Нагрузочные ЭКГ тесты: современные стандарты проведения и интерпретации Доцент А. С. Аксельрод кафедра профилактической и неотложной кардиологии

Велоэргометр § § § Менее привычная и физиологичная нагрузка, особенно для пожилых пациентов Дешевле Традиционно чаще используется в Западной Европе

Тредмил § § § Более привычная и физиологичная нагрузка (более высокая воспроизводимость) Дороже Больше артефактов во время движения

Вопросы и ответы нагрузочного тестирования 1. 2. 3. 4. Толерантность к нагрузке (очень высокая, средняя или низкая) Вероятность наличия ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная) Реакция АД на нагрузку (гипертоническая, нормотоническая, симпатико-астеническая) Индукция нарушений сердечного ритма и проводимости

Применение нагрузочного теста § § § Диагностика ИБС (в т. ч. стресс-Эхо. КГ) Оценка эффективности антиангинальной, гипотензивной и антиаритмической терапии Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда Динамическая оценка толерантности к физической нагрузке Оценка связи нарушений ритма и проводимости с физической нагрузкой, индукция нарушений ритма и проводимости

Алгоритм диагностики ИБС БОЛЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НАГРУЗОЧНЫЙ ТРЕДМИЛ-ТЕСТ ИЛИ ВЭМ ПРОБА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ПРОБА СОМНИТЕЛЬНАЯ ПРОБА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДООБСЛЕДОВАНИЕ: ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА СТРЕСС-ЭХО КГ МСКТ КАГ

Относительная стоимость диагностических методик § § § Тредмил-тест Стресс ЭХО-КГ Сцинтиграфия 201 Tl МСКТ Коронароангиография 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Вероятность ИБС до проведения нагрузочного теста Возраст Пол Ангинозные боли Типичные средняя 90% средняя 90% средняя 90% средняя 90% средняя

ДИАГНОСТИКА ИБС: польза, эффективность, безопасность I класс (доказана польза и эффективность исследования) Взрослые больные (включая БПНПГ и исходную депрессию ST 90% Вероятность ИБС 1 мм Полная БЛНПГ Больные с установленным диагнозом ИБС, перенесшие ИМ или КАГ (кроме необходимости определения риска и тяжести ишемии) АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС I класс (доказана польза и эффективность исследования) § Первоначальная оценка состояния у больных ИБС (включая БПНПГ и депрессию ST

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС IIА класс (исследование скорее эффективно) § Больные нестабильной стенокардией со средним риском коронарных катастроф, у которых нет изменений ЭКГ и уровней кардиоспецифических ферментов через 12 часов после ангинозного приступа IIВ класс (польза исследования окончательно не ясна) § Изменения ЭКГ § Синдром WPW § Ритм ЭКС § Депрессия ST в покое > 1 мм § Полная БЛНПГ или замедление внутрижелудочковой проводимости (QRS > 120 мс) § Больные стабильной ИБС для периодической оценки лечения АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 20072

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС III класс (исследование бесполезно и иногда опасно) § Тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая проведение реваскуляризации § Нестабильная стенокардия с высоким риском коронарных катастроф АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста Острый инфаркт миокарда в течение первых 2 -х суток § Нестабильная стенокардия с высоким риском осложнений § Тяжелые (неконтролируемые) нарушения ритма и проводимости § Критический аортальный стеноз § Декомпенсированная сердечная недостаточность § ТЭЛА или инфаркт легкого § Острый миокардит или перикардит § Диссекция аневризмы аорты § Несогласие пациента на исследование § АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста § § § острая стадия инфаркта миокарда (менее 3 недель) нестабильная стенокардия НК IIБ и III острый тромбофлебит предынсультное состояние выраженная легочная недостаточность Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 107

Относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста § § § § Стеноз ствола левой коронарной артерии Выраженная клапанная патология Электролитные нарушения Тяжелая (неконтролируемая) артериальная гипертония Тахи- или брадиаритмии Обструкция выносящего тракта ЛЖ (ГКМП) Невозможность контакта с пациентом АВ блокада высокой степени АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста тахикардия неясного генеза § аневризма сердца и сосудов § наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма или обморочные состояния § умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагрузочного теста § лихорадочные заболевания § Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 107

ЭКГ-критерии положительного нагрузочного теста (Darrow M. et al, 2000) § косонисходящая депрессия сегмента ST c отрицательным или двухфазным зубцом Т § горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более § медленная косовосходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более § элевация сегмента ST § появление отрицательного зубца U(?)

Подъем сегмента ST § встречается редко (3 -7% пациентов с ИБС) § чаще у пациентов с нестабильной стенокардией и перенесших инфаркт миокарда с Q зубцом § обусловлен спазмом коронарных артерий § отражает сегментарные изменения сократимости

Динамика зубца Т § самая низкая специфичность § наиболее специфичная динамика: остроконечный симметричный высокий зубец Т («коронарные Т») или снижение амплитуды зубца Т более чем на 50%

Ишемические изменения в восстановительном периоде 1. длительное (более 5 минут) восстановление ишемически измененной на фоне нагрузки ЭКГ часто регистрируется при стенозирующем поражении ствола левой коронарной артерии 2. возможна отсроченная ишемия в восстановительном периоде без предшествующих изменений ЭКГ на фоне нагрузочной стадии (может сочетаться с выраженной артериальной гипотензией)

Нарушения ритма и проводимости на фоне нагрузочного теста § изолированная желудочковая экстрасистолия является вероятным, но не достоверным признаком ишемии § частотзависимая блокада ножек пучка Гиса не является достоверным признаком ишемии миокарда

ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ § Представляется в МЕТS § Рассчет по формуле: 1 МЕТS= 3. 5 мл O 2/мин/кг веса тела

Индукция желудочковой экстрасистолии: что дальше? Пациент К. , ЭКГ до нагрузочного теста Тот же пациент. : индукция желудочковой экстрасистолии на 2 -й ступени теста (Bruce)

Выбор представления ЭКГ: фрагменты on line или усредненные циклы? Пациент Г. , ЭКГ перед тестом: ЧСС=60 в мин Тот же пациент, ЭКГ на фоне нагрузочного тредмил-теста: ЧСС=120 в мин

Выбор представления ЭКГ: фрагменты on line или усредненные циклы? Пациент Ц. : динамика усредненных циклов

Абсолютные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД 10 мм рт. ст. от исходного на фоне увеличения нагрузки в сочетании с признаками ишемии Сильная нарастающая ангинозная боль на фоне незначительной динамики ЭКГ Неврологические нарушения (атаксия, головная боль, тошнота, головокружение) Признаки нарушения перфузии (бледность, цианоз) Технические затруднения анализа ЭКГ или АД Нежелание больного продолжать исследование Желудочковая тахикардия Подъем ST 1 мм в отведениях без Q зубца (кроме V 1 и AVR) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Нежелание врача продолжать исследование

Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615

Критерии прекращения нагрузочного теста (Российские стандарты и инструкции) достижение 100% возрастной ЧСС § развитие типичного приступа стенокардии при котором больной не может, не хочет или боится продолжать пробу при отсутствии ишемических изменений ЭКГ § желудочковые нарушения ритма высоких градаций по B. Lown § артериальная гипертензия выше 250/120 мм рт. ст. § снижение систолического давления или отсутствие его адекватного прироста, начиная с 3 ступени нагрузки § Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 105

Влияние лекарственных препаратов на результаты нагрузочных проб Бета-блокаторы: не влияют на динамику сегмента ST, однако уменьшают прирост ЧСС на нагрузку (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС) § Нитраты: влияют на динамику сегмента ST и выраженность ангинозных болей § Диуретики: неспецифические изменения ST-T за счет электролитных нарушений § Гипотензивные средства: напрямую не влияют на ST, но искажают тип реакции АД на нагрузку § Дигоксин: неишемическая депрессия ST §

Состояния, провоцирующие или усиливающие ишемию миокарда Увеличивающие потребление миокардом кислорода Снижающие снабжение миокарда кислородом Некоронарогенные Гипертермия Гипертиреоз Гипертензия Симпатомиметическая токсичность (кокаин) Анемия Гипоксемия Пневмония Бронхиальная астма ХОБЛ Легочная гипертензия Интерстициальный легочный фиброз Обструктивное апноэ во время сна Повышенная вязкость крови Полицитемия Лейкемия Тромбоцитоз Коронарогенные Тахикардия ГКМП Аортальный стеноз ДКМП ГКМП Аортальный стеноз Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 71

Женщины с болями в области сердца 1. женщины старше 45 лет 2. пре- или постменопауза 3. избыточный или нормальный вес 4. пролапс митрального клапана 5. гиперлипидемия 6. артериальная гипертензия 7. нормальная или измененная 8. ЭКГ покоя (фоновая депрессия 9. сегмента ST, нарушения внутрижелудочковой проводимости) 10. положительный нагрузочный тест 11. около 50% женщин по результатам 12. КАГ имеют непораженные

Пациентка А. , ЭКГ перед тестом Та же пациентка: 2 -я ступень нагрузочного теста (Bruce)

Возможные причины кардиалгий у женщин § § коронарный атеросклероз коронарный спазм синдром Х пролапс митрального клапана

Возможности ETT у женщин в оценке риска коронарной смерти (a population based cohort) Mora S, Redberg RF et al. Ability testing to predict cardiovascular and all-cause death in asymptomatic women Lipid Research Clinics Prevalence Study, 2004 § 1976 -1995; 2994 женщины 30 -80 лет без симптомов ИБС, гиперлипидемия § независимый предиктор смерти: MET+ ЧСС (recovery)

Оценка толерантности к нагрузке и риска КС у женщин M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Exercise Capacity and the Risk of Death in Women, 2003 § 1992 -2000; 5721 женщина без симптомов ИБС (52 11 лет) § обследование+тредмил-тест (Bruce): оценка толерантности к нагрузке § регистрация всех случаев смерти участников до 2000 года Низкая толерантность к нагрузке ассоциирована с риском КС

Эволюция ИБС у женщин и мужчин (retrospective population- based cohort study) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Sex differences in evaluation and outcome after stress testing Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 мужчин и 1270 женщин § тест= приступ+динамика ЭКГ § наблюдение: дальнейшая динамика ETT, необходимость проведения КАГ, частота встречаемости фатальных и нефатальных осложнений

Результаты исследования: риск коронарной смерти 1. Частота КС не различалась у мужчин и женщин в том случае, если диагноз ИБС исходно был верифицирован 2. Среди лиц с положительным нагрузочным тестом при дальнейшем наблюдении необходимость КАГ достоверно чаще возникала у мужчин 3. Среди лиц без документированной ИБС мужской пол был ассоциирован с большим риском коронарной смерти

Диагностическая и прогностическая значимость ЕТТ у женщин (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value of ETT in women, 1999) § 5 -летнее наблюдение 2249 мужчин и 976 женщин § ИБС верифицирована § разделение всех пациентов на группы в соответствии со шкалами риска по индексу Дюка: низкая +5, средняя от +4 до -10, высокая -11. t мин-(5 x. STmax, mm)-4 k Показатель тяжести стенокардии (k): 0 – отсутствие стенокардии 1 – боль, не ограничивающая нагрузку 2 – боль, являющаяся причиной остановки теста Mark D et al, 1991

Оценка выживаемости по результатам 5 -летнего наблюдения: основные выводы 1. Выживаемость у женщин была выше, чем у мужчин 2. Женщины с низким риском не требуют дополнительного обследования (выживаемость 97%) 3. Женщины с высоким риском (выживаемость 90%) являются кандидатами на КАГ и реваскуляризацию миокарда Результаты нагрузочного теста могут служить основанием для проведения инвазивных исследований

Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов у женщин Kwok Y. , Kim C. , Grady D. , Segal M. , Redberg R. Exercise tests to detect CAD in women have moderate sensitivities and specificities Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women, 1999 § § § независимый отбор публикаций за 1966 -1995 гг двумя группами 28 исследований, соответствующих критериям отбора (более 50 женщин) КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ МЕТААНАЛИЗ: МИН 1 НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА СРАВНИВАЛАСЬ С РЕЗУЛЬТАТАМИ КАГ (нагрузочный тредмил-тест или ВЭМ, стресс-Эхо КГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда)

Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов у женщин: результаты метаанализа Метод нагрузки n Чувствительность Специфичность Предсказующая точность результата + Нагрузочная ЭКГ проба Нагрузочная сцинтиграфия миокарда Стресс-Эхо КГ _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18

Возможные причины снижения диагностической значимости нагрузочных проб у женщин 1. 2. 3. 4. 5. 6. особенности функционирования ВНС (конституциональная гиперсимпатикотония) меньший диаметр коронарных артерий меньший размер сердца гормональный дисбаланс: гиперфункция симпатадреналовой системы, прием эстрогенов анемии любого генеза нарушения электролитного обмена (диуретики)

Особенности нагрузочных ЭКГ-тестов у женщин (ACC/AHA 2007, Guideline Update for Exercise Testing) § высокая частота ложноположительных результатов (низкая специфичность нагрузочного теста) § диагностически значимой является депрессия более 2 мм § длительный период восстановления (10 минут) § правые грудные отведения (увеличение чувствительности) § высокая прогностическая ценность отрицательных результатов

Особенности перфузионной сцинтиграфии миокарда у женщин § ослабление радиационного сигнала тканью молочной железы (возможный дефект перфузии передне-септальной области) § повышает прогностическую ценность § показана женщинам с атипичными болями

УСПЕШНЫЙ НАГРУЗОЧНЫЙ ЭКГ- ТЕСТ КАЧЕСТВО ОБОРУДОВАНИЯ ОПЫТ ВЫСОКАЯ ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ МИНИМУМ ОСЛОЖНЕНИЙ МАКСИМАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МАКСИМАЛЬНАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ КОНТАКТ С ПАЦИЕНТОМ КВАЛИФИКАЦИЯ ВРАЧА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЭХО КГ, ХОЛТЕР) И ПОДГОТОВКА (ТЕРАПИЯ)

Статистика неумолимо рапортует: люди резко снижают свою двигательную активность к 30 годам. Впоследствии дела обычно еще хуже. Чрезмерная жировая прослойка, одышка даже при небольших физических напряжениях, неловкие, скованные движения… Так начинается преждевременное старение организма. А если копнем глубже? «Ржавчина» на сосудах, ограничение движений в суставах, начинают «прилипать» болезни…

К сожалению, в нашем обществе многие привыкли к такому возрастному повороту событий и даже относят эти изменения к своеобразным проявлениям благополучия.

Остановитесь! Эту якобы «естественную» реакцию организма, связанную с малоподвижным образом жизни, можно и нужно замедлить. Достаточно всего лишь увеличить объем физических нагрузок и время, выделяемое на них – по сравнению с теми объемом и временем, пределы которых вы соблюдали последние 10 лет. Подчеркиваю: увеличивайте объем и время, но не интенсивность.

Сердце и мотор. Счет 6:1

Сердце – полый мышечный орган, основная задача которого – за счет сокращений перекачивать кровь и доставлять ее ко всем клеткам организма. За минуту у взрослого человека таких сокращений происходит 60-80. На час жизни приходится 80 × 60 = 4800 сокращений, на сутки 4800 × 24 = 115200, на год 115200 × 365 = 4 204 8000. То есть к 70 годам количество сокращений сердца набирает около 3 млрд.

Сравним с двигателем автомобиля. Обычно он позволяет пройти машине без капремонта 120 тыс. км – три кругосветных путешествия, на всякий случай. При скорости движения 60 км/ч срок службы мотора составит всего 2 тыс. часов, это 480 млн. циклов.

Сопоставим результаты для нашего сердца и автомобильного двигателя. 6:1! Даже при самых скромных подсчетах перевес разительный. Теперь-то понимаете, какую колоссальную работу делает наше маленькое сердечко?

Научно доказано, что сердце имеет огромные приспособительные возможности. Они основаны на его способности в разы увеличивать как частоту сокращений, так и количество крови, выбрасываемой в сосуды при каждом сокращении.

Под влиянием физических нагрузок КПД здорового нетренированного сердца увеличивается в 2,5–3 раза по сравнению с состоянием покоя.

Задумайтесь над тем, какие чудеса способны творить регулярные физические тренировки!

Какой же объем физической активности нужен человеку, который не стремится участвовать в Олимпийских играх, а занимается лишь для того, чтобы держать себя в нормальных кондициях, позволяющих не снижать качество жизни?

Основная цель оздоровительной тренировки – увеличение работоспособности сердца и сосудов.

А поскольку сердце является самым уязвимым звеном в тренируемом теле, наблюдение за его состоянием представляется особенно важным. Почему? Во-первых, знание резервных возможностей сердца позволяет сделать безопасными и эффективными ваши нагрузки. Во-вторых, контроль за развивающимися в процессе занятий изменениями в сердечно-сосудистой системе позволяет оценить, насколько успешно вы «перевариваете» нагрузки.

Перед началом систематических занятий мы, кардиологи, проверяем исходный уровень тренированности сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого существуют определенные пробы оценки пульса, давления, частоты дыхания и даже контроля эмоций.

Ниже приведены нагрузочные пробы, которые любой человек может применять самостоятельно в домашних условиях.

Пробы с контролем пульса. Приседаем, подпрыгиваем, ходим по лестнице

Начнем с пульса как основного показателя работоспособности сердца. Нормы для мужчин трудоспособного возраста – 50-60 уд./мин в спокойном состоянии, для женщин, как ни странно звучит, – величина меньше.

Прежде чем перейду к описанию проб, предупреждение для людей с проблемами сердца. Вам – небольшая поблажка: можете сразу сделать лишь половину приседаний (подскоков) и лишь потом, при условии учащения пульса не более, чем на 50 %, продолжайте до общерекомендуемой нагрузки.

Лестничная проба.

Поднимаемся на 4 этаж, не спеша, без остановок и сразу считаем пульс. Если частота сердечных сокращений (ЧСС):

• < 100 уд./мин – всё отлично,
• < 120 – хорошо,
• < 140 – удовлетворительно.
• А вот если > 140 – бейте в барабан, это плохо.

Лестничный пролет. Фото с сайта moscowsad.ru

Следующий этап испытания. Подъем на 7 этаж – уже с учетом времени. Сначала поднимемся за 2 минуты и считаем пульс:

• если ЧСС > 140 уд./мин, это пока ваш предел. Начинайте работать над собой.
• если ЧСС < 140 уд./мин, считаем пульс еще раз через 2 мин. За 2 мин пульс должен вернуться к исходному – при хорошем уровне тренированности. Если же все-таки не вернется – у вас есть повод работать над собой.

Проба с приседаниями.

Становимся прямо и считаем пульс. Затем не спеша приседаем раз 20, вытягивая руки вперед, держа туловище прямо и широко разводя колени в стороны. Опять считаем пульс, а точнее, процент его прироста:

• увеличение ЧСС после нагрузки на 25 % и менее говорит об отличном состоянии организма;
• прирост на 25-50 % тоже неплох, но считается уже просто
• значения 50-65 % (удовлетворительно) и > 75 % (плохо) свидетельствуют о вашей нетренированности.

Еще вариант пробы с приседаниями.

Считаем пульс в покое за 10 сек, за следующие 30 сек приседаем 20 раз и считаем пульс опять. Так повторяем каждые 10 сек до момента, когда ЧСС вернется к исходной величине.

Если вы тренированы, учащение пульса за первые 10 сек будет не более чем на 5-7 ударов, а возвращение к исходным цифрам произойдет в течение 1,5-2,5 мин, при отличной тренированности хватит и 40-60 сек. Если вы не уложились в эти временные интервалы, вам есть над чем работать.

Проба с подскоками.

Сразу считаем пульс, затем становимся прямо, руки на пояс. Ваша задача состоит в том, чтобы за 30 сек сделать 60 небольших подскоков на носках. Затем снова считаем пульс. Оцениваем значения так же, как и в предыдущей пробе.

Пробы с контролем пульса. Лежим – встаем. Стоим – ложимся

Роль нервной системы, как регулятора работы сердца и сосудов, отражают тесты с переменой положения тела.

Ортостатическая проба (сначала лежим, потом встаем).

Считаем пульс в положении лежа за 10 сек, умножаем на 6, получаем исходный пульс. Медленно встаем, пересчитываем пульс в положении стоя.

Ориентируемся на разницу – не более 10-14 уд./мин. Если ваш результат < 20 уд./мин, вы уложились в общепринятый норматив, и ваш организм хорошо восстанавливается после физической нагрузки. Если разница > 20 уд./мин – это плохо.

Клиностатическая проба (сначала стоим, потом ложимся).

Проба основана на обратной реакции организма: при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное. Рекомендуемая разница – не более 4-10 уд./мин. Оценка результата аналогична оценке в предыдущей пробе.

Пробы с контролем давления

Второй важный показатель, который вы можете измерить при тренировках дома, – артериальное давление (АД).

Измеряем до тренировки, после тренировки, еще минут через 20-30, плюс при ухудшении самочувствия.

Минутный объем крови.

Зная цифры АД и пульса, можно приблизительно подсчитать минутный объем крови, выбрасываемый сердцем. Для этого разницу между максимальным и минимальным значениями АД умножаем на ЧСС.

Ориентируемся на уровень 2600. Если значение превышено, задумайтесь, не переборщили ли вы с нагрузками.

Даже коэффициент выносливости возможно определить дома! Просто умножьте ЧСС на 10, а затем разделите на разность максимального и минимального АД. Допустимая норма – 16. Увеличение показателя свидетельствует об ослаблении работы сердца и сосудов.

Частота дыхания

В процессе занятий физическими упражнениями важно следить за частотой дыхания. Особенно это касается лиц, имеющих одышку при физической активности. Рекомендую держать этот показатель на уровне 16 раз в минуту. Только не надо считать его навязчиво. Вы можете измерять частоту дыхания 1-2 раза в неделю как дополнение к остальным тестам.

12-минутный тест (тест Купера)

При условии здорового сердца – для оценки тренирующей роли ходьбы подойдет 12-минутный тест или тест Купера .

Беговая дорожка на стадионе. Фото: deborahrodriguez.net

При его выполнении можно идти, а можно и бежать. Важно то, какую дистанцию вы при этом осилили за 12 минут. Совершаемые действия не должны вызывать сильную одышку, в противном случае остановитесь и восстановите дыхание. Результат оценивайте по таблице.

Что потребуется для теста? Шагомер и беговая дорожка, в идеале – стадионная. При отсутствии шагомера поможет произведенный заранее подсчет количества шагов в 100 м или 200 м.

Самое важное в выполнении теста – оценить силы. Если у вас больное сердце, лучше отдайте предпочтение тесту с 6-тиминутной ходьбой (см. Инфарктник. Первые шаги). Если сердце здорово, но вы хотите убедиться в этом наверняка, накануне обследуйтесь у терапевта. Если считаете, что и то, и другое – не про вас, тогда лучше сначала потренируйтесь, а потом уже приступайте к тестированию.

Контроль эмоций

Не менее важны эмоциональные критерии правильной тренированности организма. Сюда отнесем ощущение бодрости, крепкий сон, хороший аппетит, желание продолжать в том же духе.

Бодрый и выспавшийся – это человек, который регулярно себя нагружает и испытывает желание продолжать занятия.

Логично, что любая физическая нагрузка приводит к появлению утомления и мышечных болей. Сохранение при этом бодрости, как показателя привыкания к непривычным нагрузкам, может свидетельствовать о нормальной тренированности. Напротив, спад сил, повышенная утомляемость, появление безразличия и апатии сигналят о переутомлении.

Смена двигательного режима потребует от вас довольно высокого уровня самоорганизации. Конечно, просто валяться на диване, пользоваться при любой возможности лифтом и подъезжать на транспорте каждый раз, когда нужно преодолеть метров 300, намного легче, нежели побудить себя регулярно физически активничать. Начинать или не начинать тренироваться – решение только за вами. А коли уж решите, сразу учитесь получать удовольствие от движения, прислушиваясь к тому, как реагирует организм. Тогда соблюдение регулярности тренировок никогда не станет бременем.

В диагностике ИБС используются функциональные нагру­зочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метабо­лизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нит­роглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность мио­карда в кислороде (проба с физической нагрузкой).

Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Пе­ред дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контроль­ная ЭКГ.

Проба с калием П ри даче калия у больных с нарушением метаболизма в мио­карде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация ко­нечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.

Нитроглицериновая проба

При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улуч­шение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положи­тельная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положе­нии.

Проба с обзиданом

Проба положительна при функциональных нарушениях со сто­роны сердца и связана с блокадой β 1 - β 2 -адренорецепторов.

Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.

Проба с изопреналином

Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физрас­твора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагруз­кой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализирован­ном отделении.

Проба с эргометрином

Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введени­ем должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоян­ным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут по­сле ее окончания.

Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-

раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет сужен­ные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее сни­жение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.

Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стено­кардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физио­логическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех слу­чаях, когда невозможно выполнить ВЭП.

Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.

Проба с задержкой дыхания Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается ис­ходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыха­ние. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрица­тельные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.

Ортостатическая проба

Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способ­ствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.

Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, за­тем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положе­нии через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.

Сахарная проба Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы. Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интерва­лом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.

Частота положительных проб нарастает при увеличении сте­пени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.

Велоэргометрическая проба

ВЭП является одним из вариантов пробы с физической на­грузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составля­ет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестни­це, приседаний, бега, ходьбы и др.

Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди­ агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. По­этому ВЭП широко применяется в кардиологии.

Показания:

1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;

4) определение эффективности коронаролитических средств;

5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечно­сосудистой патологией.

Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Про­тивопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:

1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на мио­
карда;

2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).

Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст. и выше, при повышении температуры.

В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.

180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивает­ся на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени за­прещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принима­ют нитраты, β - адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози-ды, мочегонные.

Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:

1) приступ стенокардии во время проведения пробы;

2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;

3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;

4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-трикулярная и желудочковая блокада;

5) углубление или уширение ранее существовавших Q .
Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение ам­
плитуды R) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.

Проба считается отрицательной при достижен ии у о бследуе­мого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной не­достаточности.

ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства не­хватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.

ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, осна­щенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с ос­циллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про­ водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 от­ведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V 2 , V 4 – V 6 отведения, или грудные V 1 – V 6 , по осциллоскопу наблю­ дение ведется в отведении V 5 . После окончания нагрузки ЭКГ регист­рируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановле­ния через 5 и 10 минут.

7511 0

Пробы с физической нагрузкой - доступные, относительно недорогие неинвазивные методы оценки характера болевого синдрома в грудной клетке и признаков ишемии миокарда.

Среди нагрузочных тестов велоэргометрия и проба на тредмиле - основные методы уточнения диагноза ИБС (стандартные методы определения переносимости физической нагрузки у пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом ИБС). Их можно использовать для оценки прогноза заболевания, действия лекарственных препаратов и эффективности проведения реабилитационных мероприятий.

При пробе с физической нагрузкой можно зарегистрировать два типа признаков ишемии миокарда: клинические и электрокардиографические. При проведении пробы целесообразно оценивать не только наличие стенокардии, но и ее выраженность в баллах, используя специальную шкалу. С этой шкалой больного необходимо ознакомить до проведения процедуры.

Единственно надежный ЭКГ-признак ишемии миокарда — снижение сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм или более. Изменения амплитуды зубцов Q, R и особенно Т неспецифичны для ишемии миокарда, их не следует рассматривать как достоверный признак положительной пробы. Необходимо отметить, что и горизонтальное снижение сегмента ST во время пробы с нагрузкой в ряде случаев может не отражать ишемию миокарда (так называемые ложноположительные изменения сегмента ST). Именно поэтому наиболее надёжный признак ишемии миокарда при проведении пробы с физической нагрузкой - сочетание электрокардиографических (горизонтальное снижение сегмента ST) и клинических (приступ стенокардии) проявлений.

Бессимптомное снижение сегмента ST (более 3 мм) во время проведения пробы с физической нагрузкой у пациентов с типичной стенокардией или с перенесённым ранее ИМ рассматривают как проявление так называемой безболевой ишемии миокарда. Однако если такие изменения регистрируют впервые, пациенту показано проведение дополнительных методов обследования. Бессимптомное снижение сегмента ST (даже горизонтального типа) у пациента с неподтверждённой ИБС не дает права рассматривать это снижение как проявление ишемии миокарда.

Чувствительность пробы с физической нагрузкой неодинакова у больных с различной тяжестью ИБС (в частности, она зависит от степени поражения коронарных артерий). Показано, что при поражении только одной коронарной артерии результаты пробы с физической нагрузкой часто (у 40-50% больных) бывают отрицательными, и это даёт право исключить диагноз стенокардии напряжения, но ни в коем случае ИБС как таковой. У больных с поражением двух и более основных коронарных артерий наблюдают значительно более тесную корреляцию между данными пробы с физической нагрузкой и результатами КАГ. Совпадение в этих случаях достигает 90% и более.

Чувствительность теста с физической нагрузкой составляет 70-75%, специфичность - 60-80%.

Результаты пробы с физической нагрузкой в определённой степени зависят от схемы ее проведения и используемого оборудования. Чувствительность пробы с физической нагрузкой для выявления ишемии миокарда существенно выше при проведении ее на тредмиле, чем на велоэргометре. Это касается в первую очередь больных с высокой переносимостью физической нагрузки.

Диагностическая ценность пробы с физической нагрузкой значительно различается у мужчин и женщин. Изменения на ЭКГ, связанные с проведением нагрузочной пробы при отсутствии коронарной патологии, наблюдаются у женщин намного чаще, чем у мужчин. Ложноположительные результаты пробы с нагрузкой, как привило, отмечают у женщин с не совсем типичным болевым синдромом. У женщин для повышения специфичности диагностического теста можно увеличить глубину депрессии сегмента SТ до 2 мм, при которой пробу можно расценивать как положительную. Выраженные изменения сегмента ST, а также регистрация этих изменений сразу в нескольких отведениях с большой вероятностью свидетельствуют о положительном результате пробы.

Данное обстоятельство не должно вызвать негативного отношения к проведению проб с нагрузкой у женщин. Полученные результаты следует обязательно рассматривать в связи с клиническими проявлениями, характером приступов стенокардии, ИМ в анамнезе, возрастом, наличием факторов риска ИБС (уровнем ХС в крови, курением, толерантностью к глюкозе и др.).

В настоящее время используют два основных типа физических нагрузок: на велоэргометре и на тредмиле. При проведении пробы на велоэргометре можно непосредственно измерить объём выполненной пациентом работы, при нагрузке на тредмиле оценить нагрузку можно лишь косвенно. При проведении тестов на велоэргометре легче обеспечить хорошее качество записи ЭКГ, при использовании тредмила для получения качественной ЭКГ приходится использовать специальные электроды. Однако нагрузочная проба на тредмиле более физиологична.

При проведении проб с физической нагрузкой следует соблюдать меры предосторожности. В первую очередь это оценка состояния больного перед нагрузкой и выявление возможных противопоказаний к проведению пробы. Помещения, где проводятся пробы, должны быть снабжены необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Противопоказания к нагрузочному тестированию могут значительно различаться в зависимости от того, где проводится проба (в специализированном центре или в районной поликлинике), а также от квалификации проводящего их персонала.

Основные показания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК, 2004):

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных её форм;
• определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
• оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных, мероприятий;
• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
• оценка прогноза;
• оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб (рекомендации ВНОК. 2004):

• острая стадия ИМ (2-7 дней);
• нестабильная стенокардия;
• нарушение мозгового кровообращения;
• острый тромбофлебит;
• ТЭЛА;
• сердечная недостаточность III-IV ФК согласно классификации NYHA;
• выраженная лёгочная недостаточность;
• лихорадка.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Уринский А.М.

Стабильная стенокардия

Понятие “стресс-теста” в кардиологии включает в себя оценку функционального резерва и состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении различных видов деятельности. Для чего следует проводить стресс-диагностику? Дело в том, что в состоянии покоя сердечно-сосудистая система может находиться в состоянии компенсации без признаков ее нарушений. Именно поэтому стандартная электрокардиограмма покоя (стандартная ЭКГ) может не обнаруживать признаков поражения тех или иных отделов сердца, что не исключает наличия у пациента тех или иных нозологических форм.

Аналогичным образом при эхокардиографии могут не визуализироваться определенные признаки (паттерны) нарушений сократимости миокарда (локальной или глобальной). Поэтому для выявления тех или иных паттернов, в медицинскую практику были введены пробы с физической нагрузкой (стресс-тесты).

В настоящее время в медицинской практике широкое распространение получили стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой.

Дозированная физическая нагрузка - та нагрузка, мощность которой можно изменять согласно определенным задачам исследователя. Дозирование физической нагрузки стало возможным благодаря появлению специальных аппаратов, позволяющих изменять интенсивность физической нагрузки в определенных стандартных значениях. К ним относятся велоэргометры и беговые дорожки (тредмил).

Велоэргометр - позволяет дозировать физическую нагрузку, выраженную в Ваттах (Вт). Существует 2 типа велоэргометров: с электромагнитным и ременным механизмами дозирования нагрузки.

Тредмил - позволяет дозировать физическую нагрузку путем изменения скорости движения и угла наклона движущегося полотна. Дозируется нагрузка при проведении тредмилэргометрии в метаболических эквивалентах (МЕТ), которая отражает энерготраты организма при выполнении работы, при этом 1 МЕТ = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потребленного кислорода в минуту на 1 кг массы тела.

Велоэргометры и тредмилы обеспечивают так называемую изотоническую нагрузку, т.е. ту нагрузку, при выполнении которой задействуется большая группа мышц.

Что можно диагностировать при помощи стресс-тестов?

1. Коронарная недостаточность - изначально в кардиологии пробы с физической нагрузкой применялись именно для этих целей. Стресс-тесты являются самыми информативными из неинвазивных методик в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС). Чувствительность данной методики достигает 98%, а специфичность - 100%. Действительно, ИБС - не что иное, как несоответствие в потребности миокарда в кислороде с его доставкой. В покое данное несоответствие может быть компенсированным ввиду низких энерготрат организма, в результате чего на ЭКГ покоя может регистрироваться синусовый ритм без признаков ишемии миокарда. При выполнении какого-либо вида деятельности возрастают энерготраты организма, и как следствие, повышается нагрузка на миокард, возрастает его потребность в кислороде. При несоответствии потребности в кислороде с его доставкой возникает ишемия миокарда, что проявляется определенными паттернами на ЭКГ. В зависимости от степени поражения сосудистого русла, данное несоответствие может проявиться при различных по интенсивности нагрузках. Поэтому использование ступенчатого протокола дозирования физической нагрузки позволяет оценить степень тяжести поражения сосудов, а применение определенных отведений ЭКГ - локализовать его анатомически.

Артериальная гипертензия - до сих пор артериальная гипертензия диагностировалась по одному основному критерию, а именно стойкому подъему уровня артериального давления (АД). Степень тяжести артериальной гипертензии (АГ) оценивалась по наличию определенных изменений в “органах-мишенях” - сердце (гипертрофия левого желудочка), мозге (гипертензивная энцефалопатия), почках (гипертензивная нефропатия). Однако наличие у пациента нормальных значений АД в покое не исключает АГ. Кроме того, большинство больных АГ получают антигипертензивную терапию и возникают проблемы с определением степени тяжести заболевания. В этом отношении нагрузочные пробы имеют высокое диагностическое значение, поскольку при выполнении работы возрастает нагрузка не только на сердце, но и всю сердечно-сосудистую систему, что проявляется ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня АД. Если при выполнении работы определенной интенсивности возникает чрезмерное повышение АД, то это и служит “диагностическим ключом” при постановке АГ. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой произошел патологический прирост АД, можно оценить и степень тяжести АГ.

Сердечная (миокардиальная) недостаточность - также хорошо верифицируется при проведении стресс-тестов. При выполнении работы определенной интенсивности у больных с сердечной недостаточностью (СН) возникает истощение функционального резерва, что субъективно выражается в появлении выраженной одышки. Используя газовый анализ выдыхаемого воздуха на специальных газоанализаторных приставках, можно объективизировать появление миокардиальной дисфункции, что повышает диагностическую ценность нагрузочных тестов в диагностике СН.

Артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей - в настоящее время недостаточно используется ввиду того, что для оценки данного критерия стресс-тесты стали применяться недавно. По аналогии с коронарной недостаточностью, при повышении интенсивности нагрузки, в работающих мышцах повышается потребность в кислороде. Если возникает несоответствие между потребностью в кислороде и его доставкой (что имеет место при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей), то возникают субъективные жалобы на боль в ногах. В последнее время появилась возможность объективизации ишемии нижних конечностей, что позволяет провести более точную диагностику еще до появления субъективных жалоб больного. В зависимости от интенсивности нагрузки, при которой проявилась артериальная недостаточность, можно оценить степень тяжести заболевания.

Итак, мы рассмотрели диагностические возможности стресс-тестов. Таким образом, исходя из них пациенты направляются для верификации диагноза или определения степени тяжести верифицированного заболевания.

Нагрузочные тесты являются серьезным диагностическим исследованием, поэтому необходимо учесть и противопоказания к их проведению.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

• * Застойная сердечная недостаточность
• * Недавно перенесенный (текущий) инфаркт миокарда
• * Нестабильная или прогрессирующая стенокардия
• * Расслаивающая аневризма
• * Политопная экстрасистолия
• * Выраженный аортальный стеноз
• * Недавно перенесенная (текущая) тромбоэмболия
• * Недавно перенесенный (текущий) тромбофлебит
• * Острое инфекционное заболевание

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

• * Частая (1:10 и более) желудочковая экстрасистолия
• * Нелеченная тяжелая артериальная или легочная гипертензия
• * Аневризма желудочка сердца
• * Умеренно выраженный аортальный стеноз
• * Плохо поддающиеся терапии метаболические заболевания (диабет, тиреотоксикоз и др.)

Итак, для проведения нагрузочных тестов набольшее распространение получил протокол изотонической нагрузки с непрерывным ступенчатовозрастающим ее уровнем.

На чем предпочтительнее проводить нагрузочную пробу? В странах Запада широкое распространение получила тредмилэргометрия, в то время как в Европе используется велоэргометрия (ВЭМ). С физиологической точки зрения наиболее подходящей является тредмилэргометрия, однако из-за высокой стоимости аппаратуры в нашей стране распространена ВЭМ.

Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки, существуют общие принципы:

Равномерность нагрузки - нагрузка от ступени к ступени не должна дозироваться хаотично, а равномерно возрастать, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени, что позволит провести точную диагностику.

Фиксированная длительность каждой ступени. Во всем мире общепринятой является длительность ступени нагрузки, равная 3 минутам.

Начинать пробу нужно с минимальной нагрузки - для ВЭМ это величина, равная 20-40 Вт, а для тредмилэргометрии - 1,8-2,0 МЕТ.

После того, как проведена нагрузочная проба, необходимо приступать к оценке полученных данных, которая включает в себя:

• * оценка коронарной недостаточности с определением функционального класса
• * оценка толерантности к физической нагрузке
• * рекомендации по коррекции терапии и двигательному режиму

ОЦЕНКА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Суммарно проба оценивается по трем критериям: положительная, отрицательная и сомнительная.

Положительная проба выставляется, если во время проведения исследования возникли ЭКГ-признаки ишемии миокарда. При появлении признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии (ангинозные боли) указывается на безболевую ишемию миокарда.

Отрицательная проба ставится на основании отсутствия критериев ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).

Сомнительная проба ставится в том случае, если:

• 1. у пациента возник приступ стенокардии, но ишемических изменений на ЭКГ не выявлено;
• 2. не достигнут необходимый уровень нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка

Если выставлена положительная проба, то необходимо определить функциональный класс и топическую локализацию ишемии.

Необходимо отметить, что на сегодня для оценки функционального класса применяется международная метаболическая шкала. Использование метаболической шкалы позволяет достаточно точно определять функциональный класс, в то время как при традиционно применяемой в нашей стране оценке функционального класса по критерию мощности пороговой нагрузки (в Ваттах) мы получали несоответствие тяжести заболевания с объективным состоянием больного, определенного по данным коронароангиографии. Это связано с тем, что величина МЕТ (метаболический эквивалент нагрузки) зависит от многих факторов (возраст, вес, пол), в то время как величина Ватт является “стационарной” и зависит лишь от степени тренированности организма.

Например, одна и та же нагрузка в 60 Вт для мужчины 55 лет с массой тела 90 кг “стоит” 3,0 МЕТ, а при меньшей массе в 40 лет - 5,0 МЕТ. Если эта критическая нагрузка спровоцировала ишемию миокарда (по данным ЭКГ), то у первого больного она соответствует 3 функциональному классу, а у второго соответствует 2 функциональному классу.

При подъеме АД на какой-либо ступени сверх пороговой величины в 190/100 мм рт.ст., указывается на гипертензивную реакцию на физическую нагрузку.

Если в процессе проведения пробы возникают нарушения ритма и/или проводимости, необходимо также указать в заключении с описанием уровня нагрузки, на которой они появились и их характера.

ВОЗМОЖНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

В настоящее время артериальная гипертензия имеет большой удельный вес в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы. Большинство больных принимают антигипертензивную терапию и находятся в так называемой “нормотензивной зоне”, что существенно усложняет определение степени АГ, поскольку нормальные значения АД у больных АГ не являются критериями “излеченности”. У больных АГ создается ложное впечатление об отсутствии у них АГ, что является причиной отказа от приема антигипертензивных средств.

В комплексной оценке степени тяжести АГ большое значение имеют нагрузочные тесты, которые моделируют различные по мощности нагрузки. Это дает возможность оценить связь АД с нагрузкой в данной группе больных, что является важным при экспертизе трудоспособности.

Нами проведены исследования реакции на физическую нагрузку у больных артериальной гипертензией. Выявлена “пиковая” величина АД, т.е. та величина АД, которая достигнута на пике физической нагрузки. Если величина “пикового” уровня АД соответствовала 190/100 мм рт.ст. и более, то диагностировалась гипертензивгая реакция на физическую нагрузку. В зависимости от того, на какой ступени нагрузки был достигнут пиковый уровень АД, т.е метаболической “стоимости” нагрузки (в МЕТ), определялся функциональный класс гипертензивной реакции.

Таким образом, связь повышения АД сверх порогового значения (“гипертензивная реакция”) с физической нагрузкой позволяет установить “функциональный класс” АГ и помогает решать вопрос о коррекции антигипертензивных препаратов, а также экспертные вопросы в отношении трудоспособности пациентов.

ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

Если продолжительность последней ступени менее трех минут, то работоспособность рассчитывают по формуле:

W =Wнач + (Wпосл- Wнач)t/3

W - общая работоспособность;

Wнач - мощность предыдущей ступени нагрузки;

Wпосл - мощность последней ступени нагрузки;

t - время работы на последней ступени.

Для перенесших инфаркт миокарда и больных ИБС толерантность к физической нагрузке оценивается как “высокая”, если W > 100 Вт; “средняя” - при W = 50-100 Вт; “низкая”, если W < 50 Вт.

Согласно толерантности к физической нагрузке даютися рекомендации по двигательному режиму.

Если в процессе проведения нагрузочной пробы выявлена коронарная недостаточность, то даются рекомендации по коррекции антиангинальной терапии и проведению коронарографии.

При возникновении гипертензивной реакции на физическую нагрузку необходимо указать на коррекцию антигипертензивной терапии и повторное проведение стресс-теста для оценки ее адекватности.

Если во время нагрузочной пробы возникла такие жалобы, как головокружение и боль в икроножных мышцах, то необходимо порекомендовать проведение допплерографического обследования сосудов головного мозга и нижних конечностей, поскольку это косвенно указывает на недостаточность мозгового кровообращения и артериальную недостаточность нижних конечностей.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Методика длительной регистрации ЭКГ, предложенная в 1961 г. Норманом Холтером, на сегодня прочно вошла в кардиологическую практику. И действительно, стандартная ЭКГ позволяет регистрировать лишь фрагменты от нескольких секунд до нескольких минут, при этом исследование проводится в состоянии покоя, в результате чего на ЭКГ могут не проявляться признаки ишемии миокарда, различные аритмии. Этих недостатков лишен метод длительной регистрации ЭКГ (холтер-ЭКГ), который за рубежом получил название “амбулаторного мониторирования ЭКГ”. И действительно, как вытекает из названия, регистрация ЭКГ может проводиться в обычных для пациента “бытовых” условиях, при этом сохраняется обычная повседневная активность. Именно данный факт позволяет выявить генез изменений на ЭКГ с жалобами пациента: во время регистрации ЭКГ по Холтеру пациент ведет дневник суточной активности, где он указывает, в какое время и какая нагрузка была выполнена, отмечает все жалобы, которые беспокоили его в течение всего периода регистрации.

В нашем отделении используется хотеровская система “Custo-Med”, Германия. Запись ЭКГ осуществляется на твердотельную память датчика (в отличие от “кассетных” способов регистрации, которые давали большое количество аппаратных артефактов). Аппарат крепится при помощи специального чехла на поясе пациента. Применяются одноразовые липкие электроды. Аппарат работает от алкалайновой батарейки. Процедура безопасна для больного и не затрудняет обычную активность пациента.

Области применения холтеровского мониторирования ЭКГ:

1. Диагностика нарушений ритма и проводимости - наиболее частое показание. Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т.д.).

Показания:

• 1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;
• 2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);
• 3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) - как манифестная, так и латентная формы;
• 4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) - при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;
• 5) Синкопальные состояния - подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.
• 6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.
• 2. Ишемическая болезнь сердца - является методом выбора в диагностике ИБС. В случае, если больной предъявляет жалобы на боли в области сердца - для их дифференциальной диагностики и верификации ИБС. Для верификации ИБС пациенту рекомендуется давать за сутки различные по интенсивности нагрузки, особенно такие, при которых он испытывает субъективные жалобы с обязательной их регистрацией в дневнике пациента.
• 1) Стенокардия напряжения - применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).
• 2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) - является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом (“стенокардия на неизмененных коронарах”). Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) - длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню (“синусовый ритм”).
• 3) Постинфарктный период.

Рассмотрим некоторые особенности заключений по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ.

Итак, метод длительной регистрации позволяет оценить:

• 1) Пейсмекерную активность синусового узла (в норме не нарушена).
• 2) Эктопическую активность миокарда (в норме не выражена).
• 3) Пароксизмальные нарушения ритма.
• 4) Нарушения проводимости (преходящая блокада и т.п.).
• 5) Колебания сегмента ST - при диагностике ИБС. В норме на суточной ЭКГ не регистрируются значимые колебания сегмента ST.