Выбор схемы лечебных мероприятий непосредственно связан с формой крапивницы, хотя существует единая концепция терапии, отражающая общий терапевтический подход:

1. Установление причинных факторов

2. Элиминация причинных агентов

Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии.

Элиминация причинных агентов - залог успеха дальнейшей терапии.

При острой аллергической крапивнице показаны элиминационные диеты, исключающие причинный фактор, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее трех дней подряд), энтеросорбции (энтеросгель, альгисорб и др.). При обострении ХК - элиминационные гипоаллергенные диеты с исключением продуктов - гистаминолибераторов, ограничение приема медикаментов, на фоне которых появилась крапивница, и назначение ограничительного режима, исключающего эмоциональный и другие провоцирующие факторы.

В случае острой крапивницы или обострения хронической необходимо проведение мероприятий, направленных на купирование острого состояния. С этой целью показано назначение системных антигистаминных препаратов последнего поколения.

Если пероральный прием а/г не оказывает существенного эффекта, проводится парентеральное введение системных антигистаминных препаратов 1 -го поколения (супрастин, тавегил), а также системных ГКС (дексаметазон, целестон) в общей курсовой дозе в пересчете на дексаметазон 8 - 32мг. Длительность парентеральной терапии индивидуальна и зависит от ее эффективности, переносимости и не должна превышать 7-10 дней.

Базисная симптоматическая терапия любых видов крапивницы за исключением холинергической и наследственного ангионевротического отека, заключается в длительном приеме мембраностабилизаторов (кетотифен) и антигистаминных препаратов последнего поколения и является основополагающей для обеспечения нормального качества жизни пациентов. Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочных действий. Из наиболее эффективных
антигистаминных препаратов последнего поколения следует назвать дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст), цетиризин (зиртек), эбастин (кестин) и другие. Определенный эффект оказывает сочетание Н1 и Н2 блокаторов. Это оправдано у больных с хроническим гастритом или язвенной болезнью.

При неэффективности мембраностабилизаторов и антигистаминных препаратов, особенно у больных с ХК, назначаются системные глюкокортикостероиды. В качестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, поскольку больные, длительно страдающие ХК, эмоционально лабильны и у них нарушен сон.

При холинергической крапивнице наиболее эффективны М-холиноблокаторы: беллатаминал, белласпон, беллоид и др.; антигистаминные препараты оказываются часто неэффективными, что объясняется особенностями механизмов холинергической крапивницы. Эффективны антидепрессанты: доксепин (синекван), пароксетин (паксил), флуоксетин (прозак), являющиеся селективными ингибиторами серотонина, а также бензодиазепины - алпразолам (ксанакс), диазепам (валиум) и

Применение эфферентных методов терапии (например, плазмаферез при холодовой крапивнице).

Использование аллергоглобулина, гистаглобулина (п/к с 0,1 мл, увеличивая дозу на 0,1 мл до 1,0 мл, затем через день вводит 1,5 мл и 3 инъекции по 2,0 мл 1 раз в 3 дня.

Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница.

Санация очагов хронической инфекции у больных ХК с назначением курса антибактериальной терапии.

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний в соответствии со стандартами МКБ10.

Наследственный ангионевротический отек связан с врожденным дефицитом ингибитора первого компонента комплемента.

Провоцирующие факторы развития: травмы, ранения, операции, стрессы.

Для купирования острого отека используются заместительная терапия (введение свежей или замороженной нативной плазмы в объеме 250-3000 мл, С1-ингибитора в дозе 3000-6000 ЕД.), введение έ-аминокапроновой кислоты (100-200 мл 5% раствора до 4-6 раз/сутки, перорально 4 г/сутки), применение андрогенов для активации синтеза в печени С1-ингибитора (метилтестостерон, данокрил (400 мг/сутки).

Крапивница является гетерогенным заболеванием или синдромом, основным проявлением которого является кожные высыпания в виде волдырей, сопровождающиеся зудом. В зависимости от продолжительности персистенции основных клинических симптомов выделяют острую и хроническую формы заболевания. Помимо этого, крапивницу также классифицируют по патогенезу и степени тяжести. Современные принципы терапии крапивницы представлены в виде комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя элиминацию причинно-значимых аллергенов или триггеров, лечение сопутствующей патологии, назначение антигистаминных препаратов II поколения и при неэффективности терапии использование альтернативных медикаментозных средств.

Principles of treatment of acute and chronic urticarias

Urticaria is a heterogenous disease or syndrome, the main manifestation of which is a wheal and itch. Depending on the duration of the persistence of the main clinical symptom the acute and chronic forms of the disease is diagnosed. It is also used the classification of urticaria pathogenesis and disease severity Modern treatment includes a range of elimination activities, treatment of comorbidity, administration of the II generation antihistamines for treatment failure and the use of alternativemedication.

Крапивница является одной из самых сложных и неоднозначных проблем современной практической медицины. Многочисленные эпидемиологические исследования указывают на чрезвычайно высокую распространенность указанной патологии в общей популяции, которая достигает 15-25% . Это обуславливает высокую обращаемость пациентов с крапивницей к специалистам различного профиля: дерматологам, аллергологам, педиатрам, врачам общей практики, др. Крапивница негативно влияет на качество жизни пациентов, затрагивая практически все сферы деятельности людей. На фоне выраженного кожного зуда, сопровождающего заболевание, у больных отмечается снижение внимания, ухудшается сон, существенно нарушается трудоспособность. Косметические дефекты, возникающие вследствие высыпаний и отеков, ухудшают эмоциональное состояние пациентов, ограничивают их социальную активность, что создает трудности в межличностных отношениях, общении с друзьями, одноклассниками, коллегами по работе. Несмотря на многочисленные методы, рекомендуемые современными согласительными документами в диагностическом алгоритме крапивницы, причину заболевания, особенно его хронических форм удается выявить редко. Известно, что у 80-95% больных хронической крапивницей диагностируется идиопатическая форма, что создает объективные трудности в лечении этих пациентов и ухудшает прогноз заболевания в целом .

Таким образом, крапивница представляет собой важную медико-социальную проблему, для эффективного решения которой специалисты различных профилей, владея основными сведениями о современных возможностях диагностики и терапии заболевания, должны согласованно с учетом всего многообразия факторов, влияющих на развитие и течение крапивницы, осуществлять комплексное лечение этой сложной патологии.

Согласно Российского национального согласительного документа, крапивница определяется как этиологически гетерогенное заболевание или синдром, основным проявлением которого является волдырь (лат. Urtica). Волдырь, в свою очередь, являясь первичным элементом кожной сыпи, представляет собой местный отек сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие вазодилатации и увеличения проницаемости сосудов. Клинически уртикарный элемент проявляется гиперемией, ограниченным отеком кожи и сопровождается выраженным кожным зудом. Характерной особенностью волдыря является его персистенция на коже не более 24 часов с последующим разрешением без появления каких-либо вторичных изменений на коже, однако следует иметь в виду, что в последующем уртикарные элементы могут возникать вновь и на других участках кожи .

Как острая, так и хроническая крапивница в зависимости от выраженности основных клинических симптомов заболевания (количество уртикарных высыпаний и степень интенсивности кожного зуда) подразделяется на легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы (табл. 1).

Таблица 1.

Оценка степени тяжести крапивницы

Кроме того, существует патогенетическая классификация крапивницы (табл. 2), которая отражает не только многообразие механизмов формирования различных форм заболевания, но и указывает на значительное количество причинно-значимых факторов, «виновных» в его индукции, что обязательно должно учитываться врачом при планировании индивидуальной программы лечения для больного с крапивницей .

Таблица 2.

Патогенетическая классификация крапивницы

Иммунологическая Аллергическая Аутоиммунная Уртикарный васкулит Комплементзависимая Физическая Механическая Дермографическая Замедленная от
		давления Вибрационная
	Температурная Тепловая Контактная Холодовая
	Под воздействием иных факторов Солнечная Анафилаксия/крапив-ница, вызванная физическим усилием
Особые формы крапивницы Аквагенная Контактная Холинергическая Адренергическая Крапивница вызванная не Ig E - опосредованной дегрануляцией тучных клеток Медикаментозная крапивница с отличным от описанных ранее механизмами развития
Идиопатическая крапивница

Несмотря на то, что традиционно в сознании многих специалистов присутствует убеждение, что крапивница является классическим аллергическим заболеванием, тем не менее, данные значительного числа исследователей, а также наш собственный многолетний опыт, указывают, что в подавляющем большинстве случаев (90-95%)крапивница не имеет аллергического пути развития, где роль индуктора процесса принадлежала бы конкретному аллергену . В значительном числе случаев мы наблюдаем физические формы крапивницы (дермографическую, холодовую, др.), холинергическую крапивницу (особенно в подростковом возрасте), а также идиопатическую форму хронической крапивницы . Следовательно, становятся обоснованными дифференцированные рекомендации по назначению больным с крапивницей гипоаллергенной диеты, ограничению приема лекарственных препаратов, физических нагрузок, контакта с холодным воздухом, др., которые входят в современный стандарт немедикаментозного лечения крапивницы. В то же время, всем пациентам, страдающим крапивницей, необходимо соблюдать гипоаллергенную диету с исключением из рациона питания причинно-значимых аллергенов, если они были выявлены при обследовании, а также продуктов – гистаминолибераторов, к которым относят пищевые добавки (азокрасители — Е102-124) и консерванты бензоаты (Е210-219), натуральные салицилаты, продукты, содержащие тартразин (табл. 3), алкоголь. Cтрогую гипоаллергенную диету необходимо назначать на срок не менее 3 недель. При ее соблюдении в случае аллергической реакции на пищевые продукты улучшение состояния наступает в течение 24-48 часов, а если реакция псевдоаллергическая, то через 2-4 недели, спонтанная ремиссия у 50% пациентов наступает в течение 3-6 месяцев .

Таблица 3.

Пищевые продукты, содержащие салицилаты и тартразин

Кроме того, больному с крапивницей целесообразно ограничить прием лекарственных препаратов, способных вызвать дегрануляцию тучных клеток не иммунными механизмами (наркотические анальгетики, некоторые группы антибиотиков, рентгенконтрастные вещества, витамины группы В, местные анестетики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента), медикаментов замедляющих процесс разрушения гистамина (клавулановая кислота, верапамил, аминофиллин и др.), а также нарушающие метаболизм арахидоновой кислоты (нестероидные противовоспалительные средства) .

В случае физической крапивницы пациенту рекомендуют избегать того физического фактора, который способен вызвать ухудшение состояния больного. Например, при холодовой крапивнице — не контактировать с холодным воздухом и не употреблять в пищу охлажденные продукты питания, при холинергической крапивнице избегать интенсивных физических упражнений и стрессовых ситуаций, при крапивнице от давления не носить узкую одежду, пояса и не заниматься тяжелым физическим трудом и т. д. .

Таким образом, этиологическое лечение направлено на устранение возможных (вероятных и выявленных) причин крапивницы, одновременно с которым необходимо назначить медикаментозное лечение.

Антагонисты НI гистаминовых рецепторов в настоящее время являются единственной патогенетически обоснованной группой препаратов, рекомендованной для лечения больных крапивницей . Основной медиатор – гистамин, высвобождаясь из гранул тучных клеток, воздействует на НI гистаминовые рецепторы кожи и вызывает зуд. При взаимодействии с НI-рецепторами на посткапиллярных венулах, гистамин индуцирует высвобождение оксида азота, который стимулирует продукцию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что приводит к вазодилатации, повышению сосудистой проницаемости и возникновению отека. Проведенные исследования по применению антигистаминных препаратов последнего поколения для лечения различных форм крапивницы обладают высоким уровнем доказательности, в связи с этим современные отечественные и зарубежные руководства рекомендуют именно эту группу препаратов в качестве терапии первой линии в лечении любой формы крапивницы . В тоже время современные медикаментозные подходы лечения острой и хронической крапивницы имеют некоторые отличия. Так, острая крапивница часто является неотложным состоянием и требует немедленного проведения терапевтических мероприятий. Объем фармакотерапии определяется степенью тяжести острой крапивницы. При легком течении крапивницы, как правило, достаточно назначения антигистаминных препаратов II поколения per os в терапевтической дозировке. Курс лечения составляет до 1 месяца. В случае заболевания средней степени тяжести или тяжелого течения необходимо парентеральное введение препаратов. В этом случае для оказания неотложной помощи возможно использовать только антигистаминные препараты I поколения, так как только они имеют инъекционную форму (например: клемастин 0,1% или хлорпирамин 2,5% в возрастных дозировках в/м или в/в до 2 раз в сутки в течение 5-7 дней). Лечебный эффект при таком способе введения медикамента наступит быстрее. Помимо этого, если заболевание сопровождается отеком гортани, использование препаратов per os в данной ситуации является крайне затруднительным. Кроме того, у больных с тяжелыми формами крапивницы, особенно при склонности к генерализации процесса дополнительно к антигистаминным препаратам 1-го поколения необходимо ввести глюкокортикостероиды системного действия (преднизолон в/м или в/в в дозе 1-2 мг/кг массы тела), а также по показаниям провести дезинтоксикационную терапию в течение 3-4 дней (гемодез по 2,5 мл/кг в/в капельно, максимальная разовая доза для детей грудного возраста - 50 мл, для детей 2-5 лет - 70 мл, для детей 6-9 лет - 100-150 мл, для детей 10-15 лет - 200 мл, взрослым 200-400 мл в/в капельно). Через 2-3 дня при положительной клинической динамике заболевания, ГКС и инфузионную терапию возможно отменить, а антигистаминные препараты I поколения заменить на препараты II поколения, которые рекомендуют принимать в последующем в течение месяца .

Медикаментозная терапия хронической крапивницы также должна начинаться с назначения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, но II поколения. Классификация блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения (оригинальные препараты) представлена в таблице 4 . Известно, что антигистаминные препараты II поколения имеют целый ряд преимуществ, к которым можно отнести более высокое сродство к Н1-рецепторам гистамина, быстрое начало и более высокую продолжительность действия — до 24 часов. Антигистаминные препараты II поколения обладают высокой селективностью по отношению к гистаминовым рецепторам и не влияют на другие рецепторы — холинергические и мускариновые, также у них отсутствует эффект тахифилаксии. Кроме того, антигистаминные препараты II поколения практически не оказывают влияния на центральную нервную систему, и, как следствие, при их применении наблюдается отсутствие седативного эффекта и минимальное воздействие на когнитивную сферу пациентов, что крайне важно особенно в детском возрасте .

Таблица 4.

Классификация антигистаминных препаратов II поколения

Международное название	Торговые названия	Дозировки для взрослых	Дозировки для детей
Лоратадин	Кларитин	10 мг в сутки	С 2х лет, при массе тела менее 30 кг - 5 мг (1/2 табл.) или 5 мл (1 ч.ложка) в сутки при массе тела 30 кг и более - 10 мг (1 табл.) или 10 мл (2 ч.ложки) в сутки
Эбастин	Кестин	10, 20 мг в сутки	От 12-ти до 15 лет: 10 мг (1/2 таблетки) в сутки
Активные метаболиты антигистаминных пепаратов II поколения
Дезлоратадин	Эриус	5 мг в сутки		От 1 до 5 лет - по 1,25 мг/сут (2,5 мл), От 6 до 11 лет - по 2,5 мг/сут (5 мл), Старше 12 лет - по 5 мг/сут (10 мл)
Цетиризин	Зиртек	10 мг в сутки		От 6 до 12 мес - по 2,5 мг (5 капель) в сутки. От 1 года до 2 лет - по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в сутки. От 2 до 6 лет - по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в день или 5 мг (10 капель) 1 раз в сутки.
Левоцетиризин	Ксизал	5 мг в сутки		От 2 до 6 лет - по 1,25 мг (5 капель) 2 раза в день
Фексофенадин	Телфаст	120, 180 мг в сутки		От 6 до 11 лет - по 30 мг (1 табл.) 2 раза в сутки

При выборе конкретного антигистаминного препарата II поколения в детской практике необходимо руководствоваться в первую очередь возрастными ограничениями, указанными в инструкции по применению препарата. Кроме того, следует учитывать, что в рамках препаратов второго поколения в настоящее время выделяют так называемые «активные метаболиты», применение которых может обеспечить прогнозируемый терапевтический эффект, а также более адекватную переносимость препарата, что особенно важно при наличии у больных с хронической крапивницей сопутствующей патологии .

В случае неэффективности лечения хронической крапивницы антигистаминными препаратами II поколения в течение 2-4-х недель, больному назначают препараты альтернативной линии терапии (рис.1).

Рисунок 1. Принципы терапии хронической крапивницы

Одним из альтернативных вариантов лечения является комбинация блокаторов Н1 — и Н2 — гистаминовых рецепторов. Известно, что около 15% гистаминовых рецепторов кожи относятся к Н2 типу, что обосновывает возможность комбинированной терапии больных с ХК и включения в комплекс терапевтических мероприятий блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Рекомендованы к применению такие препараты как ранитидин (по 150 мг 2 раза в сутки),циметидин (по 400 мг 2 раза в сутки) и фамотидин (по 20 мг 2 раза в сутки) . Однако необходимо отметить, что применение медикаментозных средств данной группы имеет возрастные ограничения, и они не назначаются детям в возрасте младше 12-14 лет.

Если у пациента диагностирована аутоиммунная форма хронической крапивницы, или ХК имеет тяжелое течение и не контролируется приемом антигистаминных препаратов, то больному дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды per os. Следует отметить, что стандартной схемы назначения ГКС не существует, однако большинство авторов рекомендуют использовать преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела до полного исчезновения симптомов заболевания (обычно достаточно 5-7 дней приема) с последующей отменой препарата по интермиттирующей схеме .

Еще одним альтернативным методом лечения ХК является сочетанное назначение антигистаминных препаратов II поколения с антилейкотриеновыми лекарственными средствами. Современные отечественные согласительные документы указывают, что использование подобной комбинации возможно только в случае, если другие вышеперечисленные схемы лечения не привели к положительному результату . Эффективность антилейкотриеновых препаратов у больных ХК связана с селективной блокадой ими лейкотриеновых рецепторов ЛТC 4 , ЛТД 4 и ЛТE 4 , которые участвуют в патогенезе формирования крапивницы, высвобождаясь из активированной тучной клетки. В отличие от гистамина, являющегося преформированным медиатором, лейкотриены образуются в ходе метаболизма арахидоновой кислоты под действием фермента 5-липооксигеназы и являются вторичными медиаторами, синтезируемыми de novo. Обсуждаемые медиаторы могут поддерживать и усиливать уртикарную реакцию у больных ХК за счет вазодилатации и повышения проницаемости сосудов. В настоящее время известны две группы антилейкотриеновых препаратов: зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Однако, по данным проведенных исследований, основанных на принципах доказательной медицины, было выявлено, что наиболее выраженным положительным эффектом в лечении ХК обладает комбинация монтелукаста и антигистаминных препаратов II поколения, в то время как оценка эффективности применения зафирлукаста у аналогичных пациентов ХК показала сопоставимость полученных результатов с плацебо. Кроме того, целым рядом исследований показано, что наиболее значимый терапевтический эффект при назначении подобной комбинации препаратов наблюдается у пациентов, страдающих хронической крапивницей в сочетании с бронхиальной астмой и/или непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, что может рассматриваться как терапия выбора у указанной категории больных .

Таким образом, современный подход к лечению крапивницы предусматривает целый комплекс терапевтических мероприятий, включающий элиминацию этиологических и триггерных факторов, провоцирующих заболевание, лечение сопутствующей патологии, а также проведение фармакотерапии с применением высокоэффективных и безопасных антигистаминных препаратов, а при необходимости и альтернативных медикаментозных средств.

О.В. Скороходкина, А.Р. Ключарова

Казанский государственный медицинский университет

Скороходкина Олеся Валерьевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии

Литература:

1. Горячкина Л.А., Кашкина К.П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей. - М.: Миклош, 2009. - С. 222-271.

4. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 75-98, 461-472.

6. Kaplan A. Clinical practice: chronic urticaria and angioedema // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346, № 3. - Р. 175.

7. Zuberbier T., Maurer M. Urticaria: current opinions about etiology, diagnosis and therapy // Acta Derm. Venerol. - 2007. - Vol. 87. - P. 196-205.

8. Zuberbier T., Bindslev-Jensen C., Canonica W. et. al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. - 2006. - № 61. - P. 316-320.

9. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et. al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. - 2009. - № 64. - P. 1417-1426.

10. Philpott H., Kette F., Hissaria P. et. al. Chronic urticaria: the autoimmune paradigm // The internationali medcine journal. - 2008. - Vol. 38. - P. 852-857.

11. Konstantinou G.N., Asero R., Maurer M. et. al. EAACI/GA2LEN Task force consensus report: the autologus serum skin test in urticaria // Allergy. - 2009. - № 64. - P. 1256-1268.

12. Najib U., Sheikh J. The spectrum of chronic urticaria // Allergy and Astma Proceedings. - 2009. - Vol. 30, № 1. - P. 1-10.

13. Roger W. Cronic urticaria: mechanisms and treatment // Allergy and Asthma. - 2001. - Vol. 22, № 2. - P. 97-100.

14. Black A.K., Lawlor F., Greaves M.W. Consensus meeting on the definition of physical urticarias and urticarial vasculitis // Clinical and Experimental Dermatology. - 1996. - Vol. 21. - P. 424-426.

15. Wong R.C., Fairley J.A., Ellis C.N. Dermographism: a review // J. Am. Acad. Dermatol. - 1984. - № 11. - P. 643.

16. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et. al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria // Allergy. - 2009. - № 64. - P. 1427-1443.

17. Ring G., Brockow K., Ollert M. et. al. Antihistamines in urticaria // Clinical and experimental allergy. - 1999. - Vol. 29. - P. 31-37.

18. Nettis E., Colanardi M.C., Paradiso M.T. et. al. Desloratadin in combination with montelucast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Clin. Exp. Allergy. - 2004. - Vol. 34. - P. 1401-1407.

19. Nettis E., Colanardi M.C., Barra L. et. al. Desloratadin in the treatment of chronic urticaria:a randomized, double-blind, placebo-controlled study // British journal of Dermatology. - 2006. - Vol. 154. - P. 533-538.

20. Kapp A., Pichler W.J. Levocetirizine is an effective treatment in patients suffering from chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel, multicenter study // Int. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 45. - P. 469-474.

21. Kapp A., Wedi B. Chronic urticaria: clinical aspects and focus on a new antihistamine, levocetirizine // J. Drugs Dermatol. - 2004. - Vol. 3. - P. 632-639.

22. Asero R. Chronic anremitting urticaria: is the use of antihistamine sabove the licensed dose effective? A preliminary study of cetirizine at licensed and above – licensed doses // British societty for immunology, Clinical and Experimental Dermatology. - 2006. - Vol. 32. - P. 34-38.

23. Bhan Anant. Updozing of antihistamines to improve control of chronic urticaria // Indian J. Dermatol. Venerol. Leprol. - 2010. - Vol. 76. - P. 61-63.

24. Олехнович В.М. Клиника и терапия неотложных состояний в аллергологии и их профилактика. - M.: Медицинская книга, 2005. - C. 19-26.

25. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта // Фарматека. - 2011. - № 11. - C. 46-50.

26. Novembre E., Cianferoni A, Mori F. et. al. Urticaria and urticaria related skin condition/disease in children // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. - 2008. - Vol. 40. - P. 5-13.

27. Sharpe G.R., Shuster S. In dermographic urticaria H2 receptor antagonists have a small but therapeutically irrelevant additional effect compared with H1 antagonists alone // Br. J. Dermatol. - 1993. - Vol. 129. - P. 575-579.

28. Matthews C.N., Boss J.M., Warin R.P. et. al. The effect of H1 and H2 histamine antagonists on symptomatic dermographism // Br. J. Dermatol. - 1979. - Vol. 101. - P. 57-61.

29. Riccioni G., Di Ilio C., Conti P. et. al. Advances in therapy with antileukotriene drugs // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2004. - Vol. 34. - P. 379-387.

30. Lorenzo G.D., Pacor M.L., Mansueto P.L. et. al. Is there a role for antileukotrienes in urticaria? Clinical and Experimental Dermatology. - 2006. - Vol. 31. - P. 327-334.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Крапивница (L50)

Аллергология детская, Дерматовенерология, Дерматология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

Крапивница - кожное заболевание, которое характеризуется появлением на коже (реже на слизистых оболочках) ограниченных эритематозных или белых зудящих уртикарных высыпаний (волдырей) различного размера и формы, не оставляющих после своего исчезновения следов, сопровождающихся зудом. Крапивница может сопровождаться ангионевротическим отеком .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Крапивница

Код протокола:

Код (коды) МКБ Х

L 50 Крапивница

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

МНН - международное непатентованное название

Мл - миллилитр

Мг - миллиграмм

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: аллергологи, дерматовенерологи, врачи общей практики/ педиатры/ терапевты.

Классификация

Клиническая классификация крапивницы :

По течению:

Острая (до 6 недель);

Хроническая.

По предрасположенности:

Наследственная;

Приобретенная.

По возрасту:

Детская;

Крапивница взрослых.

По этиологическому фактору:

Физическая№

Идиопатическая;

Другие виды крапивницы.

По клинико-патогенетическим вариантам:

Аллергический вариант;

Псевдоаллергический вариант.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Исследование кала на гельминты;

Определение Ig E (общий) в сыворотке крови методом ИФА;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Биохимический анализ крови (определение глюкозы, общего белка, холестерина, креатинина, мочевины);

Микроскопическое исследование соскоба кожи на грибы;

Бактериологическое исследование (фекалий, дуоденального содержимого, материала со слизистых ротоглотки и других очагов хронической инфекции);

Эзофагогастродуоденоскопия;

Дуоденальное зондирование с посевом желчи;

Аллерготесты in vivo (определение содержания аллерген-специфичных IgE) и in vitro (кожные и провокационные пробы, в период полной ремиссии).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Исследование кала на гельминты.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне : не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: контроль АД, ЧСС, дыхания с целью исключения развития шока.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:

Внезапное появление высыпаний в виде отечных ярко-красного цвета волдырей, возвышающихся над уровнем кожи, сливающихся в крупные бляшки неправильной формы, часть элементов остается ограниченной (при острой крапивнице);

Волдыри (иногда через несколько минут), исчезающие бесследно;

Папулы (при хронической крапивнице);

Внезапное появление ограниченного отека кожи и подкожно-жировой клетчатки (отек Квинке);

Внезапное появление зуда, жжения, озноба или чувства жара, удушья;

Нарушение общего состояния: лихорадка (крапивная лихорадка);

Анамнез:

Наличие ранее перенесенных отека Квинке, эпизодов крапивницы;

Непереносимость (аллергические реакции в различных вариантах проявлений) продуктов бытовой химии, лекарственных препаратов, пищевых продуктов растительного и животного происхождения, косметических средств.

Данные физикального обследования :
Эфемерные экссудативные бесполосные элементы/волдыри:

Отечные, плотные, ярко-розового цвета;

Приподнимающиеся над уровнем кожи;

Различных размеров (диаметром от 0,5 до 10-15 см);

Различных очертаний (округлых, крупнофестончатых и др.);

Нередко с зоной побледнения в центре.

Ограниченный отек кожи (гигантская крапивница, острый ограниченный отек Квинке):

Слизистых оболочек (язык, гортань, коньюктивы глаз, носоглотка), лица (губы, щеки, веки и др.) и/или половых органов;

Кожа и слизистые становятся плотноэластической консистенции, белого, реже розового цвета, отсутствием субъективных ощущений.

Лабораторные исследования :
Общий анализ крови: эозинофилии.
ИФА крови: обнаружение повышенного уровня общего IgE и специфических IgE к причинно-значимым аллергенам в сыворотке крови.

Инструментальные исследования :
Скарификационные пробы с аллергенами: положительные результаты на определенные аллергены.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки крапивницы

Критерии	Крапивница	Уртикарный васкулит	Токсикодермии	Герпетиформный дерматит Дюринга
Характеристика сыпи	волдыри, отечные, плотные, ярко-розового цвета, приподнимающиеся над уровнем кожи, различных размеров (диаметром от 0,5 до 10-15 см) и очертаний (округлых, крупнофестончатых и др.), нередко с зоной побледнения в центре	Волдыри различной величины, на различных участках кожных покровов.	Полиморфные чаще симметричные элементы сыпи с преобладанием эритематозно-сквамозных, везикулезных и буллезных элементов на коже и слизистых облочках.	Полиморфные элементы волдырей, выявляются пузыри и пузырьки
Течение процесса	волдыри исчезают (иногда через несколько минут) бесследно; папулы (при хронической крапивнице), могут сохранятся более суток	сыпь обычно сохраняется более 1-3 суток и более	сыпь сохраняется и склонная к генерализации процесса при отсутствии лечения.	процесс усугубляется без лечения с появлением новых элементов на других участках тела
Интенсивность зуда	выраженный зуд, жжение	Больные чаще жалуются на боль, чем на зуд	выраженный	выраженный
Общее состояние больных	нарушение общего состояния: озноб, артралгии, удушье; охриплость голоса, одышка, лихорадка (крапивная лихорадка).	нарушение общего состояния: артралгии, боли в животе, повышение температуры тела.	нарушение общего состояния: артралгии, повышение температуры тела, диспепсические нарушения	нарушение общего состояния: артралгии, повышение температуры тела
Лабораторные показатели	Эозинофилия; высокого уровня Ig E в сыворотке крови.	СОЭ повышена, изменение соотношения иммуноглобулинов, гемолитическая активность комплемента	СОЭ повышена от 15 до 40 мм/ч, в зависимости от тяжести, эозинофилия от 10 до 40%.	Эозинофилия в крови и в пузырной жидкости до 10-30%, а также гиперчувствительность к препаратам йода.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Купирование клинических симптомов;

Предупреждение развития осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим: Общий.
Гипоаллергенная диета: Стол № 7 (исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, алкоголя и т.д.).
Обеспечение проведения элиминационных мероприятий: влажная уборка помещений, с целью исключения контакта с различными аллергенами.

Медикаментозное лечение

Антигистаминные H1 блокаторы 2-го поколения
Для обеспечения выраженного противоаллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий:

Лоратадин (уровень доказательности - В) перорально 1 раз в сутки, №10-14:

Взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 2 чайные ложки сиропа;
- детям в возрасте от 2 до 12 лет по 1/2 таблетки или 1 чайную ложку сиропа.

. Цетиризин (уровень доказательности - С) внутрь перорально 1 раз в сутки, № 10- 14:

Взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 20 кап;
- детям старше 6 до 12 лет по 1 табл. (10 мг) или 20 капель (из расчета 0,25 мг/кг массы тела);
- детям от 2-х до 6 лет по 5 мг (1/2 табл. или 10 кап);
- детям от 1 до 2 лет по 2,5 мг (5 кап).

. Левоцетиризин (уровень доказательности - А) внутрь перорально 1 раз в день, № 7-10 дней:

Взрослые и дети старше 6 лет по 5 мг.

. Дезлоратадин (уровень доказательности - В) внутрь перорально 1 раз в сутки, № 10 - 14 дней:

Взрослым и детям старше 12 лет по 5 мг или 10 мл сиропа;

Детям от 6 до 11 лет 5 мл (1 мерная ложка - 2,5 мг);

Детям с 1 до 5 лет по 2,5 мл (1/2 мерная ложка - 1,25 мг).

. Фексофенадин (уровень доказательности - Д) внутрь перорально 1 раз в сутки у взрослых, 2 раза в сутки у детей, № 10-14 дней:

Взрослые и дети старше 12 лет по 180 мг;

Дети до 6 лет 30 мг.

. Клемастин (уровень доказательности - D) (первого поколения) перорально 1 - 2 раза в сутки, № 7-10 дней:

Детям от 1 года до 3 лет по 2,0-2,5 мл сиропа 2 раза в день;

От 3-6 лет - по 5,0 мл (0,5 мг) 2 раза в день;

Старше 7 лет по 5,0-10,0 мл (0,5-1,0 мг) 2 раза в день.

Взрослым по 1 мг внутрь. Внутримышечно по 2 мл 1 раз в день.

. Хлоропирамин (уровень доказательности - D) (первого поколения) перорально 1-2 раза в сутки или внутримышечно по 1 мл, № 10-14:

Взрослым по 25 мг;

Детям от 1 до 12 месяцев - 5 мг (0,25 мл) (в растертом до порошка виде вместе с детским питанием);

Детям от 1 до 6 лет - 10 мг (0,5 мл) или по 1/4 таблетки (8,3 мг) 3 раза в день или по 1/2 таблетки 2 раза в день;

Детям от 6 до 14 лет - 10-20 мг (0,5-1 мл) или по 1/2 таблетки (12,5 мг) 2-3 раза в день.

. Дифенгидрамин (уровень доказательности - С) (первого поколения). Внутрь перорально или внутримышечно по 1 мл 1% 1-2 раза в день:

Взрослым по 25-50 мг;

Детям: до 1 года - по 0,002-0,005 г;

Детям от 2 до 5 лет - по 0,005-0,015 г;

Детям от 6 до 12 лет - по.

Свечи вводят в прямую кишку 1-2 раза в день после очистительной клизмы или самопроизвольного очищения кишечника 1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней:

Детям до 3 лет по 0,005 г;

Детям от 3 до 4 лет - по 0,01 г;

Детям от 5 до 7 лет - по 0,015 г;

Детям от 8 - 14 лет - 0,02 г.

. Мебгидролин (уровень доказательности - D) (первого поколения) внутрь перорально 1-3 раза в сутки, № 7-10 дней:

Взрослым по 100 мг;

Детям до 2 лет по 50-100 мг;

Детям от 2 до 5 лет по 50-150 мг;

Детям от 5 до 10 лет по 100-200 мг.

Глюкокортикоиды

При тяжелом течении процесса, доза и кратность определяются индивидуально:

Бетаметазон (уровень доказательности - D) внутримышечно суспензия для инъекций глубоко в мышцу ягодицы 1 раз в 7-10 дней:

Взрослым (4-8 мг) 1-2 мл;

Детям: от 1 года до 5 лет - начальная доза 2 мг;

Детям от 6 до 12 лет 4 мг.

. Гидрокортизон (уровень доказательности - D) внутривенно струйно каждые 2-6 часов, в зависимости от тяжести не более 48-72 часов:

Взрослым 100 мг;

Детям не менее 25 мг/кг/сут.

. Дексаметазон (уровень доказательности - D) внутривенно 3-4 раза в сутки или внутрь перорально после еды, разделив суточную дозу 2-3 приема, № 5 дней:

Взрослым: от 4 до до 20 мг или в табл. по 10-15 мг/сут;

Детям: 0,02776 до 0,16665 мг/кг/сут (в зависимости от возраста) назначают 2,5 - 10 мг/м2 площади поверхности тела/сут.

. Преднизолон (уровень доказательности - С) внутрь перорально, после еды, разделив суточную дозу 2-3 приема, № 5 дней:

Взрослым 40-60 мг в день;
- детям 1 мг/кг/день.

. Метилпреднизолон (уровень доказательности - С) внутрь перорально, после еды, разделив суточную дозу на 2-4 приема, № 5 дней:

Взрослым - от 4 до 48 мг;

Детям - 0,42-1,67 мг/кг или 12,5-50 мг/м2/сут.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения):

Лоратадин таблетки 10 мг, сиропа во флаконе;

Цетиризин таблетки 10 мг; капли для приема внутрь 10 мг/1 мл: фл. 20 мл.

Левоцетиризин таблетки 5 мг;

Дезлоратодин сироп во флаконе 2,5 мг/5 мл, таблетки 5 мг;

Фексофенадин таблетки 30, 120, 180 мг, суспензия 6 мг/ мл (30 мл, 300 мл);

Клемастин таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2,0 мл;

Хлоропирамин таблетки, 25 мг ампулы по 1,0 мл (20 мг);

Дифенгидрамин раствор для инъекций в ампулах 1% - 1мл, таблетки по 20 мг; 30 мг и 50 мг, свечи для ректального применения по 5 мг, 1 мг, 15 мг и 20 мг;

Мебгидролин таблетки, драже по 50 и 100 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Бетаметазон ампулы 1,0 мл;

Гидрокортизон суспензия для инъекций 25мг/мл;

Дексаметазон таблетки 0,5 мг; 1,5 мг, ампулы 0.4% 1.0 мл;

Преднизолон таблетки 5 мг, ампулы 30 мг/мл;

Метилпреднизолон таблетки 4 мг; 16 мг, ампулы 20, 40, 125, 250, 500, 1000 мг.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Профилактические мероприятия :

Соблюдение элиминационных мероприятий с целью исключения контакта с аллергенами и факторами, являющихся потенциально сенсибилизирующими (холод, тепло, солнце, физическая нагрузка, лекарственные препараты и т.д.);

Для профилактики обострений крапивницы, больным с установленной реакцией на экзогенные агенты (контактная крапивница и др. виды) рекомендуется носить более легкую одежду; перед выходом из дома наносить на открытые части тела (лицо, руки, губы) специальные средства - эмоленты, защищающие кожу, независимо от возраста (детям с первых дней жизни и взрослым);

Обучение пациента навыкам поведения в быту и на производстве - разъяснение особенностей течения, диагностики и лечения заболевания (устно или в виде памяток), необходимости проведения симптоматической терапии, соблюдения рекомендаций по наличию аптечки «скорой помощи», соблюдения гипоаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;

Женщинам, имеющим отягощенный аллергологический анамнез или уже имеющих ребенка с крапивницей, во время беременности необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты.

Дальнейшее ведение :

Диспансерный учет по месту жительства у аллерголога при наличии аллергического генеза;

При хронической крапивнице длительное применение антигистаминных препаратов (второго поколения) до наступления ремиссии заболевания, в среднем 3-6 месяцев регулярной терапии;

Провести лечение имеющихся или выявленных в ходе обследования заболеваний внутренних органов;

Проведение диагностических мероприятий при наступлении полной ремиссии (кожные скарификационные пробы) в специализированных кабинетах под контролем аллерголога.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Купирование проявлений острой и хронической форм крапивницы;

Достижение стойкой ремиссии;

Отсутствие осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания к экстренной госпитализации:

Ангионевротический отек в области гортани;

Анафилактические реакции.

Показания к плановой госпитализации:

Острая крапивница;

Неэффективность проводимой терапии в амбулаторных условиях в течение 10 дней.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей под ред. А.А. Кубановой. – Москва, изд-во «Литтерра». – 2005.- С. 248-265. 2. Кожные и венерические болезни: Рук-во для врачей/Под ред. Ю.К.Скрипкина, В.Н.Мордовцева. – М.: Медицина, 1999. – Т.2.- 878 с. 3. Клинические рекомендации. Дерматовенерология // Под ред. А.Кубановой.- М.: ДЭКС-Пресс.- 2007.- С.21-35. 4. Лечение кожных и венерических болезней: И.М. Романенко, В.В.Кучага, С.Л. Афонин - Мединформ агенство 2006. Т.2-885 с. 5. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии: П.Альтмайер – изд.дом. ГЭОТАР-МЕД, 2003 год, 1246 с. 6. High-dose desloratadine decreases wheal volume and improves cold provocation thresholds compared with standard-dose treatment in patients with acquired cold urticaria: a randomized, placebo-controlled, crossover study. Siebenhaar F, Degener F, Zuberbier T, Martus P, Maurer M. // Source. Allergie-Centrum-Charité, Department of Dermatology and Allergy, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19201016. 7. How to prescribe antihistamines for chronic idiopathic urticaria: desloratadine daily vs PRN and quality of life. Grob JJ, Auquier P, Dreyfus I, Ortonne JP. // Source. Hôpital Ste Marguerite, Marseille, France. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19133920. 8. Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs desloratadine 5 mg in seasonal allergic rhinitis patients. Bachert C, Kuna P, Sanquer F, Ivan P, DimitrovV, Gorina MM, van de Heyning P, Loureiro A; Bilastine International Working Group. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19132976. 9. Comparative inhibition by bilastine and cetirizine of histamine-induced wheal and flare responses in humans. Church MK. // Source. Department of Dermatology and Allergy, Allergy Centre Charité, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Charitéplatz 1, 10117 Berlin, Germany. [email protected]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21874559 10. Histamine H2-receptor antagonists for urticaria. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Hu N. Source. // UKCC (Bahrain Branch), Ministry of Health, Bahrain, Box 25438, Awali, Bahrain. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22419335 11. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Grattan CE, Humphreys F, British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br. J. Dermatol. 2007 Dec;157(6):1116-23. http://guideline.gov/content.aspx?id=12328&search=urticaria+and+hydrocortisone 12. Observation on therapeutic effect of acupoint injection desensitization with autoblood on chronic urticaria. Article in Chinese. Xiu MG, Wang DF. Source. Xuyi Skin and Sexually Transmitted Disease Hospital of Jiangsu Province, Huai"an 211700, China. [email protected]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedterm=dexamethasone % 20urticaria. 13. Urticaria: Evaluation and Treatment PAUL SCHAEFER, MD, PhD, University of Toledo College of Medicine, Toledo, Ohio Am Fam Physician. 2011 May 1;83(9):1078-1084.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Батпенова Г.Р. д.м.н., профессор, главный внештатный дерматовенеролог МЗСР РК, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой дерматовенерологии;
2) Котлярова Т.В. - д.м.н., АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры дерматовенерологии;
3) Джетписбаева З.С. - к.м.н., АО «Медицинский университет Астана»;
4) Баев А.И. - к.м.н., снс. РГП «КазНИКВИ»;
5) Ахмадьяр Н.С. - д.м.н., АО «ННЦМД» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензент:
Нурпеисов Т.Т. д.м.н., доцент, руководитель Республиканского Аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней, главный внештатный аллерголог МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Крапивница представляет собой одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний, которому подвержены люди любого возраста. Отмечено, что около 15-20% населения нашей планеты хотя бы один раз в жизни переносят эпизод крапивницы (Е.С. Феденко, 2000).

Актуальность этой патологии определяется не только ее распространенностью, но и необходимостью проведения широкого комплекса диагностических мероприятий, наличием значительной группы больных с неуточненной этиологией заболевания, отсутствием унифицированных лечебно-диагностических подходов, а также необходимостью длительного, порой пожизненного применения лекарственных средств при лечении хронических форм.

Определение и классификация

Крапивница представляет собой своеобразную, чаще аллергическую реакцию в ответ на различные раздражители и может являться единственным проявлением патологического процесса или одним из признаков какого-либо заболевания. С учетом течения выделяют острую и хроническую крапивницу. Острая крапивница характеризуется продолжительностью заболевания менее 6 нед, хроническая – более 6 нед.

Причину острой крапивницы удается установить у половины пациентов. В большинстве случаев в основе патогенеза острой крапивницы лежат IgE-опосредованные реакции, а основными причинными факторами являются пищевые продукты и лекарственные препараты, реже – укусы насекомых, холод, солнечный свет, тепло. Острой формой крапивницы чаще страдают лица молодого возраста.

Распространенность хронической крапивницы составляет 0,1% в популяции (M.W. Greaves, R.A. Sabroe, 1998). Хронической крапивницей страдают преимущественно лица трудоспособного возраста, дебют заболевания чаще приходится на второе и четвертое десятилетие жизни.

Этиология и патогенез хронической крапивницы

Ранее считалось, что хроническая крапивница в 80-95% случаев является идиопатической (R.H. Champion, 1988). В последнее время этиология и патогенез этого заболевания пересмотрены. В зарубежной медицинской литературе все реже находим термин «идиопатическая крапивница», более распространенным стало определение «хроническая крапивница». Связано это с тем, что в процессе многолетнего наблюдения за больными с ранее установленным диагнозом «идиопатическая крапивница» многие исследователи выявляли аутоиммунный генез заболевания (M. Hide et al., 1993). При хронической крапивнице в сыворотке крови больных определяются аутоантитела (IgG) к высокоаффинным рецепторам IgE на тучных клетках. Эти аутоантитела обладают способностью непосредственно вызывать дегрануляцию тучных клеток.

Клинические симптомы аутоиммунной крапивницы практически не отличаются от клинической картины хронической крапивницы, при которой отсутствуют данные аутоантитела (R.A. Sabroe et al., 1999). Однако выявление аутоиммунной крапивницы является крайне важным для определения тактики ведения этих пациентов, т. к. основными методами лечения, индуцирующими ремиссию у больных с аутоиммунной крапивницей, являются плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина, применение циклоспорина А и глюкокортикостероидов (C.E. Grattan et al., 1992; O"Donnell B.F., et al., 1998). Скрининговым методом для выявления аутоиммунной крапивницы является постановка кожного теста с аутологичной сывороткой (R.A. Sabroe, C.E. Grattan et al., 1999).

Хорошо известен тот факт, что аутоиммунные заболевания часто сопутствуют хронической крапивнице. В 1983 году Leynoff опубликовал данные, свидетельствующие о высокой частоте аутоиммунного тиреоидита среди пациентов, страдающих хронической крапивницей (особенно у женщин), при этом в сыворотке крови у многих пациентов могут присутствовать антимикросомальные антитела, даже если у них наблюдается клиническая картина эутиреоза (A. Leznoff et al., 1983).

Считается, что пищевые добавки (красители, приправы и консерванты) выступают в качестве этиологических факторов при хронической крапивнице и реализуют свое действие через неиммунологические механизмы (M.W. Greaves, R.A. Sabroe, 1998). Крапивница также может быть симптомом бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Кроме того, эта патология может быть симптомом системного заболевания, поэтому взрослые пациенты должны обследоваться на предмет системных коллагенозов (системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит), поскольку эти заболевания могут сопровождаться высыпаниями, внешне не отличимыми от крапивницы. Имеются сообщения о взаимосвязи крапивницы с болезнью Ходжкина, злокачественными опухолями толстой кишки, печени, легких и яичников (M.H. Anderson et al., 1990). Результаты проспективных исследований дают основания предполагать, что больные с крапивницей в анамнезе, возможно, относятся к группе повышенного риска по развитию лейкемии, лимфомы или миеломы (W.P. McWorter, 1988).

Уртикарные элементы при хронической крапивнице обусловлены местным повышением проницаемости сосудов кожи, преимущественно посткапиллярных венул. Формирование волдырей при хронической идиопатической крапивнице происходит вследствие нежелательной активации тучных клеток кожи, приводящей к высвобождению гистамина и других медиаторов. Медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток кожи, вызывают повышение проницаемости сосудов кожи, а также гиперемию и зуд. Ведущая роль в патофизиологическом механизме хронической крапивницы принадлежит гистамину. Гистамин, хранящийся в гранулах тучных клеток и высвобождаемый в результате дегрануляции, является основным медиатором, что доказывается клинической эффективностью блокаторов Н 1 -гистаминовых рецепторов при лечении хронической крапивницы (M.W. Greaves, R.A. Sabroe, 1996).

Клиническая картина

Основным клиническим симптомом крапивницы являются эритематозные зудящие волдырные элементы, четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, которые присутствуют постоянно, меняя локализацию, или возникают в виде рецидивов продолжительностью более 6 мес.

Такие стойкие клинические симптомы не представляют угрозы для жизни пациента, однако могут приводить к утрате трудоспособности и существенно ухудшать качество жизни больных, вызывая значительный дискомфорт. У них отмечают нарушения сна, повседневной активности, расстройства эмоциональной сферы, стремление к социальной изоляции, что связано с косметическими дефектами. Наибольшее беспокойство вызывает зуд кожи. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что влияние симптомов хронической крапивницы на больного сопоставимо с таковыми проявлений ишемической болезни сердца (B.F. O"Donnell, 1997).

Принципы лечения

В лечении хронической крапивницы следует обращать внимание на такие основные моменты:

• установление этиологических факторов, их элиминация;
• купирование обострения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, дезинтоксикация);
• подбор базисной терапии (антигистаминные, глюкокортикостероиды, противовоспалительные, антиоксиданты и т. п.);
• лечение этиологически значимой сопутствующей патологии;
• профилактические мероприятия.

В большинстве случаев средствами первого выбора в лечении больных с хронической крапивницей считают антигистаминные препараты. Они воздействуют на Н 1 -гистаминовые рецепторы посткапиллярных венул кожи, тем самым устраняя индуцированные гистамином вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов.

Первое поколение антигистаминных препаратов (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин, мебгидролин, диметинден, ципрогептадин и др.), является конкурентными блокаторами Н 1 -рецепторов, и потому связывание их с рецептором происходит быстро и носит обратимый характер. В связи с этим для достижения основного фармакологического действия требуются высокие дозы таких антагонистов, при этом чаще и интенсивнее проявляются их побочные свойства. Кроме того, кратковременность действия этих препаратов требует их многократного применения в течение суток.

Антигистаминные препараты первого поколения в терапевтических дозах оказывают блокирующее действие и на рецепторы других медиаторов, что объясняет связанные с их применением нежелательные побочные эффекты:

• антихолинергическое действие (уменьшение экзогенной секреции, повышение вязкости секретов, что проявляется сухостью слизистых оболочек полости рта, носа, горла, иногда расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения);
• центральная холинолитическая активность (седативное и снотворное действия, нарушение координации движений, головокружение, вялость, снижение концентрации внимания, усиление действия депрессантов ЦНС);
• потенцирование эффекта катехоламинов (колебания АД);
• местное анестезирующее действие;
• расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии);
• тахифилаксия (снижение терапевтического действия при длительном применении).

Так возникла необходимость создания антигистаминных препаратов, которые имели бы высокое сродство к Н 1 -рецепторам и высокую избирательную активность, не взаимодействуя с другими медиаторными системами. Эта цель была достигнута в конце 70-х годов прошлого века, когда были созданы антагонисты Н 1 -рецепторов нового поколения (терфенадин, цетиризин, астемизол, лоратадин, эбастин и некоторые другие), которые соответствовали заданным фармакологическим свойствам, надежно блокировали Н 1 -рецепторы и могли использоваться однократно в сутки.

Многие Н 1 -антагонисты последнего поколения связываются с рецепторами неконкурентно. Такие соединения с трудом вытесняются из рецептора, чем объясняется их продолжительное действие. Препараты второго поколения, в отличие от своих предшественников, не обусловливают большого количества побочных эффектов, в частности не оказывают или оказывают крайне незначительное седативное воздействие, не проникают через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах. При этом отсутствует связь абсорбции с приемом пищи и явление тахифилаксии.

Названные средства начали широко применять врачи-аллергологи и другие специалисты, эти препараты стали весьма популярны во всем мире, в т. ч. в нашей стране. В Украине широко известен лоратадин, но он, как и некоторые другие средства антигистаминных препаратов второго поколения, имеет определенные ограничения, связанные с его применением в сочетании с лекарственными средствами (макролиды, кетоконазол и некоторые другие).

Именно поэтому встал вопрос о необходимости совершенствования и этой группы препаратов. Большинство из них представляют собой пролекарства, т. е. при поступлении в организм человека подвергаются метаболизму и лишь конечные продукты оказывают основное фармакологическое действие – осуществляют блокаду Н 1 -рецепторов. Если по какой-либо причине метаболизм лекарственного средства оказывается нарушенным, происходит накопление исходного продукта, который может обладать нежелательными эффектами. Именно это произошло с терфенадином и астемизолом, которые при превышении рекомендованных терапевтических доз или нарушении метаболизма, вследствие поражения печени, либо при сопутствующем приеме препаратов, угнетающих активность ферментов, участвующих в превращении указанных пролекарств в конечные метаболиты, вызывали нарушения сердечного ритма, в некоторых случаях – со смертельным исходом.

Оптимальным направлением работы по улучшению профиля антигистаминных препаратов явилось создание лекарственных средств на основе фармакологически активных конечных метаболитов препаратов второго поколения. Они должны были сохранить все преимущества своих предшественников и при этом не оказывать побочного влияния на сердечно-сосудистую систему, а также не взаимодействовать с препаратами, угнетающими систему цитохрома Р450. Первым антигистаминным средством, крайне незначительно подвергающимся метаболизму, был цетиризин (Аналергин).

Аналергин – в лечении хронической идиопатической крапивницы

По мнению A. Pagliara (Швейцария), цетиризин следует считать антигистаминным препаратом III поколения в связи с его особой фармакокинетикой и фармакодинамикой.

Антигистаминное действие цетиризина начинает проявляться очень быстро – через 30 мин после приема препарата per os, а его концентрация в крови достигает максимума в течение 1 ч. Цетиризин быстро всасывается из пищеварительного тракта, хорошо связывается с белками крови, плохо – с тканями головного мозга, т. к. имеет низкую липофильность. При курсовом приеме препарата постоянный уровень в крови достигается в течение 3 сут, при регулярном приеме не наступает его аккумуляция и не изменяется скорость элиминации (курс лечения до 8 нед).

Уникальными свойствами Аналергина (цетиризина) является его способность ингибировать инфильтрацию эозинофилами – ключевыми клетками аллергического ответа поздней фазы, что усиливает его клинический эффект.

Большинство блокаторов H1-гистаминовых рецепторов метаболизируются в печени изоферментом системы цитохрома Р450. В человеческой популяции существует значительная вариабельность экспрессии этого фермента, который ответствен за 10-60% общей активности этой системы. Метаболический фактор имеет решающее значение при одновременном использовании препаратов, влияющих на систему цитохрома Р450. Серьезные последствия могут возникать при единовременном применении макролидов, таких как эритромицин и кларитромицин, противогрибковых производных имидазола (кетоконазола, итраконазола), других медикаментов, пищевых компонентов (нарин-генин в соке грейпфрута), которые тормозят оксигеназную активность ферментов системы цитохрома Р450. В такой ситуации неметаболизированная исходная форма препарата накапливается в крови и ткани сердца, что может привести к удлинению интервала QT на ЭКГ и нарушению желудочкового ритма вплоть до желудочковой веретенообразной тахикардии.

Цетиризин, в отличие от других антигистаминных препаратов II поколения, крайне незначительно подвергается метаболизму. Это дает возможность сочетать его с антибиотиками, противогрибковыми и другими препаратами.

Период полуэлиминации цетиризина составляет 7-11 ч (у взрослых после приема 10 мг препарата). У пожилых лиц этот показатель несколько длиннее (11,8 ч), что связано с уменьшением клиренса и зависит не от возраста, а от функции почек – при ее нарушении период полувыведения соответствует 20 ч, при нарушении функции печени – 13,8-14,3 часа. Цетиризин выделяется преимущественно почками, поэтому показан прежде всего у больных с заболеваниями печени.

Для цетиризина характерна высокая способность проникновения в кожу. Через 24 часа после приема однократной дозы концентрация цетиризина в коже оказывается равной или даже несколько превышающей концентрацию в крови. В двойном слепом плацебо контролируемом рандомизированном перекрестном сравнительном исследовании J.A. Grant et al. установлено, что цетиризин более эффективно подавляет волдырь и уменьшает гиперемию, вызванные введением гистамина, и действует более длительно по сравнению с фексофенадином, эбастином, эпинастином, терфенадином и лоратадином.

Таким образом Аналергин является эффективным и безопасным противогистаминным средством, что позволяет с успехом применять его для лечения хронической крапивницы, кожных аллергозов, сезонного и круглогодичного аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, других заболеваний. Положительные свойства цетиризина, такие как незначительный метаболизм в печени, скорость наступления эффекта, высокая антигистаминная активность на коже, являются залогом успешного его применения в клинической практике.

Подготовила Наталья Мищенко