Искусственная вентиляция легких применяется не только при внезапном прекращении кровообращения, но и при других терминальных состояниях, когда деятельность сердца сохранена, но резко нарушена функция внешнего дыхания (механическая асфиксия, обширная травма грудной клетки, мозга, острые отравления, резкая артериальная гипотензия, ареактивный кардиогенный шок, астматический статус и другие состояния, при которых прогрессирует метаболический и газовый ацидоз).

Прежде чем приступить к восстановлению дыхания, целесообразно убедиться в свободной проходимости дыхательных путей. Для этого необходимо открыть полость рта больного (съемные зубные протезы удалить) и с помощью пальцев, изогнутого зажима и марлевой салфетки извлечь остатки пищи и другие видимые посторонние предметы.

При возможности применяется аспирация содержимого с помощью электроотсоса через широкий просвет трубки, введенной непосредственно в полость рта, а затем через носовой катетер. В случаях регургитации и аспирации желудочного содержимого нужно тщательно очистить полость рта, так как даже минимальный заброс в бронхиальное дерево вызывает тяжелые постреанимационные осложнения (синдром Мендельсона).

Больные острым инфарктом миокарда должны ограничивать себя в еде, так как переедание, особенно в первые сутки заболевания, нередко является непосредственной причиной внезапной остановки кровообращения. Проведение же в этих случаях реанимационных мероприятий сопровождается регургитацией и аспирацией желудочного содержимого. Для профилактики этого грозного осложнения нужно придать больному несколько возвышенное положение, приподняв головной конец кровати, или создать положение Тренделенбурга. В первом случае уменьшается опасность заброса содержимого желудка в трахею, хотя во время ИВЛ определенная часть вдыхаемого воздуха попадает в желудок, наступает его растяжение и при непрямом массаже сердца рано или поздно возникает регургитация. В положении Тренделенбурга возможна эвакуация вытекающего содержимого желудка с помощью электроотсоса с последующим введением зонда в желудок. Для проведения этих манипуляций требуется определенное время и соответствующие навыки. Поэтому вначале нужно несколько приподнять головной конец, а затем вводить зонд для удаления содержимого желудка.

Применяемый метод сильного давления на надчревную область больного для предотвращения перерастяжения желудка может вызвать эвакуацию воздуха и содержимого желудка с последующей немедленной его аспирацией.

ИВЛ принято начинать в положении больного на спине с запрокинутой головой. Это способствует полному открытию верхних дыхательных путей, так как корень языка отходит от задней стенки глотки. При отсутствии на месте происшествия аппарата для искусственной вентиляции легких необходимо немедленно начать дыхание рот ко рту или рот к носу. Выбор методики ИВЛ в основном определяется мышечной релаксацией и проходимостью соответствующего отдела верхних дыхательных путей. При достаточной мышечной релаксации и свободной (проходимой для воздуха) полости рта лучше осуществлять дыхание рот ко рту. Для этого реаниматор, запрокинув голову больного, одной рукой выдвигает кпереди нижнюю челюсть, а указательным и большим пальцами другой руки плотно закрывает нос пострадавшего. После глубокого вдоха реаниматор, плотно прижав свой рот к полуоткрытому рту больного, совершает форсированный выдох (в течение 1 с). При этом грудная клетка больного свободно и легко приподнимается, а после открытия полости рта и носа осуществляется пассивный выдох с типичным звуком выдыхаемого воздуха.

В ряде случаев приходится осуществлять ИВЛ при наличии признаков спазма жевательной мускулатуры (в первые секунды после внезапной остановки кровообращения). Нецелесообразно затрачивать время на введение роторасширителя, так как это не всегда удается. Следует начинать ИВЛ рот к носу. Как и при дыхании рот ко рту, голову больного запрокидывают и, предварительно обхватив губами область нижних носовых ходов больного, делают глубокий выдох.

В это время большим или указательным пальцем руки реаниматора, поддерживающего подбородок, прикрывается рот пострадавшего. Пассивный выдох осуществляется преимущественно через рот больного. Обычно при дыхании рот ко рту или рот к носу применяют марлевую салфетку или носовой платок. Они, как правило, мешают проведению ИВЛ, так как быстро намокают, сбиваются и препятствуют прохождению воздуха в верхние дыхательные пути больного.

В клинике для проведения ИВЛ широко применяют различные воздуховодные трубки и маски. Наиболее физиологично использовать с этой целью S-образную трубку, которую вводят в полость рта над языком до входа в гортань. Голову больного запрокидывают назад, S-образную трубку изгибом к глотке вводят на 8-12 см и фиксируют в таком положении специальным чашеобразным фланцем. Последний, располагаясь посередине трубки, плотно прижимает губы больного к ней и обеспечивает адекватную вентиляцию легких. Реаниматор находится сзади у головы больного, мизинцами и безымянными пальцами обеих рук выдвигает кпереди нижнюю челюсть, указательными пальцами плотно прижимает фланец S-образной трубки, а большими пальцами закрывает нос больного. Врач делает глубокий выдох в мундштук трубки, после чего отмечается экскурсия грудной клетки больного. Если при вдохе в больного возникает ощущение сопротивления или приподнимается только надчревная область, необходимо несколько подтянуть трубку, так как, возможно, надгортанник вклинился над входом в гортань или дистальный конец трубки расположен над входом в пищевод.

В этом случае при продолжении вентиляции не исключена возможность регургитации содержимого желудка.

Проще и надежнее в экстренных ситуациях использовать обычную наркозно-дыхательную маску, когда выдыхаемый воздух реаниматора вдувается через ее штуцер. Маску герметично фиксируют к лицу пострадавшего, так же запрокидывая голову, выдвигая нижнюю челюсть, как и при дыхании через S-образную трубку. Этот метод напоминает ИВЛ рот к носу, так как при плотной фиксации наркозно-дыхательной маски рот пострадавшего обычно закрывают. При определенном навыке маску можно расположить так, что полость рта несколько приоткрывается: для этого нижнюю челюсть больного выдвигают кпереди. Для лучшей вентиляции легких с помощью наркозно-дыхательной маски можно предварительно ввести ротоглоточный воздуховод; тогда дыхание осуществляется через рот и нос пострадавшего.

Необходимо помнить, что при всех методах экспираторной ИВЛ, основанных на вдувании в пострадавшего воздуха реаниматора, концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе должна составлять не менее 17-18 об%. Если же реанимационные мероприятия проводит один человек, то с увеличением его физической нагрузки концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе падает ниже 16 об% и, разумеется, резко снижается оксигенация крови больного. Помимо этого, хотя при спасении жизни больного гигиенические предосторожности во время проведения ИВЛ по методу рот ко рту или рот к носу отходят на второй план, все же ими пренебрегать нельзя, особенно если осуществляется реанимация инфекционных больных. В этих целях в любом отделении лечебного учреждения должны быть аппараты для ручной ИВЛ. Такие аппараты позволяют осуществлять ИВЛ через наркозно-дыхательную маску (а также через эндотрахеальную трубку) окружающим воздухом или кислородом от централизованной кислородной системы или от портативного кислородного баллона к всасывающему клапану резервуарной емкости. Регулируя подачу кислорода, можно достичь от 30 до 100 % его концентрации во вдыхаемом воздухе. Применение аппаратов для ручной ИВЛ позволяет надежно фиксировать наркозно-дыхательную маску к лицу больного, так как активный вдох в больного и его пассивный выдох осуществляются через нереверсивный дыхательный клапан. Использование таких дыхательных аппаратов для реанимации требует определенных навыков. Голову больного запрокидывают назад, мизинцем выдвигают кпереди нижнюю челюсть и придерживают ее за подбородок безымянным и средним пальцами, одной рукой фиксируют маску, придерживая ее за штуцер большим и указательным пальцами; другой рукой реаниматор сжимает дыхательный мех. Лучше всего выбрать положение сзади у головы больного.

В ряде случаев, прежде всего у пожилых при отсутствии зубов и атрофированных альвеолярных отростках челюстей, достичь плотной герметизации наркозно-дыхательной маски с лицом пострадавшего не удается. В такой ситуации целесообразно применять ротоглоточный воздуховод или проводить ИВЛ после герметизации маски только с носом больного при плотно закрытой полости рта. Естественно, в последнем случае подбирают наркозно-дыхательную маску меньших размеров, а ее герметичный ободок (обтуратор) наполняют воздухом наполовину. Все это не исключает погрешностей при осуществлении ИВЛ и требует предварительного обучения медицинского персонала на специальных манекенах для сердечно-легочной реанимации. Так, с их помощью можно отработать основные реанимационные мероприятия и, самое главное, научиться определять проходимость дыхательных путей при достаточной экскурсии грудной клетки, оценить величину вдыхаемого воздуха. Для взрослых пострадавших необходимый дыхательный объем составляет от 500 до 1000 мл. При избыточном вдувании воздуха возможен разрыв легкого, чаще всего в случаях эмфиземы, попадания воздуха в желудок с последующей регургитацией и аспирацией содержимого желудка. Правда, в современных аппаратах для ручной ИВЛ существует предохранительный клапан, сбрасывающий избыток воздуха в атмосферу. Однако это возможно и при недостаточной вентиляции легких вследствие нарушения проходимости дыхательных путей. Во избежание этого необходимы постоянный контроль за экскурсией грудной клетки или аускультация дыхательных шумов (обязательно с обеих сторон).

При чрезвычайных обстоятельствах, когда от нескольких минут зависит жизнь больного, естественно стремление оказать помощь как можно быстрее и эффективнее. Это порой влечет за собой резкие и неоправданные движения. Так, чересчур энергичное запрокидывание головы больного может привести к нарушению мозгового кровообращения, особенно у больных с воспалительными заболеваниями головного мозга, черепно-мозговой травмой. Избыточное вдувание воздуха, как указывалось выше, может закончиться разрывом легкого и пневмотораксом, а форсированная ИВЛ при наличии инородных тел в полости рта может способствовать их дислокации в бронхиальное дерево. В таких случаях, даже если удается восстановить сердечную деятельность и дыхание, больной может погибнуть от осложнений, связанных с проведением реанимации (разрыв легкого, гемо- и пневмоторакс, аспирация желудочного содержимого, аспирационная пневмония, синдром Мендельсона).

Наиболее адекватно можно провести ИВЛ после эндотрахеальной интубации. В то же время существуют показания и противопоказания к проведению этой манипуляции при внезапном прекращении кровообращения. Общепризнано, что на ранних стадиях сердечно-легочной реанимации не следует затрачивать время на эту процедуру: во время интубации приостанавливается дыхание, а если ее технически сложно выполнить (короткая шея у пострадавшего, тугоподвижность в шейном отделе позвоночного столба), то из-за усугубления гипоксии может наступить летальный исход. Однако если по ряду причин, в частности из-за наличия инородных тел и рвотных масс в воздухоносных путях произвести ИВЛ нельзя, эндотрахеальная интубация становится крайне необходимой. При этом с помощью ларингоскопа осуществляют визуальный контроль и тщательную эвакуацию рвотных масс и других инородных тел из полости рта. Кроме того, введение интубационной трубки в трахею дает возможность наладить адекватную ИВЛ с последующей аспирацией через трубку содержимого бронхиального дерева и соответствующим патогенетическим лечением. Эндотрахеальную трубку целесообразно вводить в тех случаях, когда реанимация продолжается более 20-30 мин или когда восстановилась сердечная деятельность, но резко нарушено дыхание или оно неадекватно. Одновременно с эндотрахеальной интубацией в полость желудка вводят желудочный зонд. С этой целью под контролем ларингоскопа в пищевод вначале вводят эндотрахеальную трубку, а по ней в желудок тонкий желудочный зонд; затем интубационную трубку удаляют, а проксимальный конец желудочного зонда с помощью носового катетера выводят наружу через носовой ход.

Эндотрахеальную интубацию лучше всего осуществлять после предварительной ИВЛ ручным дыхательным аппаратом с подачей 100 % кислорода. Для интубации необходимо запрокинуть голову больного так, чтобы глотка и трахея образовали прямую линию, так называемое "классическое положение Джексона". Удобнее уложить больного в "улучшенное положение Джексона", при котором голова запрокинута, но приподнята над уровнем кровати на 8-10 см. Раскрыв указательным и большим пальцами правой руки рот больного, левой рукой, постепенно оттесняя инструментом язык несколько влево и вверх от клинка, в полость рта вводят ларингоскоп. Лучше всего использовать изогнутый клинок ларингоскопа (типа Макинтоша), заведя его конец между передней стенкой глотки и основанием надгортанника. Приподнимая надгортанник путем надавливания концом клинка на переднюю стенку глотки в месте глоссо-эпиглоссальной складки, делают видимой голосовую щель. Иногда для этого необходимо несколько надавить снаружи на переднюю стенку гортани. Правой рукой под визуальным контролем в трахею через голосовую щель проводят эндотрахеальную трубку. В условиях реанимации целесообразно применять эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой во избежание затекания содержимого желудка из полости рта в трахею. Не следует вводить эндотрахеальную трубку за голосовую щель далее окончания раздувной манжетки.

При правильном расположении трубки в трахее равномерно в процессе дыхания приподнимаются обе половины грудной клетки, вдох и выдох не вызывают ощущения сопротивления: при аускультации над легкими проводится равномерное с обеих сторон дыхание. Если интубационную трубку ошибочно вводят в пищевод, то с каждым вдохом приподнимается надчревная область, нет дыхательных шумов при аускультации легких, затруднен или отсутствует выдох.

Нередко интубационная трубка проводится в правый бронх, обтурируя его, тогда слева не выслушивается дыхание, не исключен и противоположный вариант развития подобного осложнения. Иногда при чрезмерном раздувании манжетка может прикрыть отверстие интубационной трубки.

В это время с каждым вдохом в легкие поступает дополнительное количество воздуха, а выдох резко затруднен. Поэтому при раздувании манжетки необходимо ориентироваться на контрольный баллончик, который соединен с обтурационной манжеткой.

Как уже указывалось, в ряде случаев осуществить эндотрахеальную интубацию технически сложно. Это особенно сложно, если у больного короткая, толстая шея и ограничена подвижность в шейном отделе позвоночного столба, так как при прямой ларингоскопии видна только часть голосовой щели. В таких случаях необходимо ввести в эндотрахеальную трубку металлический проводник (с оливой на его дистальном конце) и придать трубке более крутой изгиб, позволяющий ввести ее в трахею.

Чтобы избежать перфорации металлическим проводником трахеи, эндотрахеальную трубку с проводником вводят на небольшое расстояние (на 2-3 см) за голосовую щель и проводник сразу же удаляют, а трубку нежными поступательными движениями проводят в трахею больного.

Эндотрахеальную интубацию можно осуществить также вслепую, при этом указательный и средний пальцы левой руки вводят глубоко по корню языка, средним пальцем отодвигают кпереди надгортанник, а указательным определяют входное отверстие в пищевод. Интубационную трубку проводят в трахею между указательным и средним пальцами.

Необходимо заметить, что эндотрахеальную интубацию можно проводить в условиях хорошей мышечной релаксации, наступающей через 20-30 с после остановки деятельности сердца. При тризме (спазме) жевательных мышц, когда трудно раскрыть челюсти и завести клинок ларингоскопа между зубами, можно провести обычную интубацию трахеи после предварительного введения миорелаксантов, что не совсем желательно (длительное выключение дыхания на фоне гипоксии, затрудненное восстановление сознания, дальнейшее угнетение сердечной деятельности), или попытаться ввести эндотрахеальную трубку в трахаю через нос. Гладкую трубку без манжетки с выраженным изгибом, смазанную стерильным вазелином, вводят через носовой ход по направлению к трахее под визуальным контролем при прямой ларингоскопии с использованием направляющих интубационных щипцов или корнцанга.

При невозможности прямой ларингоскопии следует попытаться ввести интубационную трубку в трахею через нос, используя в качестве контроля появление дыхательных шумов в легких при вдувании в них воздуха.

Таким образом, при сердечно-легочной реанимации можно успешно применять все методы ИВЛ. Естественно, такие экспираторные методы ИВЛ, как дыхание рот ко рту или рот к носу, следует использовать только при отсутствии на месте происшествия аппаратов для ручной ИВЛ.

С методикой проведения эндо-трахеалыюй интубации должен ознакомиться каждый врач, так как в ряде случаев только введение интубационной трубки в трахею может обеспечить адекватную ИВЛ и предотвратить грозные осложнения, связанные с регургитацией и аспирацией содержимого желудка.

Для пролонгированной ИВЛ используют объемные респираторы типа РО-2, РО-5, РО-6. Как правило, при этом ИВЛ осуществляют через эндотрахеальную трубку. Режим вентиляции подбирают в зависимости от показателей парциального напряжения углекислого газа, кислорода в артериальной крови; ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции. Для синхронизации работы респиратора с самостоятельным дыханием больного применяют морфина гидрохлорид (1 мл 1 % раствора), седуксен (1-2 мл 0,5 % раствора), натрия оксибутират (10-20 мл 20 % раствора). Правда, достичь желаемого эффекта удается не всегда. Прежде чем вводить миорелаксанты, следует убедиться в проходимости дыхательных путей. И только при резком возбуждении больного (не связанном с гипоксией вследствие погрешностей в ИВЛ), когда наркотические средства не приводят к выключению самостоятельного дыхания, можно применять миорелаксанты кратковременного действия (дитилин 1-2 мг/кг массы). Тубокурарин и другие недеполяризующие мышечные релаксанты опасно применять из-за возможности дальнейшего снижения артериального давления.

Проф. А.И. Грицюк

«В каких случаях проводится искусственная вентиляция легких, методы проведения ИВЛ» – раздел

Аппаратную вентиляцию используют главным образом для лечения вентиляционной недостаточности, застоя и отека легких, синдрома «малого сердечного выброса».

Вентиляционная недостаточность. Можно выделить три основные группы больных с вентиляционной недостаточностью, требующие проведения ИВЛ. Первую группу составляют больные с относительно нормальными легкими, но с угнетением дыхательного центра. Диапазон этой группы достаточно широк: от больных с послеоперационной депрессией дыхательного центра (вызванной лекарственными веществами), нуждающихся в ИВЛ в течение нескольких часов, до пациентов, у которых поражение дыхательного центра обусловлено эмболией, эпизодом гипоксии или остановкой сердца, и требующих аппаратной вентиляции на протяжении многих дней. Наилучшим показателем, определяющим необходимость искусственной вентиляции, является уровень артериального pCO 2 выше 55-60 мм рт. ст., хотя на решение этого вопроса могут влиять и другие факторы. Например, у многих больных после искусственного кровообращения развивается метаболический алкалоз, связанный с пред операционным применением диуретиков (вызывающих потерю калия) и утилизацией больших количеств цитрата консервированной крови. При выраженном метаболическом алкалозе наступает депрессия дыхания, что приводит к нормализации рН. В этих условиях (например, при BE+ 10 мэкв/л и pCO 2 60 мм рт. ст.) прибегать к искусственной вентиляции больного будет очевидной ошибкой.

Во вторую группу, относящуюся к вентиляционной недостаточности, входят больные пожилого и среднего возраста с хроническими легочными заболеваниями. У них часто увеличены физиологическое мертвое пространство, венозное примешивание и сопротивление дыхательных путей. Лечение подобных больных представляет определенную проблему, поскольку применение неуправляемой кислородной терапии может привести к гиперкапнии, а управляемая оксигенотерапия не всегда полностью нормализует сниженное артериальное pCO 2 . Применение изопреналина * и других бронходилататоров усиливает опасность гиперкапнии и гипоксемии (Fordham, Resnekoy, 1968). Поэтому может оказаться необходимым перевод больного на искусственную вентиляцию в более ранние сроки по сравнению с больными без сопутствующих заболеваний легких. В подобных случаях решение вопроса об использовании ИВЛ должно опираться на тщательный анализ функций сердца и дыхания.

Оценка состояния больных третьей группы также встречает определенные трудности. У этих больных обычно четко проявляются признаки нарушения дыхания, однако изменения газов крови выражены значительно меньше, чем можно было бы ожидать, судя по клиническому состоянию больных. Объясняется это тем, что в возникновении вентиляционной недостаточности принимает участие большое число факторов. Образование значительного количества секрета, рассеянные области ателектазов, застойные явления в легких, плевральный выпот и большое сердце - все это приводит к существенному увеличению работы дыхания. В то же время уменьшение мозгового кровотока, гипоксемия, седативные средства и токсемия могут вызвать угнетение дыхательного центра. В конце концов наступает момент, когда сопротивление дыханию превышает способность больного обеспечивать адекватную вентиляцию - наступает вентиляционная недостаточность. Поэтому постановка показаний к аппаратной вентиляции у таких больных определяется главным образом клиническими признаками и в значительной мере зависит от наличия внешних проявлений нарушений дыхания. Эти признаки включают увеличение частоты дыхания (свыше 30-35 в минуту у взрослого и свыше 40-45 в минуту у детей), приобретающего «хрюкающий» затрудненный характер с использованием вспомогательных мышц. Больной выглядит изможденным, с трудом произносит не более нескольких слов, теряет интерес к окружающему. Учащение пульса (свыше 100- 120 ударов в минуту у взрослых и свыше 130 ударов в минуту у детей) и некоторое затемнение сознания служат указанием на необходимость срочных мер. Газы крови в этих случаях часто не отражают тяжести состояния больного. Артериальное pCO 2 редко превышает 50-55 мм рт. ст. Однако иногда низкое артериальное pO 2 указывает на выраженное увеличение шунтирования справа налево и, возможно, на падение сердечного выброса. Последнее обычно можно установить по низкому pO 2 смешанной венозной крови.

Устанавливая показания к ИВЛ, необходимо принять во внимание анамнез, характер произведенной операции, общее течение послеоперационного периода и наличие расстройств дыхания. В общем к аппаратной вентиляции прибегают в более ранние сроки у больных с предшествующими заболеваниями легких и сложным характером порока, особенно если есть сомнения в радикальности операции. Возникновение отека легких также служит показанием к более раннему началу лечения. Таким образом, ИВЛ следует применить в более ранние сроки у больного, подвергавшегося радикальной коррекции тетрады Фалло, чем оперированного по поводу простого дефекта межжелудочковой перегородки. Аналогичным образом трахеостомию и аппаратную вентиляцию можно применить профилактически в конце операции у больного с выраженным повышением давления в левом предсердии и хроническим заболеванием легких в анамнезе, подвергающегося операции замены митрального клапана. Следует учесть, что появившиеся расстройства дыхания в последующем могут прогрессировать крайне быстро.

Отек легких . Выявление застоя в легких или их отека при рентгенологическом исследовании нельзя считать достаточным показанием к ИВЛ. Оценивать ситуацию следует с учетом анамнеза, изменения давления в левом предсердии и А - аpO 2 . У больного с длительно существующим повышением давления в левом предсердии отек развивается относительно редко. Однако повышение давления в левом предсердии выше исходного уровня можно рассматривать как наиболее важный показатель в пользу начала аппаратной вентиляции. Весьма полезную информацию дает также величина А - аpO 2 при дыхании чистым кислородом. Этот показатель следует использовать для оценки эффективности лечения. Если А - аpO 2 при дыхании 100% кислородом, несмотря на все предпринимаемые меры, продолжает расти или если в этих же условиях артериальное pO 2 падает ниже 100-200 мм рт. ст., несомненно следует прибегнуть к искусственной вентиляции.

Синдромы «малого сердечного выброса» и «постперфузионных легких». Так как правильность подбора больных для операции и хирургическая техника за последние годы значительно улучшились, первый из этих синдромов встречается реже. У больного с малым сердечным выбросом отмечают цианоз, периферическую вазоконстрикцию и низкое артериальное давление в сочетании с высоким венозным. Мочеотделение уменьшено или отсутствует. Часто наблюдают метаболический ацидоз. Постепенно наступает затемнение сознания. pO 2 смешанной венозной крови обычно низкое. Иногда периферическая циркуляция настолько ограничена, что перфузия большинства периферических тканей отсутствует. В этом случае pO 2 смешанной венозной крови может быть нормальным, несмотря на малый сердечный выброс. У этих больных, почти как правило, совершенно чистые легкие и нет показаний к ИВЛ ** за исключением возможности уменьшения работы дыхания. Так как ее увеличение у такого рода больных маловероятно, необходимость в применении искусственной вентиляции весьма сомнительна.

С другой стороны, получены данные, позволяющие считать ИВЛ безусловно целесообразной при «постперфузионном легочном синдроме». Как уже было сказано, характерной особенностью этого синдрома является выраженное увеличение венозного примешивания и внутрилегочного шунтирования справа налево. Подобные явления возникают у всех больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, но их тяжесть значительно варьирует у разных больных. В большой степени шунтирование обусловлено наличием экссудата в альвеолах, что определяет довольно медленный темп нормализации. Однако всегда есть еще один компонент, связанный с возникновением ателектазов. В этом случае могут помочь энергичная физиотерапия и длительная аппаратная вентиляция. Эффект остающихся шунтов можно ослабить применением 100% кислорода. Поскольку известно, что при этом состоянии увеличена работа дыхания, ее снижение приведет к дальнейшему улучшению артериальной оксигенации. Это повышает насыщение смешанной венозной крови и таким путем сглаживает эффект шунтирования на артериальную оксигенацию. Таким образом, можно заключить, что хотя искусственная вентиляция способна уменьшить сердечный выброс (Grenvik, 1966), снижение работы дыхания и общего венозного примешивания обычно более чем компенсирует этот сдвиг. В результате общее состояние больного значительно улучшается.

* β-Стимулятор. Препарат известен также под другими названиями: изупрел, изопротеренол, изадрин, новодрин (прим. перев.).

** Точка зрения авторов нам представляется по меньшей мере спорной, поскольку как наш опыт, так и наблюдения других авторов (В. И. Бураковский с сотр., 1971) свидетельствуют о несомненной пользе искусственной вентиляции при синдроме «малого сердечного выброса», естественно в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями (прим. перев.).

Отлучение от аппарата ИВЛ, как правило, удается осуществить в пределах 2-24 часов после операции. У пациентов со значительным снижением функции левого желудочка и высоким давлением в легочной артерии (ЛА) может понадобиться более длительная ИВЛ, поскольку повышение P a C0 2 приводит к повышению давления в ЛА. Пробуждение вызывает вазоконстрикцию, повышение постнагрузки и тахикардию. Это обусловливает повышение потребности миокарда в кислороде.

Критерии прекращения ИВЛ и экстубации

Дыхательные критерии

Вентиляция и газообмен

Критерии отлучения от аппарата ИВЛ

• P a 0 2 >10 кПа при Fi0 2 0,4, P a C0 2 <7 кПа;

• артериальное рН > 7,35, или положительная динамика ацидоза известного генеза;

• PEEP< 5 см H 2 0;

• ясное сознание и спонтанное дыхание.

Критерии экстубации

• Отрицательное давление на вдохе >-20 см H 2 O,

• жизненная емкость > 10 мл/кг,

• дыхательный объем > 5 мл/кг,

• минутный объем вентиляции в покое > 8 л,

• частота дыхания 10-25/мин,

• СРАР < 5 см H 2 O.

Защищенные дыхательные пути

Адекватный кашель, эффективное удаление мокроты и других выделений

Комплайнс легких

Комплайнс должен быть выше 25 мл/см Н 2 О.

Гемодинамические критерии

Удовлетворительная картина на ЭКГ.

Сердечная недостаточность с отеком легких характеризуется нарушением газообмена и может прогрессировать после экстубации.

Отсутствие высокой инотропной поддержки.

Высокая инотропная поддержка означает, что функция миокарда после отлучения от ИВЛ может быстро декомпенсироваться.

Неврологические критерии

Пациент должен быть в сознании, сохранять способность сотрудничать и иметь адекватный кашлевой рефлекс.

Хирургические критерии

Адекватный гемостаз: кровопотеря по дренажам средостения < 1 мл/кг/час.

Адекватное обезболивание. Отсутствие запланированных в ближайшее время хирургических процедур.

Дополнительные факторы

Полиорганная недостаточность, почечная недостаточность с объемной перегрузкой, ОРДС – все это является относительными противопоказаниями к отлучению от ИВЛ. Должна поддерживаться нормотермия пациента. Дефицит оснований не является противопоказанием к отлучению от ИВЛ.

Процесс отлучения от ИВЛ

Непродолжительная ИВЛ после операций с ИК

Прекратите или минимизируйте введение наркотических анальгетиков. Снижайте частоту принудительных вдохов примерно на 2 дыхания в 15 минут-1 час. При частоте аппаратных вдохов 4/мин и Fi0 2 <0,5 следует сделать анализ газового состава артериальной крови. Если газообмен не нарушен, то пациента можно перевести в режим вентиляции с поддержкой давлением (примерно 10 см Н 2 О с последующим уменьшением) или в режим СРАР (5 см Н2О). При соответствии критериям экстубации экстубируйте пациента.

Пациенты, длительно находившиеся на ИВЛ

Процесс, описанный для пациентов после непродолжительной ИВЛ, совершается в течение значительно более длительного времени. Вентиляцию в режиме СРАР/ASB можно проводить через трахеостомическую трубку, перемежая такие сеансы по несколько часов с укорачивающимися периодами вентиляции в режиме Р-SIMV или BiPAP.

Экстубация

Под рукой необходимо иметь проверенное и готовое к работе оборудование для экстренной реинтубации. Подготовьте кислородную маску или носовые катетеры для дыхания после экстубации. Пациенты с классом сложности интубации III и IV могут быть экстубированы только в присутствии опытного анестезиолога. Пациент должен удовлетворять критериям экстубации (см. выше).

• Приподнимите изголовье кровати на 45°.

• Просанируйте эндотрахеальную трубку, полость рта и глотки.

• При необходимости корригируйте возникшую в результате этого гипоксию.

• Сдуйте манжету эндотрахеальной трубки и извлеките трубку.

• Попросите пациента удалить оставшиеся в полости рта выделения, откашляться.

• Наденьте на пациента лицевую маску (поток кислорода около 8 л/мин) или закрепите на лице носовые катетеры (поток кислорода 4 л/мин).

• В течение 20 минут после экстубации за пациентом следует установить тщательное наблюдение, контролировать показания пульсоксиметра, проконтролировать газовый состав крови.

• Не кормите и не поите пациента в течение первых 4 часов после экстубации, чтобы восстановилась чувствительность голосовых складок. После этого можно разрешить питье под наблюдением медперсонала.

Ведение пациента после экстубации

Доставка кислорода к тканям может быть снижена при нарушении функции внешнего дыхания или при нестабильной, скомпрометированной гемодинамике. В течение нескольких часов обеспечьте поступление 4-6 л 0 2 через лицевую маску или носовые катетеры.Большинство пациентов удается в итоге перевести на дыхание атмосферным воздухом.

Дыхание может быть нарушено болью и снижением комплайнса грудной клетки. Поверхностное дыхание, малоподвижность и плохое откашливание предрасполагают к ателектазам. Обеспечьте адекватную анальгезию, мобилизируйте пациента, проведите беседу. Небольшая подушка, прижимаемая пациентом к грудной клетке при кашле, помогает уменьшить боль и уменьшить движение грудины (поскольку удерживание рук в приведенном состоянии позволяет снизить тягу отведения за счет движения большой грудной мышцы).

Проблемы при отлучении от ИВЛ

Сонливость

У пациентов в сознании могут поддерживаться хорошие показатели дыхания и гемодинамики, а при засыпании может развиться апноэ, брадикардия и гипотензия. Это может быть связано с введением опиоидных анальгетиков. Избегайте введения налоксона, который может вызвать внезапную боль, тревожность, гипертензию и, в результате, кровотечение.

«Борьба с вентилятором»

Пациенты иногда не могут синхронизироваться с работой аппарата ИВЛ. Пациенты при пробуждении могут закусить ЭТ трубку, что приведет к гипоксемии. Кашель, рвота и борьба с вентилятором увеличивают внутригрудное давление, резко повышают ЦВД и могут снизить системное давление, что по картине напоминает тампонаду. Если пациент возбужден, показатели кровообращения и спонтанного дыхания нестабильны, повторно седируйте его, возможно, введите миорелаксанты и продолжите ИВЛ. Иногда ранняя экстубация также может улучшить состояние пациента.

Неудачи при отлучении от ИВЛ

В дополнение к причинам дыхательной недостаточности, указанным в статье Дыхательная недостаточность после кардиохирургических операций , неудачи при отлучении от ИВЛ могут быть вызваны ишемией миокарда, патологией со стороны клапанного аппарата сердца, несрастанием грудины, инсультом, выраженной нейропатией.

Трахеостомия

Обычно трахеостомия выполняется в плановом порядке при невозможности отлучить пациента от ИВЛ после 7-10 дней после операции. Трахеостомия может выполняться по обычной хирургической методике, а в ОИТР - по чрескожной методике (см. ниже).

Показания

• Защита дыхательных путей

• Длительная дыхательная поддержка

• Туалет трахеобронхиального дерева (особенно у пациентов после пневмонэктомии).

Противопоказания

Относительными противопоказаниями являются инфекционный процесс в месте доступа, нестабильность гемодинамики.

Методика чрескожной трахеостомии

Чрескожная трахеостомия основана на модифицированной методике Сельдингера. Обычно проводится у определенной категории пациентов (худощавые пациенты с длинной шеей и хорошим разгибанием головы), выполняется реаниматологом. Примерно в половине ОИТР второй врач-интенсивист контролирует выполнение процедуры с помощью фибробронхоскопа, поскольку сама процедура характеризуется высоким риском перфорации задней стенки трахеи.

• Выполняется преоксигенация пациента.

• Шея располагается по средней линии, голова разгибается. Сдувается манжета ЭТ трубки, точно определяется средняя линия шеи. Это позволит избежать неправильной установки трахеостомической трубки в близлежащие мягкие ткани.

• Перешеек щитовидной железы пересекает второе-четвертое кольцо трахеи. Верхний доступ (выше перешейка) позволяет избежать повреждения перешейка, но связан с бо льшим риском стеноза трахеи.

• Большинство врачей, выполняющих эту процедуру, вводят трубку в трахею ниже 2-3 кольца.

• Проводится инфильтрация тканей 1% растворам лидокаина (достаточно 10 мл) выполняется разрез кожи по средней линии шеи над 2-м кольцом трахеи.

• В трахею вводится полая игла, по ней проводится проводник.

• По проводнику в трахею вводятся расширители увеличивающегося диаметра до достижения размера выбранной трахеостомической трубки. В качестве альтернативы возможно введение по проводнику зажима-расширителя специальной конструкции.

• Затем проводится медленное удаление ЭТ трубки, после чего станет возможным введение по проводнику трахеостомической трубки.

• Закрепите трубку путем наложения швов на кожу и фиксации трубки этими швами.

• Раздуйте манжету, подсоедините трубку к дыхательному мешку, сделайте несколько ручных вдохов и убедитесь в симметричном движении грудной клетки при вдохе. При необходимости аспирируйте выделения из дыхательных путей.

Осложнения

Осложнения при чрескожной трахеостомии развиваются в 5-7% случаев, что ниже, чем при традиционной хирургической методике. Использование фибробронхоскопа не влияет на частоту осложнений, но, возможно, позволяет предотвратить самые серьезные из них.

Нестабильность гемодинамики

Это довольно частое осложнение, вследствие широкого диапазона стимуляции автономной нервной системы во время этой процедуры.

Кровотечение

Кровотечение во время или сразу после введения трахеостомической трубки обычно связано с повреждением вен щитовидной железы. Корригируйте гипокоагуляцию. Если кровотечение не останавливается при длительном местном придавливании, показано хирургическое вмешательство. Позднее кровотечение из тканей вокруг трубки позволяет предположить эрозирование ткани щитовидной железы или сосудов шеи.

Неудача при введении трубки в трахею

Создания ложного хода можно избежать путем тщательного укладывания пациента и ориентации на поверхностные метки средней линии. Признаки неудавшейся интубации трахеи: невозможность вентиляции, отсутствие C0 2 в конце выдоха и нарастание подкожной эмфиземы. Потери контроля дыхательных путей можно избежать извлечением ЭТ трубки только до такой степени, когда станет возможным введение трахеостомической трубки, и отказ от дальнейшего извлечения ЭТ трубки до фиксации и проверки положения трахеостомической трубки.

Перфорация пищевода

Фибробронхоскопический контроль процедуры позволяет избежать повреждения задней стенки трахеи. Оставление ЭТ трубки на месте в процессе выполнения трахеотомии также помогает не допустить непреднамеренного повреждения задней стенки трахеи и пищевода.

Баротравма

Пневмоторакс, пневмомедиастинум и нарастающая эмфизема могут развиваться в результате прямого повреждения верхушки легкого, избыточного отрицательного внутриплеврального давления у пациента в сознании при попытках глубокого дыхания, а также избыточного положительного давления при ручной вентиляции. Лечение пневмоторакса описано в разделе «Лечение дыхательной недостаточности».

Трахео-безымянный свищ

Тяжелое позднее кровотечение позволяет предположить образование трахео-безымянной фистулы. Часто ему предшествует небольшое кровотечение, может наблюдаться пульсация трахеостомы. Для быстрого контроля кровопотери в неотложной ситуации следует прижать безымянную артерию к грудине путем удаления трахеостомы и введения пальца в стому. Контроль и защита дыхательных путей осуществляется путем эндотрахеальной интубации и раздуванием манжеты. Остановка кровотечения осуществляется через срединную стернотомию.

Трахео-пищеводный свищ

Эрозирование мембранозной части трахеи в месте давления манжеты в настоящее время встречается реже, так как повсеместное распространение получили манжеты низкого давления и контуры с легким весом. Устранение этого дефекта обычно откладывается до того времени, когда пациент не будет больше нуждаться в ИВЛ. Более глубокая установка трахеостомической трубки и расположение манжеты дистальнее свища обеспечивает защиту дыхательных путей от желудочного содержимого.

Инфекция

Высевание микроорганизмов из трахеостомической трубки означает клинически значимую инфекцию и должно лечиться. Воспаление подкожной клетчатки вокруг места введения трубки следует лечить с применением антибиотиков.

Непреднамеренная экстубация и потеря контроля дыхательных путей

При нахождении трахеостомической трубки в трахее более 7 дней введение новой трубки по старому ходу выполняется относительно легко. В отсутствие сформированного хода можно прибегнуть в оротрахеальной интубации. Если интубировать пациента не удается, выполните крикотироидотомию.

Стеноз и гранулематоз трахеи

Эти явления могут наблюдаться в месте введения трубки или в месте давления манжеты.

В современной медицине широко используются аппараты искусственной вентиляции легких для принудительной подачи воздуха (иногда с дополнительной добавкой других газов, например, кислорода) в легкие и удаления из них углекислого газа.

Обычно такой аппарат подсоединяется к дыхательной (эндотрахеальной) трубке, вставленной в трахею (дыхательное горло) больного. После того как трубка вставлена в расположенный на ней специальный баллон, накачивается воздух, баллон раздувается и перекрывает трахею (воздух может поступать в легкие или покидать их только через эндотрахеальную трубку). Эта трубка двойная, ее внутреннюю часть можно извлекать для очистки, стерилизации или замены.

В процессе искусственной вентиляции легких в них нагнетается воздух, затем давление понижается, и воздух покидает легкие, выталкиваемый самопроизвольным сокращением их эластичных тканей. Такой процесс называется периодической вентиляцией с положительным давлением (наиболее часто используемая схема искусственной вентиляции).

Применяемые в прошлом аппараты искусственного дыхания нагнетали воздух в легкие и удаляли его принудительно (вентиляция с отрицательным давлением), в настоящее время такая схема практикуется гораздо реже.

Применение аппаратов искусственной вентиляции легких

Чаще всего аппараты искусственной вентиляции легких используют при хирургических операциях , когда возможна остановка дыхания. Обычно это операции на органах грудной клетки или брюшной полости, при проведении которых дыхательные мышцы могут быть расслаблены специальными лекарствами .

Аппараты искусственной вентиляции легких используются также для восстановления нормального дыхания больных в послеоперационный период и для поддержания жизни людей с нарушениями дыхательной системы, например в результате несчастного случая.

Решение использовать механическую вентиляцию принимается на основании оценки возможности больного самостоятельно дышать. Для этого измеряют объем воздуха, поступающего в легкие и покидающего их в течение определенного периода (обычно одна минута), и уровень кислорода в крови.

Подключение и отключение аппаратов искусственной вентиляции легких

Больные с подключенными аппаратами искусственной вентиляции легких почти всегда находятся в отделении интенсивной терапии (или в операционной). Больничный персонал отделения имеет специальную подготовку по использованию этих приборов.

В прошлом интубация (введение эндотрахеальной трубки) часто вызывала раздражение трахеи и особенно гортани, поэтому ее нельзя было использовать дольше нескольких дней. Эндо- трахеальная трубка, изготовленная из современных материалов, доставляет больному значительно меньше неудобств. Однако, если искусственная вентиляция необходима в течение длительного времени, необходимо провести трахеостомию - операцию, при которой эндотрахеальная трубка вводится через отверстие в трахее.

При нарушении функции легких через аппараты искусственной вентиляции в легкие больного подается дополнительный кислород. Обычный атмосферный воздух содержит 21% кислорода, но некоторым больным легкие вентилируют воздухом, в котором содержится до 50% этого газа.

От искусственного дыхания можно отказаться, если с улучшением состояния больного его силы восстанавливаются в такой степени, что он может дышать самостоятельно. При этом важно обеспечить постепенный переход к самостоятельному дыханию. Когда состояние больного позволяет понизить содержание кислорода в подаваемом воздухе до атмосферного уровня, то одновременно понижают и интенсивность подачи дыхательной смеси.

Одна из наиболее распространенных методик заключается в том, что аппарат настраивают на небольшое количество вдохов, позволяя больному в промежутках дышать самостоятельно. Обычно это происходит через несколько дней после подключения к аппарату искусственного дыхания.

Завертайло Л.Л., Ермаков Е.А., Семенькова Г.В., Мальков О.А., Лейдерман И.Н.

Окружная больница "Травматологический центр" г. Сургут

Сургутский государственный университет

Список сокращений

ИВЛ искусственная вентиляция легких

МОГ метаболически обусловленная гиперкапния

ОДН острая дыхательная недостаточность

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ЧСС число сердечных сокращений

A/CMV управляемая вентиляция

СPAP постоянное положительное давление в дыхательных путях

f частота дыхательных движений

FiO2 инспираторная фракция кислорода

IMV перемежающаяся принудительная вентиляция

MMV принудительная минутная вентиляция

t температура тела

PaCO2 парциальное давление углекислоты в артериальной крови

PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови

РЕЕР положительное давление конца выдоха

PSV режим поддержки давлением

RSBI индекс частота/объём дыхания

SaO2 насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови

SIMV синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

TSB пробные попытки самостоятельного дыхания

Vt дыхательный объем

Актуальность проблемы

Одной из важных проблем респираторной медицины является перевод пациента на самостоятельное дыхание после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Снижение вентиляционной поддержки пациентов должно происходить с учетом восстановления состоятельности респираторной системы. Тем не менее, процедура прекращения респираторной поддержки зачастую оказывается более сложной, чем сама ИВЛ . По литературным данным ИВЛ проводится у 30% пациентов в критическом состоянии. Примерно у двух третей пациентов вентиляционную поддержку можно прекратить без использования специальных технологий. Проблему представляет оставшаяся треть пациентов, попытки перевода на самостоятельное дыхание у которых могут занимать до 40% - 50% от всей продолжительности вентиляционной поддержки . ИВЛ является в достаточной мере инвазивной методикой, что делает актуальным ее своевременное прекращение. С клинической точки зрения очень важно точно определить момент готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание. Неоправданно длительная вентиляция, приводит к развитию осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, избыточным экономическим затратам, повышению смертности. Преждевременное прекращение ИВЛ может вызвать острую сердечно-сосудистую недостаточность. Является причиной повторной интубации трахеи, и всех осложнений последующей пролонгированной ИВЛ, в результате чего перевод пациента на самостоятельное дыхание еще больше задерживается. По данным различных авторов частота повторной интубации варьирует в достаточно широких пределах - от 3 до 22.6%. Попытки решения проблемы прекращения респираторной поддержки до настоящего времени носят эмпирический характер, а предложенные методики недостаточно стандартизированы . Для обозначения процесса перевода пациента на самостоятельное дыхание в англоязычной литературе используются два термина: weaning (отлучение) и liberate (освобождение) .

Показанием к ИВЛ является неспособность пациента совершать работу дыхания вследствие ее резкого увеличения, или вследствие снижения способности пациента эффективно дышать, а также в силу комбинации этих двух причин. Многочисленные острые патологические состояния повышают работу дыхания, критически снижая податливость легочной ткани либо грудной клетки, повышая сопротивление в дыхательных путях, или увеличивая продукцию углекислого газа. Работу дыхания отражает кислородная цена дыхания, которая в покое у здорового составляет от 1% до 3% всего потребляемого организмом кислорода. Состоятельность системы внешнего дыхания зависит от силы и выносливости дыхательных мышц, сохранности дыхательного центра, целостности нейрональных связей между дыхательным центром мозга и дыхательными мышцами, состояния нейромышечной проводимости .

Условия прекращения респираторной поддержки

Показаниями для прекращения респираторной поддержки пациента являются следующие клинические критерии: завершение острой фазы заболевания; достижение стабильного клинического, неврологического и гемодинамического статуса; отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких, отсутствие бронхоспазма, восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка; устранение осложнений со стороны других органов и систем, поддающихся коррекции, септических осложнений, гиперкоагуляции, лихорадки . Должны быть снижены вентиляционные потребности путем устранения факторов, повышающих продукцию СО2: дрожь, боль, ажитация, травма, ожоги, сепсис, избыточное питание . Вышеперечисленные условия могут быть обобщены следующим образом: стабильность сердечно-сосудистой системы: ЧСС норма, нет или минимальные дозы вазопрессоров; нормотермия, t < 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго > 13 баллов; прекращено введение седативных препаратов; стабильный водно-электролитный и метаболический статус . Важными условиями прекращения ИВЛ являются уменьшение величины сопротивления дыхательных путей, которое достигается подбором оптимального диаметра эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, своевременным тщательным удалением бронхиального секрета, адекватным питанием и тренировкой дыхательных мышц . Адекватное восстановление защитных рефлексов, дыхательных путей и сотрудничество пациента наравне с нормальными показателями оксигенации крови и механики дыхания являются необходимыми факторами прекращения респираторной поддержки .

Критерии готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание

Определение подготовленности пациента к переводу на самостоятельное дыхание требует проведения ряда диагностических тестов. В качестве основных критериев чаще всего используются показатели кислородного статуса организма, несмотря на то, что единого мнения относительно их значений не существует - см. табл. 1 .

Таблица 1

Критерии готовности пациента к прекращению ИВЛ

Для оценки состоятельности системы внешнего дыхания используется величина максимального отрицательного инспираторного давления (при вдохе из закрытой маски) - не менее 30 мм рт.ст. . Наилучшим, по нашему мнению, критерием является измерение окклюзионного давления (тест Р01) и способность пациента создавать разрежение (усилие вдоха) не менее - 20 см. вод ст. Сущность теста Р01 заключается в том, что при вдохе из лицевой маски с помощью специального клапана перекрывают поток воздуха и измеряют разрежение у рта через 0,1 секунду после начала вдоха. Тест характеризует центральную инспираторную активность, не зависит от механики вдоха, но требует специального оснащения. В норме величина Р01 составляет 1-1,8 см вод. ст. . В качестве дополнительных критериев рекомендованы: частота дыхания < 35 в минуту ; дыхательный объём > 5 мл/кг ; спонтанная вентиляция < 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) > 10-15 мл/кг ; максимальная произвольная вентиляция больше, чем удвоенная вентиляция в покое; отношение частоты дыхания к объему дыхания <105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Показатель RSBI вычисляют по формуле

RSBI = f/Vt ,

где f - частота дыхания (дыханий в минуту); Vt - дыхательный объем (литров). Определение данного индекса можно выполнить во время самостоятельного дыхания пациента через Т-образную систему. Если величина RSBI составляет мене 100, пациент может быть экстубирован, при этом вероятность перевода на самостоятельное дыхание без осложнений составляет 80 - 95 % . При величине RSBI > 120 пациенту понадобится продолжение респираторной поддержки . Индекс RSBI имеет несколько преимуществ: его легко определить, не зависит от усилий и сотрудничества пациента, имеет высокую прогностическую ценность, и по счастливой случайности - круглую пороговую величину 100, которую легко запомнить . Необходимо учитывать, что почти все из предложенных критериев готовности пациента к прекращению респираторной поддержки основаны на односторонней оценке либо работы дыхания, либо состоятельности системы внешнего дыхания, поэтому неудивительно, что они не представляют абсолютной диагностической ценности .

Факторы, препятствующие прекращению респираторной поддержки

Продолжительность протезирования функции внешнего дыхания не должна превышать время, необходимое для коррекции соответствующей патологии. Тем не менее, зачастую длительность ИВЛ увеличивается в силу ряда факторов: невентилляционных (злоупотребление седативными препаратами, недостаточность питания, недостаточная психологическая поддержка, недостаточная кардиальная поддержка), вентиляционных (гипервентиляция, гиповентилляция, недостаточная профилактика осложнений). Существует прямая зависимость сложности процесса прекращения респираторной поддержки от продолжительности ИВЛ. Наиболее общей причиной безуспешных попыток "отлучения" являются несостоятельность системы внешнего дыхания . К основным механизмам развития несостоятельности относят снижение вентиляционной способности (уменьшение активности дыхательного центра, дисфункция диафрагмы, снижение силы и выносливости дыхательных мышц, нарушение механических свойств грудной клетки), повышение вентиляционных потребностей, увеличение работы дыхания . Критерием неадекватного спонтанного дыхания является PaО2 < 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5 . Основными причинами неудач попыток "отлучения" также считаются нарушения газообмена, сердечно - сосудистой системы, психологическая зависимость от респиратора и недостаточность системы внешнего дыхания пациента. При этом важной клинической проблемой является левожелудочковая недостаточность, основными причинами развития которой являются смена положительного внутригрудного давления на отрицательное, рост продукции катехоламинов, увеличение работы дыхания. Отрицательное внутриплевральное давление во время самостоятельного дыхания повышает и постнагрузку левого желудочка и конечно- диастолическое давление левого желудочка. Оба этих фактора могут вызывать ишемию миокарда вследствие увеличения потребности в кислороде. Повышение продукции катехоламинов и увеличение работы дыхания замыкают порочный круг ишемии миокарда, которая в итоге приводит к отеку легких и артериальной гипоксемии . Нарушения центральной нервной системы вследствие травм, кровоизлияний, инфекций (менингит, энцефалит), заболевания спинного мозга могут вызывать значительные сложности "отлучения" вследствие неблагоприятного сочетания таких факторов, как неэффективный механизм кашля и снижение нейро-респираторного драйва. Активность дыхательного центра значимо снижается в условиях метаболического алкалоза. Необходимо учитывать избыточное назначение седативных препаратов - у многих пациентов в критическом состоянии присоединяется почечная и печеночная недостаточность, которая замедляет элиминацию седативных препаратов, вызывая пролонгированную седацию и мышечную атрофию . Дисфункция диафрагмы является следствием травмы (повреждения высоких отделов спинного мозга), часто развивается после хирургических операций на верхнем этаже брюшной полости, а также вследствие полинейропатии либо миопатии, как осложнений сепсиса и полиорганной недостаточности. Многочисленные клинические причины снижают силу и выносливость дыхательных мышц. Значение придаётся изменению геометрии диафрагмы, трансдиафрагмального давления. Белково-энергетическая недостаточность, снижение активности дыхательной мускулатуры, общее снижение двигательной активности, бездеятельность вследствие постельного режима, повышенный мышечный катаболизм являются причинами тяжелой мышечной дисфункции. В эксперименте на животных показано, что процесс атрофии в диафрагме протекает с большей скоростью, чем в скелетных мышцах . Сила и адекватная функция мышц зависит от поддержания нормальных уровней фосфора, кальция, магния, калия. Гипервентиляция приводит к атрофии дыхательных мышц. Гиповентилляция - к утомлению дыхательных мышц, для восстановления которых может потребоваться до 48 часов. Клинические признаки утомления - частое поверхностное дыхание и парадоксальное сокращение мышц брюшного пресса .

Эффекты нутритивной недостаточности

Пациенты на ИВЛ подвержены энергетической и белковой недостаточности в большей степени, чем пациенты, находящиеся на самостоятельном дыхании. Те или иные признаки недостаточности питания наблюдаются у 60% пациентов с острой дыхательной недостаточностью. В критическом состоянии в процессы катаболизма включается белок мышц, обеспечивающих вдох и выдох, прежде всего - межреберных мышц и диафрагмы . Недостаточность питания уменьшает мышечную массу диафрагмы у здоровых и больных. По данным аутопсий умерших от различных заболеваний, масса мышцы диафрагмы снижалась до 60% от нормы. К патофизиологическим механизмам дисфункции дыхательных мышц в условиях БЭН относят: белковый катаболизм; атрофию волокон II типа, утрату гликолитических и окислительных энзимов; уменьшение высоко-энергетичных фосфатных связей; увеличение внутриклеточного кальция; изменение электрофизиологических свойств клетки; снижение активности калий-натриевого насоса; ухудшение проницаемости для ионов клеточной мембраны; изменение электролитного состава межклеточной жидкости. Тонус, и сократительная способность дыхательных мышц снижаются более драматично, чем происходит потеря веса. Недостаточность питания ухудшает нейрореспираторный драйв. Сочетание слабости дыхательных мышц и ослабления респираторного драйва способно увеличивать продолжительность ИВЛ у пациентов, которым планируется перевод на самостоятельное дыхание .

Метаболически обусловленная гиперкапния (МОГ) - значимое осложнение нутритивной поддержки у пациентов с острой дыхательной дисфункцией. МОГ проявляется повышением продукции СО2 с последующей гиперкапнией, усугублением диспноэ, прогрессированием острой дыхательной недостаточности (ОДН), и пролонгацией "отлучения" от респиратора. Причиной МОГ всегда является избыток углеводов или углеводных калорий. В отличие от здоровых субъектов пациенты с острой дыхательной дисфункцией или с фиксированной минутной вентиляцией не способны к компенсаторному увеличению минутного объема дыхания. В этой ситуации МОГ усугубляет респираторный дистресс-синдром, ОДН, и является одной из причин проблем с прекращением респираторной поддержки .

Методики "отлучения" от респиратора

В настоящее время сложился консенсус о том, что существующие методики перевода пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание несовершенны . Основная направленность известных методов "отлучения" - восстановление дыхательной мускулатуры, сила которой снижается во время длительной ИВЛ . В прошлом, когда ИВЛ осуществлялась примитивными респираторами, процедура "отлучения" была значительным событием, пациента приходилось седатировать и жестко вентилировать до тех пор, пока не становилась возможной безопасная экстубация. Отчасти проблему синхронизации решали режимы вентиляции принудительная минутная вентиляция (MMV) и перемежающаяся принудительная вентиляция (IMV), тем не менее, они допускали борьбу пациента с респиратором, т.н. файтинг (fighting) за счёт суммирования дыхательного усилия пациента и заданного объема аппаратного вдоха. Методика IMV предоставила пациенту возможность самостоятельно дышать между аппаратными вдохами, что позволило начинать процедуру "отлучения" от респиратора одновременно с началом ИВЛ. В современных респираторах предусмотрены два режима, которые прямо предназначены для прекращения респираторной поддержки - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) и вентиляция с поддержкой давлением (PSV). Оба режима обеспечивают возможность синхронизации, снижения дыхательных усилий, и уменьшения вентиляционной поддержки по мере улучшения состояния пациента. В тоже время почти все отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в финальной фазе респираторной поддержке используют методику пошагового снижения респираторной поддержки . Наиболее часто применяемыми методиками "отлучения" являются синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с поддержкой давлением (PSV), попытки самостоятельного дыхания через Т- образную систему или постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) .

Чередование спонтанного дыхания и искусственной вентиляции легких

Чередование спонтанного дыхания и ИВЛ самый "старый" метод "отлучения". В англоязычной литературе пробные попытки самостоятельного дыхания определяют как trials of spontaneous breathing (TSB). Известны два подхода к отлучению от респиратора по данной методике. Первый заключается в постепенном увеличении пробных попыток самостоятельного дыхания с возобновлением ИВЛ между ними. Продолжительность первых попыток от 5 минут, с интервалом между ними - 1-3 часа. В последующие сутки длительность эпизодов самостоятельного дыхания увеличивают и делают более частыми, период "отлучения" продолжается 2-4 суток . Показано, что попытка перевода на самостоятельное дыхание 1 раз в день не менее эффективна, чем несколько раз в день . Теоретически, однократные в течение суток попытки перевода на самостоятельное дыхание с продолжительным последующим отдыхом являются наиболее выгодными с точки зрения устранения неблагоприятных эффектов продолжительной ИВЛ на дыхательные мышцы. Однако для этого необходимо выполнение трех условий - достаточной нагрузки, специфичности и обратимости. Достаточная нагрузка достигается тем, что пациент дышит, преодолевая внутреннее сопротивление, специфичность также удовлетворяется, поскольку попытки перевода на самостоятельное дыхание стимулируют выносливость дыхательных мышц. И, наконец, ежедневное выполнение пробных попыток самостоятельного дыхания препятствуют регрессу адаптационных изменений . Второй подход заключается в том, что пациента переводят на самостоятельное дыхание, и в случае успеха пробной попытки самостоятельного дыхания выполняют экстубацию без последующих маневров по отлучению от ИВЛ.

Попытки самостоятельного дыхания через Т-образную трубку

Пациент дышит самостоятельно, Т-образный переходник присоединяют непосредственно к трахеостомической канюле, либо интубационной трубке - см. рис. 1. В проксимальное колено системы подают увлажненную кислородную смесь, поток её должен быть достаточным для того чтобы предотвратить попадание выдыхаемого газа из дистального колена Т- системы в легкие. Пациент нуждается во внимательном наблюдении в этот период: в случае появления признаков усталости - тахипное, тахикардия, аритмии, гипер- гипотензии попытку прекращают. Продолжительность первой попытки может составлять 10-30 минут в день с последующим увеличением каждый раз на 5-10 минут . К преимуществам данной методики относят быстроту "отлучения" (быстрее, чем другие методы), простоту методики, отсутствие увеличенной работы дыхания вызванной необходимостью включения клапана "по требованию" респиратора. К недостаткам - отсутствие контроля выдыхаемого объема и аварийной сигнализации . Необходимо учитывать, тот факт, что продолжительные попытки дыхания через Т-систему могут осложниться развитием ателектаза, механизм которого - отсутствие "физиологического" положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) и недостаточное раздувание периферических отделов легких, В этом случае показан режим СРАР с РЕЕР 5 см Н2О .

Рисунок 1.

Самостоятельное дыхание с помощью Т-системы .

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

Основой метода SIMV является постепенное увеличение работы дыхания пациента. SIMV -первый альтернативный подход к попытке "отлучения" по сравнению со спонтанным дыханием через Т-образную систему. Методика заключается в уменьшении респираторной поддержки ступенчатым сокращением частоты аппаратных вдохов (по 1-3 за каждый шаг) с контролем газов в артерии через 30 мин. после каждого изменения параметров поддержки до тех пор, пока остаются в приемлемых пределах парциальное давление углекислоты в артериальной крови (РаCO2) и частота дыхания. Поскольку частота принудительных вдохов уменьшается, работа дыхания прогрессивно возрастает, причём не только в интервалах самостоятельного дыхания, но также и в циклах вспомогательной вентиляции. Когда достигается частота аппаратных вдохов 2-4 в минуту, искусственная вентиляция легких может быть прекращена . К преимуществам данной методики относят отсутствие необходимости изменения конфигурации дыхательного контура, уменьшение борьбы пациента с респиратором ("fighting"), мышечной усталости и быстрота "отлучения". Тем не менее, исследований подтверждающих справедливость данных положений - немного. Первоначально предполагалось, что степень отдыха дыхательных мышц пропорциональна вкладу респиратора в дыхательном цикле. Впоследствии были получены данные о том, что респиратор не приспосабливается к изменению дыхательных усилий пациента от вдоха к вдоху, что может приводить к мышечной усталости, либо препятствовать её уменьшению. Более того, наличие клапана "по требованию" в дыхательном контуре может приводить к неконтролируемому росту работы дыхания - вдвое и выше .

Вентиляция с поддержкой давлением

Вентиляция легких с поддержкой давлением (PSV) обычно используется для компенсации работы дыхания, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательного контура и интубационной трубки . Суть метода заключается в усилении самостоятельных дыхательных попыток пациента с помощью установленного врачом уровня положительного давления с тем, чтобы достичь величины объема вдоха 4-6 мл/кг и частоты дыхания менее 30 в минуту при приемлемых значениях РаCO2 и РаO2. Отлучение выполняют, ступенчато уменьшая по 3-6 см вод. ст. уровень заданного положительного давления. Экстубация достигается при уровне поддержки 5-8 см вод. ст. . Однако проблема заключается в том, что компенсационный уровень поддержки давлением колеблется в широком диапазоне от 3 до 14 см вод. ст., отсутствует возможность его точного определения для каждого пациента, в этой связи любой прогностический показатель способности пациента поддержать самостоятельную вентиляцию после экстубации может ввести в заблуждение .

Литературные данные сравнительных исследований различных методик прекращения респираторной поддержки противоречивы. В проспективном рандомизированном мультцентровом исследовании (1992-1993 гг., 546 пациентов с острой дыхательной недостаточностью на ИВЛ, 13 ОРИТ Испании) сравнили четыре метода прекращения респираторной поддержки: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB 1 раз в сутки, 4) повторные TSB в течение суток. Согласно результатам исследования, наименьшая продолжительность периода прекращения респираторной поддержки наблюдалась в группах пациентов, которым проводили однократные и повторные TSB в течение суток. Продолжительность прекращения респираторной поддержки в группе IMV была в три, а в группе PSV в два раза больше, чем в группах пациентов, которым проводили только TSB, причем различия оказались статистически достоверными . Противоположные результаты получены в другом проспективном рандомизированном исследовании (1999-2000 гг., 260 пациентов ОРИТ, Хорватия), цель которого было сравнение методик TSB и PSV у пациентов с продолжительностью ИВЛ более 48 часов. Авторы получили данные о том, что методика PSV является более эффективной по таким показателям, как частота успешной экстубации, продолжительность отлучения и пребывания в ОРИТ .

Упражнения на увеличение силы и выносливости дыхательных мышц

Основным фокусом реабилитационных мероприятий в процессе отмены ИВЛ является увеличение силы и выносливости дыхательных мышц. Разделение упражнений на увеличение силы и выносливости клинически полезно, но несколько искусственно. Упражнения по увеличению силы заключаются в выполнении работы с высокой интенсивностью за короткий промежуток времени. Упражнения по увеличению выносливости - удлинение интервалов, в течение которых выполняется работа с высокой интенсивностью. Методика упражнений заключается в переключении режима ИВЛ с CMV на IMV/SIMV, снижении числа аппаратных вдохов до общей частоты (респиратор + пациент) равной 20. Через 30 минут или при достижении частоты дыхания 30-35 в минуту пациенту даётся отдых. Упражнения проводятся 3-4 раза в день .

Брюшное (диафрагмальное) дыхание энергетически выгоднее, чем реберно-грудной тип дыхания, поэтому на этапе реабилитации пациента оправданы усилия по тренировке диафрагмы. Смысл упражнений заключается в эффекте длина - напряжение диафрагмы, когда напряжение на выдохе приводит к более активному сокращению на вдохе. С этой целью на эпигастральную область помещают груз, вес которого постепенно возрастает. В результате сопротивление на вдохе увеличивается, активизируя работу диафрагмы. Вес груза может достигать нескольких килограммов. Активизации диафрагмы также способствуют придание положения Тределенбурга и стягивание живота ремнем .

Проблема утомления дыхательных мышц

Утомление или изнурение дыхательных мышц клинически проявляется прогрессивным снижением силы дыхательных мышц после каждого периода упражнений, парадоксальным сокращением дыхательных мышц во время вдоха и частым поверхностным дыханием, выявляется тестом Р0.1 . Изнурение дыхательных мышц может развиться в результате упражнений по увеличению силы и выносливости. Патофизиология изнурения - истощение АТФ, и даже структурное повреждение мышц в крайних случаях. Изнурение устраняется путем предоставления отдыха дыхательным мышцам на 24-48 часов, для чего пациента переводят в режим вентиляции CMV .

Увеличение "мертвого пространства" респиратора

После четырёх - шести недель ИВЛ пациенты адаптируются к гипокапнии и перерастяжению легких, поэтому в период "отлучения" низкое РаСО2 вызывает острое чувство нехватки воздуха, в этой связи в период "отлучения" рекомендуется искусственно увеличивать мертвое пространство от 50 до 200 см3 включением дополнительного шланга между тройником и пациентом. Данный метод позволяет дозировано увеличивать содержание СО2 в артериальной крови и стимулировать углубление дыхания, поэтому он показан пациентам с нарушенной центральной регуляцией дыхания, а также для тренировки дыхательных мышц .

Концепция дозированной вентиляционной поддержки

Как альтернатива пошаговой методике "отлучения" от респиратора в настоящее время предложена концепция дозированной вентиляционной поддержки (titration of ventilatory support), в основе которой положены возможности современных респираторов плавного изменения степени вентиляционной поддержки от полного замещения респираторной функции пациента до поддержки спонтанного дыхания. Таким образом, процедура "отлучения" в пределах данной концепции начинается с первого дня респираторной поддержки .

Рисунок 2

Алгоритм "отлучения" пациента от респиратора

Таблица 2

Клинические критерии для начала процедуры "отлучения"

Таблица 3

Критерии успешности попытки спонтанного дыхания

Собственный опыт

В нашем отделении мы используем алгоритм процедуры отлучения, заимствованный из данных литературы - см. рис. 2, табл. 2, 3 .

Список литературы

1. Андроге Г. Д., Тобин М. Д. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 2003. 510 с.

2. Гальперин Ю.С., Кассиль В. Л. Режимы искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Классификация и определение. Вестник интенсивной терапии. 1996. № 2-3. С. 34-52.

3. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989. 512 с.

4. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. М.: Медицина. 1987. 254 с.

5. Колесниченко А.П., Грицан А.И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Красноярск: КрасгМА. 2000. 216 с.

6. Alagesan D r. Ken. Weaning from Mechanical Ventilation - Present and Future. 8th World Congress of Intensive & Critical Care Medicine in Sydney, November 2001.

7. Chang S. Y. Mechanical ventilation weaning methods and extubation success. 2nd Year Research Elective Resident"s Journal. 1997-1998. Vol. 2, P.57-61.

8. Esteban A., Frutos -Vivar F., Tobin M. J. A Comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine. 1995. Vol. 332, N 6. P. 345-350.

9. Frutos -Vivar F., Esteban A. When to wean from a ventilator: An evidence-based strategy. Clevelend Clinic Journal of Medicine. 2003. Vol. 70, N 5. P. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M. N. Nutritional status of mechanically ventilated critically ill patients: comparison of different types of nutritional support. Clin Nutr. 2000. Vol. 19, N 2. P. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D"alonzo G. Weaning from mechanical ventilation: an update. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P, et. al. Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of enteral underfeeding than non-ventilated patients. Clin Nutr. 2006. Vol. 22, N 4. P. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Chest. 2001. Vol. 120, N 6. P. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Comparison of Pressure Support and T-Tube Weaning from Mechanical Ventilation: Randomized Prospective Study. Croatian Medical Journal. 2004. Vol. 45, N 2. P. 162-164.

15. Mancebo J. Weaning from mechanical ventilation // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Clinical Anesthesiology, 4-th edition. Critical Care. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 p.

17. Oh T. E. Weaning off mechanical ventilation // J Hong Kong Medic Assoc. 1992. Vol. 44, N 2. P. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enteral nutrition in patients with respiratory disease. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. Intensive Care Med. 1989. Vol.15, N 5. P. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Trials of spontaneous breathing through T-tube. Phil. J. Internal Medicine. 2001. N 39. P. 48-52.