Одним из самых важных и основополагающих направлений развития в стране является вопрос здравоохранения. В рамках этого направления вопрос о предоставлении максимально качественной медицинской помощи населению решается на самом высоком уровне, являясь, по сути, важнейшей государственной задачей. Единственной недоработкой российского законодательства можно считать отсутствие как такового определения «качество медпомощи». Под этим понятием чаще всего подразумевается соответствие предоставляемой медицинской помощи установленным стандартам, российской и международной практике.

Специалистами «Межрегионального центра экспертизы и оценки» проводится оценка качества медицинских услуг, включающая:

• установление факта врачебной ошибки;
• оценку качества медицинской помощи;
• оценку выбора методики лечения;
• экспертиза медицинских услуг
• оценку проведенной реабилитации, восстановления;
• решение вопросов о возврате денежных средств за некачественное лечение.

Цель проведения судебной – выявить нарушения, приведшие к ненадлежащему оказанию медицинской помощи, повлекшие частичную или полную утрату здоровья, ухудшение общего самочувствия, обострение хронических заболеваний и т.п.

Цели экспертизы:

1. Оценка правильности манипуляций медицинского работника.
2. Оценка профуровня медработника или группы медиков, которые непосредственно принимали участие в диагностике, лечении пациента.

Цена экспертизы качества медицинской помощи

Accounts

Процедура и методы проведения независимой судебной экспертизы качества лечения

Экспертиза качества медицинских услуг – важный аспект в получении физическими лицами надлежащей, квалифицированной помощи со стороны врачебного персонала в частных медцентрах, государственных лечебных учреждениях здравоохранения. Ненадлежащее исполнение врачом своих непосредственных обязанностей является основанием для привлечения его к административной, дисциплинарной, гражданско-правовой, а также уголовной ответственности.

Врач независимо от квалификации и имеющейся категории, должен четко понимать и знать свои права и обязанности, а также права пациента. Иметь представление о том, что в случае ненадлежащего оказания помощи, а именно своих профессиональных обязанностей, пациент имеет полное право провести независимую медицинскую экспертизу врачебной ошибки , привлечь медработника к ответственности в рамках действующего административного, процессуального и уголовного законодательства.

Экспертиза качества медицинской помощи , проводимая на базе «Межрегионального центра экспертизы и оценки», наиболее сложная, ответственная, требующая от экспертов высокой квалификации и профессионализма процедура. В процессе проведения и сбора данных специалисту очень сложно выявить сам дефект оказания медпомощи, а также установить, насколько этот дефект повлиял на исход лечения заболевания. Благодаря высочайшей квалификации и многолетнему опыту работы эксперты МЦЭО дают грамотную и детальную правовую оценку возникшей между врачом и пациентом ситуации, определяют в заключении степень ответственности медицинского работника в отношении к пациенту, устанавливают полную или частичную вину, а также определяют меру ответственности, которая должна наступить как итог.

Независимая экспертиза качества медицинской помощи в Москве и Московской области

• Экспертиза качества оказанной медицинской помощи в Москве
  адрес телефон контакты независимый центр по экспертизе качества медицинских услуг МЦЭО
  округа Москвы ВАО, ЦАО, САО, СВАО, ЮВАО, ЮАО, ЮЗАО, ЗАО, СЗАО
  станции метро Электрозаводская, Семеновская, Преображенская Площадь,
  Бауманская, Сокольники, Аэропорт, Динамо, Свиблово, Ботанический Сад,
  Авиамоторная, Римская, Тульская, Университет, Киевская, Октябрьское Поле, Щукинская
• Независимая судебная экспертиза качества мед помощи в Московской области, города Подмосковья Долгопрудный, Мытищи, Реутов, Люберцы, Видное, Одинцово, Красногорск, Химки
• Экспертиза качества лечения в России, представительства в регионах Сочи, Геленджик, Новороссийск, Невинномысск, Черкесск, Владикавказ, Нальчик, Ставрополь.

Возможность проведения экспертизы врачебной ошибки позволяет минимизировать факты халатного отношения медицинского персонала к выполнению своих непосредственных (профессиональных) обязанностей, исключить ненадлежащее оказание помощи, применение нехарактерных для заболевания методик диагностики, профилактики, лечения и реабилитации.

Задачи экспертизы качества медицинских услуг, решаемые экспертами МЦЭО:

выявить факты нарушения при оказании экстренной, амбулаторной, стационарной медицинской помощи;

оценить своевременность оказываемой пациенту помощи;

установить, насколько правильно были выбраны методики лечения, реабилитации, диагностики, а также профилактики текущих и хронических заболеваний;

определить, был ли достигнут результат после проведенных лечебно-диагностических процедур.

Критерии проведения оценки качества медицинской помощи, на которые опираются специалисты МЦЭО

Критерии, используемые специалистами «Межрегионального центра экспертизы и оценки» должны быть:

1. Универсальными.
2. Объективными.
3. Соответствующими установленным стандартам (местного и федерального значения).
4. Доступными для использования.
5. Специфичными.

Помощь в решении вопросов по проведению экспертизы качества медицинской помощи.

На улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи влияют:

• мнения потребителей медуслуг;
• результаты исследований, проводимых страховыми компаниями и экспертами. Именно эти два показателя зачастую ложатся в основу проведения экспертизы качества медицинской помощи .

Благодаря возможности провести независимую экспертизу медицинских услуг, пациенту будет проще доказать допущенные врачебные ошибки, отстоять свои права и законные интересы в судебном порядке. Особенно это важно, если медицинское учреждение, где наблюдалось физическое лицо, не приняло во внимание факт ненадлежащей работы медперсонала и отказалось вернуть деньги за некачественное лечение , в том числе материально компенсировать понесенные моральные издержки.

Модернизация системы отечественного здравоохранения предполагает ее доступность, прозрачность, открытость для населения, улучшение качества предоставляемых услуг. Для отслеживания текущего состояния сферы активно внедряется практика не зависимой от чего-либо оценки. Общественный контроль дает возможность гражданам определить уровень обслуживания, выявить проблемы, имеющиеся в поликлиниках и больницах.

Так что из себя представляет независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями? Какими нормативными документами она установлена и регламентируется? Каковы порядок и правила ее проведения? Кто принимает участие в оценке и каковы критерии оценивания? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Что такое независимая оценка качества?

Процесс независимой оценки качества (НОК) установлен на государственном уровне Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Статья 79.1. содержит краткое описание данного вида контроля. Целью НОК признается получение сведений о предоставляемых услугах, проверка для повышения качества деятельности медицинских организаций. Непосредственно экспертиза ведущейся медицинской деятельности и ее уровня законом не ставится задачей проведения контроля. К критериям оценивания организации относятся:

• Доступность сведений об учреждении;
• Комфортность;
• Время в очередях на какую-либо услугу;
• Вежливое отношение к пациентам;
• Квалификация работников;
• Общая удовлетворенность обслуживанием.

Таким образом, целью НОК является информирование граждан о качестве оказания медицинских услуг соответствующими организациями, а также повышение качества деятельности таких организаций. НОК проводится в медорганизациях, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Нормативно-правовое регулирование

Закрепление самого явления осуществлено в Федеральном законе №323, о чем уже упоминалось ранее. Министерство здравоохранения в 2014 издало приказ №787н, в котором утверждены показатели, позволяющие охарактеризовать критерии оценки деятельности медицинских организаций. В документе подробно расписан каждый из показателей и алгоритм его оценивания по пятибалльной шкале. Отдельные положения о НОК содержат в себе приказ Минздрава №269 от 28.04.2016 г. Методические указания по проведению отражены в акте Министерства от 14 мая 2015 г. №240. Присылаемые результаты оцениваются в соответствии с приказом министерства №197 того же года.

Порядок проведения НОК

Более сложный, но также доступный способ - это заполнение бланка анкеты в распечатанном виде и отправление ее в орган или его совет (отделение, комитет), ответственный на уровне субъекта за проведение независимой оценки качества предоставляемых услуг. Сделать это проще всего в самой медицинской организации. Поскольку деятельность по ведению гражданами общественного контроля конфиденциальна, то разглашение персональных данных заполнителя исключено.

Критерии оценивания

Общие критерии оценки, установленные федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативному правовому регулированию в сфере, здравоохранения, приведены в Приказе Минздрава №787н, опубликованном 28.11.2014 года. Именно в названном нормативном акте подробно расписывается порядок оценки каждого из представленных в таблице ниже критериев.

Таблица - Критерии оценки качества оказания медицинских услуг, установленные законодательством в 2014 г.

Критерий	Основные показатели
Открытый доступ к информации	Рейтинг в официальном реестре учреждений; Полнота сведений об организации на ее сайте; Наличие обратной связи на сайте; Процент удовлетворенных услугами
Комфортность, доступность	Доля лиц, получивших направление к врачу после первого же обращения; Время ожидания в днях с момента записи на прием; Доступность записи к специалисту в Интернете, по телефону и иными дистанционными способами; Процент оставшихся довольными условиями пребывания, в том числе среди лиц с инвалидностью
Время ожидания предоставления	Ожидание обследования со дня его назначения; Доля пациентов, принятых по времени записи; Доля потребителей, вовремя принятых на диагностику
Компетентность	Доля хороших отзывов по поводу вежливости работников; Процент оценивших компетентность медработников
Удовлетворенность предоставленными услугами	Доля удовлетворенных деятельностью организации; Процент готовых рекомендовать медицинское учреждение

Все эти критерии приведены для контроля в амбулаторных условиях. В целом, для стационара они практически идентичны. На

Летом 2014 года в Закон об основах охраны здоровья была внесена новая ст. 79.1 «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями» (вступила в силу 21 октября 2014 года). В отношении автономных учреждений здравоохранения подобную оценку должны организовывать их учредители, делая это не реже одного раза в три года, а при ее проведении необходимо использовать показатели, характеризующие общие критерии оценки и установленные Минздравом. Проанализируем, что представляют собой такие показатели.

К общим критериям Закон об основах охраны здоровья относит:

• открытость и доступность информации о медицинской организации;
• комфортность условий предоставления услуг и доступность их получения;
• время ожидания предоставления медицинской услуги;
• доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации;
• удовлетворенность оказанными услугами.

Конкретные же показатели установлены Приказом Минздрава РФ от 28.11.2014 № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями» .

Все индикаторы разделены на две крупные группы - характеризуют услуги, оказываемые в амбулаторных и стационарных условиях. Причем, хоть это и не сказано напрямую в рассматриваемом приказе, информация по одной части показателей может быть получена оператором по проведению оценки путем сбора административных данных и методом наблюдения (например, посещения интернет-сайта автономного учреждения), а по другой части, которая касается мнения получателей услуг, оператор должен будет проводить опросы потребителей.

Показатели качества оказания амбулаторных услуг

Качество амбулаторных услуг следует оценивать по пяти блокам показателей. Рассмотрим их более подробно.

Открытость и доступность информации о медицинской организации

1.1. Показатель рейтинга на официальном сайте для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях (bus.gov.ru). Согласно федеральному законодательству о некоммерческих организациях автономные учреждения (как любые другие государственные или муниципальные учреждения) обязаны предоставлять Федеральному казначейству определенный перечень информации (сведения об учредительных документах, плане финансово-хозяйственной деятельности, государственном или муниципальном задании и т. д.) . В свою очередь, порядок формирования указанного рейтинга размещен на сайте bus.gov.ru в разделе «Независимая система оценки качества» . По данному показателю можно получить от 0 до 1 балла. Итоговый рейтинг формируется на основе пяти параметров, которые касаются сведений, содержащихся в Показателях структурированной информации об учреждении , и имеют свои весовые коэффициенты. А именно, показатель публикации на сайте bus.gov.ru:

1. общей информации - имеет весовой коэффициент 0,1. К ней относятся сведения, установленные в разд. 1 Показателей структурированной информации об учреждении ;
2. информации о государственном или муниципальном задании - весовой коэффициент 0,1. Это сведения, определенные п. 26 , 27 и 31 Показателей структурированной информации об учреждении ;
3. данных по объему услуг, установленных в государственном или муниципальном задании, - весовой коэффициент 0,2. Они перечислены в п. 29 Показателей структурированной информации об учреждении ;
4. данных по качеству услуг, установленных в государственном или муниципальном задании, - весовой коэффициент 0,2. Они определены в п. 28 Показателей структурированной информации об учреждении ;
5. информации о планах финансово-хозяйственной деятельности - весовой коэффициент самый высокий, 0,4. Данная информация перечислена в разд. 3 и 4 Показателей структурированной информации об учреждении .

Если сведения, относящиеся к тому или иному показателю, опубликованы на сайте, учреждение получает 1 балл, если нет - 0. Промежуточные баллы умножаются на соответствующие весовые коэффициенты и складываются для получения итогового балла. Например, если автономное учреждение опубликовало все блоки информации, кроме последнего (по плану финансово-хозяйственной деятельности), учреждению присваивается общий балл 0,6.

Отметим, что оценка по показателю открытости и доступности информации может быть затруднена и иметь субъективный характер в случаях, когда те или иные сведения об учреждении размещены, но являются неполными (возникает вопрос, ставить здесь 1 балл или 0).

1. 1.2. Полнота, актуальность и понятность информации о медицинской организации, размещаемой на ее официальном сайте. Сведения, которые могут быть размещены на сайте, охватывают четыре позиции:
2. общая информация (например, адрес учреждения, его телефон, ФИО руководителя);
3. информация о медицинской деятельности (например, перечень медицинских услуг, которые оказывает учреждение, время их предоставления);
4. информация о медицинских работниках (в частности, сведения о том, какие категории имеют врачи учреждения);
5. иная информация (государственное или муниципальное задание учреждения, план его финансово-хозяйственной деятельности и т. д.).

Каждая позиция оценивается на предмет наличия информации: если соответствующие сведения опубликованы, ставится промежуточный балл 1, если дается оценка «иные случаи» - промежуточный балл равняется нулю. Заметим, что оценка здесь, конечно же, может выставляться весьма субъективно, особенно в части полноты и понятности информации.

Затем баллы по каждой позиции умножаются на свой весовой коэффициент: к показателю «Общая информация» применяется коэффициент 0,2, к позиции «Информация о медицинской деятельности» - 0,5, показатель «Информация о медицинских работниках» умножается на 0,2, а позиция «Иные сведения» - на 0,1. Как видно, наибольшее значение при оценке полноты, актуальности и понятности информации об организации имеет вторая позиция.

Полученные по каждой позиции баллы складываются, формируя общий балл. Он находится в диапазоне от 0 (если по каждой позиции при оценке получен ноль) до 1 (если по всем позициям поставлена единица). Например, если на сайте учреждения размещены только общие сведения и информация о медицинской деятельности, общий балл составит 0,7.

1.3. Наличие и доступность на официальном сайте медицинской организации способов обратной связи с потребителями услуг. Общее количество баллов по данному показателю - от 0 до 2. Если на сайте учреждения имеется форма для подачи электронного обращения в учреждение, присваивается 1 балл, если через сайт потребитель может заполнить и отправить в учреждение анкету для оценки качества оказания услуг в медицинской организации - еще 1 балл. При отсутствии на сайте указанных возможностей учреждение получает 0 баллов.

1.4. Доля потребителей услуг, удовлетворенных качеством и полнотой информации о работе медицинского учреждения и порядке предоставления медицинских услуг, которая доступна в его помещениях. Этот показатель измеряется в процентах. При доле потребителей менее 70% выставляется 0 баллов, от 70% включительно, но менее 75% - 1 балл, от 75% включительно, но менее 80% - 2 балла, от 80% включительно, но менее 85% - 3 балла, от 85% включительно, но менее 90% - 4 балла. Высшую оценку по данному показателю (5 баллов) учреждение получит, если доля потребителей, удовлетворенных информированием о работе организации, равна или превышает 90%.

1.5. Доля потребителей услуг, удовлетворенных качеством и полнотой информации о работе медицинского учреждения и порядке предоставления медицинских услуг, которая доступна на его официальном сайте. Данный показатель оценивается аналогично предыдущему. Отметим, что практическая адекватность этого показателя может быть сомнительна, если определять указанную долю от всех потребителей услуг, ведь значительная их часть (особенно лица пожилого возраста) могут никогда не посещать сайт учреждения в силу отсутствия возможностей или интереса. Поэтому более правильно определять эту долю от числа тех потребителей услуг, которые посещали сайт.

2.1. Доля потребителей услуг, которые записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача) при первом обращении в медицинскую организацию. Здесь оценка ведется аналогичным образом, как в отношении показателя 1.4 (см. выше).

2.2. Средний срок ожидания приема врача с момента записи на прием (относительно сроков ожидания, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи). Общее количество баллов по данному индикатору - от 0 до 5. Если средний срок ожидания равен сроку, установленному территориальной программой, учреждению присваивается 1 балл, если меньше на один день - 2 балла, меньше на два дня - 3 балла, меньше на три дня - 4 балла. Если же средний срок ожидания составляет менее половины от установленного срока, учреждение получает наивысшую оценку - 5 баллов. В рассматриваемом приказе не говорится, в каком именно случае учреждению присуждается самая низкая оценка (0 баллов), однако можно предположить, что это происходит, когда средний срок ожидания больше срока, установленного в территориальной программе.

2.3. Доступность записи на прием к врачу. По этому показателю может быть выставлено от 0 до 4 баллов. Если учреждение обеспечивает для потребителей возможность записи к врачу по телефону, через Интернет, в регистратуре учреждения лично и лечащим врачом на приеме при посещении, за каждый из четырех перечисленных способов, используемых в учреждении, присваивается 1 балл, а за неприменение того или иного способа - 0 баллов. Например, если в АУ существует возможность записи на прием только в регистратуре лично и по телефону, оно получает по данному показателю 2 балла.

2.4. Доля потребителей услуг, удовлетворенных условиями пребывания в медицинской организации. Здесь также применяется алгоритм оценки, разработанный для показателя 1.4 (см. выше).

2.5. Доля потребителей услуг с ограниченными возможностями здоровья, удовлетворенных условиями пребывания в медицинской организации. В этом случае измерения происходят в процентах. При доле менее 50% присваивается 0 баллов, от 50% включительно и менее 55% - 1 балл, от 55% включительно и менее 60% - 2 балла, от 60% включительно и менее 65% - 3 балла, от 65% включительно и менее 70% - 4 балла. Высшую оценку по этому показателю (5 баллов) учреждение получает, если указанная доля равна или превышает 70%.

Отметим, что понятие «ограниченные возможности здоровья» в федеральном законодательстве расшифровывается лишь применительно к сфере образования. В частности, под обучающимся с ограниченными возможностями здоровья понимается физическое лицо, имеющее недостатки в физическом и (или) психологическом развитии, подтвержденные психолого-медико-педагогической комиссией и препятствующие получению образования без создания специальных условий . Таким образом, на практике при оценке данного показателя могут возникать расхождения между подходами к тому, каких именно получателей медицинских услуг принимать за 100%.

Время ожидания предоставления медицинской услуги

Средний срок ожидания диагностического исследования с момента получения направления на него (относительно сроков ожидания, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) (показатель 3.1). Он рассчитывается так же, как срок ожидания приема врача с момента записи (показатель 2.2).

В свою очередь, при оценке доли потребителей услуг, которых врач принял во время, установленное по записи (показатель 3.2), а также доли потребителей, которым диагностическое исследование выполнено во время, установленное по записи (показатель 3.3), применяется методика расчета, аналогичная оценке показателя 1.4.

Доброжелательность, вежливость и компетентность работников медицинской организации

Алгоритм оценки, разработанный в отношении показателя 1.4, также используется при оценке доли потребителей услуг, положительно оценивающих доброжелательность и вежливость работников медицинской организации (показатель 4.1) и их компетентность (показатель 4.2).

Отметим, что компетентность медработников оценивается отдельно от их доброжелательности и вежливости, поскольку на практике эти составляющие качества работы специалистов учреждения могут не зависеть друг от друга.

Удовлетворенность оказанными услугами в медицинской организации

Аналогичным образом (как в отношении показателя 1.4) оценивается лояльность клиентов: доля потребителей услуг, удовлетворенных оказанными услугами (показатель 5.1) иготовых рекомендовать медицинскую организацию для получения медицинской помощи (показатель 5.2).

Показатели качества оказания стационарных услуг

При оценке качества оказания стационарных услуг также используется пять блоков показателей. Некоторые из них повторяют те, что установлены в отношении амбулаторных услуг. В частности, индикаторы, характеризующие открытость и доступность информации о медицинской организации , и методики их расчета аналогичны показателям 1.1 - 1.5 первого раздела. А индикаторы, отражающие доброжелательность, вежливость и компетентность медработников , рассчитываются так же, как показатели 4.1 и 4.2 первого раздела.

Комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения

Методика оценки, используемая в отношении показателя 1.4 первого раздела, применяется и при изучении двух параметров: доля потребителей услуг, удовлетворенных условиями пребывания в медицинской организации , а такжепитанием в ней .

В то же время доля потребителей услуг, у которых во время пребывания в стационаре не возникла необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет , оценивается следующим способом. За долю менее 90% присваивается 0 баллов, от 90% включительно и менее 95% - 1 балл, от 95% включительно и менее 100% - 2 балла. Высшую оценку по этому показателю (3 балла) учреждение получает, если указанная доля равна 100%. Аналогичным образом выставляются баллы в отношении доли потребителей услуг, у которыхво время пребывания в стационаре не возникла необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет .

Еще один индикатор - доля потребителей услуг с ограниченными возможностями здоровья, удовлетворенных условиями пребывания в медицинской организации, - оценивается аналогично показателю 2.5 первого раздела, тоже относящемуся к гражданам с ограниченными возможностями.

Время ожидания в очереди при получении медицинской услуги

Среднее время ожидания в приемном отделении медицинской организации. Оно измеряется в минутах. Если среднее время ожидания равно 2 часам или больше, учреждение получает 0 баллов ; от 75 минут включительно, но менее 120 минут - 1 балл; от 1 часа включительно, но менее 75 минут - 2 балла; если от 45 минут включительно, но менее 1 часа - 3 балла; от 30 минут включительно, но менее 45 минут - 4 балла. Наивысшую оценку по данному показателю (5 баллов) учреждение получает, если среднее время ожидания составляет менее 30 минут.

Средний срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на нее (относительно сроков ожидания, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи). Здесь применяется алгоритм оценки, разработанный для показателя 2.2 первого раздела.

Доля потребителей услуг, госпитализированных в назначенный срок плановой госпитализации. Оценка этой доли производится аналогично оценке показателя 1.4 первого раздела.

Удовлетворенность оказанными в медицинской организации услугами

В данный блок входит три индикатора: доля потребителей услуг,удовлетворенных оказанными услугами , готовых рекомендовать медицинскую организацию для получения медпомощи , а также удовлетворенных действиями персонала медицинской организации по уходу . Все они рассчитываются аналогично показателю 1.4 первого раздела.

Отметим, что наличие последнего из названных показателей отличает оценку стационарных услуг от оценки амбулаторных. Фактически он является частным, уточняющим параметром, характеризующим долю потребителей, удовлетворенных оказанными услугами.

Таким образом, медицинским организациям предстоит пройти оценку по большому числу различных параметров. При выполнении всех условий и получении максимальных оценок учреждения, предоставляющие амбулаторную помощь, могут набрать 73 балла, а учреждения, оказывающие стационарные услуги, - 75 баллов.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

См. Федеральный закон от 21.07.2014 № 256-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам проведения независимой оценки качества оказания услуг организациями в сфере культуры, социального обслуживания, охраны здоровья и образования».

Ключевые слова

МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА. / ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ. / ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ. / MEDICAL SERVICE. / ASSESSMENT OF QUALITY OF MEDICAL SERVICES. / INDEXES OF QUALITY OF MEDICAL SERVICES

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы - Рожкова Екатерина Владимировна

Во второй половине двадцатого столетия во всех развитых странах мира четко обозначились тенденции динамичного роста сферы услуг: увеличилась доля доходов от сферы услуг в ВВП и доля занятых в ней, возросло число сервисных организаций, расширилась международная торговля услугами. Одним из наиболее обширных секторов экономики сегодня является здравоохранение. Очевидная крайне высокая социальная значимость отрасли предопределяет необходимость тщательного обоснования всех принимаемых решений в управлении медицинскими учреждениями с учетом динамики внешней среды. Так, формирование рынка медицинских услуг, усиление конкуренции на нем обостряет проблему оценки качества медицинской услуги. Оценка качества медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инноваций в деятельность медицинских учреждений. Целью исследования является разработка методологического подхода и методического инструментария к оценке качества медицинских услуг. В рамках системного подхода в работе используются методы сопоставления, логического анализа, структурного описания объектов, общенаучные приемы классифицирования и агрегирования. В результате сформирован перечень качественных характеристик медицинской услуги, которые автор подразделяет на субъективные и объективные. К субъективным предлагается отнести профессиональные, информационные, пространственные и претензионные характеристики. К объективным содержательные, нормативные, технико-экономические, комфортности. Показано, какие характеристики в рамках данной классификации определяются условиями оказания медицинской услуги, а какие качеством врачебного процесса. В статье определены приоритетные методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги, предложена методика оценки показателей качества медицинской услуги, приведен пример подобного расчета. Данный подход имеет практическое значение в рамках процесса формирования приоритетов в стратегическом и инновационном развитии организаций сферы медицинских услуг.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье, автор научной работы - Рожкова Екатерина Владимировна

• Оценка качества медицинских услуг: региональная специфика и проблематика

  2013 / Рожкова Екатерина Владимировна
• 2015 / Авдеева Марина Владимировна, Ващенков Владислав Владимирович, Лучкевич Владимир Станиславович, Баркаева Виктория Андреевна

• Удовлетворенность населения медицинскими услугами как индикатор качества системы здравоохранения

  2016 / Леонтьева Людмила Станиславовна, Халилова Татьяна Викторовна, Кургаева Жанна Юрьевна

• Проблематика инновационно-ориентированного развития сферы здравоохранения

  2014 / Рожкова Екатерина Владимировна

• Проблемы и тенденции развития медицинских услуг на потребительском рынке

  2019 / Оборин Матвей Сергеевич

• Зарубежный опыт выбора показателей качества медицинской помощи для построения рейтингов медицинских организаций: уроки для России

  2013 / Тарасенко Елена Анатольевна

• Оценка качества платных медицинских услуг в негосударственных медицинских учреждениях, как фактор повышения эффективности и результативности медицинской помощи

  2013 / Муслимов Муслим Ильясович

• Сравнительный анализ доступности и качества медицинских услуг в регионах центрального федерального округа

  2019 / Старых Наталья Петровна, Егорова Алина Викторовна

• Процессный подход к организации стационарозамещающих видов медицинской помощи

  2015 / Горохова Ирина Викторовна

• Моделирование процессно-ориентированной системы обеспечения качества медицинских услуг в Арктической зоне РФ

  2019 / Глазов Кирилл Николаевич

THE QUALITY OF MEDICAL SERVICES AND ITS ASSESSMENT

In the second half of the twentieth century the trends of dynamic growth of services were clearly denoted in all developed countries: GDP ratio of revenue from the services sector and the share of employment in it was increased, the number of service organizations was risen, international trade in services was expanded. Nowadays one of the most extensive sectors of economy is health care. An obvious very high social significance of the industry predetermines a careful study of all decisions in the management of medical institutions with allowance for dynamics of the environment. Thus, the formation of medical services market, increased competition exacerbates the problem of assessing the quality of medical services. Quality rating of medical aid is one of the effectiveness criteria of implementation of various innovations in the activity of medical institutions. The study aims to develop a methodological approach and methodological tools for assessing the quality of medical services. As part of systematic approach the methods of comparison, logical analysis, structural descriptions of objects, general scientific methods of classification and aggregation are used. As a result, the list of quality characteristics of medical services was formed and the author divides it into subjective and objective ones. Subjective characteristics include professional, informational, spatial and claim characteristics. Meaningful, regulatory, techno-economic and comfort characteristics refer to objective characteristics. It was shown what features as part of this classification are determined with the conditions of medical services and what features are determined with the quality of the medical process. The article identifies priority assessment methods of individual characteristics of quality of medical services, the method for assessing quality of medical services was proposed and the example of this calculation was given. This approach is of practical importance in the process of forming strategic priorities and innovation development organization of health care market.

Текст научной работы на тему «Качество медицинской услуги и его оценка»

- - ISSN 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

Е.В. Рожкова Качество медицинской услуги и его оценка

Ульяновский государственный университет

The quality of medical services and its assessment

Ulyanovsk State University

Резюме. Во второй половине двадцатого столетия во всех развитых странах мира четко обозначились тенденции динамичного роста сферы услуг: увеличилась доля доходов от сферы услуг в ВВП и доля занятых в ней, возросло число сервисных организаций, расширилась международная торговля услугами. Одним из наиболее обширных секторов экономики сегодня является здравоохранение. Очевидная крайне высокая социальная значимость отрасли предопределяет необходимость тщательного обоснования всех принимаемых решений в управлении медицинскими учреждениями с учетом динамики внешней среды.

Так, формирование рынка медицинских услуг, усиление конкуренции на нем обостряет проблему оценки качества медицинской услуги. Оценка качества медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инноваций в деятельность медицинских учреждений. Целью исследования является разработка методологического подхода и методического инструментария к оценке качества медицинских услуг. В рамках системного подхода в работе используются методы сопоставления, логического анализа, структурного описания объектов, общенаучные приемы классифицирования и агрегирования. В результате сформирован перечень качественных характеристик медицинской услуги, которые автор подразделяет на субъективные и объективные. К субъективным предлагается отнести профессиональные, информационные, пространственные и претензионные характеристики. К объективным - содержательные, нормативные, технико-экономические, комфортности. Показано, какие характеристики в рамках данной классификации определяются условиями оказания медицинской услуги, а какие - качеством врачебного процесса.

В статье определены приоритетные методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги, предложена методика оценки показателей качества медицинской услуги, приведен пример подобного расчета. Данный подход имеет практическое значение в рамках процесса формирования приоритетов в стратегическом и инновационном развитии организаций сферы медицинских услуг.

Ключевые слова: Медицинская услуга, оценка качества медицинской услуги, показатели качества медицинской услуги

Summary. In the second half of the twentieth century the trends of dynamic growth of services were clearly denoted in all developed countries: GDP ratio of revenue from the services sector and the share of employment in it was increased, the number of service organizations was risen, international trade in services was expanded. Nowadays one of the most extensive sectors of economy is health care. An obvious very high social significance of the industry predetermines a

careful study of all decisions in the management of medical institutions with allowance for dynamics of the environment.

Thus, the formation of medical services market, increased competition exacerbates the problem of assessing the quality of medical services. Quality rating of medical aid is one of the effectiveness criteria of implementation of various innovations in the activity of medical institutions. The study aims to develop a methodological approach and methodological tools for assessing the quality of medical services. As part of systematic approach the methods of comparison, logical analysis, structural descriptions of objects, general scientific methods of classification and aggregation are used. As a result, the list of quality characteristics of medical services was formed and the author divides it into subjective and objective ones. Subjective characteristics include professional, informational, spatial and claim characteristics. Meaningful, regulatory, techno-economic and comfort characteristics refer to objective characteristics. It was shown what features as part of this classification are determined with the conditions of medical services and what features are determined with the quality of the medical process.

The article identifies priority assessment methods of individual characteristics of quality of medical services, the method for assessing quality of medical services was proposed and the example of this calculation was given. This approach is of practical importance in the process of forming strategic priorities and innovation development organization of health care market.

Keywords. Medical service, assessment of quality of medical services, indexes of quality of medical services.

Возникновение и усиление конкуренции на рынке медицинских услуг актуализирует проблему характеристики и оценки их качества. Как отмечают исследователи, конкуренция за государственный заказ, за инвестиции юридических лиц и личные средства граждан ставит перед многими учреждениями сложную для них задачу обеспечения и наращивания конкурентных преимуществ. При этом ключевым механизмом приобретения конкурентных преимуществ медицинских учреждений является внедрение в учреждении адаптированной к условиям здравоохранения системы непрерывного улучшения качества в соответствии с международными стандартами .

Более того, оценка качества оказываемой медицинской помощи служит одним из критериев эффективности внедрения различных инновационных процессов . Соответственно, необходима разработка четкой системы оценки качества медицинской помощи, что достаточно сложно .

Однако, несмотря на кажущуюся очевидность смыслового значения термина «качество медицинской услуги», в исследовательской литературе существуют определенные расхождения в его трактовке.

Нельзя не отметить, что в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение качества медицинской помощи как «совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» .

Но, на наш взгляд, данное определение относительно неконкретно, поскольку в нем не раскрыт перечень характеристик качества медицинской помощи, не пояснено, кем должен планироваться результат (имеются в виду ожидания пациента или прогноз врача) и пр. Соответственно, данное определение сложно использовать в системе контроля качества медицинской услуги. В этой связи обратимся к существующим исследованиям в области оценки качества медицинской помощи.

Так, достаточно развернутое определение дают А. Голышев и О. Носырева. По их мнению, качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской системой .

При данном подходе качество медицинской помощи (МП), как доказывают авторы, можно характеризовать и оценивать по трем направлениям:

По структуре (материально-технические возможности, кадровые ресурсы и пр., характеризуют условия оказания медицинской помощи, но не являются гарантией качества);

По результату (зависит как от качества процесса оказания медицинской помощи, так и от факторов, не связанных с работой врача, то есть тяжести больного, его возраста, особенности заболевания и т.п.);

По процессу оказания медицинской помощи, то есть по врачебному процессу (через влияние на процесс можно повлиять на результат).

Подобный подход весьма популярен и перекликается с позицией А. Донабедиана, изложенной в конце XX века . Автор, давно известный в области исследований вопросов качества медицинской помощи, выделял три ее аспекта: качество структуры, качество процесса и качество результата. По сути, исследователь показал возможность применять структурный, процессуальный и результативный подход при анализе качества медицинской помощи.

Отметим, что в данном подходе, на наш взгляд, в большей степени учтены все аспекты, характеризующие качество медицинской услуги.

Вместе с тем, второе направление (оценка качества МП по результату), скорее, является итоговым, комплексным по отношению к остальным. Действительно, качество МП определяется как условиями ее оказания (структурой, согласно позиции авторов), так и собственно процессом оказания (врачебным процессом, предполагающим реализацию наиболее рациональных методов профилактики, диагностики и лечения). Соответственно, общий результат и будет зависеть от данных характеристик качества МП. Конечно, очевидно, что результат не всегда напрямую определяется качеством МП, поскольку зависит от тяжести, особенностей заболевания, возраста больного и пр., то есть от объективных обстоятельств.

Исследователи справедливо отмечают: иногда влияние на исход лечения образа жизни, социальных, экономических факторов, условий окружающей среды и пр. гораздо сильнее, чем само качество лечения . В здравоохранении сегодня определено и количественное значение факторов риска для здоровья. Согласно разработкам, используемым ВОЗ, заболеваемость на популяционном уровне на 50-55% определяется образом жизни, до 20-25% зависит от состояния окружающей среды, до 15-20% - генетическими факторами и лишь на 10-15% определяется качеством работы системы здравоохранения .

Несомненно, что профессиональная медицинская деятельность изначально предполагает учет объективных особенностей пациента, что отражается как в условиях оказания МП, так и во врачебном процессе. Таким образом, позицию исследователей в отношении качества МП, зависящего от субъекта ее оказания, можно охарактеризовать как предложение оценки качества МП по условиям и по врачебному процессу.

С учетом данной поправки, подобное деление, по сути, во многом совпадает с предложенной нами ранее классификацией услуг . Однако наш подход представляется более конкретизированным.

Так, определенные характеристики медицинской услуги (информационные, пространственные, комфортности, технико-экономические) действительно определяются в первую очередь условиями оказания МП. Однако профессиональные, содержательные нормативные и претензионные характеристики медицинской услуги определяются не только условиями ее оказания, но и, в первую очередь, качеством врачебного процесса. Данные различия иллюстрирует таблица 1.

Таблица 1

Направления оценки характеристик качества медицинской услуги

Характеристики качества услуги Преимущественное направление оценки

По условиям По врачебному процессу

Субъективные

Профессиональные (отзывчивость, эмпатия, коммуникабельность, уверенность, обходительность, доверительность) + +

Информационные (информация о деятельности организации, информация о руководстве, информация об услугах) +

Пространственные (внешнее оформление, внутреннее оформление, информационное оформление) +

Претензионные (наличие претензий, регулярность претензий, характер претензий) + +

Объективные

Нормативные (безопасность, надежность, экологичность, патентно-правовая защищенность, стандартизированность и унифицированность) + +

Технико-экономические (технологичность, экономичность) +

Комфортности (доступность, эргономичность, эстетичность, удобство) +

Нельзя не отметить, что особую сложность представляет оценка нормативных характеристик качества медицинской услуги. Несомненно, величина полезного результата от оказания услуги, скорость достижения эффекта и ряд других характеристик МУ определяются, в первую очередь, логикой принятия и реализации решений врачом (и другими категориями медицинского персонала). Эта логика позволяет выделить ряд основных этапов врачебного процесса, что может служить основой для его стандартизации в определенных рамках . Однако, идея стандартизации нередко вызывает неприятие. Активное обсуждение данной идеи развернулось еще в конце XX века и продолжается до сих пор.

Так, нередко отмечалось, что высокая квалификация представителей профессионального медицинского сообщества в совокупности с этическими нормами уже сама по себе является гарантией качества их услуг (весьма полно представил содержание дискуссий по данному вопросу Т. Мак-Гвайер) .

А. Кудрявцев, обстоятельно исследовавший данный вопрос, подчеркивает, что аргументы противников стандартизации имеют под собой объективную основу, поэтому их нельзя игнорировать .

Действительно, невозможно представить ситуацию, когда последовательность лечебно-диагностических мероприятий изначально однозначно зафиксирована, а любые

отклонения от нее - в том числе и обусловленные спецификой течения болезни у конкретного пациента - запрещены. Но это лишь означает, что стандарты в медицине должны быть достаточно гибкими, например, за счет многоуровневости и многовариантности описания технологии диагностики, лечения и реабилитации больного. Подобное мнение разделяют и другие исследователи .

А. Кудрявцев также обращает внимание на наличие ряда факторов, обусловливающих гибкость медицинских стандартов:

1. Диффузия медицинских технологий, то есть наличие определенных технологических различий между медицинскими учреждениями (определяется ресурсным обеспечением, особенностями менеджмента, частотой и скоростью внедрения инноваций и т.п.)

2. Региональные различия медицинской практики, связанные с отличиями в структуре населения, объемах медицинских знания и пр.

3. Институциональные ограничения, обусловленные спецификой хозяйственного механизма, социальной и бюджетной политики, административной организацией системы здравоохранения.

В указанной работе автор проводит сравнительный анализ двух основных классов медико-экономических стандартов - клинико-статистических методик и систем, основанных на описании медицинской технологии и клинических протоколах. В результате автор определяет основные проблемы использования стандартов в медицине, к которым относит, в первую очередь, проблемы информационного обеспечения (в том числе - наличие достоверных баз данных по историям болезней), сложность подготовки медицинских стандартов и используемых методов анализа (что требует дополнительных компетенций у медицинских специалистов).

Согласимся с данным мнением и подчеркнем, что в дальнейших разделах нашего исследования вопросам коммуникаций и обучения персонала в медицинских организациях будет уделено особое внимание.

Как отмечалось нами ранее , выявление направлений изменения качества услуги должно предполагать присвоение характеристикам качества количественных значений. Количественная оценка указанных свойств медицинской услуги, по существу, означает формирование показателей ее качества. Присвоение количественных значений каждой характеристике качества МУ может осуществляться с помощью традиционных, экспертных или социологических методов.

Применительно к оценке качества услуг в целом нами были определены приоритетные методы оценки различных характеристик качества. На наш взгляд, подобный подход применим и к оценке характеристик качества медицинской услуги (табл. 2).

Таблица 2

Методы оценки единичных характеристик качества медицинской услуги

Характеристики качества услуги Традиционный Экспертный Социологический

Субъективные

Профессиональные отзывчивость +

эмпатия +

коммуникабельно сть +

уверенность + +

обходительность +

доверительность +

Информационные информация о деятельности организации + +

информация о руководстве + +

информация об услугах + +

внешнее оформление + +

Про странственные внутреннее оформление + +

информационное оформление + +

наличие претензий +

Претензионные регулярность претензий +

характер претензий + +

Объективные

назначение + +

скорость получения эффекта +

безопасность + +

Нормативные надежность + +

экологичность + +

патентно-правовая защищенность +

стандартизированность и унифицированность +

Технико-экономические технологичность +

экономичность +

доступность +

Комфортности эргономичность +

эстетичность + +

удобство +

(+) - приоритет использования метода

Как следует из таблицы, при оценке большинства характеристик медицинской услуги (за исключением претензионных, нормативных и технико-экономических) предпочтительна оценка потребителя. Часть показателей (наличие претензий, экономичность, стандартизированность, патентно-правовая защищенность и т.п.) может быть рассчитана сотрудниками организации. Привлечение экспертов в ряде случаев не имеет смысла в силу относительной простоты оценки показателя, либо ограничено самой спецификой медицинской услуги (неотделимость, несохраняемость, непостоянство) - некоторые характеристики качества невозможно оценить, не будучи потребителем услуги.

Поскольку при оценке качества любой услуги используются разноплановые показатели, многие из которых невозможно определить объективно, и в отношении медицинских услуг практикуется использование балльной системы оценки (максимальное количество баллов определяется экспертным путем). Тогда становится возможным рассчитать как абсолютное значение того или иного показателя качества услуги, так и уровень качества - сравнительную величину (за эталон в данном случае берется значение аналогичного показателя эталонной услуги).

Уровень качества отдельного показателя МУ определяется следующим образом (формула I):

К - относительный уровень качества единичного показателя 1,

Qi - величина показателя 1 в анализируемой медицинской услуге в баллах,

Qбi- величина показателя 1 в базовой (взятой для сравнения) медицинской услуге в баллах.

Однако при расчете претензионных показателей качества МУ формула будет выглядеть как обратное соотношение анализируемой и базовой характеристики (формула II):

Qnбi - величина претензионного показателя 1 в базовой (взятой для сравнения) медицинской услуге в баллах.

Qni- величина претензионного показателя 1 в анализируемой медицинской услуге в баллах.

Проиллюстрируем применение данных показателей на примере. Так, оснащение стоматологического кабинета новой моделью стоматологического кресла может привести к изменению таких характеристик соответствующей медицинской услуги как техникоэкономические, претензионные и комфортности. Если использовать десятибалльную систему оценки, и по ней оценить величину показателей, то уровень качества может быть рассчитан следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Пример расчета показателей уровня качества медицинской услуги

Характеристики качества услуги Величина показателя базовой услуги Величина показателя новой услуги Уровень качества по характеристике

Технико-экономические 10 8 8:10=0,8

Комфортности 5 8 8:5=1,6

Претензионные 4 2 4:2=2

В рамках данного примера мы можем сделать вывод, что по совокупности характеристик уровень качества услуги в среднем увеличился почти в полтора раза:

(0,8+1,6+2)/3=1,46.

Именно рост показателей качества медицинской услуги будет являться обоснованием целесообразности изменений, в том числе и стратегического, инновационного характера, в работе медицинских учреждений, без которых не обойтись в условиях быстроразвивающегося рынка медицинских услуг.

Список литературы

1. Голышев А.Я., Носырева О.М. Концепция создания системы управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях» помощи //Медицинские конференции [Электронный журнал]. URL:

http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm (Дата обращения 10.06.2011).

2. Ермакова С.Е. Бизнес-процессы в медицинских организациях //Российское предпринимательство. 2009. №5. С. 131.

3. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: Медико-экономические стандарты и методы их анализа. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та. 2004.

4. Лисицын Ю.П. Здравоохранение в XX веке. М.: Медицина. 2002. 216 с.

5. Рожкова Е.В. Разработка инновационных услуг: методология подхода. Ульяновск: УлГУ 2011. 184 с.

6. Сибурина Т.А. Современные технологии обеспечения конкурентного преимущества учреждения здравоохранения на рынке медицинских услуг //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2010, Том 15. №3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/209/30/ (Дата обращения 10.06.2011).

7. Федеральный Закон РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» //Российская газета. Федеральный выпуск, №5639, 23 ноября 2011 г.

8. Шеин А.Ф. Анализ эффективности инновационной деятельности в лечебнопрофилактических учреждениях услуг //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. Том 17. №1. URL:

http://vestnik.mednet.ru/content/view/274/30/lang,ru (Дата обращения 10.06.2011).

9. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина. 2002. 176 с.

10.Donabedian А. The criteria and standards of quality. Michigan: Health Administration Press; 1982. 504 p.

1. Golyshev A.Ya., Nosyreva O.M. Kontseptsiya sozdaniya sistemy upravleniya kachestvom v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh pomoshchi . Meditsinskiye konferentsii . ; Available from: http://www.medico.ru/articles/management/article_001.htm

2. Yermakova S.Ye. Biznes-protsessy v meditsinskikh organizatsiyakh . Rossiyskoyepredprinimatelstvo 2009;(5):131.

3. Kudryavtsev A.A. Menedzhment v zdravookhranenii: Mediko-ekonomicheskiye standarty i metody ikh analiza . SPb.: Izd-vo S.-Peterb. un-ta. 2004. 172 p.

4. Lisitsyn Yu.P. Zdravookhraneniye v XX veke . Moscow: Meditsina; 2002. 216 p.

5. Rozhkova Ye.V. Razrabotka innovatsionnykh uslug: metodologiya podkhoda . Ulyanovsk: UlGU;

6. Siburina T.A. Sovremennyye tekhnologii obespecheniya konkurentnogo preimushchestva uchrezhdeniya zdravookhraneniya na rynke meditsinskikh uslug . Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya . 2010 ; 15(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/209/30/

7. Federalnyy Zakon RF №323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii» [“On the basic regulations for health protection of the citizens of the Russian Federation” the Federal Law of the RF №323-FZ]. Rossiyskayagazeta. Federalnyy vypusk. №5639, 23 noyabrya 2011 g. . Available from: http://www.rg.ru/gazeta/rg/2011/11/23.html

8. Shein A.F. Analiz effektivnosti innovatsionnoy deyatelnosti v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh uslug . Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya . 2011. ; 17(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/274/30/lang,ru

9. Shchepin O.P., Starodubov VI., Lindenbraten A.L., Galanova G.I. Metodologicheskiye osnovy i mekhanizmy obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi . Moscow: Meditsina. 2002. 176 p.

10.Donabedian A. The criteria and standards of quality. Michigan: Health Administration Press; 1982. 504 p.

11.McGuire Th.G. Physician Agency. Handbook of Health Economists. Vol.1A (Ed. by A.J. Culyer, J.P. Newhouse). Amsterdam: Elsevier Science; 2000. P. 461-536.

Ситдикова Л.Б., заведующая кафедрой гражданско-правовых дисциплин Московского института экономики, менеджмента и права.

В статье проводится анализ современных подходов авторов к критериям оценки качества медицинских услуг. Особое внимание уделяется вопросам объективных и субъективных критериев, исходя из общих и специфических характеристик медицинских услуг и правоотношений по их оказанию.

Ключевые слова: качество, медицинская услуга, объективные критерии качества, субъективные критерии качества.

Legal criteria of evaluation of quality of medical services

The article analyses contemporary approaches to criteria of evaluation of quality of medical services; the special attention is drawn to the issues of objective and subjective criteria coming from general and specific characteristics of medical services and legal relations of rendering thereof.

Key words: quality, medical service, objective criteria of quality, subjective criteria of quality.

В современных условиях особую значимость для правового регулирования медицинской деятельности представляют решение вопроса и установление в договоре оказания медицинских услуг требований о качестве. Общие нормативные требования к качеству содержатся в ст. 309 ГК РФ, которая предусматривает обязанность сторон по надлежащему исполнению обязательства в соответствии с его условиями и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Таким образом, ГК РФ не предъявляет никаких специальных требований к субъектам, оказывающим услуги, и это ведет к неясности в определении качества услуг и ответственности исполнителя за некачественно оказанные услуги. Следует признать, что ученые не оставляют попытку разработать те или иные критерии оценки качества услуг.

Существующие в экономической литературе определения качества оказываемой услуги в большей степени ориентированы на материальные услуги, оценка свойств которых во многом совпадает с оценкой вещей и результатов работ. Если в договоре подряда необходимо достижение овеществленного результата, то для услуг наличие результата по общему правилу является факультативным и необязательным условием для надлежащего исполнения. Поэтому в отличие от оценки качества работ оценка качества услуг, в том числе и медицинских, является довольно сложной задачей.

Нормативное определение понятия качества услуги можно найти в ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94, где под качеством услуги понимается "совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя" <1>. Таким образом, критериями оценки качества медицинской услуги должны выступать различные характеристики услуги, соответствующие определенным требованиям.

<1> Постановление Госстандарта РФ от 12 марта 1996 г. N 164 "Межгосударственный стандарт (ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94). "Услуги населению. Термины и определения".

Понятие "медицинская помощь надлежащего качества" раскрывается в нормативных документах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС). Так, например, в Методических рекомендациях, разработанных ФФОМС, дается следующее определение: "Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
• приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
• вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением" <2>.

<2> Приказ ФФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73 "Об утверждении методических рекомендаций" (в ред. Приказа ФФОМС от 11.11.2002 N 54) // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 20.11.2009).

Следует заметить, что ФФОМС выделяет ряд факторов, влияющих на качество оказания медицинских услуг. Несмотря на то что эти факторы отражают качество в системе ОМС, основная часть актуальна и для всей системы оказания медицинских услуг.

Вопросы качества оказания медицинской услуги, выработки эффективных методик ее оценки также рассматриваются и иностранными учеными. Так, Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц отмечают, что "традиционно качество медицинской помощи оценивалось по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность" <3>.

<3> Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц. Оценка качества медицинского обслуживания // Международный медицинский журнал. 1999. URL: http://medi.ru/img (дата обращения - 20.11.2009).

• квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения;
• риск для пациента от медицинского вмешательства;
• наличие ресурсов и оптимальность их использования;
• удовлетворенность пациента <4>.

<4> Голышев А.Я., Рожков Н.Н. Качество медицинской услуги // Менеджер здравоохранения. 2008. N 7. С. 42.

По мнению Ю. Андреева, качество медицинских услуг зависит в первую очередь от мастерства и профессионализма врача-исполнителя, медицинского персонала, от их добросовестности и умения, от наличия соответствующих современных медико-технических средств, от адекватных научно обоснованных приемов консультирования и лечения, от соблюдения врачами и медицинским персоналом этических норм, включая клятву, "от степени закрепления вопросов качества, мер ответственности за его несоблюдение на законодательном и договорном уровне" <5>.

<5> Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М., 2007. С. 127.

Изучение вопросов качества медицинских услуг свидетельствует, что это комплексный показатель, складывающийся из целого ряда отдельных факторов. В свою очередь, каждый из указанных факторов характеризуется целым комплексом единичных показателей. Наивысший уровень качества услуги в целом возможен, только если он удовлетворяет всем предъявляемым требованиям рассматриваемых факторов.

Анализ различных факторов, влияющих на качество оказания медицинской услуги, позволяет объединить их в две группы. Первая группа объединяет показатели, характеризующие медицинское учреждение, его кадровые, материальные и иные ресурсы. Однако, несмотря на всю их важность, данные показатели должны использоваться при комплексной оценке качества медицинских услуг, и при оценке качества конкретной медицинской услуги они должны носить больше информационный характер, чем оценочный. В противном случае возможна подмена понятий: вместо качества оказываемой услуги оцениваться будет соответствие установленным нормативам медицинского учреждения, которое эту услугу должно оказывать. В силу этого показатели, относящиеся ко второй группе факторов, являются наиболее важными для решения вопроса о разработке требований о качестве и их установления в договоре оказания медицинских услуг. К этим показателям следует отнести характеристики самой медицинской услуги и непосредственно результат ее оказания. Следует заметить, что оценка качества оказания медицинской услуги на основе второй группы факторов будет содержать в себе как субъективную составляющую (восприятие процесса оказания и результата услуги самим пациентом), так и объективную (квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения, результат оказанной медицинской услуги в отношении состояния здоровья пациента и т.д.).

Административный регламент по контролю соблюдения стандартов качества медицинской помощи, разработанный Минздравсоцразвития РФ, предусматривает как контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи <6>, так и использование показателей качества медицинской помощи. При этом показатели качества медицинской помощи представляют собой количественные показатели, отражающие структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи <7>.

<6> Перечень стандартов медицинской помощи больным при различных заболеваниях, а также их содержание на основе действующих приказов Минздравсоцразвития РФ представлен в информационном банке данных ЗАО "Юнико-94" // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 20.11.2009).
<7> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31 декабря 2006 г. N 905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственных функций по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи" // Российская газета. 2007. 23 марта. N 60.

Анализ различных подходов к критериям качества медицинской услуги позволяет выделить пять основных ее составляющих элементов:

1. информационные показатели медицинской услуги - получение в доступной для пациента форме имеющейся информации о состоянии его здоровья, сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагноз и прогноз, методы лечения и связанные с ними риски, возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия и результаты проведенного лечения <8>;

<8> Данный критерий предусматривает выполнение врачом - медицинским учреждением требований ст. 31 "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

1. квалификационные требования к врачам - выполнение требований к профессиональной компетенции, объему знаний, практических умений и навыков врачей <9>;

<9> Данные требования конкретизированы в Приказе Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. N 579 "Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов" (в ред. Приказа Минздрава РФ от 25.12.1997 N 380) // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 20.11.2009); а также в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 6 ноября 2009 г. N 869 "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 20.12.2009).

1. профессиональные качества врача - проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность;
2. профессиональность оказания медицинской услуги - обоснованность, адекватность определения объема лечения, соблюдение технологии диагностики и лечения, получение положительного (ожидаемого) результата оказанной медицинской помощи в отношении состояния здоровья пациента;
3. качественные показатели самого процесса оказания услуги - удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием.

В судебной практике положительный результат как критерий качества медицинской услуги пока не получил особого признания. Тем не менее судебные решения уже встречаются.

Так, мировым судом был рассмотрен спор между гражданином Д., страдающим глухотой, и индивидуальным предпринимателем П., обязавшейся в течение 10 дней восстановить Д. слух до нормального уровня с помощью оригинальной методики. Однако нетрадиционное лечение не помогло: клиническое обследование гр. Д. до и после проведения лечения по оригинальной методике показало, что слух остался на прежнем уровне. Д. потребовал вернуть уплаченную за услугу сумму, поскольку не был достигнут обещанный результат. Суд взыскал с исполнителя сумму оплаты услуг со ссылкой на следующие обстоятельства:

• по договору П. приняла на себя обязательство добиться определенного эффекта (одно из условий договора включало в себя указание на "ожидаемые результаты лечения, т.е. восстановление слуха до нормального");
• в соответствии с п. 3 ст. 4 Закона РФ "О защите прав потребителей" если исполнитель при заключении договора был поставлен в известность о конкретных целях оказания услуги, то он обязан оказать услугу, пригодную для этих целей. Гражданин Д. поставил предпринимателя П. в известность о том, что ему необходимо улучшить слух в связи с особым характером работы;
• в соответствии с положениями § 2 гл. 37 ГК РФ о бытовом подряде и ст. 10 Закона РФ "О защите прав потребителей" исполнитель обязан предоставить потребителю достаточную и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. В судебном же следствии установлено, что предприниматель П. не ознакомила заказчика с медицинскими документами, описывающими методику проводимого лечения, используемые лекарственные препараты и др.

Такая мотивировка позволила суду применить положение п. 2 ст. 732 ГК РФ и ст. 12 Закона РФ "О защите прав потребителей" о том, что заказчик вправе требовать расторжения заключенного договора, а также возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности полученной информации от исполнителя был заключен договор о выполнении услуги, не обладающей свойствами, которые имел в виду заказчик <10>.

<10> Данный пример из судебной практики содержится в работе: Кратенко М.В. Оценка качества услуг (медицинских, риэлторских и туристских) в судебной практике. См.: Услуги: проблемы правового регулирования и судебной практики: Сб. науч.-практ. ст. М., 2007. С. 154 - 155.

Если проанализировать рассматриваемое дело, то следует обратить внимание на две стороны вопроса. С одной стороны, суд подчеркнул, что исполнитель взял на себя обязательство достигнуть определенного результата, за что получил оплату, но не исполнил его. С другой стороны, обоснованием положительного решения суда явилась мотивировка о том, что заказчику не была предоставлена вся необходимая информация об услуге. В данном случае вышеприведенная законодательная презумпция не защищает услугополучателя, так как качество медицинской услуги, которое требует учета множества факторов, было определено только по одному из них - информационному обеспечению.

Медицинское учреждение обычно гарантирует только то качество услуги, которое она в состоянии обеспечить. В то же время пациент, обращаясь в медицинское учреждение, желает получить медицинскую услугу максимально возможного уровня качества. В этом смысле уже изначально в договоре оказания медицинских услуг заложена конфликтная ситуация, в случае возникновения которой ее разрешению должно способствовать максимально прописанное в договоре ожидаемое сторонами качество медицинской услуги. В этом случае неудовлетворенность пациента качеством медицинской услуги приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. Выполнение всех условий договора будет означать, что услуга оказана качественно, независимо от того, остался пациент удовлетворенным или нет.

Однако возможность прописывания в договоре всех особенностей показателей качества, особенно при оказании сложных по своему содержанию медицинских услуг, довольно проблематична. Кроме того, потребитель медицинской услуги - пациент, как правило, не разбирается в тонкостях диагностического и лечебного процесса, что не позволяет ему вести квалифицированные переговоры с медицинской организацией.

Данную проблему предлагается решать путем введения понятия "цель использования услуги". Подобная цель может быть легко сформулирована потребителем медицинской услуги и подчиняет себе большое число профессиональных требований. В этом случае при оценке качества медицинской услуги пациент исходит из того, достигнута ее цель или нет, оставляя без внимания уровень лечебно-диагностических технологий и их ресурсное обеспечение. Следовательно, цель услуги должна быть сформулирована достаточно широко, включая, например, не только "удаление аппендикса" и "осуществление восстановительного лечения", но и такие параметры, как "минимизация болевых ощущений", "незаметность следов операции на коже", "комфортное пребывание в стационаре", "отсутствие послеоперационных осложнений", "применение определенных (конкретно указать) методов лечения, реабилитации" и т.д. <11>".

<11> Александрова О.Ю. и др. Качество медицинской помощи: правовая оценка // ГлавВрач. 2009. N 9. С. 63 - 72.

Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между пациентом и медицинским учреждением, может оказать разработанный ФФОМС классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой. Данный классификатор представлен в Приказе ФФОМС от 11 октября 2002 г. N 48 <12>. В отношении некачественной медицинской услуги, в Приказе выделены следующие нарушения:

<12> Приказ ФФОМС "Об утверждении методических рекомендаций" от 11 октября 2002 г. N 48 // СПС "КонсультантПлюс". URL: http://base.consultant.ru (дата обращения - 25.12.2009).

а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;

в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;

е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;

ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;

и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;

л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.

Следует заметить, что решение вопросов некачественного оказания медицинских услуг, его оценка являются прерогативой экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской услуги. Поэтому оценка действий медицинских работников при оказании медицинской услуги как качественной или некачественной является прерогативой экспертов.

С точки зрения гражданского законодательства оценка медицинской помощи экспертом является оценкой на соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования, и является важнейшим критерием оценки качества медицинской услуги. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относительно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а в большинстве случаев детальная проработка условий каждого договора не осуществляется.