Общие сведения

Гастроэнтерология – отдел медицины, в котором детально изучается весь желудочно-кишечный тракт человеческого организма, физиология, анатомия этого отдела, а так же клиника заболеваний, способы профилактики и лечения оных. Если переводить слово «гастроэнтерология» с древнегреческого языка, то можно сразу понять, что это такое. «Гастр» - означает желудок, «Ентерон» - кишечник, а «Логия» - наука. Следовательно, это наука о кишечнике и желудке.

Как и многие другие отделы медицины, гастроэнтерология состоит из нескольких разделов: гепатологии, проктологии, колопроктологии, энтерологии, гастрологии и эзофагологии.

Гепатология – это раздел, в котором изучается печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути в организме человека, и все, что связано с ними, болезни, клиника, лечение и профилактика. Проктология досконально изучает кишечник и заболевания его. Колопроктология занимается отделами толстого кишечника. Гастрология – болезнями желудка. Энтерология – ихучает заболевания и лечение толстого кишечника. А эзофагология занимается всем, что связано с заболеваниями пищевода.

К заболеваниям гастроэнтерологии относятся: гастриты, разных форм (хронические и острые), колиты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка, синдром раздраженной толстой кишки, язвенный колит, хронический холецистит, дискинезии желчных путей, панкреатит.

Врач, к которому следует обращаться в случаях возникновения симптомов этих болезней, называется гастроэнтеролог.

Симптомы

Симптомы, относящиеся к заболеваниям желудочно-кишечного тракта могут разными, но все они, безусловно, начинаются с дискомфорта в ЖКТ и болевых синдромах.

Первыми симптомами, которые могут говорить о начавшейся болезни в ЖКТ – это боли в этой области. Чаще всего боль в области ЖКТ – это спазм гладкой мускулатуры полого органа или выводных протоков печени. Боль может говорить о язвенных дефектах в желудке или двенадцатиперстной кишке. Так же болью сопровождается развитие болезни и переход язвы на другие органы, распространение воспаления. Боль при заболеваниях ЖКТ может носить разный характер, например, быть ноющей и тянущей, или же острой и режущей.

Вторыми симптомами развития заболеваний ЖКТ являются рвота и тошнота. Они появляются при патологических раздражениях рецепторов пищевода, желудка, желчных протоков или брюшины.

Отрыжка или изжога тоже могут являться симптомами и признаками заболеваний ЖКТ. Частая отрыжка, например, является явным признаком гастрита. А изжога говорит о гипермоторике желудка или грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Патологический стул (запоры или поносы) тоже является прямым показателем того, что в ЖКТ протекает какое-либо заболевание. Например, о нарушении моторной и секреторной функций кишечника. При язвенных болезнях, этеритах и колитах, так же может наблюдаться понос или запор.

Дисфагия – еще один симптом заболеваний гастроэнтерологии. Это нарушение акта глотания. Проявляется этот симптом при патологическом изменении пищевода или прилегающих к нему органов.

Желтуха (внешнее пожелтение) – прямой симптом заболевания печени. Сигнализирует о циррозе, гепатите, механической закупорке камнем или опухолью путей, через которые выходит желчь.

Диагностика

Первым универсальным и объективным методом диагностики гастроэнтерологических заболеваний остается исследование живота, в которое входит внешний осмотр, пальпация, простукивание и прослушивание. Во время подобного исследования врач – гастроэнтеролог должен обращать внимание на впалость, вздутость и симметрию живота пациента. Пальпация дает возможность прощупать опухоль, размеры органов живота (печени, желчного пузыря и др.), а так же обнаружить локализацию боли. Прослушивание помогает установить перистальтику кишечника и обнаружить шумы. А с помощью простукивания определяется наличие газа и жидкости в полости брюшины.

В диагностических целях так же применяются инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта. При этих методах исследования обязательно используется волокнистая оптика.

Инструментальные методы: (при заболеваниях толстого кишечника), эзофагогастродуоденоскопия (при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), ректороманоскопия (при заболеваниях прямой и сигмовидной кишки), эндоскопическая холангиопанкреатография (при заболеваниях желчных протоков и панкреатических протоков), лапароскопия (это исследование органов брюшины), биопсия (обычно делают , то есть берут ткань органа).

Для диагностики в гастроэнтерологии используют контрастные рентгенологические исследования (диагностируют заболевания в толстом и тонком кишечнике, желудке и двенадцатиперстной кишке) и ультразвуковой метод исследования (диагностируют панкреатит, наличие камней или опухолей).

Так же в гастроэнтерологии успешно используются для диагностики функциональные пробы и тесты. Так же обязательно проводятся , желчи и содержимого желудка.

Профилактика

Правильное и здоровое питание – вот самый главный и необходимый способ профилактики гастроэнтерологических заболеваний. В эти понятия входят, и порядок употребления пищи, и конечно, ее состав.

Питание человека должно подчиняться определенному режиму, и ни в коем случае чувству голода. Ощущение сытости вовсе не означает, что в данный момент можно пропустить прием пищи, и сильное чувство голода, тоже не означает, что нужно увеличить свою обычную порцию в несколько раз.

Питание человека должно делиться на три, а то и четыре приема. Если утром человек не ощущает голода, то это вызвано высоким уровнем глюкозы в крови в утреннее время суток. И чтобы «запустить» свой желудок после сна достаточно позавтракать стаканом чая или сока. Так же полезно натощак выпивать стакан теплой (комнатной температуры) воды (без газа), маленькими глотками. Таким образом, придет в действие весь ЖКТ, и будет готов к работе в течение целого дня.

В профилактике гастроэнтерологических заболеваний важную роль играет процесс пережевывания пищи. Чем тщательнее пережевана пища, тем легче будет работа для ЖКТ, тем меньше становится уровень риска таких заболеваний как гастрит или язва.

Важно так же соблюдать питьевой режим и оптимальный состав питательного рациона. В здоровый рацион должны быть включены клетчатка, пробиотики (кисломолочные продукты), пребиотики (в овощах, фруктах), растительные масла, морепродукты.

Все это в комплексе и есть профилактика заболеваний гастроэнтерологического характера.

Лечение

Для лечения заболеваний гастроэнтерологической группы специалистами врачами применяются как консервативные, так и оперативные методы. К консервативным методам относятся физиотерапия, диетотерапия и фармакотерапия.

Из лекарственных препаратов в гастроэнтерологии применяются антациды, холеретики, холектнетики, блокаторы Н2-рецепторов, ферменты, обволакивающие и антибактериальные препараты.

Диетотерапия применяется для предотвращения и предупреждения рецидивов хронических заболеваний, к примеру, язв, панкреатита или гастритов, дискенезии желчевыводящих путей или колитах разной природы возникновения.

Оперативное вмешательство допускается исключительно при острых осложнениях заболеваний желудочно-кишечного тракта, или же при врожденных патологиях ЖКТ. Так же допустимы операции при образовании камней в желчных протоках и при механической непроходимости кишечника.

Для цитирования: Парфенов А.И. Болевой синдром в практике гастроэнтеролога // РМЖ. 2008. С. 32

Боль, связанная с патологией органов пищеварения, может быть вызвана воспалительными и ишемическими поражениями, нарушением проходимости, повышением давления в просвете желудка и кишечника, растяжением органа или сокращением его мышечного аппарата.

Этиология и патогенез
Различают следующие типы боли в брюшной полости: висцеральную, париетальную, рефлекторную и психогенную.
Висцеральная боль. Истинно висцеральная боль может быть вызвана изменениями давления в желудке и кишечнике при растяжении или сокращении мускулатуры, изменениями кровоснабжения. Эта боль обусловлена как чисто функциональными изменениями деятельности органа, так и сочетанием этих изменений с органическими поражениями. Функ-цио-нальная составляющая определяется порогом висцеральной чувствительности. Вис-це-раль-ная чувствительность может изменяться в больших пределах. У многих больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) и другими функ-циональными заболеваниями органов пищеварения порог чувствительности к механическим, термическим и химическим раздражителям снижен и боль появляется в ответ на допороговые стимулы. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Гиперчувствительность может распространяться на все отделы ЖКТ.
Висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, формирующего возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК .
В патогенезе висцеральной гиперчувствительности ведущую роль отводят нейромедиаторам, в частности, серотонину, который через активацию 5-НТ3-ре-цеп-торов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах (нейроны блуждающего нерва и спинномозговых нервов), вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. В коре головного мозга эти сенсорные импульсы формируют болевые ощущения.
Подобные больные дают подробную характеристику своим ощущениям в виде жгучей, колющей, распирающей боли и т.д.
Постепенно развивающаяся висцеральная боль обычно тупая, появляется значительно позже патологического очага, но, появившись, постепенно нарастает и приобретает характер «грызущей» или схваткообразной. Указанные особенности объясняются отсутствием тактильной чувствительности слизистой оболочки и висцерального листка брюшины. Болез-нен-ные ощущения возникают при растяжении мышечной оболочки, имеющей окончания симпатических нервных волокон. У больных панкреатитом боль обычно локализуется на уровне нижних грудных позвонков и распространяется на подреберья. В результате отека железы, «упакованной» в плотную капсулу, растяжение последней вызывает при остром процессе нестерпимую боль. При заболеваниях кишечника происхождение висцеральной боли связано с растяжением, ишемией или перистальтикой кишки и больной не может точно указать болезненную точку. Обычно боль ощущается по средней линии живота или вблизи нее, так как она связана с раздражением нервных окончаний всех отделов кишечника.
Париетальная боль. Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки. Она отражается на соответствующие сегменты кожи и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки. Этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки, т.е. результатом перитонита. Парие-таль-ная (соматическая) боль довольно сильная, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях.
Отраженная (рефлекторная) боль. Впервые изучена и описана Г.А. Захарьиным и Н. Гедом. В результате взаимодействия висцеральных волокон и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга болевые ощущения отражаются на поверхности тела иннервируемой теми же сегментами спинного мозга, что прояв-ляется зонами повышенной кожной чувствительности Захарьина-Геда.
На формирование боли оказывают влияние ЦНС и энтериновая система с ее рецепторным аппаратом, реагирующим на продукцию серотонина и норадреналина. Снижение продукции серотонина ведет к повышению ощущения боли, т.к. снижает порог болевых ощущений, а норадреналин, наоборот, повышает его.
Психогенная боль. Постоянная тупая ноющая боль в брюшной полости, продолжающаяся месяцами и даже годами, без соотношения с физиологическими функ-циями и при отсутствии объективных изменений в органах брюшной полости, может быть психогенной.
Особенностью ее является отсутствие периферического очага, которым можно было бы объяснить пусковой механизм боли. Психогенная боль наблюдается у лиц с психоэмоциональными нарушениями. Она отличается также неадекватной реакцией на боль, сопровождается нарушением моторики в виде спазмов или атонии желудка и кишечника . По наблюдениям В.А. По-лу-эктовой, психогенная боль «привязана» к нарушениям эвакуаторной функции кишечника и стихает после стула или отхождения газов .
Клинические особенности
Во время беседы с больным врач должен получить сведения об особенностях начала и развития болей, интенсивности и характере, продолжительности и причинах обострения и стихания болей.
Начало боли может быть внезапным, постепенным и медленным. Внезапное начало развивается при париетальном (соматическом) типе боли.
При локализации в правой подвздошной области внезапная схваткообразная боль может быть проявлением синдрома подвижной слепой кишки или спаечного процесса. В этих случаях ее появление связано с изменением положения тела и физической нагрузкой. Обыч-но она кратковременная.
Боль, постепенно нарастающая в течение нескольких часов, наблюдается при многих заболеваниях. При локализации ее в правой подвздошной области в первую очередь у врача и у больного возникает мысль о возможности острого аппендицита, что часто и подтверждается. Хотя при этом заболевании боль сначала обычно появляется в мезогастрии и лишь спустя некоторое время перемещается из средних отделов живота в правый нижний квадрант.
Имеет значение продолжительность боли: при остром аппендиците анамнез короткий. Но у детей и стариков могут возникнуть трудности с оценкой анамнестических данных. Кроме того, надо помнить о возможности хронического рецидивирующего аппендицита. В этом случае у больного подобные приступы уже возникали прежде, но заканчивались самостоятельно без оперативного вмешательства.
Постепенное начало болей в животе характерно также для тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона и дивертикулита толстой кишки.
Постоянная тупая боль в правой подвздошной области нередко наблюдается при запорах и является признаком переполнения и растяжения слепой кишки фекалиями. Причиной болей в правом нижнем квадранте может явиться раздражение слепой и восходящей кишок желчью в случае асинхронного с пищей сокращения желчного пузыря .
Интенсивность боли обычно нарастает при непроходимости кишечника, но может и временно ослабевать, если проходимость частично восстанавливается. Смена эпизодов острых болей временным их прекращением особенно свойственна тонкокишечной инвагинации. При остром аппендиците боль также может приобретать волнообразную интенсивность, а при перфорации отростка даже временно стихнуть вследствие падения давления в его просвете.
Нарастание и ослабление болей. Связь болей с положением тела особенно характерна для больных с перитонитом, у которых даже незначительное сотрясение тела вызывает усиление болей в животе. При ишемическом абдоминальном синдроме больные безуспешно пытаются найти положение, при котором боль стала бы менее жестокой. При острым аппендиците с ретроцекальным положением отростка больной лежит на спине с согнутой в бедре и колене правой ногой. Больной с обострением хронического панкреатита часто принимает колено-лок-те-вое положение, при котором уменьшается давление на поджелудочную железу располагающихся над нею органов и тканей.
Боль при заболеваниях желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы появляется вскоре после еды. При патологии тонкой кишки она возникает на высоте кишечного пищеварения, т.е. во второй половине дня. При патологии левых отделов толстой кишки боль нарастает перед стулом или в связи с метеоризмом, а уменьшается после отхождения газов и стула. Нередко боль в животе и позывы к дефекации возникают после каждого приема пищи, что связано с повышенным гастроцекальным рефлексом и особенно часто наблюдается у больных СРК.
Боль, усиливающаяся после стула, при ходьбе и сотрясении тела, обычно свидетельствует о спаечном процессе и воспалении стенки желудка или кишечника, распространяющемся на висцеральную брюшину.
При функциональных заболеваниях боль связана с нарушениями тонуса желудка или кишечника и воспринимается как тупая или спастическая. Она возникает в разное время после еды, нередко провоцируется эмоциональным напряжением. Боль редко будит пациентов, но часто мешает уснуть. Бо-лез-нен-ные ощущения могут продолжаться многие годы, варьируя по интенсивности и продолжительности в различные дни, но без заметного прогрессирования. Механизм подобной боли связан с сильными ритмическими или постоянными мышечными сокращениями или растяжением кишки газом, а также с изменением рецепторной чувствительности раздраженного кишечника. При пальпации болевые точки совпадают с проекцией ободочной кишки.
Приступообразная боль может быть результатом как функционального спазма желудка, желчного пузыря или кишечника, так и непроходимости больного органа вследствие сужения его просвета воспалительного или опухолевого происхождения, наличия конкремента в желчном пузыре.
Боль в брюшной полости сопутствует различным заболеваниям или повреждениям центральной и периферической нервной системы.
Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли.
Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции органа. В развитии заболевания большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией.
Диагноз, дифференциальный диагноз
Объективная оценка болевых ощущений затруднена. Интенсивность их зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. Можно объективизировать интенсивность болей по визуально-аналоговой шкале.
Оценку боли должен проводить сам больной. Ответ на вопрос: «Насколько сильную боль вы ощущаете?» может быть представлен в виде горизонтальной линии длиной 100 мм с надписями на концах: «Боли совсем не было» (слева) и «Не-стерпимая боль» (справа). Больному предлагают ответить на вопрос, поставив метку на линии. Шкалу следует обязательно использовать в случаях проведения клинических исследований.
При объективном обследовании необходимо иметь в виду, что боль может быть связана с кожным покровом живота и мышцами брюшного пресса. Интенсивность болевых ощущений в животе зависит от степени чувствительности нервных сплетений. Солнечное сплетение располагается в глубине брюшной полости влево и вверх от пупка. Кнаружи и несколько вниз от пупка расположены брыжеечные сплетения - верхнее справа и нижнее слева от пупка.
Характер боли обычно не играет решающей роли в дифференциальной диагностике. Тем не менее, если боль продолжается годами, не связана с физиологическими функциями и у больного отсутствуют изменения внутренних органов, которыми можно было бы ее объяснить, можно предполагать психогенный генез болевых ощущений.
Таким образом, правильная интерпретация болевого синдрома и знание его особенностей при различных заболеваниях позволяет врачу определить: а) предварительный диагноз; б) степень остроты патологического процесса и в) лечебную тактику.
Лечение
При появлении болей в животе, особенно хронических, боль-ные принимают лекарства еще до обращения к врачу. Наи-более часто пользуются дротаверином, антацидными препаратами, желчегонными средствами и панкреатическими ферментами. Дротаверин обычно оказывает временный обезболивающий эффект при бо-лях в желудке, кишечнике и желчевыводящих путях спас-тического характера. Желчегонные и фер-мент-ные пре-параты могут способствовать стиханию болей, вызываемых растяжением кишечника газами. Прекра-ще-ние боли после приема антацидных средств характерно для кислотозависимых заболеваний.
Принципы симптоматической терапии при болях зависят от их происхождения. При висцеральной боли, связанной со спазмами гладкой мускулатуры, болеутоляющее действие оказывают спазмолитические и холинолитические средства с различным механизмом действия.
К традиционным антихолинергическим и спазмолитическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат и метацин (0,002 г х 2 раза в сутки), а также гиасцина бутилбромид, назначаемый по 10 мг х 3 раза в сутки, блокатор м1-холинорецепторов пирензепин (0,05 г х 2-3 раза в сутки), м-холиноблокатор дицикловерин - вводят в/м по 0,02 г.
В настоящее время чаще применяют блокаторы натриевых и кальциевых каналов. Представителями последнего поколения подобных препаратов являются гидрохлорида мебеверин, пи-на-верия бромид и альверина цитрат.
Мебеверин блокирует натриевые каналы, что ограничивает приток калия и предотвращает таким образом мышечный спазм. Препарат избирательно действует на кишечник и билиарный тракт. Назначают его по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в сутки, за 15-20 мин до еды.
Пинаверия бромид представляет собой спазмолитик миотропного действия. Препарат избирательно блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Препарат не обладает антихолинергическим, вазодилататорным и антиаритмическим действием. Его назначают по 0,05 г 3 раза в сутки, до еды.
Альверина цитрат содержит миотропный спазмолитик цитрат альверина и пеногаситель симетикон. Альверин обладает модулирующим действием на моторику, а симетикон снижает газообразование в кишечнике. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки перед едой.
Попытки применения синтетических аналогов энкефалина в качестве регуляторов моторики, уменьшающих боли, привели к созданию тримебутина. Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы ЖКТ. Установлено, что он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой кишечника .
Тримебутин назначают по 0,1—0,2 г 3 раза в сут-ки, перед едой, продолжительность лечения 2-4 не-де-ли.
Для лечения больных СРК с выраженной висцеральной гиперчувствительностью, психогенными болями следует применять трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Установлено, что антидепрессанты и нейролептики оказывают влияние на психогенную боль и способны повышать порог висцеральной чувствительности .
Отраженная боль, появляющаяся при воспалительных заболеваниях органов пищеварения, может уменьшаться под влиянием анальгетиков - антипиретиков, нестероидных противовоспалительных, препаратов, понижающих чувствительность нервных окончаний и ганглиоблокаторов.
Боль, появляющаяся вследствие раздражения цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, является результатом перитонита и купируется лишь наркотическими анальгетиками.

Литература
1. Whitehead WE, Crowell MD, Davidoff AL et al. Pain from rectal distension in women with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sa, 1997; 42: p.796-804.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П.. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика. Практикующий врач. 2002:1: 39-41.
3. Полуэктова В.А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001:2:27-33.
4. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области. М.: Анахарсис, 2005. - 275 c.
5. Kountouras J, Efficacy of trimebutine therapy in patients with gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome. Hepatogastroenterology 2002;49(43):193-7.
6. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J. Internation. Medical Res. 1997; 25(5): 225 - 46.
7. Drossman D.A.The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process.Gastroenterology 2006;130:5:1377-13.

Catad_tema Функциональные и лабораторные методы диагностики - статьи

Большие симптомы в гастроэнтерологии

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР Авторы:
З.д.н. РФ Академик МАН, проф. П.Я. Григорьев - руководитель Федерального гастроэнтерологического центра, Главный гастроэнтеролог Минздрава России
Д.м.н, проф. Э.П. Яковенко - зав. кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ
К.м.н., доц. А.В. Яковенко - РГМУ

Данноее руководство издано компанией "Ранбакси" - производителем гастроэнтерологических препаратов , РОМЕСЕК (омепразол), (ранитидин), ПЕПФИЗ (ферментный препарат), а также антибиотиков (ципрофлоксацин), (кларитромицин)

При острых и обострении хронических болезней органов пищеварения возникает необходимость в проведении неотложных диагностических и терапевтических мероприятий паллиативного характера, а этиопатогенетическое курсовое и специализированное лечение проводится только после уточнения диагноза, чаще в условиях стационара.

Несмотря на то, что наиболее частыми симптомами при этих заболеваниях являются абдоминальные боли и расстройства стула, нередко важнейшее значение для выбора оптимальной тактики могут иметь и другие симптомы. Важно при обследовании больного определить температуру тела, частоту пульса и дыхания, провести перкуссию и аускультатцию сердца и легких, измерить уровень артериального давления и лишь после этого провести необходимое физикальное и по возможности инструментальное обследование органов пищеварения.

С большой уверенностью симптоматическое лечение назначается больным, диагнох у которых установлен в результате предшествующего обследования, в других случаях оно может быть назначено только с целью облегчения тяжести некоторых симптомов.

1. Заброс в полость носа или рта пищи

Заброс в полость носа или рта пищи с форсированным разбрызгиванием ее изо рта (больной давится, брызжет слюной, кашляет, не может проглотить пищу или даже жидкость). Возможны аспирация содержимого ротоглотки в трахею и развитие аспирационной пневмонии.

При хроническом течении болезнь приводит к уменьшению массы тела и даже истощению. При осмотре выявляются неподвижность язычка и мягкого неба, отсутствие гортанного рефлекса и паралич стенки глотки.

В этих случаях имеет место ротоглоточная или глоточно-пищеводная дисфагия.

Причины: миастения, бешенство, ботулизм, энцефалит, дифтерия, бульбарный или псевдобульбарный паралич, связанный с осложнениями церебрального атеросклероза. В ряде случаев причинами могут быть токсический зоб, сахарный диабет, алкоголизм, инфекционный фарингит, ангина, перитонзиллярный абсцесс, острый или подострый тиреоидит, объемные образования в глотке и гортани, лучевое поражение (рентгенотерапия по поводу злокачественной опухоли).

Такие больные должны быть госпитализированы, например: при подозрении на миастению - в хирургическую или неврологическую клинику, при подозрении на бешенство, ботулизм, дифтерию - в инфекционную, при наличии токсического зоба и сахарного диабета - в эндокринологическую и т.д.

2. Пищеводная дисфагия

Пищеводная дисфагия - акт глотания начинается нормально, но вскоре (чаще через 2-5 с) возникает чувство кома за грудиной (пищеводный комок), то есть пища как бы застревает, останавливается в загрудинном пространстве. Иногда больной испытывает боль или чувство распирания в груди. В основе этого симптома лежит спазм пищевода. Дисфагия может быть связана с приемом только твердой пищи или твердой и жидкой, может сочетаться с изжогой, срыгиванием (регургитация) съеденной пищи. Боли за грудиной иногда напоминают стенокардию, они даже могут уменьшиться после приема нитроглицерина и валидола.

Причины пищеводной дисфагии: анатомические аномалии (дивертикул Ценкера, дивертикулез, шейные остеофиты), нарушение моторики пищеводной стенки (ахалазия, идиопатическое расширение пищевода, диффузный спазм пищевода, склеродермия, рефлюкс-эзофагит, старческий пищевод), опухоли (плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, рак желудка с распространением в пищевод, варикозно-раширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка). Надо иметь в виду также инфекционный эзофагит, сидеропении, прием едких веществ (щелочи, кислоты), послеоперационные состояния (стволовая ваготомия и др.), болезнь Крона, метастазы рака, в отдельных случаях "пептическую" язву.

Эти больные, несомненно, нуждаются в стационарном дообследовании в специализированных клиниках.

Однако в порядке дифференцированного подхода к решению вопроса рекомендуется уточнить следующее (см. схему):

• от приема какой пищи - твердой или жидкой - возникает пищеводная дисфагия;
• имеется ли при этом изжога;
• на каком уровне возникает чувство кома

Диагноз невозможно установить без обследования, которое позволяет исключить наличие органической патологии и провести соответствующее специализированное курсовое лечение (СКЛ).

Дифференциальная диагностика при пищеводной дисфагии

Так, например, при ахалазии кардии наряду с пищеводной дисфагией имеются загрудинная боль, срыгивание (регургитация), похудение, кашель. Нередко присоединяются аспирационная пневмония, лихорадка и другие интоксикационные симптомы. При ахалазии имеют место отсутствие перистальтики пищевода на всем протяжении и дистальное сужение на уровне нижнего пищеводного сфинктера, определяются расширенные тени средостения, обнаруживаются уровни жидкости в нем и его дистальное сужение. Терапия ахалазии кардии состоит в пневматической дилатации нижнего пищеводного сфинктера, применении специальной лекарственной терапии, например введение бутулистического токсина в область нижнего пищеводного сфинктера; иногда прибегают к оперативному вмешательству.

На догоспитальном этапе возможность оказания медицинской помощи при такой патологии крайне ограничена, однако некоторым больным с пищеводной дисфагией неотложная терапевтическая помощь может быть оказана. Например, если больной ранее был обследован, диагноз установлен, курсовое специализированное лечение проведено, определены соответствующие назначения в качестве симптоматической терапии "по требованию", то необходимо лишь подтвердить целесообразность их проведения в данное время.

Например, у больного диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, была ремиссия, но в домашних условиях усилились или вновь возникли субъективные проявления болезни, то есть рецидивировали симптомы, характерные для этого заболевания: изжога, ощущение жжения за грудиной и боль, иррадиирующая в шею, а иногда в лопатку. Наряду с изжогой может быть регургитация (заброс кислого, а иногда горького содержимого с примесью пищи в глотку). Больные нередко испытывают неприятный привкус во рту. Срыгивание, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа с опущенным изголовьем. Также может быть и пищеводная дисфагия, причиной которой обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто при этом дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например куска мяса или хлеба. Ее возникновение связывается со значительным сужением просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая пищеводная дисфагия, при которой нарушается проглатывание жидкости, например, слюны, требует тщательного обследования и часто эндоскопического и хирургического вмешательства.

При рефлюкс-эзофагите наряду с изжогой и регургитацией могут иметь место избыточное слюнотечение, охриплость голоса, кашель и даже удушье. Если при этом отсутствует пищеводная дисфагия, то в порядке неотложной терапевтической помощи необходимо соблюдать диету, принимать антацидные средства, в основном алюминийсодержащие, типа фосфалюгеля, маалокса, ремагеля, альмагеля (по 1 дозе через 1,5 ч после еды 3 раза и 4-й раз непосредственно перед сном), мотилиума (по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды), возобновляется курсовое специализированное лечение ингибитором протонной помпы и реже антагонистом Н2-рецепторов. Быстрый терапевтический эффект оказывает также шипучая таблетка зантака или гистака (150 или 300 мг на прием в 100 мл воды). Эффект от приема этих средств наступает быстро. Курсовое лечение рефлюкс-эзофагита проводится в зависимости от выраженности деструктивных изменений в пищеводе и состояния других внутренних органов, то есть с учетом сопутствующих заболеваний и эффективности лекарственной терапии.

Однако этиология эзофагитов, которые также могут протекать с симптомом пищеводной дисфагии, чрезвычайно разнородна, и поэтому разобраться с этим может только специалист. Для этого требуется проведение соответствующих исследований. Например, эзофагит может быть кандидозным, герпетическим, карозивным (от воздействия кислоты или щелочи), травматическим. Чтобы назначить обоснованное специализированное лечение, требуется проведение соответствующих исследований. Например, слизистая оболочка может быть поражена ВИЧ-инфекцией, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, грибковыми и другими инфекционными агентами. Даже при гистологическом и цитологическом исследовании биоптатов нередко невозможна точная диагностика эзофагита. Например, пациентам с подозрением на бактериальный эзофагит показано выполнение бактериологического посева крови, так как бактериемия и сепсис достаточно частные состояния при бактериальном эзофагите, а идентификация возбудителя позволяет проводить целенаправленную антимикробную терапию. Нельзя без дообследования в некоторых случаях исключить эзофагит туберкулезного происхождения, то есть связь эзофагита с микобактериями туберкулеза.

3. Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода

Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода. Наиболее частыми причинами болей в грудной клетке, связанных с пищеводом, являются диффузный спазм пищевода и рефлюкс-эзофагит, но для подтверждения того или иного диагноза и исключения кардиальных болей и болей, обусловленных поражением позвоночника и грудной клетки, требуется тщательное обследование. При этом следует иметь в виду, что наиболее частой причиной болей в грудной клетке (за грудиной) является ишемическая болезнь сердца. Боли в грудной клетке, обусловленные заболеваниями пищевода, редко являются опасными для жизни и не требуют в отличие от болей коронарного генеза немедленной терапии. В связи с этим, в первую очередь при болях в груди, необходимо предполагать и, соответственно, исключать ишемическую болезнь сердца, в частности острый инфаркт миокарда.

4. Рвота

Рвота. Рвоте обычно предшествуют тошнота и слюнотечение, она сопровождается выраженным сокращением брюшных и грудных мышц, а срыгивание, в отличие от рвоты, характеризуется только внезапным возвращением небольших объемов содержимого пищевода и желудка в глотку в результате расслабления или недостаточности перстнеглоточной мышцы.

• желудочно-кишечные заболевания (органическая непроходимость, псевдообструкция, перитонит, панкреатит, холецистит и ДР.);
• инфекционные заболевания (вирусный гепатит, острые инфекционные гастроэнтериты и колиты);
• метаболические нарушения (почечная недостаточность, кетоацидоз при сахарном диабете, болезнь Аддисона);
• заболевания и травмы ЦНС (опухоли, вестибулярные расстройства, энцефалит, сотрясение мозга, менингит);
• лекарства (препараты наперстянки, наркотические и химиотерапевтические средства, аминофиллин и производные)

Механизм рвоты и тошноты состоит в воздействии соответствующих "агентов" на рвотный центр, расположенный в продолговатом мозгу. Стимулы к нему подходят по соответствующим эфферентным путям с рецепторных зон различных органов. Следовательно, симптоматическое лечение при рвоте и тошноте имеет второстепенное значение. Важнейшую роль играют ранняя диагностика заболевания и соответствующее лечение с учетом его этиологии и патогенеза. Если же диагноз известен и может быть назначена "терапия по требованию", то ее следует проводить обязательно. Например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следует проводить терапию блокатором протонной помпы (омепразол, ромесек, париет, лансопразол и др.), прокинетиком (мотилиум, кординакс). При рвоте, связанной с химиотерапией, назначается зофран (противорвотный препарат центрального действия, блокирующий серотониновые рецепторы).

При тошноте и рвоте, сочетающихся с полиурией и полидипсией, предполагают наличие метаболических нарушений. Подтвердить или исключить их можно только с помощью биохимических исследований (увеличение сахара в крови натощак и наличие ацетона в моче и выдыхаемом воздухе подтверждают сахарный диабет и т.д.). Наличие у больных рвоты и психических нарушений, головных болей, менингеальной симптоматики или мозговой травмы в анамнезе позволяет предположить существование центральных механизмов, обусловленных вовлечением в патологический процесс продолговатого мозга и других структур ЦНС. Этим больным с учетом их тяжести и остроты развития симптомов может быть показана срочная госпитализация.

Темп развития тошноты и рвоты также может влиять на тактику ведения больного. Хроническая рвота является характерной для гастропареза (нарушение эвакуации содержимого при отсутствии механического препятствия). В этой ситуации следует иметь в виду прием некоторых лекарств (например, наркотиков), оперативные вмешательства (например, ваготомия), сахарный диабет и даже идиопатический гастропарез. Аналогичные псевдообструктивные расстройства могут иметь место на уровне тонкой кишки (псевдообструкция). При этом больные испытывают абдоминальные боли, вздутие живота, определяется разлитая пальпаторная болезненность. Симптоматическое лечение включает прием внутрь дебридата (2 таб.) или метеоспазмила (2 таб.), или но-шпы форте (1 таб.)

5. Боли в животе

Боли в животе. Абдоминальные боли - характерный признак патологии органов брюшной полости, они часто сочетаются с другими симптомами (тошнота, рвота, понос, запор и т.д.). Характер болей, данные объективного обследования и результаты традиционных диагностических и лабораторных исследований (концентрация амилазы, печеночные пробы, клинический анализ крови и др.) позволяют более целенаправленно проводить обследование и лечебные действия. Например, увеличение концентрации амилазы в крови и соответствующая симптоматика (резкие боли в мезогастрии и другие клинические признаки) дают основание диагностировать острый панкреатит и срочно госпитализировать больного. Боли в верхней половине живота, рвота и понос характерны для пищевого отравления одним или несколькими токсинами и для инфекционного заболевания (острый гастроэнтероколит сальмонеллезной или другой этиологии). Абдоминальные боли и лихорадка наблюдаются при острых заболеваниях брюшной полости (перитонит, абсцессы разной локализации, сепсис).

6. Диспепсия

Диспепсия - дискомфорт или тупые боли в верхней половине живота, нередко к диспепсии относят чувство раннего (быстрого) насыщения во время еды, тошноту; отрыжки, вздутие живота (метеоризм), расстройство стула и др.

Все это дает основания относить данную патологию к функциональным процессам. Например: диагностика синдрома раздраженного кишечника (СРК) основывается на исключении органических заболеваний и наличии следующих симптомов: постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 месяцев и более абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания, нередко имеются астеноневротические и психоастенические симптомы (усталость, недомогание, головные боли, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.). В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:

• с преобладанием диареи: жидкий стул 3-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, неотложные (императивные) позывы на дефекацию, отсутствие диареи в ночное время;
• с преобладанием запоров: отсутствие стула в течение 3 и более суток, чередование запоров с поносами, чувство неполного опорожнения кишечника, стул в виде овечьего кала, лентообразный;
• с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота, их усиление перед актом дефекации и уменьшение после опорожнения кишечника

Хотя представленные клинические симптомы выявляются при СРК довольно часто, они не являются специфическими и могут встречаться при многих других заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, болезни Крона, язвенном колите и др.

Так, при наличии диареи нельзя исключить псевдомембранозный и другие инфекционные колиты, целиакию, болезнь Уипла и др. То есть окончательный диагноз, а следовательно, рациональное лечение зависят от результата обследования, хотя симптоматическое лечение на короткий период может быть назначено (при диарее - имодиум, при болях - спазмолитики, при запоре - некоторые слабительные средства или очистительная клизма, при депрессии - амитриптилин, при вегетативных расстройствах - эглонил или мезапам,при бессоннице - ивадал). Обследование и курсовое лечение следует проводить в соответствующих стационарах под наблюдением специалиста.

Наиболее характерным заболеванием, при котором наблюдаются боли в правом верхнем квадранте живота (правое подреберье), является желчнокаменная болезнь и ее осложнения.

Желчная колика - боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин, затем она становится постоянной и спустя некоторое время может исчезнуть. При болях нередко имеются тошнота, рвота, диарея, изжога, а если присоединяется холецистит или холангит, то имеются лихорадка и другие симптомы, возникновение которых зависит от осложнений (прободение, обтурация камнем холе-доха с развитием холангита, перитонита и т.д.).

Осложнения желчнокаменной болезни: холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, гангрена желчного пузыря, перитонит, сепсис и др.

При осмотре больных с острым холециститом диагностическое значение имеют положительный симптом Мерфи, лихорадка, лейкоцитоз, HIDA-сцинтиграфия (отсутствие изотопа в желчном пузыре), УЗИ (камни в желчном пузыре и изменение его стенки).

Тактика ведения больных ЖКБ.

1. Острый калькулезный холецистит - холецистэктомия, по возможности в ранние сроки от начала заболевания.

2. Холангит/панкреатит - ранняя эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография со сфинктеротомией и удалением конкрементов из желчных протоков.

Консервативное лечение: антибиотикотерапия с эмпирическим подбором препарата и внутривенное введение жидкостей.

Чаще всего антибиотикотерапия включает ампициллин (или амоксициллин) в комбинации с аминогликозидами, а также пиперациллин или фторхинолоны в качестве монотерапии или в сочетании с метронидазолом.

Спектр заболеваний, которые иногда возникают после холецистэктомии, включает: рецидив развития или оставление камня в пузырном или общем желчном протоке, панкреатит, холангит, стеноз фатерова соска или повреждение во время операции желчных путей и даже дискинезию желчевыводящих путей, в основном сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди). Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может иметь органическую (структурную) и функциональную (нарушение двигательной активности) природу, то есть со стенозом сфинктера (воспаление, фиброз, гиперплазия СО) и с дискинезией сфинктера (нарушенная регуляция тонуса).

Основная жалоба - боли в жизоте. При этом необходимо исключить известные причины болей (язвенная болезнь, псевдокисты поджелудочной железы, парафатеральный дивертикул, дивертикулит и др.) и при их отсутствии иметь в виду абдоминальные боли, связанные с дисфункцией сфинктера Одди. Болевой синдром при этом может напоминать панкреатит, "бинарную" колику, диспепсию и требует проведения обследования и лечения в специализированной клинике, так как трудно распознать дисфункцию сфинктера Одди без обследования, и главное, нет надежных методов лекарственной и инструментальной терапии. Абдоминальные боли с более частой их локализацией в левом нижнем квадранте живота в сочетании с нарушением стула, а иногда и с лихорадкой могут быть связаны с дивертикулезом толстой кишки. Это очень частая патология и встречается по меньшей мере у половины людей старше 50-60 лет. К тому же нередко дивертикулез осложняется воспалением (дивертикулит), прободением и даже перитонитом.

Больной дивертикулезом должен соблюдать рекомендации по режиму питания и стилю жизни. При усилении абдоминальных болей и особенно при присоединении синдрома интоксикации (тошнота, лихорадка, слабость и др.) показаны срочная госпитализация и массивная антибактериальная терапия с учетом бактериальной флоры (аэробная и анаэробная).

К характерным симптомам дивертикулита относят: внезапный приступ болей в животе, нарушение стула, пальпаторную болезненность, обычно в левом нижнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз. Однако при локализации дивертикулов в поперечной ободочной кишке пальпаторная болезненность по локализации может напоминать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, а дивертикулы (дивертикулит) правых отделов ободочной кишки - острый аппендицит. При прогрессировании заболевания могут развиваться флегмона кишки и абсцесс. Кроме болей и болезненности при пальпации в животе могут наблюдаться пальпируемые опухолевидные образования. Системные признаки инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) становятся более выраженными. У пожилых больных, а также у получающих кортикостероидные гормоны клинические симптомы заболевания могут быть стертыми, а при пальпации живота можно получить ложную информацию (отсутствие болезненности). Поэтому во избежание значительной задержки постановки диагноза следует быть исключительно внимательным, а также использовать инструментальные методы исследования, например компьютерную томографию.

Лечение дивертикулита определяется его тяжестью: при легкой форме (субфебрильная лихорадка, пальпаторная болезненность, незначительный лейкоцитоз без сдвига в формуле крови, отсутствие тошноты и рвоты) лечение проводится во внебольничных условиях (внутрь триметоприм - сульфаметоксазол 960 мг/сут + метронидазол 800-1000 мг/сут на 10-14 дней или цефалексин 1-2 г/сут + клиндамицин 0,6 г/сут на 10-14 дней). При форме средней тяжести и отсутствии осложнений (фебрильная лихорадка, выраженная пальпаторная болезненность, значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тошнота, анорексия, потливость, ознобы и другие симптомы интоксикации) лечение осуществляется в хирургических стационарах, антибактериальные препараты вводятся парентерально.

7. Диарея

Диарея. Одним из наиболее распространенных симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта является диарея - острая и хроническая. Причинами острой кровавой диареи являются дизентерия, воспалительные болезни кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и ишемический колит. При дизентерии в испражнениях содержатся кровь и полиморфно-ядерные лейкоциты, а также бактерии. Повреждение слизистой оболочки возникает посредством либо прямой инвазии микроорганизма (возбудителя) в эпителий толстой и подвздошной кишки, либо посредством выделения токсина, который вызывает некроз клеток и повреждение тканей. Симптомы дизентерии включают боли и схватки в животе, болезненные позывы к дефекации (тенезмы), лихорадку и симптомы дегидратации (обезвоживание). Наиболее частыми возбудителями инфекционного энтероколита в России являются Campylobacter, Salmonella, Shigeila, Yersinia и некоторые штаммы Escherichia coli. Наличие в кале полиморфно-ядерных и мононуклеарных лейкоцитов помогает различить диарею воспалительного и не воспалительного характера. В норме лейкоциты в кале отсутствуют.

Особого внимания заслуживает энтеро-геморрагический штамм E.coli О157. Заражение главным образом связывают с употреблением в пищу инфицированной говядины, хотя возбудитель может проникать в организм человека с загрязненной водой, молоком и другими продуктами, а также в результате непосредственного контакта с больным. Клинически болезнь характеризуется выраженными схваткообразными болями в животе и водянистым поносом, который переходит в кровавый. Возбудитель вырабатывает токсин, воздействующий на эндотелий сосудов. В связи с этим иногда энтероколит протекает на фоне развивающегося гемолитического, уремического синдромов и тромбоцитопенической пурпуры. У детей и пожилых больных заболевание нередко заканчивается летально.

Для иерсиниоза являются характерными понос (иногда кровавый), боли в животе и лихорадка. При микроскопическом исследовании кала в нем обычно обнаруживаются эритроциты и лейкоциты. Боли чаще локализуются в правой подвздошной области, а в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом напоминают острый аппендицит.

Несмотря на то что современные антибактериальные препараты, как правило, имеют широкий спектр действия, все же в терапии больных острой диареей рекомендуется к их назначению относиться дифференцированно (см. табл. 1).

Таблица 1. Отличительные признаки язвенного колита и болезни Крона

Признаки	Болезнь Крона	Язвенный колит
Симптомы	Боли в животе, чаще в левом нижнем квадранте; кровавая диарея не характерна	Диарея с примесью крови, слизи и иногда гноя
Локализация патологического процесса	Может локализоваться в любом отделе ЖКТ	В пределах толстой кишки и всегда в прямой кишке
Распространенность патологического процесса	Очаговый характер	Диффузный характер
Эндоскопическая картина	Типа "булыжной мостовой", щелевидной формы язвы на фоне мало измененной СО, чаще в процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки	Зернистость, утрата сосудистого рисунка, наличие эрозий, участков изъязвлений, псевдополипов
Гистологическая картина СО	Трансмуральное воспаление	Воспаление в пределах микроабсцессы, атрофия

При хронической диарее больные подлежат обследованию. Прежде всего необходимо исключать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (см. табл. 2).

Таблица 2. Терапия острой диареи

Алгоритм лечения неспецифического язвенного колита (НЯК)

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (проктит), средней тяжести (проктосигмоидит) и тяжелую (тотальный колит) формы. Возможно острое течение болезни.

Осложнения: профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки.

Заболевания, ассоциированные с ЯК: первичный склерозирующий холангит, спондилит, артриты, дерматиты и др.

Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, калий, натрий, кальций, холестерин, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в фекалиях примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, ректороманоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

Дополнительные исследования (по показаниям): коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ и маркеры гепатита В и С.

В зависимости от тяжести течения ЯК, осложнений и сопутствующих заболеваний перед назначением СКЛ проводятся УЗИ брюшной полости и малого таза, ЭРПХГ, рентгенография брюшной полости; обязательны консультации специалистов (хирург, гинеколог и др.).

Лечебные мероприятия в активной фазе (при обострении) - дистальный проктит. Салофальк или пентаса в свечах по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза, или преднизолон в свечах 10 мг 2 раза (утро, вечер). Продолжительность курса - 8-12 недель; далее доза препарата уменьшается в 2 раза, и терапия продолжается в течение 2-3 месяцев. После окончания курсового лечения в стадии ремиссии диспансерное наблюдение продолжается пожизненно, а лечение проводится "по требованию", то есть при обострении.

Легкая форма (преимущественно распространенный проктит или ограниченный проктосигмоидит):

1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 1 г или месалазин (салофальк, пентаса и другие синонимы) 1 г в сутки (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит, реже левосторонний колит):

1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена по 10 мг в неделю.

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г, при непереносимости - месалазин (салофальк, пентаса) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

4. Метронидазол 1 г в сутки в течение 20-30 дней. Если с помощью этой комбинации средств не удается обеспечить ремиссию, то рекомендуется пролонгировать терапию преднизолоном до 3 и более месяцев и дополнительно назначить азатиоприн (2-4 мг/кг массы тела в сутки) до развития стабильной ремиссии.

Тяжелая форма:

1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки или преднизолон 30 мг внутривенно 4 раза в сутки на 5-7 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5-7 дн.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.).

При наличии диареи, в том числе с примесью крови, следует иметь в виду ишемический колит, который в основном встречается у лиц среднего и пожилого возраста и развивается на фоне ишемической болезни сердца и мозга.

К ишемии ободочной кишки может приводить прием некоторых лекарств (НПВП, мочегонные и др.). Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левых отделах ободочной кишки. Заболевание начинается с внезапных интенсивных болей в животе. Часто проявляются кровавым поносом, при эндоскопии выявляются очаги деструкции (эрозии, изъязвления), в основном в левых отделах ободочной кишки, но не в прямой кишке. Ишемический колит почти всегда возникает у больных с атеросклерозом аорты, который может осложняться ее аневризмой. У больных с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, умеренной интенсивности боль, иррадиирующая в спину. Затем быстро ухудшается общее coстояние (падает артериальное давление, развивается шок и т.д.). Эти больные нуждаются в срочной госпитализации в соответствующую клинику.

Диагностика большинства болезней органов пищеварения по субъективным и объективным данным является не вполне обоснованной, и поэтому лечение обычно базируется только на совокупности клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Это связано еще и с тем, что многие болезни органов пищеварения имеют хроническое и прогрессирующее течение и нередко осложняются (кровотечение, прободение, абсцедирование и др.). Так, например, при язвенной болезни ее клинические проявления зависят от локализации процесса, его распространенности, наличия осложнений и даже от возраста и пола больного. Так, например, при рецидиве стеноза выходного отдела желудка (при ЯБЖ) или начального отдела двенадцатиперстной кишки (при ЯБДК) часто имеет место рвота в сочетании с болями (типичные симптомы обострения язвенной болезни). Но даже в этой ситуации требуется эндоскопическое, иногда рентгенологическое и другое обследование, которые всегда предшествуют назначению лечения. Такие больные нуждаются в интенсивном консервативном лечении, но при этом необходимо всегда иметь в виду и оперативное лечение, показания, сроки и объем операции определяются достигнутыми результатами консервативной терапии.

Важно, чтобы в терапии использовались современные достижения фармакологии - ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-рецепторов, современные схемы эрадикационной антибактериальной терапии. Важно определить, когда медикаментозная терапия станет более опасной, чем риск оперативного лечения. Решить эти задачи можно только в условиях специализированной клиники.

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Рубрика (тематическая категория)	Медицина

СИНДРОМ ДИСФАГИИ - нарушение акта глотания и прохождение пищи по пищеводу.

СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - тяжесть и боли в подложечной области, изжога, отрыжка, тошнота и рвота͵ приносящая облегчение.

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - плеск, урчание и боли в животе, локализованные в средней и нижней его части, вздутие живота вследствие усиленного газообразования (метеоризм, поносы, запоры).

СИНДРОМ МАЛЬДИГЕСТИИ - нарушение переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.), проявляющееся выявлением неперевареных пищевых полимеров в кале (амилорея, стеаторея и др.). У больных с мальдигестией могут наблюдаться признаки дисбактериоза и стул с жирным блеском, плохо смывающийся в унитазе.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии, гипопротеинœемии, дистрофии, отёкам.

СИНДРОМ ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И (ИЛИ) ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ - характеризуется данными ФГДС и рентгеноскопии желудка и ДПК. Характерные боли при язве ДПК - возникают через 1-1,5 часа после приема пищи, локализуются в пилородуоденальной зоне. При язве желудка - боли локализуются в эпигастрии и возникают при высоком расположении язвы сразу после еды.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - описывается локализация болей, их ритм, связь с приемом пищи, длительность, чем купируются и иррадиация.

СИНДРОМ НАРУШЕННОЙ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ - обусловлен гипер- или гипомоторными расстройствами, основными клиническими признаками которых являются характерные боли в животе спастического или паралитического характера, поносы, запоры, нарушение акта дефекации (указывать характер стула).

ГАСТРОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (синдром Ремхельда) сочетание сердцебиения, болей в области сердца, изменений сердечного ритма с повышением или понижением АД возникающее при переполнении желудка или метеоризме.

КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ изменения, выявленные при копрологическом исследовании - нейтральные жиры, зерна крахмала, эритроциты, лейкоциты и т.д.

ХОЛЕЦИСТОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - кардиалгия -длительные тупые боли в пресердечной области, возникающие после обильной еды, транзиторные нарушения ритма (экстрасистолии), уплощение или инверсия зубца Т на ЭКГ.

СИНДРОМ ПРАВОГО ПОДРЕБЕРЬЯ - возникновение болей в правом подреберье после погрешностей в диете, тошнота͵ горечь во рту. Положительные симптомы, свидетельствующие о воспалении желчного пузыря - Мерфи, Кера, Ортнера, Пекарского, Ионаша и др..

СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ ДИСПЕПСИИ - понижение аппетита͵ чувство распирания, полноты и тяжести в области правого подреберья, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота͵ рвота͵ вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.

ГЕПАТОМЕГАЛИЯ - увеличение размеров печени (поверхность, край, плотность, размеры по Курлову, чувствительность).

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - сочетанное увеличение печени и селœезенки. Наблюдается при циррозах печени, инфекционных болезнях, лейкозах.

ГИПЕРСПЛЕНИЗМ - проявляется лейкопенией, эритроцитопенией, тромбоцитопенией вследствие усиленного распада форменных элементов крови в селœезенке.

СИНДРОМ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ (ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНОЙ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ - нарушение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени, проявляющиеся снижением массы тела, гипоальбуминœемией, снижением концентрации протромбина и фибриногена, гормональными сдвигами, энцефалопатией, геморрагическим синдромом, отеками.

СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА - гиперферментемия вследствие нарушения проницаемости клеточной мембраны. Повышается уровень аминотрансфераз - АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ГТТП.

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА (холемический) - желтушность кожи и. слизистых, кожный зуд, снижение интенсивности окраски кала, потемнение мочи, увеличение прямого билирубина в крови, повышение уровня щелочной фосфатазы и холестерина, желчных кислот, ГТТП.

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ - проявляется повышением температуры, лейкоцитозом, изменением белково-осадочных проб, повышением уровня иммуноглобулина G и иммуноглобулина М в периферической крови, повышением СОЭ и ЦИК.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ - проявляется асцитом, периферическими отеками, спленомегалией, расширением геморроидальных вен, вен нижней трети пищевода и верхней трети желудка, параумбиликальных вен ("голова медузы") и кровотечением из них вследствие повышения давления в системе воротной и селœезеночной вен.

СИНДРОМ ГЕПАТАРГИИ ИЛИ ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ- проявляется эйфорией, раздражительностью, психозами, галлюцинациями, бредом, атаксией, мышечными подергиваниями (астериксис), нарастанием мышечного тонуса, инверсией сна, прекомой и комой.

СИНДРОМ ВИРЕМИИ - положительные маркеры вирусных гепатитов.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ - понятие и виды. Классификация и особенности категории "ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ" 2017, 2018.

Поджелудочная железа представляет собой орган пищеварительной системы, расположенный в эпигастральной области. Болезненные ощущения, локализующиеся в этой зоне, могут свидетельствовать о развитии различных патологий, связанных как непосредственно с железой, так и с другими внутренними органами.

Классификация и характеристика синдромов в гастроэнтерологии

Поджелудочная железа выполняет в организме человека функцию расщепления белков, жиров и углеводов (посредством продуцирования соответствующих ферментов), а также участвует в углеводном обмене (путём выработки гормонов инсулина и глюкагона). При сбоях в работе органа и различных заболеваниях говорят о синдромах пищеварительной системы – совокупности симптомов патологии.

Все описанные далее синдромы ЖКТ характеризуются болью в эпигастральной области и сопутствующими признаками – в зависимости от происхождения. Такие состояния – сигнал организма о дисфункции органов пищеварительного тракта. Наиболее частой причиной болей в главной железе желудочно-кишечного тракта является панкреатит.

К патологиям поджелудочной железы могут приводить алкоголизм, неправильное питание с обилием жирной и острой пищи, наследственная предрасположенность, гиперактивность щитовидной железы и другие факторы.

Синдромы в гастроэнтерологии, характеризующиеся сходными признаками:

• недостаточность пищеварения;
• кровотечения желудочные или кишечные;
• внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
• голодный желудок;
• портальная гипертензия;
• энтеральный;
• постгастрэктомический;
• гиперацидный;
• гипоацидный;
• дискинезия кишечника;
• острый живот.

Панкреатит

Панкреатитом называют не конкретную болезнь, а совокупность симптомов, состояние, при котором наблюдается воспаление поджелудочной железы. В результате развития патологии продуцируемые органом ферменты остаются в нём и разрушают его изнутри. Основные признаки:

• боль в поджелудочной железе с распространением на спину;
• тошнота;
• рвота, не приносящая облегчения;
• диспепсия (тяжесть в животе, раннее насыщение, метеоризм).

Не вылеченная вовремя патология может привести к осложнениям. Для острой формы таковыми являются сепсис, абсцесс брюшной полости, внутренние кровотечения. Осложнениями хронической формы заболевания могут стать поражения других органов: холестаз, реактивный гепатит, экссудативный плеврит, хроническая дуоденальная непроходимость. Затяжная болезнь может приводить к раку поджелудочной железы. Доказано, что пациенты, страдающие воспалением органа более двадцати лет, подвержены повышенному риску развития онкологии.

Синдром недостаточности пищеварения и всасывания

Патологии, относящиеся к дисфункции пищеварения, – мальдигестия и мальабсорбция – чаще всего связаны с заболеваниями тонкой кишки, в которой происходит переваривание и всасывание пищи, однако могут также быть вызваны отклонениями в работе поджелудочной железы. Такие заболевания влияют и на функционирование толстой кишки, поскольку отделы кишечника связаны функционально. На фоне нарушений может возникать псевдообструкция.

Мальдигестия – нарушение расщепления веществ, развивающееся на фоне поражения поджелудочной железы, в результате чего орган не выделяет достаточного количества липазы, амилазы и протеазы.

Послеоперационные осложнения

К болевым ощущениям в районе желудка и поджелудочной железы могут приводить оперативные вмешательства. Одним из таких состояний является постгастрэктомический синдром – комплекс симптомов, связанных с полной резекцией главного органа пищеварения.

Кровотечения

Опаснейшим симптомом с высоким риском летального исхода в случае необращения за медицинской помощью являются внутренние кровоизлияния.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения характеризуется кровавой рвотой, стулом угольно-чёрного цвета, болью в животе, побледнением кожных покровов, общей слабостью, потерей сознания.

Внешнесекреторная недостаточность

Недостаточность внешней секреции может проявляться в случае снижения продуцирования ферментов либо из-за нарушения отведения их через проток железы. Такое состояние наступает в результате обструкции протока по разным причинам, а также вследствие врождённых дефектов.

Длительное голодание

Одной из относительно неопасных причин появления болей в районе поджелудочной железы является синдром голодного желудка. Состояние развивается вследствие длительного отсутствия приёма пищи и характеризуется болевым синдромом, урчанием в животе, тошнотой. Лечения такое явление не требует, основная рекомендация – не пребывать голодным длительный срок.

Любые синдромы при заболеваниях ЖКТ, в том числе боли, связанные с поджелудочной железой, предполагают диету в качестве первейшего средства облегчения состояния. Допускаются:

• нежирные сорта рыбы и белое мясо;
• овощи в отварном виде;
• сухофрукты;
• нежирные кисломолочные продукты;
• крупы.

Необходимо исключить или максимально ограничить следующие продукты:

• копчёные, острые и пряные;
• консервацию;
• сдобу;
• шоколад;
• колбасы, сосиски, иные полуфабрикаты;
• концентрированные соки;
• молоко высокой жирности;
• яйца;
• алкоголь.

Лечение проводится по результатам обследований, назначаются препараты.