*
а) Определение, этапы
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

• Рассечение раны.
• Ревизия раневого канала.
• Иссечение краев, стенок и дна раны.
• Гемостаз.
• Восстановление целостности поврежденных органов и структур
• Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.
Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера по- вреждения.
Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет - можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.

1. Послойное ушивание раны наглухо

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.

1. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции,
но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

1. Рану не зашивают

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

• поздняя ПХО,
• обильное загрязнение раны землей,
• массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
• сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
• локализация на стопе или голени,
• пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!
б) Основные виды
Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.
В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране.
Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов.
Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.

в) Показания
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.
ПХО не подлежат следующие виды ран:

• поверхностные раны, царапины и ссадины,
• небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
• множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

г) Противопоказания
Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок

1. степени).

1. ВИДЫ ШВОВ

Длительное существование раны не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик р*гск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие ее эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.
Преимущества наложения швов:

• ускорение заживления,
• снижение потерь через раневую поверхность,
• снижение вероятности повторного нагноения раны,
• повышение функционального и косметического эффекта,
• облегчение обработки раны.

Выделяют первичные и вторичные швы.
а) Первичные швы
Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением.
Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.

Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.
Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.
Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.
б) Вторичные швы
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов - уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции.
Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого - при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.
Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.

I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях верхней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.

I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях нижней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.

I. Поэтому первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.

II. Первичный осмотр пострадавшего и оказание первой помощи при состояниях,

Цель: уменьшить микробное загрязнение раны.

Показания: наличие раны.

Ресурсы : 2 пинцета, бикс со стерильным материалом, стерильный перевязочный материал, растворы антисептиков стерильные перчатки, 2 мл 50% анальгин, 2 мл 1% димедрол, 1% йодонат, или 70 % спирт; емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Усадите больного лицом к себе, успокойте.

2. Объясните ход предстоящей манипуляции.

3. Обработайте руки спиртом и оденьте стерильные перчатки.

4. Проведите осмотр раны.

5. Сделайте обезболивающее средство 2 мл 50% анальгина, 2 мл 1% димедрола.

6. Обработайте область кожу вокруг раны 1% раствором йодоната с помощью стерильного шарика или салфетки на пинцете 2 раза, или 70 % спиртом.

7. Положите пинцетом стерильную салфетку.

8. Закрепите перевязочный материал любым из способов.

9. Снимите перчатки и опустите в КБУ.

10. Госпитализация в стационар.

Примечание:

Проведение остановки кровотечения в ране - смотрите стандарт;

Профилактика столбняка и газовой гангрены проводится в поликлинике или в приемном отделении хирургического стационара:

При укушенных ранах проводится экстренная профилактика бешенства и становится на учет.

Стандарт «Техника проведения перевязки»

Цель: смена повязки, уменьшить микробное загрязнение раны, защита раны от попадания микробов из вне.

Показания: наличие раны.

Ресурсы: 1.1, 3% раствор перекиси водорода (или раствор фурациллина, или 0,5% раствор перманганата калия); 2. 0,5% раствор нашатырного спирта, 1% раствор йодоната (или йодопирона, 1% раствор бриллиантовой зелени), спирт 70 %, 10% раствор хлорида натрия; 3. Пинцет, стерильные ватные шарики, стерильные турунды, салфетки, лейкопластырь, бинт; емкость КБУ. Алгоритм действия:

2. Наденьте стерильные перчатки

3. Снимите старую повязку пинцетом, вдоль раны, от одного конца к другому.

4. Отмочите присохшую повязку, используя 3% раствор перекиси водорода (или раствор фурациллина, или 0,5% раствор перманганата калия).

5. Осмотрите рану и окружающие её ткани.

6. Произведите туалет кожи вокруг раны сначала сухим шариком, затем смоченным в 0,5% растворе нашатырного спирта, от края раны к периферии.

7. Обрабо тайте кожу вокруг раны одним из антисептиков - 1% йодонатом (йодопироном, 1% раствором бриллиантовой зелени), а затем спиртом.

Примечание: Не касайтесь рукой к той части инструмента, которая соприкасается с раной.

8. Промойте рану 3% раствором перекиси водорода, если в ране есть гнойное отделяемое, используя шарики в зажиме

9. Осушите рану и оставьте в ране турунду или тампон смоченный 10% раствором хлорида натрия.

10. Наложите новую повязку, используя стерильные салфетки, при необходимости ватники.

11. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.

12. Снимите перчатки и опустите в КБУ.

Стандарт «Техника проведения перевязки чистой послеоперационной раны»

Цель: ревизия раны и наложение асептической повязки.

Показания: наличие послеоперационной раны.

Ресурсы: стерильный лоток; стерильные резиновые перчатки; стерильный перевязочный материал; пинцеты; 1% раствор йодоната; емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.

4. Проведите пальпацию вокруг шва.

5. Обработайте шов промокательными движениями раствором йодоната салфеткой на пинцете.

6. Наложите сухую салфетку на рану стерильным пинцетом.

7. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.

8. Использованный инструмент, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ;

Стандарт «Техника проведения перевязки гнойной раны»

Цель: соблюдение антисептики в ране.

Показание: наличие гнойной раны.

Ресурсы: стерильный лоток; резиновые перчатки; перевязочный материал; пинцеты; зонд желобоватый; шприц с тупой иглой; плоские резиновые дренажи; раствор антисептика; ранорасширители; 3% раствор перекиси водорода; 1% раствор йодоната; емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.

2. Наденьте резиновые перчатки.

3. Снимите пинцетом грязную салфетку с раны.

4. Удалите из раны пинцетом плоский резиновый дренаж.

5. Обработайте вокруг раны 3% раствором перекиси водорода салфеткой на пинцете.

6. Высушите вокруг раны салфеткой на пинцете.

7. Обработайте вокруг раны 1% раствором йодоната салфеткой на пинцете.

8. Осмотрите рану с помощью ранорасширителя, или зонда.

9. Промойте рану 3% раствором перекиси водорода с помощью шприца и тупой иглы.

10. Высушите рану салфеткой на пинцете.

11. Сбросьте все использованные инструменты в лоток для грязного инструментария.

12. Обработайте кожу вокруг раны 1% раствором йодоната салфеткой на пинцете.

13. Введите в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и

14. Наложите пинцетом салфетку, смоченную в антисептическом растворе.

15. Закрепите повязку, используя либо клеол, лейкопластырь, сетчато- трубчатый бинт, или бинт.

16. Использованный инструментарий, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ.

Стандарт «Проведение специфической профилактики столбняка»

Цель: для экстренной специфической профилактики столбняка.

Показания: наличие ран, ожогов II-III степени, отморожения и прочее.

Ресурсы: стерильные перчатки, спирт, стерильный перевязочный материал, шприц, антистолбнячный анатоксин, противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ- сыворотку противостолбнячную очищенную методом пептического переваривания концентрированную, жидкую (ППС); емкость КБУ.

Алгоритм действия:

1. Проведите деконтоминацию рук на гигиеническом уровне.

2. Наденьте резиновые перчатки.

3. Обработайте кожу 70% спиртом.

4. Введите внутрикожно в область разгибательной поверхности предплечья 0,1мл разведенной в пропорции 1:100 противостолбнячной сыворотки.

6. Наблюдайте за пациентом в течение часа.

7. Использованный инструментарий, перчатки и перевязочный материал поместить в разные емкости КБУ.

Примечание:

Профилактика столбняка проводится после пробы на чувствительность;

С лечебной целью ППС вводят больным в максимально ранние сроки от начала заболевания в дозе 100 000- 200 000 ME;

Сыворотку вводят внутривенно или в спинномозговой канал:

В зависимости от тяжести заболевания введение сыворотки повторяют до исчезновения рефлекторных судорог.

Опистотонус

Стандарт «Техника наложения швов на кожу»

Цель: соединить края раны.

Показания: наличие раны.

Абсцесс. Понятие. Клиника. Тактика фельдшера ФАПа при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Абсцесс – это ограниченная форма гнойного воспаления, для которой характерно образование полости, заполненной гноем в тканях и различных органах.

Абсцессы по этиологии могут быть неспецифическими и анаэробными.

Возбудителем инфекции является стрептококк, стафилококк, гнойная палочка и др. Причинами образования являются, как осложнения перечисленных выше гнойные воспалительные заболеваний, так и различные ранения, микротравмы, инородные тела. Особого внимания заслуживают абсцессы возникающие после инъекций, проведенных без соблюдения правил асептики и антисептики, либо при введении лекарственных веществ без учета анатомических показаний, например введение метамизола в подкожную клетчатку, а не в/м, эти абсцессы – асептические .

В клинике абсцесса выделяют местные симптомы воспаления, которые более выражены при локализации абсцесса в поверхностных тканях.

Основным признаком абсцесса является симптом флюктуации. Когда абсцесс располагается в глубь лежащих тканях, эти симптомы проявляются не всегда, более выражены признаки интоксикации: ремитирующая Т, с размахом в 1.5-2 С, ознобы, боли; при тщательной пальпации определяется ограниченное уплотнение в тканях, болезненность, отек.

Для постановки точного диагноза используют диагностическую пункцию.

Лечение: абсцесс является абсолютным показанием к операции: вскрыть гнойник, очистить – промыть, дренировать и дальнейшее перевязки проводить в зависимости от стадии воспалительного процесса. Показана рациональная антибиотикотерапия, дезинтоксикация, симптоматическое лечение.

Тактика фельдшера ФАПа : диагностировать процесс. Холод на место воспаления. Симптоматическая терапия, например введение литической смеси в/м (метамизол 50%-2 мл.+ димедрол-1 мл.).

Организовать квалифицированную транспортировку больного в хирургическое отделение.

ПХО ран, цели, этапы, сроки.

ПХО (первичная хирургическая обработка) – это оперативное вмешательство, производимое в целях профилактики раневой инфекции и создания условий для наиболее совершенного заживления раны в кратчайший срок.

Этапы ПХО:

Ø осмотр раны;

Ø туалет раны;

Ø рассечение раны;

Ø иссечение раны;

Ø гемостаз (остановка кровотечения);

Ø закрытие или дренирование раны

Сроки проведения ПХО – 6-8 часов с момента ранения, но не позднее 12 часов.

При осмотре раны выявляют степень повреждения, вид раны, загрязненность ее и составляют план действия.

Туалет раны производится обычным путем, как самостоятельное мероприятие осуществляется при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице и пальцах. Кожу вокруг раны необходимо очистить от загрязнения и обработать йодонатом или 5% р-ром йода. На рану накладывается асептическая повязка.

Рассечение раны показано при невозможности проведения тщательной ревизии. Проводится под местных или общим обезболиванием в зависимости от тяжести травмы. Рана промывается раствором перекиси водорода.

Иссечение раны может быть полным (в пределах здоровых тканей) и частичным (иссечение нежизнеспособных или размозженных тканей). Противопоказанием к иссечению являются раны кисти, лица и резаные раны.

Затем проводится тщательный гемостаз с наложением швов. По показаниям рана дренируется.

Существуют раны не подлежащие ПХО: множественные, непроникающие мелкооскольчатые, неосложненные точечные, сквозные пулевые.

Время, необходимое для предварительного инструктажа и демонстрации навыка на манекене – 15 мин

Время, необходимое для самостоятельного освоения навыка (в минутах, в расчёте на одного студента) – 17мин

Необходимые теоретические знания для освоения клинического навыка:

Анатомия и физиология кожи, серозных и слизистых оболочек.

Виды ран.

Показания к первичной хирургической обработке раны.

Основы асептики и антисептики.

Хирургический инструментарий.

Раневая инфекция.

Противостолбнячная вакцина.

Основы анестезиологии.

Перечень манекенов, моделей, наглядных пособий, интерактивных компьютерных программ, необходимых для освоения клинического навыка:

«Модель руки для манипуляции на артериях и венах верхней конечности»

Перечень медицинских изделий и оборудования:

Инструменты

корнцанг- 2 шт,

цапки для белья - 4 шт,

пинцеты хирургические - 2 шт,

пинцеты анатомические - 2 шт,

шприц(10 мл) - 2 шт,

скальпель- 1 шт,

ножницы- 2 шт,

кровоостанавливающие зажимы - 4-6 шт,

крючки Фарабефа- 2 шт,

острозубые крючки - 2 шт,

иглы режущие- 4 шт,

иглы колющие - 4 шт,

зонд желобоватый- 1 шт,

зонд пуговчатый- 1 шт,

шовный материал,

биксс перевязочным материалом,

перчатки,

Препараты

антисептики для кожи (кутасепт,йодонат),

антисептики для раны (3 % раствор перекиси водорода,0,06 % раствор гипохлорита натрия),

70 % этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин,неохлор),

препарат для местного обезболивания (лидокаин,новокаин).

Описание алгоритма выполнения :

Перед проведением ПХО раны проводится профилактическое введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.

Помыть руки

Высушить руки полотенцем

Надеть маску

Одеть перчатки

Обработать руки антисепиком

Обработать антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.

Произвести местное обезболивание раны.

Произвести иссечение раны с помощью хирургических инструментов.

Произвести остановку кровоточения.

Удалить инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.

Обработать рану антисептиком.

При необходимости провести местное введение антибиотиков.

В зависимости от характера повреждения произвести дренирование раны.

Наложить глухой шов.

Наложить асептическую повязку.

Схема первичной хирургической обработки раны: 1 - рана до обработки; 2 - иссечение; 3 - глухой шов.

Критерии оценки выполнения навыка:

Помыл руки

Высушил руки полотенцем

Надел маску

Одел перчатки

Обработал руки антисепиком

Обработал антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.

Произвел местное обезболивание раны.

Произвел иссечение раны с помощью хирургических инструментов.

Произвел остановку кровоточения.

Удалил инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.

Обработал рану антисептиком.

При необходимости провел местное введение антибиотиков.

В зависимости от характера повреждения произвел дренирование раны.

Наложил глухой шов.

Наложил асептическую повязку.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Первичная хирургическая обработка ран, или ПХО, проводится для обеспечения скорейшего заживления путем формирования ровного рубца и предупреждения осложнений. Она показана при рваных, осколочных, огнестрельных ранениях, инфицировании, кровоизлияниях, омертвении тканей в краях повреждений. Чем раньше проведена хирургическая обработка, тем быстрее и благоприятнее пройдет восстановление.

Раны - один из самых частых видов повреждений, которые человек получает не только в быту, но и на производстве. Особенно актуальной проблема лечения ран становится в условиях военных действий и вооруженных конфликтов, а также стихийных бедствий. В последних случаях раны могут быть множественными, различной степени тяжести и требуют серьезной, кропотливой работы хирургов и длительной реабилитации.

Чем ровнее края повреждения, тем выше шансы благоприятного заживления. Однако такое возможно лишь при не слишком глубоких, резаных ранах, границы которых хорошо сопоставляются. Инфицирование - один из главных факторов, нарушающих ход регенераторного процесса и ведущих к тяжелым гнойно-септическим осложнениям, избежать которых помогает ПХО раны.

Первичной хирургической обработке подвергаются практически все виды повреждений, кроме разве что осаднений и незначительной глубины порезов с ровными краями, расстояние между которыми не более сантиметра. Такие дефекты могут зажить самостоятельно, без дополнительного хирургического вмешательства. Без ПХО можно обойтись и в случае колотых повреждений, протекающих без осложнений, а также сквозных пулевых ран, при которых нет серьезного травмирования мягких тканей.

Массивные участки ранений, наличие инородных предметов, глубокие дефекты мягких тканей, сосудов и нервов почти всегда требуют помощи хирурга. Однако с ней придется повременить, когда раненый находится в состоянии шока, перенес массивную кровопотерю и требует операции по спасению жизни и проведения интенсивной терапии.

Показания и противопоказания к ПХО

ПХО нужна при любом типе ранения, полученного не более чем трое суток назад, с размозжением, инфицированием, кровоизлияниями, диастазом тканей более чем на сантиметр или даже без явных вторичных воспалительных изменений. Исключение составляют небольшие осаднения, царапины, маленькие ранки без травмирования глубжележащих структур, колотые повреждения с не задетыми внутренними органами, интактными сосудисто-нервными пучками, иногда - сквозные пулевые раны, которые способны регенерировать самостоятельно.

Препятствовать проведению ПХО могут лишь тяжелое состояние пострадавшего (шоки, кома, агония) и нарастание флегмонозного воспаления в самой ране. Это означает, что рана все равно будет обработана, но несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Главные принципы при проведении первичной хирургической обработки раны - некрэктомия в пределах здоровой ткани, правильный выбор вида шва, мероприятия по предупреждению инфицирования, адекватные дренирование и остановка кровотечения.

Самым эффективным считается вариант, когда рана обрабатывается в наиболее ранние сроки, в условиях хирургического отделения и одномоментно. По этой причине, повреждения тканей головы, мозга, огнестрельные раны с вовлечением костей не оперируются на первичных этапах помощи в военно-полевых условиях кроме случаев, когда есть угроза жизни при кровотечении, загрязнении землей, отравляющими веществами.

Края кожи иссекают аккуратными разрезами в виде полуовала, которые лежат в пределах здоровых тканевых лоскутов. Важно правильно оценить жизнеспособность ткани исходя из ее внешнего вида. Кожа считается жизнеспособной, если при ее разрезе обнаруживается выраженное кровотечение из капилляров. Напротив, синюшность, истончение, сильный отек или полнокровие говорят о предстоящем некрозе.

Сроки проведения ПХО и ее разновидности

Срок проведения ПХО - чрезвычайно важный фактор, влияющий на скорость заживления и его исход. Чем раньше пациент попал к хирургу, тем меньше риск осложнений, однако не всегда срочная хирургическая помощь оказывается доступной в первые часы после ранения, поэтому часто пострадавшие попадают к врачу спустя сутки и даже больше. Прогнозы при этом оцениваются как довольно серьезные.

В то же время, некоторые потенциальные пациенты и сами не спешат к врачу в надежде, что все заживет само собой. Спустя короткое время они наблюдают присоединение инфекции, нагноение, появление признаков интоксикации, и тогда уже точно понятно – без специалиста не обойтись.

В зависимости от сроков, в которые проведена ПХО, выделяют:

• Раннюю ПХО - проводится в пределах 1-ых суток после получения травмы, включает все основные этапы обработки и завершается ушиванием с наложением первичного шва;
• Отсроченную - в ближайшие двое суток, когда нарастают воспалительные изменения, отечность, появляется воспалительная экссудация, требующие обязательного назначения антибактериальных средств и открытия раны, чуть позже накладываются первично-отсроченные швы;
• Позднюю - проводится спустя 48 часов и больше, когда налицо флегмонозное воспаление, швы не накладываются, обязательны антибиотики и дезинтоксикационные мероприятия.

Техника первичной обработки ран и оснащение

Первичная хирургическая обработка раны - это хирургическая манипуляция, которая предполагает наличие соответствующих условий (операционная или перевязочная хирургического отделения), соблюдение правил асептики и антисептики, применение специального инструментария. Иссечение краев раны, дренирование, ликвидация гнойников невозможна без адекватного обезболивания, которое обычно осуществляют путем инфильтрации тканей местными анестетиками - лидокаин, новокаин и другие.

Необходимые для ПХО раны инструменты есть в любом хирургическом отделении, ими владеет хирург любой специальности, который может оказать экстренную хирургическую помощь нуждающемуся в ней пациенту, даже если тот самостоятельно придет за ней, как говорится, с улицы. Все инструменты стерильны, а кожные покровы и область разрезов тщательно обрабатываются антисептическими средствами (йод, хлоргексидин, перекись водорода, этанол), чтобы избежать инфицирования.

Набор инструментов для ПХО включает:

1. Корнцанги и цапки для белья;
2. Пинцеты;
3. Режущие инструменты - скальпели и ножницы;
4. Шприцы;
5. Зажимы для остановки кровотечения;
6. Иглы и материал для сшивания;
7. Зонды и крючки;
8. Дренажные трубки, стерильные перчатки, бинты, ватные шарики и тампоны.

Помимо хирургических инструментов, в ходе первичной хирургической обработки раны используют медикаменты - обеззараживающие препараты (перекись водорода, йод, этанол), местные анестетики (лидокаин, новокаин), а также спирт и другие средства для обработки инструментария.

Первичная хирургическая обработка ран состоит из ряда последовательных этапов:

• Разрезы раневых краев.
• Осмотр раневого хода, прощупывание имеющихся полостей, их вскрытие.
• Иссечение границ раневого дефекта, стенок и дна.
• Остановка кровотечения коагуляцией или перевязкой сосудов.
• Восстановление целостности травмированных тканей, сосудов, мышц и т. д.
• Ушивание и при надобности - дренирование.

Благодаря проведению ПХО случайно полученная рана с рваными, загрязненными границами обретает ровные очертания, избавляется от инфекции, быстрее регенерирует с образованием рубца и без нагноения. Естественно, косметический результат тоже будет куда лучше, нежели после осложненных нагноившихся ран.

Алгоритм ПХО при комбинированных ранах с вовлечением разнородных структур включает последовательные стадии: ликвидация некротизированной ткани, остановка кровотечения, сшивание нервов, мышц, сухожилий, резекция нежизнеспособных фрагментов костной ткани. После этих манипуляций накладываются швы, но рана продолжает дренироваться. Если травма произошла на конечности, то она временно обездвиживается.

На первом этапе ПХО раны хирург скальпелем делает ровные аккуратные разрезы, позволяющие максимально полно осмотреть характер раневого канала и его содержимое, вовлечение окружающих структур, наличие дополнительных карманов и полостей. Ткани рассекаются послойно, режущий инструмент движется вдоль мышечных волокон, по ходу нервно-сосудистых стволов.

В сложной ране обнаруживаются инородные предметы - осколки, щепки, занозы, фрагменты одежды, а также свернувшаяся кровь, омертвевшие ткани, осколки костей. Их удаляют, омывая пространство подачей антисептических растворов под давлением.

После ревизии раны необходимо иссечение краевых зон, стенок и дна, извлечение омертвевших участков и тканей с явлениями инфицирования, удаление инородных тел. Кожа иссекается экономно, жир можно удалить ножницами шире, до явно «живых» участков, фасции иссекаются там, где они потеряли взаимосвязь с окружающими структурами, а мышцы - только в зоне несомненной нежизнеспособности.

Когда все лишнее и патологическое удалено, рану можно назвать резаной, а это важное условие для правильного сопоставления ее краев, и стерильной. Для проведения последующих этапов первичной хирургической обработки хирург обязательно сменит набор инструментов на чистые, переоденет или обработает антисептиками перчатки.

Удалять внутренние границы раны рекомендуют одним цельным блоком, отступя максимум 2 см к периферии. Важно учитывать, где расположена рана, какова ее глубина, какие ткани подверглись травмированию и лежат в ее дне или стенках. Наиболее широкое удаление окружающих тканей показано при инфицированных, загрязненных ранах на ногах, наличии размозжения и некроза.

ПХО на лице должно быть максимально щадящим, ведь результат заживления будет представлять собой так или иначе косметический дефект. В ходе первичной хирургической обработки ран лица врач действует максимально экономно, иссекая лишь те участки, которые подверглись некрозу. Если рана представляет собой разрез, то края его и вовсе не иссекаются.

Когда в жизнеспособных дне раны или ее стенках расположены внутренние органы, например, кишка, сердце, легкое, головной мозг, то ни о каком иссечении раневых составляющих не может быть и речи. Участки внутренних органов и ткани, которые могут быть сохранены, остаются на своем прежнем месте.

Важнейший этап ПХО - остановка кровотечения , которое происходит путем коагуляции сосудов или их перевязки. Это позволяет избежать кровоизлияний в рану и вторичного инфицирования.

При тяжелых, глубоких ранениях могут быть травмированы сухожилия, мышцы, костная ткань. Если хирург обладает соответствующими навыками по восстановлению целостности этих структур, то целесообразно сделать это во время обработки раны, однако в условиях военных действий с восстановительными операциями рекомендуют повременить.

В случае, если хирург не владеет техникой реконструкции нервов, костей, мягких тканей, либо отсутствуют технические возможности для этих манипуляций, пострадавшему потребуется еще одна операция с наложением отсроченных сухожильных, мышечных швов, проведением остеосинтеза.

Наложение швов на рану и дренирование считаются окончательным этапом ПХО, при этом возможны несколько вариантов действий:

• сшивание слой за слоем без дренирования;
• наложение швов и оставление в ране дренажной трубки;
• временное открытие раны без швов и дренажей.

Ушитую наглухо рану можно оставить при колотых повреждениях, разрезах с малой площадью травмирования мягких тканей, без признаков загрязнения или инфекции, при расположении повреждения на видимых участках тела, небольшом промежутке времени, прошедшего от момента получения раны. При таких условиях вероятность осложнений будет мизерной, поэтому нет необходимости и в дренировании.

Если хирург не может исключить риск присоединения инфекции, даже когда такие шансы относительно малы, при расположении раны на ногах, значительном масштабе и глубине повреждения, проведении ПХО спустя 6 и более часов, наличии сопутствующего фона, отрицательно сказывающегося на регенераторном потенциале тканей, показано наложение швов с обязательным оставлением дренажей.

Наиболее сложные и опасные раны сшивать нельзя. Их оставляют открытыми из-за высокого риска присоединения инфекции, чему способствуют загрязнение землей, наличие размозжений и ушибов, большой промежуток времени между повреждением и операцией, фоновая анемия, диабет, проблемы с иммунитетом, преклонный возраст пострадавшего, расположение раневой полости на нижних конечностях. Ранения, полученные в военных условиях или вследствие огнестрельного повреждения, тоже не нужно зашивать.

Если хирург недооценит степень риска, сопутствующую патологию, состояние самой раны и обеспечит глухой шов, то такие действия можно считать серьезной врачебной ошибкой, ведь риск тяжелых осложнений нельзя будет ничем оправдать.

Ранняя ПХО раны проводится в соответствии с перечисленным алгоритмом действий и завершается глухим швом. На первые двое суток в ране, образовавшейся от массивного повреждения подкожного слоя, может быть оставлен дренаж, так как исключить риск кровотечения довольно сложно. После извлечения дренажа рана ведется как неинфицированная.

Открытую рану хирург может оставить после отсроченной ПХО, обязательно - назначение антибиотиков широкого спектра. В последующем накладываются первично-отсроченные швы. Если врач столкнулся с повреждением, которое существует дольше, чем двое суток, то риск гнойного воспаления слишком велик даже после проведения хирургической обработки и антибиотикотерапии, поэтому поздняя ПХО оставляет после себя открытую рану всегда. Спустя как минимум неделю можно ставить вопрос о наложении вторичного шва, но для этого важным условием является наличие грануляционной ткани в ране.

Дренирование - завершающий этап ПХО. Самый простой способ удалить отделяемое из раны - установить в нее полую трубку, по которой пассивно будет вытекать кровь, гной, межтканевая жидкость. Более сложный путь - применении двухпросветных дренажей.

В условиях хирургического стационара может быть налажено самое сложное, но и наиболее эффективное дренирование, суть которого состоит во введении омывающей жидкости по одному дренажу, а выведение отделяемого - через другие. Еще лучше, если к выводному дренажу будет подсоединен аспиратор для активного выведения раневого содержимого.

Видео: пример проведения ПХО при резаной ране бедра

Специфика наложения швов при ПХО и их виды

Сшивание тканей и правильный выбор не только техники, но и срока играют далеко не последнюю роль в исходе регенераторного процесса и косметическом результате. Раны, существующие продолжительное время без швов, не способны к быстрому заживлению. Кроме того, наличие открытого дефекта способствует испарению жидкости, потере белка и важных микроэлементов, а также присоединению гнойного воспаления.

Открытая рана заполняется грануляционной тканью и эпителизируется очень медленно, поэтому задача хирурга - как можно раньше сблизить ее концы и скрепить их одним из видов шва. Несомненными преимуществами сшивания краев раны считаются:

1. Укорочение периода регенерации;
2. Уменьшение потери через рану влаги и электролитов;
3. Снижение риска вторичного нагноения;
4. Улучшение функции в последующем и более благоприятный косметический результат;
5. Облегчение ухода и обработки раневых элементов.

В зависимости от сроков наложения, выделяют:

• Первичные швы - собственно первичные и отсроченные;
• Вторичные.

Первичный шов показан до того момента, как в ране начнет развиваться грануляционная ткань, при этом само повреждение заживет первичным натяжением. Этот вид шва возможен сразу же после ПХО, окончания оперативного вмешательства. Условие, которое должно быть соблюдено - минимальная вероятность нагноения. После образования рубца и покрытия раны эпителием, шов удаляется. Первичные швы не рекомендуются для применения в случае поздней обработки ран, в условиях войны, при огнестрельных повреждениях.

Первичные отсроченные швы тоже накладываются до того, как в ране появится грануляционная ткань, но лишь тогда, когда есть вероятность инфицирования. Хирург сначала оставляет рану открытой, следит за воспалением, а после его уменьшения возможно сшивание (в первые 5 дней).

Вариантом первичного отсроченного шва считается провизорный : хирург сшивает края раны, но не завязывает узлы, поэтому рана остается частично открытой. Завязать нити можно будет тоже в ближайшие 5 суток. Этот шов удерживает края раны, не позволяя им слишком отдалиться друг от друга, но, в то же время, обеспечивает доступ к раневой поверхности для осмотра и контроля хода воспаления.

виды хирургических швов

Вторичные швы показаны в том случае, если в ране начался процесс образования грануляционной ткани. Заживление будет происходить вторичным натяжением с формированием грубой волокнистой ткани. Вторичные швы дают возможность если не устранить, то, по крайней мере, уменьшить объем раневых полостей.

Открытые раны с обилием грануляций оставляют после себя грубые рубцы, а заживление занимает довольно продолжительное время. При уменьшении размера раневой полости снижается и объем грануляционной ткани, и период заживления, а косметический результат становится более выгодным для пациента. Кроме того, через близко расположенные края повреждения сложнее проникнуть возбудителям инфекции.

Вторичные швы показаны при ранах с грануляциями, без нагноения и некроза. Для определения времени, когда можно приступить к наложению шва, целесообразно провести посев отделяемого: если патогенных микробов нет, то пора накладывать вторичные швы.

Вторичный шов может быть ранним и поздним. Ранний накладывается в ближайшие три недели от момента повреждения, поздние - спустя 21 и более суток. Главное отличие этих видов швов - в состоянии раны. До трех недель в ней еще нет явного рубцевания, поэтому края сближаются, а нити связываются. При применении позднего шва хирургу предстоит удалить рубцовые изменения, только после этого возможно сшивание раны. При гнойных ранах применяется дополнительное сближение краев пластырем.

Параллельно с хирургической обработкой раневых дефектов, пациентам со сложными повреждениям назначается антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, обязательно - адекватное обезболивание, для борьбы с воспалительным процессом - кортикостероиды.

Таким образом, ПХО - это сложная хирургическая манипуляция, которая может потребовать от хирурга владения специальными навыками по наложению сложных швов (на нервах, сухожилиях и т. д.), наличия специализированного инструментария, условий операционной, поэтому она не всегда возможна вне специализированных хирургических клиник. Успех ее зависит не только от квалификации врача и оснащения стационара, но и от времени, которое прошло с момента получения травмы и ее особенностей.

Видео: проведение ПХО