Для цитирования: Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Макарова О.В., Евдокимова С.А. Азитромицин при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей // РМЖ. 2008. №22. С. 1482

Эпидемиологическая ситуация в последние годы характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма и хламидии, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам, значительным ростом резистентности многих микроорганизмов к наиболее часто применяющимся антибиотикам . В немалой степени возрастание резистентности явилось следствием многолетнего шаблонного применения в амбулаторной практике ко-тримоксазола и полусинтетических тетрациклинов. В последние годы в поликлиниках шире стали применяться фторхинолоны - результатом стало формирование штаммов, устойчивых к этим препаратам.

Первый из макролидов - эритромицин был создан в 1952 г., но препараты этого ряда применялись редко до драматической вспышки легионеллезных пневмоний (80-е годы ХХ века), сопровождающейся 30% летальностью. Довольно быстро было установлено, что макролиды являются оптимальными препаратами для лечения инфекций, вызываемых внутриклеточными инфекционными агентами (легионеллой, микоплазмой, хламидиями), и это привело к широкому применению этой группы антибиотиков. Был создан ряд новых препаратов для перорального и парентерального применения, различающихся по показателям фармакокинетики и фармакодинамики.
Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце выделяют 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды.
Азитромицин относится к подклассу азалидов, потому что один атом углерода в его кольце заменен атомом азота. Структурные особенности отдельных препаратов определяют различия в фармакокинетических характеристиках, переносимости, возможности лекарственных взаимодействий, а также некоторые особенности антимикробной активности. Азитромицин характеризуется уникальной клеточной кинетикой, быстрым и интенсивным проникновением в клетки и интерстициальные ткани, высокими уровнями распределения антибиотика в тканях и относительно низкими в крови.
Азитромицин хорошо подавляет (табл. 1) грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (моракселла, гемофильные па-лочки) микроорганизмы и внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазму, легионеллу, уреаплазму). Другие макролиды (кроме кларитромицина), менее активны в отношении гемофильных палочек . Если учесть, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний лидирующие позиции занимают пневмококки, гемофильные палочки, микоплазма, хламидии, а обострения хронического бронхита (хронической обструктивной болезни легких), как правило, вызваны пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой (реже - микоплазмой и хламидиями), становится ясно, что азитромицин нередко является предпочтительным антибиотиком для лечения пульмонологических больных.
В странах Западной и Южной Европы широкое применение макролидов привело к росту (до 30%) резистентности к ним пневмококков. Соответствующие показатели резистентности в нашей стране по различным оценкам не превышают 4-8%. Особенности ази-тромицина определяются не только спектром действия, но и созданием высоких концентраций в легочной паренхиме и альвеолярных макрофагах. Сравнение концентраций, создаваемых в различных биосредах, показывает, что концентрации азитромицина в легочной паренхиме в 8-10 раз, а в альвеолярных макрофагах в 800 раз выше, чем в сыворотке крови. Таким образом, этот препарат должен быть высокоэффективен именно при лечении легочной патологии.
Азитромицин сохраняется в очаге инфекции в течение 4-5 и более дней в зависимости от дозы и тканевой структуры. Благодаря освобождению антибиотика из фагоцитов при их деструкции концентрация в очаге инфекции быстро возрастает . Высокое внутриклеточное проникновение и накопление в клетках и инфицированных тканях обусловливает эффективность ази-тромицина, превышающую действие других антибиотиков, при инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, в том числе возбудителями опасных ин-фекционных заболеваний (бруцеллез, туляремия и др.).
Особенностью фармакодинамики макролидов яв-ляется длительный постантибиотический эффект, вследствие которого при использовании антибиотика в минимальных ингибирующих концентрациях после его отмены действие антибиотика продолжается. В отношении азитромицина считается доказанным постантибиотический эффект продолжительностью до 90 часов, и это позволяет сократить продолжительность антибактериального лечения.
Аллергическая сенсибилизация к макролидам сравнительно редка. Среди побочных эффектов преобладают желудочно-кишечные проявления и, возможно, часть из них обусловлена способностью макролидов усиливать моторику кишечника. Побочные эффекты более часты при использовании эритромицина. Токси-ческие и аллергические побочные эффекты при использовании азитромицина редки .
Азитромицин разрешен к медицинскому применению в нашей стране в нескольких лекарственных формах: капсулы по 0,25 г, таблетки по 0,5 г, порошок для суспензии 2,0 г, порошок для иньекций по 0,5 г. Таким образом, антибиотик может применяться перорально, внутривенно и в режиме ступенчатой терапии. Препарат удобен по режиму дозирования (вводится один раз в сутки). С учетом длительного постантибиотического эффекта азитромицина этот антибиотик часто применялся (и применяется) короткими 3-5 дневными курсами. Лекарственная форма - порошок для приготовления суспензии (2,0 г азитромицина) подразумевает лечение однократным приемом антибиотика.
Особенности фармакокинетики позволяют применять азитромицин один раз в сутки. Естественно, что препараты, применяемые один-два раза в сутки обладают большей комплаентностью и охотно используются больными. Существуют различные схемы перорального применения азитромицина. Наиболее распространенной при лечении легочных заболеваний является дозировка 500 мг в первые сутки лечения и 250 мг каждые 24 часа в последующие 4 дня. При такой схеме длительность лечения пневмонии 5 дней. Сроки лечения пневмоний, вызванных обычными бактериальными агентами (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и др.), могут быть сокращены до трех дней, если ежесуточная доза составляет 500 мг. Продолжительность лечения пневмоний, вызванных микоплазмой и хламидиями - 14 дней, а легионеллезных пневмоний - 21 день.
Собственный опыт применения азитромицина на протяжении 15 лет основан на лечении этим антибиотиком более 1500 больных пневмониями, причем с высокой эффективностью применялись все описанные схемы пероральной терапии, ступенчатая терапия, лечение азитромицином в сочетании с b-лактам-ными антибиотиками.
По данным отделения пульмонологии Центральной клинической больницы в 1984 г. макролиды (применялся только эритромицин) составляли лишь 9% в структуре применявшихся антибиотиков. В 2004 г. частота их применения утроилась (27,3%), уступая только b-лак-тамным антибиотикам. Использовались 5 пе-роральных препаратов, из которых чаще всего (80%) применялся азитромицин. Значительная частота наз-начения макролидов объясняется подъемом заболеваемости хламидийной и микоплазменной инфекциями, а также широким использованием сочетаний макролидов с b-лак-тамными антибиотиками при невозможности этиологической расшифровки.
По данным микробиологических исследований мокроты в качестве ведущего этиологического агента инфекций органов дыхания по-прежнему доминирует (52,1%) пневмококк. Кроме пневмококка, из мокроты выделялись культуры зеленящего стрептококка, гемофильных палочек. Редко выявлялись грамотри-ца-тель-ные микроорганизмы и стафилококки. В последние годы значительно возросла частота микоплазменных и хламидийных инфекций, причем внутриклеточные агенты нередко являются причиной эпидемических очагов в семьях и коллективах.
Показаниями для назначения азитромицина яв-ляются инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит, острый средний отит, синусит), а также бронхиты и внебольничные пневмонии. Так называемые атипичные пневмонии вызываются внутриклеточными агентами-вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Азитромицин является наилучшим антибиотиком для лечения большинства из них. Краткие отличия атипичных пневмоний приведены в таблице 2. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Этиоло-гический диагноз возможен путем выявления специфических антител класса IgM в сыворотке крови или сероконверсии (при исследовании парных сывороток).
Изучение клинических проявлений микоплазменных пневмоний показало, что характерен продромальный период в виде недомогания и респираторного синдрома, проявляющегося ринофарингитом, трахеобронхитом , реже отитом. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета . Ознобы и одышка не характерны. Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30-50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха . Эти пароксизмы кашля нередко обусловлены развитием феномена трахео-бронхи-альной дискинезии, при которой значительно возрастает подвижность pars membranacea трахеи и крупных бронхов. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют. Плевральный выпот развивается редко. Нередки внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильная потливость, мышечная слабость, артралгии, поражения кожи и слизистых, желудочно-кишечные нарушения, головные боли, иногда бессонница.
При рентгенологическом исследовании выявляют типичную пневмоническую инфильтрацию легочной паренхимы (чаще очагового и многоочагового характера), однако у 20-25% больных определяются лишь интерстициальные изменения, а изредка на стандартных рентгенограммах (особенно выполненных в жестком режиме) патологии не отмечается. Поэтому в случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны - может использоваться компьютерная рентгеновская томография, обеспечивающая подтверждение диагноза благодаря просмотру изображения в различных режимах и отсутствию для метода скрытых зон.
Феномен трахео-бронхиальной дискинезии выяв-ляется при выполнении форсированных экспираторных легочных проб. Характерным является появление дополнительных «ступеней» на спирографической кривой. Более точно наличие этого синдрома может быть доказано при рентгеноскопии трахеи с кашлевой пробой.
Лейкоцитарная формула периферической крови обычно не изменена. Возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Изредка отмечают немотивированную анемию. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны.
Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация некоторых клинических признаков: высокая лихорадка в сочетании с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; низкий субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией. Таким образом, микоплазменная пневмония имеет определенные клинические особенности, сопоставление которых с эпидемиологической ситуацией позволяет принять правильное решение о выборе антибактериального препарата.
При хламидийной инфекции развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании - резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний, что связано с нередким развитием трахеобронхиальной дискинезии, являющейся характерным признаком и при легочном хламидиозе у взрослых. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже - миокардиты и эндокардиты. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

Больная Х., 15 лет, госпитализирована в отделение пульмонологии на 7-й день болезни. В школе вспышка острой респираторной инфекции. В классе у 5 из 25 учеников диагностирована пневмония. У пациентки диагноз пневмонии установлен на 2-й день болезни. Начата терапия амоксициллином/кла-вуланатом по 2,0 г/сут. Лечение в течение 5 дней без эффекта. Все дни сохранялась лихорадка до 38-38,5°С. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Кли-нические и рентгенологические данные соответствуют правосторонней нижнедолевой пневмонии. В анализе крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. Назначен азитромицин перорально по 500 мг/сут. Через несколько часов после первого приема антибиотика температура тела нормализовалась. При обследовании в сыворотке крови обнаружены в высоких титрах антитела к хламидиям класса IgM. Азитромицин применялся 12 дней. Исход - выздоровление.
В данном клиническом наблюдении основой для правильной клинической оценки и выбора эффективного антибиотика (азитромицин) явились характерный эпидемиологический анамнез и отсутствие эффекта от 5-дневной терапии усиленным b-лактамным антибиотиком в эффективной дозе.
Кроме монотерапии азитромицином, этот антибиотик нередко назначается в сочетании с b-лактам-ными препаратами. Если пациент госпитализируется по поводу пневмонии средней тяжести или тяжелого течения, часто практикуется тактика деэскалации, подразумевающая использование для исходной терапии сочетания антибиотиков и обычно это сочетание b-лактамного препарата (аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидом, который назначается исходя из возможности легионеллезной или хламидийной инфекции. В последующем, после уточнения диагноза один из препаратов отменяется.

Несколько лет назад на 4-й день болезни в наше отделение был госпитализирован пациент Н., 42 лет. При поступлении состояние тяжелое: температура тела 39,0°С, нестабильная гемодинамика, ЧД - 36 в 1 мин. Клинически и рентгенологически - двусторонняя многодолевая (инфильтрация 3-х долей) пневмония. Лейкоцитоз 22,0 с палочкоядерным сдвигом 30%. Назначена антибактериальная терапия: меропенем 4,0 г/сут. внутривенно в сочетании с азитромицином 500 мг/сут. перорально. Применены прессорные амины и глюкокортикостероиды внутривенно, использована оксигенотерапия. Показатели гемодинамики удалось стабилизировать в течение 4 часов и дальнейшее применение стероидов и прессорных аминов прекращено. Этиологически пневмония расшифрована, как легионеллезная (в сыворотке крови обнаружены антитела к легионелле в титре 1:1024). Длительность лечения азитромицином - 18 дней, меропенемом - 4 суток (препарат отменен после установления диагноза легионеллеза). Оксигенотерапия использовалась 7 дней. Исход - выздоровление.
Можно обоснованно полагать, что исход заболевания у наблюдавшегося пациента представлялся бы сомнительным, если бы эмпирическая антибактериальная терапия проводилась лишь меропенемом, а азитромицин назначался только после установления легионеллезной природы пневмонии.
Это наблюдение побудило нас проводить деэскалационную антибактериальную терапию (b-лактамный антибиотик + макролид) почти у половины больных пневмониями и во всех случаях лечения пневмоний тяжелого течения.
При тяжелом течении пневмонии антибиотики применяются внутривенно. При внутривенном использовании азитромицин дозируется по 500 мг каждые 24 часа.
Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая терапия. При использовании азитромицина по этой методике лечение начинается с внутривенного применения антибиотика по 500 мг каждые 24 часа. По достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня), когда антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение азитромицина (если предполагается хорошая всасываемость) по 0,25-0,5/24 часа. При высокой эффективности подобной методики она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различия цен на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.
Внутривенное и ступенчатое применение азитромицина обычно используется при лечении пневмоний тяжелого течения. При лечении других бронхолегочных инфекций, как правило, можно ограничиться пероральной терапией.
Приведенные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время азитромицин занимает одну из основных позиций в лечении бронхолегочных инфекций.

Литература
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова) // Смоленск, МАКМАХ, 2007.- 464 с.
2. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов //Новый медицинский журнал.-1995.-№ 1.-с.5-7
3. Ноников В.Е. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмоний //РМЖ.-1997.-Том 5.-№ 24,- с.1568-1578
4. Ноников В.Е. Антибиотики-макролиды в пульмонологической практике // Атмосфера: пульмонология и аллергология.-2004.- № 2 (13).- с.24-26
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Diseases Therapy //Lippincott Williams & Wilkins.-2005-6.- 349p.
6. Zackom H. Pulmonary Differential Diagnosis //W.B.Saunders.- 2000.- 885 p

Неправильное лечение этой болезни может привести к тяжелым последствиям и даже летальному исходу.

Лечение

Лечение пневмонии – это, в первую очередь, антибактериальные препараты. Без них практически невозможно справиться с инфекцией. Ранее, до появления антибиотиков в арсенале врача, воспаление легких нередко приводило к смерти, особенно у ослабленных пациентов.

На сегодняшний день пневмонии могут вызываться различными микроорганизмами:

• вирусами;
• бактериями, хламидиями и микоплазмой;
• грибками, в том числе, и пневмоцистами.

В зависимости от возбудителя врач назначает соответствующее этиотропное лечение – противовирусное, антибактериальное или противогрибковое.

Среди пневмоний выделяют госпитальные и внегоспитальные формы. Первая вызывается внутрибольничной инфекцией, устойчивой к большинству противомикробных препаратов, поэтому лечение ее достаточно сложное. Однако встречается она не так часто, обычно в хирургических и травматологических, ожоговых отделениях, у лежачих пациентов.

К внегоспитальным относят все остальные случаи воспаления легких. Чаще всего они являются следствием простуды, ОРВИ или бронхита.

Наиболее распространенные бактериальные возбудители пневмонии – это:

Если болезнь неосложненная, то лечение обычно начинают с антибактериального препарата азитромицина. В аптеках он известен под названием Сумамед.

Сумамед

Действующее вещество Сумамеда – азитромицин – относится к антибиотикам из группы макролидов. Это препарат широкого спектра действия. К азитромицину чувствительные следующие микроорганизмы:

Азитромицин угнетает синтез бактериального белка, за счет этого осуществляется его антибактериальное действие. Устойчивы к лекарству фекальный энтерококк и метилрезистентный стафилококк.

Значительный перечень чувствительной микрофлоры обусловливает выбор азитромицина в качестве препарата первого ряда при лечении пневмонии. При назначении врачи также учитывают переносимость этого лекарства.

Переносимость Сумамеда

Сумамед относится к препаратам, которые достаточно хорошо переносятся пациентами. Как и у любого антибактериального лекарства, перечень его возможных побочных действий значителен, однако большая часть их встречается редко.

Чаще всего при лечении Сумамедом наблюдаются такие неприятные эффекты:

• Головная боль.
• Нарушение зрения.
• Тошнота.
• Рвота.
• Боли в животе.
• Расстройство стула по типу диареи.

К редким осложнениям относятся следующие проявления:

• Грибковая инфекция.
• Изменения со стороны крови – лейкопения, эозинофилия, нейтропения, анемия, тромбоцитопения.
• Разнообразные аллергические реакции.
• Расстройство пищевого поведения – анорексия.
• Сонливость или бессонница.
• Раздражительность.
• Нарушение слуха.
• Носовое кровотечение.
• Поражение печени.
• Боли в спине, шее, мышцах.

В большинстве случаев при лечении пневмонии Сумамедом пациенты не предъявляют каких-либо жалоб, связанных с приемом лекарства. Кроме того, преимуществом азитромицина является и короткий курс приема.

Курс приема

Сумамед выпускается в виде капсул по делимых таблеток. Существуют различные схемы приемы лекарства.

Часто азитромицин в качестве этиотропной терапии назначается на три дня. Препарат принимается независимо от еды. В случае, если прием очередной таблетки был пропущен, следующую необходимо принять как можно скорее.

Также существует и другая схема назначения антибиотика. В этом случае Сумамед необходимо принимать пять дней, и дозировки будут меняться в соответствии с рекомендациями лечащего врача.

Вместо таблеток взрослым пациентам могут быть назначены капсулы.

При отсутствии в аптеке нужной дозировки Сумамед можно принимать по 2 капсулы вместо таблеток. Кратность и длительность терапии определяется врачом.

В детском возрасте также допускается лечение азитромицином. В этом случае он используется в виде суспензии или таблеток.

Критерии эффективности

При воспалении легких недостаточно лишь назначить антибиотик. Поскольку в большинстве случаев выполнить бакпосев мокроты не удается из-за длительности анализа, лечение подбирается эмпирически. Это значит, что терапия начинается наиболее сильным препаратом или их комбинацией.

В такой ситуации очень важно правильно оценить его эффективность, ведь от этого зависит дальнейшее лечение. Если у конкретного пациента антибиотик не оказывает лечебного действия, препарат необходимо заменить лекарственным средством другой группы.

Оценка эффективности Сумамеда при пневмонии проводится через 72 часа. При этом учитываются следующие показатели:

1. Лихорадка. Температура тела к концу третьих суток должна нормализоваться либо сохраняться в пределах умеренного субфебрилитета.
2. Самочувствие. На фоне эффективного лечения пациент отмечает исчезновение признаков интоксикации и улучшение общего состояния уже на 2–3 день.
3. Симптомы болезни. Кашель, боль в груди, одышка должны уменьшаться.
4. Лабораторные показатели. Повторный общий анализ крови к концу третьих суток показывает положительную динамику.

Если через 72 часа у пациента сохраняется выраженная лихорадка, тяжесть состояния нарастает, динамика лабораторных показателей ухудшается, это говорит о неэффективности Сумамеда в конкретном клиническом случае. Практически всегда это связано с возбудителем пневмонии, нечувствительным к азитромицину.

Сумамед в педиатрии

У детей азитромицин может быть назначен практически с рождения. Для малышей младше трех лет рекомендовано использование суспензии Сумамед, так как существует риск поперхнуться таблеткой.

Доза суспензии рассчитывается, исходя из массы тела ребенка.

Терапия пневмонии у беременных

Не существует доказанного в клинических исследованиях отрицательного влияния азитромицина на организм женщины и плода во время беременности. До сих пор не было зарегистрировано тератогенного эффекта при лечении этим препаратом.

Однако и полномасштабных исследований безопасности Сумамеда в отношении беременных не проводилось по этическим соображениям. Именно поэтому такой антибиотик может назначаться при пневмонии женщинам, ожидающим малыша, но только в том случае, когда это действительно необходимо.

Показания для терапии азитромицином при беременности определяет только лечащий врач.

Это утверждение справедливо и для периода лактации. Антибактериальный препарат в определенных концентрациях способен проникать в грудное молоко. Конкретных противопоказаний для лечения Сумамедом при грудном вскармливании нет. Однако врач должен учитывать возможный вред для ребенка и тщательно оценивать риски и предполагаемую пользу.

Противопоказания

Список противопоказаний для назначения Сумамеда при пневмонии невелик. К ним можно отнести:

1. Аллергические реакции на азитромицин.
2. Тяжелые побочные эффекты во время предшествующего лечения Сумамедом.
3. Доказанная нечувствительность возбудителя к этому антибиотику.
4. Тяжелые нарушения работы печени. Поскольку Сумамед выводится при помощи этого органа, иногда он может вызвать поражение печени с развитием молниеносного гепатита.

Комбинация с другими препаратами

Не всегда возможно вылечить воспаление легких при помощи одного лишь Сумамеда. Несмотря на широкий спектр действия этого препарата, существуют возбудители, против которых его эффективность недостаточно высока.

В таких ситуациях оправданно одновременное назначение двух антибиотиков – азитромицина и например, амоксициллина с клавулановой кислотой.

Два препарата, действующие на разных возбудителей, повышают вероятность успешного излечения пациента от пневмонии.

Аналоги

Если врач назначил для лечения пневмонии Сумамед, а найти оригинальный препарат в аптеке не удается, можно воспользоваться его синонимами, или аналогами.

Азитромицин является действующим веществом многих препаратов. Наиболее популярными являются:

При желании можно заменить Сумамед аналогичным лекарством на основе азитромицина. Но не стоит забывать, что иногда низкая цена препарата сказывается на его качестве. Особенно важно это для антибактериальных средств.

Азитромицин в борьбе с воспалением легких

Азитромицин – это антибиотический препарат, наделенный достаточно мощным бактерицидным свойством. Он прекрасно справляется как с грамположительными бактериями, так и со стрептококками, а также анаэробными микроорганизмами . Выпускается азитромицин в капсулах. Стоит отметить еще и то, что данный препарат достаточно быстро и легко всасывается из желудочно-кишечного тракта.

Цервицит , бронхит, рожа, дерматозы , гонорея, инфекционные заболевания мочевыделительной системы – все это также подвластно азитромицину.

Читать еще:

Отзывы

Оставить отзыв

Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.

Лечение пневмонии Азитромицином

Воспаление лёгких – это наиболее частая причина смертности в мире от инфекций. Каждый год миллионы людей переносят это опасное заболевание, поэтому до сих пор актуальным остаётся правильный подбор антибактериальных препаратов. Выбор лекарства для лечения пневмонии осуществляют, опираясь на многие факторы. Необходимо учитывать чувствительность возбудителя, фармакокинетику препарата, противопоказания и возможные побочные эффекты. Немаловажную роль в выборе медикамента играет способ применения и частота лечения. Азитромицин при пневмонии часто становится препаратом выбора №1, так как этот антибиотик губительно действует на многие патогенные микроорганизмы, а принимать его нужно всего лишь раз в сутки.

Принцип выбора антибиотика при патологиях лёгких

Специалисты подбирают антибиотики для лечения инфекций нижних дыхательных путей, основываясь на данных о наиболее частых возбудителях этих патологий. Такой подход обусловлен тем, что не во всех поликлиниках есть возможность быстро сделать бакпосев мокроты и определить, какой микроорганизм спровоцировал болезнь. В некоторых случаях при воспалении лёгких наблюдается непродуктивный кашель, поэтому взять образцы мокроты весьма затруднительно.

Выбор антибиотика часто затрудняется и тем, что врач не имеет возможности постоянно отслеживать течение болезни и при необходимости оперативно корректировать лечение. Разные антибиотики имеют разное фармакологическое действие, они по-разному проникают в разные ткани и жидкости в организме. Так в клетки хорошо проникают всего несколько видов антибиотиков – макролиды, тетрациклины и сульфаниламиды.

В том случае, если к антибактериальному препарату возбудитель чувствителен, но лекарство достигает очага воспаления в недостаточной концентрации, то эффекта от такого лечения не будет. Но нужно понимать, что при таком приёме улучшения состояния больного не наблюдается, а устойчивость микробов к антибиотику появляется.

Очень важным аспектом при выборе антибиотиков является безопасность лекарственного препарата. В условиях домашнего лечения выбор чаще всего отдают пероральным препаратам. Доктора стараются подбирать такие лекарственные средства, кратность приёма которых минимальная, а эффективность высокая.

В педиатрической практике при выборе антибактериальных препаратов отдают предпочтение сиропам и суспензиям с активным веществом широкого спектра действия.

Какие возбудители вызывают пневмонию

Простудные заболевания у детей и взрослых нередко переходят в обструктивный бронхит, а при отсутствии должного лечения и присоединении бактериальной микрофлоры могут перейти в пневмонию.

Наиболее частым возбудителем пневмонии остаётся пневмококк, реже болезнь провоцируют микоплазмы, хламидии и гемофильная палочка. У молодых людей заболевание чаще всего вызывается одним возбудителем. У стариков, при наличии сопутствующих заболеваний, болезнь провоцирует смешанная микрофлора, где присутствуют как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии.

Долевая пневмония во всех случаях вызывается стрептококком. Стафилококковая пневмония встречается реже, в основном у лиц преклонного возраста, у людей с вредными привычками, а также у пациентов, которые длительно находятся на гемодиализе или переболели гриппом.

Довольно часто определить возбудителя не удаётся. В этом случае антибактериальные препараты назначаются путём проб. В последнее время возросло количество пневмоний, которые вызваны атипичными возбудителями.

Азитромицин при пневмонии у взрослых и детей даёт хорошие результаты. Он обычно хорошо переносится пациентами всех возрастных групп и редко даёт побочные эффекты.

Азитромицин относится к группе макролидов. Этот антибактериальный препарат часто назначается при непереносимости антибиотиков из группы пенициллинов.

Общее описание Азитромицина

Азитромицин выпускается в капсулах с разной дозировкой активного вещества. Лекарственный препарат относится к группе макролидов. Он обладает выраженной активностью по отношению к грамположительным, грамотрицательным, анаэробным и внутриклеточным возбудителям.

Срок годности лекарственного препарата составляет 2 года. Хранить его необходимо в прохладном месте, при температуре не выше 25 градусов.

Применение при пневмонии

В инструкции по применению Азитромицина при пневмонии указано, что принимать лекарственное средство необходимо в таких дозировках:

• Дети старше 12 лет и взрослые пьют по 1 капсуле, что содержит 500 мг активного вещества, 1 раз в сутки. Продолжительность лечения чаще всего составляет 3 дня.
• Дети от 6 до 12 лет принимают по 1 капсуле, в которой содержится 250 мг активного вещества, всего один раз в день.
• Детям до 6 лет целесообразно назначать суспензию. Дозировку высчитывает лечащий врач индивидуально, в зависимости от возраста маленького пациента.

В руководстве к лекарственному препарату сказано, что интервал между приёмами антибиотика должен составлять около суток. В этом случае в крови поддерживается постоянно высокая концентрация лекарства.

Особенности лечения Азитромицином

Азитромицин при воспалении лёгких с большой осторожностью применяют у больных с хроническими заболеваниями печени, так может развиться гепатит и тяжелая печёночная недостаточность. Если появились признаки нарушения работы печени, которые проявляются желтухой, потемнением мочи и склонностью к кровотечениям, то терапию антибактериальным препаратом прекращают и проводят обследование пациента.

Если у пациента наблюдается умеренное нарушение функции почек, то лечение воспаления лёгких Азитромицином должно проводиться под контролем врача.

Если антибактериальный препарат используется для лечения более 3 суток, то может развиться псевдомембранозный колит. Это состояние может сопровождаться диспепсическими расстройствами, включая сильную диарею.

При лечении антибиотиками из группы макролидов повышается риск развития сердечной аритмии. Это необходимо учитывать при лечении людей с патологиями сердца.

Особенности лечения пневмонии у детей

При лечении пневмонии у детей, необходимо правильно подбирать лекарственную форму препарата. Для лечения деток до 6 лет следует брать суспензию, так как проглотить ребёнку капсулу целиком очень проблематично, а если высыпать порошок из капсулы, то малыш не захочет его глотать из-за слишком горького вкуса.

При тяжёлых инфекциях нижних дыхательных путей дозировку рассчитывает лечащий врач, он же определяет и продолжительность терапии. В большинстве случаев курс лечения длится три дня, но при тяжком течении пневмонии может быть рекомендован и недельный курс. Ребёнок должен принимать лекарство в одно и то же время. Это обеспечивает постоянно высокую концентрацию противомикробного средства в крови.

Нельзя прерывать лечение при улучшении состояния больного. Если не пропить полный курс антибиотиков, может развиться суперинфекция, которая плохо поддаётся лечению.

Азитромицин – это антибиотик широкого спектра, пролонгированного действия. После приёма последней капсулы лечебная концентрация активного вещества в крови сохраняется на протяжении трёх суток. Благодаря такому свойству этот макролид становится препаратом выбора №1 при лечении пневмонии.

Азитромицин в лечении внебольничной пневмонии

Кафедра терапии и профзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова, МГУ им. М.В.Ломоносова

За последние годы, казалось бы, уже сказано все, что можно, по поводу внебольничной пневмонии, однако внимание к этой проблеме не ослабляется, отражением чего является постоянный поток публикаций и рекомендаций по диагностике и лечению пневмонии. Такой интерес вполне понятен. С одной стороны, внебольничная пневмония остается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний, а с другой стороны, меняющаяся эпидемиологическая обстановка заставляет пересматривать существующие подходы к лечению и заново оценивать роль тех или иных антибактериальных препаратов. В настоящее время четко определен перечень антибиотиков, которые во всем мире считают возможным использовать для эмпирической терапии внебольничной пневмонии. Одним из них является азитромицин (Сумамед), который фигурирует во всех рекомендациях, посвященных этому заболеванию. Выбор этого азалидного антибиотика определяется спектром действия, включающим в себя основных возбудителей внебольничной пневмонии, особенностями фармакокинетики/фармакодинамики, делающими возможными сокращенные курсы лечения, разнообразием форм выпуска, позволяющим назначать препарат в любых ситуациях. Каково место азитромицина в современной терапии внебольничной пневмонии?

Результаты контролируемых клинических исследований

Эффективность азитромицина в лечении внебольничной пневмонии доказана в многочисленных контролируемых исследованиях. За 10 лет гг.) были опубликованы 29 таких исследований в целом у 5901 больного, в том числе 762 детей . В 12 исследований включали больных с различными инфекциями, в 8 - с обострением хронического бронхита и в 9 - с пневмонией. В качестве препаратов сравнения использовали макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин) в 8 исследованиях, пенициллины (ко-амоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин) в 13, цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен) в 4 и фторхинолоны (моксифлоксацин) в 1. Чаще всего (в 9 исследованиях) азитромицин сравнивали с ко-амоксиклавом. Эффективность как 3-дневного, так и 5-дневного курсов терапии азитромицином была высокой и в большинстве исследований оказалась сопоставимой с таковой 10-дневных курсов лечения препаратами сравнения. В 5 исследованиях азитромицин превосходил по эффективности препараты сравнения (ко-амоксиклав, эритромицин, бензилпенициллин и цефтибутен). Следует отметить, что небольшое, но статистически значимое превосходство азитромицина над ко-амоксиклавом было отмечено в двух крупных исследованиях у 759 больных с обострением хронического бронхита (клиническая эффективность 89,7 и 80,2% соответственно, р=0,0003) и 481 больного с инфекциями нижних дыхательных путей (95,0 и 87,1%, р=0,0025). Переносимость терапии в основных и контрольных группах была в целом сопоставимой, хотя в 4 исследованиях азитромицин вызывал нежелательные реакции реже, чем ко-амоксиклав или цефуроксим. Разница была в основном обусловлена более низкой частотой желудочно-кишечных нарушений.

Эмпирическая терапия пневмонии в амбулаторных условиях

Этиология внебольничной пневмонии зависит от многих факторов и может существенно отличаться в разных исследованиях. Основным возбудителем ее остается Streptococcus pneumoniae. В современных условиях в этиологии внебольничной пневмонии растет роль атипичных микроорганизмов, в том числе М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila. Значительно реже пневмонию вызывают Н. influenzae, а также S. aureus, клебсиелла и другие энтеробактерии. Нередко у больных обнаруживают смешанную или ко-инфекцию. В последние годы основное беспокойство у специалистов вызывает распространение резистентных к пенициллину штаммов пневмококка, которые нередко проявляют устойчивость к нескольким классам антибактериальных препаратов, т.е. являются полирезистентными. В некоторых странах доля таких штаммов достигает 40-60%. Однако для России эта проблема пока, по-видимому, не актуальна. По данным мониторирования резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в многоцентровом российском исследовании ПеГАС, доля устойчивых штаммов остается невысокой . К макролидам, включая азитромицин, были устойчивыми всего 6-9% штаммов пневмококка.

Когда следует назначать азитромицин? Любой антибиотик, предназначенный для эмпирической терапии внебольничной пневмонии, должен обладать активностью в отношении S. pneumoniae. Желательно также, чтобы он действовал на атипичные возбудители. Макролидные антибиотики отвечают этим требованиям, поэтому во всех рекомендациях их относят к средствам выбора в лечении внебольничной пневмонии легкой и средней тяжести, не требующей госпитализации. Преимуществом азитромицина перед большинством других макролидов является активность в отношении Н. influenzae, которая дополнительно расширяет показания к его применению. Спектр препаратов, обладающих активностью в отношении пневмококка и атипичных возбудителей, не так широк. Помимо макролидов к ним относятся респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксикфлоксацин) и тетрациклины. Для более широкого применения первых в обычной клинической практике пока нет оснований (в том числе из-за высокой стоимости), в то время как использование тетрациклинов сдерживается распространением устойчивых штаммов пневмококка. Преимущества азитромицина перед амоксициллином и другими бета-лактамами особенно очевидны, если высока вероятность наличия атипичной пневмонии (постепенное начало, симптомы поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, головная боль и т.п.). Mycoplasma pneumoniae является основным возбудителем пневмонии у детей школьного возраста , поэтому в таких случаях следует всегда отдавать предпочтение макролидам, особенно если они выпускаются в виде суспензии. В педиатрической практике макролиды по сути дела не имеют конкурентов, так как фторхинолоны нельзя назначать детям. При лечении пневмонии у маленьких детей особое значение приобретают возможность назначения азитромицина один раз в день и короткий курс терапии (3-5 дней).

Во всех рекомендациях выделяются ситуации, когда изменяется обычный спектр возбудителей пневмонии и, соответственно, возникает необходимость в модификации подходов к эмпирической терапии. В проекте отечественных рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (2005 г.) взрослых больных предлагается разделять на две группы в зависимости от возраста (моложе или старше 60 лет) и наличия ряда неблагоприятных прогностических факторов:

• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• сахарный диабет;
• застойная сердечная недостаточность;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• алкоголизм, наркомания;
• дефицит массы тела.

У пожилых пациентов с указанными факторами риска возрастает этиологическая роль Н. influenzae и других грамотрицательных бактерий. Соответственно, в этом случае лучше использовать амоксициллин/клавуланат или респираторные фторхинолоны. Следует однако отметить, что вопрос об этиологии внебольничной пневмонии у пожилых людей сложный. Например, в финнском исследовании у 48% из 345 больных в возрасте старше 60 лет причиной пневмонии был S. pneumoniae, у 12% - С. pneumoniae, у 10% - М. pneumoniae и лишь у 4% - Н. influenzae. Подобный спектр возбудителей «идеально» соответствует спектру активности азитромицина. Результаты контролируемых исследований не подтвердили преимущества ко-амоксиклава перед азитромицином и у больных с обострением ХОБЛ (см. выше). R.Panpanich и соавт. провели мета-анализ сравнительных исследований азитромицина и амоксициллина (амоксициллина/клавуланата) более чем у 2500 больных острым бронхитом, пневмонией и обострением хронического бронхита. В целом достоверных различий между этими препаратами по клинической и микробиологической эффективности не выявили, хотя в некоторых исследованиях азитромицин имел определенные преимущества. Кроме того, его применение ассоциировалось с меньшей частотой нежелательных эффектов (относительный риск 0,75).

В американских рекомендациях азитромицин отнесен к числу препаратов выбора в лечении внебольничной пневмонии у больных с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, почечная или сердечная недостаточность или злокачественная опухоль), не получавших антибиотики . Если больным недавно проводилась антибиотикотерапия, то макролиды следует сочетатать с бета-лактамами. На возможность комбинированной терапии указывается и в отечественных рекомендациях.

Эмпирическая терапия пневмонии у госпитализированных больных

В соответствии с современными представлениями значительное число больных внебольничной пневмонией могут получать антибактериальные препараты внутрь и, соответственно, не нуждаются в стационарном лечении. В связи с этим очень важно правильно определить больных, подлежащих госпитализации. Наибольшее значение для решения этого вопроса имеют признаки тяжести пневмонии, например, высокая лихорадка (>40°С), тахипноэ, артериальная гипотония, выраженная тахикардия, нарушения сознания, поражение более одной доли легкого, наличие полостей распада, плеврального выпота и т.п. Основаниями для госпитализации могут послужить пожилой возраст, серьезные сопутствующие заболевания, невозможность организации лечения на дому, неэффективность предшествующей антибактериальной терапии, желание пациента или его родственников. Особого внимания заслуживают больные, тяжесть состояния которых диктует необходимость неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких, септический шок, острая почечная недостаточность и др.). Для объективной оценки состояния больных и прогноза предложено использовать различные шкалы (например, Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), однако в обычной практике они применяются редко.

Группа госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией неоднородна. Среди них может оказаться достаточно значительной доля больных нетяжелой пневмонией (этому может способствовать упрощенная госпитализация в ведомственных лечебных учреждениях). Следовательно, во многих случаях подходы к лечению пневмонии у амбулаторных и госпитализированных больных совпадают и предполагают пероральное применение антибиотиков, в том числе азитромицина, хотя врачи все же обычно предпочитают парентеральное их введение. При выборе парентеральных антибиотиков для лечения пневмонии более тяжелого течения следует учитывать возможную этиологическую роль грамотрицательных возбудителей (H. influenzae, Enterobacteriaceae), поэтому препаратами выбора обычно считают ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины II-III поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.). Однако причинами пневмонии у госпитализированных больных могут быть и атипичные возбудители. Например, хорошо известна роль Legionella pneumophila в развитии тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в ОРИТ. Чтобы полностью перекрыть спектр наиболее вероятных возбудителей пневмонии, в состав комбинированной терапии следует всегда включать макролиды. Эта точка зрения отражена как в проекте отечественных рекомендаций (табл. 1), так и в американских рекомендациях по лечению пневмонии . Выбор пути применения макролидного антибиотика зависит от тяжести состояния больного. В более тяжелых случаях предпочтительно внутривенное введение азитромицина.

Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь 1 ;

Ко-амоксиклав в/в ± макролид внутрь 1 ;

Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь 1 ;

Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь 1 ;

Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь 1

Азитромицин в/в 3

Цефотаксим в/в + макролид в/в

Цефтриаксон в/в + макролид в/в

2 При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

3 При отсутствии факторов риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекций

Доводом в пользу комбинированной терапии являются сообщения о том, что она ассоциируется с улучшением прогноза и сокращением длительности пребывания больных в стационаре. R.Brown и соавт. ретроспективно проанализировали влияние стартовой терапии на 30-дневную летальность, госпитальные затраты и длительность госпитализации почти убольных, госпитализированных по поводу пневмонии. В зависимости от проводимой терапии их разделили на следующие группы: монотерапия цефтриаксоном, другими цефалоспоринами, фторхинолонами, макролидами или пенициллинами или комбинированная терапия перечисленными препаратами и макролидами. Присоединение макролидов во всех группах привело к снижению летальности по сравнению с таковой при монотерапии антибиотиками тех же групп с 5-8 до <3% (р>0,05). Лечение цефтриаксоном в комбинации с макролидом сопровождалось также снижением длительности госпитализации и общих затрат (р<0,0001). У пациентов молодого и пожилого возраста результаты исследования оказались в целом сходными, хотя у молодых людей летальность была ниже.

Нельзя исключить, что выбор макролидного антибиотика может оказывать влияние на результаты комбинированной терапии. F.Sanchez и соавт. сопоставили эффективность лечения цефтриаксоном в сочетании с азитромицином (3 дня) или кларитромицином (10 дней) у 896 пожилых больных внебольничной пневмонией. По тяжести пневмонии и частоте бактериемии две группы пациентов были сопоставимыми. В группе азитромицина выявили снижение длительности госпитализации (7,4 против 9,4 дней в группе кларитромицина; р<0,01) и летальности (3,6 и 7,2%; р<0,05). По мнению авторов, полученные данные необходимо подтвердить в дополнительных исследованиях.

Возможные механизмы благоприятного влияния комбинированной терапии на прогноз заболевания: 1) расширение спектра действия в отношении возбудителей пневмонии; 2) противовоспалительная активность макролидов; 3) возможные преимущества применения двух агентов, оказывающих действие на одного возбудителя; 4) коинфекция, вызванная атипичными патогенами . Подтверждением третьего механизма могут служить результаты применения бета-лактамов в комбинации с макролидами в 10-летнем исследовании у 409 больных пневмококковой пневмонией, сопровождавшейся бактериемией . При многофакторном регрессионном анализе авторы выделили 4 независимых фактора, которые ассоциировались с летальным исходом: шок (р<0,0001), возраст 65 лет и старше (р=0,02), устойчивость к пенициллину и эритромицину (р=0,04) и отсутствие макролида в составе стартовой антибиотикотерапии (р=0,03). Привлекательной выглядит и гипотеза о противовоспалительных и иммуномодулирующих свойствах макролидных антибиотиков, которые подтверждены в многочисленных исследованиях in vitro и in vivo . Установлено, что азитромицин оказывает двухфазное действие при инфекционных заболеваниях. В острую фазу он усиливает защитные механизмы организма и подавляет рост возбудителей, а в более поздние сроки индуцирует апоптоз нейтрофилов и других воспалительных клеток, ограничивая воспаление.

В стационаре лечение пневмонии (независимо от тяжести) практически всегда начинают с парентерального введения антибиотиков. Рациональным подходом к сокращению затрат и длительности пребывания пациента в больнице является ступенчатая терапия, предполагающая переход на пероральное применение антибактериального препарата после нормализации температуры тела и исчезновения других симптомов пневмонии. В идеале для ступенчатой терапии используют один и тот же антибиотик, выпускающийся в различных формах. Хотя большинству госпитализированных больных внебольничной пневмонией рекомендуют комбинированную антибактериальную терапию, тем не менее, в ряде случаев возможна и ступенчатая монотерапия азитромицином (500 мг один раз в день внутривенно 2-5 дней, а затем 500 мг один раз в сутки внутрь; общая длительность курса 7-10 дней). Отечественные эксперты считают ее оправданной у пациентов с нетяжелой пневмонией, у которых отсутствуют факторы риска инфицирования антибиотикорезистентным S. pneumoniae (возраст более 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные состояния, включая терапию системными глюкокортикоидами), энтеробактериями (сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболеваниями) и P. aeruginosa («структурные» заболевания легких, например, бронхоэктазия, системная терапия глюкокортикоидами, антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) . В рекомендациях Американского торакального общества (2001 г.) указано, что монотерапия азитромицином возможна у госпитализированных пациентов молодого и среднего возраста с нетяжелой внебольничной пневмонией при отсутствии серьезных сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний, почечной или печеночной недостаточности, нарушения иммунной системы и факторов риска обнаружения резистентных возбудителей (предшествующая антибактериальная терапия в течение 3 мес, пребывание в стационаре в течение ближайших 14 суток и др.) .

Эффективность монотерапии азитромицином у госпитализированных больных внебольничной пневмонией подтверждена в ряде клинических исследований. R.Feldman и соавт. сравнивали результаты применения азитромицина (n=221) и антибиотиков, рекомендованных (n=129) и не рекомендованных (n=92) Американским торакальным обществом, у больных пневмонией легкой и средней тяжести, не страдавших иммуносупрессией или метастатическим раком. Клинические исходы достоверно не отличались в трех группах, однако средняя длительность госпитализации в группе азитромицина была достоверно ниже (4,35 дня), чем в двух других группах (5,73 и 6,21 дня соответственно; р=0,002 и р<0,001). Сходные результаты были получены в другом исследовании у 92 госпитализированных больных внебольничной пневмонией, у которых сравнивали эффективность монотерапии азитромицином и другими парентеральными антибиотиками . У больных, получавших азитромицин, средняя длительность пребывания в стационаре была в два раза короче, чем в группе сравнения (4,6 и 9,7 дня соответственно; р=0,0001). В открытом рандомизированном исследовании у 202 госпитализированных больных внебольничной пневмонией сравнивали эффективность ступенчатой монотерапии азитромицином и цефуроксимом/эритромицином . По клинической эффективности две схемы не отличались (выздоровление или улучшение у 77 и 74% больных соответственно), хотя средняя длительность терапии в группе азитромицина была достоверно короче (р<0,05).

На основании анализа антибиотикорезистентности пневмококков, результатов клинических исследований и существующих рекомендаций можно сделать следующие выводы по поводу роли азитромицина в лечении внебольничной пневмонии:

• учитывая высокую активность Сумамеда в отношении основных возбудителей инфекций дыхательных путей, особенно пневмококка и гемофильной палочки, и растущую роль атипичных возбудителей в этиологии внебольничной пневмонии, азитромицин остается средством выбора у больных пневмонией легкой и средней тяжести, не требующей госпитализации (3-5-дневный курс);
• у больных тяжелой внебольничной пневмонией препарат является средством выбора в сочетании с бета-лактамными антибиотиками;
• появление внутривенной формы Сумамеда расширяет терапевтические возможности врача благодаря применению современной технологии лечения - ступенчатой терапии;
• уникальные двухфазные иммуномодулирующие/противовоспалительные свойства Сумамеда модифицируют иммунный ответ, повышая врожденную способность организма к антиинфекционной защите и способствуя разрешению воспаления, в том числе хронического и длительно текущего.

Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения .

Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика

При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3-5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал). Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.

Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5-8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30-70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты, алкоголизм, иммунодефицитные состояния) преобладают продуцирующие бета-лактамазу штаммы H. influenzae и M. catarrhalis, этиологическое значение приобретают Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых остается пневмококк (30,5% случаев), реже этиологическими агентами являются микоплазмы (от 12,5% до 20-30%), хламидии (от 2-8% до 12,5%) или гемофильная палочка. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно S. pneumoniae), а у пожилых людей или больных с факторами риска — ассоциациями бактерий, зачастую представленными сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (21% — C. pneumoniae, 16% — M. pneumoniae, 6% — Legionella pneumophila, до 11% — H. influenzae). Крупозная (долевая) пневмония в 100% случаев вызывается пневмококком. M. pneumoniae или C. pneumoniae часто встречаются у людей в возрасте до 35 лет (до 20-30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-9%). H. influenzae (4,5-18% случаев) чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического обструктивного бронхита. У них же в 1-2% случаев этиологическим агентом является M. catarrhalis. L. pneumophila — редкий возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%, в среднем 4,8% случаев), однако легионелезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по летальности. Enterobacteriaceae (3-5% случаев), такие как K. pneumoniae, Escherichia сoli, крайне редко другие энтеробактерии, встречаются у пациентов с факторами риска (возраст старше 65 лет, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, алкоголизм, почечная, печеночная или застойная сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, применение антибиотиков в течение предшествующих трех месяцев и др.). S. aureus является редким возбудителем «домашней» пневмонии (менее 5%). Вероятность стафилококковой пневмонии возрастает у больных пожилого возраста, при наркомании или алкоголизме, у больных на гемодиализе или у людей, переносящих грипп. Другие возбудители обнаруживаются не более чем в 2% случаев. В 39,5% случаях возбудителя выделить не удается. При этом следует учитывать увеличившуюся роль атипичных возбудителей (хламидий и микоплазм), бактериологическое выделение которых требует специальных условий .

Антибактериальная активность азитромицина

Спектр антимикробного действия всех макролидов одинаков (табл. 1). Хотя характер действия макролидов в основном бактериостатический, азитромицин, создающий высокие концентрации в тканях, проявляет бактерицидную активность в отношении ряда возбудителей: H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, Campylobacter spp., H. pylori, B. pertussis, C. diphtheriae.

Азитромицин высокоактивен в отношении вероятных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей: пневмококка (МПК 0,03-0,12 мкг/мл), микоплазмы (МПК 0,001-0,01 мкг/мл), хламидии (МПК 0,06-0,25 мкг/мл), гемофильной палочки (МПК 0,25-1 мкг/мл), моракселлы (МПК 0,03-0,06 мкг/мл), стафилококка (МПК 0,06-0,5 мкг/мл), легионеллы (МПК 0,5 мкг/мл).

Азитромицин стоит на первом месте среди макролидов по активности в отношении H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, R. rickettsii, B. melitensis, включая их бета-лактомазопродуцирующие штаммы. По действию на H. influenzae он уступает аминопенициллинам и цефалоспоринам, но превосходит эритромицин в 2-8 раз. При концентрации 1 мкг/мл азитромицин подавляет рост 100%, эритромицин — 16%, а рокситромицин — 5% штаммов H. influenzae. Минимальная бактерицидная концентрация (МБК), приводящая к гибели 99,9% штаммов гемофильной палочки, для азитромицина составляет 4 мкг/мл, для эритромицина — 16 мкг/мл, для рокситромицина — 64 мкг/мл.

Хотя по активности в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм и легионелл in vitro азитромицин стоит на втором месте после кларитромицина, in vivo его активность в отношении этих внутриклеточных патогенов превышает активность других макролидов из-за его чрезвычайно высокой способности проникать в клетки. МБК азитромицина в отношении C. pneumoniae варьирует от 0,06 до 0,125 мкг/мл. Азитромицин превосходит кларитромицин по активности против Coxiella burnetii, вызывающей атипичную пневмонию. По действию на микоплазмы азитромицин превосходит доксициклин.

Для азитромицина и других макролидов характерен постантибиотический эффект, т. е. сохранение антимикробного действия препарата после его удаления из среды . Это обусловлено необратимыми изменениями рибосом возбудителя, ведущими к блокированию транслокации. Азитромицин (в меньшей степени эритромицин и кларитромицин) обладает и суб-МПК-постантибиотическим эффектом — влиянием на микроорганизмы после воздействия субингибирующих концентраций антибиотика. Под влиянием концентраций этих препаратов даже ниже МПК микроорганизмы, в том числе обычно резистентные к ним (синегнойная палочка), становятся более чувствительными к факторам иммунной защиты. Азитромицин проявляет постантибиотический и суб-МПК-постантибиотический эффект в отношении S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, по продолжительности которого превосходит кларитромицин.

Азитромицин и другие макролиды обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным действием . Макролиды повышают активность Т-киллеров. В частности, установлено усиление киллинга хламидий под действием азитромицина. Макролиды накапливаются в нейтрофилах, моноцитах и макрофагах, усиливают их миграцию в очаг воспаления, повышают их фагоцитарную активность, стимулируют секрецию интерлейкинов IL-1, IL-2, IL-4. Макролиды влияют на окислительные реакции в фагоцитах (повышают продукцию супероксида нейтрофилами) и способствуют их дегрануляции. Азитромицин, кроме того, ускоряет апоптоз нейтрофилов после ликвидации патогена. После санации очага инфекции макролиды повышают продукцию противовоспалительного цитокина (интерлейкина IL-10) моноцитами, уменьшают выработку провоспалительных цитокинов (интерлейкинов IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-альфа) моноцитами и лимфоцитами, снижают образование высокоактивных соединений кислорода (NO) и медиаторов воспаления — простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, что способствует прекращению воспалительной реакции. Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях макролидов и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств. С ним связано уменьшение под действием макролидов гиперреактивности дыхательных путей, всегда сопровождающей бронхолегочные инфекции .

Микробная резистентность

Все макролиды неэффективны в отношении микроорганизмов, природно-устойчивых к эритромицину . При формировании приобретенной устойчивости к макролидам после прекращения контакта с антибиотиком со временем чувствительность к нему восстанавливается. Устойчивость микроорганизмов к макролидам внутригрупповая перекрестная. Перекрестная устойчивость с макролидами наблюдается также у линкозамидов. 90-95% госпитальных штаммов пневмококка, резистентных к пенициллину, устойчивы и к макролидам. Резистентность грамположительных кокков к макролидам в России значительно ниже, чем в других странах. Согласно результатам Международного многоцентрового исследования PROTEKT (2002 г.), распространенность S. pneumoniae, резистентного к эритромицину, в странах Западной Европы составляет в среднем 31,5% (1-4% в Швеции и Нидерландах, 12,2% — в Великобритании, 36,6% — в Испании, 58,1% — во Франции) . В Гонконге и Сингапуре она достигает 80%. Резистентность пневмококка к пенициллину и макролидам в нашей стране невысока, но отмечается значительная устойчивость его к тетрациклину и ко-тримоксазолу (табл. 2). Резистентность пневмококка к доксициклину в России превышает 25% . Метициллин-резистентные штаммы стафилококка устойчивы ко всем макролидам. В отличие от грамположительных микроорганизмов, не выявлено развития приобретенной устойчивости к макролидам у H. influenzae, M. catarrhalis и внутриклеточных возбудителей (микоплазм, хламидий, легионелл).

Особенности фармакокинетики азитромицина

Азитромицин характеризуется более высокой кислотоустойчивостью (в 300 раз большей, чем у эритромицина), чем другие макролиды, которые частично инактивируются под действием соляной кислоты желудка. Все макролиды хорошо растворяются в липидах и хорошо абсорбируются из кишечника, но частично подвергаются биотрансформации первого прохождения. Биодоступность азитромицина 37%, у других препаратов этой группы она колеблется от 10 до 68%. Максимальная концентрация азитромицина в плазме крови после приема внутрь составляет 0,3-0,62 мкг/мл и достигается через 2,5-2,9 ч (после приема 500 мг максимальная концентрация 0,41-0,5 мкг/мл создается через 2,2 ч). После однократного приема регистрируются два пика максимальной концентрации. Второй пик (нередко превышающий первый) обусловлен способностью макролидов накапливаться в желчи с последующим повторным всасыванием из кишечника. После внутривенной капельной инфузии в течение 1 ч концентрация азитромицина в крови достигает 3,6 мкг/мл, снижаясь через 24 ч до 0,2 мкг/мл.

Степень связывания азитромицина с белками плазмы относительно невелика и варьирует от 7% (при концентрации 1-2 мкг/мл) до 51% (при концентрации 0,02-0,1 мкг/мл). Как известно, чем меньше степень связывания лекарства с белком, тем больше его активная концентрация и тем скорее оно покидает сосудистое русло, проникая в ткани. Для сравнения, среди макролидов в наибольшей степени с сывороточными белками связывается рокситромицин (на 92-96%). Благодаря хорошей растворимости в липидах азитромицин легко проникает в ткани, накапливаясь в них, о чем свидетельствует большой объем распределения — 31,1 л/кг. AUC0-24 азитромицина 4,3 мкг´ч/мл. По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме гематоэнцефалического) азитромицин превосходит бета-лактамы и аминогликозиды. Среди макролидов азитромицин создает самую высокую тканевую концентрацию (в десятки и сотни раз превышающую сывороточную, в большинстве тканей от 1 до 9 мкг/г), поэтому уровень его в плазме крови низкий. Наибольшая сывороточная концентрация отмечается при приеме рокситромицина, вследствие его меньшего проникновения в ткани. Азитромицин обнаруживается в высоких концентрациях в лeгких, мокроте, альвеолярной жидкости. Через 48-96 ч после однократного приeма 500 мг азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 195-240 раз, в лeгочной ткани — более чем в 100 раз, а в бронхиальном секрете — в 80-82 раза превышает сывороточную .

В отличие от большинства других антибиотиков, макролиды (в наибольшей степени азитромицин) хорошо проникают внутрь клеток и создают длительно сохраняющиеся высокие внутриклеточные концентрации. У эритромицина они в 17 раз, у кларитромицина — в 16-24 раза, у азитромицина — в 1200 раз превышают концентрацию в крови. Макролиды накапливаются в разных клетках, включая фибробласты, эпителиальные клетки и макрофаги. В особенно больших количествах они накапливаются в фосфолипидном слое мембран лизосом фагоцитирующих клеток крови (нейтрофилов, моноцитов) и тканей (альвеолярных макрофагов) (табл. 3). Фагоциты, нагруженные макролидами, при миграции под влиянием секретируемых бактериями хемотаксических факторов транспортируют их в инфекционно-воспалительный очаг, создавая в нем концентрацию антибиотика выше, чем в здоровых тканях. Она коррелирует с выраженностью воспалительного отека. Процесс диффузии в макрофаги рокситромицина и кларитромицина занимает 15-20 мин, азитромицина — до 24 ч, но максимальная его концентрация в клетках сохраняется около 48 ч. Макролиды высвобождаются из макрофагов, нейтрофилов и моноцитов в процессе фагоцитоза под действием бактериальных стимулов. Часть абсорбируется ими вновь, часть поступивших внутрь макрофагов макролидов необратимо связывается с белками лизосом. Направленная доставка антибиотика имеет особое значение в случае инфекции в ограниченных локусах.

У азитромицина самый длинный Т1/2 (после первого приема 10-14 ч, в интервале от 8 до 24 ч после приeма — 14-20 ч, от 24 до 72 ч — 35-55 ч, при многократном приeме — 48-96 ч, в среднем 68-71 ч), что позволяет назначать антибиотик только один раз в сутки. Период полувыведения из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется в течение 5-7 дней после отмены (эритромицина — 1-3 дня). Макролиды имеют, в основном, внепочечный путь элиминации. Они подвергаются биотрансформации (деметилированию, гидроксилированию) в печени при участии цитохрома Р-450 (преимущественно его изофермента CYP3A4) и выводятся с желчью в высоких концентрациях в виде активных (кларитромицин, мидекамицин) или неактивных метаболитов и в неизменeнном виде. Азитромицин частично подвергается биотрансформации в печени (известно 10 его метаболитов), а 50% дозы выводится с желчью в неизменeнном виде. Небольшая часть дозы (у азитромицина — 6% пероральной и 11-14% внутривенной дозы) выделяется с мочой.

Почечная недостаточность и цирроз печени не влияют на фармакокинетику азитромицина. В отношении других макролидов может потребоваться коррекция режима дозирования. У пациентов пожилого возраста фармакокинетика макролидов существенно не меняется и коррекции режима дозирования у них не требуется .

Безопасность применения

Азитромицин, как и вообще макролиды, относится к наименее токсичным антибиотикам . Общая частота развития побочных эффектов азитромицина — около 9% (при использовании эритромицина — 30-40%, кларитромицина — 16%). Частота побочных эффектов азитромицина, требующих отмены препарата, составляет в среднем 0,8%.

Данные метаанализа исследований, проведенных в Западной Европе, Северной и Южной Америке, Африке и Азии, показали, что с азитромицином связана достоверно более низкая частота нежелательных эффектов, чем с препаратами сравнения при лечении как взрослых, так и детей (7,6% и 8,7% для азитромицина, 9,8% и 13,8% для других антибиотиков). Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,1-1,3% больных, получавших азитромицин, и у 1-2,6% больных, получавших препараты сравнения.

Безопасность азитромицина изучалась также в 46 исследованиях, проведенных в Центральной и Восточной Европе. В них были включены 2650 взрослых и 1006 детей, получавших азитромицин, и 831 взрослый и 375 детей, получавших эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, джозамицин, феноксиметилпенициллин, амоксициллин, ко-амоксиклав, цефаклор, доксициклин или ципрофлоксацин. Нежелательные эффекты были отмечены у 5,3% взрослых и 7,2% детей, получавших азитромицин, и у 14,9% взрослых и 19,2% детей, получавших препараты сравнения. Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,09% взрослых и 0,4% детей, получавших азитромицин, и у 2,3% взрослых и 2,1% детей, получавших другие антибиотики.

В других 15 исследованиях участвовали 1616 больных, получавших азитромицин, и 1613 больных, получавших рокситромицин, кларитромицин, амоксициллин, ко-амоксиклав или цефаклор. Нежелательные эффекты были отмечены у 10,5% пациентов, получавших азитромицин, и у 11,5% пациентов, получавших препараты сравнения. Досрочное прекращение лечения потребовалось у 0,4% пациентов, получавших азитромицин, и у 2,1% пациентов, получавших препараты сравнения.

В клиническом исследовании переносимости азитромицина, проведенном двойным слепым методом у 2598 детей, побочные эффекты наблюдались у 8,4% больных. Они встречались достоверно чаще у детей, получавших препараты сравнения (12,9%) — ко-амоксиклав, ампициллин, феноксиметилпенициллин, цефалексин, цефаклор, доксициклин, диклоксациллин, флуклоксациллин, джозамицин и эритромицин .

Со стороны желудочно-кишечного тракта нежелательные явления при применении азитромицина встречаются в 6-9% случаев, кларитромицина — в 12%, эритромицина — в 20-32%. При лечении азитромицином легкие или умеренные абдоминальные боли, тошнота, рвота или диарея отмечались у 5% детей (при приеме эритромицина и других 14-членных макролидов, являющихся стимуляторами мотилиновых рецепторов, диарея встречается значительно чаще).

Гепатотоксическое действие нехарактерно для азитромицина, но возможно в редких случаях при длительном применении джозамицина, спирамицина, кларитромицина и высоких доз эритромицина.

Нежелательные эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем нетяжелые и встречаются в менее чем 1% случаев.

В отличие от терапии бета-лактамными антибиотиками, дисбактериоз и связанные с ним осложнения при лечении азитромицином нехарактерны, поскольку он, как и остальные макролиды, не оказывает влияния на нормальную микрофлору кишечника.

Аллергические реакции на азитромицин и другие макролиды встречаются очень редко (менее 1% случаев) и, как правило, ограничиваются кожными проявлениями. В то же время на пенициллины они развиваются у 10%, а на цефалоспорины — у 4% больных. Перекрeстная аллергия с пенициллинами и цефалоспоринами отсутствует, но отмечается перекрeстная аллергия с другими макролидами.

Азитромицин противопоказан лишь при повышенной чувствительности к макролидам, печеночной недостаточности, в первом триместре беременности (за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода) и в период кормления грудью.

Взаимодействие на уровне биотрансформации в печени наиболее клинически значимо для эритромицина, олеандомицина, кларитромицина и джозамицина, в меньшей степени — для рокситромицина и мидекамицина и нехарактерно для азитромицина, диритромицина и спирамицина. При использовании макролидов у пациентов, одновременно принимающих препараты, которые метаболизируются при участии цитохрома Р-450, может замедляться их элиминация. Это приводит к увеличению концентрации этих лекарств в сыворотке крови и повышению риска побочных эффектов. При этом, в частности, усиливается противосвертывающий эффект непрямых антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола, фениндиона, этила бискумацетата), нефротоксическое действие иммунодепрессантов (циклоспорина и такролимуса), увеличивается длительность действия глюкокортикоидов, повышается риск развития рабдомиолиза под действием статинов, частота побочных эффектов дизопирамида, антагонистов кальция (нифедипина и верапамила), бромокриптина, противовирусных препаратов, применяемых при ВИЧ-инфекции, снотворных и противосудорожных средств (карбамазепина, вальпроевой кислоты, фенитоина), транквилизаторов (мидазолама, триазолама, зопиклона), повышается плазменный уровень цизаприда, пимозида, антигистаминных препаратов (терфенадина, астемизола, эбастина). Это может приводить к удлинению интервала QT на ЭКГ и сердечным аритмиям, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочка, трепетание или мерцание желудочков. Макролиды (кроме азитромицина и мидекамицина) вызывают повышение концентрации теофиллина в сыворотке крови (на 10-50%) и теофиллиновую интоксикацию.

В связи с тем, что азитромицин не является ингибитором цитохрома Р-450, он не взаимодействует с теофиллином, снотворными и противосудорожными средствами, транквилизаторами, непрямыми антикоагулянтами, антигистаминными препаратами . Это достоверно подтверждено в специально проведенных контролируемых исследованиях.

Клиническая эффективность

В течение 10 лет эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей (см. табл. 4 и табл. на стр. 26 «Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у взрослых») изучалась в 29 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях у 5901 больного, в том числе 762 детей . В 12 исследований были включены больные с различными инфекциями, в 9 — больные с обострением хронического бронхита, в 9 — больные с пневмонией. В 22 исследованиях изучалась эффективность 3-дневного курса терапии азитромицином, в 5 — 5-дневного, в 2 — ступенчатой терапии (внутривенно, а затем внутрь) и в 1 — однократного приема. В качестве препаратов сравнения в 8 исследованиях использовали макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин), в 13 — пенициллины (ко-амоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин), в 4 — пероральные цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен), в 1 — фторхинолоны (моксифлоксацин). Чаще всего (в 9 исследованиях) азитромицин сравнивали с ко-амоксиклавом. Длительность применения препаратов сравнения обычно составляла 10 дней. Эффективность как 3-дневного, так и 5-дневного курсов терапии азитромицином была высокой и в большинстве исследований оказалась сопоставимой с таковой 10-дневных курсов лечения препаратами сравнения. В 5 исследованиях азитромицин превосходил по эффективности препараты сравнения (ко-амоксиклав, эритромицин, бензилпенициллин и цефтибутен). Переносимость терапии в основных и контрольных группах была в целом сопоставимой, хотя в 4 исследованиях азитромицин вызывал нежелательные эффекты реже, чем ко-амоксиклав или цефуроксим аксетил. Разница была в основном обусловлена более низкой частотой желудочно-кишечных расстройств при лечении азитромицином.

В одном из последних крупных международных рандомизированных исследований с двойным слепым контролем азитромицин (500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней) сравнивался с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) при обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Клиническая эффективность азитромицина и кларитромицина при следующих возбудителях соответственно составляла: при H. influenzae — 85,7% и 87,5%, M. catarrhalis — 91,7% и 80%, S. pneumoniae — 90,6% и 77,8% .

Эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей у детей, таких как острый гнойный бронхит и внебольничная пневмония, так же высока, как и у взрослых . Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, которая превышает 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джозамицину, ко-амоксиклаву и цефаклору.

В частности, в многоцентровом двойном слепом исследовании выявлена высокая эффективность азитромицина при микоплазменных пневмониях у детей. При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день и 34 — ко-амоксиклав 40 мг/кг в 3 приема) клиническая эффективность составила соответственно 100% и 94% . В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/кг 1 раз в день) и ко-амоксиклава (40 мг/кг в 3 приема) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97% и 96% соответственно . При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше. В целом показана равная эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей .

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/кг — детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного исследования препарата в 235 медицинских центрах у 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось более чем в 96% случаев, эрадикация возбудителей — в 85,4% .

В итоге в сравнительных исследованиях макролидов продемонстрирована сходная клиническая и бактериологическая эффективность азитромицина, кларитромицина, диритромицина, мидекамицина, мидекамицина ацетата, рокситромицина, джозамицина, эритромицина у взрослых и детей при инфекциях нижних дыхательных путей, включая острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничную пневмонию, в том числе микоплазменную. Однако диспепсические явления, вызываемые эритромицином, часто требовали замены препарата .

Приверженность лечению (комплаенс)

Одним из условий эффективности антибактериальной терапии является выполнение пациентами назначений врача. По имеющимся оценкам, 40% больных не выполняют предписанный режим антибиотикотерапии. Это особенно характерно для амбулаторной практики. К типичным нарушениям относятся пропуск приeма, изменение дозы или времени приeма, преждевременная отмена препарата при улучшении самочувствия. Из числа пациентов, принявших менее 80% назначенного курса терапии, только у 59% достигается желаемый эффект антибиотика. У остальных возможно удлинение периода выздоровления, развитие осложнений, рецидивов, микробной резистентности, хронизация инфекционно-воспалительного процесса, может потребоваться назначение другого антибиотика, и, в конечном счeте, подрывается доверие пациента к рекомендациям врача. Соблюдение назначенного графика приeма антибиотика напрямую зависит от его удобства для пациента. Известно, что чем меньше кратность приeма и короче курс лечения, тем больше больных соблюдают врачебные назначения. Таким образом, среди макролидов азитромицин имеет наилучший комплаенс, так как применяется только 1 раз в сутки, в среднем в течение 3 дней.

Стандарты лечения

В стандарте медицинской помощи больным пневмонией (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 г. № 263) азитромицин определeн в качестве средства медикаментозного лечения пневмонии наряду с кларитромицином, амоксициллином с клавулановой кислотой, цефотаксимом, моксифлоксацином . В стандарте медицинской помощи больным ХОБЛ (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 г. № 271) азитромицин указан в числе антибиотиков для лечения обострений наряду с кларитромицином, амоксициллином с клавулановой кислотой, моксифлоксацином .

Заключение

Таким образом, азитромицин обладает высокой активностью в отношении практически всех вероятных неспецифических бактериальных возбудителей внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. В отличие от бета-лактамных антибиотиков, он эффективен против внутриклеточных патогенов, а по сравнению с другими макролидами — обладает выраженной активностью в отношении гемофильной палочки. Приобретенная микробная резистентность к азитромицину в России остаeтся на низком уровне. Азитромицин существенно отличается от других антибиотиков своей фармакокинетикой, прежде всего накоплением в высоких концентрациях в тканях, особенно в клетках, и длительным периодом полувыведения из организма. Это позволяет применять азитромицин 1 раз в сутки коротким курсом. Побочные эффекты азитромицина нетяжeлые и встречаются редко. Он мало взаимодействует с другими лекарствами и имеет минимальные противопоказания. Все это обеспечивает хорошую переносимость и приверженность больных к лечению. Клиническая эффективность и безопасность азитромицина (Сумамеда) при инфекциях нижних дыхательных путей доказаны в многочисленных качественных клинических исследованиях. Азитромицин включeн в утвержденные стандарты лечения.

Азитромицин показан для монотерапии острого бронхита и бронхиолита бактериальной этиологии. При обострении хронического бронхита азитромицин, благодаря активности в отношении гемофильной палочки, является альтернативным препаратом. При нетяжeлом течении внебольничной пневмонии азитромицин относится к препаратам первого ряда для монотерапии. При наличии клинических или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной (атипичной) пневмонии он является препаратом выбора. При тяжeлом течении пневмонии приeм азитромицина может дополнять парентеральное введение бета-лактамных антибиотиков.

Литература

Белоусов Ю. Б., Шатунов С. М. Антибактериальная химиотерапия. М.: Ремедиум, 2001. 473 с.

Буданов С. В. Азитромицин (сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. 2000. № 10. С. 28-37.

Карбон К., Пул М. Д. Значение новых макролидов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей: обзор экспериментальных и клинических данных // КМАХ. 2000. Т. 2, № 1.

Карпов О. И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей // Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 8. С. 37-45.

Лукьянов С. В. Выбор антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных путей // Заместитель главного врача. 2007. № 8. С. 101-108.

Лукьянов С. В. Клиническая фармакология макролидов // Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 10. С. 769-773.

Лукьянов С. В. Макролиды в терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consilium medicum. 2005. Приложение: Пульмонология. С. 3-7.

Лукьянов С. В. Фармакология и клиническое применение азитромицина у детей //Consilium medicum. 2005. Приложение: № 10. С. 18-25.

Моисеев С. В., Левшин И. Б. Азитромицин: старые и новые показания // Клиническая фармакология и терапия. 2001. Т. 10, № 5.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М.: Боргес, 2002. 379 с.

Синопальников А. И. Макролиды в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей // Consilium medicum. 2004. Приложение: Т. 6, № 5.

Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике // [email protected].

Foulds G., Johnson R. B. Selection of dose regimens of azithromycin // J. Antimicrob. Chemother. 1993. V. 31 (Suppl. E). P. 39-50.

Hopkins S. J. Clinical Toleration and Safety of Azithromycin in Adults and Children // Rev. Contemp. Pharmacother. 1994. V. 5. P. 383-389.

Swanson R. N., Lainez-Ventosilla A., De Salvo M. C. et al. Once-daily azithromycin for 3 days compared with clarithromycin for 10 days for acute exacerbation of chronic bronchitis: a multicenter, double-blind, randomized study. Treat. Respir. Med. 2005. № 4. P. 31-39.

Tredway G., Goyo R., Suares J. et al. Comparative study of azithromycin and amoxicillin/clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of community-asquired in peadiatric patients // Zithromax ICMAS Poster Book. 1996. P. 82-83.

С. В. Лукьянов , доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва

Обладает бактериостатическим, а в высоких дозах и бактерицидным действием по отношению к основным возбудителям инфекций нижних дыхательных путей: пневмококку, золотистому стафилококку, гемофильной палочке и другим, а также активен против внутриклеточных атипичных возбудителей, таких как хламидии, микоплазма и легионелла.

При какой форме заболевания назначают

Препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении нетяжелых внебольничных пневмоний, в том числе в качестве эмпирической антимикробной терапии (терапии, начатой до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам), а также при лечении пневмоний, вызванных так называемыми атипичными возбудителями (внутриклеточными), на долю которых, по некоторым данным, приходится до 40 процентов всех случаев внебольничных пневмоний.

При тяжелых формах заболевания с высокой вероятностью бактериемии азитромицин применяют внутривенно (у взрослых пациентов) либо сочетают пероральный прием азитромицина с цефалоспоринами или с ингибитор-защищенными пенициллинами.

Преимущества и недостатки азитромицина в лечении

Широкое применение азитромицина в лечении внебольничных пневмоний обусловлено не только чувствительностью к этому препарату большинства возбудителей инфекций нижних отделов дыхательных путей, но и его уникальными особенностям, выгодно отличающим макролиды от других групп антибиотиков.

Азитромицин быстро всасывается в кровь, но при этом дольше других антибиотиков сохраняется в организме. Это позволяет принимать его один раз в день коротким курсом.

На сегодняшний день, азитромицин является единственным в мире антибактериальным препаратом, курс которого составляет всего три для при нетяжелых инфекциях дыхательных путей. При этом действие препарата продолжается в течение 5-7 дней после окончания курса лечения.

Еще один несомненный плюс азитромицина - его способность накапливаться в большой концентрации в очаге инфекции, в данном случае - в бронхолегочных структурах. Так, при приеме 500 мг азитромицина его концентрация в слизистой бронхов в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете в 80 раз превышает сывороточную.

К недостаткам препарата можно отнести тот факт, что его не рекомендуют использовать внутривенно у детей до 16 лет, а в таблетированной форме - у детей до 12 лет, а также пусть и не слишком частые, но все же возможные нежелательные побочные действия, в том числе вероятность нарушения слуха при внутривенном введении больших доз препарата.

Также при эмпирической терапии пневмонии важно учитывать ситуации, в которых предполагается инфицирование пневмококком, резистентным к пенициллину и макролидам, что нередко встречается у детей и пожилых пациентов.

Способ применения и дозировка

Дозировка подбирается врачом индивидуально в зависимости от возбудителя и тяжести течения заболевания, переносимости, возраста и формы выпуска препарата.

Взрослым при нетяжелой внебольничной пневмонии обычно назначают по 500 мг один раз в сутки. Курс лечения может составлять от 3 до 7 дней.

При тяжелом, требующем госпитализации, течении пневмонии азитромицин в течение двух дней вводят в той же дозировке внутривенно, а затем переходят на пероральный прием до общего курса 7–10 дней.

Доза для детей с массой до 45 кг рассчитывается, исходя из их веса - 10 мг/кг в день.

Пероральные формы препаратов принимать следует за час до или через два часа после еды. Важно так же соблюдать равные промежутки во времени между приемом препарата, а при пропуске, стремиться принять препарат как можно раньше.

Противопоказания

Азитромицин в таблетированной форме и в форме внутривенных инъекций противопоказан детям. Пациенты этой категории (старше 6 месяцев) могут принимать его в виде суспензии.

Также противопоказаниями к применению азитромицина являются тяжелое поражение печени и почек, индивидуальная непереносимость.

С осторожностью его применяют при беременности, лактации, аритмии, удлиненном желудочковом комплексе на ЭКГ и при одновременном приеме таких препаратов как дигоксин и варфарин.

Предостережения

Антациды и алкоголь снижают усвоение азитромицина. А антибиотики тетрациклинового ряда, наоборот, усиливают его действие. Несовместим азитромицин с гепарином.

Сарыгина О.Д.

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (температура, кашель, боли в груди, одышка) и «свежими» очагово-инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Внебольничные пневмонии (ВБП) условно можно разделить на 3 группы:

1. Пневмонии , не требующие госпитализации. Данная группа больных - самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных пневмонией ; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях; летальность не превышает 1-5%.

2. Пневмонии, требующие госпитализации боль-ных в стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%.

3. Пневмонии, требующие госпитализации боль-ных в отделения интенсивной терапии. Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40%.

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов организма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития пневмонии. В нормальных условиях ряд микроорганизмов (например, Streptococcus pneumoni-ae) могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. В случаях же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных механизмов организма, что также приводит к развитию пневмонии.

Этиология ВБП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Такими типичными возбудителями внебольничной ВБП являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Определенное значение в этиологии внебольничной ВБП имеют атипичные микроорганизмы, хотя точно установить их этиологическую значимость сложно: Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, Legionella pneumophila.

К типичным, но редким возбудителям ВБП относятся: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии.

Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель ВБП у лиц всех возрастных групп. В связи со сложностью идентификации возбудителя начальная терапия ВБП в подавляющем большинстве случаев носит эмпирический характер. Выбор препаратов основывается на данных о частоте встречаемости определенных патогенов в разных возрастных группах, локальном уровне антибиотикорезистентности, клинической картине заболевания и эпидемиологических сведениях.

Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е. до получения результатов микробиологического исследования), так как:

Как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи самых современных методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны;

Любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременно и правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания;

Оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

В то же время необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, особенно у больных с тяжелой пневмонией, поскольку такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Кроме того, преимуществами «направленной» терапии являются уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения , снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов. Так как нередко сложно сразу определить тип возбудителя ВБП, препаратами широкого применения являются макролиды, обладающие широким спектром антимикробного действия.

Как показывает анализ зарубежных данных, макролиды эффективны у 80-90% пациентов с ВБП. Это определяется их адекватным спектром активности, включающим большинство потенциальных возбудителей, в т.ч. микоплазмы, хламидии и легионеллы, а также благоприятными фармакокинетическими свойствами, обусловливающими создание высоких концентраций в легких. Важным фактором, определяющим эмпирический выбор макролидов, является и низкий уровень устойчивости к ним ряда микроорганизмов. Например, мико-плазмы проявляют постоянную чувствительность к антибиотикам данной группы, развития резистентности к ним не описано. В России уровень устойчивости к макролидам самого распространенного возбудителя ВБП S. Pneumoniae составляет менее 5%. Более того, у ряда микроорганизмов чувствительность к макролидам восстанавливалась после периода снижения интенсивности их использования.

К достоинствам макролидов также относятся низкая токсичность и хорошая переносимость, включая низкий аллергогенный потенциал. Частота реакций гиперчувствительности при их применении не превышает 0,5%, что значительно ниже таковой при лечении пенициллинами (до 10%) и цефалоспоринами (до 4%), в связи с чем макролиды считаются средствами выбора у пациентов с аллергией к 3-лактамным антибиотикам.

В североамериканских руководствах по лечению ВБП макролиды рассматриваются в качестве препаратов первого выбора. Их эффективность и безопасность подтверждается результатами мета-анализа клинических исследований.

Высказывается мнение, что макролиды не только оказывают терапевтический эффект, но и позволяют предотвратить носительство атипичных возбудителей, что может привести к уменьшению частоты повторных случаев ВБП и снижению заболеваемости.

Вышеперечисленные факторы обусловливают широкое применение макролидов у взрослых и детей при инфекциях нижних дыхательных путей, начиная с 1952 г., когда на международном фармацевтическом рынке появился первый представитель данной фармакологической группы - эритромицин. В последующие годы были разработаны новые антибиотики из группы макролидов, отличающиеся от эритромицина прежде всего улучшенными фармакокинетическими свойствами и лучшей переносимостью.

Самым широко применяемым среди современных макролидов является азитромицин . Более чем 20-летний опыт применения в клинической практике азитромицина свидетельствует о его поистине всемирном признании. За это время препарат прекрасно зарекомендовал себя в лечении различных инфекционных заболеваний, и прежде всего бронхолегочных инфекций. Согласно результатам исследования Европейского общества антимикробной химиотерапии (ESAC), проведенного в 2001-2002 гг., в большинстве стран Европы макролиды занимают второе место по объему потребления среди антибиотиков, применяющихся в амбулаторной практике, уступая только пенициллинам. Азитромицин и кларитромицин входят в «первую пятерку» наиболее активно продаваемых в мире антимикробных препаратов. Потребление азитромицина достигает колоссальных объемов и продолжает неуклонно возрастать. В 1999 г. азитромицин был самым назначаемым макролидным средством в мире (IMS Drug Monitor, 1999), а объем его продаж в 2002 году превысил 1 млрд. долларов США.

Особенности азитромицина

по сравнению с другими

макролидами

Азитромицин (Зитроцин) является полусинтетическим антибиотиком из группы 15-членных макролидов или азалидов. Такая химическая структура обусловливает его улучшенную фармакокинетику, прежде всего значительно повышенную кислотоустойчивость (по сравнению с эритромицином в 300 раз), лучшее всасывание из желудочно-кишечного тракта и более надежную биодоступность. Особенностями азитромицина, отличающими его от других макролидов, являются очень длительный период полувыведения (до 79 часов) и способность создавать более высокие концентрации в тканях. Азитромицин превосходит другие макролиды и по способности накапливаться внутриклеточно. Он активно захватывается фагоцитами и доставляется в очаги инфекционного воспаления, где его концентрации на 24-36% превышают концентрации в здоровых тканях. Способность проникать в фагоциты у азитромицина в 10 раз выше, чем у эритромицина.

Благодаря высокой липофильности азитромицин (Зитроцин) хорошо распределяется по организму, достигая в различных органах и тканях уровня, намного превышающего минимальные подавляющие концентрации (МПК) для основных возбудителей инфекций соот-ветствующей локализации. Внутриклеточные концентрации препарата в 10-100 раз превышают таковые в плазме крови. Наибольшие концентрации создаются в миндалинах, аденоидах, экссудате среднего уха, слизистой оболочке бронхов и бронхиальном секрете, а также в эпителии альвеол. Высокий уровень препарата в бронхах и легких поддерживается в течение нескольких суток после его отмены. Спектр действия азитромицина шире, чем эритромицина, за счет таких микроорганизмов, как Borrelia burg-dorferi, Helicobacter pylori, внутриклеточный комплекс Mycobacterium avium, Crypto-spori-dium spp. и Toxoplasma gondii. Активность азитромицина в отношении грамположительных микроорганизмов сравнима с таковой эритромицина, однако по активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов in vitro он превосходит эритромицин. В частности, азитромицин в 2-8 раз активнее эритромицина в отношении H. influenza, включая 3-лактамазопродуцирующие штаммы, которые встречаются примерно в 20-40% случаев. Азитромицин превосходит эритромицин по активности в отношении Legionella spp., H. ducreyi, Campylo-bacter spp. и некоторых других микроорганизмов. Препарат действует на всех основных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей, включая S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, M. pneumoniae и С. pneumoniae. Согласно данным японских авторов азитромицин сохраняет активность и в отношении пневмококков, резистентных к другим макролидам.

Азитромицин (Зитроцин) оказывает постантибиотический эффект, в т.ч. в отношении таких возбудителей внебольничной пневмонии, как S. pneumoniae и Н. influenzae.

Преимуществом азитромицина перед остальными макролидами, а также большинством антибиотиков других групп является однократный прием в сутки и короткий курс лечения , что удобно и для детей, и для их родителей. Удобный режим приема, в свою очередь, повышает аккуратность выполнения терапевтических рекомендаций.

К достоинствам азитромицина относятся высокая безопасность и хорошая переносимость, обусловленные как благоприятным профилем побочных реакций, так и низким потенциалом клинически значимых лекарственных взаимодействий. Согласно результатам мета-анализов частота отмены азитромицина из-за побочных реакций составляет 0,7% при инфекциях нижних дыхательных путей и 0,8% при инфекциях верхних дыхательных путей. Частота отмены антибиотиков сравнения по результатам этих мета-анализов составила для амоксициллина/клавуланата - 2,3-4%, цефаклора - 1,3-2,8%, эритромицина -1,9-2,2%, кларитромицина - 0,9-1%. В клинических исследованиях азитромицин редко вызывал серьезные побочные реакции, причинно-следственная связь которых с препаратом полностью не установлена.

Способность макролидов вступать в лекарственные взаимодействия преимущественно определяется их влиянием на ферменты системы цитохрома Р450 в печени. По степени угнетения цитохрома Р450 они располагаются в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин. Таким образом, в отношении лекарственных взаимодействий азитромицин (Зитроцин) более безопасен, чем большинство других макролидов. В отличие от эритромицина и кларитромицина он не вступает в клинически значимые взаимодействия с циклоспорином, цизапридом, пимозидом, дизопирамидом, астемизолом, карбамазепином, мидазоламом, дигоксином, статинами и варфарином.

Азитромицин (Зитроцин) рекомендуют принимать перед едой, так как под влиянием пищи его биодоступность, по некоторым данным, может снижаться. Однако в 3 исследованиях показано, что пища не влияет на биодоступность азитромицина в таких лекарственных формах, как таблетки по 250 мг, порошки по 1000 мг и детская суспензия по 500 мг . Результаты этих исследований свидетельствуют, что прием азитромицина (Зитроцин) можно не «привязывать» к приему пищи, что еще в большей степени облегчает применение препарата.

Таким образом, основные свойства азитромицина, позволяющие удерживать прочные позиции в лечении не только внебольничных пневмноний, но и других инфекций дыхательных путей, сводятся к следующим:

Высокая активность против основных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, Enterobac-tericae);

Активность против внутриклеточных атипичных возбудителей;

Низкая резистентность S. pneumoniae и H. influenzae к азитромицину;

Высокая концентрация в различных бронхолегочных структурах;

Наличие постантибиотического эффекта;

Отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными препаратами;

Удобный режим дозирования;

Наличие препарата в различных лекарственных формах.

В современном обширном арсенале антибактериальных препаратов, предназначенных для лечения бронхолегочных инфекций, азитромицин продолжает занимать важное место.