Catad_tema Паркинсонизм - статьи

Лечение болезни Паркинсона (решённые и нерешённые вопросы)

В.Л.Голубев

Лечение болезни Паркинсона в настоящее время требует от врача умения хорошо ориентироваться в тех разнообразных клинических ситуациях, большинство из которых носит ятрогенный характер и закономерно развивается при лечении современными антипаркинсоническими препаратами. Подавляющая часть пациентов с болезнью Паркинсона находится сейчас на этапе постоянного лечения дофаминергическими средствами, которые не только существенно меняют привычную клиническую картину паркинсонизма, но и служат причиной целого ряда побочных эффектов, требующих дифференцированного терапевтического подхода. Эти явления и служат одной из причин так называемого патоморфоза болезни Паркинсона, развивающегося при длительном лечении препаратами леводопы.

Сегодня остаются в силе те принципы дофаминергической терапии , которые были разработаны более четверти века назад: 1) повышение синтеза дофамина (ДА) в мозге; 2) стимуляция процесса выброса (высвобождения) дофамина из пресинаптической терминали; 3) стимуляция рецепторов, чувствительных к дофамину; 4) торможение процесса обратного поглощения (обратного захвата или реуптейка) дофамина пресинаптическими структурами и 5) торможение катаболизма (распада) дофамина. Как видно из сказанного, эти принципы терапии направлены на разные звенья функционирования синапса, но в итоге обеспечивают достижение разными путями одной и той же цели: повышение функциональной активности дофаминергического синапса, скомпрометированного при болезни Паркинсона.

Реализация первого принципа терапии достигается использованием предшественника дофамина – леводопы (сам дофамин не проникает через гемато-энцефалический барьер и поэтому не может быть пригодным для лечения). Но в последние годы леводопа в чистом виде практически не применяется: она назначается в комбинации с ингибиторами дофадекарбоксилазы в виде таких препаратов как мадопар или наком (существует около 30 аналогов этих базовых препаратов, содержащих леводопу). Благодаря последним значительно уменьшаются побочные эффекты леводопы со стороны висцеральных органов и усиливается её церебральное действие.

Второй принцип лечения обеспечивается мидантаном и его аналогами (их около 20); кроме мидантана (аматандина) используют вирегит, симметрел и др.

Третий принцип терапии в настоящее время привлекает всё более пристальное внимание и обеспечивается агонистами (или стимуляторами) дофаминовых рецепторов (бромкриптин или парлодел, прамипексол или мирапекс, пирибедил или проноран, ропинирол, апоморфин и другие агонисты ДА-рецепторов). Ведутся работы по созданию пролонгированных агонистов ДА-рецепторов, которые обладают способностью реже вызывать лекарственные дискинезии.

Реализация четвёртого принципа достигается назначением трициклических антидепрессантов: блокируя обратный захват дофамина, трициклические антидепрессанты потенцируют дофаминергическую трансмиссию и могут, следовательно, привлекаться для лечения болезни Паркинсона даже при отсутствии депрессии.

Последний (пятый) принцип терапии получает всё большее распространение. Особую популярность приобрели ингибиторы МАО (депренил, юмекс, селегилин, эльдеприл и др.), так как им приписывают, помимо основного эффекта, продлевающего жизнь дофамина в мозге, ещё и нейропротекторное действие. Менее широко применяют ингибиторы КОМТ (катехолметилтрансферазы): тасмар (он обнаруживает изредка гепатотоксичесий эффект) и комтан. Последний препарат лишён гепатотоксических свойств и набирает силу на мировом рынке антипаркинсонических средств.

Складывается впечатление, что наком постепенно вытесняется на российском (и на мировом) рынке лекарственных средств мадопаром, так как последний сейчас представлен в более разнообразных формах (стандартный в нескольких формах, быстродействующий (Ds), пролонгированный (Madopar HBS), комбинированный).

По мере прогрессирования заболевания больной, как правило, расширяет арсенал используемых антипаркинсонических средств из числа вышеуказанных препаратов, так как при появлении необходимости повышения дозы дофасодержащего препарата выгоднее не повышать дозу последнего (мадопар, наком и т.п.), а включать в схему лечения другие дофаминергические средства, не содержащие леводопу, что позволяет усилить активность дофаминергического синапса и тем самым оптимизировать процесс лечения паркинсонизма. Благодаря этому удаётся частично избежать неприятных побочных эффектов, связанных с относительной избыточностью дофамина, точнее - с гиперчувствительностью к нему или добиться улучшения состояния больного без усиления уже существующих побочных эффектов. Все упомянутые выше типы антипаркинсонических средств имеют разную «точку приложения» в синапсе, хорошо сочетаются и даже предполагают совместное использование, так как, потенцируя эффект друг друга, позволяют оптимальным образом получить терапевтический эффект при минимальной дозе базового препарата.

Однако было бы неправильно всегда начинать лечение болезни Паркинсона с дофасодержащего препарата: поздние побочные эффекты рано или поздно неминуемо дадут о себе знать и попытки их преодоления далеко не всегда увенчаются успехом. В последнем случае пациент попадает в весьма неприятное, если не сказать трагическое, положение: он не может отказаться от леводопы, так как самым мучительным для него состоянием является паркинсоническая обездвиженность (акинезия) и он готов постоянно терпеть любые гиперкинезы (дискинезии), лишь бы избавиться от акинезии. Для такого больного вся жизнь превращается в непрерывную череду акинеза, сменяющегося гиперкинезом при отсутствии нормального состояния и самочувствия. Поэтому общим правилом терапии болезни Паркинсона стало стремление лечить начальные стадии болезни Паркинсона не леводопой, а другими препаратами из класса агонистов ДА, мидантана, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО и т.д., а саму леводопу (мадопар, наком или их аналоги) по возможности резервировать до тех пор, пока без этих базовых препаратов уже становится невозможным удовлетворительно поддерживать функциональные возможности больного. Начало лечения леводопой должно в первую очередь подчиняться принципу «чем позже, тем лучше»; правда такая стратегия должна быть разумной: пациенту старше 60 – 70 лет рекомендуется сразу начинать лечение дофасодержащими препаратами (время предполагаемой оставшейся жизни не так уж велико), чтобы по возможности избавить оставшуюся часть жизни пациента от столь тягостного существования.

По тем же соображениям не рекомендуют форсировать дозу леводопы (мадопара, накома). Чем меньше кумулятивная доза базового препарата, тем лучшие перспективы ожидают данного больного, тем позже наступают поздние побочные эффекты. Но в этой стратегии также должен присутствовать здравый смысл: слишком осторожная терапия неоправданно малыми дозами не позволит достигнуть главную цель лечения – облегчить состояние больного, и, что не менее важно, не сможет в полной мере избавить больного от поздних побочных эффектов. Следовательно, решение вопроса о сроках начала лечения леводопой, стартовой дозе препарата и последующего наращивания последней решается строго индивидуально с учётом возраста больного, характера его профессиональной деятельности и, что иногда очень важно, отношения самого пациента к своей физической несостоятельности, его психологической реакции на заболевание и действия врача. Больной должен понимать смысл всех предписаний и советов врача и мнение больного в этой ситуации должно обязательно учитываться и обсуждаться совместно с пациентом. У больного не должно быть нерешённых вопросов, тогда даже труднокурабельные ситуации он будет переносить достойно и продолжать сотрудничать с врачом.

Пациент должен принимать только те препараты, которые приносят ему реальное объективное или хотя бы субъективное улучшение. Как известно, откликаемость на леводопу относится к одному из важных критериев, подтверждающих диагноз болезни Паркинсона. Отсутствие ожидаемого эффекта того или иного препарата (например, юмекса) и настоятельные рекомендации врача по продолжению его применения должны быть обязательно аргументированы, быть понятными прежде всего самому лечащему врачу и поняты пациентом. Отсутствие ожидаемого эффекта леводопы должно вызывать у врача сомнение в правильной диагностике, что должно повлечь за собой дообследование больного с целью уточнения истинной природы заболевания. Для того, чтобы убедиться в неэффективности лечения необходима отмена леводопы с последующим повторным осмотром пациента через несколько дней на фоне отсутствия специфического лечения, иногда значительно маскирующего основные проявления болезни. Современная терапия паркинсонизма способна настолько трансформировать неврологические проявления заболевания, что может вызвать у врача, впервые увидевшего такого больного, сомнения в правильности диагностики или существенно затруднить (либо сделать просто невозможной) оценку формы паркинсонического синдрома и его стадии. Поэтому отмена препарата иногда необходима и для решения сугубо диагностических вопросов.

Приведенные выше стратегические принципы терапии распространяются на все случаи болезни Паркинсона, независимо от её формы. Выбор конкретного препарата и способа его дозирования определяются, в первую очередь, стадией заболевания и наличием или отсутствием ятрогенных побочных эффектов, характером последних, а также типом новых симптомов, связанных с прогрессированием самого заболевания (деменция, депрессия, постуральные нарушения, дизартрия, периферическая вегетативная недостаточность, нарушения поведения, связанные с быстрым сном и др.). Терапия болезни Паркинсона сегодня существенно усложнилась и нередко вызывает затруднения у практического врача, особенно поликлинического профиля, так как предполагает хорошее знание современной клинической феноменологии чрезвычайно разнообразных ятрогенных осложнений. Кроме того такой пациент на приёме у врача требует относительно больше времени для беседы и осмотра, так как резко возрос объём тех вопросов, без решения которых при непосредственном участии больного невозможно осуществить успешную коррекцию неприятных побочных явлений и дать советы по оптимизации терапии. Пациент с болезнью Паркинсона, несмотря на весь прогресс в понимании её сущности, однозначно стал относиться к категории «трудных» для врача и основная тяжесть по диагностике и ведению такого рода больных ложится на плечи поликлинических врачей, а не стационаров. Кроме того сегодня ни у кого не возникает сомнений по поводу того, что дофаминергическая терапия не является патогенетическим лечением, это – классический образец симптоматической терапии, способной влиять только на симптом, но не на болезнь, которая лежит в его основе и имеет прогрессирующее течение.

Начальная стадия заболевания сопровождается обычно слабо- или умеренно выраженными клиническими проявлениями, которые вполне успешно можно контролировать не леводопой, а менее сильнодействующими препаратами. К сожалению для жителя России выбор этих препаратов лимитирован их чрезмерно высокой стоимостью. Мидантан (и его аналоги) вполне пригоден для этой цели. Он, как и селективные ингибиторы МАО-В, улучшает отдалённый прогноз этих пациентов, обеспечивая отсрочку появления лекарственных дискинезий. Относительно низкая стоимость и хорошая переносимость делают его почти обязательным элементом в схеме лечения начальных (и не только начальных) стадиях заболевания. Наш опыт лечения позволяет рекомендовать его в индивидуально подобранных дозах (1 или 2 либо 3 таблетки в день в зависимости от выраженности симптомов заболевания и наличия других антипаркинсонических средств в схеме лечения данного больного) в виде повторных курсов лечения длительностью по 2 – 3 месяца с перерывами между ними в 2 – 4 недели. Процесс лечения индивидуален и допускает вариации в предложенной схеме.

Если у больного существует возможность пренебречь стоимостью препарата или каким то способом преодолеть это препятствие, то по мнению большинства специалистов начальные стадии болезни Паркинсона предпочтительнее лечить агонистами ДА-рецепторов, список которых постоянно пополняется всё новыми и новыми формами. Наиболее популярны: бромкриптин (парлодел), перголид (пермакс), прамипексол (мирапекс), ропинирол (реквип), допергин (лисенил, лизурид), пирибедил (проноран), каберголин и другие препараты. Иногда используется и апоморфин.

В эксперименте исследуются агонисты ДА-рецепторов пролонгированного типа. Агонистам ДА-рецепторов приписывают кроме того антиоксидативный эффект, для них характерна меньшая способность индуцировать дискинезии; они хорошо сочетаются с такими препаратами как мидантан и юмекс. Именно этот комплекс препаратов рекомендуется для лечения начальных стадий болезни Паркинсона или для пациентов моложе 60 – 70 лет. Достаточны те минимальные дозы, которые способные обеспечить адаптацию больного. Лечение начальных стадий болезни Паркинсона возможно с помощью монотерапии агонистами ДА-рецепторов.

При выраженных формах болезни Паркинсона агонисты ДА-рецепторов способны иногда заметно снизить ежедневную дозу (примерно на 25 %) леводопы. Таким образом, главные достоинства ДА-агонистов определяются тем, что они позволяют отсрочить назначение дофасодержащих препаратов (на ранних этапах заболевания) или уменьшить их дозу (на более поздних стадиях болезни). Не следует ставить задачу полного восстановления самочувствия, чего никогда не бывает даже при очень высоких дозах антипаркинсонических препаратов. Самая частая жалоба больных (даже при хорошем эффекте препаратов) – общая слабость, «отсутствие сил». В лучшем случае удаётся лишь уменьшить эти ощущения.

При ухудшении состояния, которое рано или поздно наступает при таком лечении, рекомендуется увеличение дозы тех же препаратов. Если этот резерв ещё не исчерпан, то он обычно обеспечивает улучшение состояния, заметно повышает адаптацию больного и его качество жизни. И лишь при последующем ухудшении, которое к сожалению миновать никому не удаётся, ставится вопрос о назначении дофасодержащего препарата.

Основным ориентиром в выборе дозы дофасодержащего препарата служит откликаемость больного на предложенную минимальную дозу мадопара (накома). При выраженной клинической картине слишком низкая доза (например, четверть таблетки мадопара-250) может оказаться настолько недостаточной для данного пациента, что её эффект может остаться просто незамеченным как пациентом, так и врачом. Как правило первая (стартовая) доза мадопара составляет 125 мг в день (одна капсула или половина таблетки мадопара-250). Иногда эта доза вполне достаточна, чтобы удовлетворительно компенсировать больного или вернуть ему состояние более или менее приемлемой адаптации. Главный и достаточный повод для любого увеличения дозы дофасодержащего препарата всегда заключается только в ухудшении адаптированности больного (на работе и в быту).

Ингибиторы КОМТ (толкапон и энтакапон), в связи со всё ещё недостаточным опытом их применения, назначают преимущественно на последующих стадиях прогрессирования болезни Паркинсона, а падение эффективности последних свидетельствует таким образом о том, что фармакотерапевтические подходы вообще исчерпали свои потенциальные возможности и становится обоснованным вопрос о хирургическом лечении заболевания. Используют методы стереотаксической деструкции и электростимуляции (особенно при дрожательных формах) ядер таламуса, бледного шара, субталамического ядра и других структур мозга. Метод трансплантации эмбриональной ткани в перспективе, по-видимому, получит более широкое распространение.

У пожилых пациентов (старше 70 лет) такая последовательность терапевтических мероприятий может не соблюдаться. Здесь лечение сразу может начинаться с мадопара в виде тех же минимальных эффективных доз, которые в дальнейшем также приходится повышать и при необходимости добавлять в схему лечения агонисты ДА-рецепторов, мидантан, юмекс или их аналоги.

Указанная базовая стратегия терапии болезни Паркинсона при длительном течении последней вынуждена подвергаться той или иной коррекции в связи с развитием поздних побочных эффектов и появлением новых труднокурабельных ситуаций, требующих компромиссного подхода к их разрешению.

Вообще побочные эффекты лечения паркинсонизма дофасодержащими препаратами принято разделять на ранние и поздние. Ранние побочные явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия и др.) обычно появляются в первые дни или недели лечения дофаминомиметиками. Поздние побочные эффекты наступают спустя 3 – 9 лет от начала терапии этими препаратами. Адаптация больного к ранним побочным эффектам в большинстве случаев достигается снижением дозы препарата без назначения дополнительных лекарственных средств. Поздние побочные явления труднее поддаются коррекции и требуют дифференцированного терапевтического подхода. В связи с этим весь процесс лечения паркинсонизма можно разделить на два этапа: период начального улучшения, который, как правило, сопровождается не очень серьёзными осложнениями, и более поздний этап с появлением новых симптомов и ятрогенных осложнений.

Основные терапевтические проблемы на втором этапе лечения состоят в том, что снижается порог чувствительности к некоторым побочным явлениям, падает эффективность терапии, ухудшаются интеллектуальные способности и могут появиться другие психические расстройства, возникают так называемые флюктуации двигательного дефекта и дискинезии, а также колебания «немоторных» симптомов (сенсорных, вегетативных, психических).

Снижение порога чувствительности к некоторым побочным эффектам проявляется, в частности в том, что при длительном лечении нередко возникает тенденция к появлению оральных гиперкинезов при всё меньшей дозе препарата. При этом у больного в клинической картине парадоксальным образом могут присутствовать как симптомы дефицита дофамина (нарастающая гипокинезия), так и его относительной избыточности (оральные гиперкинезы), связанные с развитием гиперчувствительности рецепторов. Это – одна из многочисленных тупиковых ситуаций, так как оба эти синдрома (акинезия и гиперкинезы) нуждаются в лечении прямо противоположными средствами.

Падение эффективности терапии также развивается весьма характерным образом. Если в начале лечения больной ощущает равномерное улучшение своего состояния в течение дня, то с течением времени он начинает понимать что каждая отдельная доза препарата имеет ограниченный срок действия и что время действия каждой принятой дозы постепенно укорачивается. В связи с этим больному как бы «не хватает» действия препарата: перед каждым следующим приёмом он ощущает «провал» в своём самочувствии, во время которого возвращаются симптомы паркинсонизма. Если в начале лечения эффект препаратов достаточно ровный в течение всего дня, то в дальнейшем он становится фрагментарным, флюктуирующим и, чтобы избежать этих колебаний самочувствия больной начинает сокращать интервалы между приёмами препарата, что в конце концов вынуждает его повышать суточную дозу препарата. Но это запускает порочный круг, порождающий новые проблемы, многие из которых становятся труднопреодолимыми или в буквальном смысле тупиковыми.

К наиболее трудным в терапевтическом отношении проблемам длительного лечения паркинсонизма относятся ортостатическая гипотензия, психические нарушения и колебания симптомов с дискинезиями.

Ортостатическая (постуральная) гипотензия обычно проявляется более или менее острым снижением артериального давления вскоре после приёма дофасодержащего препарата (наком, мадопар, парлодел и другие). Липотимические состояния и обмороки развиваются при смене горизонтального или сидячего положения тела на вертикальное (вставание или просто длительное стояние). Поскольку паркинсонизмом болеют в основном люди зрелого и пожилого возраста, часто страдающие атеросклерозом, такие падения артериального давления пациенты переносят довольно тяжело и эпизоды гипотензии могут даже представлять определённую опасность. Врач в таких случаях вынужден полностью отказываться от этих лекарств. Необходимо также помнить, что ортостатическая гипотензия часто сопутствует паркинсонизму и известны такие его формы, при которых на первый план в клинической картине выступают постуральная гипотензия и ортостатические обмороки, опасные для жизни и способные иногда приводить к летальному исходу (так называемый паркинсонизм с прогрессирующей вегетативной недостаточностью и, особенно, синдром Шая-Дрейджера (вариант так называемой мультисистемной атрофии). Однако это особые формы паркинсонизма, которые сейчас мы не рассматриваем. Здесь речь идёт о лекарственно индуцированной форме ортостатической гипотензии, основным принципом лечения которой является отмена «виновного» препарата. Однако отмена основного лекарственного средства чревата для больного возвратом мучительных симптомов паркинсонизма и заставляет врача искать компромиссные способы преодоления этой трудной ситуации.

Поскольку ортостатическую гипотензию способны вызывать все дофасодержащие препараты и стимуляторы дофаминовых рецепторов, первый вопрос, который необходимо в таких случаях выяснить, какое именно лекарственное средство вызывает ортостатическую гипотензию у данного больного.

Получить ответ на этот вопрос довольно легко, последовательно отменяя (и повторно назначая, если в этом есть необходимость) каждый из препаратов. После выявления искомого медикамента не обязательно отменять его полностью. Нередко для преодоления ортостатической гипотензии достаточно постепенно уменьшить разовую дозу до подпорогового уровня, который обычно весьма индивидуален. В случае необходимости можно дополнительно назначить a-адреномиметики (эфедрин), ингибиторы МАО и другие вазотонические препараты. Можно посоветовать больному после каждого приёма мадопара (парлодела и т.д.) полежать в течение 1 – 2 часов. Реже приходится прибегать к тугому бинтованию нижних конечностей и тазового пояса (при синдроме Шая-Дрейджера). За рубежом с успехом применяют блокатор периферических ДА-рецепторов – домперидон (мотилиум). Последний препарат купирует также тошноту и рвоту, вызванную дофаминергическими средствами. Короче говоря, при появлении побочных эффектов стратегически правильнее начинать свои действия следует не с отмены препарата, а с попыток адаптировать больного к нему. Реализация данного принципа на практике даётся нелегко как больному, так и врачу и требует терпения и сотрудничества. Этот принцип продиктован жизненной необходимостью, безвыходностью положения, в котором оказался больной, и применим также к некоторым другим трудным ситуациям, часто возникающим в процессе длительного лечения больного паркинсонизмом, о которых речь пойдёт ниже.

Психические нарушения при паркинсонизме могут проявляться выраженной тревогой, ажитацией, галлюцинациями (чаще зрительными), спутанностью, а также бредом и другими психотическими расстройствами. Большинство грубых психических нарушений (кроме деменции) при болезни Паркинсона, как правило, индуцируется лекарствами, то есть являются ятрогенными по своему генезу.

Известно, что антипаркинсонические препараты всех типов способны вызывать психические нарушения, но особенно агрессивны в этом отношении дофаминомиметики (и агонисты ДА-рецепторов в том числе) и холинолитики. Дело в том, что дофаминомиметики усиливают дофаминергическую трансмиссию не только в нигро-стриарной системе, но и во всём мозге, в том числе в лимбических и некоторых корковых структурах, содержащих ДА-рецепторы. Избыточная стимуляция дофаминовых рецепторов в этих зонах мозга (особенно при их гиперчувствительности) способна спровоцировать грубые психотические расстройства. Первым признаком такой дофаминергической гиперстимуляции становится тревожный аффект, который в той или иной мере наблюдается практически у всех больных, длительно принимающих дофаминомиметики. В дальнейшем у отдельных больных появляются зрительные галлюцинации, которые в типичных случаях сначала возникают по ночам, точнее, во время спонтанных ночных пробуждений. При этом зрительные галлюцинации возникают только в момент перехода от сна к бодрствованию и поэтому бывают весьма кратковременными.

Каждый здоровый человек в норме просыпается несколько раз за ночь. Эти короткие пробуждения часто не фиксируются в памяти, так как быстро сменяются засыпанием. У больных паркинсонизмом во время таких пробуждений могут возникать зрительные галлюцинации (больной, например, может увидеть у своей постели незнакомых людей, животных и т.д.), которые обычно пугают больного и вызывают тем самым окончательное пробуждение, при котором галлюцинации прекращаются. Эти расстройства имеют и определённое прогностическое значение. При их появлении увеличивается вероятность развития психотических эпизодов в состоянии бодрствования.

Не менее типично для этих больных учащение ярких, запоминающихся сновидений. Все указанные нарушения склонны со временем нарастать. Рано или поздно к ним присоединяются психические нарушения в состоянии бодрствования, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно когда они сопровождаются деменцией. Такие больные вообще плохо поддаются какому бы то ни было лечению. Выраженные и постоянные психические нарушения отражают, по-видимому, распространение атрофически-дегенеративного процесса в мозге, то есть ту стадию заболевания, когда потенциальные возможности терапии становятся небольшими.

Терапия указанных психических расстройств требует компетенции и психиатра, и невролога. К сожалению, психиатры часто подходят к лечению этих больных точно так же, как и к любым другим психотическим нарушениям и назначают антипсихотические препараты (нейролептики), не задумываясь о последствиях. Основной механизм действия нейролептиков состоит в блокаде дофаминовых рецепторов в мозге. Эти рецепторы обладают определённоё спецификой в разных отделах мозга. Классические нейролептики, не обладая такой спецификой, блокируют дофаминовые рецепторы в разных отделах мозга.

При блокаде дофаминовых рецепторов в лимбических структурах (с их гиперчувствительностью связывают в настоящее время патогенез некоторых психозов) галоперидол купирует психотические проявления; блокада дофаминовых рецепторов в нигро-стриарной системе одновременно приводит к возникновению лекарственного паркинсонизма. В связи с этим всем классическим нейролептикам (галоперидолу, аминазину и другим) приписывают два кардинальных свойства: антипсихотическое и паркинсоногенное.

Таким образом, больной паркинсонизмом, имеющий психические нарушения, попадает в своеобразную ситуацию «ножниц», когда он одновременно нуждается в лечении прямо противоположными средствами, а любое из этих средств, взятое в отдельности, устраняя одно нарушение, неизбежно усугубляет другое. Назначая, например, галоперидол такому больному, врач действительно может купировать психотические проявления болезни, но достигает этого ценой тяжелейшего акинеза, приводящего пациента в состояние обездвиженности, из которого его часто нелегко вывести.

Выход из этой тупиковой ситуации иногда возможен опять же на путях компромиссного её разрешения. Если без нейролептиков обойтись не удаётся, то чрезвычайно важны выбор конкретного нейролептика и способ его дозирования.

В настоящее время психофармакология располагает большим набором нейролептиков. Все они различаются не только особенностями психотропного действия, но и способностью вызывать побочные экстрапирамидные симптомы. Существуют нейролептики с выраженной способностью к соответствующим нейролептическим осложнениям (галоперидол, аминазин и др.); у других же нейролептиков эта способность минимально выражена или вовсе отсутствует. К последним относят такие нейролептики как хлорпротиксен, а также атипичные нейролептики типа тиапридала, клозепина (лепонекс, азалептин), оланзепина (зипрекса). Эти препараты являются средствами выбора при лечении больных болезнью Паркинсона с психическими нарушениями.

Однако не следует сразу начинать лечение с этих препаратов. Скомпрометированность дофаминергических систем мозга при данном заболевании в идеале требует справиться с психическими расстройствами без применения нейролептиков вообще. В связи с этим сначала надлежит выяснить, какое из вводимых больному средств для лечения паркинсонизма «виновно» в провоцировании психических нарушений.

Как обычно этот вопрос решается последовательной отменой (а иногда и повторным назначением) всех лекарств, потенциально способных вызвать такие нарушения. После выяснения этого вопроса опять же необязательно полностью отменять соответствующее антипаркинсоническое средство. Нередко можно ограничиться снижением его дозы, чтобы добиться полного регресса психических нарушений.

Если снижение дозы не устраняет эти нарушения, то рекомендуется полностью отменить его (или даже все антипаркинсонические препараты) на срок от 3 до 7 дней (так называемые лекарственные каникулы ). Если же и эта мера не даёт ожидаемого эффекта, то остаётся последняя возможность – назначение нейролептиков, о которых говорилось выше. Основным принципом назначения нейролептиков остаётся стремление ограничиться минимальной дозой (разовой, суточной и общей кумулятивной), достаточной для купирования психических расстройств и поддержания их ремиссии. Необходимо постоянно помнить что любая «лишняя» доза нейролептика крайне нежелательна для таких больных. Иногда достаточно воздействовать на тревогу и страх, провоцирующие более грубые психические нарушения. Применение с этой целью транквилизаторов и антидепрессантов может предотвратить более серьёзные психические расстройства у отдельных больных. Бензодиазепины приносят также облегчение некоторым больным в связи с заметным миорелаксирюющим эффектом этих препаратов.

Трудную терапевтическую проблему представляют лекарственные дискинезии и так называемые флюктуации двигательного дефекта. (синдром «включения-выключения»). Флюктуации двигательного дефекта и дискинезии часто не просто сосуществуют у одного и того же больного, но и определённым образом совпадают во времени. Этот феномен возникает в связи с тем, что дискинезии как бы накладываются на лечебный эффект дофасодержащего препарата. Поскольку лечебный эффект леводопы при длительном применении становится укороченным, повторное введение препарата в течение суток сопровождается фрагментарным лечебным действием с весьма сложной клинической картиной, в которой лекарственные дискинезии могут совпадать с началом действия препарата, либо проявляться на высоте его действия или даже в конце лечебного эффекта, когда концентрация препарата в крови начинает падать.

Насильственные движения могут быть хореическими, дистоническими, баллистическими, миоклоническими и смешанными, а также стереотипиями. Флюктуации двигательного дефекта могут также приобретать гипокинетическую окраску. В целом клинический спектр колебаний двигательного дефекта при длительном лечении леводопой изучен достаточно хорошо. Для их обозначения предложен ряд названий, довольно точно отражающих суть наблюдаемого феномена («хорея на пике дозы», «дискинезия на пике дозы», «дистония в конце дозы», «дистония раннего утра» и т.д.).

Непроизвольные движения, вызванные леводопой, встречаются у 30 – 80 % больных паркинсонизмом, длительно получающих дофасодержащие препараты. Иногда дискинезии причиняют лишь косметическое неудобство больному, но нередко они становятся настолько выраженными, что дезадаптируют больного в большей степени, чем проявления паркинсонизма.

Существует несколько классификаций лекарственных дискинезий при паркинсонизме, построенных на разных принципах. С клинической точки зрения удобна классификация предусматривающая три основных варианта дискинезий.

«Дискинезии на пике дозы» (дискинезии периода включения, дискинезии on-периода). Этот вид дискинезий появляется, когда влияние отдельной дозы леводопы на симптомы паркинсонизма становится максимальным. «Дискинезия на пике дозы» - самый типичный вариант лекарственных дискинезий при паркинсонизме. Она уменьшается в состоянии покоя и релаксации и нарастает в ситуации стресса или при произвольных движениях.

Двухфазная дискинезия проявляется также хореическими, дистоническими или баллистическими движениями, а также гиперкинезами смешанного происхождения, возникающими в начале и в конце клинического эффекта леводопы. Они минимально выражены или отсутствуют тогда, когда у больного в наилучшем состоянии моторные функции. Дискинезия этого типа может становиться крайне мучительной. К тому же она иногда сопровождается вегетативными расстройствами вплоть до сердечной аритмии (описан даже смертельный исход при двухфазной дискинезии).

«Дистония off-периода» (дистония периода «выключения») проявляется статичными дистоническими позами, формирующимися, как правило, в ногах, реже в мышцах туловища и рук. «Дистония периода выключения» появляется тогда, когда действие отдельной дозы дофасодержащего препарата начинает снижаться («дистония на конце дозы») или полностью исчерпало себя, что часто бывает ночью и проявляется «дистонией раннего утра». Последний феномен наблюдается при утреннем пробуждении, когда больной либо ещё в постели, либо проснулся, но не успел принять первую дозу препарата. «Дистония раннего утра» проявляется только в ногах, легко провоцируется ходьбой и, как правило, сопровождается болью. Дистония периода «выключения» обычно более выражена на той стороне тела, где симптомы паркинсонизма преобладают, и иногда може сопровождаться миоклоническими подёргиваниями, хореическими движениями или тремором.

Нечасто в качестве побочного эффекта длительного лечения леводопой встречается миоклонус . Иногда этот феномен заключается в усилении физиологических миоклоний во время сна. При этом пациент может просыпаться от сильного вздрагивания. Эти вздрагивания в ногах нередко приближаются по своей клинической феноменологии к синдрому «беспокойных ног» в его классическом варианте, который также описан в качестве побочного эффекта леводопы. Акатизия у больных болезнью Паркинсона может предшествовать дофатерапии, но чаще появляется в процессе такого лечения и иногда усиливается в ответ на каждую отдельную дозу леводопы. Стереотипии (например, кивательные движения головой) представляют редкое осложнение заместительной терапии и двигательным рисунком мало отличаются от стереотипий при психических заболеваниях или вызванных нейролептиками.

Флюктуации двигательного дефекта в процессе длительной заместительной терапии паркинсонизма иногда, как уже говорилось, приобретают гипокинетическую окраску. К этой группе симптомов относят «акинезию раннего утра», двухфазную акинезию, «акинезию на пике дозы», а также нарастание гипокинезии при ослаблении лечебного эффекта отдельной дозы леводопы («wearing-off»). Клинические проявления гипокинетических состояний ничем не отличаются от гипокинезии, не связанной с лечением, и могут затрагивать любые моторные функции, включая разнообразные движения в процессе самообслуживания, а также ходьбу, речь и письмо.

Перечисленные выше флюктуации двигательного дефекта относят к так называемым предсказуемым побочным явлениям, так как они связаны с временем введения препарата и поэтому могут быть скорригированы путём изменения этого времени. Однако у некоторых больных развиваются непредсказуемые колебания вне очередной связи с временем введения препарата, которые невозможно прогнозировать. К таким двигательным симптомам относят определённый (классический) вариант синдрома «включения-выключения», когда внезапно наступают и повторяются в случайном порядке состояния акинеза, резко сменяющиеся дискинезиями, а также феномен «jo-jo-ing». В последнем случае у больного появляются эпизоды ярко выраженного генерализованного гиперкинеза, напоминающего движения «чёртика на ниточке»; они абсолютно непредсказуемы во времени и не зависят от режима введения лекарственных препаратов.

В настоящее время накапливаются клинические наблюдения, в которых, кроме двигательных колебаний, описывают и другие («не моторные») флюктуации . Это сенсорные (боли, парестезии, гипестезии), вегетативные (сосудистые, кардиальные, дыхательные, терморегуляционные, зрачковые, мочепузырные, желудочно-кишечные и др.), а также эмоционально-когнитивные (галлюцинации, тревога, паника, страх, депрессия, маниакальное состояние, гиперсексуальность и др.) нарушения. Особняком стоит состояние, похожее на нейролептический злокачественный синдром, развивающееся при внезапной отмене дофасодержащих препаратов. Перечисленные выше нарушения обычно нарастают во время ослабления действия отдельной дозы препарата (немоторные синдромы «off-периода») и иногда могут достигать трудно переносимой для больного выраженности; они уменьшаются или исчезают после введения очередной дозы препарата. Особенно эффективны препараты пролонгированного действия, из которых в настоящее время на российском рынке присутствует Madopar HBS (Мадопар ГСС – мадопар с гидродинамически сбалансированной системой).

Лечебная коррекция указанных флюктуаций зависит от их типа. Большинство лекарственных дискинезий возникают на высоте действия препарата, что объясняется избыточной стимуляцией гиперчувствительных дофаминовых рецепторов. Для преодоления «дискинезий на пике дозы» самым надёжным считается уменьшение разовой дозы. Чтобы избежать при этом нарастания гипокинезии, необходимо сохранить суточную дозу на прежнем уровне. Таким образом, дробный приём малых доз является одним из простых способов предотвращения флюктуаций и дискинезий. Для купирования «дискинезий на пике дозы» используют также ГАМК-ергические препараты типа клоназепама (антелепсина), баклофена, реже привлекают для этой цели вальпроат натрия в обычных среднесуточных дозах. Хороший лечебный эффект может дать тиаприд (нейролептик, применяемый для лечения различных дискинезий и редко дающий побочные эффекты). Возможно также применение клозепина (лепонекс, азалептин), который способен устранять или уменьшать дискинезии, не усугубляя симптомы паркинсонизма. Реже применяют в настоящее время допегит, а также витимин В6. Последний препарат иногда используют для лечения оральных гиперкинезов, вызываемых леводопой. В этих случаях удаётся добиться клинического улучшения лишь предельно большими дозами витамина В6 (до 1000 мг/сут и больше) при приёме внутрь. Однако применение гигантских доз витамина В6 может быть сопряжено с риском его токсического действия (особенно на периферическую нервную систему) и требует большой осторожности.

Другая лечебная тактика рекомендуется для уменьшения синдромов «off-периода». Последние весьма разнообразны: дистония «off-периода», гипокинезия «off-периода», боль«off-периода», императивные позывы к мочеиспусканию «off-периода», депрессия «off-периода», и др. Все эти побочные эффекты появляются в связи со снижением концентрации леводопы в плазме и основным принципом их коррекции становится пролонгирование лечебного эффекта дофасодержащего препарата. Для достижения указанной цели применяют агонисты ДА-рецепторов (так как период их полужизни больше, чем у леводопы), селективные ингибиторы МАО (юмекс) и, наконец, пролонгированные препараты, содержащие леводопу. Речь идёт в данном случае о мадопаре ГСС (Madopar HBS). Как вспомогательные средства можно использовать холинолитики, бензодиазепины и другие препараты, применяемые для лечения различных форм дискинезий (в том числе и упомянутые выше атипичные нейролептики).

«Дистония раннего утра» как крайний вариант дистонии «off-периода» труднее поддаётся коррекции. Этот синдром, как и «акинезия раннего утра», развивается на фоне минимальной концентрации леводопы (перед первым утренним приёмом препарата), поэтому их коррекция часто достигается введением дополнительной (вечерней или ночной) дозы или перераспределением прежней суточной дозы таким образом, чтобы последний приём препарата был максимально приближен к ночному сну или осуществлялся ночью при спонтанных пробуждениях больного. Здесь также показаны холинолитические препараты в малых или средних дозах, литий, баклофен, а также дофасодержащие препараты пролонгированного действия (Madopar HBS).

Некоторые формы флюктуаций, протекающие с гипокинезией (утренняя гипокинезия, послеобеденная гипокинезия, внезапно наступившая дисфагия и т.п.) неплохо поддаются коррекции быстродействующим мадопаром.

В отдельных труднокурабельных случаях, когда дискинезии становятся главной проблемой для пациента и врача, возможно обсуждение показаний к нейрохирургическому вмешательству. Давно замечено, что лекарственные дискинезии, появившиеся у больных, ранее подвергшихся стереотаксической таламотомии, не распространяются на конечности, контралатеральные оперированному полушарию. В отличие от обычных операций при паркинсонизме здесь рекомендуют выбирать в качестве мишени не вентролатеральное, а вентрооральное ядро таламуса.

Основная проблема терапии в поздних стадиях болезни Паркинсона заключается в том, что даже при соблюдении упомянутых принципов терапии успех лечения далеко не гарантирован. Во многом это связано с тем, что разнообразные проявления поздних стадий болезни Паркинсона обусловлены различными, как ятрогенными, так и неятрогенными механизмами. Важно при этом подчеркнуть, что при гемипаркинсонизме (через эту стадию проходят все больные) длительное введение дофаминомиметиков снижает чувствительность рецепторов не только в поражённом, но и в интактном полушарии, что может неблагоприятно сказаться на клинических проявлениях этого прогрессирующего заболевания.

С другой стороны, появление таких симптомов, как «on-off», дискинезии, болезненные спазмы стопы (до лечения леводопой этих симптомов не бывает), имеет совершенно другой генез – относительная избыточность дофамина (гиперчувствительность ДА-рецепторов). При этом симптомы дефицита дофамина и его относительной избыточности могут, как мы уже говорили, присутствовать в клнической картине одновременно.

Приступы застывания, пропульсии и падения нередко выходят в клинической картине болезни на первый план и почти не поддаются терапии. Дело в том, что эти симптомы, согласно современным представлениям, находятся не под дофаминергическим контролем (изменение доз дофаминомиметиков не влияет на их выраженность), а под контролем норадрегнергических механизмов мозга.

Некоторые психические нарушения, особенно деменция, и вегетативные расстройства могут быть связаны в большей степени с продолжающимся прогрессированием заболевания и вовлечением всё новых нейрональных систем головного и спинного мозга. Напомним, что патогенез болезни Паркинсона связан не только с дефицитом дофамина в мозге. Показано, что в реализации отдельных симптомов болезни Паркинсона могут также участвовать серотонинергические, норадренергические, ГАМК-ергические, холинергические и пептидергические биохимические системы, для коррекции которых пока ещё мало терапевтических возможностей.

Заслуживают отдельного упоминания некоторые препараты нового поколения, созданные швейцарской фирмой Хофман Ля Рош. Речь идёт прежде всего о быстрорастворимом (Madopar dispersible) и пролонгированном (Madopar HBS) мадопаре. Оба препарата содержат по 125 мг мадопара. Основные преимущества первой формы (Madopar Ds) заключаются в его способности уменьшать латентное время «on-периода», не снижая длительность «on». Быстрорастворимый мадопар действует примерно в два раза быстрее обычного (стандартного) мадопара за счёт ускоренного всасывания; при этом длительность его клинического эффекта остаётся такой же, как у стандартного мадопара. Поэтому основными показаниями к назначению быстродействующего мадопара являются:

• ситуации, при которых имеет место задержка по каким то причинам наступления фазы «on» (например, утренняя акинезия или послеобеденная акинезия)
• дисфагия в «on»- периоде
• необходимость быстрого купирования неожиданно наступившего «off»-периода
• в качестве фармакологического нагрузочного теста.

Необходимо отметить, что Madopar Ds хорошо сочетается с пролонгированным мадопаром Madopar HBS (если возникают показания для их совместного применения).

Преимущества другой (пролонгированной) формы связаны с тем, что Мадопар ГСС (Madopar HBS):

• увеличивает тотальное время «on» за день
• уменьшает число фаз «off» за день
• обладает менее вариабельными и более предсказуемыми эффектами
• ему свойственна лучшая переносимость и мягкое действие.

Основными показаниями для назначения пролонгированного мадопара являются:

• акинезия «конца дозы» («wearing – off»)
• двухфазная дискинезия
• дискинезия «пика дозы»
• дистония «off»-периода
• частые флюктуации двигательного дефекта
• ночные проблемы (повороты в постели, вставания для мочеиспускания и т.п.)

Относительным недостатком мадопара ГСС является более низкая биодоступность препарата в организме. Поэтому для достижения равнозначного с леводопой эффекта рекомендуют назначать мадопар ГСС в дозе на 40 – 50 % более высокой, чем изолированной леводопы.

Все упомянутые препараты нового поколения могут хорошо сочетаться друг с другом. Наиболее популярная схема лечения заключается в назначении быстродействующего мадопара утром, стандартного мадопара – днём и пролонгированного – на ночь. Однако любое изменение в схеме лечения больного должно быть осуществлено по возможности с минимальным повышением суточной дозы леводопы. Любое повышение суточной дозы леводопы должно быть мотивировано клиническими проявлениями и допустимо лишь при отсутствии других возможностей оказания помощи.

Определённые перспективы в лечении болезни Паркинсона связаны также с созданием препаратов, в которых соотношение дозы леводопы и ингибитора дофадекарбоксилаза может вариировать (например, препарат дуэллин фирмы Эгис, Венгрия).

Мировой опыт использования дофаминергических антипаркинсонических средств, накопленный за более чем 30-летний период, к сожалению говорит о том, что эта симптоматическая терапия не в состоянии кардинальным образом решить проблему лечения болезни Паркинсона и для многих пациентов и врачей паркинсонизм вновь превращается в тупиковую проблему, решение которой требует принципиально новых подходов к пониманию клеточных механизмов дегенеративного процесса при данном заболевании. Поэтому столь актуальной становится проблема качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона. Разрабатывается система реабилитации, направленная на обеспечение больному максимальных удобств в его повседневной бытовой деятельности, в которой важное место отводится также психологической и социальной поддержке. Широко используются также нефармакологические подходы к терапии болезни Паркинсона.

Причины постепенного снижения эффективности дофатерапии окончательно не выяснены. Высказано несколько предположений. Известно, что формирование стриарной дофаминовой недостаточности обычно сопровождается компенсаторными изменениями. Оставшиеся пресинаптические нигро-стриарные нейроны образуют и высвобождают повышенное количество дофамина. Постсинаптические рецепторы становятся гиперчувствительными к дофамину. Благодаря этим изменениям поддерживается функциональная активность синапса. Постоянное введение леводопы может нарушать указанные компенсаторные механизмы и является одной из возможных причин снижения эффективности лечения. Показано, что у больных паркинсонизмом, не получающих леводопу, количество соответствующих дофаминовых рецепторов становится больше, чем у здоровых (формирование феномена денервационной гиперчувствительности). Постоянное введение леводопы приводит к снижению количества рецепторов (феномен десенситизации рецепторов). Причина падения эффективности лечения заключается, кроме того, не только в уменьшении количества рецепторов, но и в снижении способности оставшихся нигральных нейронов к синтезированию дофамина. Количество дофамина в мозге становится недостаточным ещё и потому, что включаются конкурирующие механизмы леводопы и других аминокислот (лейцин, изолейцин, валин) за интестинальный транспорт леводопы и за вход в мозг, Таким образом снижение клинических эффектов леводопы объясняется не только изменениями реактивности рецепторов, но и изменениям в кинетике доставляемого дофамина к рецепторам. Наконец, предполагается, что длительное введение леводопы может вести к образованию 6-гидроксидофамина в мозге - токсического продукта вторично поражающего дофаминергические и норадренергические нейроны. Накладываясь на нигростриарную дегенерацию, вызванную самим паркинсонизмом, этот процесс ведёт к ускорению прогрессирования заболевания и снижению эффективности лечения. Кроме 6-гидроксидофамина обсуждается и возможная роль других метаболитов леводопы, которые действуют как конкуренты дофамина за овладение рецептором либо как фальшмедиаторы. Здесь мы упомянули лишь основные предполагаемые причины падения эффективности (wearing-off) специфической терапии паркинсонизма.

Перспективы в лечении болезни Паркинсона в настоящее время связывают с созданием и применением антиэксайтотоксических препаратов, новых и более эффективных антиоксидантов, нейротрофических факторов (нейротрофинов) и антиапоптозных средств. Сегодня уже существуют реальные предпосылки для привлечения методов и средств генной инженерии, а также иммуномодуляторов.

Как уже говорилось выше, получены первые данные, свидетельствующие о наличии у юмекса (селегилина) антиапоптозных свойств, которые не связаны с его способностью ингибировать МАО-В. В настоящее время экспериментально изучаются другой ингибитор МАО (препарат TVP-1012), который в 5 раз более эффективно предотвращает развитие экспериментального паркинсонизма. Уже созданы и проходят испытания первые антиэксайтотоксические (антиглутаматные) препараты. Антагонисты NMDA-рецепторов обнаруживают нейропротективные свойства. Антиконвульсант ремасемид (remacemide) обладает анти-NMDA эффектом и считается потенциально пригодным для лечения болезни Паркинсона и хореи Гентингтона. Уточняются похожие свойства мидантана. Предполагается использование рилузола (riluzole) не только для лечения БАС, но и для терапии болезни Паркинсона. Считается, что возможным нейропротективным свойством при болезни Паркинсона будет обладать коэнзим Q10, защищающий митохондриальный комплекс от возможных токсических повреждений.

Ведутся активные разработки нейротрофических факторов, пригодных для использования не только в эксперименте, но и в клинике. В частности удовлетворительные результаты получены при лечении ганглиозидом Gm1.

Уже давно обсуждается возможная роль иммунологических механизмов в механизмах гибели нейронов при болезни Паркинсона и нейромодулирующие факторы достаточно активно изучаются в экспериментальных условиях. В настоящее время ведётся подготовка условий для клинического испытания соответствующих иммуномодуляторов.

Вопрос о применении холинолитиков при паркинсонизме мы не случайно обсуждаем в последнюю очередь. Наметилась чёткая тенденция к ограниченному их использованию. Известно, что в нигро-стриарном комплексе при болезни Паркинсона действительно имеется холинергическая гиперактивность, оправдывающая применение холинолитиков (циклодол, паркопан, акинетон и др.). Однако в других областях мозга, в частности в лобной коре и гиппокампе одновременно наблюдается гибель холинергических нейронов с вторичным увеличением плотности холинергических рецепторов. Холинолитики, блокирующие холинергические рецепторы, усугубляют холинергический дефицит в указанных областях мозга и увеличивают тем самым риск психических, особенно мнестических, расстройств. Мы не рекомендуем применять холинолитики в зрелом возрасте. Они противопоказаны у больных с признаками или угрозой развития деменции. Применение этих препаратов уместно лишь у молодых пациентов и лишь в том случае, когда они приносят реальное, хотя бы субъективное, улучшение. Лучше обходиться вообще без препаратов такого рода.

Наконец, витаминные комплексы (особенно полезны при болезни Паркинсона витамин Е и витамин С), ноотропы, средства, улучшающие мозговое кровообращение (противопоказан, однако, циннаризин), реополиглюкин (особенно при выраженных формах болезни Паркинсона) и другие вазоактивные, метаболические и общеукрепляющие средства традиционно привлекаются в качестве вспомогательных средств лечения этого тяжёлого заболевания. Противопоказаны препараты с нейролептическими свойствами (за некоторыми исключениями, о которых говорилось выше), не рекомендуются блокаторы кальциевых каналов.

У отдельных пациентов главной мишенью симптоматической терапии могут стать и такие симптомы, как деменция, депрессия, дизартрия, дисфагия, запоры, апатия, слюнотечение, дневная сонливость, инсомния, нарушения поведения в быстром сне, синдром беспокойных ног, сонные апноэ, симптомы периферической вегетативной недостаточности, нарушения ходьбы и падения.

Поздние стадии этого заболевания становятся тяжёлым бременем не только для самого пациента, но и для его ближайших родственников, у которых нередко появляются те или иные симптомы дезадаптации, требующие терапевтической помощи, что необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий в семье такого больного.

К группе препаратов, стимулирующих синтез дофамина, относятся производные амантадина: амантадин (Мидантан), Глудантан и ПК Мерц.

Противопаркинсонические свойства амантадина связывают с его способностью увеличивать синтез дофамина и его выделение из нейронального депо, а также угнетать обратный захват. Препараты амантадина малотоксичны, поэтому почти не имеют противопоказаний и могут применяться длительно без развития нежелательных эффектов. Амантадин эффективен в качестве монотерапии на начальных стадиях паркинсонизма и позволяет отсрочить назначение препаратов леводопы. В некоторых случаях препарат может улучшать состояние больных, «не отвечающих» на лечение препаратами леводопы, а также сглаживать проявление моторных флуктуаций при феномене «истощения» дозы при лечении препаратами леводопы. Применяется в качестве дополнительного средства к препаратам леводопы при купировании акинетического криза в случае внезапного прекращения приема леводопасодержащих средств.

Болезнь Паркинсона Стадии и этиология болезни Паркинсона Препараты для лечения болезни Паркинсона Дуэллин Комтан Мирапекс Селегос

Пк Мерц

Стимулирует дофаминергическую передачу в базальных ганглиях, а также в других отделах центральной нервной системы за счет выделения медиатора и угнетения его обратного нейронного захвата. Оказывает нейропротективное действие. Уменьшая поток кальция в клетку, предотвращает ее разрушение. Снижая возбудимость трансмиттерной системы, во-первых, оптимизирует допаминовый метаболизм нейронов черной субстанции и, во-вторых, улучшает равновесие между процессами торможения и возбуждения в полосатом теле.
После приема внутрь полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 5 часов после приема внутрь. Выделяется с мочой. Начальная доза составляет 100 мг в сутки в течение 3 дней, а затем с 4 по 7 день - по 200 мг в сутки, в течение второй недели - по 300 мг в сутки. В зависимости от состояния больного с третьей недели лечения дозу можно увеличить до 400 мг в сутки. Максимальная доза - 600 мг в сутки. Между утренним и последующим приемом интервал должен составлять 6 часов. Последнюю дозу в течение дня принимают перед ужином. На протяжении курса лечения пациенту рекомендуется выпивать не менее двух литров жидкости в сутки. Препарат вводят также в виде внутривенных инфузий по 200 мг 1 -2 раза в сутки в течение 3 часов. Продолжительность инфузионной терапии - 5-7 дней. При акинетическом кризе назначают по 2-3 инфузии в сутки в течение 7-14 дней с последующим переходом на прием препаратов внутрь по 300-500 мг в сутки.
Возможны побочные действия в виде головной боли, бессонницы, тревожности, галлюцинаций, периферических отеков, снижения кровяного давления. При лечении может наблюдаться усиление дрожания, которое облегчается дополнительным назначением центральных холинолитиков. Употребление алкоголя запрещается. Препарат противопоказан при острых и хронических заболеваниях печени и почек, беременности. Ограничения к применению: психические заболевания, эпилепсия, тиреотоксикоз, застойная сердечная недостаточность, ортостатическая гипотония, аллергические дерматиты. Препарат ПК Мерц выпускается в таблетках по 100 мг; в виде р-ра для инфузии по 200 или 500 мл во флаконе.

Препараты для лечения болезни Паркинсона: тормозящие разрушение дофамина

В группу препаратов, тормозящих разрушение дофамина, входят ингибиторы КОМТ и МАО.
КОМТ (катехол-О-метил-трансфераза) - фермент, который метилирует леводопу и дофамин, превращая их в неактивные метаболиты. Препараты этой группы тем самым повышают концентрацию леводопы и дофамина в крови и головном мозге. Поэтому ингибиторы КОМТ целесообразно использовать совместно с препаратами леводопы. Это позволяет уменьшить дозировку последних, что очень важно для профилактики и борьбы с побочными эффектами, возникающими при приеме содержащих леводопу средств.
Существуют ингибиторы КОМТ периферического действия — энтакапон (Комтан), которые не проникают в головной мозг, и ингибиторы КОМТ, проходящие через гематоэнцефалический барьер, - толкапон (Тасмар). Эти препараты обладают смешанным (центральным и периферическим) действием.
Ингибиторы КОМТ периферического действия препятствуют метилированию леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле. Благодаря этому сохраняется определенный уровень леводопы, которая после прохождения в центральную нервную систему служит материалом для синтеза дофамина в головном мозге. Ингибиторы КОМТ, проходящие через гематоэнцефалический барьер, действуют как на периферии, так и в центральной нервной системе. Ингибиторы КОМТ применяются в качестве дополнительной терапии к дофаминсодержащим средствам при прогрессирующем паркинсонизме, осложненном моторными флуктуациями.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Тасмар

Действие препарата проявляется достаточно быстро, уже после первого приема. Максимальный эффект наблюдается на дозе 100- 200 мг. Начальная доза составляет 100 мг 3 раза в сутки. Каждый день первую дозу Тасмара следует принимать вместе с первой в этот день дозой леводопы, а последующие дозы принимают примерно через 6 и 12 часов. Дозу леводопы после начала приема Тасмара снижают (примерно на 30%). Затем (после подбора дозы леводопы) дозу Тасмара увеличивают до 200 мг 3 раза в сутки. Больным с нарушениями функции печени средней тяжести нельзя увеличивать дозу Тасмара до 200 мг/сутки. У больных с легким или умеренным нарушением функции печени таких ограничений нет. Побочное действие может проявляться в виде тошноты, поноса (через 2-4 месяца после начала приема), повышения уровня печеночных ферментов (в течение 6-12 недель), головокружения, развития дискинезий, бессонницы. Противопоказаниями являются одновременный прием неселективных ингибиторов МАО (селективные ингибиторы МАО не противопоказаны) или повышенная чувствительность к препарату. В случае отмены Тасмара следует увеличить суточную дозу леводопы с целью профилактики развития злокачественного нейролептического синдрома. При приеме Тасмара моча может окрашиваться в желтый цвет, что не должно вызывать беспокойства. С осторожностью следует применять при выраженной почечной и/или печеночной недостаточности. Препарат Тасмар выпускается в таблетках по 100 и 200 мг.
Дофамин в головном мозге разрушается моноаминоксидазой (МАО). Для подавления разрушения дофамина и тем самым повышения его уровня применяются препараты, обладающие избирательной способностью тормозить активность фермента моноаминоксидазы. К ним относятся селегилин и его производные: Когнитив, Селегос, Ниар.
Метаболиты этих препаратов также стимулируют высвобождение и тормозят обратный захват дофамина. Установлено, что применение этих средств на ранней стадии паркинсонизма тормозит дегенерацию дофаминсодержащих нейронов в черной субстанции и полосатом теле, а следовательно, прогрессирование заболевания. Назначение препаратов этой группы позволяет уменьшить дозировку препаратов леводопы, снизить выраженность побочных эффектов и значительно уменьшить, а в ряде случаев полностью устранить дискинезии, развившиеся на фоне приема леводопасодержащих средств.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Когнитив

Обладает избирательной способностью блокировать моноаминоксидазу, тормозит метаболизм дофамина и повышает его концентрацию в экстрапирамидной системе. Таким образом, селегилин индуцирует терапевтическое удлинение и усиление эффекта леводопы и, следовательно, дофамина. Достаточно полно всасывается в желудочно-кишечном тракте с быстрым достижением максимальной концентрации в крови. Легко проникает в ткани мозга, накапливается в тканях, богатых липидами. Препарат принимают внутрь не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Когнитив в дозировке по 5 мг принимают по 1-2 таблетке утром после еды или 1 таблетку после завтрака и 1 таблетку после обеда. Когнитив в дозировке по 10 мг принимают по 1 таблетке утром после еды. Максимальная доза - 10 мг. При комбинированной терапии с леводопой дозировка последней может быть уменьшена на 10-30% в первые 2-3 дня. Побочные действия: тревога, депрессия, изменения сознания, нарушения речи, двоение предметов, снижение кровяного давления, сухость во рту, обострение бронхиальной астмы, кожная сыпь. Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность. Препарат выпускается в таблетках по 5 или 10 мг.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Наир

Ингибитор МАО-В, действующее вещество - селегилин. Препарат применяется для лечения паркинсонизма и болезни Паркинсона. По терапевтической эффективности, условиям приема, противопоказаниям и возможным побочным явлениям идентичен Когнитиву. В одной таблетке Наира содержится 5 мг селегилина.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Селегилин

Является избирательным блокатором МАО-В. Препарат способствует повышению уровня дофамина в головном мозге за счет уменьшения его биотрансформации. Применяется для лечения болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма как в качестве монотерапии, так и в комбинации с леводопой. Начальная доза препарата (5 мг) принимается утром. При необходимости ее можно увеличить до 10 мг. Побочные действия: сухость во рту, расстройства сна. Противопоказания: повышенная чувствительность, экстрапирамидные расстройства, не связанные с нарушением обмена дофамина. Форма выпуска: таблетки по 5 мг.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Селегос

Действующее вещество - селегилин . Является селективным ингибитором МАО-В, предотвращающим разрушение дофамина в головном мозге. Кроме того, препарат угнетает обратный захват дофамина на уровне пресинаптических дофаминергических рецепторов. Селегос оказывает нейропротективное действие и может замедлять развитие возрастных и дегеративных изменений в нейронах. В многолетних исследованиях было доказано, что добавление Селегоса к леводопа на ранних стадиях болезни Паркинсона приводит к замедлению прогрессирования болезни и уменьшению потребности в леводопа, а также замедляет наступление нетрудоспособности. Кроме того, комбинирование препарата с леводопой позволяет смягчить проявление побочных эффектов леводопы. Однако, возможно использование препарата и в качестве монотерапии при болезни Паркинсона и при симптоматическом паркинсонизме. Селегос оказывает благоприятное действие при лечении синдрома абстиненции, вызванного отменой опиатов, и при нарколепсии. Он улучшает когнитивные, поведенческие и психомоторные функции у больных с болезнью Альцгеймера и у ВИЧ-инфицированных пациентов. Применение препарата при болезни Альцгеймера приводит к замедлению прогрессирования заболевания. Также препарат оказывает благоприятный эффект в отношении нервных тиков и нарушения концентрации внимания у детей с синдромом Туретта. Вследствие симпатолитического действия препарат оказывает благоприятный эффект у пациентов с сердечной недостаточностью. Достоинством Селегоса является хорошая переносимость, в том числе в сочетании с другими лекарственными препаратами. Выпускается в таблетках, содержащих 5 мг селегилина.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Юмекс

Избирательно блокирует МАО-В, тем самым повышая уровень дофамина в поврежденных базальных ядрах головного мозга, особенно во время терапии препаратами леводопы. Юмекс усиливает действие леводопы, ускоряет наступление и удлиняет время ее терапевтического эффекта. Препарат не препятствует расщеплению других аминов и поэтому не обладает побочным действием, характерным для неселективных ингибиторов МАО.
Юмекс назначается больным болезнью Паркинсона и при синдроме паркинсонизма для повышения эффективности терапии препаратами леводопы (для снижения дозы леводопы, снятия резистентности к терапии, уменьшения побочного действия и повышения терапевтической эффективности). Препарат применяется во всех стадиях болезни Паркинсона и, прежде всего, в случаях, когда состояние больных изменяется в течение суток и связано с приемом леводопы, так как депо дофамина за ночь полностью истощается, а утром быстро восстанавливается на короткий срок за счет приема леводопы, а затем вновь истощается до следующего приема леводопы и т. д. Это отражается на состоянии больных, у которых отчетливо отмечается смена периода акинезии периодом улучшения моторики и обратно - явление «on-off». Период акинезии значительно сокращается за счет приема Юмекса. Подбор дозы Юмекса проводится индивидуально. Обычно начальная суточная доза Юмекса составляет 5-10 мг (1-2 таблетки). Больные принимают перорально по 1 таблетке утром или по 1 таблетке утром и вечером в течение нескольких недель, затем дозу можно снизить наполовину. При комбинированном лечении с препаратами леводопы дозу последних в ряде случаев требуется соответственно уменьшить. Прием Юмекса с другими противопаркинсоническими препаратами также является благоприятным и не влияет друг на друга. Побочные явления связаны с передозировкой леводопы. Могут возникнуть бессонница, галлюцинации, гиперкинезы, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, сухость во рту. Препарат противопоказан при экстрапирамидных нарушениях (наследственный тремор, хорея Гетингтона), не связанных с пониженным содержанием дофамина, при повышенной чувствительности к препарату. Форма выпуска: таблетки по 5 или 10 мг.

Препараты для лечения болезни Паркинсона: средства заместительной терапии

Группа лекарственных средств заместительной терапии включает следующие препараты: Мадопар, Наком, Синдопа, Синемет, Тидомет, Дуэллин. Эти препараты представляют собой комбинации леводопы и ингибиторов периферического декарбоксилирования (карбидопу или бенсеразид) в разных соотношениях. Они не останавливают заболевание, а приводят только к известной коррекции дефицита дофамина.
Леводопа, как действующее вещество, хорошо всасывается; при пероральном приеме максимальная концентрация в крови достигается через 1-2 часа. Большая часть леводопы в печени, почках, кишечнике и других тканях превращается путем декарбоксилирования в дофамин, который не проникает в головной мозг из периферической крови. Это заставляет повышать дозировку препарата, чтобы необходимое количество попало в центральную нервную систему и уже в ней превратилось в дофамин, обеспечивая тем самым лечебный эффект. Повышение дозы препарата, в свою очередь, ведет к увеличению побочных действий. Чтобы устранить этот негативный эффект (разрушение препарата в других тканях до его проникновения в головной мозг) были созданы комбинированные препараты. Дозировка и время приема каждого из этих средств подбираются индивидуально и зависят от лечебного эффекта и выраженности побочных действий. Лечебный эффект развивается постепенно.
При применении леводопы могут возникнуть следующие побочные явления: тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение давления при переходе в вертикальное положение, сопровождающееся потемнением в глазах, головокружением и потерей сознания, нарушения сердечного ритма, а так-же ряд особых феноменов (моторных флуктуаций и дискинезий), которые описаны ниже. У пожилых больных могут возникать спутанность сознания, галлюцинации, психозы. При возникновении побочных явлений дозу препарата уменьшают или его прием прекращают.
В случае возникновения тошноты, рвоты и других нарушений функций желудочно-кишечного тракта целесообразно принимать препарат во время или после еды или за большее число приемов, при этом соответственно уменьшив разовую дозу. Некоторое время (в начале лечения в момент адаптации к препарату) с этими явлениями можно бороться путем приема Церукала (по 10 мг 3 раза в день) или Мотилиума (по 10 мг 3 раза в день). Это следует делать с осторожностью, поскольку данные препараты обладают дофаминоблокирующим эффектом, что может привести к усилению явлений паркинсонизма.
Противопоказания к приему препарата следующие: выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь со значительным повышением артериального давления, декомпенсированные заболевания внутренних органов, узкоугольная глаукома, заболевания крови, меланома, повышенная чувствительность к препарату. Во время лечения леводопой нельзя принимать витамин В6, так как он снижает эффективность ее действия.
В настоящее время для лечения синдрома паркинсонизма, или болезни Паркинсона, используются комбинированные препараты, в которых действующее вещество леводопа сочетается с ингибитором декарбоксилазы бенсеразидом (Мадопар) или карбидопой (Наком, Синдопа, Синемет, Дуэллин).
Предпочтительнее использовать комбинированные средства с ингибиторами декарбоксилазы препаратами Синемет и Наком, содержащих 0,25 г леводопы и 0,025 г карбидопы, или препаратом Мадопар, содержащим 50 (100 или 200) мг леводопы и 12,5 (25 или 50) мг бенсеразида. Содержащийся в них ингибитор декарбоксилазы не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому препятствует использованию леводопы вне головного мозга и тем самым позволяет уменьшить дозы препарата.
Побочные действия этих средств выражены слабее, чем у леводопы. Препараты обладают примерно равной эффективностью. Лечение начинают с малой дозы, затем через 3 дня ее повышают до достижения клинического эффекта. При неэффективности высоких доз (1000 мг/сутки) следует подвергнуть сомнению диагноз болезни Паркинсона и думать о симптоматическом паркинсонизме.
Препараты леводопы наиболее эффективны при акинетико-ригидной форме паркинсонизма (уменьшают скованность и устраняют замедленность движений) и менее эф-фективны при дрожательной форме.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Дуэллин

Противопаркинсоническое комбинированное средство - комбинация леводопы (предшественника дофамина) и карбидопы (ингибитора декарбоксилазы ароматических аминокислот). Препарат выпускается в таблетках по 100 мг/10 мг; 100 мг/25 мг; 250 мг/25 мг леводопы и карбидопы соответственно. Устраняет гипокинезию, ригидность, тремор, дисфагию, слюнотечение. Наличие в составе препарата фермента карбидопы позволяет свести к минимуму побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Препарат показан при болезни Паркинсона; синдроме Паркинсона (за исключением вызванного антипсихотическими средствами). Дуэллин, как комбинированный препарат леводопы и карбидопы, переносится лучше, чем препараты леводопы. Недопустимо внезапное прекращение приема леводопы; при резкой отмене возможно развитие симптомокомплекса, напоминающего злокачественный нейролептический синдром, включающий мышечную ригидность, повышение температуры тела, отклонения в психике. При лечении Дуэллином следует избегать деятельности, при которой требуются высокая концентрация внимания и быстрота психомоторных реакций. Рекомендуется принимать препарат во время еды или с небольшим количеством жидкости, капсулы проглатывают целиком. Во время длительного лечения целесообразен периодический контроль функций печени, кроветворения, почек и сердечно-сосудистой системы.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Мадопар 125

Представляет собой комбинацию леводопы и ингибитора декарбоксилазы бенсеразида в соотношении 4:1 (100 мг леводопы + 25 мг бенсеразида), которая показала себя оптимальной в клинических испытаниях и в лечебной практике. Он обладает такой же эффективностью, как большие дозы леводопы. Леводопа и бенсеразид всасываются большей частью в верхних отделах тонкой кишки. Максимальная концентрация леводопы в плазме достигается приблизительно через 1 ч после приема Мадопара. Прием пищи уменьшает скорость и степень всасывания леводопы. При назначении препарата после обычного приема пищи максимальная концентрация леводопы в плазме крови на 30% меньше и достигается позже. Лечение Мадопаром следует начинать постепенно, индивидуально подбирая дозы и доводя их эффект до оптимального. Больные всегда должны проглатывать обычные капсулы Мадопара не разжевывая. Его следует принимать, по возможности, не менее, чем за 30 минут до или через 1 час после еды. Однако некоторые больные лучше переносят Мадопар, если принимают его во время еды. Больным на ранней стадии болезни Паркинсона рекомендуется начинать лечение Мадопаром с приема 1/2 таблетки 3-4 раза в сутки. Как только подтвердится переносимость препарата, дозу его нужно медленно увеличивать, добиваясь максимального терапевтического эффекта, который достигается, как правило, при суточной дозе 5-10 таблеток Мадопара, принимаемых в три или более приемов. Для достижения оптимального эффекта может потребоваться от 4 до 6 недель. При необходимости дальнейшего увеличения суточной дозы это следует делать с промежутками в 1 месяц. Средняя поддерживающая доза равняется 125 мг Мадопара 3-6 раз в сутки. Число приемов (не менее трех) и их распределение в течение дня должно быть определено так, чтобы обеспечить оптимальный эффект. Больные, принимающие другие противопаркинсонические средства, могут получать и Мадопар. Однако по мере продолжения лечения Мадопаром и проявления его терапевтического действия может возникнуть необходимость в уменьшении дозы других препаратов или их постепенной отмене. Если в течение дня у больного наблюдаются сильные колебания действия препарата (феномен «включения-выключения»), рекомендуется либо более частый прием соответственно меньших разовых доз, либо, что предпочтительнее, применение Мадопара ГСС. Противопоказания: заболевания эндокринной системы, почек, печени, сердца, беременность, возраст до 25 лет, гиперчувствительность к леводопе, бенсеразиду, не рекомендуется сочетанный прием неселективных ингибиторов моноаминоксидазы. Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота и диарея, отдельные случаи потери или изменения вкусовых ощущений. Эти побочные явления, возможные на начальной стадии лечения, можно в значительной степени устранить, если принимать Мадопар во время еды или с достаточным количеством пищи или жидкости, а также если увеличивать дозу медленно. В редких случаях - кожные реакции в виде зуда и сыпи. Иногда - аритмии или ортостатическая гипотония. Обычно ортостатические нарушения ослабевают после уменьшения дозы препарата. При длительной терапии леводопой необходимо периодически контролировать картину крови и функцию печени и почек, так как в редких случаях возможно развитие гемолитической анемии, а также транзиторной лейкопении и тромбоцитопении. На более поздних стадиях лечения иногда возникают самопроизвольные движения (например, типа хореи или атетоза). Их обычно можно устранить или ослабить до приемлемого уровня, уменьшив дозу. В дальнейшем для усиления терапевтического эффекта можно попробовать увеличить дозу, поскольку эти побочные реакции возникают не всегда. При длительном применении препарата его терапевтическая эффективность может варьировать. Это проявляется в эпизодах «застывания», ослабления эффекта к концу периода действия дозы и феномена «включения-выключения». Обычно эти явления можно устранить или значительно уменьшить путем снижения дозы. Впоследствии можно попробовать вновь увеличить дозу для усиления эффекта лечения, так как все указанные нежелательные явления необязательно появятся вновь. У больных старческого возраста могут наблюдаться ажитация, тревога, бессонница, галлюцинации, бред и временная дезориентация. Форма выпуска: капсулы по 125 мг (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Мадопар 250

Содержит леводопу и бенсеразид в соотношении 4:1 (200 мг леводопы и 50 мг бенсеразида). Относится к стандартной форме Мадопара и выпускается в капсулированной и таблетированной формах. Капсулы и таблетки стандартного Мадопара равнознач-ны по терапевтической эффективности. Форма выпуска: капсулы по 250 мг (200 мг + 50 мг); таблетки по 250 мг (200 мг + 50 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Мадопар быстродействующие таблетки (диспергируемые)

Быстродействующий Мадопар - специальная лекарственная форма для больных с дисфагией (нарушениями глотания) и тех случаев, когда требуется более быстрое начало действия, то есть для больных с акинезией в ранние утренние часы и во второй половине дня, а также для больных с феноменом «запаздывания» или «отключения». Скорость нарастания концентрации леводопы в крови после приема быстродействующего Мадопара схожа с таковой при приеме обычного (стандартного) Мадопара, однако время до достижения максимальной концентрации имеет тенденцию к укорочению. Параметры всасывания диспергируемых таблеток Мадопара у разных больных более единообразны, чем обычных лекарственных форм. Быстродействующие таблетки нужно растворять в четверти стакана воды (25-50 мл). Таблетка полностью растворяется за несколько минут с образованием молочно-белого раствора. Поскольку быстро может образоваться осадок, перед приемом раствор рекомендуется помешать. Таблетки нужно принимать не позже, чем через полчаса после растворения. Форма выпуска: таблетки диспергируемые по 125 мг (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Мадопар ГСС

Капсулы ГСС (гидродинамически сбалансированная система) - особая лекарственная форма, дающая замедленное высвобождение активных веществ в желудке с целью достижения более равномерного высвобождения леводопы и предотвращения симптомов, которые связаны с укорочением времени действия леводопы. Активное вещество заключено в матрикс, состоящий, главным образом, из гидроколлоида, жиров, увлажняющих веществ. Плотность капсулы меньше, чем плотность желудочного сока, что позволяет ей плавать в желудке. Взаимодействие желудочного сока с матриксом капсулы приводит к формированию гидратированного пограничного слоя, через который может проникать актив-ное вещество. Капсула остается в желудке в течение 5-12 часов. Это имеет важное значение, так как леводопа всасывается только на уровне верхней трети тонкой кишки. По сравнению с традиционным Мадопаром всасывание леводопы из Мадопара ГСС происходит более медленно. Максимальная концентрация в плазме на 20-30% меньше, чем у обычных лекарственных форм, и достигается примерно через 2-3 часа после приема. Динамика концентрации в плазме характеризуется более продолжительным периодом выведения, чем у обычных форм выпуска, что убедительно свидетельствует о непрерывном контролируемом высвобождении активных веществ. Прием пищи не влияет и на максимальную концентрацию леводопы, которая достигается позже, через 5 часов после приема Мадопара ГСС.
Рекомендуемая начальная доза Мадопара ГСС - 1 капсула 3 раза в сутки, причем она не должна превышать 600 мг в сутки. Мадопар ГСС всегда принимают целиком с небольшим количеством воды вне зависимости от приема пищи. При необходимости помимо утренней дозы Мадопара ГСС можно принимать дополнительно Мадопар стандартный или диспергированный для компенсации отсроченного действия Мадопара ГСС. Противопоказания и побочные действия идентичны тем, которые наблюдаются при приеме стандартного Мадопара. Форма выпуска: капсулы по 125 мг (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Наком

Комбинация карбидопы, ингибитора декарбоксилазы ароматических аминокислот и леводопы, метаболического предшественника дофамина. Это сочетание приводит к ингибированию разложения леводопы в крови и периферических тканях и повышению ее уровня в тканях мозга, где леводопа превращается в дофамин. В связи с этим возможно применение меньших доз леводопы, при этом быстрее наблюдается лечебный эффект и уменьшается выраженность побочных явлений. Наком показан для лечения синдрома и болезни Паркинсона (кроме синдроме лекарственного паркинсонизма). Препарат в первую очередь влияет на ригидность, замедленность движений и уменьшает постуральные нарушения, менее активен в отношении тремора. При приеме Накома нет необходимости избегать применения витамина B6. Назначают Наком внутрь во время или после еды. Дозы подбирают индивидуально с учетом особенностей действия основного компонента (леводопы). Обычно прием начинают с 0,5 таблетки 1-2 раза в сутки; при необходимости увеличивают дневную дозу, добавляя 0,5 таблетки через каждые 2-3 дня до достижения оптимального эффекта (обычно до 3-6 таблеток в сутки, но не более 8 таблеток в сутки). Больные, получавшие ранее леводопу, должны до начала лечения Накомом прекратить (не менее чем за 12 ч) прием леводопы, а Наком принимать в первые дни в уменьшенных дозах (не более 3 таблеток в сутки). Поддерживающая доза для большинства больных составляет 3-6 таблеток в сутки (не более 8 таблеток в сутки). Противопоказания: глаукома закрытоугольная, прием ингибиторов МАО и беременность. Побочные явленна: гиперкинезы, головная боль, шаткость при ходьбе, тошнота, рвота, депрессия, галлюцинации, может наблюдаться в отделим случаях изменение формулы крови. Форма выпуска: таблетки, со-держащие 250 мг леводопы и 25 мг карбидопы.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синдопа

Комбинированный препарат, выпускающийся в трех вариантах в зависимости от дозы леводопы и карбидопы: Синдопа 110, содержащая 100 мг леводопы и 10 мг карбидопы; Синдопа 275, содержащая 250 мг леводопы и 25 мг карбидопы; Синдопа Плюс, содержащая 100 мг леводопы и 25 мг карбидопы. Подбор индивидуальной дозы проводится постепенно - с учетом выраженности клинических проявлений, переносимости препарата и наличия моторных флюктуаций и дискинезий. Наличие препаратов с различной дозировкой действующего вещества и карбидопы позволяет более дифференцированно влиять на проявления болезни с учетом развития осложнений длительного приема препарата. Противопоказания: повышенная чувствительность, закрытоугольная глаукома, меланомы, прием ингибиторов МАО. Побочные действия: тошнота, рвота, судороги в икроножных мышцах, бред, депрессия, бессонница, тревога, сухость во рту, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, расстройства зрения.

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синдопа 110

Содержит 100 мг леводопы и 10 мг карбидопы. Является основным препаратом, применяющимся для лечения больных с синдромом паркинсонизма или болезнью Паркинсона, у которых отсутствуют осложнения, возникающие при длительном применении леводопы: моторные флюктуации или дискинезии. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 10 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синдопа Плюс

Содержит 100 мг леводопы и 25 мг карбидопы. Повышенное содержание карбидопы уменьшает побочные явления, возникающие при приеме леводопы, позволяет достичь оптимального лечебного эффекта при меньшей дозе и отсрочить появление осложнений, связанных с проведением заместительной терапии леводопой. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синдопа 275

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синемет

Комбинированный препарат, содержащий действующее вещество леводопу и ингибитор декарбоксилазы карбидопу . Применяется для лечения болезни Паркинсона и симптоматического паркинсонизма. Синемет обеспечивает более эффективную и продолжительную концентрацию леводопы в плазме крови, чем при приеме одной леводопы. Препарат уменьшает тремор, улучшает функцию глотания, слюнотечения, уменьшает постуральную неустойчивость, но особенно эффективен в отношении ригидности и брадикинезии. Синемет, как правило, эффективен и при моторных флуктуациях. Он может приниматься одновременно с витамином В6. Оптимальная дневная доза Синемета подбирается индивидуально для каждого больного. У начинающих лечение паркинсонизма с приема Синемета начальная доза составляет 1/2 таблетки 1 -2 раза в день. При необходимости суточную дозу можно постепенно увеличивать по 1 /2 таблетки до достижения оптимального эффекта. Максимальная суточная доза - 8 таблеток. Противопоказания: гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, психоз, печеночная и/или почечная недостаточность, сердечная недостаточность, болезни крови, депрессия, меланома и подозрение на нее, заболевания эндокринной системы, беременность, период лактации, детский возраст (до 12 лет). Побочные явления: насильственные движения, психотические нарушения, депрессия, тошнота, сердцебиение, аритмия, ортостатическая гипотензия, снижение аппетита, головокружение, сонливость, нарушение формулы крови. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 10 мг и 250 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Синемет CR

Противопаркинсоническое комбинированное средство - комбинация леводопы (предшественника дофамина) и карбидопы (ингибитора декарбоксилазы ароматических аминокислот). Применяется для лечения болезни Паркинсона или синдрома паркинсонизма. Устраняет гипокинезию, ригидность, тремор, дисфагию, слюнотечение. Эффективен при лечении больных с развивающимися осложнениями длительного применения Леводопы. Особенно эффективен для снижения периода «выключения». Оптимальная суточная доза устанавливается индивидуально. Таблетки принимают внутрь не разжевывая. Начальная доза препарата для больных, не получавших ранее леводопу составляет 1/2 таблетки 2 раза в сутки с последующим постепенным повышением при необходимости. Если ранее больной принимал обычный Синемет, то при переходе на Синемет CR дозу препарата необходимо увеличить на 10-30%. В большинстве случаев оптимальная доза препарата составляет от 2 до 8 таблеток, максимально - 12 таблеток. Побочные действия: головокружение, спутанность сознания, нарушение сна, депрессия, дистония, нарушение зрения, ортостатическая гипотония, дискинезии, сердцебиение, одышка. Противопоказания: одновременный прием МАО, меланома, закрытоугольная глаукома, гиперчувствительность. Форма выпуска: таблетки (200 мг + 50 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Тидомет LS

Комбинированный препарат, содержащий леводопу (100 мг) и ингибитор декарбоксилазы карбидопу (10мг). Применяется для лечения болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма. Наличие в препарате карбидопы тормозит разрушение леводопы, пролонгируя ее действия и создавая условия для более полного поступления леводопы в ткани мозга. Тидомет уменьшает многие проявления паркинсонизма, такие как скованность, замедленность движений, нарушения позы, в меньшей степени тремор. Эффективная доза препарата подбирается индивидуально, начиная с минимальной (1/2 таблетки) 1-2 раза в день, с последующим постепенным повышением по 1/2 таблетки до получения оптимального результата, который обычно наблюдается через 7-10 дней. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, глаукома, прием ингибиторов МАО. Побочные явления: тошнота, рвота, снижение аппетита, при длительном приеме - непроизвольные насильственные движения, ортостатическая гипотензия. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 10 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Тидомет Плюс

Комбинированный препарат, содержащий в 2,5 раза больше карбидопы, чем Тидомет LS (леводопа - 100 мг и карбидопа - 25 мг ). Такое соотношение действующего вещества леводопы и ингибитора декарбоксилазы карбидопы (4:1) позволяет достичь терапевтического эффекта при меньшей дозе леводопы, что приобретает особое значение у больных с моторными флуктуациями или дискинезиями. Противопоказания и побочные явления подобны тем, что описаны у Тидомета LS. Форма выпуска: таблетки (100 мг + 25 мг).

Препарат для лечения болезни Паркинсона: Тидомет Форте

Комбинированный препарат, содержащий по сравнению с Тидометом LS более высокую дозу леводопы (250 мг) и карбидопы (25 мг) . Прием препарата с повышенной дозой действующего вещества необходим для получения более быстрого терапевтического эффекта у больных с утренним дефицитом дозы, особенно при нарушении глотания, а при вечернем приеме - чтобы исключить возникновение утреннего дефицита дозы. Форма выпуска: таблетки (250 мг + 25 мг). При длительном приеме препаратов, содержащих леводопу, развиваются особые феномены двигательных нарушений. К ним относятся колебания двигательной активности больного в течение дня (моторные флуктуации) и появление различных насильственных движений (дискинезии).
Их развитие связано с прогрессирующим уменьшением нейронов черной субстанции и полосатого тела, через которые опосредуется действие леводопы, а также с рядом других факторов. Установлено, что эти явления возникают у всех больных примерно через 3-6 лет после начала лечения препаратами леводопы.
Выделяют следующие варианты моторных флуктуаций: 1) феномен «истощения» разовой дозы леводопы, который проявляется в том, что действие дозы сокращается («ис-тощается») и до приема следующей дозы возвращаются симптомы заболевания; 2) феномен «отсроченного наступления эффекта» принятой дозы характеризуется тем, что начало действия препарата наступает позже обычного срока (более чем через 60 мин после приема); 3) феномен «включения-выключения» проявляется тем, что начало и окончание действия препарата наступают внезапно, а не плавно, как было раньше; эти явления могут возникать через определенное время после приема или независимо от него; 4) феномен «застывания» проявляется внезапной, непредсказуемой по времени блокадой движений больного, которая наступает при ходьбе, поворотах, прохождении через дверной проем и других ситуациях.
Встречаются следующие варианты дискинезий: 1) двухфазные дискинезии, которые возникают в момент начала и окончания действия препарата; 2) дискинезии, появляющиеся на высоте (пике) действия дозы; 3) дискинезии, возникающие во время прекращения действия очередной дозы препарата. Дискинезии проявляются по-разному. Это могут быть легкие быстрые насильственные движения, иногда незаметные для больного, в области лица, туловища, ног, либо тяжелые генерализованные движения по типу дистонии, которые могут сопровождаться болезненными напряжениями мышц.
Для борьбы с моторными флуктуациями и дискинезиями обычно бывает достаточно увеличить кратность приема препарата (до 5 раз вдень), соответственно уменьшив разовую дозу, или использовать препараты пролонгированного действия, при этом суточная доза лекарства должна быть повышена на 20-30% из-за его неполного всасывания из кишечника. Эти приемы эффективны при наличии феноменов «истощения» дозы, «включения-выключения» и некоторых дискинезиях.
Использование пролонгированных форм препарата также целесообразно при дискинезии, возникающей на высоте действия дозы, так как данная лекарственная форма обеспечивает более стабильную концентрацию препарата в крови без значительных пиков. При феномене отсроченного наступления действия дозы следует принимать препарат за 30- 40 минут до еды или использовать растворимые таблетки Мадопара, которые быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта. Если эти приемы оказываются безрезультатными, необходимо использовать препараты других групп в сочетании с препаратами леводопы или в варианте монотерапии.
Следует подчеркнуть, что прекращение приема препаратов леводопы может привести к резкому ухудшению состояния, вплоть до полной обездвиженности больного с развитием нарушений глотания и речи. Такое состояние называется акинетический криз. Оно может привести к развитию гипостатической пневмонии, пролежней, тромбоза глубоких вен и других осложнений. При внезапной отмене препаратов леводопы может также развиться злокачественный нейролептический синдром.

– заболевание с прогрессирующей гибелью клеток головного мозга, вырабатывающих активное вещество — дофамин.

Медикаментозная терапия паркинсонизма нацелена прежде всего на восстановление уровня дофамина у больного, повышение его количества.

Ведь именно с недостатком дофамина связана возникающая негативная симптоматика – ригидность мышц, дрожание конечностей, дисфункция двигательного аппарата пациентов.

Вторичной, но немаловажной, задачей препаратов для становится повышение сопротивляемости больных к патологии, устранение нарушений сна, витаминной недостаточности, болевых ощущений, свойственных патологии Паркинсона.

Контроль за дофамином у больных паркинсонизмом осуществляется с помощью средств на основе леводопы – вещества, которое синтезируется в дофамин организмом человека.

В полный курс терапии врачи также включают антиоксиданты, витаминные комплексы, снотворные и обезболивающие препараты.

При описании условий приема лекарства указываются суточные нормы.

Антиоксиданты

Важность антиоксидантов в комплексе лечения обусловлена тем, что они нейтрализуют свободные радикалы, опасные для организма молекулы, способствующие гибели нервных клеток.

При паркинсонизме часто назначают:

1. Мексидол . В комплексе с противопаркинсоническими препаратами Мексидол при болезни Паркинсона усиливает их действие. Выпускается в таблетках. Принимается курсом не менее 2-6 недель, начиная с 125-250 мг (1-2 таблетки) 1-2 раза. Частота приема со временем повышается до 3 раз.
2. Глутатион (L-глутатион). Глутатион в лечении болезни Паркинсона восстанавливает пораженные лекарственными препаратами клетки печени. Выпускается в растворе и капсулах. Принимается внутрь по 1-2 капсулы на пустой желудок. Раствор вводится с 0,9% хлорида натрия по 0,6-2,4 г внутримышечно и внутривенно.
3. Супероксиддисмутаза (СОД). Обеспечивает защиту организма от образующихся свободных радикалов. Выпускается в капсулах. Условия приема: по 1-2 капсулы.

Мексидол относится к рецептурным лекарствам, Глутатион и Супероксиддисмутазу (СОД) можно купить без рецепта.

Снотворные

Средства, помогающие улучшить сон, необходимы больным паркинсонизмом, так как они подвержены проблемам с засыпанием, полноценным отдыхом.

Врач прежде всего постарается избежать лишней лекарственной нагрузки на пациента.

Страдающим болезнью Паркинсона для регулирования сна особенно рекомендованы травяные чаи, седативные средства и аминокислоты, восстанавливающие работу нервной системы:

1. Фитосед . Выпускается в виде настойки, капсул. Состав — плоды, травы и соплодия, обладающие снотворным, седативным эффектом. Капсулы принимают по 1-2 шт., а настойку – по 5 мл 3-4 раза.
2. Мелатонин . Это вещество называют «гормон сна». Оно выравнивает суточные биоритмы: днем человек не страдает сонливостью, а ночью спит крепко и спокойно. Это особенно важно для больных паркинсонизмом. Для них свойственны ночные кошмары, приводящие к тревоге днем и нежеланию ложиться спать. Препарат употребляют по 1-2 таблетки перед сном.

Указанные лекарства отпускаются аптеками без предъявления рецепта.

Также для улучшения засыпания, нормализации сна страдающим патологией Паркинсона вечером показаны согревающие процедуры, расслабляющие массажи.

Леводопы

Леводопа – вещество, преобразующееся в дофамин организмом человека. Лекарства на основе леводопы занимают центральное место в борьбе с болезненной симптоматикой при болезни Паркинсона:

1. Наком . Продается в таблетках. Доза приема варьируется в зависимости от состояния человека, обычно терапию начинают с ½ таблетки 1-2 раза, увеличивая количество до положительных сдвигов в лечении.
2. Сталево . Производится в таблетках. Принимается дозой 50-200 мг, общее количество определяется лечащим врачом.
3. Мадопар . Выпускается в капсулах и таблетках по 125 мг и таблетках 250 мг. Дозы приема варьируются: с 62,5 мг на начальной стадии терапии до 375 – 1000 мг в 3 и более приемов.

Указанные лекарства отпускаются аптеками только по рецепту врача.

О веществе Леводопа в этом ролике:

Витамины

Прием витаминных комплексов необходим для страдающих паркинсонизмом людей. Они помогают восстанавливать защитные функции организма и здоровую работу органов, необходимые для борьбы с болезнью.

В аптеках отпускаются без рецепта врача.

При приеме витаминно-минеральных веществ необходимо учитывать особенности их усвоения организмом. Для удобства можно принимать комбинированные витаминные комплексы, рекомендованные лечащим врачом.

Отмечено, что страдающие болезнью Паркинсона подвержены истончению и хрупкости костей, проблемам с желудочно-кишечным трактом.

Они часто страдают от обезвоживания, резкой потери веса, побочных эффектов многочисленных лекарств. Витаминотерапия и сбалансированная диета помогают сгладить многие из этих проблем.

Обезболивающие

Пациенты с паркинсонизмом часто жалуются на боли.

По их описаниям, это жгучие, тянущие, покалывающие болевые ощущения в области плечевых суставов, поясницы, шее, спине, ногах.

Зачастую невозможно обойтись без обезболивающих, хоть как-то облегчающих состояние больных.

1. Ибуфен . Ибуфен при болезни Паркинсона оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, обезболивающее действие. Выпускается в форме таблеток, капсул. Прием рассчитывается по формуле: 5-10 мг на 1 кг массы тела 3-4 раза (не превышая суточной дозы в 30 мг на 1 кг массы тела).
2. Аналоги Ибуфена — Ибупрофен, Нурофен. Выпускаются в таблетках. Оба препарата принимаются по 1 таблетке 3-4 раза в зависимости от состояния больного.

Указанные средства отпускаются аптеками без рецепта врача.

Существуют медицинские исследования, что ибупрофен способен предотвратить болезнь Паркинсона, так как уменьшает воспаление мозговой ткани.

Список средств нового поколения и растворы для капельниц

Среди препаратов от болезни Паркинсона последнего поколения выделяют Мадопар ГСС и Мадопар быстродействующие таблетки (диспергируемые).

По сравнению с препаратом прежнего поколения, они позволяют решать некоторые проблемы, возникающие при терапии больных Паркинсоном.

Например, многие больные патологией Паркинсона страдают от дисфункции мочевого пузыря, что приводит к частым походам в туалет ночью.

Мадопар ГСС значительно сглаживает этот симптом.

Быстродействующий диспергируемый Мадопар всасывается быстрее в 2 раза, что облегчает утренние состояния больных паркинсонизмом.

Препараты выпускаются в таблетках и капсулах. Правила приема:

• Мадопар ГСС принимается по той же схеме, что и обычный Мадопар, но общая суточная дозировка может быть увеличена на 30-50%;
• быстродействующий Мадопар растворяют небольшим количеством воды и принимают внутрь полученную суспензию.

Лекарства отпускаются по рецепту.

Для стимуляции выброса дофамина часто назначают амантадин . Он эффективен на начальных стадиях болезни и позволяет отсрочить назначение леводопы. Также его используют при необходимом прекращении приема леводопы.

Популярный препарат на основе амантадина – ПК Мерц для инъекций. Назначается внутривенно капельно по 500 мл раствора 1-3 раза.

О создании нового препарата для лечения болезни Паркинсона в этом видео:

Как получить бесплатные таблетки

Льготные категории граждан РФ могут получить бесплатные лекарства для лечения. К категории льготников относятся инвалиды, участники Великой Отечественной войны, пострадавшие во время катастрофы на Чернобыльской АС.

В соответствии с законодательными документами по федеральной льготе они могут получать бесплатно противопаркинсонические лекарственные средства.

Выдача бесплатных лекарств осуществляется по действующему рецепту лечащего врача. Выдачу производят только аптечные учреждения, заключившие договор на компенсацию затрат с пенсионным фондом.

Препараты при лечении болезни Паркинсона должны прежде всего пополнять недостающий дофамин в организме больного.

Но тяжесть заболевания требует назначения и вспомогательных лекарств – снотворных препаратов для нормализации сна, обезболивающих для облегчения тяжелых состояний больных.

Максимальный эффект лечения достигается при приеме витаминов и антиоксидантов.

Так же для лечения болезни применяют нейрохирургические , лечебную физкультуру, помощь психолога, воздействие медицинскими аппаратами.

Лекарство от болезни Паркинсона уже много лет является темой для самых оживленных дискуссий. Лечение этого заболевания – задача непростая. Сложность заключается в том, что до сих пор не установлен механизм, способный остановить прогрессирующую гибель нервных клеток, синтезирующих нейромедиатор дофамин. Лат. «substantia nigra» – одна из структур, относящихся к экстрапирамидной системе, отвечающей за регулирование тонуса и моторики скелетной мускулатуры. На сегодняшний день возможно лишь несколько замедлить этот патологический процесс.

Ситуация усугубляется тем, что заболевание дебютирует лишь тогда, когда почти половина нервных клеток уже необратимо утрачена.

Медикаментозное лечение болезни Паркинсона заключается в протекции еще не погибших нервных клеток, продуцирующих дофамин. Также требуется увеличить уровень медиатора дофамина в нервной ткани и откорректировать происходящие в ней биохимические и метаболические процессы.

Одним из основных направлений лечения этого прогрессирующего заболевания выступает заместительная терапия. Лекарства от болезни Паркинсона, работающие в этом направлении, содержат вещества, являющиеся биохимическими предшественниками нейромедиатора дофамина, а также активные компоненты, ингибирующие метаболизм этого нейромедиатора.

На сегодняшний день еще не создано каких-либо специфических медикаментов, способных полностью раз и навсегда победить болезнь Паркинсона. Препараты, применяемые сегодня специалистами, способствуют повышению содержания дофамина в нервной ткани и предназначены для длительного применения. Хоть и воздействуют лекарства от Паркинсона на разные звенья метаболизма, работают они на один и тот же результат.

Повышение синтеза дофамина клетками среднего мозга

Такой механизм действия присущ препарату «Леводопа». Данное вещество является структурным предшественником дофамина. Превращение в дофамин путем отщепления карбоксильной группы происходит в нейронах черного вещества. Во избежание преждевременного преобразования вещества под воздействием печеночных ферментов разработаны средства, ингибирующие фермент декарбоксилазу:

• «Наком»;
• «Сталево»;

Предохранять «Леводопу» от несвоевременного разрушения способен также и бенсеразид (применяется в виде лекарственного средства «Мадопар»). Эти препараты при болезни Паркинсона следует применять одновременно с «Леводопой».

Повышение выделения дофамина мембраной пресинаптического нейрона

Такой эффект способен оказывать «Амантадин», который, помимо указанного действия, стимулирует связь дофамина с постсинаптическими рецепторами.

«Амантадин» в качестве действующего вещества входит в состав следующих препаратов для лечения болезни Паркинсона:

• «Мидантан»;
• «Глудантан»;
• «Вирегит-К».

Стимуляция дофаминергических рецепторов

Таким механизмом действия обладают следующие средства от болезни Паркинсона, называемые также дофаминомиметиками:

• «Бромокриптин» («Абергин», «Парлодел»);
• «Пирибедил» («Проноран»);
• «Каберголид» («Агалатес», «Берголак»);
• «Ротиготин» – это средство относится к новейшим разработкам. В отличие от большинства препаратов, выпускающихся в виде таблеток, медикамент представляет собой трансдермальную терапевтическую систему (ТТС). Это специальный пластырь, предназначенный для наложения на кожу. Наклеивание производится один раз в сутки. Дозированное поступление терапевтических доз лекарственного вещества регулируется электронной начинкой пластыря, не допускающей сбоев. У такой новой формы выпуска есть неоспоримые преимущества. В частности, значительно меньшая эффективная дозировка средства, по сравнению с традиционными формами, а также меньшая выраженность нежелательных побочных реакций.

Устанавливая связь с постсинаптическими рецепторами, эти лекарственные вещества имитируют действие, которое в норме оказывает на них дофамин.

Замедление обратного захвата дофамина мембранами пресинаптических нейронов

Такой эффект способны обеспечить лекарственные препараты, относящиеся к группе трициклических антидепрессантов:

• «Амитриптиллин»;
• «Дезипрамин»;
• «Лофепрамин».

Результатом лечения этими средствами является существенное возрастание содержания дофамина в синаптической щели. Зная механизм действия, становится понятно, каким образом данная группа средств улучшает дофаминергическую передачу.

Ингибирование распада дофамина

1. Применение ингибиторов моноаминоксидазы («Селегилин», «Разагилин»). Кроме замедления метаболизации дофамина, эти препараты для лечения болезни Паркинсона способны также оказывать нейропротективное влияние. Это заключается в том, что данные соединения препятствуют цитолизу нейронов, а также стимулируют выделение глиальными клетками нейронального фактора роста и антиоксидантов.
2. Использование ингибиторов катехол аминотрансферазы. Таким действием обладает фармацевтическое средство «Энтокапон».

Данные медикаменты следует применять совместно с ингибиторами декарбоксилазы («Сталево», «Наком»).

Немаловажное значение в схеме лечения болезни Паркинсона играет и диетотерапия. Разумеется, не в качестве самостоятельной лечебной методики, а как вспомогательное средство, способствующее повышению эффективности медикаментозной терапии. Включение в повседневный рацион ряда продуктов, способных повысить содержание дофамина в организме, улучшит общее состояние пациента и может в сочетании с основным лечением замедлить прогрессирование заболевания.

Для стимулирования выработки достаточных объемов дофамина организму необходимы следующие вещества:

• аминокислоты – они используются нервными клетками в качестве строительного материала для синтеза молекулы дофамина. Особенно важная роль признается за аминокислотами бетаин и тирозин. В достаточном количестве данные полезные вещества содержатся в ягодах, сухофруктах, бананах;
• антиоксиданты – оказывают нейропротективное действие, минимизируя негативное влияние свободных радикалов на нейроны. Источник – свежие фрукты и овощи, зеленый чай;
• витамины – в реакции биосинтеза нейромедиатора дофамина особенно важную роль играют витамины В6 и РР, а также фолиевая кислота). Для создания достаточного запаса этих веществ в организме в рацион необходимо включить фисташки, семечки подсолнечника, фрукты, шпинат, спаржу;
• микроэлементы – особенно важная роль принадлежит магнию: он не только участвует в синтезе дофамина, но и способствует расслаблению мышечных волокон, предотвращая их спазмы. Насыщают организм магнием бобовые, орехи, цельнозерновые злаки, свежие овощи, особенно темнолистовые;
• макроэлементы;
• насыщенные жирные кислоты (так называемые Омега-3).

Также регулируют продукцию дофамина следующие лекарственные травы:

• женьшень;
• одуванчик;
• перечная мята.

Посоветовавшись предварительно с лечащим врачом, их можно употреблять в виде настоев.

Особенности применения противопаркинсонических препаратов

1. Болезнь Паркинсона отличается прогрессирующим течением. В связи с этим подобранная изначально доза лекарственного средства может со временем оказаться неэффективной. Такая ситуация потребует повышения дозировки применяемого лекарственного средства или назначения новой схемы лечения.
2. В результате прогрессирования заболевания, особенно на поздних его стадиях, могут развиваться симптомы деменции, которые придется корректировать при помощи антихолинэстеразных препаратов («Галантамин») или холинолитическими средствами центрального механизма действия («Циклодол»).
3. Во избежание кумулятивных эффектов от противопаркинсонических лекарственных средств, целесообразно включать в терапевтическую схему несколько препаратов, имеющих разные механизмы действия и различные точки приложения, в небольших дозировках.
4. Во избежание развития нежелательных побочных реакций ни в коем случае не следует превышать рекомендуемую дозировку лекарственных средств.
5. Важно! Не смотря на обилие в открытом доступе информации о самом заболевании и о средствах для его терапии, ни в коем случае не следует пытаться ставить себе диагноз и подбирать лечение самостоятельно. Каждому, заметившему у себя симптомы, заставляющие думать о болезни Паркинсона, необходимы консультация специалиста невролога и детальное медицинское обследование под его наблюдением.

Альтернативные методы лечения

Находят свое место в терапии болезни Паркинсона и гомеопатические методы лечения, в частности, следующие средства:

• «Коэнзим композитум»;
• «Убихинон композитум»;
• препараты серии «Виторган»

и другие.

Для получения убедительного эффекта необходим строго индивидуальный подход при диагностике и подборе терапевтических средств с учетом всех особенностей пациента и нюансов его состояния. Значение имеет практически все:

• состояние пациента на момент осмотра;
• какими заболеваниями страдает (должны быть учтены в том числе и хронические заболевания, находящиеся на текущий момент в стадии ремиссии);
• какие препараты принимает данный пациент как для лечения болезни Паркинсона, так и от сопутствующих заболеваний.

Чаще всего курс терапии, который назначается пациенту по результатам обследования, длится от шести месяцев до двух лет. Однако лечение может продолжаться и более длительное время. Несомненным преимуществом применения гомеопатических препаратов является практически полное отсутствие у них побочных эффектов.

На всех этапах лечение гомеопатическими средствами должно проистекать под строгим контролем лечащего специалиста.

Гомеопатия при болезни Паркинсона не только улучшает эмоциональное состояние пациента, зачастую полностью избавляя его от депрессивного синдрома, но и способна при правильном подборе и регулярном приеме уменьшить амплитуду и частоту тремора, существенно улучшая качество жизни больного. Такое лечение позволяет пациенту отказаться от приема антидепрессантов, а, следовательно, избавиться и от побочных эффектов, которые вызывает эта группа фармацевтических средств.

Дрожательный паралич, известный так же как болезнь Паркинсона, является серьезным заболеванием ЦНС. Паркинсонизмом называют ряд симптомов, характерных как для болезни, так и для ряда других неврологических нарушений. Лечение должно учитывать первопричину развития дрожательного паралича у пациента.

Особенностью дрожательного паралича является безостановочное прогрессирование патологии. Болезнь развивается вследствие поражения нейронов головного мозга. Поражение нейронов подразумевает их гибель. Патология неизлечима, однако терапия позволяет как можно дольше сохранить трудоспособность пациента.

Патология приводит к снижению уровня дофамина, поэтому терапия направлена на поддержание необходимого уровня этого вещества для нормального функционирования нервной системы.

Отличить болезнь Паркинсона от других неврологических нарушений можно по следующим признакам:

• болезнь развивается медленно;
• вначале наблюдается одностороннее поражение;
• отсутствие психосоматических нарушений;
• характерный тремор пальцев в состоянии покоя.

Для больных паркинсонизмом характерны непроизвольные движения пальцев, как при пересчете монет.

Формы и стадии болезни

Лечение при болезни Паркинсона производится таблетками, о том как их принимать подскажет лечащий врач, индивидуально для каждого пациента. Схема терапии во многом зависит от стадии и формы патологии.

Различают три формы заболевания:

• смешанная;
• дрожательная;
• акинетико-ригидная.

При смешанной форме наблюдается повышение мышечного тонуса у пациента. Произвольные движения значительно замедляются, отмечается дрожание рук.

Дрожательная форма характеризуется тремором пальцев. Кроме этого, отмечается дрожание нижней челюсти.

При акинетико-ригидной форме патологии наблюдается повышение мышечного тонуса, при этом возможна заторможенность действий пациента.

Стадии болезни различаются по характеру симптомов. Так, болезнь может сопровождаться односторонней или двусторонней симптоматикой, то есть тремор и ослабление мышц наблюдаются либо с одной стороны тела, либо симметрично с двух сторон. Так же различают стадии болезни по сохранению двигательной активности. Наиболее тяжелым случаем является невозможность пациента передвигаться самостоятельно из-за дрожательного паралича.

Особенности терапии

Препараты при болезни Паркинсона призваны выполнять две функции – сократить гибель нейронов головного мозга, а также улучшить качество жизни пациентов. С этой целью назначают одновременно несколько препаратов.

Лекарства от болезни помогают затормозить потерю клеток, ответственных за выработку дофамина, однако стопроцентного результата эти лекарства не дают, не смотря на то, что разработкой препаратов от этой болезни занимаются ведущие мировые клиники и фармацевтические компании.

Симптоматическая терапия проводится с целью улучшения качества жизни пациентов. Это позволяет больным максимально долго сохранять работоспособность и нормальную двигательную активность.

Препараты для лечения

Лечение проводится с помощью препаратов, оказывающих следующее действие:

• стимуляция выработки дофамина;
• стимуляция выброса дофамина;
• стимуляция рецепторов;
• минимизация распада дофамина.

Такие препараты не принимают одновременно, схему лечения подбирает лечащий врач, в зависимости от стадии и формы заболевания у конкретного пациента.

Для стимуляции выработки нейромедиатора применяется леводопа. Повышение выброса этого вещества осуществляется с помощью препаратов типа Мидантана. Стимуляция рецепторов осуществляется с помощью препаратов на основе бромокриптина или пирибедила.

Из-за того, что заболевание неуклонно прогрессирует, терапия может корректироваться. Лучшим вариантом является не повышение дозировки препаратов, а дополнение терапии другими лекарственными средствами, в зависимости от стадии патологии.

Леводопа против симптомов

Симптоматическая терапия осуществляется с помощью леводопы. Оно является действующим веществом, поэтому коммерческое название препарата может отличаться.

Как правило, применяют комбинированные лекарственные средства, которые содержат леводопу и бенсеразид. Предшественник дофамина помогает при проведении заместительной терапии в случае недостаточной выработки этого вещества. При приеме этого препарата большая часть дофамина вырабатывается в тканях и не поступает в центральную нервную систему. Чтобы повысить поступление непосредственно в ЦНС, дополнительно применяют бенсеразид или его аналоги. Такое решение позволяет повысить эффективность таблеток, без необходимости повышения дозировки леводопы, которая обладает рядом нежелательных побочных эффектов.

Лекарство позволяет добиться хорошего результата в лечении болезни Паркинсона. Одним из главных преимуществ действующего вещества является то, что привыкание к нему вырабатывается не сразу, а спустя 5 лет регулярной терапии.

Главным побочным эффектом вещества является неконтролируемая двигательная активность, из-за чего такие препараты рекомендовано назначать на поздних стадиях патологии.

Сульфат амантадин при паркинсонизме

Соли амантадина при паркинсонизме помогают минимизировать побочные эффекты от приема леводопы. Амантадин сульфат увеличивает синтез дофамина, одновременно снижая обратный захват этого вещества.

Одним из наиболее популярных препаратов с этим веществом является ПК-Мерц. Это лекарство показано при лечении болезни Паркинсона, а также ряде неврологических нарушений, связанных с нарушением синтеза дофамина.

Препарат выпускают в виде таблеток, а также раствора для инъекций. Уколы рекомендуются пациентам с нарушением функции глотания. Препарат имеет ряд противопоказаний, в связи с чем его прием должен быть согласован с лечащим врачом. При лечении пациентов старше 70 лет рекомендуется корректировка дозировки. Среди противопоказаний к применению лекарства:

• нарушение сердечного ритма;
• нарушение обмена веществ;
• почечная недостаточность;
• период вынашивания ребенка.

Среди побочных эффектов наиболее часто наблюдается тревожность, расстройства сна, депрессия и проходящие галлюцинации. Тем не менее, несмотря на ряд противопоказаний и побочных эффектов, препарат ПК-Мерц является одним из самых популярных средств на российском рынке.

Лечение Циклодолом

При болезни паркинсона лекарства подбираются таким образом, чтобы максимально снизить симптоматику заболевания. С этой целью часто назначают препарат Циклодол. Этот эффективный препарат оказывает миорелаксирующее действие и снижает тремор конечностей.

Циклодол считается одним из самых популярных препаратов, однако перед началом самостоятельного лечения, следует проконсультироваться с врачом, можно ли принимать лекарство в конкретном случае. Новые препараты следует применять только после одобрения лечащего врача. Следует помнить, что болезнь Паркинсона лечить нужно долго, но до конца вылечить патологию невозможно.

Пить Циклодол нужно долгое время, однако дозировка подбирается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от особенностей течения заболевания. Что надо делать и где брать необходимый медикамент для лечения – это подскажет врач.