Наиболее типичными проявлениями непсихотических (невротических) рас­стройств на различных этапах развития ситуации являются острые реакции на стресс, адаптационные (приспособительные) невротические реакции, неврозы (тре­воги, страха, депрессивный, ипохондрический, неврастения).

Острые реакции на стресс характеризуются быстро проходящими непсихоти­ческими расстройствами любого характера, которые возникают как реакция на экс­тремальную физическую нагрузку или психогенную ситуацию во время стихийного бедствия и обычно исчезают спустя несколько часов или дней. Эти реакции протека­ют с преобладанием эмоциональных нарушений (состояния паники, страха, тревоги и депрессии) или психомоторных нарушений (состояния двигательного возбужде­ния или заторможенности).

Адаптационные (приспособительные) реакции выражаются в легких или пре­ходящих непсихотических расстройствах, длящихся дольше, чем острые реакции на стресс. Они наблюдаются у лиц любого возраста без какого-либо явного предше­ствовавшего им психического расстройства.

К числу наиболее часто наблюдаемых в экстремальных условиях адаптацион­ных реакций относят:

· кратковременную депрессивную реакцию (реакция утраты);

· затяжную депрессивную реакцию;

· реакцию с преобладающим расстройством других эмоций (реакцию беспокой­ства, страха, тревоги и т.д.).

К основным наблюдаемым формам неврозов относят невроз тревоги (страха), для которого характерно сочетание психических и соматических проявлений трево­ги, не соответствующих реальной опасности и проявляющихся либо в виде присту­пов, либо в виде стабильного состояния. Тревога бывает обычно диффузной и может нарастать до состояния паники.

Паника (от rpe4.panikos - внезапный, сильный (о страхе), букв, внушаемый бо­гом лесов Паном) - психическое состояние человека - безотчетный, неудержимый страх, вызванный действительной или мнимой опасностью, охватывающий человека или многих людей; неконтролируемое стремление избежать опасной ситуации.

Паника - это состояние ужаса, сопровождающееся резким ослаблением во­левого самоконтроля. Человек становится совершенно безвольным, не способным управлять своим поведением. Следствием оказывается либо ступор, либо то, что Э. Кречмер называл «вихрем движения», т.е. дезорганизацией планомерных дей­ствий. Поведение становится антиволевым: потребности, прямо или косвенно свя­занные с физическим самосохранением, подавляют потребности, связанные с лич­ностной самооценкой. При этом у человека значительно учащается сердцебиение, дыхание становится глубоким и частым, так как возникает ощущение нехватки воз­духа, усиливается потоотделение, страх смерти. Известно, что 90 % людей, спас­шихся после кораблекрушения, погибают от голода и жажды в течение первых трех дней, что невозможно объяснить физиологическими причинами, потому что не есть и не пить человек способен гораздо большее время. Получается, что они погибают не от голода и жажды, а от паники (т.е., фактически, от выбранной роли).

О катастрофе с «Титаником» известно, что первые суда подошли к месту ката­строфы всего через три часа после гибели парохода. Эти суда обнаружили в спаса­тельных шлюпках много мертвых и сошедших с ума людей.

Как же противостоять панике? Как вывести себя из безвольного состояния куклы и превратиться в активное действующее лицо? Во-первых, хорошо превратить свое состояние в любое действие, а для этого можно задать себе вопрос: «Что я делаю?» и ответить на него любым глаголом: «Сижу», «Думаю», «Худею» и т.п. Так автомати­чески сбрасывается роль пассивного тела и превращается в активную личность. Во-вторых, можно использовать любой из приемов, которые разработали социальные психологи для успокоения панической толпы. Например, хорошо убирает панику ритмическая музыка или пение. Этот прием еще с 1960-х гг. используют американ­цы, оснащая все свои посольства в странах «третьего мира» громкими музыкальны­ми динамиками. В случае появления возле посольства агрессивной толпы включает­ся громкая музыка, и толпа становится управляемой. Хорошо убирает панику юмор. Как отмечают очевидцы событий 1991 г. (переворот ГКЧП), именно юмористиче­ское выступление перед толпой Геннадия Хазанова психологически переломило ход событий неудачного переворота.

А самое главное средство, которое психологи-специалисты используют для пре­дотвращения групповой паники, - сцепка локтями. Ощущение близости товари­щей резко повышает психологическую устойчивость.

В условиях ЧС могут развиваться и другие невротические проявления, такие как навязчивые или истерические симптомы:

1. истерический невроз, характеризующийся невротическими расстройствами, при которых преобладают нарушения вегетативных, сенсорных и моторных функций, избирательная амнезия; могут иметь место выраженные изменения поведения. Это поведение может имитировать психоз или, скорее, соответство­вать представлению больного о психозе;

2. фобии невротические, для которых типично невротическое состояние с пато­логически выраженной боязнью определенных предметов или специфических ситуаций;

3. депрессивный невроз - он характеризуется неадекватной по силе и содер­жанию депрессией, которая является следствием психотравмирующих обстоя­тельств;

4. неврастения, выражающаяся вегетативными, сенсомоторными и аффективны­ми дисфункциями и характеризующаяся слабостью, бессонницей, повышен­ной утомляемостью, отвлекаемостью, пониженным настроением, постоянным недовольством собой и окружающими;

5. ипохондрический невроз - проявляется главным образом чрезмерной озабо­ченностью собственным здоровьем, функционированием какого-либо органа или, реже, состоянием своих умственных способностей. Обычно болезненные переживания сочетаются с тревогой и депрессией.

Можно выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются раз­личные психогенные нарушения.

Первый (острый) период характеризуется внезапно возникшей угрозой собст­венной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия экстре­мального фактора до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экс­тремальное воздействие затрагивает в этот период в основном витальные инстинкты (например, самосохранения) и приводит к развитию неспецифических, психоген­ных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В ряде случаев возможно развитие паники.

Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опас­ности, у людей возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха наблюдается умеренное повы­шение активности: движения становятся четкими, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению в безопасное место. Нарушения речи ограничива­ются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отме­чается мобилизация воли. Характерным является изменение ощущения времени, течение которого замедляется, так что длительность острого периода в восприятии увеличена в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмеча­ются более выраженные двигательные расстройства в виде беспокойства или затор­моженности. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Длительными могут быть и кинестетические ил­люзии (ощущение качающейся земли, полета, плавания и т.д.). Сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность внешним воздействиям, из­бирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруд­нительного положения.

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, начи­нается, по образному выражению, «нормальная жизнь в экстремальных условиях». В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большую роль играют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важными элементами пролонгированного стресса в этот период явля­ются ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Пси­хоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с асте­ническими и депрессивными проявлениями

После окончания острого периода у некоторых пострадавших наблюдаются крат­ковременное облегчение, подъем настроения, стремление активно участвовать в спа­сательных работах, многоречивость, бесконечное повторение рассказа о своих пере­живаниях, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, затормо­женностью, трудностями при выполнении даже простых заданий. В ряде случаев пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя. Они часто и глубоко вздыхают, внутренние переживания нередко связываются с мистически-религиозными представлениями. Другой вариант развития тревожного состояния в

этот период может характеризоваться преобладанием «тревоги с активностью»: дви­гательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в без­опасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная пере­работка ситуации, переоценка собственных переживаний и ощущений, осознание утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно травмирующие факто­ры, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.

По существу, астенические расстройства являются основой, на которой форми­руются различные пограничные нервно-психические расстройства. В ряде случаев они приобретают затяжной и хронический характер. У пострадавших возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, дурные предчувствия, ожидание какого-то несчастья. Появляется «прислушивание к сигналам опасности», которы­ми могут оказаться сотрясение почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напря­жением мышц, дрожью в руках, ногах. Это способствует формированию стойких и длительных фобических расстройств. Наряду с фобиями, как правило, отмечается неуверенность, трудность в принятии даже простых решений, сомнения в верности и правильности собственных действий. Часто наблюдаются близкое к навязчивости постоянное обсуждение пережитой ситуации, воспоминания о прошлой жизни с ее идеализацией.

Другим видом проявления эмоционального напряжения являются психогенные депрессивные расстройства. Появляется своеобразное осознание «своей виновно­сти» перед погибшими, возникает отвращение к жизни, сожаление, что выжил, а не погиб вместе с родственниками. Невозможность справиться с проблемами приводит к пассивности, разочарованию, снижению самооценки, чувству несостоятельности.

У людей, переживших экстремальную ситуацию, достаточно часто имеет место декомпенсация акцентуаций характера и психопатических личностных черт. При этом большое значение имеют как индивидуально значимая психотравмирующая ситуация, так и предшествовавший жизненный опыт и личностные установки каж­дого человека.

Наряду с отмеченными невротическими и психопатическими реакциями на всех трех этапах развития ситуации у пострадавших отмечаются вегетативные дис­функции и расстройства сна. Последние не только отражают весь комплекс невро­тических нарушений, но и в значительной мере способствуют их стабилизации и дальнейшему усугублению. Чаще всего затруднено засыпание, ему мешают чувство эмоционального напряжения, беспокойство. Ночной сон носит поверхностный ха­рактер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно кратковременен. Наи­более интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной си­стемы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза (повышенная потливость), озноба, головных болей, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств.

Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов:

1. особенность ситуа­ции,

2. индивидуальное реагирование на происходящее,

3. социальные и организацион­ные мероприятия.

Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково. Основные факторы, влияющие на развитие и компенсацию психических расстройств при чрезвычайных ситуациях, могут быть классифициро­ваны следующим образом:

Непосредственно во время события (катастрофа, стихийное бедствие и др.):

1) особенности ситуации: интенсивность ЧС; длительность ЧС; внезапность ЧС;

2) индивидуальные реакции: соматическое состояние; возраст подготовленность к ЧС; личностные особенности;

3)социальные и организационные факторы: информированность; организация спасательных работ; «коллективное поведение»

При проведении спасательных работ после завершения опасного события:

1) особенности ситуации: «вторичные психогении»;

2) индивидуальные реакции: личностные особенности; индивидуальная оценка и восприятие ситуации; возраст;соматическое состояние;

3) социальные и организационные факторы: информированность; организация спасательных работ; «коллективное поведение»;

На отдаленных этапах чрезвычайной ситуации:

1) социально-психологическая и медицинская помощь: реабилитация; соматическое состояние;

2) социальные и организационные факторы: социальное устройство; компенсации.

Главное содержание психологической травмы составляет утрата веры в то, что жизнь организована в соответствии с определенным порядком и поддается контролю. Травма влияет на восприятие времени, и под ее воздействием меняется видение про­шлого, настоящего и будущего. По интенсивности переживаемых чувств травмати­ческий стресс соразмерен со всей предыдущей жизнью. Из-за этого он кажется наиболее существенным событием жизни, как бы «водоразделом» между происшедшим до и после травмирующего события, а также всем, что будет происходить потом.

Важное место занимает вопрос о динамике психогенных расстройств, развив­шихся в опасных ситуациях. Существует несколько классификаций фаз динамики состояния людей после психотравмирующих ситуаций.

Психические реакции при катастрофах подразделяются на четыре фазы: героиз­ма, «медового месяца», разочарования и восстановления.

1. Героическая фаза начинается непосредственно в момент катастрофы и длится несколько часов, для нее характерны альтруизм, героическое поведение, вы­званное желанием помочь людям, спастись и выжить. Ложные предположения о возможности преодолеть случившееся возникают именно в этой фазе.

2. Фаза «медового месяца» наступает после катастрофы и длится от недели до 3-6 мес. Те, кто выжил, испытывают сильное чувство гордости за то, что преодо­лели все опасности и остались в живых. В этой фазе катастрофы пострадавшие надеются и верят, что вскоре все проблемы и трудности будут разрешены.

3. Фаза разочарования обычно длится от 3 месяцев до 1-2 лет. Сильные чув­ства разочарования, гнева, негодования и горечи возникают вследствие крушения надежд. л

4. Фаза восстановления начинается, когда выжившие осознают, что им самим необходимо налаживать быт и решать возникающие проблемы, и берут на себя от­ветственность за выполнение этих задач.

Другая классификация последовательных фаз или стадий в динамике состоя­ния людей после психотравмирующих ситуаций предложена в работе М. М. Ре­шетникова и др. (1989):

1. Острый эмоциональный шок». Развивается вслед за состоянием оцепе­нения и длится от 3 до 5 ч; характеризуется общим психическим напряжени­ем, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесоо­бразной деятельности.

2. «Психофизиологическая демобилизация». Длительность до трех суток. Для абсолютного большинства обследуемых наступление этой стадии связано с первыми контактами с теми, кто получил травмы, и с телами погибших, с пониманием мас­штабов трагедии. Характеризуется резким ухудшением самочувствия и психоэмоци­онального состояния с преобладанием чувства растерянности, панических реакций, понижением моральной нормативности поведения, снижением уровня эффектив­ности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями, некоторыми изменениями функций внимания и памяти (как правило, обследованные не могут достаточно четко вспомнить, что они делали в эти дни). Большинство опрошенных жалуются в этой фазе на тошноту, «тяжесть» в голове, неприятные ощущения со сто­роны желудочно-кишечного тракта, снижение (даже отсутствие) аппетита. К этому же периоду относятся первые отказы от выполнения спасательных и «расчистных» работ (особенно связанных с извлечением тел погибших), значительное увеличение количества ошибочных действий при управлении транспортом и специальной тех­никой, вплоть до создания аварийных ситуаций.

3. «Стадия разрешения» - 3-12 суток после стихийного бедствия. По данным субъективной оценки, постепенно стабилизируются настроение и самочувствие. Однако, по результатам наблюдений, у абсолютного большинства обследованных сохраняются пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окру­жающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений. К концу этого периода появляется желание «вы­говориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, которые не были очевидцами стихийного бедствия. Одновременно появляются сны, отсутствовавшие в двух предшествующих фазах, в том числе тревожные и кошмарные сновидения, в различных вариантах отражающие впечатления траги­ческих событий. На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечается дальнейшее снижение физиологических резервов (по типу гиперактива­ции). Прогрессивно нарастают явления переутомления.

4. «Стадия восстановления». Начинается приблизительно с 12-го дня после катастрофы и наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях: акти­визируется межличностное общение, начинает нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые после катастрофы могут быть отме­чены шутки, вызывающие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавлива­ются нормальные сновидения.

Похожая информация.

Что такое и как выражаются психические расстройства?

Термин "психическое расстройство" относится к огромному числу разных болезненных состояний.

Психотические расстройства являются весьма распространенным видом патологии. Данные статистики в разных регионах отличаются друг от друга, что связано с различными подходами и возможностями выявления и учета этих порой сложных для диагностики состояний. В среднем, частота эндогенных психозов составляет 3-5% от численности населения.

Точных сведений о распространенности среди населения экзогенных психозов (греч. exo - вне, genesis - происхождение.
Вариант развития психического расстройства вследствие воздействия внешних, находящихся вне организма причин) нет, и это объясняется тем фактом, что большая часть этих состояний приходится на больных наркоманией и алкоголизмом.

Между понятиями психоз и шизофрения нередко ставят знак равенства, что в корне неверно ,

Психотические расстройства могут встречаться при целом ряде психических заболеваний: болезни Альцгеймера, старческом слабоумии, хроническом алкоголизме, наркомании, эпилепсии, олигофрении и т.д..

Человек может перенести преходящее психотическое состояние, вызванное приемом некоторых лекарственных средств, наркотиков, либо так называемый психогенный или "реактивный" психоз, возникающий вследствие воздействия сильной психической травмы (стрессовой ситуации с опасностью для жизни, потери близкого человека и т.д.). Нередко встречаются так называемые инфекционные (развивающиеся вследствие тяжелого инфекционного заболевания), соматогенные (вызванные тяжелой соматической патологией, например инфарктом миокарда) и интоксикационные психозы. Самым ярким примером последних служит алкогольный делирий - "белая горячка".

Есть еще один важный признак, который делит психические расстройства на два резко отличающихся друг от друга класса:
психозы и непсихотические расстройства.

Непсихотические расстройства проявляются, главным образом, психологическими явлениями, свойственными и здоровым людям. Речь идет об изменении настроения, страхах, тревоге, нарушениях сна, навязчивых мыслях и сомнениях и т.п.

Непсихотические расстройства встречаются гораздо чаще, чем психозы.
Как уже говорилось выше, наиболее легкие из них хотя бы раз в жизни переносит каждый третий.

Психозы встречаются гораздо реже.
Наиболее тяжелые из них чаще всего встречаются в рамках шизофрении, - болезни, составляющей центральную проблему современной психиатрии. Распространенность шизофрении составляет 1% населения, то есть ею страдает примерно один человек из каждой сотни.

Разница состоит в том, что у здоровых все эти явления возникают в отчетливой и адекватной связи с ситуацией, а у больных - вне такой связи. Кроме того, длительность и интенсивность болезненных явлений такого рода не идет ни в какое сравнение с аналогичными явлениями, возникающими у здоровых людей.

Психозы характеризуются возникновением психологических феноменов, которые никогда не встречаются в норме.
Важнейшими из них являются бред и галлюцинации.
Эти расстройства способны радикально изменить представление больного об окружающем мире и даже о себе самом.

Психоз связан также с грубыми расстройствами поведения.

ЧТО ТАКОЕ ПСИХОЗЫ?

О том, что такое психоз.

Представим себе, что наша психика - зеркало, задача которого - как можно точнее отражать реальность. Мы судим о реальности именно с помощью этого отражения, ведь никакого другого способа у нас нет. Мы сами - тоже часть реальности, поэтому наше «зеркало» должно правильно отражать не только окружающий нас мир, но и нас самих в этом мире. Если зеркало цело, ровно, хорошо отполировано и чисто, мир отражается в нем правильно (не будем придираться к тому, что никто из нас не воспринимает реальность абсолютно адекватно - это совсем другая проблема).

Но что произойдет, если зеркало испачкается, или покривится, или разобьется на куски? Отражение в нем более или менее пострадает. Это «более или менее» очень важно. Суть всякого психического расстройства заключается в том, что больной воспринимает реальность не совсем такой, какая она есть на самом деле. Степень искажения реальности в восприятии больного определяет - психоз у него или более легкое болезненное состояние.

К сожалению, не существует общепринятого определения понятия «психоз». Всегда подчеркивается, что главный признак психоза - серьезное искажение реальности, грубая деформация восприятия окружающего мира. Картина мира, представляющаяся больному, может настолько сильно отличаться от действительности, что говорят о «новой реальности», которую создает психоз. Даже если в структуре психоза нет расстройств, прямо связанных с нарушениями мышления и целенаправленного поведения, высказывания и поступки больного воспринимается окружающими как странные и нелепые; ведь он живет в «новой реальности», которая может не иметь ничего общего с объективной ситуацией.

В искажении реальности «повинны» феномены, которые никогда и ни в каком виде (даже в намеке) не встречаются в норме. Самые характерные из них - бред и галлюцинации; они участвуют в структуре большинства синдромов, которые принято называть психозами.
Одновременно с их возникновением утрачивается способность к критической оценке своего состояния", проще говоря, больной не может допустить мысль, что все происходящее ему только кажется.
«Грубая деформация восприятия окружающего мира» возникает потому, что «зеркало», с помощью которого мы о нем судим, начинает отражать явления, которых в нем нет.

Итак, психоз - болезненное состояние, которое определяется возникновением никогда не встречающихся в норме симптомов, чаще всего - бреда и галлюцинаций. Они приводят к тому, что реальность в восприятии больного очень сильно отличается от объективного положения вещей. Психоз сопровождается расстройством поведения, иногда очень грубым. Оно может зависеть и от того, как больной представляет себе ситуацию, в которой он находится (например, он может спасаться от мнимой угрозы), и от утраты способности к целесообразной деятельности.

Отрывок из книги.
Ротштейн В.Г. "Психиатрия наука или искуство?"

Под психозами (психотическими расстройствами) понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов.

Проявлениями психических заболеваний служат нарушения психики и поведения человека. По тяжести течения патологического процесса различают более выраженные формы психических заболеваний - психозы и более легкие - неврозы, психопатические состояния, некоторые формы аффективной патологии.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПСИХОЗОВ.

Наиболее часто (особенно при эндогенных заболеваниях) встречается периодический тип течения психозов с возникающими время от времени острыми приступами болезни, как спровоцированными физическими и психологическими факторами, так и спонтанными. Следует заметить, что существует и одноприступное течение, наблюдающееся чаще в юношеском возрасте.

Больные, перенеся один, порой затяжной приступ, постепенно выходят из болезненного состояния, восстанавливают трудоспособность и никогда уже не попадают в поле зрения психиатра.
В ряде случаев психозы могут хронифицироваться и переходить в непрерывное течение без исчезновения симптоматики в течение всей жизни.

В неосложненных и незапущенных случаях стационарное лечение длится, как правило, полтора-два месяца. Именно этот срок необходим врачам, чтобы полностью справиться с симптоматикой психоза и подобрать оптимальную поддерживающую терапию. В тех же случаях, когда симптомы болезни оказываются резистентными к препаратам, требуется смена нескольких курсов терапии, что может затягивать нахождение в стационаре до полугода и более.

Главное, что необходимо запомнить родным пациента - НЕ ТОРОПИТЕ ВРАЧЕЙ, не настаивайте на срочной выписке "под расписку"! Для полной стабилизации состояния необходимо определенное время и, настояв на досрочной выписке, Вы рискуете получить недолеченного больного, что опасно и для него и для Вас.

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз психотических расстройств, является своевременность начала и интенсивность активной терапии в сочетании с социо-реабилитационными мероприятиями.

К пограничным формам психотических расстройств, или пограничным состояниям, как правило, относят разлицные невротические нарушения. Такое понятие не является общепризнанным, но все же его применяют многие рофессионалы в области здравоохранения. Как правило, его используют для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными, или буферными фазами или стадиями основных психозов, а представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса.

Характерные расстройства для пограничных состояний:

• преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении за болевания;
• ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;
• взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями;
• взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;
• наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» для развития и декомпенсации болезненных нарушений;
• сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям.
• Наряду с этим при пограничных состояниях может полностью отсутствовать психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний, например, и .

Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может иметь разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием или хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных расстройств. При этом используют неодинаковые принципы и подходы (нозологическая, синдромальная, симптоматическая оценка), а также анализируют течение пограничного состояния, его остроту, стабилизацию, динамическую взаимосвязь различных клинических проявлений.

Клиническая диагностика

В силу неспецифичности многих симптомов, наполняющих синдромальную и нозологическую структуры пограничных состояний, внешние, формальные различия астенических, вегетативных, диссомнических и депрессивных расстройств незначительны. Рассматриваемые в отдельности, они не дают оснований ни для дифференциации нарушений психики при физиологических реакциях здоровых людей, оказавшихся в стрессовых условиях, ни для всесторонней оценки состояния больного и определения прогноза. Ключом для диагностики становится динамическая оценка того или иного болезненного проявления, обнаружение причин возникновения и анализ взаимосвязи с индивидуально-типологическими психологическими особенностями, а также другими психопатологическими нарушениями.

В реальной врачебной деятельности зачастую нелегко ответить на важнейший для дифференциально-диагностической оценки вопрос: когда началось то или иное расстройство; является ли оно усилением, заострением личностных особенностей или принципиально ново в индивидуальном своеобразии психической деятельности человека? Ответ на этот на первый взгляд банальный вопрос требует, в свою очередь, решения ряда задач. В частности, необходимо оценить типологические и характерологические особенности человека в доболезненный период. Это позволяет видеть индивидуальную норму в предъявляемых невротических жалобах или не связанные с преморбидными особенностями качественно новые уже собственно болезненные нарушения.

Уделяя большое внимание доболезненной оценке состояния человека, пришедшего на прием к врачу в связи с имеющимися у него невротическими проявлениями, необходимо учитывать особенности его характера, претерпевающие динамическое изменение под влиянием возрастных, психогенных, соматогенных и многих социальных факторов. Анализ преморбидных особенностей позволяет создать своеобразный психофизиологический портрет больного, ту точку отсчета, которая необходима для дифференциальной оценки болезненного состояния.

Оценка наличествующих симптомов

Имеет значение не сам по себе отдельно взятый симптом или синдром, а его оценка во взаимосвязи с другими психопатологическими проявлениями, их видимыми и скрытыми причинами, темпом нарастания и стабилизацией общеневротических и более специфических психопатологических расстройств невротического уровня (сенестопатии, навязчивости, ипохондрия). В развитии указанных расстройств имеют значение как психогенные, так и физиогенные факторы, чаще всего их разнообразное сочетание. Причины невротических нарушений далеко не всегда видны окружающим, они могут крыться в личных переживаниях человека, обусловленных прежде всего несоответствием идейно-психологической установки и физических возможностей реальной действительности. Это несоответствие может рассматриваться следующим образом:

1. с точки зрения отсутствия заинтересованности (в том числе моральной и экономической) в той или иной деятельности, в непонимании ее целей и перспектив;
2. с позиции нерациональной организации целенаправленной деятельности, сопровождающейся частыми отвлечениями от нее;
3. с точки зрения физической и психологической неподготовленности к выполнению деятельности.

Что включают в пограничные расстройства

С учетом многообразия различных этиопатогенетических факторов к пограничным формам психических расстройств относятся невротические реакции, реактивные состояния (но не психозы), неврозы, акцентуации характера, патологическое развитие личности, психопатии, а также широкий круг неврозоподобных и психопатоподобных проявлений при соматических, неврологических и других заболеваниях. В МКБ-10 указанные расстройства рассматривают, как правило, в качестве различных вариантов невротических, связанных со стрессом и соматоформных нарушений, поведенческих синдромов, обусловленных физиологическими нарушениями и физическими факторами, и расстройств зрелой личности и поведения у взрослых.

В число пограничных состояний обычно не включают эндогенные психические заболевания (в том числе вялотекущую шизофрению), на определенных этапах развития которых преобладают и даже определяют клиническое течение также неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний.

Что необходимо учитывать при диагностике:

• начало заболевания (когда возникли невроз или неврозоподобное состояние), наличие или отсутствие его связи с психогенией или соматогенией;
• стабильность психопатологических проявлений, их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями больного (являются ли они дальнейшим развитием последних или не связаны с доболезненными акцентуациями);
• взаимообусловленность и динамика невротических расстройств в условиях сохранения травмирующих и значимых соматогенных факторов либо субъективного снижения их актуальности.

Все психические расстройства принято разделять на два уровня: невротический и психотический.

Граница между данными уровнями условна, однако предполагается, что грубая, ярко выраженная симптоматика - признак психоза…

Невротические (и неврозоподобные) расстройства, напротив, отличаются мягкостью и сглаженностью симптоматики.

Психические расстройства называются неврозоподобными, если они клинически сходны с невротическими нарушениями, но, в отличие от последних, не вызваны психогенными факторами и имеют иное происхождение. Таким образом, понятие невротического уровня психических расстройств не тождественно понятию неврозов как группы психогенных заболеваний с непсихотической клинической картиной. В этой связи ряд психиатров избегает употребления традиционного понятия «невротический уровень», предпочитая ему более точные понятия «непсихотический уровень», «непсихотические расстройства».

Понятия невротического и психотического уровня не связаны с каким-либо определенным заболеванием.

Расстройствами невротического уровня часто дебютируют прогредиентные психические болезни, которые впоследствии, по мере утяжеления симптоматики, дают картину психоза. При некоторых психических заболеваниях, например при неврозах, психические нарушения никогда не превышают невротический (непсихотический) уровень.

Всю группу непсихотических психических расстройств П. Б. Ганнушкин предложил называть «малой», а В. А. Гиляровский - «пограничной» психиатрией.

Понятие о пограничных психических расстройствах используется для обозначения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. Расстройства данной группы нарушают лишь определенные сферы психической деятельности. В их возникновении и течении значительную роль играют социальные факторы, что с определенной долей условности позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации . В группу пограничных психических расстройств не включают невротические и неврозоподобные симптомокомплексы, сопутствующие психотическим (шизофрения и др.), соматическим и неврологическим заболеваниям.

Пограничные психические расстройства по Ю.А. Александровскому (1993)

1) преобладание невротического уровня психопатологии;

2)связь психического расстройства с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами;

3) ведущую роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;

4) наличие "органической" предислокации (ММД), облегчающей развитие и декомпенсацию болезни;

5) взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;

6) сохранение критики к своему состоянию и основным болезненным расстройствам;

7) отсутствие психоза, прогредиентного слабоумия или личностных эндогенных (шизоформных, эпилептических) изменений.

Наиболее характерные признаки пограничной психопатологи:

невротический уровень = функциональный характер и обратимость имеющихся нарушений;

вегетативное "сопровождение" , наличие коморбидных астенических, диссомнических и соматоформных расстройств;

связь возникновения заболеваний с психотравмирующими обстоятельствами и

личностно-типологическими характеристиками;

эго-дистонность (неприемлемость для "Я" пациента) болезненных проявлений и сохранение критического отношения к болезни.

Невротические расстройства (неврозы) - группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциальностью и эго-дистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни.

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

Определение неврозов

Под неврозами понимают группу функциональных нервно-психических нарушений, включающих в себя эмоционально-аффективные и соматовегетативные расстройства, вызванные психогенными факторами, приводящими к срыву психической адаптации и саморегуляции.

Невроз - психогенное заболевание без органической патологии головного мозга.

Обратимое расстройство психической деятельности, обусловленное воздействием психотравмирующих факторов и протекающее с осознанием больным факта своего заболевания и без нарушения отражения реального мира .

Учение о неврозах: две тенденции:

1 . Исследователи исходят из признания детерминированности невротических феноменов определенными патологическими механизмами биологической природы , хотя и не отрицают роли психической травмы в качестве пускового механизма и возможного условия возникновения заболевания. Однако сама психотравма при этом выступает как одна из возможных и равноценных экзогений, нарушающих гомеостаз.

В рамках негативной диагностики указывается на отсутствие нарушений иного уровня, неврозоподобных и псевдоневротических расстройств органического, соматического или шизофренического генеза.

2. Вторая тенденция в изучении природы неврозов заключается в предположении о том, что вся клиническая картина невроза может быть выведена из одних лишь психологических механизмов . Сторонники этого направления считают, что информация соматического характера является принципиально несущественной для понимания клиники, генеза и терапии невротических состояний.

Понятие позитивной диагностики неврозов представлено в трудах В.Н. Мясищева.

Позитивная диагностика вытекает из признания содержательной природы категории “психогенного”.

Концепция В.Н. Мясищева В 1934 г.

В. Н. Мясищев отмечал, что невроз представляет болезнь личности , в первую очередь болезнь развития личности.

Под болезнью личности он понимал ту категорию нервно-психических расстройств, которая вызывается тем, как личность перерабатывает или переживает свою действительность, свое место и свою судьбу в этой действительности .

В основе неврозов лежат неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемые личностью противоречия между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно-тягостные переживания:

неудач в жизненной борьбе, неудовлетворения потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой потери.

Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности.

Невроз - психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений личности и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений.

Пограничные показатели интеллекта (IQ в зоне 70-80 ед.) требуют выделе­ния ведущего патопсихологического симптомокомплекса.

В отличие от тотального поражения при У.О. органический симптомокомплекс характеризуется таким основным признаком, как мозаичность поражения психической деятельности.

Задержанное развитие (органического генеза) проявляется в отставании развития наиболее молодых структур мозга (функции регуляции, контроля), не­грубом органическом повреждении мозга с выпадением структурных и функцио­нальных элементов, необходимых для осуществления анализа, синтеза, абстраги­рования и других интеллектуальных процессов. В то же время, потенциальные интеллектуальные возможности (способность к обучению, принятию помощи, пе­реносу) остаются относительно сохранными.

Явления интеллектуальной недостаточности в структуре органического симптомокомплекса формируются на фоне дефицита памяти, внимания в форме отвлекаемости, истощаемости, «мерцающего» характера продуктивной деятель­ности. Характерны нарушения эмоционально-волевых (неуправляемость, раздра­жительность, «обнаженность», неуравновешенность) и других компонентов фор­мирующейся личности.

2. У.О. следует дифференцировать с деменцией, представляющей снижение интеллектуальных функций. Под деменцией обычно понимают стойкое, малооб­ратимое обеднение психической деятельности, ее упрощение, упадок вследствие деструктивных изменений в мозговой ткани. Деменция характеризуется утратой когнитивных способностей вследствие болезненного процесса, поражающего го­ловной мозг, причем эта утрата носит настолько выраженный характер, что при­водит к нарушениям социальной и профессиональной деятельности больного.

Полная клиническая картина деменции у детей включает ослабление по­знавательной деятельности в творческом мышлении, способности к абстрагиро­ванию вплоть до невозможности выполнения простых логических задач, наруше­ниях памяти и критики к своему состоянию с определенными личностными изме­нениями, а также в обеднении чувств. В далеко зашедших случаях психика пред­ставляет собой «развалины душевной организации».

В отличие от умственной отсталости при деменции утрата ранее приобре­тенных интеллектуальных способностей соотносится не со средней величиной, а с преморбидом, т.е. до начала развития заболевания (например энцефалита, эпилеп­сии) больной ребенок имел более высокий уровень интеллектуального развития.

3. Умственную отсталость часто приходится дифференцировать с аутистическим расстройством, отличительным признаком которого являются тяжелые нарушения межличностных контактов и грубый дефицит коммуникативных на­выков, что не наблюдается при интеллектуальном недоразвитии.

Кроме того, для аутистического симптомокомплекса характерны рас­стройства социальной адаптации и общения в сочетании со стереотипными дви­жениями и действиями, тяжелые нарушения социально-эмоционального взаимо­действия, специфические нарушения речи, творчества и фантазии. Часто аутистический симптомокомплекс сочетается с интеллектуальным недоразвитием.

4. Церебральные приступы, при которых отмечаются преходящие нару­шения когнитивных функций. Критерий - данные ЭЭГ в комбинации с наблюде­нием за поведением и соответствующие экспериментально-психологические ме­тодики.

Синдром Ландау-Клеффнера (наследственная афазия с эпилепсией): дети после периода нормального речевого развития утрачивают речь, но интеллект может оставаться сохранным. Вначале это расстройство сопровождается пароксизмальными нарушениями на ЭЭГ и в большинстве случаев эпилептическими приступами. Заболевание начинается в возрасте 3-7 лет, причем утрата речи может происходить в течение нескольких дней или недель. Предположительная этиология - воспалительный процесс (энцефалит).

5. Наследственные дегенеративные заболевания, нейроинфекции: тща­тельный сбор анамнеза, выраженность органического фона, неврологическая микросимптоматика, а также серологическое исследование крови на опреде­ленные маркеры инфекционных заболеваний.

6. Умственную отсталость необходимо отличать от интеллектуальной недос­таточности, развивающейся вследствие выраженной безнадзорности и недос­таточных требований к ребенку, лишении его стимулирующих факторов среды - например при сенсорной или культурной депривации.

Лечение

Так как в большинстве случаев лечение является не этиотропным, а сим­птоматическим, то в терапевтический план необходимо включать те сферы, кото­рые наиболее доступны терапии и в которых пациент испытывает больше затруд­нений в повседневной жизни.

Целями медикаментозного лечения являются преходящие тяжелые наруше­ния поведения, аффективная возбудимость, неврозоподобные расстройства. Среди других видов терапевтических вмешательств применяется поведенческая терапия, направленная на развитие самостоятельности, умения заботиться о себе, делать покупки, занимать себя.

В качестве психолого-педагогической коррекции предлагается максимально ранняя помощь больным детям и их родителям. Эта помощь включает в себя сен­сорную, эмоциональную стимуляцию, упражнения по развитию речи и моторики, овладению навыками чтения и письма. Занятия по обучению чтению способству­ют развитию устной речи. Предлагаются специальные приемы, облегчающие ус­воение этих навыков больными детьми: чтение целыми короткими словами (без звукобуквенного анализа), усвоение счета механически и на наглядном материале и т. д.

Проводится семейное консультирование близких лиц и социального окру­жения, что опосредованно стимулирует развитие детей, способствует достижению реальных установок в отношении детей, страдающих умственной отсталостью, и обучению адекватным способам взаимодействия с ними. Не все родители могут самостоятельно справиться с таким горем. Кроме того, в этих семьях часто растут и интеллектуально сохранные дети. Они также нуждаются в психологической поддержке.

Обучение детей проводится по специальным программам, чаще дифферен­цированно в специальных школах.

При судебно-психиатрической экспертизе подростков, страдающих лег­кой степенью У.О., эксперты сталкиваются с необходимостью применения специ­альных познаний не только в общей, медицинской и социальной психологии, но и в таких теоретических и практических дисциплинах, как психология и патопсихо­логия детей и подростков, психология развития. Это предопределяет предпочти­тельность проведения в подобных случаях комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, учитывающей не только глубину имеющегося дефекта, но и возможности прогнозирования подростком последствий своих по­ступков и наличие других выявляемых у него клинических особенностей. При легкой степени У.О. невменяемыми признаются единицы подростков. Подростки, признанные вменяемыми, учитываются судом согласно ст.22 УК РФ, нуждаются в повышенном внимании в ходе предварительного следствия, заслуживают снис­хождения и нередко во время исполнения наказания им показано лечение.

Реабилитация

Под реабилитацией понимают применение всех мероприятий, которые при умственной отсталости помогают приспосабливаться к требованиям обучения, профессиональной и общественной жизни. Отдельные компоненты реабилитации при умственной отсталости, как правило, выделяют с учетом международной классификации ВОЗ. В ней различают повреждение (impairment), ограничения функций индивида (disability) и социальную несостоятельность (handicap). Так как повреждение, как правило, устранить уже невозможно, реабилитационные ме­роприятия направлены на два последних компонента - улучшение функциональ­ных возможностей индивида и уменьшение отрицательных социальных воздейст­вий. С этой целью разработаны ступенчатые программы, с помощью которых ин­тегрируют пациентов в профессиональную деятельность и в общество. Следует назвать разные виды специальных школ, интегративных школ, специализирован­ных интернатов для обучения профессии и получения профессионального образо­вания, лечебно-трудовые мастерские, которые имеют рабочие места, оборудован­ные в соответствии со способностями и возможностями больных.

Динамика и прогноз зависят от вида и степени выраженности интеллекту­ального недоразвития, от возможной прогредиентности расстройства и от условий развития. В последние годы произошло изменение отношения к обслуживанию умственно отсталых детей в плане большей интеграции их в общество. В детские коллективы.

Инвалидность: легкая степень умственной отсталости не является показа­нием для направления на медико-социальную экспертизу. Легкая умственная от­сталость с нарушением поведения может быть представлена на МСЭ после обсле­дования и лечения в условиях дневного и круглосуточного стационаров при не­достаточной эффективности проведенной терапии в амбулаторных условиях. Ин­валидами являются дети с умеренной, тяжелой и глубокой формами умственной отсталости.

Профилактика умственной отсталости

Первичная профилактика умственной отсталости:

1. серьезная угроза УО – употребление беременной женщиной наркотиков, алкоголя, табачных изделий и многих лекарственных препаратов, а также дейст­вие сильного магнитного поля, токов высокой частоты.

2. Риск для плода представляют многие химические вещества (моющие ве­щества, инсектициды, гербициды), случайно попадающие в организм будущей матери, соли тяжелых металлов, йододефицитное состояние матери.

3. Тяжелое повреждение плода вызывают хронические инфекционные бо­лезни беременной женщины (токсоплазмоз, сифилис, туберкулез и др.). Опасны также острые вирусные инфекции: краснуха, грипп, гепатит.

4. Своевременная диагностика и лечение энзимопатий (диета и замести­тельная терапия).

5. Предупреждение недоношенности плода и правильное ведение родов.

6. Генетическое консультирование.

Профилактика осложнений умственной отсталости:

1. Предупреждение воздействия дополнительных экзогенных повреждаю­щих факторов: травмы, инфекции, интоксикации и д.р.

2. Создание психологически благоприятных условий для гармоничного раз­вития ребенка, страдающего умственной отсталостью, проведение его профес­сиональной ориентации и социальной адаптации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Виленский О.Г. «Психиатрия. Социальные аспекты», М: Вузовская книга, 2007

2. Гиллберг К., Хеллгрен Д. «Психиатрия детского и подросткового возраста», ГЭОТАР-Медиа, 2004

3. Гофман А.Г. «Психиатрия. Справочник для врачей», Медпресс-информ, 2010

4. Гудман Р.,Скот С. «Детская психиатрия»,Триада-Х,2008.

5. Долецкий С.Я. Морфофункциональная незрелость организма ребенка и ее значение в патологии// Нарушение созревания структур и функций детского организма и их значение для клиники и социальной адаптации. - М.: Медицина, 1996.

6. Жариков Н.Н., Тюльпин Ю.Г. «Психиатрия», МИА, 2009

7. Исаев Д.Н. «Психопатология детского возраста», Медпресс-информ, 2006

8. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. с англ. - М: Медицина, 2004.

9. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей: изд. 2-е, переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 1995.

10. Ремшид X. Детская и подростковая психиатрия\ пер. с нем. Т.Н.Дмитриевой. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2001.

11. Снежневский А.В. «Общая психопатология», Медпрес-информ, 2008

12. Сухарева Г.Д. «Клинические лекции по психиатии детского возраста», Медпресс-информ, 2007

13. Ушаков Г.К. «Детская психиатрия», Медицина, 2007