Международное название:
Лекарственная форма:
Фармакологическое действие:
Показания:
Международное название:
Фармакологическое действие:
Показания:
Международное название: Аллилэстренол (Allylestrenol)
Фармакологическое действие: Гестагенное средство, стимулирует секреторную фазу в миометрии, создает условия для развития оплодотворенной яйцеклетки, способствует сохранению...
Показания: Выкидыш (привычный и угрожающий), преждевременные роды (угроза).
Международное название: Гидроксипрогестерон (Hydroxyprogesterone)
Фармакологическое действие: Аналог гормона желтого тела - гестагена, вызывает переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации (регулируется фолликулярным гормоном) ...
Показания: Привычный и угрожающий выкидыш (в первой половине беременности), аменорея, полименорея, рак матки, рак молочной железы, необходимость оперативного вмешательства на беременной матке (на фоне недостаточности желтого тела).
Международное название:
Лекарственная форма: драже
Фармакологическое действие: Синтетический гестаген с контрацептивным действием. Увеличивает вязкость цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов. Угнетает...
Показания: Контрацепция в качестве дополнительного ЛС у женщин, пользующихся негормональными методами, а также при наличии противопоказаний к применению эстроген-гестагенных ЛС.
Международное название: Медроксипрогестерон (Medroxyprogesterone)
Лекарственная форма: суспензия для внутримышечного введения, таблетки
Фармакологическое действие: Гестаген, оказывающий при в/м введении длительное действие и не обладающий при этом андрогенной и эстрогенной активностью. Подавляет секрецию...
Показания: Контрацепция, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста, эндометриоз, дифференциальная диагностика первичной и вторичной аменореи, ...
Международное название: Дидрогестерон (Dydrogesterone)
Лекарственная форма: таблетки, таблетки покрытые оболочкой
Фармакологическое действие: Гестагенное средство, оказывает селективное воздействие на эндометрий, способствует образованию нормального секреторного эндометрия у женщин...
Показания: Бесплодие, обусловленное лютеиновой недостаточностью; гестагенная недостаточность (привычный и угрожающий аборт, дисменорея), эндометриоз; вторичная...
Международное название: Левоноргестрел (Levonorgestrel)
Лекарственная форма: внутриматочная терапевтическая система
Фармакологическое действие: Контрацептивное гестагенное средство. Левоноргестрел в составе ВМК оказывает прямое локальное воздействие на эндометрий, вызывает его временную...
Показания: Контрацепция (длительная), меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия на фоне заместительной терапии эстрогенами.
Международное название: Тиболон (Tibolone)
Лекарственная форма: таблетки
Фармакологическое действие: Гестагенное средство, обладает также анаболической и слабой андрогенной активностью, стабилизирует гипоталамо-гипофизарную систему после прекращения...
Показания: Климакс (естественный или вследствие овариэктомии); остеопороз климактерический (профилактика).
Для замещения недостаточной функции яичников в акушерстве и гинекологии назначаются препараты прогестерона. Одна из самых удобных форм применения этих лекарств – таблетки.
Менструальный цикл имеет две фазы, которые разделяет . После выхода яйцеклетки из яичника на ее месте образуется желтое тело, которое активно вырабатывает прогестерон. Этот гормон действует на слизистую оболочку матки, вызывая ее утолщение и подготовку к внедрению зародыша. При наступившей беременности активность желтого тела возрастает. Прогестерон, вырабатываемый этим образованием, уменьшает возбудимость маточной мускулатуры, способствует нормальному развитию эмбриона, а также активирует перестройку молочных желез.
Таким же эффектом обладают лекарственные препараты, содержащие прогестерон. Их используют для восстановления нормального менструального цикла при кровотечениях или отсутствии месячных, при бесплодии, невынашивании беременности. Кроме того, данный гормон является компонентом средств, используемых для устранения симптомов климакса.
Прогестерон не оказывает значительного действия на обмен протеинов, усиливает накопление глюкозы и гликогена в печени, создавая дополнительный запас энергии. Он подавляет обратное всасывание ионов натрия из первичной мочи, которое происходит в конченых отделах почечных канальцев, и таким образом увеличивает выделение жидкости из организма. Эти физиологические процессы помогают женскому организму подготовиться к беременности и сохранить ее.
В большой дозе тормозит синтез гормонов гипоталамуса, вызывающих овуляцию, – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Поэтому он угнетает овуляцию и входит в состав противозачаточных медикаментов.
Гормональные препараты, содержащие прогестерон, могут быть натурального происхождения или синтетическими. Они имеют разное строение, от которого зависит связывание с разнообразными рецепторами и оказываемый фармакологический эффект. Поэтому выбор лекарственного средства в каждом случае индивидуален, с учетом особенностей пациентки.
Все средства, имеющие прогестагенный эффект, делятся на 2 группы:
Натуральный прогестерон в таблетках действует практически исключительно на соответствующие рецепторы. У него нет андрогенного или эстрогенного эффекта. Однако действие таких средств слабее, чем синтетических. Кроме того, они нейтрализуются при попадании в желудок. Поэтому в лечебных целях применяется микронизированный прогестерон, который входит в состав препаратов Ипрожин, Праджисан, Утрожестан.
Большинство синтетических препаратов-прогестагенов после попадания в кровь расщепляются в печени с образованием химически активных компонентов. Исключением является левоноргестрел, который действует сразу без распада в гепатоцитах. Это вещество применяется для после незащищенного полового акта и входит в состав препаратов Постинор, Эскапел и Эскинор-Ф.
Препараты с прогестероном, назначаемые при климаксе, помогающие устранить его признаки и поддержать гормонально-зависимые функции, — Утрожестан и Дюфастон.
Синтетические прогестагены, метаболизирующиеся в печени:
Синтетические гормональные препараты с прогестероном действуют активнее, чем природные. Однако они нередко влияют на рецепторы андрогенов и эстрогенов, вызывая дополнительные симптомы. Это влияние может быть полезным, усиливая биологический эффект прогестерона. В других случаях взаимодействие с рецепторами приводит к появлению побочного действия.
В зависимости от дозировки активного вещества синтетические прогестагены могут по-разному влиять на эндометрий – от подготовки его к беременности до подавления этого процесса. Самостоятельное назначение этих лекарств или подбор аналога недопустим.
Прогестерон в таблетках может оказывать разное биологическое действие. Его препараты имеют особенности назначения и свои противопоказания.
Это лекарственный препарат микронизированного прогестерона естественного происхождения. Его аналоги – Ипрожин и Праджисан. Выпускается средство в капсулах.
Показания:
Для предотвращения самопроизвольного аборта или преждевременных родов используют влагалищное введение капсул.
Обычная схема приема – по 1 капсуле дважды в день во второй половине цикла, натощак или через 2 — 3 часа после еды.
Самые частые побочные эффекты:
Сонливость и головокружение – начальные признаки превышения нужной дозы лекарства, требующие ее снижения. Также наблюдаются увеличение веса, рвота, запор или понос, угревая сыпь, кожный зуд, отеки, потливость и другие побочные эффекты.
Противопоказания:
Это синтетический прогестерон в таблетках, очень похожий по структуре на натуральный. Поэтому у него нет другой гормональной активности – эстрогенной или андрогенной. Поэтому он переносится лучше, чем большинство синтетических прогестагенов, не вызывая повышения температуры, задержки жидкости или увеличения веса.
Препарат не усиливает свертываемость крови, не оказывает негативного влияния на обмен углеводов и жиров. Также он не угнетает овуляцию и не нарушает менструальный цикл. Контрацептивный эффект также отсутствует. Дюфастон можно использовать для сохранения беременности. Это один из наиболее часто назначаемых препаратов — прогестагенов.
Показания:
Применяется лекарство 2 — 3 раза в день. Побочные эффекты у него те же, что и у прогестерона натурального происхождения, но выражены слабее и встречаются редко.
Противопоказания:
При беременности принимать Дюфастон можно.
Этот препарат готовит матку к наступлению беременности, а также тормозит выделение гормонов гипофиза и поэтому предотвращает овуляцию. Он имеет слабую эстрогенную и андрогенную активность.
Показания:
Побочные эффекты включают головную боль, отеки, увеличение веса, боль в молочных железах, тошноту или рвоту, зуд кожи, кровянистые вагинальные выделения. При длительном использовании возможны тромбозы сосудов.
Противопоказания
Список противопоказаний довольно обширен. Он практически совпадает с противопоказаниями для других синтетических прогестагенов, за исключением Дюфастона. Это такие состояния:
Эти средства подавляют овуляцию, а также имеют контрацептивный эффект. Он связан со снижением вязкости шеечной слизи, ослаблением сократимости маточных труб, ухудшением свойств эндометрия, способствующих имплантации яйцеклетки.
Показания:
Последствия приема препаратов прогестерона этой группы: выделения из влагалища, изменение полового влечения, тошнота, диарея, увеличение веса, головная боль. Может возникнуть повышение давления или угревая сыпь. Более редко возникают депрессия, потливость, кожный зуд, повышение уровня глюкозы в крови, тромбозы, болезненность молочных желез.
Противопоказания:
Особенностью препарата Вераплекс является его способность тормозить рост гормон-чувствительных опухолей. Поэтому он назначается при рецидивах или метастазах рака эндометрия, гормонозависимом раке молочной железы в постменопаузе, а также при раке почек.
Как принимать лекарство в этих случаях, определяет врач в каждом индивидуальном случае. Побочные эффекты у него те же, что и у других синтетических гестагенов. Противопоказан Вераплекс при беременности, лактации, индивидуальной непереносимости.
Провера применяется в гинекологии для лечения эндометриоза и контрацепции. При длительном приеме препарат вызывает атрофию эндометрия. Лекарство используется в онкологии при раке матки, почек, молочной железы, простаты, в тяжелых случаях раковой кахексии.
Это лекарство обладает гестагенной и значительной антиандрогенной активностью. Оно тормозит влияние эстрогена на ткань эндометрия, подавляя ее развитие. Поэтому Визанна используется для терапии . Назначается она непрерывным курсом в течение полугода. Визанна может применяться для гормонозаместительной терапии.
В начале терапии могут появиться влагалищные кровянистые выделения, головная боль, угнетенное настроение, угри, болезненность молочных желез. При продолжении терапии эти эффекты ослабевают.
Противопоказания:
Неместран имеет несколько другое химическое строение, но также используется для лечения эндометриоза. В отличие от Визанны, его принимают только 2 раза в неделю в течение полугода. Побочных эффектов у него больше, они совпадают с характерными для синтетических прогестагенов. Препарат абсолютно противопоказан при беременности, так как оказывает вредное влияние на плод. Во время его приема требуется . Также его нельзя принимать при болезнях печени и почек, грудном вскармливании, индивидуальной непереносимости.
Только прогестагены, без эстрогенного компонента, содержатся в противозачаточных таблетках Диамилла, Лактинет-Рихтер, Модэлль Мам и Чарозетта. Основной механизм контрацептивного эффекта – блокирование синтеза лютеинизирующего гормона гипофиза и тем самым подавление овуляции. Эти лекарства обладают высокой гестагенной и низкой андрогенной активностью и являются наиболее селективными (избирательными) средствами по отношению к рецепторам прогестерона из всех перечисленных выше.
Из побочных эффектов можно отметить головную боль, изменение либидо, тошноту и рвоту, болезненность молочных желез, нарастание веса. Прием противопоказан при беременности, индивидуальной непереносимости, болезнях артерий и вен, вагинальных кровотечениях неясной природы и тяжелых болезнях печени.
Возможна комбинация гестагенных контрацептивов с эстрогенными.
В каких таблетках содержится прогестерон, необходимый для экстренной контрацепции?
Это Постинор, Эскапел и Эскинор-Ф. Эти лекарства подавляют овуляцию, оплодотворение яйцеклетки и ее имплантацию. Если эмбрион уже внедрился в эндометрий, такие средства неэффективны. Поэтому их необходимо принять не позднее чем через 3 суток после полового контакта. При использовании лекарства в первые сутки его эффективность достигает 95%, а затем снижается до 58%.
Принимаются эти средства по схеме, обычно 2 — 3 раза. Они довольно хорошо переносятся, иногда вызывая кожную сыпь, тошноту, боли в нижней части живота, чувство усталости, вагинальное кровотечение.
Препараты для посткоитальной контрацепции противопоказаны:
Эти лекарства активно действуют на репродуктивную систему женщины, поэтому применять их чаще, чем один раз за менструальный цикл, не рекомендуется.
Препараты, содержащие прогестерон, меняют гормональный фон организма. Бесконтрольный прием недопустим. Однако их польза при патологии цикла, невынашивании, климактерических расстройствах и даже при онкологических болезнях нередко перевешивает потенциальную опасность терапии.
Гестагены относятся к категории стероидных гормонов. Ученые давно изучили их влияние на женский организм, научились получать их синтетические аналоги. Их используют в оральных контрацептивах, эффективно защищая от нежелательной беременности. За долгие годы были синтезированы гестагены нескольких поколений, отличающиеся безопасностью.
Синтетические гестагены - это вещества, полученные искусственным путем. По своему действию на женский организм они идентичны натуральному стероидному гормону прогестерону. Его повышенное количество способно блокировать действие эстрогенов, препятствуя созреванию яйцеклетки. Это свойство успешно применяется при изготовлении оральных контрацептивов.
Прогестерон является важным половым гормоном, который в организме женщины взаимосвязан с эстрогенами.
Синтетические гестагены используют в оральных контрацептивах.
Кроме контрацептивного действия, гестагены имеют лечебные свойства. К ним можно отнести:
Синтетические гестагены - препараты, которые в медицинской практике используются более 50 лет. Ученые не останавливаются в их усовершенствовании, что позволяет создавать более безопасные средства контрацепции. Их классифицируют по ряду признаков.
Оральные контрацептивы делятся на 2 группы в зависимости от их состава. К первой относятся чистые гестагены (мини-пили). Их принимают без перерывов каждый день, начиная с первого дня менструального цикла. Они поддерживают определенный уровень прогестерона, не допуская передозировки.
Вторая группа имеет в составе эстрогены, поэтому их называют комбинированными оральными контрацептивами. В КОК гестагены содержатся в постоянном количестве. В зависимости от количества эстрогенсодержащих веществ, препараты бывают высоко-, низко- и микродозированными.
Наибольшее распространение получили именно комбинированные ОК. Современный фармрынок предлагает большой выбор препаратов.
Синтетический прогестерон получили достаточно давно, но ученые постоянно синтезируют новые, более эффективные и безопасные вещества. Существуют следующие поколения гестагенов:
Классифицировать гестагены можно по нескольким признакам.
Препараты 1 поколения - это средства, разработанные на заре выпуска ОК. В их состав входили гормональные вещества, имеющие большие дозы гормонов, вызывающие большое число осложнений и побочных действий.
Экспериментальным путем выяснили, что вред от них (развитие тромбоэмболии, повышение артериального давления и другое) намного выше пользы. По этой причине продолжили научные разработки, синтезируя новые поколения гестагенов.
Первые оральные контрацептивы 2 поколения начали производить в США в 80-х годах. В их состав вошел первый полностью синтетический гестаген левоноргестрел. Он имел высокую биологическую активность, достигающую 100%.
Особенностью вещества является возможность в высоких концентрациях оказывать действия разного направления. Это позволяло приблизить количество стероидных гормонов к уровню как во время менструации, подавая организму соответствующие сигналы.
Недостатком таких препаратов являлась необходимость использовать высокие дозы действующего вещества, чтобы добиться желаемого результата. В противном случае эффект полностью отсутствовал.
Гестагены последнего поколения - это вещества, синтезированные с целью уменьшить негативные последствия и побочные действия, которые были свойственны препаратам 2 поколения. В их основе синтетические гормоны норстероидного класса. Попадая в организм, уже в кишечнике и печени они трансформируются в левоноргестрел, обладая практически 100% биоэффективностью.
Перед назначением препарата нового поколения врач проведет необходимые обследования, чтобы рекомендовать лучший вариант.
Также к этой группе относятся препараты на основе активного гестагена. Он позволил эффективно применять альтернативные методы поступления вещества в кровь. К ним относят влагалищные спирали и кольца, пластыри, мази и др. Такие ОК оказывают щадящее действие на организм, снижая количество и тяжесть побочных действий. При этом желательно использовать метаболически нейтральные гестагены (не изменяющие липидный обмен)
Гормональные контрацептивы представляют собой преимущественно синтетические аналоги женских половых гормонов - эстрогенов, прогестерона и их производных. Они начали применяться с начала 60-х годов XX в.
За последние годы произошли значительные изменения в составе и применении гормональных контрацептивов, особенно ОК. Развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения суточной дозы эстрогенного компонента и введения в препараты новых гестагенов. Первые ОК содержали высокие дозы эстрогенов и прогестагенов, что сопровождалось высоким риском смерти от тромбоэмболических осложнений, связанных прежде всего с эстрогенным компонентом. Поэтому возникла необходимость уменьшения дозы эстрогенов и на сегодняшний день большинство современных низкодозированных ОК содержит 30-35 мкг этинилэстрадиола, появились микродозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 20 мкг.
Кроме того, в состав современных ОК входят прогестагены нового поколения — норгестимат, дезогестрел, гестоден, которые дают надежную контрацепцию при использовании их в низких дозах (благодаря высокому сродству к рецепторам прогестерона).
Современная гормональная контрацепция
РЕФЕРАТ. Современная гормональная контрацепция.
Современные гормональные контрацептивы обладают способностью предупреждать беременность почти в 100% случае и, при умелом использовании, благоприятно влияют на здоровье женщины. Рассматриваются механизмы действия различных гормональных контрацептивов. Подробно обсуждается значение их эстрогенного и прогестагенного компонентов. Отмечается, что гормональные контрацептивы могут применяться не только для предупреждения беременности, но и с целью профилактики и лечения многих гинекологических заболеваний и функциональных расстройств. Обсуждаются особенности применения различных гормональных контрацептивов (комбинированные оральные монофазные и многофазные, мини-пили, депо-препараты). |
В.Н. Серов
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Современные гормональные контрацептивы обладают способностью предупреждать беременность почти в 100% случае и, при умелом использовании, благоприятно влияют на здоровье женщины.
Первый гормональный контрацептив - Эновид, содержащий 0,15 мг местранола и 15 мг норэтинодрела, начал применяться в 1960 г., следовательно, гормональная контрацепция используется уже более 40 лет. В настоящее время с ее помощью предупреждают нежелательную беременность не менее 200 млн. женщин. За годы широкого применения гормональные контрацептивы постоянно совершенствовались, детально изучалось их влияние на репродукцию и организм женщин, отрицательные и положительные стороны воздействия этих препаратов оценивались в зависимости от индивидуальных особенностей, социальных условий, возраста, паритета, наличия тех или иных заболеваний.
Появлению комбинированных оральных контрацептивов (КОК) предшествовал ряд важных научных открытий. Была изучена физиология менструального цикла, роль гипоталамо-гипофизной системы в осуществлении овуляции. В экспериментальных и клинических исследованиях была продемонстрирована возможность подавления овуляции прогестероном. Это послужило предпосылкой к созданию прогестероноподобных соединений с длительным, в отличие от прогестерона, действием. На основе 19-нортестостерона были синтезированы прогестагены (нередко их не совсем правильно называют гестагенами), входящие в состав КОК. Большое значение для разработки КОК имело открытие G. Pincus и соавт. (1950), установивших, что ингибирующее действие эстрогенов и прогестерона на овуляцию взаимопотенцируется, что позволяет снизить дозу каждого из них при комбинированном применении.
В последующие десятилетия в сфере гормональной контрацепции были достигнуты большие успехи. Синтез новых высокоактивных гормональных субстанций позволил перейти к использованию низкодозированных КОК, сохраняющих высокую контрацептивную надежность. Созданы препараты длительного действия. Разработаны новые методы гормональной контрацепции для женщин в послеродовом периоде и с низким репродуктивным потенциалом - использование мини-пилей, а также в позднем репродуктивном возрасте - инъекционные препараты и подкожные сисла-стиковые капсулы. Появились многофазные КОК с минимальным содержанием гормонов, как бы имитирующие нормальный менструальный цикл. Получены прогестагены третьего поколения, близкие по действию к прогестерону, с низкой андрогенной активностью.
Последние 10-12 лет ознаменовались событиями, которые могут существенно повлиять на характер проведения контрацепции. В частности, разработано открывающее новые перспективы внутриматочное средство (ВМС) с гормональным компонентом (Мирена). Перспективным представляется и новый способ введения гормональных контрацептивов - влагалищные кольца, выделяющие стероиды (Нова-Ринг). Котрацептивное кольцо введенное во влагалище, способно высвобождать в сутки 120 мкг этинилэстрадиола и 15 мкг этоногестрела (активный метаболит прогестагена третьего поколения - дезогестрела). Если учитывать другие существующие методы контрацепции (ВМС, барьерные, спермициды, "физиологические"), то становится понятным насколько велик объем информации, которым должны руководствоваться врачи, дающие советы по предупреждению нежелательной беременности. Определенные сложности создает и сложившееся у многих представление о вредности контрацепции, особенно гормональной, в отношении которой нередко придерживаются негативного мнения даже медицинские работники. Этому способствуют недостаточные знания, позиция некоторых религиозных конфессий и социальная ангажированность. Отсутствие семейной медицины, недостаточная подготовка по проблемам планирования семьи, чрезмерная специализация врачей также создают объективные условия для формирования неверных представлений о гормональной контрацепции.
Прежде, чем перейти к рассмотрению современных гормональных контрацептивов, важно подчеркнуть, что их основным фармакологическим свойством является выключение овуляции при сохранении менструальноподобных кровотечений.
Менструальная и репродуктивная функции женщин находятся под воздействием, в основном, стимулирующих факторов. Их естественными ингибиторами являются беременность и лактация, во время которых менструации отсутствуют и "система" как бы отдыхает. К сожалению, в условиях современной жизни женщины нередко оказываются в условиях эколого-ре-продуктивного диссонанса (В.Н. Серов, А.А. Кожин, 1986), когда единственные роды сочетаются с абортами. На фоне экологических и социальных трудностей последствия абортов становятся особенно значимыми. При изучении отдаленных последствий повторных абортов ряд специалистов (Е.И. Сотникова, 1996) отмечают, что в первые 2 года осложнения воспалительной этиологии выявляются у около 8% женщин. Через 4-5 лет после повторных абортов у 20-25% женщин нарушается менструальная функция, возникают недостаточность 2 фазы цикла, ановуляция, относительная гиперэстрогения. Следствиями этого могут быть внутренний эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, мастопатия. В результате стрессовой реакции, сопровождающей аборт, у части женщин формируется нейроэндокринный (метаболический) синдром с ожирением, инсулинорезистентностью с последующим развитием вторичного поликистоза, бесплодия, дисфункциональных маточных кровотечений.
По числу абортов Россия занимает второе место (после Румынии) среди европейских стран. Несложно подсчитать, что если ежегодно в нашей стране производится около 2 млн. абортов (в т.ч. 1 млн. повторных), то с отсрочкой на 4-5 лет в России по этой причине (также ежегодно) добавится 250-300 тыс. гинекологических больных. Сокращение числа абортов, замена их современными методами контрацепции на деле означают профилактику гинекологических заболеваний, в т.ч. и бесплодия.
Помимо блокады овуляции, гормональные контрацептивы в определенной степени выполняют роль ингибитора менструальной функции и предупреждают такие заболевания, как эндометриоз, дисфункциональные маточные кровотечения, гиперплазию и предрак эндометрия, мастопатию, вторичный поликистоз яичников и др.
В наших экспериментальных исследованиях, проведенных совместно с физиологами (В.Н. Серов, А.А. Кожин, 1986), был изучен патогенез вторичного поликистоза в процессе острого и подострого стресса у животных. Во всех случаях нарушался овариальный цикл, выключалась овуляция и в течение 1-1,5 месяцев развивался поликистоз яичников. Если на фоне стресса крысам скармливался эстроген-гестагенный контрацептив (использовались Стедирил и Инфекундин), патологические изменения в яичниках не возникали.
Положительный лечебный эффект КОК наблюдался у женщин с послеродовым нейроэндокринным синдромом, протекавшим с активацией гипо-таламо-гипофизной системы (В.Н. Серов, 1980). Интересные данные получены нами в отношении профилактического действия КОК после абортов. Через 4,5-5 лет после их проведения были обследованы две группы женщин. В первой группе реабилитация после аборта не проводилась, и у 5% женщин обнаруживались признаки внутреннего эндометриоза (характерные изменения при УЗИ и клинические проявления). Во второй группе после аборта в течение от 6 месяцев до 2-2,5 лет проводилась гормональная контрацепция (Марвелон или Ригевидон). Признаки эндометриоза в этой группе не отмечались, менструации были регулярными и умеренными.
Дискуссионным остается вопрос о влиянии КОК на гемостаз. Препараты первого поколения увеличивали риск тромбозов в 2,5-3 раза, что связывалось с высокой дозой их эстрогенного компонента (50 мкг). В то же время, применение низкодозированных КОК (доза этинилэстрадиола не превышает 35 мкг) не повышает риск тромбоэмболий по сравнению с женщинами, не использующими гормональные контрацептивы. Многочисленные исследования показали, что риск тромбозов при использовании КОК повышается у женщин с антифосфолипидным синдромом и генетическими аномалиями гемостаза ("лейденская мутация", дефекты метилтетрафолатредуктазы, протеинов С и S, протромбина). В настоящее время противопоказанием к назначению КОК рекомендуют считать наличие у близких родственников тромбозов или инфарктов миокарда в молодом возрасте (до 40 лет). Тем самым существенно уменьшается риск генетически обусловленных тромбозов.
При использовании КОК в организме женщины происходят метаболические изменения, обусловленные влиянием как эстрогенного, так и прогестагенного компонентов. Аналогичные изменения наблюдаются во время беременности. Синтетические эстрогены, входящие в состав КОК, могут приводить к изменению углеводного обмена - снижению толерантности к глюкозе и повышению уровня инсулина. Прогестагены КОК, являющиеся в большинстве случаев производными 19-норстероидов (андрогенов), повышают резистентность к инсулину и его содержание в плазме крови. В многочисленных исследованиях показано, что на фоне приема низкодозированных КОК изменения углеводного обмена незначительны и не имеют неблагоприятных последствий. Препараты, содержащие прогестагены третьего поколения, благоприятно влияют на уровни холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности.
К безусловным достоинствам КОК следует отнести их лечебное и профилактическое действие при различных гинекологических заболеваниях.
На фоне приема КОК стабилизируется менструальный цикл, происходит нормализация продолжительности и интенсивности менструальноподобных кровотечений, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии. Уменьшаются проявления первичной дисменореи и овуляторных болей. Отмечено благоприятное влияние монофазных КОК на проявления предменструального синдрома. Улучшение барьерных свойств цервикальной слизи под влияние прогестагенного компонента КОК позволяет в 2 раза уменьшить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза.
Применение КОК в течение года снижает риск рака эндометрия на 50% (обусловлено антипролиферативным влиянием пргестогенов), рака яичников - на 30%, доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников - в 2-3 раза (благодаря антигонадотропному действию). Прием КОК в течении 2 лет обеспечивает протективный эффект в течении 10-15 лет. Длительное использование КОК в среднем на 50% уменьшает частоту дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними внутриматочных вмешательств.
В настоящее время КОК применяют для лечения и профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез. Прием монофазных КОК в течении года (особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью) снижает риск развития мастопатий на 50-75%, протективный эффект усиливается по мере увеличения продолжительность приема КОК.
Лечебное воздействие КОК обусловлено снижением частоты гиперпласти-ческих процессов в молочных железах и регулирующим влиянием на менструальный цикл. Достоверно установлено отсутствие повышения риска развития рака молочных желез, связанного с применением КОК. Наблюдаемое в ряде эпидемиологических исследований незначительное возрастание частоты этой формы рака может быть следствием более ранней диагностики при регулярных обследованиях женщин, применяющих КОК. Раковые опухоли молочных желез у женщин, когда-либо применявших КОК, были клинически менее выражены, а результаты их лечения более благоприятными, чем у женщин никогда не принимавших эти препараты.
Гормональные контрацептивы обладают антиандрогенным эффектом, так как способствуют подавлению продукции андрогенов в яичниках вследствие блокады секреции лютеинизирующего гормона. Антиандрогенный эффект усиливается при использовании КОК, содержащих прогестагены с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, диеногест, хлормадинона ацетат). Лечение вирильных симптомов (акне, себорея, гирсутизм) эффективно и при применении препаратов, содержащих прогестероны с низкой андрогенной активностью (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Важными механизмами антиандрогенного действия КОК являются конкурентное связывание андрогенных рецепторов прогестагенами и усиление синтеза белка, связывающего половые стероиды, под влиянием этинилэстрадиола.
На фоне приема КОК отмечается увеличение плотности костной ткани. Это обусловлено действием эстрогенов, стимулирующих формирование и сдерживающих резорбцию костной ткани, предупреждая тем самым развитие остеопороза.
У женщин с врожденными и наследственными заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопения и др.) применение КОК считается оптимальным методом контрацепции, поскольку при их приеме уменьшаются геморрагические проявления.
КОК содержат активный эстроген - этинилэстрадиол, который представлен в различных дозах. Прогестагенными компонентами большинства КОК являются производные 19-нортестостерона. К первому поколению прогестагенов (эстраны) относятся норэтинодрел и норэтистерон, ко второму (гонаны) - левоноргестрел и норгестрел, к третьему (гонаны) - дезогестрел, гестоден и норгестимат. В состав КОК входят также производными 17α-гидроксипрогестерона, например, ципротерона ацетат. Сравнительно недавно появились новые соединения с гестагенной активностью - диеногест (производное 19-норстероидов) и дроспиренон (производное 17α-спиронолактона). Отдельные прогестагены существенно различаются по гестагенной, андрогенной (антиандрогенной), эстрогенной (антиэстрогенный), антимине-ралокортикоидной и глюкокортикоид-ной активности.
Таблица 1. Характеристики прогестагенов | |||
Прогестагены | Биодоступность, % | Доза, ингибирующая овуляцию, мг/сут | Доза для трансформации эндометрия, мг |
Дезогестрел | 80 | 0,06 | 2 |
Гестоген | 100 | 0,03 | 2-3 |
Норгестимат | 60-80 | 0,2 | 8 |
Диеногест | 95 | 1,0 | 6 |
Левоноргестрел | 100 | 0,05 | 4 |
Прогестагены последнего поколения - дезогестрел, гестаден, норгестимат, диеногест характеризуются минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела.
Дозы, обеспечивающие трансформацию эндометрия и подавление овуляции (антигонадотропный эффект), а также биодоступность (количество препарата, поступающее в системный кровоток после прохождения через печень) определяют индивидуальные особенности различных прогестагенов (табл. 1).
В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 20-35 мкг, а прогестагенного до 50-150 мкг, т.е. в 5 и 10-100 раз соответственно по сравнению с первыми комбинированными контрацептивами. Препараты, содержащие менее 35 мкг этинилэстрадиола, называют низкодози-рованными, а менее 30 мкг - ультра-низкодозированными (микродозовыми). В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием. Они также подразделяются на монофазные и многофазные препараты.
В каждой таблетке монофазных КОК содержатся стабильные дозы эстрогена и прогестагена (табл. 2).
Таблица 2. Состав монофазных КОК | ||
Название препарата | Доза этинилэстрадиола, мг | Название и доза прогестагена, мг |
Силест (США) | 0,035 | Норгестимат 0,25 |
Фемоден (Германия) | 0,03 | Гестоден 0,075 |
Марвелон(Нидерланды) | 0,03 | Дезогестрел 0,15 |
Белара (Германия) | 0,03 | Хлормадинона ацетат 2,0 |
Логест (Германия) | 0,02 | Гестоден 0,075 |
Новинет (Венгрия) | 0,02 | Дезогестрел 0,15 |
Регулон (Венгрия) | 0,03 | Дезогестрел 0,15 |
Ярина (Германия) | 0,03 | Дроспиренон 3,0 |
Диане-35 (Германия) | 0,035 | Ципротерона ацетат 2,0 |
Жаннин (Германия) | 0,03 | Диеногест 2,0 |
Современные пероральные контрацептивы отличаются от своих предшественников, в первую очередь, прогестагенным компонентом. Прогестагены с антиандрогенными свойствами имеют важные преимущества перед другими представителями этого класса, так как потенцируют защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и устраняют побочные эффекты, связанные с андрогенизацией (себорея, угри, гирсутизм и алопеция). К их числу, в частности, относится производное 17α-гидроксипрогестерона - хлормадинона ацетат (ХМА), представляющий собой дериват секретируемого в естественных условиях прогестерона. Он блокирует рецепторы андрогенов в органах-мишенях и снижает активность 5α-редуктазы, отвечающей за превращение тестостерона в сальных железах и волосяных фолликулах в более активный андроген - 5α-дигидротестостерон. Кроме того, ХМА снижает количество андрогенных рецепторов и подавляет секрецию гонадотропина, что ведет к уменьшению продукции андрогенов в яичниках и надпочечниках. В отличие от производных 19-нортестостерона, ХМА не противодействует вызываемому этинилэстрадиолом повышению в плазме крови уровня белков, связывающих половые стероиды, и не угнетает изоферменты системы цитохрома Р450 в печени, в связи с чем не влияет на метаболизм этинилэстрадиола и более безопасен в отношении лекарственных взаимодействий. ХМА (2 мг) входит в состав низкодозированного монофазного КОК Белара, содержащего также 30 мкг этинилэстрадиола.
В клинических исследованиях показано, что Белара обеспечивает высокий уровень контрацепции и позволяет достичь хорошего контроля менструального цикла. У женщин, принимающих Белару, наблюдаются регулярные менструальноподобные кровотечения, постоянная высокая стабильность цикла, благоприятное снижение продолжительности и интенсивности менструальноподобных кровотечений, очень низкая частота аменореи. По данным большого обсервационного исследования, проводившегося в Германии и включавшего 21820 женщин, наблюдавшихся в течение 6 менструальных циклов 3600 гинекологами, скорректированный индекс Перла при приеме Белары, вычисленный из 125634 циклов, составил 0,076 (нескорректированный - 0,344). Отмечено существенное уменьшение частоты интрацикли-ческих кровотечений (с 22,9% - в цикле 1 до 1,6% - в цикле 6), аменореи, сильных кровотечений при отмене и дисменореи.
Кроме того, Белара существенно ослабляет симптомы андрогенизации или даже обеспечивает полное излечение себории в 80% случаев, угрей - в 59-70%, гирсутизма - в 36% и андрогенозависимой алопеции - в 86%.
Наряду с высокой эффективностью и благоприятным влиянием на психологическое состояние женщин (по данным клинических и эпидемиологических исследований) Белара хорошо переносится больными. В отличие от КОК, содержащих прогестагены с частичной андрогенной активностью, у Белары не обнаружено клинически значимого негативного влияния на метаболизм углеводов и гемостаз. Это позволяет предположить, что риск тромбоэмболии при применении Белары не превышает таковой для других КОК второго поколения. Даже при длительном применении препарат практически не влияет на массу тела. Препарат лишь незначительно увеличивает массу тела. При его длительном приеме не отмечено отрицательного влияния на либидо, настроение или аппетит. Изменения липидного профиля крови, вызываемые Беларой, благоприятны с точки зрения снижения риска атерогенных заболеваний, таких как инсульт и инфаркт миокарда.
Таблица 3. Состав многофазных КОК | |
Название препарата | Содержание компонентов, мг |
Три-Мерси (Нидерланды) | 0,035 этинилэстрадиола + 0,05 дезогестрела 0,03 этинилэстрадиола + 0,1 дезогестрела 0,03 этинилэстрадиола + 0,15 дезогестрела |
Тризистон (Германия) | 0,03 этинилэстрадиола + 0,05 левоноргестрела |
Триквилар (Германия) | 0,03 этинтлэстрадиола + 0,05 левоноргестрела 0,04 этинилэстрадиола + 0,075 левоноргестрела 0,03 этинилэстрадиода + 0,125 левоноргестрела |
Три-Регол (Венгрия) | 0,03 этинилэстрадиола + 0,005 левоноргестрела 0,04 этинилэстрадиола + 0,075 левоноргестрела 0,03 этинилэстрадиола + 0,125 левоноргестрела |
Многофазные КОК (табл. 3), содержат уменьшенную по сравнению с монофазными, дозу прогестагенов и несколько увеличенную дозу этинилэстадиола. Доза прогестагена в них, в отличие от монофазных КОК, изменяется, увеличиваясь во 2 фазе цикла. Содержание гормонов в этих препаратов как бы имитирует изменения их уровня в менструальном цикле.
Следует обратить внимание на антиандрогенный эффект и других КОК. Препараты Диане-35 и Жанин содержат прогестагены (ципротерона ацетат и диеногест) с антиандрогенным действием, а КОК Три-Мерси включает дезогестрел - прогестаген с выраженным прогестероноподобным эффектом, конкурирующий с андрогенами на рецепторном уровне, и оптимальную дозу эстрогенов, стимулирующих выработку связывающего половые стероиды глобулина и уменьшающих, тем самым, содержание свободных андрогенов.
В препарате Ярина содержится дроспиренон, прогестаген, полученный из спиронолактона; его использование особенно целесообразно у женщин с предменструальным синдромом и диффузной мастопатией. Умеренный антиальдостероновый эффект, присущий дроспиренону, уменьшает задержку жидкости и отечность при приеме Ярины.
Суммируя вышесказанное, можно сформулировать показания для применения КОК, к числу которых относятся надежная обратимая контрацепция, нарушения менструального цикла, дисфункциональные маточные кровотечения, дисменорея, предменструальный синдром, овуляторные боли, некоторые формы акне, себореи и гиперандрогении. К противопоказаниям для использования КОК, согласно рекомендациям ВОЗ, относятся: беременность, тромбоэмболические заболевания, тромбоз глубоких вен голеней, другие заболевания сосудов, артериальная гипертензия (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), ишемическая болезнь сердца, инсульт в анамнезе, осложненный сахарный диабет, злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез, тяжелые нарушения функции печени (цирроз, острый вирусный гепатит), головные боли с выраженной фокальной неврологической симптоматикой, активное курение (более 10-12 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет.
Оральные контрацептивы, содержащие только микродозы прогестагенов (300-500 мкг), получили название "мини-пили". Они используются при лактации (спустя 6 недель после родов), так как не влияют на качество, количество молока и длительность лактации; в позднем репродуктивном возрасте; при наличии противопоказаний к назначению эстрагенов; при ожирении. Контрацептивная эффективность этих препаратов существенно ниже, чем у КОК. Основными представителями класса "мини-пили" являются: Микролют (левоноргестрел 0,3 мг), Экслютон (линестренол 0,5 мг), Сиразет (дезогестрел 0,75 мг). Последний препарат обладает более высокой контрацептивной активностью, сопоставимой с таковой КОК. Противопоказания для препаратов "мини-пили" практически те же, что и для КОК.
Инъекционные депо-препараты применяются реже и имеют свои особенности. Некоторые из них - Депо-Провера (медроксипрогестерона ацетат 150 мг), Норэтистерат энантат 200 мг - можно использовать через 6 недель после родов, в течение 7 дней после искусственного аборта, в позднем репродуктивном возрасте, при наличии противопоказаниях для использования эстрогенов. Контрацептивная эффективность депо-препаратов приближается к таковой КОК.
Таким образом, приведенные в настоящем обзоре данные свидетельствуют, что гормональные контрацептивы обладают высокой надежностью в отношении предупреждения нежелательной беременности. В наибольшей степени они приемлемы для использования в молодом возрасте. Помимо предупреждения беременности, гормональные контрацептивы обладают многосторонним лечебным и профилактическим действием. С помощью гормональной контрацепции можно надежно предупреждать аборты и, следовательно, такие их осложнения, как нарушения менструального цикла, тяжелые гинекологические заболевания и бесплодие.
Литература [показать]
Источник : ФАРМАТЕКА № 11 - 2003
Фотографии Антона Дергачева (кроме первой), комментарий Владимира Дергачева Идеальная супружеская пара на лебедях, которая вот-вот поцелуются. Фонтан «Супружеская или Брачная карусель» создан по мотивам немецкого средневекового поэта и композитора Ганс
Логопедическое обследование детей с церебральным параличом Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структ
Александр Гущин За вкус не ручаюсь, а горячо будет:) Содержание Яркая, красивая ягода вишня содержит в себе огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Ее универсальность в кулинарии позволяет приготовить массу хороших, вкусных, уникаль
Ни одна кастрюля в мире не сварит пшенную кашу на молоке так вкусно, как это сделает мультиварка. И ни одна плита не справится с ее приготовлением так быстро, как мультиварка-скороварка. Простой и здоровый завтрак – сладкая пшенная каша на молоке, сдобрен
Название: Рыцарь пентаклей, Рыцарь денариев, Рыцарь монет, Воин монет, Рыцарь бубен, Путешественник, Завоеватель Дел, Всадник, Кавалер, Полезный человек, Повелитель Земель Диких и Плодородных. Значение по Папюсу: Выгода, Прибыль, Польза, Интерес. Важное
Томный август у многих Тельцов станет благоприятным временем для развития личных отношений. В этот период у представителей данного знака Зодиака возникает возможность использовать на полную катушку свое природное обаяние для успеха в сердечных делах. Чтоб