В последние годы все большую актуальность для клинической практики приобретает синдром «сухого глаза». Это одна из нередких причин хронического раздражения глаза, воспалительной инъекции сосудов конъюнктивы и соответственно «красного глаза».

Под термином синдром «сухого глаза» понимают комплекс признаков высыхания (ксероза) поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки, покрывающей роговицу. Синдром «сухого глаза» встречается у 9-18% населения развитых стран мира, его частота имеет тенденцию к повышению. За последние 30 лет частота обнаружения синдрома «сухого глаза» возросла в 4,5 раза. Немногочисленные данные о распространенности рассматриваемой патологии в России и других странах СНГ весьма разрознены и потому здесь не приводятся.

Достаточно большую долю синдром «сухого глаза» имеет и в структуре глазной патологии. Сегодня его можно обнаружить практически у каждого 2-го больного, впервые обратившегося к офтальмологу поликлиники по поводу заболеваний глаз или для коррекции зрения.

Увеличение распространенности синдрома «сухого глаза» в последние годы связано также с появлением и развитием кераторефракционных хирургических вмешательств. К ним относятся хорошо знакомая каждому врачу (больше из средств массовой информации) «лазерная коррекция зрения» (кератомилез in situ, фоторефракционная кератэктомия и др.), уходящая в прошлое передняя радиальная кератотомия и др.

На заболеваемость синдромом «сухого глаза» также влияют широкое распространение компьютерного офисного оборудования, совершенствование средств контактной коррекции зрения и др. Важный вклад в распространенность синдрома «сухого глаза» вносит систематическое применение современных медикаментозных препаратов самой различной направленности, использование косметических средств (и косметических операций), ухудшение экологической обстановки. Синдром «сухого глаза» по праву называют болезнью цивилизации. Общие заболевания также сопровождаются рассматриваемой глазной патологией.

Патогенез синдрома «сухого глаза»

В основе патогенеза этого заболевания лежит нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока.

Толщина слезной пленки у здоровых людей колеблется в зависимости от ширины глазной щели от 6 до 12 мкм и, в среднем, составляет всего 10 мкм. В структурном отношении она неоднородна и включает в себя муциновый (покрывает роговичный и конъюнктивальный эпителий), водянистый и липидный слой. Каждому слою присущи свои морфологические и функциональные особенности.

Муциновый слой продуцируют бокаловидные клетки конъюнктивы. Он довольно тонок (0,02-0,05 мкм) и составляет лишь 0,5% всей толщины слезной пленки. Его основная функция заключается в придании гидрофобному переднему эпителию роговицы гидрофильных свойств, позволяющих удерживать слезную пленку на роговице.

Второй, водянистый слой слезной пленки (продукт секреции добавочных и основной слезных желез) имеет толщину около 7 мкм (98% ее поперечного среза) и состоит из растворимых в воде электролитов и органических низко– и высокомолекулярных веществ.

Рис. 5. Слоистая структура прероговичной слезной пленки: 1 – липидный слой; 2 – водянистый слой; 3 – микроворсинки переднего эпителия роговицы, покрытые муциновым слоем; 4 – клетки переднего эпителия роговицы.

Непрерывно обновляющийся водянистый слой слезной пленки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, так и удаление углекислого газа, «шлаковых» метаболитов, а также отмирающих и слущенных эпителиальных клеток. Присутствующие в жидкости ферменты, электролиты, биологически активные вещества, компоненты неспецифической резистентности и иммунной толерантности организма и даже лейкоциты обусловливают еще ряд ее специфических биологических функций.

Снаружи водянистый слой слезной пленки покрыт тонким липидным слоем. Составляющие ее липиды выделяются мейбомиевыми железами и железистыми клетками Цейса и Молля, располагающимися вдоль свободного края век. Липидная часть слезной пленки выполняет ряд важных функций. Она обладает защитными свойствами. Кроме того, липиды препятствуют чрезмерному испарению водянистого слоя слезной пленки, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы.

Слезная пленка постоянно обновляется. Так, у каждого здорового человека в течение 1 мин обновляется около 15% всей слезной пленки. Еще 8% ее за это же время испаряется благодаря нагреванию роговицей и движению воздуха.

Механизм обновления слезной пленки был описан X. Деккером (1876) и Э. Фуксом (1911). Сейчас уже установлено, что в основе этого процесса лежат периодические нарушения ее целостности (стабильности) с фрагментарным обнажением эпителия. Такие разрывы слезной пленки возникают как в результате испарения из нее жидкости, так и вследствие слущивания эпителиальных клеток роговицы. Появившиеся в местах разрывов слезной пленки участки обнаженного «сухого» эпителия роговицы стимулируют мигательные движения век. Скользя по передней поверхности роговицы подобно стеклоочистителю, веки «разглаживают» слезную пленку и сдвигают в нижний слезный мениск все отшелушившиеся клетки и иные включения. При этом целостность слезной пленки восстанавливается.

Во время мигательных движений век активизируется «насосная» функция слезных канальцев, отводящих слезную жидкость из конъюнктивальной полости в слезный мешок. Известно, что в дневное время продукция слезы осуществляется непрерывно и за счет, в основном, упомянутых выше добавочных слезных желез. Благодаря этому в конъюнктивальной полости сохраняется должный объем жидкости, обеспечивающий нормальную стабильность прероговичной слезной пленки.

Рассмотренные обстоятельства касаются слезопродукции и функционирования слезной пленки у здоровых людей. В основе патогенеза синдрома «сухого глаза» лежат нарушения этих процессов. Они весьма разнообразны и могут касаться различных звеньев формирования и функционирования слезной пленки: продукции слезы, муцинов и липидов, а также скорости испарения слезной пленки.

Следствием нарушения одного из этих процессов или их комбинаций является ускоренное образование «сухих» пятен на эпителии роговицы или полное отсутствие формирования на роговице слезной пленки. Нестабильная, слезная пленка не выполняет в полной мере своих функций. Это служит причиной развития ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы, формирующих клиническую картину синдрома «сухого глаза».

К причинам снижения слезопродукции относятся отсутствие слезной железы (врожденная аплазия, экстирпация) или врожденное недоразвитие, нарушение иннервации (поражение секреторных «слезных» волокон лицевого нерва), дисфункции слезной железы после перенесенного дакриоаденита, фармакологическое угнетение слезопродукции (антигистаминными, гипотензивными, контрацептивными препаратами и др.).

Дефицит муцинового слоя прероговичной слезной пленки развивается обычно на почве дисфункции конъюнктивальных желез Бехера при климаксе у женщин, выраженного дефицита в организме витамина А и в результате других, более редких причин.

Снижение продукции липидов является следствием хронического блефарита со стенозом выводных протоков или гипосекрецией мейбомиевых желез.

Синдром «сухого глаза» с комбинированным снижением продукции слезы и муцинов наблюдается при системных заболеваниях организма, например, при синдроме Съегрена.

Причинами повышенного испарения прероговичной слезной пленки служат лагофтальм различного генеза (рубцовое укорочение век; парез или паралич лицевого нерва; экзофтальм различной природы; «ночное» и «наркотическое» несмыкание век), а также не конгруэнтность передней поверхности роговицы и задней поверхности век (рубцы роговицы и конъюнктивы; симблефарон; птеригиум и др.). Большое значение имеет отрицательное воздействие на слезную пленку КЛ, глазных капель с консервантами, сухого или кондиционированного воздуха, смога и др.

В последние годы все большую актуальность приобретают «глазной офисный» и «глазной мониторный» синдромы, возникающие у людей любого возраста в результате систематического воздействия кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных причин. Большое патогенетическое значение при этом имеет относительно редкое мигание, свойственное людям, напряженно работающим за компьютером.

Клиническая классификация синдрома «сухого глаза» (Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1998; с сокращениями)

По этиологии: обусловлен понижением выделительной функции слезных желез и бокаловидных клеток на почве некоторых иммунных, эндокринных заболеваний и коллагенозов, связанных с подсыханием тканей переднего отдела глаза вследствие разнородных причин: неполное смыкание век из-за рубцового укорочения, лагофтальм или экзофтальм; дистрофии роговицы различного генеза; авитаминоз А; вредное воздействие на покровные ткани глаза внешних факторов, в том числе излучения дисплейных видеотерминалов, кондиционированного воздуха и т.п.

По клиническим проявлениям и степени тяжести: с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторного слезотечения (легкая); с микропризнаками ксероза, но без слезотечения (средняя степень тяжести); с макропризнаками ксероза (тяжелая и особо тяжелая). К макропризнакам ксероза относятся нитчатый кератит, сухой кератоконъюнктивит, рецидивирующая эрозия роговицы, ксеротическая язва роговицы, кератомаляция вследствие авитаминоза А.

Клинические проявления синдрома «сухого глаза»

Синдром «сухого глаза» имеет множество неспецифических субъективных симптомов, которые сочетаются с менее выраженными объективными проявлениями патологии. Среди симптомов синдрома «сухого глаза» следует выделить прежде всего его так называемые «макропризнаки». Они служат безусловным свидетельством тяжелого или особо тяжелого синдрома «сухого глаза»:

Нитчатый кератит;

«сухой» кератоконъюнктивит;

Рецидивирующая эрозия роговицы;

Ксеротическая язва роговицы;

Кератомаляция на почве дефицита витамина А.

Нитчатый кератит - образование на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы. Свободный конец такой нити смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается роговичным синдромом, как правило, без выраженных воспалительных изменений. На месте оторвавшихся нитей образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2-3 суток.

«Сухой» кератоконъюнктивит наряду с признаками нитчатого кератита проявляет себя выраженными воспалительно-дегенеративными изменениями роговицы и конъюнктивы. На поверхности роговицы наблюдаются блюдцеобразные эпителизированные или неэпителизированные углубления, субэпителиальные помутнения различной выраженности, эпителиальные «нити». В ряде случаев роговица теряет блеск, становится тусклой и шероховатой. Иногда наблюдается рост сосудов в прозрачную роговицу. Бульбарная конъюнктива тускнеет, можно отметить «вялую» гиперемию и отек у краев век. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.

Рецидивирующая эрозия роговицы проявляет себя периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Несмотря на небольшую площадь, такие эрозии сохраняются достаточно долго (до 5 сут и более) и медленно эпителизируются. «Роговичный» синдром сменяется длительным дискомфортом по завершении эпителизации эрозии. Зачастую уже через 2-3 мес, а иногда и раньше заболевание вновь рецидивирует.

Ксеротическая язва роговицы – образование дефекта роговицы с захватом ее стромы и тенденцией к дальнейшему углублению (чаще без расширения по площади) вплоть до перфорации. Язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели. Течение заболевания затяжное, с медленным прогрессированием, несмотря на активную терапию. Часто приходится прибегать к оперативному лечению – покрытию изъязвленного участка роговицы конъюнктивой или амниотической оболочкой.

Роговично-конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности вита мина А проявляется отсутствием нормального глянцевого блеска бульварной конъюнктивы, которая внешне напоминает воск или сухую краску. По мере прогрессирования ксероза конъюнктива приобретает молочный цвет с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и теряет эластичность. Поверхность роговицы становится шершавой, теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению. Последующая кератомаляция представляет собой скоротечный разжижающий некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы, которая «тает», превращаясь в мутную студенистую массу. Роговица, в конечном итоге, перфорирует, внутренние оболочки глазного яблока выпадают, их инфицирование приводит к эндофтальмиту. Заболевание описано в странах Южной и Восточной Азии, а также в некоторых районах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако появление таких больных в принципе возможно и в нашей стране.

Рассмотренные макропризнаки ксероза, специфичные для синдрома «сухого глаза», встречаются относительно редко. Гораздо чаще при этом заболевании можно обнаружить так называемые микропризнаки ксеротического процесса.

Микропризнаки ксероза достаточно разнообразны. Их разделяют на специфические (патогномоничные) и неспецифические для синдрома «сухого глаза». Ниже представлен перечень специфических признаков рассматриваемого заболевания.

Субъективные признаки:

Плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п.;

Ощущение сухости в глазу.

Объективные признаки:

Уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойственно ксерозу средней тяжести);

Появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей».

Любой из перечисленных признаков свидетельствует о ксеротической природе патологического процесса.

К неспецифическим признакам синдрома «сухого глаза» относятся следующие.

Субъективные признаки:

Ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости;

Ощущение жжения и рези в глазу;

Ухудшение зрительной работоспособности к вечеру;

Светобоязнь;

Слезотечение (свойственно легкой форме ксероза).

Объективные признаки:

Медленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании нижнего века);

«вялая» гиперемия конъюнктивы.

Неспецифические признаки синдрома «сухого глаза» бывают при ряде других заболеваний глаз, но их все же необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с подозрением на этот синдром. Даже один из таких симптомов, не объясняемый другими локальными причинами, требует целенаправленного обследования пациента.

Следует отметить, что большое клиническое значение имеют не только макропризнаки ксероза. Зачастую даже микропризнаки синдрома «сухого глаза» становятся причиной стойких зрительных расстройств и даже смены пациентом профессии.

Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза»

Обследование пациентов с подозрением на синдром «сухого глаза» базируется на традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется специальными функциональными пробами.

Клиническое обследование больного включает в себя выяснение жалоб и сбор анамнеза для установления возможных причин развития синдрома «сухого глаза», тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. В ходе осмотра нужно активно выявлять объективные микропризнаки ксероза. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия роговицы), бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мембране роговицы и, главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиальные и слизистые нити.

В пользу синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели.

Функциональное обследование больного показано тогда, когда природа выявленных изменений остается неясной. Оно состоит из последовательного применения двух специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и измерить общую слезопродукцию.

Определение стабильности прероговичной слезной пленки осуществляют методом Норна после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина натрия. Первый разрыв в подкрашенной слезной пленке на открытом глазу не должен возникнуть быстрее чем через 10 с после последнего мигания.

Величину суммарной слезопродукции определяют методом Ширмера с помощью тонкой полоски (длиной 35 мм и шириной 5 мм) фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза и через 5 мин оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм тестовой полоски.

Современные методы лечения больных с синдромом «сухого глаза»

Лечение направлено как на восполнение дефицита слезной жидкости и стабилизацию слезной пленки, так и на купирование сопутствующих ксерозу изменений глаз и организма.

Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с синдромом «сухого глаза». На практике оно включает использование искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и гелей; создание условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости; стимулирование слезопродукции.

Первый этап лечения предусматривает использование в качестве базовых средств различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной слезы»), различающихся вязкостью и химическим составом. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на муциновый и водянистый слои прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирро-лидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образуют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза 4-6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается. Ниже представлен перечень современных препаратов «искусственной слезы».

Препараты низкой вязкости: оксиал (Santen), лакрисифи (Sifi), хилокомод (Ursapharm), слеза натуральная (Alcon), гипромелоза-П (Unimed Pharma), дефислез (Синтез).

Препараты средней вязкости: лакрисин (Spofa).

Препараты высокой вязкости (гели): офтагель (Santen), видисик (Bausch & Lomb), систейн (Alcon).

Несмотря на достаточно большой ассортимент препаратов «искусственной слезы», каждый из них имеет свою «нишу» в лечении больных с рассматриваемым заболеванием. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких и тяжелых формах ксероза, гели – при синдроме «сухого глаза» средней тяжести. В пределах каждой группы выбор конкретного препарата осуществляют, ориентируясь на токсичность входящего в его состав консерванта и, в конечном итоге, на индивидуальную переносимость «искусственной слезы».

Хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слезной жидкости используют при неэффективности медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» либо при потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Хирургическое лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости (или препаратов «искусственной слезы») в конъюнктивальном мешке.

Наиболее доступным способом закрытия слезоотводящих путей служит их закупорка с помощью полимерных обтураторов. Предварительно нужно убедиться в клиническом эффекте временной обтурации слезных канальцев с помощью рассасывающегося обтуратора. Если после такой обтурации слезных канальцев признаки ксероза уменьшаются, то постоянная окклюзия слезоотводящих путей целесообразна.

Рис. 6. Блокирование слезных канальцев временными обтураторами из рассасывающегося коллагена (по Р. Геррик).

Постоянная окклюзия может быть выполнена как с помощью специальных силиконовых пробочек для слезных точек, так и путем пластической операции: закрытия слезной точки лоскутом собственной конъюнктивы больного.

Рис. 7. Операция конъюнктивального покрытия нижней слезной точки (по С. Мурубе). Над слезной точкой иссечен лоскут ткани в форме квадрата (1). Нижнее веко оттянуто с помощью шва-держалки. Из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для покрытия дефекта ткани над слезной точкой.

Дополнительные терапевтические мероприятия:

Метаболическая терапия;

Антиаллергическое лечение;

Нормализация иммунного статуса организма в целом и/или органа зрения;

Лечение сопутствующей глазной патологии, в том числе дегенеративных и воспалительных заболеваний роговицы и конъюнктивы;

Лечение общих заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза» (синдрома Съегрена, климактерического синдрома и т. п.) по соответствующим схемам.

Эффективность лечения больных с синдромом «сухого глаза», при своевременном назначении препаратов «искусственной слезы» и последующей (по показаниям, изложенным выше) обтурации слезоотводящих путей, достаточно высока. Успех в лечении таких больных закрепляет активная терапия системных заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза».

В целом широкая распространенность (практически каждый 2-й пациент на амбулаторном приеме) синдрома «сухого глаза» в сочетании с его высокой клинической значимостью требуют повышенного внимания к этому заболеванию на всех звеньях оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаз.

2
1 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург
2 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; ГБУЗ «Мариинская больница», Санкт-Петербург

В статье рассматриваются патогенез и клиника ксеротических изменений роговицы (рецидивирующая эрозия, ксеротическая язва, рубцовый и паренхиматозный ксероз) как осложнения синдрома «сухого глаза», а также их терапия с помощью препаратов различных групп (слезозаменители, противовоспалительные средства, иммуносупрессоры).

Ключевые слова: рецидивирующая эрозия роговицы, ксеротическая язва, рубцовый ксероз, паренхиматозный ксероз, препараты «искусственной слезы».

Для цитирования: Бржеский В.В., Калинина И.В. Комплексное лечение заболеваний роговицы ксеротического генеза // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 3. С. –166.
Для цитирования: Бржеский В.В., Калинина И.В. Комплексное лечение заболеваний роговицы ксеротического генеза // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. №3. С. 159-165

Complex treatment of xerotic corneal diseases
Brzheskii V.V., Kalinina I.V.

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University
Mariinsky Hospital
Saint-Petersburg
Pathogenesis and clinical features of xerotic corneal changes (recurrent corneal erosion, xerotic ulcer, cicatrical and parenchymatous xerosis) and their treatment (tear substitutes, anti-inflammatory drugs and immunosupressors) are being reviewed in the article. Corneal changes are considered as complications of a dry eye syndrome.

Key words: recurrent corneal erosion, xerotic ulcer, cicatrical and parenchymatous xerosis, tear subsitutes.

For citation: Brzheskii V.V., Kalinina I.V. Complex treatment of xerotic corneal diseases. // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 3. P. –166.

Статья посвящена вопросам комплексного лечения заболеваний роговицы ксеротического генеза

Как известно, наиболее серьезными проявлениями и осложнениями синдрома «сухого глаза» (ССГ) являются ксеротические изменения роговицы. При этом, как показывает практика, круг их широк: от минимальных, точечных дистрофических изменений эпителия до глубокой прогрессирующей язвы роговицы или кератомаляции. Столь же широк перечень и функциональных нарушений при рассматриваемой патологии: от полной сохранности зрительных функций до потери не только остроты зрения, но и глазного яблока.

В патогенезе изменений роговицы ксеротической этиологии имеют значение несколько факторов (рис. 1). Основными из них являются дегидратация клеток эпителия роговицы вследствие потери ими влаги в гиперосмолярную слезную пленку по градиенту осмолярности, а также связанная с ней воспалительная реакция поверхностных тканей роговицы и конъюнктивы. В совокупности они утяжеляют друг друга, приводя к метаболическим нарушениям в эпителии, клинически проявляющимся дегенеративными изменениями роговицы, ее эрозированием, изъязвлением, конъюнктивизацией и т. п. В результате этих процессов стабильность слезной пленки нарушается, увеличиваются ее испаряемость и осмолярность, замыкается порочный круг.

Как показывает практика, возникшие ксеротические изменения роговицы в дальнейшем развиваются в 3 основных направлениях, таких как ее локальная деструкция (эрозирование и изъязвление), рубцевание (формирование грубого васкуляризированного бельма и/или конъюнктивизация) или тотальное расплавление (паренхиматозный ксероз с исходом в кератомаляцию).
Локальная деструкция роговицы является наиболее частой ее патологией у больных с тяжелой формой ССГ, проявляясь в большинстве случаев рецидивирующей эрозией роговицы.
Рецидивирующая эрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы, как правило, в зоне контакта с задним ребром свободного края верхнего века. Однако, несмотря на небольшую площадь, такие эрозии достаточно долго (до 3–5 сут и более) сохраняются, медленно эпителизируясь. Характерен выраженный роговичный синдром, сменяющийся длительным медленно затухающим дискомфортом после завершения эпителизации эрозии. Однако уже через 2–3 мес., а иногда и раньше заболевание обычно вновь рецидивирует .
В основе развития рассматриваемого заболевания обычно лежит склеивание во время сна эпителия роговицы с задним ребром свободного края века с последующей отслойкой и отрывом участка такого эпителия от передней пограничной пластинки роговицы. Факторами, способствующими этому процессу, служат патология липидного и (в меньшей степени) муцинового слоя прероговичной слезной пленки, а также слабая адгезия эпителия роговицы на почве перенесенной ранее его механической травмы. Как показывает практика, наиболее значимыми травмирующими агентами при этом являются биологические объекты: веточка дерева, иголка хвойного растения, стебель травы и (часто у молодых родителей) ноготь ребенка.

Ксеротическая язва роговицы является наиболее опасным с точки зрения как функциональных исходов, так и сохранения глазного яблока проявлением крайне тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза. Характеризуется образованием дефекта роговицы с захватом ее стромы и тенденцией к дальнейшему постепенному углублению (чаще – без расширения по площади), вплоть до развития десцеметоцеле и перфорации роговицы в глубине язвенного дефекта. Такая язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели. Примечательно, что в большинстве случаев ксеротическая язва роговицы развивается на фоне отсутствия отделяемого из конъюнктивальной полости и выраженных воспалительных изменений глазного яблока .
Клиническое течение заболевания затяжное, с медленным прогрессированием, несмотря на активно проводимую медикаментозную терапию.
Лечение больных с локальной деструкцией роговицы ксеротического генеза предусматривает целый комплекс терапевтических мероприятий, отсутствие эффекта от которых служит стимулом для хирургического лечения. Эти мероприятия направлены главным образом на увлажнение глазной поверхности и стимуляцию репаративной регенерации. Их дополняют противовоспалительная, иммуносупрессивная и антибактериальная терапия, а при глубокой деструкции роговицы – инстилляции противоферментных препаратов . Важным аспектом лечения больных с синдромальными формами роговично-конъюнктивального ксероза является терапия системного заболевания, ассоциированного с ССГ, которую назначает и контролирует специалист соответствующего профиля (ревматолог, эндокринолог, гематолог и др.).

С учетом большого многообразия композиций «искусственной слезы», обладающих, наряду с увлажняющими, целым рядом дополнительных свойств, актуальным становится их рациональный выбор при лечении пациентов с дистрофическими изменениями роговицы ксеротического генеза. В таблице 1 перечислены зарегистрированные в нашей стране слезозаменители, обладающие требуемыми свойствами.

Перечисленные в таблице препараты содержат вещества, стимулирующие репаративную регенерацию роговицы, служащие либо полимерной основой препарата, либо его дополнительными ингредиентами, которые придают данному составу «искусственной слезы» соответствующие свойства.
Среди рассматриваемых полимерных основ слезозаменителей наибольшее распространение получили природные мукополисахариды: натриевая соль гиалуроновой кислоты (в диапазоне 0,1–0,3%), гидроксипропил-гуар, хондроитина сульфат натрия (0,05%), трегалоза (3%) и полисахарид из семян тамаринда (TS-полисахарид).
При этом, в отличие от натрия гиалуроната и прочих основ препаратов «искусственной слезы», TS-полисахарид по молекулярной структуре максимально сходен с муцином MUC1 прероговичной слезной пленки, обладая оптимальными мукоадгезивными свойствами . В результате TS-полисахарид удерживается в слезной пленке в течение длительного времени . Эти свойства TS-полисахарида позволяют упомянутому в таблице препарату Визин® Чистая слеза и его бесконсервантному аналогу Визин® Чистая слеза (на 1 день) длительное время удерживаться на поверхности эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы .
Кроме того, водные растворы TS-полисахарида характеризуются свойствами типичных псевдопластичных жидкостей: высокой вязкостью в покое и прогрессивным ее снижением при повышении скорости сдвига (например, при мигании). К тому же вязкость рассматриваемого полисахарида зависит и от рН среды, закономерно возрастая при повышении этого значения (от 4,5 во флаконе до 7,4 в конъюнктивальной полости). Это также способствует увеличению продолжительности пребывания препарата в структуре прероговичной слезной пленки больных с ССГ, рН которой выше 7,4, повышению ее стабильности и, соответственно, купированию клинических признаков роговично-конъюнктивального ксероза .
При этом ряд препаратов, основанных на природных полисахаридах, в своем составе также содержат ингредиенты, стимулирующие метаболические процессы и усиливающие эффект базового природного полимера «искусственной слезы». Указанную задачу в таких композициях слезозаменителей решают декспантенол, гепарин натрия, витамин В12 (цианкобаламин) и др. .
Возможности профилактики и лечения дегенеративных изменений клеток эпителия глазной поверхности на почве их дегидратации также связаны с дисахаридом трегалоза (Теалоз), способным, замещая воду, стабилизировать их клеточную мембрану. В результате снижается потеря клетками воды и, соответственно, их дегидратация, что обеспечивает так называемый ангидробиоз тканей, заключающийся в их устойчивости к высушиванию .

Пациентам, ССГ у которых обусловлен повышенной испаряемостью и гиперосмолярностью слезной пленки, также показаны слезозаменители, содержащие осмопротекторы: левокарнитин и эритритол (препарат оптив), а также глицерин (катионорм). Осмопротекторы, проникая внутрь клеток эпителия глазной поверхности, повышают их осмолярность, предупреждая дегидратацию на почве потери внутриклеточной жидкости в «гиперосмолярную» слезную пленку по осмотическому градиенту .
В конечном итоге выбор препарата «искусственной слезы» из представленного в таблице перечня осуществляется с учетом вязкости препарата и его индивидуальной переносимости. При этом больным с ксерозом легкой и крайне тяжелой степени показаны препараты низкой вязкости, средней тяжести и тяжелым – гелевые препараты.
Наряду с официнальными препаратами «искусственной слезы» в рассматриваемых целях применяются также некоторые биологические жидкости пациента: сыворотка, плазма крови и слюна . Они содержат различные эпителиотрофические факторы (факторы роста, нейротропины, витамины, иммуноглобулины и внеклеточные матричные белки), играющие активную роль в гомеостазе эпителия глазной поверхности. Современная фармацевтическая индустрия позволяет полученную у больного сыворотку крови расфасовать по стерильным 3–5-мл пластиковым флаконам, заморозить в домашнем холодильнике и в дальнейшем длительное время использовать в виде глазных капель подобно препарату «искусственной слезы» . Вместе с тем в нашей стране такие возможности пока отсутствуют, что существенно ограничивает практическое применение указанных биологических жидкостей.
Большие перспективы консервативного лечения ксеротических заболеваний роговицы связаны с разработкой метаболического препарата Кацикол, уже прошедшего испытания в Европе, но пока не зарегистрированного в нашей стране. Этот препарат способен укреплять матриксные протеины в структуре эпителия роговицы, препятствуя ее прогрессирующей деструкции, и стимулировать ее репаративную регенерацию .

Важным направлением лечения ксеротических деструктивных заболеваний роговицы является противовоспалительная терапия. С учетом того, что глюкокортикостероидные препараты в лечении таких больных не применяются, на первый план выходят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибирующие активность циклооксигеназы и продукцию провоспалительных цитокинов в тканях глазной поверхности . Среди них в указанных целях клиническое применение получил бромфенак в низкой (0,07–0,09%) дозировке: препараты Проленса и Ремура (ISTA Pharmaceutical), распространенные в Европе , и Броксинак (Sentiss) – в нашей стране. 0,09% Бронфенак эффективен в терапии пациентов с эрозией и язвой роговицы ксеротического генеза, когда противопоказаны глюкокортикостероиды, а также в первые 3–4 нед. инстилляций рестасиса в целях купирования его раздражающего эффекта. Его достаточно закапывать 1 р./сут .
С учетом необходимости одновременной профилактики у больных рассматриваемой категории вторичной инфекции достаточно оригинальным решением явилось назначение 1% азитромицина, обладающего доказанным противовоспалительным эффектом .
Интенсивно проводимые в последние годы исследования позволили сформировать новое инновационное направление противовоспалительной терапии заболеваний роговицы ксеротической этиологии. Среди таких разработок следует отметить препарат Лифитеграст (5% Sarcode), который в глазных каплях ингибирует Т-клеточную активацию, адгезию, миграцию и высвобождение цитокинов .
Глазные капли Регенерекс (RGN-259) представляют собой синтетическую копию пептида Тβ4, обладающего противовоспалительными и регенеративными свойствами. При этом по противовоспалительной активности он даже превосходит циклоспорин А .
Препарат ESBA-105, представляющий собой моноклональный анти-TNF-α фрагмент, растворенный в глазных каплях до концентрации 10 мг/мл, оказался эффективным для лечения TNF-зависимых заболеваний глаз ксеротической этиологии .

Выявлен также противовоспалительный эффект у известного гипогликемизирующего средства для системного применения Ривоглитазон. Препарат оказался эффективным в терапии кератопатии ксеротической этиологии за счет улучшения барьерной функции эпителия роговицы . В дополнение к этим испытаниям одновременно проводится изучение глазных капель DE-101 SEGRA, действующее вещество которых является селективным агонистом глюкокортикоидных рецепторов. Препарат обладает свойствами НПВС и противоаллергических лекарственных средств .
Сходным эффектом обладает другой инновационный агонист глюкокортикоидных рецепторов – Мапракорат, который ингибирует провоспалительные цитокины, индуцированные гиперосмолярностью слезной пленки, а по выраженности противовоспалительного эффекта не уступает дексаметазону .
И, наконец, определенные перспективы связаны с препаратом Резольвикс , представляющим собой синтетический аналог резольвина. Препарат способствует разрешению острого воспалительного процесса, протекающего с участием многих эндогенных медиаторов .
Весьма действенным направлением лечения больных с язвой роговицы ксеротической этиологии служит иммуносупрессивная терапия . Выбор этих высокоэффективных препаратов, так же как и НПВС, особенно актуален в связи с отсутствием возможности назначать таким больным глюкокортикостероидные препараты.
В основе данного терапевтического направления в последние годы лежит назначение систематических инстилляций в конъюнктивальную полость препарата 0,05% циклоспорина А. Гораздо меньшее практическое применение в рассматриваемых целях получили иммунокорректоры для системного и местного применения: такролимус, сиролимус, левамизол (декарис), тималин, тимоген, ликопид, полиоксидоний, галавит и др.

Зарегистрированный в нашей стране препарат 0,05% циклоспорина А Рестасис инстиллируют в конъюнктивальную полость больного глаза с частотой 2 р./сут в течение 6 мес. . Вместе с тем инстилляции этого препарата не лишены и побочных эффектов, заключающихся главным образом в его раздражающем действии. Оно проявляется жжением в глазу (у 14,7% пациентов), покалыванием (6,5%), нечеткостью зрения (1,7%) . Эти обстоятельства у 9,4% больных с ССГ даже послужили причиной самостоятельного прекращения лечения рестасисом . Мы также наблюдали подобные случаи: зачастую практикующие врачи идут на поводу у больного, предъявившего жалобы на утяжеление признаков ксероза в первые недели закапываний рестасиса, и отменяют препарат.
Указанные обстоятельства явились стимулом для модификации препаратов циклоспорина А в целях повышения их переносимости, но без снижения эффективности. В частности, усовершенствованный вариант циклоспорина – Рестасис Х отличается от рассмотренного выше аналога уменьшенной концентрацией действующего вещества и более совершенными средствами его доставки в ткани роговицы и конъюнктивы . Разработаны также и катионные эмульсии циклоспорина А: Папилок мини и Айкервис с улучшенной переносимостью препарата и увеличенной продолжительностью его пребывания в конъюнктивальной полости, что позволило повысить дозу циклоспорина в глазных каплях, с одной стороны, и обойтись однократным его закапыванием в течение дня – с другой.
С учетом того, что течение ксеротической язвы роговицы зачастую прогрессирующее, несмотря на активно проводимую терапию, закономерно встает вопрос о возможностях прогнозирования течения язвенного процесса. Для ответа на этот вопрос С.Г. Журова и соавт. (2011) предложили ориентироваться на динамику протеолитической активности слезной жидкости (в норме составляет 232–298 КЕ/мл) и при ее повышении выше 300 КЕ/мл прогнозировать дальнейшее прогрессирование язвенного процесса .

В таких случаях к проводимому лечению добавляют 4–6-кратные инстилляции в конъюнктивальную полость апротинина (гордокса). И если тенденция к прогрессированию язвы роговицы на фоне проводимой терапии сохраняется, то приступают к неотложному хирургическому лечению таких больных. В настоящее время предложено большое число оперативных вмешательств рассматриваемого плана: от конъюнктивальной пластики по Кунту до использования специальных покрытий, колпачков, контактных линз, трансплантации стволовых клеток лимба и т. п. Практическую проверку временем прошли главным образом лишь мероприятия, направленные на пломбирование дефекта роговицы биологическими тканями: конъюнктивой, теноновой и амниотической оболочкой, аллоплантом и др. Как показывает практика, выбор материала для пломбирования во многом определяется глубиной язвенного дефекта, наличием или отсутствием перфорации глазного яблока, характером предшествующих операций. Так, покрытие поверхностных язв роговицы целесообразно осуществлять амнионом, подшивая его «край в край» в пределах дефекта поверхностных слоев роговицы, а под подшитый лоскут поместить и расправить аналогичный по площади лоскут амниотической оболочки. Если позволяет рельеф роговицы, можно воспользоваться мягкой контактной линзой в качестве бандажа.
Глубокие язвы роговицы, в т. ч. осложненные десцеметоцеле, служат показанием для их пломбирования лоскутом конъюнктивы «на ножке» с фиксацией свободного конца лоскута к краям дефекта роговицы . При этом мы предпочитаем комбинировать этот метод с амниопластикой по приведенной выше методике. Пломбирование язвенного дефекта лоскутом конъюнктивы в таких случаях позволяет, с одной стороны, предотвратить дальнейшее прогрессирование изъязвления роговицы и перфорации глазного яблока, а с другой – существенно улучшить состояние роговицы, еще не вовлеченной в глубокий деструктивный процесс . В дальнейшем пересаженный лоскут постепенно истончается, продолжая выполнять свои функции.
Язвы роговицы, осложненные перфорацией глазного яблока, целесообразно пломбировать лоскутом конъюнктивы «на ножке» с фиксацией свободного конца лоскута к краям дефекта роговицы.
Рубцовый ксероз роговицы, как правило, служит проявлением (или исходом) развивающегося глазного рубцующего пемфигоида, псевдопемфигоида, буллезного эпидермолиза, мультиформной экссудативной эритемы (в т. ч. ее злокачественного варианта – синдрома Стивенс – Джонсона), токсического эпидермального некролиза (синдрома Лайелла), термических и химических ожогов глазного яблока, тяжелой псевдомембранозной формы аденовирусного конъюнктивита, трахомы и др.
Согласно классификации В.Е. Шевалева (1959), в своем развитии рубцовый ксероз проходит 3 стадии :
– начальный (прексероз);
– развитой;
– далеко зашедший.
На фоне развивающегося рубцового процесса в конъюнктиве ее эластичность и площадь поверхности постепенно уменьшаются, своды укорачиваются. Отмечается воспалительная реакция конъюнктивы, выраженность которой определяется этиологией рубцового процесса. Одновременно также уменьшается и плотность секреторных клеток конъюнктивы, продуцирующих слизь и слезу, что усиливает ксеротический процесс, который в свою очередь стимулирует дальнейшее рубцевание конъюнктивы.
В исходе рубцового процесса воспалительная реакция конъюнктивы затухает, отмечается выраженная сухость глазной поверхности, смачиваемость которой препаратами «искусственной слезы» резко нарушается. Ксеротический процесс распространяется и на роговицу. На фоне развивающейся кератопатии отмечается формирование псевдоптеригиума, который в выраженных случаях завершается частичной или даже полной «конъюнктивизацией» роговицы. Степень сохранности зрительных функций определяется степенью прозрачности роговицы.
Лечение пациентов с рубцовым ксерозом роговицы преследует цель максимального сохранения прозрачности роговицы. При этом направленность основных терапевтических мероприятий во многом сходна с уже рассмотренной выше в отношении деструктивных заболеваний роговицы ксеротической этиологии.
Целесообразно увлажнение глазной поверхности препаратами «искусственной слезы», обладающими метаболическим эффектом (см. табл. 1). На стадиях начального и развитого ксероза показана противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия, проводимая по изложенным выше правилам. В случаях, когда рубцовый ксероз роговицы и конъюнктивы обусловлен системной патологией, к местной терапии смежные специалисты подключают соответствующие лечебные мероприятия.

Спорным вопросом остается назначение таким больным инстилляций в конъюнктивальную полость глюкокортикостероидных препаратов. С одной стороны, рассматриваемые препараты являются наиболее действенными в целях купирования воспаления в тканях роговицы, конъюнктивы и желез, секретирующих компоненты слезной пленки. Эффект такой терапии базируется на ингибировании глюкокортикостероидами медиаторов воспаления, продукции провоспалительных цитокинов и хемокинов, стимуляции апоптоза лимфоцитов, снижении синтеза матричных металлопротеаз (ММП-9), простагландинов, уменьшении активности желатиназы в эпителии роговицы и др. . В результате глюкокортикостероиды снижают или вовсе предупреждают выраженность десквамации эпителия роговицы, сохраняя его гладкость и барьерную функцию . В конечном итоге, обладая противовоспалительным, в т. ч. антипролиферативным, эффектом, эти препараты препятствуют избыточному рубцеванию конъюнктивы и конъюнктивизации роговицы. С другой стороны, их длительное применение зачастую сопровождается истончением ксеротически измененной роговицы, в т. ч. с развитием соответствующих осложнений.

С учетом этих обстоятельств назначать официнальные препараты глюкокортикостероидов пациентам с рубцовым ксерозом роговицы, сопровождающимся клиническими признаками воспаления (в фазах начального и развитого ксероза), следует лишь при ее полной эпителизации. Необходим строгий контроль за толщиной роговицы в ходе лечения. В прочих ситуациях (за исключением случаев обширной деэпителизации роговицы или ее изъязвления) целесообразно ограничиться инстилляциями в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона низкой (0,01%) концентрации. Причем переносимость этого препарата существенно улучшается при использовании в качестве растворителя лекарственного вещества 6% раствора поливинилпирролидона (препарат гемодез) .
Наш многолетний опыт применения упомянутого выше препарата Дексагемодез позволяет рекомендовать его инстилляции больным с ССГ, сопровождающимся даже минимальными признаками раздражения глазного яблока либо фолликулеза конъюнктивы. Обладая достаточно выраженным противовоспалительным эффектом (за счет 0,01% дексаметазона), препарат имеет свойства «искусственной слезы» (6% поливинилпирролидон), оказывая комплексный терапевтический эффект.
Паренхиматозный ксероз с исходом в кератомаляцию является достаточно редкой формой крайне тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза. В основе его развития лежит нарушение формирования прероговичной слезной пленки из-за дефицита муцинового покрытия глазной поверхности. Чаще всего он развивается на почве системной недостаточности витамина А, обеспечивающего дифференциацию бокаловидных клеток конъюнктивы .

Паренхиматозный ксероз роговицы обычно следует после конъюнктивального. Поверхность роговицы приобретает «шагреневый» вид, теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению, имеющему синевато-молочный оттенок. В некоторых случаях в передней камере появляется асептический гипопион. Дальнейшее неуклонное прогрессирование роговично-конъюнктивального ксероза, протекающего на фоне дефицита муцинов слезной пленки, может осложниться кератомаляцией – скоротечным разжижающим некрозом отдельных слоев или даже всей толщи роговицы. В таких случаях роговица стремительно «тает», превращаясь в мутную студенистую массу светло-желтоватого цвета, достаточно быстро истончается и перфорирует.

Лечение этой категории пациентов сосредоточено на восполнении дефицита витамина А путем как системного его введения, так и местного – систематическими аппликациями в конъюнктивальную полость геля ВитА-Пос. Уместны инстилляции слезозаменителей с метаболическими свойствами (см. табл. 1), противовоспалительная (за исключением инстилляций глюкокортикостероидов), противоферментная и иммуносупрессивная терапия.
В целом лечение заболеваний роговицы ксеротической этиологии представляет собой непростую задачу. Вместе с тем рациональный выбор препаратов «искусственной слезы», в состав которых входят метаболически активные ингредиенты, противовоспалительных, иммуносупрессивных и других препаратов создает реальные возможности как предупреждения таких осложнений ксероза, так и их своевременной коррекции. Эти обстоятельства стимулируют к активному назначению больным с ксерозом роговицы рассмотренных выше препаратов, зарегистрированных в нашей стране, с одной стороны, и скорейшему внедрению в клиническую практику отечественных офтальмологов лекарственных средств, разрабатываемых крупнейшими фармацевтическими фирмами мира, – с другой.

Литература

1. Бржеский В.В. Принципы назначения препаратов «искусственной слезы» больным с различными клиническими формами синдрома «сухого глаза» // Современные проблемы офтальмологии: Сб. науч.ст. СПб.: Пиастр, 2007. С. 235–237 .
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). Изд. 2-е. перераб. и допол. СПб.: Левша, 2003. 120 с. .
3. Журова С.Г. Особенности диагностики и лечения язвы роговицы ксеротической этиологии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2011. 23 с. .
4. Журова С.Г., Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л. Лечение язвы роговицы ксеротической этиологии // Клиническая офтальмология. 2010. T. 11. № 2. С. 49–52 [ Zhurova S.G., Brzheskiĭ V.V., Kalinina I.V., Efimova E.L. Lechenie jazvy rogovicy kseroticheskoĭ jetiologii // Klinicheskaja oftal"mologija. 2010. T. 11. № 2. S. 49–52 (in Russian)].
5. Майчук Д.Ю. Патогенетическое обоснование лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М., 2005. 36 с. .
6. Тарасова Л.Н., Кудряшова Ю.И. Клиника чистых язв роговицы различной локализации // Вестн. офтальмологии. 1999. № 1. С. 29–31 .
7. Шевалев В.Е. Рубцовый ксероз глаза. Киев: Госмедиздат УССР, 1959. 175 с. .
8. Alccalde I., Inigo-Portugues A., Carreno N. et al. Effects of new biomimetic regenerating agents on corneal wound healing in an experimental model of post-surgical corneal ulcers // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2015. Vol. 90. № 9. Doi: 10.1016/j.oftal.2015.04.006.
9. Alvarez B.Y. Cicatrical conjunctivitis // Ocular surface. Anatomy and physiology, disorders and therapeutic care / Ed. R.M. Herranz, R.M.C. Herran. Boka Raton, etc.: CRC Press, 2013. P. 127–137.
10. Baiza-Duran L., Medrano-Palafox J., Hernandez-Quintela E. et al. Comparative clinical trial of the efficacy of two different aqueous solutions of cyclosporine for the treatment of moderate to severe dry eye syndrome // Brit. J. Ophthalmol. 2010. Vol. 94. P. 1312–1315.
11. Barabino St., Rashid S., Dana M.R. Modulation of inflammation and immunity in dry eye disease // Dry eye disease: the clinician’s guide to diagnosis and treatment / Ed by: P.A.Asbell, M.A.Lemp. New York; Stuttgart: Thieme, 2006. P. 95–100.
12. Brown M.M., Brown G.C., Brown H.C. et al. Value-based medicine, comparative effectiveness, and cost-effectiveness analysis of topical cyclosporine for the treatment of dry eye syndrome // Arch. Ophthalmol. 2009. Vol. 127. № 2. P. 146–152.
13. Burgalassi S., Panichi L., Chetoni Р. et al. Development of а simple dry еуе model in the albino rabbit and evaluation of some tear substitutes // Ophthalmic Res. 1999. Vol. 31. P. 229–235.
14. Chen Y.M., Hu F.R., Huang J.Y. et al. The effect of topical autologous serum on graft re-epithelialization after penetrating keratoplasty // Amer. J. Ophthalmol. 2010. Vol. 150. P. 352–359.
15. De Paiva C.S., Corrales R.M., Villarreal A.L. et al. Apical corneal barrier disruption in experimental murine dry eye is abrogated by methylprednisolone and doxycycline // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. Vol. 47. P. 2847–2856.
16. De Paiva C.S., Schwartz C.E., Gjorstrup P., Pflugfelder S.C. Resolvin E1 (RX-10001) reduces corneal epithelial barrier disruption and protects against goblet cell loss in a murine model of dry eye // Cornea. 2012. Vol. 31. P. 1299–1303.
17. Dunn S.P., Heidemann D.G., Chow C.Y. et al. Treatment of chronic non-healing neurotrophic corneal epithelial defects with thymosin beta 4 // Arch. Ophthalmol. 2010. Vol. 128. P. 636–638.
18. Dursun D., Kim M.S., Solomon A., Pflugfelder S.C. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids // Amer. J. Ophthalmol. 2001. Vol. 132. P. 8–13.
19. Foulks G.N., Borchman D., Yappert M., Kakar S. Topical azithromycin and oral doxycycline therapy of meibomian gland dysfunction: a comparative clinical and spectroscopic pilot study // Cornea. 2013. Vol. 32. № 1. P. 44–53.
20. Fujishima H., Fuseya M., Ogata M., Murat D. Efficacy of bromfenac sodium ophthalmic solution for treatment of dry eye disease // Asia Pac. J. Ophthalmol. 2015. Vol. 4. № 1. P. 9–13.
21. Ноllу F.J. Physical chemistry of the normal and disordered tear film // Trans Ophthalmol. Soc. UK. 1985. Vol. 104. P. 374–380.
22. Geremicca W., Fonte C., Vecchio S. Blood components for topical use in tissue regeneration: evaluation of corneal lesions treated with platelet lysate and considerations on repair mechanisms // Blood Transfus. 2010. Vol. 8. P. 107–112.
23. Guillon M., Maissa C., Ho S. Evaluation of the effects on conjunctival tissues of Optive eyedrops over one month usage // Contact Lens Ant. Eye. 2010. Vol. 33. Iss. 2. P. 93–99.
24. Kato M., Hagiwara Y., Oda T. et al. Beneficial pharmacological effect of selective glucocorticoid receptor agonist in external eye // J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2011. Vol. 27. P. 368–373.
25. Li J., Roubeix Ch., Wang Y. et al. Therapeutic efficacy of trehalose eye drops for treatment of murine dry eye induced by an intelligently controlled environmental system // Molec. Vis. 2012. Vol.18. P. 317–329.
26. Luyckx J., Baudouin Ch. Trehalose: an intriguing disaccharide with potential for medical application in ophthalmology // Clin. Ophthalmol. 2011. Vol. 5. P. 577–581.
27. Mannucci L.L., Fregona I., Di Gennaro А. Use of а new lасhrymаl substitute (ТS Polysaccharide) in Contactology // J. Med. Contactology and Low Vision. 2000. Vol. 1. P. 6–9.
28. Murphy C.J., Bentley E., Miller P.E. et al. The pharmacologic assessment of a novel lymphocyte function-associated antigen-1 antagonist (SAR1118) for the treatment of keratoconjunctivitis sicca in dogs // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011. Vol. 52. P. 3174–3180.
29. Noble B.A., Loh R.S., MacLennan S. et al. Comparison of autologous serum eye drops with conventional therapy in a randomised controlled crossover trial for ocular surface disease // Brit. J. Ophthalmol. 2004. Vol. 88. P. 647–652.
30. Ottiger M., Thiel M.A., Feige U., Urech D.M. Efficient intraocular penetration of topical anti-TNF-single-chain antibody (ESBA 105) to anterior and posterior segment without penetration enhancer // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2009. Vol. 50. P. 779–786.
31. Paulsen F., Langer G., Hoffmann W., Веny М. Human lacrimal gland mucins // Сеll Tissue Res. 2004. Vol. 316. P. 167–177.
32. Perry H.D., Solomon R., Donnenfeld E.D. et al. Evaluation of topical cyclosporine for the treatment of dry eye disease // Arch. Ophthalmol. 2008. Vol. 126. № 8. P. 1046–1050.
33. Sall K., Stevenson O.D., Mundorf T.K. et al. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group // Ophthalmology. 2000. Vol. 107. P. 631–639.
34. Sheppard J.D., Shah N.S., DiSandro G., Anthony B. Anti-inflammatory therapy for dry eye disease: rationale and strategy // Benitez-del-Castillo J.M., Lemp M.A. Ocular surface disorders. London etc.: JP Medical Publishers, 2013. P. 243–256.
35. Silverstein S.M., Cable M.G., Sadri E. et al. Once daily dosing of bromfenac ophthalmic solution 0.09% for postoperative ocular inflammation and pain // Curr. Med. Res. Opin. 2011. Vol. 27. P. 1693–1703.
36. Tsubota K., Tseng S.C.G., Nordlund M.L. Anatomy and physiology of the ocular surface // Ocular surface disease: medical and surgical management / Ed. E.J. Holland, M.J. Mannis. New York, etc.: Springer-Verlag, 2002. P. 3–15.
37. Uchiyama M., Koda H., Fisher T. et al. In vitro metabolism of rivoglitazone, a novel peroxisome proliferator-activated receptor γ agonist, in rat, monkey and human liver microsomes and freshly hepatocytes // Drug. Metab. Dispos. 2011. Vol. 39. P. 1311–1319.
38. Versura P., Profazio V., Giuseppe Giannaccare G. et al. Discomfort symptoms reduction and ocular surface parameters recovery with Artelac Rebalance treatment in mild–moderate dry eye // Europ. J. Ophthalmol. 2013. Vol. 23. № 4. P. 488–495.
39. Zhang J.Z., Cavet M.E., VanderMeid K.R. et al. BOL-303242-X, a novel selective glucocorticoid receptor agonist, with full anti-inflammatory properties in human ocular cells // Mol. Vis. 2009. Vol. 15. P. 2606–2616.

Название: Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение).
Авторы: Бржеский В.В., Сомов Е.Е.

В последние годы все большее внимание офтальмологов привлекает проблема диагностики и лечения ксероза роговицы и конъюнктивы, относящегося к так называемому синдрому «сухого глаза». Однако этой широко рассматриваемой за рубежом проблеме в нашей стране уделяется сравнительно мало внимания. В то же время она остается весьма актуальной, что связано с большой распространенностью рассматриваемого синдрома (по нашим сведениям, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов — старше 50 лет), а также с недостаточной осведомленностью практических врачей о методах диагностики и лечения этой патологии органа зрения. Достаточно сказать, что подавляющему большинству из обследованных нами 840 больных с синдромом «сухого глаза» (за исключением тех, у кого имелись выраженные признаки ксероза тканей глаза) при осмотре в поликлинике не был выставлен правильный диагноз. Это отчасти связано еще и с тем, что врачи упомянутого медицинского звена практически не располагают современными диагностическими средствами, многие из которых производятся пока только за рубежом. К тому же они плохо осведомлены о многообразии клинических проявлений этого заболевания и поэтому, естественно, допускают диагностические ошибки.

Учитывая приведенные выше обстоятельства, нами был выполнен ряд исследований, посвященных разработке оптимальных методик по оценке состояния слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки у пациентов с соответствующей симптоматикой. Как показала практика, они оказались удобными для использования в поликлинических и клинических условиях и потому, на наш взгляд, заслуживают внимания заинтересованных врачей.

В последние годы основным средством лечения больных с синдромом «сухого глаза» служит назначение им в виде капель препаратов типа «искусственная слеза». Широко используясь за рубежом, они, однако, долгое время отсутствовали в аптечной сети нашей страны. Это обстоятельство побудило нас провести совместно с проф. В.В.Волковым и А.Ф Хладких специальную работу по разработке рецептуры отечественного аналога упомянутых импортных средств. Она завершилась созданием эффективно увлажняющих глаз капель «Лакривит», основу которых составляет сравнительно недорогой отечественный препарат гемодез. Обычно его используют в целях дезинтоксикационной терапии в виде внутривенных инфузий. Теперь, когда медицинский рынок обогатился и импортными препаратами, выпускаемыми различными фирмами, возник информационный вакуум относительно их терапевтической ценности, который должен быть устранен предлагаемой читателю книгой. В ней будут представлены также сведения о некоторых других современных средствах лечения больных, страдающих синдромом «сухого глаза». В целом она призвана восполнить существующий в отечественной литературе пробел в рассматриваемой области знаний, а также помочь врачам овладеть конкретными практическими навыками.

Первое издание нашей книги (2002 г.) вышло ограниченным тиражом и поэтому оказалось мало доступным для многих практикующих врачей. К тому же за последний год появились новые важные сведения по многим теоретическим и практическим аспектам проблемы синдрома «сухого глаза». Все они и нашли отражение в новом варианте предлагаемой читателю книги.

Работа посвящена актуальной, но все еще недостаточно полно освещенной в отечественной литературе проблеме, касающейся заболеваний глаз, протекающих в виде роговично-конъюнктивального ксероза. В ней приведены современные сведения об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях рассматриваемой патологии, представлена также разработанная авторами его классификация. Детально описаны наиболее доступные для практикующих врачей способы исследования слезопродукции и стабильности слезной пленки, лежащие в основе диагностики синдрома «сухого глаза». Дается также подробная характеристика всех известных на сегодняшний день методов лечения больных, страдающих роговично-конъюнктивальным ксерозом, с изложением рациональной тактики, учитывающей этиологию и клиническую форму заболевания. Приведены прописи наиболее употребительных в России лекарственных средств по их целевому назначению.

Книга рассчитана на офтальмологов, врачей, проходящих обучение в интернатуре, клинической ординатуре и аспирантуре на кафедрах офтальмологии медицинских ВУЗ’ов, а также на врачей-ревматологов, стоматологов и эндокринологов.

Формат : PDF.
Страниц: 120 стр.
Год издания: 2003г.
Размер архива: 9,47 Мб.

Скачать книгу : бесплатно.

30-08-2012, 15:04

Описание

Клинические проявления роговично-конъюнктивального ксероза в большинстве случаев весьма разнообразны, часто не носят специфического характера и в большой степени зависят от тяжести заболевания.

Их рассмотрение следует начать с анализа общих для ССГ клинических признаков.

Общие клинические признаки синдрома «сухого глаза»

Как показывает опыт, ССГ различной этиологической принадлежности может протекать в неодинаковых по тяжести клинических формах, а именно -

• в легкой,
• средней степени тяжести,
• тяжелой
• и особо тяжелой.

Описание всех их приводится ниже.

Роговично-конъюнктивальный ксероз в легкой форме характеризуется наличием у больных микропризнаков заболевания, которые к тому же развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. Оба эти обстоятельства и служат часто причиной ошибочной диагностики, уводящей врача далеко в сторону от истинной причины видимой им патологии.

Как правило, в рассматриваемых случаях пациенты жалуются, в основном, на слезотечение , которое заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды. У них же нередко фиксируют и не свойственное ССГ увеличение, а не уменьшение высоты нижнего и верхнего слезных менисков, а иногда - выраженное слезостояние.

Что касается микропризнаков развивающегося роговично-конъюнктивального ксероза, то они были выявлены нами у 154 больных (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Субъективные признаки синдрома «сухого глаза», протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II), тяжелой и особо тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n = 811).

Таблица 5. Объективные признаки синдрома «сухого глаза», протекающего в легкой (I), среднетяжелой (II), тяжелой и особо тяжелой (III) форме и частота их обнаружения (в %; n = 811).

Для лучшей дифференцировки представленных стигм мы сочли целесообразным подразделить их на специфические , то есть характерные только для ССГ, и косвенные , встречающиеся и при некоторых других заболеваниях глаз.

При осмотре больных особое внимание следует обращать, конечно, на выявление специфических стигм ССГ как субъективного, так и объективного характера . Очень характерна, как установлено нами, негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных глазных капель (0,25 % раствор левомицетина, 0,1 % раствор дексаметазона и др.). Она является следствием возникновения в глазу ощущения жжения или рези. Закапывание же в него обычно раздражающих капель, например, 20% раствора сульфацил-натрия, сопровождается появлением резко выраженных болей.

Другим специфическим, но достаточно редким при легком ксерозе микропризнаком ССГ служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости . При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в виде тонких слизистых нитей, тягостно переносимых больными. Кстати, наличие такого отделяемого свидетельствует о том, что конъюнктивальные бокаловидные клетки Бехера еще сохраняют свою функцию.

Кроме рассмотренных специфических микропризнаков, у больных с легким роговично-конъюнктивальным ксерозом одновременно отмечены и косвенные его симптомы . Несмотря на то, что они имеют место также и при ряде других заболеваний глаз, их все же необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с подозрением на развивающийся ССГ. При этом наличие даже одного из таких симптомов, не объясняемого другими причинами локального характера, требует уже проведения целенаправленного их обследования.

Основную долю в представленном выше табличном перечне составляют все же субъективные симптомы заболевания. Из них наиболее близок к специфическим микропризнакам роговично-конъюнктивального ксероза симптом плохой переносимости ветра , кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов), дыма и смога. Зачастую даже кратковременное пребывание больного в «накуренном» помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов. Менее характерны жалобы пациентов с такой патологией на ухудшение к вечеру зрительной работоспособности и колебания остроты зрения, которые к тому же почти всегда связаны с обострением других клинических проявлений ССГ.

К перечисленным выше косвенным признакам ССГ следует также добавить и диагностированные у 21.8% таких больных включения в слезную пленку , представляющие собой мельчайшие глыбки слизи, остатки отделившихся эпителиальных нитей, воздушные пузырьки и другие микрочастицы. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы при мигательных движениях век. Все эти включения хорошо заметны в свете щелевой лампы. Однако эти загрязнения слезной пленки не строго патогномоничны для ССГ, так как иногда наблюдаются у здоровых людей и у некоторых больных с хроническими конъюнктивитами и блефароконъюнктивитами.

Клиническое течение роговично-конъюнктивального ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза, которые описаны выше. Однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышают таковые при легком ксерозе. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже обычно отсутствует рефлекторное слезотечение с наличием соответствующих жалоб и объективных симптомов и появляются достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции (см. табл. 4). В частности, у таких больных заметно уменьшаются или полностью отсутствуют у краев обоих век слезные мениски (см. табл. 5). Этот характерный симптом выявляется в процессе биомикроскопии переднего отдела глаза, но обязательно с очень узкой световой щелью. Место отсутствующего мениска обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Следует отметить и появление у 29.5% пациентов жалоб на ощущение «сухости» в глазах.

Среди неспецифических микропризнаков роговичноконъюнктивального ксероза рассматриваемой степени тяжести, обнаруживаемых при осмотре органа зрения (см. табл. 5), особого внимания заслуживает отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» ее на свободный край нижнего века (так называемый конъюнктивохалазис) и «вялой» гиперемией. При мигательных движениях век эта часть измененной конъюнктивы часто смещается из-за прилипания вместе с нижним веком.

Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается чаще всего в трех клинических формах - «нитчатого» кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы.

«Нитчатый» кератит характеризуется образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы (рис. 16).

Рис. 16. «Нитчатый» кератит у больного с ССГ.

Свободный конец такой «нити» смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается умеренно выраженным роговичным синдромом, но, как правило, без воспалительных изменений конъюнктивы. Иногда мигательные движения век становятся столь мучительными, что вынуждают пациента удалять из глаза такие «нити». На их месте образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2-3 суток. Естественно, «нитчатый» кератит сопровождается и уже описанными выше микропризнаками роговично-конъюнктивального ксероза (см. табл. 4-5), которые встречаются у таких больных в том или ином сочетании.

«Сухой» кератоконъюнктивит , наряду с признаками «нитчатого» кератита и микропризнаками ксероза, проявляет себя выраженными изменениями роговицы и конъюнктивы воспалительно-дегенеративного характера . При этом наблюдаются изменения рельефа поверхности роговицы в виде блюдцеобразных эпителизированных или неэпителизированных углублений, субэпителиальных ее помутнений различной выраженности, эпителиальных «нитей». Она теряет в ряде случаев также свой блеск, становится тусклой и шероховатой. Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Бульбарная конъюнктива тускнеет, наблюдается ее «вялая» гиперемия и отек у краев век. При мигании она увлекается веками, смещаясь по глазному яблоку в большей степени, чем у здоровых людей. Причиной этого явления служит «слипание» бульбарной и тарзальной конъюнктивы, в той или иной степени лишенной увлажняющего покрова. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.

Рецидивирующая микроэрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Однако несмотря на небольшую площадь, такие эрозии достаточно долго (до 5 суток и более) сохраняются, медленно эпителизируясь. Характерен «роговичный» синдром, сменяющийся длительным дискомфортом по завершению эпителизации эрозии. Однако уже через 2-3 мес., а иногда и раньше, заболевание обычно вновь рецидивирует.

Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели вследствие лагофтальма различного генеза или с выраженным недостатком в организме витамина А.

Кератит вследствие несмыкания глазной щели достаточно хорошо известен каждому практикующему врачу и поэтому не нуждается в подробном описании. Необходимо лишь иметь в виду, что у ослабленных больных он может осложниться развитием язвы с последующей перфорацией роговицы (см. рис. 19).

Рис. 19. Внешний вид глаз у больного Д., страдающего аутоиммунной офтальмопатией (объяснения в тексте).

Ксерофтальмия на почве выраженного авитаминоза А встречается в различных клинических формах. На сегодняшний день эта патология характерна, в основном, для жителей, преимущественно детей, проживающих в странах Южной и Восточной Азии, а также в некоторых районах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако появление больных с такими грубыми проявлениями глазного ксероза возможно, в принципе, и в нашей стране. Актуальность рассматриваемой проблемы связана еще и с высокой смертностью таких больных, которая может достигать 35%-60% от числа всех случаев ксерофтальмии . При этом, по данным ВОЗ, из общего числа выживших детей около 25% остаются полностью слепыми, 50%-60% - частично слепыми и только у 15%-20% зрительные функции в дальнейшем не ухудшаются. Симптомы ксерофтальмии развиваются при содержании витамина А в плазме крови ниже 10мкг/100мл и низких запасах его в печени . В патогенезе рассматриваемой патологии лежит недоразвитие как эпителиальных, так, главное, и бокаловидных клеток конъюнктивы, дифференцирование которых в норме регулируют метаболиты витамина А. В результате уменьшается количество полноценных бокаловидных клеток и развивается чешуйчатая метаплазия эпителия с последующей кератинизацией конъюнктивы. Описание основных нозологических форм авитаминозной ксерофтальмии приводится ниже.

Конъюнктивальный ксероз проявляет себя отсутствием нормального глянцевого блеска бульбарной конъюнктивы, которая внешне напоминает воск или сухую краску. На ее поверхности, когда ребенок не плачет, появляются не смачивающиеся слезой пятна ксероза в виде «песчаных отмелей при отливе». Они возникают в местах наиболее выраженной дисфункции бокаловидных клеток конъюнктивы . В далекозашедшей стадии ксероза конъюнктива приобретает молочную окраску с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и теряет эластичность (рис. 17).

Рис. 17. Диффузный ксероз конъюнктивы глазного яблока (по типу «шагреневой кожи») у больного, страдающего авитаминозом А.

В таких случаях на бульбарной конъюнктиве образуются вертикальные складки различной выраженности (более заметные в височной половине). Наиболее значительны эти изменения в пределах открытой глазной щели. Характерным, но необязательным, проявлением выраженного ксероза конъюнктивы служит наличие так называемых бляшек Искерского-Бито (Искерский К. К., 1860; Bitot G., 1863). Они представляют собой серебристо-серые «нашлепки» с пенистой поверхностью , приподнятые над уровнем конъюнктивы (рис. 18).

Рис. 18. Ксеротическая бляшка Искерского-Бито на бульбарной конъюнктиве глаза больного с выраженным недостатком в организме витамина А.

Бляшки более или менее легко удаляются, обнажая под собой ксеротический участок конъюнктивы с шероховатой поверхностью. Рассматриваемые бляшки всегда расположены на бульбарной конъюнктиве, чаще одновременно на обоих глазах с височной стороны, ближе к краю глазной щели, то есть там, где «стирающие» движения век ограничены. Чаще бляшка напоминает овал с длинной горизонтальной осью, а иногда ее вещество разбросано в вертикальных складках конъюнктивы. Следует отметить, что бляшки Искерского-Бито характерны не только для конъюнктивального ксероза у детей, развившегося на почве дефицита витамина А. Они также встречаются и у взрослых с синдромом «сухого глаза» другой этиологии и еще будут рассмотрены ниже.

Паренхиматозный ксероз роговицы обычно следует после конъюнктивального. Поверхность роговицы приобретает шершавый, шагренированный вид и теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению, часто имеющему в нижних отделах синевато-молочный вид. В некоторых случаях в передней камере появляется асептический гипопион.

Ксеротическая язва роговицы отличается от обычной роговичной язвы сопутствующими признаками ксероза роговицы и отсутствием заметной воспалительной реакции (если не присоединилась инфекция). При глубоком разрушении стромы вскоре появляется десцеметоцеле и иногда даже возникает перфорация роговицы.

Кератомаляция представляет собой скоротечный разжижающий некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы, которая «тает», превращаясь в мутную студенистую массу светло-желтоватого цвета. В образовавшийся в роговице дефект выпадают внутренние оболочки глазного яблока, развивается эндофтальмит. Отличительной чертой кератомаляции является слабая выраженность воспалительной реакции на начальных стадиях процесса. У детей раннего возраста кератомаляция развивается особенно быстро, причем иногда даже при отсутствии характерных ксеротических изменений конъюнктивы.

Наряду с уже рассмотренными признаками заболевания, при недостаточности витамина А наблюдаются также и т.н. вторичные симптомы: гемералопия и так называемая ксерофтальмия глазного дна (белые и желтые сливные очаги, располагающиеся в толще сетчатки, цвет которой изменяется до красно-коричневого).

Таким образом, в большинстве своем (пожалуй, за исключением случаев выраженного ксероза) клиническая картина ССГ характеризуется обилием неспецифических симптомов . И лишь на задний план отступают признаки, патогномоничные для рассматриваемой патологии. Поэтому только тщательный анализ всей совокупности клинических проявлений роговично-конъюнктивального ксероза позволяет выставить такому больному правильный диагноз и своевременно назначить ему лечение.

Клиническая характеристика отдельных нозологических форм синдрома «сухого глаза»

Рассматривая клинические проявления ССГ, следует прежде всего отметить определенные общие различия в симптоматике и клиническом течении ССГ, вызванного различными этиологическими факторами. Так, синдромальный роговично-конъюнктивальный ксероз, обусловленный органными, эндокринными и иммунными нарушениями, развивается медленно , проявляя себя сначала лишь периодически возникающими и слабо выраженными субъективными расстройствами неспецифического характера. В связи с этим такие больные впервые обращаются к окулисту, как правило, уже спустя несколько месяцев или даже лет после фактического возникновения первых проявлений ССГ. Течение заболевания в большинстве случаев сопровождается периодическими обострениями и ремиссиями, почти всегда связанными с аналогичной динамикой основного заболевания, вызвавшего ССГ.

Клиника симптоматического роговично-конъюнктивального ксероза определяется прежде всего характером и интенсивностью воздействия вызвавшего его фактора . По этой причине он, как правило, не вызывает особых диагностических проблем, а симптоматика ксероза такого генеза отличается определенным сходством. В целом, за исключением случаев трахомы, пемфигуса конъюнктивы и выраженного лагофтальма, течение заболевания у таких пациентов все же более благоприятное, чем у предыдущей группы больных.

Особое место в ряду патогенетических форм симптоматического ксероза занимает ССГ, обусловленный воздействием на глаз экзогенных раздражителей . Его клинические проявления, как правило, неспецифичны и характеризуются, в основном, субъективным дискомфортом различной выраженности, при отсутствии заметных объективных проявлений. При этом прослеживается явная связь таких симптомов с воздействием экзогенного раздражителя.

Рассмотрим особенности клинического течения основных нозологических форм ССГ (в порядке убывания их значимости).

Распространенные нозологические формы синдрома «сухого глаза»

Наиболее ярко «ксеротическая» симптоматика выражена у больных с синдромом Съегрена (Шегрена). Несмотря на то, что «пик» заболеваемости этой патологией приходится на 60-летний возраст, отдельные случаи ее зафиксированы нами и у 30-40-летних пациентов. Диагноз этого тяжелого заболевания выносится ревматологом, однако базируется на консультативных заключениях офтальмолога (определение степени снижения общей слезопродукции, обнаружение симптомов «сухого» кератоконъюнктивита) и стоматолога (выявление объективных признаков синдрома «сухого рта» - снижение секреции околоушных слюнных желез в сочетании с аномальными результатами биопсии малых слюнных желез). Обязательным является лабораторное подтверждение диагноза синдрома Съегрена, включающее регистрацию повышения в крови титра ревматоидного фактора (от 1:320 и более) или антинуклеарных антител (от 1:320 и более).

Согласно международной классификации (1986), синдром Съегрена подразделяют на первичный, характеризующийся названными выше критериями, и вторичный. В последнем случае признаки первичного синдрома сочетаются с клинически выраженными системными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, полимиозитом, склеродермией или билиарным циррозом.

В патогенезе глазных проявлений рассматриваемой патологии основную роль играет сочетанное нарушение продукции слезы и муцинов , приводящее к повышению испаряемости прероговичной слезной пленки и значительному ослаблению на этой почве ее прочности.

Как бы исподволь возникший патологический процесс уже через 2-3 месяца приобретает максимальную выраженность. Наиболее типичным проявлением ксероза у таких больных служит «сухой» кератоконъюнктивит, реже «нитчатый» кератит с выраженным болевым синдромом и практически полным «набором» микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза. Зачастую вследствие выраженной светобоязни и болевого синдрома такие пациенты лишаются возможности выполнять какую-либо зрительную работу. В то же время некоторое несоответствие выраженных субъективных проявлений заболевания его относительно скудной объективной симптоматике зачастую имеет следствием весьма скептическое отношение врачей к жалобам таких больных. Эту особенность клинических проявлений ССГ у больных с синдромом Съегрена следует иметь в виду при их обследовании, лечении и медицинском освидетельствовании.

Как правило, заболевание плохо уступает даже интенсивному лечению и имеет склонность к частым обострениям. Компенсация синдрома Съегрена системным назначением кортикостероидных препаратов существенно улучшает состояние глаз у таких больных, хотя и не во всех случаях позволяет полностью предотвратить у них рецидивы проявлений ССГ.

Показатели функционального исследования пациентов с синдромом Съегрена характеризуются значительным снижением (или полным отсутствием) стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 3.1±1.2 с), а также величин основной и рефлекторной слезопродукции (соответственно с 11.5±2.7 мм до 3.3±0.8 мм и с 11.8±3.1 мм до 3.5±0.9 мм), определенных с помощью тестовых полосок фирмы Alcon.

ССГ климактерического генеза (у женщин) развивается после 55 лет, чаще на фоне патологического климакса, в постменопаузальный период. Он составляет основную долю (до 28.2%) среди всех нозологических форм ССГ.

В патогенезе ССГ лежит так называемый экстрагенитальный эстрогенодефицит , развивающийся на фоне климакса и способствующий снижению выработки муцинов клетками Бехера. В результате этого нарушается стабильность прероговичной слезной пленки и развивается клиническая картина ССГ.

Заболевание имеет относительно благоприятное клиническое течение и характеризуется обилием нерезко выраженных субъективных микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза на фоне минимальной объективной симптоматики, в том числе иногда протекающей на фоне гиперлакримии. Эти обстоятельства существенно затрудняют диагностику ССГ у таких больных, которые подолгу и безуспешно лечатся от «хронического конъюнктивита неясной этиологии», не получая соответствующей для ССГ терапии.

Как правило, заболевание легко компенсируется инстилляциями препаратов «искусственной слезы».

Из функциональных нарушений заслуживает внимания незначительное снижение стабильности прероговичной слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 7.6±0.3 с) при неизменных показателях величин основных компонентов слезопродукции.

Далее по значимости в структуре нозологических форм ССГ следуют так называемые «глазной офисный» и «глазной мониторный » синдромы. Они возникают в результате воздействия на прероговичную слезную пленку, а также эпителий роговицы и конъюнктивы таких артефициальных факторов, как кондиционированный или подогретый тепло-вентиляторами воздух, электромагнитное излучение от работающих экранов мониторных и компьютерных систем.

По понятным причинам эти синдромы, клинические проявления которых зачастую существенно снижают зрительную работоспособность, встречаются у людей определенных профессий (операторы различного профиля). В основе патогенеза упомянутых синдромов лежит изолированное снижение стабильности прероговичной слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 4-8 с) на фоне нормальных показателей слезопродукции.

Клиническая картина каждого из синдромов складывается из обильной субъективной симптоматики и крайне скудных объективных проявлений. В частности, таких пациентов беспокоят

• чувство наличия за веками «инородного тела»,
• периодический «глазной дискомфорт»,
• непереносимость дыма, кондиционированного и загрязненного воздуха,
• быстрая зрительная утомляемость
• и возникающее желание «закрыть глаза».

Вся эта симптоматика обычно усиливается к концу рабочего дня. Объективные симптомы «глазного офисного» и «глазного мониторного» синдромов крайне скудны и не выходят за рамки косвенных микропризнаков легкого (гиперлакримического) роговично-конъюнктивального ксероза. Следует также отметить достаточно быстрое достижение компенсации проявлений этого заболевания за счет инстилляций препаратов «искусственной слезы». Однако вследствие плохого знакомства практических врачей с этим состоянием, диагностика рассматриваемых синдромов и, соответственно, назначение адекватной терапии, обычно весьма запаздывают.

Одной из частых причин нарушения стабильности слезной пленки, приобретающих в последние годы все большую актуальность, являются кераторефракционные операции (фоторефракционная кератэктомия, лазерный кератомилез in situ - ЛАЗИК, передняя радиальная кератотомия и т.п.). В части из них повреждающий фактор является механическим (радиальная рефракционная кератотомия), в части - лучевым (фоторефракционная кератэктомия), в других случаях имеет место комбинированное повреждение роговицы (ЛАЗИК, ЛАСИК). В результате воздействия на роговицу всех упомянутых выше негативных факторов, нарушается функция наружной ее эпителиальной мембраны, что неотвратимо приводит и к нарушению стабильности слезной пленки. В принципе, этот процесс дестабилизации мог бы быть компенсирован рефлекторным усилением продукции муцинового и водянистого слоев прероговичной слезной пленки. Однако из-за повреждения окончаний чувствительных нервных волокон роговицы нарушается процесс афферентации слезоотделения , благодаря чему и создаются условия для возникновения у пациентов синдрома «сухого глаза».

По результатам проведенного нами наблюдения за 56 больными, перенесшими различные кераторефракционные операции, установлено, что почти у 95% из них в первые 1-2 мес. после вмешательства наблюдаются клинические и функциональные признаки упомянутого выше синдрома. Как показывает опыт, даже полная эпителизация роговицы не может служить в рассматриваемых случаях свидетельством окончательной нормализации нарушенной функции прероговичной слезной пленки. В течение последующих 2-4 лет? у 37% пациентов после радиальной кератотомии и у 46% -после ЛАЗИК сохранялось достоверное снижение стабильности слезной пленки и снижение основной слезопродукции.

Необходимо отметить, что? у 80% обследованных пациентов с синдромом «сухого глаза», развившимся после кераторефракционных операций, его различные субъективные, в том числе специфические признаки имели место еще до их выполнения , однако они остались либо не замеченными, либо не были учтены хирургом.

Еще одной причиной развития симптомов «сухого глаза» по тому же патогенетическому механизму служит замедленное восстановление эпителиальной мембраны роговицы после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита или герпетического кератита. В этих случаях больные длительное время предъявляют жалобы на чувство «инородного тела» в глазу и медленное восстановление зрительной работоспособности, особенно при работе с мониторами компьютерных систем. В процессе объективного исследования пациента внимание врача иногда отвлекают остаточные субэпителиальные помутнения роговицы, которые маскируют микропризнаки ССГ и, как правило, служат стимулом к продолжению противовирусной терапии. Тем более, что у таких пациентов превалируют лишь косвенные признаки роговично-конъюнктивального ксероза (слезостояние, «вялая» гиперемия конъюнктивы и т.п.). В то же время своевременное назначение таким больным препаратов «искусственной слезы» купирует субъективный симптомокомплекс, а также улучшает состояние их роговицы.

Сравнительно редко встречающиеся нозологические формы синдрома «сухого глаза»

Заболевания, о которых пойдет речь в данном разделе книги, достаточно известны практикующим врачам , так как нередко встречаются в клинической практике. Однако их удельный вес в структуре ССГ относительно невысок, а симптомы роговично-конъюнктивального ксероза в большей степени определяются характером патологического процесса, вызвавшего ССГ.

Лагофтальм вследствие рубцового укорочения век характеризуется почти полным соответствием жалоб больных объективным изменениям со стороны роговицы, которые в тяжелых случаях могут вылиться в язвенный кератит. В патогенезе развития у них ССГ основная роль принадлежит ускоренной испаряемости истонченной прероговичной слезной пленки вследствие расширения неприкрытой веками экспонируемой зоны глазного яблока. К тому же стабильность слезной пленки нарушается и по причине несостоятельности движений век, разглаживающих ее по глазному яблоку.

Функциональными признаками ССГ у таких пациентов служат низкие величины стабильности слезной пленки (8.9±0.6 с вместо 21.1±2.0 с) при относительно нормальных показателях слезопродукции.

В клинической картине роговично-конъюнктивального ксероза у таких больных преобладают его неспецифические микропризнаки (см. табл.4 и 5). Течение ССГ соответствует выраженности и динамике вызвавшего его лагофтальма. После хирургической коррекции рубцового лагофтальма все явления развивающегося ССГ, как правило, исчезают.

Клинические признаки ССГ у пациентов с паралитическим лагофтальмом зависят от уровня поражения лицевого нерва . Так, если оно произошло ниже ответвления большого каменистого нерва, содержащего секреторные слезные волокна (см. рис. 4), то патогенез и симптоматика ССГ немногим отличается от таковой при рубцовом лагофтальме. Однако при более «высоких» поражениях лицевого нерва клиника ССГ существенно утяжеляется по причине закономерного резкого снижения основной (с 11.5±2.7 мм до 2.9±0.7 мм) и рефлекторной (с 11.8±3.1 мм до 1.2±0.3 мм) слезопродукции. В этих случаях к выраженным субъективным микропризнакам роговично-конъюнктивального ксероза зачастую присоединяются и явления кератита вследствие несмыкания глазной щели. В то же время при положительной динамике со стороны лицевого нерва первой, как правило, восстанавливается и рефлекторная слезопродукция.

Симптоматичский ССГ , развивающийся у больных с патологией щитовидной железы, также имеет свои особенности. Так при тиреотоксической офтальмопатии у большинства из них наблюдаются стертые маловыраженные субъективные микропризнаки легкого ксероза (чаще - ощущение «инородного тела» в глазу), на фоне минимальных объективных проявлений (как правило, локальный отек конъюнктивы) и повышенной слезопродукции. В патогенезе ССГ этого генеза основное значение имеет повышенная испаряемость истонченной прероговичной слезной пленки вследствие расширения экспонируемой зоны глазного яблока на фоне экзофтальма. Выраженность признаков ксероза у таких пациентов зависит от величины экзофтальма и степени компенсации основного заболевания.

Несколько более выражена клиническая симптоматика роговично-конъюнктивального ксероза у больных с аутоиммунной офтальмопатией . Примечательно, что именно субъективные симптомы ССГ зачастую заставляют таких больных впервые обратиться к врачу. Патогенез и выраженность клинических проявлений ССГ при этом зависит от стадии аутоиммунной офтальмопатии [Сандул Г. А., 1991].

На I стадии заболевания , на фоне отека и инфильтрации мягких тканей глазницы, в том числе слезной железы, лимфоидными элементами, в патогенезе ССГ имеют значение экзофтальм со свойственным ему нарушением стабильности слезной пленки и повышенная рефлекторная слезопродукция. Клиническое течение ССГ у таких больных характеризуется развитием микропризнаков легкого ксероза с выраженным рефлекторным слезотечением.

У больных с II стадией аутоиммунной офтальмопатии, характеризующейся уменьшением отека и начальным фиброзированием мягких тканей глазницы, наблюдается уменьшение рефлекторной слезопродукции вследствие фиброзного перерождения слезной железы. Однако уменьшение экзофтальма у таких больных имеет следствием нормализацию стабильности слезной пленки и минимальные проявления роговично-конъюнктивального ксероза.

Гораздо менее благоприятное клиническое течение ССГ свойственно больным с III стадией аутоиммунной офтальмопатии. Высокая степень экзофтальма и прогрессирующий фиброз ретробульбарной клетчатки и, возможно, слезных желез у таких больных сопровождаются интенсивной субъективной симптоматикой, появлением объективных микропризнаков ксероза.

Патогенез ССГ у таких больных связан со значительным снижением слезопродукции и одновременным нарушением стабильности слезной пленки на почве дефицита слезопродукции и выраженного экзофтальма.

При дальнейшем прогрессировании экзофтальма на фоне развивающейся «недостаточности» век зачастую возникает кератит, который в тяжелых случаях может быстро завершиться изъязвлением роговицы и, даже, перфорацией роговицы.

На рис. 19 представлена фотография больного Д., страдающего тяжелой аутоиммунной офтальмопатией в стадии фиброза. Пациент поступил в клинику офтальмологии Военно-медицинской академии уже после перфорации фиброзной капсулы обоих глазных яблок на почве прогрессирующей недостаточности век. Лишь совместными усилиями офтальмологов и эндокринологов, с активным системным и местным введением кортикостероидных препаратов, удалось приостановить этот процесс. После выполнения постоянной блефарорафии, а позже - и декомпрессии глазницы (Монахов Б. В., Сандул Г. А. и др.), были созданы условия для оптикореконструктивных операций на единственно перспективном правом глазу.

Следует, правда, отметить, что своевременно начатое эндокринологическое лечение больным с аутоиммунной офтальмопатией, как правило, позволяет предотвратить подобные тяжелые осложнения.

При функциональном обследовании пациентов на I стадии заболевания регистрируют незначительное повышение основной и рефлекторной слезопродукции на фоне снижения стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 6-8 с). На II стадии аутоиммунной офтальмопатии отмечена тенденция к нормализации всех функциональных показателей, а на III - наряду со снижением стабильности слезной пленки до 5-7 с, диагностировано умеренное сокращение основной (с 11.5±2.7 мм до 6-8 мм) и рефлекторной (с 11.8±3.1 мм до 4-6 мм) слезопродукции. Эти нарушения нарастали по мере дальнейшего прогрессирования аутоиммунной офтальмопатии.

Клинические проявления симптоматического ССГ , развившегося на почве патологических изменений поверхностей роговицы и конъюнктивы, в большинстве своем неспецифичны, характеризуются уже рассмотренными микропризнаками и непосредственно связаны с основным патологическим процессом в глазу. В патогенезе таких состояний имеет значение нарушение формирования на измененной поверхности роговицы полнослойной стабильной прероговичной слезной пленки. Поэтому единственным функциональным нарушением у таких больных служит умеренное снижение стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 6-7 с и ниже).

Рассмотренным патогенезом развития симптоматического ССГ объединена достаточно большая группа нозологических форм. В их числе следует отметить

• кератоконус,
• рубцы роговицы после перенесенных ранений и операций,
• эпителиальные формы дистрофии роговицы,
• изменения поверхности роговицы после перенесенных кератитов и другие подобные состояния.

Здесь мы рассмотрим лишь некоторые из них, наиболее часто встречающиеся в клинической практике.

Тяжелым клиническим течением роговично-конъюнктивального ксероза характеризуются заболевания и повреждения, сопровождающиеся одновременно как дефицитом слезопродукции, так и нарушением распределения слезной пленки на поверхности глазного яблока. Наряду с уже рассмотренными выше «сухим» паралитическим лагофтальмом и аутоиммуной офтальмопатией в третьей стадии, здесь следует упомянуть об ожоговой болезни глаз и глазном пемфигоиде.

У пострадавших с IV стадией ожоговой болезни глаз , то есть в стадии рубцов и поздних дистрофий (Волков В. В., 1972), в основном, превалируют объективные микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза над относительно «скудной» субъективной симптоматикой. В клинической картине заболевания симптомы ССГ маскируются интенсивными рубцовыми и дистрофическими изменениями роговицы, конъюнктивы и век, вызванными непосредственно ожоговым фактором.

Функциональные признаки ССГ у таких пациентов характеризуются одновременным значительным снижением стабильности слезной пленки (с 21.1±2.0 с до 3-5 с) и основной слезопродукции (с 11.5±2.7 мм до 4-6мм). При этом рефлекторная слезопродукция, как правило, не нарушается.

Похожие на рассмотренные выше проявления ССГ отмечены у больных с пемфигусом конъюнктивы . Это заболевание характеризуется тяжелым, но относительно стабильным клиническим течением ССГ. Выраженное рубцевание конъюнктивы, деформация век и роговичные изменения (рис. 20)

Рис. 20. Деформация конъюнктивальной полости и роговичноконъюнктивальный ксероз у больного с глазным пемфигусом.

сопровождаются у таких больных и субъективными проявлениями, но несколько меньшей интенсивности, чем при синдроме Съегрена. Соответственно, они и несколько легче компенсируются местной терапией.

При осмотре таких больных на конъюнктиве хряща век, особенно нижнего, можно обнаружить участки лейкоплакии , представляющие собой ороговевшие эпителиальные клетки конъюнктивы. Они образуют слегка возвышающиеся бляшки белого цвета, овальной формы, размером от 1 до 10 мм (в среднем, 4.1 х 2.3 мм) с длинным диаметром, параллельным краю века. Бляшки как бы спаяны с конъюнктивой и обычно не прокрашиваются раствором флюоресцеина - натрия.

В отличие от пострадавших с ожоговой болезнью глаз, у больных с глазным пемфигусом рефлекторная слезопродукция достоверно снижена (с 11.8±3.1мм до 4-6 мм).

Похожими на рассмотренные явлениями сопровождается и т.н. глазной псевдопемфигоид , вызванный длительным применением некоторых глазных капель. Это достаточно редкое заболевание наблюдается у пациентов, склонных к аллергическим реакциям. Поэтому и само заболевание рассматривается, как крайнее проявление медикаментозной аллергии. Провоцировать медикаментозный псевдопемфигоид могут пилокарпин, эпинефрин, фенилэфрин и целый ряд токсичных консервантов глазных капель .

Существуют, конечно, и другие клинические формы ССГ. Однако они не имеют особой специфичности и потому здесь не рассматриваются.

В связи с тем, что клиническая картина ССГ во многих случаях характеризуется отсутствием патогномоничных для него признаков, в диагностике рассматриваемого заболевания основное значение приобретают функциональные пробы . Последовательность клинического и функционального исследования таких больных рассмотрена в следующем разделе книги.

Статья из книги:

Ксероз конъюнктивы и роговицы ">

Ксероз конъюнктивы и роговицы.

Ксероз (ксерофтальмия) - это высыхание роговой оболочки и конъюнктивы глазного яблока с последующим размягчением ее и распадом (кератомаляция). Гипо- и авитаминозы А, далеко зашедшая стадия трахомы, дифтерийный конъюнктивит, ожоги глаз , несмыкание глазной щели различного происхождения. Присоединение вторичной инфекции усугубляет состояние роговой оболочки. Ксероз развивается вследствие резкого нарушения обмена веществ в роговой оболочке, а также в связи с гибелью слизистых желез конъюнктивы. Изменяется структура эпителия и стромы роговицы. Чаще возникает у детей.

В конъюнктиве появляются матово-белые пятна с сухой шероховатой поверхностью, далее конъюнктива приобретает серый цвет, напоминая кожу. Развитию ксероза роговицы предшествует прексероз в виде понижения ее чувствительности и нарушения блеска. В роговице появляются точечные помутнения, затем белые бляшки у лимба, напоминающие пену. Роговица мутнеет, теряет блеск, покрывается сухими бляшками. При присоединении вторичной инфекции может развиться язва роговицы. Больные ксерозом жалуются на жжение, ощущение инородного тела, ухудшение зрения. При прогрессировании процесса в нижней половине роговицы появляется интенсивное помутнение, над которым отслаивается эпителий, появляется желтовато-серая инфильтрация, приводящая к язвенному распаду. Нередко появляется гной внутри глаза, воспалительная же реакция со стороны глазного яблока практически отсутствует. Далее дно язвы приобретает желтую окраску из-за присоединения вторичной инфекции, язва углубляется и расширяется в размере. Некротизированные части отторгаются и, нередко, в течение 2-3 дней вся роговица расплавляется. Появляется перфорация и вслед за этим истечение содержимого глаза.

Прежде всего при появлении жалоб на сухость глаз, жжение, ощущение инородного тела необходимо обратиться к врачу. Неспециализированная помощь при имеющихся жалобах и отсутствии воспалительных явлений глаз может заключаться в инстилляции антибактериальных капель и растворов сульфаниламидов, с последующим закапыванием стерильного масла (вазелинового, оливкового, персикового, рыбьего жира). Больной должен быть направлен к офтальмологу для выяснения причины, вызвавшей ксероз. В случае возникновения ксероза на фоне незакрытия глазной щели, появившегося в ответ на черепно-мозговую травму или неврит , парез, паралич лицевого нерва, врач, наблюдающий за жизнью или состоянием больного, о последствиях высыхания роговой оболочки и конъюнктивы! и проводить профилактические мероприятия. Для этого нужно орошать роговую оболочку, закрывать глаз стерильными влажными салфетками, закапывать масляные растворы и т.п., таким больным необходимо обеспечить консультацию офтальмолога. Специализированная помощь после выяснения причины заболевания заключается в назначении диеты, богатой витамином А и каротином, витаминных препаратов внутрь. При нарушении всасываемости желудочно-кишечного тракта - ацетат витамина А вводят внутримышечно. Местно глаз орошается изотоническим раствором натрия хлорида или синтетическим заменителем слезы, закапывают 0,01% раствор цитраля, каротин, масляные капли. При лагофтальме (несмыкании глазной щели) показано сшивание век. В случае обращения больного за медицинской помощью в стадии кератомаляции немедленно производится внутримышечная инъекция 100000 МЕ масляного раствора витамина А. Дальнейшее лечение аналогично вышеизложенному с подключением терапии антибиотиками широкого спектра действия и сульфаниламидными препаратами для профилактики присоединения вторичной инфекции.