Отек легких при инфаркте миокарда относится к сопутствующим сердечную недостаточность патологиям. Состояние крайне опасное, поскольку достаточно быстро наступают проблемы с дыханием, которые могут привести к летальному исходу. Действовать требуется как можно быстро.
Инфаркт миокарда (ИМ) является острым патологическим состоянием, которое характеризуется стремительным развитием ишемии участка сердечной мышцы и, как результат, омертвением кардиомиоцитов.
Некроз мышечных клеток сердца развивается вследствие острого и резко выраженного несоответствия потребности миокарда в O2 (кислород) и способностью венечных сосудов снабдить сердечную мышцу необходимым объемом крови, насыщенной кислородом, для обеспечения минимальных метаболических потребностей клеток миокарда.
Дисбаланс в снабжении кислородом клеток сердечной мышцы приводит к невозможности жизнедеятельности кардиомиоцитов и их омертвению.
Выделяют 3 зоны, в зависимости от повреждения миокарда при инфаркте:
В зависимости от площади ишемического и некротического поражения сердца, а также глубины повреждения, инфаркт миокарда классифицируют на:
Справочно. Крупноочаговые и трансмуральные формы являются более серьезными и опасными для жизни патологиями. При этом зачастую наблюдается развитие осложнений, которые также ухудшают общее состояние человека, увеличивают риск летального исхода.
Одним из наиболее опасных осложнений является отек легких.
Кардиогенный отек легких – синоним отека легких при инфаркте миокарда, поскольку точней отражает суть процесса.
Термин «отек легких» или, правильнее «сердечная астма», характеризует процесс транссудации жидкости из легочных сосудов в интерстициальное пространство, а затем в альвеолы.
Справочно. Инфаркт миокарда осложняется развитием отека легочной ткани вследствие недостаточной сократительной активности левого желудочка.
Развитие этого патологического состояния наблюдается при крупноочаговом трансмуральном инфаркте миокарда левого желудочка, т.к. сопровождается снижением насосной функции сердца и застойными явлениями в малом кругу кровообращения.
Прослеживается тенденция осложнения инфаркта миокарда отеком легких у лиц пожилого и старческого возраста. Это объясняется тем, что деятельность сердца у людей этой возрастной категории зачастую нарушена и ослаблена, систолическая и диастолическая активность снижена. Даже мелкоочаговые инфаркты миокарда способны привести к развитию сердечной астмы.
Согласно международной статистической классификации болезней 2010 года (МКБ-10) инфаркт миокарда обозначается следующим образом: I21
Не следует путать самостоятельный отек легких с сердечной астмой, т.к. второе явление представляет собой осложнение инфаркта миокарда в виде отека легких.
Внимание. Код отек легких МКБ 10: J81 (не используется при отеке легких при ИМ!);
Сердечная астма (отек легких при инфаркте миокарда): I50.1.
Главной и основополагающей причиной развития острого инфаркта миокарда является дисбаланс между потребностью миокардиоцитов в кислороде и их кровеобеспечением (т.к. – форменные элементы крови, содержащие транспортный белок , доставляют мышечным клеткам сердца кислород, необходимый для поддержания адекватной жизнедеятельности).
К такому несоответствию потребности и обеспечению О2 приводят многие факторы.
Наиболее распространенным является атеросклероз коронарных артерий. Развивается вследствие увеличения в крови содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
Другими причинами развития инфаркта миокарда являются:
Спровоцировать развитие инфаркта миокарда могут физические нагрузки, особенно у людей с повышенной массой тела или у лиц пожилого и старческого возраста.
Этот патологический процесс приводит к снижению систолической и диастолической активности миокарда, уменьшению насосной функции сердца.
Справочно. При локализации инфаркта миокарда в левом желудочке происходит развитие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН). При этом происходят застойные явления в малом круге кровообращения, и происходит развитие отечности легочной ткани.
Отек легких при инфаркте миокарда является осложнением 3 группы (тяжелые) и представляет собой острое чрезвычайно опасное для жизни состояние.
Читайте также по теме
Что такое фибринозный перикардит, симптомы и лечение
К факторам риска развития отека легких при инфаркте миокарда относятся:
Все эти факторы увеличивают риск развития кардиогенного отека легких.
Инфаркт миокарда зачастую развивается вследствие распространенного патологического процесса – атеросклероза. Это заболевание характеризуется высоким содержанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности (в частности холестерина) в периферической крови.
При этом происходит постепенное повреждение интимы сосудов (в частности коронарных), формирование и постепенное увеличение бляшек, которые облитерируют (закрывают) просвет приносящих сосудов сердца.
Возникает дефицит кислорода, что приводит к ишемии . При полной окклюзии приносящих коронарных сосудов кардиомиоциты погибают из-за недостатка О2, и формируется зона некроза.
Внимание. При локализации инфаркта в левом желудочке у пожилых людей, или при наличии одного или нескольких факторов риска (врожденные или приобретенные пороки сердца, диффузный кардиосклероз, стойкое повышение артериального давления, ишемическая болезнь сердца, трансмуральный крупноочаговый инфаркт и т.д.) развивается сердечная недостаточность (в частности острая левожелудочковая).
Это состояние характеризуется недостаточностью насосной функции сердца, а также уменьшением систолической и диастолической функции. При этом происходят нарушения гемодинамики в левом желудочке, левом предсердии и в сосудах малого круга кровообращения, развиваются застойные явления.
Объясняется это повышением гидростатического давления в легочной артерии, и соответственно в капиллярах легких. Происходит вследствие уменьшения оттока крови из малого круга в результате острой недостаточности левого желудочка.
Это приводит к транссудации (пропотеванию) интерстиция, а в последующем альвеол плазмой крови. Т.е. в ткани легких задерживается жидкость, что вызывает дыхательную недостаточность.
Отек легких, сопровождающий ИМ, способен развиваться как постепенно, так и стремительно. Зачастую проявляется как приступ удушья с акроцианозом.
В начале, наблюдается легкое покашливание, сопровождающееся симптомами инфаркта (сжимающая боль за грудиной ангинального характера, чувство страха смерти и т.д.). При этом кашель сухой.
Дыхание становится более тяжелым, больной принимает вынужденное положение - ортопноэ для облегчения процесса дыхания, нарастает общая слабость, наблюдается повышение давления, тахикардия (учащение сердцебиения).
Справочно. С нарастанием симптоматики присоединяется одышка, возникающая в покое, которая способна перейти в приступ удушья, кожа становится более бледной и влажной.
Далее при дыхании прослушиваются мелко- и крупнокалиберные хрипы, которые нередко сочетаются со свистящими хрипами (выслушивается при ), кожа приобретает цианотичный оттенок (как следствие дыхательной недостаточности). Присоединяется пенистая мокрота сначала белого, а затем розового цвета с примесью крови, дыхание становится клокочущим.
Симптомы дыхательной недостаточности нарастают, и без своевременно оказанной медицинской помощи наступает летальный исход.
Диагностика клинического синдрома, сопровождающегося отеком легочной ткани на фоне инфаркта миокарда должна носить комплексный характер.
Предварительный диагноз выставляется на основе результатов общего осмотра, опроса, анализа жалоб, сбора анамнеза больного. Окончательный диагноз выставляется после проведения лабораторных и инструментальных обследований.
Инфаркт миокарда устанавливается после исследования полученных данных после опроса, осмотра больного и проведения ряда диагностик:
Общие клинические проявлений дыхательной недостаточности, такие как:
вызовут подозрения у лечащего врача.
Для уточнения диагноза потребуются дополнительные методы исследования:
Диагностические мероприятия при ИМ, особенно осложненного клиническим синдромом отечности легочной ткани, должны проводиться быстро.
Внимание. При явной и характерной клинической симптоматике возможно проведение лечебных процедур без подробного и тщательного обследования, т.к. такое патологическое состояние является крайне угрожающим для жизни человека.
Так как отек легких при инфаркте миокарда является крайне тяжелым и опасным для жизни состоянием, лечебные манипуляции должны оказываться специалистами быстро и своевременно.
Важно. Проводимая терапия должна быть поэтапной и синхронной: оказывать лечебное воздействие необходимо одновременно на купирование дыхательной недостаточности и инфаркта миокарда.
Лечебные процедуры при таком патологическом состоянии должны проводиться еще на догоспитальном этапе. До приезда бригады скорой медицинской помощи необходимо предоставить больному такое положение, при котором дыхательный акт будет производиться легче. Это положение называется ортопноэ (положение человека сидя или стоя, при котором тело незначительно согнуто и наклонено вперед).
Внимание! Противопоказано принимать положение лежа!
Также целесообразно дать больному таблетку аспирина. Это уменьшит вязкость крови и увеличит шансы адекватного лечения ИМ и предотвратит расширение зоны некроза.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Левожелудочковая недостаточность (I50.1)
Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) и ее основные проявления, сердечная астма и отек легких - представляют собой патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань легких, а затем в альвеолы, что клинически проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.
Код протокола:
E-014 "Отек легких, острая левожелудочковая недостаточность"
Профиль:
скорая медицинская помощь
Цель этапа: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.
Код (коды) по МКБ-10: I50.1 Левожелудочковая недостаточность
1. Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких); правожелудочковая острая сердечная недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения).
2. Гипокинетический тип: кардиогенный шок.
Возраст старше 60 лет;
Повторный инфаркт миокарда и астматический вариант его развития;
Наличие в анамнезе нарушений кровообращения, ожирения, хронических заболеваний, частых приступов стенокардии до возникновения инфаркта миокарда.
Диагностические критерии
При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:
Внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;
Нарастающая одышка разной степени выраженности, нередко переходящая в удушье;
Иногда дыхание Чейна-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);
Кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), позже - пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;
Вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);
Больной возбужден, беспокоен;
Бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот), цианотичность слизистых оболочек;
Тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;
Набухание шейных вен;
Нормальные или сниженные показатели артериального давления;
Влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;
При альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) - звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);
Перкуторно: умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупости (дилатация левого желудочка).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение начала развития одышки и характер ее поведения (внезапное появление или постепенное нарастание); а также условия возникновения одышки (в покое или физической нагрузке).
2. Установление симптомов, предшествовавших настоящему состоянию (боль в груди, эпизод гипертонического криза).
3. Установление лекарственных средств, принятые больным и их эффективность.
4. Выяснение анамнеза (недавно перенесенный инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности).
5. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
6. Положение больного: ортопноэ.
7. Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отеков (нижних конечностей, асцита).
8. Оценить частоту дыхательных движений (тахипноэ), пульса (тахикардия или редко брадикардия).
9. Измерение артериального давления: снижение САД ниже 90 мм рт. ст. - признак шока; гипотонии (при тяжелом поражении миокарда); или гипертензии (при стрессовом ответе организма).
10. Перкуторно: наличие увеличения границ относительной тупости сердца влево или вправо (кардиомегалия).
11. Пальпаторно: смещение верхушечного толчка и наличие увеличенной болезненной печени.
12. Аускультация сердца: протодиастолический или пресистолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца.
13. Аускультация легких: наличие влажных хрипов.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
Раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6;
Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведениях V1;
Отрицательный или двухфазный зубец РIII;
Увеличение ширины зубца Р - более 0.1 с.
Дифференциально-диагностическим признаком острой левожелудочковой недостаточности с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью состояния и (при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки и «немых зон») скудностью аускультативной картины.
При альвеолярном отеке легких выявляются звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).
При одышке дифференциальную диагностику проводят с:
Спонтанным пневмотораксом (одышка сочетается с болевым синдромом);
Центральной одышкой (внутричерепной процесс);
Психогенной одышкой (тахипноэ);
Приступом стенокардии.
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Тактика оказания неотложной помощи
Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:
1. Ингаляция парами
спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин., в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин. перерывами.
2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками : морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки.
3. Гепарин
5000 ЕД внутривенно струйно.
Пункты 1-3 обязательны!
4. При нормальном артериальном давлении
:
Нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
5. При артериальной гипертензии
:
Усадить больного с опущенными нижними конечностями;
Нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;
Фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;
Нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин.) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;
Диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
6. При умеренной гипотензии
(систолическое давление 75 - 90 мм рт.ст.):
Допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
Фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.
7. При выраженной артериальной гипотензии
:
Уложить больного, приподняв изголовье;
Допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
При повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
Фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.
8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Показания к экстренной госпитализации:
при выраженном отеке легких госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.
Перечень основных медикаментов:
1. *Этанол 96°С 50 мл, фл.
2. *Кислород, м 3
3. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп.
Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М.
Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей - к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.
Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
Обострение ХОБЛ может имитировать отек легких из-за недостаточности левого желудочка или обоих желудочков в том случае, если у больного легочное сердце . Отек легких может быть первым клиническим проявлением у больных без заболеваний сердца в анамнезе, в то время как больные ХОБЛ с такими тяжелыми проявлениями имеют длительную историю ХОБЛ, хотя они могут страдать слишком выраженной одышкой, мешающей распознать данное осложнение. Картина интерстициального отека на экстренных рентгенограммах грудной клетки обычно помогает установить диагноз. Содержание мозгового натрийуретического пептида повышено при отеке легких и не изменено при обострении ХОБЛ. Выполняют также ЭКГ, пульсоксиметрию и анализы крови (исследуют кардиальные маркеры, электролиты, мочевину, креатинин, а у тяжелых больных - газовый состав артериальной крови). Гипоксемия может быть тяжелой. Задержка СО2 - поздний, угрожающий признак вторичной гиповентиляции.
Начальное лечение включает вдыхание 100 % кислорода через маску с односторонним поступлением газа, приподнятое положение больного, внутривенное введение фуросемида в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы тела. Показан нитроглицерин 0,4 мг под язык каждые 5 мин, затем внутривенно капельно по 10-20 мкг/мин с увеличением дозы на 10 мкг/мин каждые 5 мин, при необходимости до максимальной скорости 300 мкг/мин или систолического АД 90 мм рт. ст. Внутривенно вводят морфин по 1-5 мг 1 или 2 раза. При выраженной гипоксии применяется неинвазивная респираторная поддержка с самостоятельным дыханием и постоянным положительным давлением, однако, если имеет место задержка СО2 или больной без сознания, применяют эндотрахеальную интубацию и ИВЛ.
Специфическая дополнительная терапия зависит от этиологии:
Другие варианты лечения, например внутривенное введение МНУГ (несиритид) и новых инотропных препаратов, находятся в процессе исследования. При резком падении АД или развитии шока применяют внутривенное введение добутамина и внутриаортальную баллонную контрпульсацию.
После стабилизации состояния дальнейшее лечение сердечной недостаточности проводят, как описано выше.
Наиболее типичным и тяжело протекающим явлением острой сердечной недостаточности является отек легких. Он может развиваться как на фоне остро возникающих нарушений сократимости левого желудочка (инфаркт миокарда), так и вследствие резкого увеличения нагрузки на сердце (выраженная тахикардия, высокое артериальное давление).
Возникающее в этих условиях быстрое нарастание давления в левом желудочке приводит к увеличению капиллярного давления с резким повышением фильтрации жидкой части плазмы через стенки капилляров в интерстициальное пространство (интерстициальный отек). Если количество профильтрованной жидкости превышает объем интерстиция, жидкость и эритроциты поступают в альвеолы (альвеолярный отек).
Клиническая картина
Больные принимают возвышенное положение, жалуются на выраженную нехватку воздуха и сердцебиение, быстро появляется с пенистой мокротой, беспокойство, кожные покровы становятся бледными и влажными. Характерным для этого состояния является резкая одышка, тахикардия и снижение давления... В легких выслушиваются многочисленные влажные хрипы.
Неотложная терапия
Необходимо выяснить непосредственную причину отека легкого. Это может быть острая ишемия миокарда, тахиаритмия, гипертонический криз.
Главными направлениями терапевтических мероприятий являются:
— уменьшения давления в малом круге кровообращения (легких) путем снижения преднагрузки
— обеспечение достаточной оксигенации крови
— уменьшение массы циркулирующей крови
— назначение пеногасителей для уменьшения пенообразования в легких
Быстрый эффект оказывает сублингвальный прием 0.4 мг нитроглицерина или его внутривенное введение. При этом уменьшается венозный возврат крови к сердцу и снижается давление в легочных венах. Также можно ввести в вену фуросемид (лазикс) 40-60 мг. Его вазодилатирующий эффект наступает значительно раньше диуретического. При низком уровне системного артериального давления эффективным оказывается проведение быстрого кровопускания - 300-500 мл. Подача через носовые канюли 100% увлажненного кислорода обеспечит наилучшую оксигенацию крови, а ингаляция 30% этилового спирта уменьшит пенообразование в легких.
Сердечные гликозиды можно использовать только при мерцательной тахиаритмии или трепетании предсердий, когда ритм не удается установить при помощи кардиоверсии. В других случаях их не назначают. Весьма полезным оказывается использование наркотических анальгетиков (особенно при инфаркте миокарда) - морфин 2-6 мг в\в. При этом наступает уменьшение одышки, тахикардии, возбуждения, а также системный вено- и артериолодилатирующий эффект. Использование допамина и добутамина возможно только при низком артериальном давлении.
ОТЁК ЛЁГКИХ
мед.
Отёк лёгких (ОЛ) - накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный ОЛ) и/или альвеолах лёгких (альвеолярный ОЛ) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Преобладающий возраст -старше 40 лет.
ОЛ - отёк лёгких
ДЗЛА - давление заклинивания лёгочной артерии МКБ
150.1 Левожелудочковая недостаточность
J81 Отёк лёгких
Справочник по болезням . 2012 .
Отёк лёгких - В данной статье или разделе имеется список источников или внешних ссылок, но источники отдельных утверждений остаются неясными из за отсутствия сносок … Википедия
Эмфизема лёгких - I Эмфизема лёгких патологическое состояние легочной ткани, характеризующееся повышенным содержанием в ней воздуха. Различают везикулярную (истинную) и прочие формы Э. л. (интерстициальную; викарную, старческую, врожденную локализованную Э. л.,… … Медицинская энциклопедия
Хроническая обструктивная болезнь лёгких - Схематичное изображение ткани лёгких в норме и при ХОБЛ МКБ 10 … Википедия
Мед. Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему. Хронический бронхит … Справочник по болезням
Искусственной вентиляции лёгких аппарат - устройство, осуществляющее принудительную подачу газа (воздуха, кислорода, закиси азота и т. п.) в лёгкие и обеспечивающее насыщение крови кислородом и удаление из лёгких углекислого газа (см. Вентиляция лёгких искусственная). И. в. л. а …
ОАО «Всероссийский институт лёгких сплавов» … Википедия
Мед. Диффузная интерстициальная болезнь лёгких (ДИБЛ) общий термин для группы заболеваний, характеризующихся диф фузнрй воспалительной инфильтрацией и фиброзом мелких бронхов и альвеол. Этяодогня факторы риска Ингаляция различных веществ … … Справочник по болезням
Воспаление лёгких - пневмония, группа заболеваний лёгких, характеризующаяся воспалительным процессом в альвеолярной, межуточной, соединительной тканях лёгких и в бронхиолах; нередко воспалительный процесс распространяется и на сосудистую систему лёгких. В. л … Большая советская энциклопедия
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб