И.В. Лещенко

Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на его различные клинико-функциональные и цитоморфологиче-ские проявления, является типичным для бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Для оказания неотложной помощи при остром БОС необходимы ингаляционные короткодействующие бронходилатато-ры (КДБД) и глюкокортикостероиды. Беродуал является лидером среди КДБД при оказании неотложной помощи при остром БОС. Установлены несомненные клинические преимущества небулайзерной терапии острого БОС Бероду-алом и Пульмикортом. При тяжелом остром БОС при небулайзерной терапии в качестве рабочего газа применяется кислород.

Ключевые слова: острый бронхообструктивный синдром, ингаляционные короткодействующие бронходилататоры, глюкокортикостероиды, кислородотерапия.

Введение

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в связи с высокой распространенностью и продолжающимся возрастанием заболеваемости наряду с сердечно-сосудистой патологией относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI века. Бронхообструктивный синдром (БОС), несмотря на его различные клинико-функциональные и цитоморфологические проявления, является типичным для БА и ХОБЛ. И хотя в настоящее время достигнуты определенные успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ, применение короткодействующих брон-холитических препаратов для оказания неотложной помощи при развитии БОС сохраняет свою актуальность.

Обострение БА

Хорошо известно, что при оказании неотложной помощи больным с БОС препаратами первого ряда являются бронхолитические средства короткого действия и глюкокортикостероиды (ГКС). Ингаляционные бронхоли-тические препараты короткого действия назначаются при обострении, угрозе развития обострений или в качестве симптоматической терапии при БА, и необходимость в их назначении отражает, наряду с клинико-функциональными признаками, тяжесть течения заболевания (контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая БА) . Безусловно, важная роль при оказании неотложной помощи больным с БОС принадлежит и ГКС.

В опубликованном совместном заявлении рабочей группы ATS/ERS (American Thoracic Society - Американское торакальное общество/European Respiratory Society - Европейское респираторное общество) указано, что в клинической практике обострения БА определяются как явления, характеризующиеся изменением предшествующего состояния пациента .

Обострение БА - это прогрессирующее усиление ее симптомов (кашля, свиста, стеснения в груди и/или одышки), которое не проходит после применения препа-

Игорь Викторович Лещенко - профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральской государственной медицинской академии, науч. рук. Медицинского объединения "Новая больница", Екатеринбург.

рата для облегчения симптомов и беспокоит пациента, вынуждая его:

Применять ГКС (таблетки, суспензию или инъекции), или

Повышать в течение хотя бы 3 дней стабильную поддерживающую дозу ГКС, назначенного лечащим врачом по месту жительства, или

Применять системные ГКС (СГКС) в течение хотя бы 3 дней.

Обострение БА считается завершившимся через 7 дней после приема последней дозы перорального или небули-зированного ГКС (через 10 дней после введения инъекционного ГКС). Состояние, при котором по истечении этого периода опять возникает необходимость в применении ГКС, рассматривается как новое обострение.

Тяжесть обострения БА

Так называемые легкие обострения БА врачу в практической работе невозможно отличить от преходящей утраты контроля БА. В связи с этим определение "легкое обострение БА" утратило свое значение. Умеренное обострение рассматривается как ухудшение симптомов, требующее приема системных или небулизированных ГКС. Тяжелое обострение рассматривается как ухудшение симптомов, требующее назначения кислородотерапии или респираторной поддержки, приема системных или небулизиро-ванных ГКС и помещения в отделение реанимации и/или интенсивной терапии (ОРИТ).

В табл. 1 представлены критерии тяжелого обострения БА.

Согласно GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по БА), для своевременного определения необходимости в усилении базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях Р2-агонистов быстрого действия в течение более 1-2 дней. На всех ступенях лечения БА в состав терапии должен быть включен препарат для купирования приступов . Успех терапии обострения БА зависит от таких факторов, как тяжесть обострения, опыт медицинского персонала, выбор терапии, доступность лекарств, оборудование (устройства) для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА является многократное назначение ингаляционных короткодействующих бронходилататоров (КДБД),

Таблица 1. Критерии тяжелого обострения БА

Тяжелое обострение БА Жизнеугрожающее обострение БА

Невозможность произнести фразу на одном выдохе ПСВ <250 л/мин или 50% от лучших значений для данного больного ЧСС >110 в 1 мин ЧД >25 в 1 мин 8р02 <95%, >92% при дыхании комнатным воздухом Аускультативная картина "немого" легкого Цианоз Артериальная гипотензия Синдром "утомления" дыхательной мускулатуры Сознание: оглушение, кома ПСВ <100 л/мин или 30% от лучших значений для данного больного ЧСС <60 в 1 мин Бр02 <92% при дыхании комнатным воздухом Ра02 <60 мм рт. ст. РаС02 >45 мм рт. ст. рН <7,35

Обозначения здесь и в табл. 2: ПСВ - пиковая скорость выдоха; ЧД - частота дыхания; ЧСС - частота сердечных сокращений; РаСО2 -парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; РаО2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови; рН - кислотно-щелочное состояние; вр02 - степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии.

раннее назначение ГКС, а при тяжелом обострении - обязательное кислородное сопровождение.

Обострение ХОБЛ

Что касается ХОБЛ, то развитие обострений, к сожалению, является характерной чертой течения этого заболевания и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ в изменившейся клинической ситуации необходимо более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов, решение вопроса о применении ГКС и/или антибактериальных средств. Во всех случаях обострения ХОБЛ, независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначают (если они не применялись ранее) ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивают их дозу и/или кратность приема . Необходимость назначения больным с обострением ХОБЛ бронхолитиче-ских препаратов и увеличения их разовой и суточной дозы связана со способностью бронходилататоров улучшать бронхиальную проходимость дыхательных путей. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости дыхательных путей у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и в итоге к улучшению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости, Р2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия и снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения.

Причиной обострений БА и ХОБЛ, как правило, является вирусная инфекция. Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминидазы выводит из строя сбалансированный М-холинергический механизм. Цель медикаментозного воздействия при остром БОС заключается в блокаде М1- и М3-холинорецепторов аэрозолем антихолинергического препарата (АХП) ипратропия бромида (ИБ). Ипратропия бромид нейтрализует эффект поствирусной и бактериальной гиперреактивности вследствие торможения накопления гистамина в клетке. Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриенов В4, способствует снижению активности ней-трофилов и оказывает противовоспалительное действие.

Оказание помощи при остром БОС

Еще в 1997 г. в Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт)

по оказанию неотложной помощи больным БА, которая позднее получила одобрение на заседании коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ 10-5/2376 от 23.12.2003 г.) . За это время и у нас, и в целом по России был накоплен большой опыт по оказанию неотложной помощи больным с острым БОС, развивающимся при БА и ХОБЛ. Прежде чем излагать основные положения, касающиеся тактики ведения больных с острым БОС, остановимся на типичных ошибках врача при оказании неотложной помощи :

Отсутствие кислородотерапии при снижении степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации), измеренной методом пульсоксиметрии ^р02), менее 92% (у беременных при SpO2 <95%);

Недостаточные разовая доза и кратность применения ингаляционных КДБД, особенно в течение 1-го часа неотложной терапии;

Парентеральное использование СГКС с отсроченным началом действия (дексаметазон).

Крайне важным при лечении тяжелого обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, показателей газового состава крови или уровня SpO2 и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Определение показателей SpO2 и ПСВ должно быть обязательным у больных с астматиче2 ским приступом, обострением ХОБЛ в условиях скорой медицинской помощи (СМП), в кабинетах терапевта и пульмонолога, в приемном покое, в общей врачебной практике (ОВП), иными словами, в любом лечебном учреждении, где оказывается неотложная помощь при остром БОС.

Бронхолитические препараты короткого действия являются, по сути, универсальными средствами при проведении неотложной ("скоропомощной") терапии при наиболее часто встречающихся в практике интерниста заболеваниях -БА и ХОБЛ . В этой связи врачу или пациенту, если он лечится самостоятельно, для принятия решения об использовании быстродействующих бронхолитических препаратов необходимо понимать, в каких случаях требуется "скоропомощная" терапия. По своему бронхолитическому эффекту Р2-агонисты и АХП существенно не различаются. Преимущество Р2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия. Механизм действия Р2-агонистов опосредуется через повышение уровня внутрик2леточного циклического аденозинмо-нофосфата, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. В основе механизма влияния АХП короткого действия (ИБ)

Рис. 1. Число больных БА, госпитализированных бригадами СМП в Екатеринбурге (в 1997 г. - 1251 госпитализация, в 2012 г. - 115 госпитализаций).

■ Беродуал ■ Фенотерол

■ Ипратропия бромид ■ Сальбутамол

Рис. 2. Соотношение потребления ингаляционных КДБД в Свердловской области в 2012 г.: а - по программе ОНЛП, б - по программе РЛО.

лежит предотвращение увеличения внутриклеточной концентрации ионов кальция в результате взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами, расположенными в гладких мышцах бронхов. Эту группу препаратов отличают высокая безопасность и хорошая переносимость.

Более эффективной у больных с тяжелым обострением БА и выраженной бронхиальной обструкцией (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) <1,0 л или ПСВ <140 л/мин) была комбинированная терапия небулизиро-

ванными растворами короткодействующих бронхолитиче-ских средств в сочетании с будесонидом, чем аналогичная бронхолитическая терапия в сочетании с СГКС . В мета-анализе, проведенном еще в 1998 г. и включавшем 10 рандомизированных контролируемых исследований, было установлено, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками у больных БА приводит к большему приросту ОФВ1, ПСВ, а также к снижению риска госпитализации на 21% .

Собственная доказательная база в отношении преимущества фиксированной комбинации ингаляционных короткодействующих фенотерола и ИБ (Беродуал) в сочетании с суспензией будесонида для купирования остро развившегося астматического приступа по сравнению с парентеральной бронхолитической и ГКС-терапией начала формироваться в 1991 г. . В качестве средства доставки был выбран небулайзер, в дальнейшем метод небулайзерной терапии получил повсеместное распространение в лечебных учреждениях Российской Федерации. За 15-летний период применения в качестве средства неотложной помощи небулизированного раствора фиксированной комбинации фенотерола и ИБ количество госпитализируемых больных с астматическим приступом на СМП в Екатеринбурге сократилось в 1,6 раза, при том что число больных бА за этот период увеличилось более чем в 2 раза (рис. 1).

По данным Министерства здравоохранения Свердловской области, Беродуал на протяжении многих лет является несомненным лидером среди бронхолитических препаратов, предназначенных для симптоматической терапии у больных БА и ХОБЛ и отпускаемых по льготным рецептам по федеральной программе "Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами" (ОНЛП) и областной программе "Региональное льготное обеспечение" (РЛО): частота его отпуска по этим программам составляет 65,3 и 49,8% соответственно.

На рис. 2 представлено соотношение потребления ингаляционных КДБД по программам ОНЛП и РЛО в Свердловской области в 2012 г.

Одним из очевидных преимуществ указанного препарата является возможность его применения как в виде дозированного аэрозоля, так и с помощью небулайзера. В последнем случае высокая эффективность препарата дополняется преимуществами небулайзерной терапии.

Преимущества небулайзерной терапии хорошо известны, основными из них являются:

Достаточно высокая легочная депозиция (30-45%) ;

Возможность использования при жизнеугрожающих состояниях;

Своевременная доставка терапевтической дозы необходимого лекарственного вещества.

К абсолютным показаниям для проведения небулайзерной терапии относятся :

Невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути никаким другим видом ингаляторов;

Необходимость доставки препарата в альвеолы;

Необходимость быстрого достижения лечебного эффекта;

Инспираторный поток менее 30 л/мин;

Неспособность пациента задержать дыхание более 4 с;

Снижение инспираторной жизненной емкости легких менее 10,5 мл/кг (например, <135 мл у больного с массой тела 10 кг при норме 1500 мл);

Двигательные расстройства, нарушения сознания.

При применении небулайзерной терапии требуется соблюдение соответствия небулайзера и компрессора. При случайной комбинации любого небулайзера с любым компрессором не могут быть гарантированы оптимальные

Таблица 2. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС у больных БА и ХОБЛ в условиях СМП, ОВП, в поликлинике и приемном покое (по )

Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели

Неотложные лечебные мероприятия

1. Острый БОС средней тяжести

1.1. Жалобы на свистящие хрипы, затруднение разговора (фразы)

1.2. Отхождение мокроты с трудом

1.3. ЧД до 24 в 1 мин

1.4. ЧСС до 110 в 1 мин

1.5. ПСВ >250 л/мин или >

1.6. БрО2 >92,0%

Небулайзерная терапия

1.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 1-2 мг

1.2. Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20-30 мин дважды (при необходимости трехкратно в течение 1-го часа)

Терапия с использованием ДАИ

1.3. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции с помощью ДАИ (Беродуал, сальбутамол через спейсер 2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь)

1.4. Повторные ингаляции Беродуала или сальбутамола через спейсер

(2-4 дозы) через 20-30 мин (при необходимости трехкратно в течение 1-го часа)

Оценка состояния больного через 30-60 мин от начала неотложной терапии

А. При улучшении состояния

1.7. Жалоб на свистящие хрипы нет, речь свободная

1.8. ЧД <20 в 1 мин

1.9. ЧСС <100 в 1 мин

1.10. ПСВ >320 л/мин или >60,0%

от должной или наилучшей индивидуальной величины

в сутки через небулайзер при наличии его в индивидуальном пользовании или при помощи ДАИ через спейсер в течение 24 ч

1.6. Врачу СМП рекомендовать больному обратиться к участковому терапевту, врачу ОВП в течение 1-2 сут для решения вопроса о госпитализации больного, определения трудоспособности и назначения или коррекции базисной терапии по поводу БА или ХОБЛ

1.7. Врачу ОВП, поликлиники, дежурному врачу приемного покоя решить вопрос о госпитализации больного

Б. При отсутствии улучшения состояния

1.11. Клинико-функциональные показатели не соответствуют указанным выше параметрам

1.8. Повторить ингаляции растворов бронхолитических препаратов

или аэрозолей бронхолитических средств в дозах, указанных в пунктах 1.2 и 1.4, в течение последующего часа

1.9. При отсутствии эффекта - госпитализация в неотложном порядке

2. Острый тяжелый БОС

2.1. Жалобы на свистящие хрипы, затруднение речи (отдельные фразы)

2.2. ЧД >24 в 1 мин

2.3. ЧСС >110 в 1 мин

2.4. ПСВ <250 л/мин или <50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины

2.5. БрО2 <90,0%

Небулайзерная терапия (рабочий газ - кислород)

2.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 2 мг

2.2. Повторные ингаляции 2,0 мл небулизированного раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с физиологическим раствором 2 мл через 20 мин дважды (всего трехкратно в течение 1-го часа)

Терапия с использованием ДАИ

2.3. Ингаляции увлажненного О2

2.4. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции с помощью ДАИ (Беродуал, сальбутамол через спейсер 2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь). Повторное применение ингаляций Беродуала или сальбутамола через спейсер (2-4 дозы) через 20 мин (всего трехкратно в течение 1-го часа)

Оценка состояния больного через 60 мин от начала неотложной терапии

А. При улучшении состояния

2.6. Уменьшение свистящих хрипов, речь свободнее (свободные фразы, предложения), улучшение отхождения мокроты

2.7. ЧД <25 в 1 мин

2.8. ЧСС <110 в 1 мин

2.9. ПСВ >250 л/мин или >50,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины

2.10. БрО2 >92,0%

2.5. Повторить ингаляции растворов бронхолитических средств через небулайзер или аэрозолей через спейсер в той же разовой дозе (пункт 2.2 или 2.4)

2.6. Продолжить ингаляции увлажненного кислорода под контролем БрО2

Таблица 2. Окончание

Клинико-анамнестические сведения и функциональные показатели Неотложные лечебные мероприятия

Оценка состояния больного через 90 мин от начала неотложной терапии

А. При улучшении состояния

2.11. Немногочисленные свистящие хрипы, речь свободная 2.12. ЧСС <100 в 1 мин 2.13. ПСВ >320 л/мин или >60,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины 2.14. SрO2 >92% 2.1. Госпитализация больного в терапевтическое отделение

Б. При отсутствии улучшения состояния через 60 мин от начала неотложной терапии

2.15. Клинико-функциональные показатели не достигли указанных выше параметров 2.8. Экстренная госпитализация больного 2.9. Кислородотерапия

3. Развитие угрожающего для жизни больного состояния

3.1. Спутанность сознания 3.2. Цианоз 3.3. При аускультации картина "немого" легкого 3.4. Брадикардия 3.5. ПСВ <100 л/мин или <30,0% от должной или наилучшей индивидуальной величины 3.6. SрО2 <88,0% 3.1. Экстренная госпитализация больного (при угрозе остановки дыхания интубация) 3.2. Кислородотерапия

Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор.

рабочие качества небулайзерной системы и максимальный эффект. Температура раствора в идеале должна соответствовать температуре тела. Во время ингаляции температура раствора может снижаться на 10°С и более, что увеличивает вязкость раствора и замедляет выход аэрозоля. Кроме того, необходимо учитывать срок службы небулай-зера ("старение" небулайзера), частоту мытья и чистки камеры. При отсутствии обработки небулайзера качество продукции аэрозоля уменьшается в среднем на 40%, снижается скорость воздушной струи и увеличивается диаметр частиц аэрозоля.

В данной статье мы не будем останавливаться на характеристиках различных небулайзеров, однако хотим обратить внимание медицинского персонала, оказывающего неотложную помощь больным с острым БОС, на то, что успех небулайзерной терапии определяется следующими показателями :

Количеством выхода аэрозоля (колебания составляют от 0,98 до 1,86 мл);

Величиной респирабельной фракции аэрозоля (от 22 до 12%);

Скоростью доставки частиц респирабельной фракции препарата (от 0,03 до 0,29 мл/мин);

Средней величиной депозиции препарата в легких (разница в 5 раз для разных типов небулайзеров) и средней орофарингеальной депозицией (разница в 11 раз).

Ранее нами были установлены несомненные клинические преимущества при СМП у больных с астматическим приступом небулайзерной терапии Беродуалом и Пульми-кортом по сравнению с парентеральным введением эуфил-лина и СГКС: при использовании указанных препаратов было отмечено сокращение финансовых расходов на оказание неотложной помощи до 35,8% .

В табл. 2 представлен алгоритм оказания неотложной помощи больным с острым БОС в условиях СМП, ОВП, в поликлинике и приемном покое .

При тяжелом остром БОС у больных БА и ХОБЛ сохраняются те же принципы оказания неотложной помощи.

Ниже приведен алгоритм оказания неотложной помощи при тяжелом остром БОС у больных БА и ХОБЛ в ОРИТ .

1. Ингаляции увлажненного кислорода (скорость потока 2-3 л/мин).

2. Ингаляции небулизированных растворов 0,5-1,0 мг фенотерола (10-20 капель), или 2,5 мг сальбутамола (2,5 мл), или 2,0 мл Беродуала (40 капель) с физиологическим раствором (общее количество раствора 4 мл). Ингаляции повторяют через 20-30 мин. В качестве рабочего газа для небулайзерной терапии используется кислород.

3. Если применяются короткодействующие Р2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), дополнительно назначаются ингаляции ИБ 2 мл (500 мкг) через 6 ч.

4. Ингаляции небулизированных растворов КДБД повторяют каждый час в течение 3-4 ч, затем через 4-6 ч в дозах: 0,5-1,0 мг фенотерола, или 2,5 мг сальбутамола, или 2,0 мл Беродуала.

5. Системные ГКС - преднизолон до 6 мг/кг/сут внутривенно, или 0,50-0,15 мг/кг/сут внутрь, или (предпочтительно) ингаляции небулизированной суспензии будесонида 2 мг (4 мл) 2-4 раза в сутки.

6. В случае применения суспензии будесонида препарат назначается одновременно с растворами КДБД.

Продолжительность лечения небулизированными лекарственными препаратами при тяжелом обострении БА и ХОБЛ составляет 1-10 дней.

Заключение

Небулайзерная терапия при остром БОС является высокоэффективным и доступным методом. При применении КДБД при остром БОС необходимо соблюдение оптимальной кратности, при тяжелом БОС в качестве рабочего газа используется кислород.

– комплекс симптомов, который характеризуется нарушением проходимости бронхиального дерева функционального или органического происхождения. Клинически он проявляется пролонгированным и шумным выдохом, приступами удушья, активацией вспомогательной дыхательной мускулатуры, сухим или малопродуктивным кашлем. Основная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр, рентгенографию, бронхоскопию и спирометрию. Лечение – бронхолитическая фармакотерапия β2-адреномиметиками, устранение ведущего этиологического фактора.

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, который характеризуется сужением или окклюзией бронхов различных калибров вследствие скопления бронхиального секрета, утолщения стенки, спазма гладкомышечной мускулатуры, уменьшения мобильности легкого или сдавливания окружающими структурами. БОС – распространенное патологическое состояние в педиатрии, особенно среди детей в возрасте до 3 лет. Согласно различным статистическим данным, на фоне острых заболеваний дыхательной системы БОС встречается в 5-45% случаев. При наличии отягощенного анамнеза данный показатель составляет 35-55%. Прогноз при БОС варьирует и напрямую зависит от этиологии. В одних случаях происходит полное исчезновение клинических проявлений на фоне адекватного этиотропного лечения, в других наблюдается хронизация процесса, инвалидность или даже летальный исход.

Причины бронхообструктивного синдрома у детей

Основная причина развития бронхообструктивного синдрома у детей – инфекционные заболевания и аллергические реакции. Среди ОРВИ бронхиальную обструкцию чаще всего провоцируют вирусы парагриппа (тип III) и РС-инфекция. Другие вероятные причины: врожденные пороки сердца и бронхолегочной системы, РДС, генетические заболевания, иммунодефицитные состояния, бронхолегочная дисплазия, аспирация инородных тел, ГЭРХ, круглые гельминты, гиперплазия регионарных лимфатических узлов, новообразования бронхов и прилегающих тканей, побочное воздействие медикаментов.

Помимо основных причин бронхообструктивного синдрома у детей выделяют способствующие факторы, которые существенно повышают риск развития заболевания и ухудшают его течение. В педиатрии к таковым относятся генетическая склонность к атопическим реакциям, пассивное курение, повышенная реактивность бронхиального дерева и его анатомо-физиологические особенности в младенческом возрасте, гиперплазия вилочковой железы, дефицит витамина D, вскармливание искусственными смесями, дефицит массы тела, внутриутробные заболевания. Все они способны усиливать влияние друг друга на организм ребенка и усугублять течение бронхообструктивного синдрома у детей.

Патогенетически бронхообструктивный синдром у детей может быть обусловлен воспалительной реакцией бронхиальной стенки, спазмом гладкомышечной мускулатуры, окклюзией или компрессией бронха. Вышеуказанные механизмы способны вызывать сужение бронхиального просвета, нарушение мукоцилиарного клиренса и сгущение секрета, отек слизистой оболочки, деструкцию эпителия в крупных бронхах и его гиперплазию в мелких. Как результат – развивается ухудшение проходимости, дисфункция легких и дыхательная недостаточность.

Классификация бронхообструктивного синдрома у детей

В зависимости от патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей выделяют следующие формы патологии:

1. БОС аллергического генеза . Возникает на фоне бронхиальной астмы, реакций гиперчувствительности, поллинозов и аллергических бронхитов, синдрома Леффлера.

2. БОС, вызванный инфекционным заболеваниями . Основные причины: острые и хронические вирусные бронхиты, ОРВИ, пневмонии, бронхиолиты, бронхоэктатические изменения.

3. БОС, развившейся на фоне наследственных или врожденных заболеваний . Чаще всего это муковисцидоз, недостаточность α-антитрипсина, синдромы Картагенера и Вильямса-Кэмпбелла, ГЭРХ, иммунодефицитные состояния, гемосидероз, миопатия, эмфизема и аномалии развития бронхов.

4. БОС, возникший в результате неонатальных патологий. Зачастую он формируется на фоне СДР, аспирационного синдрома, стридора, грыжи диафрагмы, трахеоэзофагеального свища и т.д.

5. БОС как проявление других нозологий. Бронхообструктивный синдром у детей также может быть спровоцирован инородными телами в бронхиальном дереве, тимомегалией, гиперплазией региональных лимфатических узлов, доброкачественными или злокачественными новообразованиями бронхов или прилегающих тканей.

По длительности течения бронхообструктивный синдром у детей разделяют на:

• Острый. Клиническая картина наблюдается не более 10 суток.
• Затяжной. Признаки бронхиальной обструкции выявляются на протяжении 10 дней и дольше.
• Рецидивирующий. Острый БОС возникает 3-6 раз в году.
• Непрерывно рецидивирующий. Характеризуется короткими ремиссиями между эпизодами затяжного БОС или полным их отсутствием.

Симптомы бронхообструктивного синдрома у детей

Клиническая картина бронхообструктивного синдрома у детей во многом зависит от основного заболевания или фактора, провоцирующего данную патологию. Общее состояние ребенка в большинстве случаев среднетяжелое, наблюдается общая слабость, капризность, нарушение сна, потеря аппетита, признаки интоксикации и т. д. Непосредственно БОС независимо от этиологии имеет характерные симптомы: шумные громкое дыхание, хрипы, которые выслушиваются на расстоянии, специфический свист при выдохе.

Также наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, одышка экспираторного (чаще) или смешанного характера, сухой или малопродуктивный кашель. При затяжном течении бронхообструктивного синдрома у детей может формироваться бочкообразная грудная клетка – расширение и выпячивание межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер. В зависимости от фоновой патологии также может присутствовать лихорадка, дефицит массы тела, слизистые или гнойные выделения из носа, частое срыгивание, рвота и др.

Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей

Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей основывается на сборе анамнестических данных, объективном исследовании, лабораторных и инструментальных методах. При опросе матери педиатром или неонатологом акцентируется внимание на возможных этиологических факторах: хронических заболеваниях, пороках развития, наличии аллергии, эпизодах БОС в прошлом и т. д. Очень информативным при бронхообструктивном синдроме у детей является физикальное обследование ребенка. Перкуторно определяется усиление легочного звука вплоть до тимпанита. Аускультативная картина характеризуется жестким или ослабленным дыханием, сухими, свистящими, в младенчестве – мелкокалиберными влажными хрипами.

Лабораторная диагностика при бронхообструктивном синдроме у детей включает в себя общие анализы и дополнительные тесты. В ОАК, как правило, определяют неспецифические изменения, указывающие на наличие очага воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, при наличии аллергического компонента – эозинофилию. При невозможности установить точную этиологию показаны дополнительные анализы: ИФА с определением IgM и IgG к вероятным инфекционным агентам, серологические пробы, тест с определением уровня хлоридов в поте при подозрении на муковисцидоз и т. д.

Среди инструментальных методов, которые могут применяться при бронхообструктивном синдроме у детей, наиболее часто используют рентгенографию ОГК, бронхоскопию, спирометрию, реже – КТ и МРТ. Рентгенография дает возможность увидеть расширенные корни легких, признаки сопутствующего поражения паренхимы, наличие новообразований или расширенных лимфоузлов. Бронхоскопия позволяет выявить и удалить инородное тело из бронхов, оценить проходимость и состояние слизистых оболочек. Спирометрия проводится при длительном течении бронхообструктивного синдрома у детей с целью оценки функции внешнего дыхания, КТ и МРТ – при низкой информативности рентгенографии и бронхоскопии.

Лечение, прогноз и профилактика бронхообструктивного синдрома у детей

Лечение бронхообструктивного синдрома у детей направлено на исключение факторов, вызывающих обструкцию. Независимо от этиологии во всех случаях показана госпитализация ребенка и неотложная бронхолитическая терапия с использованием β2-адреномиметиков. В дальнейшем могут использоваться антихолинергические препараты, ингаляционные кортикостероиды, системные глюкокортикостероиды. В качестве вспомогательных препаратов применяются муколитические и антигистаминные средства, метилксантины, инфузионная терапия. После определения происхождения бронхообструктивного синдрома у детей назначается этиотропная терапия: антибактериальные, противовирусные, противотуберкулезные средства, химиотерапия. В отдельных случаях может потребоваться оперативное вмешательство. При наличии анамнестических данных, указывающих на возможное попадание инородного тела в дыхательные пути, осуществляется экстренная бронхоскопия.

Прогноз при бронхообструктивном синдроме у детей всегда серьезный. Чем младше ребенок – тем тяжелее его состояние. Также исход БОС во многом зависит от фонового заболевания. При острых обструктивных бронхитах и бронхиолитах, как правило, наблюдается выздоровление, редко сохраняется гиперреактивность бронхиального дерева. БОС при бронхолегочной дисплазии сопровождается частыми ОРВИ, но зачастую стабилизируется к двухлетнему возрасту. У 15-25% таких детей он трансформируется в бронхиальную астму. Непосредственно БА может иметь различное течение: легкая форма переходит в ремиссию уже в младшем школьном возрасте, тяжелая, особенно на фоне неадекватной терапии, характеризуется ухудшением качества жизни, регулярными обострениями с летальным исходом в 1-6% случаев. БОС на фоне облитерирующего бронхиолита часто приводит к эмфиземе и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Профилактика бронхообструктивного синдрома у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов или минимизацию их воздействия на организм ребенка. Сюда относится антенатальная охрана плода, планирование семьи, медико-генетическое консультирование, рациональное применение медикаментов, ранняя диагностика и адекватное лечение острых и хронических заболеваний дыхательной системы и т. п.

Иосиф Хусенский

Детский врач скорой помощи. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей на дому.

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей

• • Определение, что такое БОС.
  • Причины возникновения БОС у детей.
  • Тактика родителей при БОС у детей.
  • Тактика врача скорой помощи при БОС у детей.
  • Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.
  • Основной метод профилактики БОС у детей.
  • Определение, что такое БОС.

Бронхообструктивный синдром (БОС) , синдром бронхиальной обструкции - набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

• При аспирации инородным телом.
• При нарушении глотания (бешенство).
• Из-за врожденных аномалий носоглотки.
• При свище в стенке трахеи или бронхов.
• При гастроэзофагальном рефлюксе.
• При пороках развития трахеи и бронхов.
• При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
• При респираторном дистресс-синдроме.
• При легоной форме муковисцидоза.
• При бронхолегочной дисплазии.
• При иммунодефицитных состояниях.
• Вследствие внутриутробной инфекции.
• От пассивного курения.
• При приступе бронхиальной астмы.
• При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

• • бронхиальной астмы,
  • РСРВИ,
  • аспирации инородного тела,
  • миграции круглых гельминтов,
  • облитерирующего бронхиолита,
  • врожденных заболеваний сердца,
  • наследственных заболеваний,
  • пороков сердца с гипертензией в малом круге,
  • ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

• Бронхиальная астма,
• Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
  • муковисцидоз,
  • синдром цилиарной дискинезии,
  • пороки развития бронхов.
• Аспирация инородного тела.
• ОРВИ с обструктивным синдром.

Этот текст, предназначен для родителей и врачей скорой помощи. Поэтому можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, по мнению автора текста, в 99% всего три:

1. Аспирация инородного тела - 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) - 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы - 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на до госпитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, - врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС - действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей - своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Что это может получиться в цифрах?

В Странах СНГ больных бронхиальной астмой около 8% - это 4-5 миллионов детей. У 80% болезнь возникает в возрасте до 3-х лет. И в течение какого-то длительного времени болезнь шифруется под БОС инфекционной природы. Если бы можно было в массовом порядке ускорить установление бронхиальной астмы у детей на 1 год. У миллионов детей, у каждого не было бы дополнительных 3-5 БОС. Эти приступы бронхиальной астмы были спровоцированы "плохими" бытовыми условиями и "неправильным" питанием.

… от 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома .

Бронхообструктивный синдром – это патофизиологическое понятие, характеризующее нарушение бронхиальной проходимости при очень широком круге острых и хронических заболеваний. Бронхообструктивный синдром не синоним бронхоспазма, хотя во многих случаях бронхоспазм играет важную, а иногда ведущую роль в генезе заболевания.

Обычно бронхообструктивный синдром выявляется у детей первых четырех лет жизни, но может диагностироваться и в более старшем возрасте.

В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на :
обратимые (функциональные): бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи;
необратимые: врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др..

В развитии бронхиальной обструкции определенную роль играют возрастные особенности, свойственные детям первых трех лет жизни :
узость бронхов и всего дыхательного аппарата, которая значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление (согласно правилу Пуазеля резистентность воздухоносных путей обратно пропорциональна их радиусу в 4-й степени);
податливость хрящей бронхиального тракта;
недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, которая свободно реагирует втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях;
особенности положения и строения диафрагмы;
особенности бронхиальной стенки: большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь;
слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи в ответ на развитие вирусной инфекции;
повышенная вязкость бронхиального секрета, связанная с высоким уровнем сиаловой кислоты;
несовершенством иммунологических механизмов: значительно снижено образование интерферона в верхних дыхательных путях, сывороточного иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А, снижена также функциональная активность Т-системы иммунитета;
на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни.

Бронхообструктивный синдром чаще всего носит инфекционно-аллергический характер. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих бронхообструктивный синдром, относят респираторно-синцитиальный вирус, парагриппа, реже – вирусы гриппа и аденовирус; большая роль отводится внутриклеточным возбудителям (хламидийная и микоплазменная инфекции). Сообщается о связи бронхообструктивного синдрома с некоторыми видами патогенной микрофлоры, выделяемой из мокроты или бронхиального секрета, например с Moraxella catarrhalis, грибами Candida.

Особое значение среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома (особенно у детей первых трех лет жизни), придается :
пассивному курению в семье (табачный дым провоцирует гипертрофию бронхиальных слизистых желез, нарушение мукоцилиарного клиренса, замедление продвижение слизи, деструкцию эпителия бронхов);
загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, органической и неорганической пылью.

Выделяют следующие группы заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом :
заболевания органов дыхания: бронхит, бронхиолит, пневмония, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия, пороки развития бронхолегочной системы, опухоли трахеи и бронхов;
инородные тела трахеи, бронхов, пищевода;
заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный бронхит): гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа;
заболевания сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера: врожденный порок сердца с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.);
заболевания центральной и периферической нервной системы: родовая травма, миопатии и др.;
наследственные аномалии обмена: муковисцидоз, дефицит 1-антитрипсина, мукополисахаридозы;
врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;
редкие наследственные заболевания;
прочие состояния: травмы и ожоги, отравления, воздействия различных физических и химических факторов внешней среды; сдавливание трахеи и бронхов внелегочного происхождения (опухоли, лимфогранулематоз).

Клиническая картина бронхообструктивного синдрома (БОС) у детей определяется в первую очередь факторами, вызвавшими бронхоконстрикцию. Поскольку в большинстве случаев, как было отмечено выше, БОС связан с проявлениями острой респираторной вирусной инфекции, поэтому рассмотрим клиническую картину БОС, связанного с острой респираторной вирусной инфекцией (острый обструктивный бронхит).

В начале болезни отмечается подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ребенка; их выраженность, характер во многом варьируют в зависимости от того, какой возбудитель привел к болезни.

Признаки экспираторного затруднения дыхания могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5-й день болезни). Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха. Дыхание становится шумным и свистящим, что связано с тем, что по мере развития гиперсекреции, накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета – он «подсыхает», что и ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов.

Поражение бронхов носит распространенный характер, а потому жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами слышно одинаково над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще у него, помимо сухих, могут быть выслушаны и влажные среднепузырчатые хрипы. Если в генезе обструкции бронхов ведущую роль играет спастический компонент, то аускультативные данные над легкими обычно более разнообразны и лабильны в течение дня.

По мере увеличения выраженности одышки становится все большим участие вспомогательной мускулатуры – втяжение межреберий, эпигастрия и надключичных ямок, раздувание (напряжение) крыльев носа. Нередко выявляется периоральный цианоз, бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается принять сидячее положение с опорой на руки.

Дыхательная недостаточность тем более выражена, чем младше ребенок, но обычно при БОС она не превышает II степени. При физикальном обследовании, помимо рассеянных сухих хрипов и жесткого дыхания, обнаруживают признаки вздутия легких: сужение границ относительной сердечной тупости, коробочный оттенок перкуторного тона.

Вздутие легких – следствие спадения мелких бронхиальных ветвей на выдохе, что приводит к так называемой вентиляционной эмфиземе. Объем легких увеличивается. Грудная клетка находится как бы постоянно в состоянии вдоха, то есть увеличена в передне-заднем размере.

Изменения в периферической крови соответствуют характеру вирусной инфекции. Бактериальная флора наслаивается редко – не более 5%. Рентгенологически, помимо двустороннего усиления легочного рисунка и расширения корней легких, выявляют: низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, удлинение легочных полей, горизонтальное расположение ребер на рентгенограмме, то есть признаки вздутия легких.

Лечение бронхообструктивного синдрома основано на этиологическом принципе (этиотропная терапия) и носит комплексный характер. Так например, при хронических заболеваниях легких лечение включает применение антибактериальных препаратов (по показаниям), муколитических средств, бронхорасширяющих препаратов и различных методов, улучшающих эвакуацию мокроты (лечебная бронхоскопия, позиционный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки) и др.

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра педиатрии ФПК и ППС

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

Учебное пособие для врачей-интернов,

клинических ординаторов, врачей-педиатров

Барнаул - 2010

Печатается по решению Центрального

координационно-методического совета Алтайского

государственного медицинского университета

Сероклинов Валерий Николаевич - канд. мед. наук, доцент,

Фёдоров Анатолий Васильевич - д-р мед. наук, профессор,

Пономарёва Ирина Александровна - главный детский пульмонолог г. Барнаула

Рецензент: Клименов Леонид Никанорович, д-р мед. наук, профессор кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО АГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Определение, эпидемиология

Определение. Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции - комплекс клинических проявлений, возникающий в результате генерализованного сужения просвета бронхов разной этиологии. Сужение просвета мелких бронхов требует большего положительного внутригрудного давления для производства выдоха, что способствует большему сдавлению крупных бронхов; это приводит к их вибрации и возникновению свистящих звуков (1). Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции может появиться увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение парциального напряжения кислорода крови (2).

Эпидемиология. БОС достаточно часто встречается у детей, особенно у детей первых 3 лет жизни. Но БОС не всегда фиксируется в заключительном диагнозе и в этом случае не подлежит статистическому учету.

Частота БОС, развившегося на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, составляет у детей раннего возраста, по данным разных авторов, от 5% до 40% (1, 2, 3, 4). При этом у детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергическим заболеваниям БОС развивается чаще (в 30-40% случаев). Это также характерно для детей, которые часто (более 6 раз в году) болеют респираторными инфекциями. Среди детей раннего возраста (от 3 мес. до 3 лет) с острым инфекционным заболеванием нижних дыхательных путей БОС встречался у 34% пациентов, причем при бронхите в 3 раза чаще, чем при пневмонии. Повторные эпизоды БОС имели чуть меньше половины госпитализированных детей, из них большинство были в возрасте старше 1 года (2).

Факторы риска

Факторы риска. К развитию БОС у детей раннего возраста предрасполагают возрастные особенности респираторной системы: гиперплазия железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы.

На развитие БОС влияют факторы преморбидного фона: отягощенный аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к атопии, перинатальная патология центральной нервной системы, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннее искусственное вскармливание.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию БОС, большое значение придается неблагоприятной экологической обстановке и пассивному курению.

Развитие бронхиальной астмы (БОС, обусловленного хроническим аллергическим воспалением дыхательных путей) связано с комплексным воздействием внутренних и внешних факторов. Внутренними (врожденными) факторами являются генетическая предрасположенность к развитию бронхиальной астмы, атопия и гиперреактивность дыхательных путей. На сегодняшний день эти факторы считаются неуправляемыми. Внешние факторы многочисленны и, во многом, управляемы, непосредственно запускают манифестацию бронхиальной астмы или вызывают ее обострение. К числу основных из них относят воздействие аллергенов, вирусных и бактериальных инфекций, ранний перевод на искусственное вскармливание, пассивное курение (5).

Этиология.

Причины развития БОС у детей многочисленны. У детей первого года жизни причиной БОС может быть аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, трахеобронхиальным свищом, гастроэзофагальным рефлюксом. Пороки развития трахеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции, пассивное курение также являются причинами БОС у детей первого года жизни.

На втором и третьем году жизни клинические проявления БОС могут впервые возникнуть у детей с бронхиальной астмой, при аспирации инородного тела, миграции круглых гельминтов, облитерирующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболеваниями органов дыхания, у детей с пороками сердца, протекающими с легочной гипертензией (2).

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются бронхиальная астма, врожденные и наследственные заболевания органов дыхания (муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, пороки развития бронхов).

Патогенез.

В основе БОС лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на обратимые (воспаление, отек, бронхоспазм, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи) и необратимые (врожденные стенозы бронхов, облитерация бронхов).

Воспаление может быть вызвано инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими, нейрогенными факторами. Медиатором, инициирующим острую фазу воспаления, является интерлейкин 1. Он синтезируется фагоцитами и тканевыми макрофагами при воздействии инфекционных или неинфекционных факторов и активирует каскад иммунных реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го типа (гистамина, серотонина и др.). Гистамин высвобождается из гранул тучных клеток и базофилов, как правило, в ходе аллергической реакции при взаимодействии аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами. Однако дегрануляцию тучных клеток и базофилов могут вызвать и неиммунные механизмы. Помимо гистамина, важную роль в патогенезе воспаления играют медиаторы 2-го типа (эйкозаноиды), генерируемые в процессе ранней воспалительной реакции. Источником эйкозаноидов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточных мембран. Под действием циклооксигеназы из арахидоновой кислоты синтезируются простогландины, тромбоксан и простоциклин, а под действием липооксигеназы - лейкотриены. Именно с гистамином, лейкотриенами и провоспалительными простогландинами связано усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи, развитие бронхоспазма и формирование клиники БОС. Кроме того, эти события инициируют развитие поздней реакции воспаления, способствующей развитию гиперреактивности и альтерации (повреждения) эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. Поврежденные ткани имеют повышенную чувствительность рецепторов бронхов к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма (5).

Нарушение бронхиальной секреции сопровождается увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Медиатор парасимпатической нервной системы ацетилхолин стимулирует работу слизистых и серозных желез. Застой бронхиального содержимого и неизбежное инфицирование приводит к развитию эндобронхиального воспаления. Кроме того, продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Отек и гиперплазия слизистой оболочки ведут к нарушению бронхиальной проходимости вследствие утолщения всех слоев бронхиальной стенки. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Бронхоспазм. Холинэргические нервы заканчиваются на клетках гладких мышц бронхов, которые имеют не только холинэргические рецепторы, но и Н 1 -гистаминовые рецепторы, b 2 -адренорецепторы и рецепторы нейропептидов.

Активация холинэргических нервных волокон приводит к увеличению продукции ацетилхолина и повышению концентрации гуанилатциклазы, которая способствует поступлению ионов кальция внутрь гладкомышечной клетки, тем самым стимулируя бронхоконстрикцию. М-холинорецепторы у младенцев развиты достаточно хорошо, что предполагает к продукции очень вязкого бронхиального секрета и объясняет выраженный бронхолитический эффект М-холинолитиков у детей первых лет жизни.

Стимуляция b 2 -адренорецепторов катехоламинами уменьшает проявления бронхоспазма. Наследственно обусловленная блокада аденилатциклазы снижает чувствительность b 2 -адренорецепторов к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных бронхиальной астмой. Некоторые исследователи указывают на функциональную незрелость b 2 -адренорецепторов у детей первых месяцев жизни.

Система нейропептидов осуществляет интеграцию нервной, эндокринной и иммунной систем. Взаимосвязь между воспалением и системой нейропептидов предполагает к развитию бронхообструкции, особенно у детей первых лет жизни. Кроме классической холинергической и адренергической иннервации, существует нехолинергическая и неадренергическая иннервация. Основными медиаторами этой системы являются нейропептиды. Нейросекреторные клетки обладают свойствами экзокринной секреции и могут обусловить дистантный гуморально-эндокринный эффект. Гипоталамус представляет собой ведущее звено системы нейропептидов. Наиболее изученными нейропептидами являются субстанция Р, нейрокины А и В, пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоактивный интестинальный пептид. Нейропептиды могут взаимодействовать с иммунокомпетентными клетками, активировать дегрануляцию, увеличивать гиперреактивность бронхов, непосредственно влиять на гладкие мышцы и кровеносные сосуды. Инфекционные возбудители и аллергены стимулируют выброс субстанции Р, усиливающей бронхоспазм. В то же время вазоактивный интестинальный пептид обладает выраженным бронходилатирующим действием (2).

Генетически детерминированная недостаточность соединительной ткани может сопровождаться трахеобронхиальной дискинезией - сужением просвета трахеи и крупных бронхов во время выдоха вследствие пролабирования их стенок. Механизм ее развития обусловлен тем, что в бронхах крупного и среднего калибра имеется мощный соединительнотканный каркас, упругость которого снижается за счет первичной «слабости» соединительной ткани. Склонность к формированию обструктивных нарушений, наличие гиперреактивности бронхов при дисплазии соединительной ткани отмечено многими авторами (6,7,8,9). При этом обнаруживаются уплощение диафрагмы и вздутие легких. Эти проявления утомления дыхательных мышц обусловлены сужением просвета бронхов на выдохе, деформацией грудной клетки и позвоночника при дисплазии соединительной ткани (6). Другим усугубляющим фактором является наличие при дисплазии соединительной ткани иммунологической недостаточности, которая на клиническом уровне выражается хроническим воспалением диспластичных бронхов. Результатом сочетания хронического воспаления и дисплазии трахеобронхиального дерева являются обструктивные изменения бронхов, частичная облитерация мелких бронхиальных ветвей, формирование участков пневмосклероза с деформацией бронхов, возникновение экспираторного пролапса трахеобронхиальной стенки (6,10,11).

Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани при бронхиальной астме отмечается в 59-67% случаев (11, 12), что значительно превышает частоту данного синдрома (9,8-34,3%) в разных популяциях, а также подтверждает определенную роль генетически детерминированной недостаточности соединительной ткани в развитии бронхообструкции (12,13).

Ранее многими исследователями выделялось три патогенетических механизма БОС. Первый - активный механизм - реализуется через гиперреактивность бронхиального дерева и спазм гладкой мускулатуры бронхов. Второй - пассивный механизм. Этот механизм составляют такие процессы: аллергическое воспаление или повышение проницаемости капилляров бронхов, отёк слизистого и подслизистого слоёв, утолщение базальной мембраны, гиперсекреция и гипертрофия бронхиальных желез с выделением слизи повышенной вязкости, облитерация воздухоносный путей. Третий механизм связан со снижением статической эластичности легких . Этот механизм усиливает сопротивление идущему вверх потоку воздуха.

Степень выраженности БОС находится в прямой зависимости от всех трёх механизмов, и чем больше компонентов включается в процесс, тем тяжелее состояние ребенка. Выраженность каждого из трёх механизмов бронхообструкции обусловливается ведущим этиологическим фактором БОС и возрастом ребенка.

Таким образом, существует несколько основных механизмов развития бронхиальной обструкции. Удельный вес каждого из них зависит от причины, обусловливающей патологический процесс, и возраста ребенка. Анатомо-физиологические и иммунологические особенности детей раннего возраста определяют высокую частоту формирования БОС у этой группы пациентов. Важной особенностью формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей первых 3 лет жизни является преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом обструкции, что необходимо учитывать в лечении.

Классификация.

Известно около 100 болезней, сопровождающихся БОС (1, 5, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21тей радивирующая обструкция бронхов у часто болем тивный синдром как «). Выделяют следующие группы заболеваний, сопровождающихся БОС.

Группы заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции:

1. Заболевания органов дыхания:

1.1. Инфекционно-воспалительные заболевания (ОРЗ, бронхит, бронхиолит, пневмония).

1.2. Аллергические заболевания (бронхиальная астма).

1.3. Бронхолегочная дисплазия.

1.4. Пороки развития бронхолегочной системы.

1.5. Облитерирующий бронхиолит.

1.6. Туберкулез.

1.7. Опухоли трахеи и бронхов.

2. Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода.

3. Заболевания желудочно-кишечного тракта (аспирационный обструктивный бронхит) - гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа.

4. Заболевания сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера - врожденные пороки сердца с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии крупных сосудов, врожденные неревматические кардиты.

5. Заболевания центральной и периферической нервной системы:

5.1. Черепно-спинальная травма.

5.2. Детский церебральный паралич.

5.3. Миопатии.

5.4. Нейроинфекции (полиомиелит и др.).

5.5. Истерия, эпилепсия.

6. Наследственные заболевания:

6.1. Муковисцидоз.

6.2. Синдром мальабсорбции.

6.3. Рахитоподобные заболевания.

6.4. Мукополисахаридозы.

6.5. Дефицит альфа-1-антитрипсина.

6.6. Синдром Картагенера.

7. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.

8. Прочие состояния:

8.1. Травмы и ожоги.

8.2. Отравления.

8.3. Воздействие различных физических и химических факторов внешней среды.

8.4. Сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхождения (тимомегалия и др.).

С практической точки зрения в зависимости от этиопатогенеза бронхообструкции можно выделить 4 варианта БОС: 1) инфекционный, 2) аллергический, 3) обтурационный, 4) гемодинамический.

По течению БОС может быть острым (клинические проявления БОС сохраняются не более 10 дней), затяжным, рецидивирующим и непрерывно-рецидивирующим (в случае бронхолегочной дисплазии, облитерирующего бронхиолита и др.).

По выраженности обструкции можно выделить: легкую степень тяжести, среднетяжелую, тяжелую и скрытую бронхиальную обструкцию. Критериями тяжести течения БОС являются: наличие свистящих хрипов, одышки, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови. Кашель отмечается при любой степени тяжести БОС.

Для легкого течения БОС характерно наличие свистящих хрипов при аускультации, отсутствие в покое одышки и цианоза. Показатели газов крови в пределах нормы, показатели ФВД (объем форсированного выдоха за 1 сек. и максимальная скорость выдоха) составляют более 80% от нормы. Самочувствие ребенка, как правило, не страдает.

Течение БОС средней степени тяжести сопровождается наличием в покое одышки экспираторного или смешанного характера, цианоза носогубного треугольника, втяжения уступчивых мест грудной клетки. Свистящее дыхание слышно на расстоянии. Показатели ФВД составляет 60-80% от нормы, РаО 2 более 60 мм рт. ст., РаСО 2 менее 45 мм рт. ст.

При тяжелом течении приступа бронхиальной обструкции самочувствие ребенка страдает, характерны шумное затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, наличие цианоза. Показатели ФВД ниже 60% от нормы, РаО 2 менее 60 мм рт. ст., РаСО 2 более 45 мм рт. ст.

При скрытой бронхиальной обструкции не определяется клинических и физикальных признаков БОС, но при исследовании ФВД выявляется положительная проба с бронхолитиком (увеличение ОФВ 1 более чем на 12% после ингаляции с бронхолитиком и/или увеличение суммы прироста максимальных объемных скоростей выдоха (МОС 25-75) на 37% и более).

Клиника.

Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления свистящего его тембра, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Обычно сопровождается малопродуктивным кашлем. При выраженной обструкции может появиться шумный вдох, увеличение частоты дыхательных движений, развитие усталости дыхательных мышц. Задержка воздуха в легких сопровождается гипоксемией. При физикальном обследовании аускультативно определяются удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы. У детей раннего возраста достаточно часто выслушиваются и влажные разнокалиберные хрипы, а при бронхиолите - множество мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе. При перкусии появляется коробочный оттенок звука над легкими.

О.В. Зайцева у детей первых трех лет жизни выделяет несколько клинических вариантов БОС (22).

Для первого клинического варианта клинического течения БОС характерно развитие признаков бронхообструкции на фоне острой респираторной инфекции с острым началом заболевания, повышением температуры тела до фебрильных цифр, ринитом слизистого характера, наличием явлений интоксикации: ребенок становится вялым, капризным, плохо спит, отказывается от груди, снижается аппетит. Кашель непродуктивный, «сухой», как правило, непродолжительный с быстрым переходом во влажный. На 2-4 день уже на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в минуту), иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, перкуторно-коробочный оттенок звука, при аускультации - удлиненный выдох, сухие, гудящие хрипы, влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Бронхообструктивный синдром продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно, параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах. Течение БОС по этому клиническому варианту установлено у детей с острым обструктивным бронхитом, развившимся на фоне ОРВИ, и у детей с бронхиальной астмой при наличии ОРВИ.

Основными клиническими симптомами при втором варианте клинического течения БОС явились умеренные катаральные проявления и признаки выраженной дыхательной недостаточности: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипное до 60-90 дыханий в минуту, с превалированием экспираторного компонента, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука; при аускультации выслушивается множество влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен. Данная клиническая картина развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже - остро, на фоне респираторной инфекции и сопровождается резким ухудшением состояния. При этом возникает кашель приступообразного характера, снижается аппетит, появляется беспокойство. Температура чаще субфебрильная. Бронхообструкция сохраняется длительно, не менее двух-трех недель. Второй вариант характерен для детей первого года жизни с острым бронхиолитом.

Для третьего варианта клинического течения БОС характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистанционные свистящие хрипы, экспираторная одышка у части детей с участием вспомогательной мускулатуры. В легких выслушиваются сухие свистящие и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. У части детей отмечается резко выраженное беспокойство, вздутие грудной клетки, тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких, выраженный периоральный цианоз. Приступ возникает, как правило, «без причины» или на фоне минимальных катаральных проявлений, у части детей развитие БОС совпадает с весенней поллинацией и сопровождается явлениями аллергического конъюнктивита и, реже, аллергического ринита. Подавляющему большинству детей этой группы устанавливается диагноз бронхиальной астмы.

У детей с четвертым вариантом БОС умеренные признаки бронхообструкции появляются на фоне неинфекционных факторов: при аллергической реакции поствакцинального генеза, после укуса пчелы, на запах краски. Клинические признаки бронхообструкции у этих детей ограничиваются появлением множественных рассеянных сухих свистящих хрипов. Состояние ребенка при этом зависит от тяжести основного заболевания (генерализованная аллергическая реакция, отек Квинке и др.). Признаки БОС купируются в течение 4-7 дней.

Необходимо помнить, что БОС - не самостоятельный диагноз, а симптомокомплекс какого-либо заболевания, нозологическую форму которого следует установить во всех случаях развития бронхиальной обструкции (23).

Диагностика

Диагноз бронхиальной обструкции ставится на основании клинико-анамнестических данных и результатов физикального и функционального обследования. Изучение ФВД методами спирографии (кривая «поток-объем») и пневмотахометрии (пикфлоуметрии) проводится у детей старше 5-6 лет, поскольку дети моложе 5 лет неспособны выполнить технику форсированного выдоха.

С целью диагностики заболевания, протекающего с БОС, необходимо подробно изучить клинико-анамнестические данные, обратив особое внимание на наличие в семье атопии, перенесенные ранее заболевания, наличие рецидивов бронхообструкции.

Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов исследования. При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать:

1. Исследование периферической крови.

2. Серологические тесты (специфические IgM и IgG обязательно, исследование IgA - желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекции; при отсутствии IgM и наличии диагностических титров IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки).

3. Серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза).

4. Аллергологическое обследование (уровень общего IgЕ, специфические IgЕ, кожные скарификационные пробы); другие иммунологические обследования проводят после консультации иммунолога.

Бактериологические методы обследования и ПЦР-диагностика являются высокоинформативными при заборе материала при проведении бронхоскопии и глубоком откашливании мокроты из нижних дыхательных путей, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей.

Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Это исследование проводят при следующих ситуациях:

Подозрение на осложненное течение БОС (ателектаз и др.);

Исключение пневмонии;

Подозрение на инородное тело;

Рецидивирующее течение БОС (если ранее рентгенографию не проводили).

По показаниям проводят бронхоскопию, сцинтиграфию, компьютерную томографию легких, потовую пробу и др. Объем обследования определяется индивидуально каждому больному.

Тяжелые случаи бронхообструкции и рецидивирование БОС требуют обязательной госпитализации для уточнения генеза и проведения дифференциальной диагностики БОС.

Дифференциальный диагноз.

БОС инфекционного генеза часто имеет место у детей раннего возраста при вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях дыхательных путей. БОС встречается в 5-40% случаев ОРВИ со средней частотой 45-50 на 1000 детей раннего возраста (24).

В генезе бронхиальной обструкции при ОРЗ основное значение имеет отек слизистой оболочки, воспалительная инфильтрация, гиперсекреция. Отмечено отчетливое влияние ряда вирусов на повышение уровня IgE и IgG, угнетение Т-супрессорной функции лимфоцитов.

Возникновению бронхиальной обструкции у детей способствуют перинатальные повреждения центральной нервной системы, аномалии конституции (аллергический, лимфатический диатез), а также возрастные морфофункциональные особенности: узость дыхательных путей, податливость хрящей и ригидность грудной клетки, меньшая эластичность легочной ткани, обильная ее васкуляризация, склонность к отеку и экссудации.

Исследованиями отечественных авторов установлено, что у 75% детей раннего возраста с обструктивным бронхитом было перинатальное поражение центральной нервной системы гипоксически-ишемического и/или травматического генеза. У 55,6% этих младенцев выявлены вегетативного-висцеральные нарушения (дыхательная дисфункция в виде апноэ, диспноэ, ложного стридора, спазм и дистония периферических сосудов, длительный субфебрилитет, дискинезия желудочно-кишечного тракта). У детей с обструктивным бронхитом синдром вегето-висцеральных дисфункций редко встречался изолированно, а чаще сочетался с другими неврологическими синдромами: у 36% детей - с гипертензионно-гидроцефальным, у 64% - с синдромом двигательных нарушений. У этих младенцев длительность обструктивного периода (15-16 дней) была в 2 раза больше по сравнению с детьми с обструктивным бронхитом и энцефалопатией без выраженных вегетативных нарушений и в 3 раза - по сравнению с детьми с обструктивным бронхитом без перинатального поражения ЦНС. У них же отмечалось и более тяжелое течение обструктивного бронхита, у 74,6% пациентов был зарегистрирован среднетяжелый БОС, а у 13,4% - диагностирован тяжелый БОС с преобладанием гиперсекреции (25,26).

В этиологии острого обструктивного бронхита и бронхиолита у детей первых 3 лет жизни ведущую роль играют РС-вирусы и вирусы парагриппа 3 типа, остальные вирусы (аденовирусы, риновирусы, цитомегаловирусы и др.) вызывают не более 20% случаев данных заболеваний (27,28). Наиболее частым возбудителем ОРВИ у детей является РС-вирус, причем у заболевших маленьких детей в 25-40% возникают осложнения в виде бронхиолитов и пневмоний, нередко приводящие к смерти (29). Наиболее высокая заболеваемость РС-инфекцией наблюдается у детей от 6 недель до 6 месяцев, и к 1-2 годам большинство детей уже инфицированы РС-вирусом. Однако наблюдается реинфекция этим вирусом у школьников и подростков, несмотря на наличие антител к РС-вирусам после первичной инфекции (30).

Вторым возбудителем после РС-вируса по тяжести респираторного заболевания являются вирусы парагриппа типа 3. Этот вирус инфицирует детей уже в первые месяцы жизни, вызывая бронхиолиты и бронхопневмонии у 30% заболевших (31). Недавно был открыт новый парамиксовирус, вызывающий ОРВИ - метапневмовирус. Этот вирус вызывает заболевание, главным образом маленьких детей, клинически сходное с заболеванием, вызываемым РС-вирусом, с осложнениями типа бронхиолитов и пневмоний. В основном этот вирус вызывает заболевание зимой, а среди заболевших и госпитализированных с осложнениями метапневмовирус был выделен у 35% детей (32).

На долю РС-вируса как причины острого инфекционного БОС у детей раннего возраста приходится от 50% до 85% (33,34,35), вирусов парагриппа - 10-21% (28,34, 36), Mycoplasma pneumoniae — до 8% (28,37), Chlamydia trachomatis - 5-20% (27,37).

У детей старше 3 лет и подростков с острым и рецидивирующим БОС риновирус выявляется у 60% больных (33), Mycoplasma pneumoniae - у 10-40% больных (25,33,37), Chlamydophila pneumoniae - у 27-58% больных (27,34,35,37,38). В этой возрастной группе уже первый эпизод БОС может иметь в своей основе аллергическую природу.

Клиника БОС выявлена у 41,4% детей старшего возраста при коклюше. Коклюш у детей старшего возраста независимо от периода болезни характеризуется развитием нарушения бронхиальной проходимости и гиперреактивности бронхов, обусловленную гипергаммаглобулинемией Е. Имеются данные о возможности формирования хронического аллергического воспаления и бронхиальной астмы у детей, перенесших коклюш (39).

У большинства больных острый обструктивный бронхит начинается с повышения температуры тела до фебрильных цифр, ринита слизистого характера, непродолжительного сухого кашля с быстрым переходом во влажный, явлений интоксикации (отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон, вялость, капризность). На 2-4 день уже на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ, оральная крепитация, иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации - удлиненный выдох, сухие, свистящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. БОС продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах.

Микоплазменная этиология БОС наиболее вероятна у детей старше 10 лет. Микоплазменный бронхит протекает на фоне нормальной или субфебрильной, а часто и высокой температуры, но без токсикоза, с вовлечением мелких бронхов (мелкопузырчатые хрипы, на рентгенограмме легких — усиление мелких элементов легочного рисунка в зоне бронхита). Характерна асимметричность хрипов, что должно настораживать в отношении пневмонии. У большинства детей эти изменения сочетаются с сухим катаром и конъюнктивитом без выпота, что и позволяет заподозрить микоплазменную этиологию БОС. В ряде случаев развивается выраженная бронхообструкция. При инфекции микоплазмой может увеличиваться СОЭ на фоне нормального или сниженного числа лейкоцитов.

Хламидийный БОС, вызванный Chl . trachomatis , у детей первого полугодия часто протекает без выраженной одышки, токсикоза и гематологических сдвигов. В половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер. Респираторный хламидиоз, обусловленный Chl . pneumoniae , у детей старше 3 лет и подростков проявляется следующей клинической симптоматикой: затяжной и рецидивирующий бронхообструктивный синдром с длительными периодами кашля, субфебрильная температура, отсутствие выраженной интоксикации, астеническое состояние (слабость, вялость).

Для выявления хламидийной м микоплазменной этиологии БОС используют иммунологические и молекулярно-генетические (ПЦР - полимеразная цепная реакция) методы.

Определение классов иммуноглобулинов позволяет не только установить наличие инфекции, но и уточнить фазу заболевания. В острую фазу заболевания, на 5-7 сутки возникновения острой инфекции, определяются антитела класса IgM, спустя неделю появляются IgA и только к концу 2-3 недели заболевания могут быть определены антитела класса IgG.

Переход острой стадии в хроническую всегда характеризуется достаточно высоким титром IgA, который сохраняется длительно, в то время как титр IgM быстро уменьшается. Хроническое течение заболевания характеризуется наличием антител классов IgG и IgA, сохраняющихся длительное время, а низкие титры этих антител могут свидетельствовать о персистирующих возбудителях. При реинфекции или реактивации возникает скачкообразный подъём титров IgG, который у не прошедших лечение пациентов длительно сохраняется на неизменном уровне. Низкие титры IgG могут свидетельствовать о начальном этапе инфицирования или указывают на давно перенесённую инфекцию («серологические шрамы»).

Для своевременной диагностики и при лечении хламидийной инфекции важно учитывать, что наработка антител к антигенам хламидий, фагоцитоз хламидий макрофагами происходят только на стадии элементарных телец, когда хламидийные клетки находятся в межклеточном пространстве и доступны для контакта с антителами, лимфоцитами и макрофагами. На стадии ретикулярных телец иммунные реакции организма-хозяина (клеточные и гуморальные) невозможны, что создаёт трудности для диагноза заболевания, а сами хламидии защищены, причём не только от различных воздействий со стороны организма-хозяина, но и от большинства антибактериальных препаратов, не способных проникать внутрь клетки.

В настоящее время выделяют следующие лабораторные диагностические критерии респираторного хламидиоза:

Наличие хламидийного антигена/ДНК (методы ИФА, ПЦР) в материале из ротоглотки;

Выявление хламидийных IgM (или IgА)-антител в диагностически значимых титрах (ИФА);

Сероконверсия с появлением хламидийных IgM-антител, затем IgG (ИФА);

Нарастание титров IgG ≥ 2-4 раза при повторном исследовании (ИФА).

К основным лабораторным методам диагностики респираторного микоплазмоза относятся:

Определение IgM и IgG методом ИФА (или реакцией пассивной гемагглютинации) для определения титров антител к Mycoplasma pneumonia ;

ПЦР для диагностики ДНК возбудителя (M . pneumoniae ) в мазке из ротоглотки.

Острый бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни, но может встречаться и до 2 лет. Недоношенные дети в 4 раза чаще заболевают бронхиолитом (40). В большинстве случаев обусловлен респираторно-синтициальной инфекцией. При бронхиолите поражаются мелкие бронхи и бронхиолы. Сужение просвета бронхов и бронхиол, вследствие отека и клеточной инфильтрации слизистой оболочки, приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности.

Бронхоспазм при бронхиолите не имеет большого значения, что подтверждается отсутствием эффекта от применения бронхоспазмолитических средств. Клиническую картину определяет выраженная дыхательная недостаточность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ до 60-80-100 дыханий в минуту, с превалированием экспираторного компонента, «оральная» крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного типа; при аускультации - множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен. Данная клиническая картина заболевания развивается постепенно, в течение нескольких дней. При этом возникает кашель приступообразного характера, снижается аппетит, появляется беспокойство. Температура чаще фебрильная, иногда субфебрильная или нормальная. При рентгенологическом исследовании легких выявляется вздутие легких, резкое усиление бронхиального рисунка при большой распространенности этих изменений, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер.

Течение бронхиолита обычно благоприятное, обструкция достигает максимума в течение 1-2 дней, затем уменьшается втяжение межреберий, полностью исчезает обструкция на 7-10 день. Осложнения (пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, пневмония) редки. В пользу пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и инфильтративные изменения на рентгенограмме.

БОС как проявление хронической обструктивной болезни легких у детей

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у детей характеризуется неаллергическим воспалением нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол (изменения их формы и облитерация), деструкцией коллагеновой основы легких с формированием эмфиземы, ведущим к нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и клинически проявляющимся кашлем, одышкой различной степени выраженности и стойкими физикальными изменениями в легких.

В детском возрасте, в том числе и раннем, такие заболевания, как бронхолегочная дисплазия (БЛД) и облитерирующий бронхиолит могут рассматриваться как формы ХОБЛ у детей (48). Но вместе с тем БЛД и облитерирующий бронхиолит включены в современную классификацию болезней органов дыхания у детей как самостоятельные нозологические формы.

Бронхолегочная дисплазия. В отечественной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний (2008 г.) у детей дано следующее определение БЛД (44). БЛД (Р27.1) — полиэтиологичное хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом, у глубоко недоношенных детей, получающих кислородотерапию и искусственную вентиляцию легких. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и другими симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями (интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения) в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка.

Клинические критерии диагностики БЛД: ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (nCPAP); терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; дыхательная недостаточность, бронхиальная обструкция в возрасте 28 дней и старше, зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, nCPAP).

Рентгенологические критерии диагностики БЛД: интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения.

По форме различают: БЛД доношенных , БЛД недоношенных (классическую и новую формы). Классическая форма развивается у недоношенных детей, у которых не применялись препараты сурфактанта для профилактики СДР, имели место «жесткие» режимы ИВЛ. Рентгенологически характерны: вздутие легких, фиброз, буллы.

Новая форма развивается у детей с гестационным возрастом < 32 недель, у которых применялись препараты сурфактанта для профилактики СДР, а респираторная поддержка была щадящей. Рентгенологически характерно гомогенное затемнение легочной ткани без ее вздутия.

БЛД доношенных развивается у детей, рожденных в срок, клинически и рентгенологически сходна с классической формой БЛД недоношенных.

По тяжести БЛД подразделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую . Выделяют периоды заболевания БЛД: обострение, ремиссия . Осложнениями БЛД являются: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, ателектаз, легочная гипертензия, легочное сердце, системная артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, гипотрофия.

Диагноз «бронхолегочная дисплазия» правомерен в качестве самостоятельного только у детей до 3-летнего возраста. В более старшем возрасте БЛД указывается лишь как заболевание, имевшее место в анамнезе (44).

По мнению многих исследователей, БЛД определяется как хроническое обструктивное заболевание легких у детей раннего возраста, имевших в раннем постнатальном периоде респираторные расстройства, потребовавшие искусственной вентиляции и в последующем кислородотерапии в течение 21-28 дней, с наличием рентгенологических изменений в виде вздутия легких и ателектазов (54,55). Особое место среди этиопатогенетических факторов БЛД занимает инфекционный процесс в результате колонизации дыхательных путей такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирус (45,46).

Для БЛД характерны: плоская метаплазия реснитчатого эпителия и гипертрофия гладких мышц бронхов, формирование облитерирующего бронхиолита со спадением альвеол и образованием воздушных кист (эмфиземы). Вторично может поражаться сердечно-сосудистая система (гипертензия малого круга кровообращения, легочное сердце), нередко указанное состояние сопровождается нарушением физического развития ребенка.

Клинически заболевание проявляется симптомами бронхиальной обструкции (учащенное свистящее дыхание и постоянный кашель, стойкие физикальные изменения со стороны легких в виде сухих, влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов) у детей раннего возраста различной степени выраженности, усиливающейся при наслоении вирусной инфекции. Характерны данные анамнеза: преждевременные роды, наличие синдрома респираторных расстройств в раннем постнатальном периоде, ИВЛ с жесткими параметрами и кислородозависимость не менее 1 месяца (48).

Облитерирующий бронхиолит (J43) - полиэтиологическое хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита. Морфологическую основу составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящие к развитию эмфиземы и нарушению легочного кровотока.

Клинические критерии диагностики: острый бронхиолит в анамнезе, одышка, малопродуктивный кашель, физикальные изменения в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкая необратимая обструкция дыхательных путей.

Рентгенологические критерии диагностики: мозаичность легочного рисунка за счет множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки». При сцинтиграфии — нарушение легочного кровотока.

Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания (44).

Облитерирующий бронхиолит имеет у больных первых двух лет жизни респираторно-синцитиальную и аденовирусную (3, 7 и 21 типов) этиологию, а в более старшем возрасте обусловлен лигионеллезной и микоплазменной инфекцией (27, 41, 42, 43). Заболевание отличается крайней тяжестью течения и высокой частотой хронизации. Клиническая картина облитерирующего бронхиолита протекает циклично.

В первый (острый) период наблюдаются клинические признаки, характерные для течения острого бронхиолита, но с более выраженными расстройствами. Выслушивается масса мелкопузырчатых хрипов, крепитация, часто асимметричных, на фоне удлиненного и затрудненного выдоха. Как правило, развивается гипоксемия, цианоз. Кроме того, дыхательная недостаточность в этих случаях сохраняется длительно и даже нарастает в течение 2-х недель, что часто требует проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Температура стойко держится на фебрильных цифрах. В клиническом анализе крови - повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. На рентгенограммах определяются обширные, чаще односторонние, мягкотеневые сливающиеся очаги без четких контуров («ватное легкое»). Выраженные обструктивные явления имеют место и после нормализации температуры.

Во втором периоде самочувствие ребенка улучшается, но остаются выраженными явления обструкции, в легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, свистящие хрипы на выдохе. Обструкция может периодически усиливаться, иногда напоминая астматический приступ. Через 6-8 недель у некоторых детей формируется феномен «сверхпрозрачного легкого». При этом сохраняется дыхательная недостаточность, свидетельствующая о стойких изменениях в легких. Исход процесса - склероз доли или целого легкого, но чаще происходит облитерация бронхиол и артериол с сохранением воздушности невентилируемой легочной ткани, описываемое рентгенологически как «сверхпрозрачное легкое» (28). При благоприятном исходе на 2-3 неделе падает температура и полностью исчезает физикальная и рентгенологическая симптоматика. При этом может сохраняться гипоперфузия доли лёгкого (1-2 степени) без типичного синдрома Мак-Леода, в течение многих лет во время ОРВИ у таких больных прослушиваются хрипы.

Ключом к диагнозу является выявление необратимой распространенной или локализованной повышенной прозрачности легких на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, симптома «воздушной ловушки», выявляемого при рентгеноскопии или рентгенографии на вдохе и выдохе (в фазу выдоха прозрачность легочной ткани в пораженном легком не снижается). Компьютерная томография с применением высокоразрешающей методики сканирования на вдохе и выдохе позволяет во всех случаях подтвердить облитерирующий бронхиолит. Симптомы повышенной прозрачности и обеднения легочного рисунка или негомогенности вентиляции, признаки эмфиземы, воздушная ловушка на выдохе в сочетании с фиброзно-склеротическими изменениями крупных и мелких бронхов и легочной ткани специфичны для детей с облитерирующим бронхиолитом (41,49,50).

БОС аллергического генеза. Обструкция при этих заболеваниях обусловлена двумя основополагающими механизмами: гиперреактивность бронхиального дерева и воспаление слизистой оболочки. Бронхоспазм, дающий клиническую симптоматику заболеванию, является следствием этих двух процессов, так же как и отек, дискриния, гиперкриния, которые выражены в меньшей степени.

Этиологическими факторами могут быть различные аллергены: домашняя пыль, пыльца растений и деревьев, перхоть и шерсть животных, лекарства, пищевые продукты, сухой корм для аквариумных рыб и т.д. Провоцировать приступы могут и неспецифические факторы, такие как физическая нагрузка, охлаждение, резкие изменения метеоусловий, запахи, химические агенты, психические нагрузки.

Респираторно-вирусная инфекция является мощным этиологическим фактором в формировании и течении бронхиальной астмы (БА). Основными патогенетическими звеньями развития вирусиндуцированной БА являются развитие острого вирусного катарального воспаления в эпителии бронхов, обусловливающего его грубые морфофункциональные изменения, отек слизистой и гиперсекрецию слизи, повышение сосудистой проницаемости, синдром гиперреактивности бронхов и формирование аллергических реакций с участием иммуноглобулина Е (51,52,53).

Респираторные вирусы в 90% случаев являются провоцирующим фактором астмы у детей. Ведущим вирусным агентом, выявляемым в 60-90% наблюдений, является РС-вирус. По данным Вартанян (54), РС-вирусное заболевание, протекавшее с бронхообструктивным синдромом, приводило у детей к формированию БА в 10% наблюдений, а при рецидиве заболевания - в 29,1% (в то время как в аналогичной группе больных с другими ОРВИ БА формировалась всего в 2,5 % случаев). Еще в начале 70-х годов прошлого столетия показано, что у 40-50% детей, перенесших РС-вирусный бронхиолит, в течение 5 последующих лет формируется хронический обструктивный бронхит или БА (55). В настоящее время большинство авторов связывают формирование стойкой гиперреактивности бронхов с хроническими формами респираторно-вирусной инфекции - РС-вирусами, аденовирусами, вирусами парагриппа (55).

У детей, страдающих бронхиальной астмой, очень часто обнаруживается Mycoplasma pneumoniae . Если микоплазменная инфекция выявлена у 4,1-16,4% детей с благоприятным преморбидным фоном (56,57), то среди больных с бронхиальной астмой - у 64,2-77% детей (56,58). Положительный эффект от терапии макролидами при благоприятном преморбидном фоне подтверждает микоплазменную этиологию БОС.

Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз между бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом инфекционного генеза. В пользу бронхиальной астмы свидетельствует отягощенная наследственность, отягощенный аллергологический анамнез (кожные проявления аллергии, «малые» формы респираторного аллергоза - аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, интестинальный аллергоз, наличие связи возникновения заболевания с причинно-значимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их). Для клинической картины астмы характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистационные свистящие хрипы или «пилящий» характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие сроки, в течение 1-3 дней. В пользу бронхиальной астмы также свидетельствуют положительный эффект на введение бронхоспазмолитиков (ксантины, адреномиметики и др.), эозинофилия в общем анализе крови, высокий уровень общего IgЕ в крови, наличие в крови специфических IgЕ к различным аллергенам.

Начальные проявления бронхиальной астмы, как правило, носят характер БОС, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Поэтому достаточно часто диагноз БА устанавливается спустя 5-10 лет после появления первых клинических симптомов болезни. Почти у половины детей раннего возраста, госпитализированных по поводу БОС, заболевание является дебютом БА. В то же время среди детей дошкольного возраста, часто (более 6 раз в году) болеющих респираторными заболеваниями, БА имела место в 20% (23).

Для дифференциального диагноза бронхиальной астмы и обструктивного бронхита при БОС на фоне ОРВИ в раннем детском возрасте уже много лет используется следующий клинический симптомокомплекс (табл. 1).

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

(Мизерницкий Ю.Л., 2002)

Таблица 1

Значения, диагностически высоко значимые для:	Бронхиальной	Обструктивного бронхита
1. Возраст	Старше 1,5 лет
2. Начало БОС	В 1-е сутки ОРВИ	На 3-й день и позднее
3. Длительность БОС	Менее 2-х суток	4 суток и более
4. Повторяемость БОС ранее	2 и более раз	1 раз или впервые
5. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями
6. Наличие бронхиальной астмы по материнской
7. Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки
8. Инфекционные заболевания матери в период беременности
9. Наличие в анамнезе нефропатии беременности
10. Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении

Наличие любых 4-х из 10-ти вышеперечисленных диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95% свидетельствуют об этом диагнозе (24).

Токсокароз - заболевание, обусловленное миграцией личинок токсокар собак (Toxocara canis) в коже или внутренних органов человека. Развитие токсокароза происходит вследствие заражения большим числом личинок и ассоциируется у детей с привычкой геофагии. Основными симптомами токсокароза является рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопатия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.

Синдром поражения легких встречается у 65% больных висцеральным токсокарозом и варьирует от катаральных явлений до тяжелых астматоидных состояний. Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что среди детей больных бронхиальной астмой или рецидивирующим бронхитом, токсокароз выявляется с частотой 19,2% (в контрольной - 9,9%). Диагноз подтверждается обнаружением в сыворотке крови противотоксокарозных антител в диагностическом титре методом иммуноферментного анализа (59).

БОС может встречаться при туберкулезе трахеи и бронхов. Туберкулез бронхов встречается как осложнение в течение других локальных форм туберкулеза. Переход специфического процесса на стенку бронха обычно связан с казеозно-измененными внутригрудными лимфатическими узлами, прилежащими к бронхам (контактный путь), а также может происходить гематогенным и лимфогенным путями из казеозного очага. Но чаще туберкулез трахеи и бронхов у детей и подростков развивается как осложнение туберкулеза легочной ткани в результате инфицирования трахеи и бронхов отхаркиваемой мокротой с микобактериями туберкулеза при прогрессирующих деструктивных процессах.

Вовлечение в специфический процесс бронхов у детей чаще протекает малосимптомно. Отмечаются жалобы на усиление кашля, часто приобретающего надсадный характер и переходящего в стридорозный или коклюшеподобный, иногда с металлическим оттенком, нередко с болезненностью за грудиной, а также жалобы на кровохарканье. Может быть затруднение выдоха, появление или усиление одышки. При аускультации выслушиваются сухие локальные хрипы. При перфорации стенки бронха можно заметить в мокроте комочки извести.

Туберкулезу с трахеобронхиальными осложнениями свойственны более выраженные и длительно сохраняющиеся симптомы интоксикации. В случае прорыва казеозных масс из туморозно-измененных лимфатических узлов в просвет бронхов может развиться картина инородного тела бронха. У детей при туберкулезе бронхов часто развивается нарушение бронхиальной проходимости : при сужении на 1/3 диаметра бронха - гиповентиляция , при уменьшении на 2/3 - эмфизема , при полном закрытии просвета бронха - ателектаз (чаще сегментарный или долевой).

В диагностике туберкулезного поражения трахеи и бронхов обязательна бронхоскопия с биопсией для бактериологического и морфологической верификации (60).

БОС при пороках развития бронхолегочной системы. Частота пороков развития у больных с хроническими заболеваниями легких колеблется от 1,4% до 20-50% по данным различных авторов. БОС при пороках развития нередко выявляется уже на первом году жизни на фоне впервые возникшего инфекционного процесса в дыхательных путях. Пороки бронхолегочной системы характеризуются большим разнообразием.

Аномалии ветвления бронхов могут способствовать изменению аэродинамических характеристик воздушного потока.

Стенозы трахеи могут быть связаны как с врожденными дефектами ее стенки, так и со сдавлением извне. Сдавление трахеи могут вызвать аномалии развития аорты и ее ветвей, аномалии легочной артерии, увеличенная вилочковая железа, врожденные кисты и опухоли средостения.

В случае значительного сужения трахеи сосудистым кольцом, дети рано начинают болеть пневмонией, которая у них принимает затяжное течение и сопровождается бронхообструктивным синдромом. Характерна поза ребенка - запрокинутая голова, что уменьшает давление на трахею. Для этих больных характерно сочетание бронхиальной обструкции и дисфагии.

В клинике стеноза трахеи на первый план выступает экспираторный стридор, иногда смешанный, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы цианоза и асфиксии. Стридор может усиливаться при физической нагрузке, беспокойстве, приеме пищи и особенно при ОРЗ. Наблюдающееся шумное дыхание может иметь различный характер: «хрипящее», «трещащее», «пилящее». Бронхолегочный процесс носит рецидивирующий или непрерывно-рецидивирующий характер. Диагностика стеноза трахеи базируется на клинико-рентгенологических и эндоскопических данных. Из рентгенологических методов используются компьютерная томография, контрастное исследование пищевода, трахеобронхоскопия, в случае аномалии аорты - аортография.

Синдром Вильямса-Кемпбелла (СВК) проявляется генерализованными бронхоэктазами, обусловленными дефектом бронхиальных хрящей на уровне от 2 до 6-8 генераций. При СВК выявляют облитерирующий бронхиолит, являющийся следствием инфекции. Клиническая картина СВК характеризуется наличием бронхиальной обструкции и бронхолегочной инфекции, проявляется чаще всего на первом году жизни. Начало заболевания чаще всего острое и сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью. Характерны постоянная одышка, усиливающаяся на физическую нагрузку, дистанционные свистящие хрипы, кашель приступообразный с отхождением мокроты, центрально расположенная килевидная деформация грудной клетки, «барабанные палочки», «часовые стекла», отставание в физическом развитии; перкуторно - коробочный звук; аускультативно - ослабленное повсеместно дыхание, сухие свистящие, жужжащие и разнокалиберные влажные хрипы; рентгенологически - вздутие грудной клетки. При бронхоскопии отмечается смыкание хрящевой и мембранной стенок крупных бронхов. При проведении КТ легких высокого разрешения находят распространенные расширения бронхов, начиная с субсегментарных.

БОС при аспирации инородных тел. Наибольшее число аспираций отмечается в возрасте от 1 года до 3 лет (54%). Распространение инородных тел в трахеобронхиальном дереве зависит от величины, формы инородного тела, характера его поверхности и возможности перемещения по трахеобронхиальному дереву. По данным литературы инородные тела чаще локализованы в правом легком (от 54 до 70%). Несмотря на разнообразие клинических симптомов, из них можно выделить наиболее характерные для определенной локализации инородного тела в дыхательных путях. Основными симптомами инородного тела в области гортани являются инспираторная одышка, осиплость голоса или афония, развитие удушья. Помогает диагностике, помимо ларингоскопии, трахеоскопии, указание в анамнезе на внезапное развитие клиники заболевания на фоне полного здоровья.

Несколько чаще встречаются инородные тела трахеи - от 43 до 66% (против 2,9-18% в случаях локализации в гортани). В момент аспирации возможен приступ удушья, отмечается приступообразный кашель.

При локализации инородного тела в бронхах происходит рефлекторный спазм бронхиол, что клинически выражается внезапным появлением бронхиальной обструкции. Перкуторные и аускультативные данные, в отличие от бронхиальной обструкции другого генеза, носят четкий асимметричный характер - ослабление дыхания соответствует зоне, в которой инородное тело вызвало гиповентиляцию. Рентгенологически можно определить тень аспирированного предмета, ателектаз, смещение средостения. Если инородное тело небольшое, проникло через голосовую щель и фиксировалось в одном из бронхов, то дыхание становится свободным, ребенок успокаивается после приступа кашля. Развитие БОС в этом случае может быть постепенным - локальный бронхит трансформируется в диффузный, что осложняет диагностику. При полной обтурации бронха развивается ателектаз. Постановке диагноза помогает тщательно собранный анамнез. В этой связи особо необходимо отметить клинические признаки, характерные для инородных тел у детей раннего возраста:

1. Недоразвитие рефлексогенных зон гортани, воронкообразная форма способствуют бессимптомному проникновению инородного тела в дыхательные пути.

2. Одним из ярких симптомов является рвота, нередко многократная, что может симулировать проглатывание инородного тела, а не его аспирацию.

3. Самостоятельный выход инородных тел крайне редок.

4. Характерно быстрое развитие бактериальных осложнений (от нескольких часов до 1-2 суток, особенно в случае аспирации инородных тел органического характера), которые протекают с выраженным гнойным эндобронхитом на стороне поражения и последующим развитием пневмонии, принимающей затяжное течение.

5. Частое развитие бронхообструктивного синдрома.

БОС аспирационного генеза. В основе бронхообструктивного синдрома аспирационного генеза могут лежать различные заболевания и состояния: гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР), трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа .

ГЭР развивается в результате упорного и частого поступления содержимого желудка в пищевод или вследствие аспирации малых количеств желудочного содержимого в дыхательные пути (хроническая микроаспирация) преимущественно во время сна. Главной причиной ГЭР считается понижение тонуса и периодическая релаксация нижнего пищеводного сфинктера. Важную роль в развитие ГЭР играют вегетативные нарушения сфинктера, в том числе в результате черепно-мозговой травмы. ГЭР может быть проявлением функциональных и органических поражений ЦНС.

Трахео- и бронхопищеводные свищи проявляются часто уже при первом кормлении ребенка приступами удушья, кашля, цианоза. Это наблюдается в случаях широкого сообщения пищевода с дыхательными путями. В дальнейшем быстро развивается либо аспирационный бронхит, либо пневмония. Узкие свищи могут оставаться незамеченными длительное время, даже до дошкольного возраста. Для аспирационного бронхита характерна стойкость физикальных изменений, разлитой характер процесса, частое развитие БОС, а также отхождение большого количества слизи.

БОС при заболеваниях сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера. Чаще БОС наблюдается при пороках сердца с обогащением малого круга кровообращения и обусловлен гемодинамическими нарушениями. На первый план в клинической картине заболевания выступают изменения сердечно-сосудистой системы, что облегчает трактовку механизма БОС.

Врожденные ранние и поздние кардиты. Наиболее постоянным признаком этой патологии следует считать кардиомегалию и сердечно-сосудистую недостаточность с преобладанием левожелудочковой недостаточности, которая появляется в первом полугодии жизни. Одновременно с одышкой у 25% больных в легких выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы, нередко трактуемые как «обструктивный синдром».

Приобретенные кардиты (острый кардит). Как правило, первые признаки заболевания проявляются на фоне ОРВИ или через 1-2 недели после нее. В самом начале острый кардит проявляется признаками левожелудочковой недостаточности: одышкой, иногда шумным хрипящим дыханием, в связи с чем нередко ставится диагноз пневмонии с обструктивным синдромом, астматический бронхит или врожденный стридор. Одновременно с одышкой выявляются кардиомегалия и нарушения ритма сердца: тахикардия, бради- или тахиаритмия.

Пороки развития легочных сосудов. Характерны частые ОРЗ, преимущественно с бронхообструктивным синдромом. При осмотре наблюдается уплощение грудной клетки на стороне поражения, там же - ослабленное дыхание с непостоянными хрипами. Рентгенологически на стороне поражения отмечается сужение легочного поля, обеднение сосудистого рисунка, в результате создается впечатление сверхпрозрачности. Сцинтиграфия выявляет либо полное отсутствие легочного кровотока, либо грубое нарушение его. Важным для диагностики этого порока является проведение ангиопульмонографии, КТ легких высокого разрешения.

БОС при заболеваниях центральной и периферической нервной систем. У детей с натальной кранио-спинальной травмой, повреждениями ЦНС, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, при грубых пороках развития мозга может быть нарушена координация акта глотания и сосания, в результате которой возможна аспирация пищи, преимущественно жидкой с развитием БОС. При миопатиях (амиотрофия Верднига-Гоффмана, болезнь Оппенгейма) развивается дисфагия, связанная с парезом глотательных мышц с последующим развитием аспирационного бронхита. Развитие БОС при врожденных миопатиях, при нейроинфекциях (полиомиелит), при вялых формах ДЦП, у глубоконедоношенных детей, при алкогольной фетопатии может быть также связано с дискинезией бронхиального дерева.

БОС при аномалиях обмена веществ. Бронхообструктивный синдром довольно часто возникает при наследственных аномалиях обмена, протекающих с поражением бронхолегочной системы. Наиболее часто БОС возникает при муковисцидозе, синдроме мальабсорбции, рахитоподобных заболеваниях, реже - при дефиците альфа-1-антитрипсина, мукополисахаридозе.

Муковисцидоз - самое частое моногенное заболевание с ранним проявлением, тяжелым течением и серьезным прогнозом. Муковисцидоз передается по аутосомно-рецессивному типу, риск рождения в семье больного составляет 25% при каждой новой беременности. Известно, что муковисцидоз вызывается мутациями в гене (локализован в середине длинного плеча 7 хромосомы), ответственном за молекулярную структуру белка, который располагается в мембране железистых клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта и регулирует электролитный (преимущественно хлоридный) транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью. Дефектный белок разрушается в клетке, что ведет к дегидратации секретов, то есть выделению секретов повышенной вязкости и развитию клинических симптомов и синдромов со стороны вышеперечисленных органов и систем.

Выделяют смешанную легочно-кишечную форму - у 76,5%, преимущественно легочную - у 21% и преимущественно кишечную - у 2,5% больных. Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине, определяют ее течение и прогноз у 90-95% больных муковисцидозом.

Респираторный синдром чаще всего начинает проявляться в возрасте от 2 месяцев до 1 года или с пневмонии, или с бронхообструктивного синдрома, или с их сочетания.

Заболевание начинается с кашля, который носит характер непродуктивного, коклюшеподобного, мучительного. Мокрота, слюна, слизь в носу у больных детей вязкая, липкая, густая. Генез бронхиальной обструкции при муковисцидозе обусловлен нарушением мукоцилиарного клиренса в связи с явлениями дискринии, дискинезии, отеком и гиперпластическими процессами. БОС при муковисцидозе является примером второго патогенетического механизма бронхообструкции (пассивного ) в связи с продукцией вязкой мокроты и мукостаза.

Бронхообструктивный синдром сразу приобретает затяжной или рецидивирующий характер. Усиливает обструкцию гнойный эндобронхит, развивающийся в результате наслоения инфекции. В процесс вовлекаются мелкие бронхи и бронхиолы. В результате стойкой обструкции дыхательных путей у больных детей развивается вздутие легких, которое является ранним и постоянным признаком заболевания. Длительное течение бронхолегочного процесса приводит к формированию бронхоэктазов и пневмосклероза. При муковисцидозе часто возникают ателектазы. Большинство детей с муковисцидозом отстает в физическом развитии. Отставание в физическом развитии обусловлено не столько кишечным синдромом, который хорошо компенсируется ферментными препаратами, сколько наличием хронической гипоксии и гнойной интоксикации вследствие бронхолегочных изменений. При осмотре обращает на себя внимание деформация грудной клетки чаще в виде бочкообразной формы (за счет вздутия), реже — за счет килевидной деформации. Появляется деформация пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол». При перкуссии легких определяется «пестрота» легочного звука, а именно чередование участков укорочения легочного звука с участками коробочного звука. Типичным для муковисцидоза является наличие постоянно выслушиваемых влажных разнокалиберных хрипов, однако у части детей, особенно в период обострения процесса, хрипы могут не выслушиваться, но определяется значительное ослабление дыхания преимущественно в базальных отделах легких за счет скопления большого количества вязкой мокроты.

При обострении бронхолегочного процесса возникает или усиливается обструктивный синдром, появляется одышка в покое, цианоз (периоральный, акроцианоз), тахикардия, хрипы либо исчезают, либо увеличивается их количество. Наличие массивных верхнедолевых пневмоний у детей грудного возраста в большей степени характерно для муковисцидоза. Рентгенологически одним из наиболее постоянных признаков муковисцидоза является вздутие легких, диффузность легочных изменений - выраженное утолщение стенок бронхов, смазанность мелких элементов бронхососудистого рисунка, общая мутность фона, расширение тени корней легких до периферических отделов, их деформация.

По мере прогрессирования заболевания идет последовательная смена возбудителей инфекционного процесса. Особо тяжелую группу больных составляют пациенты с хроническим высевом из дыхательных путей синегнойной палочки. Синдром бронхиальной обструкции выражен у них значительно и плохо поддается терапии, что связано с особенностью синегнойной палочки, повышающей вязкость мокроты и усиливающей генный дефект (2).

Лечение БОС прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию БОС.

Основные направления терапии БОС при респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, противовоспалительной и бронхолитической терапии . Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения кислородотерапии , а иногда ИВЛ .

Улучшение дренажной функции включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, вибрационного массажа и постурального дренажа грудной клетки, дыхательной гимнастики (2).

Оральная регидратация. В качестве питья лучше использовать щелочные минеральные воды, дополнительный суточный объем жидкости составляет около 50 мл/кг веса ребенка.

Целью муколитической и отхаркивающей терапии является разжижение мокроты и увеличение эффективности кашля (61). У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из которых при ОРВИ являются активные метаболиты бромгексина - препараты амброксола (лазольван, амброгексал, амбробене, амбросан, халиксол, амбролан, бронховерн, дефлегмин). Эти препараты относятся к муколитикам непрямого действия, обладают умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при ОРВИ назначают внутрь после еды детям (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь): до 2 лет - 7,5 мг 2 раза в сутки, от 2 до 5 лет - 7,5 мг 2-3 раза в сутки, от 5 до 12 лет - 15 мг 2-3 раза в сутки, старше 12 лет - 30 мг 2-3 раза в сутки. Раствор амброксола (7,5 мг/1 мл) используют в ингаляциях через небулайзер: до 2 лет - 1 мл 1-2 раза в сутки, от 2 до 5 лет - 1-2 мл 1-2 раза в сутки, старше 5 лет - 2-3 мл 1-2 раза в сутки.

Более слабым муколитиком непрямого действия является бромгексин (флекоксин, бромоксин, бронхосан, сольвин, флегамин). Назначают внутрь детям: до 2 лет - 2 мг 3 раза в сутки, от 2 до 6 лет - 4 мг 3 раза в сутки, от 6 до 10 лет - 6-8 мг 3 раза в сутки, старше 10 лет - 8 мг 3 раза в сутки. Максимальный эффект от приема бромгексина и амброксола наступает на 4-6 день.

Наиболее выраженным муколитическим эффектом обладает N -ацетилцистеин , который применяется в основном при хронических бронхообструктивных процессах. N-ацетилцистеин относится к муколитикам прямого действия. Разрывает дисульфидные связи гликопротеинов мокроты, что приводит к её разжижению. При длительном применении снижает продукцию лизоцима и IgA, повышает бронхиальную гиперреактивность (у детей старше 3 лет в 1/3 случаев). Сильное разжижение мокроты может приводить к «заболачиванию» лёгких, поэтому должен быть обеспечен хороший дренаж для мокроты (постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки). N-ацетилцистеин назначают при БОС инфекционного генеза легкой и средней степени тяжести внутрь после еды: до 2 лет по 100 мг 2 раза в день, 2-6 лет - 100 мг 3 раза или 200 мг 2 раза в день, старше 6 лет - 200 2-3 раза в день. Ингаляционные формы ацетилцистеина в педиатрии не используются, так как препарат имеет неприятный запах сероводорода. Длительность применения при острых респираторных инфекциях составляет 5-7 дней.

При острых обструктивных бронхитах с выраженной бронхиальной секрецией более приемлем карбоцистеин , разжижающий мокроту без нарушения её слоистого строения. Относится к мукорегуляторам, эффект которых связан с нормализацией реологических параметров мокроты вне зависимости от их исходного состояния. Улучшает мукоцилиарный транспорт, способствует восстановлению поврежденного мерцательного эпителия. Карбоцистеин (бронкатар, дрилл, мукодин, мукопронт, флювик, мукосол) назначается внутрь от 1 мес. до 2,5 лет - по 50 мг 2 раза в день, 2,5-5 лет - по 100 мг 2 раза в день, старше 5 лет - 200-250 мг 3 раза в день. Препарат негативно действует на слизистую оболочку желудка из-за его высокой кислотности. В этом отношении более оптимальна лизиновая соль карбоцистеина (флуифорт ), которая не раздражает слизистую оболочку желудка. Флуифорт (сироп 450 мг/5 мл) назначается внутрь в возрасте 1-5 лет - по 2,5 мл (225 мг) 2-3 раза в сутки, в возрасте 5-12 лет - по 5 мл (450 мг) 2-3 раза в сутки, в возрасте старше 12 лет - по 15 мл 2-3 раза в сутки.

В лечении больных муковисцидозом и другими хроническими обструктивными заболеваниями легких, протекающих с гнойным эндобронхитом, с успехом используется муколитик прямого действия - рекомбинантная дезоксирибонуклеаза человека (дорназа альфа, пульмозим ). Механизм действия связан с разрушением ДНК лейкоцитов, содержащихся в мокроте при легочных инфекциях. Назначается в ингаляциях через небулайзер по 2,5 мл (2,5 мг) 1 раз в сутки курсом от 14 дней до 6 месяцев при хронических гнойно-воспалительных заболеваниях бронхолегочной системы, а у пациентов с муковисцидозом — постоянно.

Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств - щелочного питья, фитопрепаратов. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств. Однако при тяжелом течении БОС (особенно у детей раннего возраста) муколитики и отхаркивающие назначают только после купирования тяжелой бронхообструкции (61).

Отхаркивающие лекарственные средства включают вещества растительного происхождения, усиливающие перистальтику бронхиол за счёт стимуляции гастропульмонального рефлекса, который является аналогом рвотного рефлекса. Это способствует продвижению мокроты их нижних дыхательных путей в верхние и её эвакуации. Эти препараты способствуют усилению секреции бронхиальных желёз, что увеличивает жидкий нижний слой слизи и, тем самым, активность мерцательного эпителия. Рекомендуется частый прием отхаркивающих средств в небольших дозах (через каждые 2-4 часа) в комбинации с обильным питьём. Осторожно их нужно применять у детей раннего и грудного возраста, так как они могут вызывать рвоту (61).

Препараты этой группы, преимущественно комбинированные, имеются в готовых формах. Бронхикум эликсир (настойка трав гринделии, полевого цвета, квебрахо, тимьяна, первоцвета) оказывает отхаркивающее, противомикробное и спазмолитическое действие, облегчает приступообразный кашель. Назначается детям 3-6 лет по ½ ч.л. 2-3 раза/сут., 6-14 лет - 1 ч.л. 2-3 раза/сут., старше 14 лет каждые 2-3 часа по 1 ч.л. (до 6 раз/сут.).

Бронхосан (ментол, масло фенхеля, аниса, душицы, мяты, эвкалипта, бромгексин) обладает муколитическим, отхаркивающим, противомикробным и спазмолитическим действием. Применяется при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся образованием трудноотделяемого бронхиального секрета. Выпускается в каплях для приема внутрь и в ингаляциях. Для приема внутрь разовая доза для взрослых и детей старше 6 лет составляет 20 капель, для детей 2-6 лет - 10 капель, для детей младше 2 лет - 5 капель. Кратность приема - 4 раза/сут. Для ингаляций разовая доза для взрослых составляет 4 мл, для детей старше 10 лет - 2 мл, 6-10 лет - 1 мл, 2-6 лет - 10 капель, младше 2 лет - 5 капель. Ингаляции проводят 2 раза в день.

Глицирам (аммониевая соль глицирризиновой кислоты, выделенной из корней солодки) оказывает противовоспалительное действие, связанное со стимуляцией коры надпочечников, и умеренно выраженный отхаркивающий эффект. Назначается по 1-2 табл. (0,05-0,1) 3-6 раз/сут. за 30 мин. до еды.

Грудной эликсир (экстракт корня солодки, анисовое масло, аммиак водный) назначается детям на прием столько капель, сколько ребенку лет, взрослым - 20-40 капель на прием. Кратность приема - 4-6 раз/сут.

Доктор Мом (экстракты солодки, базилика, девясила, алоэ, имбиря, куркумы длинной, паслена индийского, ментол) обладает бронхолитическим, муколитическим, отхаркивающим и противовоспалительным действием. Назначают внутрь детям 3-5 лет по ½ ч.л. 3 раза/сут., 6-14 лет - ½-1 ч.л. 3 раза/сут., старше 14 лет - 1-2 ч.л. 3 раза/сут.

Мукалтин (экстракт травы алтея лекарственного, натрия бикарбонат) оказывает отхаркивающее, обволакивающее, противовоспалительное действие. Назначают до еды по ½-1-2 табл. в зависимости от возраста 3-4 раза/сут.

Пертуссин (экстракт чабреца или экстракт тимиана, калия бромид, сахарный сироп, спирт этиловый) смягчает кашель. Назначают внутрь в сиропе по ½ ч.л.-1 ст. л. 3 раза/сут.

Гвайфенезин (туссин) является сложным глицериновым эфиром гвиакола, разжижает мокроту и улучшает колебания ресничек мерцательного эпителия. Назначают внутрь детям 2-6 лет по 50-100 мг, 6-12 лет - по 100-200 мг, старше 12 лет - по 200 мг каждые 4-6 часов.

Гвайфенезин входит в состав комбинированного средства аскорил (в 10 мл сиропа: бромгексин - 4 мг, гвайфенезин - 100 мг, сальбутамол - 2 мг), имеющего отхаркивающий, муколитический и бронхолитический эффект. Дозировка: 3-6 лет 1 ч.л. (5 мл) 3 раза в день, 6-12 лет - 1-2 ч.л. (5-10 мл) 3 раза в день, взрослые - 1 дес. л. (10 мл) 3 раза в день.

Синупрет (экстракты корня горечавки, цветков первоцвета, травы щавеля, цветков бузины, травы вербены) оказывает секретолитическое, секретомоторное, противовоспалительное действие, обладает противовирусной и иммуностимулирующей активностью. Назначают детям 2-6 лет по 15 капель 3 раза/сут., детям школьного возраста - 25 капель 3 раза/ сут.

Бронхипрет (сироп - экстракты травы тимьяна, листьев плюща) оказывает отхаркивающее, секретолитическое, противовоспалительное, бронхолитическое действие, способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации. Рекомендуется применять после еды, запивая сироп водой. С использованием прилагаемого мерного стаканчика: дети 3-12 месяцев - 1,1 мл 3 раза в день; дети 1-2 лет - 2,2 мл 3 раза в день; дети 2-6 лет - 3,2 мл 3 раза в день; дети 6-12 лет - 4,3 мл 3 раза в день; подростки с 12 лет - 5,4 мл 3 раза в день.

Коделак бронхо с чабрецом (эликсир - амброксол, натрия глицирризинат, экстракт чабреца жидкий) обладает отхаркивающим, секретолитическим, секретокинетическим, противовоспалительным, бронхолитическим действием. Режим дозирования: детям 2-6 лет по 2,5 мл 3 раза в день, детям 6-12 лет по 5 мл 3 раза в день в течение 7 дней.

Всем пациентам с БОС инфекционного генеза исключаются противокашлевые препараты (2).

Бронхолитическая терапия (2,5,62). В качестве бронхолитической терапии БОС инфекционного генеза используют β 2 -агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов.

Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол). При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 минут) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3-4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β 2 -агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β 2 -адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола, ингалируемого через спейсер, составляет 100-200 мкг (1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составлять 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом торпидном течении БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трёх ингаляций β 2 -агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом 20 минут.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М 3 -рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15-20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер - 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки. М-холинолитики в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем β 2 -агонисты короткого действия. Однако переносимость атровента у маленьких детей несколько хуже, чем сальбутамола.

Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества β 2 -адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.

Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используют комбинированный препарат беродуал , сочетающий два механизма действия: стимуляцию β 2 -адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3-4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2-3 мл физиологического раствора.

Теофиллин короткого действия (эуфиллин), обладая бронхолитической и противовоспалительной активностью, имеет большое количество нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск аритмии), центральной нервной системы (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги). В настоящее время эуфиллин относят к препаратам второй очереди и назначают при недостаточной эффективности β 2 -агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Эуфиллин в микстуре назначают детям из расчета 5-10 мг/кг в сутки в 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают внутривенно капельно (в физиологическом растворе) в дозе 4-5 мг/кг каждые 6 часов (суточная доза до 16-18 мг/кг) (2).

Противовоспалительные препараты.

Глюкокортикоидная терапия. У детей с бронхиальной обструкцией эффективно используют ингаляции глюкокортикостероидов через небулайзер: суспензия будесонида (пульмикорт суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл; 0,5 мг или 0,25 мг в 1 мл). Пульмикорт суспензию можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамол, ипратропия бромид, беродуал). Доза, используемая у детей, составляет 0,25-0,5 мг (до 1 мг) дважды в день. Таким образом, в современной терапии БОС используют принцип сочетания бронхолитический и глюкокортикостероидных препаратов.

При лечении детей с тяжелым БОС могут использоваться также и другие глюкокортикостероидные препараты (гидрокортизон и метилпреднизолон внутривенно, преднизолон внутрь). Доза гидрокортизона составляет внутривенно 125-200 мг (4 мг/кг) каждые 6 часов, метилпреднизолон — от 60 до125 мг каждые 6-8 часов внутривенно, преднизолон - от 30 до 60 мг внутрь каждые 6 часов. Преднизолон внутрь назначают 1-2 раза в сутки из расчета 1-2 мг/кг/сут (детям до 1 года); 20 мг/сут (детям 1-5 лет); 20-40 мг/сут (детям старше 5 лет) продолжительностью 3-5 дней (5).

При бронхиолите кортикостероиды назначают сразу вместе с симпатомиметиками. О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15-20 в 1 мин., уменьшению втяжений межреберий, интенсивности экспираторных шумов. При такой тактике у большинства больных на 2-й день лечения состояние улучшается.

В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (эреспал) . Противовоспалительный механизм действия эреспала обусловлен блокированием Н 1 -гистаминовых и β-адренергических рецепторов, уменьшением образования лейкотриенов и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток. Эреспал уменьшает действие основных патогенетических факторов, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности бронхов и обструкции бронхов. Детям препарат назначают до еды из расчета 4 мг/кг в сутки в виде сиропа (1 мл сиропа содержит 2 мг фенспирида гидрохлорида): детям с массой до 10 кг - 2-4 чайные ложки (10-20 мл) сиропа в сутки, более 10 кг - 2-4 столовые ложки сиропа (30-60 мл) сиропа в сутки (61).

Антигистаминные препараты. Применение антигистаминных препаратов у детей с респираторной инфекцией оправдано, если сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадию ремиссии.

У детей младше 6 месяцев допустимо назначение только первого поколения этих препаратов: фенистил 3-10 капель 3 раза в сутки (20 капель = 1мг); фенкарол 5 мг 2 раза в сутки (табл. 0,01 и 0,025); перитол 0,15мг/кг 3 раза в сутки (1мл сиропа = 0,4мг); супрастин 6,25мг (1/4 табл.) 2 раза в сутки (табл. 0,025). Нельзя назначать антигистаминные препараты первого поколения при наличии густого и вязкого бронхиального секрета, так как они обладают выраженным «подсушивающим» действием.

С 6-месячного возраста разрешено применение только цетиризина (зиртек) по 0,25 мг/кг 1-2 раза в сутки (1мл=20 капель=10мг). С 2-х лет можно назначать лоратадин (кларитин), дезлоротадин (эриус) (62).

ИВЛ или дыхание под повышенным давлением на выдохе (порядка 10 см водного столба) у детей с бронхиолитом проводят редко, показаниями для этого являются:

Ослабление дыхательного шума на выдохе.

Сохранение цианоза при дыхании 40% кислородом.

Снижение болевой реакции.

Падение парциального давления кислорода меньше 60 мм рт. ст.

Увеличение парциального давления углекислого газа более 55 мм рт. ст.

Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

Показания к назначению антибиотиков при инфекционном БОС (61):

Признаки, указывающие на бактериальную природу воспаления - слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты, выраженная интоксикация, гипертермия свыше 3-х дней.

Бронхиолит, летальность от которого составляет 1-3%.

Затяжное течение обструктивного бронхита, особенно при подозрении на внутриклеточную природу заболевания.

Наиболее целесообразно для лечения обструктивных бронхитов назначать макролидные антибиотики. Макролиды активны как в отношении пневмотропных грамположительных кокков (пневмококки, золотистый стафилококк), так и в отношении внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии).

Препарат 1-го поколения - эритромицин - внутрь даётся за 1 час до еды у детей 40-50 мг/кг в сутки в 4 приема. Пища значительно снижает биодоступность (30-65%) при приёме внутрь. Период полувыведения - 1,5-2,5 часа. Обладает неприятным горьким вкусом, характеризуется высокой частотой (до 20-23%) побочных проявлений со стороны ЖКТ в виде тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, обусловленные не нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумоподобным действием препарата. Внутривенно взрослым - 0,5-1,0 г. x 4 раза в сутки, детям - 40-50 мг/кг в сутки в 3-4 введения. Перед внутривенным введением разовую дозу следует разводить как минимум в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить в течение 45-60 минут. Может назначаться при беременности и грудном вскармливании.

Макролиды 2 поколения (спирамицин ) и 3 поколения (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин ) лишены недостатков, присущих эритромицину. Они обладают удовлетворительным вкусом. Частота побочных действий не превышает 4-6% случаев. Слабой стороной этих препаратов является то, что не все препараты имеют инъекционные формы, что ограничивает возможность использование макролидов в тяжёлых случаях.

Кларитромицин - внутрь: дети старше 6 мес. - 15 мг/кг в сутки в 2 приёма.

Рокситромицин - внутрь (за 1 час до еды): дети - 5-8 мг/кг в сутки в 2 приёма.

Азитромицин - внутрь: дети - 10 мг/кг/сут в течение 3 дней или в 1-й день - 10 мг/кг, затем 2-5-й дни - по 5 мг/кг в один приём.

Спирамицин - внутрь: дети - масса тела менее 10 кг - 2-4 пакетика по 0,375 млн. МЕ в сутки в 2 приёма, 10-20 кг - 2-4 пакетика по 0,75 млн. МЕ в сутки в 2 приёма, более 20 кг - 1,5 млн. МЕ в сутки в 2 приёма.

Джозамицин - внутрь: дети - 30-50 мг/кг в сутки в 3 приёма.

Мидекамицин - внутрь дети старше 12 лет - 0,4 x 3 раза в сутки, дети до 12 лет - 30-50 мг/кг в сутки в 2-3 приёма (61).

Лечение облитерирующего бронхиолита представляет большие трудности в связи с отсутствием этиотропных средств. В связи с подозрением на пневмонию используют антибиотики, которые не предотвращают стойкой облитерации бронхиол. Стероиды при раннем применении (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут) способствует более быстрому устранению обструкции и дают надежду на уменьшение остаточных изменений. Лечение токсикоза проводят с минимумом внутривенной инфузии жидкости. Во втором периоде при постепенном уменьшении дозы стероидов по показаниям назначают симпатомиметики, обязательно - вибрационный массаж и постуральный дренаж (1).

Лечение БОС аллергического генеза представляет собой терапию обострений бронхиальной астмы у детей. Объем терапии зависит от тяжести обострения БА и от того, где лечится пациент — дома, амбулаторно или в больнице (5,62).

При легком обострении БА назначают β 2 -агонисты короткого действия через дозирующий аэрозольный ингалятор (по 1-2 дозы (100-200 мкг) сальбутамола) со спейсером или небулайзер (2,5-5 мг по сальбутамолу) каждые 20 минут в течение 1 часа. При отсутствии эффекта ребенок должен быть госпитализирован.

При среднетяжелом обострении БА назначают:

- β 2 -агонисты короткого действия через дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или небулайзер каждые 20 минут в течение 1 часа;

-

-

- возможны глюкокортикостероиды через рот - при отсутствии немедленного ответа или если ранее пациент принимал системные глюкокортикостероиды.

Тяжелое обострение БА предполагает назначение:

- ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия + антихолинергические препараты через небулайзер каждые 20 минут или непрерывно в течение 1 часа;

- кислород до достижения насыщения более 90%;

- суспензия пульмикорта через небулайзер;

- глюкокортикостероиды через рот.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения больного переводят в отделение интенсивной терапии с целью усиления лечебных мероприятий:

- ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия + антихолинергические препараты через небулайзер каждый час или непрерывно;

- кислородотерапия;

- ингаляция пульмикорта через небулайзер;

-

- эуфиллин внутривенно;

- возможны интубация и ИВЛ.

Крайне тяжелое обострение БА (стадия немого легкого) является показанием для немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии и оказания неотложной помощи для спасения больного:

- интубация и ИВЛ со 100% кислородом;

- глюкокортикостероиды внутривенно;

- эуфиллин внутривенно;

- ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия + антихолинергические препараты через небулайзер.

При улучшении состояния пациента переводят в специализированное отделение, где продолжают лечение бронхолитиками и глюкокортикостероидами (через рот и/или небулайзер). Затем подключают базисные комбинированные препараты (серетид, симбикорт), подбирают дозы этих препаратов в соответствии со степенью тяжести больного и выписывают ребенка под наблюдение специалиста (5, 62).

Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что практически каждый педиатр в своей практике встречает такое состояние, как бронхообструктивный синдром - симптомокомплекс нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Следует учитывать, что БОС является гетерогенным и может быть проявлением многих заболеваний. Поэтому перед назначением лечения важно установить причину БОС у каждого конкретного ребенка и назначить ему правильную соответствующую терапию.

Литература

1. Практическая пульмонология детского возраста: справочник / под ред. В.К. Таточенко. - 3-е изд. - М., 2006. - с. 24-25, 85.

2. Зайцева О.В. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / под ред. Самсыгиной Г.А. - М., 2006. - с. 142-182.

3. Бронхиальная астма у детей: руководство для врачей / под ред. С.Ю. Каганова. - М.: Медицина, 1999. - с. 367

4. Kovacevic S., Nikolic S. Risk factors associated with wheezing illness in young children / Abs. 10 Congress ERS, 2000, P. 486.

5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» - М., 2008. - 108 с.

6. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. - Омск: ОГМА, 1994.

7. Гавалов С.М., Зеленская В.В. Дисморфогенез соединительной ткани и его влияние на течение некоторых хронических заболеваний у детей / Консилиум, 2000, №1, с. 27-32.

8. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Друк И.В. с соавт. Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких при дисплазии соединительной ткани. / Тезисы докладов Х Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2000: 338, 1250.

9. Немцов В.И., Щемелина Т.И. Роль воспалительных изменений бронхов в развитии и клинической реализации их гиперчувствительности и гиперреактивности / Кн: Федосеев Г.Б. (ред.) механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. СПб., 1998, с. 141-156.

10. Скиба В.П. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный пролапс мембранозной стенки трахеи и бронхов) / Пульмонология, 1996, №2, с. 54-57

11. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация / СПб., Невский диалект, 2000.

12. Суменко В.В. Недифференцированный синдром соединительнотканной дисплазии в популяции детей и подростков / Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Оренбург, 2000. - 40 с.

13. Чемоданов В.В., Буланкина Е.В., Горнаков И.С. Дисплазия соединительной ткани в популяции детей / Тез. докл. 1-го Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2002. - с. 114.

14. Гавалов С.М., Зеленская В.В. Особенности клинических проявлений и течения различных форм бронхолегочной патологии у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани / Педиатрия, 1999, №1, с. 49-52.

15. Демин В.Ф., Ключников С.О., Ключников М.А. Значение соединительно-тканных дисплазий в патологии детского возраста / Вопросы современной педиатрии, 2005, т. 4, №1, с. 50-56.

16. Коровина О.В., Гаспарян Э.Г., Ласкин Г.М. Бронхообструктивный синдром как «маска» гипотиреоза / Тез. Докл. 6 нац. Конгресса по бол. орг. дых. - М., 1996. - №2144.

17. Котлуков В.К., Блохин Б.М., Румянцев А.Г., Делягин В.М., Мельникова М.А. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа / Педиатрия №3, 2006, с. 14-21.

18. Котлуков В.К., Бычков В.А., Кузьменко Л.Г., Блохин Б.М. Упорно рецидивирующая обструкция бронхов у часто болеющих детей раннего возраста без атопии / Педиатрия №5, 2006, с. 42-47.

19. Кухтинова Н.В. Респираторный хламидофиллез. Гл. 5 в кн. «Хламидиоз ↔ дисбиоз, интегральные взаимоотношения» / Под ред. Гавалова С.М. - Новосибирск, 2003. - с. 99-142.

20. Харламова Ф.С., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И., Гриненко Н.А., Чернова Е.В., Чувиров Г.Н., Учайкин В.Ф. Иммунокорригирующая и противовирусная терапия персистирующей герпетической инфекции у детей с рецидивирующим крупом и обструктивным бронхитом / Педиатрия №4, 2007, с. 73-78.

21. Муковисцидоз (Современные достижения и актуальные проблемы) / Под ред. Капранова Н.И., Каширской Н.Ю. - М., 2005. - 104 с.

22. Зайцева О.В. Бронхиальная астма у детей (факторы риска, принципы первичной и вторичной профилактики) / Дисс. докт. мед. наук. М., 2001. - с. 324.

23. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей / Педиатрия, 2005, № 4. - с. 94-104.

24. Мизерницкий Ю.Л. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста: дифференциальный диагноз в педиатрической практике / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения: сборник материалов детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ. - М. : Иваново, 2002, вып. 2. - с. 102-109.

25. Шиляев Р.Р., Смирнова Т.Л., Чемоданов В.В., Копилова Е.Б. Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций у младенцев и его влияние на течение острого обструктивного бронхита / Рос. педиатр. журнал, 1999, № 1. - с. 11-16.

26. Шиляев Р.Р., Копилова Е.Б., Смирнова Т.Л., Петрова О.А., Заводина А.И. Обструктивный бронхит у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС / Рос. педиатр. журнал, 2004, № 3. - с. 46-47.

27. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. - М. : Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. - с. 10-12, 30-31.

28. WongHoukBoon J.F., Aiyathrai J., Tay S.H. et al. Acute bronchiolitis in infancy / J. Singapore Pediat. Soc., 1983, vol. 25, № 3-4, p. 89-95.

29. Anestad G. Respiratory syncytial virus / Clinical Viroiogy, 2002, p. 89-96.

30. Glesen W., Taber A., Frank A. et al. Risk and primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus / Am. J. Dis. Children, 1986, v. 140, p. 543-546.

31. Glesen W., Frank A., Taber L. et al. Parainfluenza virus type 3: seasonality and risk of infection and reinfection in young children / J. Inf. Dis., 1984, v. 150, p. 851-857.

32. Van den Hoogen B., de Jong J., Groen J. et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract desease / Natur. Medicine, 2001, v.7, p. 719-724.

33. Carlsen K.-H., Orstavik J., Nalvorsen K.. Viral infections of the respiratory tract in hospitalized children. A study from Oslo during a 90-months period / Acta paediat. Scand., 1983, vol. 72 1, p. 53-58.

34. Острые инфекции дыхательных путей у детей. Клинические формы, диагностика, лечение. Оздоровление детей с частыми респираторными заболеваниями: учебное пособие для врачей-педиатров Московской области / под редакцией Римарчук Г.В. - М., 2004. - с. 65.

35. Дриневский В.П., Осидак Л.В., Цыбалова Л.М. / Острые респираторные инфекции у детей и подростков. - СПб, 2003. - с. 18.

36. Mok J.G., Simpson H. Symptoms, atopy and bronchial reactivity after lower respiratory infection in infancy / Arch. Dis. Childh., 1984, vol. 59, № 4, p. 299-305.

37. Овсянников Д.Ю. Бронхообструктивный синдром, ассоциированный с микоплазменной, хламидийной и пневмоцистной инфекцией (сравнительная характеристика) / Автореф. дисс. …к.м.н. - М., 2002. - 18 с.

38. Катосова Л.К., Спичак Т. В., Бобылев В.А., Мартынов В.Р., Колкова Н.И. Этиологическое значение Chlamydia pneumoniae у детей с рецидивирующими и хроническими болезнями легких / Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2, №1. - с. 47-50.

39. Царькова С.А. Принципы лечения бронхиальной обструкции при коклюше у детей / Рос. педиатр. журнал, 2001, № 5. - с. 56-60.

40. Острые пневмонии у детей / под ред. Таточенко В.К. - Чебоксары, 1994. - 323 с.

41. Спичак Т.В., Лукина О.Ф., Марков Б.А., Иванов А.П. Критерии диагностики облитерирующего бронхиолита / Детский доктор, август 1999. - с. 24-27.

42. Sato P., Madtes D.K., Thorning D., Albert R.K. Bronchiolitis obliterans caused by Legionella pneumophila / J. Chest, 1985, vol. 87, p. 840-842.

43. Coultas D.B., Samet J.M., Butles C. Bronchiolitis obliterans due to Mycoplasma pneumoniae / West. J. Med., 1986, №1, vol. 144, p. 471-474.

44. Н. Геппе, Н. Розинова, Ю. Мизерницкий, И. Волков, Н. Шабалов. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Медицинская газета №8 от 6.02.2009; №9 от 11.02.2009.

45. Nickerson B.G. Bronchopulmonary dysplasia. Chronic pulmonary disease following neonatal respiratore failure / Chest., 1985. 4. P. 528-535.

46. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г. с соавт. Роль инфекционных агентов в развитии бронхолегочной дисплазии и ее обострений / Детские инфекции, 2005, №2. - с. 19-23.

47. Овсянников Д.Ю., Петрук Н.И., Кузьменко Л.Г. Бронхолегочная дисплазия у детей / Педиатрия, 2004, №1. - с. 91-94.

48. Богданова А.В., Старевская С.Е., Попов С.Д. Хроническая обструктивная болезнь легких у детей / Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: руководство / под ред. Кокосова А.Н. - СПб. : СпецЛит, 2004. - с. 263-284.

49. Бойцова Е.В. Облитерирующий бронхиолит у детей / Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: руководство / под ред. Кокосова А.Н. - СПб. : СпецЛит, 2004. - с. 285-302.

50. Бойцова Е.В. Новые методы диагностики хронического бронхиолита у детей / Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 2001, №3. - с. 36-40.

51. Busse W.W., Godard P., Howarth P. et al. Role and contribution of viral respiratory infections to asthma / Eur. J. Allergy Clin. Immunol., 1993, 48 (Suppl. 17): 57-61.

52. Cypcar D., Busse W.W. Role of viral infections in asthma / Immunol. Allergy Clin. North Am., 1993, 13 (4): 745-767.

53. Gourdon C., Pauli G., Responsabilite des infections virales dans l’asthme. / Presse Med., 1993, 21 (27): 2-9.

54. Вартанян Р.В., Чешик С.Г., Иванова Л.А. РС-вирусная инфекция и бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста. / 1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, материалы. - Киев, 1990: №170.

55. Hogg J.C. Persistent and latent viral infections in the pathology of asthma / Am. Rev. Respir. Dis., 1992, 145: s.7.

56. Королева Е.Г. с соавт. Респираторная микоплазменная инфекция у детей с отягощенным преморбидным фоном / Детские инфекции, 2004, №4. - с. 17-22.

57. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. / Медицинская микоплазмология. - М., 1995. - с. 110-114.

58. Кузьменко Л.Г., Соколов А.Л., Капустин И.В., Алешкин В.А., Бляхер М.С., Скирда Т.А., Бычков В.А., Кириллов М.Ю., Захруи С. Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом и возбудителем микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза / Педиатрия, 1999, №1. - с. 15-20.

59. Лысенко А.Я., Константинова Т.Н., Авдюхина Т.И. Токсокароз: учебное пособие. - Российская медицинская академия последипломного образования. - М., 1996. - 40 с.

60. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие / под ред. Л.Б. Худзик, Е.Я. Потаповой, Е.Н. Александровой. - М., 2004. - с. 141-145, 223-224.

61. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии под общей редакцией Царегородцева А.Д. и Таболина В.А. / Т.1 «Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии». - М. : Медпрактика-М, 2002. - 512 с.

62. Аллергология и иммунология: клинические рекомендации / под общей редакцией Баранова А.А., Хаитова Р.М. - М. : Союз педиатров России, 2008. - с. 132-136.