Взаимоотношения между человеком (макроорганизмом) и окружающим его микромиром формировались на протяжении многих тысячелетий, а возможно, и миллионов лет. В своей эволюции они прошли несколько исторических этапов. На первом этапе это были отношения взаимного противостояния, противоборства: организм человека упорно сопротивлялся вторжению чужеродных ему микроорганизмов. В этом противостоянии, как полагают, погибла не одна человеческая линия. На втором этапе взаимодействия макроорганизм и проникшая в него микрофлора вступили в компромиссные взаимоотношения путем сглаживания взаимного антагонизма и сосуществования на принципах комменсализма (commensal - сотрапезник). На третьем этапе путем преодоления комменсализма сформировался гармоничный симбиоз на принципах мутуализма, когда и макроорганизм, и эндосимбионтные бактерии извлекают определенные преимущества от их сожительства, обеспечивающего благоприятные условия для сохранения популяции симбионтных бактерий и их деятельное участие в обмене веществ, иммунной защите организма человека и т.

Таким образом, корни взаимной адаптации и истоки возникновения сбалансированной микроэкологической системы «макроорганизм - эндосимбионтные бактерии» уходят в далекое прошлое.

Мутуализм как высшая форма симбиоза - это устойчивая форма сосуществования человека и эндосимбионтных бактерий, но она сохраняется лишь до тех пор, пока не нарушен взаимовыгодный баланс интересов. В случае подавления жизнедеятельности эндосимбионтных бактерий их место занимают условно-патогенные и патогенные микроорганизмы и возникают сначала обратимые, а затем и необратимые изменения в организме человека, которые способствуют развитию болезней и угрожают самой его жизни. А с гибелью хозяина (человека) окончательно исчезает и вся популяция эндосимбионтных бактерий. Ввиду этого одной из важнейших функций эндосимбионтной микрофлоры, колонизирующей толстую кишку человека, является сохранение и стабилизация среды своего обитания, защита ее от проникновения чужеродных бактерий и вирусов.

Изучены важнейшие функции эндосимбионтных бактерий. Среди них следует прежде всего назвать:
протективную функцию: обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма за счет выраженного антагонизма облигатной (индигенной) микрофлоры (главным образом бифидо- и лактобактерий) по отношению к условно-патогенным и патогенным бактериям;
детоксицирующую функцию: эубионтная микрофлора обладает свойствами естественного биосорбента, аккумулирующего, инактивирующего и элиминирующего токсины эндогенного и экзогенного происхождения (фенолы, ксенобиотики, металлы и т. п.);
синтетическую функцию: синтез биологически активных веществ, в том числе витаминов (В-комплекса, К, фолиевой и никотиновой кислот), незаменимых аминокислот, ферментов, медиаторов, холестерина и других, участвующих в метаболических процессах организма (бифидо- и эубактерии, кишечная палочка);
пищеварительную функцию: участие в ферментативном расщеплении (гидролизе) пищевых волокон, сбраживании углеводов (продукты бактериальной ферментации углеводов - короткоцепочечные жирные кислоты - основной источник энергии для колоноцитов), омылении жиров, образовании органических кислот, смещающих рН кишечной среды в кислую сторону, что служит препятствием для роста и размножения условно-патогенных бактерий (бифидо- и лактобактерии, эу- и пропионобактерии, бактероиды);
иммуногенную функцию: поддержание высокого уровня иммунологической и неспецифической защиты организма за счет выработки бактериальных модулинов, стимулирующих лимфатический аппарат, синтеза иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов; повышения содержания комплемента и пропердина, активности лизоцима, снижения проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов метаболизма условно-патогенных и патогенных бактерий и препятствия их проникновению (транслокации) во внутреннюю среду организма (бифидо- и лактобактерии);
морфокинетичекую (трофическую) функцию: улучшение трофики энтероцитов, обеспечение их физиологической регенерации, регуляция двигательной функции кишечника;
бактерицидную функцию: выработка антибиотикоподобных веществ (бактериоцинов), принимающих участие в элиминации чужеродных микроорганизмов, проникших в толстую кишку.

Не случайно многие микробиологи и клиницисты, всесторонне изучавшие эту проблему, пришли к заключению, что эубионтные бактерии, колонизирующие толстую кишку, по совокупности выполняемых ими функций представляют собой особый экстракорпоральный орган, играющий важнейшую роль в жизнедеятельности человеческого организма. Нормальная микрофлора толстой кишки - система, во многом сопоставимая по значимости с другими функциональными системами организма человека.

Открытие антибиотиков в середине XX века и их внедрение в повседневную врачебную практику стало основным стратегическим направлением в борьбе с бактериальными инфекциями человека. Возникла реальная надежда на избавление человечества от инфекционных болезней. К сожалению, эта надежда оказалась иллюзорной. Не была учтена уникальная способность одноклеточных микроорганизмов к видоизменению в неблагоприятных для их существования условиях. В короткие сроки бактерии неузнаваемо изменились, перестроили свой генетический аппарат и приобрели вторичную резистентность к действию антибиотиков, используемых для их эрадикации. Появились высоковирулентные (агрессивные) штаммы-мутанты, которые по-прежнему угрожают здоровью и жизни человека. Вновь резко выросла заболеваемость и смертность при сепсисе, туберкулезе, пневмониях, возбудители которых приобрели невосприимчивость к действию ранее эффективных антибиотиков. Радикальным образом изменилось микроокружение человека, в котором стали преобладать 1-формы бактерий, микоплазмы, хламидии, вирусы.

Повсеместное и не всегда оправданное использование антибиотиков широкого спектра действия в борьбе с болезнетворными бактериями сопровождалось одновременным угнетением жизнедеятельности и эрадикацией эндосимбионтной микрофлоры, локализованной в экологических нишах (кишечник, урогенитальная зона, лимфатическая система и др.). Это обусловило ряд негативных последствий. Так, нарушение хрупкого динамического равновесия (баланса) в системе «макроорганизм - эндосимбионтные бактерии» способствовало росту, размножению, а затем и доминированию в толстой кишке условно-патогенной и патогенной микрофлоры, снизилась иммунологическая защита и детоксикационная способность, появились различные метаболические и пищеварительные дисфункции, возникли условия для развития различных антибиотико-ассоциированных заболеваний. С подавлением антибиотиками эндосимбионтной микрофлоры связано, как полагают, и распространение вирусной инфекции, поскольку между бактериями и вирусами существует эволюционно-экологический антагонизм. Установлено, что симбионтная бактериальная микрофлора постоянно вырабатывает циркулирующие в крови и лимфе нуклеолитические ферменты (нуклеазы) - ДНазы и РНазы, которые в концентрации >50 АЕ/мл способны растворять вирусную нуклеиновую кислоту, вызывая деградацию вирионов и устраняя вирусоносительство. С утратой большинства эндосимбионтных бактерий нарушается гомеостаз организма человека (генетическое постоянство его внутренней среды) и начинают распространяться вирусные инфекции: цитомегаловирус, вирус атипичной пневмонии, вирус Эбола, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ-инфекция.

Безусловно, создание антибиотиков - огромное, неоспоримое достижение ученых, давших в руки врачей могучее средство для успешной борьбы с бактериальной инфекцией. Однако неконтролируемое, не всегда оправданное, нерациональное применение антибиотиков привело к новым угрозам. Бактериям удалось выжить, адаптироваться к антибиотикам и взять реванш. Возродились некоторые из старых инфекций и появились новые инфекционные болезни, обусловленные рукотворно созданными бактериями-мутантами. Антибиотико-ассоциированная диарея и ее наиболее тяжелая клиническая форма - псевдомембранозный колит могут служить ярким примером подобных ятрогенных заболеваний, связанных с неадекватной антибиотикотерапией и развитием декомпенсированного дисбиоза (дисбактериоза) кишечника.

Этиология и патогенез
Важнейшим условием развития антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита является подавление антибиотиками облигатной (индигенной) микрофлоры толстой кишки и индуцирование роста, размножения, а затем и доминирования условно-патогенных и патогенных бактерий, которые оказались резистентными к действию применявшихся антибиотиков.

В последнее время различные негативные последствия антибиотикотерапии встречаются все чаще, составляя до 1/3 всех случаев осложнений фармакотерапии. Антибиотико-ассоциированная диарея развивается у 3-26% (до 30%) больных, принимающих антибиотики. Причем лечение одним антибиотиком вызывает дисбиоз толстой кишки у 12% больных, двумя - у 34%, тремя - у 50%. Антибиотикотерапия в течение 7 дней обусловливает развитие дисбиоза толстой кишки у 100% больных, особенно при наличии предшествующей патологии кишечника.

Причиной антибиотико-ассоциированной диареи может стать прием любого антибиотика широкого спектра действия, но чаще других вызывают развитие антибиотико-ассоциированной диареи клиндамицин (в 20-30% случаев), амоксиклав (10-25%), цефиксим (15-20%),

Другие цефалоспорины III поколения (3-5%), ампициллин (2-5%), эритромицин и другие макролиды (2-5%), тетрациклин (2-5%), фторхинолоны (1-2%), а также линкомицин, гентамицин, неомицин, ко-тримоксазол. Не исключается возможность участия в развитии антибиотико-ассоциированной диареи грибов рода Candida и вирусов. Антибиотики, принятые внутрь, действуют не только в пищеварительном тракте, но и после их всасывания в кишечнике, выделяясь со слюной, желчью, другими пищеварительными секретами.Отмечена отчетливая зависимость частоты развития антибиотико-ассоциированной диареи от принятой дозы антибиотика и продолжительности его приема (меньше 3 дней и больше 7 дней). При более длительном приеме антибиотика (14 и 21 день) разница в частоте развития антибиотико-ассоциированной диареи нивелируется. При приеме антибиотика внутрь риск развития антибиотико-ассоциированной диареи нарастает. Важно подчеркнуть, что в 80-90% случаев развитие антибиотико-ассоциированной диареи не связано с определенным (конкретным) микробом-возбудителем, а симптоматика антибиотико-ассоциированной диареи может появиться как во время приема антибиотика (не ранее 4-го дня), так и (чаще) спустя 1-2 и даже 3-4 нед после его окончания. Причина этого кроется, по-видимому, в том, что после подавления антибиотиком эубионтной микрофлоры толстой кишки требуется определенное время для роста и размножения условно-патогенной микрофлоры, ответственной за развитие антибиотико-ассоциированной диареи.

Среди микробов - возбудителей антибиотико-ассоциированной диареи фигурируют: Staphilococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, энтеропатогенные штаммы Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella oxytoca, а также, возможно, грибы рода Candida. У части больных (примерно в 1% случаев) прием антибиотиков вызывает развитие наиболее тяжелой клинической формы антибиотико-ассоциированной диареи - псевдомембранозного колита.

Впервые псевдомембранозный колит был описан в 1893 г., - задолго до внедрения антибиотиков. Рассматривали его сначала как ишемический колит, а после открытия вирусов - как вирусную кишечную инфекцию. В 1935 г. Hall и O"Toole выделили из фекалий больных псевдомембранозным колитом ранее не известный спорообразующий микроб, названный Clostridium difficile («трудная» клостридия): у ее первооткрывателей возникли трудности при получении культуры этой бактерии. Однако в то время развитие псевдомембранозного колита не связывали с присутствием в кишечнике Clostridium difficile, более того - ее рассматривали в качестве комменсала. С началом эры антибиотиков случаи псевдомембранозного колита резко участились, в том числе с летальным исходом. Сначала в качестве возможного возбудителя псевдомембранозного колита рассматривали Staphilococcus aureus, но уже в скором времени выяснилось, что при псевдомембранозном колите в кале определяется, как правило, большое количество Clostridium difficile. В 1977 г. впервые был выделен цитотоксин, продуцируемый этим микробом (Larson и др.), а вскоре удалось подтвердить этиологическую роль Clostridium difficile в развитии псевдомембранозного колита в эксперименте на хомяках.

Clostridium difficile - грамположительный «строгий» анаэроб, который относится к спорообразующим бактериям. Он вырабатывает два токсина с молекулярной массой 308 и 270 кДа, которые обозначаются как токсины А и В. Токсин А представляет собой энтеротоксин со слабыми цитотоксическими свойствами; он повышает сосудистую проницаемость, вызывает невоспалительную секреторную диарею, лихорадку, иногда судороги. Токсин В обладает выраженным цитотоксическим действием в культуре тканей с цитопатическим эффектом. Оба токсина действуют локально и синергически. Связываясь с клеточными рецепторами, токсины повреждают клеточные мембраны и внедряются в клетки, инактивируя Rho-белки и непосредственно повреждая колоноциты. Одновременно они нарушают межклеточные контакты, индуцируют образование медиаторов воспаления, вызывают дезагрегацию актина, дегрануляцию тучных клеток и хемотаксис, увеличивая проницаемость клеточного барьера с повреждением слизистой оболочки толстой кишки и образованием язв, некрозов, васкулитов, кровоизлияний.

При приеме антибиотиков подавляется жизнедеятельность индигенной микрофлоры, a Clostridium difficile размножаются благодаря наличию у них плазмид спорообразования и устойчивости к антибиотикам. После отмены антибиотиков споры переходят в вегетативные формы бактерий и начинают вырабатывать токсины А и В. При псевдомембранозном колите в отличие от более легких форм антибиотико-ассоциированной диареи доза антибиотика и длительность его приема не имеют существенного значения. Следует заметить, что Clostridium difficile изредка обнаруживают в фекалиях практически здоровых людей (менее 3%). На их долю приходится лишь 0,01-0,001% всей массы бактерий, обитающих в толстой кишке. Однако при сохранности индигенной микрофлоры Clostridium difficile не проявляют своего патогенного действия. После антибиотикотерапии частота выявления этой бактерии возрастает до 20%.

Таким образом, развитию антибиотико-ассоциированной диареи, в том числе наиболее тяжелой ее формы, предшествует прием антибиотиков широкого спектра действия, подавляющих жизнедеятельность облигатной микрофлоры толстой кишки, прежде всего наиболее уязвимых ее представителей - бифидо- и лактобактерий с развитием суперинфекции резистентными к действию антибиотиков штаммами условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, в том числе Clostridium difficile. Полагают, что патологический процесс в толстой кишке при псевдомембранозном колите развивается по типу феномена Шварцмана-Санарелли: вначале небольшие, а затем более значительные дозы энтеротоксина, вырабатываемого Clostridium difficile, вызывают сначала местный (фокальный) некроз, а затем генерализованную реакцию с тяжелым течением и внекишечными проявлениями.

Возбудителями антибиотико-ассоциированной диареи могут быть разнообразные микроорганизмы (от 7 до 30 различных видов условно-патогенных и патогенных бактерий), в том числе в 10-20% всех случаев антибиотико-ассоциированной диареи - Clostridium difficile. Основным этиологическим фактором псевдомембранозного колита является Clostridium difficile. Следовательно, непременным условием развития антибиотико ассоциированной диареи является толстокишечный дисбиоз, а ее наиболее тяжелой клинической формы - клостридиальный дисбиоз, который служит не фоном для развития заболевания, как считают некоторые авторы, а его причиной. С утратой индигенной микрофлоры толстой кишки с ее протективными свойствами и участием в метаболических, иммунологических и пищеварительных процессах снижается резистентность организма, нарушаются обменные и трофические функции.

Распространенность псевдомембранозного колита точно не установлена, так как диагностируют в основном тяжелые формы заболевания, заканчивающиеся нередко летальным исходом, а легкие, стертые, атипичные случаи псевдомембранозного колита часто остаются нераспознанными.

Среди гастроэнтерологов нашей страны имеются непримиримые противники учения о дисбиозе (дисбактериозе) толстой кишки, созданного выдающимися отечественными учеными И.И. Мечниковым, А.Ф. Билибиным и их последователями. Признавая, что в основе антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита лежат количественные и качественные изменения в микробиоценозе толстой кишки с размножением и доминированием условно-патогенных и патогенных бактерий, в том числе Clostridium difficile, они старательно избегают термина «дисбиоз (дисбактериоз) кишечника», либо применяют его с уничижительным эпитетом «пресловутый. Не располагая научными аргументами, эти авторы ссылаются обычно на отсутствие термина «дисбактериоз» в МКБ-10, а также на немецкий словарь гастроэнтерологических терминов, в котором дезавуируется термин «дисбактериоз». Автор-составитель словаря Н. Kasper незнаком (это очевидно) с исследованиями российских микробиологов и клиницистов по этой проблеме и смутно представляет себе, о чем идет речь. Он связывает развитие дисбактериоза исключительно с перерождением кишечной палочки и негативно отзывается о его коррекции с помощью здоровых ее штаммов.

Если вести дискуссию на таком уровне, то можно привести цитату из авторитетного «Терапевтического справочника Вашингтонского университета», выдержавшего 30 изданий: «Антибиотики - частая причина поноса... Они угнетают нормальную микрофлору кишечника, что приводит к дисбактериозу. Наиболее тяжелая его форма - псевдомембранозный колит». Важно подчеркнуть, что дисбиоз (дисбактериоз) толстой кишки - не самостоятельная нозологическая форма и не диагноз, а клинико-микробиологическое (клинико-лабораторное) понятие. Он развивается, как правило, вторично и поэтому не должен фигурировать в перечне болезней, как, впрочем, и синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке. При появлении клинической составляющей дисбиоза он должен быть обозначен в диагнозе как осложнение основного заболевания, так как требует коррекции, в том числе медикаментозной.

Легкие формы антибиотико-ассоциированной диареи почему-то именуют «идиопатическими» (idiopathicus - первичный, впервые возникший, неизвестного происхождения). Термин явно неудачен, поскольку антибиотико-ассоциированная диарея развивается, как правило, вторично, а ее причина известна (прием антибиотиков). На легкие (так называемые идиопатические) формы приходится 80-90% всех случаев антибиотико-ассоциированной диареи, причем этиологическую роль Clostridium difficile удается доказать только у 20-30% их них, a Clostridium perfringens и Salmonella - у 2-3%. Возможность развития антибиотико-ассоциированной диареи при кандидозе (Candida albicans и др.) пока не доказана.

Помимо дисбиоза толстой кишки в патогенезе антибиотико-ассоциированной диареи могут иметь значение и другие побочные эффекты, присущие отдельным антибиотикам:
мотилиноподобное действие эритромицина;
неполная абсорбция цефалоперазона и его накопление в просвете кишки с послабляющим эффектом;
усиление пропульсивной активности кишечника при приеме амоксиклава;
непосредственное энтеротоксическое действие неомицина, а также нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот с накоплением в кишечнике деконъюгированных желчных кислот, стимулирующих кишечную секрецию;
нарушение гидролиза углеводов и образования короткоцепочеч-ных жирных кислот с развитием осмотической диареи.

Однако эти побочные эффекты присущи только некоторым из антибиотиков и могут иметь лишь вспомогательное значение в развитии антибиотико-ассоциированной диареи.

Факторами риска антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита являются:
возраст после 65 лет;
абдоминальные хирургические вмешательства;
угнетение иммунной системы организма (прием иммуносупрессоров, лучевая и химиотерапия);
длительное пребывание в стационаре, особенно в хирургическом отделении или в реанимации.

Так, у поликлинических больных Clostridium difficile выделяются с фекалиями в 3-9% случаев, а у стационарных - в 20-30%. При пребывании в стационаре в течение 1-2 нед их обнаруживают у 13% больных, при 4-недельном лечении и более - у 50%. Причем 20-30% из них впоследствии становятся бактерионосителями, а у 1/3 развивается диарейный синдром. Во время пребывания в стационаре при наличии Clostridium difficile может развиться типичная нозокомиальная инфекция, которая распространяется через грязные руки и медицинское оборудование, так как споры этих бактерий длительно сохраняются во внешней среде. В то же время возможно и бессимптомное носительство этих бактерий: у новорожденных - до 50%, у взрослых - в 3-15%.

Клиническая картина
Клинически манифестные формы антибиотико-ассоциированной диареи могут иметь легкое, стертое, атипичное течение, проявляться абдоминальным дискомфортом, нерезко выраженной, необильной диареей до 3-5 раз в сутки при общем удовлетворительном состоянии больных. При так называемой идиопатической форме антибиотико-ассоциированной диареи у больных появляется более частая водянистая диарея, иногда тошнота, редко рвота. Объем фекалий умеренный с небольшой примесью слизи, но без крови. Боли в животе нерезкие, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, возможна небольшая потеря массы тела (не более 1-2 кг). В анамнезе имеется указание на прием антибиотиков. При колоно-фиброскопии визуальные признаки воспаления могут отсутствовать, либо выявляется очаговая, реже диффузная гиперемия. После отмены антибиотика указанные симптомы, как правило, исчезают в течение 3-5 дней без лечения. К врачу обращается не более 27-30% больных с идиопатической антибиотико-ассоциированной диареи, 34% лечатся самостоятельно, остальные вообще не прибегают к лечению. У этих больных отсутствует лихорадка, нет изменений в общем анализе крови, патологических примесей в кале, а при биопсии толстой кишки признаки воспаления отсутствуют либо определяется очаговый или диффузный катаральный колит.

При псевдомемраматозном колите, вызванном инфекцией Clostridium difficile, выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые (фульминантные) формы. Течение псевдомембрамотозного колита может быть острым, подострым, редко хроническим рецидивирующим (за счет спорообразующих свойств Clostridium difficile и индуцирования ими выработки токсинов А и В). Помимо острого начала, встречается молниеносная форма псевдомембрамотозного колита, напоминающая холеру, с летальным исходом в течение нескольких часов.

При псевдомембрамотозном колите больные жалуются на водянистую диарею от 3-5 до 15-30 раз в сутки на протяжении от 3-5 дней до 8-10 нед, иногда на ложные позывы к дефекации и тенезмы, анорексию. Живот вздут, беспокоят резкие постоянные или схваткообразные боли в животе, усиливающиеся перед каждой дефекацией. В 45% случаев беспокоит тошнота, в 31% - рвота. В кале у больных обнаруживают большое количество лейкоцитов (лактоферриновый тест) и эритроциты. Кал, собранный в стеклянную посуду, может содержать псевдомембраны, напоминающие цветную капусту. У части больных развивается синдром экссудативной энтеропатии со значительной потерей белка, выделяющегося в просвет кишки. В большинстве случаев появляется лихорадка - от субфебрильной до высокой (39-41 °С). В общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (16-20х109/л и даже 60 х 109/л) с ядерным сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов до 40-60 мм/ч и более. В биохимическом анализе крови определяют гипопротеи-немию, гипоальбуминемию, глубокие расстройства электролитного обмена (гиповолемия, гипокалиемия и т. п.). В связи с дегидратацией организма и гипоальбуминемией развивается дистрофический отечный синдром.

При генерализации патологического процесса нарушаются биологические барьеры, нарастает интоксикация (прогрессируют общая слабость, повторная рвота и т. п.), развивается иммунодефицит, определяется бактериемия с образованием метастатических очагов воспаления.

Осложнения псевдомембрамотозного колита: токсический мегаколон (сопровождается нарастанием болевого синдрома, локальной болезненностью при пальпации толстой кишки, умеренным напряжением мышц брюшного пресса, появлением свободной жидкости в брюшной полости). Возможны перфорация толстой кишки и острый перитонит, в 15-30% - инфекционно-токсический шок с летальным исходом.

Описаны внекишечные симптомы при псевдомембрамотозном колите: чаще других развивается полиартрит с поражением крупных суставов, реже наблюдаются тахикардия, гипотония, цианоз, удушье. Фульминантные формы псевдомембрамотозного колита развиваются обычно при наличии факторов риска: на фоне тяжелых соматических заболеваний (сердца, почек, легких, печени, сахарного диабета), преимущественно в возрастной группе старше 65 лет, а также после оперативных вмешательств, особенно на органах брюшной полости.

При псевдомембрамотозном колите в 2/3 случаев поражаются дистальные отделы толстой кишки, в 1/3 - проксимальные. Изредка в процесс вовлекается тонкая кишка. Рецидивы псевдомембрамотозного колита наблюдаются в 20-25% (до 50%) случаев, причем после первого рецидива риск развития последующих возрастает до 65-70%. Наиболее частая причина рецидивов - неполная санация кишечника от спор Clostridium difficile, реже - реинфекция.

Диагностика
Помимо характерной клинической картины и указания на анти-биотикотерапию в анамнезе, в диагностике антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембрамотозного колита используют методы идентификации микробов-возбудителей с помощью бактериологического исследования фекалий. При этом определяют угнетение облигатной микрофлоры толстой кишки, прежде всего бифидо- и лактобактерий, и доминирование условно-патогенных и патогенных микроорганизмов (они были перечислены ранее), а при псевдомембрамотозном колите - наличие копрокультуры Clostridium difficile (ее получение, как известно, удается с трудом). Чувствительность метода составляет 81-100%, а его специфичность - 84-99%; ответ получают через 24-48 ч. Болеедоступно выявление в кале цитотоксинов Clostridium difficile (А и В) с помощью исследования их цитопатического эффекта в культуре клеток. Эту методику признают «золотым стандартом» в диагностике псевдомембрамотозного колита. Однако она трудоемка, сложна, отличается высокой стоимостью, что сдерживает ее широкое применение. Чаще пользуются методикой иммуноферментного анализа - иммуноыерментный анализ (ELISA-тест TechLab), которая характеризуется высокой информативностью, воспроизводимостью, простотой и быстротой получения ответа: через 2-4 ч. Его чувствительность составляет 63-89%, а специфичность - 95-100%. В качестве альтернативы иммуноферментного анализа можно использовать полимеразную цепную реакцию (чувствительность 97%, специфичность 100%) или латекс-тест (экспресс-диагностика), но последний метод менее надежен (чувствительность 58-92%, специфичность 80-96%).

Разработаны методы химического определения микробов-возбудителей в кале с помощью газовой хроматографии и массспектрометрии, которые основаны на анализе состава мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов (маркерных веществ) - детектировании микробного состава.

В диагностике псевдомембрамотозного колита большое значение имеет колонофиброскопия с прицельной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов. Визуально пораженная слизистая оболочка толстой кишки отечна, разрыхлена, гиперемирована. На ней обнаруживают беловато-желтые псевдомембранозные бляшки диаметром от 0,2 до 1,5 см, фокальные некрозы и глубокие язвы. Псевдомембраны представляют собой мягкие, плотно спаянные с подлежащими тканями образования, причем при попытке отделить их от слизистой оболочки появляется кровоточащая поверхность. При колоноскопии оценивают также локализацию и протяженность поражения. Гистологически выявляют субэпителиальный отек, фибринозные бляшки, под которыми располагаются участки некроза. В состав бляшек входят: фибрин, муцин, слущенный эпителий, разрушенные лейкоциты и бактерии. Отмечаются кистообразное перерождение и расширение желез, избыточное слизеобразование, очаги фибриноидного некроза, круглоклеточная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя полинуклеарами с оголенными участками, прикрытыми десквамированным эпителием, псевдомембраны, которые при их слиянии приобретают грибовидную форму; отмечается поражение сосудов.

При компьютерной томографии определяется утолщение кишечной стенки, воспалительный выпот в брюшной полости, а при ирригоскопии - зубчатость контуров толстой кишки, отечные складки, нарушение гаустрации.

Дифференциальную диагностику при фульминантных формах псевдомембрамотозного колита следует проводить с острой бациллярной дизентерией, сальмонеллезом, язвенным и гранулематозным (болезнь Крона) колитами, ишемическим колитом, иерсиниозом. При псевдомембрамотозном колите не бывает диареи с алой кровью, хотя возможны кровянистые выделения.

Методы лечения
Лечение антибиотико-ассоциированной диареи следует начинать с немедленной отмены антибиотика, ответственного за развитие диареи. При идиопатических формах антибиотико-ассоциированной диареи этого обычно бывает достаточно для прекращения диареи в течение 4-5 дней. Определяемый у этих больных толстокишечный дисбиоз I-II степени, как правило, не нуждается в коррекции: нормобиоценоз у них восстанавливается самостоятельно.

При затяжных формах антибиотико-ассоциированной диареи, которая после отмены антибиотика продолжается 5-7 и более дней, при исследовании фекалий определяется дисбиоз II-III степени. В этих случаях возникает необходимость в коррекции дисбиоза с помощью функционального питания и назначения пробиотиков, содержащих представителей облигатной микрофлоры толстой кишки (бифидо- и лактобактерии, энтерококки).

В последнее время появились рекомендации вводить пробиотики (синбиотики) непосредственно в толстую кишку с помощью ректальных клизм на основе солевых растворов для обеспечения их высоких концентраций, а также через назогастральный зонд. Наиболее обоснованным представляется введение пробиотиков через колонофиброскоп, что позволяет сочетать визуальный осмотр с диагностикой антибиотико-ассоциированной диареи и введением пробиотиков в проксимальные отделы толстой кишки. При этом в короткие сроки достигается клинический эффект (урежение диареи, исчезновение болевого синдрома и метеоризма).

Нормобиоценоз восстанавливается несколько медленнее, чем исчезают клинические симптомы антибиотико-ассоциированной диареи: через 3-4 нед. В более тяжелых, упорных случаях антибиотико-ассоциированной диареи при персистирующем дисбиозе III-IV степени возникает необходимость в активном подавлении условно-патогенной и патогенной микрофлоры, доминирующей в толстой кишке, с помощью антибактериальных средств. Они должны назначаться по строгим показаниям и на короткий срок: не более 7-10 дней. Начинать следует с использования кишечных антисептиков, которые, обладая широким спектром антимикробной активности, в то же время почти не угнетают жизнедеятельность облигатной микрофлоры толстой кишки.

Современные методы лечения среднетяжелых и тяжелых (фульминантных) форм псевдомембрамотозного колита предусматривают помимо отмены антибиотиков, спровоцировавших его развитие, ряд неотложных лечебных мероприятий:
назначение этиотропной терапии, направленной на эрадикацию Clostridium difficile;
проведение детоксицирующей терапии;
восстановление водно-электролитного баланса при наличии признаков дегидратации организма;
назначение корректоров иммунных и метаболических расстройств, прежде всего нарушений белкового обмена;
использование синбиотиков (про- и пребиотиков) для восстановления нормобиоценоза толстой кишки, а также назначение симптоматического лечения.

Лечение нужно начинать незамедлительно для предупреждения тяжелейших осложнений и быстрого прогрессирования патологического процесса. В условиях стационара для профилактики инфекции Clostridium difficile и развития псевдомембрамотозного колита необходимо строго соблюдать правила гигиены. По возможности нужно изолировать больных с псевдомембрамотозным колитом, так как риск заражения спорами этой бактерии очень велик, особенно у ослабленных больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Для эрадикации Clostridium difficile назначают ванкомицин и/или метронидазол. В качестве этиотропной терапии первой линии ряд авторов рекомендует метронидазол в дозе 250-500 мг 4 раза в день, в течение 7-10 дней. Другие авторы считают препаратом выбора при псевдомембрамотозном колите ванкомицин - 125-500 мг 4 раза вдень, 7-10 дней. Подчеркивается, что эффект обоих препаратов сопоставим, но стоимость метронидазола ниже. Кроме того, у ванкоми-цина имеются противопоказания (беременность) и сохраняется риск селекции резистентных штаммов Clostridium difficile. При необходимости оба препарата можно сочетать или комбинировать ванкомицин с рифампицином (600 мг 2 раза в день). В качестве антибиотика резерва рекомендуется комплексный антибиотик бацитрацин, который почти не всасывается в кишечнике, создавая высокую концентрацию в толстой кишке (125 тыс. ME 4 раза в день, 7-10 дней). Однако из-за высокой стоимости бацитрацина его применение ограничено. При неэффективности лечения ванкомицином, метронидазолом и бацитрацином некоторые авторы рекомендуют дополнительно вводить нормальный иммуноглобулин человека: внутривенно в дозе 200-300 мг/кг массы тела.

Эффективность этиотропной терапии псевдомембрамотозного колита достигает 90-97%. Симптомы болезни исчезают в течение 2-3-5 дней и не позднее 10-12 дней. Однако полная санация кишечника от спор Clostridium difficile достигается не всегда, в связи с чем в 25% случаев возникают рецидивы псевдомембрамотозного колита, которые у 5% больных имеют серьезное прогностическое значение. Для предупреждения хронической клостридиальной инфекции и профилактики рецидивов псевдомембрамотозного колита используют энтерол - лечебные дрожжи, содержащие Saccharomyces boulardii, которые снижают риск рецидивов примерно в 2 раза. Энтерол восстанавливает барьерную функцию слизистой оболочки кишечника за счет стимуляции местного иммунитета путем выработки секреторного иммуноглобулина A (sIgA) и усиления фагоцитоза, повышает продукцию дисахаридаз и метаболическую активность эубиотической микрофлоры толстой кишки, синтезирует трипсиноподобные протеазы, инактивирующие энтеротоксины Clostridium difficile, и блокирует их рецепторы, понижает образование в клетках цАМФ. SB нечувствительны к антибиотикам, поэтому их можно назначать одновременно с ними. Доза энтерола составляет 500-1000 мг в сутки (2-4 капсулы или пакетика) в течение 3-4 нед. Энтерол не рекомендуется назначать больным с вторичным иммунодефицитом и сочетанной патологией внутренних органов из-за опасности развития бактериемии.Некоторые авторы рекомендуют при псевдомембрамотозном колите раннее назначение больших доз пробиотиков, которые способствуют восстановлению эубиоза толстой кишки и тем самым устраняют симптомы заболевания и предупреждают бактерионосительство, прежде всего спор Clostridium difficile. Установлено, что нормальная микрофлора толстой кишки способна устранять антибиотико-ассоциированной диареи, ассоциированную с Clostridium difficile.

При гипопротеинемии для восполнения дефицита белка вводят внутривенно растворы альбумина, аминокислот. При дегидратации организма проводят инфузионную терапию: внутривенное капельное введение 20% раствора глюкозы с электролитами, лактасол, растворы Гартмана, Рингера в объеме от 2-3 до 10-12 л в течение 48 ч. После восстановления диуреза назначают растворы калия хлорида (при гипокалиемии). В легких случаях обезвоживания используют раствор регидрона внутрь. Иногда возникает необходимость в парентеральном питании. При выраженном иммунодефиците назначают иммуномодуляторы. Доза имунофана (регуляторный пептид) - 1 мл 0,005% раствора внутримышечно, ежедневно, 10 дней. Иммуномодулятор последнего поколения гепон, тоже регуляторный пептид, участвующий в передаче сигналов в клетках, обеспечивает индукцию интерферонов, цитокинов, активацию моноцитов и нейтрофилов, усиление продукции антибактериальных антител, активацию местного иммунитета, способствует элиминации микробов-возбудителей: по 1 мг (в 1 мл воды) внутрь 2 раза в день, 3-5 дней. В 0,4% случаев консервативное лечение псевдомембрамотозного колита оказывается неэффективным, - тогда проводят тотальную колэктомию.

При лечении псевдомембрамотозного колита противопоказано назначение имодиума и других препаратов, угнетающих перистальтику кишечника, так как при этом нарастает эндотоксемия, пролонгируется течение болезни, возникает опасность развития токсического мегаколона.

Заключая обзор по антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембрамотозного колита, необходимо сделать следующие выводы.
Антибиотико-ассоциированные заболевания являются одной из актуальных проблем современной медицины. Основной причиной развития антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембрамотозного колита служит толстокишечный дисбиоз (дисбактериоз), обусловленный подавлением антибиотиками облигатной (индигенной) микрофлоры, размножением и доминированием условно-патогенных и патогенных бактерий, устойчивых к действию большинства антибиотиков, среди которых особое место принадлежит Clostridium difficile.
Лечение антибиотиками следует проводить только по строгим показаниям. Низкие дозы антибиотиков и укороченные курсы антибактериальной терапии индуцируют появление резистентных штаммов болезнетворных бактерий, а неоправданно высокие дозы и пролонгированные курсы антибактериальной терапии обусловливают развитие дисбиоза толстой кишки высоких степеней (III-IV) и возникновение антибиотико-ассоциированных заболеваний, в том числе антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембрамотозного колита.
Даже легкие степени толстокишечного дисбиоза не имеющие клинического эквивалента, негативно сказываются на состоянии макроорганизма, снижая его общую резистентность, сопровождаясь метаболическими и пищеварительными дисфункциями.
Клинически манифестные формы антибиотико-ассоциированной диареи и м нуждаются в коррекции с использованием функционального питания, про- и пребиотиков, антибактериальной и симптоматической фармакотерапии, подавляющих условно-патогенную и патогенную микрофлору, включая Clostridium difficile, и восстанавливающих нормобиоценоз толстой кишки.

Немало людей при лечении тяжелых заболеваний сталкиваются с таким состоянием, как антибиотик ассоциированная диарея. Сложно представить современную медицину без антибактериальных препаратов, и несмотря на то, что к их использованию стараются не прибегать, врачами они назначаются довольно часто. Подобное лечение при длительном курсе или особенностях организма может привести к некоторым негативным последствиям. Антибиотик ассоциированная диарея проблема, возникающая во время приема подобных препаратов и встречается в немалом проценте случаев их применения.

Описание

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) подразумевает под собой жидкий стул не менее 3 раз в сутки в течение двух дней. Она может проявиться не только во время приема лекарств, но и после выздоровления пациента от основного заболевания. Это связано со многими параметрами (тяжесть состояния, возраст, пол, индивидуальные особенности организма, вид препарата и др.). Наблюдать за больным при данных обстоятельствах нужно не менее месяца после остановки приема антибактериальных препаратов (появление симптомов может отодвинуться на 2-5 недель).

Если говорить о вероятности возникновения антибиотик-ассоциированной диареи, то шанс появления данного осложнения, после употребления подобных препаратов, составляет 10-30%.

Причины антибиотик-ассоциированной диареи

• Идиопатическая. Подобная антибиотик-ассоциированная диарея не имеет четко установленного возбудителя. На желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) негативно воздействуют медицинские препараты, чем вызываются сбои в эубиозе. Зачастую возникает из-за превышения дозы, назначенной врачом или рекомендации указанной в инструкции;
• Антибиотик-ассоциированная диарея может быть вызвана бактериями Clostridium difficile. Причина скрывается в том, что в организме нарушается баланс родной микрофлоры. И хоть на большинстве препаратов указаны возможные осложнения, побочные эффекты и противопоказания, будьте осторожны, принимая медикаменты из таких категорий: цефалоспорины, амоксициллины, линкомцины, макролиды, пенициллиновая группа.

Кроме этого, антибиотик-ассоциированная диарея возникнет с большим шансом, при следующих факторах:

• Прием курса нескольких различных антибиотиков;
• Прием антидиарейных препаратов (разжижающих и др.);
• Прием нестероидных антивоспалительных средств;
• Прием иммуносупрествных медикаментов;
• Прохождение химиотерапии;
• Наличие ишемического колита;
• Частый сбор анализов механического типа (колоноскопия и похожие);
• Наличие хронических заболеваний кишечника;
• Прием цитостатиков;
• Наличие злокачественных опухолей (онкология).

Виды тяжести состояния

Антибиотик-ассоциированная диарея может проходить как довольно просто, так и с сильным дискомфортом, она имеет следующие уровни тяжести:

• Легкая. Слабая боль в области живота почти не доставляет неудобство и проходит после визита в уборную, сам понос наблюдается не более 4-5 раз в день. В таком случае чаще всего помогает отмена проблемного препарата, а лечение посторонними медикаментами не требуется;
• Средняя. При подобной антибиотико-ассоциированной диарее походы в туалет учащаются до 11-15 раз в сутки, а болевые ощущения не исчезают после опорожнения. В кале можно наблюдать примеси слизи или крови, присутствует повышение температуры тела (незначительное). В таком случае лечение антибиотик-ассоциированной диареи будет включать дополнительные медикаменты, поскольку отмена проблемного препарата не повлечет за собой полное выздоровление.
• Тяжелая. Симптомы в данном случае схожи с предыдущими, однако они значительно развились. Температура тела может достигать 40оС, а жидкий стул почти не позволяет выйти из туалета (наблюдается до 30 и более раз в день). Это грозит рядом осложнений (обезвоживание, разрыв кишечника). В таких эпизодах антибиотик-ассоциированная диарея должна лечиться под руководством доктора.

Классификация идиопатических случаев

Подобное состояние может вызываться как инфекционно, так и нет. В первом случае виновниками становятся:

• Сальмонеллы;
• Грибы Кандида;
• Стафилококк;
• Клостридии перфрингенс;
• Клебсиеллы.

Неинфекционная идиопатическая антибиотик-ассоциированная диарея имеет куда более развернутую классификацию:

• Секреторная. Нарушение деконъюгации желчных кислот (отщепление глицина и таурина) и эубиоза кишечника. Из-за большей концентрации кислот, в просвет кишки выделяется больше воды и солей;
• Гиперкинетическая. Увеличивается двигательная функция (перистальтика) всего ЖКТ. На фоне этого каловые массы не успевают полностью сформироваться и оставить всю воду в организме;
• Токсическая антибиотик-ассоциированная диарея. Наблюдается при приеме медикаментов пенициллиновой и тетрациклиновой группы. Они оказывают негативное воздействие на слизистую кишечника. Кроме диареи, диагностируют дисбактериоз;
• Гиперосмолярная. Провоцируется тем, что антибактериальные препараты всасываются лишь частично или же у больного нарушен углеводный обмен. Повышенная секреция воды и электролитов будет связана со скоплением в кишечнике метаболитов углеводов.
• Отдельно стоит рассмотреть псевдомембранозный колит. Бактерии, которые являются источником проблемы — Clostridium difficile. Они присутствуют и у здорового человека (2-3% для взрослого). Однако прием антибактериальных медикаментов создает среду для их перехода в форму, образующую токсины.

Симптомы антибиотик-ассоциированной диареи

Хоть диарея и провоцируется условно одним событием, она имеет разные группы, категории и возможное дальнейшее развитие. Это говорит о том, что ее признаки могут немного отличаться в зависимости от конкретного эпизода. Но, тем не менее, общие симптомы все же присутствуют:

• Жидкий стул наблюдается не меньше 3 раз в день на протяжении 2 суток во время приема антибиотиков или в течение месяца после окончания курса;
• В некоторых случаях может наблюдаться чередование жидкого стула с нормальным;
• Температура тела достигает 37-40оС;
• Выделения в среднетяжелых случаях содержат слизь и кровь;
• Дискомфорт и боль в области живота без четкого месторасположения;
• Поход в туалет можно наблюдать от 3 до 30 раз в сутки;

Если у вас антибиотикоассоциированная диарея, лечение должен назначить специалист. Во-первых, он установит точную причину такого состояние и убедится, что виной всему медикаменты, а во-вторых, назначит курс, соответствующий вашему случаю и особенностям строения организма.

Диагностика

Прежде чем специалист сделает какие-либо выводы по определению диагноза, им должен быть проведен ряд анализов и диагностических процедур, которые помогут установить, антибиотикоассоциированная диарея ли это. Они включают в себя:

• Опрос пациента о рационе, образе жизни, самом недуге (время когда все началось, частота походов и др.). Также врач интересуется, какие препараты за последние 2 месяца вы принимали, в учет берутся хронические заболевания;
• Осмотр. Общая слабость, сухая кожа и слизистая указывают на обезвоживание. Пальпируется область живота на наличие болевых ощущений, проверяется перистальтика кишечника;
• Общий анализ крови. Поможет найти воспаления, если таковые имеются;
• Биохимический анализ крови. Проверяется, в норме ли содержание острофазных белков, альбумина;
• Анализ кала даст ответы на многие вопросы;
• Бактериологический посев. Это метод, при котором рост потенциальных патогенных микроорганизмов ускоряют. Для этого создают благоприятную среду и после наблюдают, что за колонии образовались. Также данный метод диагностики позволяет исследовать уровень токсинов, выделяемый проблемными клетками;
• Иммуноферментный анализ. Благодаря ему находят нестандартные токсины (подвиды);
• Колоноскопия. Осмотр ЖКТ при помощи гибкого эндоскопа;
• Ректороманоскопия. В отличие от прошлого варианте — здесь используют твердую железную трубку. Это позволит оценить слизистую прямой кишки на расстоянии 25-30см от входа. Часто используется не только при подозрениях, что у больного антибиотикоассоциированная диарея, но и в других подобных случаях;
• Биопсия. Берут мельчайший кусочек ткани для исследования под микроскопом;
• Компьютерная томография. В отличие от рентгена — в этом методе использую контраст (специальная жидкость, видимая рентгеновскому излучению).

Важно! Диагностика включающая ряд анализов требуется при средней тяжести и тяжелом состоянии пациента, когда антибиотик-ассоциированная диарея приносит значительный дискомфорт и общее состояние больного сильно ухудшилось.

Если у вас антибиотик-ассоциированная диарея лечение будет подразумевать отказа от противобактериальных препаратов, а также необходимо соблюдать дополнительные рекомендации:

• Первым делом при любых заболеваниях органов ЖКТ назначается диета, которая исключает такие продукты:

1. Жирные, пряные, острые, соленые и другие тяжелые блюда;
2. Газированные напитки;
3. Какао;
4. Консервы;
5. Алкоголь.

Если у вас антибиотикоассоциированная диарея, сконцентрировать внимание стоит на следующей пище:

1. Запеченные картофель и яблоки;
2. Сухари;
3. Бананы;
4. Киселя.

• Нужно как можно больше пить (не менее двух литров в день). Как и при других причинах, во время диареи организм теряет огромное количество жидкости, ее нужно восполнять (остановите выбор на обычной воде);
• Прием пробиотиков. Микрофлору, которая подверглась патологическим изменениям, нужно восстановить. Частым выбором является Линекс, Бифиформ, Энтерол, Субтил, Энтерожермина и др.;
• Если антибиотикоассоциированная диарея вызвала сильное обезвоживание, простого питья может не хватить. В организм перорально (через рот) или внутривенно водят солевые растворы (Регидрон).
• Для нормализации стула возможно применение адсорбирующих препаратов (Смекта, Атоксил, Энеросгель).

Если игнорировать лечение, поход к врачу и ситуацию в целом, то это может повлечь за собой следующие негативные последствия:

• Нарушение обмена вещества;
• Пониженное артериальное давление;
• Обезвоживание;
• Отеки по всему телу (чаще это именно ноги);
• Перитонит;
• Сепсис;
• Постоянная слабость;
• Антибиотикоассоциированная диарея указывает на важные и опасные ошибки организма, и в 10-20% случаев, когда больной не обращался к врачу, это приводило к летальному исходу. Опасность заключается не в жидком стуле, а в том, что его вызвало.

Самое простое решение, чтобы вас не настигла антибиотик-ассоциированная диарея — клинические рекомендации по приему антибиотиков должны быть строго соблюдены.

Если после использования сильных лекарств вы начали наблюдать какие-либо изменения со стороны своего организма обратитесь к доктору за консультацией. Ведь при ассоциированной диарее вызванной антибактериальными препаратами иногда будет недостаточно остановить их прием. На первых стадиях подобная проблема лечиться довольно просто, а при затягивании визита к врачу состояние сильно ухудшится.

Для цитирования: Бельмер С.В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника // РМЖ. 2004. №3. С. 148

М ногочисленный микробиоценоз кишечника человека представлен более 500 видов микроорганизмов, причем в различных отделах желудочно-кишечного тракта количество их колеблется от 10 3 до 10 12 КОЕ/мл. Наиболее многочисленными представителями микробного сообщества кишечника человека являются Bifidobacterium sp., E. coli, Lactobacillus sp., Bacterioides sp. , анаэробные стрептококки, Clostridium sp . и многие другие. Микроорганизмы желудочно-кишечного тракта обеспечивает процессы переваривания и всасывания, трофику кишечника, антиинфекционную защиту, синтез витаминов и мн. др. Самыми многочисленными и наиболее хорошо изученными являются микроорганизмы толстой кишки, насчитывающие около 10 12 КОЕ/мл.

Различные факторы внешней и внутренней среды могут существенно влиять на состав кишечной микрофлоры, что может не только нарушать нормальное течение физиологических процессов, но даже приводить к тяжелым патологическим состояниям. Качественное и/или количественное изменение состава кишечной микрофлоры называют дисбактериозом кишечника . Дисбактериоз всегда вторичен. Наиболее частой причиной развития дисбактериоза кишечника - применение антибиотиков, прямо подавляющих жизнедеятельность кишечных микроорганизмов и существенно меняющих «микробный пейзаж» желудочно-кишечного тракта.

Другими причинами возникновения дисбактериоза являются воспалительные заболевания слизистой оболочки кишечника как инфекционной, так и неинфекционной природы. Значительную роль среди неинфекционных факторов играют длительные функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, в том числе желчевыделительной системы, а также ферментопатии и аллергическое поражение слизистой оболочки кишечника. Сушественное изменение микрофлоры кишечника происходит под воздействием экологически неблагоприятных факторов внешней среды и стрессовых состояний организма: физических и психических перегрузках. Отмечено влияние возрастного фактора на микробиоценоз кишечника. У детей дисбактериоз развивается достаточно быстро, что связано с ферментативной и иммунной незрелостью кишечника. У пожилых людей отмечается возрастное ослабление ферментативной и иммунологической активности слизистой оболочки кишечника, а так же изменение образа жизни, снижение двигательной активности и характера питания. Важно отметить, что дисбактериоз кишечника, не являясь заболеванием (следовательно, он не может быть диагнозом), представляет собой важный патологический процесс, способный привести к тяжелому поражению желудочно-кишечного тракта, который следует учитывать при определении тактики лечения больного. Действительно, нарушение состава кишечной микрофлоры может способствовать повреждению энтероцитов и нарушению физиологических процессов в кишечнике, привести к повышению кишечной проницаемости для макромолекул, менять моторику, снижать защитные свойства слизистого барьера, создавая условия для развития патогенных микроорганизмов.

Комплекс патологических сдвигов в составе кишечной микрофлоры с соответствующими клиническими проявлениями, связанный с дисбактериозом, развившимся вследствие применения антибиотиков, в зарубежной литературе часто обозначают как антибиотик-ассоциированная диарея (antibiotic associated diarrhea ). Исходя из наших представлений об этом процессе термин «антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника» можно считать более патогенетически обоснованным. Частота данного состояния, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 39%. Естественно, что у этих пациентов практически всегда эндоскопически и гистологически можно выявить признаки колита, что делает обоснованным также термин «антибиотик-ассоциированный колит». Факторами риска его развития являются возраст пациента (младше 6 лет и старше 65 лет), сопутствующие заболевания органов пищеварения, а также снижение функции иммунной системы.

Большинство современных антибиотиков могут стать причиной кишечного дисбактериоза, хотя действие каждого из них имеет определенные особенности. В частности, ампициллин в значительной степени подавляет рост как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, тогда как амоксициллин лишь минимально подавляя активность большинства нормальных кишечных микроорганизмов, способствует некоторому увеличению популяции представителей рода Enterobacteriacaea . Аналогично на микробиоценоз кишечника влияет комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты. При этом большинство современных пенициллинов не способствуют размножению грибов и С. difficile . Пероральные цефподоксим, цефпрозил и цефтибутен определенно способствуют росту численности представителей рода Enterobacteriacaea в кишечнике, тогда как цефаклор и цефрадин практически не оказывают влияния на кишечную микрофлору, а применение цефиксима ведет к значительному снижению анаэробных микроорганизмов. Важно, что большинство цефалоспоринов способствует росту численности энтерококков и С. difficile . Фторхинолоны в значительной степени угнетают рост микробов рода Enterobacteriacaea и в меньшей степени - энтерококков и анаэробных микроорганизмов, не способствуя при этом росту грибов и С. difficile .

Наиболее тяжелым и даже угрожающим жизни состоянием, связанным с антибиотик-ассоциированным дисбактериозом кишечника, является т.н. С. difficile -ассоциированный колит, вызванный избыточным размножением в кишечнике С. difficile . Последний в норме выявляют при бактериологическом исследовании у 1-3% здоровых лиц, но более чем у 20% пациентов, получающих антибактериальную терапию. У некоторых больных, на фоне угнетения нормальной флоры приемом антибиотиков происходит лавинообразный рост популяции С. difficile с изменением его токсигенных свойств, в т.ч. повышением синтеза энтеротоксина А и цитотоксина В. Результатом этого становится тяжелое поражение слизистой оболочки толстой кишки. Чаще всего С.difficile-ассоциированный колит развивается при применении клиндамицина или линкомицина, полусинтетических пенициллинов, реже - цефалоспоринов с широким спектром антибактериального действия. Наиболее тяжелой формой С. difficile -ассоциированного колита является псевдомембранозный колит, летальность при развитии которого достигает 30% .

Типичными симптомами псевдомембранозного колита являются сильные боли в животе, подъем температуры до 40°С, частый (10-20 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи и крови. Также часто наблюдаются признаки тяжелого эндотоксикоза, а в крови выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В толстой кишке обнаруживаются гиперемия слизистой оболочки и фибринозные пленки, образовавшиеся на участках некроза слизистой оболочки, в виде бледных серовато-желтых бляшек размером 0,5-2,0 см в диаметре на слегка приподнятом основании. Гистологически выявляются участки некроза слизистой оболочки толстой кишки, отек подслизистого слоя, круглоклеточная инфильтрация собственной пластинки и фокальные экстравазаты эритроцитов. Наиболее доступным диагностическим тестом при псевдомембранозном колите является определение в фекалиях токсина А С. difficile методом латекс-агглютинации.

Первый год жизни ребенка, и особенно первые его месяцы, являются наиболее уязвимыми с точки зрения развития любого дисбактериоза кишечника, в т.ч. антибиотик-ассоциированного. Это связано с тем, что в это время происходит первичное формирование кишечной микрофлоры, что в сочетании с незрелостью иммунной системы делает ее весьма неустойчивой по отношению ко многим экзогенным факторам.

Факторы, обеспечивающие благоприятные условия для формирования нормальной микрофлоры кишечника, способствуют профилактике антибиотик-ассоциированного дисбактериоза не только в этот возрастной период, но, в большей или меньшей степени, на протяжении дальнейшей жизни ребенка. Большое значение для становления кишечной микрофлоры имеет естественное вскармливание как за счет иммунологических факторов, присутствующих в женском молоке, так и в связи с наличием в молоке пребиотиков. Первое обстоятельство имеет значение в связи с относительной незрелостью иммунной системы новорожденного ребенка, в то время как заселение кишечника определенными видами микроорганизмов должно контролироваться как специфическими, так и неспецифическими механизмами. В частности, новорожденный ребенок может синтезировать в достаточном количестве только иммуноглобулины класса М, в то время как иммуноглобулины класса А в течение первого месяца жизни практически не образуются и поступают в желудочно-кишечный тракт младенца с молоком матери. С молоком матери поступают также и неспецифические факторы, которые все вместе обеспечивают не только эффективную антиинфекционную защиту ребенка в самый уязвимый период его жизни, но также - нормальный процесс заселения кишечника микроорганизмами.

В женском молоке присутствуют также обеспечивающие рост и размножение нормальной кишечной микрофлоры нутриенты, получившие название «пребиотики». Пребиотики - это частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. Пребиотиками женского молока являются лактоза и олигосахариды. Последние до недавнего времени отсутствовали в смесях для искусственного вскармливания, однако в настоящее время активно в них вводятся, в частности, различные комбинации галакто- и фруктоолигосахаридов. Механизм действия всех пребиотиков един: не расщепляясь в тонкой кишке ферментными системами макроорганизма, они утилизируются микрофлорой, преимущественно, бифидо- и лактобактериями, обеспечивая их рост и активность. Кроме того, в результате бактериального метаболизма лактозы и олигосахаридов в толстой кишке обеспечивается оптимальное содержание короткоцепочечных жирных кислот, необходимых для стабильного функционирования колоноцитов. Таким образом, для обеспечения нормального становления кишечной микрофлоры крайне желательно естественное вскармливание, а при его невозможности рекомендуется использование смесей, содержащих пребиотики.

Таким образом, становится очевидным, что многочисленные внешние факторы способны нарушить становление кишечной микрофлоры у новорожденного ребенка. Антибиотикотерапия, даже обоснованная, у детей первого года жизни может привести к тяжелому дисбактериозу кишечника, однако у детей более старшего возраста и даже у взрослых она может серьезно нарушить уже сформированный кишечный биоценоз.

В этой связи одной из проблем, возникших в последние годы, является развитие дисбактериоза кишечника на фоне эрадикации H. pylori . В состав антихеликобактерных схем в различных комбинациях могут входить различные антибактериальные препараты, такие как амоксициллин, макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин), метронидазол, фуразолидон, субцитрат висмута, а также современные препараты, снижающие желудочную секрецию (блокаторы протонного насоса или блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов), также способные, хотя и косвенно, снизить резистентность естественной кишечной микрофлоры. Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терапию хеликобактер-ассоциированных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта биопрепаратов, в частности, бифидум-содержащих, что позволяет уменьшить частоту развития и глубину выраженности дисбиотических изменений и, как следствие, уменьшить выраженность и длительность сохранения болевого абдоминального и диспепсического синдромов у детей .

Профилактика и коррекция антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника является достаточно трудной задачей, особенно у детей первого года жизни, особенно, если антибактериальную терапию следует продолжать по жизненным показаниям. Основой профилактики дисбактериоза кишечника является рациональная антибиотикотерапия и исключение необоснованных случаев назначения антибактериальных средств . У детей первого года жизни важным фактором профилактики является сохранение грудного вскармливания или, при невозможности, использование смесей с пребиотиками. Обычно лечение включает следующие направления: снижение избыточного микробного обсеменения тонкой кишки и восстановление нормальной микрофлоры.

Для снижения микробного обсеменения тонкой кишки во взрослой практике принято использование антибиотиков и других антисептиков (нитрофуранов, налидиксовой кислоты). Но у детей раннего возраста при отсутствии клинических и лабораторных признаков энтероколита предпочтительно использование не антибиотиков, а препаратов, относящихся к группе пробиотиков. Это прежде всего споровые монокомпонентные пробиотики. Для детей старше 2 лет наиболее предпочтителен монокомпонентный пробиотик, содержащий дрожжевые грибы, - энтерол.

На втором этапе терапии основное внимание уделяется восстановлению нормальной микрофлоры. С этой целью используются как широко известные монокомпонентные (бифидумбактерин и др.), так и поликомпонентные (примадофилюс и др.) и комбинированные пробиотики. В некоторые поливалентные препараты наряду со штаммами бифидо- и лактобактерий включены штаммы энтерококков, обладающих высокой антагонистической активностью по отношению к условно-патогенным и патогенным возбудителям (Линекс). Это значительно повышает активность препаратов по сравнению с монокомпонентными пробиотиками.

В лечении ассоциированного с антибиотиками дисбактериоза кишечника в настоящее время ключевое положение занимают пробиотики - препараты, содержащие микроорганизмы, которые оказывают положительное влияние на кишечный микробиоценоз. Основоположником концепции пробиотиков стал И.И. Мечников, удостоенный за серию работ в этом направлении Нобелевской премии в области медицины в 1908 г. В частности, он показал, что отдельные микроорганизмы способны угнетать рост холерного вибриона, а другие - наоборот, стимулировать. С тех пор было изучено большое количество микроорганизмов, которые могли бы найти применение в повседневной медицинской практике в составе пробиотических препаратов и продуктов питания, однако лишь немногие из них сегодня официально признаются таковыми. Основным критерием при этом является пробиотический эффект, доказанный в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Этот «экзамен» прошли B. bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii . Перечисленные микроорганизмы входят в состав многочисленных препаратов, как монобактериальных, так и комбинированных. С другой стороны, микроорганизм с минимальными потерями должен преодолеть верхние отделы пищеварительного тракта, в связи с чем возникает необходимость размещения его в рН-чувствительной капсуле. Наконец, длительное сохранение микроорганизмов в процессе хранения обеспечивается их лиофилизацией.

Препаратом, который соответствует перечисленным выше требованиям, является Линекс , представляющий собой комплекс 3-х живых лиофилизированных бактерий Bifidobacterium infantis v.liberorum, Lactobacillus acidophilus и Streptococcus faecium в количестве не менее 1,2х10 7 . Важной особенностью микроорганизмов, входящих в состав Линекса, является их устойчивость к антибиотикам и химиотерапевтическим средствам, резистентность к пенициллинам, в т.ч. полусинтетическим, макролидам, цефалоспоринам, фторхинолонам и тетрациклинам. Это обстоятельство позволяет применять Линекс при необходимости в комбинации с антибиотиками с целью профилактики дисбактериоза. Перечисленные особенности позволяют выделить Линекс в ряду препаратов для коррекции дисбактериоза кишечника различного происхождения.

Нами был проведен анализ результатов коррекции антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника препаратом Линекс у 8 детей в возрасте от 6 до 12 мес (1-я группа) и 19 детей в возрасте от 1 года до 5 лет (2-я группа), у которых развитие дисбактериоза кишечника можно было связать с применением пероральных антибиотиков из группы пенициллинов и цефалоспоринов в возрастных дозировках. Назначение этих препаратов было связано с лечением острых заболеваний органов дыхания. Во всех случаях на фоне приема антибиотика в конце курса отмечалось учащение стула (до 8 раз в сутки), который имел кашицеобразный или жидкий характер и содержал примеси слизи и зелени. Общее состояние ребенка во всех случаях определялось характером основного патологического процесса, а неустойчивый стул сохранялся и после его купирования. В связи с нарушением стула дети обследовались в сроки от нескольких дней до 2 недель от момента появления кишечных нарушений. При бактериологическом исследовании фекалий у всех был выявлен дисбактериоз кишечника, общей характеристикой которого было значительно снижение бифидо- и лактофлоры. С целью его коррекции дети получали по 1 капсуле препарата Линекс 2 раза в день. Клиническое улучшение (нормализация стула) наблюдалось у 6 детей из 1-й группы и 14 детей из 2-й группы в течение 7 дней, у 7 детей из 1-й группы и 16 детей из 2-й группы в течение 14 дней, у 17 детей из 2-й группы в течение 21 дня. За указанный срок у 1 ребенка из 1-й группы и у 2 детей из 2-й группы стул не нормализовался полностью, оставаясь кашицеобразным, хотя примеси слизи и зелени исчезли. Через 21 день микробиологическое улучшение было отмечено у всех детей, хотя нормализация показателей количества бифидо- и лактобактерий отмечалась только в половине случаев (у 5 детей из 1-й группы и 10 детей из 2-й группы). Эффект от проводимого лечения не зависел от длительности и характера проводимой антибактериальной терапии, ставшей причиной дисбактериоза кишечника. Полученные данные позволяют сделать вывод об эффективности коррекции антибиотик-ассоциированного дисбактериоза у детей Линексом, содержащим живые лифилизированные лактобактерии, бифидобактерии и энтерококк. Совместное применение Линекса и адсорбента-мукоцитопротектора диосмектита повышало эффективность терапии: симптомы купировались у 8 детей из 10 в возрасте 4-7 лет. Назначение препарата Линекс во время курса антибиотков исключало развитие клинически явного дисбактериоза кишеника примерно в половине случаев (у 6 из 11 детей).

Таким образом, даже обоснованное применение антибиотиков может привести к развитию серьезного дисбактериоза кишечника, следствием которого может быть колит. Совместное применение пробиотиков с антибиотиками позволяет снизить риск ассоциированного с антибиотиками дисбактериоза или уменьшить его тяжесть. В случае развития антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника у детей показано назначение биопрепаратов, эффект которых может быть усилен энтеросорбентами. Развитие C. difficile -ассоциированного колита требует особой терапевтической тактики, включающей применение специфических антибактериальных препаратов, но также не исключающей пробиотики.

Закодированная как К98.1 в МКБ 10, антибиотикоассоциированная диарея (ААД) - это нарушение стула, не связанное с инфекцией или иными причинами. Предшествует такому состоянию прием антибактериальных препаратов. О диарее говорят, если неоформленный стул наблюдается трижды два дня подряд или чаще. Иногда ААД фиксируется спустя некоторое время после прохождения терапевтического курса - до восьми недель.

Общее представление

Зашифрованная символами К98.1 в МКБ антибиотикоассоциированная диарея в редких случаях может развиться на фоне инфицирования, но чаще объясняется прямым эффектом медикаментов на кишечную моторику либо опосредованным влиянием. Кроме того, препараты достаточно сильно воздействуют на разные части пищеварительной системы, что также может стать причиной неоформленного патологического стула. Хороший пример - макролиды, оказывающие мотилиноподобный эффект. Курс лечения препаратами с цефтриаксоном может спровоцировать сладж-синдром. Проявления патологического состояния при такой форме расстройства самостоятельно исчезают спустя некоторое время после прекращения приема препарата. Специфической программы коррекции состояния пациента не требуется.

К98.1 - код в МКБ 10 антибиотикоассоциированной диареи, то есть расстройства стула из-за терапевтического курса антимикробными препаратами. Как видно из клинических данных, медицинской статистики, практически 37% пациентов, вынужденных принимать медикаменты этой группы, сталкиваются с проявлениями ААД, что фиксируется в личной истории болезни. Указанная частота - это минимальная оценка страдающих от расстройств ЖКТ, но некоторые специалисты убеждены, что проблема гораздо более распространена. Не совсем точная оценка числа случаев связана с толерантной оценкой проявлений - и больные, и доктора не воспринимают феномен как патологию. Особенно характерно это, если нарушение стула наблюдается в легкой форме или средней по уровню тяжести течения.

Формы и нюансы

Используемый в МКБ код антибиотикоассоциированной диареи К98.1 включает в себя несколько клинических форм патологического состояния. В последнее время широкое применение получила система классификации, предполагающая оценку проявлений. Бывает ААД без признаков колита, АА колит и псевдомембранозный. При заражении определенными формами клостридий ААД классифицируют на не имеющую признаков колита, а также выделяют три разновидности такового: фульминантный, псевдомембранозный и форму без псевдомембран.

До 20% всех случаев объясняются клостридиями вида difficile. Применяемый в МКБ к антибиотикоассоциированной диарее код К98.1 также включает прочие случаи, на долю которых приходится (суммарно) около 80% всех пациентов. Это ситуации, при которых нарушение стула связано с иными формами клостридий, грибковой микрофлорой, кокками, сальмонеллами, клебсиеллами. Последние, как установлено, чаще всего становятся причиной сегментарного геморрагического патологического состояния ЖКТ.

Диагнозы и классификация

В 2009 году специалисты по инфекционным заражениям, микробиологи, входящие в Европейский союз врачей, опубликовали актуальные при антибиотикоассоциированной диарее клинические рекомендации. Внушительных объемов научная работа была посвящена в первую очередь самым распространенным формам микрофлоры - клостридиям difficile. Рассматривались проблемы диагностики и терапии таких случаев. Особенное внимание специалисты уделили оценке тяжести состояния больного, формулировке прогноза. Эпидемиологи Америки годом позже выпустили практические рекомендации по наблюдению, лечению пациентов с ААД, при которой доминирует указанная форма микрофлоры.

Актуальность проблемы диареи после антибиотиков у взрослых и детей связана с недостаточной изученностью вопроса. В частности, для упомянутого выше вида патологической формы жизни только недавно выявили новый штамм, которому свойственно существенно более активное продуцирование отравляющих компонентов в сравнении с известными прежде. Разница достигает 23 раз. Заражение таким штаммом становится причиной тяжело протекающей ААД. Среди генерируемых микрофлорой веществ - бинарный токсин. Проведенные мероприятия до настоящего момента не позволили уточнить, какое влияние на человека оказывает это вещество. Специфическая особенность выявленного типа - повышенная стойкость к фторхинолонам. Из этого врачи заключили, что применение фторхинолонов может быть одним из провоцирующих ААД факторов.

Нюансы и проявления

Антибиотикоассоциированный дисбактериоз, ААД могут развиваться в разных формах. У некоторых пациентов отмечается легкая диарея, быстро проходящая. У других диагностируют тяжелый колит, сопряженный с опасностью летального исхода. В преимущественном проценте случаев манифестация выражена послаблением выделений, слабыми проявлениями колита. Общая симптоматика отсутствует. Стул в сутки бывает до четырех раз, сопровождается умеренной болезненностью, напоминающей схватки, в области живота. Температура сохраняется нормальной. При пальпации можно определить повышенную чувствительность, но не всегда. Газообразование также активнее нормы, но разница от здорового состояния не очень большая.

Антибиотикоассоциированная диарея у детей и взрослых не проявляет себя маркерами воспаления в кровеносной системе. Симптоматику обычно купируют приемом специфических препаратов, отменой курса антимикробных средств. Для быстрого улучшения состояния рекомендовано применять пробиотики, средства против диареи. Врачами установлено точно: такое состояние связано с дисбалансом состава микрофлоры кишечника, нарушением функциональности полезных бактерий. Пролиферации патологических микроскопических форм жизни не происходит.

Случаи: иногда - сложнее

Существенно отличается лечение диареи после антибиотиков, если беспокоят клинические проявления ААД, ассоциированной с клостридиями difficile, в случае колита. Заподозрить такое состояние можно по сильно, неприятно пахнущим выделениям, в которых заметны слизистые включения. Стул профузный. Опорожнение кишечника сопровождается тенезмами. Больного беспокоят боли, напоминающие схватки, в области живота. При пальпации этот участок мягкий, отдельные области отзываются повышенной чувствительностью (ободочная кишка). Прослушивание позволяет определить: шумы в кишечнике существеннее нормы.

Если связана с указанной формой жизни, больного лихорадит (состояние умеренного уровня тяжести). Наблюдается общее обезвоживание организма, пациента тошнит, рвет. Анализ крови показывает несущественный лейкоцитоз даже в случае, если типичных проявлений диареи нет. Колит чаще всего локализован в правой части толстой кишки, указывает на себя очагами боли, повышением содержания лейкоцитов в крови, лихорадочным состоянием. Диарея умеренная либо вовсе отсутствует.

Варианты и случаи

Иногда диарея после приема антибиотиков протекает в тяжелой форме. Токсический мегаколон сопровождаете редким стулом. В клинической практике известны случаи неадекватной оценки такого прогресса состояния больного - иногда врачи (и сами пациенты) принимают симптом за признак улучшения. При этом в кишечном тракте задерживаются газы, брюшинная область раздражена, человека лихорадит, исследования выявляют дистензию ободочной кишки. Детальное изучение состояния пациента помогает обнаружить выпот в области брюшины, малого таза. В кровеносной системе устанавливают повышенный уровень содержания лейкоцитов, а концентрация альбуминов, наоборот, ниже нормы. Кроме того, выявляется гиповолемия. Указанные проявления - типичная клиническая картина.

Если антибиотикоассоциированная диарея прогрессирует в такой форме, следует направить пациента на рентгеновский снимок. При отравляющем мегаколоне расширяется ободочная кишка. Исследования помогают выявить кишечный пневматоз. Проведя КТ, можно установить утолщение кишечной стенки, сужение просветов, уплотнение жировых структур, окружающих кишку, а также асцит. Состояние достаточно тяжелое, поэтому следует избегать ухудшения до такого уровня диареи после антибиотиков. Что делать, если прогресс все же достиг этой стадии, знают квалифицированные врачи: больному показана срочная операция. Впрочем, как видно из медицинской практики, преимущественный процент больных сталкивается с достаточно тяжелыми осложнениями, негативными последствиями вмешательства. Повышен процент летальных исходов.

Проблема: типичные случаи

Если ранее антибиотикоассоциированные диареи преимущественно объяснялись относительно безопасными формами патологической микрофлоры, в последнее время участились случаи встречаемости самого опасного штамма клостридий - BI/NAPI. Чаще всего вспышки такого рода ААД наблюдаются в больничных стенах, где пациенты вынуждены проходить продолжительные курсы лечения антимикробными препаратами. Протекают такие ААД существенно тяжелее прочих типов и форм патологии.

Обычно симптоматика начинает выявляться на пятый день с момента старта антимикробной программы, иногда до первичных проявлений проходит вдвое больше времени. Известны единичные случаи выявления симптомов ААД уже на второй день приема лекарств, но бывают и поздние варианты, когда первые проявления приходились на десятую неделю с момента завершения курса лечения антибиотиками.

BI/NAPI: ААД в легкой форме

Антибиотикоассоциированная диарея такого типа проявляется понижением функциональности тонкой кишки и контаминацией этого органа. Полостное переваривание пищи ослабевает, брожение, гниение с участием бактерий активизируются. Кислотность содержимого кишечного тракта падает, вследствие чего активность липазы сбивается. У больного наблюдается стеаторея, в кишечном тракте формируются мыльные соединения, жирные структуры. Жирорастворимые витаминные вещества всасываются значительно хуже, что провоцирует полигиповитаминоз эндогенного типа.

Поскольку адсорбция и пищеварительные процессы в тонком кишечнике нарушаются, антибиотикоассоциированная диарея становится причиной активного газообразования и дисбаланса кишечной моторики, что выливается в стойкий синдромный комплекс диспепсии. Слишком активное продуцирование органических кислот из-за реакций, активизируемых микрофлорой, приводит к росту осмолярности одержимого ЖКТ. Следствия явления - вздутие живота, метеоризм, диарея, распирающая болезненность, приходящая приступами. Дисбиоз провоцирует высокий уровень проницаемости барьера кишечника, что инициирует аллергический ответ организма. Избыточное развитие микрофлоры в тонком кишечнике может стать причиной ослабевания функциональности других отделов ЖКТ, как следствие - повышения давления, дуоденостаза, СРК, псевдообструкции. Возможен старт воспалительных процессов из-за продолжительной контаминации, деконъюгации. В карте пациента фиксируют энтерит или дуоденит.

Продолжая рассмотрение

Лечения антибиотикоассоциированная диарея, ассоциированная с не требует, если протекает в легкой форме. Не нужно корректировать состояние больного, если болезненность умеренная, а дефекация фиксируется в день до четырех раз, при этом общая симптоматика отсутствует, лабораторные исследования показывают, что значительных сдвигов нет. Если указанное состояние развивается дома, строго запрещено использовать антибактериальные препараты для избавления от ААД.

Как правило, диарея полностью проходит самостоятельно, когда пациент завершает терапевтический курс, ее вызвавший. В ряде случаев врач может порекомендовать принимать пробиотики. Без врачебной рекомендации никакие медикаменты использовать не стоит, чтобы не спровоцировать ухудшение состояния.

BI/NAPI: ААД в тяжелой форме

В некоторых случаях ААД протекает по более негативному сценарию, развивается колит. Выделяют две основные формы: с псевдомембранами и без таковых. Без псевдомембран процесс обычно системный. ААД проявляет себя лихорадочным состоянием, общим отравлением организма, болью в животе. Больного тошнит и рвет. Стул частый, водянистый. В сутки возможно опорожнение до двадцати раз. Наблюдается обезвоживание.

Псевдомембранозный колит поначалу указывает на себя сходными симптомами. Проведение колоноскопии позволяет выявить псевдомембраны. В ходе копроскопии можно обнаружить эритро-, лейкоциты. Анализ на скрытую кровь в преимущественном проценте случаев дает положительный результат. Иногда наблюдается гематохезия.

Самый тяжелый вариант патологического состояния - колит фульминантного типа. Встречается приблизительно у 3% пациентов. Состояние может стать причиной непроходимости кишечного тракта, мегаколона на фоне отравления, кишечной перфорации, воспаления в брюшной полости, заражения крови. Заподозрить фульминантный колит можно, если пациент страдает от яркой, четко выраженной боли в области желудка и вздутиея живота. Колит сопровождается обезвоживанием, лихорадочным состоянием, гипотонией, угнетенностью сознания либо возбужденностью. Токсин А, генерируемый патологической микрофлорой, напрямую отравляет ЦНС, что сможет стать причиной тяжелой энцефалопатии.

Развитие случая: внимание нюансам

При ААД могут наблюдаться проявления, позволяющие заподозрить раздражение тканей брюшины. Возможно мышечное напряжение в отдельных областях. Такие явления - основание предположить кишечную перфорацию. При лабораторных исследованиях можно установить повышенную концентрацию лейкоцитов в крови, азотемию.

Непроходимость ЖКТ, токсический мегаколон, в которые может прогрессировать состояние, приводят к более редкому стулу. Иногда колит проявляется в острой форме, но не сопровождается диареей. Это возможно и при мегаколоне на фоне отравления организма.

Не всегда по шаблону

Возможно развитие атипичной ААД. При такой форме заболевания больной страдает колитом, нарушается целостность и здоровье тонкого кишечника. Наблюдается потеря белковых структур, энтеропатия. Наблюдение за состоянием пациента позволяет выявить экстраинтестинальные симптомы.

Уточнение

При симптомах ААД, колита, включая подозрение на случаи, связанные с новыми и самыми опасными штаммами клостридий, следует изучить историю болезни. Если в последние два месяца человек использовал антимикробные препараты, нужно исходить из того, что вероятность ААД существенно выше среднего. При дифференциальной диагностике нужно определить нюансы течения случая. Важно взять на исследование образцы кала, крови, урины, провести лабораторную диагностику. Необходимо проверить факт На ААД указывают недостаток альбуминов, азотемия, содержание лейкоцитов - 15-16 тысяч на мм куб.

При подозрении на колит в первую очередь необходимо сделать рентгеновский снимок, оценить состояние органов брюшной полости. Диагноз подтверждают при обнаружении перфорации, мегаколона, пневматоза, илеуса. КТ может показать увеличенную толщину кишечных стенок в отдельных участках, асцит. Несколько реже выявляются облитерция, перфорация кишечника.

Самый точный и быстрый метод постановки диагноза - анализ кала на наличие возбудителей. Для этого проводят исследования, позволяющие выявить содержание токсина А. Используют иммунологические ферменты. Точность и чувствительность современных систем тестирования оценивается в среднем в 75-85%. Разработаны методы выявления одновременно токсинов А, В. Этот подход считается более точным.

Эндоскоп для уточнения состояния

Наиболее осторожно проводят такое исследование, если есть основания предположить, что требуется лечение антибиотикоассоциированной диареи, прогрессировавшей в колит. При подобном прогрессе процедура считается опасной, поскольку увеличивает вероятность кишечной перфорации. В большей степени это свойственно тяжелым случаям.

Если развился псевдомембранозный колит, самым надежным способом окончательного подтверждения диагноза признана колоноскопия. Учитывая высокие риски, связанные с таким мероприятием, обследование проводят только в случае, когда нужно крайне быстро и предельно точно определить диагноз, а также при илеусе. Колоноскопия необходима, чтобы дифференцировать состояние и исключить иные патологические состояния кишечного тракта, угрожающие жизни пациента.

Что делать?

Лучше всего знают, как лечить диарею после антибиотиков, квалифицированные доктора. Преимущественный процент людей сталкивается с легкой формой ААД, поэтому специфического терапевтического курса не полагается. Симптомы сами исчезают, когда завершается антимикробный курс. Иногда назначают симптоматическую терапию для предупреждения обезвоживания, коррекции баланса электролитов в организме. Если симптоматика указывает на колит, положены антибактериальные препараты.

Формулируя рекомендации о том, как лечить диарею после антибиотиков при носительстве клостридий рода difficile без типичной симптоматики, врачи из Американского союза заключили, что не нужно давать пациенту препараты для специфической корректировки состояния. В общем случае завершают антибактериальный курс и не используют средства для предупреждения секреторной активности, перистальтики кишечного тракта - они могут спровоцировать активное размножение патологической микрофлоры.

Основное лечение - использование пробиотиков, то есть живых микроорганизмов, восстанавливающих баланс микрофлоры в кишечном тракте. Это разнообразные бактерии: лакто-, бифидо-, палочки, кокки, грибковые культуры. Ряд ученых убежден, что пробиотики можно применять для профилактики ААД. Этот вопрос в настоящее время открыт, проводятся многочисленные исследования для подтверждения гипотезы или ее опровержения.

Антибиотикоассоциированный колит или псевдомембранозный колит, при нем частота антибиотикоассоциированной диареи (ААД) возникает в 3-29 %. До 40 % всех случаев ААД связана с Clostridium difficile Колит, вызванный данной инфекцией, является наиболее частой причиной диареи, развившейся в стационаре, возникает у 20–25 % больных. Развитие ААД и колита связано с расстройством функционирования микрофлоры кишечника.

В результате снижения в нем количества анаэробов на фоне антибактериальной терапии нарушается метаболическая функция кишечной микрофлоры. Нарушение переваривания и всасывания углеводов и клетчатки приводит к осмотической секреции воды и осмотической диарее. Анаэробы нормальной микрофлоры расщепляют также клетчатку до короткоцепочечных желчных кислот (КЦЖК), которые обеспечивают клетки кишки энергоносителями и нормализуют трофику (питание) слизистой оболочки.

Снижение синтеза КЦЖК приводит к дистрофии покровного эпителия, повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к антигенам пищевого и микробного происхождения, нарушается всасывание воды и электролитов. Благодаря изменению состава нормальной кишечной микрофлоры может нарушаться деконъюгация желчных кислот (ЖК). Избыток желчных кислот, являющихся мощными стимуляторами кишечной секреции, ведет к секреторной диарее.

Расстройство защитной функции кишечной микрофлоры под влиянием антибиотиков приводит к снижению колонизационной резистентности, т. е. снижается способность нормальной микрофлоры кишечника эффективно подавлять рост патогенных микроорганизмов. Уменьшение количества анаэробов нормальной кишечной микрофлоры ведет к ослаблению конкуренции с патогенами за рецепторы слизистой оболочки кишечника, снижается местный - продукция лизоцима, иммуноглобулина А. В сформировавшихся условиях начинается прогрессирующее размножение и рост патогенной флоры, в частности С. Difficile Патологическое действие последних заключается в повреждении слизистой оболочки толстой кишки, воспалении, развитии диареи и колита.

Антибиотикоассоциированную диарею подразделяют на две формы:

1) диарею, вызванную микроорганизмами С. Difficile

2) идиопатическую диарею, не связанную с каким-либо инфекционным агентом, возникающую как результат прямого действия антибиотиков - на мотилиновые рецепторы (эритромицин), на усиление моторики кишечника (клавулановая кислота), неполное всасывание препарата (цефоперазон, цефиксим). Риск развития идиопатической ААД зависит от дозы антибиотика; протекает обычно легко и прекращается после отмены препарата или снижения его дозы.

По другому протекает ААД, ассоциированная с С. Difficile.

Антибиотикоассоциированный колит - воспалительное заболевание толстой кишки, обусловленное приемом антибиотиков и варьирующее от кратковременной диареи до тяжелых форм с образованием фибринозных бляшек на слизистой оболочке кишки, возбудителем патологии являются С. Perfringes, С. Difficile, Staphylococuss aureus, С. Clebsiella oxytoca, Salmonella spp., Candida spp.

Наиболее тяжелые формы колита вызываются С. Difficile - грамположительный спорообразующий анаэроб, продуцирующий два сильнодействующих токсина - токсин А-энтеротоксин и токсин В-цитотоксин; действие токсинов синергическое. Повышенный риск заболевания улиц старше 60 лет, находящихся в стационаре, у больных, получающих иммуносупрессивные препараты, зондовое питание, перенесших операцию, у больных с тяжелой сопутствующей патологий (цеспец-ифический язвенный колит, болезнь Крона, почечная недостаточность, злокачественные новообразования).

Механизм развития С. Difficile - ассоциированного колита связан с нарушением микрофлоры кишки на фоне антибиотикотерапии, колинизацией кишечника ток-сигенными клостридиями и продукцией возбудителей токсинов: А (энтеротоксин) и В (цитотоксин), вызывающих повреждение слизистой оболочки толстой кишки и развитие воспалительного процесса. Токсины, воздействуя на слизистую оболочку, снижают ее резистентность к влиянию внешних факторов и непосредственно повреждают колоноциты. Патогенное действие токсинов приводит к альтерации сосудов, кровоизлияниям, воспалению и некрозу.

СИМПТОМЫ

Комплекс клинических симптомов может варьировать от легкого течения в виде водянистой диареи до 5–7 раз в сутки без системных проявлений. При среднетяжелом течении водянистая диарея достигает 10–15 раз в сутки, сопровождается болями в животе, ли; хорад-кой до 38 °C, умеренной дегидратацией, лейкоцитозом . Развитие диареи возможно как в первые дни приема антибиотиков, так и в последние дни курса лечения антибиотиками.

При тяжелом течении заболевания диарея - до 20 раз в сутки, иногда с примесью крови, сопровождается лихорадкой до 39–40 °C, тяжелой дегидратацией - обезвоживанием, астенизацией - ослаблением, высоким лейкоцитозом крови. Вариантом течения является псевдомембранозный колит, который наблюдается у 1 % больных с колитом, вызванным инфекцией С. Difficile который имеет эндоскопическую особенность - образование плотных связанных с подлежащими тканями фибринозных наложений на слизистой оболочке толстой кишки. Несвоевременное лечение псевдомембранозного колита может привести к летальным осложнениям - развитию токсического мегаколона (гигантской толстой кишки), перфорации кишки.

Основан диагноз колита, ассоциированного с С. Difficile, на анамнезе - прием антибиотиков в течение последних 8 недель. Клинические данные о частоте диареи, примесь крови в кале, лихорадка, степень дегидратации предполагают тяжесть заболевания. Лабораторные исследования: обнаружение в кале лейкоцитов и эритроцитов, при тяжелом течении - лейкоцитоз, электролитные нарушения, снижение уровня альбумина и сывороточного железа.

Стандартом диагностики служит определение в кале токсинов А и В, С. Difficile методом иммуноферментного анализа, который обеспечивает результат в течение нескольких часов, чувствительность и специфичность метода приближается к 100 %. Микробиологический метод диагностики с выявлением культуры С. Difficile и оценкой ее токсичности применяется редко из-за большей длительности проведения. При колоноскопии в случае легкого течения болезни эндоскопическая картина неспецифична.

Диагноз псевдомембранозного колита подтверждается при эндоскопическом исследовании: на слизистой оболочке толстой кишки, в частности в дистальных отделах, наблюдаются типичные псевдомембраны, представляющие собой небольшие - 2–8 мм в диаметре - налеты кремового цвета, сливающиеся между собой, состоящие из фибрина, некротизированных эпителиальных клеток и лейкоцитов.

Осложнения псевдомембранозного колита - электролитные нарушения, артериальная гипотония, дегидратация, токсический мегаколон; при токсическом мегаколоне, если не проводится лечение, летальность составляет 30 %, при своевременной терапии - 4 %. При токсическом мегаколоне происходит дилатация толстой кишки, истончение ее стенок и избыточное накопление газа в просвете, что создает высокий риск перфорации.

Клинически токсический мегаколон проявляется общим тяжелым состоянием, нередко с нарушением сознания, высокой лихорадкой, тяжелым обезвоживанием, электролитными расстройствами, нейтрофильным лейкоцитозом, анемией. Главный критерий диагностики - увеличение диаметра просвета толстой кишки более 6 см. При отсутствии положительной динамики на фоне лечения в течение 24 часов предполагают рефрактерное течение заболевания, таким больным необходимо экстренное выполнение тотальной колэктомии.

ЛЕЧЕНИЕ

Начинают лечение антибиотикоассоциированного колита с отмены антибиотика, а при необходимости продолжения антибактериальной терапии - замена на препараты, реже вызывающие колит, ассоциированный с С. Difficile - фторхинолоны, макролиды, сульфаниламиды, аминогликозиды, тетрациклин. Необходима адекватная регидратация.

На сегодняшний день в качестве этиотропных средств применяют два препарата - метронидазол и ванкомицин по схеме: 10-дневный прием метронидазола по 250 мг 4 раза в день или ванкомицина 125 мг 4 раза в день. Оба препарата обладают равной эффективностью при легком и умеренном течении заболевания.

Ванко-мицин может вызвать появление внутрибольничных инфекций - устойчивых к ванкомицину штаммов энтерококков; назначение ванкомицина предпочтительнее в случаях неэффективности метронидазола, наличия противопоказаний к его использованию (беременность), развития побочных эффектов. При тяжелом течении колита, в том числе при псевдомембранозной форме, препаратом выбора считается ванкомицин в дозе 125–500 мг 4 раза в сутки на протяжении 10–14 дней.

При невозможности приема препаратов перорально назначают метронидазол внутривенно и ванкомицин через назогастральный зонд или в виде клизм. Эффективность терапии оценивается в течение 2 суток, в большинстве случаев диарея купируется в течение 2 недель.

У 12–24 % больных инфекции С. Difficile отмечается рецидив. Считается рецидивом появление крови, которая возникает в течение 2 месяцев с момента первого случая и вызывается тем же штаммом или реинфицированием другим штаммом С. Difficile.

Причины рецидива - сохранение возбудителя в споровой форме, заражение другим штаммом; возникновение первого рецидива повышает опасность повторных рецидивов, факторами риска которых являются возраст больного старше 60 лет, прием антибиотиков, цитостатиков, почечная недостаточность, рецидивы диареи, ассоциированной с С. Difficile в анамнезе, пребывание на стационарном лечении. Рекомендуется назначение препаратов биологического действия пробиотиков - живых микроорганизмов, оказывающих лечебное действие.

Эффективны только сахаромицеты Saccharomyces boulardii в лечении антибиотикоассоциированных поражений кишечника. В комплекс лечения рецидивов входит метронидазол или ванкомицин в сочетании с адсорбентами - холе-стирамин, которые могут связывать и нейтрализовы-вать токсины в просвете толстой кишки.

В статье использованы материалы из открытых источников: