В ходе стажировки было проведено наблюдение за 7 пациентами, находящимся в коматозном состоянии. Из них: с коматозным состоянием вследствие черепно-мозговой травмы - 2 человека, с коматозным состоянием вследствие острого нарушения мозгового кровообращения - 2 человека, с гипогликемической комой - 2 человека, с гипергликемической комой - 1 человек. Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии приведены в таблице 3.8.

Таблица 3.8

Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии

Ниже приведено описание карт вызовов к данным больным.

Больной Н. Мужчина 55 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов матери больной пил больше месяца, последний раз 5 дней назад. Последние дни постоянно падает, несколько раз ударялся головой об косяк двери. Жаловался на шум в голове, головокружение, головную боль, тошноту. Была трехкратная рвота съеденной пищей, облегчение не приносила. Три часа находиться в бессознательном состоянии.

В анамнезе частые запои.

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 баллов - кома I степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.

Кожные покровы и слизистые бледные, влажность обычная.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

Язык сухой, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Зрачки: dextra = sinistra 3x3 мм. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии на полу. В области волосистой части головы неглубокий затянувшийся порез 3x0,5 см, вокруг небольшая гематома. На нашатырный спирт не реагирует. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

Артериальное давление 170/90 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 100 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Оказанная помощь: Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, терапевтом. Направлен в нейрохирургическое отделение.

Больной А. Мужчина 24 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Обнаружен сотрудниками милиции, лежащим на тропинке на левом боку в позе «эмбриона».

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 5 баллов - кома II степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.

Кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз, сухие.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание внешне обычное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Признаки алкогольного опьянения: запах алкоголя изо рта.

Зрачки: dextra = sinistra 4x4 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больной находиться на тропинке в бессознательном состоянии. Лежит на левом боку с притянутыми конечностями. В области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови. На нашатырный спирт не реагирует. Видимых насильственных повреждений не выявлено. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.

Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом.

Оказанная помощь: Введен раствор дексаметазона 8 мг внутримышечно. Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, направлен в нейрохирургическое отделение.

В первом случае у больного присутствовали жалобы (шум в голове, головокружение, головная боль, тошнота) характерные для сотрясения головного мозга, что не исключает так же и сдавление головного мозга, так как в анамнезе указаны неоднократные падения и удары головой. Трехкратная рвота говорит в пользу ушиба или сдавления головного мозга.

В объективном статусе нет противоречивых данных, как за сотрясение головного мозга, так и его сдавление. Однако отсутствие очаговой неврологической симптоматики заставляет засомневаться в сдавление головного мозга. Но, не смотря на это, исключать данную патологию нельзя. В клинике сдавления головного мозга присутствует светлый промежуток, при котором больной не предъявляет жалоб, и нет объективных изменений. В нашем случае больной без сознания около 3 часов, возможно, что клинически очаговая симптоматика еще не проявилась.

В лекарственной неотложной помощи на данном этапе больной по состоянию не нуждался. Оказанная помощь: госпитализация, лежа на носилках, в нейрохирургическое отделение.

Во втором случае больной обнаружен на улице в бессознательном состоянии. Собрать анамнез не у кого. По объективным данным сделано заключение: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом. В пользу сотрясения говорит то, что при осмотре в области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови, зрачки расширены. Тяжесть состояния больного говорит в пользу сдавления головного мозга (смотреть объективный статус).

Вышеописанное совпадает с литературными данными.

Больная В. Женщина 70 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов квартирантов больная примерно 2 часа назад внезапно упала и ударилась головой, в сознание не приходит, только хрипит. Бывает высокое давление, головокружение.

Принимает цинаризин, супрастин.

В анамнезе ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия.

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 6 баллов - кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа жесткое, хрипов, одышки нет.

Зрачки: dextra < sinistra 3x5 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная, нистагм. Роговичный рефлекс отрицательный.

Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на полу. В области волосистой части головы неглубокий кровоточащий порез 2x0,5 см, вокруг небольшая гематома. На нашатырный спирт не реагирует. Левосторонний гемипарез, положительный симптом Бабинского слева, ротация стопы наружу на пораженной стороне, сглаженность носогубной складки, щека «парусит» слева. Непроизвольное мочеиспускание.

Артериальное давление 180/90 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 140/80 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту, частота дыхательных движений 24 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический инсульт. Левосторонний гемипарез. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга под вопросом.

Оказанная помощь: Введен раствор магния сульфата 25% 10 мл на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 10 мл внутривенно. Госпитализирована, лежа на носилках, в нейрохирургическое отделение.

Больной Н. Мужчина 83 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов дочери 3 дня назад начала нарушаться речь, изменилось поведение. Сегодня с утра повысилась температура до 39,9 градусов, в обед обнаружен без сознания.

В анамнезе ОНМК в 2005 году, страдал энцефалопатией.

Общее состояние крайне тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 4 балла - кома II степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован.

Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажные.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание внешне обычное, глубокое, аритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Пульс нормальный, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.

Язык сухой, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Зрачки: dextra = sinistra 3x3 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс отрицательный.

Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы снижены с обеих сторон одинаково, чувствительность снижена. Менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует.

Артериальное давление 80/60 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 40,3 градусов.

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт.

Оказанная помощь: Введен раствор дексаметазона 8 мг на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 10 мл внутривенно. Госпитализирован, лежа на носилках, в неврологическое отделение.

В первом случае поставлен диагноз: ОНМК, геморрагический инсульт. Диагноз был поставлен на основании анамнеза и объективных данных (смотреть объективный статус). Так же поставлен диагноз: закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга под вопросом, так как нельзя не учитывать тот факт, что больная упала и ударилась головой. Разрыв сосуда, возможно, произошел за счет высокого давления, а возможно, из-за того, что больная упала, и на фоне высокого давления произошел разрыв сосуда. Факт того, что разрыв сосуда произошел и идет нарастание очаговой неврологической симптоматики дает нам право поставить данный диагноз.

Во втором случае в поставленном диагнозе сомневаться приходиться меньше, так как у больного в анамнезе присутствует ОНМК. И на основании анамнеза и объективных данных, учитывая тот факт, что менингеальной симптоматики нет, а очаговая симптоматика выражена не ярко и одинаково с обеих сторон поставлен диагноз: ОНМК, ишемический инсульт.

Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.

Больная В. Женщина 78 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов родственников услышали хрип, вошли в комнату и увидели родственницу без сознания на кровати. Вызвали 03.

В анамнезе сахарный диабет, ОНМК.

Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

Зрачки: dextra = sinistra 4x4 мм. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково. Тремор пальцев рук. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Сахар крови 1,6 ммоль/л.

Артериальное давление 160/80 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Оказанная помощь: Введен раствор глюкозы 40% 20 мл. Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома.

Больная А. Женщина 82 лет.

Жалоб не предъявляет по состоянию. По приезду скорой помощи больная без сознания. Со слов сына страдает сахарным диабетом с 2000 года. Делает инъекции инсулина 8ЕД каждый день в 19.00. Неоднократно было состояние гипогликемической комы. На дому делают инъекции фуросемида по назначению участкового врача.

В анамнезе сахарный диабет, ИБС.

Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 балла - кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.

Кожные покровы и слизистые бледные, влажные.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубина обычная, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.

Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.

Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Зрачки: dextra = sinistra 3x3 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.

Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково. Тонус мышц повышен с обеих сторон одинаково. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Непроизвольное мочеиспускание. Сахар крови 1,9 ммоль/л.

Артериальное давление 150/40 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 72 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 72 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов.

Диагноз: Сахарный диабет, гипогликемическая кома.

Оказанная помощь: Введен раствор глюкозы 40% 60 мл. Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома.

В первом и во втором случае мы наблюдаем стандартную клиническую картину гипогликемической комы. Возможность в наше время на вызове сделать глюкотест, а также собрать достаточный анамнез заставляет нас не сомневаться в поставленном диагнозе.

Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.

Больная О. Женщина 71 года.

Жалоб не предъявляет по состоянию. По приезду скорой помощи больная без сознания. Со слов родственников в четверг выписана из стационара. Сахарный диабет, стадия декомпенсации.

В анамнезе сахарный диабет.

Общее состояние терминальное. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 3 балла - кома III степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.

Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажность обычная.

Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, поверхностное, ритмичное, при аускультации слева, справа ослабленное, хрипов, одышки нет.

Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, аритмичные, шумов нет.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет.

Зрачки: dextra = sinistra 4x4 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс отрицательный.

Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати. Двигательные рефлексы снижены с обеих сторон одинаково. Тонус мышц снижен с обеих сторон одинаково. Тургор кожи понижен. Запах ацетона изо рта. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Сахар крови 33,3 ммоль/л.

Артериальное давление 70/30 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 84 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,9 градусов.

Диагноз: Сахарный диабет, стадия декомпенсации, гипергликемическая кома.

Оказанная помощь: Введен раствор преднизолона 90 мг внутримышечно. После консультации с дежурным врачом сделан раствор инсулина 4ЕД подкожно. Даны рекомендации, больная оставлена дома.

Нет сомнений в постановки данного диагноза, учитывая анамнез, объективный статус, а так же показатель глюкозы крови. В стационаре больной поставлен диагноз: сахарный диабет, стадия декомпенсации. По приезду скорой помощи больная в терминальном состоянии, была проведена симптоматическая терапия, после чего больная оставлена дома.

Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет.

Местоположение. Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (животе) головой к окну (ногами к двери), руки вдоль туловища. Без сознания.

2. Анамнез. ФИО (если известно) был обнаружен в таком состоянии сыном (соседкой) ФИО в 00 ч 00 мин. Родственниками (соседями) проводились реанимационные мероприятия (если проводились) в объеме: (перечислить что и когда). Со слов сына (соседки), страдал – (перечень хронических заболеваний). Лечился – (указать лекарства). Указать дату и время последнего обращения за медицинской помощью, если таковое было в течение последних 7-10 дней.

3. Объективно. Кожные покровы бледные (сероватого оттенка, мертвенно бледные, цианотичные), холодные (теплые) на ощупь. (Кожа лица, кистей становится заметно холодной через 1,5-2 часа. Участки кожи, прикрытые одеждой остаются теплыми до 6-8 часов.)
Наличие загрязнений на коже и одежде. Кожные покровы вокруг рта загрязнены рвотными массами (кровью).

Трупные пятна в области крестца и лопаток в стадии – гипостаза – полностью исчезают при надавливании (через 2-4 часа) или диффузии – бледнеют, но полностью не исчезают (через 14-20 часов) или имбибиции – при надавливании не бледнеют (через 20-24 часа)

Трупное окоченение К примеру, слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет. (Трупное окоченение развивается через 2-4 часа, начиная с мышц лица, кистей и сохраняется 2-3 суток.)

Дыхательных движений нет. Аускультативно: дыхательные шумы не выслушиваются.

Пульс на магистральных артериях отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются.

Зрачки расширены, на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс отсутствует.
Симптом Белоглазова (симптом "кошачьего зрачка") положительный или не выявляется (положителен с 10-15 минуты биологической смерти, нестойкий, исчезает через 50-120 минут.)
Пятна Лярше (через 4-5 ч после наступления смерти на склерах образуются горизонтальные полосы или буроватые участки треугольной формы в области углов глаз) не выражены (ярко выражены). Видимые повреждения на теле не обнаружены (обнаружены; далее - описание).

DS. Констатирована смерть гражданина (ФИО) в 00 часов 00 минут.
или DS. Констатация смерти (00 час 00 мин).

(Время констатации должно отличаться от времени прибытия на 10-12 минут).

Территориальные данные N поликлиники, название УВД. В случае криминала или детской смерти обязательно указать фамилию и звание прибывшего сотрудника полиции (старшего группы).

Острый коронарный синдром с подъемом ST неосложненный

I21 Острый инфаркт миокарда

I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненной локализации
I22 Повторный инфаркт миокарда

ТИПИЧНЫЕ ЖАЛОБЫ

-- Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).

-- Приступ необычно длительный, более 15 мин.

-- Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

-- Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.

-- Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени;

-- Для любого варианта также характерны следующие симптомы: бледность кожных покровов, гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Болевой

Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.

Абдоминальный

Сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.

Атипичный болевой

Болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.).

Астматический

Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха - эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких).

Аритмический

Преобладают нарушения ритма.

Цереброваскулярный

Признаки нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота, возможна очаговая неврологическая симптоматика.

Малосимптомный (бессимптомный)

Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

Возможные причины болей в грудной клетке кроме ИБС
Гастроэзофагеальный рефлюкс Продолжительность боли - 5-60 мин. Боль висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливается в положении лежа, ослабляется после приема пищи или антацидов.	Спазм пищевода (кардиоспазм) Боль длится 5-60 минут. Боль висцеральная, спонтанная, загрудинная, связана с приемом холодной жидкости, ослабляется после приема нитратов.
Язвенная болезнь Боль длится часами, висцеральная с изжогой, эпигастральная, ослабляется после приема пищи или антацидов.	Заболевания желчного пузыря Боль висцеральная, эпигастральная с иррадиацией в межлопаточную область, длительная - часы, возможна инверсия волны Т на ЭКГ.
Цервикобрахиалгия Продолжительность боли различная. Боль поверхностная, позиционная, локализация - в шее и руках	Реберно-хрящевой синдром, реберный хондрит Асептическое воспаление одного или нескольких реберных хрящей в области их соединения с грудиной. Обычно страдают II-III, реже – I и IV ребра. Локальная болезненность реберных хрящей, усиливающаяся при пальпации и глубоком дыхании. В ряде случаев может отмечаться связь с физической нагрузкой.
Тиреоидит Боль стойкая, усиливается при глотании, при пальпации шеи отмечают напряжение.
Гипервентиляция Боль - 2-3 минуты. Загрудинная с тахипноэ, тревогой, страхом.

ЭКГ-КРИТЕРИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST-выпуклостью вниз).

Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.

Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

Коосвенный признак инфаркта миокарда , не позволяющий определить фазу и глубину процесса: служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой). Если при этом имеется ангинозная боль или ее эквивалент, диагноз: ОКС, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса. Помощь как при ОКС с подъемом ST.

NB. При наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса, если отсутствует клинические проявления (ангинозная боль и ее эквиваленты), если нет архивных ЭКГ и сведений из анамнеза, подтверждающих давность блокады, больному предлагается госпитализация с диагнозом:впервые выявленная блокада ЛНПГ неопределенной давности. При этом оказывается помощь как при нестабильной стенокардии.

ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП).

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Аспирин) 125-250 мг разжевать, запить водой.
При боли:
НИТРОГЛИЦЕРИН 0,4 мг спрей или

ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта; катетеризация вены.
МОРФИН до 10 мг в/в, дробно
При транспортировке для проведения экстренного первичного ЧКВ:

КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 600 мг или
ТИКАГРЕЛОР 180 мг внутрь.
При невозможности в течение 90 минут госпитализировать в стационар с возможностью экстренного ЧКВ и давности от появления симптомов не более 3-х часов при обширной зоне ишемии и низком риске кровотечения (возраст менее 65 лет) при условии немедленного проведения ТЛТ:
КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг;

ГЕПАРИН НАТРИЯ 60 МЕ/кг в/в, не более 4000 МЕ или
ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно.
Тактика
Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка лежа на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Протокол констатации смерти.

Местоположение.

Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (на животе), головой к окну ногами к двери, руки вдоль туловища.

Анамнез.

Был(а) обнаружен в таком состоянии сыном (соседом, …) в …ч…мин. Со слов сына последний контакт...ч...мин...дд.мм.гг. По мед. документации (со слов родственников,...) страдал: перечень хронических заболеваний, методы лечения, постоянно принимаемые препараты. Указать дату и время последнего обращения за мед. помощью.

До приезда СМП реанимационные мероприятия проводились (или нет) в объеме … (указать какие мероприятия, кем, в течение какого времени, владеют ли методикой).

Объективный осмотр.

Оценка витальных функций: Самостоятельные дыхательные движения отсутствует. Аускультативно дыхательные шумы в легких не выслушиваются. Тоны сердца не выслушиваются. Пульс на магистральных кровеносных сосудах не определяется.

Осмотр глаз: Зрачки расширены, реакции на свет нет. Корнеальный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положителен. Пятна Лярше не выражены (ярко выражены).

Осмотр кожных покровов:

а) Кожные покровы бледные (сероватые, мертвенно бледные, цианотичные), холодные (теплые) на ощупь. Наличие загрязнений на коже и одежде (кровь, рвотные массы, …).

б) В области крестца (лопаток, …) определяются трупные пятна в стадии гипостаза, полностью исчезающие при надавливании.

в) В мимических мышцах лица определяется слабо выраженное трупное окоченение. В других мышцах признаков трупного окоченения нет.

г) Видимых повреждений на теле не обнаружено (особенно важно при отсутствии трупных пятен и окоченении, если есть повреждения подробно описать).

Заключение.

Констатирована биологическая смерть в …ч. …мин.

(Время констатации должно отличаться от времени прибытия примерно на 10-15 мин.).

При неизвестных обстоятельствах смерти желательно сделать в карте вызова запись об условиях и объеме осмотра тела, например: «Труп осмотрен при плохом искусственном освещении (свет фонарика) в неполном объеме (без перемещения), в связи с последующей работой криминалистов ».

Указать территориальные данные : № полик-ки, дату последнего посещения врачом. В случае криминала, детской смерти обязательно указать фамилию сотрудника о/м, № о/м.

Время отзвона в СПБО должно быть больше на 7-15 минут от времени констатации смерти и не должно совпадать со временем отзвона об освобождении бригады.

Примечания:

1) Феномен Белоглазова (симптом «кошачьего зрачка»)- один из наиболее ранних и достоверных признаков наступления биологической смерти. При одностороннем сдавливании глазного яблока у умершего зрачок приобретает овальную форму. У живого человека форма зрачка сохраняется за счет 2 факторов: во-первых - тонус мышц суживающих зрачок, во-вторых - внутриглазное давление, которое препятствует изменению формы глазного яблока. После наступления смерти и прекращения функции ЦНС по иннервации мышцы суживающей зрачок, а так же прекращения кровообращения и падение АД до 0, что влечет за собой падение внутриглазного давления, форма зрачка может быть легко изменена. Симптом Белоглазова появляется уже через 10-15 минут после наступления биологической смерти.

2) Пятна Лярше обусловлены подсыханием роговицы. Появляются на роговице через 2-3 часа при открытых глазах.

3) Трупные пятна имеют три стадии развития: а) стадия гипостаза – пятна полностью исчезают при надавливании и быстро восстанавливаются; б) стадия диффузии – пятна беднеют, но полностью не исчезают при надавливании, развивается к началу 1ых суток при комнатной температуре; в) стадия имбибиции –при надавливании пятна не бледнеют, развивается к началу 2х суток при комнатной темп-ре.

1. Угрожающий аборт. Симптомы: тяжесть, боль внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения отсутствуют или незначительные
2. Начинающийся аборт. Начинается с боли и кровянистых выделений из половых путей
3. Аборт в ходу. Симптомы: сильная схваткообразная боль, обильное кровотечение (например: в анамнезе - задержка mensis, врач ставит диагноз: беременность. Сегодня появилось кровотечение из половых путей...)

Диагноз: беременность 34 недели. Преэклампсия

Пример заполнения карты вызова: жалобы на , мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастрии, была однократная рвота.
Анамнез: I, состоит на учёте в женской консультации. 2 недели назад было обнаружено (145/95 мм. рт. ст.), от госпитализации отказалась.
Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, АД= 160/100 мм. рт. ст., отёки на ногах.

Диагноз: беременность 38 недель. Эклампсия

Жалобы на головную боль, снижение зрения. При осмотре появились мелкие фибриллярные подёргивания мышц лица, рук, затем присоединились тонические и клонические судороги, дыхание остановилось, появился цианоз лица, изо рта появилась пена, окрашенная кровью. АД=170/110 мм. рт. ст. Приступ продолжался 1,5 минуты

Диагноз: Роды

Пример заполнения карты вызова: в анамнезе: беременность 39-40 недель. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота по 2-3 минуты каждые 5-7 минут, тянущие боли в пояснице.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, сердечные тоны ясные, ритмичные, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, высота стояния дна матки соответствует сроку беременности , стул - в норме, мочеиспускание незначительно учащено, околоплодные воды целы (или подтекают)

Диагноз роды I, срочные

Диагноз: Роды на дому

Пример заполнения карты вызова:
Указать срок беременности.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, в сознании, кожные покровы обычного цвета, неврологический статус без особенностей, сердечные тоны ясные, ритмичные, в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объеме связи с беременностью, высота стояния дна матки - у пупка, живот мягкий, безболезненный, послед отошёл. Из половых путей необильные сукровичные выделения. Физиологические отправления - в норме. На лице роженицы кровоподтёки 3-хдневной давности (со слов самой роженицы и её матери).

Диагноз: состоявшиеся преждевременные роды

В карте вызова указать: сообщено на ССМП для вызова сотрудников, РОВД. Ждали милицию с… до…

Диагноз: Недоношенный плод. Смерть до прибытия скорой медицинской помощи

Пример заполнения карты вызова: труп ребёнка женского пола лежит на кровати на спине рядом с матерью, завёрнут в полотенце красного цвета.
Объективно: кожные покровы цианотичные, сердечные тоны не прослушиваются, дыхание отсутствует, пуповина плода длиной 10-12 см с рваными краями. Травматические повреждения на теле плода не обнаружены. Плод недоношенный

Диагноз: Самопроизвольный разрыв матки. Мёртвый плод

Жалобы на схваткообразные боли в животе и пояснице, которые начались около 6 ч. назад.
Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединяются потуги.. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо - на уровне пупка. Роженица беспокойна. Во время обследования внезапно появилась очень. сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после чего родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку определяются части плода.

Мастит послеродовой (лактационный)

Стадии:
1. Серозное воспаление
2. Инфильтрация
3. Нагноение (гнойный мастит)
Клиника: внезапное повышение t° до 40°С, озноб, боль в молочной железе. Молочная железа увеличена в размерах, в глубине её пальпируется болезненные, уплотнённый участок, над которым отмечается гиперемия кожи. Увеличение подмышечных лимфоузлов на стороне поражения, болезненность их при пальпации. При нагноении боль, появляется участок флюктуации, кожа над ним багрово - синего цвета.

Степени сужения таза
1 ст.: с. vera =11-9 см. Роды - без осложнений.
2 ст.: с. vera = 9-7,5 см. Осложнения в родах - часто.
3 ст.: с. vera = 7,5-6,5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны.
4ст с. vera - 6 см и менее.

Признаки отделения последа
1) При отделившемся последе матка располагается вверх, вправо или влево от пупка и приобретает вид песочных часов.
2) При надавливании ребром кисти над лоном пуповина не втягивается во влагалище.
3) Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается на 8-10см.

Наружные способы выведения отделившегося последа
1) Способ Абуладзе. Мочу вывести катетером. Матку вывести в срединное положение. Обеими руками захватить брюшную стенку в складку и предложить женщине потужиться.
2) Способ Гентера. Встать лицом к ногам женщины. Кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльными поверхностями на дно матки и выжимают послед.
3) Способ Креде-Лозаревича. Обхватить матку кистью той руки,; которой акушер лучше владеет т. о., чтобы ладонная поверхность 4-х пальцев находилась на задней стенке матки, ладонь - на дне, большой палец! - на передней стенке матки. Попытаться выжать послед.

Угроза разрыва матки во время родов
Сильные схваткообразные боли в животе, которые не исчезают в паузах > между истинными схватками. Матка напряжена и болезненна при пальпации. Задержка мочеиспускания. При начавшемся разрыве кровянистые выделения из половых путей. Бурная родовая деятельность прекращается (при совершившемся разрыве), при этом женщина ощущает сильную боль в животе.
Чаще - при узком тазе, поперечном положении плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Острая боль в животе распирающего х.-ра. Матка плотная, напряжена, < на расслабляется. Асимметрия (выбухание) матки. Выраженная локальная х болезненность. Кровянистые выделения из половых путей. Признаки < внутреннего к/течения.

Обработка пуповины новорожденного
На расстоянии 12-15 см. от пупочного кольца накладывают один зажим, а спустя 2-3 см. (ближе к матери) - другой; между ними обрабатывают, спиртом, перерезают, обрабатывают йодом, накладывают стерильную "\ салфетку.

Эмболия околоплодными водами
Острое начало. Цианоз, одышка, клокочущее дыхание, пенистая * мокрота.