09.11.2011, 13:54
Здравствуйте.
Прошу дать совет по моему случаю.
Мужчина,29 лет, рост 183, вес 84 кг, АД стандартно 115/75 (пульс 75-85), максимальное измеренное 140/90 (пульс около 100) на недавнем приеме у кардиолога, видимо нервничал сильно.
В детстве поставлен пролапс МК.
Беспокоят приступы аритмии примерно с 10 лет, в то время проходили сами либо при принятии горизонтально положения (продолжительность приступов несколько минут),
Примерно с 20 лет приступы стали немного чаще,проходили при вагусных пробах либо при принятии горизонтально положения (продолжительность приступов несколько минут),
Последние пару лет приступы примерно раз в месяц, проходили при вагусных пробах либо при принятии горизонтально положения (продолжительность приступов несколько минут, если сразу их пытаться прекратить).
Два последних эпизода продолжались порядка получаса (не было возможности сразу прилечь и/или сделать вагусные пробы, в конечном итоге купировались также вагусными пробами).
Периодически чувствую попытки начала аритмии (видимо, т.н. экстраситолы).
Ощущения при аритмии: ритмичное сокращения сердца с бОльшей, чем обычно, частотой и, как бы, нет "глубины" сокращения; небольшая нереальность восприятия окружающего; возможно чувство нехватки воздуха; страх потерять сознание (сложно все это объяснить словами). В предыдущих эпизодах аритмии сознание не терял.
После некоторых приступов аритмии (не всех) иногда на протяжении нескольких дней может быть чувство, что не могу дышать полной грудью.
Не курю более 5 лет, алкоголь до последнего времени редко (но метко, если честно),последние несколько месяцев не употребляю алкоголь, т.к. почувствовал связь похмельного синдрома и возможность развития приступа аритмии.
До 2011 г. WPW не фиксировался.
В январе 2011 зафиксировали WPW на ЭКГ. Пропил курс магнерота (понимаю, что это бестолковые таблетки, а скорее вообще не лекарство,но вроде меньше эпизодов аритмии стало).
В феврале 2011г. обследовался более полно: УЗИ и гормоны щитовидной железы, ЭКГ, Холтер, ЭхоКГ - пролапс МК гемодинамически незначимый, все остальное в пределах нормы, WPW не описан в заключении.
Пропил в сентябре-октябре 2011 курс панангина, субъективно стало лучше.
В октябре 2011 решил повторно обследоваться.
Результаты:
ЭКГ - синдром WPW
ЭхоКГ- пролапс МК гемодинамически незначимый.
Холтер - средняя ЧСС 86,минимальная 45 (сон), максимальная 164(подъем по лестнице), синдром WPW (при нагрузке - подъем по лестнице - на ЧСС140 WPW стал преходящим, на ЧСС 150 проведение пошло по нормальным путям).
ЧПЭКС -исходная ЭКГ (ритм синусовый, манифестирующий ДПЖС). RR - 512 ms, ЧСС - 117, PQ - 112 ms, QRS - 136 ms, QT -328 ms, ВВФСУ - 720 ms, кВВФСУ - 208 ms. Т. Векенбаха ДПЖС и AV-узла - 220 имп/мин, ЭРП AV-узла - 270ms.
В... (не могу разобрать слово в заключении) 270 - 330 (не могу разобрать обозначение единиц, похоже на ms) индуцируется ортодромная тахикардия (по ощущениям такая же, как ранее во время приступов) с ЧСС 208, VA - 100ms.
Заключение: манифестирующий WPW, Пароксизмальная ортодромная тахикардия, рекомендовано РЧА.
Вопросы следующие:
1. Начитался литературы в интернете, выяснил, что большой риск фибрилляции желудочков (а следовательно, риск ВС) при т. Векенбаха ДПЖС более 250...270 имп./мин, а ЭРП ДПЖС менее 250...270 ms.
У меня, судя по заключению, т. Векенбаха ДПЖС - 220 имп/мин, а ЭРП ДПЖС получается не измерено (или это как раз про 270 - 330, тогда какой ЭРП ДПЖС у меня) ? Я привел все цифры из заключения.
2. По Вашему мнению, насколько срочно мне надо делать РЧА (вытекает из первого вопроса) ? Может начать с таблеток, если если даже панангин и магнерот улучшили субъективно ситуацию.
Если нужно, могу выложить фото обследований.
Заранее спасибо.
09.11.2011, 20:26
1. Если есть ЭКГ с признаками WPW, то выложите. По ЭКГ можно определить примерную локализацию пучка, так как она может быть разной;
2. С помощью антиаритмических препаратов можно прекрывать проведение по пучку, но обычно это не делают;
3. То что вы принимаете - не поможет при WPW;
4. Действительно, если ЭРП ДПЖС < 250 мс, то возрастает риск проведения по пучку мерцательной аритмии и фибрилляции желудочков;
5. Мой совет - приезжайте на очную консультацию в какой-либо Центр, где делают РЧА.
10.11.2011, 08:20
Спасибо.
А по приведенным мною данным можно определить эрп дпжс?
10.11.2011, 14:16
1. Первый Ваш вопрос не понял. При наличии доказанной ортодромной тахикардии значение ЭРП и ДПП и АВ не принципиально.
ЭРП можно определить ТОЛЬКО программированной стимуляцией и никак иначе (ни по тексту, ни по другим цифрам). Навязчивый поиск значения ЭРП при полностью понятном необходимом лечении - это проявление невроза.
2. Чем быстрее тем лучше. После успешной РЧА риск вычитанной ФЖ исчезнет.
3. Панангин и магнерот при WPW не применяют, т.к. это бессмысленно.
10.11.2011, 15:52
Спасибо, Александр Иванович, за Ваши ответы.
В соответствии с найденными мной материалами (научными публикациями) риск развития ФЖ можно оценить по значениям т. Венкебаха и ЭРП ДПЖС.
Естественно не 100% гарантия, но тем не менее.
Про невроз Вы, наверное, правы - малость обалдел от инфо, что у WPW могут быть настолько серьезные последствия, а я бездействовал почти 20 лет. Хочется приободриться малость.
На операцию морально решился, но нужно время для ее организации (деньги, поиск доктора и т.п.).
Хочу понимать реальную ситуацию, поэтому и спросил про ЭРП ДПЖС, связано это с цифрами 270 мс - 300 мс или нет?
10.11.2011, 16:21
И еще хочу спросить:
соталекс? или еще что-то?
и какие дозы.
заранее спс.
10.11.2011, 16:24
Не зацикливайтесь ни на ЭРП, ни на т.Венкебаха. Это очень частные частности, которые многие трактуют по-разному. ЭРП придумали, чтобы косвенно подтвердить ДПП, когда тахикардию спровоцировать не получилось. У Вас диагноз понятен.
Риск ФЖ при WPW синдроме в случае развития фибрилляции предсердий есть у всех с WPW синдромом. Градация этого риска в зависимости от ЭРП, на мой взгляд, от лукавого.
Тем более, что повлиять на это (ЭРП) можно опять же только методом РЧА.
Важно до РЧА избегать препараты, которые блокируют нормальное АВ проведение, не изменяя аномальное (по ДПП): бетаблокаторы и верапамил.
10.11.2011, 16:26
270-300 мс - это так называемое "окно тахикардии" - такие интервалы сцепления экстрастимула (а в жизни - экстрасистол), которые запускают пароксизм тахикардии.
ЭРП АВ-соединения - 270 мс. Это значит, что ЭРП пучка больше 270 мс. Соответственно риск внезапной смерти невелик.
РЧА все же рекомендуется делать: сделаете РЧА - не будет приступов.
ЭКГ было бы неплохо увидеть.
10.11.2011, 17:17
И еще хочу спросить:
при приступе аритмии, если не будут эффективны вагусные пробы, какие лекарства можно использовать (не постоянно, а именно для купирования).
соталекс? или еще что-то?
и какие дозы.
заранее спс.
Соталол НЕЛЬЗЯ.
Оптимально в/в АТФ.
Как вариант прокаинамид (новокаинамид).
Или электрическая кардиоверсия.
10.11.2011, 19:57
спасибо большое.
завтра выложу экг.
10.11.2011, 21:43
Данная операция проводится по квоте, так как входит в понятие ВМП (высокотехнологичное лечение). После консультации Вам дадут направление на получение квоты, то есть государство оплатит Вам лечение и деньги искать не нужно. Что касается доктора, то могу посоветовать, если есть желание. Приезжайте ко мне - Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
11.11.2011, 08:36
ЭКГ было бы неплохо увидеть.
прикладываю
Данная операция проводится по квоте, так как входит в понятие ВМП (высокотехнологичное лечение). После консультации Вам дадут направление на получение квоты, то есть государство оплатит Вам лечение и деньги искать не нужно. Что касается доктора, то могу посоветовать, если есть желание. Приезжайте ко мне - Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
спасибо за приглашение, могли мы бы этот вопрос обсудить тет-а-тет?
мне кажется, оптимальнее это сделать по телефону.
могли ли Вы сообщить свои координаты?
Адрес электронной почты из открытого доступа удален, согласно правилам Форума. Модератор.
Из этой статьи вы узнаете: что такое синдром ВПВ (WPW) и феномен ВПВ (WPW). Симптомы этой патологии, проявления на ЭКГ. Какими методами диагностируют и лечат заболевание, прогноз.
Синдром WPW (или ВПВ в транслитерации, полное название – синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта) – врожденная патология сердца, при которой в нем присутствует дополнительный (лишний) путь, проводящий импульс от предсердия до желудочка.
Скорость прохождения импульса по этому «обходному» пути превышает скорость его прохождения по нормальному пути (атриовентрикулярному узлу), из-за чего часть желудочка сокращается преждевременно. Это отражается на ЭКГ в виде специфической волны. Аномальный путь способен к проведению импульса в обратном направлении, что приводит к аритмиям.
Данная аномалия может представлять опасность для здоровья, а может протекать бессимптомно (в таком случае речь идет не о синдроме, а о феномене ВПВ).
Диагностикой, наблюдением за пациентом и лечением занимается аритмолог. Полностью устранить заболевание можно с помощью малоинвазивной операции. Ее будет проводить кардиохирург либо хирург-аритмолог.
Патология развивается из-за нарушения эмбрионального развития сердца. В норме дополнительные пути проведения между предсердиями и желудочками исчезают после 20 недели. Их сохранение может быть обусловлено генетической предрасположенностью (у прямых родственников был такой синдром) или факторами, неблагоприятно влияющими на протекание беременности (вредными привычками, частыми стрессами).
В зависимости от локализации дополнительного проводящего пути, выделяют 2 типа синдрома WPW:
Также существует тип A–B – когда присутствуют и правый, и левый дополнительные проводящие пути.
Нажмите на фото для увеличения
При синдроме ВПВ наличие этих дополнительных путей провоцирует приступы аритмий.
Отдельно стоит выделить феномен WPW – при данной особенности наличие аномальных проводящих путей выявляется только на кардиограмме, но не приводит к аритмиям. Такое состояние требует только регулярного наблюдения у кардиолога, но лечение не нужно.
Синдром WPW проявляется приступами (пароксизмами) тахикардии. Они появляются, когда дополнительный проводящий путь начинает проводить импульс в обратном направлении. Таким образом, импульс начинает циркулировать по кругу (атриовентрикулярный узел проводит его от предсердий к желудочкам, а пучок Кента – обратно от одного из желудочков к предсердию). Из-за этого ритм сердца ускоряется (до 140–220 ударов в минуту).
Пациент ощущает приступы такой аритмии в виде внезапного чувства усиленного и «неправильного» сердцебиения, дискомфорта или боли в области сердца, ощущения «перебоя» в работе сердца, слабости, головокружения, иногда – обморока. Реже пароксизм сопровождается паническими реакциями.
Артериальное давление во время пароксизмов снижается.
Пароксизм может развиваться на фоне интенсивной физической нагрузки, стресса, интоксикации алкоголем или же спонтанно без явных причин.
Вне приступов аритмии синдром WPW не проявляется, и его можно обнаружить только на ЭКГ.
Особую опасность наличие дополнительного проводящего пути представляет, если у пациента есть склонность к трепетанию предсердий или их фибрилляции. Если у человека с синдромом ВПВ случится приступ трепетания или фибрилляции предсердий, он может перейти в трепетание или фибрилляцию желудочков. Данные аритмии желудочков часто приводят к летальному исходу.
Если у пациента на ЭКГ есть признаки наличия дополнительного пути, но приступов тахикардии никогда не было, – это феномен ВПВ, а не синдром. Диагноз могут сменить с феномена на синдром, если у пациента появятся приступы. Первый пароксизм чаще всего развивается в возрасте 10–20 лет. Если до 20 лет у пациента не было ни одного приступа, вероятность развития синдрома ВПВ из феномена крайне мала.
Синдром WPW (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) – это один из видов предвозбуждения желудочков. Причиной его возникновения является врожденная аномалия строения сердца – наличие дополнительного протока между желудочком и предсердием, получившего название «пучок Кента».
Не все люди, у которых есть синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, испытывают проблемы со здоровьем. Но те, у кого импульс зацикливается на дополнительном протоке, начинают страдать тахиаритмиями: ортодромной реципрокной или антидромной наджелудочковой тахикардией, пароксизмальной мерцательной аритмией. Они вызывают увеличение числа сердечных сокращений до 200 - 240 в минуту, что может привести к фибрилляции желудочков.
Иногда болезнь протекает бессимптомно, в таком случае специалист может ее обнаружить только по изменениям электрокардиограммы.
Диагностика
Наличие дополнительного протока между желудочком и предсердием можно обнаружить после проведения электрокардиограммы. Для постановки более точного диагноза используют методику чреспищеводной электрической кардиостимуляции. В ходе данной процедуры на стенку пищевода в максимальной близости от сердца крепится электрод, который заставляет сокращаться сердце с разной частотой. Этот метод позволяет понять, может ли синдром WPW у конкретного пациента привести к развитию тахикардии или же пучок Кента перестанет участвовать в сердечной деятельности при частоте сокращений от 100 до 150 ударов в минуту.
Если кардиолог в результате проведенных исследований выявляет наличие синдрома, то вне зависимости от его степени влияния на сердце в обязательном порядке разрабатывает лечебные и профилактические мероприятия.
Наиболее эффективным методом лечения синдрома WPW является радиочастотная абляция (РЧА). Тем пациентам, у которых проведение РЧА невозможно по разным причинам, для предотвращения приступов назначаются антиаритмические препараты в постоянном или прерывистом режиме. Для профилактики срыва ритма используются амиодарон (Кордарон) и пропафенон (Пропанорм). Однако при длительной терапии амиодароном необходимо принимать во внимание, что он накапливается в органах и тканях, вследствие чего возможно возникновение лекарственных поражений со стороны щитовидной железы, глаз, печени, легких и кожи.
В случае развития приступа тахикардии без гемодинамических нарушений при синдроме WPW можно использовать рекомендации кардиолога или аритмолога, которые включают:
Нелекарственные методы стимуляции блуждающего нерва, замедляющие сердечный ритм (наиболее безопасно и эффективно натуживание);
Медикаментозное лечение - антиаритмические препараты могут использоваться как для купирования, так и для предупреждения приступов. Наиболее эффективными в этом плане считаются амиодарон (Кордарон) и пропафенон (Пропанорм), последний может восстановить синусовый ритм даже в таблетированном виде. При тахикардии у больных с WPW ни в коем случае не должны применяться верапамил и сердечные гликозиды!
В случае возникновения пароксизма мерцательной аритмии на фоне синдрома WPW наиболее эффективным методом считается электрическая кардиоверсия, при которой мощный электрический разряд «заглушает» все аномальные водители ритма, и лидерство синусового узла восстанавливается. Однако этот метод лечения доступен только в условиях стационара, вот почему вызов бригады скорой медицинской помощи и осмотр врача в этом случае бывают решающими.
Решение о назначении антиаритмического препарата и методе лечения аритмии всегда должен принимать врач.
WPW синдром это врожденное заболевание, вызванное врожденным аномальным строением сердечной мышцы. Оно связанно с тем, что в сердце есть дополнительный пучок мышц, называемый врачами «пучком Кента». По этому пучку сердечные импульсы могут проходить немного иным путем. Это может привести к тахикардии (повышенное сердцебиение) в различных формах.
Этот синдром в большинстве случаев проявляется у мужчин, но может возникнуть и у женщин. Болезнь может проходить практически без симптомов и проявляться вне зависимости от возраста.
Заболевание может быть достаточно опасным. Успокаивает то, что современная медицина давно научилась лечить синдром WPW.
Синдром Вольфа Паркинсона Уайта - одна из разновидностей перевозбуждения сердечных желудочков. Причиной появления является врожденное нестандартное строение сердца.
Стоит заметить, что далеко не каждый человек с синдромом Вольфа Паркинсона Уайта может страдать от каких-либо проблем со здоровьем.
Но те, у кого приходится слишком сильная нагрузка на дополнительный мышечный пучок могут страдать тахикардией или пароксизмальной аритмией.
У них число сокращений сердечной мышцы в минуту составляет от 200 до 400 ударов. Это может стать причиной фибрилляции желудочков.
Этот синдром получил свое наименование в честь людей впервые его описавших – Л. Вольф, Дж. Паркинсон и П. Уайт.
Докторами принято выделять две группы WPW:
По местонахождению дополнительных пучков:
Данные классификации очень важно выявить как можно точнее. От этого может зависеть лечение синдрома WPW.
Другая классификация WPW по тому, как синдром проявляется:
Если есть подозрения на синдром WPW, то необходимо пройти комплексное медицинское обследование. Одним из важнейших моментов в этом обследовании будет электрокардиограмма. Именно при ее использовании в большинстве случаев удается обнаружить синдром. Для этого нужна ЭГК в двенадцати отделениях.
Для того чтобы поставить диагноз точнее используют метод электрической кардиологической стимуляции. Максимально близко к сердцу, прямо на стенку пищевода крепится специальный электрод заставляющий сердце сокращаться с различной частотой. За счет этого выясняется, способен ли пучок Кента у этого конкретного пациента стать причиной развития тахикардии.
Вероятность остановки кровообращения при WPW минимальна. Предсердечная фибрилляция у пациентов с данным синдромом может являться прямой угрозой для жизни. Проведение на сердечные желудочки в этом случае соотносится один к одному с повышенной частотой до трехсот сорока ударов за минуту. Это может стать предпосылкой для возникновения фибрилляции сердечных желудочков. Смертность среди больных синдромом WPW находится в диапазоне 0,15–0,395 при наблюдении от трех до десяти лет.
Необходимости в том чтобы как-то лечить WPW-феномен нет никакой. Достаточно будет избегать приема препаратов, влияющих на сердечный ритм. Например, Дикогсин и Верапамил.
Однако в случае синдрома WPW лечение потребуется как можно скорее. Причем потребуется хирургическое лечение. Под этим понимается абляция на повышенных частотах, при которой дополнительный мышечный путь должен разрушиться.
WPW лечение проводится в специализированных медицинских отделениях и, по сути, относится к бескровным хирургическим операциям. Соответственно после лечения синдрома ВПВ пациент сможет вернуться к нормальному образу жизни уже через несколько дней после прохождения операции.
Во время операции доктора вводят через подключичную вену пациента специальный катетер прямо в сердечную полость. К этому катетеру подсоединено несколько датчиков. С их помощью можно определить точное местонахождение пучка Кента.
Вторым этапом необходимо при помощи электрического напряжения разрушить дополнительный путь движения сердечных импульсов.
Положительный эффект от операции бывает примерно в 97% случаев. В трех просто потребуется еще одна такая же операция. Успешность второй операции составляет 100%.
После прохождения операции у пациента пропадают мучащие его и главное, опасные для самочувствия и здоровья приступы повышенного сердцебиения. И даже тот факт, что операция не из дешевых, не останавливает больных от избавления от синдрома ВПВ навсегда.
Показаниями для операции является:
Если пациент отказывается от проведения операции, либо у него нет таких средств, ему может быть назначено медикаментозное лечение. Ему назначаются Саталол, Амиадорон препараты IC группы, такие как Пропафенон и Амиадорон. При их приеме в соответствии с рекомендациями врача в течение года у 35% больных ухудшений не замечено.
Однако медикаментозная терапия не лучший способ решения проблемы. Примерно у 56–70% больных в течение 1–5 лет лечения может возникнуть невосприимчивость к лекарствам.
При развитии пароксизмальной тахикардии вне желудочков используется внутривенное введение Аденозинтрифосфата струйно. Это приводит к кратковременной остановке сердца. Когда сердце запускается вновь, ритм нормализуется.
Назначать какие-либо лекарства должен только опытный кардиолог. Ни в коем случае нельзя применять сердечные или любые другие препараты без назначения врача. Без операции больным приходится применять медицинские препараты для купирования опасных сердечных приступов на постоянной основе.
Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (далее - WPW) - это состояние, которое характеризуется перевозбуждением желудочков сердца по аномальным атриовентрикулярным путям проведения. Синдром WPW провоцирует развитие пароксизмальной тахиаритмии. Кроме того, это отклонение часто сопровождается разными видами аритмии:
WPW-синдром - это редкая кардиологическая патология. Диагностируется она преимущественно у молодых мужчин, однако может встречаться и у пожилых людей. Данная особенность строения сердца опасна тем, что она может стать причиной тяжелого нарушения ритма сердца, что повышает риск смерти.
Причиной отклонения считается наличие в сердце дополнительных атриовентрикулярных путей, которые соединяют предсердия и желудочки. Эти мышечные образования в норме должны истончиться и исчезнуть еще во внутриутробном периоде развития человека, когда происходит развитие фиброзных колец трикуспидального и митрального клапанов. Если же произошел сбой в развитии фиброзных колец, дополнительные АВ-пути сохраняются в сердце. Синдром WPW обычно проявляется с 10 лет.
Каждый третий случай WPW-синдрома сочетается со следующими отклонениями:
Существует не только синдром, но и феномен WPW, поэтому важно не путать эти понятия. Феномен - это состояние, при котором проявляются лишь электрокардиографические признаки прохождения импульса по дополнительным путям и перевозбуждения желудочков, однако человек не ощущает проявлений тахикардии. При синдроме WPW наблюдаются клинические проявления сбоя ритма. Феномен WPW характеризуется более благоприятным прогнозом. К тому же феномен выявляется при внеплановых диагностических процедурах, к примеру, при электрокардиографии. Феномен WPW в большинстве случаев диагностируется у детей.
Есть несколько анатомических вариаций патологии:
Существуют такие клинические формы синдрома:
Люди с феноменом WPW не ощущают каких-либо проявлений патологии. Что касается, синдрома, то он проявляется в виде приступов: тахикардия начинается внезапно и протекает от нескольких минут до нескольких часов. Зачастую приступы возникают после физического или эмоционального перенапряжения, а также после употребления алкоголя. Частота приступов может быть разной: некоторые страдают от аритмии ежедневно, а некоторые отмечают у себя приступ раз в год. Симптомы тахикардии следующие:
Фибрилляция желудочков может обернуться смертью человека.
Обследованием человека, у которого подозревается синдром WPW, занимается кардиолог. В первую очередь внимание уделяется симптомам пациента. Затем осуществляется анализ анамнеза жизни и наследственности человека. Физикальный осмотр также играет важную роль в постановке диагноза.
Врач направляет пациента на общий анализ крови и мочи. Также следует сдать биохимический анализ крови, благодаря которому можно определить уровень калия, сахара и холестерина в организме человека. Если есть подозрения на то, что аритмия спровоцирована заболеванием щитовидной железы, пациент должен сдать кровь на гормоны.
К кардиологическим исследованиям при подозрении на синдром WPW относят:
Люди с феноменом WPW не требуют лечения, однако такие пациенты должны регулярно наблюдаться у кардиолога и вести здоровый образ жизни (отказ от алкоголя и курения, контроль массы тела, умеренные физические нагрузки и т. д.). Если у человека хотя бы раз отмечался приступ тахикардии, сопровождающийся синкопэ, терапия необходима. Некоторые препараты противопоказаны при заболевании, так как они могут усиливать приступы тахиаритмии. К таким медикаментам относят:
Устранить приступ помогает электрическая кардиоверсия. Что касается медикаментозной профилактики приступов, то пациенту прописывается Флекаинид, Амиодарон, Соталол. Отмечено, что практически у каждого третьего человека, лечащегося данными медикаментами, в течении года не наблюдается приступов тахиаритмии. Негативным аспектом медикаментозного лечения является то, что в течении первых лет после начала терапии у человека развивает привыкание к перечисленным препаратам, поэтому они становятся неэффективными.
Зачастую при синдроме WPW пациентам показано хирургическое лечение. Операцию проводят по таким показаниям:
Для лечения патологии применяется радиочастотная абляция пучка Кента: через бедренную вену к сердцу подводится катетер. По нему подается электрический импульс, устраняющий пучок Кента. Эффективность вмешательства может достигать 95 %, а риск повторных приступов не превышает 5 %.
У 60 % людей с феноменом WPW не развивается тахикардия, но все же такие пациенты требуют регулярного врачебного наблюдения. Возникновение эпизодов мерцания и трепетания предсердий ухудшает прогноз.
У женщин, имеющих феномен или синдром WPW, на фоне беременности, сопровождающейся нагрузкой на сердце, может возникнуть фибрилляция предсердий. Перед планированием беременности необходима консультация кардиолога и кардиохирурга.
Каждый человек, чьи кровные родственники имели данную патологию, должен пройти комплекс кардиологических исследований, чтобы выявить синдром WPW.
Синдром ВПВ (WPW) – нечастая, но опасная сердечная патология, являющейся врожденной. Коварство ее заключается в том, что далеко не всегда она распознается вовремя, ввиду чего у больных развиваются тяжелые осложнения, плохо поддающиеся лечению. Рассмотрим, что это за недуг, как он может проявляться, и каковы методы его лечения.
Синдром ВПВ – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – впервые был описан в 1930 году тремя выдающимися американскими врачами-кардиологами, по фамилиям которых и назвали аномалию. Встречаемость среди населения во всем мире составляет по разным данным примерно от 0,2-0,4 % до 1-2 %, причем зачастую синдром диагностируется у детей (в том числе у младенцев), подростков и молодых людей до 20 лет, а у лиц старшего возраста выявляется значительно реже.
Сердце работает за счет электрических импульсов, заставляющих его сокращаться и перекачивать кровь. В норме возбуждение сердечной мышцы, генерируемое в клетках синусно-предсердного узла, распространяется по проводящим путям от правого предсердия в желудочки, на некоторое время задерживаясь в скоплении клеток между желудочками – атриовентрикулярном соединении. Такая задержка импульса необходима для того, чтобы желудочки наполнились кровью. Благодаря описанному «маршруту» нервного импульса достигается необходимая координация и синхронизация сокращений сердца.
При данной патологии возбуждение идет в обход атриовентрикулярного узла по аномальному дополнительному проводящему пути (пучку Кента), соединяющему предсердия и желудочки. Скорость перемещения импульса по «обходному» пути превышает скорость его перемещения по нормальному пути, из-за чего часть желудочков возбуждается и сокращается преждевременно. То есть синдром WPW характеризуется предвозбуждением желудочков. На фоне этого изменения проводимости сердца со временем могут развиваться серьезные нарушения ритма.
В зависимости от клинических проявлений синдром ВПВ классифицируют на такие формы:
В этой форме синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта проявляется периодическими эпизодами наджелудочковой тахикаритмии, при которых пациенты отмечают интенсивное сердцебиение. Кроме того, стабильно присутствуют характерные для патологии изменения на электрокардиограмме в состоянии полного покоя больного. Сердечный ритм в данном случае синусовый.
Данный вид патологии именуют еще перемежающимся или преходящим, что отображает процессы, протекающие при нем. Так, путями проведения в этом случае поочередно становятся то нормальный «маршрут» с атриовентрикулярным соединением, то обходное направление через пучок Кента. Ввиду этого синдром ВПВ сердца на ЭКГ будет обнаруживаться по стандартным признакам не всегда, а только во время приступов тахикардии. У пациентов с таким диагнозом ритм синусовый.
Самым сложным в плане возможности диагностирования является скрытый ВПВ синдром, который удается выявить достоверно только посредством электрофизиологического метода исследования, когда желудочки получают искусственную стимуляцию электротоком. У пациентов наблюдаются приступы тахикоаритмии, при этом происходит ретроградное проведение импульсов по дополнительным предсердно-желудочковым соединениям (то есть в обратном направлении).
При множественной форме синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта определяется два и более добавочных мышечных соединения, по которым могут проходить импульсы от предсердия в желудочки. Аномальные каналы проведения имеют разные электрофизиологические свойства. Это обнаруживается при проведении электрокардиограммы. У пациентов случаются внезапно начинающиеся приступы тахикардии.
Следует знать, что различают феномен и синдром ВПВ в кардиологии. Эти понятия не равнозначны, так как феноменом называют патологию, не сопровождающуюся клиническими проявлениями, а обнаруживаемую только по ЭКГ-признакам, тогда как при синдроме пациенты предъявляют определенные жалобы. Хотя при установлении феномена ВПВ не назначается лечение, пациенту требуется периодически проходить профосмотры, относиться внимательно к состоянию своего здоровья.
Отвечая на вопрос, опасен ли синдром ВПВ, можно однозначно сказать, что эта патология является серьезным поводом для тревоги и ни в коем случае не должна игнорироваться, даже при отсутствии явных проявлений. Мужчины с данным диагнозом освобождаются от службы в армии, и это не зря: синдром ВПВ сопряжен с риском внезапной смерти, который составляет 0,1 %. У женщин, страдающих этой патологией, возможно тяжелое протекание беременности с увеличенным риском осложнений. Помимо того, в результате тяжелого приступа может произойти нарушение кровообращения в жизненно важных органах.
Синдром ВПВ, симптомы которого у части пациентов впервые проявляются в детском возрасте (зачастую с 10 лет), может на какое-то время не давать о себе знать, а затем вновь периодически проявляться аритмическими приступами. Приступы в большинстве случаев возникают на фоне интенсивной физической нагрузки, сильного эмоционального потрясения или употребления алкогольсодержащих напитков. Иногда эпизоды клинических проявлений имеют спонтанный характер, и установить провоцирующий фактор не удается.
Тахикардия при этом может иметь одну из следующих форм:
Различают три стадии патологии по тяжести клинических проявлений:
Cиндром WPW симптомы во время приступов может иметь следующие:
Чтобы диагностировать WPW синдром, покоя проводят в 12 отведениях, что является стандартным исследованием. ВПВ синдром на ЭКГ распознается по таким основным признакам:
Чтобы выявить локализацию дополнительных путей, необходимую для подготовки к проведению лечения, оценивается полярность дельта-волны в различных отведениях и полярность комплекса QRS в отведениях V1-V3. По результатам синдром ВПВ:
Для составления общей картины патологии и уточнения диагноза дополнительно назначаются такие методики:
Пациентов, которым поставили данный диагноз, волнует, лечится ли синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, и какие методики применимы при этой патологии. Зачастую лечение требуется при наличии клинических симптомов, то есть если у пациента наблюдаются приступы тахикардии. Для нормализации сердечного ритма могут применяться следующие антиаритмические препараты:
Известны случаи, когда со временем у детей, получивших диагноз синдрома ВПВ, проводимость дополнительных аномальных путей ухудшается, и в итоге импульсы в дальнейшем проходят по своему нормальному пути. Такое иногда бывает, если отмечается преходящий синдром WPW, симптомы которого могут совсем исчезнуть. Лечение вследствие этого не проводится, хотя регулярное наблюдение кардиолога является необходимостью.
Пациентам, у которых выявлен синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, клинические рекомендации даются следующие (помимо основного лечения):
Как показывает практика, при получении медикаментозной терапии почти в половине случаев у пациентов с данным синдромом в течение 1-5 лет вырабатывается резистентность к антиаритмическим препаратам. Ввиду этого в настоящее время главным методом лечения выступает хирургическая операция – катетерная радиочастотная абляция дополнительных проводящих путей. Если подтвержден WPW синдром, делать или нет операцию, определяет врач в зависимости от тяжести клинических проявлений.
Показания к проведению оперативного вмешательства следующие:
Суть метода радиочастотной абляции заключается в прижигании дополнительного пути проведения импульсов при помощи радиочастотного воздействия электрода, который в специальном катетере вводится в полость сердца через бедренную артерию под местной анестезией. В итоге вследствие блокады электрического импульса в данной области остается только один, нормальный водитель ритма. Описанный метод является малоинвазивным и почти бескровным, при этом он позволяет устранить основную причину патологии с эффективностью 95 %.
Если подтвержден диагноз «синдром ВПВ», противопоказания к работе и спорт зависят во многом от того, какие клинические проявления имеются, и обнаружены ли структурные отклонения в сердце. В большинстве случаев профессиональных противопоказаний нет, и допускаются различные виды тренировок для спортсменов. Рекомендуется только избегать значительных физических нагрузок (подъем тяжестей в тренажерном зале), экстремальных видов спорта (глубоководные погружения, прыжки с парашюта). Приветствуется бег, плавание, игровые виды спорта.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW ) — клинико-электрокардиографический синдром, характеризующийся предвозбуждением желудочков по дополнительным атриовентрикулярным путям проведения и развитием пароксизмальных тахиаритмий. Синдром WPW сопровождается различными аритмиями: наджелудочковой тахикардией, фибрилляцией или трепетанием предсердий, предсердной и желудочковой экстрасистолией с соответствующей субъективной симптоматикой (ощущением сердцебиения, одышкой, гипотензией, головокружением, обмороками, болями в грудной клетке). Диагностика синдрома WPW основана на данных ЭКГ, суточного ЭКГ-мониторирования, ЭхоКГ, ЧПЭКС, ЭФИ. Лечение синдрома WPW может включать антиаритмическую терапию, чреспищеводную электрокардиостимуляцию, катетерную РЧА.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) — синдром преждевременного возбуждения желудочков, обусловленный проведением импульсов по добавочным аномальным проводящим пучкам, соединяющим предсердия и желудочки. Распространенность синдрома WPW, по данным кардиологии, составляет 0,15-2%. Синдром WPW чаще встречается среди мужчин; в большинстве случаев манифестирует в молодом возрасте (10-20 лет), реже — у лиц старшего возраста. Клиническое значение синдрома WPW заключается в том, что при его наличии часто развиваются тяжелые нарушения сердечного ритма, которые представляют угрозу для жизни больного и требуют особых подходов к лечению.
По мнению большинства авторов, синдром WPW, обусловлен сохранением добавочных атриовентрикулярных соединений в результате незавершенного кардиогенеза. При этом происходит неполная регрессия мышечных волокон на этапе формирования фиброзных колец трикуспидального и митрального клапанов.
В норме дополнительные мышечные пути, соединяющие предсердия и желудочки, существуют у всех эмбрионов на ранних стадиях развития, но постепенно они истончаются, сокращаются и полностью исчезают после 20-й недели развития. При нарушении формирования фиброзных атриовентрикулярных колец мышечные волокна сохраняются и составляют анатомическую основу синдрома WPW. Несмотря на врожденный характер дополнительных АВ-соединений, синдром WPW может впервые проявиться в любом возрасте. При семейной форме синдрома WPW чаще имеют место множественные добавочные атриовентрикулярные соединения.
В 30% случаев синдром WPW сочетается с врожденными пороками сердца (аномалией Эбштейна, пролапсом митрального клапана, дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородки, тетрадой Фалло), дизэмбриогенетическими стигмами (дисплазией соединительной ткани), наследственной гипертрофической кардиомиопатией.
По рекомендации ВОЗ, различают феномен и синдром WPW. Феномен WPW характеризуется электрокардиографическими признаками проведения импульса по дополнительным соединениям и предвозбуждением желудочков, но без клинических проявлений АВ реципрокной тахикардии (re-entry). Под синдромом WPW подразумевается сочетание предвозбуждения желудочков с симптоматической тахикардией.
С учетом морфологического субстрата выделяют несколько анатомических вариантов синдрома WPW.
I. С добавочными мышечными АВ-волокнами:
II. Со специализированными мышечными АВ-волокнами («пучками Кента»), происходящими из рудиментарной, аналогичной структуре атриовентрикулярного узла, ткани:
Выделяют несколько клинических форм синдрома WPW:
Синдром WPW обусловлен распространением возбуждения от предсердий к желудочкам по дополнительным аномальным путям проведения. В результате этого возбуждение части или всего миокарда желудочков происходит раньше, чем при распространении импульса обычным путем — по АВ-узлу, пучку и ветвям Гиса. Предвозбуждение желудочков отражается на электрокардиограмме в виде дополнительной волны деполяризации – дельта-волны. Интервал P-Q(R) при этом укорачивается, а длительность QRS увеличивается.
Когда в желудочки приходит основная волна деполяризации, их столкновение в сердечной мышце регистрируется в виде так называемого сливного комплекса QRS, который становится несколько деформированным и уширенным. Нетипичное возбуждение желудочков сопровождается нарушением последовательности процессов реполяризации, что находит выражение на ЭКГ в виде дискордантного комплексу QRS смещения RS-T сегмента и изменения полярности зубца T.
Возникновение при синдроме WPW пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий связано с формированием круговой волны возбуждения (re-entry). В этом случае импульс по AB-узлу движется в антероградном направлении (от предсердий к желудочкам), а по дополнительным путям – в ретроградном направлении (от желудочков к предсердиям).
Клиническая манифестация синдрома WPW происходит в любом возрасте, до этого его течение может быть асимптомным. Синдром WPW сопровождается различными нарушениями сердечного ритма: реципрокной наджелудочковой тахикардией (80%), фибрилляцией предсердий (15-30%), трепетанием предсердий (5%) с частотой 280-320 уд. в мин. Иногда при синдроме WPW развиваются менее специфичные аритмии — предсердная и желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.
Приступы аритмии могут возникать под влиянием эмоционального или физического перенапряжения, злоупотребления алкоголем или спонтанно, без видимых причин. Во время аритмического приступа появляются ощущения сердцебиения и замирания сердца, кардиалгии, чувство нехватки воздуха. Мерцание и трепетание предсердий сопровождается головокружением, обмороками, одышкой, артериальной гипотензией; при переходе в фибрилляцию желудочков может наступить внезапная сердечная смерть.
Пароксизмы аритмии при синдроме WPW могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов; иногда они купируются самостоятельно или после выполнения рефлекторных приемов. Затяжные пароксизмы требуют госпитализации больного и вмешательства кардиолога.
При подозрении на синдром WPW проводится комплексная клинико-иснтрументальная диагностика: ЭКГ в 12 отведениях, трансторакальная эхокардиография, мониторирование ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная электрокардиостимуляция, электрофизиологическое исследование сердца.
К электрокардиографическим критериям синдрома WPW относятся: укорочение PQ-интервала (менее 0,12 с), деформированный сливной QRS-комплекс, наличие дельта-волны. Суточное ЭКГ мониторирование применяется для обнаружения преходящих нарушений ритма. При проведении УЗИ сердца выявляются сопутствующие пороки сердца, кардиомиопатию.
Проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции при синдроме WPW позволяет доказать наличие дополнительных путей проведения, индуцировать пароксизмы аритмии. Эндокардиальное ЭФИ позволяет точно определить локализацию и количество дополнительных путей, верифицировать клиническую форму синдрома WPW, выбрать и оценить эффективность лекарственной терапии или РЧА. Дифференциальную диагностику синдрома WPW проводят с блокадами ножек пучка Гиса.
При отсутствии пароксизмов аритмии синдром WPW не требует специального лечения. При гемодинамически значимых приступах, сопровождающихся синкопэ, стенокардией, гипотензией, нарастанием признаков сердечной недостаточности, требуется выполнение незамедлительной наружной электрической кардиоверсии или чреспищеводной электрокардиостимуляции.
В некоторых случаях для купирования пароксизмов аритмий эффективными оказываются рефлекторные вагусные маневры (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы), внутривенное введение АТФ или блокаторов кальциевых каналов (верапамила), антиаритмических препаратов (новокаинамида, аймалина, пропафенона, амиодарона). В дальнейшем пациентам с синдромом WPW показана постоянная антиаритмическая терапия.
В случае резистентности к антиаритмическим препаратам, развития фибрилляцией предсердий проводится катетерная радиочастотная абляция добавочных путей проведения трансаортальным (ретроградным) или транссептальным доступом. Эффективность РЧА при синдроме WPW достигает 95%, риск рецидивов составляет 5-8 %.
У пациентов с бессимптомным течением синдрома WPW прогноз благоприятный. Лечение и наблюдение требуется только лицам, имеющим отягощенный семейный анамнез в отношении внезапной смерти и профессиональные показания (спортсменам, летчикам и др.). При наличии жалоб или жизнеугрожающих аритмий необходимо проведение полного комплекса диагностического обследования для выбора оптимального метода лечения.
Пациенты с синдромом WPW (в том числе, перенесшие РЧА) нуждаются в наблюдении кардиолога-аритмолога и кардиохирурга. Профилактика синдрома WPW носит вторичный характер и заключается в проведении противоаритмической терапии для предотвращения повторных эпизодов аритмий.
Из этой статьи вы узнаете: что такое синдром ВПВ (WPW) и феномен ВПВ (WPW). Симптомы этой патологии, проявления на . Какими методами диагностируют и лечат заболевание, прогноз.
Дата публикации статьи: 21.04.2017
Дата обновления статьи: 29.05.2019
Синдром WPW (или ВПВ в транслитерации, полное название – синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта) – врожденная патология сердца, при которой в нем присутствует дополнительный (лишний) путь, проводящий импульс от предсердия до желудочка.
Скорость прохождения импульса по этому «обходному» пути превышает скорость его прохождения по нормальному пути (атриовентрикулярному узлу), из-за чего часть желудочка сокращается преждевременно. Это отражается на ЭКГ в виде специфической волны. Аномальный путь способен к проведению импульса в обратном направлении, что приводит к аритмиям.
Данная аномалия может представлять опасность для здоровья, а может протекать бессимптомно (в таком случае речь идет не о синдроме, а о феномене ВПВ).
Диагностикой, наблюдением за пациентом и лечением занимается аритмолог. Полностью устранить заболевание можно с помощью малоинвазивной операции. Ее будет проводить кардиохирург либо хирург-аритмолог.
Патология развивается из-за нарушения эмбрионального развития сердца. В норме дополнительные пути проведения между предсердиями и желудочками исчезают после 20 недели. Их сохранение может быть обусловлено генетической предрасположенностью (у прямых родственников был такой синдром) или факторами, неблагоприятно влияющими на протекание беременности (вредными привычками, частыми стрессами).
В зависимости от локализации дополнительного проводящего пути, выделяют 2 типа синдрома WPW:
Также существует тип A–B – когда присутствуют и правый, и левый дополнительные проводящие пути.
При синдроме ВПВ наличие этих дополнительных путей провоцирует приступы аритмий.
Отдельно стоит выделить феномен WPW – при данной особенности наличие аномальных проводящих путей выявляется только на кардиограмме, но не приводит к аритмиям. Такое состояние требует только регулярного наблюдения у кардиолога, но лечение не нужно.
Синдром WPW проявляется приступами (пароксизмами) тахикардии. Они появляются, когда дополнительный проводящий путь начинает проводить импульс в обратном направлении. Таким образом, импульс начинает циркулировать по кругу (атриовентрикулярный узел проводит его от предсердий к желудочкам, а пучок Кента – обратно от одного из желудочков к предсердию). Из-за этого ритм сердца ускоряется (до 140–220 ударов в минуту).
Пациент ощущает приступы такой аритмии в виде внезапного чувства усиленного и «неправильного» сердцебиения, дискомфорта или боли в области сердца, ощущения «перебоя» в работе сердца, слабости, головокружения, иногда – обморока. Реже пароксизм сопровождается паническими реакциями.
Артериальное давление во время пароксизмов снижается.
Пароксизм может развиваться на фоне интенсивной физической нагрузки, стресса, интоксикации алкоголем или же спонтанно без явных причин.
Вне приступов аритмии синдром WPW не проявляется, и его можно обнаружить только на ЭКГ.
Особую опасность наличие дополнительного проводящего пути представляет, если у пациента есть склонность к трепетанию предсердий или их фибрилляции. Если у человека с синдромом ВПВ случится приступ трепетания или , он может перейти в трепетание или . Данные аритмии желудочков часто приводят к летальному исходу.
Если у пациента на ЭКГ есть признаки наличия дополнительного пути, но приступов тахикардии никогда не было, – это феномен ВПВ, а не синдром. Диагноз могут сменить с феномена на синдром, если у пациента появятся приступы. Первый пароксизм чаще всего развивается в возрасте 10–20 лет. Если до 20 лет у пациента не было ни одного приступа, вероятность развития синдрома ВПВ из феномена крайне мала.
К ним относятся:
Если на кардиограмме были обнаружены характерные признаки (дельта-волна, расширенный комплекс QRS, укороченный интервал PQ), но пациент не предъявляет жалоб на свое самочувствие, ему назначают для того, чтобы точно установить, феномен это или синдром.
На холтере могут быть выявлены непродолжительные приступы тахикардии, которые больной даже не замечает. Наличие нескольких подряд уже можно считать микро-приступом аритмии.
Если холтер выявил экстрасистолы, идущие одна за другой, высок риск того, что у пациента рано или поздно разовьется настоящий приступ тахикардии. В таком случае ставят диагноз «синдром WPW». Такому больному требуется наблюдение аритмолога. Лечение начинают, если появятся настоящие пароксизмы.
Если показатели холтеровского обследования в норме и у пациента никогда не было приступов аритмии, диагноз – «феномен ВПВ».
После ЭКГ больного могут отправить на УЗИ сердца, так как синдром иногда сочетается с другими врожденными пороками, вызванными нарушениями эмбрионального развития сердца. Сам же синдром (и феномен) ВПВ на УЗИ никак не проявляется.
Пациентам с синдромом ВПВ назначают ЭФИ сердца (электрофизиологическое исследование) для точного определения локализации дополнительного проводящего пучка. При ЭФИ в сердце вводят электрод через бедренную вену. Эта процедура может вызывать осложнения, поэтому ее проводят только в случае, если она действительно необходима (перед хирургическим лечением синдрома).
Устраняют пароксизм тахикардии либо с помощью вагусных проб, либо медикаментами.
Вагусные пробы – это приемы, которые стимулируют блуждающий нерв. При его стимуляции замедляется и восстанавливается сердечный ритм. К вагусным пробам относятся:
Если они не помогают, используют один из следующих препаратов:
В тяжелых случаях для восстановления нормального ритма необходима электрическая кардиоверсия либо чреспищеводная электрокардиостимуляция.
Пациенту, перенесшему приступ аритмии, который сопровождался нарушением кровообращения (проявлялся головокружением или обмороком, сниженным давлением), назначают постоянный прием антиаритмических средств для профилактики повторного приступа.
Однако постоянный прием антиаритмиков чреват развитием серьезных побочных эффектов, поэтому такой способ лечения в современной медицине применяют все реже. Предпочтение отдают хирургическому устранению синдрома ВПВ. Медикаменты назначают, только когда операция противопоказана или невозможна по каким-либо другим причинам.
Синдром WPW можно полностью вылечить с помощью катетерной абляции () дополнительного проводящего пути – этот путь прижигают, он разрушается. Абляцию назначают пациентам, у которых приступы тахикардии значительно влияют на кровообращение. Также абляцию могут провести и по желанию пациента, который относительно хорошо переносит приступы аритмии. При феномене WPW абляция необходима, только если вы собираетесь заниматься профессиональным спортом, служить в армии, учиться в военном училище и т. п.
Процедура малоинвазивная – катетер проводят до сердца через бедренную вену или артерию и прижигают аномальный проводящий путь с помощью радиочастотного импульса. Проводят операцию под местной анестезией.
Катетерная абляция – самый действенный способ лечения синдрома ВПВ. Эффективность процедуры составляет около 95%. Приступы тахикардии после процедуры возможны, если проводящий путь был устранен не полностью (либо же их было 2, а разрушили один).
Что касается безопасности, то риск развития осложнений невысок (около 1%).
Она несложная:
Травматических осложнений можно избежать, обратившись к врачу с большим опытом проведения подобной операции.
Чтобы предотвратить возникновение большой гематомы, а также тромбов в венах, на протяжении суток соблюдайте постельный режим.
При феномене WPW прогноз благоприятный. Если приступы не наблюдались до 20-летнего возраста, их возникновение уже маловероятно.
При синдроме WPW прогноз условно благоприятный. 95% пациентов полностью выздоравливают после радиочастотной абляции аномального проводящего пути.
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб