Сосудистый доступ для проведения гемодиализа. Современные проблемы науки и образования Проблема организации формирования сосудистого доступа

07.03.2020

Редкие невестки могут похвастаться, что у них ровные и дружеские отношения со свекровью. Обычно случается с точностью до наоборот

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежным исходом ряда заболеваний почек. Количество больных с ХПН постоянно растет. В 2014 году 2 млн человек в мире имели последнюю (терминальную) стадию ХПН, т. е. находились на гемодиализе, перитонеальном диализе или нуждались в донорской почке.

За последние 20 лет число подобных пациентов увеличилось в 4 раза. Количество больных с начальной стадией ХПН превышает число больных с последней стадией ХПН более чем в 50 раз. В настоящее время количество больных увеличивается ежегодно на 10-12 %.

Адекватная гемодиализная терапия требует наличия постоянного сосудистого доступа (ПСД) и регулярного контроля за его состоянием. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. В настоящее время ни один из известных вариантов ПСД не является идеальным, тем не менее в большей степени предъявляемым требованиям удовлетворяет нативная артерио-венозная фистула (АВФ).

Осложнения, связанные с ПСД, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и увеличения стоимости лечения больных на постоянном гемодиализе (ПГД). Процедуры, связанные с сосудистым доступом, требуют госпитализации от 14 до 45 % гемодиализных пациентов, расходы составляют 10 % бюджета, выделенного на лечение больных с ХПН: к примеру, подобные расходы в США оцениваются более чем в 1 миллиард долларов ежегодно.

Улучшение качества ПГД и увеличение выживаемости пациентов приводят наряду с дефицитом почечных трансплантатов к удлинению сроков нахождения пациентов на ПГД. Вследствие этого возрастают требования к более продолжительному функционированию сосудистых доступов. С другой стороны, среди пациентов, нуждающихся в формировании первичного ПСД, растет доля пожилых, страдающих сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, что ведет к увеличению как интенсивности сосудистых вмешательств, так и технических трудностей при формировании ПСД.

Несмотря на то что в последние годы в технологии диализа достигнут значительный прогресс, определенные проблемы, связанные с обеспечением постоянного сосудистого доступа, остаются нерешенными. Многочисленные исследования посвящены вопросам планирования, приоритетности вида ПСД, вариантам тактики лечения при развитии осложнений.

В отношении периода создания ПСД существует единая точка зрения. Оптимальной признается ситуация, когда имеется возможность формирования ПСД как минимум за несколько месяцев до предполагаемого начала ПГД. Большинство авторов считают, что такой момент наступает при показателях креатинина плазмы крови 4-5 мг/дл и скорости клубочковой фильтрации 15-25 мл/мин.

Преимущества такого подхода очевидны: запас времени для «созревания» АВФ и заживления послеоперационной раны, достижение адекватного кровотока по АВФ, отсутствие необходимости во временном сосудистом доступе с сопутствующими ему осложнениями (инфицирование, стеноз магистральной вены, повреждение артерии). Тем не менее проблема остается актуальной в связи с тем, что доля пациентов, которым ПСД сформирован заблаговременно, остается недостаточной и составляет, по данным различных авторов, от 32 до 50%.

За четыре десятилетия своего существования гемодиализ стал вполне самостоятельной и полноценной дисциплиной, которая способствовала развитию целой отрасли медицинской промышленности. За этот период накоплен и проанализирован большой опыт длительного замещения утраченной функции почек у сотен тысяч пациентов.

На качественно новый уровень проблема гемодиализа вышла в начале XIX века, когда с развитием биохимии стали понятны многие процессы, которые впоследствии легли в основу заместительной почечной терапии. Физические основы гемодиализа заложил в 1854 году шотландский ученый Томас Грэхэм, опубликовав свой труд «Осмотическая сила», в котором впервые описал способ изготовления полупроницаемых мембран из специально обработанного пергамента для разделения коллоидных и кристаллоидных растворов.

Первый гемодиализ человеку (пациенту, страдающему уремией) был проведен в Германии врачом Георгом Хаасом в октябре 1924 года. В качестве антикоагулянта использовался очищенный гирудин. В 1927 году впервые при гемодиализе в качестве антикоагулянта был применён гепарин. Таким образом, Хаас был первым, кто свёл вместе все составляющие, необходимые для успешного гемодиализа.

Впервые успешное выведение человека из уремической комы с помощью гемодиализа осуществил 3 сентября 1945 года голландский медик Виллем Кольф. Таким образом, на практике была однозначно доказана клиническая эффективность метода. В 1946 году Виллем Кольф издал первое руководство по лечению больных уремией с помощью гемодиализа.

Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа, который обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Эта методика в подавляющем большинстве случаев требовала перевязки сосудов в конце процедуры и приводила к быстрому истощению сосудистого ресурса.

Катетеризация сосудов по методике S. I. Seldinger, впервые примененная S. Shaldon в 1961 году, была сопряжена с высоким риском инфекционных, геморрагических и тромбоэмболических осложнений. С усовершенствованием используемых материалов и внедрением так называемых перманентных катетеров длительность пребывания их in vivo значительно увеличилась, и последнее время их можно рассматривать в качестве постоянного сосудистого доступа.

У данной методики тем не менее имеется много недостатков, в связи с чем применение она находит у соматически тяжелых больных с исчерпанным сосудистым ресурсом, а также в качестве промежуточного доступа в период формирования постоянного. Приоритет в месте пункций на сегодняшний день выглядит следующим образом: яремная вена; бедренная вена; подключичная вена.

Внедрение длительного гемодиализа в широкую клиническую практику началось после предложения В. Н. Scribner (1960) применять для повторных процедур наружный артерио-венозный шунт в области предплечья. Предложенный шунт первоначально был выполнен из тефлона. Использование в последующем шунтов с дакроновыми и тефлоновыми манжетами позволяло избегать развития инфекций, повреждения интимы и, как следствие, ее гиперплазии. Однако высокий уровень осложнений и ограниченные сроки функционирования таких шунтов (для артериального сегмента максимально 1-2 года, для венозного — 10-12 месяцев) не позволяют использовать их в качестве постоянного сосудистого доступа.

Прорыв в области обеспечения постоянного сосудистого доступа был достигнут после разработки М. J. Brescia и J. Е. Cimino в 1996 году операции создания подкожной артерио-венозной фистулы. Было предложено формировать сосудистый анастомоз между a. radialis и v. cephalica в области нижней трети предплечья по типу «бок вены в бок артерии». В настоящее время приоритетным является метод наложения анастомоза по принципу конец вены в бок артерии, реже конец вены в конец артерии.

У 20 % больных на определенном этапе гемодиализа приходится прибегать к имплантации сосудистых протезов в качестве альтернативы артерио-венозной фистуле, так как возможности использования собственных сосудов оказываются полностью исчерпаны. Основными показаниями для применения сосудистых протезов являются особенности анатомического строения периферических сосудов (недостаточный диаметр, рассыпной тип строения), их паталогические изменения (тромбозы, стенозы, флебиты, аневризмы), а также предшествующие оперативные вмешательства.

Многочисленные разновидности сосудистых протезов составляют три основные группы: биологические (аутовена, алловена, аллоартерия, ксенотрансплантаты), полубиологические(протез из вены пуповины человека), синтетические (дакрон, политетрафторэтилен).

Высокая частота тромбозов и окклюзии в отдаленном послеоперационном периоде вследствие быстро прогрессирующей биодеградации венозного трансплантата, травматичность и длительность оперативного вмешательства препятствовали широкому использованию аутотрансплантатов.

Наилучшие результаты были достигнуты при использовании для изготовления сосудистых протезов синтетических материалов (дакрон, лавсан, велюр, мандрил, политетрафторэтилен, полиуретан). Клинические исследования показали абсолютные преимущества синтетических сосудистых протезов (ССП) из политетрафторэтилена (ПТФЭ), выпускаемых под различными коммерческими названиями (Goretex, DIASTAT, Impra, Vectra и др.).

ССП из ПТФЭ инертен, механически и химически стабилен, устойчив к биологическому разрушению, высоко тромборезистентен, эластичен, не деформируется при сгибании, прост и удобен в применении. Микропористая структура ПТФЭ позволяет прорастать внутрь протеза соединительной ткани и сосудам, способствует формированию неоинтимы и соединительнотканной капсулы, придавая ему свойства полубиологического заменителя.

Первоначальные попытки тотального применения ССП показали, что данный метод не имеет существенных преимуществ перед нативной АВФ, а по ряду показателей значительно ей уступает.

В последние годы отмечена тенденция как к ограничению показаний для применения ССП в качестве первичного сосудистого доступа, так и к увеличению доли операций с применением сосудистых протезов при выполнении повторных доступов и реконструктивных вмешательств.

Это объясняется, с одной стороны, меньшей длительностью функционирования ССП и большим количеством необходимых корригирующих процедур (тромбэктомия и ангиопластика) в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах по сравнению с нативными АВФ. Кроме этого, ССП являются серьезным фактором риска в отношении развития инфекционных осложнений.

С другой стороны, улучшение качества гемодиализа ведет к увеличению как продолжительности жизни, так и доли пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями. Это требует увеличения длительности функционирования ПСД. В подобной ситуации сосудистые протезы являются незаменимым элементом при выполнении множественных повторных хирургических вмешательств по поводу формирования новых и реконструкции имеющихся сосудистых доступов.

Применение манжеточных силиконовых внутривенных катетеров, получившее распространение в последние годы, является оправданным, а во многих случаях и единственно приемлемым для проведения хронического гемодиализа при невозможности или нецелесообразности формирования ПСД у определенной категории пациентов (с исчерпанным ресурсом нативных сосудов, невозможностью проведения гемодиализа, маленькие дети, пациенты с сахарным диабетом и др.).

Однако лишь около 30 % манжеточных катетеров остаются функционально пригодными через 1 год, даже с учетом выполнения тромбэктомий, а частота развития инфекционных осложнений и смертность существенно превышают таковую при формировании АВФ и имплантации ССП. Все это не позволяет в полной мере отнести данный вид сосудистого доступа к категории постоянного.

Кандидатами для постановки манжеточных внутривенных катетеров могут рассматриваться только пациенты, у которых невозможно сформировать ПСД или проводить заместительную терапию методом перитонеального диализа.

В последние годы для клинического применения предложен принципиально новый вариант сосудистого доступа, сочетающий преимущества внутривенного катетера (достаточный кровоток в магистральной вене, минимальное влияние на сердечный выброс, простота установки) и подкожных пункций (профилактика инфекционных осложнений) – устройства «Dialock hemodialysis system» («Biolink Corp.») и «LifeSite hemodialysis access system» («Vasca Inc.»).

Система состоит из порта для множественных пункций, имплантируемого подкожно в подключичной области и соединенного с двумя силиконовыми катетерами, установленными через яремную вену в правое предсердие или верхнюю полую вену. Предполагается, что подобные системы должны стать альтернативой внутривенным катетерам (в том числе манжеточным) и обеспечить безопасный временный сосудистый доступ на период формирования и «созревания» постоянного. С учетом небольшого на сегодняшний день мирового опыта применения данного метода не представляется возможным оценить в полной мере его эффективность.

Стратегическим направлением улучшения сохранности функции ПСД большинством гемодиализных центров предлагается не формирование нового сосудистого доступа, а обеспечение максимально продолжительной функции уже имеющегося путем своевременной диагностики осложнений, чрескожной интервенции и ангиопластики, стентирования, хирургической реконструкции.

После обобщения всех доступных данных рабочая группа по проблемам сосудистого доступа пришла к выводу, что качество жизни гемодиализных больных и общие результаты лечения могут быть заметно повышены, если возрастет количество сформированных нативных АВФ, и дисфункция доступа будет распознаваться до развития его тромбоза.

С этой целью значительное внимание уделено характеристикам кровотока ПСД методами ангиографии, ультразвукового исследования, термодилюции, определения венозного сопротивления и рециркуляции. Доказано, что проспективный контроль и коррекция гемодинамически значимого стеноза способствуют улучшению функции сосудистого доступа и снижению числа осложнений, в первую очередь — тромбозов.

Несмотря на наличие широкого спектра методов формирования постоянного сосудистого доступа, которыми владеют хирурги, нерешенных проблем остается много. Основной, пожалуй, является стенозирование и, как следствие, тромбоз анастомоза за счет формирования неоинтимы. Постоянные пункции диализных вен и сосудистых протезов толстыми иглами вызывают защитные процессы воспаления, локального пристеночного тромбообразования. В случае окончания процедуры гемодиализа этот процесс имеет благоприятные последствия, способствуя закрытию пункционных отверстий и препятствуя кровотечению. В общем же он приводит к дисфункции эндотелия и гиперплазии неоинтимы.

Эндотелий участвует как в инициации, так и в завершении процесса воспаления за счет белковых рецепторов (межклеточная молекула адгезии-1 — ICAM-1, сосудистая молекула адгезии-1 — VCAM-1, эндотелиальная лейкоцитарная молекула адгезии-1 — ELAM-1) и цитокинов, выделяемых в просвет сосудов (модифицированные липопротеины, воспалительные цитокины, вазоактивные пептиды, нейропептиды Р- и Е-селектины). Активаторы молекул адгезии лейкоцитов, такие как Е-селектин, Р-селектин, ICAM-1 и VCAM-1 позволяют лейкоцитам прикрепляться к эндотелию и затем перемещаться в ткани, увеличивая местный воспалительный ответ. Воспаление является одним из нескольких факторов, которые могут внести изменения в работу эндотелиальных клеток, вызвать повреждение эндотелиального слоя.

К настоящему времени накоплены данные о многогранности влияния эндотелия на возникновение и развитие различных патологических состояний. Это обусловлено не только участием эндотелиоцитов в регуляции воспаления, но и непосредственным их воздействием на сосудистый тонус, гемореологию и тромбообразование, защитой целостности сосудистой стенки, регуляцией атерогенеза и других процессов. Гемодиализ сам по себе вызывает оксидативный стресс и развитие эндотелиальной дисфункции (оксид азота, эндотелин 1, фактор Виллебранда и др.). Маркеры эндотелиальной дисфункции на сегодняшний день достаточно хорошо изучены.

Установлено, что гемодиализ вызывает повышение концентрации моноцитарного хемоаттрактантного белка 1, фактора роста гепатоцитов и пентаксина-3, зафиксировано снижение уровня асимметричного диметиларгинина и нитрата/нитритов. Сыворотка, полученная после гемодиализа, стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток. Индуцированное гемодиализом внутрисосудистое воспаление изменяет функцию эндотелия, что может приводить к образованию неоинтимы, к непроходимости 60 % АВФ и сосудистых протезов в течение 2 лет.

Эндотелиальные клетки артерио-венозных фистул мышей с уремией или пациентов на гемодиализе способны экспрессировать мезенхимальные маркеры (FSP-1 и/или a-SMA), им также свойственны повышенная экспрессия и ядерная локализация внутриклеточного домена Notch. Кроме того, в эндотелиоцитах, полученных из АВФ мышей с уремией, отмечено снижение уровня VE-кадгерина и повышение экспрессии Notch-1 и -4, лигандов Notch, транскрипции фактора Notch, RBP-JK и таргетных генов Notch.

Эктопическая экспрессия лигандов Notch или экспозиция TGF-]31 в культуре эндотелиоцитов являлись триггерными механизмами экспрессии мезенхимальных маркеров и вызывали дисфункцию эндотелия. Оба механизма могут быть заблокированы ингибированием Notch или выключением (нокаутом) RBP-JK. ЭТИ результаты позволяют предположить, что повышение уровня TGF-pi как осложнение уремии активирует домен Notch в эндотелиальных клетках, что приводит к прогрессивному формированию неоинтимы и непроходимости артерио-венозных фистул. Подавление активации Notch может стать новой стратегией к улучшению проходимости АВФ у пациентов с уремией.

Приводятся интересные данные о содержании оксида азота у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом. Уровни оксида азота у пациентов с ХПН на гемодиализе были заметно повышены, что связано как с самой процедурой гемодиализа (стимуляцией цитокин- индуцированной NO-синтазы), так и со стимуляцией выработки оксида азота тромбоцитами на фоне уремии. Высокие концентрации оксида азота действуют как цитотоксичные молекулы, приводя к осложнениям диализа вследствие нитрозативного стресса.

Так как выработка оксида азота коррелирует с концентрациями креатинина и мочевины, высокое его содержание, возможно, означает недостаточную степень очищения крови. Следовательно, изменения функции почек, которые отражаются в колебаниях концентрации креатинина, будут сопровождаться изменениями и в уровне оксида азота, определение которого в периферической крови может быть полезным в оценке эффективности гемодиализа и использоваться для определения прогноза у пациентов с ХПН. Изучение механизмов развития дисфункции эндотелия и гиперплазии интимы может способствовать улучшению понимания процессов, приводящих к стенозу и тромбозу постоянного сосудистого доступа.

Таким образом, накоплены обширные знания в области хирургических и эндоваскулярных методов создания, коррекции и поддержания проходимости постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов. Ведутся разработки по усовершенствованию материалов для создания сосудистых протезов, поиски нового, идеального сосудистого доступа.

В настоящее время таковым является нативная артериовенозная фистула. Поиск медикаментозных способов коррекции и профилактики возможных осложнений будет способствовать «продлению жизни» уже имеющегося на сегодняшний день идеального сосудистого доступа.

Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, А. С. Пшенников, Н. Д. Мжаванадзе, А. А. Егоров

Сосудистый доступ - это путь жизни пациентов, находящихся на гемодиализе. Сосудистый доступ делает возможным гемодиализное лечение, спасающее жизни. Гемодиализ - это лечение почечной недостаточности, при котором аппарат направляет кровь пациента через фильтр, называемый диализатором, вне тела. Доступ - операция на венах, сделанная, чтобы удалить и восстановить кровь во время гемодиализа.

Кровь течет через иглы, несколько унций одновременно. Затем кровь движется через трубку, которая доставляет ее к диализатору. Внутри диализатора кровь течет через тонкие волокна, которые отфильтровывают отходы и лишнюю жидкость. Машина возвращает кровь, отфильтрованную к телу, через другую трубу. Сосудистый доступ позволяет большому количеству непрерывного кровотока во время гемодиализной процедуры отфильтровывать как можно больше крови для каждой процедуры. Около 500 мл крови проходит через машину каждую минуту. Сосудистый доступ должен быть сделан за несколько недель или месяцев до первой процедуры гемодиализа.

Два типа сосудистого доступа, предназначенные для длительного использования, включают артериовенозный (AV) свищ и AV трансплантат. Третий тип сосудистого доступа - катетерная вена для кратковременного использования.

Что такое артериовенозный свищ?

AV фистула - это соединение, сделанное сосудистым хирургом, от артерии к вене. Артерии несут кровь от сердца к телу, в то время как вены переносят кровь от тела обратно к сердцу. Сосудистые хирурги специализируются на сосудистой хирургии. Хирург обычно помещает AV фистулу в руку или предплечье. AV фистула вызывает дополнительное давление и дополнительную кровь, чтобы течь в вену, таким образом, это становится большим и сильным. Большие вены обеспечивают легкий и надежный доступ к кровеносным сосудам. Без такого доступа регулярные сеансы гемодиализа будут невозможны. Нерегулируемые вены не выдерживают многократного введения иглы. Вены будут повреждены как сломанная солома из-за сильной силы всасывания.

обеспечить хороший кровоток для диализа
длиться дольше, чем другие виды доступа
меньше вероятность заражения или образования тромбов, чем другие виды доступа

Перед операцией AV фистулы, хирург может провести анализ мазка крови. При картировании сосудов используется допплеровское ультразвуковое исследование для оценки кровеносных сосудов, которые хирурги могут использовать для создания АВ фистул. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое отражает звуковые волны в органе для создания изображения структуры органа. Обученный техник специально выполняет процедуры в офисе поставщика медицинских услуг, в амбулаторном центре или в больнице. Радиолог, который специализируется на интерпретации изображений медицинских изображений. Пациент не анестезирован. Ультразвуковая допплерография показывает, сколько и как быстро кровь течет по артериям и венам, так что хирурги могут выбрать лучшие кровеносные сосуды для использования.

Хирург выполняет операцию на фистулу в амбулаторном центре или больнице. Процедуры сосудистого доступа могут потребовать ночлега в больнице; Тем не менее, многие пациенты уходят домой потом. Медицинские работники используют местную анестезию, чтобы обезболить область, где хирург создает фистулу.

АВ-свищам часто требуется от 2 до 3 месяцев для формирования или их можно использовать, прежде чем пациент сможет использовать их для гемодиализа. Если после операции провал AV фистулы, хирург должен повторить процедуру.

Что такое артериовенозный трансплантат?

АВ трансплантат представляет собой петлевую пластиковую трубку, которая соединяет артерии с венами. Сосудистый хирург выполняет операцию по трансплантации АВ, такую как операция по поводу фистулы, в амбулаторном центре или больнице. Как и при хирургии свищей AV, пациентам может потребоваться оставаться в больнице, хотя многие пациенты могут вернуться домой после процедуры. Медицинский работник использует местную анестезию, чтобы обезболить область, где хирург создает АВ трансплантат.

Пациент обычно может использовать трансплантат АВ через 2–3 недели после операции. АВ трансплантаты чаще, чем АВ фистулы, имеют проблемы с инфекцией и свертываемостью. Сгустки крови могут блокировать кровоток через поврежденную сперму. Однако хорошая пересадка может длиться несколько лет.

Что такое венозный катетер?

Венозный катетер - это трубка, которая вставляется в вену на шее, груди или ноге около паха, обычно только для краткосрочного гемодиализа. Трубка разделена на две трубки из корпуса. Две трубки имеют верх, предназначенный для соединения с каналом, по которому кровь поступает в диализатор, и каналом, по которому кровь поступает из диализатора обратно в организм. Человек должен закрывать зажим всякий раз, когда подключается и удаляется катетер из трубки.

Если заболевание почек развилось быстро, пациенты могут не успеть поместить АВ фистулу или АВ трансплантат до начала лечения гемодиализом.

Нефролог, врач, специализирующийся на проблемах с почками, или рентгенолог, используют медицинское оборудование для визуализации для проведения операции по установке венозного катетера в больнице или амбулаторном центре. Пациент получает местную анестезию и седативный эффект, чтобы оставаться спокойным и расслабленным во время процедуры.

Венозные катетеры не идеальны для длительного использования. С венозным катетером пациенты могут испытывать сгустки крови, инфекции или травмы вен, вызывая сужение кровеносных сосудов. Тем не менее, если пациенту необходимо начать гемодиализ напрямую, венозный катетер будет работать в течение нескольких недель или месяцев, пока хирург не сможет выполнить операцию по длительному доступу, и AV-фистула или AV-трансплантат успеют использоваться.

Если операция свища или трансплантата не удалась, пациенту потребуется доступ к долговременному венозному катетеру. Когда пациенту необходим венозный катетер в течение более 3 недель, хирург будет делать «туннель» катетера под кожей, а не вставлять его непосредственно в вену. Туннель катетера более удобен и имеет меньше проблем. Но туннельный катетер также может быть заражен.

Какие проблемы могут быть вызваны сосудистым доступом?

Все три типа сосудистого доступа (AV фистула, AV трансплантат и катетерная вена) могут вызвать проблемы, которые требуют дальнейшего лечения или хирургического вмешательства. Наиболее распространенные проблемы включают инфекцию доступа и низкий кровоток из-за доступа к тромбам.

Инфекция и слабый кровоток встречаются реже при АВ-свищах, которые хорошо сформированы, чем в АВ-трансплантате и венозном катетере. Тем не менее, наличие AV фистулы не гарантирует доступ будет беспроблемным.

АВ трансплантат чаще испытывает слабый кровоток, признаки свертывания или сужения доступа. Поврежденный АВ может потребовать ангиопластики, процедуры для расширения узкого участка. Другой вариант включает хирургическое вмешательство на трансплантате AV, который должен заменить узкую часть.

Венозный катетер чаще всего вызывает инфекции и проблемы со свертыванием. Если эта проблема развивается, использование лекарств может помочь. Антибиотики - это лекарства, которые борются с бактериями, которые могут вызвать инфекцию. Растворители крови, такие как варфарин, помогают избежать свертывания крови. Если это лечение не помогает, катетер должен заменить нефролог или специалист по радиологическому вмешательству.

Сосудистый доступ для гемодиализа

Ключевые слова

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП / ГЕМОДИАЛИЗ / САХАРНЫЙ ДИАБЕТ / УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ / МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД / VASCULAR ACCESS / HEMODIALYSIS / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAPHY / INTERDISCIPLINARY TEAM

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Коннер К.

Начиная с выхода первых рекомендаций, эксперты NKF-DOQI придают огромное значение артериовенозной (АВ) фистуле как лучшему выбору для создания первоначального сосудистого доступа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, перед началом терапии гемодиализом . Предпочтительными дополнительными сосудистыми доступами являются АВ-протезы из расширяющегося политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) и центральные венозные катетеры. Множество проблем, вызванных быстрым увеличением числа возрастных пациентов, а также больных с диабетом и гипертензией, препятствуют выполнению задачи по обеспечению адекватного сосудистого доступа . Так, нарушения анатомии сосудов и наличие сердечно-сосудистых заболеваний значительно затрудняют формирование хорошо функционирующей АВ-фи-стулы. Позднее обращение к нефрологу приводит к несвоевременному созданию первой АВ-фистулы или другого подходящего типа сосудистого доступа , повышая частоту использования временных и/или перманентных катетеров со всеми их потенциальными осложнениями. Тем не менее существуют средства и методы для преодоления этих проблем: в случае раннего обращения обеспечивается целостность вен, так как есть время для выбора стороны, места и типа первоначального сосудистого доступа . При доступности ультразвукового исследования оно является обязательным в плане предоперационного обследования. Особое внимание уделяют качественным характеристикам артериального русла, включающим скорость кровотока в плечевой артерии и описание кальцифицированных сегментов артерий. Исходя из полученных данных, обязательна скрупулезная хирургическая техника. Наблюдение за фистулой и выборочная ревизия «угасающей» АВ-фистулы сокращают вероятность осложнений и стоимость лечения. Длительное функционирование сосудистого доступа является достойным вознаграждением за все приложенные усилия. Лучшие результаты в плане обеспечения адекватного сосудистого доступа достигаются на основе междисциплинарного подхода .

Vascular access for haemodialysis

Since the publication of the first issue, NKF-DOQI Guidelines emphasize an increasing consensus that arteriovenous (AV) fistulae are the best choice for creation of initial vascular access in patients suffering from chronic renal insufficiency (CRI) or end-stage renal disease (ESRD) nearing or initiating haemodialysis (HD) therapy. Additional types of vascular access are AV grafts preferably made from ePTFE (expanded polytetrafluoroethylen) and catheters placed into central veins.To realize this goal, a couple of problems arise from the rapidly growing population of diabetic, aged and hypertensive patients. Here, the preexisting damage of the vascular anatomy and the high cardiovascular comorbidity makes it more difficult to construct a well functioning arteriovenous fistula. Late referral to the nephrologist causes delay in timely placement the first AV fistula or another appropriate type of vascular access thus increasing the use of temporary and/or cuffed tunneled catheters with all their potential risks. Nevertheless, there are stategies and tools to overcome these problems: Early referral results in venous preservation based on an early selection of side, site and type of initial vascular access . Ultrasound findings, if available, have shown as an essential component part of preoperative investigations. Special attention is payed to the quality of the arterial vasculature including flow measurements of the brachial artery and description of calcified arterial segments. Dedicated, meticulous surgery is mandatory. Fistula monitoring and elective revision of the failing AV fistula will reduce morbidity and costs. Functionality and longevity of the access to circulation are the welcomed result of all these efforts.The best results will be obtained by an interdisciplinary approach.

Текст научной работы на тему «Сосудистый доступ для гемодиализа»

УДК 616.61-008.64-036.12:616.146.2

К. Коннер1

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА

VASCULAR ACCESS FOR HAEMODIALYSIS

1 Междисциплинарный центр сосудистой помощи, отделение внутренней медицины IV (нефрология) госпиталя Кельнского университета, Германия

Начиная с выхода первых рекомендаций, эксперты NKF-DOQI придают огромное значение артериовенозной (АВ) фистуле как лучшему выбору для создания первоначального сосудистого доступа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, перед началом терапии гемодиализом. Предпочтительными дополнительными сосудистыми доступами являются АВ-протезы из расширяющегося политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) и центральные венозные катетеры. Множество проблем, вызванных быстрым увеличением числа возрастных пациентов, а также больных с диабетом и гипертензией, препятствуют выполнению задачи по обеспечению адекватного сосудистого доступа. Так, нарушения анатомии сосудов и наличие сердечно-сосудистых заболеваний значительно затрудняют формирование хорошо функционирующей АВ-фи-стулы. Позднее обращение к нефрологу приводит к несвоевременному созданию первой АВ-фистулы или другого подходящего типа сосудистого доступа, повышая частоту использования временных и/или перманентных катетеров со всеми их потенциальными осложнениями. Тем не менее существуют средства и методы для преодоления этих проблем: в случае раннего обращения обеспечивается целостность вен, так как есть время для выбора стороны, места и типа первоначального сосудистого доступа. При доступности ультразвукового исследования оно является обязательным в плане предоперационного обследования. Особое внимание уделяют качественным характеристикам артериального русла, включающим скорость кровотока в плечевой артерии и описание кальцифицированных сегментов артерий. Исходя из полученных данных, обязательна скрупулезная хирургическая техника. Наблюдение за фистулой и выборочная ревизия «угасающей» АВ-фистулы сокращают вероятность осложнений и стоимость лечения. Длительное функционирование сосудистого доступа является достойным вознаграждением за все приложенные усилия. Лучшие результаты в плане обеспечения адекватного сосудистого доступа достигаются на основе междисциплинарного подхода.

Ключевые слова: сосудистый доступ, гемодиализ, сахарный диабет, ультразвуковое исследование, междисциплинарный подход.

Since the publication of the first issue, NKF-DOQI Guidelines emphasize an increasing consensus that arteriovenous (AV) fistulae are the best choice for creation of initial vascular access in patients suffering from chronic renal insufficiency (CRI) or end-stage renal disease (ESRD) nearing or initiating haemodialysis (HD) therapy. Additional types of vascular access are AV grafts preferably made from ePTFE (expanded polytetrafluoroethylen) and catheters placed into central veins.To realize this goal, a couple of problems arise from the rapidly growing population of diabetic, aged and hypertensive patients. Here, the preexisting damage of the vascular anatomy and the high cardiovascular comorbidity makes it more difficult to construct a well functioning arteriovenous fistula. Late referral to the nephrologist causes delay in timely placement the first AV fistula or another appropriate type of vascular access thus increasing the use of temporary and/or cuffed tunneled catheters with all their potential risks. Nevertheless, there are stategies and tools to overcome these problems: Early referral results in venous preservation based on an early selection of side, site and type of initial vascular access. Ultrasound findings, if available, have shown as an essential component part of preoperative investigations. Special attention is payed to the quality of the arterial vasculature including flow measurements of the brachial artery and description of calcified arterial segments. Dedicated, meticulous surgery is mandatory. Fistula monitoring and elective revision of the failing AV fistula will reduce morbidity and costs. Functionality and longevity of the access to circulation are the welcomed result of all these efforts.The best results will be obtained by an interdisciplinary approach.

Key words: vascular access, hemodialysis, diabetes mellitus, ultrasonography, interdisciplinary team.

ВВЕДЕНИЕ

В 1997 г. National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) строго рекомендовала сократить использование синтетических протезов при создании сосудистого доступа и отдавать предпочтение нативной АВ-фистуле у 50% пациентов, начинающих терапию гемодиа-

Dr. Klaus Konner, E-mail: [email protected]

После было опубликовано несколько статей, докладывающих о значительном увеличении формирований АВ-фистул, следуя поставленной в рекомендациях задачи . В 2002 г. М. А11оп и со-авт. проанализировали серию публикаций и выяви-

ли высокую частоту ранней несостоятельности фистул (до 53%) даже при предоперационном использовании ультразвука . Разочаровывающие результаты АВ-фистулы на запястье у больных диабетом были опубликованы в 1986 г. M.B. Adams и соавт. ; они получили лучшие результаты при расположении фистулы антекубитально, что было позднее подтверждено другими исследователями .

Данные по длительности выживаемости АВ-фистулы в широкой популяции, как и детальная информация о результатах ревизии фистулы, не известны. К сожалению, проспективные рандомизированные контролируемые исследования в этой области редки.

Настоящая работа является попыткой дать обзорную информацию, хотя в литературе представлено, к сожалению, лишь ограниченное число доказательных данных. С другой стороны, у нас имеется 30-летний собственный активный и всесторонний опыт работы с АВ-фистулой: хирургия, диагностика, в том числе интервенционная радиология, нефрологические аспекты. Таким образом, частное мнение, построенное на десятилетиях, позволяет вносить предложения и предлагать подходы. Тем не менее дальнейшие исследования по АВ-фистулам должны стать приоритетными.

ПАЦИЕНТЫ

Десятилетия назад, вскоре после публикации M.J. Brescia и J.E. Cimino, представивших свою гениальную идею хирургического создания АВ-фистулы на предплечье, для лечения отбирали и принимали на диализ только молодых людей . В те времена сахарный диабет являлся противопоказанием для заместительной почечной терапии . Сегодня в начале XXI в. пожилые пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа во всем мире составляют доминирующую группу среди всех больных с конечной стадией болезни почек. Кроме того, среди оставшейся части процент пациентов с диагностированной гипертензионной нефропатией также увеличился . Такая явная сердечно-сосудистая коморбидность определяется сочетанием возраста, диабета и гипертензии, как независимых факторов риска .

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АРТЕРИОВЕНОЗНОГО

СОСУДИСТОГО ДОСТУПА

Формирование АВ-фистулы подразумевает под собой создание анастомоза между артерией и веной, т.е. соединения сосудов с высоким и низким кровотоком, что является достаточно нефизиологичной процедурой даже у людей с неповрежден-

ными сосудами. Наложить АВ-фистулу пожилому диабетику или пациенту с гипертонией значит запустить антифизиологичный высокий кровоток в патологически измененном сосудистом русле .

Подходящий, индивидуально сформированный сосудистый доступ у каждого конкретного пациента должен начинаться с выбора места его расположения, основанного на клинических и соног-рафических данных. Дополнительный необходимый параметр при выполнении этой процедуры - определение предполагаемой максимальной продолжительности жизни пациента. В 1984 г. K.R. Wedgwood и соавт. сообщили о возрастании скорости кровотока в лучевой артерии, составлявшей перед операцией 20-30 мл/мин и повысившейся до 200-300 мл/мин сразу после создания АВ-фисту-лы и до 600-1200 мл/мин после ее созревания .

АВ-анастомоз приводит к снижению периферического сопротивления сосудов, что является предварительным условием для увеличения скорости кровотока. Дилатированная вена с высоким кровотоком и низким внутрисосудистым давлением - это удивительное гемодинамическое явление .

Нефрологи требуют, чтобы дилатированную вену можно было легко пунктировать для проведения адекватного диализа. Дилатация вены происходит непосредственно за счет высокой объемной скорости кровотока в фистуле, который может быть обеспечен увеличением и расширением приносящей артерии.

Очевидно, что жесткие атеросклеротические или артериосклеротические артерии не могут достаточно расшириться. Артерии с установленным снижением растяжимости, эластичности и податливости хирургически могут быть пришиты к вене, но адекватная функция фистулы не будет достигнута, что приведет в ранним тромбозам или недостаточной скорости кровотока в сосуде, которая затруднит созревание. Для формирования первой АВ-фистулы необходимо выбрать «здоровую» артерию и «здоровую» вену .

Таким образом, суть проблемы не только в диаметре артерии, но и в качестве ее стенки. По клиническим, пока необъясненным наблюдениям, кальцификация артерий более выражена на периферии, чем на центральных артериях.

Предоперационное обследование

В нашей клинике принята стандартная схема обеспечения сосудистого доступа, соответствующая практическим рекомендациям NKF-K/DOQI . Она включает подробный анамнез и клиническое обследование. Все подробности, рекомендован-

ные NKF/K-DOQI, должны быть в обязательном порядке и полностью соблюдены.

Во многих учреждениях предоперационное ультразвуковое обследование венозных и артериальных сосудов является обязательным. Должны использоваться строгие сонографические сосудистые критерии . Функциональные характеристики артерий, наблюдаемые по изменению формы доп-плерографической волны после разжатия в течение 2 мин сжатого кулака, могут дать дополнительную информацию . Используя общую тактику, мы рутинно измеряем объемный кровоток вдоль плечевой артерии на дистальной части верхней конечности; периферический артериальный кровоток описывается как ортоградный, слабый и несущественный. Измерение кровотока на локтевой и/ или лучевой артерии требует много усилий и вряд ли будет достаточно информативно; тем не менее, полезно знать направление артериального кровотока в периферических артериях предплечья.

M.B. Silva и соавт. выделили следующие критерии артериального кровотока: отсутствие разницы давления на разных руках, доступная пальмарная арка и просвет артерии 2 мм и более; критерии, необходимые для удовлетворительного венозного оттока - это просвет вены, больший или равный 2,5 мм для АВ-фистулы и больший или равный 4 мм для синтетического протеза, а также наличие продолжения сосуда в виде поверхностной вены .

В настоящее время ультразвук повсеместно заменил ангиографию в качестве предоперационного диагностического исследования; этот метод не является инвазивным и не требует введения контраста, что нежелательно у преддиализных больных. Венография применяется в случае выявления стеноза или окклюзии центральной вены у пациентов с подозрительными клиническими симптомами и катетеризацией центральной вены в анамнезе . Если ультразвуковое исследование недоступно, банальная рентгенография руки может быть полезной для выявления кальцификации артерии у больных диабетом и сосудистыми проблемами. Сегодня артериография верхней конечности - эксклюзивный метод, применяемый у пациентов с серьезным подозрением на стеноз подключичной или подмышечной артерии, но в будущем он может стать более актуальным, учитывая возрастание количества пожилых пациентов, диабетиков; ангиография предпочтительна для выбора бедренного артериального доступа, например у больных с синдромом обкрадывания.

Раннее обращение к нефрологу в любом случае означает и своевременное обращение к сосудистому хирургу для адекватного выбора типа

первичного сосудистого доступа. В нашей практике мы стараемся сохранить вены на обеих руках. Бесполезно сохранять вены на недоминирующей руке без тщательного обследования и разрушать, как это наблюдалось во многих случаях, наиболее удобно расположенную вену на «пишущей» руке. По нашей тактике определяющим является качество затронутых сосудов, а не слепое использование сосудов на доминантной руке. Сколько людей, к примеру, пишут письма рукой?1

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СОЗДАНИЯ

ЛЮБОГО ТИПА АРТЕРИОВЕНОЗНОГО

Среди многочисленных сопутствующих патологий у больных диабетом и пожилых пациентов декомпенсация сердечной деятельности, вызванная наличием АВ-фистулы с нормальным кровотоком, встречается не часто. Исключение составляют случаи с наличием предсуществующих заболеваний сердца . В нашем исследовании, например, основания для отказа от наложения АВ-фистулы, главным образом из-за сердечно-сосудистой патологии, встретились у 9 из 153 пациентов (8/100 - не страдающие диабетом; 1/53 - диабетики) . У этих больных был установлен туннельный центральный венозный катетер, который в единичных случаях, спустя 3-5 мес был заменен на удачно сформированную АВ-фистулу.

Чем больше признаков кальцификации и артериосклероза у больных диабетом (окклюзирующие заболевания периферических артерий нижних конечностей, ампутация конечности, хирургические вмешательства на сонных, коронарных артериях и аорте, некроз концевых фаланг пальцев, незаживающие трофические язвы), тем больше причин отказаться от формирования какой-либо АВ-фистулы или установки протеза. Альтернативами являются постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) или использование туннельного центрального венозного катетера в предсердии. Однако, если по данным ультразвукового исследования кровоток по пальмарная дуге сохранен, есть смысл пытаться формировать АВ-фистулу, предпочтительнее в локтевой области, даже у таких пациентов. Таким образом, сонография играет ключевую роль в получении необходимой информации о качестве артериальной системы верхней конечности.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЕРВИЧНОГО АРТЕРИОВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

1 От редакции. Россия, к сожалению, пока не стала страной полной компьютеризации. Поэтому число людей, особенно представителей старшего и среднего поколения, пишущих письма «рукой» достаточно велико.

Локализация первичного артериовенозного доступа

Локализация на запястье/предплечье

Согласно достигнутому консенсусу, формировать первый анастомоз надлежит как можно дис-тальнее, используя «здоровую» артерию и «здоровую» вену. В случаях периферической ишемии и/или кальцификации артерий предплечья должна быть выбрана более высокая локализация на проксимальной части предплечья (в антекубитальной ямке) или даже на плече. Чем проксимальнее располагается первый сосудистый доступ, тем больше приходится сокращать диаметр анастомоза (до 3-5 мм), уравновешивая его таким образом с диаметром питающей плечевой артерии. Это может привести к снижению периферической ишемии и/или синдрому обкрадывания. Кроме того, любой «здоровый» участок лучевой или локтевой артерии может быть использован для конструкции артериовенозного анастомоза в зависимости от доступности ближайшей вены. Такая стратегия использована нами при создании более чем 2500 АВ-фи-стул, начиная с 1985 г.

Многие авторы первоначально накладывают фистулу на запястье, а потом сразу «перескакивают» на базилико-брахиальную или брахиоцефальную фистулу на плече . При этом теряются большие возможности, связанные с лучевой и плечевой артериями предплечья и проксимальной областью предплечья (субкубитальной зоной), расширяющие творческий диапазон подходов к созданию АВ-фистулы.

Проксимальная часть предплечья/локтевая область/плечо

Если v. cephalica в антекубитальной ямке недоступна вследствие облитерации, участок латеральной антебрахиальной цефалической вены может быть мобилизован из латеральной части локтевой области и подшит к плечевой артерии. Может также быть применена методика создания брахи-цефальной фистулы, соединенной протезом, описанная J.R. Polo и соавт. ; они использовали короткий (6 мм) протез из расширяющего тефлона, чтобы соединить цефалическую вену и плечевую артерию.

Проблемы возникают, когда v. cephalica недоступна. У многих пациентов первый поверхностный участок медиальной подкожной вены на внутренней стороне локтевой области слишком короток для создания анастомоза. Поверхностное расположение медиальной подкожной вены вдоль внутренней стороны верхней конечности влияет на хороший долгосрочный прогноз. Надо отметить, что проксимальная треть медиальной подкожной

вены не должна быть затронута, для того, чтобы сохранить венозный отток, например, для постановки тефлонового протеза при необходимости в будущем . По нашей методике базилико-бра-хиальная АВ-фистула с последующей подкожной суперфициализацией вены предпочтительнее в сравнении с постановкой синтетического протеза. В частности, рекомендуется двухэтапная процедура создания первичного сосудистого доступа. Однако в случае хорошо «натренированной» медиальной подкожной вены при предсуществующей АВ-фистуле на предплечье предпочтительнее одноэтапное вмешательство.

У пациентов с очень узкими артериями и венами верхней конечности мы избегаем постановки синтетического протеза в качестве первичного доступа. В таком случае АВ-анастомоз может быть легко сконструирован после достижения ди-латации артерии и вены в течение следующих 3-6 нед. Успешное созревание подтверждается измерением с помощью сонографии возросшего кровотока в плечевой артерии и увеличения диаметра артерий и вен. Затем может быть дополнительно установлен «мостовой» протез, как предложили Б.Я. Keoghane и соавт. . Другим вариантом является подкожная суперфициализация медиальной подкожной вены или даже одной плечевой вены, что также может быть успешно выполнено. Мы развивали подобную методику более 30 лет.

Фистула с использованием прободающей вены (АВ-фистула Огас2 в модификации Коппег)

В 1977 г. К.С. вгас7 и соавт. предложили создание анастомоза в антекубитальной ямке между плечевой артерией и прободающей веной, впадающей в различные места венозного треугольника в области локтя . Д-р вгас7 рассекал участок глубокой плечевой вены, в который впадала прободающая вена, что приводило к прерыванию глубокого сосуда.

Мы внедрили модифицированную технологию: плечевая вена не рассекается, как описано в оригинальной методике вгас7. Пересеченная глубокая вена не может играть необходимой роли в венозном оттоке после артериализации поверхностной венозной сети. Мы перерезаем прободающую вену перед впадением в глубокую вену, таким образом сохраняя протяженность глубокой вены. Культя прободающей вены подшивается к плечевой или локтевой артерии по типу «конец в бок». В таком случае диаметр анастомоза не превысит 35 мм. Использование этой техники не может полностью предотвратить периферическую ишемию или синдром обкрадывания, однако значительно их сокращает . Анастомоз в глубине локтевой ямки

защищен от случайной травмы артерии во время пункции при диализе. Кроме того, вся поверхностная венозная система артериализуется и остается доступной для пункции. Такой тип АВ-фистулы в нашей клинике считается предпочтительным у пожилых больных и пациентов с диабетом.

ВЫБОР ВРЕМЕНИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ

ПЕРВОГО АВ-ДОСТУПА, ПЕРВАЯ ПУНКЦИЯ

Определяющими факторами являются ухудшения почечной функции, контроль гипертензии, нут-ритивного и воспалительного статусов.

В настоящее время мы знаем, что хорошо функционирующий сосудистый доступ в начале терапии гемодиализом уменьшает стоимость госпитализации и позволяет избежать постановки центрального венозного катетера большого диаметра в качестве временного доступа со всеми его потенциальными осложнениями, как это было недавно продемонстрировано С. Combe и соавт. Они обнаружили, что относительный риск входной инфекции при туннельном и нетуннельном катетере в сравнении с АВ-фистулой возрастал в 5,0 и 7,8 раза . В Европе 31% пациентов с конечной стадией ХБП начинают терапию гемодиализом на центральном венозном катетере (ЦВК), в Соединенных Штатах Америки - 60% .

Следует предполагать длительный период созревания в случаях двухэтапной суперфициализа-ции артериализованной медиальной подкожной вены или вынужденной постановки протеза вторым этапом. Однако выбор первичной фистулы на локте или плече существенно уменьшает время до первой пункции, у многих больных до 1 нед, как мы часто наблюдаем у наших больных. Причиной является изначально высокий кровоток в фистуле, вызывающий увеличение диаметра питающей артерии и отводящей вены.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПРИ ПЕРВИЧНОМ

СОСУДИСТОМ ДОСТУПЕ

Создание АВ-фистулы - это тщательная работа, требующая творчества, опыта, мастерства и терпения. У большинства пациентов первая фистула на локте или плече выполняется проще и быстрее, чем периферический анастомоз. По моему мнению, так называемая «простая» АВ-фистула на запястье и предплечье какая угодно, но только не простая.

После публикации M.J. Brescia и соавт. об их анастомозе «конец в конец» было разработано много методик. Оперирующий хирург должен иметь навык и опыт формирования любого типа анастомоза, таких как «бок в бок», «бок артерии в конец вены» и даже варианта «конец в конец».

Простая и безопасная техника формирования анастомозов «бок в бок» или «бок артерии в конец вены» была описана У.А. ТеШ8 и соавт. в 1971 г.: швы начинают накладывать от центра задней стенки артерии и вены и затем продолжают вокруг углов, что дает превосходный результат даже при очень маленьких сосудах у детей . Использование первичного анастомоза «конец в конец» в настоящее время следует избегать у пациентов с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий. Прерывание протяженности кальцифицированной лучевой артерии может привести к ишемии кисти, требующей ампутации. Только у очень малого числа пациентов локтевая артерия способна обеспечить достаточное артериальное кровоснабжение руки через пальмарную дугу.

Рассечение артерии и вены должно быть сведено к абсолютному минимуму в основном в целях снижения риска инфицирования и рубцевания; прежде всего необходимо иметь хороший обзор и пространство, позволяющее справиться с неожиданным кровотечением. С возрастанием опыта такие технические ошибки, как длительное напряжение, перекрут и постоянный сосудистый спазм, встречаются менее часто.

Первоначальная венозная транспозиция в нашей практике ограничена только необычными случаями, когда нет другого выхода. Чем больше вен мобилизовано, тем больше будет риск того, что это действие приведет к рубцеванию и протяженному сужению. Это означает длительное или неудачное созревание, необходимость центрального венозного катетера, неадекватную гемодиа-лизную терапию, повышенный риск инфекций и септических осложнений и приведет к хирургической или интервенционной радиологической ревизии.

Кровотечение должно быть полностью остановлено до момента зашивания кожи, что предпочтительнее всего достигается путем наложения небольшого количества подкожных швов из рассасывающегося материала и завершается наложением стерильной адгезивной повязки.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МОМЕНТЫ

Большинство вмешательств по созданию доступа даже у пожилых пациентов и диабетиков выполняют под местной анестезией. При трудных и длительных операциях методом выбора должна стать регионарная анестезия. Общая анестезия обязательна у все увеличивающейся части тяжелобольных и больных диабетом . Антибиотики в рутинной практике не используются, но их назначение может обсуждаться у больных, получа-

ющих иммуносупрессивную терапию и у пожилых пациентов из групп высокого риска.

Нет данных по рутинному применению антикоагулянтов или аналогичных лекарств.

К сожалению, погрешности в хирургической технике не могут быть исправлены фармакологически.

Роль протезов при создании первичного сосудистого доступа

Творческое и высококлассное использование нативных сосудов, основанное на тщательном клиническом и ультразвуковом обследовании, значительно сокращает необходимость в синтетических протезах при создании первичного сосудистого доступа. Тревожные данные при сравнении инфекционных осложнений при АВ-фистуле и протезе были опубликованы Я.К. Dhingra и соавт. . Они выявили, что относительный риск смерти в результате инфекции был выше в 2,47 раза при наличии сопутствующих факторов, например, сахарного диабета у пациентов с АВ-фистулой по сравнению с АВ-протезом.

Распространенной ошибкой является мнение, что протез приходится вшивать из-за сосудов, неподходящих для создания АВ-фистулы . Использование синтетического материала для первичного сосудистого доступа, по нашим данным, ограничено у единичными больными.

Осложнения - ревизия

У многих больных ревизию выполнить технически проще, чем первичный доступ в результате расширения питающей артерии и вовлеченной вены.

Избежание осложнений должно являться основной задачей нефрологов и медицинских сестер; т.е., необходимо тщательное наблюдение и ведение документации. Ранняя диагностика дисфункции АВ-фистулы - это клинический диагноз, и он может быть установлен очень просто и достоверно. Наша задача - ранняя выборочная ревизия нарушения работы фистулы до ее тромбирования.

Мониторинг - наблюдение - пункция

Каждая пункция одновременно сопровождается пальпацией артериализованной вены; в случае сегментарно повышенного внутрисосудистого давления может быть выявлен стеноз; с помощью аускультации можно выявить высокочастотный шум. Сниженный кровоток может наблюдаться у пациентов со стенозом преанастомотической артерии; клиническим симптомом является спадение вены при поднятии руки выше уровня сердца.

Обычно пункцию выполняет медицинский персонал, медицинские сестры. После публикации в. Кгопи^ мы знаем о роли выбора техники

пункции: в зоне пункции могут развиться аневризмы со стенозом между ними. Предпочтительным методом пункции является пункция по типу веревочной лестницы, когда изменяют места пункции от диализа к диализу, что приводит к достаточному, но равному расширению вены.

Известно, что тромбоз - это самое частое осложнение АВ-фистулы, так же как и АВ-протеза. При последнем, как показали J.J. Sands и C.L. Miranda, с помощью регулярного ультразвукового исследования можно добиться уменьшения частоты тромбозов с 3,6 до 1,1 на пациента в год и снижение числа вмешательств по этому поводу с 3,7 до 1,8 на пациента в год. Подобные благоприятные результаты были получены и в отношении АВ-фистулы .

Постанастомотическое стенозирование вен, которое часто наблюдают при АВ-фистуле на предплечье, может быть выборочно восстановлено путем создания нового анастомоза на несколько сантиметров проксимальнее, используя различные техники, зачастую амбулаторно.

Во всем мире существует еще одна важная проблема: высокая частота прекращения работы АВ-фистулы после первого вмешательства, несмотря на стандартизированные предоперационные клинические и ультразвуковые обследования . Причина этого до сих пор обсуждается, и новых литературных сведений по данному вопросу пока нет.

Внутрисосудистые вмешательства используют во многих странах для лечения стеноза и тромбозов АВ-фистулы и частично АВ-протезов, однако отдаленные результаты не воодушевляют. Нет сомнения, что абсолютным показанием для внутрисосудистого вмешательства являются стенозы центральной вены или сопутствующая тяжелая патология, при которой операция открытым доступом не может быть выполнена. Кроме того, стеноз в бассейне верхней конечности - показание для ангиопластики и, если необходимо, постановки стента.

Мы не должны забывать, что адекватное и вовремя выполненное хирургическое пособие хорошо восстанавливает внутреннюю функционирующую поверхность артериализованной вены в сравнении с ангиопластикой, при которой высока частота рестенозов.

Синдром обкрадывания

Много лет назад синдром обкрадывания был уделом пациентов с высоким кровотоком в АВ-фи-стуле.

В наши дни предупреждение периферической

ишемии и/или синдрома обкрадывания после создания АВ-фистулы - нерешенная проблема у диабетиков и пожилых пациентов с угрожающим повышением частоты встречаемости в течение последних лет. У этой категории пациентов синдром обкрадывания наблюдается при объемном кровотоке в фистуле около 400 мл/мин; наложение повязки приведит к тромбозу. У таких пациентов парадоксом является создание АВ-фистулы с высоким кровотоком, которая усиливает предсуще-ствующее критическое снижение периферической артериальной циркуляции. У многих пациентов клинические данные подтверждают окончательный диагноз. Кроме того, мы используем «динамический» ультразвуковой анализ во время сдавления различных отводящих вен; одновременный контроль ультразвукового сигнала вдоль периферической лучевой артерии поможет определить, где необходимо перевязать одну или две вены или закрыть фистулу. Дополнительно может быть выполнена чрезбедренная артериография с визуализацией артериального сосудистого дерева верхней конечности и сдавление АВ-анастомоза; если не происходит восстановления кровотока в лучевой и/или локтевой артерии, можно попытаться использовать две различные хирургические техники.

Во-первых, у пациентов с функционирующей ладонной сетью можно обсуждать дистальное ре-васкуляризационное интервальное лигирование (distal revascularization-interval ligation - DRIL) . При этой хирургической методике производят перевязку плечевой артерии с установкой артерио-артериального шунта, что почти забыто из-за преимущества проксимального артериовенозного анастомоза (proximal arteriovenous anastomosis - PAVA) или проксимального подведения артерии (proximal arterial inflow - PAI), как предложено J. Zanow и соавт. в 2006 г. .

Идея состоит в обеспечении доступа к артериальной системе в более центральном отрезке проксимальной плечевой артерии, подмышечной или даже подключичной артерии. По оригинальной технике необходимы 4- или 5-мм протезы для подведения артериального кровотока к локтевой области путем анастомоза с v. cephalica или другой веной в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей. Последнее время мы преуспели в интеграции предварительно расширенной медиальной подкожной вены вместо установки протеза при выполнении данной техники, что имеет некоторые преимущества и пользу: меньшая стоимость и меньшая частота инфекционных осложнений. Наши предварительные результаты воодушевляют, хотя еще и не опубликованы.

Ишемическая односторонняя нейропатия - это осложнение сосудистого доступа, наблюдаемое почти исключительно у больных диабетом с пред-существующей периферической нейропатией и/или периферическим сосудистым поражением, что было детально описано J.E. Riggs и соавт. в 1989 г. .

Острая боль, слабость, паралич мышц предплечья и кисти развиваются немедленно, в течение минут и часов после создания доступа преимущественно в локтевой зоне и использовании в качестве питающей артерии плечевую. Внезапное прекращение кровоснабжения нервов предплечья и кисти приводит к поражению нервных волокон без некротических изменений в других тканях.

Диагноз ишемической односторонней нейропатии клинический и включает слабость или паралич всех или большей части мышц предплечья и кисти, и парестезии, и потерю чувствительности всех трех нервов. Кисть обычно теплая без относящихся к диагностике изменений качества пульса на лучевой артерии. Электромиография выявляет острую, преимущественно дистальную денервацию нервов всей верхней конечности. Вовлечение в процесс только одного нерва верхней конечности исключает диагноз ишемической односторонней нейропатии и определяет локальное сдавление нерва, например, при гематоме в результате хирургического вмешательства или пункции.

Для предотвращения серьезных и непоправимых неврологических нарушений необходимо срочно закрыть доступ . При выполнении этого исход непредсказуем. Промедление с диагнозом и лечением уменьшит шансы на выздоровление. Нефрологи и сосудистые хирурги должны быть знакомы с подобным осложнением, а штат отделения диализа постоянно обучаться, так как первая возможность выявления находится в их руках. Кроме того, мы не должны забывать, что у большинства пациентов имеющиеся окклюзирующие заболевания артерий могут прогрессировать в течение диализной терапии, приводя, таким образом, к значительному снижению продолжительности жизни в данной группе диализных пациентов .

Центральный венозный катетер

Можно позволить дать несколько замечаний по поводу центральных венозных катетеров.

Катетеризация подключичной вены в 2009 г. уходит в прошлое из-за высокого риска стеноза даже после извлечения. Временный катетер служит в качестве краткосрочного сосудистого доступа. Если постоянный доступ, такой как АВ-фис-тула, недоступен или требует нескольких недель для созревания, перманентный катетер должен

заменить временный доступ. Большой ошибкой является преувеличение мастерства, осторожности и опыта, которые необходимы для избежания технических осложнений при постановке катетера. Первичная пункция, например, внутренней яремной вены, более безопасна и менее рискованна, когда производится под контролем ультразвука. Любой эпизод дисфункции катетера - это отдельная проблема, требующая не только знания соответс-вующих рекомендаций, но и значительного собственного опыта.

Так или иначе, нам нужны протезы, нам нужны катетеры. Искусство - сократить их применение, используя все возможные способы и пути для создания АВ-фистулы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 2009 г. сосудистый доступ у больных с ХБП неизбежно связан с различными условиями. Необходимость сохранения вен с учетом результатов тщательного предоперационного обследования, включающего обязательное ультразвуковое исследование, вносит вклад в выбор оптимальной стороны и места для создания первичной АВ-фисту-лы. Частично влияет качество артерии. Более того, хирургические мастерство и творческий подход сокращают ранние нарушения работы фистулы, что приводит, в свою очередь, к снижению использования центральных венозных катетеров и синтетических протезов, а также частоты ревизий, госпитализаций и стоимости. Необходимы грамотная оценка состояния сосудистого русла у конкретного индивидуума, а также совместный, междисциплинарный подход к созданию и использованию сосудистого доступа.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. New York, National Kidney Foundation, 1997; p.69, Guideline 29

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (suppl 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialysis vascular access survival: Upper-arm native arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Changes in the practice of angioaccess surgery: Impact of dialysis outcome and quality initiative recommendations. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. Allon M, Robbin ML. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: Problems and solutions. Kidney Int 2002; 62:1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM,Jr. Diabetic vascular access. Dial Transplant 1986;15:307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 1999;56:275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Tailoring

the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. The sad truth about hemodialysis in diabetic nephropathy. JAMA 1972; 222:1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Vascular access survival among incident hemodialysis patients in the United States. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): An international hemodialysis study. Kidney Int 2000;57 :S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Relation between gender and vascular access complications in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134

14. Beathard GA. Improving dialysis vascular access. Dial Transplant 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. A prospective study of end-to-side vs. side-to-side arteriovenous fistulas for haemodialysis. Brit J Surg 1984;71:640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Low-pressure environment and remodelling of the forearm vein in Brescia-Cimino haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1057-1062

17. Konner K. When insufficient arterial inflow becomes the Achilles heel of the av-fistula - what are the surgical approaches? Nephrol Dial Transplant 2000;15:145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Effect of preoperative sonographic mapping on vascular outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:2013-2020

19. Malovrh M. Native arteriovenous fistula: Preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998;27:302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Cardiovascular function in hemodialysis patients. In: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Advances in Nephrology, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991;20:249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Comparison of transposed brachiobasilic fistulas to upper arm grafts and brachiocephalic fistulas. Kidney Int 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 1999;56:275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocephalic jump graft fistula: An alternative for dialysis. Use of elbow veins. Am J Kidney Dis 1999;33:904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Gray DWR. Routine use of arteriovenous fistula construction to dilate the venous outflow prior to insertion of an expanded polytetrafluoro-ethylene (PTFE) loop graft for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1993;8:154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney Int 1977;11:71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Dialysis outcomes and Practice pattern study: data on the use of central venous catheters in chronic hemodialysis) Nephrologie 2001;22:379-84. Article in French

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int 2002;61:305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Internal arteriovenous fistula for hemodialysis. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. A clustering of epidural abscesses in chronic hemodialysis patients; Risks of salvaging access catheters in cases of infection. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anesthesia for vascular access and peritoneal access for dialysis. In: Vascular and peritoneal access for dialysis. Ed. Andreucci VE. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989;1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:1443-1451

33. Windus DW. Permanent vascular access: A nephrologists view. Am J Kidney Dis 1993;21:457-471

34. Kronung G. Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Prolongation of hemodialysis access survival with elective revision. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: Problems and solutions. Kidney Int 2002; 62:1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Distal revascularization-interval ligation: A durable and effective treament for ischemic steal syndrome after hemodialysis access. J Vasc Surg 2002;36:250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalization of the arterial inflow: a new technique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Upper extremity ischemic monolemic neuropathy: a complication of vascular access procedures in uremic diabetic patients. Neurology 1989; 39: 997-998

40. Miles AM. Vascular steal syndrome and ischaemic monolemic neuropathy: two variants of upper limb ischaemia after haemodialysis access surgery. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Primary vascular access in diabetic patients: an audit. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325

Сосудистый протез – это трубка, сделанная человеком, которая заменяет или создаёт обход настоящего кровеносного сосуда, чаще всего артерии. Успешное развитие сосудистых протезов является выдающимся событием современности. Первый сосудистый протез был разработан в 1960 году. С того времени произошли кардинальные изменения по улучшению качества используемого материала. Современные протезы широко признаны как надёжные и заслуживающие доверия. Операции по замене сосудов стали традиционными, и сотни тысяч людей были успешно вылечены.

Для понимания необходимости замены повреждённого сосуда следует рассмотреть работу сердечно-сосудистой системы. Все части человеческого тела требуют доставки к ним крови. Кровь переносит кислород и питательные вещества к каждой клеточке организма. Кровь распространяется по организму благодаря сосудистой системе, которая состоит из сердца, артерий и вен. Сердце – это высококачественный насос, который работает неустанно на протяжении всей жизни и перекачивает кровь в артерии. Артерии – это трубки, распределяющие кровь по всему телу. Артерии разделяются на ветви, которые становятся всё меньше и меньше до тех пор, пока не превратятся в микроскопические капилляры. В капиллярах кислород и питательные вещества могут легко выходить из крови и поступать к тканям и органам. После того, как кровь проходит через капилляры, она поступает в вены, которые переносят кровь обратно к сердцу в правые отделы. Правые отделы сердца отправляют кровь в лёгкие, где они обогащаются кислородом и поступают в левые отделы сердца, что бы вновь отправиться по всему организму. Этот цикл поддерживает нашу жизнь. В норме наше сердце сокращается более 100 000 раз в день (в среднем 70 ударов в минуту), перекачивая около 7000 литров на суммарном пути в 19 000 километров через всю сосудистую систему.

С возрастом артерии становятся ригидными (неподатливыми), у некоторых людей может развиться атеросклероз - бич современного человечества. Атеросклероз вызывает сужение кровеносных сосудов и, в конце концов может привести к полной их закупорке. Причины развития атеросклероза до конца не выяснены. Известно несколько факторов, способствующих развитию данного заболевания. Вероятна наследственная предрасположенность, гиперхолестеринемия, повышение липопротеидов низкой плотности и понижение липопротеидов высокой плотности, курение, малоактивный образ жизни, высокое артериальное давление, сахарный диабет. Нарушение поступления крови к органам и тканям приводит к нарушению их функции. Повреждённые части не в состоянии работать с той же эффективностью. При этом, если возникает нагрузка, это провоцирует появление симптомов, таких как боль в ногах при ходьбе (симптом перемежающей хромоты). Суженные артерии нижних конечностей не в состоянии обеспечить достаточное количество крои и кислорода во время работы мышц, вследствие этого, в них появляется боль. Похожий процесс развивается в сердце, при поражении артерий, питающих сердечную мышцу. При нарушении поступления крови в головной мозг могут появляться головокружения, кратковременная потеря зрения, Нарушения чувствительности в конечностях, снижение памяти и мнестических функций. Другая проблема в сосудистой системе возникает вследствие истончения стенки сосуда, при этом происходит увеличение сосуда в диаметре и развитие аневризмы. При достижении аневризмой определённого размера, последняя может лопнуть и человек умрёт от потери крови.

Проблема лечения атеросклероза комплексная. Чрезвычайно важным является контроль тех факторов, которые известны как причины развития заболевания. К сожалению, мы мало, что можем сделать с нашей генетической предрасположенностью. Наиболее важным является отказ от курения. Обследование и лечение высокого давления, высокого уровня холестерина, коррекция диабета так же являются очень важным. При соблюдении всех вышеперечисленных мер атеросклероз может остановить своё развитие и стать даже меньше, особенно если Вы не курите. Состояние многих пациентов улучшается при регулярном медикаментозном лечении, направленном на лечения высокого уровня холестерина, высокого давления, улучшение реологических свойств крови, снятие спазма с периферических артерий, стимулирование развитие коллатеральных (окольных) путей кровотока, улучшение питания страдающих тканей и органов. Физические упражнения также полезны, однако не следует работать по принципу: «чем больше, тем лучше». При возникновении боли Вам следует остановить упражнения.

Вышеперечисленные меры – это практически всё, что может потребоваться пациенту для лечения атеросклероза. Однако для некоторой группы больных этих мер недостаточно, и требуются другие формы лечения – хирургические. В случае, если Вам необходимо хирургическое лечение, очень важным этапом исследованием являются ультразвуковое дуплексное сканирование и ангиографическое исследование. Ангиограмма – это рентгенографическое исследование, которое сопровождается введением контрастного раствора (красителя) в сосудистую систему через шприц в области паха или подмышечной области. Ангиограмма даёт карту расположения Ваших артерий и показывает точное раположение сужений и закупорок. Некоторые из сужений могут быть расширены при помощи баллонного катетера, введённого в сосуд через пах или подмышечную область. Баллон располагается напротив сужения и затем раздувается – это так называемая ангиопластика. Часто на месте бывшего сужения внутрь сосуда устанавливают специальный каркас, для предотвращения повторного развития сужения – это стентирование. Другие сосудистые сужения и закупорки, неподдающиеся ангиопластике лечатся при помощи хирургической операции – шунтирования(bypass), т.е. формирование обхода места закупорки.

Сосудистый шунт можно описать как объездную дорогу, построенную вокруг перенаселённого города. При этой методике суженный или заблокированный участок не удаляется, а «обход» присоеденяется в области здорового сосуда выше и ниже участка сужения. Важной особенностью данной методики является хорошее сосудистое русло до и после участка закупорки (что бы дорога до города и после него была хорошей, асфальтированной, а не просёлочной). Выбор материала для шунта зависит от места расположения повреждённого участка сосуда.

Чаще всего искуственный протез сосуда устанавливается при лечении аневризм и закупорок брюшной аорты. При данной локализации протез может безукоризненно работать в течении многих лет.

На фотографии изображён исскуственный бифуркационный протез аорты и подвздошных артерий, установленный по поводу аневризмы аорты 3 типа.

Шунт в области паха и нижних конечностей очень часто изготавливается из собственной вены пациента. Собственная вена – наилучший материал для шунтирования в этой зоне, однако если такого материала нет, приходится так же использовать искуственный протез.

Искуственные сосудистые протезы представляют из себя, разработанные учёнными, заменители настоящих сосудов человеческого организма. Они работают схожим образом с естественными сосудами. Сосудистый протез – это сложный материал, изготовленный в виде трубки различного диаметра и длины. Сосудистый протез имеет большой запас прочности и устойчивости, значительно превосходящий прочность и устойчивость естественных артерий.

Существует некоторая вероятность, что шунт будет работать не вечно? Да существует. На это может оказывать влияние множество факторов. Прежде всего, это дальнейшее прогрессирование атеросклероза. Насколько будет прогрессировать атеросклероз после операции зависит от выполнения пациентом рекомендаций хирурга: отказ от курения!, медикаментозное лечение, санаторно-курортное лечение. Причиной прекращения работы шунта могут быть, постепенно формирующиеся наслоения на внутренних стенках шунта, при значительной его длине. Приём определённых доз «разжижающих» препаратов может помочь продлить работу шунта и функциональное состояние органа или конечности.

Создание искусственных протезов артерий – одно из величайших достижений медицины 20 века. Следующий шаг – создание полноценного венозного протеза. Возможно в будущем научаться выращивать искусственные протезы из стволовых клеток, а пока протезирование искусственными сосудами единственный метод продления полноценной жизни.

Синтетические артерио-венозные протезы.

1. Что такое артериовенозный доступ для гемодиализа? Для проведения эффективного сеанса гемодиализа с достаточно высокой степенью очистки необходимо обеспечить скорость потока крови через диализную машину в 300 мл/мин. Кровь в таком объёме можно получить только из центральной вены или из артерии. Из периферической вены кровь с такой скоростью получить невозможно. Идея запуска артериального кровотока в подкожную вену была реализована в 1966г. Тогда были сформированы первые артериовенозные фистулы (АВФ) на предплечье и получены хорошие практические результаты их применения. Формирование соустья между артерией и подкожной веной приводит к многократному увеличению потока крови в этой вене. В результате постоянного сброса крови вена дилатируется. Для проведения через искуственную почку кровь отводится в экстракорпоральный контур при помощи двух диализных игл, вводимых в просвет «фистульной» вены на некотором расстоянии друг от друга, для забора и возврата крови соответственно. Такое противоестественное шунтирование крови мимо периферического русла конечно меняет регионарную гемодинамику, однако эти изменения обычно компенсируются за счёт коллатералей, и клинические проявления ишемии или венозной гипертензии периферических тканей развиваются редко. Тяжелые гемодинамические нарушения полностью регрессируют после лигирования АВФ.

2. Когда возникает необходимость в синтетическом протезе? Срок службы АВФ ограничен. Потеря сосудистого доступа происходит в результате тромбоза или инфекции. Вслед старой формируется новая АВФ, потом ещё и ещё. В жизни многих диализных больных наступает момент, когда позади годы лечения гемодиализом, несколько операций по формированию артерио-венозной фистулы (АВФ), и возможности формирования нового нативного (т.е. из собственных сосудов) сосудистого доступа исчерпаны. В некоторых случаях уже в самом начале диализной терапии хирург сталкивается со значительными трудностями при формировании АВФ из собственных сосудов, например у пациентов с ожирением. В таких ситуациях формирование постоянного сосудистого доступа (ПСД) возможно при помощи протеза. Артерио-венозные протезы (АВП) могут быть биологическими: аутогенными (протез из аутовены), аллогенными (трупная вена, вена пупочного канатика), ксеногенными (бычья сонная артерия, бычий мочеточник, бычья мезентериальная вена). Артериовенозные протезы могут также быть синтетическими: полиуретановые, тефлоновые, дакроновые, политетрафторэтиленовые. Наибольшее распространение на современном этапе развития хирургии сосудистого доступа получили синтетические протезы из микропористого политетрафторэтилена (ПТФЭ). Доступны на рынке варианты разной длины, толщины и диаметра, усиленные съёмными и встроенными кольцами, протезы с зауженным артериальным или расширенным венозным концом. Далее изложены особенности установки и ведения АВП.

3. Как используются синтетические протезы в артериовенозной позиции? Артериовенозный протез вшивается одним концом в артерию и другим концом в вену, функционируя в качестве подкожного артериовенозного шунта. Имплантированный протез играет роль фистульной вены, пунктируется для осуществления доступа к крови для проведения гемодиализа. Соответственно он должен быть расположен поверхностно и прямолинейно под кожей на удобной для пункции стороне конечности. При этом протез должен быть достаточной длины (минимум 15-20см). Это необходимо для ротации пункций (перемены мест пункций между сеансами для рубцевания дефектов стенки) и для обеспечения минимально допустимого расстояния между диализными иглами (5 см), предотвращающего рециркуляцию между иглами. При рециркуляции уже очищенная кровь из «возвратной» иглы повторно засасывается в «заборную» иглу. Это приводит к снижению эффективности гемодиализа. Кроме того необходимым условием для нормальной работы АВ протеза является достаточный уровень кровотока (по данным литературы 600 мл и более). Дело в том, что высокая скорость потока крови необходима не только для проведения эффективного гемодиализа. Высокая скорость кровотока в протезе является естественным препятствием для тромбоза. Линейная скорость крови в протезе многократно превышает скорость в артерии при естественных условиях. Это условие (одно из трёх по Вирхову) даёт определённый «запас прочности» против других двух возможных тромбогенных факторов: а)гиперкоагуляция и б)повреждённая (в нашем случае – чужеродная) сосудистая стенка. Стремясь получить высокую скорость кровотока в протезе, для имплантации необходимо выбрать такие сосуды, которые могут обеспечить такой кровоток. Артерия – высокий поток крови, вена – низкое сопротивление.

4. Этап планирования сосудистого доступа. Расположение протеза на конечности зависит от расположения сосудов, способных обеспечить необходимый кровоток протезу. Анатомия сосудов может быть изменена предшествующими операциями по формированию ПСД. Свои коррективы в план операции могут внести последствия флебитов поверхностных вен, атеросклероз или диабетический кальциноз дистальных артерий. Выбирая будущую локализацию протеза необходимо соблюдать принцип экономии сосудов, то есть при прочих равных условиях выбор должен быть сделан в пользу более дистального расположения, так чтобы сохранить сосудистые вакансии для будущих операций. Осмотр больного должен выполняться в тёплом, хорошо освещённом помещении. Вены пальпируются ниже манжетки тонометра, раздутой до 50 мм рт ст. Пальпацию необходимо дополнить УЗ исследованием диаметра и проходимости сосудов. Диаметр артерии и вены для имплантации протеза должен быть не менее 3 мм. Определение пульсации на плечевой артерии – достаточное условие для протеза. Дистальные артерии не всегда могут с уверенностью вовлекаться в формирование доступа. Стесняющими факторами для использования дистальных артерий являются часто встречающийся распространённый кальциноз и малый диаметр. Вена может быть использована как подкожная, так и глубокая (одна из двух сопровождающих плечевую артерию). Чем больше диаметр вены, тем лучше кратко- и долгосрочный прогноз для протеза. Замечено, что в крупных венах реже развивается стеноз в результате псевдоинтимальной гиперплазии.

Протез может быть расположен на конечности в двух вариантах: прямом и петлевом. Наиболее распространена петля. Такая форма используется в тех случаях, когда пригодные для операции вена и артерия расположены на конечности близко друг к другу. Преимущество петли в том, что максимальная длина протеза укладывается в ограниченной области, оставляя широкую возможность для ротации пункций на обеих половинах протеза. Петлёй протез укладывается, например, когда в доступ вовлекаются плечевая артерия в локтевой ямке и венозная локтевая развилка, или плечевая артерия и базилярная вена, или плечевая артерия и глубокая вена. Во всех этих случаях между сосудами дистанция не более 3-х см, они могут быть выделены из одного разреза. Петля также используется для плечевой артерии и головной вены на плече. В этом случае большое расстояние между сосудами требует двух отдельных разрезов для выделения каждого из них. Возможны и нестандартные варианты петли с ветвями разной величины. Всё зависит от конкретной анатомической ситуации и расположения пригодных для формирования АВП сосудов. Основным условием остаётся достаточная суммарная протяжённость сегментов протеза, предназначенных для пункции - более 15-20 см. Необходимо понимать и учитывать, что врачи гемодиализа, несущие ответственность за сохранность протеза, не будут рисковать, пунктируя вблизи анастомозов и вблизи вершины петли. Ближайшие к п/о рубцам 3-5 см протеза для пункций использоваться не будут. Также не будут использоваться для пункций зоны изгибов протеза, если таковые допущены при имплантации. Поэтому общая длина используемого в виде петли протеза должна быть не менее 25- 30 см.

Протез также может быть уложен на конечности и в прямом виде. Это возможно при большом удалении артерии и вены друг от друга. Например, когда используется дистальный сегмент лучевой артерии (очень редкий вариант) и одна из вен на уровне локтевого сгиба или нижней трети плеча. Второй вариант прямого протеза: плечевая артерия в локтевой ямке – подмышечная вена. В обоих случаях пункционный сегмент протеза также должен быть достаточной протяжённости. Кроме перечисленных вариантов, прямой протез может быть расположен в виде «моста» между удалёнными друг от друга артерией и фистульной веной, оставшейся после потери АВФ. Это возможно, когда уже послужившая фистульная вена расширена и пригодна для проведения диализа, но ближайшая артерия облитерирована, и без посредничества протеза соединение вены с ближайшей пригодной артерией невозможно. Например: прямой протез-мост между плечевой артерией в локтевой ямке и расширенной головной веной в нижней половине предплечья. Такой протез может использоваться для пункций, но может и оставаться нетронутым, выполняя исключительно роль «моста». При этом пунктироваться обеими иглами будет только вена.

Этап планирования должен быть закончен чётким планом, отвечающим на вопросы: какие сосуды и на каком уровне будут использованы для имплантации протеза? Если планируется петля – будут ли эти сосуды доступны из одного разреза или из разных? Может ли быть продлён разрез в проксимальном направлении (в сторону увеличения диаметра сосудов) при необходимости? Где будет проведён протез, и какой он должен быть длины?

Операцию с участием синтетического протеза нельзя планировать при системных проявлениях бактериальной инфекции. Вероятное гематогенное обсеменение протеза консервативному лечению не поддаётся. Инфицированный протез придётся удалить.

5. Техника имплантации артериовенозного протеза .

Очень важно предусмотреть противоинфекционную защиту. Она может включать пред- и послеоперационное системное введение антибиотиков, введение антибиотика местно вместе с раствором анестетика. Необходимо тщательно соблюдать асептику, обработку операционного поля многократно в течение операции или использование барьера. Роль барьера может играть самоклеящаяся плёнка или операционное бельё, подшитое по периметру операционной раны. Важно исключить контакт кожной бактериальной флоры с материалом протеза.

Планирование операции после тщательного осмотра должно быть завершено планом операционного доступа. Адекватный доступ к сосудам – половина успеха операции. Адекватный доступ – это такой доступ, из которого будет легко выделить выбранные для протеза сосуды необходимой длины, после чего будут наложены надёжные анастомозы с протезом. Необходимо заранее наметить разрез маркером, или запомнить ход и длину его по окружающим ориентирам (родинки, п/о рубцы), так как после инфильтрационной анестезии внешний вид конечности может измениться, кожные складки и венозный рисунок исчезнут. Во всех случаях рекомендуются продольные разрезы. Во-первых, продольный разрез на конечности менее травматичен (с меньшей вероятностью будут повреждены продольно же расположенные нервы и лимфатические сосуды). Во-вторых, такой разрез может быть при необходимости продлён вдоль выделенных сосудов.

Рассмотрим наиболее распространённый вариант артериовенозного протеза на предплечье – петля с анастомозами в локтевой ямке. После продольного разреза, обычно достаточно 5 см, в подкожном жировом слое выделяется локтевая венозная развилка. Расположение венозного анастомоза здесь выгодно, так как отсюда сброс крови осуществляется сразу в трёх направлениях: в направлении головной вены, в направлении базилярной вены, и, через постоянно присутствующую здесь коммуникантную вену, в направлении системы глубоких вен, сопровождающих артерию. Венозные гемодинамические условия в этой зоне наиболее благоприятны для протеза, обеспечивая максимальный отток и низкое сопротивление. Плечевая артерия выделяется здесь же после рассечения фасции Пирогова. В этом месте обычно расположена её трифуркация (деление на лучевую, локтевую и общую межкостную ветви). Для анастомоза с протезом выделяется участок плечевой артерии сразу выше её разделения. Стандартный протез, пригодный для использования в этой локализации, имеет диаметр 6 мм и длину 40 см. Чтобы минимизировать контакт протеза с внешней средой, он должен извлекаться из упаковки непосредственно перед имплантацией. Рекомендуется пропитать пористый материал протеза под давлением (при помощи шприца) раствором антибиотика. Протез проводится под кожей после выделения сосудов и до наложения анастомозов. Для этого используется изогнутый корнцанг или специальный тоннелер. Для укладки протеза в виде петли потребуются один или два дополнительных разреза по 1-2 см в области изгиба. Протез должен проводиться непосредственно под дермой по прямой траектории, без изгибов и ныряний вглубь. Не должно быть перекрутов и перегибов протеза в канале. Если используется растягивающийся протез (stretch), он должен быть субмаксимально растянут до примеривания к сосудам и отсечения излишков на концах. Если протез не растянуть заранее, то после включения в кровоток протез будет растянут под воздействием артериального давления, а избыточная длина протеза уложится волнообразными изгибами под кожей. Эти изгибы в будущем будут усложнять пункции на диализе. Такой протез не будет доступен для диализной иглы по всей своей длине, как это должно быть. Но, всё же небольшой запас эластичности должен быть оставлен. Дело в том, что эластичность протеза определяет его способность к некоторому смягчению систолической волны, которая вероятно играет роль в развитии псевдоинтимальной гипертензии и стеноза вены. После проведения протеза под кожей дополнительные разрезы должны быть ушиты. Так мы уменьшаем продолжительность контакта протеза с окружающей средой до минимума. Венотомия выполняется таким образом, чтобы анастомоз располагался над устьями имеющихся венозных ветвей, так чтобы поток крови из протеза имел максимально широкий совокупный путь оттока. Все пути венозного оттока, доступные через венотомию, с целью профилактики тромбоза и для оценки сопротивления заполняются при помощи шприца под давлением гепаринизированным физраствором, чтобы окончательно убедиться в пригодности вены. Шприц 20 мл должен опорожняться в вену быстрее 4 секунд. Если диаметр вен погранично мал, рекомендуется в целях обеспечения дополнительного оттока крови в ретроградном направлении до ближайших коллатералей, пуговчатым зондом разрушить ближний дистальный венозный клапан. Первым накладывается венозный анастомоз, затем артериальный. Оба анастомоза накладываются по типу конец протеза в бок сосуда. Если имеется вена большого диаметра (более 5 мм), может быть наложен анастомоз с веной конец в конец. Срез концов протеза должен быть сделан косым, так чтобы протез отходил от артерии и подходил к вене под углом – это необходимое условие для успешной тромбэктомии в будущем. Кроме того сближение осей протеза и вены делает поток крови из протеза в вену более физиологичным. Идеальной с этой точки зрения конфигурацией анастомоза, при условии достаточного диаметра вены, является анастомоз конец в конец. Венозный конец протеза также должен быть срезан косо в виде буквы S, так чтобы при сшивании в углы венотомии вставлялись поперечные срезы стенки протеза. Таким образом уменьшается риск сужения сосуда при наложении стежков непрерывного шва в углах анастомоза. Размер венозного анастомоза от 1 до 2-х см. Размер артериального анастомоза около 1 см. Увеличивая размер артериального анастомоза, добиться увеличения кровотока невозможно, так как диаметр протеза всё равно остаётся постоянным – 6мм. А вот снизить кровоток через протез (например, в целях профилактики синдрома обкрадывания) можно, уменьшив диаметр артериального анастомоза (наложив шов на сам протез или используя протез с зауженным до 4 мм артериальным концом).

Для наложения анастомозов используется полипропиленовый или политетрафторэтиленовый шовный материал 6-0. В проксимальных углах анастомозов расстояние между стежками непрерывного шва должно быть минимальным, чтобы уменьшить затягивающий «кисетный» эффект, которым обладает любой непрерывный шов. Грубые и редкие швы в этом месте могут привести к сужению и без того малого просвета сосуда. В зависимости от конкретной ситуации и предпочтений хирурга анастомозы накладываются непрерывным швом на двух или на одной держалке, снаружи или изнутри, одной или двумя иглами навстречу друг другу. Но не рекомендуется проксимальный, самый важный угол анастомоза (артериального и венозного) шить вслепую, то есть последним, когда невозможно проконтролировать качество шва изнутри. Таким образом, желательно начинать непрерывный шов с дистального угла анастомоза или с середины боковой стенки и там же и заканчивать его. После пуска в кровоток в течение нескольких минут наблюдается кровотечение из игольных проколов протеза по линии швов. Такие кровотечения останавливаются терпеливым, плотным, но не сильным прижатием салфеткой по всей длине сосудистых швов в течение нескольких минут. На фоне гипокоагуляции кровотечение может быть более продолжительным. В норме должно ощущаться систоло-диастолическое дрожание над всем протезом. Отсутствие дрожания в диастолу указывает на высокое сопротивление, низкую скорость кровотока в протезе и высокую вероятность тромбоза в ранние сроки. Если же дрожание не ощущается даже в систолу, и определяется только высокая пульсация на протезе - имеется высокое сопротивление, и кровоток очень низкий или отсутствует вовсе. Если определяется слабая пульсация и низкий тургор протеза – вероятен слабый приток крови из артерии. Самые частые причины низкого кровотока через протез: грубый дефект в анастомозе, перегиб протеза в вершине петли, перекрут протеза в канале, неучтённый дефект вены выше анастомоза (стеноз или окклюзия), переоценка возможностей артерии. Многие из выявленных дефектов оставляют возможность для немедленной коррекции и сохранения доступа.

Перед зашиванием необходимо обработать рану перекисью водорода с целью антисептики и механической очистки раны от детрита, пыли и случайных микробных тел. Ушивание раны должно быть послойным.

6. Ранний послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться разные негативные явления. 1) Тромбоз протеза в течение нескольких минут или часов после операции указывает на неприемлемые анатомофункциональные условия для протеза на данных сосудах (не обеспечивают достаточный кровоток). Можно выполнить тромбэктомию, переложить анастомозы. Тромбированный в ранние сроки протез должен быть удалён. 2) Если тромбоз протеза развивается спустя несколько дней после операции, вероятность успешной тромбэктомии достаточно высока. Если тромбэктомия не эффективна – протез должен быть удалён. 3) Вскоре после операции обычно развивается отёк конечности, в течение нескольких суток он может прогресировать. Компенсация венозной гипертензии, связанной с артериовенозным шунтированием происходит в течение 1-2-х недель за счёт коллатералей и, вероятно, благодаря механизмам адаптации на тканевом уровне. Причиной же длительно сохраняющегося отёка является стеноз центральных путей венозного оттока (на уровне подключичной, плечеголовной или даже верхней полой вены). Это последствия стояния центральных венозных катетеров. Выраженный отёк конечности может стать препятствием для безопасной пункции протеза. В тяжёлых случаях протез подлежит удалению, или лигированию. После прекращения артериовенозного сброса отёк быстро регрессирует. 4)Лимфорея из п/о раны повышает риск инфицирования протеза, чаще встречается при поперечных разрезах кожи. Поэтому рекомендуются продольные разрезы, как менее травматичные. 5)Инфицирование раны и протеза в раннем п/о периоде является следствием интраоперационных нарушений асептики. Инфицированный протез должен быть удалён.

Спустя 2-3 недели после операции протез может быть использован для проведения гемодиализа. К этому времени отёк уже полностью регрессировал, поверхностно расположенный протез легко определяется пальпаторно по всей своей длине, мягкие ткани вокруг протеза несколько уплотняются. Но более надёжная фиксация протеза в канале (обрастание соединительной тканью) наступает спустя несколько месяцев. Пациент должен быть обучен тщательной обработке кожи в зоне пункций водой с мылом за несколько минут перед диализом. Перед пункцией диализный персонал обрабатывает эту зону антисептиком. Во время пункции направление иглы должно совпадать с осью протеза и направлением кровотока. Место пункции, глубина и направление иглы должны гарантировать от ранения боковой и задней стенки протеза. Это может привести к формированию гематомы и ложной аневризмы. Обычно, при использовании петлевого протеза, каждая его половина предназначается для соответствующей иглы: артериальная половина (которая ближе к артериальному анастомозу) - для артериальной (заборной) иглы, венозная половина – для возвратной иглы. Необходимо чередовать места пункции от диализа до диализа, раскалывая «дорожками» с шагом в 5 мм максимально возможную длину протеза. Не рекомендуются пункции вблизи анастомозов и вершины петли, так как при пункции любого нелинейного отрезка протеза выше риск повреждения боковой или задней стенки. По окончании сеанса гемодиализа после удаления игл гемостаз осуществляется умеренным прижатием в течение 5-15 минут.

7. Без стеноза нет тромбоза? Первая болезнь артериовенозных доступов для гемодиализа – так называемая псевдоинтимальная гиперплазия, которая развивается в стенке вены в зоне анастомоза и на некотором протяжении вены выше его. При этом стенка вены значительно утолщается, просвет постепенно суживается, что приводит к снижению кровотока через доступ и, рано или поздно, к тромбозу. Считается, что причиной гиперплазии и стеноза вены является непривычные для вены высокое давление и систолическая волна, в результате чего стенка вены вырабатывает (компенсаторную?) реакцию в таком виде. Гиперплазия развивается в большинстве, но не во всех случаях, и не всегда приводит к значимым стенозам. Возможно, это зависит от изначального диаметра вены, конфигурации анастомоза. По мере прогрессирования стеноза в протезе повышается давление и снижается скорость кровотока. Снижение линейного и объёмного кровотока может быть зарегистрировано при помощи УЗИ. Заподозрить проблемы можно по косвенным признакам: последние месяцы протез стал твёрже, пульсация высокая; давление в венозной магистрали постепенно растёт от диализа к диализу; снижается доза диализа, наблюдается гиперкалиемия после диализа. Эффективность диализа при стенозе снижается в результате нарастания рециркуляции крови между иглами по мере снижения скорости кровотока. Прогрессирующее снижение кровотока в протезе приводит к его тромбозу рано или поздно. Обычно это случается через несколько часов после очередного диализа по мере инактивации введённого гепарина, на фоне гиповолемии и сгущения крови - последствий ультрафильтрации.

Считается, что тромбоз артериовенозного доступа, в том числе и артериовенозного протеза, в подавляющем числе случаев имеет причиной стеноз вены.

В редких случаях, причиной низкого кровотока в доступе, предрасполагающей к тромбозу, может быть стенозирующий атеросклероз артерии. Также, в некоторых случаях, не удаётся установить наличие стеноза, и после успешной тромбэктомии сосудистый доступ функционирует длительно и эффективно. Причиной тромбоза доступа без каких-либо анатомических предпосылок может быть выраженная артериальная гипотензия после гемодиализа.

8. Восстановление проходимости артериовенозного протеза. При тромбозе протеза всегда должна быть предпринята попытка его растромбирования. Доступ к протезу осуществляется в одной из непунктируемых зон: или вершина петли, или вблизи венозного анастомоза. Последняя локализация выгоднее, так как если в ходе тромбэктомии будет выявлен венозный стеноз, этот доступ будет использован для последующей реконструкции – обходного реанастомоза. Итак, выделяется протез в непунктируемой зоне, надсекается поперечно по верхней стенке на 4-5 мм. Тромбэктомия осуществляется при помощи баллонного катетера Фогарти диаметром 6 френч. Наполнение баллона - около 1 мл. Тромбэктомия выполняется поэтапно и многократно, чтобы гарантировать полную очистку протеза от фрагментов тромба. Кроме свежих мягких тромбов, иногда попадаются старые плотные наложения в виде слепка протеза. Такой старый пристеночный тромбоз – подтверждение стеноза вены. Они, кстати, обычно и расположены в венозной половине протеза. В подобных случаях на помощь катетеру Фогарти должен прийти пуговчатый зонд. При помощи зонда или длинной бранши пинцета, введённого в просвет протеза, механически обрабатывается протез изнутри, ошмётки легко удаляются баллоном. Сначала выполняется тромбэктомия из венозной части протеза с заходом в вену на 10-20 см. По ходу процедуры по объёму предельного наполнения баллона оценивается наличие, степень и протяжённость стеноза вены. После освобождения венозной части выполняется тромбэктомия из артериальной части протеза с заходом за артериальный анастомоз. Артерия при тромбозе протеза обычно остаётся проходимой, и тромбоз протеза имеет своё начало от линии анастомоза. В этом месте образуется плотный красный тромб с белой или серой вогнутой поверхностью, соответствующей просвету артерии. Эта «артериальная пробка» имеет длину 1-2 см и чем продолжительнее тромбоз – тем она плотнее. Тромб за пробкой по всей длине протеза – мягкий и легко фрагментируется при тромбэктомии, пробка же сохраняет свою форму. Получение артериальной пробки в ходе тромбэктомии – главный и обязательный критерий очистки артериальной части протеза. Иногда после удаления баллоного катетера из просвета протеза пробку выбивает фонтаном крови незаметно для оператора. В этом случае при тщательном осмотре она может быть найдена на белье вокруг зоны операции. После получения пробки следует оценить поток крови со стороны артериального анастомоза освободив на долю секунды просвет от зажима: поток крови должен быть «фонтанирующим», «пенящимся». Если поток крови слабый – вероятно не получена артериальная пробка, в просвете протеза остались фрагменты тромбов или имеется сужение артерии.

В некоторых случаях, особенно при тромбэктомии в поздние сроки, когда артериальная пробка уже плотно фиксирована в протезе, необходим дополнительный доступ вблизи артериального анастомоза: когда пробку не удаётся удалить дистанционно катетером, может получиться выковырять её при помощи зонда из ближайшего доступа. Такой подход к растромбированию позволяет восстановить проходимость протеза спустя несколько недель после тромбоза.

После очистки каждой половины протез заполняется под давлением гепаринизированным физ. раствором. При этом по скорости опорожнения шприца в сторону венозного анастомоза примерно можно оценить сопротивление. Если 20мл шприц опорожняется быстрее 4 секунд – сопротивление считается невысоким. Но шприц должен быть непритёртым. Сначала нужно проверить шприц в стакане, чтобы не спутать свойство вены со свойством тугого поршня шприца.

Если получен хороший кровоток со стороны артерии и не выявлено венозного стеноза – дефект протеза ушивается, кровоток в протезе восстанавливается, и доступ может быть немедленно использован для проведения гемодиализа. Чаще выявляется венозный стеноз. При наличии технической возможности стеноз может быть подтверждён интраоперационно при помощи ангиографии.

Задача хирурга – сохранение сосудистого доступа. При выявлении стеноза вены в зоне венозного анастомоза в большинстве случаев может быть выполнена реконструкция венозного анастомоза. Существует 3 варианта реконструкции:

1) Пластика венозного анастомоза. Из рубцов выделяется вся зона протезо-венозного анастомоза, рассекается вдоль стенозированный участок (с продолжением разреза при необходимости вдоль протеза) и вшивается заплатка из аналогичного материала (ПТФЭ).

2) Венозный реанастомоз. Протез можно отсечь от вены и наложить новый анастомоз с другой веной подходящего диаметра, если конечно таковая вблизи доступна.

3)Проксимальный венозный реанастомоз (обходной реанастомоз) - самый распространённый и простой вариант. Необходимо выделить протез и отсечь вблизи венозного анастомоза; затем из отдельного разреза выделить дренирущую его «фистульную» вену выше выявленного её стеноза; протез нарастить конец в конец отрезком аналогичного протеза необходимой длины; удлинённый таким образом протез проводится под кожей к выделенной выше вене и вшивается в неё конец в бок или конец в конец.

Выгоду немедленной венозной реконструкции сложно переоценить: во-первых удаляется причина тромбоза – стеноз; во-вторых протез может быть использован сразу же после операции; в-третьих нет необходимости в катетеризации центральной вены; в-четвёртых соблюдается принцип экономии сосудистых ресурсов, ведь используется та же самая вена выше стеноза. Если же при выявленном стенозе реконструкцию анастомоза не выполнить – рецидив тромбоза вероятно наступит в течение нескольких дней или недель.

Имеется возможность выявления и коррекции стенозов заблаговременно, не дожидаясь тромбоза. При регулярном мониторировании сосудистого доступа могут быть зарегистрированы признаки снижения кровотока. Стеноз подтверждается при плановой ангиографии. Коррекция стеноза выполняется путём эндоваскулярной ангиопластики или путём описанной выше реконструкции анастомоза в плановом порядке.

9. Гемодинамические осложнения. Противоестественный сброс крови из артерии в вену, минуя периферическое русло, приводит к нарушению как регионарной, так и системной гемодинамики. Объёмный кровоток через 6-мм протез редко превышает 1л/мин, поэтому гемодинамические осложнения при АВ протезах встречаются реже. Эти осложнения больше характерны для нативных проксимальных (на плечевой артерии) или, реже, дистальных (на лучевой артерии) АВФ. В течение «жизни» некоторых АВФ анастомоз постепенно растягивается, артерия и вена дилатируются, что приводит к росту объёмного кровотока иногда до 2-3 л/мин. Диаметр же синтетического АВ протеза постоянный – 6 мм, и кровоток возрастает со временем в небольшой степени.

Выделяется 3 типа нарушений: синдром обкрадывания, синдром венозной гипертензии, сердечная недостаточность.

Синдром обкрадывания развивается в тех случаях, когда степень шунтирования крови мимо периферии превышает компенсаторные возможности конечности. Дело в том, что АВФ и АВП часто «забирают» не только весь магистральный кровоток из проксимального отдела артерии, но и часть ретроградного кровотока из дистального отдела артерии, который обеспечивается коллатералями. Вот от степени обкрадывания коллатерального кровотока и возможностей этого коллатерального кровотока и зависит тяжесть клинической картины синдрома обкрадывания. В лёгких случаях пациентов беспокоит бледность и зябкость кисти, они постоянно носят перчатку. В зависимости от тяжести присоединяются онемение, постоянные боли в пальцах и кисти, слабость мышц, сухая гангрена пальцев. Лечение тяжёлых случаев – срочное лигирование доступа. После прекращения шунтирования крови улучшение наступает уже в первую минуту, симптомы регрессируют полностью. В некоторых случаях хорошего эффекта можно достичь путём частичного лигирования (сужения) вены (протеза).

Не следует путать синдром обкрадывания и ишемическую нейропатию. В последнем случае интенсивные боли по ходу нерва (обычно срединного) значительно усиливаются во время диализа. В междиализный период могут вообще отсутствовать или носить невыраженный характер.

Имеется также ещё одно осложнение, сопровождающееся болью в руке – синдром карпального канала. Эта проблема не связана с функционированием АВФ, проявляется у многолетних диализных больных, вызвана амилоидозом и сдавлением срединного нерва в канале под удерживателем сухожилий сгибателей. Больные жалуются на боли в кисти постоянного характера в зоне ответственности срединного нерва и невозможность полностью разогнуть пальцы.

Синдром венозной гипертензии развивается на фоне стеноза или окклюзии центральной вены. Проявляется отёком конечности, цианозом и трофическими нарушениями вплоть до язв (обычно на тыле кисти). Выраженность синдрома зависит от величины сброса по АВП, степени стеноза подключичной (или/и плечеголовной) вены, развитости коллатералей венозного оттока на грудной клетке. Коррекция синдрома венозной гипертензии в случае стеноза может быть с успехом выполнена путём эндоваскулярной ангиопластики стеноза центральной вены. При окклюзии это невозможно. Однако высока вероятность рецидива стеноза после ангиопластики. Тяжёлые случаи венозной гипертензии требуют лигирования АВФ.

Сердечная недостаточность после наложения АВФ и АВП может усугубиться за счёт дополнительной нагрузки на сердце, минутный объём которого увеличен «холостым» объёмом кровообращения через АВП. Тяжесть этого осложнения и необходимость лигирования доступа определяется индивидуально.

10. Инфекция протеза. Инфекция послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде обычно связана с инфекцией протеза. Антибактериальная терапия при инфицировании протеза неэффективна. Такой протез должен быть удалён. Протез удаляется полностью с лигированием или пластикой артерии. Дефект артерии может быть ушит непрерывным швом; может быть произведена пластика артерии аутовеной. Если это невозможно артерия может быть лигирована.

В более поздние сроки, инфекция протеза чаще носит локальный характер, связана с пункцией и нарушением правил асептики на диализе. В таких случаях ограниченного по протяжению инфицирования выполняется реконструкция протеза: половина петли, несущая свищ иссекается и заменяется на новый протез. Из двух разрезов выделяется половина петли в пределах здоровых (неинфицированных) тканей вне зон пункций. Затем из третьего, окаймляющего свищ разреза, иссекается сегмент протеза, несущий инфицированный участок. Петля протеза восстанавливается двумя анастомозами конец в конец при помощи отрезка аналогичного протеза, проведённого под кожей в стороне от инфицированной зоны. При этом диализ продолжается с использованием другой половины петли.

11. Аневризмы протеза. Каждый прокол протеза диализной иглой оставляет дефект в его стенке. Все пункции выполняются по передней поверхности протеза, по одной линии. 1 диализ – 2 прокола, за неделю – 6 проколов, в течение месяца – более 24, в год – примерно 300 проколов. Каждый дефект протеза замещается рубцовой тканью. Спустя годы эксплуатации передняя стенка протеза оказывается рассечённой по всей длине, края протеза расходятся, и пункции выполняются в стенку так называемой истинной аневризмы, которая представляет собой единый слой соединительной ткани, включающий в себя капсулу протеза и рубцово-изменённую кожу. Истинной аневризмой протеза её можно назвать условно, так как сам протез не растягивается. Такие аневризмы, при правильном чередовании мест пункций, замещают собой протез по всей длине. Если же пункции выполнялись в избранные участки - локальное мешковидное перерождение развивается быстрее, выглядит не эстетично, и ограничивает зоны пункций. Стеноз вены и повышенное давление в протезе, вероятно, способствуют более быстрому развитию аневризм. Обычно, наиболее глубокие места выпячиваний выстланы старыми пристеночными тромбами. Такие протезы труднее растромбировать, нужен баллонный катетер большего, чем обычно диаметра. Сами по себе истинные аневризмы АВ протезов не являются показанием для какого-либо вмешательства. Иногда, в результате локальной инфекции рубцовых тканей в месте пункции, стенка аневризмы истончается настолько, что появляется угроза разрыва. В этом случае протез должен быть лигирован выше по кровотоку. В редких случаях распространённой инфекции таких протезов удаление их может представлять технические трудности. В результате длительно протекавшей латентной инфекции капсула вокруг протеза значительно утолщается, принимает хрящевидную плотность, выполняя таким образом роль защитного вала, локализующего очаг инфекции. Протез удаётся удалить из длинных разрезов, часто фрагментами, вместе с окружающими тканями.

Иногда во время диализа иглой травмируется боковая или задняя стенка протеза. Пальцем выполнить гемостаз здесь сложнее, чем на передней стенке. В этом случае возле протеза образуется гематома. Если дефект стенки протеза велик (продольной ранение иглой), может образоваться ложная аневризма. Ложная аневризма представляет собой округлую гематому с полостью внутри, в которой регистрируется турбулентный кровоток. Пальпаторно определяется отчётливая пульсация гематомы и систолодиастолическое дружание. Пульсирующие гематомы всегда напряжены, могут привести к сдавлению и тромбозу протеза. Выполняется операция: ушивание дефекта протеза; или замещение сегмента протеза, несущего дефект, отрезком нового аналогичного протеза. Если аневризма образовалась в раннем сроке после операции в зоне анастомоза – необходимо выполнить ревизию и ушить дефект анастомоза. Если же аневризма появилась в поздние сроки в зоне анастомозов, нужно подозревать инфекцию и арозию. В этом случае рекомендуется предварительно, перед ревизией, из отдельного разреза выше выделить и взять на держалку плечевую артерию. Такой протез подлежит удалению, артерия в зоне анастомоза - пластике или лигированию.

12. Будущее за протезами? Вероятно не за синтетическими. Повальное увлечение политетрафторэтиленовыми протезами уже в прошлом. В США в 80-е годы до 80% первичных сосудистых доступов выполнялись при помощи коммерческих протезов. Сегодня большинство хирургов в мире поддерживают приоритет перемещённых вен (транспозиции вен на руках, использование большой подкожной вены в качестве протеза) перед синтетическими протезами. Но практика показывает: без синтетических протезов совсем обойтись нельзя. Они прочно занимают свою немалую нишу в структуре хирургии сосудистого доступа для гемодиализа. Активно ведётся поиск и разработка новых синтетических и биологических материалов для производства более надёжных и долговечных Артерио-Венозных Протезов.

Сосудистые протезы взаимодействуют с кровью и окружающими тканями, поэтому, по причине присущей им тромбогенности, вскоре после имплантации синтетические протезы покрываются фибрином и тромбоцитарными тромбами. Такая выстилка сохраняет тромбогенность и стабилизируется через год и более после операции. Заживление синтетического протеза происходит при помощи двух механизмов - миграции эндотелиальных клеток вдоль имплантата и врастания капилляров.

Объём эндотелизации существенно варьирует, поскольку эндотелиальные клетки мигрируют с артерии на поверхность протеза. Хотя этот процесс может завершаться полной эндотелизацией в моделях на животных, у человека в синтетических сосудистых протезах никогда не формируется монослой эндотелиальных клеток. Капилляры врастают из окружающих тканей. Степень инкорпорирования варьирует от порозности протеза, чем выше порозность, тем сильнее в него внедряются сосуды.

Синтетические сосудистые протезы из дакрона

Синтетические дакроновые протезы производят из полифиламентных полиэфирных нитей, которые ткут или плетут на специальных установках. Тканые дакроновые заменители сосудов состоят из нитей переплетённых между собой под прямым углом. Такие протезные материалы имеют жёсткую структуру, а их обрезанные края легко расплетаются. Они мало проницаемы для крови (минимальное кровотечение во время имплантации), но имеют плохие манипуляционные характеристики и очень низкую эластичность.

В плетёных протезах нити расположены в виде петель, охватывающих друг друга. Петли могут быть ориентированы в продольном или поперечном направлении. Протезы с продольным плетением более стабильны и большинство доступных в настоящее время протезов имеют подобную конфигурацию. Плетёные протезы отличаются относительно высокой порозностью, поэтому для профилактики кровотечения необходимо проводить их предварительное тромбирование. Они с течением времени склонны к дилатации, но они способствуют врастанию окружающих тканей и имеют превосходные манипуляционные характеристики. В последние годы большинство плетёных сосудистых протезов импрегнируют коллагеном, альбумином или желатином, что устраняет необходимость в предварительном тромбировании. Существуют данные в пользу того, что подобные покрытия могут снизить раннюю тромбогенность поверхности сосудистого протеза с ожидаемым улучшением проходимости. Однако в рандомизированном испытании снижение кровопотери или улучшение проходимости не доказано.

Плетёные сосудистые протезы можно сделать мягче, добавив в плетение нить под прямым углом к поверхности. Велюровая поверхность способствует образованию стабильной неоинтимы. Как правило, изготавливают гофрированные дакроновые протезы, что придаёт им гибкость, эластичность и стабильность формы.

Растянутые политетрафторэтиленовые протезы

Растянутые политетрафторэтиленовые (рПТФЭ) сосудистые протезы производят путём прессования ПТФЭ полимера, что приводит к образованию материала, состоящего из плотных узлов, переплетённых тонкими фибриллами. Расстояние между отдельными фибриллами в них меньше, чем между волокнами в дакроновых протезах, благодаря чему он имеет высокую порозность и низкую проницаемость. ПТФЭ - инертное вещество с отрицательным зарядом, что делает протез гидрофобным. Некоторые сосудистые протезы покрывают тонкой наружной оболочкой, чтобы увеличить прочность стенки и дополнительно снизить проницаемость. В настоящее время производят ПТФЭ протезы с тонкой стенкой, что улучшает их манипуляционные свойства и повышает продольную эластичность. Внешняя поддержка позволяет предупредить их перегибание в области суставов и, тем самым, повысить проходимость в отдалённом периоде. Однако в проспективном рандомизированном исследовании применение внешней поддержки не показало улучшения проходимости.

Некоторые хирурги предпочитают ПТФЭ протезы дакроновым, по причине более высокой устойчивости к инфекции и низкой тромбогенности при шунтировании ниже паховой связки.

Только в одном рандомизированном сравнительном исследовании протезов сосудов из дакрона и ПТФЭ в хирургии аорты показаны их эквивалентные свойства.

Преимущество ПТФЭ сосудистых протезов при реваскуляризации нижних конечностей недавно было оценено в рандомизированном испытании, которое показало сравнимые результаты использования ПТФЭ и дакроновых заменителей сосудов.

Механизм недостаточности сосудистых протезов

Механизм недостаточности синтетических сосудистых протезов отличается от такового венозных трансплантатов. К основным причинам недостаточности протезов относятся тромбогенность их просвета, несоответствие эластичности и гиперплазия интимы в области анастомоза.

Тромбогенность просвета, высевание эндотелиальных клеток и антитромботические покрытия сосудистых протезов

У человека в синтетических сосудах монослой эндотелиальных клеток не образуется. Таким образом, поверхность протеза сохраняет тромбогенные свойства с постоянной активацией тромбоцитов и риском тромбоза. Считается, что отсутствие монослоя эндотелиальных клеток служит ключевым фактором окклюзии протеза, в связи с чем покрытие его внутренней поверхности эндотелиальными клетками позволяет создать функционирующий биологический протез. Этот процесс называется «высевание эндотелиальных клеток».

При высевании необходимо фиксировать эндотелиальные клетки на поверхности протеза. Их можно получить из вены, подкожной жировой клетчатки или сальника и стабилизировать в тканевой культуре. Затем эндотелиоциты инкубируют на внутренней поверхности пластика, благодаря чему формируется стабильный эндотелиальный монослой. Высевание эндотелиальных клеток выполняют в 1 или 2 этапа. Двухэтапное высевание заключается в получении небольшого количества эндотелиоцитов из периферической вены, размножении клеток в культуре и последующей их фиксации. Весь процесс обычно занимает до 8 нед. При одноэтапном высевании из сальника получают большое количество эндотелиоцитов и сразу фиксируют на внутренней поверхности нового сосуда.

В экспериментах на животных использование пластмассовых сосудов, покрытых эндотелиальными клетками, привело к значительному повышению частоты проходимости и снижению тромбогенности сосудистых протезов. Однако в клинических условиях, преимущественно из-за методологических сложностей, получены неутешительные начальные результаты. Недавние исследования свидетельствуют о возможности проведения двухэтапного высевания эндотелиальных клеток в клинических условиях. В них выявлено повышение частоты проходимости протезов при шунтировании сосудов ниже паховой связки и коронарных артерий. В настоящее время высевание эндотелиальных клеток представляется слишком затратной процедурой, чтобы рекомендовать её для широкого применения. Однако в будущем достижения клеточной и рекомбинатной ДНК технологии позволят использовать эндотелиальные клетки в качестве транспорта для целенаправленной генной терапии, снижающей тромбогенность протеза, а также гиперплазию гладкомышечных клеток и интимы, как в пластиковых сосудах, так и аутовенозных трансплантатах.

В попытке снизить тромбогенность внутренней поверхности просвета также применяют модификацию протезов. Так, углеродное покрытие создаёт отрицательный заряд, позволяющий снизить тромбогенность. В исследованиях на животных показано, что использование ПТФЭ сосудов с углеродным покрытием снижает фиксацию тромбоцитов, хотя в рандомизированных исследованиях значительного повышения проходимости не получено.

Разработаны покрытые гепарином и герметизированные коллагеном дакроновые сосуды малого диаметра. Они характеризуются сниженной агрегацией тромбоцитов в раннем периоде. Однако существует небольшой риск повышения их агрегации у сенсибилизированных пациентов. В рандомизированном испытании, проведённом на 209 пациентах с бедренно-подколенным шунтированием, показано значительное повышение частоты проходимости подобных заменителей сосудов по сравнению с ПТФЭ (55% против 42% через 3-4 года), но, что ещё важнее, значительно повысилась частота сохранения конечностей.

В экспериментальных исследованиях показано, что применение протезов с фторполимером вызывает менее выраженную реакцию тканей и снижает тромбогенность. В скором будущем такие искусственные сосуды станут доступными в коммерческой сети. Между тем клинических данных, подтверждающих преимущество этих протезов, нет.

Несоответствие эластичности и гиперплазия интимы в области анастомоза

Несоответствие эластичности возникает вследствие различных свойств протеза и артерии. Эластичная артерия служит резервуаром, запасающим энергию во время систолы, которая высвобождается во время диастолы. Использование жёсткого канала снижает эту пульсирующую энергию на 60%. В искусственных протезах несоответствие эластичности особенно выражено в области анастомоза. Парадоксальное повышение эластичности наблюдается в нескольких миллиметрах по обе стороны от анастомоза - зона параанастомотической гиперэластичности. Гиперплазия интимы преимущественно развивается в этих зонах.

Несоответствие эластичности приводит к возникновению зоны чрезмерного механического напряжения, способного инициировать пролиферацию гладкомышечных клеток с последующей продукцией внеклеточного матрикса. Изменения эластичности также влияют на напряжение течения и сдвига. Турбулентный поток вызывает напряжение сдвига, способное, в свою очередь, инициировать клеточные изменения, приводящие к гиперплазии интимы. В эксперименте обнаружена связь между эластичностью протеза и проходимостью.

Полиуретановые протезы

Полиуретаны - это сегментированные полимеры с твёрдыми (уретановая группа) и мягкими (макромономер) участками. Полиуретаны отличаются более высокими вязкоэластическими свойствами по сравнению с ПТФЭ и дакроном, а также обладают превосходной совместимостью с кровью и тканями. С учётом этих характеристик предпринимаются активные попытки получить полиуретановые сосудистые протезы для клинического применения. К сожалению, в ранних клинических испытаниях показана низкая частота проходимости и склонность к деградации с образованием аневризм.

Недавно разработана химическая модификация, позволяющая получить биологически стабильные полиуретановые сосудистые протезы, не подвергающие дегенерации. Некоторые из них в настоящее время применяют в клинической практике, но рутинно в хирургии периферических сосудов не используют.

Последние материалы сайта

Наследственные

«Прекрасный фонтан» на центральной площади Нюрнберга

2024-03-18 02:17:10

Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс

Симптомы

Карта-схема комплексного обследования

2024-03-17 02:20:11

Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ

Методы диагностики

Пять компотов из вишни на зиму

2024-03-16 02:52:10

Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль

Болевые синдромы

Готовим изумительную пшенную кашу на молоке в мультиварке редмонд Как сварить пшенную кашу скороварке

2024-03-14 02:19:07

Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен

Синдромы

Рыцарь монет таро значение в отношениях

2024-03-09 02:51:07

Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное

Методы лечения

Гороскоп на август телец девушка