Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными. При этом различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому
Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.
Забрюшинные гематомы в зависимости от их распространенности могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. Если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем не менее 1,5 л, при достижении верхних полюсов - 2 л, при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома paспространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободну брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что возможен прорыв напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.
Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.
Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство , пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта
Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндотоксикоз , обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.
Разделение повреждений в зависимости от того, какие органы пострадали - паренхиматозные или полые, имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если при повреждениях паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кроволотеря, то при травме полых органов - фактор массивного инфицирования: например, средостение и плевральная полость инфицируются при разрыве пищевода, брюшная полость и забрюшинное пространство - при разрывах органов желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.
Среди закрытых повреждений
паренхиматозных органов следует различать:
поверхностные разрывы (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек);
глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины);
центральные разрывы, проходящие через область ворот;
подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой);
центральные гематомы (разрывы в глубине паренхимы с сохраненной капсулой);
отрыв или размозжение целого органа или его части.
Среди повреждений полых органов
различают
надрыв серозной или слизистой оболочки;
ее разрыв;
отрыв или размозжение
При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по отношению к серозной полости
(промежности, влагалища, вульвы).
МКБ-10: О71.7 Акушерская гематома таза
Гематомы мягких тканей родовых путей – ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излитием крови в окружающие ткани.
Гематомы чаще всего бывают:
при стремительных родах,
при неадекватном гемостазе при ушивании разрывов родовых путей.
Классификация:
по локализации
в области больших половых губ,
в области промежности,
в области влагалища,
в области околовлагалищной клетчатки,
в области ягодичных мышц.
Кроме того, могут быть:
гематомы широкой связки,
гематомы забрюшинного пространства.
Клинические признаки :
сине-багровая окраска опухолевидного образования,
отсутствие отчетливых границ,
пастозная или эластическая консистенция,
напряжение тканей над кровоизлиянием и болезненность,
деформация вульвы,
чувство давления на прямую кишку,
гиповолемический шок при массивной гематоме,
Диагноз :
Клинические данные и осмотр родовых путей в зеркалах. Гематомы влагалища распространяются в паравагинальное пространство и седалищно-прямокишечную ямку. Гематома околовлагалищной клетчатки не всегда распознается сразу, чаще диагноз ставится после появления гематомы влагалища.
Обычно они проявляются через несколько часов после родов – появляется интенсивная боль и чувство давления на прямую кишку.
Гематомы широкой связки забрюшинного пространства определяются при влагалищном исследовании. Пальпируется тугоэластическое образование, смещающее матку в сторону.
При гематомах малого таза – необходимо исключить разрыв матки.
Лечение:
небольшие гематомы не требуют лечения, они постепенно рассасываются и полностью исчезают.
Если гематома больших размеров или быстро нарастает – показано хирургическое лечение: разрез покровов гематомы, удаление сгустков крови, перевязка сосудов.
Полость ушивают наглухо или оставляют дренаж.
Хирургическое лечение проводится с предварительной инфузионной терапией: солевые растворы, растворы крахмала.
По показаниям может проводиться тампонада влагалища (после опорожнения гематомы).
Обезболивание:
Хирургическое вмешательство может оказаться длительным из-за множества кровоточащих сосудов.
Обезболивание внутривенное.
Антибактериальная терапия после опорожнения и дренирования гематом:
Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки, 3-5 дней или
Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3-4 раза/сутки, 3-5 дней.
Редко, но бывает необходимость в гистерэктомии.
Прогноз благоприятный.
МКБ-10: О71.2 Послеродовый выворот матки
Выворот матки – травма, при которой дно матки образует воронку, выпуклая кривизна её обращена в полость матки, а вогнутая – в брюшную полость.
Классификация :
Выворот матки может быть:
частичным – если вывернуть только тело матки или только её верхняя часть;
полным – если матка целиком вывернута наружу.
К вывороту матки могут приводить её гипотония, слабость связочного аппарата матки, чрезмерное потягивание за пуповину при неотделившемся последе.
Выворот матки происходит при расслаблении её стенок и широко раскрытом маточном зеве, если имеется сильное давление на матку сверху (выжимание последа, резкое повышение внутрибрюшного давления).
Клиника :
Выворот матки сопровождается острой болью в животе, явлениями шока и кровотечением. Из половой щели показывается вывернутая матка.
Диагностика :
Диагноз не вызывает трудностей, ставится исключительно на основании клинической картины заболевания.
Лечение:
Немедленное вправление вывернутой матки под глубоким наркозом. При безуспешности ручного вправления матки – применение хирургических методов лечения – экстирпации матки.
Прогноз:
Выворот матки является серьезной угрозой для жизни матери.
Ретрохориальная (между хорионом и стенкой матки) гематома выявляется у каждой десятой беременной женщины на ранних сроках. Хорионом называют часть плодного яйца, которая прилежит непосредственно к стенке матки, из нее в дальнейшем и формируется плацента. Скопление крови между хорионом и эндометрием - гематома - при беременности на ранних сроках является первым свидетельством угрозы выкидыша. Однако своевременное лечение помогает сохранить жизнеспособное плодное яйцо в полости матки и продолжить вынашивание.
Ретрохориальная гематома имеет разное клиническое течение - от отсутствия симптомов до активного кровотечения. Она представляет собой участок отслойки плодного пузырька, внутри которой находятся сгустки крови. Установить истинную причину ретрохориальной гематомы достаточно сложно, но лечение при этом приблизительно одинаковое во всех случаях. Оно направлено на остановку прогрессирования отслойки и сохранение беременности.
Точной позиции по МКБ-10 (международной классификации болезни от 2010 года) нет, поэтому гематома подпадает в рубрики 000-008 - «Прерывание беременности» либо 095-099 - «Другие состояния во время беременности».
Причины гематомы в матке во время беременности различны, многие из них не зависят от женщины. Разобраться в проблеме и назначить наиболее эффективное лечение может только специалист.
Только к 16-18 неделям беременности происходит окончательное внедрение ворсин хориона в стенку матки и формирование «детского места». Поэтому на протяжении 1 и 2 триместров вероятность образования гематомы между эндометрием и хорионом довольно высока. Основными ее причинами являются следующие.
На процесс формирования гематомы чаще всего одновременно влияет несколько факторов. Чаще всего это недостаточная продукция прогестерона, хронические и острые воспалительные процессы, а также аномалии плодного яйца (с генетическими и хромосомными аномалиями). Это учитывается при лечении, поэтому схемы терапии очень похожи во всех случаях.
Гематома в матке при беременности на ранних сроках чаще образуется у женщин со следующими заболеваниями и состояниями:
Признаки появления гематомы в области прикрепления плодного яйца у беременных не всегда очевидны. Иногда она является «находкой» при плановом выполнении УЗИ в 1 триместре. Но чаще отслойка проявляется себя клинически, хотя симптомам женщина не всегда уделяет должное внимание.
Общее самочувствие при даже значительной отслойке на малом сроке не изменяется. Может появляться незначительное снижение артериального давления, головокружение, слабость, уменьшение признаков токсикоза (если были выражены). Основные симптомы - боль внизу живота и выделения.
Боли при гематоме в матке во время беременности тянущие, похожи на менструальные. Они могут быть постоянными или возникать только к вечеру, после переутомления. Схваткообразными они становятся уже при начавшемся выкидыше.
Выделения при отслойке могут быть обычными - беловатыми или слизистыми. Кровянистые появляются при опорожнении гематомы. Если она небольших размеров или расположена далеко от шейки матки (например, в области дна), кровянистых и даже бурых выделений не будет.
Интенсивность выделений зависит от размера гематомы: от едва заметных розоватых, бурых, коричневых до обильного кровотечения со сгустками. Опасна гематома при следующих выделениях при беременности.
Гематома может и не сопровождаться выделениями, но быть большой. При этом плодное яйцо чаще всего погибает.
Заподозрить отслойку можно при наличии тянущих болей внизу живота у беременной и при появлении кровянистых выделений. Но достоверно установить диагноз можно только с помощью ультразвукового исследования. Особенно если используются два датчика - абдоминальный и вагинальный. При этом важно отслеживать состояние отслойки в динамике каждые три-семь дней.
Последствия гематомы при беременности для ребенка зависят от многих факторов:
При удачном течении гематома «рассасывается» и никак не влияет на дальнейшие развитие беременности. Но не исключены следующие осложнения:
Даже при малейшем подозрении на угрозу прерывания беременности с образованием гематомы следует обратиться к врачу. Своевременное лечение - это уже половина успеха.
Терапия проводится в стационаре, при отсутствии каких-либо жалоб возможно амбулаторное наблюдение, когда женщина самостоятельно в домашних условиях выполняет назначения врача. Клинические рекомендации включают прием лекарств и некоторые ограничения в повседневной жизни. Использование народных средств, БАДов, гомеопатии не оправдано, с точки зрения получаемого эффекта. Применяются лекарственные средства из следующей таблицы.
Таблица - Препараты, которые назначают в рамках лечения гематомы при беременности на ранних сроках
Группа лекарств | Действие | Схема приема |
---|---|---|
Спазмолитики | Расслабляют гладкую мускулатуру матки | - «Дротаверин» - по 1 таблетке 3 раза в день или внутримышечно по 2 мл 2 раза в сутки; - «Папаверин» - внутримышечно по 2 мл 2 раза в сутки или ректальные свечи по свече 2-3 раза в сутки |
Кровеостанавливающие | Способствуют организации гематомы и останавливают ее нарастание | - «Викасол» внутримышечно по 1 мл в сутки; - «Аскорутин» по 1 таблетке 2-3 раза в сутки; - «Диционон» по 1 таблетке 2-3 раза в день |
Гормоны | Назначаются при недостатке гестагенов либо при избытке андрогенов | - «Дюфастон» по схеме, поддерживающая доза 20 мг в сутки; - «Утрожестан» по схеме, поддерживающая доза 200 мг в сутки; - «Метилпреднизолон» назначается по уровню андрогенов в крови |
Витамины | Обладают гестагенным действием (Витамин Е), укрепляют стенки сосудов (А, С) | - Витамин Е по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сутки; - «Аскорутин» по 1 таблетке 2-3 раза в день; - «Фолиевая кислота» по 1 таблетке 1-3 раза в день |
Успокаивающие средства | Нормализуют работу нервной системы, снимают спазмы гладкой мускулатуры | - Валерьяны экстракт по 1 таблетке 2 раза в сутки; - Пустырника настойка по 30 капель раз в сутки; - «Новопассит» (дозировка индивидуальна в каждом конкретном случае) |
Антибиотики | Назначаются при наличии кольпита, цервицита, а также при других инфекциях с учетом безопасности при беременности |
Сочетание препаратов и наиболее подходящие в каждом случае подбирает врач индивидуально для каждой женщины. Схемы и дозы могу существенно варьировать. Не менее важно соблюдать лечебно-охранительный режим по профилактике прогрессирования гематомы на протяжении всего вынашивания. Он включает в себя следующее:
Иногда при плановом ультразвуковом исследовании у беременных женщин в матке обнаруживается гематома, то есть скопление крови на поврежденных участках тканей. Эти образования могут быть разных размеров, в зависимости от которых определяется степень риска для плода. При значительном размере гематомы возникает риск кровотечения и самопроизвольного аборта, а также развития у будущего ребенка гипоксии. Такое состояние требует немедленного врачебного вмешательства.
Читайте в этой статье
Возникновение данной патологии может быть обусловлено множеством различных факторов, которые можно условно разделить на прямые и косвенные. К прямым причинам возникновения гематомы в матке, как и в любом другом месте, относится грубое физическое воздействие на ткани, вызвавшее повреждение кровеносных сосудов. Это может быть:
Косвенные причины гематомы не связаны с непосредственным физическим воздействием на орган, и их перечень значительно шире:
Процесс образования гематомы в матке чаще всего бывает обусловлен комбинацией нескольких факторов, среди которых наиболее распространенными являются недостаточный синтез прогестерона, наличие в организме очагов воспаления и генетические аномалии плодного яйца.
В группу риска по данной патологии входят следующие категории женщин:
Данная патология может развиваться на разных сроках беременности, в зависимости от этого фактора выделяют и разновидности заболевания:
Мнение эксперта
Дарья Широчина (акушер-гинеколог)
Опасность ретроплацентарной гематомы заключается в том, что она не всегда проявляется кровотечением, что затрудняет диагностику и может при несвоевременном обращении к врачу привести к самопроизвольному аборту. Поэтому важно даже при незначительных тянущих болях внизу живота приходить на осмотр и выполнять УЗИ.
Помимо этих основных разновидностей патологии выделяются также:
Клиническая картина при данной патологии может значительно различаться в зависимости от размера сгустка и его локализации. До того, как появились кровянистые выделения, женщина может не подозревать о наличии у нее гематомы в матке, это бывает в тех случаях, когда она имеет небольшой размер. Но если у беременной появились признаки кровотечения, а выделения приобрели ярко-красный цвет, это является симптомом начавшегося диффузного маточного кровотечения.
Симптомы заболевания различаются в зависимости от степени тяжести их проявления. В зависимости от этого в гинекологии выделяется несколько форм патологии:
При таких кровоизлияниях здоровью будущей мамы и ребенка ничего не угрожает, но в случае обнаружения гематомы до родов рекомендуется после начала схваток искусственно проколоть плодный пузырь.
При диагностировании заболевания такой степени тяжести женщину готовят к операции кесарева сечения, поскольку такое образование может пережать сосуды и лишить плод питания, что может привести к гипоксии и внутриутробной гибели. При своевременном обращении к врачу и адекватной терапии состояние возможно нормализовать, и у женщины есть все шансы самостоятельно родить здорового ребенка.
Опасным симптомом является не только скопление содержимого гематомы, но и ее выход наружу, особенно на начальном этапе беременности, поскольку это грозит самопроизвольным абортом.
Поставить точный диагноз врач может на основании гинекологического осмотра, результатов лабораторных анализов и ультразвукового исследования, причем УЗИ является самым информативным методом определения наличия гематомы и уточнения ее размеров и локализации.
Смотрите на видео о причинах гематомы в матке при беременности:
Площадь гематомы определяется по результатам ультразвукового исследования матки, риск осложнений рассчитывается на основании отношения ее площади к размеру плодного яйца.
Прогноз дальнейшего течения беременности зависит от диаметра кровоизлияния:
В целом, критическим показателем по результатам УЗИ является объем гематомы более 20 мл и отслоение плода от хориона на 40%.
Беременность при наличии в матке гематомы может протекать по двум сценариям:
Но даже в случае дальнейшего развития процесса вынашивания ребенка имеется высокая вероятность возникновения последующих осложнений:
У каждого пятого новорожденного при наличии у матери гематомы в матке диагностируется дистресс-синдром.
Терапия заболевания должна проводиться под постоянным контролем гинеколога, при возникновении риска женщину необходимо поместить в стационар и провести комплексный курс лечебных мероприятий.
Обязательными компонентами комплексного лечения являются:
В качестве дополнительной терапии показаны витаминные комплексы и средства для повышения иммунитета.
Для улучшения состояния женщине рекомендуется пересмотреть пищевые привычки и исключить любые продукты, вызывающие повышенное газообразование. Предпочтение следует отдавать продуктам с высоким содержанием белка и ограничить потребление фруктов, которые оказывают разжижающее воздействие на кровь. Следует пить как можно больше простой воды для профилактики запоров.
Рекомендации по предотвращению любых осложнений во время беременности, в том числе и появления гематомы в матке, первым пунктом обозначают обязательную постановку на учет на самых ранних сроках, полное обследование и строгое соблюдение всех рекомендаций гинеколога. Женщина должна регулярно сдавать все необходимые анализы и внимательно относиться к любым изменениям в своем состоянии.
Необходимо исключить все факторы риска возникновения патологии, отказаться от всех вредных привычек, в первую очередь от курения и употребления алкоголя даже в малых дозах, больше бывать на свежем воздухе, но не перегружать организм длительными прогулками. Важное значение имеет правильное рациональное питание и полноценный сон.
Исход беременности при наличии гематомы в матке зависит от своевременной диагностики и адекватного курса лечения, поэтому важно проводить регулярные обследования и строго выполнять все врачебные рекомендации.
Ретрохориальная гематома – нередкий диагноз, о котором женщина узнает при ультразвуковом исследовании во время беременности. При этом избежать самопроизвольного прерывания удается в 95% случаев. Поэтому не стоит паниковать, при правильном лечении и соблюдении некоторых правил можно выносить здорового ребенка и родить в положенный срок.
Хорион (будущая плацента) по некоторым причинам может начать частично отслаиваться от стенок матки. В образующейся полости скапливаются кровяные сгустки – это и есть ретрохориальная гематома.
Данная патология характерна для первой половины беременности (точнее для первого триместра), когда идёт формирование плаценты.
При больших размерах гематомы (отслоилась 1/3 часть площади плодного яйца), ретрохориальная гематома является существенной угрозой и может иметь неблагоприятный исход:
Если беременность сохранилась, то наличие ранее небольшой ретрохориальной гематомы в большинстве случаев не оказывает негативного влияния на дальнейшее развитие ребенка.
Причин возникновения ретрохориальной гематомы много, причем выяснить точную не всегда удается. Самыми вероятными из них считаются:
Помните, что длительный приём внутрь настоев, отваров трав и фитопрепаратов, оказывающих абортивное действие (душица , алтей, алое, валериана , женьшень, плющ, полынь, шалфей, эхинацея и пр.) только усугубит ситуацию!
Все причины возникновения такого диагноза не до конца изучены в медицине. Однако возникновение гематомы во время беременности возможно как по одной причине, так и по нескольким одновременно.
При расположении гематомы у дна матки, симптомы патологии зачастую отсутствуют (кровяные выделения не наблюдаются). Беременная не придаёт значения небольшим изменениям в самочувствии и о патологии становится известно только при плановом осмотре с помощью ультразвука. Но чаще происходит по-другому: женщина начинает ощущать тянущую боль в нижней части живота, иногда отдающую в поясницу.
Если патология установлена, то кровяные, алые выделения из влагалища сигнализируют о реальной угрозе беременности. Алые выделения говорят об усилении роста гематомы. Нужна безотлагательная врачебная помощь.
Если появились ярко-красные или алые выделения, незамедлительно вызывайте скорую помощь!
При отслойке плодного яйца на УЗИ наблюдается ретрохориальная гематома. Данное состояние – это угроза выкидыша. О причинах, признаках угрозы выкидыша (невынашивания беременности) и правилах поведения женщины для предотвращения нежелательного явления расскажет врач-гинеколог в следующем видео:
Ультразвуковое исследование является главным способом диагностирования ретрохориальной гематомы. При данной процедуре можно обнаружить такие признаки:
Помимо УЗИ, требуются следующая диагностика:
Лечением заболеваний, касающихся беременности, занимается врач-гинеколог, и ретрохориальная гематома – не исключение. Гинеколог должен предложить больной госпитализацию, где процесс лечения и соблюдение постельного режима будет под строгим контролем. Условия госпитализации позволяют в короткие сроки остановить кровотечение, снять тонус матки, тем самым увеличить шанс на сохранение беременности.
Лечение ретрохориальной гематомы происходит следующим образом:
Большинство женщин в положении может напугать такой список лекарств. Но не стоит беспокоиться, перечисленные препараты допустимы к применению при беременности. Но принимать их самостоятельно не рекомендуется! Лечение должно быть подобрано специалистом индивидуально и в нужной дозе.
Не стоит заниматься самолечением и использованием народных средств: не все травы безобидны при беременности, а некоторые могут нанести непоправимый вред плоду.
Ретрохориальная гематома – это скопление крови в результате отслойки плодного яйца. Она может иметь место в первом триместре. Если гематома возникла после 16 недель, то её уже называют ретроплацентарной гематомой.
В большинстве случаев при своевременном обращении за врачебной помощью, гематома благополучно уменьшается в размерах и даже рассасывается.
Но если гематома образовалась во второй половине беременности и по результатам исследований плод страдает, проводится плановое кесарево сечение, которое совершают несколько раньше планируемой даты естественных родов.
О том, что гематома начала выходить/рассасываться, свидетельствуют коричневые выделения из влагалища. Они могут быть мажущего характера и даже умеренными.
В среднем, гематома выходит за несколько недель, иногда процесс растягивается на месяц.
Может. Физиологическое строение органов малого таза таково, что опорожнение ретрохориальной гематомы в виде коричневых выделений иногда не представляется возможным. Гематома может локализироваться высоко у дна матки. В этом случае гематома не выходит, а медленно рассасывается.
При ретрохориальной гематоме важно соблюдать постельный режим и половой покой. Если патология локализуется на дне матки, ноги необходимо держать выше положения тела (воспользуйтесь спинкой дивана или кровати, или подложите под ноги сложенное одеяло). Это будет способствовать опорожнению гематомы и улучшению маточного кровообращения.
Любая физическая нагрузка, подъем тяжестей, половая жизнь строго запрещены до снятия диагноза “угроза выкидыша”.
Очень важно и эмоциональное состояние женщины. Необходимо любыми способами избегать стрессовых ситуаций. Такие седативные препараты как новопассит, настойки пустырника, валерианы и другие помогут поддерживать нормальное психоэмоциональное состояние. Но принимать препарат нужно строго по инструкции и не длительно.
Нормальное пищеварение также играет важную роль – кишечник не должен создавать давление на матку, это может привести к повышению тонуса матки. Поэтому нужно скорректировать свое питание, чтобы не было запора и вздутия живота. Исключите продукты, закрепляющие стул (в том числе, кофе и шоколад). Также не стоит употреблять бобовые продукты и капусту, чтобы не провоцировать газообразования в кишечнике.
Отдайте предпочтение кашам из таких круп, как гречиха, овсянка и пр. Пейте больше жидкости: компоты, воду.
Стоит ли волноваться, если вам диагностировали ретрохориальную гематому? Не только не стоит, но и строго противопоказано. Придерживайтесь указаний врача, обеспечьте себе полный покой и комфортные условия, скорректируйте питание.
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб