Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти в мире. Несмотря на постоянное совершенствование лечебных подходов и регулярное обновление авторитетных международных рекомендаций по соответствующим разделам, кардиологическая заболеваемость и смертность повсеместно остаются высокими. Среди насущных проблем одно из ведущих мест занимают вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в кардиологической практике.

Вниманию читателя предлагается несколько семинаров по неотложной кардиологии, целью которых является обсуждение (с учетом последних международных рекомендаций) следующих разделов неотложной кардиологии: 1) остановки сердца и общих вопросов сердечно-легочной реанимации (СЛР); 2) брадиаритмий; 3) тахиаритмий; 4) острой сердечной недостаточности (в т.ч. отека легких, гипотензии и шока); 5) острого коронарного синдрома/инфаркта миокарда; 6) гипертензивных кризов; 7) тромбоэмболии легочной артерии.

В первом из них рассматриваются вопросы неотложной помощи при остановке сердца (в основу изложения материала в значительной степени положены рекомендации по этим вопросам экспертов США, 2010 г.).

Общие вопросы сердечно-легочной реанимации. Неотложная помощь

при остановке сердца. Определение понятий

Понятием «остановка сердца» (в западных странах ему соответствует термин cardiac arrest) обозначают внезапное и полное прекращение эффективной насосной деятельности сердца с наличием или отсутствием его биоэлектрической активности . Выделяют 4 основные причины остановки сердца:

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ) — дезорганизованная электрическая активность миокарда желудочков; при наличии ФЖ механическая активность желудочков отсутствует.

2. Желудочковая тахикардия (ЖТ) с отсутствием пульса на крупных сосудах (ЖТ без пульса) — организованная электрическая активность желудочков, при которой, как и при ФЖ, не обеспечивается перемещение крови в системном кровотоке.

3. Электрическая активность без пульса (ЭАБП, также применим термин «электромеханическая диссоциация») — гетерогенная группа организованных электрических ритмов, при которых механическая активность желудочков либо полностью отсутствует, либо недостаточна для образования пульсовой волны.

4. Асистолия (более корректно говорить об асистолии желудочков) представляет собой отсутствие желудочковой электрической активности (при этом электрическая активность предсердий может также не определяться либо присутствовать).

Термином «сердечно-легочная реанимация» (СЛР) обозначают комплекс жизнеспасающих мероприятий, увеличивающих вероятность выживания больного, имевшего остановку сердца.

Эксперты США выделяют:

1. Ранний этап СЛР , так называемое базовое поддержание жизни больного (basic life support), который включает: 1) непрямой массаж сердца; 2) дефибрилляцию; 3) обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание.

2. Этап проведения специализированной СЛР (advance cardiac life support), включающий наряду с продолжением проведения всех составляющих первого этапа также 4) введение лекарственных препаратов; 5) при возможности — интубацию; 6) коррекцию обратимых причин остановки сердца; 7) в случае восстановления спонтанной циркуляции — проведение постреанимационных меро-приятий.

Общие вопросы сердечно-легочной реанимации

На рис. 1 представлены 5 основных компонентов успешных реанимационных действий при остановке сердца, которые объединены в так называемую цепь выживания (chain of survival). Они включают: 1) немедленное распознавание остановки сердца и вызов экстренной помощи; 2) безотлагательное начало СЛР и правильное ее выполнение; 3) максимально быстрое проведение дефибрилляции; 4) после прибытия бригады с возможностями оказания специализированной помощи — проведение ее в полном объеме; 5) у больного с восстановлением спонтанной циркуляции — проведение постреанимационных мероприятий.

В комментарии к этому рисунку отметим (и на это будет еще несколько раз указано при анализе других рисунков), что для распознавания остановки сердца предлагается использовать два основных критерия: 1) пациент не реагирует; 2) не дышит или имеются лишь отдельные вздохи. В качестве дополнительного признака может быть использовано отсутствие пульса при его пальпации в течение 10 секунд, однако оговаривается, что этот признак можно учитывать, если он оценивается квалифицированным спасателем; также отмечено, что в реанимационных условиях он может быть ненадежен (и может вводить в заблуждение даже врача). Ввиду этого пальпация пульса не должна отсрочить начало реанимационных действий: вызов помощи и начало СЛР должны быть безотлагательны у человека с наличием первых двух указанных выше признаков.

Некоторые важные требования к проведению качественной СЛР приведены в табл. 1. На рис. 2 представлены: 1) важность обеспечения проходимости дыхательных путей (нужно осмотреть полость рта; при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в легкие, затем провести тройной прием Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот); 2) правильное положение спасателя при непрямом массаже сердца.

При непрямом массаже сердца оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. При компрессии линия плеч спасателя должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Руки должны располагаться перпендикулярно грудине. Руки спасателя при непрямом массаже могут быть взяты в замок или одна на другую крест-накрест. Во время компрессии при расположении рук крест-накрест пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Месторасположение рук при компрессиях — на грудине, на 2 пальца выше окончания мечевидного отростка.

При обсуждении материала табл. 1 особенно подчеркнем приоритетность непрямого массажа сердца в ходе СЛР: во многих случаях (особенно на начальном этапе оказания помощи неквалифицированным спасателем) это единственный компонент СЛР (см. также рис. 3 и 4). Следует стремиться всячески сократить время до его начала, максимально уменьшить прерывания массажа и соблюдать требования к его проведению (частота ≥ 100 в 1 минуту, глубина нажатия ≥ 5 см, полное отпускание грудины после каждого нажатия, соотношение с искусственной вентиляцией легких — 30: 2).

На рис. 4 представлен упрощенный циклический алгоритм проведения СЛР до прибытия специализированной бригады спасателей (это ранний этап СЛР: предполагается, что дефибриллятор, например автоматический дефибриллятор — см. ниже, уже доставлен). Как видно из рис. 4, каждый цикл СЛР включает 2 минуты (за это время нужно провести 6 подходов, включающих по 30 компрессий грудной клетки и по 2 вдоха), после чего (на максимально короткое время!) перерыв для проверки ритма и при необходимости — дефибрилляции несинхронизированным разрядом 300-400 Дж (5-7 кВ). В случае отсутствия дефибриллятора следует без остановок постоянно проводить СЛР до прибытия специализированной бригады спасателей (разумеется, если не появились признаки возврата к спонтанной циркуляции).

На рис. 5 представлен алгоритм оказания специализированной помощи при остановке сердца. Еще раз отметим, что важнейшими компонентами такой помощи являются СЛР (важнейшие моменты: немедленное начало, постоянный контроль качества помощи, 2-минутные циклы, минимум времени на паузы между циклами) и дефибрилляция (при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса — выполнять безотлагательно!). В этом варианте алгоритма уже представлены и такие специализированные элементы оказания помощи, как обеспечение сосудистого доступа и дополнительные меры по улучшению проходимости дыхательных путей, введение лекарственных препаратов, лечение обратимых причин. Эксперты указывают, что в большинстве случаев время и последовательность использования этих подходов зависят от количества участвующих в реанимационных действиях спасателей, а также от их квалификации.

В большинстве случаев остановки сердца первый из спасателей должен начать СЛР с использованием непрямого массажа сердца, а второй — предпринимать меры по поиску дефибриллятора, его включению, наложению его электродов и проверке ритма.

При наличии ФЖ/ЖТ без пульса

Возможные варианты наложения электродов дефибриллятора: переднелатеральная позиция (предпочтительна, электроды — в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межреберными промежутками, в области верхушки сердца); переднезадняя, переднелевая подлопаточная или переднеправая подлопаточная (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межреберных промежутков и в левой/правой подлопаточной области).

Проверки ритма — максимально короткие. Если выявлен регулярный ритм — выполнить проверку пульса. При малейшем сомнении в наличии пульса — немедленно продолжить непрямой массаж сердца.

После каждого проведения дефибрилляции СЛР должна возобновляться немедленно, без проверки ритма или пульса; она должна начинаться с непрямого массажа сердца и проводиться 2 минуты; после этого — проверка ритма.

Если при проверке ритма выявлены ФЖ/ЖТ без пульса, то первый спасатель сразу же возобновляет СЛР, а второй — заряжает дефибриллятор. Как только он заряжен, в СЛР делается пауза для нанесения разряда; его наносит второй спасатель.

Для уменьшения усталости спасателя и для поддержания качества реанимационных действий каждые 2 минуты рекомендуется менять человека, проводящего непрямой массаж сердца.

При использовании двухфазного дефибриллятора энергия разряда составляет обычно 120-200 Дж (2-4 кВ, последующие разряды — такие же или более мощные); монофазного — 360 Дж (7 кВ, последующие разряды — этой же мощности).

Каждому нанесению разряда дефибриллятора должен непосредственно предшествовать хотя бы короткий период непрямого массажа сердца (для улучшения оксигенации миокарда, разгрузки правого желудочка и увеличения шансов на успех дефибрилляции).

В последние годы (особенно в развитых западных странах) получили распространение так называемые автоматические дефибрилляторы (automatic external defibrillator — AED), о которых следует кратко упомянуть. Такие устройства, которые требуют от оказывающего помощь специальной квалификации, стремятся располагать на виду в местах значительных скоплений людей (аэропорты, вокзалы, конгресс-центры, крупные центры развлечений и др.). AED позволяют автоматически определять необходимость в проведении дефибрилляции и мощность разряда, они снабжены устройствами, дающими неквалифицированному спасателю краткие и четкие голосовые инструкции по проведению СЛР. Кратко приведем здесь типичную инструкцию к использованию такого аппарата .

Если человек в бессознательном состоянии — вызови скорую помощь. На кожу груди наложи одноразовые электроды (можно не тратить время на проверку пульса и зрачков). Примерно через 1/4 минуты прибор (если есть показания к разряду) сам предлагает произвести дефибрилляцию или (если показаний нет) начать непрямой массаж сердца/ искусственное дыхание и включает таймер. Анализ ритма проводится повторно после разряда или по истечении стандартного времени, отпущенного на СЛР. Этот цикл продолжается до приезда бригады скорой помощи. При восстановлении работы сердца аппарат продолжает работать в режиме наблюдения.

Если ФЖ/ЖТ без пульса удерживается после первого разряда дефибриллятора и следующего за ним 2-минутного периода СЛР, то с целью увеличения миокардиального кровотока и повышения вероятности возврата к спонтанной циркуляции используется внутривенное или внутрикостное введение вазопрессоров. Пиковый эффект от такого болюсного введения в ходе СЛР обычно отсрочен на 1-2 минуты. Введение выполняется в ходе 2-минутного периода СЛР, без ее прерывания. Наиболее изучен адреналин (по 1 мг каждые 3-5 минут).

При отсутствии ответа ФЖ/ЖТ без пульса на проведение СЛР, дефибрилляции и введение вазопрессора используются антиаритмические препараты, среди которых средством выбора является амиодарон (первый внутривенный болюс 300 мг, при необходимости вторая доза также болюсно — 150 мг). При отсутствии амиодарона может быть использован лидокаин, однако для него отсутствует доказательная база улучшения прогноза при остановке сердца (имеющаяся у амиодарона). Применение сульфата магнезии оправданно только у лиц, имеющих ЖТ типа «пируэт» (torsade de pointes), ассоциированную с удлинением интервала QT на ЭКГ.

Во избежание передозировки все лекарственные препараты, используемые в ходе реанимационных действий, должны тщательно фиксироваться. Также должна подсчитываться их суммарная доза.

Важная роль в лечении больного с остановкой сердца отводится устранению ее потенциально обратимых причин. При ФЖ/ЖТ без пульса наиболее частой из этих причин является острая ишемия миокарда (наиболее эффективна при этом экстренная реперфузия с использованием первичного коронарного стентирования или немедленного аортокоронарного шунтирования, которые выполняются без прерывания СЛР). Другие обратимые причины остановки сердца могут включать: гипоксию, гиповолемию, ацидоз, гипо-/гиперкалиемию, гипотермию, интоксикации, тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии.

При появлении признаков возврата к спонтанной циркуляции важно немедленно начать постреанимационные мероприятия для снижения риска повторного развития остановки сердца и повышения вероятности восстановления нормальной когнитивной функции. Особенно важными при этом являются лечение гипоксемии и гипотензии, ранняя диагностика и лечение инфаркта миокарда, а также терапевтическая гипотермия у больных, находящихся в коме.

При наличии ЭАБП/асистолии

У лиц с ЭАБП/асистолией проведение 2-минутных циклов СЛР с их кратковременным прерыванием для проверки ритма сердца, а также введение вазопрессора осуществляются с соблюдением тех же требований, какие были рассмотрены выше для ФЖ/ЖТ без пульса. Дефибрилляция и противоаритмики не применяются. Рутинное использование атропина у таких больных не показывает улучшения исхода реанимации, ввиду чего недавно было устранено из алгоритма лечения остановки сердца.

Важно иметь в виду, что в процессе реанимации возможно изменение варианта нарушения ритма, лежащего в основе остановки сердца. Так, спасатель должен быть готов к проведению дефибрилляции у больного, исходно имевшего ЭАБП/асистолию, если при очередной проверке ритма в ходе реанимации у него выявлены ФЖ/ЖТ без пульса. При этом на выбор дальнейшей лечебной стратегии характер начального нарушения ритма уже не оказывает влияния.

Среди потенциально обратимых причин остановки сердца у лиц, имеющих ЭАБП/асистолию, более часто представлены: 1) гипоксемия (особое внимание обратить на обеспечение проходимости дыхательных путей, возможно с интубацией для достижения адекватной оксигенации); 2) гиповолемия и сепсис (возможно эмпирическое введение кристаллоидных растворов — внутривенное или внутрикостное); 3) тяжелая потеря крови (гемотрансфузия); 4) тромбоэмболия легочной артерии (эмпирический тромболизис — см. ниже в соответствующем разделе семинара); 5) напряженный пневмоторакс (игольная декомпрессия).

Парентеральный доступ и введение лекарственных препаратов

Наиболее важными компонентами оказания помощи при остановке сердца являются, как уже отмечалось, высококачественная СЛР и экстренная дефибрилляция. Введение лекарственных препаратов рассматривается как важный, но все же второстепенный лечебный подход. Обеспечение парентерального доступа следует проводить без прерывания непрямого массажа сердца.

Внутривенное введение препаратов при остановке сердца осуществляется болюсом, за которым должен следовать еще один 20-мл болюс жидкости для ускорения поступления лекарственного средства из периферической вены конечности в системную циркуляцию. Во время и после введения желательно, чтобы эта конечность была несколько приподнята.

Если имеются сложности с обеспечением внутривенного доступа, возможно внутрикостное введение лекарственных препаратов (в нескольких исследованиях показаны его достаточная эффективность и безопасность в ходе реанимационных мероприятий у детей, а также у взрослых). Этот доступ может быть использован при остановке сердца для введения любых лекарственных препаратов и жидкостей, для забора крови с целью лабораторных исследований; он применим во всех возрастных группах; его обычно применяют в случаях, когда внутривенный путь доставки по каким-либо причинам обеспечить сложно (обширные ожоги, деформации конечностей, спадение подкожных вен, психомоторное возбуждение или судороги). Этому методу можно отдать предпочтение при необходимости длительной транспортировки больного по тряской дороге (он обеспечивает прочную фиксацию иглы и снижает риск ее тромбирования). Методика включает: 1) использование укороченной пункционной иглы большого диаметра (2-6 мм) с мандреном; 2) выбор для пункции одной из следующих областей: эпифизы трубчатых костей, наружная поверхность пяточной кости, передневерхняя ость подвздошной кости; 3) обработку кожи; 4) введение иглы в кость винтообразным движением на глубину не менее 1 см (в момент проникновения иглы в губчатое вещество кости возникает ощущение провала).

При наличии достаточного опыта у лица, проводящего реанимацию, возможно выполнение катетеризации одной из центральных вен (внутренней яремной или подключичной). Преимущества этого метода включают возможность создания более высоких концентраций лекарственных препаратов и ускорения их доставки в центральную циркуляцию. Недостатками являются необходимость остановки СЛР для такой катетеризации, а также то, что наличие центрального катетера является относительным противопоказанием для тромболитической терапии у лиц с острым коронарным синдромом.

Если внутривенный и внутрикостный доступ использовать невозможно, то адреналин и лидокаин у лиц с остановкой сердца могут быть применены эндотрахеально . При этом доза препаратов должна быть в 2,0-2,5 раза выше той, которая рекомендована для внутривенного введения. Лекарственные средства должны быть разведены в 5-10 мл стерильной воды или физиологического раствора натрия хлорида и введены непосредственно в эндотрахеальную канюлю. Данные об эндотрахеальном введении амиодарона отсутствуют.

Лечебные подходы, которые не рекомендованы для рутинного применения при остановке сердца

Атропин — нет данных крупных исследований о благоприятном влиянии на результаты лечения больных с остановкой сердца, включая имевших асистолию. Ввиду этого из алгоритма лечения таких лиц устранен. Может использоваться при брадикардиях (см. семинар 2).

Бикарбонат натрия — в большинстве исследований не показал позитивного влияния на исход лечения больных с остановкой сердца; он не улучшает вероятность восстановления ритма при дефибрилляции. В то же время его применение ассоциировано с целым рядом побочных эффектов (снижение периферического сопротивления сосудов, алкалоз и связанное с ним уменьшение оксигенации тканей, гипернатриемия и гиперосмолярность). Как рутинный подход к лечению лиц с остановкой сердца не применяется. Возможно использование лишь в специфических ситуациях (явный предсуществующий метаболический ацидоз, гиперкалиемия, передозировка трициклических антидепрессантов). При введении (обычная доза — 1 мэкв/кг) требуется лабораторный контроль.

Препараты кальция — нет данных о благоприятных эффектах, рутинное применение при остановке сердца не рекомендуется.

Внутривенное введение жидкостей (как стандартных растворов, так гипертонических и охлажденных) — в исследованиях не продемонстрировало улучшения результатов лечения больных с остановкой сердца. Введение жидкостей, естественно, оправданно у лиц с гиповолемией.

Прекардиальный удар — из-за недостатка и противоречивости данных сейчас не рассматривается как рутинный подход к лечению лиц с остановкой сердца. Может быть применен у больных с ЖТ, если нет возможности использовать дефибриллятор. Не должен отсрочить начало СЛР и нанесение электрического разряда. Вопрос о применении при асистолии остается недостаточно ясным.

Постреанимационные мероприятия

При появлении признаков возврата к спонтанной циркуляции важно немедленно начать осуществление комплекса мер для снижения риска повторного развития остановки сердца и повышения вероятности восстановления нормального функционирования нервной системы. Проводятся следующие мероприятия (эксперты США, 2010):

— оптимизация вентиляции легких и оксигенации: 1) поддерживать сатурацию кислорода на уровне ≥ 94 %; 2) при необходимости осуществлять интубацию, проводить капнографию; 3) избегать гипервентиляции;

— лечение гипотензии (если систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.): 1) болюсное внутривенное или внутрикостное введение 1-2 л физиологического раствора натрия хлорида или раствора Рингера, а при индуцируемой гипотермии возможно использование жидкостей, охлажденных до +4 °С; 2) инфузия вазопрессоров: адреналина (0,1-0,5 мкг/кг/мин, для больного массой 70 кг — 7-35 мкг/мин), или допамина (5-10 мкг/кг/мин), или норадреналина (0,1-0,5 мкг/кг/мин, для больного массой 70 кг — 7-35 мкн/мин); 3) лечение обра-тимых причин (перечислены выше); 4) контроль электрокардиограммы в 12 отведе-ниях.

Если, несмотря на проведение указанных выше мероприятий, больной не вступает в контакт (сохраняется кома), то возможно проведение терапевтической гипотермии с охлаждением тела пациента до +32-34 °С на 12-24 ч (для увеличения вероятности восстановления мозговых функций).

Прекращение СЛР при отсутствии успеха

К сожалению, в большинстве случаев реанимационные действия не приводят к восстановлению спонтанной циркуляции. Реанимационные мероприятия у взрослых прекращаются при признании их бесперспективными (Россия, 2012):

— при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга (глубокое бессознательное состояние, отсутствие самостоятельного дыхания, исчезновение любых ответных реакций на внешние раздражители, неподвижные расширенные зрачки, атония всех мышц, отсутствие биоэлектрической активности мозга);

— при неэффективности реанимационных мероприятий , направленных на восстановление жизненно важных функций (правильно проводимые непрямой массаж сердца, дефибрилляция, искусственная вентиляция легких, применение лекарственных препаратов), в течение 30 минут .

Существует термин «потенциально предотвратимая смерть» - летальный исход, которого можно избежать, если помощь оказывается вовремя, и пациент получает адекватное лечение.

Есть также понятие «предотвратимая угроза жизни» - угроза, которая при надлежащей помощи позволит пострадавшему или больному остаться в живых. Сюда входят все неотложные состояния, когда повреждения и патологические изменения совместимы с жизнью при своевременном и качественном медицинском вмешательстве.

Особое внимание уделяется «самой предотвратимой из всех возможных предотвратимых смертей - внезапной сердечной смерти».

Причины внезапной сердечной смерти

Наиболее часто (85% случаев) непосредственной причиной внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков (ФЖ). В остальных 15% случаев наблюдаются желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса, электрическая активность сердца без пульса и асистолия миокарда.

Пусковым механизмом развития ФЖ считается возобновление циркуляции крови в ишемизированном участке миокарда после длительного (не менее 30-60 минут) периода ишемии. Данное явление получило название феномена реперфузии ишемизированного миокарда. Достоверно выявлена закономерность - чем дольше продолжается ишемия миокарда, тем чаще регистрируется ФЖ.

Аритмогенный эффект возобновления циркуляции крови обусловлен вымыванием из ишемизированных участков в кровоток биологически активных веществ (аритмогенные субстанции), приводящих к электрической нестабильности миокарда. Такими субстанциями являются лизофосфоглицериды, свободные жирные кислоты, циклический аденозинмонофосфат, катехоламины, свободнорадикальные перекисные соединения липидов и т. п.

Обычно при инфаркте миокарда феномен реперфузии наблюдается по периферии в периинфарктной зоне. При внезапной коронарной смерти зона реперфузии затрагивает более обширные участки ишемизированного миокарда, а не только пограничную зону ишемии.

Показания к проведению электрической дефибрилляции

Сердечные ритмы, приводящие к остановке кровообращения, подразделяют на две основные группы:

1. подлежащие проведению дефибрилляции - ФЖ и ЖТ без пульса;
2. не подлежащие проведению дефибрилляции - асистолия и электрическая активность без пульса.

Принципиальное различие при проведении реанимации в этих двух группах пациентов только одно - использование или неиспользование дефибриллятора. Такие действия, как компрессии грудной клетки, поддержание проходимости дыхательных путей, вентиляция легких, венозный доступ, введение адреналина, ликвидация других обратимых причин остановки кровообращения, одинаковы в обеих группах.

В случае сомнений, какая электрическая активность наблюдается - мелковолновая ФЖ или асистолия - следует проводить компрессии грудной клетки и вентиляцию до момента появления крупноволновой ФЖ, и лишь на этом фоне выполнять дефибрилляцию.

Доказано, что переход мелковолновой ФЖ в перфузионный ритм маловероятен, а повторяющиеся попытки дефибрилляции на фоне мелковолновой ФЖ могут лишь увеличить прямое повреждение миокарда от проходящего электрического тока и ухудшения перфузии из-за прерывания компрессий грудной клетки.

Качественно проводимые реанимационные мероприятия могут увеличить амплитуду и изменить частоту фибрилляционных волн, тем самым повышая вероятность успеха последующей дефибрилляции.

Электрическая дефибрилляция

Электрическая дефибрилляция сердца заняла прочное место в проведении сердечно-легочной реанимации. Обычно под этим термином подразумевают достижение прекращения фибриляции или желудочковой тахикардии в течение 5 секунд после разряда.

Сама по себе дефибрилляция не способна «запустить» сердце, она только вызывает кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, после чего естественные водители ритма получают возможность возобновить свою работу.

Ранее применение дефибрилляторов относили к специализированному реанимационному комплексу (дальнейшее поддержание жизни). В настоящее время пересмотрены принципы проведения реанимации при первичной остановке системного кровообращения в пользу этапа «С» (поддержание кровообращения - circulation ).

Это связано с тем, что основной причиной остановки кровообращения являются эктопические нарушения ритма при окклюзивных заболеваниях коронарных артерий при отсутствии асфиксии. То есть мероприятия по доставке добавочного количества кислорода на первом этапе являются излишними и приводят к потере столь ценного времени.

Поэтому при проведении реанимационных мероприятий приоритет отдается дефибрилляции и компрессиям грудной клетки. Вдувание воздуха или воздушно-кислородной смеси в легкие в этих случаях показано после осуществления дефибрилляции и компрессий грудной клетки.

Изменен и сам подход к порядку проведения электрической дефибрилляции. Теперь вместо серии первичных дефибриллирующих разрядов (три разряда подряд без циклов закрытого массажа сердца между ними) рекомендуется наносить только один разряд, после чего, без проверки сердечного ритма, следует немедленно начать делать компрессии грудной клетки.

Исключением является рекомендация нанесения трех последовательных электрических разрядов в случае возникновения ФЖ или ЖТ без пульса при проведении манипуляций на коронарных артериях (коронарография, катетеризация) или в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических операций.

Далее сердечный ритм по монитору следует проверять после 2 минут реанимационных мероприятий (около 5 циклов из 30 компрессий и 2 вдохов). Во время «набора» заряда необходимо продолжать компрессии грудной клетки. Эти изменения протокола обусловлены следующими экспериментальными и клиническими данными:

• проведение анализа сердечного ритма с помощью кардиомонитора дефибриллятора после каждого разряда задерживает начало проведения компрессий в среднем на 37 или более секунд. Подобные перерывы имеют пагубные последствия и ведут к снижению частоты успешной реанимации;

• современные двухфазовые дефибрилляторы позволяют в 85% случаев купировать ФЖ уже первым разрядом. Если же первый разряд не дал сразу нужного результата, то продолжение компрессий грудной клетки и вентиляции легких может принести больше пользы, чем непосредственно повторная дефибрилляция;

• сразу же после купирования ФЖ для восстановления нормального сердечного ритма необходимо несколько минут, а для восстановления насосной функции сердца - еще больше времени.

Проведение компрессий и вентиляции легких сразу после нанесения дефибриллирующего разряда позволяет миокарду получить столь необходимые кислород и энергетические субстанции. В результате значительно повышается вероятность восстановления эффективной сократимости сердца. Убедительных доказательств того, что компрессии грудной клетки непосредственно после дефибрилляции могут спровоцировать рецидив ФЖ, в настоящее время нет.

Если на догоспитальном этапе до прибытия бригады скорой медицинской помощи у пациента развилась остановка сердечной деятельности, целесообразно до регистрации электрокардиограммы и применения дефибрилляции провести 5 циклов (приблизительно 2 минуты) сердечно- легочной реанимации.

Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть дефибрилляторы, должны немедленно приступать к реанимационным мероприятиям и при первой возможности воспользоваться дефибриллятором.

Виды дефибрилляционных импульсов

Еще совсем недавно широко использовались дефибрилляторы, которые осуществляли электрический разряд с так называемой монофазной кривой - течение тока между электродами происходит только в одном направлении, т. е. монополярно.

В настоящее время в основном выпускаются и эксплуатируются аппараты бифазного типа - ток в течение определенного периода времени движется в положительном направлении, которое затем меняется на отрицательное. Данный вид тока имеет существенные преимущества, так как снижается порог дефибрилляции и уменьшается количество необходимой энергии.

Последовательные бифазные разряды низкой энергии (менее 200 Дж) являются более эффективными при лечении ФЖ, чем монофазовые токи. Помимо этого, после бифазного разряда наблюдается более длительный рефрактерный период, что снижает вероятность рецидива фибрилляции.

Бифазные дефибрилляторы оснащены меньшими конденсаторами и требуют менее мощных аккумуляторов. Кроме того, для контроля над бифазной кривой не нужен индуктор. Все это позволяет делать аппараты более легкими и портативными.

Величины разрядов для взрослых при использовании двухфазного дефибриллятора со срезанной экспоненциальной (truncated ) формой импульса составляют от 150 до 200 Дж или 120 Дж для прямоугольной (rectilinear ) двухфазной формы импульса. Последующие разряды должны быть такой же или большей величины.

Среди различного вида дефибриллирующих импульсов особое место занимает разработанная специалистами компании «Zoll » бифазная прямоугольно-трапециедальная форма тока. Ее применение позволяет за счет оптимизации формы импульса увеличивать его эффективность при меньших значениях тока и выделяемой на пациента энергии (менее 200 Дж) и, следовательно, уменьшать потенциальное повреждающее действие электрического разряда на функции сердца.

Бифазная прямоугольно-трапециедальная форма тока

Это также дает возможность избегать пиковых перепадов силы тока и сохраняет оптимальную форму импульса независимо от индивидуального сопротивления грудной клетки каждого конкретного пациента.

Виды дефибрилляторов

Помимо градации на моно- и бифазные, дефибрилляторы подразделяются на автоматические устройства и аппараты с функцией ручного управления разрядом.

Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) находят все большее применение при возникновении неотложных ситуаций для проведения реанимации. Устройства подобного типа способны анализировать ритм сердца и, по показаниям, наносить дефибриллирующий разряд.

Оказывающий помощь должен прикрепить приклеивающиеся электроды на грудной клетке пациента, посредством которых аппарат анализирует ритм сердца. Инструкции высвечиваются на дисплее дефибриллятора или даются с помощью голосовых команд. Аппараты способны распознавать ФЖ и ЖТ.

В случае их диагностирования автоматически происходит самозаряд до необходимого уровня энергии, после чего выдается сообщение, что аппарат готов к проведению дефибрилляции. Оказывающему помощь остается только нажать кнопку «разряд». Встроенная программа практически исключает возможность проведения дефибрилляции, когда она не показана.

Точность устройств подобного типа при диагностике нарушений ритма сердца, требующих дефибрилляции, близка к 100%. Автоматические дефибрилляторы способны различать артефакты механической природы, что полностью исключает ошибочное заключение и не показанный электрический разряд. Ряд аппаратов обеспечивает многоплановую информационную поддержку во время проведения всего комплекса реанимационных мероприятий.

Дефибрилляторы с функцией ручного управления разрядом являются полифункциональными реанимационными комплексами, предназначенными для использования в машинах скорой помощи, вертолетах, самолетах, при оказании помощи на месте катастроф в любых погодных условиях.

Дефибрилляция может проводиться в ручном (все манипуляции с прибором оператор производит самостоятельно), полуавтоматическом (прибор постоянно проводит анализ ЭКГ пациента с целью выявления нарушений ритма сердца) и консультативном режиме.

Некоторые устройства (дефибрилляторы M-series Zoll ) позволяют выводить во время проведения реанимационных мероприятий на дисплей ЭКГ-отведения, диаграммы глубины компрессий, данные об общем времени реанимации и количестве нанесенных разрядов.

Энергия заряда

Величина тока должна быть достаточной, чтобы подавить эктопические очаги возбуждения в миокарде. Оптимальная энергия первого и последующих бифазных разрядных импульсов не определена. Не существует определенной взаимосвязи между массой тела и энергией заряда при проведении дефибрилляции у взрослых.

Следует исходить из положения, что пороговые значения дефибриллирующего биполярного синусоидального и трапециедального импульсов на 30-50% меньше, чем у импульса монофазной формы. По этой причине невозможно дать четкие рекомендации по выбору энергии последующих бифазных дефибрилляционных разрядных импульсов.

Рекомендуемая величина заряда у монофазных дефибрилляторов составляет 360 Дж. Исходя из имеющихся данных, если ФЖ не удается прекратить с помощью первого бифазного импульса, энергия последующих импульсов должна быть не меньше энергии первого импульса или даже выше, если это возможно.

Из-за различий в форме импульсов рекомендуется использовать значение энергии, рекомендованное производителем для соответствующей формы импульса в диапазоне от 120 до 200 Дж. Если эти данные отсутствуют, допускается дефибрилляция с максимальным уровнем энергии. Иногда, для упрощения запоминания, при проведении наружной дефибрилляции на обоих типах бифазных аппаратов рекомендуемый начальный разряд составляет 150 Дж.

Трансторакальное сопротивление (импеданс)

Успешность проведения дефибрилляции во многом зависит от силы тока, непосредственно прошедшего через миокард. Обычно большая часть энергии разряда рассеивается, так как трансторакальное сопротивление грудной клетки значительно снижает эффективность дефибрилляции вследствие уменьшения силы тока.

У взрослого человека обычного телосложения оно составляет около 70-80 Ом. На величину трансторакального сопротивления влияют размер грудной клетки, наличие волосяного покрова, размер и расположение электродов, сила их прижатия, токопроводящий материал между электродами и кожей пациента, фаза дыхания, количество наносимых разрядов, перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и еще ряд факторов.

Если во время проведения реанимации действуют факторы, повышающие трансторакальное сопротивление, то при установленном уровне энергии в 360 Дж реальное ее значение может составить при прохождении через миокард около 30-40 Дж (т. е. не более 10%).

Для уменьшения трансторакального сопротивления очень важно перед дефибрилляцией сильно сдавить грудную клетку электродами и плотно прижать их к телу больного. Оптимальной силой нажатия считается 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте от 1 до 8 лет (при использовании наружных электродов для взрослых).

С этой же целью дефибрилляцию следует осуществлять в фазу выдоха, чтобы размеры грудной клетки были минимальными (это обеспечивает снижение трансторакального сопротивления на 15-20’%).

Некоторые дефибрилляторы способны автоматически измерять трансторакальное сопротивление и регулировать энергию заряда в зависимости от его величины. Сопротивление между электродами и кожей может быть уменьшено за счет использования жидкого геля или эластичных гелевых электродов.

«Взрослые» ручные электроды обычно имеют стандартный диаметр 13 см. Современные дефибрилляторы с интегрированной функцией «компенсации» влияния сопротивления позволяют произвести разряд, близкий к установленной величине.

Прибор сам способен определять межэлектродное сопротивление непосредственно перед или в момент нанесения импульса. Далее, в зависимости от значений сопротивления, устанавливается необходимая величина напряжения, с тем чтобы реальная энергия разряда оказалась близкой к установленной.

Одним из наиболее эффективных способов «компенсации» влияния сопротивления грудной клетки пациента является технология дефибрилляторов Zoll M-series . В первую фазу прямоугольного импульса прибор оценивает трансторакальное сопротивление и проводит коррекцию параметров выходного тока за счет изменения напряжения, поддерживая установленную энергию разряда.

Расположение электродов

Идеальное расположение электродов - то, которое обеспечивает максимальное прохождение тока через миокард. При проведении наружной дефибрилляции один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, а другой - на уровне пятого межреберного промежутка по передней подмышечной линии (места прикрепления электродов для ЭКГ в отведении V5–V6).

Несмотря на то, что электроды обозначены как «положительный» и «отрицательный», не играет роли, в каком из указанных мест они располагаются.

Если несколько разрядов не дали должного эффекта, рекомендуется зафиксировать один электрод слева от нижнего отдела грудины, а другой - на спине, чуть ниже левой лопатки (переднезадняя позиция). Очень хорошо, если доступны приклеивающиеся электроды-про- кладки. Как правило, их использование позволяет не прекращать непрямой массаж сердца в момент анализа сердечного ритма.

ЭКГ-контроль и мониторинг

Современные аппараты позволяют регистрировать ЭКГ непосредственно с электродов, что существенно облегчает диагностику. Следует помнить, что при этом низкоамплитудная ФЖ нередко выглядит как асистолия.

Кроме того, различные искажения ЭКГ и помехи могут быть вызваны самими реанимационными манипуляциями, а также быть связанными с неконтролируемыми движениями пациента во время транспортировки.

Кардиоверсия при полиморфной желудочковой тахикардии

Состояние пациента при полиморфной ЖТ очень нестабильно. При этой аритмии применяют тот же протокол, что и при ФЖ. Рекомендуют использовать несинхронизированные разряды большой мощности.

В случае затруднения определения, какая форма ЖТ присутствует у «нестабильного» пациента (мономорфная или полиморфная), следует использовать несинхронизированные разряды большой мощности (как при дефибрилляции), не тратя время на детальный анализ сердечного ритма.

Такой подход объясняется тем, что синхронизированная кардиоверсия является предпочтительным методом при организованных желудочковых аритмиях, но ее не следует применять для купирования полиморфной ЖТ. Большая мощность рекомендуемых разрядов обусловлена тем, что несинхронизированные разряды малой мощности могут спровоцировать развитие ФЖ.

Безопасность

Проведение дефибрилляции не должно нести риск для оказывающих помощь. Не следует прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отопительной сети. Нужно исключить возможность других вариантов заземления персонала и возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда.

Необходимо проконтролировать, чтобы изолирующая часть электродов и руки работающего с дефибриллятором были сухими. Использование эластичных приклеивающихся электродов снижает риск электротравмы.

Проводящий дефибрилляцию перед разрядом должен дать команду: «Отойти от пациента! » и убедиться в ее исполнении.

Если пациент заинтубирован и кислород подается через интубационную трубку, можно не отсоединять подачу кислорода. В случае если вентиляция проводится через лицевую маску или воздуховод, следует отсоединить и убрать шланг с подаваемым кислородом не менее чем на 1 метр от места проведения дефибриляции.

Последовательность действий при дефибрилляции

Пока дефибриллятор заряжается, если позволяет количество оказывающих помощь, сердечно-легочную реанимацию прерывать не следует.

Помощник (помощники) в это время осуществляет заряд дефибриллятора и подготавливает лекарственные средства для введения.

Сердечно-легочная реанимация осуществляется в течение 2 минут (5 циклов), после чего делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору. В случае если ФЖ или ЖТ не устранены, наносится второй разряд .

Затем следует немедленно (сразу после нанесения разряда ритм не проверяется) продолжить компрессии грудной клетки в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Продолжают следующий цикл реанимационных мероприятий в течение 2 минут, после чего вновь делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору.

Если ФЖ продолжается, то после третьего разряда необходимо внутривенно ввести 1 мг адреналина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Лекарственные препараты вводят без прерывания компрессий грудной клетки.

Лекарственный препарат, вводимый непосредственно после разряда, будет распространен по сосудам в ходе компрессий грудной клетки, возобновление которых начинают немедленно после дефибрилляции.

Действия после восстановления ритма

Восстановление спонтанного кровообращения зависит от сохранившихся энергетических ресурсов миокарда, продолжительности ФЖ (каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает выживаемость на 7-10%), типа дефибриллятора и предшествующей медикаментозной терапии.

Если у пациента появляются признаки жизни (движения, нормальное дыхание или кашель), то следует оценить сердечный ритм. Если на кардиомониторе наблюдается упорядоченный перфузионный ритм, то следует проверить наличие пульсации на артериях.

После восстановления ритма может развиться повторная ФЖ ввиду электрической нестабильности миокарда, обусловленной острой коронарной недостаточностью и вторичными нарушениями метаболизма.

Возможными причинами возникновения послешоковой аритмии считают остаточную фибрилляторную активность в областях слабого градиента напряжения, новые вихревые фронты возбуждения типа re-entry , порожденные шоком, и фокальную эктопическую активность в областях, травмированных действием электрического тока.

В некоторых случаях повторная электрическая дефибрилляция оказывается неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной ФЖ и неустраненной кислородной задолженности. В таком случае показаны продолжение компрессий грудной клетки, оксигенации и вентиляции легких, введение адреналина, кордарона и повторное проведение электрической дефибрилляции через 2 минуты.

Дефибрилляция может восстановить сердечный ритм у пациента, но он может быть неадекватным для поддержания гемодинамики, в связи с чем показано дальнейшее выполнение квалифицированной сердечно-легочной реанимации с целью увеличения шансов больного на выживание.

Широкое внедрение в клиническую практику новых форм электроимпульсной терапии с улучшенными параметрами электрического воздействия, включая современные компьютеризированные автоматические внешние и имплантируемые дефибрилляторы, позволит значительно улучшить результаты лечения.

В. Л. Радушкевич, Б. И. Барташевич, Ю. В. Громыко

* Рекомендуестя экспертами Американской ассоциации сердца (ААС).
** Рекомендуется экспертами ААС при абсолютной (частота сердечных сокращений менее 60 в 1 мин) или относительной (сердечный ритм более медленный, чем можно было бы ожидать) брадикардии
Электрическая активность без пульса диагностируется в случаях отсутствия пульсации на крупных артериях при пальпации в сочетании с наличием электрической активности сердца, отличной от желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Ее появление свидетельствует о выраженной дисфункции сократительного миокарда или проводящей системы сердца.

Типы электрической активности сердца

С узкими желудочковыми комплексами:
. электромеханическая диссоциация (организованная электрическая активность при отсутствии механического сокращения миокарда);
. псевдоэлектромеханическая диссоциация (организованная электрическая активность при очень слабой механической деятельности миокарда, выявляемой только специальными методами).
С широкими желудочковыми комплексами:
. идиовентрикулярные ритмы;
. желудочковые выскальзывающие ритмы;
. брадиасистолические ритмы;
. идиовентрикулярные ритмы после электрической дефибрилляции.

Основа лечения электрической активности сердца без пульса - максимально раннее выявление и устранение специфических причин.
Неспецифическое лечение электрической активности без пульса:

Проводить искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции;
. периодически вводить адреналин (при отсутствии пульсации на крупных артериях после применения дозы 1 мг обсудить целесообразность применения более высокой дозы);
. при брадикардии использовать атропин;
. при подозрении на наличие гиповолемии начать внутривенную инфузию жидкости (например, 250-500 мл физиологического раствора в течение 20 мин);
. использование солей кальция и ощелачивание крови у всех больных не рекомендуется, за исключением специфических случаев (гиперкалиемия, снижение уровня кальция в крови, передозировка антагонистов кальция, ацидоз, длительное проведение сердечно-легочной реанимации).
Вмешательства при наличии кровотока, выявляемого при ультразвуковом допплеровском исследовании сосудов (псевдоэлектромеханическая диссоциация): . увеличить объем циркулирующей крови, проводить инфузию норадреналина, допамина или комбинировать эти три метода (тактика лечения, как при тяжелой гипотонии, когда систолическое АД ниже 70 мм рт. ст.);
. возможна польза от раннего начала чрескожной электрокардиостимуляции.
Значение выявления электрической активности без пульса для прогноза заболевания:

Свидетельствует о плохом прогнозе заболевания, если только не является следствием потенциально обратимых причин или не представляет собой преходящий феномен во время остановки сердца;
. электрическая активность с широкими комплексами обычно является следствием тяжелого поражения сердечной мышцы и представляет собой последнюю электрическую активность погибающего миокарда, если только не возникает вследствие гиперкалиемии, гипотермии, гипоксии, ацидоза, передозировки лекарственных препаратов и других внесердечных причин.

Ритмы не до дефибрилляции (безпульсова электрическая активность и асистолия)

Если невозможно точно оценить электрическую активность сердца, необходимо действовать в соответствии с алгоритмом при фибрилляции желудочков.

В случае подтверждения асистолии или электромеханической диссоциации в двух отведениях ЭКГ:

Немедленно начинают СЛМР согласно алгоритму ABCDE и проводят интубацию трахеи;

Одновременно пытаются установить возможную причину внезапная остановка кровообращения (РСК) (массивная ТЭЛА, тампонада сердца, слабость синусового узла, бифасцикулярна блокада, гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, нарушения метаболизма) и откорректировать ее,

Как можно раньше необходимо провести постановку ЭКС;

Внутривенно ввести 1 мг адреналина, с повторным введением каждые 3-5 мин. При отсутствии эффекта дозу увеличивают. Если венозный доступ не налажено, адреналин можно ввести эндотрахеально или внутрисердечно в дозе 2-25 мг

При гиповолемии показано введение жидкости, а также в каждом случае электромеханической диссоциации;

Атропин при выраженной брадикардии через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг / кг, однако его эффективность признана сомнительной и в большинстве стран Европы не используют;

Бикарбонат натрия (исключить алкалоз) применяют однократно при длительной остановке кровообращения или сразу, если известна наличие ацидоза

Поддерживающая терапия вазопрессорные препаратами. Дофамин (допамин) со скоростью 15-20 мкг / кг / мин, что обеспечивает выраженный кардиотоническое и вазопрессорный эффект и в отличие от адреналина, изупрел и др., В меньшей степени увеличивает потребность миокарда в кислороде. Адреналин в виде инфузии 2-10 мкг / мин показан при резкой брадикардии и при неэффективности дофамина;

ГКС, в частности, преднизолон 90-120 мг (или эквивалент другой глюкокортикоидного препарата) способствуют восстановлению чувствительности миокарда к симпатомиметиков;

Эффективное введение 240-480 мг эуфиллина;

Проводят мониторинг жизненно важных функций (кардиомонитор, пульсоксиметр)

Необходимо госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

При асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введение лекарственных средств, если причину невозможно устранить, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего с начала остановки кровообращения (30 мин).

Электрическая активность без пульса - электрическая активность сердца, которая не сопровождается определением пульса. У таких пациентов часто возможные механические сокращения сердечной мышцы, но они слишком слабы, чтобы появилось пульсовое сокращение или AT. На мониторе фиксируют электрический ритм, но пульс не определяется. Ритм может быть синусовым, предсердным, атриовентрикулярным или желудочковым.

Электрическая активность без пульса (электромеханическая диссоциация, ЭАБП, ЭМД, PEA) является причиной примерно трети случаев остановки кровообращения. И что самое печальное, процент восстановления кровообращения в этой группе значительно ниже, чем у пациентов с дефибриллируемым ритмом. Европейские и американские рекомендации по Расширенной сердечно-легочной реанимации (ACLS) подчеркивают важность диагностики причины, вызвавшей механическую диссоциацию (вы еще попробуйте вспомнить в ходе реанимации все эти 6 Г и 5 Т):

Новый алгоритм предлагает подойти к диагностике, основываясь на морфологии комплекса QRS:

— Узкие комплексы QRS (менее 0,12 с), как правило, связаны с механическим проблемами, ограничивающими наполнение и выброс желудочков.
— Широкие комплексы QRS (0,12 с и более), как правило, связаны с метаболическими проблемами или ишемией миокарда и левожелудочковой недостаточностью.

ЭАБП с узкими комплексами QRS

УЗИ может быстро помочь в диагностике механических причин, вызвавших механическую диссоциацию. Спавшийся правый желудочек предполагает препятствие наполнению правого желудочка: (например, тампонада, пневмоторакс, перераздутие легких при неправильных настройках ИВЛ). Дилятированный правый желудочек говорит об обструкции сердечного выброса (например, тромбоэмболия легочной артерии).

Наиболее частые причины:

• Тампонада сердца
• Напряженный пневмоторакс
• Перераздувание легких при неправильных настройках ИВЛ
• Тромбоэмболия легочной артерии

ЭАБП с широкими комплексами QRS

Как правило, этот тип электромеханической диссоциации связан с метаболическими или токсическими проблемами. Наиболее частыми причинами являются:

• Гиперкалиемия
• Отравление блокаторами натриевых каналов

Преимущества данного алгоритма

• Возможные причины механической диссоциации систематизированы на две группы, которые легко диагностировать на основании ширины комплекса QRS.
• Для каждой группы представлены наиболее частые причины в соответствии с предпогаемым механизмом развития механической диссоциации.
• Алгоритм дает первоначальные рекомендации лечения механической диссоциации в зависимости от предполагаемой причины на основании ширины комплекса QRS.