А.П.Зильбер

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФИЗИОЛОГИЯ

в анестезиологии

и реаниматологии

Москва «Медицина» 1984

УДК 617-089.5+616-036.882/-092

ЗИЛЬБЕР А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии . - М.: Медицина. 1984, 380 с., ил.
А. П. Зильбер - проф., зав. курсом анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского университета.

Книга является фундаментальным руководством по клинической физиоло­гии применительно к запросам анестезиологии и реаниматологии. В нем изло­жена клиническая физиология синдромов критических состояний, независимо от нозологической формы болезней, при которых эти синдромы развились, а также физиологические эффекты интенсивной терапии. Рассмотрена воз­можность использования клинико-физиологического анализа в специальных разделах медицины - акушерстве, педиатрии, кардиологии, нефрологии, ней­рохирургии, травматологии и др.
Руководство рассчитано на анестезиологов и реаниматологов.
В книге 56 рис., 15 табл.
Рецензент: Е. А. ДАМИР- проф., зав, кафедрой анестезиологии и реаниматологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

4113000000-118 039(01)-84

Издательство «Медицина» Москва 1984

Клиническая физиология критических состояний - сравни­тельно новый раздел медицины. Тот принцип изложения мате­риалов, с которым читатель столкнется в данном руководстве, кажется наиболее подходящим для рассмотрения клинико-физиологических проблем. Мы систематизировали в трех частях книги физиологию основных синдромов, методов интенсивной терапии и принципы частного физиологического анализа. Такой план построения руководства обусловлен не только невозмож­ностью дать систематическое изложение физиологии каждой системы организма, как это мы старались сделать в «Клинической физиологии для анестезиолога» (М., 1977) и объемом книги, но также принципом, обоснованным во введении к руководству.

Высказывая отношение к той или иной клинико-физиологической проблеме, мы по принципиальным соображениям стреми­лись придать книге характер беседы с читателем. Мы полагаем, что стиль рассуждений стимулирует активность читателя в вос­приятии материала, его согласие и несогласие с позицией авто­ра и, следовательно, заставляет размышлять над проблемой, а не бездумно доверяться чьему-то авторитету. В столь мало изу­ченной отрасли знаний, как клиническая физиология критичес­ких состояний, активная, заинтересованная и, может быть, даже творческая позиция читателя представляется нам наиболее пер­спективной в разрешении трудных и далеко не однозначно тол­куемых клинико-физиологических проблем анестезиологии и реаниматологии. Мы стремились к тому, чтобы и рисунки не просто иллюстрировали текст, но также вызвали у читателя же­лание поразмышлять.

Казалось бы, само название руководства определяет главный контингент его читателей - анестезиологов и реаниматологов. Однако анестезиологи и реаниматологи почти всегда работают на чужой территории как в прямом, так и в переносном смысле: (с хирургом в операционной, с акушером в родильном зале, с кардиологом, невропатологом, педиатром в палатах интенсивной терапии). Но если при разных специальностях, школах, традициях мы вместе ведем больного, то следует выработать единую клинико-физиологическую платформу действий.

ВВЕДЕНИЕ

В жизнедеятельности человеческого организма и его взаимо­действии с внешней средой можно выделить три состояния: здоровье, болезнь и терминальное, или критическое состояние.

Если какой-то внешний или внутренний фактор подействовал на организм, но компенсаторные механизмы сохранили постоянство внутренней среды (гомеостаз), то это состояние можно обозначить как здоровье.

В дальнейшем постагрессивные реакции, приводящие орга­низм к терминальному состоянию, протекают по следующей схе­ме. Первичная агрессия вызывает местную специфическую реак­цию, характерную для каждого из многочисленных факторов агрессии: воспаление в ответ на инфекцию, гемостаз - на по­вреждение сосуда, отек или некроз - на ожог, торможение нерв­ных клеток под действием анестетика и т. п.

В зависимости от степени агрессии в общую постагрессивную реакцию включаются различные функциональные системы орга­низма, обеспечивающие мобилизацию его защитных сил. Эта фаза общей постагрессивной реакции одинакова при различ­ных факторах агрессии и начинается стимуляцией гипоталамо-гипофизарной, а через нее симпатико-адреналовой систем. На­блюдаются усиление вентиляции, кровообращения, повышенная работа печени, почек, стимулируются иммунные реакции, меня­ются окислительно-восстановительные процессы в тканях, чтобы увеличить производство энергии. Все это ведет к повышенному катаболизму углеводов и жиров, расходу ферментативных фак­торов, смещению электролитов и жидкостей в клеточном, вне­клеточном и внутрисосудистом пространствах, гипертермии и т.п. Такое состояние можно обозначить как болезнь (рис. 1).

Если эта фаза (так. называемая катаболическая) общей постагрессивной реакции гармонична и адекватна, болезнь не переходит в критическое состояние и не требует вмешательства реаниматологов. Несмотря на сходство физиологических меха­низмов общей постагрессивной реакции при различных факторах агрессии, до тех пор, пока ауторегуляций функций сохранена, в клинической картине болезни преобладают специфические яв­ления. Наиболее радикальная терапия этого периода - этиоло­гическая. Естественно, что ведет больного хирург, кардиолог, Невропатолог - специалист, которому «принадлежит» данная болезнь по ее этиологии и патогенезу.

Но слишком большая или длительная агрессия, несовершенная реактивность организма, сопутствующая патологии каких-либо функциональных систем делают общую постагрессивную реакцию негармоничной и неадекватной. Если какая-либо функ­ция истощилась, остальные неизбежно нарушаются и общая постагрессивная реакция превращается из защитной в убиваю­щую организм: патогенез становится танатогенезом. Теперь полезная ранее гипервентиляция ведет к респираторно­му алкалозу и снижению мозгового кровотока, централизация гемодинамики нарушает реологические свойства крови и сокра­щает ее объем. Гемостатическая реакция превращается в рас­сеянное внутрисосудистое свертывание с опасным тромбообразованием или неуправляемой кровоточивостью. Иммунные и воспалительные реакции не просто блокируют микроб, но вызы­вают анафилактический шок или бронхиолоспазм и пневмонит. Теперь уже сгорают не только резервы энергетических веществ, но и структурные белки, липопротеиды и полисахариды, сокра­щая функциональные возможности органов. Наступает деком­пенсация кислотно-щелочного и электролитного состояния, в связи с чем инактивируются ферментативные системы и передача информации. Это и есть терминальное (критическое) со­стояние.

Рис. 1. Три состояния жизненных функций: здоровье (1), болезнь (2), кри­тическое (терминальное) состояние (3), при котором только спасательный круг с надписью «ИТАР» дает больному возможность «не утонуть».
Мы изобразили эти взаимозависимые и взаимоусиливающие­ся расстройства жизненных функций организма в виде перепле­тающихся порочных кругов, среди которых можно выделить три главных (рис. 2).

Первый круг - нарушение регуляции жизненно важных функций, когда повреждаются не только центральные регули­рующие механизмы (нервные и гормональные), но и тканевые (кининовые системы, действие биологически активных веществ типа гистамина, серотонина, простагландинов, системы цАМФ, регулирующие кровоснабжение и метаболизм органов, прони­цаемость мембран и т. п.). Развиваются синдромы, обяза­тельные для терминального состояния любой этиологии: нару­шение реологических свойств крови, гиповолемия, коагулопатия, поражение метаболизма (второй порочный круг). Третий круг- органные расстройства: острая функциональная недос­таточность надпочечников, легких, мозга, печени, почек, желу­дочно-кишечного тракта, кровообращения.

Каждое из перечисленных расстройств может быть выражено в различной степени, но если специфическая патология достигла уровня критического состояния, элементы всех этих расстройств существуют всегда, поэтому любое критическое состояние сле­дует рассматривать как многоорганную недостаточность.

К сожалению, сегодня не существует универсального объективного кри­терия, позволяющего разграничить болезнь и критическое состояние, да и едва ли это возможно. Вместе с тем, имеются попытки количественного вы­ражения тяжести критического состояния, как, например, шкала лечебных действий (TISS),

^ Рис. 2. Поражение жизненных функций при критическом состоянии.

Независимо от специфики первичного поражения, любая патология, дошедшая до ста­дии терминального (критического) состояния, характеризуется нарушением всех видов регуляции, многочисленными синдромами и органными расстройствами: поражением лег­ких (1), сердца (2), печени (3), мозга (4), почек (5), пищеварительного тракта (6). БАВ - биологически активные вещества (серотонин, гистамин, ангиотензин и др.).
предложенная в 1974 г. D. J. Cullen и соавт. В соответст­вии с этой шкалой различные синдромы, наблюдающиеся у больного, и ле­чебные действия, необходимые ему, выражают в баллах. Сумма баллов характеризует тяжесть состояния больного, что необходимо не только для оценки сиюминутной тактики, но и для последующего анализа. Однако уже через 3 года D. J. Cullen (1977) счел необходимым оценивать нетолько синд­ромы и лечебные действия, но и третий важный компонент - функциональ­ные тесты, характеризующие системы дыхания, кровообращения, крови и различные показатели метаболизма.

Согласно шкале TISS больные с оценкой 5 баллов находятся под наблю­дением, т. е. не являются контингентом отделений интенсивной терапии. При 11 баллах требуется тщательный контроль жизненно важных функций, при 23 - к нему добавляются лечебные действия, которые может осуществлять медицинская сестра. При 43 баллах необходимы высокоспециализированные врачебные действия, направленные на коррекцию жизненно важных функций, ибо больной находится в терминальном (критическом) состоянии.

В течение 20 лет в Карельской АССР используется пятибалльная шкала риска больного, которому требуется интенсивная терапия, анестезия и реа­нимация (ИТАР). В этой шкале учитываются состояние больного, основная и сопутствующая патология, характер предстоящего вмешательства (в том числе оперативного), умение и возможности бригады, которая будет работать с больным. Оценка риска наносится на рабочую перфокарту, в которой реги­стрируются выполняемые процедуры и показатели различных жизненно важ­ных функций.

В настоящее время в нашем отделении испытывается новая шкала объ­ективизации риска, в которой детализированы функциональное состояние семи систем (дыхания, кровообращения, крови, печени, почек, ЦНС, пищеваритель­ной) и отдельные показатели метаболизма, которые трудно отнести к одной системе. Суммарная оценка функционального состояния больного в баллах с учетом остальных градаций риска по старой шкале позволяет объективно судить о состоянии тяжести больных и ожидающем их риске. Она предназ­начена для: 1) рационализации труда персонала отделений ИТАР путем раз­деления обслуживания, требующегося больным, на четыре рассмотренных ниже комплекса; 2) прогнозирования осложнений для своевременной их про­филактики; 3) ретроспективного анализа эффективности ИТАР при различ­ной патологии, различных бригадах и т. п. Следует отметить, что количест­венная оценка тяжести состояния больного и риска облегчает обработку ма­териалов с помощью ЭВМ, включая мониторизацию функций (см. главу 18).

На этом этапе патологии специфика первичного фактора агрессии (травма, инфекция, гипоксия, поражение любого органа) не имеет значения для ведения больного и исхода болезни. С того момента, когда ауторегуляция функций исчезает и не­адекватная негармоничная постагрессивная реакция начинает убивать организм, требуется методологически единообразное ис­кусственное замещение жизненно важных функций организма. Это должен взять на себя анестезиолог, реаниматолог или врач любой специальности, столкнувшийся с критическим состоянием. Если вся медицина - это управление функциями организма при болезни вообще, то реаниматология управляет ими при критиче­ских состояниях. Задача состоит в том, чтобы ввести общую постагрессивную реакцию в такие рамки, когда опять станет главной специфическая терапия, соответствующая первоначаль­ному фактору агрессии. Анестезиолог или реаниматолог дол­жен вернуть больного его «законному» специалисту для даль­нейшего лечения и реабилитации.

Мы полагаем, что труд анестезиолога и реаниматолога сос­тоит из четырех комплексов. I комплекс - главный и самый трудоемкий. Это интенсивнаятерапия, т, е. искусственное замещение жизненно важных функций организма или управле­ние ими. II комплекс, который может предшествовать первому или его завершать, - это интенсивное наблюдение и уход, когда требуется мониторный контроль жизненно важных функций, если характер патологии таков, что может потребо­ваться управление ими, т. е. интенсивная терапия. III комп­лекс - реанимация, которую можно определить как интен­сивную терапию при остановке кровообращения и дыхания. IV комплекс - анестезиологическое пособие - это по сути дела применение I и II комплекса в связи с оператив­ным вмешательством. В анестезиологическом пособии обезболи­вание является лишь маленьким компонентом I комплекса (ин­тенсивной терапии), и анестезиолог должен работать так, что­бы больному не потребовался III комплекс. Таким образом, IV комплекс (анестезиологическое пособие) - это лишь интен­сивное наблюдение и интенсивная терапия (I и II комплексы) больного, подвергающегося оперативному вмешательству.

Анестезиолог или реаниматолог должен действовать не по вдохновению или интуиции, хотя без этих элементов немыслимо никакое творчество. Самой информативной базой творческого труда специалиста по терапии критических состояний является клиническая физиология.

Прежде чем обосновывать этот главный тезис, определим сущность клинияеской физиологии.

Физиология - наука о функциях организма. Пожалуй, это единственное относящееся к физиологии определение, не вызывающее споров. В отношении же деления физиологии на разделы, определения границ этих разделов мнения неодинаковы. Различают общую и частную физиологию, нормальную и патологическую, клиническую, экспериментальную, сравнительную, возрастную, спортивную, подводную, авиационную и т. д.

Так называемая нормальная и патологическая фи­зиология - важнейшая часть теоретических дисциплин, форми­рующих современного врача. С их помощью он познает общие закономерности жизнедеятельности здорового и больного орга­низма, и через эти традиционные важнейшие разделы биологи­ческой науки студент-медик приступает к изучению клиники.

Что же такое клиническая физиология?

Мы рассматриваем клиническую физиологию как раздел прикладной медицины, с помощью которого физиологические методы исследования и лечения применяются непосредственно у постели больного, считаем ее важнейшим разделом современ­ной клинической практики, лишь начинающимся и за­канчивающимся функциональным исследованием, но обязатель­но включающим физиологическую терапию, восстанавливающую ауторегуляцию функций организма. При таком восприятии роли клинической физиологии в медицине ее конкретные задачи мож­но сформулировать следующим образом (рис. 3).

1. Определение функциональной способности различных си­стем человеческого организма с точной локализацией дефекта функции и его количественной оценкой.

2. Выявление главного физиологического механизма патоло­гии с учетом всех заинтересованных систем, а также путей и степени компенсации именно у конкретного больного при всем многообразии его индивидуальных особенностей и сопутствую­щих заболеваний.

3. Рекомендация мер физиологической терапии, т. е. таких методов, при которых нарушенные функции будут корригиро­ваться или искусственно замещаться, чтобы не истощать уже поврежденные механизмы, а управлять ими, пока не восстано­вится естественная ауторегуляция.

4. Функциональный контроль эффективности терапии.

Может возникнуть вопрос: разве восстановление естествен­ной ауторегуляции организма не есть конечная цель любого раздела клинической медицины? Разумеется, конечные цели клинической медицины и клинической физиологии одинаковы, но пути, по которым они могут их достичь, различны, а в ряде случаев даже противоположны.

^ Рис. 3. Задачи клинической физиологии.

Эти взаимосвязанные задачи (этапы) клинико-физиологического анализа можно было бы обозначить еще и так: что это (I), отчего это (II), что делать (III) и что будет (IV).

Клиническая медицина использует любые средства этиологической, патогенетической и симптоматической терапии для достижения конечной цели - выздоровления. Она может одинаково адресовать свои усилия разным системам и органам по принципу срочного указания «всем, всем, всем», и исчезнове­ние симптомов болезни, восстановление трудоспособности - главный критерий ее успеха.

Клиническая физиология использует этиологические факторы и симптоматическое лечение лишь в той мере, в какой они помогают определению главного физиологического механиз­ма патологии и лечебному воздействию на этот точно локали­зованный механизм. Клиническая физиология и есть тот пере­ходный этап в медицине, который предоставляет врачу возмож­ность физиологического анализа в повседневной клинической практике уже сегодня.

Многие полагают, что физиологический анализ в клинике следует называть клинической патофизиологией, а не физиологией. Такое мнение достаточно логично, однако мы все же используем термин «клиническая физиология», а не «патофизиология» по двум соображениям. Во-первых, современ­ная клиническая практика имеет три комплекса-профилакти­ку, лечение и реабилитацию. В первом из: них основного патоло­гического процесса еще нет, а в последнем уже нет. Таким образом, патофизиологией следовало бы называть физиологичес­кий анализ, относящийся лишь к одному из трех главных компонентов клинической практики. Во-вторых, традиционно под патофизиологией привыкли подразумевать изучение экспе­риментальных моделей животного. Хотя определение «клиниче­ская» подчеркивает приложение физиологического анализа к больному человеку, все же мы предпочитаем термин «клиниче­ская физиология», не считая вместе с тем термин «клиническая патофизиология» совершенно неприемлемым.

Таким образом, мы условно различаем три смежные сферы физиологии и медицины, не имеющие четких границ, а порой, наоборот, причудливо переплетенные: 1) теоретическую (нормальную и патологическую) физиологию моделей -одну из ос­нов получения медицинских знаний и образования врача; 2) клиническую практику, имеющую много основ, в том числе теоретическую физиологию; 3) клиническую физиологию -при­ложение принципов и методов физиологического анализа непо­средственно к больному.

Вернемся к тезису: «Клиническая физиология явля­ется главной основой анестезиологии и реаниматологии».

Мы исходим из того принципа, что анестезия при операции, кардиогенный шок, токсическая кома, амниотическая эмболия и т. п. - это критические состояния, которыми должен зани­маться специалист по терапии критических состояний, пока не имеющий, к сожалению, названия, адекватного его назначению.

Нет толкового и общепризнанного названия специальности, которая в будущем неизбежно будет дробиться, но есть единый принцип, который сохраняется везде, где работает анестезиолог или реаниматолог: управление, искусственное замещение и вос­становление жизненно важных функций в условиях агрессии такой степени, которая превышает возможности ауторегуляции функций организма.

Главный принцип усилий реаниматолога - интенсивная т е р а п и я, т. е. временное замещение остро утраченной жизнен­но важной функции организма. Для успешной работы надо знать рафинированный физиологический механизм повреждения, чтобы локализовать и конкретизировать меры интенсивной те­рапии, необходима прицельная стрельба, а не массированный удар (рис. 4). У реаниматолога нет иных путей и нет резервов времени.

Повседневный клинико-физиологический анализ, который в условиях критического состояния выполняет врач, как бы он ни назывался и какую бы должность штатного расписания ни за­нимал, должен состоять из четырех этапов: определения меха­низма и степени повреждения функции, прогнозирования путей развития патологии, выбора средств замещения функции или управления ею и немедленного контроля эффективности. Иначе говоря, физиологический анализ должен способствовать решению следующих вопросов: что это, отчего это, что делать и что будет.

^ Рис. 4. Отличие клинико-физиологического подхода (справа) от рутинной клинической практики (слева).
Резюмируя вводные рассуждения, мы хотели бы остановить­ся на принципе построения данного руководства. В 1977 г. изда­тельством «Медицина» была выпущена книга «Клиническая фи­зиология для анестезиолога», в которой клинико-физиологические материалы излагались в соответствии е функциональными системами организма, т. е. ее построение принципиально отлича­лось от структуры данного руководства. Стремление поместить возможно больше новых материалов по клинической физиоло­гии критических состояний заставило нас отказаться от подоб­ного рассмотрения ряда важных проблем, изложенных в преды­дущей книге и не подвергшихся существенным изменениям за прошедшие годы.

Какова же структура руководства? Не надо искать в этой книге двух крайностей: теоретической физиологии, описываю­щей закономерности функционирования организма вне связи с лечебным процессом, или четкого расписания всех лечебных действий. Три части книги могут быть обозначены кратко так: физиология синдромов (I), физиология методов (II) и физиологическая коррекция в различных разделах здравоохранения (Ш). Все три части относятся к сфере дейст­вия анестезиолога и реаниматолога, которые везде, где бы они ни работали, применяют три главных комплекса - интенсивную терапию, анестезию и реанимацию (ИТАР).

Не претендуя на введение новых обязательных названий или организационных форм, мы лишь хотим подчеркнуть принципиальную общность условий анестезии, интенсивной терапии и реанимации - необходимость управления жизненными функция­ми организма при критическом состоянии больного, делающую ИТАР прикладной (клинической) физиологией.

Главную цель этой книги автор видит в том, чтобы, показав всю сложность физиологических процессов, в которые постоянно вмешиваются анестезиолог и реаниматолог, обосновать лечеб­ные действия, позволяющие организму восстановить ауторегуляцию функций, нарушенную критическим состоянием. Иначе го­воря, в этой книге заинтересованный специалист должен искать физиологическое обоснование того, что необходимо делать находящемуся в критическом состоянии больному и чего делать нельзя.

Часть I

^ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГЛАВНЫХ СИНДРОМОВ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Материалы этой части должны помочь ответить на первых два вопроса клинико-физиологического анализа: что это и от­чего это. Ответ на вопрос что делать в материалах этой части дан лишь схематически, поскольку ему посвящена II часть книги.

Год выпуска: 2006

Жанр: Анестезиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: В книге «Этюды критической медицины» представлены материалы по главным проблемам МКС: организация службы, современные тенденции в разделах МКС, проблемы мониторинга, полиорганная недостаточность, сердечно-лёгочная реанимация и послереанимационное ведение больных. Подчёркнута роль иммунореактивной системы в организации жизнедеятельности организма в состоянии здоровья и болезни и её дезорганизующая роль при критических состояниях.
В книге «Этюды критической медицины» анализированы современные сведения из литературы и опыт кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования Петрозаводского государственного университета. Материал представлен и иллюстрирован в нестандартном стиле, обоснованном стремлением автора дать читателю не только медицинские сведения по обсуждаемым проблемам, но и расширить его гуманитарный кругозор.
Для анестезиологов, интенсивистов (реаниматологов), врачей неотложной помощи, студентов-медиков старших курсов, а также клиницистов, в практике которых часто встречаются больные, находящиеся в критическом состоянии.

Глава 1. Структура и функции МКС
Что такое критическое состояние: терминологический аспект
Функциональные состояния организма
Структура медицины критических состояний
Принципы деления специальностей
Многопрофильность или специализация МКС?
Анестезиолог-реаниматолог или анестезиолог и реаниматолог?
Создание восстановительных палат в операционном блоке
Рационализм в организации службы
Специфические особенности медицины критических состояний
Экстремальность ситуации
Наличие полиорганной дисфункции
Необходимость мониторинга и техницизм
Отсутствие психологического контакта
Инвазивность методов исследования и лечения
Междисциплинарность патологии
Специфика этических и юридических норм
Глава 2. Современные тенденции в МКС: 1 - анестезиология и другие разделы МКС
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Профилизация анестезиологов
Регионарная анестезия как компонент анестезиологического пособия
«Упреждающая» аналгезия и «память о боли»
Сохранение сознания под наркозом
Глубина анестезии
Эксплицитная и имплицитная память
Причины слишком поверхностной анестезии
Следствия сохранения сознания при поверхностной анестезии
Диагностика и мониторинг
Часто ли встречается эта патология?
Что делать?
«Терапевтическая» анестезия
Предоперационная градация тяжести состояния и оценка анестезиологического риска
Предварительная оценка анестезиологического риска
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ (РЕАНИМАТОЛОГИЯ)
Рост и профилизация коек интенсивной терапии
Анализ «стоимость-эффективность»
СОИТ - синдром отделения интенсивной терапии
Факторы риска синдрома ОИТ
Ранние признаки СОИТ
Профилактика и терапия СОИТ
Оптимальный уровень седации
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНА
Система парамедиков и специализированных бригад
Отделения неотложной медицины больниц
Улучшение транспортировки больных
Неотложные телефонные консультации
МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ
Классификация и структура
Принципы медицинского обеспечения
Плановая подготовка кадров и средств
«Глобальные перестройки» и МКС
Глава 3. Современные тенденции в МКС: 2 - медицина без крови, без боли, без заблуждений
МЕДИЦИНА БЕЗ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
Сокращение аллогемотрансфузий
Принципиальные недостатки аллогемотрансфузий
Проявление иммунной несовместимости
Острое трансфузионное поражение лёгких (ОТПЛ)
Клиническая физиология острой кровопотери
Компенсаторные реакции организма: аутокомпенсация
Принципы интенсивной терапии кровопотери
Алгоритм мониторинга и интенсивной терапии
Сбережение крови больного: принципы и методы
Предоперационный период
Операционный период
Послеоперационный период
МЕДИЦИНА БЕЗ БОЛИ
Боль и болевые синдромы
Джон Д.Боника и становление науки о болевых синдромах
И нтерплевральная аналгезия
Анатомо-физиологические предпосылки
Механизм интерплевральной аналгезии
Методика выполнения блокады
Препараты для интерплевральной аналгезии
Клиническая практика
Противопоказания
Осложнения
МЕДИЦИНА БЕЗ ЗАБЛУЖДЕНИЙ
Принципы и методы доказательной медицины в МКС
Арчи Кокрейн и Доказательная медицина
Принципы рандомизации
Оценка эффективности
КЖОЗ - качество жизни, обусловленное здоровьем
Этапы реализации доказательной медицины
I - составление ДМ-обзоров
II - доступ к обзорам через Интернет
III - оценка обзоров и принятие решения
Специфика ДМ в медицине критических состояний
Объективные трудности на пути внедрения доказательной медицины
Опасности насильственного внедрения ДМ
Глава 4. Клиническая физиология - прикладной раздел МКС
Что такое физиологический анализе
Физиология как раздел фундаментальных наук
Отличие клинической физиологии от нормальной и патологической
Клиническая физиология - главная основа МКС
Практические комплексы МКС
Специалист по МКС как клинический физиолог Ауторегуляция функций и пути развития медицины
Инструкция или клинико-физиологический анализ?
Организация службы клинической физиологии в больницах
Глава 5. Мониторинг критического состояния
Терминологический аспект
Роль мониторинга в МКС
Принципы мониторинга
Степень сложности
Цели и объекты мониторинга
Контроль функций больного
Контроль лечебных действий
Контроль окружающей среды
Технология мониторинга
Инвазивность и неинвазивность методов
Точность и скорость оценки
Комплексность оценки
Контролируемые параметры
Кровообращение
Дыхание
Система крови
Печень и почки
Метаболизм
Центральная нервная система
Мышечная система
Сложный мониторинг
Циагностика ТЭЛА
Глубина и качество анестезии
Переход с искусственной вентиляции лёгких на спонтанную вентиляцию
Мониторинг тяжести состояния
Этические и юридические аспекты мониторинга

Стандарты мониторинга
Глава 6. Объективизация тяжести состояния больных
Цели и методы
Система TISS
Система APACHE
Прочие системы
Глава 7. Иммунологические аспекты МКС: 1 - ИРС отвечает за всё
Иммунная реактивность - самое первое свойство жизни
Главные функциональные системы организма
Иммунореактивная система в филогенезе
Задачичи иммунитета
Жизнь и смерть Пауля Лангерганса
Прадоксы инфекции на стыке II и III тысячелетий
Причины инфекционных парадоксов
Отделения интенсивной терапии - главный источник нозокомиальной инфекции
Инфекции от сосудистого катетера
Резистентность к антибиотикам
Дисбактериоз
Инвазивные микозы
Корифеи не против инфекции, а за ИРС
СОРВ - синдром общего реактивного воспаления
Критическое состояние как синдромы дисиммунитета
Жизнь и смерть Роджера Боуна
Проблема апоптоза и аутокоррекция ИРС
Апоптоз - программированная смерть клетки
Глава 8. Иммунологические аспекты МКС: 2 - сепсис, септический и анафилактический шоки
СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Терминология и классификация
Диагностика
Пато- и танатогенез
Поражение гемодинамики
Поражение дыхания
Прочие компоненты ПОН
Интенсивная терапия септического шока
Идеологическая преамбула
Коррекция гемодинамики
Коррекция дыхания
Коррекция коагулопатии
Воздействие на функции ИРС
Коррекция пищеварительного тракта
Коррекция прочих компонентов ПОН
Ликвидация очага инфекции
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК: КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Исторические вехи изучения анафилаксии
Анафилаксия
Классификация гипериммунных реакций
Пато- и танатогенез
Классический анафилактический шок
Анафилактоидный шок
Анафилактогены
Диагностика
Морфологические признаки анафилактического шока
Анафилактический шок при анестезиологическом пособии
Интенсивная терапия и профилактика
Идеологическая преамбула
Блокада мастоцитов и базофилов
Блокада медиаторов и рецепторов
Коррекция синдромов
Профилактика
ИРС И МКС: ФУТУРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Почему роль ИРС в физиологии и патологии оценили так поздно?
И PC при критических состояниях
Видимые перспективы и правила поведения сегодня
Глава 9. Полиорганная дисфункция (ПОД) и недостаточность (ПОН): 1 - этиология и патогенез
История и терминология проблемы
Возникновение понятия ПОН
Полиорганная дисфункция (ПОД) как объект МКС
Сигнальные системы организма и полиорганная недостаточность
Теории управления многоклеточным организмом

Этиология полиорганной недостаточности
Ятрогения в современной медицине
Пато- и танатогенез
Эндотелиальная физиология и медиаторный механизм ПОН
Функции эндотелия
Оксид азота (N0) и кровоток
Дистальный, паракринный и аутокринный эффекты
Цитокины и эйкосаноиды
Микроциркуляторный и реперфузионный механизмы
Гиповолемический порочный круг
Реперфузионные парадоксы
Пищеварительный тракт - двигатель ПОН и инфекционный механизм
Селективная деконтаминация кишечника (СДК)
Синдром абдоминальной компрессии
Аутоиммунное поражение и феномен двойного удара
Ятрогенный двойной удар
Клиника: параллельность или последовательность синдромов?
Резюме пато- и танатогенеза
Глава 10. Полиорганная дисфункция (ПОД) и недостаточность (ПОН): 2 - стратегия и тактика
Принципы ведения больных: стратегия
Объективизация повреждения функций и тяжести состояния
Оценка тяжести состояния
Предупреждать ПОН надо на стадии ПОД
Этапность действий
Антимедиаторное воздействие
Нормализация выработки энергии
Детоксикация
Синдромная терапия
Снижение инвазивности действий
Методы ведения больных: тактика
Исходы и качество жизни больных
Глава 11. Специализированный комплекс СЛР: 1 - искусственный кровоток и вентиляция
Исторические аспекты СЛР
Древние методы
Биофизика искусственного кровотока: сердечный или грудной насос?
Непрямые методы искусственного кровотока
Сжатие грудной клетки одновременно с искусственным вдохом
Жилетная (vest) СЛР
Вставленная абдоминальная компрессия (ВАК)
Активная компрессия-декомпрессия (АКД)
АКДс сопротивлением вдоху
Кашлевая аутореанимация
СЛР в положении на животе (сжатие грудной клетки со спины)
Прямые методы искусственного кровотока
Открытый (прямой) массаж сердца
Вспомогательное кровообращение
Неинвазивные методы ИВЛ
«Ключ жизни»
Лицевая маска с клапаном
Условно инвазивные методы ИВЛ
Воздуховоды с искусственным мёртвым пространством
Одно- и двупросветные обтураторы-воздуховоды
Ларингеальный масочный воздуховод
Инвазивные методы ИВЛ
Интубация трахеи
Кониотомия
Ручные респираторы
Автоматические респираторы
Трансларингеальная струйная ИВЛ
Глава 12. Специализированный комплекс СЛР: 2 - вспомогательные методы, тактика, прогноз
Медикаментозная терапия
Оптимальный путь введения медикаментов
Адреналин или вазопрессин?
Лидокаин или амиодарон?
Применять ли гидрокарбонат натрия?
Вводить ли препараты кальция?
Место атропина в СЛР
Электрическая дефибрилляция сердца
Главное правило: ЭДС должна быть ранней
Процедура
Мониторинг и прогностические критерии
Мониторинг СЛР
Прогнозирование исхода
Профилактика повреждений мозга
Механизмы повреждения мозга
Профилактические и лечебные меры
Постреанимационная болезнь
Ошибки, опасности и осложнения
Классификация осложнений СЛР
Осложнения процедуры СЛР
Тактика СЛР: клинические, этические и юридические аспекты
Начинать или не начинать СЛР?
Прекращение СЛР
Глава 13. Познание терминального состояния (феномен ПТС)
История проблемы
Проявления феномена ПТС
Физиологические механизмы феномена
Теория фазовых состояний мозга
Медикаментозная интоксикация
Анализаторы при терминальном состоянии
Парапсихологические механизмы
Что отличает человека от животных?
Будущее сердечно-лёгочной реанимации
МКС в системе здравоохранения (вместо Заключения)
Содержание и резюме на английском языке
Литература

Анатолий Петрович Зильбер - выпускник I Ленинградского медицинского института 1954 г. Первый официальный анестезиолог Республиканской больницы Карелии (1957). В 1959 г. создал одно из первых в стране отделений ИТАР. С этого года и до 2009 - главный анестезиолог Министерства здравоохранения КАССР. В 1966 г. организовал первый в СССР самостоятельный курс анестезиологии-реаниматологии (с 1989 - кафедра) в Петрозаводском государственном университете, стал его заведующим. Курс работал по оригинальной, разработанной А.П.Зильбером программе.

Организатор первого в России отделения интенсивной респираторной терапии (1989), затем респираторного центра (2001). Автор концепции медицины критических состояний (МКС) (1989). В настоящее время Анатолий Петрович - заведующий кафедрой критической и респираторной медицины, доктор медицинских наук (1971), профессор (1973), заслуженный деятель науки РФ (1989), академик Российской Академии медико-технических наук (1997) и Академии проблем безопасности, обороны и правопорядка РФ (2007), Почетный работник высшего профессионального образования РФ (2000), Заслуженный врач РФ, Народный врач Республики Карелия (2001), визитирующий профессор Гарвардского и Южно-Калифорнийского университетов (США), почётный профессор Хорезмского университета (Узбекистан, 2004), Почётный и действительный член Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (2000), Почётный гражданин г. Петрозаводска (2003), председатель Этического комитета при Министерстве здравоохранения и социального развития РК и Петрозаводского государственного университета.

Автор более 450 печатных работ, в т.ч. 42 монографий, редактор переводов четырёх руководств по специальности: Дж.Дюк «Секреты анестезии». М.: Медпресс-информ, 2005. 552 с.; «Руководство по клинической анестезиологии», под ред. Б.Дж.Полларда. М.: Медпресс-информ, 2006. 912 с.; Дж.П.Рафмелл, Д.М.Нил, Кр.М.Вискоуми «Регионарная анестезия». М.: Медпресс-информ, 2007. 272 с.; П.Марино «Интенсивная терапия». М.: ГЭОТАР-медиа, 2010. 900 с. Соавтор первого учебника для медицинских вузов по реаниматологии «Реанимация и интенсивная терапия». М.: Издательский центр «Академия», 2007. 400 с. Соавтор (с В.И.Брагиной) монографии «Гуманитарная культура медицинского образования» - первой книги на эту важнейшую тему современного образования.

Организатор Петрозаводских ежегодных учебно-методических семинаров медицины критических состояний (с 1964). В настоящее время это международные семинары «Школа Зильбера. Открытый форум», проходящие под эгидой Комитета по европейскому анестезиологическому образованию (СЕЕА) Европейской Ассоциации анестезиологов (ESA). В общей сложности состоялось 50 (!) семинаров, посвященных актуальным проблемам медицины критических состояний. Врачам, участвовавшим в работе шести семинаров СЕЕА, предоставляется право сдать экзамен на Европейский диплом анестезиолога.

А.П.Зильбер неоднократно читал лекции в разных городах России, а также в Австрии, Швеции, Финляндии, Израиле, Венгрии, США, Канаде и других странах ближнего и дальнего зарубежья. В настоящее время, используя возможности телекоммуникационной связи, Анатолий Петрович читает лекции для врачей не только России, но и других городов СНГ. Только за 2013 год профессор прочитал более 30 видеолекций. Рекордным было чтение лекции по проблемам медицинской этики и права в медицине критических состояний сразу для 8 различных аудиторий - от Москвы до Еревана и Красноярска.

Область научных интересов

• клиническая физиология и интенсивная терапия критических состояний;
• клиническая физиология дыхания;
• пропаганда гуманитарных основ обучения и практики врачей;
• изучение деятельности врачей, прославившихся вне медицины (т.н. медицинский труэнтизм).

Никто в России, а может быть и в мире, не знает о немедицинской деятельности врачей столько, сколько знает Анатолий Петрович Зильбер. Он с удовольствием о них рассказывает и пишет книги под названием «Врачи-труэнты».

Награды

За вклад в развитие медицинской науки и практики России, повышение авторитета российской медицины в мире А.П.Зильбер награждён Орденами Дружбы (1998), Почёта (2006), Орденом Гиппократа, медалями «За выдающиеся достижения в реаниматологии» (2004), «За укрепление авторитета Российской науки» (2007), «Золотой медалью А.Л.Чижевского за профессионализм и деловую репутацию» (2008), медалью Ломоносова (2012), золотым знаком «Ibi Victoria ubi Concordia» («Где согласие, там победа») (2012), Памятной медалью имени академика РАМН В.А.Неговского - «За значительный вклад в развитие анестезиологии и реаниматологии, направленный на сохранение и укрепление здоровья человека, и подготовку высококвалифицированных научных кадров» (2013).

• Орден "Сампо" (2019)
• Почетная грамота ПетрГУ (2016)
• Почетная грамота г. Петрозаводска (2015)
• Орден Почета (2006)
• Почетное звание Почетный гражданин г. Петрозаводска (2003)
• Почетное звание Лауреат Республики (2001)
• Почетное звание Народный врач РК (2001)
• Почетное звание "Почетный работник высшего профессионального образования Российской Федерации" (2000)
• Почетное звание 100 лауреатов года г. Петрозаводска (1999)
• Орден Дружбы (1998)
• Почетное звание Заслуженный деятель науки РФ (1989)
• Почетное звание Заслуженный врач РК (1968)

Публикации

Статьи (16)

• Зильбер, А.П. Медицинское образование:творчество или стандарт? (Этимологический экскурс [Текст] / А.П. Зильбер // История медицинского института ПетрГУ 2015-2019. - Петрозаводск, 2019. - С.115-122.
• Зильбер, А.П. КОММЕНТАРИЙ К СТАТЬЕ К.А. ТОКМАКОВА И СОАВТ. "АНГЛИЙСКИЙ ЯЗЫК ДЛЯ ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА: ДАНЬ МОДЕ ИЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ?" [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник интенсивной терапии им. А.И.Салтанова. - Москва, 2018. - №4. - С.88. (РИНЦ)
• Зильбер, А.П. Критическая и респираторная медицина нуждаются в гуманитарной культуре. [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2017. - №2. - С.8-11. - ISSN 1726-9806. (РИНЦ)
• Зильбер, А.П. Как развиваться Федерации анестезиологов и реаниматологов России? [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2016. - №1. - С.61-67. (РИНЦ)
• Зильбер А.П. История службы медицины критических состояний (МКС) в Карелии. [Текст] / А.П. Зильбер, А.П. Спасова, В.В. Мальцев // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: сборник статей и тезисов. - Светлогорск, 2016. - С.17 - 24. (РИНЦ)
• Зильбер, А.П. Иридий от греческого "Ирис" – радуга [Текст] / А.П. Зильбер // История медицинского института ПетрГУ. - Петрозаводск, 2015. - С.162-170.
• Зильбер, А.П. Рационализм в ведении больных с дыхательной недостаточностью [Текст] / А.П. Зильбер // Украинский пульмонологический журнал. - Киев, 2013. - №2(80). - С.20–25. - ISSN 2306-4927. (ВАК)
• Зильбер, А.П. Нужен ли нам поиск новых методик анестезии? [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - №1. - С.70-71. (ВАК, РИНЦ)
• Зильбер, А.П. Критическая медицина как современный, но противоестественный раздел здравоохранения [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2012. - №1. - С.4-7.
• Зильбер, А.П. Коррекция метаболизма - с. 54-58, Искусственная вентиляция лёгких - с. 58-62, Синдром "шоковое лёгкое" - с. 266-269, Аспирационный синдром -с. 268-269, Гипертермия и гипертермические синдромы - с. 302-304, Амниотическая эмболия - с. 308-310. [Текст] / А.П. Зильбер // Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - Москва: Медицина, 1982.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

методические указания для студентов 5 курса

Утверждено

ученым советом ХНМУ

протокол № ______

от «____ » ___________ 2009 г

Михневич К.Г., Хижняк А.А., Курсов С.В. и др. Общие вопросы анестезиологии: Метод. указания для студентов 5 курса. – Харьков: ХНМУ, 2009. – с.

Составители: ассистент Константин Георгиевич Михневич

профессор Анатолий Антонович Хижняк

доцент Сергей Владимирович Курсов

ассистент Виктор Александрович Науменко

ассистент Виталий Григорьевич Редькин

ассистент Николай Витальевич Лизогуб

© К.Г. Михневич, А.А. Хижняк,
С.В. Курсов, В.Г. Редькин,
Н.В. Лизогуб, 2009

© Харьковский национальный медицинский университет, 2009

Список сокращений.......................................................................................................

1. Краткая историческая справка............................................................................

2. Клиническая физиология общей анестезии...................................................

3. Классификации анестезий...................................................................................

3.1. Классификации общих анестезий..............................................................

3.2. Классификация местных анестезий..........................................................

4. Общая анестезия....................................................................................................

4.1. Однокомпонентная общая анестезия......................................................

4.1.1. Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)..................................................

4.1.2. Краткая характеристика наиболее используемых общих анестетиков.

4.2. Методы введения ингаляционных анестетиков. Дыхательные контуры

4.3. Комбинированная анестезия......................................................................

4.4. Многокомпонентная анестезия..................................................................

4.5. Протокол проведения общей анестезии.................................................

4.6. Осложнения общей анестезии....................................................................

5. Местная анестезия.................................................................................................

5.1. Краткая характеристика местных анестетиков......................................

5.2. Терминальная (контактная) анестезия....................................................

5.3. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому...................................

5.4. Регионарная анестезия................................................................................

5.4.1. Проводниковая анестезия........................................................................

5.4.2. Плексусная анестезия...............................................................................

5.4.3. Спинальная анестезия..............................................................................

5.4.4. Комбинированная анестезия с применением регионарных методов....

5.4.5. Осложнения регионарной анестезии.......................................................

6. Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях........................

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Модуль 1 . Анестезиология и интенсивная терапия.

Тема 2 . Общие вопросы анестезиологии.

Актуальность темы .

Анестезиология и интенсивная терапия как учебная дисциплина является неотъемлемой частью клинической медицины, поэтому изучение основных положений этой отрасли науки - важный момент подготовки врача любой специальности. Изучение анестезиологии и интенсивной терапии:

а) базируется на изучении студентами анатомии, гистологии, биохимии, физиологии, патоморфологии, патофизиологии, внутренней медицины, педиатрии, фармакологии и интегрируется с этими дисциплинами;

б) закладывает основы изучения студентами анестезиологии и интенсивной терапии неотложных и критических состояний, которые возникают в клинике внутренней медицины, педиатрии, хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, урологии, акушерства и гинекологии и других отраслей медицины, где используются методы обезболивания и интенсивной терапии, что предусматривает интеграцию преподавания этих дисциплин и формирование умения применять знания в процессе дальнейшего обучения и профессиональной деятельности;

в) дает возможность получить практические навыки и сформировать профессиональные умения в диагностике и оказании неотложной медицинской помощи и проведении интенсивной терапии при определенных патологических состояниях и при проведении наблюдения за больным.

Общая цель : сформировать знание общих принципов и методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

Конкретные цели :

1) усвоить классификацию современных методов анестезиологического обеспечения;

2) знать преимущества и недостатки разных методов анестезиологического обеспечения;

3) уметь дифференцировать клинические проявления разных стадий наркоза;

4) усвоить основные этапы анестезиологического обеспечения;

5) уметь определять осложнения анестезии, анализировать их причины и принимать решение о методе их устранения.

Краткая историческая справка

Хронологически анестезиология явилась первым разделом медицины критических состояний (МКС). Днем рождения современной анестезиологии (и МКС в целом) считается 16.10.1846, когда в Массачусетском общем госпитале (Бостон, США) В. Мортон провел успешный эфирный наркоз при удалении хирургом Дж. Уорреном опухоли шеи у больного Э. Эббота. В России первая операция под эфирным наркозом была проведена Ф. Иноземцевым 7.02.1847 (выполнена мастэктомия у больной Е. Митрофановой). Большой вклад в развитие эфирной анестезии в России сделан Н.И. Пироговым.

Известны, однако, и более ранние попытки проведения наркозов как эфиром, так и другими веществами (сейчас мы их называем общими анестетиками), но приоритет оставлен за Мортоном как человеком, активно пропагандировавшим этот метод обезболивания.

К сожалению, более ранние попытки проведения общего обезболивания часто оказывались малоуспешными: или обезболивание оказывалось неадекватным или больной погибал от него. Сегодня причины этих неудач понятны, и связаны они были или с неправильным выбором анестетика, или с неверным его дозированием, а также с незнанием глубоких механизмов, запускаемых как самим наркозом, так и оперативным вмешательством.

В 1879-1880 годах русский врач и исследователь В.К. Анреп обнаружил свойства местного анестетика у кокаина (в опытах на лягушках). В клинике впервые эти свойства использованы ярославским офтальмологом И.Н. Кацауровым (1884). Кокаин был применен в виде 5% мази, под ее действием из роговицы было удалено инородное тело. В 1885 году петербургский хирург А.И. Лукашевич использовал кокаин для проводниковой анестезии (кокаин вводился в основание пальцев кисти, была получена анестезия самих пальцев). В том же году стоматолог Дж. Холстед выполнил проводниковую анестезию нижнечелюстного нерва. Успехи местной анестезии продолжились с разработкой А.В. Вишневским метода тугого ползучего инфильтрата раствором новокаина.

Появление новых методов обезболивания дало сильный толчок развитию хирургии, так как появилась возможность проводить такие сложные и длительные оперативные вмешательства, которые были немыслимы без анестезии. Сейчас всем хорошо известно, что ни одна более или менее серьезная операция невозможна без участия анестезиолога.

Клиническая физиология общей анестезии

Термин «анестезия» обычно употребляется в двух значениях: 1) как состояние организма; 2) как комплекс мероприятий, проводимых анестезиологом для введения организма в это состояние (в этом значении более полный термин звучит как «анестезиологическое пособие»).

Анестезия - искусственно вызванное обратимое состояние, характеризующееся наличием нескольких компонентов . В природе такое состояние не встречается, поэтому его и называют искусственно вызванным. Понятно, что это состояние должно быть обратимым, так как необходимость в этом состоянии отпадает после операции. Состояние анестезии призвано защитить организм от необходимой операционной травмы, направленной, в конечном итоге, на оздоровление организма. О состоянии анестезии можно говорить при наличии хотя бы нескольких из следующих компонентов.

1 . Наркоз (синонимы: выключение сознания, или торможение ЦНС, или наркотический сон). «Наркоз» в переводе с греческого означает «оцепенение». Этот компонент обеспечивается торможением коры головного мозга, что исключает «присутствие больного» на собственной операции*.

2 . Анальгезия - выключение болевой чувствительности. Выключение сознания само по себе не защищает организм от боли - этого сложного многокомпонентного состояния. Коротко охарактеризовать путь следования болевого сигнала и процессы, его сопровождающие, можно следующим образом.

Зародившись в чувствительном рецепторе, болевой импульс следует через задние корешки в задние рога спинного мозга, где определенным образом переключается на мотонейроны передних рогов, что проявляется рефлекторным движением. Чаще всего это реакции типа отдергивания (такова же схема и широко известного коленного рефлекса). ! Болевой импульс следует далее по восходящим нервным путям и достигает многочисленных подкорковых структур головного мозга. На этом уровне также происходят разнообразные переключения сигнала на эффекторные нейроны, что формирует более сложные вегетативные и гуморальные реакции (активация симпатоадреналовой системы, увеличение выброса различных гормонов, нейромедиаторов и т.п.), призванные подготовить организм к борьбе с повреждающим (ноцицептивным) воздействием. Это проявляется, например, артериальной гипертензией, тахикардией, периферическим сосудистым спазмом, гипервентиляцией, мидриазом и т.п. Сознание в этих реакциях не участвует ! Во время операции эти реакции не имеют смысла, так как операционная травма наносится целенаправленно и имеет целью излечение больного. Вред же этих явлений во время операции очевиден.

Далее болевой импульс достигает лимбической системы, где формируется отрицательная эмоциональная окраска болевого ощущения (чувство тревоги, страха, депрессия и т.п.). Сознание в этом процессе не участвует !

И только в конце своего пути болевой импульс достигает чувствительных нейронов коры, что приводит к осознанию и локализации болевого ощущения. Только после этого болевое ощущение сформировано в полном объеме: боль осознана, локализована, эмоционально неприятно окрашена, и организм подготовлен к защите от источника болевого (а оно всегда повреждающее) раздражения. Конечно, такой механизм формирования болевого ощущения - результат долгого эволюционного пути, и этот механизм является глубоко физиологически обоснованным. Лишь во время оперативного вмешательства этот механизм не имеет смысла и должен быть угнетен. Из выше приведенного понятно, что сделать это одним выключением сознания невозможно.

3 . Анестезия - выключение остальных видов чувствительности (прежде всего слуховой, зрительной и тактильной), так как их сохранение тоже может вызывать ненужные во время операции реакции.

4 . Нейровегетативная блокада (НВБ). К сожалению, не всегда удается адекватно выполнить анальгезию, и тогда ноцицептивное воздействие приводит к нежелательным нейровегетативным и гуморальным реакциям. Безусловно, они должны быть предупреждены. Можно сказать, что НВБ исправляет последствия недостаточной анальгезии. Кроме того, оперативное вмешательство может быть связано с непосредственным воздействием на рефлексогенные зоны (например, тракция брыжейки активизирует вагусные реакции), и рефлексы с этих зон также требуют угнетения.

5 . Миорелаксация - компонент, необходимый исключительно для удобства работы хирурга, так как повышенный мышечный тонус может вызывать серьезные технические трудности.

Не при всех оперативных вмешательствах требуется наличие всех этих пяти компонентов в полном объеме, но ни одна длительная обширная операция без них не может быть проведена. Если во время анестезиологического пособия выключают сознание, такая анестезия называется общей (в медицинском просторечье допустим термин «наркоз»), если сознание не выключают, то такая анестезия, как правило, будет местной.

Легко видеть, что обеспечение всех 5 компонентов анестезии (как состояния организма) означает развитие у больного типичного критического состояния (см. раздел, посвященный критическим состояниям и СЛМР), так как больной лишается возможности полноценно управлять своими функциями (приспособительные реакции угнетены). К тому же, миорелаксация выключает вентиляцию легких. Таким образом, анестезиолог намеренно вводит больного в критическое состояние, однако, все же, это искусственное критическое состояние, в отличие от естественного, управляемо (во всяком случае, должно быть таким). Может быть и так, что больной попадает к анестезиологу уже в критическом состоянии, развившемся в результате травмы или какого-либо другого патологического процесса. В любом случае больной в состоянии анестезии нуждается в интенсивной терапии (ИТ), и это дает право сказать, что анестезиологическое пособие является ИТ, связанной с оперативным вмешательством.

Рис. 1. Классификация анестезий.

См. также в других словарях:

Зильбер, Анатолий Петрович - Анатолий Петрович Зильбер Дата рождения: 13 февраля 1931(1931 02 13) (81 год) Место рождения: Запорожье, Украинская ССР Страна … Википедия

Дыхательная недостаточность - I Дыхательная недостаточность патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови, либо он обеспечивается только повышенной работой дыхания, проявляющейся одышкой. Это определение,… … Медицинская энциклопедия

Дистре́сс-синдро́м респирато́рный взро́слых - (синоним шоковое легкое) неспецифическое поражение легких, возникающее вследствие первичного нарушения микроциркуляции в сосудах легких с последующим повреждением стенок альвеол, увеличением альвеолярно капиллярной проницаемости и воспалением… … Медицинская энциклопедия

Кислородная терапия - I Кислородная терапия (греч. therapeia лечение; синоним оксигенотерапия) применение кислорода с лечебной целью. Используется главным образом для лечения гипоксии при различных формах острой и хронической дыхательной недостаточности, реже для… … Медицинская энциклопедия

Медицина - I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… … Медицинская энциклопедия

Список научных журналов ВАК Минобрнауки России c 2011 года - Это служебный список статей, созданный для координации работ по развитию темы. Данное предупреждение не ус … Википедия

Реаниматология - (от Реанимация и... логия (См. ...Логия)) раздел медицины, изучающий основные закономерности угасания и восстановления функций организма человека. Теоретическая основа Р. Патологическая физиология агонии, т. н. клинической смерти и… … Большая советская энциклопедия