Безболевую ишемию в сердечном миокарда, как патологию сердца, обозначаемую аббревиатурой ББИМ, впервые открыл в 1957 году кардиолог Вуд, обнаружив у части пациентов при определении на ЭКГ отклонений, отсутствие болевых симптомов.

Здравствуйте, уважаемые читатели блога сайт!

За последний месяц разместил в блоге несколько статей на актуальную тему болезней сердца и сосудов.

Речь о причинах, симптомах, лечении и профилактике холестериновых бляшек в сосудах. Также о таких серьезных проблемах, как Полная блокада левой ножки пучка Гиса и Острая сердечная недостаточность. Информация полезна для каждого.

Сегодня речь о безболевой ишемии сердечной мышцы, которая является серьезной угрозой не только здоровью, но и преждевременной смерти.

По мере совершенствования диагностической медицинской аппаратуры распространенность болезней сердечной мышцы при отсутствии внешних ее проявлений только увеличивается.

Для кого эта статья?

Тема заболевания представляет интерес абсолютно для всех людей. Безболевая разновидность ишемии в миокарде – это разновидность, форма болезни сердца (ИБС), причиной которой служит нарушение доставки кислорода в ткани сердца по кровеносным сосудам.

Конечно, состояние сосудов изменяется с возрастом, но атеросклероз, к сожалению, может возникнуть и у детей. Работа сердца при атеросклерозе сердечных (коронарных) сосудов ухудшается.

Периодически могут возникать временные нарушения состояния, не требующие лечения, изменения электрической активности, которые сложно определить без специальной аппаратуры для диагностики.

После 55- летнего возраста ишемия, которая не сопровождается болевым синдромом в грудной клетке, обнаруживается уже у каждого 8 человека. У больных разными формами стенокардии распространенность немой ишемии в пожилом возрасте по результатам исследования составляет 60 – 80%.

В среднем у некурящих взрослых риск бессимптомной ишемии составляет 42%, а у курильщиков – 63.

Причины безболевой ишемии миокарда

Причинами формирования безболевой ишемия миокарда являются общие для всех форм болезней сердца, среди ведущих провокаторов ББИМ:

* патологии сосудов сердца;
* атеросклероз;
* тромбоз.

Основные причины немой ишемии сердца у человека связаны в первую очередь с неспособностью коронарных сосудов обеспечивать клетки миокарда кислородом в нужном количестве. Среди провоцирующих факторов, вызывающих появление симптомов безболевых ишемий миокарда, такие причины:

* курение;
* физические перегрузки;
* эмоциональный стресс;
* действие холода.

Медицина на сегодня еще не ответила на вопрос, почему одинаковые причины и способствующие их развитию факторы вызывают в одном случае болевую форму ИБС, а в другом – безболевую ишемию.

Различий между протеканием данных форм заболеваний сердца по данным ЭКГ не выявляется. Несколько теорий, объясняющих явление.

Теория №1

Боль в сердце возникает, когда преодолевается болевой порог, соответствующий раздражению болевых рецепторов сердечной мышцы определенной интенсивности и продолжающийся более 3 минут.

Если болевые рецепторы раздражаются сигналами слабой интенсивности или болевой синдром длится меньше 3 минут, то и в мозг не передается болевого сигнала тревоги.

Возражением этой теории являются случаи сильной боли в сердце, одышки при изменениях на ЭКГ, длящихся менее 3 минут и при самых незначительных отклонениях на ЭКГ.

Теория №2

Причиной служит нарушение работы чувствительных нервных волокон, произошедшее в результате перенесенного инфаркта миокарда или поражения нервов при диабете.

Конечно, диабетическая нейропатия является прямым указанием посетить кардиолога и пройти процедуру диагностики ББИМ с помощью ЭКГ или холтеровкого мониторирования.

Однако далеко не у всех, страдающих данной болезнью, обнаруживается ББИМ на ЭКГ.

Теория № 3

Причиной формирования скрытой ишемии может служить поражение нервов симпатической нервной системы, обеспечивающих активность и чувствительность миокарда.

Действительно, при ББИМ кардиомицеты – особые возбудимые мышечные клетки сердца, снижают чувствительность к веществу аденозину. Данное вещество обладает способностью раздражать болевые рецепторы, из-за чего и возникают болевые ощущения.

Много аденозина выделяется по время приступов ишемии. И, если чувствительность к аденозину не утрачена, то человек ощущает приступ боли за грудиной.

А так как при ББИМ чувствительность к аденозину утрачена, то боли во время ишемической атаки нет. Опасность же в том, что не ощущая боли, человек не снижает физической нагрузки, не принимает лекарства и не вызывает «скорой помощи».

В возражение этой теории, обнаружено, что у некоторых больных чередуются приступы разных форм ишемии.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Отсутствие симптомов ишемии миокарда – весьма опасное явление, ведь без лечения ББИМ безболевая будет прогрессировать. Человек в этом случае не знает о своей патологии миокарда, не проходит диагностику, предполагая, что у него все хорошо со здоровьем и лечение ему не нужно.

Так как прямых симптомов безболевой формы ИБС не существует, обратить внимание нужно на косвенные признаки и определить основную группу риска по бессимптомной немой ишемии, поразившей сердечную мышцу.

Косвенным признаком, указывающим на возможность ишемии, служит сужение коронарных артерий на 70%, вызванное атеросклерозом.

Клинические признаки проявляются при физической нагрузке. Это значит, что необходимо обращать внимание на изменения в самочувствии в этот период времени.

Косвенными признаками эпизодов транзиторной (временной) ББИМ будут служить изменения, которые происходят в самочувствии под действием одинаковой нагрузки. Например, в такой ситуации.

3 месяца назад человек легко поднимался по лестнице без груза на 4 этаж. Сегодня он не может повторить этого восхождения с прежней легкостью, хотя не набрал лишнего веса и хорошо себя чувствует.

В такой ситуации не стоит списывать ухудшение физической активности на возраст. Возможно, человеку следует прислушаться к своим ощущениям. Признаками заболевания сердца служат:

* перебои ритма;
* сильнее обычного ускоренное сердцебиение;
* низкое артериальное давление;
* синева или бледность губ и носогубного треугольника;
* одышка.

На электрокардиограмме сердечная патология может проявляться частыми всплесками экстрасистол – внеочередных, хаотических сокращений миокарда.

Диагностика безболевой ишемии миокарда

Основой диагностического исследования ББИМ и выявления симптомов безболевых ишемий миокарда служит ЭКГ. Данный метод диагностики выявляет иногда у людей, не жалующихся на боли в сердце, признаки кислородного голодания клеток миокарда.

Другой немаловажный способ диагностики – это исследование коронарных сосудов. Практически у всех, страдающих безболевыми формами ишемии, диагностика обнаруживает атеросклероз, сужение или другие патологии коронарных артерий миокарда.

Картина нарушений коронарного кровообращения в целом сходна с признаками поражения миокарда при стенокардии.

Чтобы назначить лечение от безболевой формы ишемии миокарда, проводят тщательную диагностику. Методы диагностики включают исследования:

* ЭКГ;
* коронарную перфузию;
* изучение метаболизма миокарда;
* мониторирование ЭКГ 2 суток;
* кардиопробы;
* УЗИ сердца.

Вероятность ББИМ возрастает, если по данным ЭКГ обнаруживаются изменения в сегменте ST.

Для уточнения причин изменений и определения формы ИБС, пациенту назначают:

* анализы — биохимию крови и мочи;
* Эхо-КГ с нагрузочными тестами;
* КТ сердца с контрастом.

Лечение безболевой ишемии миокарда

По результатам диагностики миокарда пациенту, и даже при отсутствии сердечных симптомов, назначают от безболевых форм лекарства для приема внутрь или хирургическое лечение ишемии ББИМ.

В списке лекарственных препаратов при временных нарушениях в сердечной мышце, вызванных ББИМ:

* Кардиомагнил, Аспирин Кардио;
* Ловастатин из группы статинов;
* Фенофибрат;
* Энап от спазма артерий;
* Бисопролол для лучшего питания сердечка;
* Амиадроон для нормализации ритма;
* мочегонные – Лазикс, Верошпирон.

При серьезных нарушениях активности сердца, чтобы добиться улучшения состояния человека при данном заболевании, прибегают к хирургическому вмешательству. При запушенных формах немой ишемии вмешательства такие же, как и при других видах ИБС.

По результатам исследований больному проводят операции:

* баллонной ангиопластики;
* стентирования;
* аортокоронарного шунтирования.

Хирургическое вмешательство служит основным способом лечения при значительном поражении артерий, а послеоперационный прием лекарств – профилактикой прогрессирования болезни и появления осложнений.

Питание при безболевой ишемии миокарда

Особенностью у пациентов с безболевыми формами ишемии в миокарде ББИМ и диагностикой других видов ИБС, являются симптомы нехватки В6.

Отрубной хлеб, морепродукты, чеснок, чернослив, болгарский перец, фисташки, финики обязательно должны быть в рационе людей с признаками заболевания сердца.

Чтобы стравиться с холестерином и отложением бляшек, нужен контроль жирной пищи в ежедневном питании. Жирное мясо заменить следует на морепродукты.

В них есть йод, который необходим, чтобы вырабатывать тироксин и расщеплять жир. Тироксин – это важнейший гормон щитовидной железы, от уровня которого зависит метаболизм человека.

Следует снизить употребление соли, копченых, жареных продуктов. Неправильное питание, низкая или, напротив, повышенная физическая активность приобретают характер основных поражающих факторов, повышающих риск внезапной смерти.

Осложнения безболевой ишемии миокарда

Безболевые случаи ишемии в тканях миокарда в 5 % случаев обнаруживается и у здоровых, не знающих о присутствии у них симптомов ББИМ на ЭГК диагностике. Объясняется подобное явление распространенностью атеросклероза и вызванное этим плохое состояние артерий.

Прогностически неблагоприятными серьезными осложнениями ишемической немой формы болезни сердца служат:

* превращение в болевой вид ИБС;
* стойкая аритмия;
* некроз миокарда;
* сердечная недостаточность.

Основное последствие и осложнение невыявленной и нелеченной скрытой ишемии заключается в инфаркте миокарда или внезапной смерти.

По статистическим медицинским данным риск внезапно умереть от инфаркта миокарда при немой ишемии возрастает в 6 раз, риск аритмии увеличивается в 2 раза по сравнению с лицами, не страдающими от ББИМ.

Профилактика безболевой ишемии миокарда. Физические упражнения при безболевой ишемии миокарда

К мерам профилактики ББИМ, недопущения проявлений симптомов безболевой ишемии в тканях миокарда относят:

* своевременное лечение;
* перемену образа жизни;
* оптимизацию питания;
* контроль временных нарушений артериального давления;
* систематический контроль над весом;
* полноценный отдых;
* дозированную физическую активность.

Физическая нагрузка при ишемических формах болезней сердца направлена на улучшение кровообращения в сердечной мышце. Однако при выраженном атеросклерозе коронарных артерий чрезмерные нагрузки представляют угрозу для жизни.

Допускать такие перегрузки для сердца нельзя. И обязательно для устранения симптомов гипоксии миокарда нужно включать выполнение дыхательных упражнений в комплекс упражнений.

Больным безболевой ишемией миокарда следует выполнять физические упражнения той же группы, что и при ИБС. Перед занятиями нужно обязательно измерить пульс.

Во время выполнения комплекса упражнений нужно обязательно контролировать скорость сердцебиений. При любой нагрузке повышение пульса не должно быть > 10% от рабочего.

Еще одним важным условием являются паузы между упражнениями на протяжении времени физической тренировки.

Видеоматериал, надеюсь, дорогие друзья, поможет больше узнать о данном вопросе.

Возможно, некоторым следует посетить доктора и пройти обследование, чтобы не допустить развития скрытой формы ишемии сердца, протекающей практически бессимптомно.

Здоровья всем!

Особая форма ишемической болезни сердца с объективно выявляемыми признаками недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы, не проявляющимися болью. Заболевание не сопровождается типичными для ИБС симптомами ‒ одышкой, аритмией, болевым синдромом. В это же время, объективные методы исследования (электрокардиография, холтеровское мониторирование, коронарография) фиксируют характерные для стенокардии изменения миокарда. Несмотря на бессимптомность, «немая» ишемия имеет неблагоприятные прогнозы и требует своевременного лечения ‒ коррекции образа жизни, медикаментозной терапии, а подчас кардиохирургического вмешательства.

Общие сведения

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) ‒ один из вариантов ИБС , при котором имеются объективные данные ишемии миокарда, но отсутствуют ее клинические проявления. Наблюдается как у страдающих различными формами ишемической болезни, так и у лиц без диагностированных ранее коронарных патологий. Распространенность заболевания составляет 2-5% среди всего населения, 12-25% среди больных с факторами риска ИБС: отягощенной наследственностью, эссенциальной гипертензией , ожирением , гиподинамией, сахарным диабетом , вредными привычками. Признаки ББИМ выявляются на ЭКГ у каждого 8-го обследуемого старше 55 лет.

Причины безболевой ишемии миокарда

Эпизоды «немой» ишемии, как и типичные болевые приступы стенокардии , возникают под влиянием самых различных факторов: физической нагрузки, стресса, курения, холода, высокой температуры, приема алкоголя в больших количествах или высоких доз кофеина. При этом патофизиологическими причинами, лежащими в основе ББИМ и возникающими от воздействия вышеназванных факторов, являются:

• Стеноз коронарных сосудов . В большинстве случаев вызван атеросклеротическим поражением артерий сердца. С разной степенью выраженности это состояние диагностируется более чем у половины больных с эпизодами «немой» ишемии. Клинически важным считается уменьшение просвета венечных артерий на 30-70%. Кроме атеросклероза , стеноз может быть обусловлен системными васкулитами , опухолевыми процессами.
• Ангиоспазм венечных артерий . Возникает из-за снижения продукции эндотелием сосудов веществ с вазодилатирующими свойствами (NO, простациклины), увеличения выброса субстанций с вазоконстрикторными свойствами (ангиотензин 2, эндотелин, серотонин, тромбоксан 2А) и повышения активности симпато-адреналовой системы из-за стресса, нагрузки.
• Тромбоз коронарных артерий . Чаще всего вызван изъязвлением атеросклеротических бляшек в сосудах, попаданием тромба с кровотоком из других участков кровеносной системы, нарушением свертывающей функции тромбоцитов. Тромб может перекрывать просвет сосуда частично или полностью. В первом случае возникают эпизоды болевой или безболевой ишемии, во втором - инфаркт миокарда .

Существуют определенные группы риска, среди которых вероятность развития ББИМ особенно высока. Это лица, перенесшие инфаркт; пациенты, имеющие несколько факторов угрозы развития ИБС; больные с ИБС, сочетающейся с гипертонией или хроническими обструктивными болезнями легких . К этой же категории относятся представители профессий с высоким уровнем стресса: пилоты, авиадиспетчеры, водители, хирурги и т. д.

Патогенез

В основе безболевой ишемии лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и фактической перфузией сердечной мышцы. Под воздействием тех или иных причин (эмоциональное перенапряжение, физическая нагрузка и др.) кардиомиоциты начинают ощущать кислородное голодание и компенсаторно переходят на бескислородный тип синтеза энергии ‒ анаэробный гликолиз. Такой вид метаболизма глюкозы приводит к скорому энергетическому истощению клеток, накоплению соединений, в норме раздражающих нервные окончания, которые участвуют в формировании ощущения боли в коре головного мозга. При ББИМ это ощущение не возникает. Существует несколько патогенетических гипотез, однако ни одна из них до конца не объясняет механизм развития безболевых приступов.

Безболезненность эпизодов ишемии связывают со сниженной чувствительностью интракардиальных нервных окончаний вследствие диабетической нейропатии , частичной гибели нейронов при инфаркте, действия лекарственных препаратов, токсинов. Парадокс заключается в том, что безболевая ишемия встречается и у относительно здоровых лиц, не имеющих в анамнезе факторов, достоверно способных нарушить проводимость нервных волокон сердца (не имеющих инфаркта, других сердечно-сосудистых событий, диабета, хронических или острых интоксикаций).

Отсутствие болей также связывают с недостаточностью силы и длительности ишемии миокарда. Экспериментально доказано, что ишемия вызывает болевые ощущения лишь при достижении определенных пороговых значений ‒ при длительности не менее 3-х минут. Однако известно и о случаях возникновения ангинозной боли при минимальных проявлениях ишемии и, напротив, отсутствии каких-либо симптомов при обширных длительных нарушениях перфузии сердечной мышцы.

«Немую» ишемию также объясняют сбоем формирования болевых ощущений в связи с уменьшением количества внутримышечных рецепторов к аденозину (основной активатор болевых рецепторов, выделяющийся при кардиальной ишемии) или снижением чувствительности к нему этих самых рецепторов. Тем не менее, невозможно достоверно точно установить, как изменяется число рецепторов от начала болезни до момента обращения пациента за помощью. Непонятно также, почему при одинаковой концентрации аденозина в одних случаях ишемия «немая», а в других сопровождается болью.

Отсутствие боли связывают и с повышением активности антиболевой системы, имеющей нервно-гуморальный механизм регуляции. Уменьшение болевых ощущений из-за активации нервного компонента реализуется усилением активности ретикулярной формации и таламуса в головном мозге. Гуморальный компонент проявляется увеличением в плазме концентрации естественных опиоидов ‒ эндорфинов, снижающих восприимчивость к боли. Установлено, что больные с ББИМ имеют более высокий уровень эндорфинов в плазме крови как после физических нагрузок, так и в покое, чем пациенты с клиническими проявлениями ишемии.

Классификация

С целью правильной оценки тяжести состояния пациента на момент обращения или обследования и отслеживания динамики заболевания в кардиологии используется предложенная в 1985 г. классификация патологии, основанная на данных анамнеза, клинической картине, эпизодах ишемии. Согласно ей выделяют три типа безболевой ишемии:

• Тип I . ББИМ среди пациентов с доказанным посредством коронароангиографии гемодинамически явным стенозом сердечных артерий. У больных нет приступов стенокардии, инфаркта миокарда в прошлом. Отсутствуют патологии ритма сердца, нет застойной сердечной недостаточности .
• Тип II . Ишемия без сопутствующей стенокардии, но с инфарктом миокарда в истории болезни пациента.
• Тип III . «Тихая» ишемия у больных ИБС со стенокардией, вазоспазмом. За сутки эти больные имеют случаи болевых и безболевых приступов ишемии.

В практической деятельности широко используется классификация, включающая 2 типа болезни: 1-й тип - ББИМ без явных симптомов, свойственных ишемии миокарда, 2-й – «немая» ишемия в сочетании с болевыми эпизодами стенокардии, другими формами ИБС.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Коварство безболевой ишемии заключается в абсолютной безболезненности ее эпизодов. Существует всего два показателя, по которым больной или врач может заподозрить наличие патологии: диагностированная стенокардия, ИБС или ИМ в анамнезе и прямое обнаружение ББИМ при профилактическом исследовании функции сердца с фиксацией характерных изменений на кардиограмме. В 70% случаев можно говорить о существовании безболевой ишемии у больных, перенесших инфаркт или имеющих ИБС. Практически все такие больные имеют 4 безболевых приступа на каждый приступ, сопровождающийся болью.

Осложнения

Наличие у пациента ББИМ ‒ неблагоприятный признак, говорящий о высоком риске развития осложнений. У таких больных частота внезапной сердечной смерти в 3 раза выше, чем у лиц с болевыми приступами ишемии. Инфаркт миокарда при безболевой ишемии имеет менее выраженные, неявные симптомы, интенсивности которых недостаточно, чтобы насторожить больного, заставив предпринять необходимые меры предосторожности: прекратить или снизить физическую нагрузку, принять медикаменты, обратиться за помощью. Явные клинические признаки в этом случае появляются уже тогда, когда наступило обширное поражение миокарда, и вероятность летального исхода выросла в разы.

Диагностика

Ввиду безболезненности течения ББИМ, в основе ее диагностики лежат инструментальные методы исследования, способные дать объективную информацию о наличии и степени ишемии сердечной мышцы. Наиболее значимыми маркерами такой ишемии считаются не имеющие клинических проявлений, но регистрируемые аппаратурой, изменения работы сердца. Также предположить наличие безболевой ишемии можно при оценке кровоснабжения миокарда. Эти и другие данные получают при помощи следующих методов диагностики:

• ЭКГ в покое. Один из самых распространенных, простых в исполнении и доступных методов диагностики. Позволяет получать информацию о характерных для ишемии миокарда изменениях в работе сердца. Недостатком ЭКГ является возможность регистрации данных лишь в состоянии физического покоя, тогда как безболевые приступы иногда могут проявляться лишь во время нагрузки.
• Холтеровское ЭКГ-мониторирование . Более информативно, чем рутинная ЭКГ. Дает значительно более полную информацию, так как проводится в естественной, привычной для пациента повседневной деятельности. Выявляет количество эпизодов ББИМ, определяет их продолжительность, зависимость от физической и эмоциональной активности в течение суток.
• Велоэргометрия . Суть метода ‒ в регистрации ЭКГ и уровня АД при дозированном увеличении физической нагрузки. При этом из-за нарастающей ЧСС возрастают потребности миокарда в кислороде. При безболевой ишемии увеличение кровоснабжения невозможно из-за патологии венечных сосудов, а значит, сердечная мышца начинает страдать от ишемии, что фиксируется с помощью электрокардиографии.
• Коронарография (КАГ). Считается одним из основных методов диагностики ББИМ из-за наличия доказанной прямой связи между заболеванием и стенозом коронарных артерий. Метод позволяет определить природу и степень сужения артерий сердца, установить, сколько и какие именно сосуды поражены, какова протяженность стеноза. Данные КАГ в значительной мере влияют на выбор метода лечения.
• Стресс-ЭХОКГ . В норме сердце сокращается ритмично, его мышечные волокна работают слаженно. Эта ритмичность и слаженность сохраняется даже при физической нагрузке, когда ЧСС увеличивается. Во время физической работы гипоперфузионный участок миокарда начинает работать асинхронно с остальной частью сердечной мышцы. Эти нарушения синергии сокращения фиксируются во время проведения стресс-ЭхоКГ.
• ОФЭКТ миокарда . Однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяет оценивать характер кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляторного русла, определять степень повреждения миоцитов, дает возможность отличить рубцовые изменения миокарда от ишемических. С помощью ОФЭКТ можно определить, насколько сильно сужение венечных артерий нарушает кровоснабжение и сократительную функцию миокарда.
• ПЭТ-КТ сердца . Дает возможность оценить площадь и глубину нарушения кровоснабжения миокарда. Преимущество ПЭТ ‒ в способности фиксировать мельчайшие изменения функции эндотелия, характерные для скрытого развития атеросклеротических бляшек, склонных к распаду. Таким образом, становится возможным раннее обнаружение коронарного атеросклероза и принятие превентивных мер по его лечению.

Лечение безболевой ишемии миокарда

Алгоритмы лечения ББИМ соответствуют таковым при других формах ИБС. Цель терапии ‒ устранение этиологических и патогенетических основ заболевания. Начинают лечение с исключения факторов риска - курения, гиподинамии, нерациональной диеты с большим количеством животных жиров, соли, красного мяса, алкоголя. Особую роль играет коррекция нарушений липидного и углеводного обмена, контроль АД, поддержание удовлетворительной гликемии при сахарном диабете. Медикаментозное лечение направлено на поддержку деятельности миокарда, увеличение его функциональной полноценности, нормализацию ритма. Предусматривает использование:

1. β-адреноблокаторов (БАБ). Обладают способностью понижать ЧСС, оказывают выраженное антиангинальное действие, улучшают переносимость миокардом физических нагрузок. БАБ доказано снижают продолжительность и частоту болевых и безболевой эпизодов ишемии сердечной мышц. Благодаря выраженному антиаритмическому эффекту улучшают прогноз жизни.
2. Антагонистов кальция (АК). Уменьшают ЧСС, расширяют коронарные и периферические артерии, нормализуют ритм сердца. За счет способности угнетать процессы метаболизма в кардиомиоцитах снижают их кислородные потребности и повышают толерантность к любым физическим нагрузкам. Менее эффективно предупреждают появление эпизодов заболевания в сравнении с БАБ.
3. Нитратов. Уменьшают сопротивление в коронарных артериях, стимулируют коллатеральный кровоток, перераспределяют его в сторону ишемизированных участков миокарда, увеличивают количество активных коллатералей, межартериальных анастомозов. Расширяют просвет венечных сосудов в местах атеросклеротического поражения, проявляя кардиопротекторный эффект.
4. Нитратоподобных вазодилататоров. Основной их эффект - стимуляция высвобождения эндотелиоцитами периферических и венечных артерий мощного сосудорасширяющего фактора - оксида азота. Благодаря ему улучшается кровоснабжение миокарда, снижается потребность миоцитов сердца в кислороде. Не устраняют причины безболевой ишемии, но снижают частоту ее эпизодов.
5. Статинов. Действуют на одно из важнейших звеньев в патогенезе безболевой ишемии - на атеросклеротический процесс. Эффективно снижают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови, чем предотвращают формирование атеросклеротических бляшек на стенках венечных артерий, препятствуют сужению их просвета и нарушению перфузии мышцы сердца.
6. Ингибиторов АПФ. Проявляют кардио- и вазопротекторные свойства. Кардиопротекция выражается в восстановлении и поддержании баланса между потребностями миокарда в кислороде и его обеспечением. В отношении сосудов оказывают антиатеросклеротическое действие, нормализуют функцию эндотелия, чем способствуют поддержанию тонуса и эластичности стенок артерий.
7. Антитромбоцитарных препаратов. Снижают свертывающие способности тромбоцитов и уменьшают тромбообразование в участках поврежденных коронарных артерий. Показаны, в первую очередь, больным с безболевой ишемией и перенесенным инфарктом миокарда. Достоверно снижают риск повторных коронарных событий, в особенности, внезапной коронарной смерти.

Хирургическое лечение подразумевает восстановление нормальной или близкой к нормальной перфузии миокарда. Осуществляется путем проведения АКШ или стентирования коронарных артерий . Выбор метода зависит от исходного состояния больного, протяженности и степени поражения сердечных артерий, сопутствующих заболеваний, площади ишемизированного участка миокарда и др. Частота повторных приступов безболевой ишемии после операций составляет 33%, а вероятность летальных исходов снижается на 25%.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания без подобающего лечения неблагоприятный. Около половины пациентов, имеющих стабильное течение ИБС и приступы безболевой ишемии, переносят коронарные события (нелетальный инфаркт, смерть, приступы стенокардии, требующие госпитализации) в течение 2,5 лет после постановки диагноза. Среди ранее перенесших инфаркт больных с ББИМ летальность составляет 20%. Ежегодное прохождение контрольных обследований у кардиолога , особенно после 50 лет (в том числе пациентами, не имеющими признаков ИБС), своевременное обнаружение ишемических эпизодов и терапия снижают частоту сердечных катастроф при ББИМ и летальность после их наступления.

Ишемия миокарда – это патологическое состояние, заключающееся в нехватке кислорода сердцу, что проявляется стенокардией, инфарктом, разнообразными изменениями ритма сокращений. В основе ишемии лежит атеросклероз, тромбообразование или спазм сердечных артерий.

Ишемия миокарда составляет основу – наиболее распространенной патологии сердечно-сосудистой системы у людей. По данным статистики, ею страдает как минимум половина мужчин пожилого возраста и треть женщин, а смертность от разных форм ишемии достигает 30%.

Болезнь не имеет географических границ, распространена и в развивающихся, и в развитых странах с высоким уровнем медицины. Длительное время ИБС может протекать бессимптомно, лишь изредка давая о себе знать неприятными ощущениями в области сердца.

Большое значение имеет безболевая ишемия миокарда. Заболевание никак не проявляется многие годы, но способно вызвать обширный инфаркт сердца и внезапную гибель. По некоторым данным, эта форма патологии поражает до 20% практически здоровых людей, но имеющих факторы риска.

Причины и разновидности ишемии сердца

О причинах, которые приводят к ишемическим изменениям сердечной мышцы, не слышал разве что ленивый. Среди основных факторов риска указывают:

• Пожилой возраст;
• Мужской пол;
• Наследственную предрасположенность (семейные дислипидемии);
• Курение;
• Сопутствующую патологию, такую как , излишний вес;
• Гиподинамию.

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Перечисленные факторы приводят к появлению непосредственных причин недостатка кислорода в сердце: , спазма сосудов, .

причины нарушения коронарного кровотока и последующей ишемии миокарда

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

1. Внезапная коронарная смерть.
2. вследствие перенесенного ранее инфаркта сердца.

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

формы некроза (инфаркта) миокарда вследствие ишемии и их отражение на ЭКГ

Все формы ишемии рано или поздно приводят к истощению компенсаторных механизмов, структурным изменениям и неуклонно нарастающей сердечной недостаточности. У таких пациентов высок риск с поражением головного мозга, почек, конечностей. Особенно часто тромбы появляются при субэндокардиальной форме ишемии, когда вовлекается внутренний слой сердца.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы . Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения. До сих пор не ясно, почему возникает безболевая ишемия при значительном поражении сосудов, но, возможно, это связано с хорошим развитием коллатерального кровотока.

Что происходит в сердце при ишемии?

Основным признаком ИБС считается болевой синдром, который возникает как при хроническом течении болезни, так и при острых ее формах. В основе появления боли лежит раздражение нервных рецепторов продуктами метаболизма, которые образуются в условиях гипоксии. Сердце непрерывно работает, перекачивая колоссальные объемы крови, поэтому затраты кислорода и питательных веществ очень высоки.

Кровь к сердечной мышце поступает по коронарным сосудам, а коллатеральный кровоток в сердце ограничен, поэтому при поражении артерий всегда страдает миокард. Атеросклеротическая бляшка, тромб, внезапный спазм сосудов создают препятствие для кровотока, вследствие чего мышечные клетки недополучают положенную им кровь, появляется боль и характерные структурные изменения миокарда.

В случаях хронической ишемии миокарда, обычно при атеросклерозе, мышца сердца «голодает» постоянно, на этом фоне происходит стимуляция клеток фибробластов, образующих соединительнотканные волокна, и развивается кардиосклероз . Вовлечение проводящих нервных пучков способствует аритмии .

Сосудистые катастрофы при тромбозе, разрыве бляшки, спазме сопровождаются полным и внезапным прекращением кровотока по сосудам, кровь не доходит до сердечной мышцы, и острая ишемия миокарда «выливается» в инфаркт – некроз мышцы сердца. Нередко на фоне длительно существующей хронической ишемии возникают острые формы заболевания.

Ишемические изменения обычно регистрируются в левой половине сердца, так как она испытывает значительно большую нагрузку , нежели правые отделы. Толщина миокарда здесь больше, и для его обеспечения кислородом нужен хороший кровоток. Ишемия стенки левого желудочка обычно составляет основу ИБС, здесь же «разворачиваются» основные события при некрозе сердечной мышцы.

Проявления ишемии миокарда

Клинические признаки ишемии сердца зависят от степени поражения артерий и варианта течения патологии. Наиболее распространенный тип ишемии – стенокардия напряжения , когда боли появляются в момент физических усилий. К примеру, больной поднялся по лестнице, пробежался, а результат – боль в груди.

Симптомами стенокардии считают:

• Боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левую руку, межлопаточную область, усиливающуюся или появляющуюся при физическом напряжении;
• Одышку при быстрой ходьбе, эмоциональных перегрузках.

Если эти симптомы длятся до получаса, снимаются приемом нитроглицерина, возникают при нагрузках, то говорят о стенокардии напряжения . При появлении жалоб спонтанно, в покое речь идет о стенокардии покоя . Усугубление болей, снижение устойчивости к нагрузке, плохой эффект от принимаемых препаратов могут быть признаком прогрессирующей стенокардии .

Инфаркт миокарда – очень тяжелая форма ишемии, которая проявляется жгучими, сильнейшими загрудинными болями вследствие некроза кардиомиоцитов. Пациент беспокоен, появляется страх смерти, возможно психомоторное возбуждение, одышка, синюшность кожи, вероятны перебои ритма сердечных сокращений. В части случаев некроз протекает не совсем типично – с болью в животе, совсем без болевого синдрома.

Другим проявлением ишемии сердца может стать – , нарушения внутрисердечной проводимости в виде блокад, тахикардия. В этом случае пациенты ощущают перебои в деятельности сердца, сильное сердцебиение или чувство замирания.

Опаснейшим вариантом ишемической болезни сердца считается внезапная сердечная смерть, которая может наступить на фоне приступа стенокардии, некроза, аритмии. Пациент теряет сознание, останавливается сердце и дыхание. Это состояние требует незамедлительных реанимационных мероприятий.

В далеко зашедших стадиях ишемии сердца нарастают признаки его недостаточности, появляется синюшность кожи и слизистых оболочек, отеки сначала на конечностях, затем жидкость накапливается в полостях тела (грудной, брюшной, перикардиальной). Пациент жалуется на слабость, сильную одышку, вынужден принимать полусидячее или сидячее положение.

Диагностика и лечение ишемии миокарда

Диагностика ишемической болезни сердца строится на выяснении жалоб, особенностей течения заболевания, связи симптомов с нагрузкой. Врач производит выслушивание легких, где нередко появляются хрипы из-за застойных явлений, пальпация печени может показать ее увеличение при хронической сердечной недостаточности. Аускультация сердца дает возможность диагностировать наличие дополнительных шумов, нарушений ритма.

Достоверных признаков, позволяющих при осмотре поставить диагноз, нет, поэтому дополнительно проводятся лабораторные и инструментальные тесты. Пациенту назначают биохимический анализ крови с исследованием липидного спектра, обязательным является проведение , в том числе – с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Большой объем информации можно получить при .

На ЭКГ признаками ишемии считают снижение либо элевацию сегмента ST более 1 мм. Возможна регистрация аритмии, блокад проведения импульсов. Для крупноочагового инфаркта характерно наличие глубокого зубца Q, изменения зубца Т в виде резкого подъема в острейшей стадии, отрицателен он в остром и подостром периоде.

В целях лабораторного подтверждения инфаркта сердца проводят ряд исследований. Так, общий анализ крови покажет увеличение СОЭ, лейкоцитоз, которые говорят о воспалительном ответе на некроз. Анализ белковых фракций позволяет установить увеличение некоторых из них ( , тропонины, и др.). Стоит отметить, что такие информативные показатели, как уровень тропонинов, миоглобина, сердечных фракций КФК определяют далеко не во всех учреждениях из-за отсутствия оборудования, поэтому больные прибегают к помощи частных клиник, а иногда и вовсе остаются без анализа.

Для уточнения состояния коронарных артерий проводят , КТ с контрастированием, МСКТ , особенно необходимые при безболевой ишемии.

Лечение ишемии сердца зависит от формы заболевания, состояния пациента, сопутствующей патологии. При разных видах ИБС оно отличается, но принципы его все равно остаются неизменными.

Основные направления терапии ишемии сердца:

• Ограничение физических и эмоциональных нагрузок с сохранением достаточной физической активности (ходьба пешком, посильная гимнастика);
• Диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена (такая же, как при атеросклерозе – ограничение животных жиров, углеводов, преобладание в рационе фруктов, овощей, молочных продуктов, рыбы); снижение массы тела при ожирении за счет уменьшения калорийности пищи и ее объема;
• Медикаментозная терапия, включающая диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты при болевых приступах, антиагреганты.

Медикаментозная терапия – важнейший и обязательный компонент лечения ишемии миокарда. Перечень лекарственных средств подбирается индивидуально, и пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации кардиолога.

Прогноз при ишемии сердца всегда серьезный, большая часть больных становятся инвалидами, по-прежнему высок риск осложнений и смертельного исхода . Учитывая широкую распространенность и самой ишемии, и факторов, приводящих к ее появлению, а также высокий уровень инвалидности среди пациентов, проблема не теряет актуальности, а внимание специалистов сконцентрировано на поиске новых эффективных способов лечения и профилактики коварного заболевания.

Безболевая (или «немая») ишемия миокарда является особой формой , которая сопровождается явно присутствующими признаками недостаточного кровоснабжения мышцы сердца, но не проявляется характерными для этого заболевания болевыми ощущениями. При развитии этой формы недуга у больного не выявляются все типичные симптомы ишемии – , кардиалгии. Однако при проведении диагностических исследований ( , Эхо-КГ, холтеровского мониторинга и пр.) обнаруживаются явные признаки стенокардии. Подобное скрытое течение болезни приводит к ее незаметному прогрессированию и может заканчиваться наступлением и другими осложнениями (вплоть до внезапной коронарной смерти). То есть человека с безболевой формой ишемии миокарда недуг может «сбить с ног» на фоне, казалось бы, полного здоровья. Именно поэтому данное заболевание всегда нуждается в своевременном выявлении и лечении.

Безболевая ишемия миокарда может выявляться как у людей с уже диагностированными патологиями сердца, так и у лиц, у которых не обнаруживалась ИБС или другие заболевания сердечно-сосудистой системы. По данным статистики, эта форма ишемии выявляется у 2-5 людей, а среди больных, находящихся в группе риска по развитию ИБС (например, у лиц с гипертонической болезнью, никотиновой зависимостью и пр.), недуг обнаруживается в 12-25 % случаев.

В этой статье вы сможете получить информацию о причинах возникновения, симптомах, методах диагностики и лечения безболевой ишемии миокарда. Эти знания помогут вам вовремя заподозрить развитие этого патологического состояния и принять правильное решение о необходимости его лечения у специалиста.

Причины

Одна из ведущих причин ишемии миокарда, в том числе и безболевой - атеросклероз венечных сосудов.

Способствовать развитию безболевой формы ишемии миокарда способны следующие факторы:

• сужение просвета коронарных сосудов – это состояние обычно провоцируется атеросклерозом коронарных артерий и выявляется у большей половины пациентов с безболевой формой ишемии, при этом просвет артерий сужается на 30-70 %, кроме этого, стенозирвоание сосудов может вызываться системными васкулитами или опухолевыми образованиями;
• тромбоз коронарных артерий – данное состояние обычно вызывается изъязвлением атеросклеротических бляшек, нарушением тромбообразования или миграцией тромба из других кровеносных сосудов, при этом сгусток крови может перекрывать сосудистый просвет частично или полностью и приводить к развитию болевой или безболевой ишемии или наступлению инфаркта;
• ангиоспазм венечных артерий – сужение просвета артерий вызывается снижением выработки внутренним слоем сосудов, отвечающих за вазодилатацию, оксида азота и простациклинов, повышенным выбросом серотонина, ангиотензина 2, тромбоксана 2А, эндотелина или спровоцированной стрессом чрезмерной активностью симпато-адреналовой системы.

В группу риска по развитию безболевой формы ишемии миокарда входят следующие лица:

• перенесшие инфаркт миокарда больные;
• люди с несколькими факторами угрозы развития ИБС;
• люди, профессия которых связана с высокой и постоянной стрессовой нагрузкой (пилоты, авиадиспетчеры, хирурги, сотрудники МЧС и пр.);
• пациенты с ИБС, протекающей на фоне или .

Специалисты предполагают, что безболевая ишемия может часто обнаруживаться у людей с патологиями и заболеваниями, которые сопровождаются снижением чувствительности болевых рецепторов:

• пожилой возраст;
• сахарный диабет;
• повышенный уровень ;
• ожирение;
• артериальная гипертензия;
• вредные привычки: никотиновая зависимость, злоупотребление спиртными напитками;
• наследственность;
• гиподинамия;
• частые стрессы;
• повышенная активность антиболевой системы (спровоцированная усилением активности таламуса и ретикулярной формации).

Классификация

Для определения типа безболевой ишемии миокарда специалисты используют принятую в 1985 году систему классификации:

• I – у больных не было приступов или инфарктов миокарда, ритм сердца остается нормальным, сердечная недостаточность не проявляется, при проведении обнаруживаются признаки гемодинамически значимого стеноза коронарных сосудов;
• II – у больных не наблюдаются симптомы стенокардии, но в анамнезе был инфаркт миокарда;
• III – в анамнезе пациента ИБС, сопровождающаяся стенокардией и вазоспазмом, на протяжении суток у больного происходят и болевые, и безболевые приступы ишемии миокарда.

В клинической практике часто используется еще одна система классификации безболевой формы ишемии:

• полная безболевая форма – ишемия никогда не сопровождается кардиалгией;
• безболевая форма с эпизодами боли – кардиалгии наблюдаются периодически.

Симптомы

Безболевая ишемия миокарда протекает без выраженных внешних признаков, и именно в этом кроется коварство этого патологического состояния. Основными проявлениями этой формы нарушения кровоснабжения сердечной мышцы можно считать следующие симптомы:

• ощущения слабости в левой руке;
• синюшность кожных покровов;
• изжога;
• нарушения пульса: брадикардия, тахикардия, аритмия.

По вышеописанным признакам можно лишь заподозрить развитие безболевой формы ишемии, а явные признаки недуга могут обнаруживаться только при проведении ЭКГ или ЭКГ по Холтеру.

Клиническое течение безболевой ишемии может быть вариабельным. Специалистами выделяется 4 основных варианта данного заболевания:

• I – этот вариант наблюдается чаще всего, у больного присутствуют приступы стенокардических болей, но 75 % из них не сопровождаются кардиалгией (остальные 25 % проявляются болями в сердце);
• II – этот наблюдающийся примерно у 12,5 % больных вариант совсем не сопровождается внешними проявлениями недуга, пациенты не ощущают болей, одышки и других признаков недостаточного кровоснабжения миокарда, заподозрить развитие ишемии возможно только по выявленной аритмии и другим отклонениям в ЭКГ (иногда этот вариант ишемии заканчивается наступлением внезапной коронарной смерти);
• III – возникающие приступы ишемии при этом варианте не сопровождаются кардиалгиями, и боли ощущаются больным только при развитии инфаркта, недуг может длительно протекать скрыто и обнаруживается только при проведении холтеровского ЭКГ или ЭКГ с нагрузочными пробами;
• IV – проявления ишемии обнаруживаются только в результатах ЭКГ с нагрузочными пробами, этот вариант течения безболевой ишемии наблюдается нечасто, но в последние годы количество пациентов с таким течением недуга увеличивается.

Возможные осложнения

Вовремя не диагностированная безболевая форма ишемии миокарда в три раза чаще приводит к наступлению внезапной коронарной смерти, чем ИБС с кардиалгиями. Кроме этого, у пациентов с таким течением ишемической болезни развитие инфаркта не сопровождается ярко выраженными симптомами. Этот факт приводит к тому, что больной не всегда может реально оценивать тяжесть своего состояния и предпринимать необходимые меры (прием лекарственных препаратов, вызов скорой помощи и пр.). Явные проявления некроза миокарда у таких больных обычно замечаются уже тогда, когда происходит обширное поражение мышцы сердца и риск наступления смерти возрастает в разы.

Диагностика

Нередко безболевую ишемию миокарда обнаруживают случайно - при проведении ЭКГ по иному поводу.

Безболевая форма ишемии миокарда диагностируется случайно при выполнении электрокардиограммы или холтеровского мониторинга во время планового профосмотра или обследования пациента по поводу другой патологии. Именно поэтому, учитывая коварство и опасность этого недуга, ЭКГ должно выполняться своевременно. Особенно актуально регулярное проведение данного обследования среди лиц, которые входят в группу риска по развитию ИБС.

При выполнении ЭКГ выявляются следующие признаки безболевой формы ишемии:

• подъем ST сегмента;
• депрессия ST сегмента;
• «коронарная» Т-волна.

Как часто должна проводиться электрокардиография? Ответ на этот вопрос определяется многими факторами:

• люди 40-45 лет – ежегодно;
• лица, чья работа связана с частыми стрессовыми ситуациями, сильными нагрузками или вредным производством – 1 раз в полгода;
• пожилые люди – 1 раз в квартал;
• лица из группы риска по развитию ИБС или атеросклероза – так, как рекомендует лечащий врач;
• спортсмены – так, как рекомендует наблюдающий спортивный врач.

Если во время электрокардиограммы у больного выявлены признаки ишемии, то кроме ЭКГ ему назначаются следующие методы диагностики:

• ЭКГ с нагрузкой;
• холтеровская ЭКГ;
• велоэргометрия или тредмил;
• клинические и (обязательно проверяется липидный спектр, уровень КФК, АЛТ, АСТ, тропонинов, миоглобина и др.);
• КТ сердца с контрастным препаратом;
• МСКТ;
• коронарография;
• сцинтиграфия миокарда.

Коронарография является одним из самых высокоинформативных методов выявления безболевой формы ишемии миокарда и дает максимально точные данные о состоянии коронарных сосудов (определяет степень, протяженность и место локализации их стеноза). Результаты этого исследования во многом предопределяют тактику дальнейшего лечения ИБС.

Лечение

Тактика лечения безболевой ишемии миокарда аналогична с принципами лечения ИБС и определяется результатами диагностики.

Всем пациентам с признаками недостаточного кровоснабжения миокарда рекомендуется ввести следующие коррективы в образ жизни:

• отказ от курения, приема алкогольных напитков;
• достаточная двигательная активность с учетом состояния здоровья при дозировании физической нагрузки;
• коррекция рациона: меню должно составляться с учетом необходимости сокращения потребления жиров и углеводов, в рацион следует включать большее количество молочных продуктов, свежих овощей, фруктов, ограничивать потребление соленых блюд;
• соблюдение диеты для снижения веса (при ожирении);
• минимизация стрессовых ситуаций;
• регулярный контроль артериального давления;
• поддержание нормальной (при сахарном диабете).

Для стабилизации работы сердца и нормализации коронарного кровообращения пациентам с безболевой формой ишемии назначаются следующие группы препаратов:

• (Тромбо асс, Кардиомагнил, Аспирин и др.) – используются для разжижения крови и снижения нагрузки на миокард;
• ингибиторы АПФ (Энам, Каптоприл и др.) – применяются для устранения спазмирования артерий сердца и устранения гипертензии;
• (Лазикс, Трифас и др.) – применяются для снижения нагрузки на миокард и выведения излишней жидкости из организма;
• бета-блокаторы (Бисопролол, Карведилол и др.) – снижают потребность миокарда в кислороде и сокращают количество сердечных сокращений;
• антиаритмические средства (бета-блокаторы, Амиодарон) – используются для устранения аритмий;
• (Ловастатин и др.) – назначаются для предупреждения прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов и снижения уровня вредного холестерина в крови;
• (Изокет, Нитросорбит, Нитроглицерин и др.) – применяются для купирования кардиалгий.

Выбор препаратов и их дозирование проводятся для каждого пациента индивидуально (с учетом данных, полученных при проведении исследований и возможных противопоказаний к приему того или иного средства).

Безболевая форма ИБС может выявляться уже на запущенных стадиях. Нормализация кровообращения в таких случаях не может достигаться при помощи консервативной терапии. При подобном течении недуга больному рекомендуется проведение кардиохирургической коррекции изменений в коронарных сосудах. Для этого могут проводиться эндоваскулярные или радикальные хирургические вмешательства. Выбор метода кардиокоррекции определяется индивидуально в зависимости от клинического случая.

При возможности восстановления нормального кровотока в участке ишемии может выполняться такое малоинвазивное вмешательство, как баллонная ангиопластика со стентированием. В ходе этой эндоваскулярной операции участок сужения артерии расширяется при помощи раздувающегося баллона. Затем в область сужения устанавливается металлическая конструкция из металла (стент), обеспечивающая свободное поступление крови к тканям сердечной мышцы.

При массивных поражениях коронарного русла стентирование может быть невозможным. В таких случаях для стабилизации коронарного кровообращения проводятся более масштабные операции – . Эти вмешательства могут проводиться классическим способом (то есть на открытом сердце) или малоинвазивно (эндоваскулярно). Суть подобной методики заключается в создании шунта из дополнительных сосудов, которые направляют кровь к участку ишемии. Сосудистые трансплантаты создают такой обходной путь, и сердечная мышца начинает получать достаточный приток крови. В результате риск наступления внезапной коронарной смерти или развития инфаркта существенно сокращается.

Прогноз

Важная составляющая лечения - отказ от курения.

Безболевая форма ишемии миокарда часто имеет неблагоприятный прогноз, так как она нередко обнаруживается уже на запущенных стадиях. Отсутствие своевременного лечения этой патологии существенно повышает риск инвалидизации больного, развития инфаркта сердечной мышцы и наступления внезапной коронарной смерти.

Алгоритмы лечения ББИМ соответствуют таковым при других формах ИБС. Цель терапии ‒ устранение этиологических и патогенетических основ заболевания. Начинают лечение с исключения факторов риска - курения, гиподинамии, нерациональной диеты с большим количеством животных жиров, соли, красного мяса, алкоголя. Особую роль играет коррекция нарушений липидного и углеводного обмена, контроль АД, поддержание удовлетворительной гликемии при сахарном диабете. Медикаментозное лечение направлено на поддержку деятельности миокарда, увеличение его функциональной полноценности, нормализацию ритма. Предусматривает использование:
  β. Адреноблокаторов (БАБ). Обладают способностью понижать ЧСС, оказывают выраженное антиангинальное действие, улучшают переносимость миокардом физических нагрузок. БАБ доказано снижают продолжительность и частоту болевых и безболевой эпизодов ишемии сердечной мышц. Благодаря выраженному антиаритмическому эффекту улучшают прогноз жизни.
  Антагонистов кальция (АК). Уменьшают ЧСС, расширяют коронарные и периферические артерии, нормализуют ритм сердца. За счет способности угнетать процессы метаболизма в кардиомиоцитах снижают их кислородные потребности и повышают толерантность к любым физическим нагрузкам. Менее эффективно предупреждают появление эпизодов заболевания в сравнении с БАБ.
  Нитратов. Уменьшают сопротивление в коронарных артериях, стимулируют коллатеральный кровоток, перераспределяют его в сторону ишемизированных участков миокарда, увеличивают количество активных коллатералей, межартериальных анастомозов. Расширяют просвет венечных сосудов в местах атеросклеротического поражения, проявляя кардиопротекторный эффект.
  Нитратоподобных вазодилататоров. Основной их эффект - стимуляция высвобождения эндотелиоцитами периферических и венечных артерий мощного сосудорасширяющего фактора - оксида азота. Благодаря ему улучшается кровоснабжение миокарда, снижается потребность миоцитов сердца в кислороде. Не устраняют причины безболевой ишемии, но снижают частоту ее эпизодов.
  Статинов. Действуют на одно из важнейших звеньев в патогенезе безболевой ишемии - на атеросклеротический процесс. Эффективно снижают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови, чем предотвращают формирование атеросклеротических бляшек на стенках венечных артерий, препятствуют сужению их просвета и нарушению перфузии мышцы сердца.
  Ингибиторов АПФ. Проявляют кардио- и вазопротекторные свойства. Кардиопротекция выражается в восстановлении и поддержании баланса между потребностями миокарда в кислороде и его обеспечением. В отношении сосудов оказывают антиатеросклеротическое действие, нормализуют функцию эндотелия, чем способствуют поддержанию тонуса и эластичности стенок артерий.
  Антитромбоцитарных препаратов. Снижают свертывающие способности тромбоцитов и уменьшают тромбообразование в участках поврежденных коронарных артерий. Показаны, в первую очередь, больным с безболевой ишемией и перенесенным инфарктом миокарда. Достоверно снижают риск повторных коронарных событий, в особенности, внезапной коронарной смерти.
 Хирургическое лечение подразумевает восстановление нормальной или близкой к нормальной перфузии миокарда. Осуществляется путем проведения АКШ или стентирования коронарных артерий. Выбор метода зависит от исходного состояния больного, протяженности и степени поражения сердечных артерий, сопутствующих заболеваний, площади ишемизированного участка миокарда и тд Частота повторных приступов безболевой ишемии после операций составляет 33%, а вероятность летальных исходов снижается на 25%.