Ишемия миокарда является основой ишемической болезни сердца и сопровождается существенным ухудшением кровообращения и развитием гипоксии в тканях сердечной мышцы. Такое состояние может провоцировать возникновение стенокардии. инфаркта миокарда и даже наступление внезапной коронарной смерти.

По данным статистики, ишемическая болезнь сердца наблюдается почти у 50% мужчин пожилого возраста и у 1/3 женщин. В 30% случаев она приводит к смерти больного. Обычно она сопровождается появлением болей за грудиной, но примерно у 20-40% больных протекает в безболевой (или немой, транзиторной) форме.

При безболевой форме ишемии сердечной мышцы при обследовании пациентов нередко выявляется уже выраженный атеросклероз коронарных сосудов, проявляющийся в их сужении на 50-70% и более. Эти изменения способны длительное время никак не проявлять себя и обнаруживаются случайно только при проведении ЭКГ или других обследований сердца.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, способами диагностики и лечения безболевой ишемии миокарда. Эта информация поможет вам понять суть такого патологического состояния и необходимость его своевременного выявления для начала эффективного лечения.

Безболевая ишемия миокарда нередко имеет место у лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией

Специалисты выделяют две основные формы безболевой ишемии миокарда:

• полная безболевая форма ишемии – боли никогда не возникают;
• безболевая форма ишемии с эпизодами боли – боли возникают эпизодически.

Такое течение ишемии может наблюдаться как у людей, которые ранее никогда не переносили приступы стенокардии, так и у лиц, уже перенесших инфаркт миокарда или страдающих от вариантной, нестабильной или стабильной стенокардии. Чаще безболевая ишемия сердечной мышцы наблюдается у второй категории пациентов.

При проведении ЭКГ или ЭКГ по Холтеру в профилактических целях или при обследовании по поводу другого заболевания у таких пациентов могут выявляться частые экстрасистолы.

Безболевая ишемия может проявляться разнообразными признаками, и специалисты выделяют четыре основных варианта течения этого состояния.

Такое течение безболевой ишемии сердечной мышцы наблюдается наиболее часто. У пациентов она протекает на фоне стенокардии и выявляется примерно у 20-40% больных. При этом почти 75% стенокардических приступов не сопровождаются болевым синдромом, а остальные 25% выражаются в кардиалгиях. характерных для этого заболевания.

II вариант

Пациенты никак не ощущают присутствие ишемии сердечной мышцы или признаки наступившего инфаркта миокарда. Их не беспокоят боли в сердце, и нередко уже наступивший некроз миокарда выявляется у них только после проведения ЭКГ.

Первыми признаками инфаркта миокарда у таких больных могут становиться аритмии или наступление внезапной коронарной смерти. По данным некоторых исследований, подобное течение безболевой ишемии, приводящей к некрозу сердечной мышцы, наблюдается у 12,5% пациентов.

III вариант

У таких больных эпизоды ишемии миокарда протекают бессимптомно, и только при наступлении инфаркта они ощущают боли в сердце. Такое нарушение кровообращения сердечной мышцы может длительное время оставаться незамеченным или случайно выявляется при выполнении ЭКГ по Холтеру или нагрузочных проб. Специалисты предполагают, что такое клиническое проявление ишемии может быть связано с повышением болевого порога и больные попросту не ощущают менее выраженные боли в области сердца.

IV вариант

В такой форме безболевая ишемия протекает нечасто, однако в последнее время количество таких пациентов кардиолога стало возрастать. У них признаки недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы выявляются только при проведении углубленного профилактического осмотра с применением нагрузочных проб.

ББИМ в кардиологии является одним из вариантов ишемии, при котором имеется объективное подтверждение заболевания миокарда, но отсутствуют какие-либо клинические проявления. Наблюдают эту патологию у пациентов, страдающих разными формами ишемии, и даже у лиц без ранее диагностированных коронарных патологий. Распространенность этого заболевания составляет около пяти процентов среди населения.

Возрастает шанс заболеть безболевой ишемией миокарда у пациентов с отягощенной наследственностью, наличием эссенциальной гипертензии, ожирения, гиподинамии, диабета и вредных привычек. Признаки ББИМ могут быть выявлены на электрокардиограмме у каждого восьмого обследуемого, который старше пятидесяти пяти лет. Далее перейдем к рассмотрению причин описываемой патологии и выясним, что является провоцирующими факторами.

Патогенез развития безболевой ишемии миокарда

Патогенетические механизмы развития болевой и безболевой ишемии миокарда во многом схожи. Ишемия миокарда любой формы развивается вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и недостаточным коронарным кровоснабжением, не позволяющим полностью обеспечить достаточно высокий уровень насыщения тканей кислородом.

Наиболее часто приступы ББИМ наблюдаются в вечернее время или утром, что соотносится с циркадным ритмом сердца. Увеличение количества приступов утром во многом связано с физиологическими изменениями, наблюдающимися сразу после выхода из сна, в том числе:

• увеличением артериального давления;
• увеличением ЧСС;
• существенной активизацией тромбоцитов;
• повышением уровнем катехоламинов.

У всех больных, страдающих от ББИМ, наблюдается множественное повреждение коронарных артерий, причем преимущественно главного ствола левой или правой артерии, и большая протяженность коронарного стеноза. В настоящее время нет точных данных касательно причин отсутствия болевого синдрома у больных с ББИИ.

Снижение чувствительности нервных окончаний в сердце может иметь массу разнообразных механизмов, полностью зависящих от причин появления патологии. К примеру, при сахарном диабете может наблюдаться повреждение нервных волокон, проводящих сигналы, вследствие токсического воздействия ряда цитостатиков.

Помимо всего прочего, сравнительно недавно у больных с ББИМ было выявлено повышение активности антиноцицептивной (обезболивающей) системы, при которой наблюдается уменьшение болевых ощущений из-за повышения влияния ЦНС. Вследствие этих процессов значительно повышается болевой порог. Учитывая, что болевые ощущения в области сердца при ишемии наблюдаются только при достижении ими определенного порога интенсивности, выходит, что при ББИМ болевой синдром не достигает нужно порога, для того чтобы проявиться явным симптомом.

Причины

Основная причина заболевания – это атеросклероз сосудов. Бляшки, разрастаясь по стенкам, сужают просветы, нарушая кровоснабжения и затрудняя свободное движение крови. Кроме этого, медики выделяют и другие причины:

• спазмы коронарных сосудов;
• артериальную гипертензию;
• сахарный диабет;
• избыток холестерина;
• стрессы;
• ожирение или избыточный вес;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• сидячий образ жизни;
• неправильное питание;
• возраст;
• пол, чаще мужской;
• наследственный фактор.

Это неслучайно, ведь именно с годами происходят необратимые изменения в сосудах. Но в последнее время заметна тенденция к тому, что заболевание значительно «помолодело». Часто патологию диагностируют у молодых мужчин до 40 лет, проживающих в крупных мегаполисах.

В женском организме своеобразную защитную роль выполняют эстрогены. Но после семидесяти лет, когда менопауза переходит в стойкую стадию, они попадают в ту же самую группу риска. Представители мужского пола не имеют этих гормонов. Этим обусловлено их предрасположенность.

Существует множество причин возникновения ББИМ. Основной из них является атеросклероз. Он выражается в сильном поражении сосудов. Они уменьшаются в диаметре до аномальных размеров. Это значительно препятствует нормальному кровоснабжению миокарда. Сужение сосудов обуславливается во многом образованием злокачественных бляшек. Основной причиной их образования можно назвать большое содержание такого вещества, как холестерина, в крови.

К основным предпосылкам к стремительному развитию ИБС относят:

• Спазм сосудов.
• Неправильное питание.
• Наличие вредных привычек.
• Излишний вес.
• Малоактивный образ жизни.
• Переизбыток сахара и холестерина в крови.
• Стресс.
• Гипертония и т. д.

Степень тяжести и скорость развития ИБС может зависеть от:

• Генов. Данное заболевание часто передается от близких родственников по наследству.
• Уровня холестерина в крови. Большой процент содержания в организме липопротеидов низкой плотности в большинстве случаев приводит к образованию бляшек. Они значительно замедляют кровообращение и обеспечение кислородом, витаминами и минералами как саму сердечную мышцу, так и органы. При этом снижается уровень содержания «полезного» липопротеида, который выполняет ряд важных функций. Он ускоряет обмен веществ, улучшает их усвоение и т. д.
• Частое употребление табака. Употребление табака в абсолютно любом виде негативно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы в целом.
• Черты характера больного. Чрезмерная вспыльчивость, агрессивность, эмоциональность и стремление к постоянному соперничеству могут стать одной из причин развития ИБС.
• Пол. Мужчины страдают от данного заболевания в несколько раз чаще, чем женщины.
• Возраст. В среднем и уже старческом возрасте увеличивается риск возникновения этого недуга.

Значительно повлиять на течение и развитие ИБС могут характерные для каждого пациента особенности к восприятию болевых ощущений. Многие больные не воспринимают болевые ощущения даже на самых последних стадиях заболевания. На стиль восприятия боли могут повлиять многие факторы: от физиологических особенностей до условий воспитания.

Специалисты выделяют и феномен отрицания. Больной, боясь принять факт наличия заболевания, старается всячески его отрицать. Многие лица с ишемической болезнью не признают у себя данного диагноза, не приступают к лечению недуга. На этом фоне снижаются болевые ощущения и степень их восприятия. Опасность заключается в том, что развитие ИБС не останавливается. История болезни пациента может закончиться летально из-за отсутствия своевременного вмешательства специалистов.

Ведущей причиной снижения объема кровоснабжения миокарда является уменьшение диаметра просвета сосудов, питающих сердечную мышцу. Это происходит как в результате изменений постоянного характера (например, при образовании атеросклеротических бляшек на стенке сосуда), так и преходящего - при спазме. Причиной, приводящей к полному прекращению кровотока по сосуду, может быть эмбол (жировая или воздушная частичка) или тромб (группа слипшихся друг с другом кровяных клеток - тромбоцитов).

При тромбоэмболии просвет сосуда полностью перекрывается, и клетки миокарда, не получающие питания, гибнут. Гибель части ткани именуется некрозом. Некроз миокарда, возникающий в результате острой ишемии, называется инфарктом. В зависимости от размеров пораженного участка, происходит либо формирование на месте распавшейся мышечной ткани рубца из соединительной ткани, либо - прекращается работа сердца, что приводит к смерти.

Наиболее распространённая причина безболевой ишемии - атеросклеротическое поражение сосудов. Атеросклеротические бляшки аномально сужают сосуд, тем самым нарушая кровоснабжение сердечной мышцы. Также ишемия может появляться на фоне спазма коронарных сосудов, изменяющего активность коронарных артерий. Спазм чаще всего также возникает из-за атеросклероза артерий.

Врачи выделяют несколько факторов риска, которые в совокупности могут привести к атеросклерозу и спазму, а в дальнейшем и к безболевой ишемии. К таковым можно отнести:

1. сахарный диабет;
2. артериальную гипертензию;
3. высокое содержание холестерина в крови;
4. частые эмоциональные потрясения;
5. ожирение;
6. сидячий образ жизни;
7. табакокурение;
8. злоупотребление алкоголем;
9. пожилой возраст;

Про симптомы, которые характерны для безболевой ишемии миокарда, читайте ниже.

На сегодняшний день точные причины, которые приводят к формированию безболевой формы ишемической болезни сердца, неизвестны. Но есть предположение, что такие нарушения могут возникать на фоне состояний, для которых характерна полная или частичная потеря чувствительности нервных рецепторов. Например:

1. Преклонный возраст.
2. Артериальная гипертония.
3. Избыточный вес.
4. Алкоголизм и табачная зависимость.
5. Сахарный диабет.
6. Генетические нарушения.
7. Высокое содержание холестерина в крови.
8. Низкая физическая активность.
9. Частые стрессы.

Точные причины безболевого течения ишемии до конца не выявлены. Есть предполагаемые состояния, при которых наблюдается такая патология.

• изменение уровня порога болевых ощущений;
• сахарный диабет, при котором поражается вегетативная нервная сердечная система, что может привести к безболевой ишемии;
• артериальная гипертония ;
• аортокоронарное шунтирование ;
• факторы сердечно-сосудистого риска;
• атеросклероз венечных артерий.

Выделяют два вида безболевой формы ишемии:

1. Полная безболевая ишемия миокарда (ББИМ).
2. Сочетание первого вида с болевыми эпизодами.

Кроме того, можно выделить еще несколько типов такого заболевания, которые еще больше описывают состояние организма пациента.

1. ББИМ, наблюдающаяся у людей с обструктивной ИБС, что означает наличие стенизированных главных коронарных артерий. Приступы стенокардии отсутствуют полностью.
2. ББИМ, встречающаяся у пациентов, которые ранее официально перенесли инфаркт миокарда . Этот тип является более распространенным, чем первый.
3. ББИМ, присутствующая у людей с вариантной, нестабильной и стабильной стенокардией . Этот тип самый распространенный.

Безболевая ишемия – патологическое явление, развивающееся в области миокарда. Главное отличие заболевания от обычной ишемической болезни сердца (ИБС) заключается в отсутствии характерных для поражения сердечной мышцы симптомов. На фоне патологии нарушаются кровоснабжение и обменные процессы в тканях, что влияет на электрическую активность органа.

Главным провоцирующим фактором ишемии считается атеросклероз. При таком нарушении ухудшается кровоснабжение миокарда, вследствие чего развивается дефицит кислорода и питательных веществ. Мышца постепенно слабеет, что приводит к сердечной недостаточности или острой патологии в виде инфаркта. Развитие атеросклероза возникает из-за нарушения проходимости сосудов вследствие образования на их стенках жировых отложений.

Вторая по распространенности причина ишемии – сосудистый спазм. Он является реакцией на определенный внешний раздражитель. Из-за спазмирования нарушается активность сосудов, питающих миокард, что приводит к патологическим изменениям.

Развитию ишемии способствуют следующие факторы:

• пожилой возраст,
• регулярное употребление алкоголя,
• наличие диабета,
• стрессовая гиперчувствительность,
• злоупотребление жирной пищей,
• низкая физическая активность,
• хроническая гипертензия,
• избыточный вес.

Таким образом, главная причина безболевой ишемии заключается в недостаточном снабжении миокарда кровью, что приводит к дефициту питательных веществ и кислорода.

Безболевая ишемия миокарда развивается преимущественно на фоне атеросклеротических поражений коронарных сосудов, связанных со снижением эластичности и гибкости сосудистых стенок, а также значительным сужением артериального просвета из-за бляшек атеросклеротического происхождения. Атеросклеротические бляшки являются образованиями, которые состоят из жировой смеси, содержащей преимущественно холестерин, кальций и прочие вещества.

Образование в сосудах бляшек приводит к нарушению кровообращения и кровоснабжения миокарда. Нередко причиной скрытой ишемической формы является сосудистый спазм, возникающий при переохлаждении, стрессе и прочей гиперчувствительности к внешним факторам. К развитию безболевой ишемической формы часто склонны люди с сахарным диабетом.

Немаловажное значение имеет индивидуальная чувствительность к боли. Пациенты с ишемией отличаются пониженной тактильной и болевой чувствительностью, поэтому иногда явные болевые признаки просто не воспринимаются пациентом. У некоторых людей независимо от патологии отмечается довольно-таки высокий болевой порог, поэтому болевой синдром, характерный для ишемического приступа, ими просто не ощущается.

Этиология безболевой ишемии миокарда

Безболевая ишемия миокарда протекает почти незаметно для больного. Причины появления безболевого инфаркта миокарда очень схожи с предрасполагающими факторами для болевой формы. К таким причинам относятся:

• атеросклероз;
• неправильное питание;
• отсутствие необходимых физических нагрузок;
• чрезмерные физические нагрузки;
• вредные привычки;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• психосоциальные причины.

Причины отсутствия болевого синдрома во время ишемии миокарда сегодня изучены не достаточно полно. Выделяют несколько вероятных причин развития такого варианта течения болезни, в том числе:

• поражение нервных волокон при сахарном диабете;
• снижение болевого порога;
• атеросклероз венечных артерий;
• артериальная гипертония;
• нарушение проводимости нервных волокон в миокарде.

Выделяются 2 основных вида течения безболевой ишемии миокарда. В первом случае наблюдается полное отсутствие болевого синдрома. При 2 варианте течения болезни ишемия миокарда проявляется редкими слабоинтенсивными болевыми приступами, которые быстро проходят. Сравнительно недавно было подмечено, что есть определенная зависимость между имеющимися у людей патологиями сердца и безболевым течением инфаркта миакарда.

Нередко безболевая ишемия миокарда наблюдается у людей, имеющих стенозированные главные коронарные артерии, причем явных признаков стенокардии у человека также может и не быть. Кроме того, нередки случаи появления безболевой ишемии миокарда у людей, которые в недавнем прошлом перенесли инфаркт, причем имевшийся ранее эпизод протекал с типичной клинической картиной. Помимо всего прочего, безболевая ишемия миокарда нередко наблюдается у людей с нестабильной или стабильной стенокардией.

Клиническая картина

Для выявления болезни требуется узконаправленная диагностика безболевой ишемии миокарда. Определить наличие патологии самостоятельно невозможно, так как выраженные симптомы отсутствуют. Немногочисленные клинические проявления, возникающие при безболевой ишемии, часто характерны для других патологий сердечно-сосудистой системы.

К распространенным симптомам относят следующие:

1. Аритмия. Некоторые формы представленного расстройства проявляются при ИБС. У больного возникает ощущение перебоев сердечного ритма, отмечаются неравномерные паузы между фазами сокращения и расслабления. Приступы, как правило, кратковременны.
2. Тахикардия. Характерным симптомом ишемии, в том числе безболевой, является учащение сердечного ритма. Однако повышение частоты сокращений может быть вызвано естественными, а не патологическими причинами, например, усиленной физической нагрузкой. Кроме этого, при ишемии часто отмечается обратный симптом – замедление сердечного ритма.
3. Низкое давление - одно из последствий ишемии, возникающее на фоне ослабления миокарда. Как правило, отмечается одновременно со снижением ЧСС.
4. Одышка наблюдается у пациентов с сердечно-сосудистыми поражениями, при которых ухудшается снабжение миокарда кровью. Недостаток кислорода провоцирует ускорение дыхательного рефлекса, а также ощущение нехватки воздуха, кратковременные приступы удушья. Возможно появление головокружения.

Следует помнить о том, что симптомы безболевой ишемии миокарда возникают крайне редко. В большинстве случаев аномалия не сопровождается какими-либо признаками до тех пор, пока не разовьются осложнения.

Классификация безболевой ишемии миокарда

Безболевую ишемию принято разделять по классификации Cohn от 1993 года на несколько типов:

• Первый. Появляется у людей с установленным коронарографией стенозом, однако, при условии, что они не страдали в прошлом приступами стенокардии, инфарктом миокарда, нарушениями сердечных ритмов и застойной сердечной недостаточностью.
• Второй. Диагностируется у людей, перенёсших инфаркт миокарда, однако, не страдающих приступами стенокардии.
• Третий. Проявляется у пациентов со стенокардией.

Если упростить, то ко второму и третьему типу относятся больные, в анамнезе которых присутствует ишемическая болезнь сердца.

В целях правильного оценивания тяжести самочувствия пациента на момент обращения и отслеживания динамики патологии в кардиологии используют классификацию, основанную на данных анамнеза, а кроме того, на эпизодах ишемии и клинической картине. Согласно ей выделяется три типа безболевого типа ишемии:

• Первый тип. Развитие безболевой ишемии среди пациентов с доказанным с помощью коронароангиографии явным стенозом сердечной артерии. У таких больных отсутствуют приступы стенокардии, патологии сердечного ритма и застойной недостаточности сердца.
• При втором типе в истории болезни пациента фиксируется ишемия без стенокардии, но с инфарктом миокарда.
• На фоне третьего типа возникает тихая ишемия у пациентов со стенокардией. Каждые сутки у таких больных отмечаются случаи безболевых и болевых приступов ишемии.

В практической медицинской деятельности специалистами широко используется классификация, которая включает два типа болезни: при первом отмечается ББИМ, протекающая без явных симптомов, которые свойственны ишемии миокарда, и второй вид — это когда немая ишемия сочетается с болевыми стенокардическими эпизодами и прочими формами ИБС.

Имеются ли симптомы при безболевой ишемии миокарда?

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

1. Стенокардия .
2. Инфаркт миокарда .
3. Нарушения ритма сердца .
4. Внезапная коронарная смерть.
5. Кардиосклероз вследствие перенесенного ранее инфаркта сердца.
6. Сердечная недостаточность .

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы. Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения.

Симптомы и признаки безболевой ишемии миокарда

Несмотря на то, что заболевание серьезное, симптомы его не проявляются. Приступ протекает безболезненно, но есть косвенные признаки, на которые стоит обратить внимание:

• брадиаритмия или тахикардия;
• синюшность кожных покровов;
• частые экстрасистолы;
• резкое снижение артериального давления;
• появление одышки;
• возникновение изжоги;
• слабость или отсутствие функционирования левой руки.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Заболевание не без основания носит название – «Безболевая ишемия миокарда», так как развивается и прогрессирует, не проявляя симптомов. При заболеваниях сердца боль, головокружения – это основные симптомы. Но при ББИМ они не проявляются. Отмечаются другие характерные признаки:

• посинение кожных покровов;
• низкое артериальное давление;
• слабость левой руки;
• неровные сердечные сокращения (экстрасистолы);
• одышка;
• изжога.

Большинство таких проявлений заболевания люди не связывают с тяжелой патологией сердца и не придают этому большого значения. Мужчины вообще уверены, что ночной полноценный отдых устранит неприятные ощущения. Но заболевание при всей его безболезненной симптоматике прогрессирует, приближая неприятную ситуацию, не всегда заканчивающуюся положительно.

Безболевая ишемия, как уже было сказано выше, отличается отсутствием болевых ощущений у больного. Но существуют некоторые менее явные симптомы, которые позволяют определить наличие данного заболевания. К ним относятся:

• Одышка.
• Головокружения.
• Утомляемость.
• Слабость.
• Неработоспособность.
• Изжога.

Пациенты редко уделяют особое внимание данным симптомам. Они списывают их на чрезмерную нагрузку, хроническую усталость и т. д.

Отличительной чертой болезни является связь ее проявлений с уровнем нагрузки на сердечную мышцу. Чем более развито нарушение коронарного кровоснабжения, тем ниже функциональные возможности миокарда. Как только нагрузка достигает предельной (индивидуально для каждого больного) величины - возникают проявления болезни (симптомы). До достижения определенного уровня нагрузки (постоянно уменьшающегося по мере прогрессирования болезни) у больного нет никаких жалоб.

Болезнь известна с древнейших времен. Само название самой распространенной формы ибс - стенокардии, происходящее от древнегреческого «сдавливание, сжатие сердца», подтверждает это. Позже, когда языком медицины стала латынь, заболевание называлось angina pectoris (болезнь груди, сжатие груди, грудная болезнь).

Симптоматика ишемии миокарда исчерпывающе отражена древним названием. Больные жалуются на возникновение при физической нагрузке чувства тяжести, сжатия, стеснения или острой боли в груди, заставляющего их замереть и создающего ощущение нехватки воздуха и невозможности сделать полный вдох. Характерной особенностью приступа ишемических болей является их исчезновение после прекращения нагрузки.

Особенность безболевой ишемии в том, что пациент чувствует себя удовлетворительно. Болевая симптоматика отсутствует полностью, поэтому больной вплоть до развития осложнений может не знать о своей проблеме.

Часто заболевание сопровождается общими симптомами, например, быстрой утомляемостью, слабостью и головокружением, чему многие пациенты не придают внимания. О том, как происходит диагностика и лечение при безболевой ишемии миокарда, читайте далее.

Главным симптомом безболевого инфаркта миокарда является отсутствие характерного для этого состояния болевого синдрома. Учитывая, что наличие сильной боли в груди в большинстве случаев заставляет больного обратиться к врачу, при ББИМ диагностика патологии существенно затруднена и отсрочена по времени.

• тахикардия или брадикардия;
• частые экстрасистолы;
• падение артериального давления;
• цианоз кожных покровов;
• изжога;
• одышка;
• значительная слабость в левой руке.

Все эти симптомы могут проявляться не в полной мере и даже в разной степени интенсивности. Учитывая, что болевой синдром отсутствует или присутствует в виде малозаметных кратковременных приступов, большинство людей не обращают на них внимания.

Само название подобной ишемической формы указывает на бессимптомность, поэтому самые первые симптомы обуславливаются полным отсутствием какой-либо боли, характерной для сердечно-сосудистых патологий. Практика показывает, что у пациентов встречаются различные варианты течения подобной патологии. Некоторые пациенты совершенно не чувствуют наступления инфаркта или ишемии, а наличие подобных патологических состояний обнаруживается у них совершенно случайно при прохождении ЭКГ либо при проведении предоперационной нагрузочной пробы. Первые симптомы у таких пациентов могут проявиться в виде разных аритмий или коронарной внезапной смерти.

У другой группы пациентов подобная ишемическая форма протекает без болевого синдрома, но при наступлении приступа инфаркта характерная боль все же появляется. При таком клиническом течении заподозрить патологию весьма сложно, поэтому о патологии пациент обычно узнает случайно при проведении ЭКГ. Ситуация еще больше усложняется, если при таком течении ишемии у пациента высокий болевой порог, поскольку это чревато скрытым инфарктом.

Коварство безболевой ишемии состоит в полной безболезненности ее эпизодов. Имеется всего два показателя, согласно которым больной или доктор может заподозрить развитие патологии: наличие диагностированной стенокардии и ишемии в анамнезе и прямое обнаружение ББИМ в рамках профилактического исследования функций сердца с фиксацией характерного изменения на кардиограмме.

Как болит сердце? Симптомы у женщин и мужчин, которые формируют клиническую картину заболевания, могут протекать типично и атипично.

У дам при заболеваниях сердца приступы менее острые, боль часто отдает в шею, руки, спину. Часто на фоне этого наблюдается тошнота и рвота, причем гораздо чаще, чем у мужчин, бывает кашель и одышка.

Общими признаками сердечных патологий можно считать:

• одышку, сильную усталость от обычных действий;
• тошноту, боль в верхнем отделе желудка;
• отечность нижних конечностей к вечеру;
• учащенное мочеиспускание по ночам;
• пульсирующую головную боль;
• боль в локтевых суставах и запястье;
• боль в груди.

Теперь мы знаем, как болит сердце. Симптомы у женщин и мужчин важно распознать своевременно.

Диагностика

Выявление данной ишемической патологии часто происходит случайно. Обычно заболевание выявляют после прохождения профилактического осмотра или же в процессе диагностических мероприятий абсолютно другой болезни. Поэтому большинство врачей рекомендуют регулярно делать ЭКГ, чтобы своевременно установить диагноз и начать лечение. Данное заболевание, как и большинство других, хорошо поддается лечению только при своевременной диагностике.

После того как патология была выявлена, назначаются лабораторные и инструментальные обследования:

• анализ мочи;
• общий и биохимический анализ крови;
• эхокардиограмма для определения структуры сердечной мышцы, размера сердца, степени атеросклероза;
• кардиограмма по Холтеру.

Иногда по решению лечащего врача может быть назначен целый ряд других обследований. Необходимость этого покажет расшифрованная кардиограмма. Диагностика и лечение во многом будут опираться на данные обследований.

Обнаруживается данное заболевание в большинстве случаев чисто случайно. При подозрениях о наличии у пациента безболевой ишемии проводится ряд процедур, направленных на диагностику заболевания.

Сначала специалист проводит консультацию с пациентом. Изучаются жалобы, история болезни. Врач задает пациенту ряд вопросов о его образе жизни, количестве физических нагрузок в повседневной жизни, проявлениях боли в области груди и сердца, наличии утомляемости и слабости, уровне сахара и холестерина в крови и т. д. Вся полученная информация используется для первичной диагностики заболевания.

После производится первичный осмотр пациента. Врач проводит ряд стандартных процедур: определение наличия хрипа в легких, скорости сокращения сердечной мышцы, уровня артериального давления и т. д.

Наиболее распространенным методом диагностики является анализ крови. Его используют для определения множества различных заболеваний. Общий анализ крови выявляет наличие и развитие воспалительных процессов в организме, определяет наличие заболеваний и недугов, которые могут привести к возникновению ишемии миокарда. Биохимический же анализ крови определяет уровень сахара, холестерина, инсулина в крови.

На сегодняшний день существует множество инновационных методов диагностики. К одним из таких относится электрокардиография. Основным объектом исследований с помощью данного аппарата является левый желудочек сердца. Изучается его общее состояние и основные отличительные признаки ишемии.

ЭхоКГ изучает общее состояние сердца, сосудов, сердечной мышцы. Исследуется скорость сокращения миокарда.

Многочасовое мониторирование относится к очень эффективным методам диагностики. Для его проведения используют портативное устройство, которое регистрирует самочувствие больного при воздействии на него самых различных факторов. Запись осуществляется минимум в течение суток.

На чтение 5 мин. Просмотров 164

Безболевая ишемия миокарда — это патологическое состояние, при котором признаки нарушения кровоснабжения сердечной мышцы не сопровождаются болевым синдромом. Заболевание выявляется при проведении аппаратных диагностических процедур. Несмотря на отсутствие симптомов, ББИМ приводит к развитию опасных осложнений, поэтому ее нужно правильно лечить.

Причины

Возникновению бессимптомной ишемии миокарда способствуют следующие причины:

• Курение. Табачный дым содержит токсичные вещества, к которым относится и никотин. Это химическое соединение повышает свертываемость крови и сужает просветы сосудов. Ишемическое поражение сердца возникает из-за замедления кровотока и закупорки коронарной артерии.
• Неправильное питание. Употребление жирной пищи и алкогольных напитков повышает вероятность развития сердечно-сосудистых патологий. При неправильном питании повышается уровень холестерина, по этой причине возникает атеросклероз, приводящий к ишемии.
• Сахарный диабет. Нарушение процессов переработки питательных веществ приводит к возникновению воспалительных процессов и холестериновых отложений на стенках сосудов.
• Малоподвижный образ жизни. Тонус сердечной мышцы снижается, из-за чего орган перестает выполнять свои функции.
• Особенности психики. Исследования показали, что безболевая ишемия чаще всего возникает у сильных и энергичных людей. Причинами заболевания также могут стать раздражительность, агрессия и привычка сдерживать гнев.
• Частые стрессы. Риск развития атеросклероза и ишемии является высоким у людей, склонных к переживаниям.
• Генетическая предрасположенность. Если имелась у родителей пациента, вероятность ее развития оценивается в 50%.

Симптоматика

Отличительным признаком безболевой формы ИБС является отсутствие болевого синдрома.

Заподозрить наличие патологии помогают симптомы сопутствующих нарушений:

Как часто Вы сдаете анализ крови?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

Только по назначению лечащего врача 30%, 667 голосов

Один раз в год и считаю этого достаточно 17%, 372 голоса

Как минимум два раза в год 15%, 324 голоса

Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 249 голосов

Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 7%, 151 голос

Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 4%, 96 голосов

21.10.2019

• изменение частоты сердечных сокращений;
• нарушение ритма сердцебиения;
• снижение тонуса мышц левой руки;
• боли в области желудка, изжога;
• бледность и синюшность кожных покровов;
• артериальная гипотония (низкое давление);
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• чувство распирания в грудной клетке.

Как диагностируют заболевание

Безболевая ишемия сердца требует детального обследования пациента.

В план диагностики входят следующие процедуры:

• Сбор анамнеза. Врач выявляет возможные причины возникновения ишемии — хронические заболевания, вредные привычки, особенности образа жизни.
• УЗИ. Диагностика ишемии этим методом основывается на обнаружении изменений состояния сосудов и сердечной мышцы. При нарушении кровоснабжения обнаруживается увеличение левого желудочка, сократительная способность сердца снижается.
• ЭКГ. Кардиография направлена на определение частоты и ритма сердечных сокращений. С помощью этого метода выявляют стенокардию, сопровождающую ИБС. Диагностика осложняется тем, что изменения на кардиограмме появляются только во время приступа.
• Суточный мониторинг работы сердца. Пациент ведет привычный образ жизни, при этом регистрируются показатели функционирования сердечной мышцы.
• Исследование с нагрузкой. Искусственно создается стрессовая ситуация, что помогает убедиться в нормальной работе сердца в любых условиях. Пациенту предлагают занятия на велотренажере, быструю ходьбу или спуск по лестнице. Если по причине сопутствующих патологий физические нагрузки противопоказаны, применяются препараты, влияющие на работу сердца.
• Ядерное сканирование. Анализ результатов процедуры помогает отличить ишемическое безболезненное поражение от других патологий. Внутривенно вводится контрастное вещество, делающее кровь видимой в рентгеновских лучах. Это позволяет оценить скорость кровотока. При наличии ишемии на снимке обнаруживается затемнение, представляющее собой кровяной сгусток.
• Лабораторные исследования. Общий анализ крови отражает повышение СОЭ и количества лейкоцитов. Биохимическое исследование направлено на определение уровня холестерина и триглицеридов. Отличить недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы от других заболеваний, вызванных атеросклерозом, помогает определение уровня инсулина в крови.

Важная информация: Сколько живут с ишемической болезнью сердца и можно ли долго прожить с ИБС

Лечение

При таком заболевании, как безболевая ишемия, способ лечения подбирается на основании результатов диагностических процедур.

Консервативное

Консервативная терапия начинается с изменения образа жизни.

• Физическая активность. В распорядок дня нужно включить не только специальные упражнения, но и прогулки на свежем воздухе. Гимнастику выполняют в любое удобное время, особенно если работа подразумевает длительное пребывание в сидячем положении. Добираться до офиса рекомендуется пешком.
• Правильное питание. Полностью отказываются от продуктов быстрого приготовления, жирных и острых блюд, копченых и маринованных изделий. Рацион должен обеспечивать потребность организма в питательных веществах и не способствовать повышению уровня холестерина.
• Необходимо пересмотреть взгляды на жизнь и постараться избавиться от негативных мыслей и эмоций. Для достижения целей требуется крепкое здоровье, поэтому рекомендованы регулярные обследования.

Медикаментозное

Схема медикаментозного лечения бессимптомной ишемии включает следующие лекарственные средства:

• Антикоагулянты (Гепарин). Препараты снижают вязкость крови, восстанавливая кровоснабжение сердечной мышцы. В период лечения антикоагулянтами нужно контролировать свертываемость крови.
• Антиагреганты. Аспирин Кардио содержит профилактическую дозу ацетилсалициловой кислоты, разжижающей кровь и растворяющей тромбы.
• Спазмолитики (Дротаверин). Снимают сосудистый спазм, расширяя просветы артерий и восстанавливая кровообращение.
• Антигипоксанты (Мексидол). Препараты снижают потребность миокарда в кислороде, повышая устойчивость сердечной мышцы к нагрузкам.
• Статины (Сувардио). Лекарственные средства нормализуют уровень холестерина в крови, снижая риск образования атеросклеротических бляшек.

Хирургическое

Хирургические методы лечения помогают восстановить кровоток путем реконструкции поврежденных сосудов.

Коронарное шунтирование. Эта сложная операция проводится на открытом сердце. Она применяется при неэффективности других способов лечения. Во время вмешательства создается обходной путь, позволяющий доставлять кровь в пораженные участки сердечной мышцы.

Прогноз

При отсутствии лечения безболевая ишемия имеет неблагоприятный прогноз. У половины пациентов со стабильным течением заболевания развиваются коронарные осложнения:

• инфаркт миокарда;
• приступы стенокардии;
• стеноз аорты;
• острая сердечная недостаточность.

Летальный исход наступает в 20% случаев возникновения инфаркта на фоне безболевого ишемического поражения сердца.

Ишемия миокарда возникает вследствие коронарной недостаточности, которая может возникать остро или протекает хронически (в зависимости от полноты перекрытия просвета сосуда: при закупорке атеросклеротическими бляшками просвета венечных (коронарных) артерий сердца, либо в результате сопутствующих атеросклерозу тромбоза или спазма этих артерий).

Безболевая форма ишемии миокарда наиболее часто встречается у пациентов с высоким порогом болевой чувствительности (обычно нарушение иннервации миокарда наблюдается в старческом возрасте, при тяжелом физическом труде, а также на фоне алкогольной кардиомиопатии и др.).

Считается, что боль отсутствует в 20-40% случаев ишемии миокарда. Даже при острой ишемии миокарда (инфаркте), в раннем периоде пациенты могут не ощущать болей, испытывая лишь чувство дискомфорта в груди.

О нарушениях сердечной деятельности могут свидетельствовать частые экстрасистолы, тахикардия или брадиаримия, а также падение артериального давления, цианоз (синюшность) кожных покровов.

Безболевая форма ишемии миокарда часто встречается у пациентов, страдающих сахарным диабетом (связано это с диабетической полинейропатией). Причем для данной группы больных характерно возникновение безболевых форм инфаркта миокарда в молодом возрасте (младше 40 лет).

Также возможно сочетанное появление болевых и безболевых приступов стенокардии (при этом обычно безболезненно протекают менее интенсивные и продолжительные приступы). К безболевой форме ишемии миокарда относятся и приступы стенокардии, имеющие атипичную клиническую картину.

Например, вместо болевых ощущений пациент может жаловаться на одышку, или удушье, или изжогу, или приступы слабости в левой руке. К сожалению, в большинстве случаев диагноз безболевой ишемии миокарда ставится ретроспективно.

Основными методами диагностики являются: ЭКГ, предпочтительнее суточное мониторирование ЭКГ (при выявлении ишемических изменений диагностируют безболевую форму стенокардии), применение нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест), эхокардиография (для исключения синдрома стенокардии, обусловленного клапанными пороками).

Painless myocardial ischemia (pathogenesis, diagnosis, treatment, prognosis)

According to recent data, painless myocardial ischemia (PMI) - a common phenomenon, which occurs in 2-57% of the population and among healthy individuals with risk factors for IHD 15-20% of cases. «Silent» ischemia, as well as angina, is caused by a combination of a variety of reasons, including stenosis, spasm of the coronary arteries and a violation of platelet aggregation. In 100% of patients with severe multiple PMI have coronary artery disease. The article presents a review of the literature on current data on pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis PMI

В 1957 году Р. Wооd впервые сообщил, что среди обследованных им 100 больных у 26 пациентов изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) не сопровождались ангинозными болями. В дальнейшем это явление получило название безболевой, или «немой» ишемии миокарда .

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) («тихая», «немая», silent ischemia ) - это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии сердечной мышцы с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активности миокарда, объективно выявляемые с помощью некоторых инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами (одышкой, аритмией и другими неприятными ощущениями), возникающими при физической нагрузке .

Распространенность. Согласно современным данным, ББИМ - распространенное явление, которое встречается у 2-57% всего населения, а среди практически здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС, в 15-20% случаев . Различными методами ББИМ выявляют у 40-60% больных со стабильной стенокардией и у 60-80% - с нестабильной . Преходящая ББИМ наблюдается у 65% больных с застойной сердечной недостаточностью, чаще всего ишемического генеза . ББИМ выявляют у пациентов с различными нарушениями ритма сердца (в первую очередь желудочковыми) , особенно часто у пациентов с артериальной гипертензией . Риск развития «немой» ишемии достоверно выше у курильщиков (63%) (по сравнению с некурящими-42%), т.е. курение является независимым предиктором ишемии. ББИМ диагностируют у 20-35 % пациентов с различными формами сахарного диабета (СД) .

Выделяют следующие группы риска по возникновению безболевой ишемии миокарда. Первая группа - больные, перенесшие ИМ; лица с несколькими факторами риска ИБС (при выраженной гиперлипидемии эпизоды ББИМ по времени учащаются в 2 раза, при наличии 1 фактора риска ББИМ регистрировалась в 17,7%, 2 факторов риска - в 71%). Вторая группа - больные с сочетанием ИБС и артериальной гипертонии (АГ). Третья группа - больные с СД. Четвертая группа - больные с сочетанием ИБС и хронического обструктивного заболевания легких. Пятая группа - некоторые профессиональные группы лиц высокого риска - водители транспорта, пилоты, хирурги и др. .

Патогенез. Патогенетические механизмы безболевой и болевой ишемии едины и обусловлены несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком. «Немая» ишемия, так же как и стенокардия, возникает вследствие комбинации разнообразных причин, среди которых наиболее часто встречаются стеноз, спазм коронарных артерий и нарушение агрегации тромбоцитов. Провоцировать ее может ряд факторов, характерных и для других форм ИБС: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, курение, холод. Эпизоды ББИМ чаще возникают утром и в вечернее время, что соответствует циркадному ритму стенокардии. Увеличение числа эпизодов ББИМ в утренние часы связано с физиологическими изменениями: увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления, активацией тромбоцитов, повышением уровня катехоламинов в крови, уменьшением фибринолитической активности .

У 100% больных с ББИМ имеется тяжелое множественное поражение коронарных артерий (КА). Для нее характерны преимущественно поражение основного ствола левой коронарной артерии или поражение правой коронарной артерии, хорошее развитие коллатералей в регионе кровоснабжения пораженных артерий и большая протяженность коронарного стеноза.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению феномена ББИМ, до настоящего времени не получен удовлетворительный ответ на вопрос, почему ишемия миокарда в одних случаях проявляется приступами ангинозной боли, а в других - остается «немой» . Высказывается предположение, что ББИМ может быть связана с нарушением чувствительности внутримиокардиальных нервных окончаний вследствие нейропатии, развивающейся по разным причинам, например, вследствие сахарного диабета , токсического действия некоторых цитостатиков , перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), когда поражаются симпатические нервные волокна, являющиеся основным путем передачи болевой импульсации . Согласно одной из гипотез «немая» ишемии миокарда возникает при недостаточной силе и продолжительности воздействия раздражителя. Ишемия вызывает боль при достижении определенной пороговой величины (боль возникает в тех случаях, когда ишемия миокарда длится не менее 3 минут). Это подтверждается данными о достоверно меньшей глубине и длительности смещения сегмента ST при ББИМ, в то же время известно о возникновении болевых приступов при минимальной выраженности ишемии миокарда и, напротив, полном отсутствии клинической симптоматики при значительных ишемических изменениях. В нарушении формирования ноцицептивного потока играет роль уменьшение количества и чувствительности внутримиокардиальных рецепторов к аденозину, который является главным стимулятором болевых рецепторов и выделяется при ишемии миокарда .

У больных с ББИМ значительно повышается активность антиноцицептивной системы, которая заключается в уменьшении болевых ощущений за счет усиления влияния центральной нервной системы (ретикулярной формации, таламуса и серого вещества вокруг Сильвиева водопровода). Вследствие этого значительно возрастает порог болевой чувствительности, что является важнейшей патогенетической особенностью ББИМ . Этот механизм чаще представлен у бессимптомных пациентов с признаками ишемии задней стенки левого желудочка при поражении правой коронарной артерии, где располагается большая часть восходящих вагусных волокон . Результаты ряда исследований опровергли предположение о том, что при ББИМ повреждается меньший объем миокарда по сравнению с болевыми формами .

Определенную роль в возникновении ББИМ играют личностные особенности пациента. Выделяют психологические феномены (стиль восприятия боли, феномен отрицания), влияющие на способность воспринимать боль. Феномен отрицания позволяет защищаться от угрожающей и тревожной ситуации, уменьшать не только страх, но и ощущение боли. Следует учитывать в патогенезе и стиль восприятия боли - больные с ББИМ имеют кроме сниженной чувствительности к боли вообще снижение тактильной чувствительности. Снижение восприятия боли может быть наследственно обусловленным или результатом особых условий воспитания .

В последние годы появились свидетельства обусловленности ББИМ генетическими факторами. В частности, имеются данные , что наличие аллеля D гена, кодирующего синтез ангиотензинпревращающего фермента, в генотипе больных с сахарным диабетом 2-го типа существенно повышает частоту выявления ББИМ у этой категории пациентов.

Классификация и диагностика . В Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008 г.) выделены 2 типа ББИМ: I тип: полностью ББИМ; II тип: сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом. ББИМ II типа встречается заметно чаще, чем ББИМ I типа. Так, у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда являются бессимптомными.

Основу диагностики ББИМ составляют разнообразные инструментальные методы исследования , способные объективизировать наличие ишемии сердечной мышцы. Их можно разделить на 4 категории:

1. Наиболее распространенными и доступными методами диагностики ББИМ являются электрокардиографические. Наиболее специфичным маркером ишемии миокарда у пациентов с ИБС является снижение сегмента ST вверх › 1 мм в любом из отведений, за исключением V2, где подъемом считают 2 мм и более, или вниз от изоэлектрической линии › 1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное косовосходящее снижение ST в точке J+ 80 мс › 1 мм ( быстро косовосходящее снижение ST за ишемическое не принимается) . Иногда ББИМ может быть выявлена при записи стандартной ЭКГ в покое, но чаще всего - при холтеровском мониторировании (ХМТ) в привычной для пациента физической и эмоциональной атмосфере . ХМТ дает информацию о времени начала эпизодов ББИМ, их числе и продолжительности, позволяет провести параллели с характером активности пациента в течение суток, производит анализ циркадной вариабельности ишемических эпизодов, их корреляцию с частотой сердечного ритма и эктопической активностью. Отсутствие противопоказаний к применению, доступность и высокая информативность позволяют широко использовать метод ХМТ ЭКГ с целью диагностики ББИМ и оценки эффективности терапевтических мероприятий. Чувствительность метода ХМТ ЭКГ составляет 55-65%, специфичность - 77-92 %. Высокая информативность метода ХМТ ЭКГ возрастает при увеличении времени исследования до 48-72 часов. В ходе проведенного исследования среди лиц со стабильной стенокардией через 24 часа мониторирования ЭКГ ББИМ выявлена у 64%, через 48 часов этот показатель составил 83%, через 72 часа «немая» ишемия миокарда выявлена у 94% обследованных .

При неинформативности ЭКГ покоя и данных ХМТ проводят пробы с физическими нагрузками (ФН): велоэргометрию (ВЭМ), тредмил-тест . Считается, что появление «немой» ишемии во время этих тестов у больных с ИБС имеет не только высокую диагностическую значимость, но и свидетельствует о повышенном риске развития неблагоприятных исходов заболевания. Однако применение проб с дозированной ФН часто затруднено из-за недостаточной тренированности пациента, наличия ортопедических и неврологических нарушений, выраженного повышения артериального давления (АД). Определенные преимущества в связи с этим имеет кардиоселективная проба с чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭС), исключающая ряд периферических факторов, при которой навязывание сердцу искусственного частого ритма вызывает повышение потребности миокарда в кислороде. Чувствительность и специфичность ее варьируют в широких пределах: 20-96% и 50-70% соответственно. Поэтому проведение ЧПЭС рекомендуют, как правило, использовать для исключения ложноотрицательных (или ложноположительных) результатов нагрузочных проб. Реже в качестве провоцирующего агента используются фармакологические провокационные пробы с добутамином, дипиридамолом, аденозином, холодовая проба, психоэмоциональная нагрузка . В диагностической оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и ХМТ ЭКГ взаимно дополняют друг друга. Тредмил-тест, ВЭМ, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и возможность связать ее с АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), ФН.

2. Оценка перфузии миокарда - коронарография (КАГ), сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, электронно-лучевая компьютерная томография.

«Золотым» стандартом диагностики ИБС является КАГ. Существует прямая зависимость между наличием феномена ББИМ и обнаружением стеноза коронарных артерий. С другой стороны, известны факты наличия ББИМ и отсутствия значимого стеноза по данным коронарографии, что довольно часто описано у женщин . Количество эпизодов бессимптомной ишемии миокарда у пациентов со стенокардией зависит как от количества пораженных КА, так и от степени выраженности поражения КА, а у обследованных с ББИМ количество регистрируемых эпизодов ББИМ в большей мере зависит не от количества пораженных КА, а от степени выраженности поражения КА .

Для диагностики метаболических изменений при ишемии миокарда разработаны методы с применением радиоактивных маркеров. В зависимости от характеристик изотопа применяют два основных метода визуализации миокарда: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (применяются меченные радиоактивным йодом свободные жирные кислоты) и позитронно-эмиссионная компьютерная томография. Для ее проведения синтезировано большое количество соединений: пальмитат, меченный радиоактивным углеродом (исследование метаболизма жирных кислот), 18F-фтордезоксиглюкоза (оценка потребления миокардом глюкозы), аммиак, меченный радиоактивным азотом (оценка регионарного кровотока) . Для определения площади и глубины дефекта перфузии миокарда используют однофотонную эмиссионную компьютерную томографию . С помощью метода позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) можно судить о метаболической активности миокарда - оценить степень утилизации глюкозы и/или жирных кислот. Эпизоды ББИМ характеризуются нарушением регионарного кровотока, а также регионарного потребления миокардом глюкозы, что достаточно точно выявляется с помощью метода ПЭТ . Недостатком метода является его высокая стоимость, поэтому он не может быть рекомендован для широкого применения .

Важным методом диагностики ББИМ является перфузионная сцинтиграфия, позволяющая оценить не только кровоток в миокарде, но и степень повреждения кардиомиоцитов . Информативность метода повышается при сочетании с ФН. При проведении перфузионной сцинтиграфии ткани с нормальным коронарным кровотоком накапливают радиофармацевтические препараты (изотоп таллия-201, соединения технеция - изонитрил, тетрофосмин и др.) достаточно равномерно, тогда как при ишемии миокарда, в том числе и безболевой, появляются зоны сниженного накопления . Чувствительность метода колеблется в пределах 80-90%, а специфичность достигает 100% .

Специфичность инструментальных методов диагностики ББИМ увеличивается при их сочетании с некоторыми лабораторными тестами - исследованием уровня тропонинов, миоглобина и натрийуретических пептидов .

3. Преходящие нарушения функции миокарда, характерные для ББИМ, диагностируют с помощью ЭХОКС, в особенности стресс-ЭхоКС, стресс-ЭхоКС с использованием тканевой допплерографии . В качестве нагрузочных проб применяются динамическая ФН (тредмил-тест, велоэргометрия), электростимуляция сердца, фармакологические пробы (добутамин, дипиридамол, арбутамин, аденозин), которые провоцируют возникновение ишемии путем повышения потребности миокарда в кислороде или вследствие снижения доставки его к миокарду . Обнаруженные преходящая диссинергия миокарда, снижение фракции выброса и скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда свидетельствуют о его ишемии. Чувствительность нагрузочной эхокардиографии при диагностике ББИМ достигает 70%, специфичность - 80% . Перспективным направлением развития стресс-ЭхоКС является дополнительное использование тканевой допплерографии, позволяющей количественно оценить результаты пробы .

Лечение безболевой ишемии миокарда. При наличии ИБС начинать лечение необходимо с устранения факторов риска - отказа от курения, нормализации массы тела, артериального давления, повышения двигательной активности, снижения потребления поваренной соли и животных жиров, выявления, коррекции дислипидемии и углеводного обмена.

В настоящее время не подлежит сомнению необходимость лечения ББИМ, так как это предотвращает прогрессирование различных форм ИБС, улучшает качество жизни пациентов . В этом плане актуальной задачей лечения больных ИБС является необходимость своевременного выявления и рациональной лекарственной коррекции ББИМ, так как эти пациенты практически не получают антиангинальной терапии. Следует подчеркнуть, что ББИМ является законной формой ИБС и ее лечение осуществляется по тем же принципам, что и терапия других клинических форм ИБС. При лечении ИБС следует воздействовать на все эпизоды ишемии миокарда - болевые и безболевые, т.е. стремиться к сокращению так называемого общего ишемического бремени - total ishemic burden. Распределение эпизодов ББИМ в течение суток показало наличие двух пиков - с 9 до 14 часов и с 17 до 20, что необходимо учитывать при подборе лекарственной терапии .

При наличии у пациента стабильной стенокардии лечение проводится согласно рекомендациям ВНОК «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» (2008) и ЕОК (2006) .

В лечении ББИМ I типа чаще всего применяются следующие группы препаратов : β-адреноблокаторы, н итраты, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, статины, миокардиальные цитопротекторы.

Β-адреноблокаторы. При низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности ББИМ более 10 минут в сутки лечение должно включать бета-адреноблокаторы (БАБ) (31). По сводным данным нескольких контролируемых исследований, БАБ уменьшают число эпизодов ББИМ в среднем на 70-75% (тогда как АК - на 40-45%), на 69% снижается продолжительность ишемии . Кроме того, отмечено благоприятное воздействие БАБ на снижение утреннего увеличения эпизодов ББИМ у больных ИБС, что снижает риск острого ИМ и внезапной смерти. БАБ в подобранных с помощью проб с тестом толерантности к физической нагрузке (ТТФН) дозах оказывают значимый эффект через 2 часа. Следовательно, при частых эпизодах ишемии миокарда (болевой и безболевой) в течение 24 часов можно использовать как БАБ короткого действия 3-4 раза, так и БАБ длительного действия 1 раз в сутки.

Эффективные дозы БАБ в отношении ББИМ соответствуют для пропранолола 80-320 мг (в среднем 160 мг), для метопролола 50-200 мг (в среднем 150 мг).

Существенным преимуществом БАБ в отличие от нитратов и АК является отсутствие привыкания к антиишемическому эффекту.

После внезапной отмены БАБ также возможно увеличение частоты эпизодов ишемии миокарда, что, по-видимому, обусловлено возросшей потребностью миокарда в кислороде.

Антагонисты кальция. К ороткодействующие дигидропиридины не рекомендуются, т.к. они могут приводить к рефлекторной тахикардии, увеличению уровня катехоламинов, эпизодам периферической вазодилатации и проишемическому эффекту.

В настоящее время особое внимание привлекают недигидропиридиновые (пульсурежающие) АК длительного действия, которые эффективны и безопасны для лечения ББИМ, они способствуют прекращению признаков ишемии миокарда с депрессией сегмента ST во время пробы с ФН , достоверно снижают частоту возникновения и продолжительность эпизодов ишемии, но менее эффективно, чем БАБ (5, 30, 32).

Нитраты. Доказано противоишемическое (не уступающее АК) действие пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата (ИСМН), которое сопровождается сокращением как болевых, так и безболевых эпизодов ИБС .

Не следует рекомендовать монотерапию некоторыми формами нитратов (нитроглицериновый пластырь, нитроглицериновая мазь) при ББИМ из-за возможности возникновения рикошетной ишемии миокарда в безнитратный период. Для профилактики ББИМ в подобной ситуации рекомендована комбинация нитратов с БАБ или АК.

Триметазидин. Антиишемическое действие триметазидина длительного действия осуществляется на клеточном уровне (ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиолазы) в условиях гипоксического повреждения миокарда без существенного влияния на гемодинамические показатели (ЧСС, АД и др.), улучшая коронарный кровоток и миокардиальную циркуляцию. Препарат увеличивает длительность нагрузки и повышает ее порог, при котором возникает ишемия миокарда, обеспечивает надежную защиту в ранние утренние часы, являющиеся периодом наиболее частых осложнений ИБС . Клиническая эффективность триметазидина длительного действия доказана при монотерапии и в составе комбинированного лечения.

Комбинированная терапия. Комбинация триметазидина МВ с метопрололом увеличивает продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии и депрессии сегмента ST . Достоверно уменьшается общее число эпизодов ишемии, при этом более значительно сокращаются эпизоды ББИМ. Комбинированное лечение препаратами с двумя различными механизмами действия - гемодинамическим и цитопротекторным - обнаруживает высокую антиангинальную и антиишемическую эффективность .

Комбинированная терапия АК и БАБ оказывает более выраженное антиишемическое действие по сравнению с монотерапией каждым из препаратов .

Статины. Тяжесть ББИМ заметно уменьшается при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии статинами .

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Относительно недавно была доказана способность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) оказывать антиишемическое действие не только при болевой, но и при ББИМ.

Препараты других групп. Эффективность антиангинальных препаратов заметно повышается при их использовании с небольшими дозами аспирина .

Хирургическое лечение. При лечении ББИМ эффективными являются инвазивные методы (стентирование венечных артерий и аортокоронарное шунтирование) . Хирургические методы лечения БИМ, по-видимому, являются более эффективными по сравнению с консервативной терапией у лиц с повышенным риском развития кардиальных событий при наличии нескольких факторов риска ИБС, снижении функции ЛЖ. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным ХМТ ЭКГ, особенно при БИМ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как одно из показаний к хирургическому лечению.

Самым важным результатом исследования Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study, в котором сравнивали различные стратегии лечения больных с ИБС и ББИМ, считают более благоприятный показатель выживаемости без кардиальных событий в группе реваскуляризации по сравнению с группами медикаментозной терапии через 1 год наблюдения. При этом 65% больных в группе реваскуляризации не нуждались в медикаментозной терапии. В других исследованиях частота новых эпизодов БИМ после проведенного коронарного шунтирования составляет 33%, после проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики ишемия определялась у 22% больных и в половине случаев была ББИМ .

Прогноз. Согласно имеющимся данным ББИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически у трети больных ИБС с эпизодами БИМ в дальнейшем развиваются стенокардия, ИМ или наступает внезапная смерть. Наличие ББИМ повышает риск внезапной смерти в 5-6 раз, аритмий - в 2 раза, развития застойной сердечной недостаточности - в 1,5 раза . У больных с поражением 3 основных КА и с БИМ I типа, выявленной во время пробы с ФН, риск внезапной смерти повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных с приступами стенокардии при таком же поражении КА.

Таким образом, ББИМ - достаточно распространенное состояние, патофизиологические механизмы возникновения которого до настоящего времени остаются неясными. Наличие ББИМ считается прогностически неблагоприятным фактором, поэтому ранняя диагностика и устранение ее являются важными составляющими профилактики необратимого повреждения сердечной мышцы.

А.И. Абдрахманова, С.Д. Маянская, И.Л. Сердюк, Е.В. Малышева

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница № 3, Казань

Абдрахманова Алсу Ильдусовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии и ангиологии

Литература:

1. Ilic S. Ilic M.D. Petrovic D. et al. Silent myocardial ischemia in asymptomatic patients with multiple coronary risk factors // Medicine and Biology. - 2004. - V. 11. - № 3. - P. 107-112.

2. Патеюк И.В. Особенности безболевой ишемии миокарда и нарушений ритма при различных типах ремоделирования левого желудочка // Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 48.

3. Митьковская Н.П. Патеюк И.В. Шкребнева Э.И. Безболевая ишемия миокарда у женщин // Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 45.

4. Sajadieh А. Nielsen О.W. Rasmussen V. et al. Prevalence and prognostic significance of daily-life silent myocardial ischaemia in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease // Eur. Heart J. - 2005. - V. 26. - № 14. - P. 1402—1409.

5. Witek P. Silent myocardial ischemia // Przegl. Lek. - 2001. - V. 58. - № 3. - P. 127-130.

6. Митьковская Н.П. Патеюк И.В. Безболевая ишемия миокарда: патофизиологические особенности, прогностическое значение // Медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 12-15.

8. Meiltz A. Ciaroni S. Silent myocardial ischaemia: a deafeningsilence // Rev. Med. Suisse. - 2005. - V. 1. - № 9. - P. 613-616.

9. Arques S. Ambrosi P. Gelisse R. et al. Prevalence of angiographic coronary artery disease in patients hospitalized for acute diastolic heart failure without clinical and electrocardiographic evidence of myocardial ischemia on admission // Amer. J. Cardiology. - 2004. - Vol. 94. - № 1. - P. 133-135.

10. Narula A.S. Jha V. Bali H.K. et al. Cardiac arrhythmias and silent myocardial ischemia during hemodialysis // Ren Fail. - 2000. - V. 22. - № 3. - P. 355-368.

11. Гуревич М. А. Безболевая ишемия миокарда: вопросы патогенеза и лечения // Consilium medicum. - 2007. - № 11. - С. 13-17.

12. Manzella D. Paolisso G. Cardiac autonomic activity and Type II diabetes mellitus // Clin Sci (Lond). - 2005. - V. 108. - № 2. - P. 93-99.

13. Bertolini A. Flumano M. Fusco O. et al. Acute cardiotoxicity during capecitabine treatment: a case report // Tumori. - 2001. - Vol. 87. - P. 200-206.

14. Нагаева Ю.М. Сайфутдинов Р.Г. Безболевая ишемия миокарда // Практическая медицина. - 2008.- № 4.

16. Денисюк В.И. Серкова В.К. Малая Л.Т. Стенокардия: Достижения, проблемы, перспективы. - Винница - Харьков: Державна картографiчна фабрика, 2002. - 512 с.

17. Xing G. Zeng X. Wang Y. Zhao L. Angiotensin-converting enzyme gene and exercise-induced silent myocardial ischemia in type 2 diabetes mellitus // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. - 2005. - V. 22. - № 2. - P. 206-208.

18. Митьковская Н.П. Терехов В.И, Авдей Л.Л. Патеюк И.В. Безболевая ишемия миокарда - путь к диагнозу // Медицинский журнал. - 2008. - № 3 (25). - С. 12-15.

19. Sejil S. Janand-Delenne B. Avierinos J.F. et al. Six-year follow-up of a cohort of 203 patients with diabetes after screeningfor silent myocardial ischaemia // Diabet Med. - 2006. - V. 23. - № 11. - P. 1186—1191.

20. Anand D.V. Lim E. Hopkins D. et al. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes: prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 713-721.

21. Anand D.V. Lim E. Raval U. et al. Prevalence of silent myocardial ischemia in asymptomatic individuals with subclinical atherosclerosis detected by electron beam tomography // J. Nucl. Cardiology. - 2004. - Vol. 11. - № 4. - P. 379-381.

22. Сергиенко И.В. Витько Н.К. Радкевич Л.А. и др. Позитронно-эмиссионная томография в оценке метаболизма миокарда у больных с дилатационной кардиомиопатией и блокадой левой ножки пучка Гиса // Кардиология. - 2005. - № 8. - С. 28-32.

23. Scholte A.J. Bax J.J. Wackers F.J. Screening of asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus for silent coronary artery disease: combined use of stress myocardial perfusion imaging and coronary calcium scoring // J. Nucl. Cardiol. - 2006. - V. 13. - № 1. - P. 11-18.

24. Landesberg G. Vesselov Y. Einav S. et al. Myocardial ischemia, cardiac troponin, and long-term survival of high-cardiac risk critically ill intensive care unit patients // Crit Care Med. - 2005. - V. 33. - № 6. - P. 1281—1287.

25. Wong K.Y. McSwiggan S. Kennedy N.S. et al. BNP identifies silent myocardial ischaemia in stroke survivors // Heart. - 2006. - V. 92. - P. 487-489.

26. Hadj-Abdelkader M. Rozand J.Y. Alphonse J.C. еt al. Use of stress echocardiography in detecting silent myocardial ischemia in hemodialysis patients // Arch Mal Coeur Vaiss. - 2003. - V. 96. - № 7-8. - P. 735-737.

27. Biagini E. Schinkel A.F. Bax J.J. et al. Longterm outcome in patients with silent versus symptomatic ischaemia during dobutamine stress echocardiography // Heart. - 2005. - Vol. 91. - № 6. - P. 737-742.

28. Васюк Ю.А. Копелева М.В. Хадзегова А.Б. и др. Диагностические возможности стресс-ЭхоКГ с использованием тканевой допплерографии // Cердечная недостаточность. - 2004. - № 6. - С. 303-307.

29. Орлов В. Гиляревский С. Бессимптомная ишемия миокарда. Конспект врача // Медицинская газета. - 2004. - № 102-103.

31. Takase B. Hikita H. Satomura K. et al. Effect of nipradilol on silent myocardial ischemia and heart rate variability in chronic stable angina // Cardiovasc Drugs Ther. - 2002. - V. 16. - № 1. - P. 43-51.

32. Ватутин Н.Т. Калинкина Н.В. Кетинг Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в генезе безболевой ишемии миокарда, вызванной антрациклинами // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2001. - № 3. - С. 287-290.

33. Ino-Oka E. Sagawa K. Takahashi T. et al. Efficacy of anti-anginal drugs in the treatment of angina pectoris associated with silent myocardial ischemia: importance of quantitative Holter ECG data for patient activity // Intern Med. - 2000. - V. 39. - № 12. - P. 1027—1037.

34. Sousa J.E. Sousa A.G. Costa M.A. et al. Use of rapamycin-impregnated stents in coronary arteries // Transplant Proc. - 2003. - Vol. 35. - P. 165-170.

35. Zellweger M.J. Prognostic significance of silent coronary artery disease in Type 2 Diabetes // Herz. - 2006. - V. 31 (3). - P. 240-246.

Стенокардия (грудная жаба)

Безболевая ишемия миокарда

Известно, что у 20–30 % больных ИМ возникает неожиданно, на фоне, казалось бы, полного благополучия. Внезапная смерть примерно в таком же проценте случаев развивается у лиц, которые до этого не имели жалоб коронарогенного характера. Однако при этом на аутопсии у них выявляется выраженный атеросклероз коронарных артерий. Следовательно, имеется немало людей с атеросклерозом коронарных артерий, который существует латентно и до определенного момента клинически не проявляется. В связи с этим возникло понятие о безболевой (скрытой, латентной) ишемии миокарда (ИБС), которой в ряде случаев может проявляться достаточно далеко зашедший (сужение просвета венечных артерий на 60–70 % и более) атеросклероз коронарных артерий.

Безболевую ишемию миокарда можно выявить только с помощью инструментальных методов исследования во время стресса, при котором возникает повышенная потребность сердца в кислороде. Главным признаком безболевой ишемии миокарда (латентно протекающей ИБС) считается объективно выявляемое преходящее нарушение перфузии миокарда, с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активности сердечной мышцы, но не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами. Для выявления безболевой ишемии может быть использовано несколько методов: холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином и др.), стресс-эхокардиография, радионуклидные методы исследования.

При этом методом выбора при обследовании больных ИБС на наличие у них безболевой ишемии миокарда следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольку оно не обременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть анализу полный суточный цикл сердечной деятельности (примерно 100 тыс. электрокардиографических комплексов). Считается, что наиболее специфическим признаком безболевой ишемии миокарда является дислокация сегмента ST горизонтального или нисходящего типа с амплитудой не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки j (Parmley W. 1989). Точность диагностики существенно возрастает, если указанная дислокация длится 60 с и более. Следует отметить, что в большинстве случаев перед возникновением депрессии сегмента ST отмечается увеличение ЧСС и АД, как свидетельство повышения работы сердца.

Однако применение в клинике бифункциональных мониторов, позволяющих в течение 24 ч записывать у одного и того же больного ЭКГ и АД, показало, что безболевая ишемия миокарда может возникать не только при повышении, но и при снижении АД, особенно диастолического, возможно как следствие значительного уменьшения перфузионного давления в аорте.

Безболевая ишемия миокарда фактически является частым проявлением ИБС. В соответствии с классификацией P. Cohn (1993) различают следующие типы безболевой ишемии миокарда:

I тип встречается у лиц с доказанным (с помощью коронарографии) гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, ИМ, нарушений сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности; II тип выявляется у больных с ИМ в анамнезе без приступов стенокардии; III тип встречается у больных с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 ч выявляет эпизоды снижения ST ишемического типа в среднем у 2–10 % «здоровых» мужчин (I тип безболевой ишемии миокарда).

II тип безболевой ишемии (у больных перенесших ИМ и не получающих антиангинальной терапии) регистрируется в среднем в 38 % случаев.

У больных стабильной стенокардией эпизоды ишемического снижения сегмента ST, по данным суточного мониторирования ЭКГ, встречаются в среднем в 82 % случаев (III тип). При этом безболевая ишемия может выявлять у них в 1,5–3 раза чаще, чем болевые эпизоды.

В настоящее время выделяется вариант (тип) безболевой ишемии миокарда без изменений на ЭКГ. Это так называемая «скрытая» или «тайная» (clandestine) ишемия, которая выявляется только с помощью сцинтиграфии миокарда, выполненной во время какого-либо нагрузочного теста. Однако клиническое значение этой «тайной» ишемии миокарда пока не определено.

При обследовании на безболевую ишемию миокарда практически здоровых лиц выбор должен быть сделан в пользу велоэргометра или тредмила, так как с помощью этих приборов можно дать испытуемому значительно большую нагрузку, чем он обычно имеет в быту и на работе, и получить выше процент выявления безболевой ишемии миокарда. Регистрация у практически здорового человека ишемических изменений ЭКГ, которые не сопровождаются приступом стенокардии или его эквивалентами, требует проведения исследования с применением другого метода выявления безболевой ишемии миокарда (чреспищеводная электрокардиостимуляция, стресс-эхокардиография и др.).

Причина отсутствия боли при возникновении ишемии миокарда остается не совсем ясной. Безболевая ишемия миокарда в ряде случаев как бы предшествует появлению ангинозных болей и при продолжении физической нагрузки, особенно при нарастании ее интенсивности, может возникнуть приступ стенокардии или ее эквиваленты в виде нарушений ритма, нарастающей одышки. Обсуждаются такие причины развития безболевой ишемии как образование нестойких микроагрегатов тромбоцитов в венечных артериях, повышение порога болевой чувствительности, наличие периферической диабетической нейропатии и др.

Однако есть основания предполагать, что наличие безболевой ишемии миокарда неблагоприятно влияет на функциональное состояние левого желудочка сердца. В частности, у больных ишемической болезнью сердца выявляется отчетливая обратная корреляционная связь между частотой выявления и длительностью снижения сегмента ST на ЭКГ, с одной стороны, и фракцией выброса и показателями диастолической дисфункции, с другой (Мансурова А.В. и др. 2000).

Следует подчеркнуть, что в МКБ-10 «безболевая ишемия миокарда» выделяется в отдельную форму ИБС и кодируется под рубрикой 125.6. Целесообразность выделения данной формы определяется необходимостью ее своевременной диагностики в связи с высокой вероятностью возникновения осложнений.

Имеются наблюдения, что безболевая ишемия миокарда является прогностически неблагоприятным фактором и судьба практически здоровых людей с указанным феноменом, мало отличается от больных с клинически проявляющейся ИБС. Так, 3–15-летние наблюдения, проведенные в пяти организованных коллективах за 4229 мужчинами 35–65 лет, показали, что среди практически здоровых лиц с безболевой ишемией миокарда, выявленной с помощью тестов с физической нагрузкой, вероятность смерти от ИБС (внезапная сердечная смерть, фатальный ИМ) и развитие нефатального ИМ соответственно в 2; 12; 1,6 и 13,4 раза выше, чем в группе обследованных без изменений ЭКГ при максимальной нагрузке (Fleg l. et al. 1990).

Выявление безболевой ишемии миокарда у больных с клинически явной ИБС также отягощает прогноз по сравнению с пациентами, у которых она не регистрируется. При этом отмечено, что с увеличением длительности безболевой ишемии, а также с нарастанием глубины снижения сегмента ST, выявляемых при холтеровском мониторировании ЭКГ, у больных ИБС отчетливо прогрессирует риск развития серьезных осложнений уже в ближайшее время.

Наиболее неблагоприятный прогноз отмечен у больных с суммарной продолжительностью безболевой ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ более 60 мин за сутки (Nadamanee et al. 1987; A. Epshtein et al. 1988). Ангиографически при такой продолжительности ишемических эпизодов в 3–7 раз чаще, чем при менее длительной ишемии, выявляются признаки трехсосудистого поражения или основного ствола левой коронарной артерии.

В отношении лечения безболевой ишемии миокарда в настоящее время имеются заметные разногласия. В некоторых исследованиях даже было показано, что систематический длительный прием антиангинальных препаратов (нитратов, антагонистов кальция) у больных с безболевой ишемией миокарда сопровождался парадоксальным увеличением смертности, хотя непосредственный противоишемический эффект лекарственных препаратов в большинстве случаев присутствовал. Высказывается также положение, что безболевая ишемия миокарда может быть даже в определенном плане полезной, поскольку ишемия является основным стимулом появления коллатералей в миокарде, то значит у больных с безболевой ишемией может происходить их более интенсивное развитие. Напротив, ряд исследователей (Метелица В.И. и др. 1990; Pepine C. J. et al.,1991 и др.) считает, что необходимо добиваться устранения безболевой ишемии, так как повторные ее эпизоды усиливают повреждение миокарда, увеличивают степень фиброза и гипертрофии миокарда в участках ишемии, могут вызывать аритмии. В любом случае, польза лекарственного лечения, направленного на устранение эпизодов безболевой ишемии миокарда, окончательно пока не доказана. Исключение составляют, пожалуй, b -адреноблокаторы, применение которых, согласно данным P. Stone и соавт. (1990), может продлить жизнь больным с безболевой ишемией. Однако это возможно обусловлено не прямым действием на ишемию, а предупреждением развития фатальных аритмий.

Ишемия миокарда – это патологическое состояние, заключающееся в нехватке кислорода сердцу, что проявляется стенокардией, инфарктом, разнообразными изменениями ритма сокращений. В основе ишемии лежит атеросклероз, тромбообразование или спазм сердечных артерий.

Ишемия миокарда составляет основу – наиболее распространенной патологии сердечно-сосудистой системы у людей. По данным статистики, ею страдает как минимум половина мужчин пожилого возраста и треть женщин, а смертность от разных форм ишемии достигает 30%.

Болезнь не имеет географических границ, распространена и в развивающихся, и в развитых странах с высоким уровнем медицины. Длительное время ИБС может протекать бессимптомно, лишь изредка давая о себе знать неприятными ощущениями в области сердца.

Большое значение имеет безболевая ишемия миокарда. Заболевание никак не проявляется многие годы, но способно вызвать обширный инфаркт сердца и внезапную гибель. По некоторым данным, эта форма патологии поражает до 20% практически здоровых людей, но имеющих факторы риска.

Причины и разновидности ишемии сердца

О причинах, которые приводят к ишемическим изменениям сердечной мышцы, не слышал разве что ленивый. Среди основных факторов риска указывают:

• Пожилой возраст;
• Мужской пол;
• Наследственную предрасположенность (семейные дислипидемии);
• Курение;
• Сопутствующую патологию, такую как , излишний вес;
• Гиподинамию.

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Перечисленные факторы приводят к появлению непосредственных причин недостатка кислорода в сердце: , спазма сосудов, .

причины нарушения коронарного кровотока и последующей ишемии миокарда

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

1. Внезапная коронарная смерть.
2. вследствие перенесенного ранее инфаркта сердца.

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

формы некроза (инфаркта) миокарда вследствие ишемии и их отражение на ЭКГ

Все формы ишемии рано или поздно приводят к истощению компенсаторных механизмов, структурным изменениям и неуклонно нарастающей сердечной недостаточности. У таких пациентов высок риск с поражением головного мозга, почек, конечностей. Особенно часто тромбы появляются при субэндокардиальной форме ишемии, когда вовлекается внутренний слой сердца.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы . Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения. До сих пор не ясно, почему возникает безболевая ишемия при значительном поражении сосудов, но, возможно, это связано с хорошим развитием коллатерального кровотока.

Что происходит в сердце при ишемии?

Основным признаком ИБС считается болевой синдром, который возникает как при хроническом течении болезни, так и при острых ее формах. В основе появления боли лежит раздражение нервных рецепторов продуктами метаболизма, которые образуются в условиях гипоксии. Сердце непрерывно работает, перекачивая колоссальные объемы крови, поэтому затраты кислорода и питательных веществ очень высоки.

Кровь к сердечной мышце поступает по коронарным сосудам, а коллатеральный кровоток в сердце ограничен, поэтому при поражении артерий всегда страдает миокард. Атеросклеротическая бляшка, тромб, внезапный спазм сосудов создают препятствие для кровотока, вследствие чего мышечные клетки недополучают положенную им кровь, появляется боль и характерные структурные изменения миокарда.

В случаях хронической ишемии миокарда, обычно при атеросклерозе, мышца сердца «голодает» постоянно, на этом фоне происходит стимуляция клеток фибробластов, образующих соединительнотканные волокна, и развивается кардиосклероз . Вовлечение проводящих нервных пучков способствует аритмии .

Сосудистые катастрофы при тромбозе, разрыве бляшки, спазме сопровождаются полным и внезапным прекращением кровотока по сосудам, кровь не доходит до сердечной мышцы, и острая ишемия миокарда «выливается» в инфаркт – некроз мышцы сердца. Нередко на фоне длительно существующей хронической ишемии возникают острые формы заболевания.

Ишемические изменения обычно регистрируются в левой половине сердца, так как она испытывает значительно большую нагрузку , нежели правые отделы. Толщина миокарда здесь больше, и для его обеспечения кислородом нужен хороший кровоток. Ишемия стенки левого желудочка обычно составляет основу ИБС, здесь же «разворачиваются» основные события при некрозе сердечной мышцы.

Проявления ишемии миокарда

Клинические признаки ишемии сердца зависят от степени поражения артерий и варианта течения патологии. Наиболее распространенный тип ишемии – стенокардия напряжения , когда боли появляются в момент физических усилий. К примеру, больной поднялся по лестнице, пробежался, а результат – боль в груди.

Симптомами стенокардии считают:

• Боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левую руку, межлопаточную область, усиливающуюся или появляющуюся при физическом напряжении;
• Одышку при быстрой ходьбе, эмоциональных перегрузках.

Если эти симптомы длятся до получаса, снимаются приемом нитроглицерина, возникают при нагрузках, то говорят о стенокардии напряжения . При появлении жалоб спонтанно, в покое речь идет о стенокардии покоя . Усугубление болей, снижение устойчивости к нагрузке, плохой эффект от принимаемых препаратов могут быть признаком прогрессирующей стенокардии .

Инфаркт миокарда – очень тяжелая форма ишемии, которая проявляется жгучими, сильнейшими загрудинными болями вследствие некроза кардиомиоцитов. Пациент беспокоен, появляется страх смерти, возможно психомоторное возбуждение, одышка, синюшность кожи, вероятны перебои ритма сердечных сокращений. В части случаев некроз протекает не совсем типично – с болью в животе, совсем без болевого синдрома.

Другим проявлением ишемии сердца может стать – , нарушения внутрисердечной проводимости в виде блокад, тахикардия. В этом случае пациенты ощущают перебои в деятельности сердца, сильное сердцебиение или чувство замирания.

Опаснейшим вариантом ишемической болезни сердца считается внезапная сердечная смерть, которая может наступить на фоне приступа стенокардии, некроза, аритмии. Пациент теряет сознание, останавливается сердце и дыхание. Это состояние требует незамедлительных реанимационных мероприятий.

В далеко зашедших стадиях ишемии сердца нарастают признаки его недостаточности, появляется синюшность кожи и слизистых оболочек, отеки сначала на конечностях, затем жидкость накапливается в полостях тела (грудной, брюшной, перикардиальной). Пациент жалуется на слабость, сильную одышку, вынужден принимать полусидячее или сидячее положение.

Диагностика и лечение ишемии миокарда

Диагностика ишемической болезни сердца строится на выяснении жалоб, особенностей течения заболевания, связи симптомов с нагрузкой. Врач производит выслушивание легких, где нередко появляются хрипы из-за застойных явлений, пальпация печени может показать ее увеличение при хронической сердечной недостаточности. Аускультация сердца дает возможность диагностировать наличие дополнительных шумов, нарушений ритма.

Достоверных признаков, позволяющих при осмотре поставить диагноз, нет, поэтому дополнительно проводятся лабораторные и инструментальные тесты. Пациенту назначают биохимический анализ крови с исследованием липидного спектра, обязательным является проведение , в том числе – с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Большой объем информации можно получить при .

На ЭКГ признаками ишемии считают снижение либо элевацию сегмента ST более 1 мм. Возможна регистрация аритмии, блокад проведения импульсов. Для крупноочагового инфаркта характерно наличие глубокого зубца Q, изменения зубца Т в виде резкого подъема в острейшей стадии, отрицателен он в остром и подостром периоде.

В целях лабораторного подтверждения инфаркта сердца проводят ряд исследований. Так, общий анализ крови покажет увеличение СОЭ, лейкоцитоз, которые говорят о воспалительном ответе на некроз. Анализ белковых фракций позволяет установить увеличение некоторых из них ( , тропонины, и др.). Стоит отметить, что такие информативные показатели, как уровень тропонинов, миоглобина, сердечных фракций КФК определяют далеко не во всех учреждениях из-за отсутствия оборудования, поэтому больные прибегают к помощи частных клиник, а иногда и вовсе остаются без анализа.

Для уточнения состояния коронарных артерий проводят , КТ с контрастированием, МСКТ , особенно необходимые при безболевой ишемии.

Лечение ишемии сердца зависит от формы заболевания, состояния пациента, сопутствующей патологии. При разных видах ИБС оно отличается, но принципы его все равно остаются неизменными.

Основные направления терапии ишемии сердца:

• Ограничение физических и эмоциональных нагрузок с сохранением достаточной физической активности (ходьба пешком, посильная гимнастика);
• Диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена (такая же, как при атеросклерозе – ограничение животных жиров, углеводов, преобладание в рационе фруктов, овощей, молочных продуктов, рыбы); снижение массы тела при ожирении за счет уменьшения калорийности пищи и ее объема;
• Медикаментозная терапия, включающая диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты при болевых приступах, антиагреганты.

Медикаментозная терапия – важнейший и обязательный компонент лечения ишемии миокарда. Перечень лекарственных средств подбирается индивидуально, и пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации кардиолога.

Прогноз при ишемии сердца всегда серьезный, большая часть больных становятся инвалидами, по-прежнему высок риск осложнений и смертельного исхода . Учитывая широкую распространенность и самой ишемии, и факторов, приводящих к ее появлению, а также высокий уровень инвалидности среди пациентов, проблема не теряет актуальности, а внимание специалистов сконцентрировано на поиске новых эффективных способов лечения и профилактики коварного заболевания.