33 30.07.2019 6 мин.

Вторичная глаукома – это патология глаза, которая сопровождается нарушением работы зрительного нерва и увеличением внутриглазного давления. Проявлением заболевания является постепенное снижение зрительной способности, боль, перенапряжение глазных мышц.

Окончательно диагноз определяется после проведения гониоскопии, тонометрии, тонографии, визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии и париметрии. Лечение назначается в зависимости от происхождения болезни: гипотензивная терапия, оперативное вмешательство, укрепление сетчатки лазером.

Причины возникновения

Происхождение вторичной глаукомы неоднозначно. Вызывать это заболевание могут такие :

1. Воспаления. Как правило, обострения эписклерита, склерита или увеита. В результате этих отклонений нарушается система орошения глаза, что провоцирует увеличение ВГД.
2. Хроническое помутнение роговицы. Увеличение ВГД взаимосвязано и с воспалением роговицы, появлением бельма. Поскольку роговая оболочка все время раздражается, поэтому появляется гипертонус мышц глаза.
3. Вывих хрусталика. Появлению глаукомы способствует перемещение хрусталика в стекловидное тело.
4. Катаракта. Возникновение вторичной патологии бывает следствием незрелой катаракты, травматической или старческой формы. Причина ВГД в этой ситуации – уменьшение размеров передней камеры глаза.
5. Закупоривание главной вены сетчатки. В радужке происходит болезненное разрастание сосудов, которое потом продолжается в передней камере.
6. Травмы. Глаукома возникает, если эпителий врастает, повреждая зрительный канал.
7. Дегенерационные изменения. Они провоцируют осложнение отхождения внутриглазной жидкости.
8. Новообразования внутри глаза. Чаще всего ретинобластома и меланома глаза.

Особенности течения

При долговременной глаукоме функциональные перестройки глаза сменяются органическими препятствиями стекания внутриглазной жидкости. При неопластической этиологии заболевания симптомы проявляются настолько быстро, насколько быстро увеличивается новообразование в орбите глаза. Если причиной глаукомы стало кровоизлияние в стекловидное тело, то ВГД уменьшается по мере уменьшения количества крови, но в этой ситуации резкое улучшение может смениться таким же внезапным ухудшением.

Хоть глаукома бывает вторичной и первичной, но эти две формы мало чем отличаются. Характерными признаками вторичной патологии являются:

1. Болезнь распространяется только на один глаз.
2. Протекает в закрытоугольном или открытоугольном виде.
3. Зрение стремительно ухудшается.
4. Внутриглазное давление увеличивается вечером.

Чем раньше начать лечение, тем больше шансов сохранить зрение.

Виды

Согласно классификации МКБ10 выделяют такие формы болезни:

• Н40.3 – этот код значит, что возникла в результате травмы;
• Н40.4 – развившаяся на фоне воспаления;
• Н40.5 – следствие других болезней;
• Н40.6 – появившаяся после приема медицинских препаратов.

Увеальная послевоспалительная

Увеальная форма вторичной глаукомы занимает половину всех возможных случаев заболевания. Основная характерная черта болезни – стремительное ухудшение зрительных способностей. Этот вид патологии возникает вследствие воспаления либо же его последствий, как правило, после кератита, склерита, увеита. Нарушается циркуляция внутриглазной жидкости, образуются спайки, патологические сосудистые образования. Как лечится закрытоугольная глаукома узнайте по .

Факогенная

Этот вид подразделяют на факотическую, факоморфическую и факолитическую глаукому. Далее расскажем каждом из них более детально:

Посттравматическая

Посттравматическая форма заболевания образуется в результате травмы и в 20% случаев усугубляет ее. Посттравматическая глаукома бывает раневой, контузионной, ожоговой, послеоперационной или афакического глаза. Подробней о каждом из подвидов:

• Раневая. Этот подвид может вызвать травматическую катаракту, травматический иридоциклит, или быть причиной прорастания эпителия в зрительный канал. Нуждается в щепетильной обработке хирургов.

• Контузионная. Этой форме свойственно перемещение хрусталика и уменьшение угла передней камеры. Контузионная глаукома может быть результатом кровоизлияния в переднюю камеру и травматического расширения зрачка. Значительное место занимают нервно-сосудистые отклонения.
• Ожоговая. При этом подтипе сразу после повреждения внутриглазное давление растет из-за чересчур большого количества продуцируемой жидкости внутри глаза. Явные признаки патологии стают видимыми спустя 1,5-3 месяца, в углу передней камеры заметны рубцы.
• Послеоперационная. Поднятие внутриглазного давления при этом подтипе проявляется как осложнение в постоперационный период вследствие хирургического вмешательства. Давление может повыситься на некоторое время либо быть таким все время. Основная причина – удаление катаракты или кератопластика. Возможна и закрытоугольная и открытоугольная постоперационная глаукома.
• Афакического глаза. Этот подтип занимает 24% из всех встречающихся случаев посттравматической глаукомы. Происхождение патологии кроется в произвольном перемещении стекловидного тела. Спустя 2-3 недели наступает перекрытие зрачка из-за того, что грыжа стекловидного тела и секундарной мембраны, имеющей спайки со стекловидным телом, защемляется.

Следует подчеркнуть, что чаще всего такое заболевание встречается в молодых людей.

Неоваскулярная

Этот тип глаукомы появляется преимущественно как обострение болезней сетчатки. Диффузорно вазомоторные факторы, создавшиеся в поврежденных областях сетчатки, попадают в стекловидное тело, и затем через зрачок в переднюю камеру. Основные проявления неоваскулярной глаукомы – рубцы на радужке, болезненные ощущения, расширение сосудов эписклеры, набухание роговой оболочки и кровоизлияния внутри глаза. Про острый приступ глаукомы читайте в .

Неопластическая

Появляется вследствие раковых новообразований в глазной области и значительно усугубляет лечение онкоболезни. Меланобластомы и онкология сосудов провоцируют хронический рост ВГД. Глаукома наиболее свойственна 2 и 3 стадии рака, когда перекрывается угол передней камеры из-за скопления остатков распада новообразования и появления рубцов.

Если онкопроцесс прогрессирует в углу передней камеры, то глаукома развивается особо стремительно.

Терминальная

Терминальная глаукома характеризуется потерей способности фокусировать зрение на предметах. Острота зрения становится настолько низкой, что у человека остается лишь ощущение света. В некоторых случаях наступает стопроцентная слепота. Про инструкцию по применению глазных капель Тимолол читайте в .

В нормальном состоянии разница между наивысшим и наиболее низким внутриглазным давлением за сутки не должна быть больше, чем 5 мм рт.ст. При глаукоме отличие превышает эту отметку. Поле зрения становится значительно уже, и его острота падает. Крайним случаем проявления терминальной формы есть углубления диска зрительного нерва. Это может осложняться отмиранием нервов. Про глазные капли Латанопрост узнайте .

Терминальная глаукома, как правило, открытоугольная. Для большинства пациентов процесс потери зрения необратим.

Симптомы

Как правило, в самом начале развития вторичной глаукомы, сложно заметить ее симптомы, либо же пациенты просто не обращают на них внимание. Про инструкцию по применению Клонидина узнайте .

Если у вас есть подобные проявления паниковать не стоит, может вы просто переутомили глаза, но обследование у врача все ж не будет лишним:

• боль за глазом, которая усиливается ближе к темному времени суток;
• временная возникающая пелена перед глазами;
• снизилась дальность зрения;
• упала острота зрения.
• Офтальмолог при осмотре обратит внимание на такие проявления глаукомы:
• набухание роговой оболочки;
• потускнение хрусталика и стекловидного тела;
• хрусталик потерял нормальную форму;
• рубцы в глазной камере.

Методы диагностики

Для окончательной постановки диагноза вторичная глаукома, нужно провести целый комплекс исследований:

Лечение

Не существует универсального способа лечения вторичной глаукомы, потому что:

1. При увеальном типе заболевания первоочередная задача – избавиться от воспаления. Основная терапия в таком случае – антибиотики и стероиды. Для понижения внутриглазного давления и избавления от спазма в глаз закапывают гипотензивные и мидриатики.
2. Если есть рубцы или сращивания, которые не позволяют внутриглазной жидкости вытекать, то необходима хирургическая операция.
3. При факогенной глаукоме не обойтись без удаления хрусталика.
4. При послетравматическом типе заболевания все определяется сложностью повреждений. Если нельзя обойтись консервативными методами, тогда оперируют.
5. При глаукоме акафического глаза необходимо срочное оперативное вмешательство, иначе вряд ли удастся сохранить зрение.
6. При неоваскулярной форме лечение малоэффективно. лишь на время может улучшить ситуацию, но со временем все, как правило, возвращается до прежнего состояния.
7. Неопластическая форма предусматривает удаление опухоли, а в ряде случаев и глаза.

Перед использованием глаукомы, следует проконсультироваться с врачом.

Чтоб быстрее распрощаться с глаукомой, необходимо придерживаться определенного образа жизни:

• меньше стрессов и волнения;
• здоровый сон;
• не поднимать тяжести;
• не посещать бани;
• не перенапрягать зрение;
• тренировать мышцы глаз.

Видео

Подробности о развитии и лечении вторичной глаукомы далее на видео

Заключение

1. Вторичная глаукома весьма серьезное заболевание, требующее неотложного врачебного вмешательства. Она может возникать как осложнение после инфекционных болезней глаз, травм, дегенеративных изменений глаза, развивающейся катаракты и пр.
2. Терапия на ранней стадии позволяет излечить патологию. А если же игнорировать ее и не начать своевременно лечение, это может спровоцировать слепоту.
3. Способы и особенности лечения зависят от первопричины появления патологии.

Суть антиглаукоматозных операций заключается в искусственном создании дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости. После хирургического вмешательства водянистая влага свободно вытекает из глаза, благодаря чему давление внутри него снижается. Следовательно, зрительный нерв перестает травмироваться, а зрение стабилизируется.

Показания к операции

Стоит ли делать операцию при глаукоме? Этим вопросом задается большинство людей с повышенным внутриглазным давлением. К сожалению, оперирующие офтальмологи не всегда дают своим пациентам объективные и полезные советы. Стремясь побольше заработать, они могут склонять людей к операции, не имея веских оснований для этого.

Начальную, недавно диагностированную глаукому предпочтительней лечить с помощью лекарственных препаратов. В большинстве случаев 1-2 вида капель помогают привести внутриглазное давление в норму.

Если же медикаментозная терапия не дает нужных результатов или болезнь зашла слишком далеко – врачи рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Показания к операции при глаукоме:

• высокое внутриглазное давление на фоне лечения антиглаукоматозными препаратами;
• быстрое сужение полей зрения, которое указывает на повреждение зрительного нерва;
• невозможность или нежелание пациента ежедневно капать глазные капли;
• прогрессирующее ухудшение зрения при нормальном давлении;
• стремление больного отказаться от регулярного использования надоевших лекарств;
• абсолютная глаукома, сопровождающаяся полной слепотой и сильными болями в глазу.

Нужна ли операция при глаукоме – вопрос сложный и во многом дискутабельный. Когда речь заходит о хронической форме болезни, врачам бывает нелегко принять правильное решение. На рынке имеется множество лекарственных препаратов, позволяющих привести внутриглазное давление в норму. Однако они имеют побочные эффекты и помогают далеко не всегда. Поэтому в некоторых случаях больному лучше согласиться на операцию.

Отметим, что глаукома бывает не только хронической, но и острой. Вторая форма болезни развивается очень стремительно и уже через 1-2 дня приводит к необратимой слепоте. Больному с приступом закрытоугольной глаукомы требуется немедленная медицинская помощь. Если же лекарственные препараты не помогают – ему делают операцию.

Подготовка

Если хирургическое вмешательство выполняют в экстренном порядке, у медперсонала попросту нет времени подготавливать человека. Как правило, в глаз пациента закапывают антибиотики и анестетики, после чего выполняют вмешательство.

А вот подготовку к плановому лечению глаукомы с помощью операции обычно начинают с полноценного обследования больного. Ему несколько раз измеряют внутриглазное давление, проверяют остроту и поля зрения. После этого пациент сдает все необходимые анализы и показывает их результаты лечащему врачу.

По рекомендации специалиста, за 5-7 дней до операции человек прекращает принимать некоторые препараты (антикоагулянты, дезагреганты или другие средства). Вместе с этим он может использовать антибактериальные капли. За день до хирургического вмешательства больного госпитализируют в стационар, где он находится до и после операции по лечению глаукомы.

Виды операций

Если обычно лечат методом факоэмульсификации (ФЭК), то при глаукоме могут делать самые различные операции. Они отличаются по технике, эффективности, длительности гипотензивного действия и стоимости. Выбор того или иного метода хирургического лечения осуществляют в индивидуальном порядке.

Антиглаукоматозные операции:

• Непроникающая склерэктомия. Ее суть заключается в удалении слоев склеры – наружной фиброзной оболочки глазного яблока. Такую операцию делают при открытоугольной глаукоме 1-4 степени. К сожалению, после подобного вмешательства нередко развивается фиброз, из-за чего больного приходится оперировать снова и снова.
• Трабекулэктомия. Наиболее современная и эффективная операция из всех тех, которые используют для борьбы с первичной открытоугольной глаукомой. Во время вмешательства хирург иссекает часть трабекул, через которые в норме фильтрируется водянистая влага. Это позволяет создать путь оттока для внутриглазной жидкости.
• Иридэктомия. Выполняется при закрытоугольной глаукоме. Суть иридэктомии заключается в удалении небольшой части радужки у самого ее корня. Благодаря этому восстанавливается отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю, что приводит к нормализации внутриглазного давления.
• Циклокоагуляция. Подразумевает коагулирование части цилиарного тела – структуры, которая отвечает за синтез внутриглазной жидкости. После такой операции количество водянистой влаги уменьшается, а давление – снижается. Циклокоагуляция нередко используется при абсолютной болезненной глаукоме.
• Лазерные операции. Менее травматичные и более эффективны, чем обычные хирургические вмешательства. Сегодня существуют лазерная иридэктомия, трабекулопластика и циклокоагуляция.
• Имплантация дренажных устройств. Обычно выполняется при неэффективности фистулизирующих операций и повторных развитиях глаукомы. В ходе таких вмешательств больному имплантируют дренаж, через который и происходит отток внутриглазной жидкости.

Послеоперационный период

Что нельзя делать после операции по поводу глаукомы? В первые несколько дней человек должен носить повязку и капать в глаз назначенные врачом препараты. До выписки из стационара больного должен регулярно осматривать офтальмолог. После выписки человек также должен являться на плановые осмотры.

Глазные капли, которые назначают после операции по лечению глаукомы:

• Антибиотики (Флоксал, Офтаквикс, Левофлоксацин). Необходимы для профилактики инфекционных осложнений.
• Кортикостероиды (Максидекс, Дексаметазон). Оказывают противовоспалительное действие и ускоряют заживление.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (Индоколлир, Дикло-Ф). Снимают боль и воспаление.

После операции по поводу глаукомы глаз человек обязан выполнять все рекомендации врача. Он должен на 10 дней отказаться от умывания, мытья головы, работы по дому и просмотра телепередач. Выходя на улицу, ему следует надевать повязку. В послеоперационном периоде при глаукоме он также должен отказаться от употребления спиртных напитков и соленой пищи.

Что касается восстановления зрения при глаукоме – после операции ждать его не стоит. К сожалению, болезнь приводит к необратимому повреждению зрительного нерва. Это значит, что хорошее зрение к человеку уже не вернется. Поэтому не стоит удивляться, если после операции при глаукоме глаз не видит.

Стоимость

Стоимость оперативного лечения зависит от его вида и сложности, места проведения и квалификации лечащего врача. Лазерные операции стоят 8000 рублей и выше, цены на хирургические вмешательства начинаются от 20 000 рублей.

Жители Российской Федерации могут прооперироваться бесплатно, по полису Обязательного медицинского страхования (ОМС). Сделать это они могут в ряде государственных и частных офтальмологических клиник. Медицинскую помощь таким больным оказывают по квоте, то есть в порядке очереди.

Возможные осложнения

В некоторых случаях после хирургического вмешательства у больных появляются нежелательные осложнения. К счастью, они возникают довольно редко и поддаются лечению. Главное – вовремя выявить их и предпринять нужные меры.

Возможные последствия операции при глаукоме:

• гифема – кровоизлияние в переднюю камеру глаза;
• гипотония – чрезмерно низкое внутриглазное давление;
• воспаление внутренних структур глазного яблока;
• цилиохороидальная отслойка – отхождение сосудистой оболочки и цилиарного тела от глубжележащих структур;
• рубцевание, вызывающее повторное развитие болезни через 2-3 года.

У больных с глаукомой старше 75 лет после операции неприятные последствия возникают гораздо чаще, чем у молодых людей.

Какой метод лучше

К сожалению, нет универсальной операции, которая помогала бы при всех формах болезни. Как известно, глаукома бывает закрытоугольной, вторичной и первичной. Последняя, в свою очередь, имеет четыре стадии. В каждом отдельному случае пациенту подходит та или иная операция.

Например, в случае приступа закрытоугольной глаукомы лучше всего сделать лазерную иридэктомию, а вот при первичной открытоугольной форме болезни желательно выполнить трабекулопластику. При повторном развитии болезни после проведенного лечения больному необходима имплантация дренажа.

Хирургическое лечение глаукомы необходимо при неэффективности медикаментозной терапии и прогрессирующем ухудшении зрительных функций глаза. Операция нужна тем людям, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят использовать глазные капли. Ее также делают пациентам, которые уже потеряли зрение и испытывают сильные боли в пораженном глазу.

Существует несколько видов операций, которые делают больным людям. Простую или лазерную иридэктомию выполняют пациентам с острым приступом закрытоугольной глаукомы. При открытоугольной форме болезни обычно делают склерэктомию или трабекулотомию. При неэффективности этих двух операций больным имплантируют дренажи, через которые и происходит отток внутриглазной жидкости.

Полезное видео об операции при глаукоме

Проблема лечения глаукомы в мировой офтальмологии до сих пор остается ведущей. Несмотря на успехи в изучении нормальной физиологии внутриглазного давления, в медикаментозном лечении глаукомы в связи с появлением новых типов лекарственных препаратов , а также постоянно совершенствующиеся типы хирургических и лазерных вмешательств , глаукома по-прежнему является одной из главных причин необратимой слепоты, причем в нашей стране отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации, доля которой возросла за последнее десятилетие с 12 до 20% .

По определению Нестерова А.П. , диагноз «терминальная глаукома» может быть установлен в случае полного отсутствия зрения или наличия светоощущения с неправильной проекцией света при условии сохранения хотя бы частичной прозрачности сред глаза. Обычно такие больные до появления болевого синдрома лечатся консервативно, а поскольку при его развитии медикаментозное лечение малоэффективно, то единственным средством становится хирургическое вмешательство.

По данным Gunalp и соавт. , глаукома стоит на 3 месте (после опухолей и туберкулезного поражения) среди причин, приведших к энуклеаций. А по данным Sigurdsson и соавт. , среди причин энуклеации, произведенных в Ирландии в 1964-92гг., терминальная болящая глаукома стоит на первом месте.

В настоящее время в офтальмологии ведущим является органосохраняющее направление. В нашей стране и за рубежом наиболее распространенными являются два направления в органосохраняющем хирургическом лечении терминальных глауком. Во-первых, это различные модификации фистулизирующих операций . Во-вторых, операции термического и лазерного воздействия на ресничное тело с целью понижения секреции водянистой влаги.

Фистулизирующие операции привлекают офтальмохирургов несложной техникой и высокой эффективностью. Ведущей фистулизирующей операцией является синусотрабекулоэктомия по Cairns и различные ее модификации. Однако после синусотрабекулоэктомии нормализация внутриглазного давления часто достигается не только оттоком водянистой влаги через перерезанные концы склерального синуса, но и за счет фильтрации ее из передней камеры через операционное отверстие под конъюнктиву, что в послеоперационном периоде может привести к образованию кистозных подушек, которые, по данным А.П. Нестерова и соавт. , обладают способностью к наружной фильтрации. К этой же группе относятся иридоциклоретракция по Краснову М.М. и операция дилатации супрацилиарного пространства с циклодиализом по Нестерову А.П., направленные на расширение угла передней камеры и активизирующие увеосклеральный отток водянистой влаги, а также операции склерангулореконструкции и глубокой склерэктомии , направленные на создание оттока водянистой влаги непосредственно в сосудистую систему глаза, минуя дренажную систему. Но и эти операции или их модификации имеют те же недостатки: способность к зарастанию фильтрующей зоны вследствие плотного прилегания поверхностного склерального лоскута или же опасностью наружной фильтрации.

Ко второй группе операций относят диатермокоагуляцию по Vogt в различных модификациях, а также криокоагуляцию. Механизм действия этих операций сводится к необходимости вызвать атрофию отдельных участков цилиарного тела либо к выключению питающих его сосудов с целью уменьшения скорости и объема образования водянистой влаги.

Воздействовать лазером на ресничное тело с целью гипотензивного эффекта впервые предложил Краснов М.М. . Описано большое количество лазерных операций при глаукоме. В случае терминальной болящей глаукомы такие операции также считаются показанными , авторы отмечают уменьшение болевого синдрома и уменьшение внутриглазного давления до 30% от исходного .

Суммируя все вышесказанное, следует отметить, что традиционные методы хирургического лечения больных терминальными глаукомами дают возможность сохранить глаз в 90-97% случаев. Эти факты послужили основанием к поиску таких методов хирургического лечения больных глаукомой, которые позволили бы уменьшить опасность заращения новообразованных путей оттока внутриглазного давления и оказывали бы комбинированное гипотензивное действие за счет устранения ретенции оттоку сразу на нескольких уровнях. К таким методам относится новое хирургическое гипотензивное вмешательство - глубокая склерэктомия с ангулодилатацией .

Однако предпринимались попытки и нехирургического снятия болевого синдрома при терминальной глаукоме.

«Литические коктейли», состоящие из нейроплегика аминазина, аналгетика, антигистаминного средства, вводимые внутримышечно, внутривенно или перорально, нашли широкое применение для купирования острых приступов глаукомы . Однако, по литературным данным , литические смеси аминазина, димедрола и промедола, вводимые внутримышечно, оказались неэффективными у 30% больных терминальной глаукомой. Обнадеживающие результаты в купировании острых приступов терминальной глаукомы были получены при применении ретробульбарных инъекций аминазина , когда через несколько часов после инъекции начинало снижаться внутриглазное давление, полностью исчезал болевой синдром, а через несколько дней пропадал и отек роговицы.

В конце 70-х годов при терминальной болящей глаукоме стали применять лучевую терапию в виде рентгенотерапии для снятия болевого синдрома. Разные авторы рекомендовали различные методики и дозы. В 80-е годы в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца дистанционную рентгенотерапию болящей глаукомы применяли с разовыми дозами 0,5 Гр, суммарными - 4,5-6 Гр. Облучение 2-3 раза в неделю. В результате такого лечения у некоторых больных стихали боли, значительно уменьшался или исчезал отек роговицы и явления раздражения глаза. Таким образом, по мнению авторов , рентгенотерапия может позволить избежать энуклеации у большинства больных с терминальной болящей глаукомой.

Основным признаком заболевания является повышение внутриглазного давления. Патологический процесс проходит несколько этапов, из которых конечной стадией является терминальная глаукома. В этой стадии может наступить необратимая слепота, иногда возможно сохранение светоощущения.

Развитие терминальной глаукомы

При отсутствии соответствующего лечения заболевания глаукома переходит в конечную стадию, которая называется терминальной. Постепенно прогрессируют изменения на : развивается атрофия зрительного нерва, происходят дистрофические процессы . Это сопровождается снижением остроты зрения и нарушением .

Если заболевание сопровождается выраженной болью в глазу, то говорят о «терминальной болящей глаукоме». Она сопровождается резкой, изматывающей болью, которая иррадиирует в соответствующую очагу поражения половину лица и головы. Она так же сильна, как при невралгии тройничного нерва или воспалении пульпы кариозного зуба. Такая боль не поддается лечению медикаментами. Избавиться от нее можно только при помощи оперативного вмешательства, которое лечение позволяет нормализовать внутриглазное давление.

Имеются и другие признаки этого заболевания:

• глазного яблока;
• тошнота и рвота.

Описанные выше симптомы возникают вследствие отека , а также раздражения ее нервных окончаний. При таких патологических изменениях ткань роговичной оболочки глаза становится восприимчивой к разным инфекционным заболеваниям. Довольно часто встречаются такие осложнения этого заболевания:

• (воспаление роговицы);
• (воспаление тканей );
• прободение роговицы.

Методы профилактики терминальной глаукомы

Глаукома опасна тем, что она проявляется минимальным количеством симптомов. Пока пациента ничего не беспокоит, он не спешит обращаться к врачу. Время идет, и патологические изменения, которые имеют место на глазном дне, нарастают, в то время как острота зрения снижается. Врачи рекомендуют даже практически здоровым людям проходить профилактические осмотры офтальмолога не менее одного раза в год.

После того как установлен диагноз глаукомы, пациентам необходимо осматриваться у офтальмолога не реже трех раз в год. При регулярных осмотрах врача, комплексном лечении и своевременной коррекции проводимой терапии можно избежать прогрессирования заболевания и слепоты.

Методы лечение терминальной глаукомы

Прогноз для выздоровления и сохранения зрения при терминальной стадии глаукомы неблагоприятный. Те патологические изменения, которые происходят на глазном дне, являются необратимыми, а это значит, что восстановить зрение практически невозможно. Лечение терминальной стадии глаукомы заключается в снятии болевого синдрома и, по возможности, сохранении косметической функции глазного яблока.

Сегодня разрабатываются малоинвазивные оперативные вмешательства, целью которых является нормализация внутриглазного давления путем улучшения дренажной функции и сохранение глаза. В каждом конкретном случае разрабатывается индивидуальный план лечения глаукомы. Если не представляется возможным провести органосохраняющую операцию, то глазное яблоко убирают.

Абсолютная (терминальная) глаукома - конечная стадия хронически повышенного внутриглазного давления, характеризующаяся буфтальмом, тяжелыми дегенеративными изменениями в большинстве глазных тканей, слепотой и сильно выраженным болевым синдромом. Хотя животные с такой патологией часто не проявляют болевых реакций при пальпации, наблюдения, проведенные Magrane(1965), и подтвержденные многими клиентами, показывают, что энуклеация пораженного глаза, обычно, приводит к улучшению состояния животного, повышению игривости и темперамента, что не оставляет сомнений в том, что такие глаза являются источником сильного физического страдания для большинства собак и кошек.

К сожалению, глаукома достаточно часто возникает у собак , что связано со следующими факторами:

Владельцы животных часто не замечают заболевание на ранней стадии.
- Была проведена некорректная или недостаточная ранняя диагностика или несвоевременное или неэффективное лечение.
- Слабой чувствительность собак и кошек к терапевтическому или хирургическому лечению глаукомы.

При отсутствии лечении на стадии буфтальма, конечным итогом процесса является корнеальная дегенерация и изъязвление с возможным последующим разрывом роговицы, что делает необратимым необходимость энуклеации. Это является результатом потери чувствительности центральной части роговицы, лагофтальма и высыхания роговицы, дегенеративного кератита и травмы в результате «выпирания» глазного яблока. Временной интервал до конечного разрыва роговицы непредсказуем, и лишь минимальное число пациентов достигают стабильного, безболезненного, хотя и уродливого состояния глаза.

Патологические эффекты хронически повышенного ВГД на ткани глаза

При хронической глаукоме поражаются большинство глазных тканей. Зрение наиболее сильно повреждается за счет поражения зрительного нерва и сетчатки.
Зрительный нерв: драматически и необратимо поражается в области диска зрительного нерва, который становится кратерообразным или чашевидным. Вначале, ткани, лежащие впереди склеральной решетчатой пластинки испытывают компрессию. Повышенное ВГД сдавливает и деформирует решетчатую пластинку склеры и нарушает кровоснабжение диска зрительного нерва. Данный процесс механически вызывает прерывание нормального заднего аксоплазменного тока и ишемию аксонов, выходящих из диска зрительного нерва. Данный аксоплазменный ток в норме идет от тел ганглиозных клеток, лежащих в слое ганглиозных клеток сетчатки по направлению к дендритам клеток, расположенных в латеральных коленчатых телах В конечно итоге происходит атрофия аксонов и давление выгибает решетчатую пластинку наружу. Далее следует вторичная дегенерация восходящих нервных волокон. Кратерообразная деформация диска зрительного нерва может быть видна офтальмоскопически.

Сетчатка: увеличение ВГД уменьшает аксоплазменный ток в сетчатке и кровоснабжение глазного яблока в целом, вызывая ишемию. Как только пульсовое давление (систолическое давление - внутриглазное давление) падает, возникает ишемия. Данная ишемия может быть продемонстрирована функционально в виде угнетения электроретинограммы. Даже небольшое повышение ВГД

уменьшает аксоплазменный ток и индуцирует коллапс аксонов. Даже после короткого периода ишемии восстановление ганглиозных клеток сетчатки маловероятно. Нервные волокна и слой ганглиозных клеток сетчатки начинает дегенерировать уже на ранней стадии глаукомы и может даже не обнаруживаться при гистологических срезах. При хронической прогрессирующей глаукоме исчезают и наружные слои сетчатки, и в конечном итоге вся сетчатка замещается глиальным рубцом. Офтальмоскопически, это проявляется усилением рефлекса тапетума, как и при прочих тяжелых ретинальных атрофиях. Данное состояние является необратимым.

Сосудистая оболочка: при остром повышении ВГД (между 40 и 50 мм рт.ст. у собак) констриктор зрачковой мышцы парализуется, что вызывает дилатацию зрачка. При постоянном, длительно высоком давлении мышцы и строма радужной оболочки, цилиарноетело и его отростки атрофируются, вследствие снижения кровоснабжения в результате высокого ВГД. Атрофия цилиарного тела и связанное с этим уменьшение продукции внутриглазной жидкости, заслуживает особого внимания, поскольку объясняет баланс между повышением ВГД и растяжением склеры и возникновением буфтальма при прогрессирующей хронической глаукоме у собак. В таких глазах продукция внутриглазной жидкости снижается, глаз более не растягивается и состояние становится терпимым для животного, несмотря на прогрессирующие патологические изменения и уродливый внешний вид. Атрофия радужной оболочки видна клинически, поскольку радужка приобретает вид редкого кружева, через отверстия в котором хорошо заметен рефлекс тапетума (ретроиллюминация). У животных, в отличие от человека, атрофия радужной оболочки не является причиной глаукомы, а лишь ее следствием.

Хрусталик: катаракта часто возникает при хронической глаукоме, часто в ассоциации с люксацией или сублюксацией хрусталика. Одновременное сочетание глаукомы и люксации хрусталика, требуют выяснения, является ли люксация хрусталика причиной или результатом глаукомы. Поскольку, при увеличении внутриглазного давления, склера растягивается, ресничные волокна разрываются и хрусталик смещается. Сходным образом, первичное формирование катаракты часто приводит к люксации хрусталика и глаукоме. Таким образом, комбинация глаукомы, катаракты и люксации хрусталика в любом отдельном глазу, может возникать различными путями. Любая из приведенных трех патологий может быть первичной. Первичная люксация хрусталика, которая характерна для терьеров и бордер-колли, может вызывать зрачковый блок с острым повышением ВГД. Вторичная люксация хрусталика, возникшая в результате глаукомы, также может вызывать зрачковый блок и усугублять течение глаукомы. Хрусталико-индуцированный увеит, из-за вторично люксированного хрусталика, который становится катарактозным из-за повышения ВГД, может вызывать понижение ВГД (вследствие развития увеита и, соответственно, снижения продукции внутриглазной жидкости), что еще более осложняет диагностику и лечение.

Роговица: при острой глаукоме, нарушение функции корнеального эндотелия из-за высокого ВГД и нарушение баланса между процессами гидратации и дегидратации в корнеальной строме, вызывает отек роговицы. Также может возникать эпителиальный отек, с формированием эпителиальных пузырей. При хроническом отеке роговицы, являющимся следствием глаукомы, часто возникает как поверхностная, так и глубокая васкуляризация и пигментация. Наличие данной васкуляризации, делает еще более принципиальным дифференциальную диагностику глаукомы и увеита, особенно, в случае сохранения глаза.

Склера: при хронической глаукоме, склера растягивается, и глазное яблоко увеличивается в размерах (буфтальм). Растяжение склеры - необратимо, даже, если ВГД позже возвращается к норме. Увеличение глазного яблока происходит значительно быстрее у молодых собак, по сравнению с взрослыми, однако, не все глаза с глаукомой подвергаются растяжению. К тому моменту, как развился буфтальм, зрение потеряно, хотя интенсивность болевых ощущений может быть различна.

Методы лечения абсолютной (терминальной) глаукомы

Абсолютная глаукома может быть чрезвычайно болезненной и истощающей для животного. Комфорт пациента должен являться основополагающим, при лечении заболевания на этой стадии.

Существуют несколько методов лечения:

Применение фильтрующих/дренажных устройств для лечения глаукомы у собак и кошек показало неприемлемо, недопустимо высокий уровень осложнений, при наблюдениях в течение нескольких десятилетий (Magrane, 1965; Gelatt et al, 1987). Процент неудачных результатов операций составил 66,6% в течение 3 месяцев при лечении, и 71,4% в течение 2-х лет при профилактике глаукомы (Bentley et al, 1996).

Циклокриотерапия или лазерная циклоабляция
Сущность данных методов заключается в разрушении ресничного тела с помощью воздействия холода (циклокриотерапия) или лазерной энергии (лазерная циклоабляция). В качестве носителя холода, обычно, используют жидкий оксид азота; а в качестве источника лазерной энергии - неодим: иттрий-аллюминиевый-рубиновый (Nd: YAG) лазер. Данные техники приводят к улучшению только в случае наличия достаточного для повреждения количества цилиарного тела, поскольку, только в этом случае, продукцию внутриглазной жидкости удается уменьшить. Наблюдения показывают, что существует вероятность достижения подобного же успеха при применении ингибиторов карбоангидразы. При наличии буфтальма, глазное яблоко не уменьшается после циклоабляции, и применение интраокулярного протеза, косметически, более приемлемо.

Эвисцерация
Метод заключается в удалении внутреннего содержимого глазного яблока через лимбальный разрез. Оставшийся соединительнотканный каркас глаза заполняется кровью, которая, после завершения процесса свертывания, прорастает соединительной тканью, формируя естественный внутриглазной эндопротез. Метод эвисцерации технически прост, процент послеоперационных осложнений достаточно низок, но, из-за сильного уменьшения, впоследствии, глазного яблока, косметический эффект операции недостаточный, а возникающий из-за несоответствия размеров орбиты и глазного яблока заворот век, в сочетании с обильными выделениями из конъюнктивальной полости, может являться источником дискомфорта для животного и вызывать необходимость дополнительного ухода для владельца.

Интраокулярное протезирование
Проводят эвисцерацию глазного яблрка, удаляя внутренние компоненты глаза через лимбальный разрез, оставляя только соединительнотканный каркас глаза - роговицу и склеру. После остановки кровотечения, имплантируют силиконовый протез. Поскольку, большинство владельцев категорически предпочитают сохранить глаз, как орган, данный метод чрезвычайно удобен и практичен. Послеоперационные осложнения минимальны, и не требуется проведение длительной послеоперационной терапии.
Увеличенное глазное яблоко уменьшается до размера протеза через 3-4 недели после операции. В течение этого периода, роговица может интенсивно васкуляризироваться и приобретать красный цвет. Данный процесс постепенно идет на спад и, в конечном итоге, роговица приобретает серый или черный цвет. Степень пигментации невозможно предугадать заранее, и владельцы должны быть предупреждены об этом до операции. Протезирование также может применяться после тяжелых травм, для предотвращения атрофии и уменьшения глазного яблока и сохранения косметически приемлемого глаза. При выполнении интраокулярного протезирования квалифицированным хирургом, достигается очень высокий процент успеха. Число осложнений составляет менее 1% (Koch SA, 1998). Наиболее частым осложнением после операции является развитие язвенного кератита, который, в большинстве случаев поддается лечению. Содержимое глазного яблока, удаленное при протезировании, должно быть исследовано гистологически для исключения неоплазии.

Энуклеация (удаление глазного яблока)
Если глаз был полностью и тщательно обследован и был поставлен диагноз: абсолютная глаукома с сильным болевым синдромом, владелец может принять решение об удалении глазного яблока. Это редко бывает необходимым, за исключением случает подозрения на неоплазию или неконтролируемую инфекцию, поскольку методика интраокулярного протезирования чрезвычайно успешна и практически не влечет за собой проблем и осложнений. Та же самая степень уменьшения боли и восстановления нормального поведения животного достигается при внутриглазном протезировании, как и при энуклеации в случае хронической глаукомы, поэтому внутриглазное протезирование можно рассматривать как прогрессивную модификацию процесса эвисцерации и энуклеации.Для защиты пациента и ветеринарного врача и в интересах общей медицинской практики, все энуклеированные глазные яблоки должны быть исследованы опытным ветеринарным офтальмопатологом.
Для большинства пациентов с глаукомой, энуклеация не является заменой специфической диагностики и лечения; это показатель того, что диагностика, терапия, а также и терпение и желание клиента потерпели крах, и, часто, данную процедуру выбирают по экономическим соображениям.