Паллиативное лечение ОРВИ - всё то, от чего может становится «легче».

Фактически единственное имеющееся лечение простудных заболеваний на момент начала 2017 года именно симптоматическое.

Что это

Итак, вы заболели, оценили бесперспективность фармакотерапии и решили хоть как-то облегчить своё состояние, пусть даже оно на развитие заболевания никак и не повлияет.
Никак - это значит ни в худшую, ни в лучшую стороны, ни быстрее, ни медленнее, без увеличения/уменьшения риска осложнений: собственно, это и есть «симптоматическая терапия», т.е. направленная только на симптомы, хотя с какой-то стороны она может показаться и патогенетической. Но воздействие на патогенез далеко не всегда означает, что оно изменит ход болезни, а если сей ход не меняется, то основное действие таки просто симптоматическое.

Является ли симптоматическое лечение лечением? Является:
а) есть два стула три звена: этиотропная терапия (устранение причины - антибиотики при бактериальных инфекциях), патогенетическая терапия (когда на причину не подействовать, мы действуем на механизмы развития болезни - восполняем инсулин шприцом при диабете), симптоматическая терапия - или в довесок к предыдущим пунктам, или за неимением их (как в этой статье).
б) при любом состоянии уменьшение симптомов улучшает самочувствие пациента и качество жизни и нередко это уже 2/3 успеха.

Как это работает

Прежде всего стоит чётко понять: некоторые, если не все в отдельных случаях, симптомы ОРВИ - чисто субъективные проявления болезни. Если высокую температуру мы объективно измеряем градусником, то вот насколько человеку плохо при ней - чувствует только сам больной и это невозможно объективно зафиксировать.
Засим, именно здесь имеет право на существование «А я принимал *название лекарства* и мне помогло!» : купировать симптомы можно практически чем угодно на своё усмотрение, лишь бы становилось лучше, а не хуже; поэтому можете лечиться хоть спиртовой настойкой собственного кала, и если вам станет легче, то это вполне законно можно назвать симптоматической терапией. Однако устранение симптомов не означает излечение болезни - поскольку устранение проявлений на течение/исход/прогноз не влияет. Улучшение симптомов это только то самое «улучшение самочувствия».

Встаёт ещё более интересный вопрос: а нуждается ли тогда вообще симптоматическая терапия в исследованиях и пруфах, ведь эффект в основном субъективный? Да, нуждается: во-первых, чтобы отсеять потенциально опасные методы, во-вторых, чтобы выявить наиболее эффективные средства. Увы, исследовать симптоматическую терапию не так важно/интересно, как этиологическую/патогенетическую, но самое главное выделено в основной статье, а тут так, обзор всего подряд.

Боль в горле

• Леденцы, пастилки и прочие от сосалки: всякие Стрепсилсы, Аджисепт, Гексализ, Горпилз, Гексорал, Граммидин, Лорсепт, Анги септ, Анти ангин, Астрасепт, Горпилс, Динстрил, Лайтел, Лорисилс, Нео-ангин, Ринза, Лорсепт, Суприма-ЛОР, Стопангин, Септолете, Терасил, Трависил, Фалиминт, Фарингосепт и многие-многие другие Halls. Независимо от состава их главное действие это повышение продукции слюны, что оказывает смягчающее действие на раздражённое горло; в большинстве есть анестетики, что снимает боль с многострадального горла; в некоторых есть антисептики, которые как бы должны убивать злых микробов, но насколько это эффективно никому неизвестно (скорее всего, ни насколько). Один из антисептиков (гексэтидин) прямо указывается в литературе, как имеющий анестезирующий эффект. Выбирать можно по вкусу.
• Мёд, молоко, прополис: способны обволакивать слизистую, уменьшая раздражение.
• Спреи для горла: Гексорал, Гексангин, Пропосол, Стопангин, Максиколд и всё такое. Ситуация абсолютно аналогична леденцам.
• Ингаляции паром над картошкой, чайником или кастрюлей бессмысленны.
• Растирания спиртом, водкой, уксусом, мочой, жиром, маслом - могут принести облегчение симптомов, но слишком беспощадны и опасны, чтобы их рекомендовать. Приём парацетамола/ибупрофена сделает то же, чего пытаются добиться этими методами, но безопасно, проверенно и удобно.
• Талое мороженое и холодный сок: отлично остужают воспалённое горло и ничем не грозят, если температура не зашкаливает - бояться холодных напитков надо ДО того, как горло заболит, после уже без разницы.

Кашель

В 1898 году был изобретено отличное средство против кашля - героин .
После его запрета было синтезровано много всяких опиоидов, в том числе и противокашлевых, но с опиодами всегда шутки плохи, а без них ничего толком не работает: нет хороших доказательств, что безрецептурные средства от кашля с противокашлевыми (гвайфенезин и ацетилцистеин), антигистаминами (дифенгидрамин) и деконгестантами (эфедрин) эффективны для его лечения как у взрослых, так и у детей. В Канаде и США запрещены для применения у детей до 6 лет. , С бромгексином и его метаболитом амброксолом история та же. (хотя при пневмониях и всяких бронхоэктазах они вполне себе находят применение).

• Горчичники, банки, перцовые пластыри и прочие издевательства: любое местное прогревание имеет неоспоримые локальные эффекты в тканях в виде расширения сосудов и логичного увеличения притока крови, но специфической магией вроде проникновения от поверхности кожи до самых глубин грудной клетки и лёгких не обладает - раздражающе-отвлекающее действие у всего этого самое главное. Более того, стоит понимать, что при лечении банального кашля во время ОРВИ смысла в этой бессмысленной процедуре нет вообще в квадрате: простуда лёгкие практически не затрагивает. Когда затронуты лёгкие, то это или бронхит, или пневмония, которые являются уже осложнениями тяжёлого ОРВИ. Современная медицина не считает горчичники с друзьями эффективным методом лечения кашля, относя их к бытовым, т.е. народным методам лечения.
• Травки: усиливают выработку мокроты за счет раздражающего действия на желудок, с прямым разжижающим действием это не связано. Вкусный сироп, не более.
  • Мукалтин: задорные шипучие таблетки с необычным вкусом особой травы алтея лекарственного, вроде как тоже должны рефлекторно помогать отхаркиванию и снижению кашля, но подтверждений этому нет. С точки зрения ДМ вкусные таблетки, не более.
• Декстрометорфан (DXM) и кодеин: у первого эффект скромный, второй раньше был золотым стандартом, но потом что-то пошло не так. Увы, оба с недавнего 2013 года почти последовали за героином (теперь только по рецепту), ибо ими упарываются и делают из них наркоту. , Да и плевать.
  • Коделак: кодеин с травками (солодка и термопсис);
  • кодтерпин/терпинкод: кодеин с терпингидратом (отхаркивающее) - не самое лучшее сочетание, поскольку противокашлевой и отхаркивающий эффекты в целом противоположны, нужно использовать что-то одно.

Бутамират (синекод/омнитус), похоже, ближе к фуфломицинам.
Про ренгалин (гомеопатия) и прочие магические чудеса и говорить нечего.

См. внизу ещё про сухой кашель уже после выздоровления.

Темпа

Тут всё понятно из основной статьи, ибо сбивание температуры в большинстве случаев оказывается самым приятным лечением.
Да, парацетамол или ибупрофен. Нет, не аспирин.

• Терафлю, колдрекс, антигриппин, фервекс: просто вкусные, удобные и дорогие парацетамолы. Входящие в состав дополнения, вроде фенилэфрина и фенирамина/хлорфенамина/дифенгидрамина, должны дополнительно бороться с симптомами, но, как указано выше, с кашлем не работает, возможно, работает на заложенность носа и прочее. Нравится - принимайте; пожилым с осторожностью.

Нос

С носом-то что непонятно? Мыть физраствором (в т.ч. тем, который в модных упаковках) и заливать сосудосуживающими (не более недели).
Физиотерапию - в топку. Засовывание посторонних предметов, в т.ч. лука, чеснока, мёда, вдыхание дыма от чеснока - туда же.

Доктор, что со мной будет?

Будут муки выбора: столько всего вкусного! Что же взять?
Конечно, можно заюзать всё сразу, но тогда очевидный принцип лечения простуды «Меньше суеты» нарушается. Принять таблетки, промыть нос, закинуть пастилки от горла - если это уже улучшило твоё состояние от уровня «Ща умру!» , то просто лежи и отдыхай.

После

После того, как 2-3 дня стабильно не поднимается температура, общее самочувствие и настроение улучшились, а горло болит процентов на 10 от изначального уровня, можно констатировать, что в этот раз вы к сожалению не умрёте. Теперь все симптомы вполне справедливо можно называть остаточными явлениями и что-то с ними делать.

• Слабость, мышечные боли, дискомфорт и всё такое - никто не запрещает сожрать тот же парацетамол или ибупрофен, что и при температуре, поскольку их действие не ограничивается жаропонижающим, это всё-таки обезболивалки , от которых станет заметно легче. Если слабость с компанией тянется месяц-два без перемен, плавно переходя в астенический синдром, то особо необычного тут ничего нет, но проконсультироваться стоит; иногда могут выдать антидепрессанты в подарок, это тоже нормально.
• Сухой кашель - пожалуй, король среди персистирующих симптомов, поскольку может продолжаться ещё полгода после перенесённой простуды, особенно у вейперов курильщиков . Ощущается как «чешется горло» или вообще никак, просто начинаешь внезапно лающе кашлять пару минут: происходит из-за того, что старую повреждённую вирусом слизистую организм скомандовал уничтожить и обновить, но парочка иммунных коммандос осталась на месте и случайно делает friendly fire всяким гистамином - этакая временная аллергическая реакция, которая может простираться аж до самых лёгких, где будет напоминать демо-версию астмы. Логично лечить штуки аллергического генеза противоаллергическими штуками: великолепно заходит ингалятор беродуал, можно по-отдельности бета-адреномиметик и м-холинолитики, можно вообще супрастином обойтись, если сработает. У этих штук есть побочки и применение у детей под вопросом, так что консультируйтесь очно.

И вообще, с началом ремиссии (когда температура стабилизировалась), надо отрываться от дивана и идти гулять в поисках свежего воздуха, пока залежавшаяся спина не заболела.

Ещё

Домашнее чтение

• Лекарства от кашля и насморка . Эндрю Четли, «Проблемные лекарства».

Цель паллиативного лечения - облегчить жизнь больному и его близким».

Большинство солидных опухолей с метастазами у взрослых неизлечимы, поэтому цель лечения в таких случаях - устранить тягостные симптомы заболевания и по возможности облегчить жизнь больного. Узнав о своем диагнозе, многие больные испытывают страх перед страданиями и тем, что им предстоит пережить. Для оптимизации лечения необходимо, чтобы оно с момента постановки диагноза проходило комплексно, с участием специалистов разного профиля. Степень участия этих специалистов в ходе лечения меняется.

Тем не менее, можно выделить следующие цели паллиативного лечения:

• обеспечить максимальную пользу для больного от участия всех специалистов благодаря оказанию ему медицинской, психологической, социальной и духовной помощи на всех стадиях онкологического заболевания;
• уменьшить по возможности отрицательное психологическое воздействие и переживания у больного при переходе от «активного» лечения к паллиативному;
• помочь больным «примириться со своей болезнью» и суметь по возможности активно прожить до конца своей жизни;
• поддержать больного и лиц, ухаживающих за ним, в период лечения, а после смерти - помочь семье справиться с утратой.

«Система»

Специалисты, оказывающие помощь больному, объединяются в группу, обладающую сложной организацией и обеспечивающую весь процесс диагностики, уточнения стадии заболевания и лечения. Однако именно это обстоятельство часто ставит в тупик больного и его родных, особенно если больница базируется в нескольких корпусах или возникает необходимость перевода больного в специализированный центр либо диагноз окончательно не установлен. Недостатки, связанные с относительной автономностью отделений, необходимостью делать пространные записи в истории болезни и прочим, уменьшились с появлением многопрофильных бригад и в их составе врачей новой специальности - по уходу за больными. Благодаря такой организации труда улучшается преемственность в работе разных специалистов, больным меньше приходится повторяться, когда их опрашивают, они лучше представляют цель каждого визита врача и знают, к кому им обратиться, если они почувствуют себя «затерянными в этой системе».

Трудности, связанные с необходимостью сообщения печального известия

Сообщение печального известия всегда вызывает у больного и членов его семьи отрицательные эмоции и неудовлетворенность. Многие больные уходят от врача, не пожелав выслушать подробнее свой диагноз и прогноз, не узнав, какие достижения существуют в области лечения их заболевания, или, наоборот, желают получить больше информации, чем им сообщили. Вольных, которые предпочитают меньше знать, доверяясь полностью своему врачу, немного (возможно, меньше 5%). Больные, не удовлетворенные объемом сообщенной им информации, труднее привыкают к своему диагнозу, чаще испытывают тревогу и впадают а депрессию. Важно знать, в каком объеме информации нуждается больной на той или иной стадии своего заболевания. Информацию дозируют с учетом особенностей больного и его заболевания.

Хорошее известие укрепляет доверие больного к врачу, уменьшает неопределенность и позволяет больному и его семье лучше подготовиться в практическом, психологическом и эмоциональном плане к лечению. В случае печального известия дело не ограничивается его сообщением. Это процесс, при котором известие нередко повторяют, объясняют диагноз, информируют больного и его близких о положении дел в данной области и, возможно, готовят их к смерти близкого им человека.

Сообщение печального известия - десять ступеней

Этот подход можно использовать как общую схему и адаптировать его к конкретным ситуациям. Помните, что больной имеет право, но не обязан выслушать печальное известие.

• Подготовка. Ознакомьтесь с фактами. Назначьте встречу. Выясните, у больного, кому он разрешает присутствовать. Позаботьтесь о том, чтобы вам не мешали (выключите сотовый телефон).
• Выясните, что больному уже известно. Как врач, так и близкие больного обычно недооценивают степень его информированности.
• Выясните, нуждается ли больной в дополнительной информации.
• Не мешайте больному отрицать ваше известие. Отрицание - это способ преодоления. Дайте больному контролировать объем информации.
• Предупредите больного, что собираетесь сообщить неприятное известие. Это даст ему время собраться с мыслями и понять, может ли он выслушать вашу информацию.
• Объясните больному ситуацию, если он об этом просит. Говорите проще и яснее. Избегайте резких заявлений и медицинского жаргона. Проверьте, правильно ли больной понял вас. Будьте по возможности оптимистичнее.
• Выслушайте озабоченного больного. Избегайте преждевременного подбадривания.
• Не препятствуйте излиянию чувств больного.
• Обобщите сказанное и составьте план, это позволит избежать замешательства и неопределенности.
• Выразите готовность помочь больному. Сообщение печального известия - процесс. Дайте время больному, чтобы он мог задать вам вопросы; желательно вручить ему письменную информацию с указанием специалиста по уходу, к которому в дальнейшем может обратиться больной. Уточните время, место и цель следующей встречи с больным или следующего исследования.

Неопределенность

Неопределенность - одно из психологических состояний, которые особенно тяжело переживает человек. Это состояние, при котором большинство больных с онкологической патологией пребывают с момента появления у них опасных симптомов и начала обследования до окончания лечения. Перед врачом также встает дилемма, когда он пытается подбодрить тревожного больного и сообщить ему о его болезни с неопределенным прогнозом. Это особенно трудно, когда необходимо получить информированное согласие больного на клинические исследования или методы течения, эффективность которых проблематична.

В таких случаях всегда возникают опасения дискомфорта, обезображивания, инвалидизации, зависимости, смерти.

Большинство больных, которым сообщают о наличии у них злокачественной опухоли, уже сталкивались в прошлом с подобным заболеванием у родственников или друзей. Желательно, чтобы врач знал о том, как повлиял такой опыт на больного. Можно подбодрить его. Ошибочные представления следует исправить. При обоснованных опасениях их следует признать и постараться устранить связанную с ними тревогу.

Психологическая поддержка в отдаленном периоде

Парадоксально, но больные нередко испытывают большую потребность в поддержке после завершения лечения, когда им необходимо переоценить свою жизнь и преодолеть предстоящие трудности, связанные с выживанием. Они часто получают психологическую поддержку в рамках программ наблюдения и могут почувствовать себя беспомощными, когда прекращается регулярный контакт со специалистами. Эта проблема усугубляется тем, что существует лишь несколько излечимых злокачественных опухолей у взрослых, поэтому больным приходится жить, преодолевая страх рецидива.

Симптоматическое лечение

На врачей и других медицинских работников, занимающихся изо дня в день лечением онкологических больных, ложится значительная доля клинической ответственности за оценку симптомов и их устранение.

Симптомы могут быть различными:

• непосредственно связанными со злокачественной опухолью;
• проявлением побочных или токсических эффектов паллиативной терапии;
• затрагивающими физическую, психосоциальную, эмоциональную и духовную сферу больного;
• вызванными другой причиной, не связанной с основным заболеванием.

Поэтому симптомы, выявляемые у больного, требуют тщательной оценки, чтобы составить оптимальный план для их устранения.

Устранение боли

Устранение боли - важная часть как паллиативного, так и радикального лечения онкологического больного. Приблизительно в 80-90% случаев боль можно устранить назначением внутрь обычных обезболивающих препаратов в сочетании с препаратами других групп в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Неэффективное обезболивание может усугубить другие симптомы, в частности повышенную утомляемость, анорексию и тошноту, запор, депрессию и чувство безвыходности. Боль может стать также препятствием для регулярного приема химиопрепаратов и своевременного посещения врача. Облегчение боли ценой усиления побочных эффектов в большинстве случаев неприемлемо, поэтому возникает необходимость в разработке эффективных мер.

Наиболее частыми причинами трудно устранимой боли у онкологических больных могут быть следующие.

• Упрощенный подход к обследованию, не позволяющий установить истинную причину боли и ее тип, выявить и оценить общий неблагоприятный фон. снижающий порог болевого восприятия. Если не учесть такой фон, назначением одних анальгетиков не удастся устранить боль. Необходима коррекция психологического фона.
• Отсутствие систематического подхода к обезболиванию, включая непонимание трехступенчатой схемы лечения боли у онкологических больных, предложенной ВОЗ, роли адъювантных анальгетиков и титрования дозы опиоидов. «Паническое назначение» анальгетиков часто приводит к развитию побочных эффектов.

Идеальное лечение болевого синдрома предполагает воздействие на его причину. Поэтому на первом месте стоит правильно подобранная паллиативная химиотерапия, лучевая или гормональная терапия. При паллиативном лечении применение анальгетиков - общепризнанный критерий оценки ответа на терапию. Однако даже если больному назначают курс противоопухолевой терапии, применение анальгетиков не утрачивает смысл, так как обезболивающий эффект терапии наступает не сразу и, кроме того, бывает неполным и непродолжительным.

Категории боли при онкологических заболеваниях

Роль внимательно собранного анамнеза в лечении боли трудно переоценить, так как он позволяет врачам уточнить ее механизм, а следовательно, подобрать оптимальную обезболивающую терапию.

Боль острая или хроническая?

Злокачественная опухоль у больного не всегда вызывает боль. Внезапная боль может быть следствием острого осложнения как самой опухоли, так и противоопухолевой терапии, а иногда и вовсе бывает связана с другими причинами. Примерами таких причин могут служить патологический перелом кости, приводящий к необходимости ортопедического лечения, острая патология органов брюшной полости, требующая срочного хирургического обследования, или мукозит, развившийся на фоне проводимой лучевой терапии или после нее.

С другой стороны, хроническая нарастающая боль может указывать на прогрессирование опухоли и инфильтрацию мягких тканей и нервных корешков.

Каков тип боли?

Соматическая боль, например при метастазах в кости, флегмоне, имеет локализованный и постоянный характер.

Висцеральная боль обычно имеет нечеткую локализацию, изменчивый характер и часто сопровождается тошнотой и другими симптомами (например, при метастазах в печень или лимфатические узлы брюшной полости).

Невропатическая боль, классически описанная как «стреляющая», обычно локализуется в зоне иннервации пораженного нерва (например, боль при сдавлении нервного корешка).

Как больной интерпретирует боль?

Боль имеет выраженный эмоциональный компонент и подвержена значительному влиянию настроения и морального состояния. Понимание того, как больной интерпретирует свою боль, может помочь в составлении более реалистичного плана ее устранения. Например, вызывает ли появление «новой» боли тревогу у больного, снижает ли его общую активность, считает ли больной ее предвестником терминальной стадии своего заболевания. Устранение гнева, страха или раздражения способствует достижению более эффективного обезболивания.

Медикаментозное лечение боли

Принципы трехступенчатой схемы лечения боли заключаются в следующем.

• Анальгетик подбирают в зависимости от интенсивности боли, а не от стадии опухолевого процесса.
• Анальгетики при длительном применении назначают с целью предупреждения боли. Необходимо иметь наготове также анальгетики для быстрого облегчения боли при ее усилении.
• Назначение одного обезболивающего препарата редко оказывается достаточным.
• Следует начинать лечение с назначения быстродействующего анальгетика, а затем перейти на препараты длительного действия и поддерживать стабильную дозу.
• Спиоиды обычно применяют в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.
• Адъювантные анальгетики обычно назначают с учетом причины и типа боли.

Первая ступень. Аналгезия ненаркотическими препаратами

Парацетамол - ненаркотический анальгетик. Он служит также жаропонижающим средством, но не оказывает противовоспалительного действия. Побочные эффекты при назначении в терапевтической дозе возникают редко. В качестве альтернативы можно назначить препараты из группы НПВС, например ибупрофен в дозе 400 мг 3 раза в сутки, хотя это приводит к необходимости одновременного назначения гастропротекторов и контроля выделительной функции почек. Парацетамол можно применять в сочетании с НПВС, не опасаясь серьезных осложнений.

Вторая ступень. Аналгезия слабыми опиоидами

Больные должны продолжать лечение ненаркотическими анальгетиками. Если обезболивающий эффект оказывается недостаточным, назначают слабый опиоидный препарат. Назначения кодеина в субтерапевтических дозах, в которых он нередко присутствует в безрецептурных препаратах, следует избегать.

Третья ступень. Аналгезия сильнодействующими опиоидами

Если боли не прекращаются, базисную обезболивающую терапию ненаркотическими анальгетиками следует продолжать, но слабые опиоиды при этом заменить на сильнодействующие. Лечение начинают с быстродействующего препарата, назначаемого каждые 4 часа, с удвоенной дозой на ночь. Обезболивающий эффект наступает приблизительно через 30 мин, достигает максимума на 60-й минуте и длится 4 ч, если доза подобрана правильно. Доза, назначаемая «по требованию» при усилении боли, должна составлять шестую часть суточной дозы препарата. Следует одновременно назначать слабительные и иметь наготове противорвотные средства.

Морфин в растворе или таблетках (быстродействующий препарат):

• 10 мг каждые 4 ч (например, в 6 ч, 10 ч, 14 ч, 18 ч и 20 мг в 22 ч);
• доза «по требованию» - 10 мг;
• назначение внутрь более предпочтительно, хотя препарат можно вводить также подкожно и внутривенно;
• лечение морфином проводят на фоне одновременного приема слабительных, при необходимости больному дают противорвотные препараты;
• базисная терапия включает также прием парацетамола в сочетании с НПВС или без них.

Подбор дозы опиоидов

Дозу морфина корректируют каждые 24 ч, пока не будет подобрана оптимальная доза. Доза «по требованию», полученная в течение предшествующих суток, должна быть включена в откорректированную дозу. Например, если за прошедшие сутки больной получил «по требованию» 30 мг морфина, помимо назначенных в качестве базисной терапии 60 мг, проводят следующую коррекцию:

• разовую дозу повышают до 15 мг;
• дозу, принимаемую на ночь, доводят до 30 мг;
• дозу «по требованию» устанавливают 15 мг.

После стабилизации дозы (т.е. когда «по требованию» больной получает препарат не более 1 раза в сутки), морфин назначают, например, в дозе 10 мг каждые 4 ч и в дозе 20 мг в 22 ч.

• Суммарная суточная доза составляет 60 мг.
• Морфин продленного действия в дозе 30 мг 2 раза в сутки.
• «По требованию» назначают морфин быстрого действия в дозе 10 мг. Биодоступность морфина при приеме внутрь составляет приблизительно 30%.

Значительная его часть метаболизируется (эффект первичного прохождения) и выводится вместе с метаболитами почками. Доза морфина подвержена значительным индивидуальным колебаниям. С течением времени ее приходится несколько повышать. У морфина есть важная особенность - пропорциональная зависимость между суммарной суточной дозой и дозой, принимаемой «по требованию». Клинический опыт и результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что нет боли, которую невозможно купировать с помощью опиоидов, вопрос лишь в дозе препарата. Однако при некоторых типах боли эта доза оказывается слишком большой и потому неприемлемой из-за побочных эффектов, например седативного. В таких случаях, например при невропатической боли, особенно важную роль играют адъювантные анальгетики.

Токсичность опиоидов.

• Тошнота и рвота: метоклопрамид в дозе 10-20 мг 4 раза в сутки или галоперидол 1,5-3 мг на ночь.
• Запор: регулярный прием ко-дантрамера или ко-дантрузата.
• Сонливость: обычно степень выраженности этого эффекта уменьшается к 3-му дню после очередного повышения дозы.
• Сухость во рту: неограниченная возможность принимать жидкости, уход за полостью рта.
• Галлюцинации: галоперидол в дозе 1,5-3 мг внутрь или подкожно в острой ситуации.
• Угнетение дыхания возникает лишь в тех случаях, когда доза препарата превышает дозу, необходимую для достижения аналгезии, или при аккумуляции препарата, например вследствие нарушения выделительной функции почек.
• Зависимость (физическая и психическая) и привыкание.

Альтернативные препараты сильнодействующих опиоидов при хронической боли.

• Диаморфин: применяют, когда необходимо парентеральное введение анальгетика.
• Фентанил: больные с хронической постоянной болью назначают трансдермальную форму препарата (фентаниловый пластырь), при усилении боли вводят морфин. Седативный эффект и способность вызывать запор менее выражены. При аппликации первого пластыря одновременно вводят альтернативный опиоид.
• Метадон: можно применять вместо морфина, назначают внутрь, токсические эффекты такие же, хотя аналгетический менее предсказуем. При нарушении функций печени лечение метадоном более безопасно.

Адъювантные анальгетики

Необходимость в применении адъювантных анальгетиков может возникнуть на любом этапе устранения боли. Для оптимального выбора препаратов важно понять механизм боли, но, назначив препарат, нужно быть готовым также отменить его, если он недостаточно эффективен. В противном случае у больного накопится множество препаратов, назначение которых трудно будет регулировать, а эффективность лечения будит низкой. К адъювантным анальгетикам относят следующие препараты.

• Глюкокортикоиды. Эти препараты целесообразно применять при повышенном внутричерепном давлении, компрессии нервных стволов и корешков, пере-растяжении глиссоновой капсулы (при метастазах в печень), инфильтрации мягких тканей. Часто назначают дексаметазон в дозе до 16 мг/сут в острых ситуациях, однако ее следует часто корректировать и по возможности снизить до поддерживающей. К побочным эффектам относят задержку жидкости, раздражение слизистой оболочки желудка, гипоманию, гипергликемию и ятрогенный синдром Кушинга.
• Трициклические антидепрессанты особенно показаны при лечении невропатической боли. Амитриптилин назначают в дозе 2 мг на ночь и постепенно повышают в зависимости от эффекта. К побочным эффектам относят седацию, сухость во рту, запор, головокружение и задержку мочи.
• Противосудорожные препараты. Габапентин - единственный препарат, разрешенный к применению при всей типах невропатической боли. Эффективен также карбамазепин, хотя его можно назначать лишь в тех случаях, когда трициклические антидепрессанты не помогают, так как одновременное назначение этих препаратов чревато серьезными побочными эффектами.
• Анксиолитики. Бензодиазепины показаны при тревоге, возбуждении, беспокойстве и бессоннице - состояниях, способствующих усилению боли. Они обладают также седативным и противорвотным свойством, их можно применять для предупреждения тошноты.
• Нейролептики, например галоперидол, обладают противорвотным и седативным действием. Они особенно показаны при галлюцинациях, вызываемых опиоидным анальгетиками.
• Бисфосфонаты. Клинические испытания с двойным слепым контролем показали, что бисфосфонаты уменьшают боль при метастазах в кости у больных раком молочной железы, легкого, простаты и уменьшают частоту осложнений, связанных с метастатическим поражением костей, например патологических переломов. Они находят применение и при миеломе. Аналгетический эффект начинает проявляться в течение 2 нед. Роль этих препаратов в лечении других опухолей неясна. Бисфосфонаты в настоящее время вводят внутривенно [например, памидроновую кислоту (памидронат медак) или золендронат с интервалами 3-4 нед], хотя ведут работы по созданию лекарственных форм для применения внутрь. При лечении бисфосфонатами необходим контроль функций почек и содержания кальция в сыворотке крови (риск гипокальциемии).

Другие методы лечения

Методы обезболивания

При некоторых злокачественных опухолях, например раке поджелудочной железы, прорастающем в соседние ткани, прибегают к блокаде чревного сплетения. При опухолевой инфильтрации нервных стволов в подмышечной впадине для устранения боли выполняют блокаду плечевого сплетения.

При патологических переломах, когда выполнить хирургическую фиксацию отломков невозможно, показана перидуральная анестезия.

При интенсивных болях, не поддающихся обычным методам лечения, следует привлечь специалистов по обезболиванию

Паллиативная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия может помочь при болях, связанных с локальной опухолевой инфильтрацией, например метастатическим очагом в кости. Однако следует помнить, что максимального обезболивающего эффекта при лучевой терапии достигают в течение нескольких недель. Кроме того, сначала облучение может усилить боль. Обезболиванию в процессе лучевой терапии и после нее следует уделять должное внимание.

Применение радиоизотопов, накапливающихся в костях, например стронция, оправдано при диффузной боли, связанной с остеобластическими метастазами, при которых обычные обезболивающие средства неэффективны. Радиоизотопы особенно активно поглощаются в очагах с интенсивным обменом кости. При этом методе лечения существует опасность выраженной миелосупрессии

Поддерживающая терапия

Существует также ряд других методов лечения, дополняющих обезболивающую терапию.

К ним относят следующие:

• чрескожная электронейростимуляция;
• трудотерапия;
• физиотерапия;
• иглотерапия, ароматерапия и другие методы рефлексотерапии;
• релаксационная терапия, включая массаж и гипноз;
• психотерапия и обучение больного.

Устранение тошноты и рвоты

Тошнота и рвота возникают приблизительно у 70% больных с далеко зашедшей стадием рака. Как и при лечении боли, для устранения этих симптомов также необходимо понимание их механизмов.

• Ятрогенный. Назначение опиоидов может стать причиной появления тошноты. Химиотерапия в начале лечения или в процессе него может вызвать тошноту и рвоту. Лучевая терапия, особенно если в зоне облучения оказываются головной мозг или тонкая кишка, может вызвать тошноту.
• Метаболический. Повышение содержания кальция в сыворотке крови может сопровождаться дегидратацией, запором, болью в животе и спутанностью сознания. У части больных возникают тошнота и рвота без сопутствующих симптомов. При уремии также возникает тошнота, часто без каких-либо других симптомов. При подозрении на метаболический механизм возникновения тошноты и рвоты необходимо выполнить биохимический анализ крови с определением содержания кальция в сыворотке и функций почек.
• Повышение внутричерепного давления, связанное с метастатическим поражением головного мозга и его оболочек. В диагностике играет роль анамнез (изменение характера головной боли). Необходимо исследовать глазное дно для исключения отека дисков зрительных нервов.
• Подострая или острая кишечная непроходимость, особенно если у больного диагностирована злокачественная опухоль органов брюшной полости. Установить предположительный уровень обструкции можно на основании анамнеза [время появления тошноты и рвоты, содержимое рвотных масс (неизмененная пища, каловая рвота), наличие стула и отхождения газов, боли в животе]. Для уточнения диагноза и возможности устранения кишечной непроходимости выполняют КТ живота и интубационную энтерографию.
• Псевдообструкция кишечника. При подозрении на эту патологию следует наряду с другими исследованиями выполнить также пальцевое ректальное исследование. Если больной отмечает появление водянистого стула на фоне симптомов кишечной непроходимости, то он, скорее всего, связан с тем, что жидкость в расширенной кишке обтекает каловые массы в области завала.
• Боль. Недостаточно эффективное обезболивание может стать причиной тошноты.

В механизме развития тошноты и рвоты участвуют многие рецепторы нейромедиаторов. Большинство из них расположено в различных областях ЦНС. Однако существенную роль играют также периферические рецепторы и нервные пути. Для оптимального выбора противорвотного препарата необходимо понимание механизмов тошноты и знание точки приложения препарата.

• Противорвотный препарат подбирают с учетом наиболее вероятной причины и означают наиболее приемлемым путем.
• Если из-за рвоты прием препарата внутрь невозможен, его назначают сублингвально, буккально, ректально, внутривенно, внутримышечно или подкожно. Особенно эффективно длительное подкожное введение препарата с помощью перфузионного насоса.
• Противорвотные препараты больные должны принимать регулярно.
• Если тошнота и рвота не исчезают в течение 24 ч, назначают препарат второй линии.
• Устранение тошноты и рвоты включает меры, направленные на коррекцию каждой из причин этих симптомов (гиперкальциемия, выделительная функция почек, лечение препаратами, способными вызывать рвоту, кишечная непроходимость).
• Метоклопрамид относят к прокинетикам. Его можно с осторожностью назначать при нарушении эвакуации желудочного содержимого или подострой кишечной непроходимости, но при усилении рвоты или коликообраной боли в животе препарат следует отменить. При полной кишечной непроходимости назначать метоклопрамид нельзя. Циклизин нивелирует эффект метоклопрамида, поэтому назначать сразу оба препарата не следует.
• Следует помнить, что причин, вызывающих тошноту и рвоту у онкологического больного, может быть несколько. Если они неизвестны или терапия первой линии неэффективна, целесообразно назначить левомепразин, действующий сразу на несколько типов рецепторов. Благодаря широкому спектру фармакологической активности этот препарат часто бывает эффективным даже в тех случаях, когда не помогает сочетанная терапия противорвотными препаратами избирательного действия. Анксиолитические свойства левомепразина делают предпочтительным его назначение у этой категории больных, хотя при назначении в дозе более 6,25 мг/сут он часто оказывает выраженное седативное действие.

Устранение запора

Причины запора

Причин запора у онкологических больных много.

• Препараты, особенно опиоидные анальгетики и некоторые противорвотные, например блокаторы 5-НТ 3 -рецепторов.
• Дегидратация, связанная с недостаточным приемом жидкости, частой рвотой или диуретической терапией.
• Анорексия: недостаточный прием пищи и изменение ее качественного состава.
• Сниженная двигательная активность и общая слабость.
• Гиперкальциемия, особенно если она сочетается с дегидратацией, тошнотой, болью в животе, спутанностью сознания, хотя перечисленные сопутствующие симптомы могут и отсутствовать.
• Компрессия спинного мозга: обычно запор - позднее проявление.
• Кишечная непроходимость, связанная со спаечным процессом вследствие опухолевой инфильтрации, хирургического вмешательства или лучевой терапии, а также обтурацией опухолью кишки или сдавлением опухолью тазовых органов.

Клинические проявления

• Задержка стула или его отсутствие.
• Тошнота и рвота.
• Боли в животе, обычно коликообразные.
• «Парадоксальная диарея» (появление на фоне запора водянистого стула).
• Задержка мочи.
• Острый психоз.

Диагностика

Анамнез: опрос больного особенно важен для выявления способствующих факторов и устранимых причин запора, например связанных с трудностями ухода за больным в домашних условиях.

Пальцевое ректальное исследование.

Рентгенография живота показана лишь в тех случаях, когда необходимо дифференцировать кишечную непроходимость от псевдообструкции.

Анализ крови: содержание кальция в сыворотке крови.

Лечение

Немедикаментозное.

• Употребление большего количества жидкости и пищи, богатой клетчаткой.
• Увеличение двигательной активности.
• Возможность уединения. Уважение чувства собственного достоинства больного.

Медикаментозное.

• Профилактика. Например, начиная лечение опиоидными анальгетиками, всегда назначают слабительные (обычно размягчающие или стимулирующие). Способность вызывать запор у фентанилового пластыря менее выражена, чем у морфина. При стабилизации интенсивности боли желательно перейти на лечение трансдермальной формой фентанила.
• Осмотические слабительные. Гиперосмолярные смеси, не всасывающиеся в ЖКТ, удерживают воду в просвете кишечника, повышая тем самым объем кишечного содержимого и стимулируя перистальтику. К побочным эффектам этой группы препаратов относят схваткообразные боли в животе, жажду, повышенное газообразование в кишечнике (например, при применении магния сульфата или лактулозы - синтетического дисахарида, который не переваривается.
• Стимулирующие слабительные. Наиболее часто из слабительных этой группы назначают препараты сенны. Они действуют в основном на транспорт электролитов в слизистой оболочке кишечника и усиливают перистальтику. Могут вызывать схваткообразные боли в животе. Другим стимулирующим слабительным служит дантрон, применяемый лишь при паллиативном лечении. Он особенно эффективен при запоре, вызываемом опиоидными анальгетиками. При назначении дейтрона больных следует предупредить о появлении красного оттенка мочи. Препарат применяют только в сочетании с размягчающими слабительными, например кодантамером или кодантрузатом.
• Размягчающие слабительные. Препараты этой группы, например докузат, уменьшают поверхностное натяжение каловых масс, способствуя проникновению в них воды.
• Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, показаны больным с относительно удовлетворительным состоянием, у которых способность нормального питания почти не нарушена. При употреблении этих препаратов (например, подорожника блошного семян) необходимо принимать до 2-3 л жидкости в сутки.
• Ректальные препараты: глицерол (свечи с глицерином) размягчают кал и служат смазкой для пальпируемой в прямой кишке каловой пробки; клизмы с арахисовым маслом для размягчения кала: ставят перед сном, а утром делают высокую фосфатсодержащую клизму для стимуляции стула.

Лечение кахексии и анорексии

Кахексия

Под кахексией понимают не зависящее от воли усиление потребления энергии, приводящее к резкому уменьшению массы как мышечной, так и жировой ткани.

• Возникает более чем у 85% больных раком в развернутой стадии.
• Часто сочетается с анорексией, однако кахексия отличается от голодания, так как похудание невозможно предотвратить одним лишь увеличением поступления питательных веществ.
• Наиболее часто кахексия развивается у больных с запущенными солидными опухолями, особенно при раке легкого и органов ЖКТ.
• Механизмы развития кахексии неясны, хотя очевидна роль циркулирующих в крови цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, вызывающий нарушение метаболизма, в частности распад белков, липолиз, и усиливающий глюконеогенез.
• Кахексия - основная причина симптомов, появляющихся в финале заболевания и приводящих к физическому бессилию, психологической и социальной дезадаптации. Она мучительна как для больного, так и для его родных.

Анорексия

Снижение или отсутствие аппетита.

Может сочетаться с повышенной утомляемостью и кахексией при далеко зашедшем опухолевом процессе и не иметь другой специфической причины.

Тем не менее, при обследовании следует помнить о возможных устранимых причинах анорексии:

• тошнота;
• запор;
• депрессия;
• метаболические нарушения, например повышение содержания кальция в крови, уремия;
• инфекция, например кандидоз полости рта;
• кишечная непроходимость, асцит.

Лечение

Следует по возможности устранить причину. Принимаемые меры обычно не влияют на кахексию.

Меры общего характера

Оптимизация питания. Рекомендуют есть часто, малыми порциями, принимать пищу, когда появляется чувство голода. Пища должна быть высококалорийной, иметь относительно небольшой объем. Для возбуждения аппетита можно употреблять небольшое количество алкоголя.

Необходимо сделать так, чтобы еда доставляла больному удовольствие и не вызывала отрицательных эмоций. Лицам, ухаживающим за больным, не следует проявлять излишнюю настойчивость.

Необходимо по возможности стимулировать активность больного.

Медикаментозное лечение

Пищевые добавки. Высококалорийные белковые смеси (например, Ensure). Глюкокортикоиды (например, преднизолон в дозе 25 мг 1 раз в день) могут улучшить аппетит и общее состояние, уменьшить тошноту, но не увеличивают мышечную массу.

Прогестерон улучшает аппетит, хотя убедительных данных о том, что он вызывает прибавку в массе тела, пока нет.

Иногда на фоне активной противоопухолевой терапии целесообразно энтеральное и парентеральное питание, но при прогрессировании опухоли оно не оправдано.

Устранение симптомов поражения органов дыхания

Причины одышки у онкологических больных

Причин одышки у больных со злокачественной опухолью с метастазами много. Они могут быть устранимыми, поэтому больных следует внимательно обследовать.

Легочные причины.

• Опухоль легкого.
• Пневмония.
• Выпот в плевральной полости (при повторном скоплении жидкости следует обсудить целесообразность плевродеза).
• Карциноматозный лимфангит.
• Обструкция крупных дыхательных путей с коллабированием легкого дистальнее обструкции.
• Сопутствующее хроническое обструктивное заболевание легких.

Сердечно-сосудистые причины.

• Выпот в полость перикарда.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Обструкция верхней полой вены.
• Анемия.
• Нарушение ритма сердца. Нервно-мышечные нарушения.
• Слабость мышц и быстрая их утомляемость.
• Панцирный рак молочной железы (cancer en cuirasse) проявляющийся опухолевой инфильтрацией грудной стенки.
• Угнетение дыхания, например связанное с приемом опиоидов.
• Поражение периферических нервов, например диафрагмального.
• Опухолевая инфильтрация блуждающего нерва: осиплый голос, иногда «бычий» кашель. Показано обследование ЛОР-специалиста: паллиативная инъекция в голосовую складку наполнителя мягких тканей может помочь устранить этот симптом.

Психологическое состояние больного.

• Страх, тревога.

Лечение

По возможности устраняют причину одышки

Необходим комплексный подход с применением немедикаментозных методов лечения, таких как дыхательная гимнастика, физиотерапия, релаксационная терапия, массаж. Нужно помочь больным, чтобы их ожидания были реалистичными.

Для уменьшения одышки можно в качестве паллиативной меры попробовать ряд препаратов.

• Опиоиды. Морфин в дозе 2,5 мг 4 раза в сутки внутрь снижает дыхательный драйв и ослабляет ответ на гипоксию и гиперкапнию. Он уменьшает неприятные ощущения, связанные с одышкой, и подавляет также кашель.
• Бензодиазепины уменьшают тревогу, вызывают седацию, а также, возможно, расслабляют мышцы. Опасения, связанные с возможностью угнетения дыхания, обычно необоснованны, в частности при лечении лоразепамом в дозе 1-2 мг внутрь по требованию.

Кислородотерапия позволяет устранить или уменьшить гипоксию. Она может также уменьшить одышку, что, по-видимому, связано с освежающим действием на лицо или с эффектом плацебо. У больных хроническим обструктивным заболеванием легких следует проявлять осторожность.

Лечение лимфедемы

Нарушение оттока лимфы приводит к чрезмерному накоплению интерстициальной жидкости, называемому лимфедемой. Наиболее часто лимфедема возникает на конечностях. Она представляет собой плотный отек, при котором после надавливания пальцем на ткани ямки не образуется, ограничивает активность больного и трудно поддается лечению. Причины лимфедемы таковы:

• опухолевая инфильтрация лимфатических сосудов;
• нарушение целостности лимфатической системы, связанное с иссечением лимфатических узлов, и изменения в ней, вызываемые лучевой терапией.

Лимфедему конечности следует дифференцировать от отека, связанного с громботической или опухолевой окклюзией глубоких вен. Очень важно отличать эти состояния, так как лечение их разное.

Профилактика лимфедемы

Профилактика лимфедемы более рациональна и эффективна, чем лечение. Важно дать больному правильное представление об этом осложнении. При необходимости можно обратиться к специалисту по лечению лимфедемы. Массаж и физические упражнения.

Важно избегать травмирования и инфицирования пораженной конечности ношение защитных перчаток при работах на садовом участке, защита от солнечных лучей выполнение венепункции на здоровой конечности). Энергичное лечение при инфицировании кожи.

Лечение

Ежедневный уход за кожей. Самомассаж и физические упражнения. Ношение эластических чулок.

При рефрактерном отеке, прежде чем подобрать эластические чулки, может понадобиться эластическое бинтование конечности. Препаратов для лечения лимфедемы нет.

Психологическая поддержка и коррекция психических расстройств

Оценка психического состояния, оказание психологической поддержки и коррекция психических расстройств должны быть неотъемлемой частью лечения онкологического больного. Психологические проблемы могут, быть связаны с такими эмоциями и состояниями, как:

• отрицание и замешательство;
• гнев;
• тревога;
• печаль и депрессия;
• чувство потери;
• отчуждение;
• недостаточное управление своим состоянием.

Врачи должны знать, что психологические проблемы больного часто остаются без внимания, и выделять время для исследования психического статуса. Необходимо всегда внимательно относиться к проблемам больного и ухаживающих за ним лиц. Оценить психическое состояние больного можно с помощью различных оценочных шкал и систем.

• Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
• Функциональная оценка эффективности лечения рака.
• Функциональный жизненный показатель у онкологических больных.
• Европейский опросник для оценки качества жизни.

Лечение

Самопомощь. Следует привлекать больных к контролю лечения, помогать им ставить реалистичные цели и формировать стратегию преодоления.

Формальная поддержка. Больные имеют возможность обратиться за помощью к опытному консультанту в поликлинике или информационном центре при больнице. Специалисты, осуществляющие паллиативное лечение, имеют возможность при необходимости обращаться за помощью к психологу и психиатру.

Психотерапия. При выраженной тревоге и депрессии у больного целесообразно проведение поведенческой и непродолжительной психотерапии.

Психиатрическое лечение. Лечащий врач онкологического больного должен вовремя распознать психические расстройства, требующие консультации психиатра и медикаментозной коррекции (например, антидепрессантами или анксиолитиками). Психотропные препараты помогают приблизительно 25% онкологических больных, страдающих тревогой и депрессией.

Помощь при терминальном возбуждении

Оценка состояния больного

Даже при приближающейся смерти психическому состоянию больного следует уделять должное внимание, так как в части случаев можно облегчить страдания и уменьшить предсмертное возбуждение.

Дополнительные страдания больному могут причинять следующие факторы:

• недостаточно эффективное обезболивание;
• задержка мочи или стула;
• тошнота;
• одышка;
• страх;
• побочные эффекты препаратов.

Однако объем исследования умирающего больного должен быть ограниченным, чтобы не причинить ему дополнительных страданий. Важно добиться оптимального состояния физического и психологического комфорта, чтобы обеспечить достойное и мирное завершение жизни.

Лечение в терминальной стадии рака

Отменяют все препараты, не имеющие существенного значения для больного. На деле это означает, что оставляют только анальгетики, анксиолитики и противорвотные. Если умирающий больной в бессознательном состоянии, глюкокортикоиды обычно отменяют.

Назначения препаратов внутрь следует избегать. Часто наиболее предпочтительным оказывается подкожное введение с помощью инфузионного насоса. Для этого необязательна госпитализация, хотя могут потребоваться значительные усилия от ухаживающих за больным медицинских работников и родных.

Внутривенное введение препаратов также нежелательно (порой оно просто невозможно). Канюлирование вены болезненно и может вызвать дополнительные страдания.

Препараты следует вводить по требованию. Оптимальна подкожная инфузия, позволяющая устранить мучительные симптомы без необходимости введения дополнительных доз. Важно, чтобы ухаживающий персонал имел свободный доступ к препарату, чтобы вводить его по мере необходимости.

Опиоиды. Лечение этими препаратами, если его проводили ранее, следует продолжить, но дозы препарата должны быть пересмотрены для подкожного введения. Доза по требованию составляет 1/6 часть суточной дозы. Если опиоиды больному раньше не вводили, но необходимо устранить интенсивную боль, вводят небольшую дозу диаморфина, например 5-10 мг подкожно в течение 24 ч, а при усилении боли - дополнительно 2,5 мг подкожно. Наблюдают за эффектом и при необходимости дозу повышают.

Анксиолитики, например мидазолам, вводят в дозе 10 мг/сут подкожно и 2,5-5 мг по требованию. Эффект препарата следует тщательно контролировать, так как нередко возникает необходимость в значительном повышении дозы. Препарат обладает также противорвотным свойством. Иногда, несмотря на повышение дозы мидазолама, возбуждение усиливается. В таких случаях дополнительно назначают левомепразин". обладающий седативным свойством. Сначала вводят сразу 25 мг подкожно, затем дополнительно еще 50 мг в течение 24 ч. В зависимости от эффекта дозу можно увеличить. Эффективен также галоперидол. назначаемый в дозе 5 мг подкожно по требованию.

Противорвотные препараты добавляют к лечению одновременно с опиоидами.

Повышенная бронхиальная секреция часто бывает более обременительна для родных больного, чем для него самого. Больного, находящегося в сознании, больше беспокоит сухость во рту - неизбежный побочный эффект медикаментозного подавления бронхиальной секреции. Если же больной без сознания, то обычно бывает достаточно изменить положение его тела или осторожно эвакуировать слизь с помощью отсоса. Обычно сразу вводят подкожно гиосцина гидробромид в дозе 400 мкг или добавляют препарат в шприц перфузионного насоса. Вместо гиосцина гидробромида можно назначить также гликопирроний. Побочные эффекты у этих препаратов такие же, как у М-холиноблокаторов.

Разъяснительная работа. Необходимо, чтобы родные больного (и сам больной, если он в сознании) знали, какую цель преследует то или иное назначение врача. Следует объяснить, как важно добиться адекватного обезболивания и избежать при этом выраженной седации. Лица, ухаживающие за больным, должны знать, какие препараты содержатся в инфузируемом подкожно растворе, наблюдать за их эффектом и при необходимости регулировать дозу. Время, проведенное у постели умирающего больного, позволит родным с большим пониманием и без гнева и подозрений пережить утрату и оставит у них меньше вопросов, касающихся последних часов его жизни.

Обращение в амбулаторную или стационарную службу паллиативного лечения за консультацией или помощью в связи с неподдающимися терапии симптомами, а также другими видами помощи до или после смерти больного.

Комплексное симптоматическое лечение

Уход за умирающим больным в больнице все больше приобретает формализованный характер с участием бригад из разных специалистов. Это соответствует рекомендациям NICE, охватывающим физические, социальные, психологические и духовные аспекты такого ухода.

Симптоматическая терапия - метод применения средств терапии, направленный на устранение или ослабление не­благоприятных симптомов болезни. Как самостоятельный метод не применяется, так как устранение какого-либо симптома еще не является показателем выздоровления или благоприятного течения болезни, наоборот, может вызвать нежелательные последствия после прекращения лечения. Этот метод применяется только в комплексе с другими, главным образом с патогенетической терапией. Примера­ми симптоматической терапии могут быть: использование жаропонижающих препаратов при очень высоком повыше­нии температуры тела, когда лихорадка может угрожать жизни; применение средств, ослабляющих кашель, когда он беспрерывный и может вызвать кислородное голодание; использование вяжущих препаратов при профузном поно­се, когда развивается угрожающее жизни обезвоживание организма; дача раздражающих дыхательный центр и сер­дечных средств при резком урежении дыхательных движе­ний и сердечных сокращений. Симптоматическую тера­пию многие исследователи рассматривают как разновид­ность патогенетической, в отдельных случаях она может стать одним из решающих факторов выздоровления жи­вотных на фоне комплексного лечения.

Несмотря на то что использование терапевтических средств и фармакологических препаратов с учетом их пре­валирующего действия по направлениям (методы этиотропный, патогенетический, регулирующий нервнотрофические функции, заместительная и симптоматическая терапия) условно, оно оправдывает себя в клинической вете­ринарной практике при выработке плана обоснованного лечения. Примером может быть планирование лечебных мероприятий при наиболее массовых болезнях: желудочно- кишечных и респираторных.

Так, для лечения больных с поражениями слизистых оболочек желудка и кишечника (гастроэнтериты) всегда в плане лечения должны быть предусмотрены все методы терапии: этиотропная (антибиотики, сульфаниламидные препараты), патогенетическая (диета, промывания, слаби­тельные, усиливающие или ослабляющие перистальтику, улучшающие секрецию), регулирующая нервнотрофические функции (новокаиновые блокады), заместительная (введение изотонических жидкостей при обезвоживании, желудочного сока, пепсина или кишечных ферментов), симптоматическая (вяжущие средства).

При бронхопневмониях также применяют все средства и методы терапии: антибиотики или сульфаниламидные препараты - как противомикробные этиотропные средства; физиотерапевтические и отхаркивающие - как патогене­тические; новокаиновая блокада звездчатых симпатиче­ских узлов - как регулирующее нервнотрофические функ­ции; кислород (подкожно или в виде ингаляции) - как заместительная терапия; противокашлевые - как симпто­матическая терапия.

Таким образом, главное условие проведения научно обо­снованной терапии - ее комплексность и правильное ис­пользование методов терапии.

1. Прерывание болевых проводящих путей: а) консервативные способы (блокады местноанестезирующими и нейролитическими средствами периферических нервов, пара-вертебральные симпатические, пери- и эпидуральные, каудаль-ные и интратекальные блокады); б) нейрохирургические способы (соматическая, висцеральная и краниальная нейротомии и нейроэктомии, симпатэктомии, хор-дотомия и трактотомия).

2. Модификация восприятия боли: а) нейрохиругические способы (префронтальная лейкотомия и др.); б) фармакотерапия наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, седативными нейролептиками и различными другими средствами (дополнительное назначение транквилизаторов, психотропных препаратов); в) акупунктура и электроакупунктура.

Следуя представленной рабочей схеме при попытках устранения причины болей, необходимо прежде всего оценить возможности и целесообразность выполнения паллиативного или симптоматического хирургического вмешательства - удаления одного из наиболее крупных опухолевых очагов, частичной резекции опухоли, разгрузочных операций, способных на длительное время избавить больного от тяжелого дискомфорта.

Упорные и интенсивные боли, вызванные большим мест-нораспространенным первичным новообразованием (саркомой) с изъязвлением, могут явиться показанием к паллиативной ампутации конечности (хотя бы и при наличии диссеминации). Современный уровень хирургии и анестезиологии позволяет выполнять при поражениях костей пояса верхних и нижних конечностей паллиативные операции вплоть до межлопаточно-грудной и межподвздошной ампутации, которые вполне оправданы даже как мера по ликвидации болевого синдрома. Другим примером является мастэктомия при неоперабельном изъязвленном раке молочной железы, ликвидирующая источник болей, воспаления, кровотечения и инфекции.

Иногда удаление в целях ликвидации болей первичного опухолевого очага приводит к уменьшению отдаленных метастазов. Онкологической практикой это достоверно установлено по меньшей мере для светлоклеточного рака почки и нейробластомы у детей. Механизм регрессии метастазов не ясен, но предполагается, что он скорее всего связан с иммунологической перестройкой в организме .

Каузальная терапия болевого синдрома нередко наталкивается на необходимость ликвидации хирургическим путем опухолевой обструкции органов желудочно-кишечного тракта мочевыводящих путей, желчных протоков, артериальных и венозных сосудов. Паллиативные гастростома, гастроэнтероанастомоз, холецистостома, энтеростома, наложение противоестественного заднего прохода, колостома, в отдельных случаях пересадка мочеточников и другие разгрузочные вмешательства выполняются повседневно не только в онкологической, но и в общей хирургической клинике.

Далеко не часто технически выполнимы и производятся операции по поводу окклюзии сосудов. Пожалуй, лишь при окклюзии сонной артерии быстро растущей хемодектомой (параганглиомой) или ее метастазами применяется резекция участка сосуда с замещением тефлоновый протезом .

Практически отсутствуют оперативные возможности уменьшения болевого синдрома из-за компрессионного лимфостаза. Больные с распространенным опухолевым процессом обычно не доживают до реализации эффекта многоэтапных и сложных в условиях пониженных репаративных функций реконструктивных операций.

Срочная ламинэктомия при сдавлении спинного мозга эпидуральными разрастаниями опухоли (в основном злокачественные лимфомы) выполняется скорее для предотвращения параплегии, чем из-за болевого синдрома.

Консервативные декомпрессионные мероприятия при обструктивном болевом синдроме не имеют особой специфики. Они могут заключаться в отсасывании желудочного содержимого через зонд (стеноз привратника), введения на определенный срок длинного резинового зонда (обструкция тонкого кишечника), эвакуации пиометры (рак шейки матки и цервикального канала) и тому подобных процедурах.

Уменьшают боли при лимфостазе конечностей (состояние после мастэктомии и лучевой терапии по поводу рака молочной железы, параметральные рецидивы и метастазы рака шейки матки, различные метастатические и лимфомные поражения забрюшинных, главным образом пахово-подвздошных лимфатических узлов) возвышенное положение и бинтование с помощью эластического (трикотажного) бинта, легкий массаж от кончиков пальцев к проксимальным отделам, изредка применение мочегонных средств и специальные упражнения (махи руками, вращение поднятыми руками, ногами и др.), смысл которых заключается во внешнем форсировании лимфооттока за счет мышечных усилий.

Не встречает серьезных возражений мнение о применении там, где это допускает характер и локализация новообразования, противоболевого лучевого лечения (в том числе как этапа паллиативной радиотерапии). Над решением о проведении противоболевой лучевой терапии не должен доминировать сам факт распространенного опухолевого процесса. Окончательная оценка показаний и выработка плана подобного лечения, конечно, являются прерогативой радиолога, но возможности использования радиотерапии для борьбы с болью должны быть хорошо известны хирургу и терапевту, курирующим больного в этой фазе заболевания. Обсуждение вопроса о противоболевой (паллиативной) лучевой терапии всегда правомерно при первично неоперабельном раке, метастазах злокачественной опухоли в лимфатические узлы, кости и мягкие ткани, рецидивах после хирургического вмешательства и в ряде случаев на месте бывшего облучения. Определяющим эффект противоболевого лучевого лечения фактором можно считать радиационную чувствительность опухоли.

Известно, что злокачественные новообразования делятся на радиочувствительные (семинома, тимома, лимфосаркома и другие злокачественные лимфомы, саркома Юинга, миелома, все базальноклеточные раки и некоторые эпителиомы), умеренно радиочувствительные (плоскоклеточные раки), умеренно резистентные (аденокарциномы) и радиорезистентные (нейрофибросаркомы, остеогенные саркомы, фибросаркомы, тератомы, меланомы, хондросаркомы). На чувствительности опухоли к ионизирующему излучению отражается также степень дифференцировки опухолевых клеток, соотношение стромы и паренхимы. Более радиочувствительны низкодифференцированные варианты рака с небольшим стромальным компонентом, малым размером, хорошим кровоснабжением и экзофитным типом роста [Переслегин И. А., Саркисян Ю. X., 1973].

Ограниченные задачи противоболевого лучевого лечения позволяют рассчитывать на симптоматический эффект даже в случаях относительно радиорезистентных опухолей при явном компрессионном синдроме и инфильтрации опухолью с перкфокальным асептическим воспалением нервных структур, хотя надо считаться с тем, что метастазы, как правило, гораздо менее чувствительны к ионизирующей радиации, чем первичные опухоли.

В частности, симптоматический или паллиативный противоопухолевый эффект удается получить от очаговой дозы 10-30 Гр (т. е. 1/4-2/3 обычной терапевтической дозы) при язвенных неоперабельных формах рака молочной железы и метастазах новообразования этой локализации в кости, лимфатические узлы (сдавление плечевого сплетения), метастатических костных поражениях при раке предстательной железы, первичном и метастатическом раке пищевода, кожи, папиллярном раке щитовидной железы, па-раметральных рецидивах и метастазах рака шейки матки и даже раке прямой кишки в случаях сдавления сакрального сплетения, не говоря уже о более радиочувствительных новообразованиях. Наихудшие результаты наблюдаются при метастазах светлоклеточного рака почки, перечисленных выше радиорезистентных саркомах костей и мягких тканей. Крайне ограничены возможности противоболевого лучевого лечения при первично распространенном и метастатическом раке желудка (кардиальный отдел), ободочной кишки, поджелудочной железы.

Наличие множественных опухолевых очагов само по себе не должно являться психологическим барьером для противоболевого лучевого лечения, направленного в первую очередь на один или несколько очагов, обусловливающих тяжелый болевой синдром.

Для лучевого воздействия на боль отнюдь не обязательно использование мегавольтных источников (дистанционная гамма-терапия). При метастазах в кости и периферические лимфатические узлы, поверхностно расположенных опухолях удовлетворительный симптоматический эффект может быть получен с помощью глубокой рентгенотерапии (при напряжении 200-250 кВ). Применение контактных методов облучения с целью купирования болей (внутриполостные, внутритканевые) реально лишь в исключительных случаях и в специализированных учреждениях [Павлов А. С, 1967].

У онкологических больных, подлежащих только симптоматическому лечению, почти как правило, оказываются исчерпанными на предыдущих этапах возможности цитоста-тической терапии. Для новообразований многих локализаций цитостатическое лечение вообще невозможно. Кроме того, отдаленные метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, кости ряда первичных опухолей, относительно чувствительных к известным цитостатикам, явно более резистентны к тем же химиотерапевтический агентам. В складывающейся ситуации довольно трудно возлагать надежды на эффективность химиотерапии, но все же попытки использовать цитостатики или их комбинации для получения субъективного противоболевого эффекта за счет порой незначительной регрессии опухоли нельзя не учитывать, если общее состояние больного этому существенно не препятствует (отсутствие выраженной кахексии, недостаточности печени и почек, угрозы кровотечения из опухоли при снижении числа тромбоцитов и др.).

Цитостатическая и гормональная терапия с противоболевой целью, естественно, может осуществляться в стационаре или амбулаторно только при постоянной консультации химиотерапевта или онколога, на которых лежит обязанность оценить перспективность процедуры, конкретный выбор цитостатика, режимов и программы лечения.

Для общей ориентации врача в указанном аспекте полезно иметь в виду сведения о противоопухолевом спектре отдельных гормональных препаратов, цитостатиков или их комбинаций, приведенные в главе VII при описании методов паллиативной химиогормонотерапии некоторых частных проявлений распространенного опухолевого процесса. Эти методы при новообразованиях соответствующих локализаций позволяют рассчитывать и на получение противоболевого эффекта.

Прерывание боли не является самоцелью при лечении осложнений опухолевого процесса или специфической противоопухолевой терапии, связанных с бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией, воспалением и некрозом (инфицированные опухолевые язвы, стоматит, токсические невриты, флебиты, стероидные язвы желудка, «химический» цистит, лучевые язвы кожи и слизистых оболочек). Обезболивание в этих случаях достигается в результате комплексной симптоматической терапии, имеющей самостоятельное значение, что позволяет рассматривать ее отдельно в специальных главах (см. главы VII, VIII и IX).

Наиболее распространенным и доступным методом лечения болевого синдрома у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом, когда дальнейшее специфическое противоопухолевое или «каузальное» симптоматическое лечение бесперспективно, является медикаментозная терапия. Арсенал болеутоляющих средств в настоящее время достаточно многообразен и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетаний друг с другом и с некоторыми лекарственными препаратами, потенцирующими противоболевое действие.

Опыт между тем убеждает в том, что для практических целей гораздо выгоднее использовать сравнительно ограниченный набор лекарственных средств, особенности действия которых хорошо знакомы врачу в деталях и позволяют дифференцировать терапию боли в зависимости от тяжести и причин последней.

К препаратам с противоболевой активностью, нередко сочетающейся с другими влияниями (противовоспалительные, жаропонижающие и др.) относятся так называемые малые (ненаркотические) и большие (наркотические) анальгетики. В некоторые комбинированные (готовые) препараты входит несколько ненаркотических анальгетиков или средства наркотической группы.

Независимо от характеристики используемых средств действуют основополагающие, но, к сожалению, не всегда соблюдаемые правила аналгезирующей терапии при злокачественных новообразованиях. Первое из них состоит в выборе препарата, адекватного по эффекту ведущей причине болей, подборе его первоначальной дозы, оптимального пути введения и режима применения соответственно степени болевого синдрома. При этом учитываются особенности возрастных реакций, индивидуальная чувствительность к анальгетику, его переносимость и известное побочное действие.

Часто практикуемые так называемые условные назначения анальгетиков «при болях» совершенно неоправданы с этических и главное патофизиологических позиций. Ожидание болей является, прежде всего, моральным депрессирую-щим и стрессорным фактором для больного, не вызывает привыкания к ним, а, наоборот, понижает порог восприятия болевых ощущений и, как следствие, вызывает необходимость преждевременного повышения дозы анальгетика.

Обезболивающая терапия гораздо эффективнее, если она осуществляется исключительно на основе твердого порядка назначений лекарств «по часам» (обычно при болях средней тяжести через каждые 3-6 ч, ввиду того что большинство препаратов не действует дольше этого срока). Без этого невозможно «стирание памяти и страха боли», регулирование - снижение или аргументированное повышение дозы и рациональная эскалация способа аналгезии. Правилу «профилактики» боли придается настолько большое значение, что предлагается даже будить больного для очередного приема или инъекции анальгетика, несмотря на то, что в настоящий момент боли могут отсутствовать .

Другим правилом является поэтапность использования анальгетиков от менее сильнодействующих (и соответственно малотоксичных, не дающих привыкания) к сильнодействующим и от препаратов для приема внутрь к ректальным и инъекционным лекарственным формам с постепенным, идущим параллельно интенсивности болевого синдрома повышением разовой, суточной дозы препарата и учащением ритма его введения.

В порядке эскалации интенсивности противоболевой фармакотерапии к отдельным ненаркотическим анальгетикам подключают седативные и нейротропные средства, небольшие дозы наркотических анальгетиков типа кодеина и промедола внутрь, смеси тех и других препаратов, наконец, опиаты и смеси, состоящие преимущественно из наркотиков и центральных холинолитиков (скополамин внутрь или ректально) и только при возобновлении болей используют инъекционные формы препаратов.

Правильный выбор дозы при переходе на инъекции облегчают фармакологические данные об эквивалентном эффекте при пероральном, ректальном и парентеральном путях введения анальгетиков. В частности, для ненаркотических препаратов соотношения при упомянутых способах применения равны обычно 1:1:1. Исключение составляют реопирин и индометацин, которые инъецируются внутримышечно (реопирин) «ли назначаются в суппозиториях (индометацин) в большей дозе, чем внутрь: содержание бутадиона в таблетке первого препарата составляет 0,125 г, а в лекарственной форме для инъекции (ампула с 5 мл раствора) 0,75 г, соответственно для индометацина - 0,025 г в капсуле или драже и 50 мг в одной свече. Для самых распространенных в практике наркотических анальгетиков - кодеина, этилморфина (дионина), промедола, омнопона (пантопона) и морфина разовые дозы, применяющиеся перорально и ректально, примерно одинаковы, тогда как равный эффект в, случае перехода с перорального приема на парентеральное введение промедола (подкожно, внутримышечно) достигается при сокращении дозы на 20%, омнопона (подкожно) - на 1/3, морфина на 1/2-2/3 (внутримышечно) или даже в 4-5 раз (внутривенно).

При назначении любого из глюкокортикоидов с целью обезболивания (впрочем, как по другим показаниям) в суппозиториях разовая и суточная дозы повышаются приблизительно в 4 раза по сравнению с приемом внутрь, так как из прямой кишки всасывается лишь около 25% препарата. Эквивалентным является применение подкожно, внутримышечно или внутривенно увеличенной в 1,5-2 раза пероральной дозы глюкокортикоидов в связи с особенностями активности их лекарственных форм. Дозы отдельных глюкокортикоидов - преднизолона, триамцинолона, метилпреднизолона, дексаметазона и др., содержащиеся в лекарственных формах для приема внутрь, отличаются иногда в 10 раз, но сбалансированы таким образом, что таблетки разных препаратов в общем аналогичны по эффективности. За исключением глюкокортикоидов, ни,одно из средств лекарственной аналгезии при злокачественных новообразованиях не приводит к одинаковому или более выраженному обезболивающему эффекту при даче внутрь сравнительно с парентеральным введением.

Тактика симптоматической терапии боли на каждом этапе, обеспечивающая правильную и планомерную эскалацию интенсивности аналгезии, вытекает из приведенных правил и состоит в первоначальном назначении той дозы (или доз комбинируемых лекарственных средств), на обезболивающий эффект которой по меньшей мере в течение 3-4 ч можно полностью рассчитывать. В дальнейшем предпринимаются попытки установить минимальный уровень доз, оказывающих такое же действие. На фоне купирования болей по причинам, упомянутым выше, это удается сделать гораздо легче, чем при постепенном повышении дозы до минимально эффективной. Подобная тактика применима ко всем, но требует исключения для случаев назначения опиатов в пожилом и старческом возрасте, а также больным с выраженной кахексией. Ввиду непредсказуемых побочных реакций у этой категории больных сначала назначаются минимальные разовые дозы наркотических анальгетиков - промедола, омнопона и особенно морфина (не более 5 мг) и затем при отсутствии существенных осложнений повышаются каждые 24 ч на 50-100% до необходимой. Интенсификация обезболивания опиатами при достижении высоких доз (20-30 мг морфина) проводится осторожно, путем увеличения их каждый раз на 10-50%.

Добавление к анальгетический средствам барбитуратов и антигистаминов с выраженным седативным действием способствует усилению обезболивающего эффекта, но приводит больного к состоянию оглушенности, пассивности, что не всегда желательно.

Раннее назначение синтетических, полусинтетических и натуральных опиатов при болевом синдроме, явно купируемом ненаркотическими анальгетиками, является типичной ошибкой. Для каждого больного, нуждающегося в обезболивании, врачом должен быть выработан ориентировочный план фармакотерапии с учетом происхождения болевого синдрома, его выраженности, реакции на проводимую терат пию и вероятной продолжительности жизни больного. Эффект обезболивания при этом, как правило, возрастает.

Единого способа аналгезии для многочисленных вариантов опухолевого процесса и всех онкологических больных нет. Поэтому дифференцированная, соответствующая происхождению и тяжести болей лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях базируется, помимо общих принципов применения обезболивающих средств, на сравнительном разнообразии существующих анальгетиков, учете особенностей их фармакологического действия и механизма действия.

Ненаркотические («малые») анальгетики представляют собой значительную химическую и гетерогенную по структуре и действию группу лекарственных средств - производных салициловой кислоты (салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота, салициламид), пиразолона (антипирин, амидопирин, анальгин, бутадион), парааминофенола (фенацетин, парацетамол) и так называемых нестероидных противовоспалительных препаратов: индометацин (метиндол), мефенамовая кислота, ибупрофен (бруфен), напросин, пробон и др. В онкологической практике в качестве анальгетиков из них чаще всего применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин), амидопирин (пирамидон), анальгин, фенацетин, парацетамол, индометацин, пробой или некоторые комбинированные со спазмолитиками препараты (баралгин).

Механизм обезболивающего действия ненаркотических анальгетиков еще не вполне выяснен. Предполагается, что они обладают центральным и периферическим влиянием: в центральной нервной системе (гипоталамус) они угнетают болевые импульсы в синапсах и в то же время, подавляя образование простагландинов в воспалительном очаге, предупреждают сенсибилизацию болевых рецепторов к механическому или химическому (брадикинин) раздражению . По-видимому, определенное значение имеет опосредование аналгезирующее действие перечисленных средств через противовоспалительный эффект [Салямон Л. С, 1961]. Понятно поэтому, что ненаркотические анальгетики особенно действенны, когда опухолевый процесс осложняется сопутствующим воспалением, усиливающим выраженность болевого синдрома, а также при болях, исходящих из органов малого таза или типа невралгий и артралгий.

В отличие от ненаркотических анальгетиков наркотические (кодеин, гидрокодон, текодин, этилморфин или дионин, промедол, фентанил, эстоцин, пентазоцин или лексир, омнопон, морфин) при висцеральных болях у онкологических больных более эффективны. Однако клинический опыт показывает, что и ненаркотические анальгетики при назначении в адекватных дозах сначала могут оказывать выраженное аналгезирующее действие, купируя болевые ощущения, в том числе и исходящие из внутренних органов. К. Batz и соавт. (1976) считают, что для этого суточная доза ацетилсалициловой кислоты должна составлять 4-6 г, анальгина до 3 г, фенацетина или парацетамола 1,5 г, индометацина 100-150 мг. Складывается впечатление, что скептическое отношение к роли ненаркотических анальгетиков в симптоматическом лечении больных злокачественными новообразованиями имеет прямую связь с использованием обычных доз препаратов, достаточных для достижения требуемого эффекта во многих других случаях (в частности, в послеоперационной практике общехирургических клиник), но не при опухолевых заболеваниях. Аргументом в пользу этого лечения служат приведенные в табл. 7 данные Н. Herbershagen (1979), показывающие уровень доз различных средств из упомянутой группы, обеспечивающих контроль болевого синдрома у онкологических больных. Важно обратить внимание и на ритм введения препаратов.

В табл. 8 приведена сравнительная характеристика терапевтической активности некоторых ненаркотических анальгетиков между собой и с наркотическими обезболивающими, по данным С. Moertel и соавт. (1974), применявших препараты внутрь больным с неоперабельными опухолями.

Таблица 7.

Эффективные дозы и режимы применения ненаркотических анальгетиков при злокачественных новообразованиях

Как видно из табл. 8, ацетилсалициловая кислота даже в сравнительно небольшой дозе (0,3-0,6 г каждые 4 ч) является средством, вполне конкурентоспособным по аналге-зирующему действию при иноперабельных злокачественных опухолях с другими препаратами из той же группы и кодеином в достаточно большой дозе. Тем не менее ацетилсалициловая кислота - отнюдь не универсальный анальгетик при распространенных формах злокачественных опухолей. В случае приема ацетилсалициловой кислоты в дозе 3 г в день можно наблюдать в первое время обезболивающий эффект при рецидивах и метастазах новообразований женских гениталий в лимфатические узлы и другие структуры таза, метастазах рака молочной железы в кости и мягкие ткани (особенно в плевру).

Очевидно, что в аналгезирующей активности ненаркотических анальгетиков нет существенных количественных различий и ацетилсалициловая кислота могла бы считаться стандартным препаратом в лечении боли у онкологических больных. Вместе с тем нельзя не видеть выгоду использования качественных особенностей терапевтического и побочных действий отдельных других ненаркотических анальгетиков.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика эффективности некоторых анальгетиков

Аналгезирующий агент	Разовая доза, г	Аналгезирующий эффект, %	Примечание
Ненаркотические анальгетики:
ацетилсалициловая кислота	0,65	62	Статистически значимо выше, чем плацебо (Р

В онкологической практике выделяют три вида лечения: радикальное, паллиативное и симптоматическое. Под радикальным понимают лечение, сопровождающееся наибольшим в процентном отношении успехом излечения того или иного вида опухоли при максимальных сроках наблюдения. Как правило, при наблюдении пять лет и более. Паллиативное лечение рассчитано на временный эффект. Название происходит от корня языков романо-германской группы palliare - прикрывать. Используется в значении полумеры или средства, вре- менно облегчающего проявление болезни, но не излечивающего ее. Симптоматическое лечение - комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса, либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.

У каждого первичного больного консилиум (в составе хирурга, лучевого и химиотерапевта) должен определить направленность предстоящего курса лечения, что очень важно для оценки последующего эффекта и соответствующих клинических и научных выводов. При невозможности проведения радикального лечения ведущим ориентиром в выборе как паллиативного, так и симптоматического лечения является «качество жизни».

Необходимость симптоматического лечения возникает практически у всех онкологических больных. Например, у больного I стадии заболевания после того, как он узнал о наличии у него опухоли, бывают столь выраженные депрессивные состояния, что это требует не только неоднократной, обстоятельной беседы с врачом, но и соответствующих медикаментозных назначений. Симптоматическое лечение, чаще медикаментозное, проводимое параллельно с радикальным или паллиативным лечением, как правило, не вызывает серьезных проблем, так как основное внимание уделяется при этом проведению собственно противоопухолевых мероприятий. Следует учесть, что проведение симптоматического лечения может потребоваться как при отсутствии признаков основного заболевания, так и при наличии таковых.

Таким образом, симптоматическое лечение проводится:

При проведении радикального лечения;

При проведении паллиативного лечения;

При невозможности специального противоопухолевого лечения;

Для ликвидации последствий специального лечения, т.е. как комплекс восстановительного лечения при отсутствии признаков опухоли. В виде пролонгированного или неоднократных курсов лечения, обеспечивающего удовлетворительное качество жизни больного (см. гл. 29 «Восстановительное лечение»).

Особого внимания симптоматическое лечение требует у больных IV клинической группы, когда этот вид терапии становится основ- ным. Основное отличие паллиативного от симптоматического лечения в том, что на выживаемость такое лечение не влияет. Следует отметить, что иногда грань между паллиативным и симптоматическим лечением провести довольно сложно. Например, известно, что не радикальное удаление первичной опухоли с целью декомпрессии, ликвидации очага инфекции, остановки кровотечения с прошиванием сосудов и т.д. приводят к уменьшению метастазов, хотя в таком случае не преследуется цель воздействия на опухолевую ткань с целью уменьшения ее объема. На этот эффект назначение симптоматической терапии рассчитывается как на побочный, так как опухолевая масса провоцирует возникновение определенного симптома и эффект от лечения ожидается сугубо симптоматический, связанный с уменьшением объема опухоли. С таким же расчетом может быть применено и любое другое специальное противоопухолевое лечение - химиопрепарат или облучение.

28.1. ВИДЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Симптоматическое лечение бывает следующих видов. *Неспецифическое (не сопровождается воздействием на опухолевую ткань):

- хирургические вмешательства - обычно осуществляются вне зоны расположения опухоли, например при стенозирова- нии полых органов, различных отделов желудочно-кишечного тракта, а также при стенозировании дыхательных и мочевыводящих путей, при сдавлении сосудов и нервов, кровотечении и др.;

- медикаментозные средства - обезболивающие, противорвотные, противовоспалительные, психотропные, витамины, анаболические гормоны, кортикостероиды и др. Практически весь арсенал лекарств, упоминаемый в отечественной Фармакопее, в распоряжении онкологов.

Специфическое (сопровождается воздействием на опухолевую ткань):

- «санирующая» операция - явно не радикальное удаление опухоли;

- лучевое лечение - проводится на область метастаза в кость с обезболивающей и противовоспалительной целями или облучение средостения с целью ликвидации синдрома верхней половой вены;

- цитостатические средства (химиотерапия) - используются исключительно с целью ликвидации какого-либо симптома.

Важность внедрения в клиническую практику рациональных методов симптоматической терапии обусловлено большим числом больных, отнесенных к IV клинической группе диспансерного учета.

Взарубежнойспециальнойлитературенеразличаюттермины«пал- лиативное» и «симптоматическое лечение». В отечественной практике это разделение довольно четко определено. Симптоматическое лечение направлено на ликвидацию осложнений, связанных с ростом злокачественных опухолей, при этом воздействие на ткань опухоли или метастазы не предполагается или сводится к минимуму. К симптоматической хирургии можно отнести такие операции, как наложение обходных анастомозов, наружное дренирование желчных путей, остановку кровотечения, трахеотомию, гастростомию, колостомию и пр.

В то время как «паллиативное лечение» - ряд мероприятий, направленных на улучшение качества жизни и ее продолжительность, в том числе с использованием лучевой и химиотерапии. Этот вид лечения предполагает, что специальные методы на какое-то время затормозят развитие опухоли, и, возможно, будут созданы условия для использования более радикальных методов. Термин «паллиативная помощь» используется в иностранной литературе и предполагает, что при прогрессировании заболевания исчерпаны все специальные методы паллиативного лечения и больному показан

только уход и внимание родственников и близких. В этой ситуации на определенном этапе при необходимости подключают проведение симптоматического лечения.

Онкологические заболевания часто сопровождаются инфекционными осложнениями, которые резко ухудшают качество жизни, вынуждают проводить повторные курсы лечения в стационарных условиях и являются наиболее частой непосредственной причиной смерти онкологических больных. Предпосылками для развития инфекционных осложнений являются как внутренние (резкое снижение иммунитета, истощение, анемия), так и внешние причины (большая операционная травма с массивной кровопотерей, химио- и/или лучевое лечение). Использование глюкокортикоидов практически на всех этапах ведения больных также снижает иммунитет. Спектр инфекционных осложнений весьма разнообразен. Часто развиваются раневые инфекции, пневмонии, мочеполовые инфекции, вплоть до сепсиса. «Внутрибольничная» инфекция, обусловливающая воспалительные процессы, часто носит смешанный бактериально-грибковый характер и, как правило, весьма устойчива к проведению терапии самыми современными средствами.

Второй по частоте причиной смерти у пациентов онкологического профиля являются тромбоэмболические осложнения. Склонность к повышенному тромбообразованию при онкологической патологии замечена еще клиницистами XIX в. Armand Throusseau в 1861 г. представил этот синдром в его знаменитой лекции о сочетании phlegmasia alba dolens и опухолевой кахексии. Как ни парадоксально, но позднее сам лектор диагностировал у себя диссеминированный рак желудка на основании развития у него мигрирующего тромбоза глубоких вен голени. С тех пор сочетание у пациента мигрирующего тромбоза вен и наличие опухолевой патологии известны в медицине под названием «синдрома Труссо», а предшествующее манифестации опухоли появление тромботических осложнений - «тромботической маской» (цит. по «Практическая онкология»: избранные лекции / Под редакцией С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко) Так, самые разнообразные локализации опухолей, скрытые формы рака часто манифестируют развитием мигрирующих тромботических осложнений. Как при любом виде тромбоза, пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное под названием триады Вирхова: стаз, повреждение эндотелиальной выстилки сосудов, гиперкоагуляция крови. Проблема патогенеза и предотвращения тромботических

осложнений остается актуальной. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза остаются основным источником тромбоэмболии легочной артерии, которая развивается у 40-66% больных после операции.

В случаях онкологической патологии основным фактором является состояние гиперкоагуляции, обусловленное развитием самой опухоли и связанных с этим нарушений гемостаза. Механизм нарушения системы гемостаза достаточно сложен и включает множество взаимосвязанных факторов на различном уровне гемокоагуляции. Пусковыми факторами могут быть как собственно реакция организма на развитие неоплазии, так и более специфические факторы: выброс в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбопластина, активаторов фибринолиза, а также поступление в кровоток специфических прокоагулянтов. Причем повышение уровня опухоль-зависимого тканевого тромбопластина является маркером опухолевого роста и свойственно практически всем солидным опухолям. Вторым по значимости фактором является стаз, обусловленный несколькими причинами. В первую очередь это длительная иммобилизация пациентов, обусловленная либо объемом и характером оперативного вмешательства, либо распространенностью процесса.

28.2. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ИХ ПРОИСХОЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее часто требуют адекватного лечения синдромы и симптомы, перечисленные ниже. Они объединены в несколько групп по сходству проявлений и последствий в развитии заболевания. К группе симптомов, определяющих общее питание больного, относятся кахексия, анорексия, запор, понос, рвота. Симптомы компрессии, вызывающие нарушение функции органа; механические нарушения абсорбции, которые обычно нарастают по мере развития опухоли. Гиперкальциемия, почечная и печеночная недостаточность и, как следствие этого, эндогенная интоксикация сопутствуют развитию опухолевого заболевания и наблюдаются, как правило, при генерализации процесса. Экзогенная интоксикация развивается обычно

на фоне медикаментозного лечения, чаще химиотерапии. Болевой синдром, психические нарушения обычно связаны с особенностями развития опухолевого процесса и личностными характеристиками пациента. Разделение симптомов искусственное, поскольку следует учитывать, что все они развиваются у одного больного. Воздействие на один симптом влечет за собой усугубление или, что бывает значительно реже, уменьшение проявлений или ликвидацию другого симптома.

Следует учесть, что симптомы могут быть вызваны самой опухолью - прорастание костей, сосудов, нервов, органов, мягких тканей; сдавление, смещение, замещение, растяжение их, отложение белков, выделяемых опухолью в разных жизненно важных органах: печени, почках, сердце, желудке (амилоидоз и др. парапротеины). К осложнениям опухолевого процесса, также требующим специального лечения, следует отнести патологические переломы, мышечный спазм при поражении костей, некроз опухоли, воспаление и инфицирование органов, перфорации, перитонит, артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии, тромбофлебит. Астенизацией организма следует объяснить возникновение таких симптомов, как запоры, пролежни, трофические язвы. Результатом токсических воздействий опухоли являются паранеоплазии; они проявляются обычно в виде полимиозитов, остеоартропатий, нейроэндокринных нарушений, различных кожных проявлений с сопутствующими симптомами. Как опухолью, так и лечебными мероприятиями могут быть обусловлены нарушения функции естественных дезинтоксикационных систем.

Симптоматическое лечение направлено на улучшение качества и увеличение длительности жизни за счет предупреждения и лечения указанных явлений, сопровождающих «естественное» развитие опухолевого процесса. Ликвидации осложнения заболевания, как правило, добиваются без непосредственного воздействия на первичный очаг или метастазы. Принцип симптоматического лечения - «некурабельных» больных не бывает, существуют только неизлечимые стадии опухоли.

Симптоматическое лечение как самостоятельный и важный этап выступает на первый план при развитии некоторых неотложных состояний и осуществляется по общепринятым канонам реаниматологии. При онкологических заболеваниях неотложные состояния могут возникнуть при таких ситуациях:

1) до того момента обнаружения у больного диагностирована опухоль. Например, развитие синдрома верхней полой вены при раке легкого или лимфоме. Тогда проводятся необходимые экстренные лечебные мероприятия так, чтобы не повлиять на потенциальные возможности последующего специфического лечения;

2) угрожающие жизни состояния могут возникнуть у больного, получающего специальное лечение. В этой ситуации важно избежать изменения плана лечения;

3) у больного с клинически явными признаками терминальной стадии онкологического заболевания. Решение о применении всего объема современных лечебных воздействий для того, чтобы боль- ной продолжал жить, должно быть основано не только на данных тщательного диагностического обследования, но также на анализе прогноза дальнейшего течения заболевания.

В иностранной литературе рекомендуется разворачивать весь возможный арсенал «спасательных» мероприятий лишь при вероятности излечения или достижения относительно длительной ремиссии (не менее двух недель). В отечественной практике в клинических условиях обычно подобные решения принимаются коллегиально. Эвтаназия вообще противоречит точке зрения современной отечественной медицины.

Симптом кахексии, его механизм и лечение

Кахексия известна как одно из наиболее общих и характерных последствий распространенного опухолевого процесса. Она не явля- ется обязательным симптомокомплексом в клинике злокачественных новообразований и в то же время может встречаться при ряде других заболеваний (туберкулез, язвенная болезнь желудка, панкреатиты и др.). Кахексия у онкологических больных не имеет какихлибо специфических черт. Возможны два объяснения механизма ее генеза при злокачественных новообразованиях:

1) с механическим фактором связаны замещение и деструкция жизненно важного органа;

2) токсическое, системное, гормоноподобное действие вследствие выделения опухолью токсинов.

Механически нарушают процесс питания опухоли любого отдела кишечной трубки, начиная от полости рта и глотки. Эти опухоли из-за болевых ощущений и нарушения акта глотания препятствуют адекватному питанию. Стенозирующие опухоли разных отделов глотки

и пищевода нарушают пассаж пищевого комка. Сдавление пищевода извне метастазами в лимфатические узлы средостения приводят к тем же последствиям. Воспаление, сопутствующее опухолям рта, глотки, желудка, пищевода и кишечника, вызванное разнообразной (часто грибковой) флорой, вызывает болевой синдром, нарушающий процесс питания (отказ от приема пищи, нарушение абсорбции). Механические препятствия при прохождении пищи могут возникнуть вследствие рубцовых стенозов зон анастомоза после операций в различных областях желудочно-кишечного тракта, а также из-за лучевого и токсического стоматита и эзофагита.

Нарушения процесса прохождения пищи требуют проведения противовоспалительного лечения, назначения антиспастических средств, ранозаживляющих (при язвах полости рта, глотки, пищевода). Для обеспечения доступа пищи в желудок и кишечник могут быть наложены гастростома, желудочно-кишечные (обходные) анастомозы, обеспечивающие прохождение пищевого гумуса, минуя опухоль. Например, при опухолях, препятствующих пассажу пищи на уровне выходного отдела желудка, у ряда больных возможно наложение обходного гастроэнтероанастомоза. Или, учитывая медленный темп роста опухолей пищевода и относительно малую их склонность к генерализации, допустима «симптоматическая операция» - гастростома. Эти вмешательства могут продлить жизнь больного на несколько месяцев и даже лет.

При поражении слизистой оболочки рта и пищевода цитостатиками, при облучении и сопутствующем воспалении, кроме противовоспалительной терапии антибиотиками, в соответствии с обнаруженной флорой и исследованием чувствительности, применяют вяжущие, обволакивающие средства, такие, как отвар ромашки, коры дуба, танина, аппликации белка куриного яйца. При выраженном изъязвлении слизистой оболочки полости рта рекомендуется обработка язв витамином В 12, 5% раствором метилурацила. Следует помнить, что стоматит, как правило, сопровождается агранулоцитозом и требует срочного исследования крови и соответствующей терапии. При нарушении абсорбции пищи в начальных этапах развития замещения органов желудочно-кишечного тракта может быть эффективным назначение желудочного сока, ферментных препаратов (панзинорм, панкреатин), желчегонных средств. Пища может плохо усваиваться в результате опухолевого поражения желудка и кишечника, множественных метастазов в печень, нарушения функции печени

вследствие интоксикации, из-за амилоидоза тонкого кишечника, как следствие агастрального синдрома (демпинг-синдрома) или после резекции тонкой кишки.

Известно, что наличие опухоли даже вне пищеварительного тракта без определяемых метастазов достаточно часто вызывает прогрессирующее похудание больного, что свидетельствует о нарушении обмена в сторону катаболизма. Опухолевая интоксикация распознается и обретает биохимическое «лицо». Так, некоторые опухоли продуцируют так называемые эктопические гормоны, не свойственные нормальным исходным тканям. Системные эффекты этого процесса включают широкий круг метаболических нарушений у онкологических больных. Известно о выработке кортикотропина новообразова- ниями: овсяноклеточный рак легкого, рак поджелудочной железы, тимомы и карциноиды, феохромоцитома, ганглиомы и параганглиомы; реже злокачественные опухоли щитовидной железы, коры надпочечника, печени, предстательной железы, яичника, молочной железы, пищевода. Эктопический гонадотропин продуцируется гепатомой, медиастинальными тератомами, карциномой легкого; антидиуретический гормон - опухолью легкого и поджелудочной железы.

Выработка опухолями антидиуретического гормона сопровождается задержкой воды, гипонатриемией (снижение концентрации за счет разведения плазмы). При снижении уровня натрия ниже 135 ммоль/л развивается неврологический синдром (слабость, спутанность сознания, тошнота, рвота, расстройство координации). Для ликвидации этих явлений вводят медленно в/в 10% р-р хлористого натрия и ограничивают потребление воды.

При избытке паратиреоидного гормона ведущей патологией является гиперкальциемия, сопровождающаяся слабостью, рвотой, изменениями ЭКГ. Гиперкальциемию следует иметь в виду при раке молочной железы с костными остеолитическими метастазами, при диффузной миеломе с обширными костными поражениями. Небольшие сдвиги сравнительно легко купируются водными нагрузками (пить до трех литров жидкости в сутки) и диетой, исключающей молоко, масло и сыр. Вообще превалирование второго механизма кахексии является показанием к проведению дезинтоксикационной терапии. Раковые клетки усиленно потребляют азот тканей, в результате чего наступает уменьшение содержания азота в мышцах, миокарде, коже. Причем опухоль использует продукты дезинтеграции этих тканей для своего роста.

Клинически рост опухолевой массы всегда приводит к усилению потребления глюкозы, что сопровождается снижением уровня сахара крови. У больных сахарным диабетом, страдающих раком, уровень глюкозы крови нормализуется, а у больных с нормальными показателями сахара крови могут быть приступы гипогликемии, сопровождающиеся слабостью, головокружением, сердцебиением, психическими расстройствами. В большой мере это является следс- твием особенностей метаболизма клеток опухоли. Растущая опухоль угнетает нормальные процессы окислительного фосфорилирования и активизирует анаэробный гликолиз. Для этого процесса характерно менее экономное использование энергии углеводов с высвобождением лишь части заключенной в них энергии. Опухоль поэтому нуж- дается в усиленном постоянном притоке глюкозы. Онкологическим больным следует вводить большие количества глюкозы. В эксперименте умеренная гипергликемия не только не стимулирует опухолевый рост, но заметно сдерживает его и тормозит процесс диссеминации опухолевых клеток. Этот эффект используется для проведения «курсов» симптоматического лечения у инкурабельных больных в виде внутривенных инъекций раствора глюкозы. Это часто используется при курации больных в домашних условиях.

Лечебная тактика при кахексии где возможно должна предусматривать устранение причин нарушений, например прохождения пищи, ликвидировать гнойные инфекции. Оптимальным является энтеральное питание, компенсирующее дефицит пластических и минеральных веществ, энергетического баланса и витаминов. Иногда требуется парентеральное питание, которое осуществляется только при невозможности обеспечить полноценное питание энтеральным путем. Для улучшения усвоения пластических веществ из пищи широко используют анаболические гормоны - ретаболил (5 мг 1 раз в нед), неробол. Объективными показателями эффективности лечебных мероприятий по нормализации питания являются нормализация уровня альбумина в сыворотке крови, положительный азотистый баланс, улучшение иммунного статуса, общего самочувствия больных, прибавка массы тела.

Витамины и биогенные стимуляторы длительное время не применялись при лечении онкологических больных, считалось, что они стимулируют рост опухоли. В настоящее время доказан автономный процесс регуляции опухолевого роста и такой стимуляции при адекватном поступлении пластических веществ из вне не происходит.

Анорексия, рвота и понос являются частыми причинами кахексии у онкологических больных. К их лечению обычно подходят с обязательным учетом механизма развития, а лечение может быть отнесено к мероприятиям по устранению причин упадка питания.

Симптом анорексии, гиперкальциемия

Причины анорексии - снижения аппетита - различны. Она наступает вследствие опухолевой интоксикации, нарушения обоня- ния и вкуса, накопления в организме недоокисленных продуктов, таких, как молочная кислота, кетоны, из-за прямого воздействия на центр аппетита опухолевых токсинов - продуктов распада опухоли или ее обмена, а также из-за психологических факторов - отказ от еды, вплоть до развития депрессивных состояний. Анорексия наступает при опухолевом поражении слизистой оболочки желудка, новообразованиях центральной нервной системы. Эндогенная интоксикация может быть следствием инфекции, уремии, нарушения функции печени, лихорадочных реакций, запора. Экзогенные причины нарушения аппетита - применение цитостатиков, наркотических анальгетиков, барбитуратов.

Лечение анорексии. В начальных стадиях проявления этого симптома применяют горечи, возбуждающие аппетит: настойки трав полыни, золототысячника и душицы, листа трилистника. Вкусовые добавки могут стимулировать аппетит: тмин, мята, имбирь, корица, гвоздика, ваниль, мускатный орех, перец, горчица, виноградное вино, пиво. Определенную роль в лечении анорексии могут иметь прием натурального желудочного сока, кислых напитков - кваса, сиропов, кисломолочных продуктов, а также кислых и маринованных овощей. Глюкокортикоиды способны усиливать аппетит, но одновременно усиливают катаболизм белков, поэтому непременным условием при их назначении является достаточное содержание в рационе белков и ограничение легкоусвояемых углеводов. Лихорадочная реакция, снижающая аппетит больного, должна быть купирована применением жаропонижающих средств.

Не всегда учитывается значение паранеопластических синдромов в развитии анорексии. Последняя часто бывает одним из ранних признаков гиперкальциемии, наблюдающейся при множественных остеолитических костных метастазах или продукции эктопического паратиреоидного гормона злокачественными опухолями - рак легкого, поджелудочной железы, печени, толстой кишки, надпо-

чечника, яичника, влагалища, матки, мочевого пузыря и почки. Гиперкальциемия оказывает влияние на нервы и мышцы, приводя к слабости и головокружению. Обычные проявления гиперкальциемии: анорексия, тошнота, рвота, запоры, полиурия, гипотония, мышечная слабость, нарушения сердечной деятельности электролитного характера, почечная недостаточность. Последняя требует своевременной диагностики и адекватного лечения, иначе может развиться коматозное состояние. При гиперкальциемии не выше 2,75 моль/л достаточно обильного питья или инфузии изотонического раствора хлористого натрия. Отменяется употребление молочных продуктов. Бифосфонаты являются синтетическими аналогами пирофосфатов, регулирующих процесс минерализации в организме. При их применении наступает нормализация уровня сывороточного кальция и исчезновение симптомов гиперкальциемии (рвота, сонливость, запор, брадикардия, полиурия).

Симптом рвоты и его лечение

Наиболее частой причиной рвоты является стеноз дистального отдела пищевода, кардии, привратника и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Этот симптом возникает также при метастазах в мозг, эндогенной интоксикации продуктами распада и обмена опухоли, при гиперкальциемии и гипонатриемии, интоксикации от цитостатиков и других медикаментов.

Периферический механизм рвоты при распространенных формах рака желудка связан с инфильтрирующим ростом опухоли, воспалением слизистой, механическим перерастяжением пищевыми массами и секретом при стенозе привратника или рубцах в области желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного анастомоза. Одной из причин рвоты может быть лекарственный гастрит, возникающий при длительном применении ненаркотических анальгетиков или как следствие лечения цитостатиками.

Центральный механизм рвоты связан, как правило, с экзо- и эндогенной интоксикацией, а также с повышением внутричерепного давления из-за развития внутричерепных опухолей первичных и метастатических. Анализ причин рвоты заставляет дифференцированно подходить к назначению симптоматического лечения. Так, при центральном механизме рвоты проводится дегидратация: ограничение приема жидкости, назначение глюкокортикоидов, внутривенно раствор маннитола и гиперосмолярные растворы т.д. При

симптомах выраженного обезвоживания вследствие рвоты периферического происхождения показаны переливания растворов изотонического NaCL и 5% глюкозы с добавлением 4-6 мл 5% р- ра аскорбиновой кислоты. Применяются местноанестезирующие средства: новокаин, анестезин, альмагель, препараты белладонны, алкалоиды атропина, антигистаминные средства; транквилизаторы, которые понижают возбудимость коры больших полушарий и в том числе рвотного центра. Наиболее сильным противорвотным действием обладают нейролептики, но они обладают угнетающим действием на дыхательный центр и имеют ограниченное применение в онкологии. Широкое применение нашли в настоящее время препараты метаклопрамида (церукал, реглан).

Симптом запора и его лечение

Склонность к запорам достаточно часто наблюдается у онкологических больных, что связано с малоподвижным образом жизни, щадящей диетой, представленной в основном легкоусвояемыми продуктами с небольшим количеством клетчатки. Запоры сопровождают лечение кодеинсодержащими и морфинсодержащими препаратами. В большинстве случаев лечение начинают с назначения диеты с большим количеством клетчатки, а также вазелинового, оливкового масла и др., так как растительные масла смягчают содержимое кишечника. Порошок морской капусты и солевые слабительные, увеличивая объем содержимого кишечника, стимулируют перистальтику. Используют также контактные стимуляторы: касторовое масло, пурген, изафенин, препараты ревеня, крушины и т.д. Вообще к назначению слабительных следует подходить с большой осторожностью. Лишь при полной уверенности, что желудочно-кишечный тракт интактен, можно применять контактные «стимулирующие» слабительные. Необходимо учесть опасность обильного кровенаполнения органов малого таза при приеме некоторых слабительных у больных с опухолями женской половой сферы, так как прием слабительных может вызвать кровотечение маточное или кишечное при соответствующей локализации опухоли. Очевидно, что противопоказания к назначению тех или иных слабительных имеют едва ли не большее значение, чем показания. Опасности нарушения моторики кишечника, водного, электролитного и витаминного баланса за счет локального и системного действия становятся реально опасными при длительном применении. При отсутствии противопоказаний назначают клизмы.

Диарея и ее лечение

Диарея (понос) - осложнение более редкое. Встречается при поражении тонкого кишечника на почве лимфогранулематоза, гема- тосарком, при раке восходящего отдела ободочной кишки, поджелудочной железы, при раке щитовидной железы (медуллярная форма), амилоидозе тонкого кишечника.

Более закономерно понос возникает как осложнение специального противоопухолевого лечения; в результате лучевых повреждений тонкой кишки, оперативных вмешательств (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, колэктомия), сопровождающихся нарушением всасывания воды из кишечника, энтероколита, а также вследствие специфического лечения цитостатиками. Может возникнуть дисбактериоз как побочный эффект антибиотикотерапии с проявлением в виде диареи.

В лечении используются принципы диетического питания, как при хроническом анацидном гастрите и энтероколитах, - высококалорийная, механически и химически щадящая пища с достаточным количеством белков и витаминов. При дисбактериозе показано применение биологических препаратов из микробов, представителей нормальной микрофлоры кишечника: колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол.

Симптоматическое лечение почечной и печеночной недостаточности

Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность достаточно часто сопровождают развитие онкологической болезни на разных этапах, в особенности, в терминальной стадии.

Почечная недостаточность ведет к накоплению в крови конечных продуктов азотного обмена с прогрессивным развитием нефроти- ческого синдрома. Нарушение функции почек может быть вызвано в онкологической практике рядом причин.

1. Опухолевой инвазией: замещением паренхимы почек - рак почки, лейкозы, лимфогранулематоз, гематосаркомы; обструктивная нефропатия - сдавление мочеточников метастатически измененными забрюшинными лимфатическими узлами или развитие обструктивной мочекислой нефропатии при быстром лизисе опухолевых клеток (лизис-синдром).

2. Особенностями метаболизма злокачественных опухолей: накопление в крови парапротеинов, мочевой кислоты.

3. Осложнениями проводимого лечения: цитостатической терапии - производные платины, метотрексата, вследствие лучевого нефрита; антибактериальной терапии - аминогликозиды, цефалоспорины.

Профилактика и лечение. Гипергидратация с введением 2,5- 3 л жидкости, ощелачивание мочи - введение гидрокарбоната натрия, витаминов С, В 6 , АТФ, кокарбоксилазы, сердечных гликозидов, мочегонных, реополиглюкина. При наличии мочекислой нефропатии, доказательством которой является повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и кристаллов мочевой кислоты в осадке мочи, используют ингибиторы ксантиноксидазы - аллопуринол, зилорик: 400-600 мг в сутки внутрь.

Нефротический синдром способствует потере белка с мочой. Он может иметь место при паранеопластических процессах при ряде опухолей и лимфом, в частности при миеломной болезни. В основе его лежат гломерулонефрит и амилоидоз почек. Этот синдром наблюдается также при распространенном раке легкого, лимфогранулематозе, опухолях молочной железы и других локализациях. Независимо от причины, вызвавшей нарушение баланса азота или потерю белка, почти всегда у онкологических больных наблюдаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия и анемия.

К нарушению функции печени ведут следующие причины.

Первичный рак печени либо метастазы в печень, цитостатическая терапия, развитие острого или наличие хронического инфекционного или сывороточного гепатита. В основе печеночной недостаточности лежит нарушение обменных процессов вследствие воздействия опухоли или прямого повреждающего действия цитостатиков. В крови проявляется нарушение показателей, удостоверяющих нормальную функцию печени: увеличивается содержание трансаминаз, ЛДГ, ЩФ. В то же время в связи с угнетением синтеза альбуминов в печени концентрация их в крови снижается.

Печеночная недостаточность, развивающаяся на фоне замещения ее специфической ткани опухолевой тканью, из-за развития либо первичного рака печени, либо метастазов в печень, практически не корригируется симптоматической терапией. В случае лекарственного или инфекционного гепатита лечение включает в себя назначение диеты (стол? 5), ферментов, спазмолитиков, желчегонных средств, кортикостероидов, витаминов С, груп-

пы В, а также введение 5-20% раствора глюкозы с инсулином. Несомненно, перспективным следует считать назначение препаратов интерферона (реаферон, реальдерон, велферон, интрон-А). В случае развития метаболического ацидоза показано введение бикарбоната натрия. Следует помнить, что вялотекущий инфекционный или сывороточный гепатит может на длительный срок ухудшить функцию печени, поэтому в каждом случае при появлении признаков печеночной недостаточности необходимо исключение наличия гепатита любого генеза. Методы детоксикации.

1. Усиление естественных детоксикационных систем:

а) прием слабительных, очищающих кишечник и предотвращающих всасывание токсических продуктов;

б) инфузия препаратов, связывающих токсические вещества (р-р альбумина, гемодеза) и транспортирующих их к органам выделения и детоксикации;

в) искусственная гемодилюция (разведение крови), позволяющая снизить концентрацию токсических продуктов в организме за счет улучшения микроциркуляции и «вымывания» их из тканей, что приводит к улучшению работы органов дезактивации и выведения;

г) форсирование диуреза путем введения гипертонических р-ров глюкозы, диуретических средств (лазикс, фуросемид, р-р маннита);

д) стимуляция лимфообразования и лимфоциркуляции (в/в введение маннита и др. гиперосмолярных р-ров - 40% глюкозы, 10% р-ра хлористого натрия);

е) вспомогательная терапия - ингаляции кислорода для борьбы с гипоксией, введение антигистаминных средств, ингибиторов проте- олитических ферментов (контрикала 20 тыс. ЕД в/в, спленина 1 мл в/м, 5% р-р аминокапроновой кислоты - 100 в/в), препаратов, улучшающих деятельность системы дыхания, кровообращения, печени, почек, внешнего дыхания (сирепара 2-3 мл, витгепата 1-2 мл в/м, 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в, 2,4% р-ра эуфиллина в/в).

3. Удаление токсических веществ с помощью обменного переливания крови, отведение лимфы путем дренирования грудного протока, удаление экссудата или проведение перитонеального диализа.

4. Применение гемосорбции и лимфосорбции (Панченков Р.Т., 1982).

28.3. ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Паранеопластические синдромы весьма разнообразны, часто сопутствуют новообразованиям, нередко предшествуют диагностике самих опухолей, вызвавших развитие синдрома. Большинство паранеопластических синдромов сводится к проявлению действия различных биологически активных протеинов или полипептидов, факторов роста, цитокинов, гормоноподобных веществ, появляющихся в жидких средах организма в связи с жизнедеятельностью опухолевой массы. Паранеоплазии обусловлены способностью большинства опухолей образовывать иммунные и аутоиммунные комп- лексы при наличии иммунной супрессии. Опухоли могут синтезировать ряд биологически активных веществ, подобных некоторым гормонам человека, основные из них адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ), антидиуретический гормон (АДГ), тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), паратиреоидный гормон (ПТГ), соматотро- пин, глюкагон, пролактин. Эти биологически не активные гормоны, псевдогормоны, продуцированные опухолью, создают конкурентное блокирование действия нормальных гормонов. Свойством провокации паранеопластических симптомов обладают большинство опухолей человека: рак легкого, печени, почек, молочной железы, желудка, кишечника и т.д.

Активность продукции гормоноподобных веществ находится в обратно пропорциональной зависимости от степени дифференцировки опухоли. Паранеопластические проявления обычно ассоциируются с полимиозитами, остеоартропатиями, нейроэндокринными нарушениями, различными кожными проявлениями с сопутствующими симптомами. Множественные гемангиомы и папилломы кожи, развитие множественных гипер- и паракератозов должны настора- живать и давать повод для исключения опухолей внутренних локализаций (рис. 28.1).

Один из паранеопластических синдромов, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта, - паранеопластическая пузырчатка. Это довольно редкое патологическое состояние слизистых оболочек рта и других слизистых. Оно является симптомом злокачественных лимфом различной локализации. Паранеопластическая пузырчатка трудно диагностируется в связи с тем, что клинические признаки могут соответствовать акантолитической пузырчатке (пемфигусу), неакантолитической пузырчатке (пемфигоиду). Достаточно дли- тельное время эти явления могут развиваться только на слизистых

Рис. 28.1. Паранеоплазия. Себорейный кератоз у больной раком толстой кишки

оболочках полости рта, глаз, гениталий. В некоторых случаях паранеопластическая пузырчатка возникает на красной кайме губ и коже, весьма сходна с клиническими проявлениями, соответствующими многоформной экссудативной эритеме.

У больных раком легкого можно проследить наличие паранеопластических синдромов, связанных с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропных антидиуретических паратиреоидных гормонов, эстрогенов, серотонина). Наиболее типичным проявлением является тяжелый гипокалиемический алкалоз, иногда с развитием судорог и комы. Нервно-мышечные и кожные паранеопластические симптомы не являются редкостью при раке легкого, иногда появляются до возникновения клинических проявлений и, следовательно, до установления диагноза основной болезни. Известен акрокератоз Базекса, проявляющийся гиперкератозом стоп и ладоней, который ассоциируют с легочной недостаточностью, обусловленной опухолевым процессом в легких.

Могут быть явления тромбофлебита, различные варианты нейро- и миопатии, нарушения жирового и липидного обмена. Типична гипертрофическая остеоартропатия, характеризующаяся периоститами длинных костей (берцовых, локтевых и лучевых), а также мелких (пястных, плюсневых, фаланговых). При их пальпации отмечаются болезненность и повышение температуры. Ревматоидоподобные состояния, припухлость и болезненность лучезапястных, голеностоп-

ных и коленных суставов часто сопровождают рак легкого. Хорошо известен синдром Мари-Бромберга, проявляющийся в утолщении концевых фаланг кистей рук в виде «барабанных палочек», отмечаются также припухлость суставов не только кистей рук, но и мелких суставов конечностей, утолщение и склероз длинных трубчатых костей. При радикальном излечении основного заболевания «барабанные пальцы» и гипертрофическая артропатия довольно быстро подвергаются обратному развитию.

Паранеоплазии отмечаются часто при раке печени, особенно в терминальной стадии. Отмечаются гипогликемия, что связано с нарушением инактивации инсулина в клетках печени. Характерен кожный зуд без желтухи, сухость кожи и слизистых оболочек. Возможно развитие гиперпаратиреоза, что имеет типичное проявление в виде гиперкальциемии и остеопороза. Типичны гиперкортицизм и гипокалиемия, проявляющиеся электролитными изменениями сердечной деятельности, и развернутой картиной синдрома Иценко-Кушинга. Синдром Иценко-Кушинга имеет целый ряд характерных симптомов: ожирение с характерным распределением жира (типичным является «лунообразное лицо»), развивается истончение кожи и атрофия эластических волокон, в результате на коже живота, бедер и на ягодицах возникает характерный стриарный рисунок в виде красноватых полос. Ослабевают мышцы, появляются остеопороз и склеротические изменения в сосудах, артериальная гипертензия. Часто развивается стероидный диабет, обусловливающий повышенный аппетит и полиурию.

Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, которые отмечены более чем у половины больных. В норме почечная паренхима продуцирует множество био- логически активных веществ - ренин, простагландины, активную форму витамина D или других биологически активных соединений, обладающих действием экстраренальных гормонов. Эти вещества имеют свойства паратгормона, глюкагона, инсулина, хорионического гонадотропина и др. Опухоль обычно вырабатывает их в повышенном количестве. Следствием этого являются артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Иногда указанные симптомы являются единственным проявлением новообразования почек, поэтому, например, при «беспричинной» гипертермии в обследование должны быть включены мероприятия, исключающие опухоль почки.

Метастазы остеогенной саркомы часто вызывают остеоартропатии, которые могут исчезнуть после удаления первичной опухоли или метастаза и возобновиться при прогрессировании опухоли. Проявления остеоартропатии заключаются в болях по ходу длинных трубчатых костей, в болях и опухании суставов с сопутствующей гипертермической реакцией. Боли могут носить не постоянный и «летучий», т.е. не длительный, характер. Достаточно эффективным оказывается назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также проведение дезинтоксикационной терапии.

28.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Не случайно, когда речь заходит о симптоматической терапии, в большинстве случаев представляется, что лечением боли она, как правило, ограничивается. И, действительно, хронический болевой синдром является ведущим при большинстве инкурабельных состояний в онкологии, но совсем не обязательно. Около 30% онкологических больных не заявляют о болевых ощущениях.

Определение этого состояния, предложенное Международной ассоциацией по изучению боли, таково: «Боль - неприятное ощуще- ние или эмоциональное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Боль всегда субъективна, она представляет собой всегда неприятное и поэтому эмоциональное переживание.

Как правило, боль возникает в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих функциональные и органические изменения в организме. Боль предупреждает организм о грозящей опасности, позволяет организму выжить в неблагоприятных условиях внешней среды. Это защитный механизм, при возникновении боли организм мобилизует различные функциональные системы, при этом возникают разнообразные поведенческие, соматические и вегетативные реакции.

Лечение хронических болей требует соблюдения некоторых принципов, которые существенно отличаются от принципов лечения острых болей. Например, при острой послеоперационной боли часто желательно дополнительное седативное воздействие, тогда как у онкологических больных его следует избегать. Исключением являются непереносимые боли в терминальной стадии. Очень велика роль коанальгетиков, у отечественных авторов более принят тер-

мин «адъювантные средства», например психотерапевтические или кортикостероиды. Тогда как эти средства при лечении острой боли используются редко.

У онкологического больного боль не носит защитного сигнального характера, это ощущение очень зависимо от эмоционального состояния. Психологический фактор очень важен в формировании боли. Боль, сохраняющуюся в течение 3 мес, можно классифицировать как хронический болевой синдром. Она становится самостоятельной болезнью и может продолжаться даже после устранения вызвавшей ее причины. Депрессия крайне отягощает переживание хронической боли.

Ощущение боли всегда субъективно и зависит не только от вызвавшей причины, но и от индивидуальной болевой реактивности и эмоционального состояния пациента. Усилению боли способствуют бессонница, тревога, депрессия, интроверсия, социальная зависимость, изоляция и длительное бездействие пациента. Хронический болевой синдром сопровождается обычно страхом перед будущим, состоянием безнадежности, беспомощности и отчаяния. Без устранения или смягчения этих факторов последующая терапия боли даже сильнодействующими анальгетиками может быть неэффективной. Замечено, что субъективная реакция на болевой синдром является наиболее выраженной в сравнении с восприятием других симптомокомплексов, развивающихся у тяжелых онкологических больных.

Виды боли

Боли разделяют по длительности на острые и хронические, а по интенсивности - на слабые, умеренные, сильные и очень сильные. Субъективное болевое ощущение должно быть охарактеризовано пациентом для назначения адекватного лечения. Для дифференцированной фармакотерапии необходимо подразделять боли на следующие типы.

Ноцицептивная (физиологическая) боль, которая вызвана передачей болевого стимула от периферических нервов в центральную нервную систему. Делят, в свою очередь, на висцеральную и соматическую. Последнюю подразделяют на мягкотканные и костные. Висцеральная боль - следствие поражения и перерастяжения полых и паренхиматозных органов, канцероматоза серозных оболочек, асцита, гидроторакса, запоров, растяжения капсулы органа, обтурации или сдавления извне полых органов и пр. Соматическая воз-

никает при поражении кожи, подкожной клетчатки, надкостницы, суставов, при мышечном спазме и т.д. Описывается часто как тупая, ноющая. Эти виды боли обычно поддаются лечению традиционными анальгетиками.

Нейропатическая деафференционная боль - вызвана дисфункцией нервной системы на периферическом или центральном уровне. Появляется в отсутствие болезненного стимула и вызвана повреждением, сдавлением или дисфункцией периферических нервов, нервных стволов или какого-либо участка ЦНС, следовательно, связана с нарушением механизмов передачи нервного импульса. Может являться результатом полного разрыва или частичной травмы нерва, сдавления или прорастания нервных волокон самой опухолью или оттеснением их увеличеными лимфоузлами, а также вследствие инфекционных (например, herpes zoster), воспалительных или ишемических процессов. Такая боль оценивается как жгучая, острая, режущая, стреляющая и т.д. Для ее ликвидации обычно необходимо к комплексной медикаментозной терапии добавлять антиконвульсанты и антидепрессанты.

В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы боли: соматическая, висце- ральная, деафферентационная. У инкурабельных онкологических больных можно наблюдать несколько типов боли одновременно, их дифференциальная диагностика затруднена. Причины возникновения болевого синдрома те же, что и обусловливающие возникновение других симптомов, нуждающихся в симптоматическом лечении: сдавление и инфильтрация опухолью нервных структур, сдавление и обструкция органов, растяжение капсулы, окклюзия сосудов, вос- палительная инфильтрация опухоли и окружающих тканей и пр. Следует различать боли, обусловленные:

1) самой опухолью, т.е. возникшие в результате роста опухоли сдавления и инфильтрации окружающих тканей;

2) обусловленные терапией, редуцирующей опухоль;

3) ассоциированные с опухолью, т.е. возникшие в результате явлений, сопутствующих онкологическому заболеванию: воспаление, некроз, паранеоплазии и т.д.

Следует учитывать, что у пациента могут быть болевые ощущения, не связанные с опухолью и специфической терапией этого заболевания. Таким образом, установлению причины боли должны предшествовать определенные диагностические приемы.

Лечение болевого синдрома должно исходить из того, в каком органе она возникает и какой механизм ее формирования превалирует. Если возможно использование мероприятий, ликвидирующих причину боли, то начинают лечение боли именно с них. Так, отек и инфильтрация мягких тканей, сопровождающихся болевыми ощущениями, более эффективно ликвидируются применением диуретиков и стероидной терапией. При метастазах в кости продуцируются простагландины, следовательно, наиболее эффективными будут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), имеющие выраженные антипростангландиновые свойства. С увеличением объема опухоли, как правило, сопровождающимся растяжением капсулы органа, связаны висцеральные боли. В этом случае наиболее эффективным является паллиативное хирургическое лечение, уменьшающее растяжение капсулы. Боли, возникшие вследствие некрозов и изъязвлений в зоне опухоли, эффективнее всего лечить местным воздействием: обработка раны, хирургические мероприятия и т.д. В этом смысле всякое лечение, направленное на ликвидацию какого-либо симптома, как правило, способствует уменьшению боли. Таким эффектом обладают спазмолитики, седативные, снотворные препараты, нейролептики, большие и малые транквилизаторы, антигистаминные препараты, гормональные средства, особенно глюкокортикоиды.

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома осуществляется самим больным. Для этого предложено два способа почасовой констатации боли в связи с приемом определенного препарата в определенной дозе. Наиболее просто и удобно оценивать боль по 4-бальной шкале вербальных оценок (ШВО):

0 - боли нет;

1 - слабая;

2 - умеренная;

3 - сильная;

Нередко применяют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ)

интенсивности боли от 0 до 10, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения. Такой дневник необходим для курирующего врача, чтобы подобрать адекватное лечение. Основные принципы лекарственного лечения боли сводятся к следующему:

прием лекарств по часам, а не по требованию; лечение от более слабого анальгетика к более сильному, (т.е. от ненаркотических анальгетиков, затем к слабым наркотическим и по исчерпании их действия - применяют сильные опиаты); строгое соблюдение режима приема; удобный путь приема, т.е. максимально долго использовать прием «per os».

Хронический болевой синдром требует комплексного лечения. В зависимости от интенсивности хронической боли применяют различные методы лечения.

1. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ методы противоопухолевой терапии - лучевая, химио- и гормонотерапия могут использоваться с сугубо симптоматической целью. Примеры такого применения специфической терапии: лучевая применяется при метастазах в кости, печень, забрюшинные лимфатические узлы и на область пораженных нервных стволов и сплетений для ликвидации болевого синдрома. В этом случае лечение носит исключительно симптоматический характер. Одним из наиболее щадящих и эффективных методов обезболивания у больных с генерализованным опухолевым процессом является массивное, прицельное облучение гипофиза протонами высоких энергий. Возможно устранение боли путем проведения лучевой терапии, направляемой на первичный очаг или отдельные метастазы. Химиогормонотерапия используется как системное противоопухолевое воздействие при ярко выраженном воспалении с сопутствую- щим болевым синдромом. Нередко при воспалительных процессах применяется терапия специфическими антибиотиками. Это лечение наиболее эффективно при лимфомах и гормонозависимых опухолях. Кортикостероиды повышают порог болевой чувствительности и используются практически всегда как адъювантные средства.

2. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ХИМИЧЕСКАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ на различных уровнях нервной системы. Регионарное обезболивание включает спинальную, эпидуральную и местную, внутривенную, внутрикостную и проводниковую анестезию. Последняя подразделяется на стволовую, плексусную и ганглионарную. Главный механизм действия регионарной анестезии заключается в подавлении афферентной ноцицептивной импульсации из очага поражения на уровне нервных стволов и спинного мозга.

Применяются также эпидурально-сакральная, сакральная блокада, анестезия отдельных нервов и сплетений препаратами для местной анестезии (новокаин, лидокаин, тримекаин). Так, в онкологи-

ческой практике широкое распространение получили эпидуральная анестезия местными анестетиками и наркотическими анальгетиками в малых дозах, благодаря применению катетеризации эпиду- рального пространства. Уровень пункции инкурабельных больных зависит от локализации боли. Длительная эпидуральная анестезия обеспечивает стойкий обезболивающий эффект в течение 12-36 ч. Обезболивание при химической денервации наступает у 80-83% больных и длится от 2 до 6 мес. Уровень пункции при эпидуральном и интратекальном введении нейролитических средств зависит от локализации боли и сегментарной иннервации органов. Возможны осложнения при этом виде обезболивания: асептическое воспаление, раздражение твердой мозговой оболочки, склероз нервных волокон. Попадание нейролептиков в субарахноидальное пространство может вызывать расстройство функции тазовых органов: паралич сфин- ктеров прямой кишки, мочевого пузыря, а также снижение тонуса нижних конечностей.

Алкоголизация гипофиза через трансназальный и транссфеноидальный доступ обеспечивает частичную или полную анестезию у 95% больных. Механизм анестезии, возникающий при химической гипофизэктомии, недостаточно ясен. Гиперпродукция эндорфинов рассматривается как фактор, способствующий развитию анальгезии.

3. РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ (акупунктура, электропунктура, чрескожнаяэлектростимуляция определенныхструктурголовногомозга). Электростимуляционная анальгезия эффективна у 50-60% больных при слабом или умеренном болевом синдроме. Эффективность этого метода прогрессивно падает через 2-3 нед. При удовлетворительном состоянии больного и не выраженной боли можно использовать акупунктуру. Механизм болеутоляющего воздействия от акупунктуры далеко не раскрыт. Предполагают, что и при иглоукалывании высвобождаются эндорфины из гипофиза и среднего мозга. Используют также электростимуляцию точек акупунктуры, в основном после операции или как дополнительный метод болеутоления у больных с запущенными формами злокачественных опухолей.

4. ХИРУРГИЧЕСКИЙ способ (удаление опухоли, декомпрессионные мероприятия, иммобилизация, вытяжение). Операциями «отчаяния» являются предпринимаемые при неэффективности названных выше методов лечения болевого синдрома у инкурабельных больных различные хирургические вмешательства, в том

числе и нейрохирургические. При гормонозависимых опухолях, раке молочной и предстательной железы выполняют адренал- и гипофизэктомию. Для болеутоления в области грудной клетки и верхней части живота производят заднюю ризотомию.

5. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ терапия анальгетиками, нейролептиками, седативными препаратами, антидепрессантами и антикон- вульсантами. Ее следует различать в зависимости от интенсивности болевого синдрома:

Слабая боль - ненаркотические анальгетики, нестероидные про- тивовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, анальгин, парацетамол; комбинированные препараты: баралгин, пентальгин, седалгин, темпалгин).

Умеренная боль - слабый опиат (кодеин, дигидрокодеин), синте- тический опиоид (трамадол).

Сильная боль - сильнодействующий опиат (морфин гидрохлорид, морфин сульфат продленного действия). Синтетический опиоидный препарат: бупренорфин.

Чтобы избежать неконтролируемого кумулятивного действия препаратов при применении анальгетиков необходимо учитывать следующие основные правила: последовательность применения, в возрастающей дозировке, постепенно с возрастанием силы действия препаратов, прием по строгой схеме в соответствии с продолжительностью действия назначаемых препаратов, своевременное лечение и профилактика побочных действий, последовательное применение коанальгетиков, назначение дополнительных лекарств при необхо- димости и регулярный контакт с пациентом для контроля эффективности и побочных действий.

Побочные эффекты медикаментозной терапии

Для наркотических анальгетиков чаще всего характерны тошнота и рвота, сонливость, слабость и адинамия, снижение аппетита, запоры, головокружение, сухость во рту. Реже выявляются дисфория, дезориентация, галлюцинации, кожный зуд, затрудненное мочеиспускание. При передозировке отмечаются глубокая общая центральная депрессия: сон, брадикардия, брадипноэ, вплоть до апноэ. Зрачки

на фоне хронического приема опиатов сужены до точечных. Не наркотические анальгетики и различные нестероидные противовоспа- лительные препараты могут приводить к раздражению и эрозиям в слизистой оболочке желудка, гранулоцитопении, геморрагическим осложнениям. Возможны аллергические реакции кожи и слизистых. При оценке побочных эффектов лечения боли необходимо иметь в виду, что многие симптомы заболевания сходны с побочным действием лекарств (анорексия, тошнота, рвота, запоры), это должно быть учтено до и в процессе лечения. Проявление побочного действия лекарств появляется обычно с началом соответствующего лечения или сопровождается усилением какого-то симптома. Нередко отдельные симптомы на фоне противоболевой терапии не нарастают, а даже уменьшаются.

Применение с симптоматическими целями кортикостероидов имеет многоплановое обоснование. Глюкокортикоиды оказывают сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Они обладают также противошоковыми и антитоксическими свойствами. Глюкокортикоиды вызывают гипергликемию, что, учитывая тенденцию к анаэробному гликолизу у онкологических больных, повышенной потребности в глюкозе в связи с этим, поддерживает удовлетворительный уровень сахара в крови. При применении глюкокортикоидов уменьшается проницаемость капилляров, повышается свертываемость крови с возможным тромбообразованием, что бывает полезно при наличии распадающейся опухоли с угрозой кровотечения. Глюкокортикоиды способствуют выведению кальция, что используют при гиперкальциемии. Видимо, с ускоренным распадом белков и задержкой их синтеза связан анаболический эффект. Гормоны коры надпочечников вызывают некоторое возбуждение, эйфорию, больной становится более активным, поднимается настроение. Кортикоиды наиболее эффективны при опухолях головного мозга (сопровождающихся повышением внутричерепного давления), компрессии периферических нервных стволов, при опухолях головы и шеи. Назначаются в дозе, не превышающей 1 мг/кг массы тела, в сочетании с препаратами Са (панангин, аспаркам). При экссудации назначают глюкокортикоиды внутрь или в инъекциях. Возможно введение гидрокортизона (100-120 мг внутриплеврально). В брюшную полость глюкокортикоиды не вводят. Нежелательные побочные эффекты применения глюкокортикоидов: язвообразование в ЖКТ, снижение резистентности к инфекциям, артериальная гипертензия.

Методы обезболивания при различных типах боли различаются. При ноцицептивной боли:

СОМАТИЧЕСКОЙ (костной и мягкотканной) - фармакотерапия, электростимуляционная аналгезия, детоксикация.

ВИСЦЕРАЛЬНОЙ - то же + паллиативная хирургия (лапароцентез, гастростомия, энтеростомия, эпицистостомия, иссечение опухоли).

При НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ боли - то же + регионарные блокады, при неэффективности - химическая денервация (спирт, фенол), хордотомия.

Сложности, часто встречающиеся при лечении болей, заключаются в том, что назначаются лекарства «по необходимости», стандартная дозировка, слишком слабый анальгетик, недооценка интенсивности болей, боязнь развития наркомании, недостаточные знания о коанальгетиках. Со стороны больного и его родственников часто возникают проблемы, связанные со следующими заблуждениями: опухолевые боли не поддаются терапии, анальгетики можно принимать только тогда, когда это «абсолютно» необходимо, боязнь лекарственной зависимости (наркомании), боязнь развития толерантности к препарату и т.п. В связи с этим необходимо проводить соответствующую просветительскую работу с больным и его родственниками.