Основные принципы

рациональной инфузионной терапии

Н.Г. Козловская, Сеть ветеринарных клиник «Свой доктор» (Москва)

Благодарю за каждый глоток воды живой

Арсений Тарковский

Ключевые слова: гиповолемия, инфузионная терапия, кошки, критические состояния, собаки Сокращения: ГЭК - гидроксиэтилкрахмал, Мм-молекулярная масса, МТ - масса тела, ОЦК - объем циркулирующей крови, СВ - сердечный выброс

Инфузионная терапия - необходимый компонент лечения пациентов в хирургической и терапевтической практике. В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале «Lancet» опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды. 10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному «физиологического раствора поваренной соли», обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век - век становления и развития инфузионной терапии .

Цели инфузионной терапии и показания к ней

Рациональная инфузионная терапия - самый важный аспект поддержания функции гемодинамики. Гемодинамика - движение крови по сосудам, возникающее вследствие разности гидростатического давления на различных участках сосудистой системы. Нормальный внутрисосудистый объем является основным параметром жизнеобеспечения.

Основная цель инфузионной терапии - быстро и эффективно восстановить центральное и периферическое кровообращение. Безусловно, необходимо поддерживать кислотно-основное и электролитное равновесие, транспорт кислорода, нормальное состояние системы свертывания крови и выведение компонентов нарушенного метаболизма.

При назначении инфузионной терапии учитывают физиологическую потребность организма в жидкости, наличие сопутствующих заболеваний, действие препаратов, применяемых для лечения . Эффективность инфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее протокола, фармакологических свойств и фармакокинетики инфузионных сред.

Показания к инфузионной терапии - любые состояния, которые вызывают гиповолемию.

Гиповолемия - снижение ОЦК независимо от этиологии (кровопотеря, нарушение функции СВ, потеря жидкости и др.). В системе кровообращения выделяют макро- и микроциркуляцию.

Система кровообращения

Макроциркуляция Микроциркуляция

Сердечный насос Сосуды сопротивления: артериолы и венулы

Сосуды-буферы: артерии

Сосуды-емкости: вены Сосуды обмена: капилляры

Сосуды шунты: артерио-венозные анастомозы

Гиповолемия обусловливает миграцию внеклеточной жидкости в сосудистое русло. Физиологический механизм этого процесса заключается в спазме ар-териол. Снижение СВ вызывает повышение сосудистого сопротивления в ряде органов и тканей, цель которого - направить основной поток крови к миокарду и мозгу. СВ определяется минутным ОЦК и, если СВ продолжает снижаться, в результате артерио-лоспаза уменьшается скорость кровотока в капилля-ронах, что еще больше снижает ОЦК и усиливает ги-поволемию. (схема 1) [ 4].

Снижение венозного возврата

Рост периферического сопротивления

СВ, л/мин минутный ОЦК

Нарушение сердечного ритма -Миокардиальная недостаточность

Схема 1. Факторы, влияющие на распределение сердечного выброса

Задача микроциркуляции - распределение СВ между органами.

Нарушение кровотока в капилляронах зависит также от реологических свойств крови. Реология (от греч. реод, «течение, поток») - раздел физики, изучающий свойства неньютоновских жидкостей. К ним относят суспензии (например, кровь), эмульсии (молоко) и пены (содержимое дыхательных путей при отеке легких). Главная характеристика указанных жидкостей - изменение вязкости в зависимости от скорости тока. Вязкость крови в разных частях системы кровообращения различается в сотни раз. Клетки и частицы крови имеют склонность к склеиванию, то есть к агрегации в комплексы. Высокая вязкость обычно приводит к повышенной агрегации, а агрегаты повышают вязкость. Главным фактором, вызывающим агрегацию, является нарушение гемодинамики - замедление кровотока, которое встречается при всех критических состояниях (кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните, пиометре и др.). Агрегация «закрывает» капилляроны, и участок ткани остается ишемизированным. Оперативное вмешательство вызывает выраженные нарушения реологических свойств крови, поэтому в послеоперационном периоде, даже если он протекает без гемодинамических нарушений, уязвимым местом становится микроциркуляция в почках.

Гематокрит (процентное содержание клеточных элементов крови) служит важным показателем вязкости крови. Чем выше гематокрит, тем больше вязкость крови и хуже ее реологические свойства. На числен-

РВЖ МДЖ № 3/2013

ное показание гематокрита влияют гипотермия, ги-перкапния, рН крови, гиперглобулинемия, гиперлипи-демия . Поэтому при любом заболевании, которое приводит к нарушению реологических свойств крови, ее секвестрации, снижению СВ, а в дальнейшем к гиповолемии развивается гиповолемический порочный круг, который может начаться с любой указанной точки (Схема 2).

Нарушение реологических свойств крови

Снижение СВ

Секвестрация крови

Гиповолемия Схема 2. Гиповолемический порочный круг

Причины возникновения гиповолемии: острая кро-вопотеря, травма, оперативные вмешательства, хроническая почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, критические состояния и др.

Артериоспазм вызывает замедление кровотока, в результате нарушаются реологические свойства крови, и все заканчивается гиповолемией, то есть это комплекс, неизбежный при критических состояниях любой этиологии. Следовательно, ликвидация и профилактика гиповолемии - обязательный компонент интенсивной терапии, который включает в себя инфузионно-транс-фузионную терапию.

Цели инфузионной терапии - восстановление во-лемических нарушений и микроциркуляции, коррекция водно-электролитного баланса.

Чтобы грамотно назначать инфузионную терапию (правильно подобрать замещающую жидкость), необходимо учитывать распределение и состав жидкости в организме в норме .

Общую жидкость тела подразделяют на внутриклеточную (2/3) и внеклеточную (1/3). Последняя состоит на 1/4 из кишечной и межклеточной, а на 3/4 из внутрисосудистой. У взрослых собак общая жидкость тела достигает 60 % МТ, у новорожденных - 84 % МТ Объем крови (выше у молодых, ниже у тучных): у собак 88 мл/кг МТ, у кошек 55 мл/кг МТ

При этом следует обращать внимание на поступление, выведение и распределение жидкости. Хотя при сборе анамнеза сложно оценить количество поступающей в организм животного жидкости, вопросы относительно объема питьевой чашки и частоты потребления воды помогут врачу сориентироваться. Врач должен получить от владельцев максимально точную информацию о продолжительности болезни, наличии мочевыделения, частоте рвоты и/или диареи. Потери за счет испарения, то есть с дыханием, наличие у пациента гипотермии, открытых окон или батарей в помещении, где пациент находится, могут иметь важное значение для определения необходимого количества растворов. Очевидные травмы или кровопо-тери служат более точным признаком, чем данные анамнеза .

ки), фекальные массы (20 мл/кг МТ/сутки), степень дегидратации (МТ х % дегидратации = дефицит жидкости) . Необходимо также рассчитывать потери за день заменяемых K (2 мЭкв/кг МТ/день) и Na (1 мЭкв/кг МТ/день).

Зависимость клинических признаков от степени дегидратации

Процент дегидратации, степень Клинические признаки

Менее 5, легкая Не определяются

5 6, средняя Легкое уменьшение тургора кожи

б...8, средняя Кожная складка медленно расправляется, увеличивается СНК, глаза слегка впалые

10 12, значительная Кожная складка не расправляется, увеличивается СНК, западение глаз, тахикардия, холодные конечности, слабый пульс

12 15, серьезная Шок или смерть

Клинические исследования

Клинические изменения отражают жидкостные нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Даже при полном поражении организма вода может составлять приблизительно 60 % МТ.

СНК в норме не должна превышать 2 с. Увеличение времени предполагает уменьшение периферического кровообращения, что обусловлено большими потерями крови или неравномерным ее распределением.

Цвет слизистых ротовой полости может варьироваться от розового (в норме) до пергаментного, в этом случае предполагают спазм сосудов или анемию; или лилового, что служит показателем токсемии.

Наличие пульса показывает, что давление артериальной крови достаточно для адекватного снабжения кровью периферических тканей и жизненно важных органов. Отсутствие пульса свидетельствует о низком артериальном давлении.

Важный показатель - тургор кожи. Кожа при щипке образует складку, которая должна немедленно расправляться. Если кожа расправляется медленно, то это может свидетельствовать об обезвоживании. Необходимо помнить, что тучные, обезвоженные животные гораздо позже показывают уменьшение тургора кожи (рис.).

Выделение мочи имеет важное значение для определения степени дегидратации организма. Необходимо учитывать количество ее образования в сутки. Выделение, по меньшей мере, 1 мл/кг МТ/ч служит индикатором достаточной почечной перфузии и функции почек. При меньшей скорости необходим мониторинг дегидратации.

Снижение тургора кожи. Кожная складка (стрелка) не расправляется при значительной степени дегидратации

Лабораторные анализы в процессе лечения показывают успешность/бесполезность назначенной терапии. Например, в период дегидратации гематокрит, концентрация гемоглобина, натрия, калия, мочевины, кре-атинина увеличиваются, но увеличение значений показателей возможно и в случаях, не связанных с балансом жидкости. Если животное не анемично, то повышенные гематокрит и содержание плазменного белка можно использовать для определения размера дефицита жидкости. Определять состав газов крови нужно для подбора инфузионных растворов и коррекции кислотно-основного баланса.

Способы введения инфузионных растворов

Жидкость можно заместить несколькими способами: орально, подкожно, интраперитонеально, внутривенно. Оральный способ введения допустим, если животное молодое, не имеет сопутствующих заболеваний, а дефицит жидкости возник по каким-то бытовым проблемам (например, миску с водой опрокинули). Подкожное введение применяют пациентам в любом возрасте с заболеваниями, при которых показатели биохимического анализа крови находятся чуть выше верхних границ и нет выраженной дегидратации. Интраперитонеальный способ введения показан котятам и щенкам, когда поставить внутривенный катетер невозможно. Преимущество этого способа - большая площадь всасывания, недостаток - слабый контроль за количеством абсорбирующейся жидкости. Интраперитонеальное введение жидкости можно также использовать для диализа у уремичных животных. У дегидратированных пациентов любые способы введения жидкости, кроме внутривенного будут неэффективны, так как у них нарушена микроциркуляция тканей, в том числе и подкожной клетчатки, поэтому всасывание растворов в сосудистое русло и распределение их по системе кровообращения неконтролируемо. Пластиковый внутривенный катетер располагают в периферических венах, но у отдельных животных (находящихся в коллапсе) его можно разместить в яремной вене. Катетер должен находиться в сосуде не белее трех суток .

Разработаны приборы для инфузионной терапии, которые целесообразно использовать у пациентов с небольшой МТ или с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием. Принцип всех приборов (независимо от производителя и конструктивных особенностей) заключается в постепенном и плановом введении жидкости, когда можно рассчитать и выставить режим введения (мл/кг МТ).

Как гиповолемия, так и гиперволемия представляют большую опасность. Наличие гиповолемии и снижение СВ обусловливают особую осторожность при инфузионной терапии, обязательный мониторинг гемодинамики и водного баланса. Важно учитывать возможность острого увеличения объема внеклеточной жидкости, то есть гиперволемии, которая приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Ее причинами могут быть избыточная инфузионная терапия, снижение диуреза (снижение экскреции почками натрия и воды), перемещение жидкости из интерстициального пространства в плазму. Увеличение МТ служит индикатором гиперволемии. Летальный исход возможен при повышении МТ на 15...20 %. Олигурическая форма почечной недостаточности и олигурия, возникшая во время инфузионной терапии, сопровождаются увеличением объема общей жидкости организма, а в поздней стадии - отеком легких .

Протокол инфузионной терапии должен рационально сочетать кристаллоидные и коллоидные растворы. Применяемые в клинической практике растворы указаны в таблице.

Кристаллоидные растворы предназначены для восполнения дефицита объема межклеточной жидкости, восстановления электролитного баланса и осмотического давления крови. В организме они распределяются приблизительно так: 25 % - во внут-рисосудистом русле, 75 % - в интерстициальном пространстве. Кроме того, они способны улучшать реологические свойства крови, быстро восполняя ОЦК, за счет этого активизировать почечный кровоток и оказывать умеренное диуретическое действие. Включение в их состав лактата или бикарбоната натрия придает кристаллоидным растворам важное дополнительное свойство - способность корригировать кислотно-основной состав крови. Солевые растворы (физиологический раствор хлорида натрия и Рингер-лактат) влияют на кислотно-основное состояние и на концентрацию хлорида натрия вне клетки. Применение раствора Рингер-лактат более физиологично, так как сохраняется отношение натрий/хлор и не развивается ацидоз. Растворы Рингер-лактата, Хартмана имеют сбалансированный состав электролитов и способны компенсировать изотонические нарушения гидро-ионного равновесия. Они показаны в целях замещения дефицита внеклеточной жидкости при уравновешенном кислотно-основном балансе или легком ацидозе.

Изотонический (0,9 %) раствор хлорида натрия почти весь уходит из сосудов в интерстициальный сектор. В клетки этот раствор не попадает в силу физиологического эффекта калий-натриевого насоса. При использовании 0,9%-го раствора NaCl резко уменьшается секреция ионов калия и водорода, в результате чего может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз. Непродолжительность нахождения в просвете сосуда и относительно низкое содержание натрия - аргументы против использования 0,9%-го раствора NaCl для компенсации операционной кровопотери, но в ветеринарной практике из-за незнания или экономии чаще всего применяют физиологический раствор, в лучшем случае сбалансированные солевые растворы, например, раствор Рингер-лактат.

Растворы глюкозы в программу инфузионной терапии во время операции включают, чтобы предотвратить гипогликемию и ограничить катаболизм белков. Особенно важно предупредить гипо- и гипергликемию у пациентов с сахарным диабетом и болезнями печени. Гипергликемия сопровождается ги-перосмолярностью, осмотическим диурезом и ацидозом тканей головного мозга. Чем продолжительнее ацидоз, тем вероятнее гибель или необратимое повреждение нервных клеток. В этих ситуациях растворы глюкозы абсолютно противопоказаны. Распределяясь преимущественно в клеточном и интерстициальном пространствах, 5%-й раствор глюкозы

РВЖ МДЖ № 3/2013

или декстрозы почти не увеличивает объем жидкости в сосудах. Распределение объема раствора: 12 % во внутрисосудистом секторе, 33 % в интерстиции, 55 % во внутриклеточном секторе. Эти растворы применяют главным образом для пополнения запасов пресной воды в организме, они необходимы при острой гиповолемии из-за одновременной потери не только солей, но и воды.

Коллоидные растворы могут быть природными и синтетическими. Кровь и компоненты крови являются аутогенными коллоидными соединениями, увеличивающими только внутрисосудистую часть внеклеточной жидкости. Цельную кровь в инфузионной терапии применяют редко, но абсолютным показанием к ее трансфузии служит ги-поволемический шок (например, потеря общей жидкости из-за острой неукротимой рвоты, геморрагической диареи) при гематокрите <25 % и содержанием гемоглобина <60 г/л. Следует помнить, что транспортная функция эритроцитов цельной крови, которая хранилась более двух суток, снижается вдвое. В настоящее время при лечении различных категорий больных вместо цельной крови целесообразно применять ее компоненты в зависимости от поставленных целей: предупреждение гиперволемии и острой сердечной недостаточности; достижение максимально быстрого, гемодина-мического, клинического эффекта; профилактика пострансфузионных осложнений (в частности, почечной недостаточности); избирательная коррекция клеточного и белкового дефицита крови, факторов гемостаза. Лучше применять свежезамороженную плазму с целью восстановления факторов свертывающей системы крови, она также является природным коллоидным раствором для восстановления объема крови.

В клинической практике чаще используют синтетические коллоиды: декстраны и крахмалы. Это гетерогенные коллоидные растворы, которые увеличивают внутрисосудистую часть внеклеточного объема жидкости. Растворы декстрана или крахмала вводят в количестве, достаточном для адекватной тканевой перфузии и не перегружающем сердечно-сосудистую систему. Их максимальная однократная или суточная доза не должна превышать 20 мл/кг МТ, хотя в некоторых источниках описано применение ГЭК в дозе до 40 мл/кг МТ . Не следует их применять после восстановления ОЦК. Увеличение дозы (часто необоснованное) может спровоцировать различные осложнения: снижение активности свертывающей системы крови, нарушение функции органов. Следует с осторожностью применять эти растворы при почечной недостаточности.

Декстраны - коллоидно-осмотические растворы. Их свойство связывать и удерживать воду в сосудистом русле обусловлено молекулярной массой коллоидных частиц. С возрастанием и повышением концентрации белков плазмы увеличивается вязкость крови. Декстраны улучшают реологические параметры крови и восстанавливают микроциркуляцию.

За последнее время лидирующее положение среди синтетических коллоидных плазмозамещающих средств заняли растворы на основе ГЭК. Это природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из высокомолекулярных поляризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭК служат крахмал из клубней картофеля и тапиока, зерна различных сортов кукурузы, пшеницы, риса. Частичный кислотный или ферментативный гидролиз крахмала позволяет получить молекулы крахмала, соответствующие 40000 Да (низкая Мм), 200000 Да (средняя Мм) и 450000 Да (высокая Мм). В инфузионной терапии используют 3%-, 6%- и 10%-е растворы ГЭК. Введение растворов ГЭК оказывает изоволемическое (до 100 % при использовании 6%-го раствора) объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4...6 ч .

Растворы ГЭК обладают свойствами, отсутствующими у других коллоидных плазмозаменяющих препаратов: предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости, закрывая поры в стенках капилляров; моделируют действие циркулирующих адгезивных молекул или медиаторов воспаления, которые, циркулируя в крови при критических состояниях, увеличивают вторичные повреждения тканей; не влияют на экспрессию поверхностных антигенов крови, то есть не нарушают иммунные реакции. Одни из самых доступных и широко применяемых в нашей практике ГЭК - Рефортан и Волювен. Эти препараты повышают СВ и на этом фоне поддерживают нормодинамический тип кровообращения в течение лечения, а также во время хирургических операций.

Растворы для инфузионной терапии

Группы препаратов Препараты Эффект препаратов

Кристаллоиды Гипоосмолярные растворы: глюкозы 5 % Изотонические растворы: N801 0,9 % Рингера Хартмана Рингер-лока Трисоль Дисоль Ацесоль Гиперосмолярные растворы: N801 3 7,5 % Равномерное распределение между вне- и внутриклеточным секторами. Распределение во внеклеточном секторе Эффект плазмоэкспандера

Коллоиды Декстраны: реополиглюкин-декстран 40, полиглюкин-декстран 60 ГЭК: Рефортан, Волювен, НЕБ и др Увеличивают реабсорбцию по сравнению с фильтрацией за счет коллоидных частиц, поддерживают онко-осмотрическое равновесие

Благодаря внутривенному введению лекарственных веществ во время инфузионной терапии препараты быстро усваиваются в организме. Поэтому инфузионная терапия - это еще и подбор дополнительных веществ (например, Са, Р, К, бикарбонат Na) для коррекции кислотно-основного состава, улучшения реологических свойств крови, а также лечения основного и сопутствующих заболеваний.

Особенности введения препаратов

Любой дефицит жидкости может быть замещен так длительно по времени и объему, как позволяет сердце. При гиповолемическом шоке, если сердечно-сосудистая система и почечные функции в норме, а выделение мочи адекватно (1 мл/кг МТ/ч), то можно вводить жидкости до 90 мл/кг МТ или один объем крови. Однако скорость 10 мл/кг МТ/ч должна считаться максимальной. Внесосудистые потери нуждаются в более медленной замене, а значительные потери организма могут замещаться в течение 48 ч.

В настоящее время для введения растворов используют специальные приборы, но если ветеринарная клиника таковыми не располагает, то скорость, мл/кг МТ/ч, можно перевести на капли/мин. Большинство систем для капельного введения растворов одного диаметра, поэтому считаем, что в 1 мл содержится 20 капель и оптимальная скорость введения 15 кап/мин. Для щенков или котят, а также для истощенных животных, можно рекомендовать более высокую скорость - до 50 кап/мин .

Библиография

1. Баландин В.В., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Свиридова С.П., Сы-тов А.В., Чухнов С.А. Рефортан в структуре инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде // РМЖ, 2006; 6 (65): 163-168.

2. Горелова Л.Е. Из истории развития анестезиологии // РМЖ, 2001; 9 (20): 65-71.

3. Жеребцов А.А. Современные методы инфузионно-трансфузион-ной терапии при заболеваниях внутренних органов // Вестник службы крови России, 1998; 1:102-109.

4. Кинг Л., Кларк Д. Неотложная помощь пациентам с острой дыхательной недостаточностью // Veterinary Focus, 2010; 20 (2): 36-43.

5. Козловская Н.Г. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии у собак и кошек с онкологическими заболеваниями / 4-я Всероссийская конференция по вопросам онкологии и анестезиологии МДЖ. - М., 2008.

Коррекция обезвоживания: Х = АВ /100, где

Х - дефицит жидкости, л; А - МТ, кг; В - обезвоживание, %. (Например, при МТ собаки 10 кг и 10 % дегидратации, дефицит жидкости составит 1 л).

Поддерживающий объем: 2,2 мл/кг МТ/ч; 66 мл/кг МТ/сут для карликовых пород собак; 44 мл/кг МТ/сут для крупных собак и кошек.

Поэтому разброс доз общего объема инфузионной

терапии очень большой: для собак 40___110 мл/кг

МТ/сут; для кошек 30_60 мл/кг МТ/сут.

Заключение

Рациональная инфузионная терапия является одним из компонентов лечения сложных патологических состояний. Правильный выбор раствора, расчет его количества, определение скорости и пути введения, а также выбор необходимых лекарственных препаратов для парентерального введения позволит врачу снизить риск летального исхода, а пациенту - быстрее восстановиться.

6. Козловская Н.Г. Физиологические аспекты гиповолемии / 3-я Международная конференция по анестезиологии и интенсивной терапии МДЖ.-М., 2006.

7. Макинтайр Д. и соавт. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. - М.: Аквариум, 2008.

8. Марино П. Интенсивная терапия. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998.

9. Сельчук В.Ю., Никулин Н.П., Чистяков С.С. Плазмозамещающаие препараты на основе гидрооксиэтилкрахмалов и их клиническое применение // РМЖ. Онкология, 2006; 14, 14 (266): 1023-1027.

10. Boldt J., Mueller M., Menges Т. et al. Influence of different volume therapy regimens on regulators of the circulation in the critically ill // Br. J. Anaesth., 1996; 77:480-487.

11. Bistner S.I., Kirk and Bistner s. Handbook of Veterinary Procedures and Emergency Treatment. - USA: W.B. Saunders Company, 2000.

N.G. Kozlovskaya. Basic Principles of Efficient Infusion Therapy. The article tells about physiological aspects of hypovolemia, necessary needs of body fluids, the basic principles of infusion therapy.

Представляем вашему вниманию издание для владельцев и заводчиков мелких домашних животных - журнал «PetСовет»

Издание призвано донести до читателя лучшие традиции классической российской ветеринарной школы и инновационные подходы по уходу и содержанию домашних питомцев.

Концепция проекта: создание объективного источника информации для владельцев мелких домашних животных, отражающего мнение профессионалов.

Цель проекта: обеспечение заводчиков и владельцев животных-компаньонов материалами, подготовленными практикующими ветеринарными врачами ведущих ветеринарных клиник России, а также профессиональными кинологами и фелинологами.

Задача проекта: отражение в журнале объективной информации о современных методах и средствах содержания домашних любимцев, безопасности лекарственных средств и эффективности кормов.

Целевая аудитория издания -

владельцы и заводчики мелких домашних животных Территория распространения - Российская Федерация Периодичность - ежеквартально

Распространение:

крупные питомники Российской Федерации (79 регионов) ведущие клиники РФ профильные выставки, проводимые в РФ

Редакция журнала «PetCовет» приглашает вас к сотрудничеству!

Российский университет дружбы народов / Издательский дом «Логос Пресс» / Ветеринарный центр «МедВет» / Областной ветеринарный центр «КВИНА»

В 2012 году эксперты Европейской ассоциации интенсивистов приняли решение: синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина не должны быть применены в повседневной медицинской практике. В 2013 Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарств, Европейского Агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что применение растворов гидроксиэтилкрахмала в сравнении с кристаллоидами сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения смертельных исходов.

Быстро появился отечественный документ (Россия): Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала". В письме приводится обновленная инструкция компании "Берлин-Хеми АГ" по производимым ими препаратам.

В документе сказано, что при критических состояниях:

Раствор ГЭК медики могут использовать только в случае, если недостаточно применения только растворов кристаллоидов для лечения . После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Врач, который занимается лечением пациента, должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив все за и против касательно пользы и риска при применении данного лекарства.

ГЭК можно использовать в лечении при условии, что гиповолемия была предварительно подтверждена у больного методов положительной пробы на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначается наименьшая возможная доза.

Инфузионные растворы ГЭК применять не рекомендуется:

При почечной недостаточности у больного (при наличии , анурии или креатинина в плазме более 2 мг/дл (больше 177 мкмоль/л) или у пациентов, которые находятся на заместительной почечной терапии);

У пациентов с сепсисом;

У пациентов с тяжелым нарушением функции печени.

В письме, в отличие от Европейских рекомендаций, растворы коллоидов на основе модифицированного желатина (Гелофузин) не упомянуты. Потому на сегодня остался один «правильный» коллоид - альбумин, который медики могут назначать пациенту без риска иметь замечания от продвинутых экспертов. Стоит отметить, что у альбумина есть один очень серьезный и неустранимый недостаток - его всегда не хватает.

Возникает закономерный вопрос: если нет альбумина, стоит ли применять синтетические коллоиды. Учитывая приведенную выше информацию, многие врачи при проведении инфузионной терапии во всех случаях стали применять одни только солевые растворы. Причем, применительно к реалиям отечественной медицины, в подавляющем большинстве случаев, это означает, что лечение проводится одним 0,9% раствором натрия хлорида.

Части специалистов такой подход не представляется оптимальным. По их утверждениям, нельзя противопоставлять между собой коллоиды и кристаллоиды. Во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности. По утверждению этих специалистов, представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10-15 мл на 1 кг тела человека в сутки), может ухудшить результаты терапии.

Стоит учесть такой момент: в то же время при проведении инфузионной терапии стоит полностью оказаться от назначения плазмозамещающих растворов на основе ГЭК 450/0.7, ГЭК 200/05, многоатомных спиртов, не модифицированного желатина.

Что нужно учитывать при назначении внутривенной инфузионной терапии

У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия вызывает снижение сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в результате, вызывает рост осложнений после операции.

Излишнее количество жидкости в организме также может привести к различным осложнениям - нарушению коагуляции, развитию ацидоза, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса - это сложнейшая задача. Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение. Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, позволяющими стандартизировать и оптимизировать этот процесс.

У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови. В ответ на первоначальную гиповолемию (перераспределение жидкости, кровопотеря, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня катехоламинов, вазопрессина, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия. Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции.

Допустим, путем проведения инфузионной терапии гиповолемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и .

Стоит отметить, что олигурия в послеоперационном периоде не всегда говорит о наличии гиповолемии у пациента. Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс. Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, в некоторых случаях в гиперволемию со всеми сопутствующими осложнениями - ухудшением газообмена, гипертензией, отеком легких и тканей. Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).

Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер. Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартментсиндрома. Все пациенты - разные, и выраженность указанных нарушений сильно разоичается.

В данное время большинство докторов придерживается мнения, что гипергидратации надо избегать, а умеренный отрицательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств сопровождается меньшей летальностью. Выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолемией сразу после первичной стабилизации гемодинамики, следует снизить скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и провести комплексную оценку волемического статуса пациента.

Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения.

Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции. Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов. Как уже было упомянуто ранее, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг - весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который часто применяется частью специалистов при ОРДС, олигурии, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина - за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации.

Введение значительных объемов раствора натрия хлорида 0,9% часто сопровождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду. И, по сравнению с современными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большим уровнем смертности. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера-лактат, Хартмана, Стерофундин и др.) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида. Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией.

Рекомендуется переливание эритроцитарной массы или крови, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемоглобина (менее 100 г/л).

Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л). Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь). Но это - скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором.

Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).

Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, ) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации - только отправные точки при выборе терапии.

Послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах

Потребность в воде (орально, или энтерально, или парентерально - 1.5-2.5 литра (худые - 40 мл/кг/сут, нормального питания - 35 мл/кг в сутки, повышенного питания и старше 60 лет - 25 мл/кг/сут. К этому добавляется перспирационные потери - 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С. Суточная потребность натрия составляет 50-100 ммоль. Суточная потребность калия — 40-80 ммоль. Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.

Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:

• отсутствие жажды, тошноты, одышки;
• среднее АД - 75-95 мм рт. ст;
• частота сердечных сокращений - 80-100 уд в мин;
• ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод. ст;
• сердечный индекс - более 4,5 л/м2;
• давление заклинивания легочной артерии - 8,4-12 мм рт. ст;
• не менее 60 мл/час или >0,5 мл/кг/час;
• общий белок крови 55-80 г/л;
• мочевина крови 4-6 ммоль/л;
• глюкоза крови 4-10 ммоль/л;
• уровень альбумина крови 35-50 г/л;
• гематокрит 25-45%.

Диагностический тест на наличие гиповолемии

Когда диагноз гиповолемии вызывает сомнение и ЦВД не повышено, можно провести тест с быстрой инфузионной нагрузкой (внутривенно ввести за 10-15 мин 200 мл коллоида или кристаллоида). Параметры гемодинамики определяют до, и через 15 минут после, инфузии. Повышение АД, уменьшение частоты сокращений сердца, улучшение наполнения капилляров и незначительный рост ЦВД подтверждают наличие гиповолемии у пациента. При необходимости тест можно несколько раз повторить. Отсутствие дальнейшего улучшения параметров гемодинамики будет указывать, что оптимальная степень волемии достигнута.

5.4.1. Общие принципы интенсивной терапии:

Если больной доставлен в состоянии геморрагического шока, инфузионную и медикаментозную корригирующую терапию кровопотери необходимо начинать непосредственно в приемном отделении больницы и продолжать в отделении интенсивной терапии!

В остальных случаях ее проводят в отделении интенсивной терапии после кратковременного обследования больного в приемном отделении (лабораторное обследование, эндоскопическое обследование и т.д.).

Фактор времени при проведении инфузионной и медикаментозной корригирующей терапии играет исключительно важную роль в исходе лечения больного, поскольку раннее начало лечебных мероприятий позволяет предотвратить развитие необратимых изменений. В ряде случаев целесообразно использовать внутривенное струйное введение жидкостей.

Поддержание жизни пациента, предотвращение и устранение органной дисфункции – главная цель интенсивной терапии (ИТ). Ее основными компонентами являются:

- гемодинамическая поддержка,

- респираторная поддержка,

Подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений),

- нутритивная поддержка,

- коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен,

- иммунозаместительная терапия.

Артериальная гипотензия – является угрожающим жизни состоянием и требует проведения неотложных мероприятий, направленных на восстановление адекватной перфузии органов и тканей организма. Поэтому, если у пациента определяют артериальную гипотензию – АДсис. менее 75 мм рт.ст., АДср. менее 60 мм рт.ст. и находят признаки низкого сердечного выброса (спутанное сознание, холодные кожные покровы, олигурию), требуется срочное проведение экстренного лечения .

О дефиците объема циркулирующей крови, прежде всего, свидетельствует низкое ЦВД (менее 5 мм рт.ст.).

Принципы лечения артериальной гипотензии:

1) Восстановление оптимального объема циркулирующей крови.

2) Устранение гипоксии и коррекция биохимических показателей.

3) Проведение инотропной (вазопрессорной) терапии.

4) Специфическое лечение причины, вызвавшей артериальную гипотензию.

5.4.2. В отделении интенсивной терапии у больных с ОКППК в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:

Катетеризировать центральную вену;

Определить величину ЦВД, которая является ключом в диагностике и помогает в определении объема инфузионной терапии;

Подключить ЭКГ- монитор;

Катетеризировать мочевой пузырь; количество мочеотделения является индикатором почечного кровотока и сердечного выброса (в норме 40-60 мл/ч или 1 мл/мин.).

5.4.3.Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:

ЭКГ с подсчетом ЧСС;

Пульсоксиметрию;

Определение АД неинвазивным методом в автоматическом режиме с интервалом 3-5 минут;

Определение ЦВД;

Капнографию;

Определение частоты дыхания;

Термометрию;

Почасовый диурез.

5.4.4. Гемодинамическая поддержка.

Показания для проведения гемодинамической поддержки:

1. АД менее 70 мм рт.ст.

2. СИ менее 3,5 л/мин/м 2

3. ОПСС менее 1100 дин.сек.см –5

4. ЦВД менее 5 см вод.ст.

5. ЧСС более 110 уд/мин.

Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):

1. Инфузионные препараты.

2. Вазопресорные средства.

3. Ионотропная терапия.

Конечная цель гемодинамической поддержки – восстановление эффективной перфузии тканей и нормализация клеточного метаболизма.

Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии артериальной гипотензии

Основные задачи инфузионной терапии:

- восстановление центральной гемодинамики;

- восстановление микроциркуляции и нормализация реологических свойств крови;

- нормализация транскапиллярного обмена;

- нормализация кислородной емкости крови и восстановление ее кислородно-транспортной функции.

Средний объем инфузий обычно составляет примерно 30 - 40 мл/кг массы тела больного, но может достигать 50-60 мл/кг и даже более. Во многом он зависит от величины кровопотери, длительности кровотечения и компенсаторных возможностей организма. При этом суммарный объем внутривенно вводимых препаратов должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%.

Критериями эффективности инфузионной терапии являются:

ЦВД - 5-12 см вод.ст;

Систолическое артериальное давление – более 100 мм рт. ст.;

АДср - более 70 мм рт.ст;

Диурез - 0,5 мл/кг/ч;

Гематокрит - более 30%;

Насыщение артериальной крови/гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.;

Сатурация крови в верхней полой вене - не менее 70%.

Содержание

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения . Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

• инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
• обширная кровопотеря;
• гиповолемия в результате сильного кровотечения;
• потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
• потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
• нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
• алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
• ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
• тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

• восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
• регуляция кислотно-щелочного баланса;
• регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
• дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
• нормализация микроциркуляции тканей;
• нормализация кислородно-транспортной функции крови;
• восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

• заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
• корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
• непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
• жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

• «Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
• Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
• Начало инфузий.
• Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

• Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
• Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
• Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
• Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
• Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
• Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу . Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

1. Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
2. Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
3. Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
4. Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
5. Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
6. Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
7. Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
8. Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
9. Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

1. Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
2. ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
3. ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
4. ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
5. При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса . Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

1. Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
2. После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
3. Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

Осложнения

При проведении терапии инфузионным способом возможны тактические или технические ошибки – неверный подбор лечебных компонентов или некорректный расчет скорости и параметров процедуры; применение некачественных медицинских препаратов или нарушение пропорции при смешивании растворов и др. В комплексе они могут привести к следующим осложнениям:

1. Локальные гематомы, некрозы тканей.
2. Повреждение органов и тканей во время проведения катетеризации, пункции.
3. Тромбоэмболия, эмболия, тромбофлебит или тромбоз вен из-за низкой темпертуры или pH раствора или его высокой осмолярности .
4. Осложнения вследствие измененного гомеостаза – водная интоксикация или анасарка, солевая лихорадка, отеки, ацидоз, алкалоз.
5. Гипоосмолярный или гиперосмолярный синдром.
6. Индивидуальная реакция в форме анафилактического шока, гипертермии или озноба, нарушений кровообращения.
7. Передозировка лекарственных препаратов.
8. Асептический некроз.
9. Трансфузионные или гемолитические реакции, синдром массивных гемотрансфункций.
10. Перегрузка системы кровообращения из-за введенных растворов или превышения допустимой скорости их введения – брадикардия, цианоз, набухание шейных вен, возможны расширение границ или остановка сердца, отек легких.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Во всех случаях требуется составление программы инфузионной терапии с обоснованием ее в истории болезни. Важнейшие условия правильности инфузионной терапии: дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Следует помнить, что передозировка часто более опасна, чем некоторый дефицит жидкости. Инфузии растворов, как правило, проводятся на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая кор­рекция часто невозможна и опасна. Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и жидкостного распределения обычно требуют длительной многодневной терапии. Особенное внимание при проведении инфузионной терапии следует уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостаточностью, больным пожилого и старческого возраста. Обязателен контроль клинического состояния больного, гемодинамики, дыхания, диуреза. Лучшие условия достигаются при мониторинге функций сердца, легких, мозга, почек. Чем тяжелее состояние больного, тем чаще проводят исследования лабораторных данных и измерения различных клинических показателей. Большое значение имеет ежедневное взвешивание больного (весы-кровать). В среднем обычные потери должны составлять не более 250-500 г в день.

Пути введения инфузионных растворов

Сосудистый путь. Общенаправленная терапия. Наиболее часто введение инфузионных растворов осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь введе­ния имеет недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клет­чатку, инфицирование и тромбоз вены. Исключается введение концентри­рованных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д. В связи с этим целесообразно менять место пункции через 24 ч или при появлении признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены. Стараются не вводить гипертонические растворы.

Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузии. Таким образом, сохраняются недостат­ки пункционного пути.

Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребыва­ния катетеров в сосудах.

Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о центральном венозном давлении. Введение фармакологических средств приравнивается к внутрисердечным инъекциям. При реанимации должен быть обеспечен высокий темп инфузии. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную стимуляцию. При этом нет ограничений к введению инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за кате­тером минимальна. Осложнения: локальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.

Специальная терапия. Катетеризация пупочной вены и интраумбиликальные инфузии обладают свойствами инфузии в централь­ные вены. Преимущество внутриорганного введения используется при патологии печени, однако при этом отсутствует возможность измерения ЦВД.

Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны при реанимации для нагнетания сред, улучшения регионарного кровотока и подведения лекарственных веществ к органам брюшной полости. Внутриаортальное введение предпочтительно при мас­сивной инфузионной терапии. Артериальный путь позволяет получать точ­ную информацию о газовом составе крови и КОС при исследовании соот­ветствующих проб крови, а также проводить мониторное наблюдение за АД, определять МОС методом циркулографии.

Несосудистыи путь. Энтеральное введение предполагает наличие тонкого зонда в кишечнике, который проводят туда интраоперационно либо с использованием эндоскопической техники.

При введении в кишечник хорошо усваиваются изотонические, солевые и глюкозированные растворы, специально подобранные для энтерального питания смеси.

Ректальное введение растворов ограничено, так как в кишечнике практически возможно усвоение только воды.

Подкожное введение крайне ограничено (допустимо только введение изотонических растворов солей и глюкозы). Объем вводимых жидкостей в сутки должен быть не более 1,5 л.