Фибромиалгия является одной из групп хронических болевых расстройств. Она затрагивает соединительные ткани, включая мышцы, связки (жесткие полоски ткани, которые соединяют концы костей) и сухожилия (прикрепляют мышцы к костям). Это хроническое заболевание, которое вызывает широкую мышечную боль, «миалгию» и чрезмерную болезненность во многих областях тела. Многие пациенты также испытывают усталость, нарушения сна, головные боли и нарушения настроения, такие как депрессия и беспокойство. Несмотря на продолжающиеся исследования, причина, диагностика и оптимальное лечение фибромиалгии не ясны. В этой статье рассмотрим препараты при фибромиалгии.

Фибромиалгия затрагивает около 2 % людей до 20 лет, что увеличивается примерно до 8 процентов людей в возрасте до 70 лет; это наиболее распространенная причина обобщенной костно-мышечной боли у женщин в возрасте от 20 до 55 лет. Это чаще встречается у женщин, чем мужчин. Большинство людей изначально развивают симптомы в возрасте от 30 до 55 лет.

Лекарства и препараты при фибромиалгии

По состоянию на 2011 год «Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов» одобрило три препарата для лечения фибромиалгии. К ним относятся прегабалин, ингибитор альфа-2-лиганда, а также дулоксетин и милнаципран, которые являются селективными ингибиторами обратного захвата норадреналина и серотонина. Тем не менее старые препараты, которые являются общими или не были столь изучены, также могут быть эффективными.

Противосудорожные препараты — антиконвульсанты (препараты, используемые в основном для лечения эпилепсии) могут помочь облегчить боль и улучшить сон. Прегабалин был первым препаратом, одобренным для лечения фибромиалгии в 2007 году. Он работает как ингибитор альфа-2-лиганда, и его облегчение боли, вероятно, связано с блокировкой некоторых химических веществ, которые усиливают передачу боли.

Один из старых противосудорожных препаратов, габапентин, также значительно улучшил симптомы у людей с фибромиалгией. Некоторые медицинские работники используют эти препараты в сочетании с другими анальгетиками или антидепрессантами, хотя такие комбинированные методы лечения не изучались широко.

Побочные эффекты. Наиболее распространенными побочными эффектами этих препаратов являются чувство успокоения или головокружения, способствует набору веса или развивается отек в нижних конечностях; однако большинство людей хорошо переносят эти препараты при фибромиалгии.

Ингибиторы двойного обратного захвата — Дулоксетин и милнаципран, как ингибиторы обратного захвата норадреналина, так и серотонина нервными клетками, помогли с болью, усталостью и благополучию у людей с фибромиалгией, независимо от того, был ли человек подавлен. Наиболее распространенными побочными эффектами этих двойных ингибиторов обратного захвата являются тошнота и головокружение, но они, как правило, менее проблематичны, если доза начинается на низком уровне и увеличивается очень медленно.

Для управления симптомами, связанными с фибромиалгией, используется множество других препаратов. Препараты, которые были наиболее эффективны при снятии симптомов фибромиалгии в клинических испытаниях, — это препараты, нацеленные на химические вещества в мозге и спинном мозге. Которые важны при обработке боли. Напротив, препараты при фибромиалгии и методы, которые помогают уменьшить симптомы боли на месте, такие как противовоспалительные препараты и анальгетики, менее эффективны.

Трициклические антидепрессанты — прием перед сном может способствовать более глубокому сну и может облегчить боль в мышцах. Примеры включают амитриптилин или циклобензаприн.

Кроме того, это лечение может улучшить депрессию. Хотя циклобензаприн считается миорелаксантом, его химическая структура и способ действия очень похожи на химические свойства амитриптилина. Исследования показали, что лечение этими трициклическими антидепрессантами приводит к значительному улучшению примерно у 25 — 45 процентов пациентов с фибромиалгией, хотя эффективность может снижаться с течением времени.

Трициклические антидепрессанты обычно начинаются с очень низкой дозой и медленно увеличиваются до самой эффективной и переносимой дозы. Однако даже при низких дозах побочные эффекты являются общими и могут включать сухость во рту, задержку жидкости, увеличение веса, запор или затруднения в концентрации.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) такие, как флуоксетин и пароксетин, также могут быть эффективными при фибромиалгии. СИОЗС представляют собой группу антидепрессантов, которые работают для увеличения концентрации серотонина в головном мозге. Серотонин — это природное химическое вещество, которое регулирует доставку сообщений между нервными клетками.

В некоторых докладах показано, что в сочетании различные препараты при фибромиалгии, таких как флуоксетин утром и амитриптилин перед сном, может быть более эффективным, чем любое лекарство.

Противовоспалительные препараты — фибромиалгия не вызывает воспаления тканей. Ни (НПВП), используемые сами по себе, ни глюкокортикоиды (стероиды) не помогают людям с фибромиалгией. Однако при использовании в сочетании с другими препаратами НПВП, такие, как ибупрофен или напроксен, могут иметь определенную выгоду.

Анальгетики — болеутоляющие средства; некоторые из них доступны без рецепта, в то время как другие требуют рецепта. Обнаружено, что анальгетический трамадол, как отдельно, так и в сочетании с ацетаминофеном, помогает облегчить боль, связанную с фибромиалгией, в клинических испытаниях. У некоторых людей трамадол может вызвать головокружение, понос или нарушения сна. Использование трамадола менее вероятно приведет к зависимости от других, более мощных наркотических обезболивающих.

Наркотические или опиоидные болеутоляющие препараты не изучались для лечения фибромиалгии. Большинство поставщиков медицинских услуг не рекомендуют использовать наркотические обезболивающие препараты при фибромиалгии в долгосрочной перспективе, хотя они могут быть подходящими для отдельных людей для краткосрочного облегчения симптомов, которые не улучшаются при всех других методах лечения. Однако долгосрочное использование опиоидов связано с плохими результатами в фибромиалгии, и их следует избегать.

Дополнительные методы лечения фибромиалгии

Упражнения . Регулярные сердечно-сосудистые упражнения, такие как ходьба, плавание или езда на велосипеде, помогают уменьшить мышечную боль и улучшить мышечную силу и фитнес в фибромиалгии. Программа упражнений должна начинаться медленно и постепенно увеличиваться по продолжительности и интенсивности. Постепенно аэробные упражнения обычно улучшают симптомы.

Программы укрепления мышц также улучшают боль, уменьшают количество болезненных точек и улучшают мышечную силу у людей с фибромиалгией.

Люди с фибромиалгией должны рассмотреть возможность работы с физиотерапевтом для разработки соответствующей индивидуальной программы упражнений, которая обеспечивает наибольшую пользу. В конце концов, человек должен тренироваться как минимум 30 минут три раза в неделю.

Релаксационная процедура . У некоторых людей с фибромиалгией, прнимающих участие в программах стресс — снижения, изучения методов релаксации или участия в гипнозе, биологической обратной связи или когнитивной поведенческой терапии может помочь облегчить некоторые симптомы. Наиболее широко изучаемым является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

• КПТ основан на концепции, что восприятие людьми себя и своего окружения влияет на их эмоции и поведение. Цель — изменить то, как человек думает о боли и общаться с заболеванием более позитивно. Она особенно эффективна в сочетании с обучением пациентов и информацией об их болезни.
• Гипноз вызывает состояние, подобное трансу измененного осознания и восприятия, во время которого может быть повышенная отзывчивость к предложениям.
• Во время биологической обратной связи пациенты используют информацию о типичных бессознательных физических функциях, таких как напряжение мышц или артериальное давление, чтобы помочь сознательно контролировать такие функции.

Акупунктура — иглоукалывание включает в себя вставку тонких металлических игл в кожу в определенных точках тела. Это практически не вызывает боли. В некоторых случаях к игле применяется мягкий электрический ток. В клинических исследованиях традиционная китайская акупунктура не была более эффективной, чем фиктивные методы лечения иглоукалыванием при снятии симптомов фибромиалгии. Тем не менее некоторые люди получали результат от акупунктуры. В целом, качество исследований, посвященных иглоукалыванию, является низким, и трудно точно знать, какие, если таковые имеются, преимущества, которые иглоукалывание может предоставить.

Тай-чи и йога . Некоторые люди с фибромиалгией пользуются традиционными китайскими упражнениями под названием тай-чи, которые сочетают в себе практику разума с мягкими, текущими движениями; или йогой.

27.07.2015

Исследователи из Тель-Авивского университета нашли новый метод терапии фибромиалгии, который уменьшает или полностью устраняет потребность в лечении данного болевого синдрома.

У врачей возникают серьезные трудности с диагностированием фибромиалгии - хронического болевого синдрома, который характеризуется скелетно-мышечной болью, хронической усталостью, перепадами настроения, ослаблением или потерей памяти. Развивается данное расстройство после травмы головы, неврологических инфекций, тяжелого эмоционального стресса. Фибромиалгия встречается примерно у 1 из 70 американцев, синдром отмечается, в основном, у женщин.

Фибромиалгию часто ошибочно принимают за другие заболевания. Поэтому пациенты нередко не получают должного лечения, страдая от болей месяцами и даже годами, прежде чем им поставят правильный диагноз. Однако на сегодняшний день методов лечения, способных смягчить симптомы фибромиалгии, немного. Поэтому результаты исследования, опубликованные в журнале PLoS ONE , могут переломить существующую ситуацию и дать надежду пациентам с этим болевым синдромом.

Как было показано в исследовании, женщины с фибромиалгией после того, как прошли курс гипербарической кислородной терапии, смогли обходиться без привычных обезболивающих лекарств или значительно сократили их прием. Исследование проводилось в Израиле с участием ведущих специалистов нескольких медицинских центров.

Результаты исследования показали, что кислородная терапия помогает справиться с симптомами фибромиалгии 70% пациентов. Но не менее важно другое - ученые смогли обнаружить участки мозга, которые ответственны за развитие этого синдрома.

Гипербарические кислородные камеры создают условия, когда пациенты находятся под воздействием чистого кислорода, в камерах поддерживается более высокое, чем в обычных условиях, атмосферное давление. Такие камеры используются для лечения пациентов с эмболией, ожогами, отравлением угарным газом и декомпрессионной болезнью.

В клиническом испытании, которое продолжалось 2 месяца, пациентки проходили сеансы гипербарической кислородной терапии. Были обнаружены значительные изменения в деятельности мозга и симптомах заболевания у 70% участников.

В исследование были включены 60 женщин с диагностированной фибромиалгией. Диагноз им был поставлен, по крайней мере, за два года до начала исследования. Половина из 48 пациентов, завершивших лечение, получила 40 процедур гипербарической терапии. Каждая процедура длилась 90 минут. Пациентки находились в камере с чистым кислородом при удвоенном атмосферном давлении. В неделю приводилось 5 сеансов. Курс терапии составил 2 месяца.

Успешное лечение позволило устранить или значительно уменьшить необходимость в использовании обезболивающих препаратов. Ценность лечения для пациентов заключается в том, что в отличие от обезболивающих лекарств, которые только снимают симптом, гипербарическая терапия воздействует на одно из патологических звеньев, тем самым помогая обратить вспять развитие заболевания.

Таким образом, фактически можно решить проблему фибромиалгии. Лечение патологии головного мозга, приводящей к развитию синдрома, избавит пациентов от болезненных симптомов. Это означает, что воздействие на мозг, в том числе на процессы регенерации нейронов, поможет даже при хронических, продолжительных болевых синдромах. Эта методика в будущем, возможно, будет успешно применяться в клинической практике.

Исследователи обнаружили некоторые несоответствия в результатах терапии у пациентов с различными катализаторами фибромиалгии. Если фибромиалгия была вызвана черепно-мозговой травмой, тогда гипербарическая кислородная терапия помогала полностью избавить пациентов от синдрома за один курс лечения. Но если фибромиалгия была вызвана заболеваниями, связанными с лихорадкой, или же некоторыми другими причинами, тогда пациентам требовалась периодическая поддерживающая терапия, чтобы избежать возвращения симптомов.

В настоящее время ученые продолжают проводить комплексные исследования по влиянию гипербарической среды на обновление тканей мозга.

Неврология», 2010, № 5, с. 6-12

Д.м.н., профессор, А.Б. Данилов
Кафедра нервных болезней ФППО, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Фибромиалгия - заболевание, которое характеризуется хроническими диффузными болями, сопровождающимися такими симптомами, как повышенная утомляемость, нарушения сна, когнитивные нарушения и приступы депрессии. Характерными для фибромиалгии являются повышенная чувствительность и болезненность в определенных точках тела. Женщины более подвержены этому заболеванию, чем мужчины. Всего около 10 лет назад научная база патогенеза фибромиалгии и других идиопатических болевых нарушений была весьма условна. Однако в течение последних лет достижения в области инструментальной диагностики и генетики привели к значительному прогрессу в понимании фибромиалгии .

История

Хотя термин «фибромиалгия» введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. В 1904 году William Gowers применил термин «фиброзит». Во второй половине XX века одни врачи считали, что фиброзит является типичной причиной развития болей в мышцах, другие полагали, что фиброзит представляет собой следствие «напряжения» или «психогенного ревматизма», а сообщество ревматологов вообще не рассматривало данную патологию. Современная концепция фибромиалгии была создана Smythe и Moldofsky в середине 1970-х годов. Они ввели новый термин «фибромиалгия». Окончание -алгия говорит о том, что это состояние в большей степени обусловлено болевым синдромом, чем воспалением соединительной ткани (-итис). Авторы определили наличие локальной повышенной чувствительности - так называемые болевые точки (tender points), как характерный симптом фибромиалгии. Кроме того, они установили, что у пациентов с фибромиалгией часто наблюдаются нарушения сна.

Следующим этапом исследования заболевания стала разработка диагностических критериев фибромиалгии Американской коллегии ревматологии (АКР), которые были опубликованы в 1990 году. . Согласно этой классификации у больного в анамнезе должны наблюдаться хронические диффузные боли и быть выявлено более 11 из 18 возможных болезненных точек. Существенный прогресс в изучении фибромиалгии был сделан после того, как исследователи пришли к выводу, что это состояние не обусловлено поражением или воспалением периферических тканей. Поэтому все усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза. По мнению большинства экспертов, фибромиалгия представляет собой мультисимптомное заболевание, характеризующееся центральными нарушениями восприятия боли.

Этиология

Исследователи установили, что в развитии фибромиалгии важную роль играет наследственность. У родственников первой линии больных с фибромиалгией риск развития фибромиалгии в 8 раз выше по сравнению с общей популяцией. Близнецовые исследования показали, что приблизительно половина риска развития хронической диффузной боли обусловлена генетическими факторами, а другая половина - факторами внешней среды. Как и в случае большинства болезней, имеющих генетическую основу, факторы окружающей среды играют важную роль в «запуске» фибромиалгии и сопутствующей патологии. К факторам, провоцирующим развитие фибромиалгии, относят физические травмы (особенно травмы туловища), некоторые инфекции (например, гепатит С, вирус Эпштэйна -Барр, парвовирус и клещевой боррелиоз), а также эмоциональное напряжение и др. Примечательно, что каждый из перечисленных факторов приводит к развитию хронической диффузной боли или к фибромиалгии приблизительно в 5-10% случаев.

Другими словами, эти факторы сами по себе не являются тем пусковым механизмом, который включает развитие патологии у больных на фоне инфекционного процесса или после травм.

Возможные факторы, запускающие развитие фибромиалгии и сопутствующей патологии:

• периферические болевые синдромы;
• инфекции (парвовирус, вирус Эпштэйна - Барр, клещевой боррелиоз, Q лихорадка);
• физическая травма (например, в дорожно-транспортном происшествии);
• психическое напряжение/дистресс;
• гормональные нарушения (гипотиреоз);
• медикаменты;
• вакцины.

Патогенез и патофизиология

Механизмы, отвечающие за клиническую манифестацию фибромиалгии и связанных с ней расстройств, скорее всего, являются весьма сложными и многофакторными. Существенную роль играет фактор хронического эмоционального стресса. Исследования взаимосвязи между стрессом и развитием фибромиалгии выявляют изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и вегетативной нервной системе. Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий позволили лучше понять патофизиологию боли и процессы восприятия - они показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонинергическая и норадренергическая активность. Так же было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе (5-гидроксииндол ацетат). В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), одновременно обладают эффективностью в лечении фибромиалгии. Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью и нарушениями процессов восприятия, подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией . Хотя нарушения сна довольно часто встречаются у пациентов с фибромиалгией, они редко коррелируют с другими симптомами фибромиалгии. Многие клиницисты обнаружили, что выявление и лечение конкретных нарушений сна (например, обструктивное апноэ, повышение сопротивления верхних дыхательных путей или нарушения движения конечностей во время сна) не обязательно приведет к уменьшению основных симптомов фибромиалгии.

Поведенческие и психологические факторы играют определенную роль в развитии клинической картины фибромиалгии. Установлено, что распространенность психиатрических сопутствующих заболеваний у пациентов с фибромиалгией может достигать 30-60%, а частота психических расстройств еще выше. Депрессия и тревожные расстройства -это наиболее распространенные состояния.

Клиническая картина и диагностика

Некоторые врачи считают диагноз фибромиалгии весьма спорным и противоречивым. Другие не видят проблем при постановке диагноза. Разногласия при диагностике фибромиалгии возникают из-за отсутствия четко определенной патологии. Фибромиалгия классифицируется как функциональное нарушение, что подразумевает отсутствие органической патологии. Не существует специфических диагностических лабораторных анализов, рентгенологических или иных критериев данной патологии. Единственный симптом, который может обнаружить врач - повышенная чувствительность или болезненность мягких тканей при пальпации.

В 1990 году Американской коллегией ревматологии были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии - критерии АКР (таблица 1) . Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более чем 85%-ную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.

Таблица 1. Диагностические критерии и клинические характеристики фибромиалгии (Американская коллегия ревматологии, 1990)

Основной симптом фибромиалгии - хроническая диффузная боль, не обусловленная какой-либо патологией скелетно-мышечного аппарата, которая беспокоит пациента не менее 3 месяцев. Боль носит диффузный характер, распространяется по всему телу выше и ниже талии. Обычно пациенты описывают свое состояние как «я чувствую, что у меня болит везде» или «я себя ощущаю постоянно простуженным». Пациенты обычно описывают боль, которая распространяется по всем мышцам, но иногда также отмечают боль и припухлость в суставах. Кроме того, больные часто жалуются на парестезии, онемение, покалывание, жжение, ощущение ползания мурашек по коже, особенно в области ног и рук. У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям АКР, определено 9 пар болезненных точек (см. рисунок).

Рис. 1. Исследование болезненных точек (tender points)

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см (давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя). При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Кроме того, необходимо провести обследование суставов, исключить наличие синовиита и определить чувствительность надсуставных областей. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей. Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии фибромиалгии АКР предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовиит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии. Как видно из критериев АКР, фибромиалгия - это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя и длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику. Так как диффузная боль и повышенная утомляемость могут наблюдаться на начальных этапах гриппа, простуды или при перенапряжении, следует отметить, что для диагностирования фибромиалгии продолжительность этих симптомов должна быть более 3 месяцев.

Пациенты с фибромиалгией по утрам чувствуют скованность в теле и ощущают себя невыспавшимися, даже если спали 8-10 часов. Такие больные обычно спят некрепко, часто просыпаются и трудно засыпают. Обычно больные говорят «неважно, сколько времени я спал, но у меня ощущение, будто меня переехал грузовик». Кроме того, у большинства пациентов наблюдаются когнитивные нарушения и патология настроения. Чаще всего они описывают свои проблемы с концентрацией внимания как «туман в голове». Негативно влияет на самочувствие пациента и множество других клинических симптомов: головная боль (более чем в 50% случаев), головокружение, мышечные спазмы, шум в ушах, судороги ног, синдром беспокойных ног, болезнь Рейно, боль в грудной клетке, пояснице и челюсти. В результате описанных нарушений у пациентов, как правило, снижается качество жизни.

Немедикаментозное лечение

Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают два метода - когнитивно-поведенческая терапия и физкультура (таблица 2) . На фоне проведения обоих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении 1 года и более.

Таблица 2. Немедикаментозные методы лечения фибромиалгии

Медикаментозное лечение

Антидепрессанты. Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией . При этом антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований .

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, так же как и ТЦА, ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, однако в отличие от ТЦА практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии .

В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии (FIQ) и 30%-ное снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо . Наиболее частыми нежелательными явлениями были: тошнота (29,3%), головная боль (20,0%), сухость в рту (18,2%), инсомния (14,5%), повышенная утомляемость (13,5%), запор (14,5%), диарея (11,6%) и головокружение (11,0%). Дулоксетин утвержден FDA в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.

Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, также утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного рандоминизированного клинического исследования 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран 1 или 2 раза в день (в дозах до 200 мг/ сут.), либо плацебо (10). Достичь 50%-ного снижения боли удалось у 37% пациентов с фибромиалгией на фоне двукратного приема, у 22% -на фоне однократного приема и у 14% - в группе плацебо. Статистическое преимущество перед плацебо показал только милнаципран по схеме 2 раза в день. Сообщалось лишь о незначительных побочных эффектах. В ходе 27-недельного исследования применения милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией у 56% интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% . Побочные эффекты обычно были легкими, чаще всего наблюдались тошнота и головная боль.

Несмотря на то что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных . Недавний мета-анализ результатов 18 РКИ подтвердил, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни . Антиконвульсанты. Прегабалин, лиганд а2-а кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.

Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России, официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с α2-σ участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшения притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции Р, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое (противотревожное) действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы. В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией Прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие . Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/ сут.) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат, наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. Лечение Прегабалином приводило к среднему, но статистически значимому снижению боли в зависимости от дозы препарата, улучшению сна и снижению утомляемости. Нежелательные явления встречались достаточно часто, но были легкими и кратковременными: головокружение (49%), сонливость (28%), сухость во рту (13%), периферические отеки (11%) и увеличение веса (7%). В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответивших на лечение (респондеры) . Проводилась монотерапия Прегабалином в дозах 300, 450 или 600 мг/день (2 раза в сутки). Главная цель этого исследования заключалась в оценке продолжительности эффекта терапии Прегабалином по сравнению с плацебо при лечении болевого синдрома при фибромиалгии у пациентов, ответивших на Прегабалин. Кроме того, оценивалась эффективность Прегабалина по сравнению с плацебо по обезболивающему эффекту, общему самочувствию пациентов, лечению расстройств сна, утомляемости и безопасности. В результате показано, что ответная реакция на лечение Прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у лиц, получавших плацебо, было значительно короче, чем у принимавших Прегабалин. В дозах 300, 450 и 600 мг/день Прегабалин показал превосходство над плацебо по времени до утраты ответа на лечение. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента.

В двух других крупных рандомизированных клинических исследованиях, где лечение продолжалось 13-14 недель показано, что монотерапия Прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450 и 600 мг/день . Эффект наступал быстро и сохранялся при продолжении лечения. Кроме того, терапия Прегабалином приводила к значительному и стабильному улучшению показателей самооценки состояния пациента по всем дозам в обоих исследованиях, а в одном из исследований - к значительному уменьшению тяжести фибромиалгии при приеме 450 и 600 мг/день. Отмечено улучшение качественных и количественных характеристик сна. Наконец, эффективность Прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов 6 РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией . Этот анализ показал, что Прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов, получавших Прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.

Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с Прегабалином, применяли в ходе 12-не-дельного рандомизированного клинического исследования с участием 150 пациентов с фибромиалгией . В группе Габапентина отмечалось достоверное снижение среднего балла интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, Габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии (FIQ), шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния (PGIC) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо Габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения.

Миорелаксанты. В настоящее время врачи используют в лечении фибромиалгии миорелаксанты (циклобензаприн, тизанидин), несмотря на отсутствие результатов соответствующих клинических исследований . Препарат Тизанидин зарегистрирован FDA как миорелаксант для купирования спастичности при рассеянном склерозе и нарушениях мозгового кровообращения. Он относится к группе агонистов а2-адренергических рецепторов. В исследовании Тизанидина при фибромиалгии (4-24 мг/сут.) показано снижение концентрации нейроаминов и субстанции Р в цереброспинальной жидкости . Трамадол - анальгетик центрального действия, который связывается с μ-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового рандомизированного клинического исследования Трамадол / парацетамол в дозах 37,5 мг / 325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо . Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерьезные нежелательные явления), представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение/вертиго, тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.

Бензодиазепины. Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5-3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии . Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Местные анестетики. Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5-7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией . В ходе недавнего рандомизированного клинического исследования с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект . Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.

Заключение

Таким образом, сегодня существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (таблица 3):

1. уменьшение периферической боли, в частности боли в мышцах;
2. профилактика центральной сенситизации;
3. нормализация нарушений сна;
4. лечение сопутствующей патологии, в частности депрессии.

Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивно-поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами ГАМК. Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, депрессия, страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения.

При лечении симптомов фибромиалгии используются многие препараты, включая снотворное и антидепрессанты. Некоторые препараты снимают боль, другие улучшают сон и повышают настроение. Однако, надеяться на одни препараты не стоит. Следует разработать совместно с врачом индивидуальную программу лечения для того, чтобы справиться с симптомами заболевания.

Чаще всего при лечении фибромиалгии используются препараты «Цимбалта» (антидепрессант) и «Лирика» (противоэпилептический препарат).

Одна треть пациентов, страдающих фибромиалгией, страдают депрессией и чувством тревоги. Врачи часто прописывают пациентам антидепрессанты, которые улучшают настроение и сон, уменьшают боль. Наиболее эффективными при лечении фибромиалгии являются трициклические антидепрессанты и циклобензаприн (релаксанты мускул).

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты («Элавир», «Памелор») повышают уровень нейромедиаторов в мозге. Низкие дозы трициклических антидепрессантов улучшают сон.

Трициклические антидепрессанты повышают уровень серотонина и норэпинефрина в мозге. У пациентов, страдающих хроническими болями, наблюдается пониженный уровень данных успокаивающих нейромедиаторов. Трициклические антидепрессанты расслабляют мускулы, усиливают эффект эндорфинов – натуральных обезболивающих веществ организма. Однако, данные препараты вызывают такие побочные эффекты, как сонливость, головокружение, сухость во рту, сухость глаз, запор.

Дулоксетин («Цимбалта») снимает боль при фибромиалгии, а также другие симптомы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются новым поколением антидепрессантов («Прозак», «Золофт»). Они блокируют захват серотонина, позволяя серотонину свободно двигаться от нейрона к нейрону. В результате настроение пациента улучшается.

Повышенный уровень серотонина может также способствовать уменьшению боли и слабости. СИОЗС-ы могут нарушать сон человека, потому одновременно с данными препаратами врачи прописывают трициклические антидепрессанты.

Какие препараты снимают боль?

В некоторых случаях врачи прописывают анальгетики и болеутоляющие препараты для того, чтобы уменьшить сильную боль в мускулах, которая сопровождает фибромиалгию. Однако, анальгетики не оказывают одинакового действия на всех людей.

Безрецептурные препараты группы ацетаминофенов повышают болевой порог, что уменьшает боль. Аспирин блокирует выработку простагландина, химического вещества, которое вызывает боль, воспаление и опухлость.

Нестероидные противовоспалительные препараты не облегчают боль при фибромиалгии. Однако, в соединении с такими препаратами, как «Элавил», «Флексерил» и СИОЗС, они часто дают позитивный эффект. Среди препаратов данной группы – безрецептурные аспирин, ибупрофен, напроксен.

Побочные эффекты обезболивающих препаратов

Если пациент страдает какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ему следует быть осторожным с аспирином и другими нестероидными противовоспалительными препаратами, которые могут вызвать изжогу, тошноту и рвоту, язву, гастроинтестинальное кровотечение. Они также могут замедлить свертывание крови.

Аспирин и другие препараты данной группы могут вызвать или обострить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Пациентам, у которых случались гастроинтестинальные кровотечения или были язвы, следует перед приемом данных препаратов проконсультироваться с врачом.

Ацетаминофен, как правило, не вызывает серьезных побочных эффектов, однако, его не следует принимать тем, у кого больная печень.

Некоторые люди не могут принимать аспирин и другие препараты данной группы из-за так называемой «аспириновой» триады. Чувсвительность к аспирину встречается у 10%-15% людей, больных астмой. Среди тех, кто страдает астмой и носовыми полипами, частота повышается до 30%-40%. Если человек чувствителен к аспирину, у него могут проявиться такие симптомы, как зуд, сыпь, опухлость, насморк, хрипы.

Лечение фибромиалгии: релаксанты мышц

Циклобензаприн («Циклофлекс», «Флексерил»), релаксант мускул, эффективен при лечении фибромиалгии. Препараты данной группы снимают напряжение в мускулах, улучшают сон, воздействуя на центральную нервную систему. Данные препараты снимают боль в мускулах и голове и др.

Релаксанты мускул могут вызвать такие побочные эффекты: сухость во рту, головокружение, сонливость, рассеянность, нечеткость зрения, изменение цвета мочи. Данные препараты увеличивают вероятность эпилептического припадка, в некоторых случаях вызывают галлюцинации.

Антиконвульсивные препараты

«Лирика» - новый препарат, который используется для лечения фибромиалгии. Данный препарат замедляет импульсы в мозге, которые вызывают конвульсии. «Лирика» влияет на химические вещества в мозге, которые передают сигналы о боли нервной системе. Таким образом, препарат уменьшает боль и улучшает сон.

Лечение фибромиалгии: другие препараты

При лечении фибромиалгии используются такие препараты, как «Ультрам», который сильнее, чем ацетаминофен. Данный препарат влияет на то, как мозг человека воспринимает боль. Препарат не лечит воспаление, не вызывает привыкания.

Многие врачи прописывают пациентам с фибромиалгией бензодиазепины, которые помогаю снять боль в мускулах, улучшить сон, облегчить синдром беспокойных ног (неприятное ощущение, которое заставляет постоянно двигать ногами, когда человек в состоянии покоя). Данные препараты воздействуют на центральную нервную систему, вызывают привыкание, если принимать их в больших дозах. Перед приемом следует проконсультироваться с врачом.

В крайних случаях, когда ничего не помогает ослабить боль пациента, врач может прописать сильные опиоидные обезболивающие препараты («ОксиКонтин»).