Некротический фасциит – быстро прогрессирующая воспалительная инфекция фасции, с вторичным некрозом подкожных тканей. Скорость распространения прямо пропорциональна толщине подкожного слоя. Некротический фасциит движется вдоль фасции. Некротический фасциит также называют гемолитической стрептококковой гангреной, острой кожной гангреной, больничной гангреной, гнойным фасциитом и синергетическим некротическим целлюлитом. является одной из форм некротического фасциита, которая локализуется в мошонке и в промежности.

Некротический фасциит может возникать как осложнение различных хирургических процедур и медицинских условий, в том числе сердечной катетеризации, склеротерапий вен и диагностической лапароскопии. Он также может быть идиопатическим, например как некротический фасциит мошонки и полового члена.

Причинные бактерии могут быть аэробными, анаэробными или смешанными. Сегодня признанно три наиболее важные формы некротического фасциита:

• Тип I, или полимикробный
• Тип II, или стрептококковый (группа А)
• Тип III, газовая гангрена или мионекроз

Некротический фасциит I типа называют еще соленым некротическим фасциитом, так как очень часто незначительным ранам кожи достаточно проконтактировать с загрязненной соленой водой, содержащий некоторые виды Vibrio, чтобы у человека развилась эта форма фасциита. Из-за присутствия газообразующих организмов, у многих лиц с этим типом фасциита может начать скапливаться подкожный воздух.

Очень часто, некротический фасциит можно зафиксировать у лиц с ослабленным иммунитетом, с сахарным диабетом, раком, алкоголизмом, сосудистой недостаточностью, ВИЧ-инфекцией, или с нейтропенией. С 1883 г. В медицинской литературе было описано более чем 500 случаев некротического фасциита.

Средний возраст пациентов с некротическим фасциитом составляет от 38 до 44 лет. Это заболевание редко встречается у детей. Детские случаи были зарегистрированы в странах с низким уровнем гигиены. Отношение мужчины к женщинам составляет 2-3:1.

Инфекции быстро прогрессируют и они требуют агрессивного лечения.

Некротический фасциит. Причины

• Хирургические процедуры могут привести к травме тканей и к бактериальной инвазии, в результате чего может начать развиваться некротический фасциит. Внутримышечные инъекции и внутривенные вливания также могут привести к некротическому фасцииту.
• Незначительные укусы насекомых могут заложить основу для развития некротический инфекции.
• Некоторые болезни, такие как диабет или рак, были описаны в более 90% случаев прогрессивной бактериальной гангрены.
• Из всех пациентов, с некротическим фасциитом, 20-40% являются диабетиками. Целых 80% случае гангрены Фурнье встречаются у людей с сахарным диабетом. 35% пациентов были алкоголиками. Тем не менее, примерно в половине случаев, стрептококковый некротический фасциит происходит у молодых и ранее здоровых людей.
• Цирроз печени также является независимым фактором риска развития некротического фасциита.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофе.
• Группа бета-гемолитических стрептококков.
• Синергетические инфекции.
• Пневмококк также является редкой причиной развития некротического фасциита.
• Грибки
• И необычные причины, например бактерии сибирской язвы.

Некротический фасциит. Патофизиология

Некротический фасциит характеризуется развитием некроза в подкожной клетчатке и в фасциях. Это когда-то считалось редким клиническим состоянием. В 1990-е годы, средства массовой информации популяризировали идею, что это состояние вызывается «плотоядными бактериями». Хотя патогенез некротического фасциита остается открытым для спекуляций, быстрое и разрушительное клиническое течение некротического фасциита, как полагают, связано с многобактериальным симбиозом.

Исторически сложилось так, что группа бета-гемолитических стрептококков была определена в качестве одной из основных причин этой инфекции. Эта мономикробная инфекция, как правило, связана с основной причиной, такой как диабет, атеросклеротические сосудистые заболевания, или венозная недостаточность с отеком.

А уже за последние 2 десятилетия, исследователи обнаружили, что некротический фасциит, как правило, является полимикробным а не мономикробным состоянием. Анаэробные бактерии присутствуют в большинстве некротических мягких тканях и обычно в сочетании с аэробными грам-отрицательными микроорганизмами. Анаэробные организмы размножаются в среде локальной гипоксии тканей у пациентов с травмой, недавней операцией или медицинским расстройством.

Эти аэробные организмы растут в тканях, потому что функции полиморфноядерных нейтрофилов будут снижаться в условиях гипоксии раны. Этот рост будет дополнительно снижать потенциал окисления / восстановления, это будет только ускорять процесс болезни.

Диоксид углерода и вода являются конечными продуктами аэробного метаболизма. А водород, азот, сероводород, метан будут производиться из комбинации аэробных и анаэробных бактерий в мягких тканях. Эти газы, за исключением двуокиси углерода, накапливаются в тканях из-за своей пониженной растворимости в воде.

После этого, эти организмы начнут распространяться из подкожных тканей вдоль поверхностных и глубоких фасций. Эта глубокая инфекция вскоре приведет к окклюзии сосудов, ишемии, некрозу глубоких тканей. Поверхностные нервы будут повреждены, что будет проявляться в виде характерного локализованного онемения. И если лечение этой инфекции будет затягиваться, то сможет привести к развитию сепсиса.

Некротический фасциит. Фото

Некротический фасциит. Симптомы и проявления

Диагностика некротического фасциита может быть трудной. Во многих случаях, некротическому фасцииту предшествуют травмы или операции. Удивительно, но начальные поражения часто тривиальны, например, маленький укус насекомого, незначительная царапина или место инъекции. Однако, идиопатическая случаи также не являются редкостью.

Отличительной чертой некротического фасциита является интенсивная боль и нежность на пораженной части кожи и в подлежащих мышцах. Интенсивность боли часто вызывает подозрение на разрыв или повреждение мышц. Эта сильная боль часто присутствуют у пациента с лихорадкой, недомоганием, миалгиями.

В некоторых случаях симптомы могут начаться на участке, удаленном от первоначального травматического инсульта. В течение следующих от нескольких часов до нескольких дней, боль прогрессирует до онемения участка.

Другие показательные аспекты включают отек, выходящий за пределы области эритемы, везикулы кожи и крепитация.

Физический осмотр

Физические внешние проявления не могут быть соизмеримы со степенью дискомфорта пациента. В начале течения заболевания, пациент может выглядеть обманчиво хорошо. К сожалению, это может помешать ранней диагностике, которая является ключом к благоприятному исходу. Вскоре, однако, пациент начнет появлять сильную токсичность.

Как правило, инфекция начинается с эритемы, которая начнет быстро распространяться, этот процесс может занять от нескольких часов до нескольких дней. С прогрессированием инфекции, близлежащие участки будут или темнеть или они станут обесцвеченными.

Но могут быть и исключения. В медицинской литературе был обнаружен отчет, в котором описывалось три пациента. И два из трех пациентов, которые не имели признаков воспаления, такие как покраснение и тепло, развили молниеносное прогрессирование некротического фасциита и смерть.

Если на коже буде рана, то врач сможет легко просунуть палец в рану и продвинуть его сквозь два слоя, после чего вероятно будут обнаружены желтовато-зеленые некротические фасции. Стоит обратить большое внимание на то, что фасциальный некроз, как правило, всегда более тяжелый, чем его внешний вид.

Обезболивание в области некроза обусловлено тромбозом подкожных кровеносных сосудов, который приводит к некрозу нервных волокон.

При отсутствии лечения, некротический процесс может продвинуться в более глубокие слои мышц, в результате чего может развиться миозит или мионекроз. Обычно, однако, мышечный слой остается здоровым с нормальным кровотечением.

Как правило, наиболее важными признаками некроза тканей являются гнилостные выделения, буллы, сильная боль, выделения газов и отсутствие классических признаков воспаления ткани. Другие, общие признаки, могут включать лихорадку и тяжелые системные реакции.

В качестве примера можно коротко рассмотреть гангрену Фурнье. Так вот, гангрена Фурнье развивается почти всегда у мужчин и начинается она с местной нежности, зуда, отека, эритемы в области мошонки. За короткое время это состояние может спрогрессировать к некрозу фасций мошонки. Мошонка затем увеличивается в несколько раз от своего нормального диаметра. Если процесс будет продолжаться, то он сможет выйти за пределы полового члена-мошонки до живота или верхней части ног. У мужчин, подкожный слой мошонки настолько тонкий, что большинство пациентов уже на ранних этапах могут проявить признаки некроза. Через 2-7 дней кожа становится некротической, а в некоторых случаях и полностью черной. На раней стадии эта инфекция может напоминать острый орхит, эпидидимит или даже ущемленную грыжу.

У женщин гангрена Фурнье развивается скорее как некротический фасциит из-за толстых подкожных слоев в области половых губ и промежности.

Некротический фасциит. Диагностика

Лабораторные тесты, наряду с соответствующими визуализационными тестами, могут способствовать правильной постановке диагноза. Лабораторные анализы должны включать в себя:

• Полный анализ крови
• Измерение уровней газов в артериальной крови
• Анализ мочи
• Анализ крови и тканей

Анализ кожи и поверхностных кожных культур могут быть неточными, потому что образцы могут не содержать зараженную ткань. На анализ должны отбираться более глубокие образцы тканей, полученные во время хирургической санации. И уже тогда, когда клиницисты получат необходимы экземпляры, они могут начать применять широкий спектр методик по определению причин развития некроза. Они могут воспользоваться быстрыми стрептококковыми диагностическими наборами и полимеразной цепной реакцией (ПЦР), специальными тестами для определения генов стрептококкового пирогенного экзотоксина и другими методиками.

Однако, не стоит забывать, что некротический фасциит является очень серьезным состоянием с высокой смертностью. Таким образом, у серьезно больных людей, лабораторные испытания и другие исследования не должны задерживать хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Лечение

После того, как некротический фасциит будет подтвержден, врачи и хирурги должны начать его лечение без промедления. Из-за сложности этой болезни, командный подход будет лучшим выбором. Гемодинамические параметры должны тщательно контролироваться и в случае необходимости, для поддержания гемодинамики, необходимо немедленно начать агрессивную реанимацию.

Поскольку некротический фасциит является очень серьезной проблемой, которая в большей компетенции относится к хирургам, пациент должен быть сразу перемещен в хирургическое отделении. Было бы еще очень хорошо, если бы пациент попал например в региональный ожоговый центр или в травмпункт, где хирурги, как правило, являются более опытными в выполнении обширных хирургических обработках ран и реконструктивных операциях. Такие региональные ожоговые центры идеально подходят для ухода за такими пациентами, потому что в них также часто имеются барокамеры.

Хирург должен проводить хирургическую санацию до тех пор, пока все некрозные ткани не будут удалены. Если конечность будет сильно повреждена некрозом, то хирург может принять решение о проведении ампутации. В любом случае, хирургия обеспечивает более высокую вероятность выживания.

Хирургические разрезы должны быть глубокими и они должны выходить за пределы участков некроза. Разрез необходимо делать до тех пор, пока из раны не пойдет кровь.

• Все некротические ткани должны быть удалены
• Рана должна постоянно обрабатываться и перевязываться
• Должен поддерживаться гемостаз, а сама рана должна быть открытой
• Хирургическая обработка и анализ текущей ситуации должны проводиться почти на ежедневной основе

После каждой санации некротических тканей, рекомендуется проводить ежедневные перевязки с применением антибиотиков. Сульфадиазин серебра остается самым популярным противомикробным кремом. Этот агент охватывает широкой спектр бактерий. Другие, возможные схемы включают в себя сочетание пенициллина G и аминогликозида (если позволяют почки), а также клиндамицин (для покрытия стрептококков, стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов).

В качестве вспомогательной меры, врачи могут применить гипербарическую оксигенацию. Тем не менее, все вспомогательные меры не должны задерживать экстренное хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Осложнения

Осложнения могут включать:

• Почечная недостаточность
• Септический шок с сердечно-сосудистой недостаточностью
• Рубцевание с косметической деформацией
• Потеря конечностей
• Сепсис
• Синдром токсического шока

Некротический фасциит. Прогноз

Показатели смертности у пациентов с некротическим фасциитом варьируются от 20% до 80%. Возбудители, характеристики пациентов, место инфекции и скорость лечения влияют на выживание. Средний возраст умерших больных составляет 49 лет. Выжившие могут иметь более короткий период жизни вследствие инфекционных причин, таких как пневмония, холецистит, инфекции мочевыводящих путей, сепсис.

Некротический фасциит – инфекция, которая поражает подкожную клетчатку и фасции. (Фасции – оболочки из соединительной ткани, покрывающие все органы, сосуды, охватывающие мышцы, сухожилия.) Заболевание это очень опасное, и если его запустить, может привести даже к летальному исходу.

Причины некротического фасциита

Болезнь вызывают патогенные бактерии, попавшие под кожу снаружи: из раны, пореза – или изнутри: вместе с кровотоком. В результате прямо под кожей развивается инфекционный процесс и происходит разрушение тканей. Поражаются чаще всего ноги, а также промежность и брюшная стенка, но инфекция может затрагивать и другие участки тела.

Возбудителями могут быть разные бактерии, но особенно опасен пиогенный стрептококк Streptococcus pyogenes . Именно он вызывает самую тяжелую форму заболевания.

Болезнь протекает очень быстро. Сначала возникает ишемия – пораженный участок перестает снабжаться кровью. В этом месте ткани отмирают, и инфекция распространяется дальше, захватывая новые участки и разрушая ткани. Медики называют эту патологию «пожиратель плоти».

Конечно, для развития заболевания необходим ряд условий. Фактором риска является в первую очередь пониженный иммунитет, а в группу риска входят:

• страдающие заболеваниями периферических сосудов;
• сахарным диабетом;
• онкологическими заболеваниями;
• недавно перенесшие хирургическую операцию;
• прошедшие курс лечения кортикостероидами;
• наркоманы.

Но заболеть могут и здоровые люди, в этом случае некротический фасциит развивается как осложнение:

• после хирургического вмешательства, особенно на желудочно-кишечном тракте, мочевых путях;
• подкожных инъекций;
• ран и травм.

Очень редко заболевание возникает без видимых причин – у здоровых людей с нормальным иммунитетом, без травм с нарушением целостности кожи.

Симптомы некротического фасциита

Болезнь начинается с повышения температуры и небольшой болезненности при надавливании на пораженный участок. Затем кожа краснеет, на ней появляется отек.

В дальнейшем кожа становится синюшного оттенка, она горячая на ощупь, на ней формируются пузыри, наполненные жидкостью.

Дальнейшая стадия – потеря чувствительности, некроз и гангрена – отторжение тканей. Это очень зловещие признаки. Бактерии распространяются по крово- и лимфотоку, фасциям. Развивается общее заражение крови – сепсис. У больного сильно повышена температура, снижено давление, сознание спутанное.

Лечение некротического фасциита

Лечат некротический фасциит хирургическим путем – омертвевшие ткани иссекают. На следующий день рану снова вскрывают и проверяют, не осталось ли некротических участков, при необходимости вычищают ее снова. Иногда приходится вскрывать очаг несколько раз, пока все участки некротической ткани не будут полностью удалены.

В запущенных случаях может потребоваться ампутация пораженной конечности.

Некротический фасциит – заболевание коварное. Во-первых, его очень трудно распознать на ранней стадии: лихорадка и болезненность – слишком общие симптомы, чтобы можно было сразу заподозрить эту болезнь. И, во-вторых, развивается инфекционный процесс просто стремительно.

Смертность от этого заболевания очень высока и составляет 30%. Но, к счастью, эта инфекция достаточно редкая. Тем не менее соблюдать элементарные меры предосторожности будет не лишним.

• Все раны, ссадины порезы, особенно загрязненные, нужно тщательно обрабатывать дезинфицирующими веществами. Если появилась краснота, отек, надо идти к врачу.
• За медицинской помощью стоит обратиться если рана глубокая.
• Особенно осторожными следует быть пожилым людям и имеющим факторы риска (см. выше). У них воротами для инфекции может стать даже простая царапина или, например, анальная трещина.

Некротический фасциит – быстро прогрессирующая воспалительная инфекция фасции, с вторичным некрозом подкожных тканей. Скорость распространения прямо пропорциональна толщине подкожного слоя. Некротический фасциит движется вдоль фасции. Некротический фасциит также называют гемолитической стрептококковой гангреной, острой кожной гангреной, больничной гангреной, гнойным фасциитом и синергетическим некротическим целлюлитом. Гангрена Фурнье является одной из форм некротического фасциита, которая локализуется в мошонке и в промежности.

Некротический фасциит может возникать как осложнение различных хирургических процедур и медицинских условий, в том числе сердечной катетеризации, склеротерапий вен и диагностической лапароскопии. Он также может быть идиопатическим, например как некротический фасциит мошонки и полового члена.

Причинные бактерии могут быть аэробными, анаэробными или смешанными. Сегодня признанно три наиболее важные формы некротического фасциита:

• Тип I, или полимикробный
• Тип II, или стрептококковый (группа А)
• Тип III, газовая гангрена или мионекроз

Некротический фасциит I типа называют еще соленым некротическим фасциитом, так как очень часто незначительным ранам кожи достаточно проконтактировать с загрязненной соленой водой, содержащий некоторые виды Vibrio, чтобы у человека развилась эта форма фасциита. Из-за присутствия газообразующих организмов, у многих лиц с этим типом фасциита может начать скапливаться подкожный воздух.

Очень часто, некротический фасциит можно зафиксировать у лиц с ослабленным иммунитетом, с сахарным диабетом, раком, алкоголизмом, сосудистой недостаточностью, ВИЧ-инфекцией, или с нейтропенией. С 1883 г. В медицинской литературе было описано более чем 500 случаев некротического фасциита.

Средний возраст пациентов с некротическим фасциитом составляет от 38 до 44 лет. Это заболевание редко встречается у детей. Детские случаи были зарегистрированы в странах с низким уровнем гигиены. Отношение мужчины к женщинам составляет 2-3:1.

Инфекции быстро прогрессируют и они требуют агрессивного лечения.

• Хирургические процедуры могут привести к травме тканей и к бактериальной инвазии, в результате чего может начать развиваться некротический фасциит. Внутримышечные инъекции и внутривенные вливания также могут привести к некротическому фасцииту.
• Незначительные укусы насекомых могут заложить основу для развития некротический инфекции.
• Некоторые болезни, такие как диабет или рак, были описаны в более 90% случаев прогрессивной бактериальной гангрены.
• Из всех пациентов, с некротическим фасциитом, 20-40% являются диабетиками. Целых 80% случае гангрены Фурнье встречаются у людей с сахарным диабетом. 35% пациентов были алкоголиками. Тем не менее, примерно в половине случаев, стрептококковый некротический фасциит происходит у молодых и ранее здоровых людей.
• Цирроз печени также является независимым фактором риска развития некротического фасциита.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофе.
• Группа бета-гемолитических стрептококков.
• Синергетические инфекции.
• Пневмококк также является редкой причиной развития некротического фасциита.
• Грибки
• И необычные причины, например бактерии сибирской язвы.

Некротический фасциит. Диагностика

Лабораторные тесты, наряду с соответствующими визуализационными тестами, могут способствовать правильной постановке диагноза. Лабораторные анализы должны включать в себя:

• Полный анализ крови
• Измерение уровней газов в артериальной крови
• Анализ мочи
• Анализ крови и тканей

Анализ кожи и поверхностных кожных культур могут быть неточными, потому что образцы могут не содержать зараженную ткань. На анализ должны отбираться более глубокие образцы тканей, полученные во время хирургической санации. И уже тогда, когда клиницисты получат необходимы экземпляры, они могут начать применять широкий спектр методик по определению причин развития некроза. Они могут воспользоваться быстрыми стрептококковыми диагностическими наборами и полимеразной цепной реакцией (ПЦР), специальными тестами для определения генов стрептококкового пирогенного экзотоксина и другими методиками.

Однако, не стоит забывать, что некротический фасциит является очень серьезным состоянием с высокой смертностью. Таким образом, у серьезно больных людей, лабораторные испытания и другие исследования не должны задерживать хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Лечение

После того, как некротический фасциит будет подтвержден, врачи и хирурги должны начать его лечение без промедления. Из-за сложности этой болезни, командный подход будет лучшим выбором. Гемодинамические параметры должны тщательно контролироваться и в случае необходимости, для поддержания гемодинамики, необходимо немедленно начать агрессивную реанимацию.

Поскольку некротический фасциит является очень серьезной проблемой, которая в большей компетенции относится к хирургам, пациент должен быть сразу перемещен в хирургическое отделении. Было бы еще очень хорошо, если бы пациент попал например в региональный ожоговый центр или в травмпункт, где хирурги, как правило, являются более опытными в выполнении обширных хирургических обработках ран и реконструктивных операциях. Такие региональные ожоговые центры идеально подходят для ухода за такими пациентами, потому что в них также часто имеются барокамеры.

Хирург должен проводить хирургическую санацию до тех пор, пока все некрозные ткани не будут удалены. Если конечность будет сильно повреждена некрозом, то хирург может принять решение о проведении ампутации. В любом случае, хирургия обеспечивает более высокую вероятность выживания.

Хирургические разрезы должны быть глубокими и они должны выходить за пределы участков некроза. Разрез необходимо делать до тех пор, пока из раны не пойдет кровь.

• Все некротические ткани должны быть удалены
• Рана должна постоянно обрабатываться и перевязываться
• Должен поддерживаться гемостаз, а сама рана должна быть открытой
• Хирургическая обработка и анализ текущей ситуации должны проводиться почти на ежедневной основе

После каждой санации некротических тканей, рекомендуется проводить ежедневные перевязки с применением антибиотиков. Сульфадиазин серебра остается самым популярным противомикробным кремом. Этот агент охватывает широкой спектр бактерий. Другие, возможные схемы включают в себя сочетание пенициллина G и аминогликозида (если позволяют почки), а также клиндамицин (для покрытия стрептококков, стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов).

В качестве вспомогательной меры, врачи могут применить гипербарическую оксигенацию. Тем не менее, все вспомогательные меры не должны задерживать экстренное хирургическое вмешательство.

Некротический фасциит. Осложнения

Осложнения могут включать:

• Почечная недостаточность
• Септический шок с сердечно-сосудистой недостаточностью
• Рубцевание с косметической деформацией
• Потеря конечностей
• Сепсис
• Синдром токсического шока

Этиологические факторы

Некротический фасциит может вызываться различными инфекционными возбудителями, в частности Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens или смешанной анаэробной и аэробной флорой. Кроме того, фасциит может возникать как осложнение при хирургических манипуляциях, тяжелых травмах. В редких случаях встречается идиопатический вид фасциита мошонки или полового члена у мужчин. Выделяют следующие формы заболевания в зависимости от причины возникновения:

1. Полимикробный.
2. Стрептококковый.
3. Газовая гангрена.

В 25-30% случаев данная патология развивается у пациентов с тяжелым сахарным диабетом, в 33-37% - у наркоманов, алкоголиков и у больных ВИЧ-инфекцией.

Вокруг вопроса развития данного заболевания между учеными ведется спор. Большинство ученых считают, что фасциит развивается в результате действия не одного микроорганизма, а целой группы, то есть возникает миксинфекция. В результате инфицирования раны микроорганизмами происходит развитие гипоксии, в результате чего происходит снижение количества нейтрофилов, что способствует снижению процессов окисления и восстановления в клетках.

Медленно наступает гибель клеток, и развивается некроз, который начинает затрагивать подкожно-жировую клетчатку, а в дальнейшем и поверхностные фасции. Поверхностный слой эпидермиса не подвергается некротическим процессам, поэтому под кожей начинают скапливаться газовые пузырьки и отложения солей.

Как диагностировать патологический процесс?

Помимо визуального осмотра места некроза необходимо проведение ряда лабораторных диагностических тестов:

1. Общий анализ крови и биохимический анализ.
2. Кислотно-основное состояние крови или исследование газового состава венозной или артериальной крови.
3. Кровь из вены на стерильность.
4. Посев микрофлоры с места некроза для определения чувствительности к антибиотикам.

Возникновение патологии

Основная причина некротического фасциита – инфицирование подкожных тканей, в том числе, самих фасций. Подобное состояние может развиться в результате:

Следует отметить, что патология чаще развивается у пациентов, имеющих определенные факторы риска: сахарный диабет, избыточную массу тела, вредные привычки в виде злоупотребления спиртными напитками или наркомании, тяжелые соматические болезни, злокачественные новообразования и пр.

Указанные состояния приводят к снижению активности иммунной системы и нарушают периферическое кровообращение, что создает предпосылку к некротическим заболеваниям.

Классификация болезни

Симптомы некротического поражения фасций у различных пациентов схожи. Однако доктора выделяют несколько видов заболевания, позволяющих подобрать для больного оптимальное лечение:

• первый тип патологии связан с наличием полимикробного инфицирования, т.е. в очаге воспаления наблюдается несколько патогенных штаммов микроорганизмов;
• при втором типе фасциита в инфекционном очаге преобладает стрептококк, как правило, относящийся к гемолитическим бактериям группы А;
• третий тип связан с развитием газовой гангрены или некроза мышц. Протекает с наиболее тяжелыми симптомами для пациента.

По распространенности гнойно-воспалительного процесса выделяют ограниченный и диффузный фасциит. При диффузной форме заболевания инфекция носит распространенный характер и имеет тенденцию к переходу на здоровые ткани.

Клинические проявления

Симптомы болезни ярко выражены и легко узнаются даже по фото пораженной области тела. Важно отметить, что даже минимально выраженные признаки могут быстро прогрессировать, приводя к развитию тяжелых осложнений, вплоть до гангрены конечности.

Цвет кожи при заболевании становится ярко-красным, образуются пузыри, связанные с отслоением эпидермиса и отдельных участков дермы. Края пораженной области нечеткие. Как правило, здоровые ткани вблизи от очага инфекции также приобретают гиперемированную окраску.

Важным симптомом фасциита, является сильная боль, локализующаяся на участке поражения. Болевые ощущения носят стойкий и распирающий характер, а также усиливаются при любых движениях пораженной ноги или другого участка тела.

Помимо внешних изменений у пациентов наблюдается выраженный интоксикационный синдром: температура тела повышается до 39оС и выше, возникают сильные головные боли, пациенты жалуются на общую слабость и недомогание. Подобные интоксикационные явления плохо поддаются консервативному лечению медикаментозными средствами.

Диагностические мероприятия

Постановка точного диагноза не представляет серьезных трудностей для лечащих врачей. У пациента выявляются характерные внешние проявления некротического фасциита, а также признаки интоксикации. Помимо этого, в диагностике большое значение имеет проведение клинического и биохимического исследований крови.

При анализе полученных результатов, у больных отмечают лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови), ускорение скорости оседания эритроцитов, а также рост концентрации С-реактивного белка и фибриногена. Указанные показатели отражают развитие воспалительного процесса в организме.

Идентификация конкретного вида возбудителя проводится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В качестве биологического материала могут выступать некротизированные ткани или кровь больного. Выявление определенного микроорганизма позволяет не только уточнить диагноз, но и подобрать эффективные антибиотики при микробиологических посевах.

При выявлении у пациента описанных жалоб и симптомов, врачу всегда следует проводить дифференциальную диагностику некротизирующего фасциита с целлюлитом, пиомиозитом, индуративной эритемой, мионекрозом, ассоциированным с клостридиальной инфекцией и другими инфекционными состояниями.

Читайте о том, как пользоваться пастой для шугаринга в картриджах.

А тут инструкции по растапливанию воска и пасты для шугаринга в домашних условиях.

Полезная статья «Что такое льняная диета и помогает ли она при похудении».

Эффективная терапия

Лечение заболевания всегда проводится комплексно с использованием консервативных и оперативных методов. Пациентов с установленным диагнозом некротического фасциита госпитализируют в хирургическое отделение для проведения необходимых терапевтических процедур.

Основной метод терапии – оперативная санация очага инфекции, направленная на иссечение всех мертвых тканей. При выраженном некрозе с вовлечением в процесс мышц, костной ткани и других образований, операцией выбора может быть ампутация конечности.

При санации инфекционного очага, доктор тщательно удаляет все некротические ткани и устанавливает несколько дренажей, позволяющих выводить гнойное отделяемое и предупредить развитие анаэробных бактерий.

После санации очага, рана тщательно обрабатывается антисептиками и перевязывается. Перевязки должны осуществляться каждый день с использованием антибактериальных кремов, которые часто содержат пенициллины, аминогликозиды или любые другие антибиотики.

Помимо хирургического лечения, пациенты принимают антибактериальные средства внутрь (Амоксиклав, Азитромицин, препараты группы цефалоспоринов) или в виде инъекций, что позволяет увеличить эффективность уничтожения микроорганизмов. При выраженном интоксикационном синдроме используют обезболивающие средства (Кеторолак, Нимесулид и др.).

Негативные последствия

Смертность больных с патологией достаточно высока и колеблется от 15 до 60%. Как правило, наибольшее значение для эффективного лечения имеют сроки его начала – чем раньше проведена хирургическая санация очага, тем больше шансов на сохранение жизни пациента.

При позднем начале терапии или ее неправильном выборе, у больных возможно развитие следующих осложнений:

• гангрена конечности с ее ампутацией;
• сепсис и септический шок, которые являются жизнеугрожающими состояниями;
• острая почечная недостаточность.

Все осложнения требуют госпитализации больного в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии, направленной на сохранение жизни.

Наружный покров тела человека представляет собой один из самых крупных и значимых органов. Поражение больших участков кожи различными травмами и инфекционно-воспалительными заболеваниями представляет опасность для жизни человека. Зная основные признаки болезни, можно предотвратить или вылечить инфекцию на раннем этапе развития, предотвратив летальный исход.

В данной статье расскажем о том, почему возникает, как предотвратить и лечить некротизирующий фасциит.

Некротическое заболевание кожи представляет собой инфекционно-воспалительную реакцию, спровоцированную бактериями стрептококка со смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой.

Впервые инфекция была описана Гиппократом в 5 веке до н.э., позднее, в 1952 году был введен термин, закрепленный в МКБ-10 76.2 “Necrotizing fasciitis”.

Во время развития инфекционного процесса поражаются фасции мышц и глубокие слои подкожной клетчатки (см. фото), возникает отечность и гиперемия пораженного участка.

На ранней стадии диагностируется с трудом по причине не характерно выраженной симптоматики.

Позднее, кожный покров становится более плотным, приобретает синюшную окраску, а при инструментальном осмотре и пальпации доставляет мучительные боли пациенту.

ВАЖНО ! Некротические процессы в тканях приводят к обширному тромбозу, распространению инфекции на внутренние органы, гангрене и летальному исходу.

Причины

Некротический фасциит развивается в результате воздействия стрептококка на ткани кожных покровов. Однако, не каждый пациент, подвергшийся атаке возбудителей инфекции, страдает от диффузных нарушений кожного эпителия.

Дело в том, что сильный иммунитет способен противостоять возбудителю стрептококка , однако существует множество факторов, влияющих на снижение защитных функций организма. Разделяются они на травматические повреждения и сопутствующие заболевания:

• открытые ранения и глубокие порезы на коже;
• обширные ожоги;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• абсцесс;
• цирроз;
• прием наркотиков и алкоголя;
• пролежни;
• во время хирургического вмешательства;
• нагноение мелких ранок и язвочек;
• грибковые инфекции;
• вирус иммунодефицита (ВИЧ);
• снижение нейтрофильных лейкоцитов в крови менее, чем на 1500/мкл;
• прием кортикостероидов;
• ветряная оспа.

Виды

Существует несколько факторов, влияющих на появление некроза:

Существует три формы некрозного фасциита, различающихся видами возбудителей:

• полимикробный (комбинация нескольких бактерий);
• стрептококковый;
• мионекроз (газовая ).

Некротическое поражение кожи развивается под воздействием множества факторов, чаще всего в совокупности инфекционного поражения и травмы.

Признаки

Распознать наличие фасциита на ранней стадии прогрессирования крайне сложно, так как среди симптомов различимы лишь лихорадка и болевой синдром.

Более поздняя степень заболевания характеризуется такими признаками, как:

• отечность;
• тромбофлебит;
• венозное и артериальное расширение;
• багрово-синий цвет кожи;
• образование пузырей (как при ожоге);
• некроз тканей грязно-красного, фиолетового и черного цвета;
• повышенная температура тела;
• озноб;
• рвота;
• тахикардия;
• зуд, жжение и боль пораженных покровов;
• потеря сознания;
• коматозные состояния.

Данные симптомы относятся к группе инфекционных поражений кожного эпителия, являющиеся сигналом для срочного хирургического вмешательства.

Бактерии распространяются на внутренние органы и глубокие слои эпителия в течение короткого промежутка времени (до 2 дней).

Без оперативного удаления некрозных фасций прогноз летального исхода — 99%.

Диагностика

Диффузный фасциит без труда поддается диагностике на более поздних стадиях. Самочувствие пациента вначале инфицирования обманчиво хорошее, сменяется быстрым ухудшением здоровья в течение нескольких суток.

Диагноз устанавливается уже после тщательного осмотра пациента.

Наблюдаются симптомы интоксикации организма, токсический шок, лихорадка, коматозное состояние . Поврежденные ткани могут незначительно покраснеть, если бактерии поразили глубокие слои кожи и фасций.

При наличии раны врач проникает вглубь и обнаруживает гнилостные некротические фасции .

Из раны исходит неприятный запах (выделение газов при гибели бактерий), выделяется гной. При отсутствии ран различимы симптомы гиперемии и тромбоза кровеносных сосудов.

Для подтверждения первичного диагноза врач проводит инструментальные и лабораторные исследования: хирургическую санацию, анализ мочи и крови, ПЦР.

Если диагноз подтвержден, в срочном порядке пациенту показано хирургическое лечение. Промедление опасно для жизни пациента.

Лечение болезни

Оперативное вмешательство проводится с целью санации кожных покровов и удаления всех некротических тканей для увеличения шансов продолжения жизни пациента.

Если фасциит поражает более 80% органа или конечности, хирург принимает решение об ампутации.

Основные принципы хирургического лечения некрозного фасциита:

• удаление всех пораженных тканей (без исключения);
• постоянная дезинфицирующая обработка ран;
• внимательно контролируются гемодинамические показатели, во избежание тромбоза, инсульта и инфаркта;
• рана остается открытой во время всей операции.

По завершению операции следует ежедневная обработка антибиотиками и диагностика раны после, а также сочетание медикаментозной терапии антибиотиками с санацией эпителия.

В качестве вспомогательной меры при лечении некроза может быть использована ГБО (гипербарическая оксигенация) — терапия кислородом под высоким давлением.

Осложнения

Серьезные последствия заболевания возникают в случае промедления в оказании врачебной помощи больному:

• гангрена;
• интоксикация организма;
• обширный тромбоз;
• инфекционно-токсический шок;
• отказ в работе нескольких систем организма одновременно под влиянием стрессовых факторов;
• ампутация конечности;
• сепсис;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• рубцевание и косметические несовершенства после операции.

Профилактические меры

Уменьшить вероятность возникновения некроза фасций позволит постоянное поддержание работы иммунной системы.

Высокая сопротивляемость организма инфекционным возбудителям — единственная гарантия отсутствия опасных последствий.

При появлении симптомов лихорадки (спутанность сознания, кашель, озноб, сухость во рту и жажда, боль в горле, животе и голове, рвота, учащенное болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела), следует немедленно обратиться за диагностикой анализов мочи и крови к врачу.

При возникновении открытых ранений, следует остановить кровотечение и обработать рану антисептиком, внутрь принять антибиотик.

Регулярное прохождение медицинского осмотра и внимательное отношение к самочувствию уберегут от развития болезнетворных бактерий.

Заключение

Некротический фасциит быстро прогрессирует, поражая подкожную клетчатку воспалительным процессом. В 50% случаев заболевание приводит к серьезным последствиям — ампутации конечности или летальному исходу.

Начальная стадия болезни не имеет характерной симптоматики и сложно поддается диагностике. На более поздних стадиях показано хирургическое лечение вкупе с антибиотиками. В зависимости от сложности распространения, патология обладает вероятностью смертности от 20 до 80%.

5404 0

Как уже отмечалось выше, стрептококковый некротизирующий фасциит отличается тяжестью и быстротой течения, что заставляет исследователей выделять его в отдельную форму. В то же время в подавляющем большинстве случаев в этиологии некротизирующего фасциита (в отличие от стрептококкового) принимают участие несколько микроорганизмов — в основном это грамположительные кокки и грамотрицательные палочки. Обычно определяют как аэробов, так и анаэробов.

В работе A. Giuliano и соавт. проанализированы возбудители, выделенные у 16 больных с некротизирующим фасциитом (табл. 1). Как видно из таблицы, на долю гемолитического стрептококка группы А приходится лишь 13% от всех стрептококков, а среди всех возбудителей - 4%. Всего 75 штаммов возбудителей были идентифицированы у 16 больных. В то же время хотя бы один факультативный стрептококк был выделен у 15 больных (рода Bacteroides - у 10 больных, a Peptostreptococcus - у 8).

Таблица 1

Бактерии, выделенные у больных некротизирующим фасциитом

Бактерии	Общее количество
Анаэробные грамположительные
Peptostreptococcus	8
Peptococcus	4
Propionbacterium	4
Clostridium pergringens	3
Анаэробные грамотрицательные
Bacteroides: Bacteroides melaninogenieus Bacteroides fragilis Bacteroides species	15 5 2 6
Fusobacterium necrophorum	1
Факультативные
Streptococcus Streptococcus pyogenes (A) Streptococcus agalactiae (B) Streptococcus (D) Enterococcus	22 3 3 7 4
Stafilococcus aureus	0
S.epidermidis	1
Enterobacteriacea Esherichia coli Сitrobacter freundi Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Serratia marcescens Proteus mirabilis	12 4 1 2 2 2 1
Аэробные
Pseudomonas aeruginosa	2

Надо отметить, что большое значение в спектре возбудителей, участвующих в развитии процесса, имеет социальная характеристика популяции больных. В исследовании Н. Н. Stone и J. D. Martin, изучавших течение некротизирующего фасциита у больных в доме престарелых, были отмечены иные пропорции. Ни одного β-гемолитического стрептококка не было выделено, в то же время было большое количество факультативных грамотрицательных микроорганизмов (62%), энтерококков (19%) в комбинации с анаэробными стрептококками (51%) и Bacteroides spp. (24%). Надо отметить, что анаэробы во всех исследованиях в изолированном виде не встречались. Только Streptococcus pyogenus группы А и некоторые представители рода Vibrio способны вызывать инфекцию в изолированном виде.

Патогенез . В основе патогенеза часто лежит та или иная степень повреждения кожных покровов, особенно развивающихся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний: диабет, пролежни, истощенные больные. Надо подчеркнуть, что растет количество больных с некротизирующими фасциитами, развивающимися после внутривенного введения различных раздражающих препаратов (в основном наркотических средств).

У некоторых больных некротизирующий фасциит является усложнением первичного гнойного заболевания (гидраденита, мастита, парапроктита), которое было несвоевременно диагностировано или неполноценно санировано в ходе предыдущего оперативного вмешательства. У женщин это заболевание нередко осложняет течение бартолинита. В этих случаях пути распространения инфекционного процесса определяются локализацией первичного очага. Однако примерно 20% больных не имеют первоначального видимого повреждения кожи.

Клиника . Первоначально течение заболевания без явной клинической симптоматики. Через 2-3 дня от начала появляется уплотнение, отечность кожи и подкожно-жировой клетчатки. Ощущения, получаемые при пальпации, достаточно характерны и позволяют определить плотность кожи как «деревянную». Этот процесс должен быть дифференцирован от другой агрессивной анаэробной инфекции мягких тканей II уровня - синергического некротизирующего целлюлита.

Основными признаками некротизирующего фасциита служат разнообразные изменения кожной окраски: коричневые, бледные, эритематозные, по площади значительно меньше границ поражения подкожных тканей, которые, в свою очередь, становятся плотными и не позволяют определить мышечные образования. Достаточно часто имеются кожные признаки распространения инфекционного процесса в виде ярко-красных полос. При наличии раны исследование до операции, а при отсутствии - исследование инструментом в операционной позволяет выявить истинные границы распространения процесса в связи с поражением поверхностной фасции и формирующейся отслойки кожи с подкожно жировой клетчаткой.

При обследовании в ходе операции фасция представляется грязно-серого цвета (иногда обозначают «цвета мясных помоев») с очагами жировых некрозов (рис. 1). При обследовании раны отмечается значительное количество коричневого, иногда мутного с жировыми пятнами экссудата, в то время как обильное гнойное отделяемое встречается редко. Среди большого количества некротизирующих фасциитов, не считая стрептококкового, как минимум еще три нуждаются в отдельном описании.

1. Клостридиальный некротизирующий фасциит (клостридиальный анаэробный целлюлит). Представляет собой тяжелую форму инфекции, возбудителями которой наиболее часто являются Сl. perfringens, Cl. septicum. В основе патологического процесса лежит травматическое повреждение кожных покровов, не подвергшееся или подвергшееся в недостаточной степени хирургической обработке. Особенно часто анаэробной инфекцией осложняется течение огнестрельных ран, которые в своей архитектонике имеют достаточно сложное строение, включающее зону вторичного некроза.

В основном это нижние конечности, перианальная зона, брюшная стенка. При обследовании наиболее характерным признаком является подкожная крепитация. Процесс обычно ограничивается только фасцией, не затрагивая мышцы и подкожную жировую клетчатку. При рентгенологическом обследовании отмечается большое количество газа, который находит свое подтверждение и при оперативном вмешательстве. В ходе последнего верифицируется грязная с резким запахом фасция, в мутном экссудате имеются капельки жира.

2. Неклостридиальный некротизирующий фасциит (неклостридиальный анаэробный целлюлит, синергический некротизирующий целлюлит). Клиническая картина этого заболевания имеет много общих признаков с клостридиальным поражением. В ряде случаев отмечается значительное газообразование, выраженная токсемия, проявляющаяся в быстро развивающихся признаках нарушения деятельности ЦНС, рано манифестирующей печеночной недостаточности.

3. Гангрена Фурнье. Не столь редко встречающееся заболевание поверхностной фасции наружных половых органов у мужчин (идиопатическая гангрена мошонки, стрептококковая гангрена мошонки, флегмона мошонки). Фоном для развития этого заболевания может служить наличие хронического тяжелого процесса - диабет, повреждение сшитого мозга, каких-либо заболеваний наружных половых органов (фимоз и парафимоз и т. д.), хотя имеется мнение, что гангрена Фурнье в большинстве случаев носит криптогенный характер.

Среди возбудителей наиболее часто выделяют представителей Enterobacteriacea (Е. coli, Klebsiella), а также энтерококки и анаэробы (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridiae). В диагностике заболевания одним из ранних признаков может выступать появление черного пятна на коже (зоны некроза) при наличии системных признаков инфекции. Следует подчеркнуть, что поздняя диагностика инфекционного процесса может привести к его генерализации в виде ПОН (тяжелого сепсиса) и местного распространения на ягодичные области и нижние конечности, а также и вверх - на переднюю брюшную стенку.

Необходимо обратить особое внимание на простой, легко выполнимый метод диагностики, который игнорируется в подавляющем большинстве стационаров, - окраска отделяемого по Граму. Эта доступная в любой лаборатории методика позволяет в течение часа ответить на вопрос - какой (не) возбудитель(ли) участвуют в развитии бактериальной инфекции и уже, с учетом этого, выбрать первичную (уже не такую эмпирическую!) схему антибактериальной терапии.

Бубнова Н.А., Шляпников С.А.