Раздражение кожных покровов предоставляет человеку физический и психологический дискомфорт. Врачи связывают это явление с аллергией. Зуд может быть следствием расстройства внутренних органов, в частности, печени. Он отличается от обычного рядом симптомов.

Болезнь печени приводят к нарушениям образования и вывода желчи из организма. Когда засоряются протоки между печенью и поджелудочной железой, желчь скапливается в кожных клетках, и человек начинает болеть желтухой. Желчные кислоты раздражают кожные окончания, из-за чего возникает зуд. Интенсивность симптома зависит от нервной системы пациента и его чувствительности.

Для получения кожного зуда хватает незначительного отклонения в показателях состава желчи, поэтому его можно заметить раньше желтухи. Цирроз характерен тем, что кожа и белки глаз при болезни желтеют. А раздражение возникает на несколько лет раньше.

При проблемах с печенью резкий сброс веса или желтуха проявляются в зависимости от веса пациента, его возраста и иных факторов. Если раздражение на коже больного внезапно само пропадает, это не всегда благоприятный момент. Прекращение симптомов зуда говорит о том, что болезнь перешла в печеночную недостаточность.

Причины появления

Зуд, возникающий на теле из-за болезни печени, можно заметить на одном месте кожи или по всему телу. Причиной его возникновения является:

1. Образование камней в желчных протоках.
2. Раковые образования.
3. Различные болезни органа, включающие в себя гепатоз и токсическое поражение.
4. Рак. Появившиеся новообразования способны нарушить текстуру сосудов и клеток.
5. Гепатоз холестатический. Он возникает у беременных. Осложнения могут возникнуть из-за большой чувствительности к половым гормонам.
6. Проблемы в процессе метаболизма. Такие нарушения могут привести к отекам и воспалению.

А вот проблемы с печенью могут возникнуть по таким причинам:

1. Употребления алкоголя.
2. Прием антибиотиков и лекарств, которые влияют на гормональный фон.
3. Вирусные заболевания.
4. Отравляющие вещества.

Важно обращать внимание и на дополнительные симптомы, чтобы быстро определить причину болезни.

Какие болезни печени сопровождаются зудом?

Зуд связан с попаданием в кровь определенных соединений, которые клетки гепатоциты получают из желчной кислоты. Они необходимы человеческому организму для регулирования микрофлоры кишечника и пищеварения. Если печень не имеет никаких проблем, то желчная кислота в кровь не поступает. В противном случае, всё происходит по-другому. Желчь попадает в кровь и раздражает нервные окончания кожи, которые сразу способствуют образованию зуда.

Если у больного печеночный зуд, на коже можно увидеть желтые пятна, к этим симптомам добавляется острая боль в правом подреберье. Главное отличие печеночного зуда от аллергического состоит в том, что после приема антигистаминных препаратов раздражение не пропадает.

Также раздражение на коже может возникнуть из-за следующих болезней органа:

1. Холестаз. Заболевание характеризуется нарушениями выработки желчи. Часто при холестазе в печени образуются процессы, связанные с заменой гепатоцитов соединительной тканью. Вследствие чего у больного может появиться цирроз. Развивается холестаз из вирусного гепатита и токсического отравления органа. Иногда раздражение на коже может возникнуть после приема антибиотиков. Когда кожа меняет свой цвет на зеленый оттенок, то эта болезнь называется подпеченочная желтуха. В этом случае тело начинает сильно зудеть. Дополнением к этим симптомам может быть нарушение сна и тошнота.
2. Возникновение доброкачественных и злокачественных образований. Рак приводит к тому, что возникает затруднение оттока желчи из организма. В результате этого, желчная кислота может не только попасть в кровь, но и перейти по другим тканям, миновав печень.
3. Холецистит. При этом происходит воспаление желчного пузыря, который позже не может хорошо функционировать. Из-за этого происходит застой желчи и образование в печени токсических элементов, которые направляются в кровь.
4. Гепатит С. Если при гепатите С появляется сильнейший зуд, что является показателем острой фазы болезни, на теле возникает высыпание, которое очень чешется. Иногда при этом заболевании зуд может не проявляться. Поэтому пациент обращается к доктору за помощью только тогда, когда появляется желтушность кожи и изменение цвета кала и мочи.
5. Билиарный цирроз. При данной болезни появляется разрушение печеночных клеток. Часто при циррозе зуд является единственным симптомом. Его часто можно заметить на ногах и на руках.

Изменение в печени при билиарном циррозе

Также зуд может появиться из-за проблем с усвоением веществ, которые поступают в ткани вместе с желчью. Из-за этого организм может недополучить нужные витамины. Поэтому кожа стает раздраженной и сухой.

Дифференциальная диагностика

Кожный зуд не лечат, так как это является только симптомом серьезного заболевания. Предварительно врачи обязаны определить, какая проблема печени или желчного пузыря беспокоит больного, и только после этого приступать к терапии. Чем быстрее начнется лечение, тем меньше пациента будет беспокоить зуд.

Для выяснения реальной болезни специалисты назначают больным пройти следующие обследования:

• коагулограмму;
• общий и биохимический анализ крови;

Врачи подбирают именно комплексное лечение. Оно позволяет качественно устранить причину, вызывающую неприятные ощущения на коже.

Если человека мучает кожный зуд, ему нужно прислушаться к следующим рекомендациям:

• отказаться от посещения бани, сауны и горячей ванны;
• летом купаться в прохладном душе;
• отказаться от алкоголя и курения;
• не носить белье из синтетических материалов;
• мазать кожу гелями с охлаждающим эффектом;
• избегать эмоциональных и физических нагрузок;
• прекратить прием лекарств, провоцирующих раздражение.

Эти советы позволяют улучшить самочувствие больного.

Лечебные мероприятия от врачей

Пациентам, у которых наблюдается зуд тела при заболеваниях печени, врачи назначают следующие препараты:

1. Дезинтоксикационные. Их основанная задача заключается в очищении крови от вредных веществ. Известным лекарством данной группы считается активированный уголь.
2. Противовирусные и антисептические.
3. Антифлогистические. Дают возможность остановить воспалительный процесс. Лечение холецистита проводиться с лекарствами такой группы.
4. Гепатопротекторы. Помогают обновить ткань печени и защитить её от воздействия антибиотиков или вредной пищи.

Печеночный недуг врачи лечат с помощью оперативного вмешательства и приема лекарств. Если у пациента на некоторые лекарства может возникнуть холестаз, то врачи их отменяют.

Профилактика зуда кожи тела при патологиях печени

Чтобы пациенты никогда не сталкивались с раздражением кожи, нужно беречь свою печень. Для этого нужно:

1. Не допускать перегревания кожи.
2. Питаться только разрешенными продуктами.
3. Избавиться от плохих привычек.
4. Ограничить себя от эмоций, которые могут привести к стрессу.
5. Пить препараты только после консультации с лечащим врачом.

Подводя итог, следует отметить, что зуд при заболеваниях печени является не специфичным, но частым симптомом. Предварительно нужно выяснить, какой недуг его вызвал, и только после этого проводить нужную терапию.

Печень является своеобразной фабрикой нашего организма, в которой происходят множество биохимических реакций одномоментно, поэтому патология этого органа так опасна. Часто зуд кожи тела является единственным признаком при заболеваниях печени и практически в 100% случаев представляет собой признак начала билиарного цирроза.

Зуд – это реакция нервных окончаний, расположенных в коже, возникающая на биологические, химические и механические раздражители.

Он может быть симптомом кожного заболевания и патологии внутренних органов. По распространённости зуд делится на универсальный и локализованный. Кожный зуд при заболеваниях печени является универсальным, то есть распространяется на всё тело, однако некоторые пациенты отмечают его большую интенсивность на руках и ногах.

Механизм развития зуда при патологии печени

Развитие печёночного зуда связано с нарушением оттока или образования желчи, то есть холестазом, который может быть:

• Внутрипечёночным, развивающимся при циррозе печени, приёме некоторых препаратов, при воспалительных и других болезней печени. Причинами его является нарушение образования желчи. К лекарствам, способным спровоцировать холестаз, относятся эритромицин, толбутамид, тестостерон, эстроген, прогестерон и другие.
• Внепечёночным, характерным для механической закупорки внепечёночных желчевыводящих протоков. Развивается при сдавлении протоков извне и наличии внутрипротоковых образований, например, опухолей, конкрементов.

Существует несколько теорий развития зуда при холестазе:

Каждая из теорий имеет свои сильные и слабые стороны, поэтому врачи придерживаются мнения, что все процессы, в той или иной степени, задействованы в механизме развития зуда кожи.

Характеристика зуда

Зуд кожи, возникающий при заболевании печени имеет свои особенности, отличающие его от проявлений других заболеваний:

• длительность, то есть долгое время он остаётся практически единственным достоверным признаком патологии печени;
• чаще возникает или усиливается ночью и в зимний период;
• носит нестерпимый, мучительный характер, в результате чего человек не может сдержаться;
• всегда сопровождается расчёсами;
• спустя некоторое время после этого симптома, развивается желтуха;
• отсутствуют кожные высыпания, характерные для аллергических проявлений.

Несмотря на отличия печёночного зуда от такового при других заболеваниях, выявление причины этого симптома затруднительно. После жалоб на зуд, пациент долго и упорно посещает аллерголога, дерматолога и других специалистов, особенно, если изменения функции печени ещё незначительны.

Лечение кожного зуда

Самое главное направление в терапии печёночного кожного зуда является лечение основного заболевания.

Если холестаз развился из-за нарушения оттока желчи, вследствие сдавления или закупорки желчевыводящих протоков, то методом выбора будет установка дренажа, по которому будет эвакуироваться избыток желчи.

При незначительной интенсивности зуда следует принять тёплую ванну, использовать смягчающие, успокаивающие крема и мази.

Иногда применение нетоксичных успокоительных препаратов будет способствовать уменьшению интенсивности зуда.

Любое лечение назначается компетентным специалистом, потому что самолечение данными препаратами недопустимо!

Другие кожные проявления заболеваний печени

Любая патология печени влечёт за собой нарушения всех видов обмена, поэтому почти всегда задействована кожа. Высыпания на коже при разных болезнях печени носят разнообразный характер, что связано со специфическими механизмами их развития.

Ксантомы

В связи с нарушением обмена жиров, так как печень практически единственный орган, занимающийся преобразованием жиров для их запаса и выведения, происходит их накопление в коже.

Эти скопления называются ксантомы и представляют собой немного возвышающиеся над уровнем кожи, плоские светло-желтые пятна с чётким неровным контуром. Частой их локализацией являются веки.

Отложение жировых клеток в виде ксантом происходит вокруг нервов, что проявляется парестезиями, то есть чувством онемения участка кожи, ползания мурашек.

Кровоизлияния

Проблемы со свёртывающей системой крови, которые часто сопровождают болезни печени, могут проявляться в петехиальной сыпи. Элементом такой сыпи является петехия – точечное кровоизлияние в кожу и слизистые. Выявляется сыпь при прогрессирующих патологиях печени на коже живота, спины.

При развитии печёночной недостаточности, кровоизлияния становятся крупными и могут возникать при незначительном надавливании, их возникновение сопровождается жжением.

Нарушение пигментации

На коже лица, шеи, груди могут определяться более светлые или тёмные пятна неправильной формы, не возвышающиеся над кожей. Это признак печёночной недостаточности, при которой происходит неравномерная пигментация кожи.

Гнойные высыпания

Прыщи на лице, возникающие из-за заболевания печени, встречаются очень часто. Отчасти это связано с нарушением трофики тканей, отчасти с нарушением иммунитета.

На коже живота, при тяжёлой патологии, появляются гнойные раны, которые длительно не заживают. Возникают они из-за малейших повреждений кожи, которые человек даже не замечает и часто зудят.

Своевременное обращение к врачу и назначение адекватного лечения патологии печени приведёт к уменьшению зуда и не допустит развития других кожных проявлений. Главным условием положительного результата лечения является точное выполнение врачебных рекомендаций.

Практически все заболевания, связанные с нарушением экскреции желчи по желчевыводящим путям, провоцируют возникновения кожного зуда. Нередко он является одним из первых, а порой и ведущих симптомов холестаза, резко понижающих качество жизни пациента.

Считается, что в патогенезе развития кожного зуда может быть задействовано несколько компонентов:

• Повышение в крови (и соответственно в коже больных) концентрации желчных кислот. Установлено, что наибольшую роль здесь играет не раздражение нервных волокон, а общая гепатотоксичность желчных кислот из-за их повреждающего действия на клеточные оболочки гепатоцитов. Это в свою очередь ведет к попаданию содержимого разрушенных гепатоцитов в общий кровоток.
• Повышение уровня эндогенных опиоидов, и раздражение ими μ-рецепторов. Именно на этом основан терапевтический эффект использования антагонистов опиоидных рецепторов.
• Влияние аутотаксина и лизофосфатидной кислоты. Суть этого явления заключается в отсоединении холина от фосфолипидного соединения лизофосфатидилхолина с образованием лизофосфатидной кислоты, вызывающей зуд. Поэтому использование ее ингибиторов оказывает выраженный терапевтический эффект.

Как лечить пациентов с кожным зудом при холестазе?

Оптимальным вариантом терапии является устранение непосредственных причин холестаза (заболеваний печени и желчевыводящих путей), а также дополнительное (при необходимости) использование групп нижеперечисленных препаратов. В некоторых случаях бывает достаточно организации хорошего билиарного дренажа, но при внутрипеченочном стазе приходится обращаться к медикаментозной терапии:

• Холестипол и холестирамин (производные желчных кислот) относятся к первой линии препаратов, назначаемых при умеренном и сильном кожном зуде. Они снижают концентрацию желчных кислот за счет понижения их реабсорбции в просвете кишечника (реакции ингибирования всасывания и связывание анионов). Но существуют и другие, еще до конца не изученные механизмы их действия (например, уменьшение зуда при уремических, полицитемических заболеваниях и т.д.). Оптимальная дозировка достаточна широка и составляет 4-16г в сутки. Но следует иметь в виду, что эти препараты могут вызывать запоры, повышать всасывание тиазидных диуретиков, пропаназола, варфарина, дигоксина.
• Урсодезоксихолевая кислота - желчная кислота природного происхождения. Механизм ее воздействия полностью не установлен, но считается, что она переводит часть желчных кислот в гидрофильные формы, что облегчает их дальнейшее выведение из организма. Чаще всего используется при первичном билиарном циррозе. Дозировка может варьировать индивидуально от 15 до 30мк/кг в сутки (в три приема).
• Рифампицин участвует в конкурентном захвате с желчными кислотами гепатоцитами, тем самым снижая их токсическое воздействие, а также вызывает глюкуронизацию и 6-альфа-гидроксиляцию соединений жирных кислот. Назначают его обычно в дозе 300-600 мг в сутки.
• Назначение антагонистов опиоидных рецепторов может быть в виде инъекций (налоксон), пероральных препаратов (налмефен 60-120 мг в сутки, налтрексон - 12,5-50мг в сутки). Препараты этой группы, как правило, переносятся хорошо, но прием их может растягиваться по времени до 2 месяцев до полного купирования симптомов. Также одним из негативных побочных эффектов этих препаратов может появление неконтролируемых болевых синдромов различного генеза (артритических, вертебральных, неврологических, герпетических и т.д.).
• Совместное применение метотрексата с колхицином значительно снижает интенсивность зуда при билиарном циррозе
• Неплохой эффект дает фенобарбитал (его также можно назначать пациентам на ночь в виде корвалола, валокордина и т.п.)
• Назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертралина, флуоксетина, прозака, пароксетина - 75-100мг/сутки. Эти же препараты нередко бывают эффективны и при зуде иного генеза.

Другие методы лечения кожного зуда при холестазе могут включать:

• Фототерапию (облучение ультрафиолетовыми лучами - UV-B).
• Плазмаферез.
• Назначение пропофола - седативного анестека в субгипнотической дозе.
• Назначение андрогенов (станозолола, метилтестостерона, норетандролона и других).
• Использование дельта-9-тетрагидроканнабинола.
• Трансплантация печени при тяжелых формах поражения печени с выраженным холестазом

В каждом случае приходится индивидуально подбирать препарат, но все же существуют определенные критерии назначения лечения в зависимости от тяжести зуда (он не всегда бывает прямо пропорционален тяжести холестаза).

Зуд легкой степени обычно сначала пытаются уменьшить путем назначения антигистаминных препаратов, теплых фитованн.

При умеренном и выраженном кожном зуде назначают холестипол или холестирамин, при отсутствии эффекта - рифампицин, на ночь фенобарбитал (до 90мкг), также можно дополнительно назначать урсодезоксихолевую кислоту. Если выше перечисленные средства неэффективны, добавляют колхицин с метотрексатом. При отсутствии эффекта назначают антагонисты опиоидов.

Печень выполняет ряд важнейших функций в организме, таких как: детоксикация, хранение. Она нейтрализует вредные для человека соединения, поступающие вместе с пищей и напитками, синтезирует желчные кислоты, холестерин и другие вещества, необходимые для функционирования всех систем, хранит множество витаминов и микроэлементов. При нарушении работы органа засоряются пути, связывающие печень с поджелудочной железой, кислоты раздражают клетки кожи, вызывая печеночный зуд.

Заболевания печени: почему зудит кожа

При нормальном функционировании органа желчные кислоты минуют кровь, но всё меняется при поражении печени. По артериям кислоты транспортируются к клеткам кожи и раздражают их нервные окончания. В результате чешется кожа. Появившийся зуд может быть предвестником желтушности или единственным симптомом.

Зуд тела при заболеваниях печени: причины

Этот неприятный симптом может возникнуть из-за различных патологий печени, причем выраженность зуда зависит от индивидуальных особенностей организма. Рассмотрим возможные причины:

• Замедление обменных процессов, вследствие чего возможно токсическое отравление. При этом состоянии характеры отёки и воспаление.
• Образование камней в желчных протоках.
• Разные формы гепатитов, при которых кожа больного чешется и окрашивается в желтый цвет, появляется жжение, болевой синдром в правом боку под ребрами.
• Билиарный цирроз – хроническое заболевание, при котором могут чесаться руки, ноги и спина. Главной причиной развития заболевания могут быть сбои в работе иммунной системы и выработка специфических антител, агрессивных по отношению к внутрипеченочным желчным путям.
• Холестаз – болезнь, при которой сужаются и засоряются желчевыводящие протоки. Наблюдается при желчекаменной болезни и образовании злокачественных опухолей.
• Холестатический гепатоз беспокоит во время беременности. В этот период повышается чувствительность всех органов, в том числе и печени, к гормональным изменениям. Особенно остро проблема встаёт при желчнокаменной болезни.
• Раковые опухоли провоцируют изменение клеток по структуре.

Пагубно влияют на печень, провоцируя разные болезни, и внешние факторы:

• отравление химическими веществами (большая дозировка может стать смертельной);
• алкоголь;
• фармацевтические препараты.

Победить зуд кожи при болезнях печени можно, но исчезновение дискомфорта не всегда говорит о том, что организм справился. Это может свидетельствовать о печеночной недостаточности.

Как определить, что кожа чешется из-за патологий печени

Кожный зуд при заболевании печени (фото), как правило, сопровождается сопутствующими симптомами

Кожный зуд при заболеваниях печени носит постоянный характер, усиливаясь ночью. Приём антигистаминных препаратов не улучшает состояние, хотя подобный дискомфорт аллергического характера они устраняют почти сразу. Также появляются и другие симптомы помимо зуда, которые свидетельствуют о сбое в работе органа:

• усиленное потоотделение;
• неприятный запах изо рта;
• изжога и тошнота;
• пожелтение кожи;
• боль в правом боку;
• озноб и лихорадка;
• нестабильность и расстройства стула, которые могут выражаться как в запорах, так и диарее;
• белый налёт на языке.

При подобных симптомах врач отправит на обследование, чтобы подтвердить или опровергнуть предположения. Поставит диагноз только после результатов анализов крови на свёртываемость, общее и биохимическое обследование, УЗИ печени и желчного пузыря. Если врач посчитает нужным, может быть назначена компьютерная томография.

Как избавиться от печеночного зуда

Побороть зуд кожи при заболеваниях печени помогут фармацевтические препараты, средства для повышения иммунитета и снятия нервного напряжения. Также необходимо придерживаться определенного рациона питания и следовать всем рекомендациям врача.

Следование этим советам поможет улучшить общее состояние больного. Рассмотрим их:

• На первое место поставить своё психологическое здоровье. Не нервничать, обеспечить спокойный сон. Обязательны пешие прогулки. Причем, они должны быть энергичными и лучше в вечернее время. Перед сном принять ванну, выпить стакан молока с чайной ложкой мёда. Заваривать травяной чай с мелиссой и мятой. Если самостоятельно снять напряжение не получается, то нужно принимать успокоительные препараты: Ново-пассит, Персен, валериану и пустырник в таблетках.
• Носить бельё и одежду из натуральных тканей.
• Не допускать перегревания тела и кожи, в частности. Не посещать баню, солярий, пляж.
• Использовать охлаждающие мази на основе ментола.
• Отменить приём препаратов, пагубно действующих на печень. Необходимо подобрать аналог или полностью изменить курс лечения.
• Отказаться от спиртного и сигарет.
• Допускать только лёгкие физические нагрузки.

Народные средства лечения

Рецепт 2. Каждое утро есть овсяную кашу. Готовить её можно на молоке и воде с солью, сахаром или мёдом – кто как любит, добавлять сливочное масло.

Рецепт 3. Принимать настойку из кукурузных рылец. Для её приготовления 2 столовые ложки измельченного продукта залить стаканом крутого кипятка и оставить на полчаса. Процеженный настой выпить в течение дня перед приёмом пищи. Курс составляет месяц. По совету врача его можно продлить.

Народные средства помогают уменьшить зуд кожи тела при заболеваниях печени

Лекарственные препараты

Без медицинских препаратов справиться с проблемой при желтухе, зуде при циррозе печени и других болезнях этого органа не получится. Но принимать их нужно только по рекомендации врача.

1. Препараты, которые всасывают и выводят шлаки и токсины из организма:
   
2. Для устранения печеночного зуда – Холестирамин. Принимать внутрь по 1 ч. ложке (4 г) 2 раза/день. Суточная доза может быть увеличена до 16 г (в 4 приёма). Если назначаются перорально и другие препараты, то после приёма Холестирамина необходим интервал не менее 4 часов. Противопоказан при нарушении свёртываемости крови.
3. Для восстановления структуры печени:
   
4. Для ускорения вывода желчи:
   • Хофитол. В форме раствора: по 2,5-3 мл 3 р/сутки перед приёмом пищи. Курс лечения – 2-3 недели.
   • Циквалон. Принимать внутрь по 0,1 г 3-4 р/день в течение 3-4 недель. Курс лечения при необходимости повторяют через месяц. Противопоказан при закупорке желчных протоков.
   • Холудексан. Дозировку препарата и продолжительность лечения определяет врач для каждого пациента индивидуально. Не назначают при камнях в желчи, печеночной и почечной недостаточности.
   • Эксхол. Дозировку препарата определяет доктор. Противопоказания: желчные камни, нефункционирующий желчный пузырь.
5. Для восстановления иммунной системы и устранения вируса:
   • Фосфоглив. Не назначают детям и беременным женщинам.
   • Урсофальк. Противопоказан при острых заболеваниях желчного пузыря.

Кроме того, для профилактики и лечения такого симптома, как зуд кожи тела при заболеваниях печени, назначают препараты с большой концентрацией витаминов С и группы В.

Не занимайтесь самолечением. Многие препараты имеют ряд противопоказаний, поэтому могут усугубить состояние вашего здоровья.

Питание

Для лечения кожного печеночного зуда не надо голодать, соблюдая строгую диету. Просто пересмотреть свой рацион питания и составить список блюд, которые нужно готовить.

Запрещены следующие продукты:
кислые ягоды, фрукты и овощи;
острые приправы;
рыбные консервы, соленья;
жирное мясо и рыба, сало, копчености;
яйцо больше одного в сутки;
шоколад, торты, пирожные;
спиртные напитки.

– это всего лишь неприятные последствия при заболевании печени. Поэтому для комфортного состояния симптомы нужно устранить. Но основной акцент сделать на лечении болезни печени. Печень – это орган, клетки которого могут восстановиться. Чем моложе возраст, тем больше шансы на полное выздоровление.

Для цитирования: Вялов С.С. Кожный зуд, ассоциированный с холестазом // РМЖ. 2014. №8. С. 622

Холестаз выявляется при многих заболеваниях печени и желчевыводящих путей, которые приводят к внепеченочной билиарной обструкции и/или внутрипеченочному нарушению экскреции желчи. У части пациентов наиболее мучительным и вызывающим беспокойство симптомом, связанным с холестазом, является кожный зуд, который может иметь разную степень интенсивности, начиная от легкого, умеренного (приводящего к нарушению сна) и заканчивая тяжелым, при котором привычный ритм жизни пациентов полностью нарушается.

Патогенез кожного зуда при холестазе детально не изучен, но в настоящее время существует несколько основных гипотез, включая накопление желчных кислот и увеличение возбуждения опиоидных рецепторов .

Желчные кислоты

Одна из теорий предполагает увеличение уровня желчных кислот в коже пациентов с холестатическими заболеваниями, что приводит к появлению кожного зуда. Наблюдения последователей данной теории демонстрируют, что уменьшение количества желчных кислот в поверхностных слоях кожи у данной группы пациентов связано с интенсивностью зуда, хотя достоверность используемых для определения этого методов остается сомнительной . Другие исследования показывают возможность того, что прием желчных кислот индуцирует и усиливает кожный зуд .

Существуют, однако, три исследования, результаты которые не противоречат основной роли желчных кислот как причине кожного зуда:

• случайное уменьшение кожного зуда, несмотря на продолжающийся холестаз и наличие высокого уровня желчных кислот в плазме ;
• отсутствие зуда у многих пациентов с холестазом и повышенным уровнем желчных кислот в плазме ;
• очевидный недостаток корреляции между наличием и тяжестью кожного зуда и концентрацией желчных кислот в коже пациентов с хроническим холестазом в большинстве тщательно проведенных исследований, посвященных этой проблеме .

Более того, холестирамин и холестипол - препараты, используемые для лечения холестатического кожного зуда, также приводят к уменьшению зуда у пациентов с уремией и истинной полицитемией, т. е. состояниями, не связанными с задержкой солей желчных кислот.

Относительность гипотез спутывается тем, что повышенный уровень желчных кислот в плазме вследствие гепатотоксичности влияет на кожный зуд в большей степени, нежели их прямой эффект на нервные окончания . Очищенные желчные кислоты повреждают мембраны гепатоцитов, позволяя содержимому клеток (большая часть которого может вызывать кожный зуд) вытекать в общий кровоток.

Эндогенные опиоиды

Все больше значения придается роли эндогенных опиоидов в патогенезе кожного холестатического зуда . Назначение опиатов с агонистической активностью к опиоидным μ-рецепторам может усиливать кожный зуд у здоровых людей, предположительно за счет центрального действия. Более важно, что эндогенный уровень опиатов увеличивается (по неясному механизму) у пациентов с хроническими заболеваниями печени , и множество исследований показывают уменьшение холестатического кожного зуда у пациентов, получающих лечение антагонистами опиоидных рецепторов .

Лизофосфатидная кислота и аутотаксин

Предварительные исследования подтверждают важность роли лизофосфатидной кислоты (ЛФК) при холестатическом кожном зуде . ЛФК относится к фосфолипидам, образуемым под действием аутотаксина, который отщепляет группу холина от лизофосфатидилхолина. В сравнении с контролем пациенты с холестатическим зудом имеют значимо более высокий сывороточный уровень концентрации ЛФК и активность аутотаксина. Более того, инъекции ЛФК индуцируют реакции расчесывания у мышей. Эти исследования требуют подтверждения, но указывают на потенциальную роль ингибиторов аутотаксина как вариант терапевтической стратегии.

Лечение

Вариантом выбора при кожном зуде, ассоциированном с холестазом, может быть лечение основного заболевания печени и желчевыводящих путей. При внепеченочной билиарной обструкции в случаях, при которых основная терапия невозможна, обычно билиарный дренаж весьма эффективен в прекращении кожного зуда. При внутрипеченочном холестазе в случаях, при которых основная терапия невозможна, могут быть применены некоторые медикаментозные средства, что позволяет облегчить симптомы зуда.

Достаточно сложно оценить эффективность лекарственной терапии кожного зуда в клинических исследованиях, поскольку симптомы зуда являются весьма субъективными и могут усиливаться и ослабляться спонтанно. Однако исследователи сейчас имеют современное оборудование для мониторирования активности кожного зуда, которое позволяет регистрировать интенсивность расчесывания независимо от крупных движений тела, таким образом, учитывают поведенческую методологию в клинических исследованиях зуда . И все же клинические исследования в своем большинстве небольшие и используют различные шкалы для оценки зуда, поэтому ограниченно сравнимы друг с другом .

В легких случаях зуд может контролироваться с помощью неспецифических мероприятий, таких как теплые ванны, смягчающие и успокаивающие средства. Однако многие из этих средств часто не оказывают эффекта при умеренном и тяжелом зуде или зуде, сопровождающемся экскориациями. В таких случаях используются следующие опции лечения.

Производные желчных кислот

Холестирамин и холестипол эффективны как первая линия препаратов в лечении умеренного и тяжелого холестатического зуда на основании их благоприятного профиля безопасности и результатов клинических исследований . Клинических контролируемых исследований по их применению достаточно много .

Эти препараты не абсорбируются и содержат основные полистерины, которые связывают анионы в просвете кишечника. Они также снижают уровень желчных кислот посредством ингибирования реабсорбции желчных кислот примерно на 90%. Тем не менее, только связывание желчных кислот, к сожалению, не может объяснить их эффект, а более мощные секвестранты желчных кислот (холесевелам) неэффективны при холестатическом зуде по сравнению с плацебо в контролируемых исследованиях . Они также уменьшают зуд при нехолестатических нарушениях, таких как уремия и истинная полицитемия, подтверждая, что воздействуют и на другие механизмы зуда.

Эффективная доза холестирамина находится в интервале от 4 до 16 г/сут. Кроме этого, эффективность может быть увеличена за счет назначения дозы до и после приема пищи у пациентов с интактным желчным пузырем и повышенной секрецией зудогенных веществ, которые, возможно, накапливаются в желчном пузыре в течение ночного периода. Однако приверженность к лечению является основной проблемой использования производных желчных кислот. Эти препараты относительно неприятные на вкус, могут провоцировать запоры и усиливать абсорбцию различных лекарственных препаратов, включая дигоксин, варфарин, пропранолол и тиазидные диуретики.

Рифампицин

Некоторые результаты исследований демонстрируют уменьшение холестатического зуда на дозе от 300 до 600 мг рифампицина в сутки . Первоначально предполагалось, что рифампицин может уменьшать зуд вследствие конкурирования с желчными кислотами за захват в печени, таким образом минимизируя токсичность желчных кислот в отношении гепатоцитов. Напротив, рифампицин может индуцировать микросомальные ферменты, что усиливает 6-альфа-гидроксиляцию и последовательно глюкуронизацию токсичных солей желчных кислот. Однако эти эффекты не подтверждены, и механизм взаимодействия остается неясным.

Хотя токсичность рифампицина не была обнаружена в этих предварительных исследованиях, следует соблюдать осторожность при использовании рифампицина при холестатических состояниях в связи с иногда возникающими гепатитами и тяжелыми идиосинкратическими реакциями .

Антагонисты опиоидных рецепторов

Применение антагонистов опиоидов, таких как инъекционный налоксон (применяемый болюсно 0,4 мг с последующим введение 0,2 мкг/кг/мин. в течение суток), пероральный налмефен (от 60 до 120 мг/сут), пероральный налтрексон (от 12,5 до 50 мг/сут), часто ассоциируется с частичным облегчением холестатического зуда . Это иллюстрируется контролируемым перекрестным исследованием на 29 пациентах, которое показало уменьшение потребности в расчесывании на 27% и значимое снижение восприятия зуда . Похожее исследование на 16 пациентах, рандомизированных в группы налтрексона или плацебо, показало, что налтрексон был ассоциирован со значительным уменьшением симптомов зуда в дневное время (изменение интенсивности зуда -54% против -8%) также эффективно, как и в ночное время (-44% против -7%) . Стойкое улучшение наблюдалось спустя 2 мес. по результатам третьего плацебо-контролируемого перекрестного исследования, включающего 20 пациентов . У 9 больных отмечено уменьшение зуда более чем на 50%, и у 5 пациентов симптомы зуда были купированы полностью.

Антагонисты опиоидов обычно хорошо переносятся, за исключением ограниченных «синдромов отмены», которые чаще всего разрешаются самостоятельно в течение 2 дней . Эти проблемы более очевидны при приеме налмефена, который в настоящее время доступен только для экспериментального использования . Возникновение и интенсивность «синдрома отмены» могут быть уменьшены путем осторожного инициирующего внутривенного введения (т. к. налоксон вводится внутривенно медленно со скоростью 0,002 мкг/кг/мин и скорость введения постепенно повышается до достижения терапевтической дозы) и перехода на последующую пероральную терапию . В дополнение антагонисты опиоидов могут приводить к неконтролируемому болевому синдрому у пациентов, имеющих боли различного генеза (например, постгерпетическая невралгия) . К тому времени, когда роль эндогенных опиоидов при холестатическом зуде будет лучше изучена, использование этих препаратов, в т. ч. для перорального приема, станет более распространено в клинической практике.

Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) природного происхождения - желчная кислота, назначаемая экзогенно, она изменяет пул желчных кислот на более гидрофильные . Остается неясным, вызван ли этот эффект конкуренцией при кишечной абсорбции эндогенных желчных кислот или повышением печеночного клиренса эндогенных желчных кислот. УДХК используется в лечении некоторых форм холестатических заболеваний печени, в т. ч. первичного билиарного цирроза.

Эффект УДХК в отношении зуда, однако, остается неясным . Два больших клинических исследования по первичному билиарному циррозу, например, не показали уменьшения зуда при дозировке УДХК от 13 до 15 мг/кг/сут . Для сравнения: терапия высокими дозами (30 мг/кг/сут, разделенные на 3 приема) в других исследованиях показала значительное облегчение симптомов зуда . В проведенных позднее исследованиях зуд исчезал у 6 из 7 пациентов менее чем за 1 мес.

Другие средства

В лечении зуда могут найти применение и множество других препаратов, однако количество исследований, проведенных с их применением, весьма ограниченно и включает лишь небольшое число пациентов.

Совместное использование колхицина и метотрексата значимо уменьшает зуд в контролируемом двойном слепом исследовании, включающем 85 пациентов с первичным билиарным циррозом, которые вели ежедневник по оценке зуда . Фенобарбитал показал эффект в ряде исследований .

Клинические примеры и небольшие контролируемые исследования подтверждают возможную эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Сертралин (от 75 до 100 мг/сут) был эффективен по результатам ретроспективного анализа группы пациентов с первичным билиарным циррозом, которые были частью исследования УДХК с метотрексатом и без него , а также в небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании пациентов с зудом при различных заболеваниях печени . Пароксетин показал хороший результат у пациентов с тяжелым недерматологическим зудом (большинство из которых имели не связанные с заболеваниями печени причины зуда) .

Фототерапия с использованием ультрафиолета (UV-B) имела эффект в ряде исследований . Механизм уменьшения зуда неясен, хотя гипотеза предполагает нарушение кожной чувствительности к веществам, вызывающим зуд, или изменение пула желчных кислот посредством мобилизации желчных кислот кожи. В нашем опыте фототерапия не имела эффекта более чем у 80% пациентов с первичным билиарным циррозом, которые не ответили на терапию холестирамином.

Некоторые исследования демонстрируют облегчение симптомов зуда после проведения плазмафереза у пациентов с холестазом . Однако клинический опыт достаточно противоречив и неоднороден. Эта техника слишком многовариантна для оценки и трудноприменима для рутинного использования. Но плазмаферез может играть определенную роль в том случае, если остальные методы неэффективны, а также у пациентов с циррозом печени для уменьшения зуда.

Пропофол - седативный анестетик, назначали 3 пациентам внутривенно в субгипнотических дозах . Было отмечено значимое уменьшение зуда без отключения седации. Предполагаемый механизм связан с ингибированием вентральных и дорсальных рогов спинного мозга, модулированным опиоидоподобными лигандами.

Андрогены (такие как норетандролон, метилтестостерон, станозолол) увеличивают содержание в сыворотке желчных кислот и ухудшают желтуху, также они парадоксально облегчают симптомы зуда у пациентов с холестазом . Механизм этого воздействия остается неясным, но множество побочных эффектов ограничивают применение подобных препаратов.

Дельта-9-тетрагидроканнабинол облегчает симптомы зуда в некоторых наблюдениях .

Молекулярная адсорбционная система кровообращения (устройства для гемофильтрации) также была эффективна в нескольких сериях наблюдений .

Трансплантация печени

Тяжелый кожный зуд, рефрактерный к другим средствам терапии, может являться относительным показанием для трансплантации печени у пациентов с тяжелыми формами холестаза. Функционирующий трансплантат печени компенсирует основное заболевание и способствует быстрому разрешению зуда.

Стандарты Американской ассоциации по изучению печени (AASLD, 2009)

Рекомендуют следующий подход для лечения зуда при холестазе, ассоциированном с заболеваниями печени. Терапию начинают секвестрантами желчных кислот. Они назначаются от 2 до 4 р./сут до или после приема УДХК. У пациентов с зудом, рефрактерным к лечению секвестрантами желчных кислот, в качестве следующего шага терапии может быть использован: рифампицин (от 150 до 300 мг 2 р./сут) или пероральные антагонисты опиатов, например налтрексон (50 мг/сут). Сертралин (от 75 до 100 мг/сут) может быть использован при неэффективности остальных методов (рис. 1).

1. Лечение кожного зуда, ассоциированного с холестазом, в первую очередь должно быть сконцентрировано на терапии основного заболевания гепатобилиарной системы. Принципиально отличается тактика лечения внепеченочной билиарной обструкции и внутрипеченочного холестаза - основных приводящих к развитию зуда состояний.

2. Оптимальное лечение кожного зуда при холестазе окончательно не определено, хотя некоторые исследования изучили ряд возможностей для лечения (в скобках указан класс доказанности). В качестве основного критерия выбора терапии служит тяжесть и интенсивность зуда.

• Для коррекции зуда легкой степени рекомендуются общие мероприятия, такие как теплые ванны с приемом или без антигистаминных средств (Класс 2С).
• Для коррекции умеренного и тяжелого зуда или легкого зуда при неэффективности общих мероприятий рекомендуются холестирамин или холестипол (Класс 2В). Эффективная доза холестирамина - от 4 до 16 г/сут. Эффективность может повышаться при назначении до или после приема пищи у пациентов с интактным желчным пузырем.
• Для коррекции зуда у пациентов, не ответивших на холестирамин и холестипол, рекомендуется рифампицин 150 мг 2 р./сут (Класс 2В).

Он иногда используется и в первой линии терапии. У не ответивших на рифампицин пациентов рекомендуется фенобарбитал (90 мг однократно на ночь), хотя в течение первой недели приема возможна сонливость (Класс 2С).

• Для лечения зуда у пациентов с заболеваниями печени рекомендуется УДХК в высокой дозировке 25-30 мг/кг/сут, разделенная на 3 приема. Для лечения зуда у пациентов с первичным билиарным циррозом рекомендуется в добавление к УДХК назначение колхицина и метотрексата - для не ответивших пациентов (Класс 2С).
• Для лечения тяжелого зуда и у не ответивших на другую терапию рекомендуются антагонисты опиоидов (Класс 2В).

Литература

1. Jones E.A., Bergasa N.V. The pruritus of cholestasis: from bile acids to opiate agonists // Hepatol. 1990. Vol. 11. P. 884.
2. Schoenfield L., Sjovall J., Perman E. Bile acids on the skin of patients with pruritic hepatobiliary disease // Nature. 1967. Vol. 213. P. 93.
3. Varadi D.P. Pruritus induced by crude bile and purified bile acids. Experimental production of pruritus in human skin // Arch. Dermatol. 1974. Vol. 109. P. 678.
4. Kirby J., Heaton K.W., Burton J.L. Pruritic effect of bile salts // Br. Med. J. 1974. Vol. 4. P. 693.
5. Murphy G.M., Ross A., Billing B.H. Serum bile acids in primary biliary cirrhosis // Gut. 1972. Vol. 13. P. 201.
6. Ghent C.N., Bloomer J.R., Klatskin G. Elevations in skin tissue levels of bile acids in human cholestasis: relation to serum levels and topruritus // Gastroenterol. 1977. Vol. 73. P. 1125.
7. Ghent C.N. Pruritus of cholestasis is related to effects of bile salts on the liver, not the skin // Am. J. Gastroenterol. 1987. Vol. 82. P. 117.
8. Bergasa N.V. Treatment of the Pruritus of Cholestasis // Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2004. Vol. 7. P. 501.
9. Thornton J.R., Losowsky M.S. Plasma leucine enkephalin is increased in liver disease // Gut. 1989. Vol. 30. P. 1392.
10. Spivey J., Jorgensen R., Gores G. et al. Serum met-enkephalin levels in patients with primary biliary cirrhosis correlate with severity of disease but not pruritus // Gastroenterol. 1992. Vol. 102. A892.
11. Thornton J.R., Losowsky M.S. Opioid peptides and primary biliary cirrhosis // BMJ. 1988. Vol. 297. P. 1501.
12. Bernstein J.E., Swift R. Relief of intractable pruritus with naloxone // Arch. Dermatol. 1979. Vol. 115. P. 1366.
13. Summerfield J.A. Naloxone modulates the perception of itch in man // Br. J. Clin. Pharmacol. 1980. Vol. 10. P. 180.
14. Kremer A.E., Martens J.J., Kulik W. et al. Increased serum autotaxin activity in cholestatic pruritus (abstract) // Hepatol. 2009. Vol. 50. P. 376A.
15. Talbot T.L., Schmitt J.M., Bergasa N.V. et al. Application of piezo film technology for the quantitative assessment of pruritus // Biomed. Instrum. Technol. 1991. Vol. 25. P. 400.
16. Tandon P., Rowe B.H., Vandermeer B., Bain V.G. The efficacy and safety of bile Acid binding agents, opioid antagonists, or rifampin in the treatment of cholestasis-associated pruritus // Am. J. Gastroenterol. 2007. Vol. 102. P. 1528.
17. Datta D.V., Sherlock S. Treatment of pruritus of obstructive jaundice with cholestyramine // Br. Med. J. 1963. Vol. 1. P. 216.
18. Kuiper E.M., van Erpecum K.J., Beuers U. et al. The potent bile acid sequestrant colesevelam is not effective in cholestatic pruritus: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Hepatol. 2010. Vol. 52. P. 1334.
19. Podesta A., Lopez P., Terg R. et al. Treatment of pruritus of primary biliary cirrhosis with rifampin // Dig. Dis. Sci. 1991. Vol. 36. P. 216.
20. Ghent C.N., Carruthers S.G. Treatment of pruritus in primary biliary cirrhosis with rifampin. Results of a double-blind, crossover, randomized trial // Gastroenterol. 1988. Vol. 94. P. 488.
21. Bergasa N.V., Alling D.W., Talbot T.L. et al. Effects of naloxone infusions in patients with the pruritus of cholestasis. A double-blind, randomized, controlled trial // Ann. Intern. Med. 1995. Vol. 123. P. 161.
22. Wolfhagen F.H., Sternieri E., Hop W.C. et al. Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled study // Gastroenterol. 1997. Vol. 113. P. 1264.
23. Bergasa N.V., Schmitt J.M., Talbot T.L. et al. Open-label trial of oral nalmefene therapy for the pruritus of cholestasis // Hepatol. 1998. Vol. 27. P. 679.
24. Terg R., Coronel E., Sorda J. et al. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study // J. Hepatol. 2002. Vol. 37. P. 717.
25. Jones E.A., Neuberger J., Bergasa N.V. Opiate antagonist therapy for the pruritus of cholestasis: the avoidance of opioid withdrawal-like reactions // QJM. 2002. Vol. 95. P. 547.
26. McRae C.A., Prince M.I., Hudson M. et al. Pain as a complication of use of opiate antagonists for symptom control in cholestasis // Gastroenterol. 2003. Vol. 125. P. 591.
27. Batta A.K., Salen G., Mirchandani R. et al. Effect of long-term treatment with ursodiol on clinical and biochemical features and biliary bile acid metabolism in patients with primary biliary cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 1993. Vol. 88. P. 691.
28. Poupon R.E., Chretien Y., Poupon R., Paumgartner G. Serum bile acids in primary biliary cirrhosis: effect of ursodeoxycholic acid therapy // Hepatol. 1993. Vol. 17. P. 599.
29. Talwalkar J.A., Souto E., Jorgensen R.A., Lindor K.D. Natural history of pruritus in primary biliary cirrhosis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2003. Vol. 1. P. 297.
30. Heathcote E.J., Cauch-Dudek K., Walker V. et al. The Canadian Multicenter Double-blind Randomized Controlled Trial of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis // Hepatol. 1994. Vol. 19. P. 1149.
31. Lindor K.D. Ursodiol for primary sclerosing cholangitis. Mayo Primary Sclerosing Cholangitis-Ursodeoxycholic Acid Study Group // N. Engl. J. Med. 1997. Vol. 336. P. 691.
32. Matsuzaki Y., Tanaka N., Osuga T. et al. Improvement of biliary enzyme levels and itching as a result of long-term administration of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 1990. Vol. 85. P. 15.
33. Kaplan M.M., Schmid C., Provenzale D. et al. A prospective trial of colchicine and methotrexate in the treatment of primary biliary cirrhosis // Gastroenterol. 1999. Vol. 117. P. 1173.
34. Stellaard F., Bolt M.G., Boyer J.L., Klein P.D. Phenobarbital treatment in primary biliary cirrhosis. Differences in bile acid composition between responders and nonresponders // J. Lab. Clin. Med. 1979. Vol. 94. P. 853.
35. Bloomer J.R., Boyer J.L. Phenobarbital effects in cholestatic liver diseases // Ann. Intern. Med. 1975. Vol. 82. P. 310.
36. Browning J., Combes B., Mayo M.J. Long-term efficacy of sertraline as a treatment for cholestatic pruritus in patients with primary biliary cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 2736.
37. Mayo M.J., Handem I., Saldana S. et al. Sertraline as a first-line treatment for cholestatic pruritus // Hepatol. 2007. Vol. 45. P. 666.
38. Zylicz Z., Krajnik M., Sorge A.A., Costantini M. Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a randomized, controlled trial // J. Pain. Symptom. Manag. 2003. Vol. 26. P. 1105.
39. Hanid M.A., Levi A.J. Phototherapy for pruritus in primary biliary cirrhosis // Lancet. 1980. Vol. 2. P. 530.
40. Cerio R., Murphy G.M., Sladen G.E., MacDonald D.M. A combination of phototherapy and cholestyramine for the relief of pruritus in primary biliary cirrhosis // Br. J. Dermatol. 1987. Vol. 116. P. 265.
41. Bergasa N.V., Link M.J., Keogh M. et al. Pilot study of bright-light therapy reflected toward the eyes for the pruritus of chronic liver disease // Am. J. Gastroenterol. 2001. Vol. 96. P. 1563.
42. Lauterburg B.H., Taswell H.F., Pineda A.A. et al. Treatment of pruritus of cholestasis by plasma perfusion through USP-charcoal-coated glass beads // Lancet. 1980. Vol. 2. P. 53.
43. Cohen L.B., Ambinder E.P., Wolke A.M. et al. Role of plasmapheresis in primary biliary cirrhosis // Gut. 1985. Vol. 26. P. 291.
44. Alallam A., Barth D., Heathcote E.J. Role of plasmapheresis in the treatment of severe pruritus in pregnant patients with primary biliary cirrhosis: case reports // Can. J. Gastroenterol. 2008. Vol. 22. P. 505.
45. Borgeat A., Wilder-Smith O., Mentha G., Huber O. Propofol and cholestatic pruritus // Am. J. Gastroenterol. 1992. Vol. 87. P. 672.
46. Walt R.P., Daneshmend T.K., Fellows I.W., Toghill P.J. Effect of stanozolol on itching in primary biliary cirrhosis // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1988. Vol. 296. P. 607.
47. Neff G.W., O"Brien C.B., Reddy K.R. et al. Preliminary observation with dronabinol in patients with intractable pruritus secondary to cholestatic liver disease // Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97. P. 2117.
48. Macia M., Aviles J., Navarro J. et al. Efficacy of molecular adsorbent recirculating system for the treatment of intractable pruritus in cholestasis // Am. J. Med. 2003. Vol. 114. P.62.
49. Doria C., Mandala L., Smith J. et al. Effect of molecular adsorbent recirculating system in hepatitis C virus-related intractable pruritus // Liver. Transpl. 2003. Vol. 9. P. 437.
50. Bellmann R., Graziadei I.W., Feistritzer C. et al. Treatment of refractory cholestatic pruritus after liver transplantation with albumin dialysis // Liver. Transpl. 2004. Vol. 10. P. 107.
51. Pares A., Cisneros L., Salmeron J.M. et al. Extracorporeal albumin dialysis: a procedure for prolonged relief of intractable pruritus in patients with primary biliary cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 1105.
52. Lindor K.D., Gershwin M.E., Poupon R. et al. Primary biliary cirrhosis // Hepatol. 2009. Vol. 50. P. 291.