аппаратов (фиброгастроскопов, фибродуоденоскопов), которые позволяют осмотреть глазом всю слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки, при надобности взять кусочек ткани на исследование, закатетеризировать холедох или проток поджелудочной железы.

Вдумчивое использование приведенных методов исследования, из которых ведущими остаются клинические, распознавание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки практически обеспечивается всем больным. Это связано в определенной степени с тем, что в хирургическую клинику поступают больные с длительно существующими язвами. Однако порою встречаются чрезвычайные трудности, когда вопрос о характере заболевания можно решить только на операционном столе.

Дифференциальную диагностику гастродуоденальных язв надо проводить с другими болезнями желудка, с эпигастральными и диафрагмальными грыжами, с грыжами пищеводного отверстия и белой линии живота, с панкреатитами, холециститами, гепатитами, хроническим аппендицитом (при высокой локализации слепой кишки), болезнями меккелева дивертикула.

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование язвы в стенке слизистой оболочки желудка. Этиология:Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностируется в 3-4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка. Среди причин развития язвенной болезни выделяют:наследственную предрасположенность; нейропсихические факторы; алиментарные факторы; вредные привычки; неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов; инфекцию (Helicobacter pylori).

Патогенез:Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе); к защитным - выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация.

Клиника:При обострении ЯБ желудка основной жалобой является боль в верхней половине эпигастральной области. Хотя локализация боли не имеет абсолютного значения, считают, что при язвах кардиальной части и язвах На задней стенке желудка боли локализуются за грудиной, могут иррадии-ровать в левое плечо (напоминают боли при стенокардии).Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: возникают через 15-60 мин после еды, особенно при несоблюдении диеты. Сразу после приема пищи боли возникают, если язва локализуется в кардиаль-ной части или на задней стенке желудка.О язве антрального отдела желудка свидетельствуют «голодные», ночные, поздние (через 2-3 ч после еды) боли, напоминающие боли при ЯБ двенадцатиперстной кишки.При язвах пилорической части боли интенсивные, не связанные с приемом пищи.Присоединение болей опоясывающего характера или иррадиация их в спину, интенсивный характер болей требуют исследования поджелудочной железы на последующих этапах диагностического поиска (реактивный панкреатит, пенетрация в поджелудочную железу).Синдром желудочной диспепсии выражен в меньшей степени, проявляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах канала привратника.Рвота - нередкая жалоба при ЯБ, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи. Частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содержащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с чувством переполнения желудка, похудением, может свидетельствовать о стенозе выходного отдела желудка.Кишечный и астеновегетативный синдромы менее выражены при ЯБ желудка, чем при ЯБ двенадцатиперстной кишки. Часть больных жалуются на запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота.Наклонность к кровотечениям характерна для язвы антрального отдела желудка у молодых; кровотечения у пожилых пациентов настораживают в отношении малигнизации (развитие язвы-рака желудка).Физикальные признаки ЯБ при неосложненном течении немногочисленны. Как правило, отмечают умеренную локальную мышечную защиту в эпигастрии и точечную болезненность в различных отделах этой области. При кардиальных язвах выявляется точечная болезненность под мечевидным отростком; при язвах пилорической части - в пилородуоденальной зоне.Разлитая болезненность в эпигастрии при одновременной локальной болезненности - признак обострения ХГ (ХГ сопутствует ЯБ) или перигастрита (осложнение ЯБ). При физикальном исследовании могут быть получены данные о развитии других осложнений. Так, появление шума плеска спустя 5-6 ч после приема жидкости свидетельствует о развитии стеноза привратника.Бледность и влажность кожных покровов, субфебрильная температура тела, тахикардия, снижение АД, исчезновение болезненности в эпигаст-ральной области при пальпации живота являются признаками язвенного кровотечения.

Диагностика:Рентгенологическое исследование желудка примерно у 3/4 больных позволяет обнаружить главный признак ЯБ - «нишу». Поверхностные язвы, не сопровождающиеся воспалительной реакцией окружающей слизистой оболочки, рентгенологически могут не выявляться.При отсутствии прямого рентгенологического признака («ниши») принимают во внимание косвенные признаки: «пальцевое» втяжение, задержку сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема, локальную болезненность при пальпации во время исследования. При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены рубцовое сужение привратника, опухоль желудка (полипы, рак и др.).Наиболее ценную информацию о «нише», ее локализации, глубине, характере (наличие каллезной язвы) и для уточнения осложнений (малигни-заиия, пенетрация, кровотечение и пр.) дают результаты гастродуоденофиброскопии.Гастроскопия в сочетании с прицельной биопсией облегчает выявлениемалигнизации язвы.

Лечение: Эрадикация HP достигается проведением недельного курса «трех- компонентной» схемы (терапия первой линии):

омепразол 20 мг, амоксициллин 1000 мг, кларитромицин

250 мг (2 раза в день), или:

омепразол 20 мг, тинидазол 500 мг, кларитромицин 250 мг

(2 раза в день), или: ранитидин висмута цитрат (пилорид) 400 мг 2 раза в день в конце еды, кларитромицин 250 мг или тетрациклин 500 мг

или амоксициллин 1000 мг (2 раза в день), тинидазол 500 мг 2 раза в день во время еды.

При неэффективности эрадикации назначают на 7 дней резервную че-тырехкомпонентную схему (терапия второй линии), состоящую из ингибитора протоновой помпы, препарата солей висмута и двух антимикробных Препаратов: омепразол 20мг2 раза в день (утром и вечером, не поздне-^ 20 ч), коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза в день за эО мин до еды и 4-й раз через 2 ч после еды перед сном, метронида-30л 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в деньпосле еды, тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

ЯБ - это хроническое рецидивирующее с наследственным предрасположением заболевание, патоморфологическим субстратом которого являются гастродуоденальные язвы.

Боль, которая нередко бывает единственной жалобой больных. Боль обычно локализуется в подложечной области, реже в подреберьях. При высоких субкардиальных язвах боли могут быть за грудиной. Характер болей различный: сжимающие, режущие, тянущие, давящие и т.п. В зависимости от времени появления болей различают ранние боли (через 30 минут и до одного часа после приема пищи), поздние (через 2-6 часов), ночные и «голодные» боли. Ранние боли бывают чаще всего при язве желудка, поздние - при язве двенадцатиперстной кишки. При дуоденальных язвах «голодные» и ночные боли непосредственно после приема пищи исчезают, нередко они успокаиваются после приема соды, жидкости, после рвоты, которую больной искусственно вызывает сам. Наиболее интенсивные боли наблюдаются при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Важным симптомом язвенной болезни является периодичность течения и сезонность обострения, наступающего чаще всего в конце зимы и поздней осенью. К частым признакам язвенной болезни относится рвота, особенно при язве желудка, реже - при язве двенадцатиперстной кишки. Различают два вида рвоты: от раздражения (обычно необильную, зависящую от гиперсекреции) и в связи со стенозом пилорического отдела желудка или длительным спазмом его, которая бывает обильной, содержит остатки пищи и, как правило, приносит облегчение.

Часто возникает изжога, наступающая после еды, реже - натощак и ночью. Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен, иногда повышен, но больные воздерживаются от приема пищи из-за страха усиления боли. В период обострения заболевания могут наблюдаться запоры, обусловленные спазмом толстого кишечника.

Объективные симптомы скудные. Могут быть симптомы вегетативной дистонии: усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней, выраженный красный, реже белый дермографизм. Со стороны сердечнососудистой системы характерна наклонность к артериальной гипотонии, брадикардии, снижение сердечного выброса. Они обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва. В период обострения при пальпации живота отмечается напряжение мышц. При язве в двенадцатиперстной кишке выявляется локальная болезненность в пилородуоденальной зоне. При язве желудка у многих больных боль локализуется в эпигастральной области и носит разлитой характер. Желудочная секреция при язвенной болезни существенно различается в зависимости от локализации язв. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорических язвах чаще всего кислотная продукция значительно увеличивается как в базальную, так и в стимулированную фазу секреции.

Диагностика.

При язве двенадцатиперстной кишки желудочная секреция в течение суток носит непрерывный характер, выделение соляной кислоты и пепсина натощак и в пищеварительную фазу намного выше нормы. Особое диагностическое значение имеет высокая базальная секреция. Величина ВАО, превышающая 10 мэкв/ч, должна вызвать подозрение на язву двенадцатиперстной кишки.

Большое значение в диагностике язвенной болезни имеют показатели интрагастральной рН-метрии. Для дуоденальной язвы характерна величина интрагастральной рН 1,0-0,9.При желудочной локализации язвы показатели секреции желудка могут быть нормальными, повышенными и пониженными. Как правило, чем ближе к кардиальному отделу расположена язва, тем ниже кислотообразующая функция желудка. Рентгенологическая диагностика. Основным рентгенологическим признаком в диагностике язвы является симптом «ниши». Язвенная ниша - это депо бариевой массы, довольно правильной формы с четкими контурами. Вокруг ниши виден воспалительный вал, к которому конвергируют складки слизистой оболочки.

Другие рентгенологические признаки, наблюдаемые при язвенной болезни в фазе обострения, имеют в основном вспомогательное значение: это усиленная моторика, конвергенция складок слизистой оболочки, гиперсекреция, местный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бария из желудка, быстрое его прохождение по двенадцатиперстной кишке и верхним петлям тонкой кишки.

Эндоскопическая диагностика. Эндоскопический метод исследования, выполненный гибким фиброэндоскопом, позволяет, за нередким исключением, подтвердить или исключить наличие язвенного процесса.

При обострении язвенной болезни характерны язвенный дефект и воспаление слизистой оболочки. Из других лабораторных исследований имеет значение анализ кала на скрытую кровь (после предшествующей 3-дневной подготовки), он помогает установить скрытое язвенное кровотечение. Общий анализ крови выявляет у части лиц наклонность к эритроцитозу, а при кровотечении - анемию гипохромного типа.

Осложнения.

Осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются: 1. Кровотечения; 2. Перфорация и пенетрация язвы; 3. Перивисцериты; 4. Стеноз привратника; 5. Раковое перерождение.

Кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве. Коричневый цвет рвотных масс зависит от примеси хлоргемина. Дегтеобразный стул обычно наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения. Первыми симптомами обильной внутренней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.

Больной бледен, конечности его холодны. Пульс учащен до 100-120 в минуту. Артериальное давление снижено. Об интенсивности кровотечения можно судить по частоте пульса, падению артериального давления и данным гематокрита.

Цифры гемоглобина в первые часы не показательны, из-за сгущения крови. При тяжелых кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, которая может быть угрожающей для жизни. При исследовании периферической крови, кроме снижения эритроцитов и гемоглобина, отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Обращает на себя внимание, что при возникновении кровотечения отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома.

Диагностика явных кровотечений, сопровождающихся кровавой рвотой и меленой, не вызывает затруднений. Сложнее заподозрить кровотечение до появления вышеуказанных симптомов.

При изменившемся самочувствии больного, появившейся слабости, учащении пульса, изменениях на ЭКГ врач должен подумать о возможности начавшегося кровотечения и провести дополнительные исследования (фиброгастродуоденоскопию, пальцевое исследование прямой кишки, исследование кала на скрытую кровь).

Больные язвенной болезнью, осложненной кровотечением, должны немедленно быть госпитализированы в хирургическое отделение.

Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев.

Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфорацию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.

Острое прободение характеризуется внезапной резчайшей болью (кинжальной) с локализацией в подложечной области, в дальнейшем боль распространяется по всему животу и иррадиирует в правое плечо и спину. Больной бледен, кожа покрыта потом, язык сухой и обложен, пульс нередко замедлен из-за раздражения блуждающего нерва, но через 1-2 часа появляется тахикардия. Быстро развивается доскообразное напряжение мышц и резкая болезненность живота. Больной принимает вынужденное положение - щадящее. Понижается артериальное давление. Спустя 3-4 часа боль несколько стихает и наступает состояние обманчивого