Острая стадия панкреатической патологии в области поджелудочной железы, в большинстве случаев, проявляется у мужской половины человечества, особенно после 40-45 лет. Это связано с тем, что именно мужчины употребляют огромное количество спиртосодержащих напитков, закусывая не совсем здоровыми продуктами питания с высоким процентом жирности. Более того, перекусы на бегу, употребление просроченных полуфабрикатов и работа на предприятиях с повышенным уровнем вредности, также характерно в большей степени для мужского населения. На основе комбинаций различных взаимодействий провоцирующих факторов и симптоматических проявлений панкреатической патологии, была разработана специальная классификация острого панкреатита, описывающая формы заболевания, виды и его периодичность развития. В материалах данной статьи подробнее рассмотрим, что такое острый панкреатит и его классификацию, а также основные симптомы и причины возникновения этой малоприятной болезни.
Панкреатит острый является серьезнейшим заболеванием поджелудочной железы, способствующий ее неизбежному некротическому поражению определенных участков тканевых структур в разной степени в каждом индивидуальном случае.
Среди множества различных заболеваний, касающихся органов из системы пищеварения, данная патология является одной из лидирующих и занимает третье место по своей распространенности. Поражение поджелудочной железы данной разновидностью патологии ведет к преждевременному активированию пищеварительных ферментов, вырабатываемых ею же для расщепления белков, углеводов и жиров в полости кишечника. Активировавшиеся ферменты в полости железы под влиянием провоцирующего воздействия на организм, начинают переваривать ткани секретирующего их органа, что и ведет к некрозу, или отмиранию определенных участков железы.
Гибнущие клетки и ткани в ходе их некротического поражения, ведут к началу формирования интоксикационного процесса, воздействующего на все органы и ткани человеческого организма. Активность иммунной системы защиты в таком случае уже не действует, так как ее уже не хватает для подавления процессов нагноений в полости железы и образования жировой прослойки вокруг паренхиматозного органа.
Причины острого панкреатита могут заключаться в следующих явлениях в организме:
Итак, классифицирование острого панкреатита может различаться по факторам его происхождения, формам патологии и степени тяжести. Рассмотрим описание каждой категории подробнее.
По происхождению данная патология подразделяется на следующие виды:
Врожденный панкреатит развивается при аномальном развитии паренхиматозного органа, а именно при чрезвычайно узкой проходимости панкреатических протоков, аномальной локализации самого органа и др. Проявляется чаще всего у молодых людей и в детском возрасте.
Важно понимать, что вне зависимости от разновидности происхождения острой панкреатической патологии, процесс ее развития в любом случае протекает одинаково.
По формам острое воспаление паренхиматозного органа подразделяется на следующие разновидности:
В зависимости от зоны поражения, возможных осложнений и разновидностей патологических нарушений в полости паренхиматозного органа, его панкреатическое заболевание может протекать по следующим видам степени тяжести:
Тяжелые формы острого панкреатита могут осложниться прогрессированием следующих разновидностей заболеваний:
Исходя из вышеперечисленных классифицирующих характеристик, диагноз острого панкреатита, вызванного чрезмерной агрессивной энзимной активностью ферментов паренхиматозного органа, который их же и вырабатывает, должен быть поставлен как можно раньше, чтобы предотвратить вероятность осложнений и минимизировать риск летального исхода. Для этого необходимо более внимательно и ответственно относиться к состоянию своего здоровья.
В случае с появлением неприятных симптоматических проявлений болезненного характера в области эпигастрия и усугубления общего самочувствия, необходимо обратиться в срочном порядке за медицинской квалифицированной помощью, чтобы выяснить причину патологических проявлений и что это за болезнь. Рассмотрим симптоматические признаки начала развития панкреатической патологии.
Характерными симптоматическими признаками панкреатической патологии, имеющей острую форму прогрессирования, являются:
Более того, прогрессирующая стадия этого заболевания может проявляться в виде диспепсических расстройств, характеризующихся вздутием живота, появлением изжоги, метеоризмом, а также проявлениями на кожных покровах в пупочной зоне и верхней части живота, в виде желто-синюшных пятен.
Важно знать, что при развитии острого панкреатита лечение должно проводиться только после экстренной госпитализации пациента.
Как уже было сказано, если установлен диагноз острого панкреатита, лечить его необходимо в условиях стационара. Назначается постельный режим с обеспечением полного покоя пациенту. Основная и первоочередная цель терапевтических методов лечения заключается в купировании болевого синдрома, а также снятия нагрузки с паренхиматозного органа и оказания стимулирующего воздействия на активацию процессов по саморегенерации железы.
Терапевтические методы лечения заключаются в проведении следующих манипуляций:
При развитии кистозного поражения, абсцесса, некроза, накопления жидкости в железе либо внутри около панкреатического пространства, а также образования камней в поджелудочной, проводится лечение хирургическим методом. Только этот метод позволит максимально быстро предотвратить развитие осложнений и минимизировать риск летального исхода для пациента.
При диагнозе легкой формы панкреатической патологии терапевтические методы лечения начинают давать положительные результаты уже на 5-6 сутки.
Список литературы
1 ГБОУ ВПО «Челябинский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»
2 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД»
3 МБУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница №1»
Острый панкреатит является распространенной экстренной хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся высоким уровнем летальности. Однако единая классификационная схема, позволяющая корректно унифицировать подходы к лечению этих больных в России, до сих пор не получила широкого распространения. В работе приведена современная классификационная система, включающая пункты международной классификации Atlanta-92 третьего пересмотра (2012), критерии постановки диагноза «острый панкреатит», модифицированную шкалу Marshall для острого панкреатита, морфологические критерии тяжести острого панкреатита по шкале Baltazar, клинические критерии тяжести небилиарного панкреатита по шкале Ranson и границы зон панкреатогенной агрессии забрюшинной клетчатки. Данная классификационная система, диагностические критерии и рекомендованные прогностические интегральные шкалы призваны унифицировать постановку диагноза и подходы к определениям, терминологии, принципам стратификации и тактики лечения пациентов с данной патологией.
классификация
острый тяжелый панкреатит
острый панкреатит
1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит (протоколы, диагностика и лечение) / С.Ф. Багненко, Д.А. Благовестнов, Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, М.Д. Дибиров, М.И. Прудков, М.И. Филимонов, А.В. Чжао [Электронный ресурс] – М. – 2014. – Режим доступа http://pancreonecrosis.ru/ostriy-pankreatit-protokoli-diag/ Дата обращения 12.10.2014.
2. Бухвалов А.Г. Возможности снижения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов при гнойно-деструктивных осложнениях небилиарного острого тяжелого панкреатита/ А.Г. Бухвалов, Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева // Фундаментальные исследования. - 2015. - № 1 (часть 1). - С. 41–45.
3. Бухвалов А.Г. Экономическая эффективность минимально инвазивных методик при остром тяжелом небилиарном панкреатите / А.Г. Бухвалов, Ю.В. Лебедева, Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский, С.А. Бухвалова // Современные проблемы науки и образования. – 2014. - № 6. - С. 1177.
4. Воробей А.В. Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) - современные тенденции в пересмотре / А.В. Воробей, А.А. Литвин, В.М. Хоха // Новости хирургии. - 2010. - Том 18, № 10. - С. 149–159.
5. Динерман Г.В. Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами / Г.В. Динерман, В.Н. Бордуновский, М.А. Дрожжилов, Ю.И. Токарев, Н.М. Грекова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2003. - № 11. - С. 44–45.
6. Ермолов А.С. / Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А. В. Гришин, В. Г. Андреев –М.: Изд. Дом Видар,2013. - 384 с.
7. Криворучко И.А. Хирургическое лечение панкреонекроза. / И.А. Криворучко, В.В. Бойко, Ю.В. Иванова, М.С. Повеличенко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы ХХ междунар. конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, Донецк, 18–20 сент., 2013 г. – Донецк, 2013. - С. 189–190
8. Крохин А. А. Оценка риска формирования наружных панкреатических свищей после хирургического лечения деструктивных панкреатитов / А.А. Крохин, А.Г. Бухвалов, Д.М. Смирнов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ. Региональная дирекция мед. обеспечения на ЮУЖД, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Министерства здравоохранения РФ. - Челябинск, 2014. - С. 52.
9. Мизгирёв Д.В. Осложнения и летальность при миниинвазивном лечении острого некротического панкреатита/ Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, А.М. Эпштейн, В.В. Кремлёв, С.В. Бобовник, В.Н. Поздеев, Е.В. Прудиёва //Анналы хирургической гепатологии. - 2014. -Т. 19, № 2 . - С. 66–71.
11. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. / E.J. Balthazar // Radiology .- 2002. – V. 223.- Р. 603–613
12. Banks P.A. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus.// P.A. Banks, T.L. Bollen, C. Dervenis et al. Gut. - 2013. - 62. – Р. 102–111
13. Bollen T.L. Dutch Acute Pancreatitis Study Group (2008) The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. / T.L. Bollen, H.C. van Santvoort, M.G Besselink, M.S. van Leeuwen, K.D. Horvath, P.C. Freeny, H.G. Gooszen // Br. J Surg.- 1995. – Р. 6–21.
14. Marshall J.C. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of complex clinical outcome /J.C. Marshall, D.J. Cook, N.V. Christou.//Crit. Care Med.– 1995.-V23.-Р. 1638–1652.
15. Ranson J.H. Statistical methods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis. / J.H. Ranson, B.S. Pasternack //J Surg. Res. - 1977. - V. 22 - P. 79–91.
16. Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline (ACG): Management of Acute Pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. De Witt, S. Swaroop // Am J Gastroenterol. - 2013. - V. 108. - Р. 1400–1415
Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. . В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП, которая колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения. В России заболеваемость ОП составляет 20-80 человек на 100 000 населения, в российских стационарах ОП занимает 3-е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии . Из всех форм острого панкреатита самым значительным уровнем летальности сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), развивающийся в 20-30% . Возрастает количество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полиорганная недостаточность и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита — аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкреатический свищ . При этом в РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. .
Для успешного лечения этой тяжелой патологии немаловажной является разработка унифицированных подходов к лечению, основанных на единой классификации. Однако в России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП. Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта — 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990) .
В международном сообществе хирургов-панкреатологов ведется постоянная работа над вопросами единой стратегии в диагностике и лечении ОП. Международная группа из 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 г. подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11-13 сентября 1992 г. в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП . В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта 1992. В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП - 2012 .
Ниже мы приводим наиболее значимые, по нашему мнению, для практического врача критерии, классификационные пункты и прогностические шкалы, рекомендованные международной рабочей группой для использования в широкой практике.
Диагностические критерии
Диагноз «острый панкреатит» выставляется при обнаружении не менее чем двух из трех перечисленных ниже признаков:
1) характерная для острого панкреатита абдоминальная боль;
2) повышение уровня сывороточной липазы или сывороточной амилазы в 3 раза по отношению к верхней границе нормы;
3) обнаружение характерных признаков при УЗИ и контрастусиленной КТ, МРТ.
Временем начала заболевания считается момент появления типичной абдоминальной боли.
Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) более 3 см в диаметре или занимающей более 30% ПЖ (по данным лучевых методов диагностики) .
Пункты международной классификация Атланта-92 третьего пересмотра (2012)
Раздел А. По типу острого панкреатита
1. Интерстициальный отечный острый панкреатит
2. Некротизирующий острый панкреатит
Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести
Средней степени тяжести |
||
|
|
|
Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита
Системы органов |
|||||
Дыхательная система (PaO2/FiO2) |
|||||
(креатинин плазмы, μmol/l) (креатинин плазмы mg/dl) |
|||||
(АД мм/ Hg) без инотропной поддержки |
возрастает на фоне инфузии |
не возрастает на фоне инфузии |
Острый легкий панкреатит характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3-7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота — 80-85% пациентов с ОП. Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ.
Острый панкреатит средней степени тяжести характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 ч. Морфологически имеются локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ различной распространенности и локализации, некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.
Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется инфузионной терапией более 48 ч. Морфологически имеют место некроз паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Тяжелый панкреатит встречается у 15-20% пациентов.
Раздел В. Фазы течения острого панкреатита
1. Ранняя фаза - 1-2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока.
2. Поздняя фаза — позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, характеризуется развитием местных осложнений, чаще гнойных, приводящих к возникновению преходящей или постоянной органной недостаточности.
Раздел Г. Осложнения острого панкреатита
Местные осложнения острого панкреатита |
Внепанкреатические проявления и системные осложнения |
1. Острые жидкостные скопления 2. Острый панкреонекроз неотграниченный - стерильный / инфицированный 3. Острый перипанкреонекроз неотграниченный — стерильный или инфицированный 4. Острый, отграниченный панкреонекроз - стерильный или инфицированный. 5. Острый, отграниченный перипанкреонекроз (экстрапанкреонекроз) — стерильный или инфицированный 6. Панкреатическая псевдокиста (стерильная или инфицированная) |
1. Холецистолитиаз. 2. Холедохолитиаз. 3. Расширение внепеченочных желчных протоков. 4. Тромбоз портальной вены. 5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. 6. Артериальная псевдоаневризма. 7. Гидроторакс. 9. Распространение воспаления на желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, почку. 10. Некроз стенки ободочной кишки |
Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара
Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная — 0 баллов.
Клинические критерии тяжести ОП для небилиарного панкреатита
по шкале Ranson
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, отсутствие - 0 баллов, все баллы суммируются. Прогностическое значение шкалы следующее: при наличии 2 и менее баллов летальность составляет менее 1% (легкая степень тяжести панкреатита), от 3 до 5 баллов - летальность до 15% (средняя степень тяжести панкреатита), от 6 до 8 баллов - летальность до 40% и 9 и более баллов — летальность до 100% (6 и более баллов — тяжелый панкреатит).
Для правильного выбора доступа и объема операции необходима стандартизированная оценка локализации поражения забрюшинной клетчатки. Для данных целей наиболее удобной нам представляется следующая схема с выделением зон панкреатогенной агрессии
Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.
S1 — левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области.
S2 — левый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.
D1 — правый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Значительная ее часть труднодостижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.
D2 — правый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.
Таким образом, отсутствие стандартизованных подходов к диагностическим и лечебным алгоритмам играет роль в сохраняющейся высокой общей и послеоперационной летальности при тяжелом ОП. Для преодоления подобной ситуации критически необходимо внедрение в широкую хирургическую практику научно обоснованных современных классификационных схем.
Рецензенты:
Гарбузенко Д.В., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ЮуГМУ Минздрава России», г. Челябинск;
Плоткин Л.Л., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ЮуГМУ Минздрава России», г. Челябинск.
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Хронический панкреатит – самое распространенное и тяжелое заболевание пищеварительной системы организма, характеризующееся необратимыми патологическими изменениями в функционировании поджелудочной железы и сопровождающееся постоянными или периодически возникающими болями. В процессе диагностики и лечения болезни важно знать, какая классификация хронического панкреатита учитывается в этом случае.
Это заболевание вызывает огромное количество патологических осложнений, развивающихся на фоне обострения процессов, нарушающих нормальное функционирование поджелудочной железы. В поджелудочной железе вырабатываются особые пищеварительные ферменты, которые через проток попадают в кишечник. При панкреатите орган воспаляется, что вызывает закупоривание выводящего протока. Когда пища попадает в желудок, а затем в кишечник, поджелудочная железа начинает вырабатывать пищеварительные ферменты. Они не могут пройти через проток и накапливаются, что приводит к перевариванию изнутри самой поджелудочной железы и возникновению болевых ощущений. В результате этого процесса может возникнуть такое осложнение, как панкреонекроз. Он представляет собой отмирание тканей части органа или всей поджелудочной железы вследствие самопереваривания собственными ферментами.
В связи с особенностями расположения поджелудочной железы в организме человека при диагностике этого заболевания и проведении медицинского обследования часто возникают трудности. Поэтому своевременное выявление клинической картины болезни может существенно облегчить процесс лечения.
Острый панкреатит представляет собой воспаление, локализующееся в поджелудочной железе. При этом нарушается работа других тканей и систем органов.
Симптомы острого панкреатита: боль; тошнота и икота; бледность кожи лица; повышение температуры; низкое или высокое артериальное давление; нестабильный стул, сопровождающийся запором или диареей; одышка и вздутие живота.
Согласно этиологической характеристике хронический панкреатит, классификация которого учитывает многие признаки, бывает первичный и вторичный. Именно это деление является определяющим при назначении курса лечения и лежит в основе любой классификации панкреатита.
При первичном панкреатите воспаление возникает сразу в самой поджелудочной железе,и проявляемые симптомы являются признаками именно этого недуга. Иногда сопровождаются другими заболеваниями, обычно связанными с органами пищеварительной системы. Если болезнь по природе своей является вторичным фактором, то симптоматика может быть слабо выражена или не выражена совсем. Это обусловлено тем, что хронический панкреатит в данном случае является сопутствующим заболеванием на фоне другой болезни, признаки которой могут проявляться в полной мере.
Подобное разделение имеет огромное значение в медицинской практике при определении методов терапии. При вторичном панкреатите важно начать лечение основного заболевания, без которого невозможно добиться улучшения сопутствующего недуга. Обострение хронического панкреатита, симптомы которого могут не проявляться, также требует терапевтического вмешательства.
Существуют различные варианты классификаций панкреатитов. Отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о том, что такое разнообразие в попытке структурировать признаки и симптоматику данного заболевания приводит лишь к трудностям в становлении представлений об этиологии, симптоматике, клинических особенностях, методах выявления и способах лечения болезни.
В современной терапевтической практике отсутствует единая общепризнанная классификация данного заболевания. В 1980 году была выведена классификация А.С.Логинова, которая долгое время пользовалась огромной популярностью. В современной практике в научно-исследовательских кругах используется Марсельско-Римская классификация, принятая в 1989 году европейскими странами. Однако эта модель ограничена в использовании в медицине, так как требуется детальное изучение функциональной морфологии поджелудочной железы.
В качестве альтернативы была рассмотрена другая классификационная модель панкреатита, созданная в 1987 году врачом А.И. Хазановым, на основании которой выделяется пять клинических типов недуга. Эта модель является практико-ориентированной и наиболее подходящей для медицинской практики. В ее структуре – попытка учесть морфологический тип хронического панкреатита после УЗИ.
В зарубежной медицине в качестве рабочей версии принята Кембриджская классификация. Большой популярностью пользуется Международная классификация острого панкреатита.
Особое внимание следует обратить на классификационные схемы, предложенные отечественными учеными Я.С. Циммерманом, В.Т. Ивашкиным в соавторстве с другими
специалистами. Также интересной представляется Цюрихская классификация, рассматриваемая особенности возникновения болезни на фоне алкогольной зависимости.
Согласно классификации, предложенной одним из ведущих отечественных гастроэнтерологов Я.С. Циммерманом, панкреатит можно охарактеризовать с разных сторон – ориентируясь на тот критерий, который берется за основу.
С точки зрения этиологии панкреатит бывает:
– алкогольный (на фоне алкогольной зависимости);
– идиопатический (жировая дистрофия поджелудочной железы или прекращение работы выделительной функции);
– при квашиоркоре (сильная дистрофия вследствие острой белковой недостаточности);
– наследственный или «семейный» (генная мутация панкреатических ферментов);
– лекарственный (употребление определенных лекарственных средств в течение длительного времени);
– ишемический (недостаточность кровоснабжения поджелудочной железы);· вторичный, который возникает на фоне различных заболеваний:
– цирроза печени и хронического гепатита в активной форме;
– гастро-дуоденальной патологии (язвенная болезнь органов пищеварительной системы);
– билиарной патологии (холепанкреатит);
– эпидемического паротита (свинки) во всех клинических проявлениях;
– муковисцидоза (наследственное заболевание органов дыхания и желез внешней секреции);
– гиперпаратиреодизма (поражение околощитовидных желез);
– гемохроматоза (нарушение обмена железа в организме);
– болезни Крона (воспаление желудочно-кишечного тракта);
– язвенного колита (осложнение, связанное с воспалительным заболеванием слизистой оболочки толстой кишки).
Учитывая клинические проявления заболевания, профессор Циммерман отмечает:
– рецидивирующей болью (возникает периодически, в моменты обострения);
– постоянной умеренной болью (монотонный характер боли);
– холестазом (застой желчи);
– хронической дуоденальной непроходимостью (нарушение функций двенадцатиперстной кишки);
По морфологической природе панкреатит подразделяется на:
По функциональной картине протекания заболевания панкреатит бывает нескольких типов:
– гиперсекреторный тип (поверхностный, диагностируемый на ранних стадиях болезни);
– гипосекреторный тип (снижение количества панкреатических ферментов):
компенсированный или декомпенсированный
– обтурационный тип (затруднение при оттоке панкреатического сока);
– дуктулярный тип (уменьшение объёма панкреатического сока при обычном количестве панкреатических ферментов);
– гиперинсулинизм (излишняя выработка гормона инсулина в островковых клеткахподжелудочной железы);
– гипофункция инсулярного аппарата (возникновение сахарного диабета).
В зависимости от тяжести течения и степени сложности клинической картины ученый предлагает классифицировать заболевания, как:
Предложенная академиком РАМН, профессором В.Т. Ивашкиным классификационная модель хронического панкреатита основывается на таких критериях, как:
– этиология хронического панкреатита (алкогольный, билиарнозависимый, дисметаболический) ;
– морфологические признаки (паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический, кистозный, интерстициально-отечный);
– клинические проявления хронического панкреатита (болевой, астеноневротический, гипосекреторный, латентный, сочетанный);
– характер клинического течения панкреатита (редко или часто рецидивирующий, персистирующий).
Цюрихская классификация, характеризующая преимущественно особенности протекания заболевания на фоне алкогольной зависимости, может быть применима и по отношению
к другим формам заболевания. Эта классификация панкреатита не получила широкого распространения ввиду своей сложности. А тот факт, что она не акцентирует внимание на многих этиологических факторах возникновения хронического панкреатита, ограничивает ее применение в медицинской практике. Алкогольный панкреатит диагностируется по одному или нескольким признакам:
Диагноз «Хронический панкреатит» вероятен, если проявляются следующие диагностические симптомы:
Среди этиологических факторов выделяются прежде всего алкогольный и не алкогольный хронический панкреатит. В случае не алкогольной природы заболевания можно говорить о таких типах панкреатита, как:
Обострения, связанные с изменениями в функционировании поджелудочной железы, можно диагностировать на разных клинических стадиях. На раннем этапе заболевание выражается в форме повторяющихся атак острого панкреатита без каких-либо явных признаков осложнений в работе поджелудочной железы. Поздняя стадия развития панкреатита имеет ярко выраженную симптоматику вероятного или определённого типа.
Любая классификация панкреатита, созданная учеными, практикующими врачами, характеризует особенности протекания хронического панкреатита, рассматривая данный
процесс с разных сторон. Однако в каждой из них за основу берутся различные критерии. Отсюда при достаточно подробной и детально разработанной системе анализа заболевания может возникнуть невозможность ее практического применения. Создатели самых разных классификаций стремились учесть все разнообразие морфологических критериев и этиологических признаков проявления болезни, значительно усложняя классификационные схемы.
В современной медицинской практике из всего многообразия классификационных моделей выбраны именно те, которые позволяют не только наглядно диагностировать клиническую картину болезни, но и учитывают этапы развития острого панкреатита и возможность изменения морфологической картины заболевания.
Панкреатит – серьезное воспаление поджелудочной железы, которое может принимать несколько форм в зависимости от типа поражения, длительности его протекания и скорости прогрессирования.
Классификация острого панкреатита важна, поскольку от правильно поставленного диагноза будет зависеть вид и план будущего лечения, а значит и возможности выздоровления пациента.
Панкреатит как заболевание воспалительной природы можно разделить на следующие виды:
В свою очередь, каждый из видов может иметь собственные формы прогрессирования. Так, острый и рецидивирующий может протекать с восстановлением работы органа. Хронический может сопровождаться сопутствующими проблемами, такими как кальцификация, появление опухолей, невозможность полного восстановления работы органа.
Существует несколько вариантов классификации острого панкреатита. Они важны для правильного их определения и дальнейшего назначения терапии.
В настоящее время есть характеристики для трех степеней:
В любой степени острый панкреатит опасен и требует немедленной госпитализации, поскольку он способен быстро развиваться и приводить к осложнениям.
Назначаемое лечение и рекомендации могут зависеть не только он выявленной стадии прогрессирования болезни, но и от ее форм. Часто у них различается симптоматика, несколько различными могут быть и показания УЗИ и других исследований.
В настоящее время выделяют следующие формы патологии:
Форму можно определить по признакам и симптомам, а также при комплексном медицинском обследовании.
Причинами возникновения острых воспалительных процессов в поджелудочной железе могут быть болезни внутренних систем и органов, некачественное питание и многие другие проблемы. По ним также проводится классификация острого и хронического панкреатита:
Выделяют также врожденный вид острого панкреатита, когда поджелудочная железа поражается вследствие каких-либо наследственных заболеваний и нарушений в организме.
Существует несколько методов диагностики заболевания. Но чаще всего лучшие результаты получаются при их комбинации.
Первичный осмотр пациента является наиболее важным методом постановки диагноза. С его помощью определяется возможная бледность и синюшность кожных покровов и конечностей, а также желтуха в тяжелых случаях. Также могут быть выявлены кровянистые пятна и пупка, на лице и с боков живота. Они обычно говорят о нарушениях кровоснабжения тканей.
Ощупывание в таких случаях может выявить следующие симптомы:
Немаловажным фактором также является опрос и изучение истории болезни пациента.
Определить острый панкреатит и форму болезни помогут следующие анализы:
Опроса, осмотра и анализов часто бывает недостаточно для точной постановки диагноза выявления причины болезни. Также в диагностике важно применение следующих методов:
Эхогенность поджелудочной железы
Данные методики позволяют визуализировать поджелудочную железу, протоки и желчный пузырь, определить их размеры и отклонения от нормы, а также выявить плотность и наличие новообразований. На основании данных исследований можно определить диагноз довольно точно, поэтому перед началом медицинского осмотра больной должен выполнить некоторые рекомендации по режиму дня и питания.
Существует несколько различных классификаций острого панкреатита, составленных по разным критериям. При помощи их можно соотнести клиническую картину пациента с признаками развития болезни, а также выявить и устранить причины патологии, а также составить план лечения и основные терапевтические рекомендации.
Классификация панкреатита
Панкреатит – тяжелая форма заболевания поджелудочной железы, которая может принимать различные формы в зависимости от типа поражения и его длительности. Основной причиной заболевания являются вредные привычки и злоупотребление острой и жареной пищей.
Классификация и виды болезни – подформы недуга, используемые для постановки диагноза. Классификация необходима для назначения лекарственных препаратов и рациона питания. Клиницисты выделяют две формы развития панкреатита, которые используют на практике:
Каждый из видов панкреатита может иметь собственные формы прогрессирования и степени тяжести. Формы в свою очередь делятся на четыре типа. Также панкреатит классифицируют по 7 причинам. Об особенностях классификации по подробней рассмотрим ниже.
Классификация панкреатита - это выделение отдельных разновидностей этого заболевания, которые имеют разные причины и клиническую картину. Лечебная тактика для каждого из них так же будет индивидуальна. Панкреатит - это воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое является одним из наиболее распространенных в клинике внутренних болезней.
Самые частые причины его развития - неправильное питание и злоупотребление алкоголем. Число больных панкреатитом во всем мире стремительно растет. Панкреатит еще недавно относили к категории возрастных, то есть им болели в основном пожилые люди. Однако из-за популярности нездоровой пищи с каждым годом все чаще на прием к врачу обращаются дети и подростки с его симптомами.
Основная классификация панкреатита подразумевает разделение его на 2 основные группы: острый и хронический панкреатит. Это не стадии одного и того же заболевания. Это совершенно различные виды воспаления поджелудочной железы, лечебная тактика в каждом случае будет своей.
2. при злоупотреблении алкоголем,
3. из-за нарушения метаболизма,
4. на фоне приема лекарств, идиопатический (причина точно неизвестна).
2. нарушение процесса пищеварения (снижение выработки ферментов),
3.ипохондрический (больной предъявляет множество жалоб, которые не соответствуют реальной картине),
4. скрытое лечение,
5. смешанный тип (который сочетает в себе предыдущие варианты).
Так же существуют отдельные классификации заболевания по морфологическим изменениям и наличию . В отношении каждого из них существуют свои лечебные подходы. Терапию должен выбирать врач-терапевт или
Источник: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/klassifikatsiya_pankreatita/
Хронический панкреатит (ХП) – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:
Важная медико-социальная значимость проблемы ХП обусловлена ее широким распространением среди трудоспособного населения (обычно ХП развивается в возрасте 35-50 лет). Частота ХП во всем мире отчетливо увеличивается: за последние 30 лет отмечено более чем двукратное увеличение заболеваемости.
По данным многих авторов, распространенность ХП среди населения различных стран варьируется от 0,2 до 0,68%, а среди больных гастроэнтерологического профиля достигает 6-9%. Ежегодно ХП регистрируется у 8,2-10 человек на 100 тыс. населения.
Распространенность заболевания в Европе составляет 25-26,4 случая на 100 тыс. взрослого населения. Значительный рост распространенности ХП зарегистрирован в России; уровень заболеваемости ХП среди лиц молодого возраста и подростков за последние 10 лет вырос в 4 раза.
Заболеваемость ХП в России составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. взрослого населения и 9-25 случаев на 100 тыс. детей. В практике врача-гастроэнтеролога амбулаторной сети больные ХП составляют примерно 35-45%, в гастроэнтерологическом отделении стационара – до 20-45%.
По-видимому, данная тенденция обусловлена, во-первых, ростом употребления алкоголя и, соответственно, увеличением числа больных алкогольным ХП; во-вторых, нерациональным несбалансированным питанием и, вследствие этого, высокой частотой желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Немаловажными в клиническом и социальном плане являются и такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности; длительно сохраняющиеся и быстро рецидивирующие при любой погрешности в питании боль и диспепсия, обусловливающие, с одной стороны, необходимость частого проведения дорогостоящих лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения, а с другой стороны, требующих от пациента постоянного соблюдения диеты и приема ферментных препаратов.
Внимание!
Внешнесекреторная недостаточность ПЖ трудно корригируется, нередко сохраняется и прогрессирует (несмотря на проведение ферментной заместительной терапии) и неминуемо приводит к нарушениям нутритивного статуса пациентов и дистрофическим изменениям внутренних органов.
Заболевание характеризуется длительным хроническим, прогредиентным течением, крайне негативно влияющим на качество жизни пациентов и приводящим к частичной или полной утрате трудоспособности. Инвалидизация при ХП достигает 15%.
Прогноз болезни определяется характером течения : частые обострения болевой формы ХП сопровождаются высоким риском развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%. В то же время имеет место и гипердиагностика ХП. Самые разнообразные нарушения пищеварения, нередко не связанные с ПЖ, в частности «эхогенная неоднородность» ПЖ, выявленная при , часто рассматриваются в качестве необоснованных критериев постановки диагноза ХП.
В связи с этим вопросы классификации ХП имеют очень важное значение, так как отражают современные взгляды на этиологию и патогенез данной патологии, определяют клинические варианты болезни, современные диагностические и лечебные подходы.
Длительное время в панкреатологии доминировали рекомендации экспертов I Международного симпозиума по панкреатиту (Марсель, 1962 г.). В принятой на нем классификации были выделены острый панкреатит (ОП) и ХП, который был разделен на формы – рецидивирующую безболевую с экзо- и эндокринной недостаточностью и болевую.
Эта классификация приближалась к классификации, предложенной Н.И. Лепорским в 1951 г. и принятой на пленуме Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Черновцы, 1971 г.). Там же было рекомендовано дополнительно выделить псевдотуморозную форму ХП.
Дальнейшие разработчики классификации ХП, в основном хирурги, предлагали выделить паренхиматозный ХП без поражения протоков и протоковый ХП, протекающий с расширением и деформацией главного панкреатического протока.
На II Международном симпозиуме по панкреатиту (Марсель, 1983 г.) вопросы классификации ХП были рассмотрены повторно. Было решено отказаться от формулировок «острый рецидивирующий панкреатит» и «хронический рецидивирующий панкреатит», поскольку в клинической практике их не удается четко дифференцировать. Тогда было принято решение выделить следующие формы ХП:
ХП с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):
ХП обструктивный, характеризующийся расширением и(или) деформацией протоковой системы, атрофией паренхимы и диффузным фиброзом проксимальнее места окклюзии протока.
В зависимости от клинической симптоматики выделили:
II марсельской классификации, она не актуальна для широкой клинической практики, поскольку ее использование требует выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и биопсии ПЖ с последующим гистологическим исследованием, что сопряжено с большими трудностями.
В связи с этим возникла необходимость создания классификации, близкой к марсельской, но базирующейся в основном на клинико-лабораторных показателях и данных, полученных с помощью УЗИ и компьютерно-томографического исследования (КТ).
В этом отношении промежуточное значение имела Римская классификация ХП (Рим, 1989 г.), которая предлагала выделить:
Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. Однако уязвимым местом в этой классификации стало выделение «кальцифицирующего панкреатита». К нему можно относить случаи как с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.
В Международной классификации болезней (МКБ-10, 1999 г.) выделяют:
Следует подчеркнуть, что данная международная классификация является статистической и представляет ХП предельно лаконично, не охватывая важные особенности заболевания. МКБ-10 не может заменить клиническую классификацию ХП. В последние годы в нашей стране получила широкое распространение клиническая классификация ХП, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. Основные варианты представлены в табл. 1.
Среди новых современных классификаций, учитывающих наиболее полно причины панкреатитов, необходимо выделить этиологическую классификацию TIGAR-O: Toxic-metabolic (токсико-метаболический), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит), или Obstructive (обструктивный) (табл. 2),
а также многофакторную классификацию M-ANNHEIM: Multiple Alcohol (алкоголь), Nicotine (никотин), Nutrition (питание), Hereditary (наследственность), Efferent (выносящий), Immunological (иммунологический), Metabolic (метаболический).
Классификация TIGAR-O ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом ее основное достоинство и удобство для практических врачей.
В литературе описаны такие редкие формы ХП, как тропический и наследственный ХП, этиология и патогенез которых до конца не изучены. Наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью.
Этиологическая классификация TIGAR-O представляет четыре наиболее изученных гена, мутации которых предрасполагают к развитию наследственного панкреатита: ген катионического трипсиногена (PRSS1), ген муковисцидоза (CFTR), ген панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) и ген полиморфизма α1-антитрипсина.
До последних лет тропический панкреатит ассоциировали с особенностями питания больных. В связи с неясной этиологией тропического ХП классификация TIGAR-O рассматривает тропический ХП как вариант идиопатического ХП.
На сегодняшний день представления об этиологических факторах тропического ХП изменились. Исследователи все более склоняются к идее наследственной природы заболевания. Кроме того, развитию ХП способствует влияние невыявленных внешних факторов, поиск которых продолжается.
Классификация M-ANNHEIM предусматривает определение клинических стадий ХП.
Течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную и с наличием клинических проявлений. Последняя включает четыре стадии (I, II, III, IV), причем в каждой из них есть подстадии, включая развитие тяжелых осложнений.
Бессимптомная фаза ХП:
0 – субклинический ХП:
ХП с клинической манифестацией:
I стадия – без недостаточности ПЖ:
II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:
III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:
стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):
Преимуществами данной классификации является то, что она охватывает практически все стороны течения заболевания, не требует инвазивных, в частности, морфологических методов исследования, использует доступную и понятную терминологию, основана на практических критериях.
По интенсивности боли и длительности заболевания пациентов с ХП можно разделить на три группы. При сравнении этих двух параметров выявлена обратная зависимость между ними: чем длительнее заболевание, тем выраженность боли меньше.
В настоящее время для оценки наличия, степени и локализации боли в клинике используются психологические, психофизиологические и нейрофизиологические методы, большинство из которых основаны на субъективной оценке своих ощущений самими пациентами.
Наиболее простым способом количественной характеристики боли является применение ранговой шкалы. Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль).
При сопоставлении выявленных клинических, лабораторных и морфологических данных, выделили три варианта течения ХП:
Данная классификация не имеет практического значения в связи со сложностью определения Aх, 5-НТ и ХЦК в повседневной практике врачей. В 2009 г. M. Buchler и соавт. предложили стадийную (А, В, С) систему классификации ХП, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализации методов.
Для классификации ХП, помимо учета этиологического фактора, авторы предлагают использовать один клинический критерий или наличие отчетливо выраженных осложнений заболевания в совокупности с патологическими изменениями, выявляемыми методами визуализации или с помощью прямых функциональных панкреатических тестов.
Стадия А. ХП определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).
Стадия В (промежуточная). Определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.
Стадия С. Является конечной стадией ХП, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на подтипы:
Недавно описана такая редкая форма ХП, как аутоиммунный панкреатит (АИП), при котором диагностика и выбор лечебной тактики представляют определенные трудности. АИП – вариант ХП, возникающего при отсутствии желчных камней, pancreas divisum (расщепленная ПЖ), злоупотребления алкоголем или других факторов, вызывающих ХП.
При УЗИ может отмечаться диффузное или локальное увеличение ПЖ с диффузной гипоэхогенностью пораженных отделов. Классическим КТ-признаком АИП является «колбасообразное» утолщение ПЖ с гомогенным ослаблением, умеренным усилением при контрастировании, с периферическим гиподенсным ободком. При этой форме отмечается потеря дольчатой структуры, минимальная реакция перипанкреатического жира и увеличение регионарных лимфоузлов.
При длительно существующем АИП практически всегда наблюдается атрофия хвоста поджелудочной железы. Типичные изменения серологических тестов включают повышение в плазме уровня 0xE3;-глобулинов или иммуноглобулинов, в частности IgG4, наличие антиядерных антител, а также антител к лактоферрину, карбоангидразе II, гладким мышцам.
Гистологическими критериями АИП являются перидуктальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация или фиброз, облитерирующий флебит, повышенное содержание IgG4-положительных плазматических клеток в тканях ПЖ. В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения о доказанных случаях АИП и эффективности его лечения.
Это связано с относительной редкостью данного заболевания, диагностическими трудностями, но главным образом с недостатком информации о существовании и возможности выявления и лечения этой формы ХП.
Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2013/1/032305-2260201317
Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП, которая колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения.
Внимание!
В России заболеваемость ОП составляет 20–80 человек на 100 000 населения, в российских стационарах ОП занимает 3-е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии.
Из всех форм острого панкреатита самым значительным уровнем сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), развивающийся в 20–30%. Возрастает количество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полиорганная недостаточность и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита - аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкреатический свищ.
При этом в РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. Для успешного лечения этой тяжелой патологии немаловажной является разработка унифицированных подходов к лечению, основанных на единой классификации.
Однако в России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП.
Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта - 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990) .
В международном сообществе хирургов-панкреатологов ведется постоянная работа над вопросами единой стратегии в диагностике и лечении ОП. Международная группа из 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 г. подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11–13 сентября 1992 г. в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП.
В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта 1992.
В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП – 2012.
Ниже мы приводим наиболее значимые, по нашему мнению, для практического врача критерии, классификационные пункты и прогностические шкалы, рекомендованные международной рабочей группой для использования в широкой практике.
Диагноз «острый панкреатит» выставляется при обнаружении не менее чем двух из трех перечисленных ниже признаков:
Временем начала заболевания считается момент появления типичной абдоминальной боли. Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) более 3 см в диаметре или занимающей более 30% ПЖ (по данным лучевых методов диагностики).
Раздел А. По типу острого панкреатита
Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести
Легкий | Средней степени тяжести | Тяжелый |
|
|
|
Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита
Системы органов | Баллы | ||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Дыхательная система (PaO2/FiO2) | >400 | 301–400 | 201–300 | 101–200 | ≤101 |
Почки:
(креатинин плазмы, μmol/l) (креатинин плазмы mg/dl) |
|||||
<1,4 | 1,4–1,8 | 1,9–3,6 | 3,6–4,9 | >4,9 | |
Сердечно-сосудистая система
(АД мм/ Hg) без инотропной поддержки |
>90 | <90
возрастает на фоне инфузии |
<90
не возрастает на фоне инфузии |
<90 | <90 |
Острый легкий панкреатит характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3–7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота - 80–85% пациентов с ОП. Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ.
Острый панкреатит средней степени тяжести характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 ч.
Морфологически имеются локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ различной распространенности и локализации, некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.
Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется инфузионной терапией более 48 ч. Морфологически имеют место некроз паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Тяжелый панкреатит встречается у 15–20% пациентов.
Раздел В. Фазы течения острого панкреатита
Раздел Г. Осложнения острого панкреатита
Местные осложнения острого панкреатита | Внепанкреатические проявления и системные осложнения |
1. Острые жидкостные скопления
2. Острый панкреонекроз неотграниченный – стерильный / инфицированный 3. Острый перипанкреонекроз неотграниченный - стерильный или инфицированный 4. Острый, отграниченный панкреонекроз – стерильный или инфицированный. 5. Острый, отграниченный перипанкреонекроз (экстрапанкреонекроз) - стерильный или инфицированный 6. Панкреатическая псевдокиста (стерильная или инфицированная) |
1. Холецистолитиаз.
2. Холедохолитиаз. 3. Расширение внепеченочных желчных протоков. 4. Тромбоз портальной вены. 5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. 6. Артериальная псевдоаневризма. 7. Гидроторакс. 9. Распространение воспаления на желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, почку. 10. Некроз стенки ободочной кишки |
Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара
Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная - 0 баллов.
Клинические критерии тяжести ОП для небилиарного панкреатита
по шкале Ranson
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, отсутствие – 0 баллов, все баллы суммируются. Прогностическое значение шкалы следующее: при наличии 2 и менее баллов летальность составляет менее 1% (легкая степень тяжести панкреатита), от 3 до 5 баллов – летальность до 15% (средняя степень тяжести панкреатита), от 6 до 8 баллов – летальность до 40% и 9 и более баллов - летальность до 100% (6 и более баллов - тяжелый панкреатит).
Для правильного выбора доступа и объема операции необходима стандартизированная оценка локализации поражения забрюшинной клетчатки. Для данных целей наиболее удобной нам представляется следующая схема с выделением зон панкреатогенной агрессии.
Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.
S1 - левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области.
S2 - левый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.
D1 - правый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки.
Значительная ее часть труднодостижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.
D2 - правый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.
Таким образом, отсутствие стандартизованных подходов к диагностическим и лечебным алгоритмам играет роль в сохраняющейся высокой общей и послеоперационной летальности при тяжелом ОП. Для преодоления подобной ситуации критически необходимо внедрение в широкую хирургическую практику научно обоснованных современных классификационных схем.
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб