ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра отоларингологии Экз. №_____

"УТВЕРЖДАЮ"

ВрИД начальника кафедры оториноларингологии

Полковник медицинской службы

М. ГОВОРУН

"____" ______________ 2003г.

преподаватель кафедры отоларингологии

кандидат медицинских наук

майор медицинской службы Д.Пышный

ЛЕКЦИЯ № 18

по отоларингологии

на тему: «Заболевания глотки. Абсцессы глотки»

Для слушателей факультета руководящего медицинского состава

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

протокол №______

«___» __________ 2003 г.

Уточнено (дополнено):

«___» ______________ _____________

Воспалительные заболевания глотки.

Абсцессы глотки.

Литература

Отоларингология/ Под ред. И. Б. Солдатова и В. Р. Гофмана.- СПб., 2000.- 472 с.: ил.

Еланцев Б.В. Оперативная оториноларингология. -Алма-Ата, 1959, 520 с.

Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М., 1990, 287 с.

Тарасов Д.И., Миньковский А.Х., Назарова Г.Ф. Скорая и неотложная помощь в оториноларингологии. - М., 1977,248с.

Шустер М.А. Неотложная помощь в оториноларингологии. - М.. 1989, 304 с.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

Воспалительные заболевания глотки

Ангины

Ангина - острое воспаление лимфаденоидной ткани глотки (миндалин), которое рассматривают как общее инфекционное заболевание. Ангины могут протекать тяжело и давать разнообразные осложнения. Чаще встречаются ангины небных миндалин. Их клиническая картина общеизвестна. Дифференцируют эти ангины от дифтерии, скарлатины, специфических ангин и поражений миндалин при общих инфекционных, системных и онкологических заболеваниях, что очень важно для назначения адекватной неотложной терапии.

Ангина глоточной миндалины (острый аденоидит). Это заболевание характерно для детского возраста. Оно встречается чаще одновременно с острыми респиратор­ными вирусными заболеваниями (ОРВИ) или с ангиной небных миндалин и в этих случаях обычно остается не­распознанным. Аденоидит сопровождается такими же изменениями общего состояния, как и ангина. Главными его клиническими признаками являются внезапное нару­шение свободного носового дыхания или его ухудшение, если и до этого оно не было нормальным, насморк, ощуще­ние закладывания ушей. Могут быть кашель и боли в горле. При осмотре выявляют гиперемию задней стенки глотки, стекающее вниз слизисто-гнойное отделяемое. Глоточная миндалина увеличивается, набухает, появляется гиперемия ее поверхности, иногда налеты. К моменту максимального развития заболевания, продолжающегося 5-б дней, обыч­но отмечаются изменения регионарных лимфатических узлов.

Аденоидит следует дифференцировать в первую оче­редь от заглоточного абсцесса и дифтерии. Нужно пом­нить, что с появления симптомов острого аденоидита могут начинаться корь, краснуха, скарлатина и коклюш, а если присоединяется головная боль, то менингит или полиомиелит.

Ангина язычной миндалины . Этот вид ангин встреча­ется значительно реже других ее форм. Больные жалу­ются на боли в области корня языка или в горле, а также при глотании, высовывание языка болезненно. Язычная миндалина краснеет и набухает, на ее поверхности мо­гут появляться налеты. В момент проведения фаринго­скопии ощущается боль при давлении шпателем на спинку языка. Общие нарушения такие же, как и при других ангинах.

Если воспаление язычной миндалины принимает флегмонозный характер, то заболевание протекает более тя­жело с высокой температурой тела и распространением отечно-воспалительных изменений на наружные отделы гортани, в первую очередь на надгортанник. Увеличива­ются и становятся болезненными лимфатические узлы шеи. В этом случае заболевание необходимо дифференци­ровать от воспаления кисты и эктопированной ткани щи­товидной железы в области корня языка.

Лечение. При развитии любой ангины, являющейся острым инфекционным заболеванием, которое может стать причиной серьезных осложнений, необходимо немедленно начать лечение. Назначают перорально антибиотики пенициллинового ряда (при непереносимости – макролиды), пища должна быть щадящей, необходимо обильное питье, витамины. При тяжелом течении ангины назначают строгий постель­ный режим и интенсивную парентеральную антибиотикотерапию, в первую очередь пенициллином в сочетании с десенсибилизирующими препаратами. При необходимости применяют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, метрогил).

Что же касается местного лечения, то оно зависит от локализации воспаления. При аденоидитах обязательно назначают сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, галазолин,), проторгол. При ангинах небной и язычной миндалин- теплые повязки или компресс на шею, полоскания 2 % раствором ной кислоты или гидро­карбоната натрия, раствором фурацилина (1:4000)и т.п.

Ангина язвенно-пленчатая (Симановского). Возбудителями язвенно-пленчатой ангины яв­ляются веретенообразная палочка и спирохета полости рта в симбиозе. После кратковременной фазы катараль­ной ангины на миндалинах образуются поверхностные, легко снимаемые беловато-желтоватые налеты. Реже такие налеты появляются также в полости рта и глотке. На мес­те отторгающихся налетов остаются язвы, обычно поверх­ностные, но иногда и более глубокие. Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличиваются. Болевые ощущения не бывают сильными. Температура тела нормальная или субфебрильная. Может быть запах изо рта, связанный с некротическими изменениями дна язв. При оценке клинической картины следует иметь в виду, что изредка наблюдается лакунарная форма заболе­вания, похожая на обычную ангину, а также двусто­роннее поражение миндалин.

Диагноз устанавливают на основании обнаружения в мазках с поверхности миндалин (снятые пленки, отпе­чатки со дна язв) фузоспириллярного симбиоза. Язвен­но-пленчатую ангину следует дифференцировать от дифте­рии, поражений миндалин при заболеваниях кроветворных органов, злокачественных опухолей.

Для лечения применяют полоскания перекисью водо­рода (1-2 столовые ложки на стакан воды), раствором риванола (1:1000), фурацилина (1:3000), перманганата ка­лия (1:2000) и смазывания 5 % спиртовым раствором йода, 50 % раствором сахара, 10 % раствором салици­ловой кислоты, разведенной в равных частях глицерина и спирта, 5 % раствором формалина. В случае появления клинических признаков вторичной инфекции назначают антибиотики.

Ангина при инфекционном мононуклеозе. Это общее заболевание вирусной этиологии, начинающееся остро с высокой температуры тела (до 40 °С) и обычно болей в горле. У большинства больных отмечается поражение мин­далин, которые значительно увеличиваются в размере. Нередко увеличиваются также третья и четвертая мин­далины, что может привести к затруднению дыхания. На поверхности миндалины образуются налеты различного характера и окраски, иногда глыбчато-творожистого вида, обычно легко снимающиеся. Появляется гнилостный запах изо рта. Болевой синдром выражен нерезко. Увеличива­ются шейные лимфатические узлы всех групп, а также селезенка и иногда лимфатические узлы в других об­ластях тела, которые становятся болезненными.

Диагноз устанавливают на основании результатов ис­следования крови, однако в первые 3-5 дней в крови может не быть характерных изменений. В дальнейшем, как правило, выявляют умеренный лейкоцитоз, иногда до 20- 30 l0 9 /л, нейтропению с наличием ядерного сдвига влево и выраженный мононуклеоз. При этом отмечается неко­торое увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, наличие плазматических клеток, разнообразных по вели­чине и структуре, с появлением своеобразных мононуклеаров. Высокий относительный (до 90 %) и абсолютный моно­нуклеоз с типичными мононуклеарами в разгар болезни и определяет диагноз данного заболевания. Его диффе­ренцируют от банальных ангин, дифтерии, острого лей­коза.

Лечение в основном симптоматическое, назначают по­лоскания горла раствором фурацилина (1:4000) 4-6 раз в день. При появлении признаков вторичной инфекции на­значают антибиотики.

Ангина при агранулоцитозе. В настоящее время агранулоцитоз развивается чаще всего в результате приема цитостатиков, салицилатов и некоторых других лекарст­венных препаратов.

Заболевание обычно начинается остро, причем темпе­ратура тела быстро повышается до 40 °С, отмечаются ознобы и боли в горле. На небных миндалинах и окружа­ющих участках образуются грязно-серые налеты с некро­тически-гангренозным распадом, которые нередко распро­страняются на заднюю стенку ротоглотки, внутреннюю по­верхность щек, а в более тяжелых случаях возникают в гортани или начальной части пищевода. Иногда бывает резкий запах изо рта. Изредка миндалины некротизируются полностью. При исследовании крови обнаруживают лейко­пению до 1 10 9 /л и ниже, резкое уменьшение количества нейтрофилов, эозинофилов и базофилов вплоть до их от­сутствия с одновременным повышением процентного со­держания лимфоцитов и моноцитов.

Дифференцировать следует от дифтерии, ангины Симановского, поражений миндалин при заболеваниях крови.

Лечение заключается в проведении интенсивной антибиотикотерапии (полусинтетические пенициллины), назна­чении кортикостероидных препаратов, пентоксила, вита­минов группы В, никотиновой кислоты. В тяжелых слу­чаях производят переливание лейкоцитной массы.

Дифтерия

Больные дифтерией нуждаются в экстренной помощи в связи с возможностью развития тяжелых общих ослож­нений или стеноза в случае гортанной локализации по­ражения. Даже при подозрении на дифтерию больного необходимо немедленно госпитализировать в инфекци­онное отделение. Впоследние годы взрослые болеют диф­терией не реже и более тяжело, чем дети.

Наиболее часто встречается дифтерия глотки. Следует помнить, что легкие формы дифтерии глотки могут про­текать под видом лакунарной или даже катаральной ангины при невысокой или нормальной (у взрослых) тем­пературе тела. Налеты на поверхности гиперемированной миндалины сначала нежные, пленчатые, беловатые, легко снимаемые, но вскоре они приобретают характерный вид:

выходят за пределы миндалины, становятся плотными, толстыми, сероватыми или желтоватыми. Налеты с трудом снимаются, после чего остается эрозированная поверх­ность.

При распространении дифтерии нарушение общего сос­тояния больного более выражено, пленчатые наложения обнаруживают также в глотке, носоглотке, иногда в носу, при этом отмечаются нарушения носового дыхания и су­кровичные выделения из носа. Однако чаще происходит распространение процесса вниз с развитием истинного крупа. Обнаруживается также пастозность подкожной жи­ровой клетчатки шеи.

Токсическая форма дифтерии начинается как общее острое инфекционное заболевание, протекающее с резким повышением температуры тела, головной болью, иногда рвотой. Характерная особенность - раннее появление отека в области зева и мягких тканей шеи. Шейные лимфатические узлы также увеличены и болезненны. Лицо бледное, пастозное, отмечаются сукровичные выделе­ния из носа, запах изо рта, трещины на губах, гнусавость. Парезы развиваются в поздних стадиях заболевания. Геморрагическая форма встречается редко и протекает очень тяжело.

Диагноз в типичных случаях может быть установлен по клинической картине, в остальных, составляющих большинство, необходимо бактериологическое подтвержде­ние. Наилучшим является исследование снятых налетов и пленок, при их отсутствии делают мазки с поверхности миндалин и из носа (или из гортани при гортанной локализации). Материал из глотки берут натощак, причем до этого не следует полоскать горло. Иногда палочку дифтерии обнаруживают сразу на основании только бакте­риоскопии мазка.

Дифтерию области зева и глотки следует дифференци­ровать от банальных ангин, флегмонозной ангины, молоч­ницы, ангины Симановского, не­кротических ангин, в том числе при скарлатине; геморра­гическую форму нужно отличать от поражений области зева, связанных с заболеваниями кроветворных органов.

Дифтерия гортани (истинный круп) возникает как изо­лированное поражение в основном у детей ясельного возраста и встречается редко. Чаще гортань поражается при распространенной форме дифтерии (нисходящий круп). Вначале развивается катаральный ларингит с нару­шением голоса и лающим кашлем. Температура тела ста­новится субфебрильной. В дальнейшем общее состояние больного ухудшается, развивается афония, кашель ста­новится беззвучным и появляются признаки затруднения дыхания - инспираторный стридор с втяжением «уступчи­вых» мест грудной клетки. При усилении стеноза боль­ной беспокоен, кожа покрыта холодным потом, бледная или цианотичная, пульс учащенный или аритмичный. Затем постепенно наступает стадия асфиксии.

Налеты появляются сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, что и является основной причиной стеноза. Образуются пленчатые бе­ловато-желтоватые или сероватые налеты, но при легких формах дифтерии гортани они могут вообще не появ­ляться.

Диагноз должен быть подтвержден бактериологически, что удается не всегда. Дифтерию гортани следует диф­ференцировать от ложного крупа, ларингитов и ларинго-трахеитов вирусной этиологии, инородных тел, опухолей, локализующихся на уровне голосовых складок и ниже, заглоточного абсцесса.

Дифтерия носа как самостоятельная форма встреча­ется весьма редко, преимущественно у детей младшего возраста. У некоторых больных выявляется только кли­ническая картина катарального ринита. Характерные плен­ки, после отторжения или удаления которых остаются эрозии, образуются далеко не всегда. У большинства больных поражение носа одностороннее, что облегчает установление диагноза, который должен быть подтвер­жден результатами микробиологического исследования. Дифтерию носа следует дифференцировать от инородных тел, гнойных риносинуитов, опухолей, сифилиса, тубер­кулеза.

Особенности дифтерии дыхательных путей у взрослых. Заболевание часто протекает в тяжелой токсической фор­ме с развитием крупа, нисходящего в трахею и бронхи. В то же время в начальном периоде оно может носить стертый характер и маскироваться другими проявлениями дифтерии, ее осложнениями или патологическими про­цессами во внутренних органах, что затрудняет свое­временное установление диагноза. При крупе у больных с токсической формой дифтерии, особенно при нисходящем крупе с вовлечением трахеи (и бронхов), уже в ранние сроки показано наложение трахеостомы, а интубация не­целесообразна.

Лечение. При выявлении любой формы дифтерии и даже лишь при подозрении на наличие этого заболе­вания необходимо немедленно начать лечение - введение противодифтерийной сыворотки. При тяжелых формах де­лают многократные инъекции до регрессирования налетов. Сыворотку вводят по методу Безредки: сначала подкожно вводят 0,1 мл сыворотки, через 30 мин - 0,2 мл и спустя еще 1-1,5 ч - всю остальную дозу. При локализованной легкой форме достаточно однократного введения 10 000- 30 000 ME, при распространенной - 40 000 ME, при ток­сической форме - до 80 000 ME, при дифтерийном нисхо­дящем крупе у детей - 20 000-30 000 ME сыворотки. Де­тям до 2 лет дозу снижают в 1,5-2 раза.

Больные крупом нуждаются в кислородной терапии и коррекции кислотно-основного состояния. Целесообразны парентеральное введение кортикостероидных гормонов (с учетом возраста больного) и назначение седативных пре­паратов, а в связи с частыми осложнениями пневмо­нией - и антибиотиков. Если имеется стеноз гортани и в течение ближайших часов после начала лечения противо­дифтерийной сывороткой нет положительного эффекта, то необходима интубация или трахеостомия.

Туберкулез (глотки, корня языка)

Больные распространенным, преимущественно экссуда-тивно-язвенным, туберкулезом верхних дыхательных пу­тей могут нуждаться в неотложной помощи в связи с резкими болями в горле, дисфагией, а иногда и стенозом гортани. Поражение верхних дыхательных путей всегда вторично по отношению к туберкулезному процессу в легких, однако последний не всегда своевременно диагно­стируют.

Свежий, недавно развившийся туберкулез слизистых оболочек характеризуется гиперемией, инфильтрацией, а часто и отечностью пораженных отделов, в результате чего исчезает сосудистый рисунок. Образующиеся язвы поверхностные, с зубчатыми краями; их дно покрыто тон­ким слоем гнойного отделяемого беловато-сероватой ок­раски. Язвы вначале маленькие, но вскоре площадь их увеличивается; сливаясь, они захватывают большие участ­ки. В других случаях происходит разрушение пораженных участков с образованием дефектов миндалин, язычка или надгортанника. При поражении гортани ухудшается голос вплоть до афонии. Состояние больных средней тяжести или тяжелое, температура тела высокая, СОЭ повышена, имеется лейкоцитоз с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов; больной замечает похудание.

Диагноз устанавливают на основании клинической кар­тины и выявления туберкулезного процесса в легких (рентгенография). При язвенных формах хорошим не-травматичным способом быстрой диагностики является цитологическое исследование соскоба или отпечатка с по­верхности язвы. В случае получения отрицательного резуль­тата и неясной клинической картины производят биоп­сию.

Туберкулез (преимущественно экссудативный язвен­ный) области зева и глотки следует дифференцировать от острых банальных ангин и ангины Симановского, рожи, агранулоцитарной ангины. Находящийся в такой же форме туберкулез гор­тани нужно отличать от гриппозных подслизистых септи­ческих ларингитов и абсцессов гортани, герпеса, травм, рожи, острого изолированного пемфигуса, поражений при заболеваниях кроветворных органов.

Цель неотложной помощи - устранение или хотя бы уменьшение болевого синдрома. Для этого производят внутрикожные блокады 0,25 % раствором новокаина. Местные обезболивающие мероприятия заключаются в анестезии слизистой оболочки с помощью пульверизаций или смазывания 2 % раствором дикаина (10 % раствором кокаина) с адреналином. После этого язвенную поверх­ность смазывают обезболивающей смесью Зобина (0,1 г ментола, 3 г анестезина, по 10 г танина и этилового спирта ректификата) или Вознесенского (0,5 г ментола, 1 г формалина, 5 г анестезина, 30 мл дистиллированной воды). Перед приемом пищи можно полоскать горло 5 % раствором новокаина.

Одновременно начинают общее противотуберкулезное лечение: стрептомицин (по 1 г/сут), виомицин (по 1 г/сут), рифампицин (0,5 г/сут) внутримышечно; внутрь дают изониазид (по 0,3 г 2 раза в сутки) или протиона-мид (по 0,5 г 2 раза в сутки) и др. Необходимо назна­чить не менее двух препаратов разных групп.

Абсцессы глотки.

Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллит небных миндалин. Паратонзиллит - воспаление окружающей миндали­ну клетчатки, возникающее в большинстве случаев вслед­ствие проникновения инфекции за пределы ее капсулы и при осложнении ангины. Часто это воспаление заканчи­вается абсцедированием. Изредка паратонзиллит может иметь травматическое, одонтогенное (задние зубы) или отогенное происхождение при интактной миндалине или быть следствием гематогенного заноса возбудителей при инфекционных заболеваниях.

В своем развитии процесс проходит стадии экссудативно-инфильтративную, абсцедирования и инволюции. В зависимости от того, где находится зона наиболее ин­тенсивного воспаления, различают передневерхний, передненижний, задний (ретротонзиллярный) и наружный (бо­ковой) паратонзиллиты (абсцессы). Наиболее часто встречаются передневерхние (супратонзиллярные) абсцессы. Иногда они могут развиваться с обеих сторон. Тонзиллярный флегмонозный процесс в околоминдаликовой клетчатке может развиться во время ангины или вскоре после нее.

Паратонзиллиты (абсцессы) обычно сопровождаются лихорадкой, ознобом, общей интоксикацией, сильными болями в горле, обычно с иррадиацией в ухо или зубы. Некоторые боль­ные из-за болей не принимают пищу и не проглатывают слюну, которая вытекает у них изо рта, не спят. Кроме того, у них может возникнуть дисфагия с забрасыванием пищи или жидкости в носоглотку и полость носа. Харак­терным симптомом является тризм, что весьма затрудняет осмотр полости рта и глотки; нередко отмечают также запах изо рта, вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. Обычно повышаются СОЭ и лейкоцитоз.

При фарингоскопии у больного паратонзиллитом обыч­но выявляют, что наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются около миндалины. Последняя увеличена и смещена, оттесняя воспаленный, иногда отеч­ный язычок. В процесс вовлекается и мягкое небо, под­вижность которого вследствие этого нарушается. При пе-редневерхнем паратонзиллите смещенная книзу и кзади миндалина может быть прикрыта передней дужкой.

Задний паратонзиллярный абсцесс развивается около задней небной дужки или непосредственно в ней. Она вос­паляется, утолщается, иногда отекает, становясь почти стекловидной. Эти изменения в той или иной степени рас­пространяются на прилежащую часть мягкого неба и язы­чок. Припухают и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, часто отекает соответствующий черпаловидный хрящ, имеется дисфагия, тризм может быть менее выражен.

Нижний паратонзиллит встречается редко. Абсцесс этой локализации сопровождается сильными болями при глотании и высовывании языка, иррадиирующими в ухо. Максимально выраженные воспалительные изменения от­мечаются у основания небно-язычной дужки и в борозде, отделяющей небную миндалину от корня языка и язычной миндалины. Прилежащий участок языка резко болезнен при надавливании шпателем и гиперемирован. Воспали­тельное припухание с отечностью или без таковой распро­страняется на переднюю поверхность надгортанника.

Наиболее опасен наружный паратонзиллярный абсцесс, при кото­ром нагноение происходит латеральнее миндалины, полость абсцесса лежит глубоко и трудно доступна, чаще, чем при других формах, наступает декомпенсация дыха­ния. Однако он, как и нижний паратонзиллит, встреча­ется редко. Миндалина и окружающие ее мягкие ткани относительно мало изменены, однако миндалина выпячи­вается кнутри. Отмечаются болезненность при пальпации шеи с соответствующей стороны, вынужденное положение головы и тризм, развивается регионарный шейный лимфа­денит.

Паратонзиллит следует дифференцировать от флегмонозных процессов, возникающих при заболеваниях крови, дифтерии, скарлатины, рожи глотки, абсцесса язычной миндалины, флегмоны языка и дна полости рта, опухолей. При созревании и благоприятном течении паратонзиллярный абсцесс на 3-5-й день может вскрыться самосто­ятельно, хотя нередко заболевание затягивается.

По данным В. Д. Драгомирецкого (1982), осложнения паратонзиллитов наблюдаются у 2 % больных. Это гной­ный лимфаденит, перефарингит, медиастинит, сепсис, па­ротит, флегмона дна полости рта, тромбофлебит, нефрит, пиелит, заболевания сердца и др. При всех паратонзиллитах показана антибиотикотерапия. Целесообразно на­значение полусинтетических пенициллинов, а также различных ком­бинаций антибиотиков широкого спектра действия, метрогила..

Определенными особенностями характеризуются паратонзиллиты у детей, которые болеют ими, хотя и редко, начиная с грудного возраста. Чем меньше ребенок, тем тя­желее может протекать заболевание: с высокой температу­рой тела, лейкоцитозом и увеличением -СОЭ, сопровож­даясь токсикозом, поносом и затруднением дыхания. Осложнения же развиваются редко и протекают обычно благоприятно.

При поступлении больного паратонзиллитом в стацио­нар следует сразу же определить лечебную тактику. При первично возникшем паратонзиллите без признаков абс-цедирования, а также при развитии заболевания у детей раннего возраста показано медикаментозное лечение. Ан­тибиотики таким больным назначают в максимальных воз­растных дозах.

Консервативное лечение целесообразно только в ран­них стадиях заболевания. Помимо антибиотиков, назнача­ют анальгин, витамины С и группы В, хлорид кальция, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин)..

Основным способом лечения паратон­зиллитов и обязательным - паратонзиллярных абсцессов, является их вскрытие. При наиболее частой передневерхней форме паратонзиллита абсцесс вскрывают через верхнюю часть небно-язычной (передней) дужки.

Разрез должен быть достаточно длинным (широким), но не глубже 5 мм. На большую глубину допустимо продвигаться только тупым путем с помощью корнцанга в сторону капсулы минда­лины. При задних абсцессах разрез следует проводить по небно-глоточной дужке вертикально, а при передненижних - через нижнюю часть небно-язычной дужки, после чего надо тупым путем проникнуть кнаружи и книзу на 1 см или же пройти через нижний полюс миндалины.

Типичное вскрытие передневерхних абсцессов принято производить или в точке просвечивания гноя, или в сере­дине расстояния между краем основания язычка и зад­ним зубом верхней челюсти на стороне поражения, или же в месте пересечения этой линии с вертикалью, проведен­ной по небно-язычной дужке. Для предотвращения ра­нения сосудов рекомендуется лезвие скальпеля на расстоя­нии 1 см от кончика обмотать несколькими слоями лип­кого пластыря или пропитанной раствором фурацилина марлевой полоской (употребляемой для тампонады по­лости носа). Следует разрезать лишь слизистую оболочку, а глубже продвигаться тупым путем. Попадание в абсцесс при его вскрытии определяют по внезапному прекраще­нию сопротивления тканей продвижению корнцанга.

При вскрытии задних абсцессов делают вертикальный разрез позади миндалины в месте наибольшего выпячива­ния, но предварительно надо убедиться в отсутствии ар­териальной пульсации на данном участке. Острие скалпеля не должно быть направлено в заднелатеральную сторону.

Инцизию обычно производят под поверхностной ане­стезией, осуществляемой путем смазывания 3 % раствором дикаина, которая, впрочем, мало­эффективна, поэтому предварительно целесообразно про­извести премедикацию промедолом. Уменьшает болевые ощущения при вскрытии абсцесса подслизистое введение раствора новокаина или лидокаина. После вскрытия абсцесса ход в него нужно расширить, раздвигая бранши введенного корнцанга в стороны. Таким же образом расширяют проделанное отверстие и в тех слу­чаях, когда в результате разреза гноя не получено.

Радикальным способом лечения паратонзиллитов и па­ратонзиллярных абсцессов является абсцесстонзиллэктомия, которую производят при частых ангинах в анамнезе или повторном развитии паратонзиллита, плохом дрениро­вании вскрытого абсцесса, когда его течение затягива­ется, если возникло кровотечение вследствие инцизии или спонтанно в результате аррозии сосуда, а также при других тонзиллогенных осложнениях [Назарова Г. Ф., 1977, и др.]. Тонзиллэктомия показана при всех боковых (наружных) абсцессах. После уже произведенной инцизии тонзиллэктомия необходима, если на протяжении суток после этого не отмечается положительная динамика, если из разреза продолжается обильное выделение гноя или если свищ из абсцесса не ликвидируется. Противопоказа­нием к абсцесстонзиллэктомии является терминальное или очень тяжелое состояние больного с резкими изменениями паренхиматозных органов, тромбоз сосудов мозга, разли­той менингит.

Каждому в жизни приходилось встречаться с различными заболеваниями ЛОР-органов, чаще всего встречаются вирусные или бактериальные инфекции в виде ОРВИ, гриппа или ангины. Но существует ряд и иных патологий, симптомы которых нужно знать, для того чтобы вовремя диагностировать болезнь.

Строение глотки и гортани

Чтобы понимать суть заболеваний, следует иметь минимальное представление о строении гортани и глотки.

Относительно глотки, она состоит из трёх отделов:

• верхний, носоглотка;
• ротоглотка, средний отдел;
• гортаноглотка, нижний отдел.

Гортань, орган, который выполняет несколько функций. Гортань является проводником пищи к пищеварительной трубки, также она отвечает за поступления воздуха в трахею и лёгкие. Помимо этого в гортани расположены голосовые связки, благодаря которым человек имеет возможность издавать звуки.

Гортань функционирует как аппарат движения, который имеет хрящи, соединенные со связками и суставами мышц. В начале органа находится надгортанник, функция которого заключается в создании клапана между трахеей и глоткой. В момент глотания пищи, надгортанник блокирует вход в трахею, благодаря чему пища попадает в пищевод, а не в органы дыхания.

Какие бывают патологии ЛОР-органов

По своему течению заболевания классифицируют на: хронические и острые. В случае с острым течением болезни, симптомы развиваются мгновенно, они ярко выражены. Патология переносится сложнее, чем при хроническом течении, но выздоровление наступает быстрее, в среднем за 7-10 суток.

Хронические патологии возникают на фоне постоянного, не долеченного воспалительного процесса. Другими словами, острая форма переходит в хроническую без должного лечения. В этом случае симптомы возникают не так стремительно, процесс вялотекущий, но полного выздоровления не происходит. При малейших провоцирующих факторах, например, переохлождения или попадания в организм вируса, происходит рецидив хронического заболевания. В результате постоянного инфекционного очага, иммунитет человека ослаблен, из-за этого проникнуть вирусу или бактерии не составляет труда.

Заболевания глотки, а также гортани:

• эпиглоттит;
• фарингит;
• тонзиллит;
• ларингит;
• ринофарингит;
• аденоиды;
• рак гортани.

Эпиглоттит

Болезни гортани включают в себя и воспаление надгортанника (эпиглоттит). Причиной воспалительного процесса является попадание в надгортанник бактерий воздушно-капельным путём. Чаще всего надгортанник поражает гемофилус инфлюэнце и становится причиной воспалительного процесса. Бактерия может не только стать причиной заболевания надгортанника, но и является возбудителем менингита, пневмонии, пиелонефрита и других патологий. Помимо гемофилус инфлюэнце, стать причиной воспаления надгортанника могут:

• стрептококки;
• пневмококки;
• грибок кандида;
• ожег или попадание инородного тела в надгортанник.

Симптомы заболевания развиваются стремительно, среди основных выделяют:

• осложненное дыхание со свистом. В надгортаннике возникает отёк, который приводит к частичному перекрытию гортани и трахеи, что усложняет возможность нормального поступления воздуха;
• боль при глотании, трудности с проглатыванием пищи с ощущением, что в гортани, что-то мешает;
• покраснение горла, болевые ощущения в нем;
• лихорадка и повышение температуры тела;
• общая слабость, недомогание и тревожность.

Эпиглоттит чаще возникает у детей в возрасте от 2 до 12 лет, преимущественно мальчики. Главная опасность, которую таит воспаление надгортанника — это возможность удушья, поэтому при первых симптомах заболевания, следует незамедлительно обратиться к врачу. Бывают острые и хронические воспаления надгортанника. Если развилась острая форма патологии, следует экстренно доставить ребёнка в больницу, транспортировка должна производится в сидячем положении.

Лечение заключается в антибактериальной терапии и поддержании проходимости верхних дыхательных путей. Если купировать опасные для жизни симптомы не удаётся, проводят трахеотомию.

Ринофарингит

Воспаление носоглотки, которое возникает путём поражения горла и носа вирусом, называют ринофарингит. Симптомы воспаления носоглотки:

• заложенность носа, как следствие, затрудненность дыхания;
• острая боль в горле, жжение;
• сложность при глотании;
• гнусоватость голоса;
• повышение температуры.

Дети воспалительный процесс в носоглотке переносят сложнее, чем взрослые. Зачастую очаг воспаления из носоглотки распространяется в ушную раковину, что приводит к острой боли в ухе. Также при опущении инфекции в нижние дыхательные пути симптомы сопровождаются кашлем, осиплостью голоса.

В среднем, течение заболевания носоглотки длится до семи дней, при правильном лечении, хроническую форму ринофарингит не принимает. Терапия рассчитана на устранение болезненных симптомов. Если инфекция вызвана бактерией назначают антибактериальные препараты, в случае вирусного поражения — противовоспалительные медикаменты. Также необходимо промывание носа специальными растворами и приём жаропонижающих средств при надобности.

Заболевания гортани включают в себя острый и хронический ларингит. Острая форма патологии, редко развивается изолировано, чаще ларингит становится следствием респираторного заболевания. Помимо этого острый ларингит может развиться в результате:

• переохлождения;
• при длительном нахождении в запыленном помещении;
• в результате аллергической реакции на химические агенты;
• результат курения и употребления алкогольных напитков;
• профессиональная перенагрузка голосовых связок (учителя, актеры, певцы).

Симптомы такого заболевания гортани как ларингит характеризуются:

Острый ларингит при голосовом покое и необходимом лечении проходит в течении 7-10 дней. Если рекомендации врача, относительно лечения не выполняются, симптомы болезни не проходят, а сам ларингит переходит в хроническую форму. При ларингите рекомендовано:

• щелочные ингаляции;
• голосовой покой;
• теплое питьё;
• противокашлевые препараты;
• противовирусные и иммуномодулирующие средства;
• антигистаминные медикаменты при выраженной отёчности;
• полоскание горла;
• горячие ножные ванны, для оттока крови от гортани и снижения её отёчности и др.

Фарингит

Заболевания глотки чаще всего выражаются в виде фарингита. Это инфекционная патология чаще развивается на фоне вирусного или бактериального поражения верхних дыхательных путей. Изолировано фарингит возникает в результате прямого воздействия на слизистую глотки раздражителя. Например, при длительном разговоре на холодном воздухе, приёме слишком холодной или, наоборот, горячей пищи, а также курении и употреблении алкоголя.

Симптомы фарингита следующие:

• першение в горле;
• боль при глотании слюны;
• ощущение ссадины;
• боль в ухе при глотании.

Визуально слизистая глотки гиперемирована, местами может наблюдаться скопление гнойного секрета, миндалины увеличены и покрыты белёсым налётом. Острый фарингит важно дифференцировать с катаральной ангиной. Лечение в основном носит местный характер:

• полоскание горла;
• ингаляции;
• компрессы на область шеи;
• рассасывающиеся пастилки от боли в горле.

Хронический фарингит развивается из острого, а также на фоне хронического тонзиллита, гайморита, кариеса зубов и др.

Болезни глотки могут выражаться в виде ангины. Воспаление лимфоидной ткани миндалин называют ангиной либо тонзиллитом. Так как и другие заболевания глотки, тонзиллит может быть острым или хроническим. Особенно часто и остро протекает патология у детей.

Причиной развития тонзиллита являются вирусы и бактерии, преимущественно следующие: стафилококк, стрептококк, пневмококк, грибки рода Candida, анаэробы, аденовирусы, вирусы гриппа.

Вторичная ангина развивается на фоне других острых инфекционных процессов, к примеру, кори, дифтерии или туберкулёзе. Симптомы ангины начинаются остро, они схожи с фарингитом, но имеют определённые отличия. Миндалины сильно увеличиваются в объеме, болезненны на ощупь, в зависимости от формы тонзиллита, покрыты гнойным налётом или их лакуны заполнены гнойным содержимым. Шейные лимфатические узлы увеличены, могут быть болезненными при надавливании. Температура тела повышается до 38-39 градусов. В горле ощущается боль при глотании и першение.

Классификация тонзиллита довольно обширна, выделяют следующие ее формы:

• катаральная — происходит поверхностное поражение миндалин. температура повышается несильно, в пределах 37-37,5 градусов. Интоксикация несильная;
• лакунарная, миндалины покрыты желтовато-белым налётом, в лакунах наблюдается содержание гнойного секрета. Воспалительный процесс не распространяется за пределы лимфоидной ткани;
• фолликулярная, миндалины ярко алого цвета, отёчные, диагностируются нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований;
• флегмонозная форма, чаще является осложнением предыдущих видов тонзиллита.Поражаются не только миндалины, но и околоминдаликовая клетчатка. Протекает патология остро, с резкой болью, чаще абсцесс возникает с одной стороны. Относительно лечения, требуется вскрытие гнойного мешочка и дальнейшая антибактериальная терапия.

Лечение в основном медикаментозное, антибактериальное и местное воздействие на слизистую оболочку глотки. В тех случаях, когда патология приобретает хронический характер, систематично рецидивирующего тонзиллита или наличие абсцесса — это показания к удалению миндалин. К хирургическому иссечению лимфоидной ткани прибегают в крайних случаях, если медикаментозная терапия не приносит должных результатов.

Аденоидные вегетации

Аденоиды — это гипертрофия носоглоточной миндалины, возникает в носоглотке. Чаще всего диагностируется в детском возрасте от 2 до 12 лет. В результате разрастания аденоидной вегетации перекрывается носовое дыхание и возникает гнусоватость голоса, при длительном наличии аденоидов, наступает нарушение слуха. Гипертрофия носоглоточной миндалины имеет три стадии, вторая и третья не поддаётся медикаментозному лечению и требует хирургического вмешательства — аденотомии.

Инородные тела в гортани или глотке

Причиной попадания инородного тела в глотку чаще всего становится невнимательность или поспешность во время еды. Дети, оставаясь без присмотра родителей, могут попытаться проглотить различные мелкие предметы, например, запчасти от игрушек.

Такие ситуации могут быть крайне опасными, все зависит от формы и величины инородного предмета. Если предмет попал в гортань и перекрыл частично ее просвет, возникает опасность удушья. Симптомами того, что человек подавился, являются:

Подобная ситуация требует срочной медицинской помощи пострадавшему. Экстренная помощь должна быть оказана сиюминутно, в противном случае велик риск наступления удушья.

Рак глотки или гортани

Болезни глотки могут быть разными, но самым страшным и безусловно опасным для жизни является рак. Злокачественное образование в глотке или гортани, на ранних стадиях может никак себя не проявлять, что приводит к поздней диагностике и соответственно назначению терапии несвоевременно. Симптомами опухоли в гортани являются:

• не проходящее ощущение инородного тела в гортани;
• желание откашлять, мешающий объект;
• кровохарканье;
• постоянная боль в области глотки;
• трудности с дыханием при достижении больших размеров опухоли;
• дисфония и даже афония, при локализации образования вблизи голосовых связок;
• общая слабость и потеря трудоспособности;
• отсутствие аппетита;
• потеря в весе.

Онкологические заболевания чрезвычайно опасны для жизни и имеют неутешительный прогноз. Лечение при раке гортани назначают в зависимости от стадии патологии. Основным методом является оперативное вмешательство и удаление злокачественного образования. Также применяют лучевое облучение и химиотерапию. Назначения того или иного метода лечения сугубо индивидуально.

Каждое заболевание, независимо от сложности течения, требует к себе внимания. Не следует заниматься самолечением и тем более устанавливать самостоятельно себе диагноз. Патология может оказаться куда сложнее, чем вы предполагаете. Своевременная диагностика и выполнение всех предписаний врача, позволяет добиться полного выздоровления и отсутствия осложнений.

сайт

Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи часто встречаются как проявление острых воспалительных заболева­ний верхних дыхательных путей. Причиной может быть самая разнообразная флора - бактериальная, грибковая, вирусная, смешанная.

4.4.1. Острый катаральный ларингит

Острый катаральный ларингит (laryngitis ) - острое воспале­ ние слизистой оболочки гортани.

Как самостоятельное заболевание острый катаральный ла­рингит возникает в результате активизации сапрофитной фло­ры в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаж­дение, раздражение слизистой оболочки никотином и алкого­лем, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде, употребление очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные фак­торы - пониженная иммунная реактивность, болезни желу­дочно-кишечного тракта, аллергические реакции, возрастная атрофия слизистой оболочки. Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, когда проис­ходит мутация голоса.

Этиология. Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении острого ларингита играет роль бактериальная флора - р-гемолитический стрептококк, пневмококк, вирус­ные инфекции; вирусы гриппа А и В, парагриппа, коронави-рус, риновирус, грибы. Часто встречается смешанная флора.

Патоморфология. Патоморфологические изменения сводят­ся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболоч­ки гортани. При распространении воспаления на преддверие гортани голосовые складки могут быть прикрыты отечными, инфильтрированными вестибулярными складками. При вовле­чении в процесс подскладочной области возникает клиничес­кая картина ложного крупа (подскладочный ларингит).

Клиника. Характеризуется появлением охриплости, перше­ния, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Темпе­ратура тела чаще нормальная, реже повышается до субфебриль-ных цифр. Нарушения голосообразовательной функции выра­жаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровожда­ется отхаркиванием мокроты.

Диагностика. Не представляет особых трудностей, поскольку основывается она на патогномоничных признаках: острое по­явление охриплости, часто связанное с определенной причи­ной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина - более или менее выраженная гиперемия слизистой оболочки всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реак­ции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту надо относить и те случаи, когда имеется только краевая ги­перемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный

процесс, как и разлитой, склонен переходить в хроническую

В детском возрасте ларингит необходимо дифференцировать от распространенной формы дифтерии. Патологоанатомичес-кие изменения в этом случае будут характеризоваться развити­ем фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями.

Рожистое воспаление слизистой оболочки гортани отлича­ется от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным поражением кожных покровов лица.

Лечение. При своевременном и адекватном лечении заболе­вание заканчивается в течение 10-14 дней, продолжение его более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроничес­кую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой явля­ется соблюдение голосового режима (режим молчания) до сти­хания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадя­щего голосового режима не только задержит выздоровление, но и будет способствовать переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спирт­ных напитков, курение, алкоголь. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны щелочно-мас-ляные ингаляции, орошение слизистой оболочки комбиниро­ванными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистамин-ных препаратов и антибиотиков в течение 7-10 дней. Эффек­тивны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1 % мен­толового масла, эмульсии гидрокортизона с добавлением не­скольких капель 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. В комнате, где находится больной, желательно поддерживать высокую влажность воздуха.

При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, со­провождающихся повышением температуры тела, интоксика­цией, назначают общую антибиотикотерапию - препараты пе-нициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4-6 раз в сутки, ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки) или макро-лиды (например, эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки).

Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и соблюдении голосового режима.

4.4.2. Инфильтративный ларингит

Инфилътративный ларингит (laryngitis inflltrativa ) - острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается сли­ зистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, над- х Рящница.

Этиология. Этиологическим фактором является бактериаль­ная инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или после перенесенного инфекционного заболевания. Понижение местной и общей резистентности является предрасполагающим фактором в этиологии инфильтративного ларингита. Воспали­тельный процесс может протекать в виде ограниченной или разлитой формы.

Клиника. Зависит от степени и распространенности процес­са. При разлитой форме в воспалительный процесс во­влекается вся слизистая оболочка гортани, при ограничен­ной- отдельные участки гортани - межчерпаловидное про­странство, преддверие, надгортанник, подголосовая полость. Больной жалуется на боли, усиливающиеся при глотании, вы­раженную дисфонию, высокую температуру тела, плохое само­чувствие. Возможен кашель с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты. На фоне этих симптомов бывает нарушение дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы плотные и болезненные при пальпации.

При нерациональной терапии или высоковирулентной ин­фекции острый инфильтративный ларингит может перейти в гнойную форму - флегмонозный ларингит { laryngitis phlegmonosa ). Болевая симптоматика при этом резко усилива­ется, нарастает температура тела, ухудшается общее состояние, затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруживают инфильтрат, где через истончен­ную слизистую оболочку можно увидеть ограниченный гной­ник, что является подтверждением образования абсцесса. Абсцесс гортани может быть конечной стадией инфильт­ративного ларингита и возникает преимущественно на языч­ной поверхности надгортанника или в области одного из чер-паловидных хрящей.

Лечение. Как правило, проводят в условиях стационара. Назначают антибиотикотерапию в максимальной для данного возраста дозировке, антигистаминные препараты, муколитики, а при необходимости - кратковременную кортикостероидную терапию. Экстренное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностирован абсцесс. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или ин­фильтрат). Одновременно назначают массивную антибиотико­терапию, антигистаминную терапию, кортикостероидные пре­параты, детоксикационную и трансфузионную терапию. Необ­ходимо также назначить анальгетики.

Обычно процесс быстро купируется. В течение всего забо­левания внимательно нужно следить за состоянием просвета гортани и не дожидаться момента асфиксии.

При наличии разлитой флегмоны с распространением на мягкие ткани шеи производят наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей.

Важно постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза требуется экстрен­ ная трахеостомия.

4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)

Подскладочный ларингит - laryngitis subglottica (субхордалъный ларингит - laryngitis subchordalis , ложный круп - false croup ) - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосо­вой полости: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздра­жение отеком. Развитию стеноза способствуют также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.

Клиника. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой тела, кашлем. Общее со­стояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью вне­запно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание норма­лизуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повто­ряться через 2-3 дня.

Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита представляется в виде валикообразной симметричной припух­лости, гиперемией слизистой оболочки подголосового про­странства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.

Диагностика. Необходимо дифференцировать от истинного дифтерийного крупа. Термин "ложный круп" указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, т.е. дифтерии гортани, имеющей схожую симптоматику. Однако при подскладочном ларингите заболевание носит приступооб­разный характер - удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением темпера-туры тела в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите не изменен. При дифтерии не бы­вает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увели-

чения регионарных лимфатических узлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необ­ходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

Лечение. Направлено на ликвидацию воспалительного про­цесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции сме­си противоотечных препаратов - 5 % раствора эфедрина, 0,1 % раствора адреналина, 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, гидрокортизона 25 мг и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано также назначение гидрокортизона из рас­чета 2-4 мг/кг массы тела ребенка. Благотворно действует обильное питье - чай, молоко, минеральные щелочные воды; отвлекающие процедуры - ножные ванны, горчичники.

Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеалъной интубации на 2-4 дня, а при необходимости показана трахеостомия.

4.4.4. Гортанная ангина

Гортанная ангина (angina laryngea ), или подслизистый ларин­ гит (laryngitis submucosa ) - острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в желудочках гортани, в толще слизистой оболочки черпалонадгор- танных складок, на дне грушевидного кармана, а также в облас­ти язычной поверхности надгортанника. Встречается относи­тельно редко и может проходить под маской острого ларингита.

Этиология. Этиологическими факторами, вызывающими воспалительный процесс, является разнообразная бактериаль­ная, грибковая и вирусная флора. Проникновение возбудителя в слизистую оболочку может происходить воздушно-капель­ным или алиментарным путем. В этиологии играют роль также переохлаждение и травма гортани.

Клиника. Во многом аналогична проявлениям ангины неб­ных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании и при поворотах шеи. Возможны дисфония, затруд­нение дыхания. Температура тела при гортанной ангине высо­кая, до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и увеличены регионарные лимфатические узлы.

При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтра­ция слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет

рис. 4.10. Абсцесс надгортанника.

дыхательных путей, отдельные фолликулы с точечными гной­ными налетами. При затяж­ном течении возможно об­разование абсцесса на языч­ной поверхности надгортан­ника, черпалонадгортанной складке и других местах скоп­ления лимфаденоидной ткани (рис. 4.10).

Диагностика. Непрямая ла­рингоскопия с соответствую­щими анамнестическими и клиническими данными позволяет установить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать от дифтерии, которая может иметь сходное течение.

Лечение. Включает антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигиста-минные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.), муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При во­зникновении признаков нарушения дыхания к лечению добав­ляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2-3 дней. При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия.

4.4.5. Отек гортани

Отек гортани (oedema laryngea ) - быстроразвивающийся ва- зомоторно-аллергический процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет.

Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:

1) воспалительные процессы гортани (подскладочный ла­ рингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и

острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.);

опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные);

травмы гортани (механическая, химическая);

аллергические заболевания;

патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).

Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может развить­ся молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекцион-

ные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени* сужения просвета гортани и быстроты его развития. Чем бы-| стрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной! этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при! глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Рас-| пространение отека на слизистую оболочку черпаловидных! хрящей, черпалонадгортанных складок и подголосовой полос-[ ти вызывает острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую! картину удушья, угрожающего жизни больного (см. раздел! 4.6.1).

При ларингоскопическом исследовании определяется отеч-1 ность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде! водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при! этом резко утолщен, могут быть элементы гиперемии, процесс! распространяется на область черпаловидных хрящей. Голосо-| вая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в! подголосовой полости отек выглядит как двустороннее подуш-| кообразное выпячивание.

Характерно, что при воспалительной этиологии отека на-| блюдаются различной степени выраженности реактивные яв-1 ления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой обо-! лочки, при невоспалительной - гиперемия обычно отсутст-| вует.

Диагностика. Обычно не вызывает затруднений. Нарушение дыхания в различной степени, характерная ларингоскопичес­кая картина позволяют правильно определить заболевание.] Сложнее выяснить причину отека. В некоторых случаях гипе-ремированная, отечная слизистая оболочка закрывает имею^ щуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду непрямой ларингоскопией необходимо делать бронхоскопию,"" рентгенографию гортани и грудной клетки и другие исследо­вания.

Лечение. Проводят в условиях стационара и направлено оно в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зави­симости от выраженности клинических проявлений использу­ют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативные методы показаны при компенсиро­ванной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения: 1) антибиотиков широкого спект­ра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетичес­кие пенициллины, макролиды и др.); 2) антигистаминных пре­паратов (2 мл пипольфена внутримышечно; тавегила и др.); 3) кортикостероидной терапии (преднизолон - до 120 мг внут­римышечно). Рекомендуется внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, внутривенно - 20 мл 40 % раствора глюкозы одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты.

Если отек сильно выражен и отсутствует положительная

динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов мож­но увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное вве­дение 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добав­лением 90 мг преднизолона, 2 мл пипольфена, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, 2 мл лазикса.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсированного стеноза требует немедленной трахео- стпомии. При асфиксии производят экстренную коникотомию,

а затем, после восстановления внешнего дыхания, - трахео- стомию.

4.4.6. Острый трахеит

Острый трахеит (tracheitis acuta ) - острое воспаление слизи­стой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов). В изолированном виде встречается редко, в большинстве слу­чаев острый трахеит сочетается с воспалительными изменения­ми верхних дыхательных путей - носа, глотки и гортани.

Этиология. Причиной возникновения острого трахеита яв­ляются инфекции, возбудители которых сапрофитируют в ды­хательных путях и активизируются под влиянием различных экзогенных факторов; вирусные инфекции, воздействие небла­гоприятных климатических условий, переохлаждение организ­ма, профессиональные вредности и др.

Наиболее часто при исследовании отделяемого трахеи об­наруживают бактериальную флору - Staphylococcus aureus , H . in - fluenzae , Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis и др.

Патоморфология. Морфологические изменения в трахее ха­рактеризуются гиперемией слизистой оболочки, отеком, оча­говой или диффузной инфильтрацией слизистой оболочки, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов сли­зистой оболочки.

Клиника. Типичным клиническим признаком при трахеите является приступообразный кашель, особенно по ночам. В на­чале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови. По­сле приступа кашля отмечаются различной выраженности боли за грудиной и в области гортани. Голос иногда теряет звучность и становится хриплым. В некоторых случаях наблюдаются суб-фебрильная температура тела, слабость, недомогание.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании резуль­татов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, мик-

робиологического исследования мокроты, рентгенографии лег­кого.

Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень со­лодки, мукалтин, глицирам и др.) и противокашлевые (либек-син, тусупрекс, синупрет, бронхолитин и др.) средства, муко-литические препараты (ацетилцистеин, флуимуцил, бромгек-син), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, кла-ритин и др.), парацетамол. Следует избегать одновременного назначения отхаркивающих и противокашлевых средств. Хо­роший эффект оказывает применение горчичников на грудную клетку, ножные ванны.

При повышении температуры тела с целью профилактики нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная тера­пия (оксациллин, аугментин, амоксйклав, цефазолин и др.).

Прогноз. При рациональной и своевременной терапии про­гноз благоприятный. Выздоровление наступает в течение 2-3 нед, но иногда наблюдается затяжное течение и заболе­вание может перейти в хроническую форму. Иногда трахеит осложняется нисходящей инфекцией - бронхопневмонией, пневмонией.

4.5. Хронические воспалительные заболевания гортани

Хроническое воспалительное заболевание слизистой обо­лочки и подслизистой основы гортани и трахеи возникает под влиянием тех же причин, что и острое: воздействие неблаго­приятных бытовых, профессиональных, климатических, кон­ституциональных и анатомических факторов. Иногда воспали­тельное заболевание с самого начала приобретает хроническое течение, например, при болезнях сердечно-сосудистой и легоч­ной систем.

Различают следующие формы хронического воспаления гор­тани: катаральный, атрофический, гиперпластический; диффуз­ ный или ограниченный, подскладочный ларингиты и пахидермия гортани.

4.5.1. Хронический катаральный ларингит

Хронический катаральный ларингит (laryngitis chronica catar - rhalis ) - хроническое воспаление слизистой оболочки гортани. Это самая частая и наиболее легкая форма хронического вос­паления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лек­торы, учителя и т.д.). Важное значение имеет и воздействие

неблагоприятных экзогенных факторов - климатических, про­фессиональных т.д.

Клиника. Наиболее частым признаком является охриплость, расстройство голосообразовательной функции гортани, быст­рая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости от выраженности болезни беспокоят также чувство першения, сухости, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Разли­чают кашель курильщика, который возникает на фоне продол­жительного курения и характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.

При ларингоскопии определяются умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъ-ецированность сосудов слизистой оболочки.

Диагностика. Затруднений не представляет и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных не­прямой ларингоскопии.

Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологическо­го фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую и продолжительную речь). Лече­ние в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с сус­пензией гидрокортизона: 4 мл изотонического раствора хлори­да натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1 - 1,5 мл 2 раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводят в течение 10 дней.

При местном использовании лекарственных препаратов можно менять антибиотики после посева на флору и выявле­ния чувствительности к антибиотикам. Из состава можно ис­ключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флу-имупил, обладающий секретолитическим и муколитическим эффектом.

Благоприятно действует назначение аэрозолей для ороше­ния слизистой оболочки гортани комбинированными препара­тами, в состав которых входят антибиотик, анальгетик, анти­септик (биопарокс, ИРС-19). Применение масляных и щелоч-но-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпи­телий, угнетая и полностью прекращая его функцию.

Большая роль в лечении хронического катарального ларин­гита принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.

Прогноз относительно благоприятный при правильной те­рапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму.

4.5.2. Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит

(laryngitis chronica hyperplastica ) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани. Разли­чают следующие виды гиперплазии слизистой оболочки горта­ни:

узелки певцов (певческие узелки);

пахидермии гортани;

хронический подскладочный ларингит;

выпадение, или пролапс, желудочка гортани.

Клиника. Основной жалобой больного являются различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят перше­ние, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.

Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия по­зволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперпла­зию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчер-паловидном, так и в других отделах гортани.

При диффузной форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем про­тяжении, что препятствует их полному смыканию.

При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изме­нений, на границе между передней и средней третями голосо­вых складок расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком осно­вании диаметром 1-2 мм. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым (рис. 4.11).

При пахидермии гортани - в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермальные ограниченные выросты, внешне на­поминающие мелкую бугристость, грануляции локализуются в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном про­странстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяе­мое, местами могут образоваться корки.

Выпадение (пролапс) желудочка гортани возни­кает в результате длительного перенапряжения голоса и воспа­лительного процесса слизистой оболочки желудочка. При фор­сированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частич­но прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смы­канию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.

Хронический подскладочный ларингит при непря-

Рис. 4.11. Ограниченная форма гиперпластического ларингита (певческие узелки).

мой ларингоскопии напоми­нает картину ложного крупа. При этом имеется гипертро­фия слизистой оболочки под-голосовой полости, суживаю­щая голосовую щель. Анам­нез и эндоскопическая мик­роларингоскопия позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика. Ограниченные формы ги­перпластического ларингита необходимо дифференцировать от специфических инфекционных гранулем, а также от новооб­разований. Соответствующие серологические реакции и био­псия с последующим гистологическим исследованием помога­ют в установлении диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной ло­кализации, как при гиперпластических процессах.

Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных эк­зогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего го­лосового режима. В периоды обострения проводят лечение как при остром катаральном ларингите.

При гиперплазии слизистой оболочки производят туширо­вание пораженных участков гортани через день 5-10 % рас­твором нитрата серебра в течение 2 нед. Значительная ограни­ченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологи­ческим исследованием биоптата. Операцию производят с ис­пользованием местной аппликационной анестезии 10 % рас­твором лидокаина, 2 % раствором кокаина, 2 % раствором ди- каина. В настоящее время такие вмешательства производят с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.

4.5.3. Хронический атрофический ларингит

Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atro ­ phied ) характеризуется дистрофией слизистой оболочки горта­ни с ее побледнением, истончением, образованием вязкого секрета и сухих корок.

Заболевание в изолированной форме встречается редко. Причиной развития атрофического ларингита является чаще всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей сре-ды, профессиональные вредности, болезни желудочно-кишеч-

ного тракта, отсутствие нормального носового дыхания также способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.

Клиника и диагностика. Ведущей жалобой при атрофическом ларингите являются ощущение сухости, першения, инородного тела в гортани, различной степени выраженности дисфония. При откашливании в мокроте могут быть прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой обо­лочки в момент кашлевого толчка.

При ларингоскопии слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голо­совые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.

Лечение. Рациональная терапия включает устранение при­чины заболевания. Необходимо исключить курение, употреб­ление раздражающей пищи, следует соблюдать щадящий голо­совой режим. Из лекарственных препаратов назначают средст­ва, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхар­киванию: орошения глотки и ингаляции изотонического рас­твора хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 5 % спиртового раствора йода. Процедуры проводят по 2 раза в день, используя на сеанс 30-50 мл раствора, длительными курсами в течении 5-6 нед. Периодически назначают ингаля­ции 1-2 % ментолового масла. Этот раствор можно вливать в гортань ежедневно в течений 10 дней. Для усиления деятель­ности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить пере­носимость йода).

При атрофическом процессе одновременно в гортани и но­соглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (1 мл 1 % раствора новокаина с добавлением 1 мл алоэ). Состав инъецируют под слизистую оболочку глотки по 2 мл в каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с про­межутками в 5-7 дней, всего 7-8 процедур.

4.6. Острый и хронический стеноз гортани и трахеи

Стеноз гортани и трахеи выражается в сужении их просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути, приводя к тяжелым расстройствам внешнего дыхания вплоть до асфиксии.

Общие явления при стенозах гортани и трахеи практически одинаковы, лечебные мероприятия также сходны. Поэтому це­лесообразно рассматривать ларингеальные и трахеальные сте­нозы вместе. Острые или хронические стенозы гортани - не

отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс како­го-либо заболевания верхних дыхательных путей и смежных с ним областей. Этот симптомокомплекс быстро развивается, сопровождается тяжелыми нарушениями жизненно важных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, требую­щими экстренной помощи. Промедление с ее оказанием может привести к смерти больного.

4.6.1. Острый стеноз гортани и трахеит

Острые стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функ­циональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и под слизистой клетчаткой. Острое сужение дыхатель­ных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспече­ния, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно корот­кий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.

Основными клиническими факторами, подлежащими не­медленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, яв­ляются:

степень недостаточности внешнего дыхания;

реакция организма на кислородное голодание.

При стенозе гортани и трахеи формируются приспособитель­ ные (компенсаторные и защитные) и патологические механиз­ мы. В основе тех и других лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы крове­носных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция проис­ходит мобилизация резервов организма.

Приспособительные механизмы имеют меньше возможнос­тей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.

К приспособительным реакциям относятся:

дыхательные;

гемодинамические (сосудистые);

кровяные;

тканевые.

Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к увели­чению легочной вентиляции; в частности, происходит углуб-

ление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц - спины, плечевого пояса, шеи.

К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4-5 раз, ускоряет кровоток, повы­шает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.

Кровяными и тканевыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Все эти механизмы могут в определенной степени умень­шить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания СО 2 в крови). Недостаточность легочной вентиляции может ком­пенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и гипоксии в этих условиях ведет к прогрессированию патоло­гических реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, ис­тощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кис­лорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.

Этиология. Этиологические факторы острого стеноза горта­ни и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания - отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеоброн-хит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспа­лительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболе­вания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее час­то - инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние по­сле бронхоскопии, интубации.

Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В за­висимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение меж­реберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Эти при­знаки связаны с нарастанием отрицательного давления в сре­достении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на

уровне гортани одышка носит инспираторныи характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспира­торная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбужде­ние (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секре­торная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мо-чевыделительная функция почек. В случае продолжения сте­ноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме СО 2 . Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:

I- стадия компенсации; II - стадия субкомпенсации;

Стадия декомпенсации;

Стадия асфиксии (терминальная стадия).

В стадии компенсации вследствие снижения напря­жения кислорода в крови усиливается деятельность дыхатель­ного центра, и в то же время увеличение содержания СО 2 в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхатель­ных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдо­хом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Шири­на голосовой щели 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.

В стадии субкомпенсации углубляются явления ги­поксии, наступает ослабление работоспособности дыхательно­го центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. При этом отмечается втяжение межреберных проме­жутков, мягких тканей яремной, над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.

В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание частое и поверхностное, больной занимает вынужден­ное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает мак­симальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, дистальных (ногтевых) фаланг, пульс ста­новится частым. Ширина голосовой щели 2-3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыха­ние прерывистое, по типу Чейна-Стокса, постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный,

артериальное давление не определяется, кожные покровы блед­но-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расши­ряются. В тяжелых случаях наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.

Диагностика. Основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необ­ходимо выяснить причины и место расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе за­труднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспиратор-ный характер, а при трахеальном - выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызы­вает хрипоту, в то время как при сужении в трахее голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии.

Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсирован-ной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегид-ратационную терапию, антигистаминные средства, кортико-стероидные препараты. При воспалительных процессах в гор­тани назначают массивную антибиотикотерапию, противовос­палительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки.

Наиболее эффективно проведение медикаментозного десте-нозирования, схема которого изложена в соответствующих раз­делах о лечении отека гортани.

При декомпенсированной стадии стеноза необходима сроч­ ная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

Следует отметить, что при соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления.

По отношению к перешейку щитовидной железы в зависи­мости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию - над перешейком щитовидной железы (рис. 4.12), нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной же­лезы по отношению к трахее. Более приемлемым является разде­ление в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2-3 кольца, при средней 3-4 кольца и при нижней 4 -5 колец.

Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку.

Рис. 4.12. Трахеостомия.

а - срединный разрез кожи и разведение краев раны; б - обнажение колец

трахеи; в - рассечение колец трахеи.

Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят опе­рацию в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание местное - 1 % раствор новокаина с примесью 0,1 % раствора адреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым от-

Рис. 4.12. Продолжение.

г - формирование трахеостомы.

метить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4-6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия - место соединения грудино-подъязычных мышц. Пос­леднюю надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мыш­цы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся вид­ными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия тра­хеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вка­лывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2-3 % раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскры­вают 2-3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хря­ща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать величине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы ко­жу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к надхрящ­нице рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят трахеотомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее.

В некоторых случаях - в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро)

трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического ма­териала. Интубацию производят под контролем прямой ларин­госкопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубацион-ной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стой­ким стенозом органа.

4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи

Хронический стеноз гортани и трахеи - длительное и необ­ратимое сужение просвета дыхательных путей, вызывающее ряд тяжелых осложнений со стороны других органов и систем. Стой­кие морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях развиваются обычно медленно в течение длительного времени.

Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнооб­разны. Наиболее частыми являются:

оперативные вмешательства и травмы при ларинготрахе- альных операциях, длительная трахеальная интубация (свыше 5 дней);

доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи;

травматический ларингит, хондроперихондриты;

термические и химические ожоги гортани;

длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;

нарушение функции нижних гортанных нервов в резуль­ тате токсического неврита, после струмэктомии, при сдавлении опухолью и др.;

врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани;

специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.).

Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеостомию выполняют с грубым нару­шением методики операции: вместо второго-третьего кольца трахеи разрезают первое. При этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда бы­стро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани.

Длительное ношение трахеотомической трубки и неправиль­ный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз.

Клиника. Зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшей стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособитель­ных механизмов организма, что позволяет даже в условиях

недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи ока­зывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изме­нением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, рас­положенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внеш­него дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидиви­рующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приво­дит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазами. При длительном течении хронического стеноза к этим ослож­нениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой сис­темы.

Диагностика. Основывается на характерных жалобах, анам­незе. Исследование гортани для определения характера и ло­кализации стеноза производят посредством непрямой и пря­мой ларингоскопии. Диагностические возможности значитель­но расширились в последние годы благодаря применению бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, тол­щину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствую­щие дыханию, специального лечения не требуют. Рубцовые изменения, вызывающие стойкий стеноз, требуют соответству­ющего лечения.

При определенных показаниях иногда применяют расшире­ние (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5-7 мес. При тен­денции к сужению и неэффективности длительной дилатации просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем. Оперативные пластические вмешательства на верхних дыхательных путях производят, как правило, открытым спосо­бом и представляют различные варианты ларингофаринготра-хеофиссуры. Эти оперативные вмешательства сложны в испол­нении и носят многоэтапный характер.

4.7. Заболевания нервного аппарата гортани

Среди заболеваний нервного аппарата гортани различают:

чувствительные;

двигательные расстройства.

В зависимости от локализации основного процесса рас­стройства иннервации гортани могут быть центрального или периферического происхождения, а по характеру - функцио­нальными или органическими.

4.7.1. Расстройства чувствительности

Расстройства чувствительности гортани могут вызываться центральными (корковыми) и периферическими причинами. Центральные нарушения, вызванные, как правило, нарушени­ем соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, носят двусторонний характер. В основе нару- ; шения чувствительной иннервации гортани лежат нервно-пси­хические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы и др.). Истерия, по И.П. Павлову, является результа­том срыва высшей нервной деятельности у людей с недоста­точной слаженностью работы сигнальных систем, выражающе­гося в преобладании деятельности первой сигнальной системы и подкорки над деятельностью второй сигнальной системы. У легковнушаемых лиц нарушение функции гортани, возник­шее под влиянием нервного потрясения, испуга, может зафик­сироваться, и эти расстройства принимают длительный харак­тер. Нарушение чувствительности проявляется гипестезией (по­нижением чувствительности) различной выраженности, вплоть до анестезии, или гиперестезией (повышенной чувствительнос­тью) и парестезией (извращенной чувствительностью).

Гипестезия или анестезия гортани чаще наблюдается при травматических повреждениях гортани или верхнего гортанно­го нерва, при хирургических вмешательствах на органах шеи, при дифтерии, при анаэробной инфекции. Понижение чувст­вительности гортани обычно вызывает незначительные субъ­ективные ощущения в виде першения, неловкости в горле, дисфонии. Однако на фоне понижения чувствительности реф­лексогенных зон гортани возникает опасность попадания ку­сочков пищи и жидкости в дыхательные пути и как следствие этого - развитие аспирационной пневмонии, нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.

Гиперестезия может быть различной выраженности и сопро­вождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает потребность отхаркивания слизи. При ги­перестезии затрудняется осмотр ротоглотки и гортани из-за выраженного рвотного рефлекса.

Парестезия выражается самыми разнообразными ощуще­ниями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела в гортани, спазма и т.д.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза, жалобах больного и ларингоскопической картине. В диагностике можно применить метод оценки чувствительности гортани при зон­дировании: касание слизистой оболочки стенки гортаноглотки зондиком с ватой вызывает соответствующую ответную реак­цию. Наряду с этим необходима консультация невропатолога, психотерапевта.

Лечение. Проводят его совместно с невропатологом. По-

скольку в основе расстройств чувствительности лежат наруше­ния центральной нервной системы, лечебные мероприятия на­правлены на их ликвидацию. Назначают седативную терапию, хвойные ванны, витаминотерапию, санаторно-курортное лече­ние. В некоторых случаях эффективны новокаиновые блокады как в области нервных узлов, так и по ходу проводящих путей. Из физиотерапевтических средств при периферических пора­жениях назначают внутри- и внегортанную гальванизацию, иглорефлексотерапию, гомеопатические средства.

4.7.2. Двигательные расстройства

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функ­ций. Такие нарушения могут возникнуть в результате воспали­тельного и регенеративного процесса как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и невро- генные парезы и параличи.

♦ Центральные параличи гортани

Параличи центрального (коркового) происхождения разви­ваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кро­воизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одно- или двустороннего характера. Параличи централь­ного происхождения чаще связаны с поражением продолгова­того мозга и сочетаются с параличом мягкого неба.

Клиника. Характеризуется расстройствами речи, иногда на­рушением дыхания и судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.

Диагностика. Основывается на характерных симптомах ос­новного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда тре­буют хирургического вмешательства (производят трахеостомию). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электрости­муляции мышц гортани. Благоприятное действие оказывает климатическое и фонопедическое лечение.

♦ Периферические параличи гортани

Периферические параличи гортани, как правило, односто­ронние и обусловлены нарушением иннервации мышц гортан­ными, в основном возвратными, нервами, что объясняется

топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

Паралич мышц, иннервируемых возвратными гортанными нервами, обусловлен чаще всего опухолями пищевода или сре­достения, увеличенными околобронхиальными и средостенны-ми лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми измене­ниями в области верхушки легкого. Причинами поражения возвратного нерва могут быть также аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного гортанного нерва, а также хирургические вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный гортанный нерв. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом мягкого неба.

Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выражен­ности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем поражении возвратных гортанных нервов наблюдается нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным. В детском возрасте возникает поперхивание после приема пищи, связанное с потерей защит­ного рефлекса гортани.

При ларингоскопии определяются характерные нарушения подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок в зависимости от степени двигательных расстройств. В началь­ной стадии одностороннего пареза мышц, иннервируемых воз­вратным гортанным нервом, голосовая складка бывает не­сколько укороченной, но сохраняет ограниченную подвиж­ность, отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии голосовая складка на стороне поражения становится непо­движной и фиксируется в срединном положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и приближается к голосо­вой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

Диагностика. При нарушении иннервации гортани необхо­димо выявить причину заболевания. Проводят рентгенологи­ческое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голо­совой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении ядер продолговатого мозга.

Лечение. При двигательных параличах гортани в первую очередь проводят лечение основного заболевания. При пара­личах воспалительной этиологии проводят противовоспали­тельную терапию, физиотерапевтические процедуры. При ток­сических невритах, например при сифилисе, проводят специ-

фическую терапию. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или Рубцовыми процессами, лечат опе­ративно. Эффективны пластические операции - удаление од­ной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др.

♦ Миопатические параличи

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При этом поражаются преимущественно констрикто­ры гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель (рис. 4.13, а). Паралич поперечной черпаловидной мышцы ла-рингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии (рис. 4.13, б). Пора­жение латеральных перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и ларинго­скопической картине.

Лечение. Направлено на устранение причины, вызвавшей па­ралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтичес­кие процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, пище­вой и голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани эффект оказывают фарадизация и вибромассаж. Хороший эф­фект дает фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавли­ваются или улучшаются речевая и дыхательная функции гортани.

Рис. 4.13. Двигательные расстройства гортани.

Ларингоспазм

Судорожное сужение голосовой щели, в котором участвуют почти все мышцы гортани - ларингоспазм, встречается чаще в детском возрасте. Причиной ларингоспазма является гипо-кальциемия, недостаток витамина D, при этом содержание кальция в крови снижается до 1,4-1,7 ммоль/л вместо нор­мального - 2,4-2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может быть исте-роидного характера.

Клиника. Ларингоспазм обычно возникает внезапно после сильного кашля, испуга. Вначале отмечается шумный, неров­ный длительный вдох, сменяющийся прерывистым поверх­ностным дыханием. Голова ребенка запрокинута назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены, кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги конечностей, мышц лица. Через 10-20 с дыхательный рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ кончается смертью вследствие оста­новки сердечной деятельности. В связи с повышенной мышеч­ной возбудимостью производство оперативных вмешательств - аденотомии, вскрытия заглоточного абсцесса и др., у таких детей сопряжено с опасными осложнениями.

Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на осно­вании клиники приступа и отсутствия каких-либо изменений в гортани в межприступном периоде. В момент приступа при прямой ларингоскопии можно видеть свернутый надгортан­ник, черпалонадгортанные складки сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены и вывернуты.

Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован каким-либо сильным раздражителем тройничного нерва - укол, щи­пок, надавливание на корень языка шпателем, опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном спазме благопри­ятно внутривенное введение 0,5 % раствора новокаина.

В угрожающих случаях следует прибегнуть к трахеотомии или коникотомии.

В послеприступном периоде назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция, витамина D, пребывание на све­жем воздухе. С возрастом (обычно к 5 годам) эти явления ликвидируются.

4.8. Травмы гортани и трахеи

Травмы гортани и трахеи в зависимости от повреждающего фактора могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Различают также открытые и закрытые травмы.

В мирное время травмы гортани и трахеи встречаются срав­нительно редко.

♦ Открытые травмы

Открытые травмы, или ранения, гортани и трахеи, как пра­вило, носят сочетанный характер, при них повреждаются не только собственно гортань, но и органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. Чаще всего их наносят но­жом или бритвой с целью убийства или самоубийства (суицид). По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находя­щиеся под подъязычной костью, когда разрезается щитоподъ-язычная мембрана; 2) ранения подголосовой области. В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если в таком случае сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее про­свет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану.

Клиника. Общее состояние больного в значительной мере нарушается. Кровяное давление падает, пульс учащается, по­вышается температура тела. При ранении щитовидной железы наступает значительное кровотечение. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При ранении сонных артерий смерть наступает сразу. Однако сонные артерии при суицидных ранениях пересекают­ся редко; самоубийцы сильно запрокидывают голову кзади, выпячивая шею, артерии при этом смещаются кзади.

Диагностика не представляет затруднений. Необходимо оп­ределить уровень расположения раны. Осмотр через рану и зондирование позволяют определить состояние хрящевого ске­лета гортани, наличие отека, кровоизлияний.

Лечение хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны. Особое внимание следует обра­щать на дыхательную функцию. Как правило, производят тра-хеостомию, желательно нижнюю.

Если рана расположена в области щитоподъязычной мем­браны, следует послойно ушить рану с обязательным подши­ванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгу­том. Перед зашиванием раны необходимо самым тщательным образом остановить кровотечение путем перевязки или проши­вания сосудов. Чтобы уменьшить натяжение и обеспечить

сближение краев раны, голову больного во время накладывания швов наклоняют кпереди. В случае необходимости для полной ревизии рана должна быть широко рассечена. При повреждении слизистой оболочки гортани производят ее возможное ушивание, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. С целью предохранения от инфицирования питание больного обеспечивается с помощью желудочного зонда, вводимого че­рез нос или рот. Одновременно назначают противовоспали­тельное и общеукрепляющее лечение, включающее введение массивных доз антибиотиков, антигистаминных средств, де-токсикационных препаратов, гемостатиков, противошоковую терапию.

■ Огнестрельные повреждения гортани и трахеи. Эти травмы редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, позвоночника, спинного и голов­ного мозга.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи делят на сквозные, слепые и касательные (тангенциальные).

При сквозном ранении, как правило, имеется два отверстия - входное и выходное. Необходимо учитывать, что входное от­верстие редко совпадает с ходом раневого канала, местом по­вреждения гортани и выходным отверстием, так как кожа и ткани на шее легко смещаются.

При слепых ранениях осколок или пуля застревают в гор­тани или в мягких тканях шеи. Попадая в полые органы - гортань, трахею, пищевод, они могут быть проглочены, выплю­нуты или аспирированы в бронх.

При касательных (тангенциальных) ранениях поражаются мягкие ткани шеи без нарушения целостности слизистой обо­лочки гортани, трахеи, пищевода.

Клиника. Зависит от глубины, степени, вида и поступатель­ной силы ранящего снаряда. Тяжесть ранения может не соответ­ствовать величине и силе ранящего снаряда, так как сопутствую­щая контузия органа, нарушение целостности скелета, гематома и отек внутренней выстилки усугубляют состояние больного.

Раненый часто в бессознательном состоянии, нередко на­блюдается шок, так как травмируются блуждающий нерв и симпатический ствол и, кроме того, при ранении крупных сосудов возникает большая кровопотеря. Почти постоянный симптом - затруднение дыхания вследствие повреждения и сдавления дыхательных путей отеком и гематомой. Эмфизема возникает в тех случаях, когда раневое отверстие небольших размеров и быстро слипается. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспа­лительного осложнения в легком.

,...■,.■■■. ■ . ■■■ ■ . ■ 309

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и осмотра. Шейная рана большей частью бывает широкой, с разорванными краями, со значительной потерей тканей и наличием инородных тел - металлических осколков, кусочков тканей, частичек пороха в ране и др. При ранении на близком расстоянии края раны обожжены, вокруг нее имеется кровоизлияние. У некоторых ра­неных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетель­ствует о проникновении ранения в полость гортани или трахеи. Об этом же может свидетельствовать и кровохарканье.

Ларингоскопия (прямая и непрямая) у раненого часто практи­чески невыполнима из-за резкой болезненности, невозможности открывания рта, переломах челюсти, подъязычной кости и т.д. В последующие дни при ларингоскопии необходимо определить состояние области преддверия гортани, голосовой щели и подго-лосовой полости. Выявляют гематомы, разрывы слизистой оболоч­ки, повреждения хрящей гортани, ширину голосовой щели.

Информативны в диагностике рентгенологический метод исследования, данные компьютерной томографии, с помощью которых можно определить состояние скелета гортани, трахеи, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение. При огнестрельных ранениях оно включает две груп­пы мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановку крово­течения, первичную обработку раны, борьбу с шоком; 2) проти­вовоспалительную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, противостолбнячную (возможно и другие) прививку.

Для восстановления дыхания и профилактики дальнейшего нарушения дыхательной функции, как правило, производят трахеотомию с формированием трахеостомы.

Кровотечение останавливают наложением лигатур на сосу­ды в ране, а при повреждении крупных сосудов перевязывают наружную сонную артерию.

Борьба с болевым шоком включает введение наркотических анальгетиков, проведение трансфузионной терапии, перелива­ние одногруппной крови, сердечные средства.

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей, удаление инородных тел. При обширном по­вреждении гортани следует сформировать ларингостому с вве­дением Т-образной трубки. После экстренных мероприятий необходимо ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась).

Вторая группа мероприятий включает назначение антибио­ тиков широкого спектра действия, антигистаминных препара­ тов, дегидратационную и кортикостероидную терапию. Пита­ ние больных производится через носопищеводный зонд. При введении зонда следует остерегаться попадания его в дыхатель­ ные пути, что определяется по возникновению кашля, затруд­ нению дыхания. " ■ >

♦ Закрытые травмы

Закрытые травмы гортани и трахеи возникают при попада­нии различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани и подголосовую полость или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при проведении наркоза. На месте повреждения об­наруживаются ссадина, кровоизлияние, нарушение целостнос­ти слизистой оболочки. Иногда на месте ранения и вокруг него появляется отек, который может распространяться, и тогда он представляет угрозу для жизни. При попадании инфекции на месте ранения может появиться гнойный инфильтрат, не ис­ключается возможность развития флегмоны и хондропери-хондрита гортани.

При длительном или грубом воздействии интубационной трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема. Наиболее частым мес­том расположения ее бывает свободный край голосовой склад­ки, так как в этом месте трубка наиболее тесно контактирует со слизистой оболочкой.

Клиника. При закрытой травме слизистой оболочки гортани и трахеи инородным телом возникает резкая боль, усиливаю­щаяся при глотании. Вокруг раны развиваются отек и ин­фильтрация тканей, которые могут приводить к затруднению дыхания. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, принимать пищу. Присоединение вторич­ной инфекции характеризуется появлением болезненности при пальпации шеи, усилением болей при глотании, повышением температуры тела.

При наружной тупой травме отмечаются припухлость мяг­ких тканей гортани снаружи и отек слизистой оболочки чаще в ее вестибулярном отделе.

Диагностика. Основывается на данных анамнеза и объектив­ных методов исследования. При ларингоскопическом осмотре можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. В грушевидном кармане или в ямках надгортанника на стороне поражения может скапливаться слюна в виде озер­ца. Рентгенография в прямой и боковой проекциях, а также с использованием контрастных препаратов позволяет в некото­рых случаях обнаружить инородное тело, определить уровень возможного перелома хрящей гортани.

Лечение. Тактика ведения больного зависит от данных ос­мотра больного, характера и площади повреждения слизистой оболочки, состояния просвета дыхательных путей, ширины голосовой щели и др. При наличии абсцесса необходимо про­извести его вскрытие гортанным (скрытым) скальпелем после предварительной аппликационной анестезии. При выражен-

ных нарушениях дыхания (стеноз II - III степени) необходима экстренная трахеостомия.

При отечных формах для ликвидации стеноза назначают медикаментозное дестенозирование (кортикостероидные, ан-тигистаминные, дегидратационные препараты).

Во всех случаях закрытых травм гортани, протекающих на фоне вторичной инфекции, необходима антибактериальная те­рапия, антигистаминные и детоксикационные средства.

К заболеваниям глотки и гортани относятся острые и хронические фарингиты, ларингиты и тонзиллиты.
Одним из самых частых и известным каждому взрослому человеку болезненным состоянием является острое катаральное воспаление горла. Отмечается оно в основном осенью и весной. Чаще всего подобные состояния наблюдаются у людей, страдающих хроническими патологиями со стороны ЛОР-органов, сопровождающимися нарушением проходимости носа, вследствие чего дышащих ртом. При этом слизистая оболочка ротоглотки и гортани вынуждена непосредственно контактировать с холодным воздухом, зачастую, особенно в период массовых заболеваний ОРВИ, содержащим болезнетворных возбудителей.

Воспалительные изменения в глотке и гортани чаще всего бывают вызваны вирусной инфекцией, значительно реже возбудителями являются бактерии. Наиболее активно вирусы атакуют организм в период снижения его сопротивляемости и общем его ослаблении – например, после переохлаждения, при переутомлении, после длительного лечения антибиотиками и т.д.
Воспалительные процессы в горле могут сочетаться с воспалительными процессами в носу, трахее или бронхах. Зачастую симптомы болезни отмечаются сначала со стороны горла, и позже присоединяются признаки недомогания со стороны других органов.
Из воспалительных заболеваний глотки и гортани, которые с успехом лечат современными методиками отоларингологи нашего медицинского центра, можно выделить следующие:

Воспаление миндалин (тонзиллит):

Воспаление глотки (фарингит):

• острый
• хронический

Воспаление гортани (ларингит):

Основными симптомами катарального воспаления горла являются ощущение сухости, жжения и покалывания, к этому может присоединяться боль при глотании, повышение температуры, слабость, недомогание, головная боль. При некоторых видах острого воспаления горла может присоединяться увеличение и боль в области подчелюстных лимфатических узлов. Возможно возникновение осиплости - дисфония . Обычно все эти симптомы при отсутствии осложнений проходят достаточно быстро, через 4-5 дней.

Однако при отсутствии своевременного и рационального лечения, а также при неправильном самолечении острое катаральное воспаление в горле может затягиваться и переходить в хроническую форму, распространяться на соседние ЛОР-органы и органы дыхания (трахею, бронхи, легочную ткань), приводить к возникновению различных осложнений.
Поэтому так важно в любом случае возникновения острых воспалительных явлений в горле своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью. ЛОР врач поставит правильный диагноз и выберет правильную тактику лечения, что позволит вылечить воспалительные заболевания горла максимально быстро и полно, а также избежать связанных с ними осложнений и дальнейших неприятностей со здоровьем. Особенно это важно в детском возрасте, ведь дети наиболее подвержены воспалительным заболеваниям и инфекциям дыхательных путей и ЛОР-органов, и возможные осложнения могут самым неблагоприятным образом сказаться на их росте и развитии.

Недолеченная ангина или хронический тонзиллит может стать причиной целого ряда хронических и затяжных воспалительных процессов в самых разных органах и системах, стать причиной развития ревматизма, спровоцировать пиелонефрит, гломерулонефрит, эндокардит, эндоваскулит и прочих, порой весьма опасных для жизни и здоровья осложнений.

Профилактические и лечебные мероприятия, проводимые специалистами нашей клиники, а также рекомендации по профилактике и предотвращению заболеваний ЛОР органов помогут Вам как можно реже встречаться с болью в горле!

Острые воспалительные заболевания глотки и гортани

Острое воспаление глотки Острое воспаление носоглотки Клиника. Основными жалобами больных являются неприятные ощущения в носоглотке - жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого секрета; головная боль, локализующаяся в затылочной области. У детей часто возникает нарушение дыхания и гнусавость. При преимущественной локализации процесса в области устьев слуховых труб возникает боль в ушах, понижение слуха по типу звукопроведения. У взрослых это заболевание протекает без резкого ухудшения общего состояния, а у детей температурная реакция бывает значительной, в частности, в тех случаях, когда воспаление распространяется на гортань и трахею. Увеличены и болезненные шейные и затылочные лимфатические узлы. Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерийным назофарингитом (при дифтерии обычно визуализируются грязно-серые налеты; исследование мазка из носоглотки обычно позволяет четко установить дифтерийный характер поражения); с врожденным сифилитическим и гонококковым процессом (здесь на первый план выступают другие признаки - гонорейный конъюнктивит, при люэсе - гепатоспленомегалия, характерные кожные изменения); с заболеваниями клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (здесь рентгенографическое исследование помогает установить правильный диагноз). Лечение. Проводят вливания в каждую половину носа 2% (для детей) и 5% (для взрослых) раствора протаргола или колларгола 3 раза в день; при выраженном воспалении вливают в полость носа 0,25% раствора азотнокислого серебра, а затем сосудосуживающие капли. Проведение общего противовоспалительного и антибактериального лечения оправдано только при выраженной температурной реакции и развитии осложнений. Показано назначение поливитаминов, физиотерапии - кварц на подошвы ног, УВЧ на область носа.

Острое воспаление ротоглотки (фарингит) Клиника . При остром фарингите наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на сухость, саднение и болезненность в глотке. Боль может иррадиировать в ухо при глотании. При фарингоскопии определяются гиперемия и припухлость слизистой оболочки ротоглотки, увеличение и яркая гиперемия лимфоидных гранул, располагающихся на задней стенке глотки. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются увеличением региональных лимфоузлов, у детей в некоторых случаях - температурной реакцией. Процесс может распространяться как вверх (вовлекая носоглотку, устья слуховых труб), так и вниз (на слизистую оболочку гортани и трахеи). Переход в хронические формы обычно обусловлен продолжающимся воздействием патогенного фактора (профессиональная вредность, хроническая соматическая патология). Дифференциальную диагностику у детей проводят с гонорейным фарингитом, сифилитическим поражением. У взрослых следует рассматривать фарингит (в случае его неинфекционного генеза) как проявление обострения хронической соматической патологии, прежде всего заболевания желудочно-кишечного тракта (поскольку глотка является своеобразным “зеркалом”, которое отражает проблемы в органах, расположенных ниже). Лечение состоит в исключении раздражающей пищи, применении ингаляций и пульверизаций теплых щелочных и антибактериальных растворов, при общей реакции организма показано назначение парацетамола, а также обильное питье жидкости, богатой витамином С. При выраженном отеке показано назначение антигистаминных препаратов.

Ангина

Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся формы ангин на вульгарные (банальные) и атипические..

Вульгарные (банальные) ангины Вульгарные (банальные) ангины в основном распознаются по фарингоскопическим признакам. Для вульгарных ангин характерно наличие четырех общих признаков: 1) выраженная симптоматика общей интоксикации организма; 2) патологические изменения в небных миндалинах; 3) длительность процесса не более 7 дней; 4) бактериальная или вирусная инфекция как первичный фактор в этиологии. Различают несколько их форм: Катаральная ангина начинается остро, появляются жжение, першение, небольшая боль при глотании. При осмотре выявляют разлитую гиперемию ткани миндалин, краев небных дужек, миндалины увеличены в размере, местами покрыты пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Региональные лимфоуозлы умеренно увеличены. Фолликулярная ангина начинается обычно остро - с повышения температуры тела до 38-39 0 С, резкой боли в горле, усиливающейся при глотании, общие явления интоксикации более выражены - головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. В крови выраженные воспалительные изменения - нейтрофилез до 12-15 тыс., умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ достигает 30-40 мм/ч. Региональные лимфоузлы увеличены и болезненны. При фарингоскопии - разлитая гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия небных миндалин, на их поверхности определяются многочисленные нагноившиеся фолликулы, вскрывающиеся обычно на 2-3 сутки от начала заболевания. Лакунарная ангина протекает более тяжело. При осмотре на гиперемированной поверхности небных миндалин наблюдают желтовато-белые налеты, легко снимающиеся шпателем, двухсторонней локализации. Явления интоксикации более выражены. Фибринозная (фибринозно-пленчатая) ангина является разновидностью двух предыдущих ангин и развивается, когда лопнувшие нагноившиеся фолликулы или фибринозные налеты образуют пленку. Здесь необходимо проводить дифференциальный диагноз с дифтеритическим поражением (на основании данных бактериологического исследования мазка). Лечение. Основа рационального лечения ангин состоит из соблюдения щадящего режима, местной и общей терапии. В первые дни обязателен постельный режим, выделение индивидуальной посуды, предметов ухода; госпитализация в инфекционное отделение необходима только в тяжелых и диагностически неясных случаях заболевания. Пища должна быть мягкой, нераздражающей, питательной, обильное питье будет способствовать дезинтоксикации. При назначении лекарственных препаратов необходима комплексность подхода. Основу лечения составляет антибиотикотерапия (преимущество отдается антибиотикам широкого спектра действия - полусинтетическим пенициллинам, макролидам, цефалоспоринам), курс 5 дней. Назначение антигистаминных препаратов поможет купировать явления отека, который в основном и провоцирует болевой синдром. При выраженной интоксикации необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В плане местного лечения целесообразно применение препаратов, оказывающих местное противовоспалительное, обезболивающее и антисептическое действие (Септолете, Стрепсилс, Нео-ангин). Полоскания с препаратами, оказывающими комплексное действие (ОКИ, тексетидин), также высокоэффективны. Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс) встречается относительно редко, обычно как следствие гнойного расплавления участка миндалины; это поражение обычно бывает односторонним. В данном случае миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие интратонзиллярные абсцессы обычно вскрываются спонтанно и могут протекать бессимптомно, однако в основном это происходит при прорыве гнойника в полость рта, при опорожнении его в паратонзиллярную клетчатку развивается клиника паратонзиллярного абсцесса. Лечение состоит из широкого вскрытия абсцесса, при рецидивировании показана тонзиллэктомия. Герпетическая ангина развивается в основном у детей младшего возраста, высококонтагиозна, и распространяется обычно воздушно-капельным путем, реже - фекально-оральным. Вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки. Заболевание начинается остро, с лихорадки до 38-40 0 С, болей в горле при глотании, развивается головная и мышечные боли, нередки также рвота и понос как признаки общей интоксикации. При фарингоскопии - в области мягкого неба разлитая гиперемия, на всей поверхности слизистой оболочки ротоглотки имеются небольшие красноватые пузырьки, разрешающиеся спустя 3-4 дня. К атипичным ангинам относится прежде всего ангина Симановского-Венсана (возбудитель - симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта), основой для постановки правильного диагноза здесь является микробиологическое исследование мазка. Дифференциальный диагноз таких ангин следует проводить с дифтерией глотки, сифилисом всех стадий, туберкулезным поражением миндалин, системными заболеваниями кроветворных органов, которые сопровождаются образованием некротических масс в области миндалин, с опухолями миндалин. Ангина носоглоточной миндалины (острый аденоидит) в основном встречается у детей, что связано с разрастанием этой миндалины в детском возрасте. Возбудителем может быть как вирус, так и микроорганизм. У детей старшего возраста при остром аденоидите наблюдается небольшое нарушение общего состояния, субфебрилитет, первым симптомом является ощущение жжения в носоглотке, а затем заболевание протекает, как острый ринит, т.е. появляется затруднение носового дыхания, водянистые, слизистые, а впоследствии гнойные выделения из носа. Отмечаются боли в ушах, гнусавость, в ряде случаев возможно присоединение острого среднего отита. При фарингоскопии и задней риноскопии наблюдается яркая гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, по которой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина увеличивается в размерах, она гиперемирована, на поверхности ее имеются точечные или сплошные налеты. У детей раннего возраста острый аденоидит начинается внезапно с повышения температуры тела до 40 0 С, часто с выраженными явлениями интоксикации-рвотой, жидким стулом, симптомами раздражения мозговых оболочек. Через 1-2 дня появляется затруднение носового дыхания, выделения из носа, увеличение региональных лимфатических узлов. Осложнения аденоидита - катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс, нагноение региональных лимфатических узлов. Дифференциальный диагноз у детей проводят с детскими инфекционными заболеваниями, при которых возможно развитие воспаления в носоглоточной миндалине. Лечение , общее и местное, проводят по таким же принципам, как и при ангине, остром рините. В грудном возрасте необходимо назначать сосудосуживающие капли в нос перед каждым кормлением. Менее частыми ангинами являются следующие. Поражение боковых валиков - обычно сочетается с острым аденоидитом или возникает после операции тонзиллэктомии. Для этого вида ангины характерно появление в начале развития процесса боли в горле с иррадиацией в уши. При ангине тубарных миндалин (которая также в основном отмечается при острых воспалительных заболеваниях глотки) типичным признаком наряду с болями в горле, иррадиирующими в уши, является заложенность ушей. Правильный диагноз легко установить при задней риноскопии. Ангина язычной миндалины встречается в основном в среднем и пожилом возрасте, и характерным здесь является болезненность при высовывании языка и его пальпации. Диагностику осуществляют при ларингоскопическом осмотре. Здесь важно помнить о таких грозных осложнениях язычной ангины, как отек и стеноз гортани, иногда наблюдаются глоссит и флегмона дна полости рта. Для врача общей практики важно правильно и своевременно распознать местные осложнения ангин, требующие консультации и лечения специалиста оториноларинголога. Это в первую очередь паратонзиллит , который развивается через несколько дней после закончившегося обострения хронического тонзиллита или ангины. Процесс чаще всего локализуется в переднем или передневерхнем отделе между капсулой небной миндалины и верхней частью передней небной дужки. Задняя его локализация - между миндалиной и задней дужкой, нижняя - между нижним полюсом и боковой стенкой глотки, латеральная - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Типичным в клинике является появление односторонней боли при глотании, которая с развитием процесса приобретает постоянный характер и резко усиливается при глотании. Возникает тризм - тонический спазм жевательной мускулатуры, речь становится гнусавой и маловнятной. В результате регионального шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы. Переход паратонзиллита из отечной, инфильтративной фазы в абсцедирующую обычно происходит на 3-4-е сутки. На 4-5-е сутки может произойти самостоятельное вскрытие абсцесса - либо в полость рта, либо в парафарингеальное пространство, что приводит к развитию тяжелого осложнения - парафарингита. В начале заболевания до прорыва абсцесса при фарингоскопии отмечаются асимметрия зева за счет выпячивания чаще всего надминдаликовой области, гиперемия и инфильтрация этих тканей. В участке наибольшего выпячивания часто можно видеть истончение и желтоватый отек - место намечающегося прорыва гноя. В неясных случаях проводят диагностическую пункцию. Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией (однако для данной инфекции нехарактерен тризм и часто имеются налеты) и скарлатиной, при которой развивается характерная сыпь, а также есть указания на типичный эпиданамнез. Опухолевые поражения глотки обычно протекают без повышения температуры и сильной боли в горле. При рожистом воспалении, которое также протекает без повышения температуры и сильной боли в горле. При рожистом воспалении, которое также протекает без тризма, на слизистой оболочке имеются разлитая гиперемия и отечность с блестящим фоном слизистой, а при буллезной форме на мягком небе высыпают пузырьки. Лечение паратонзиллита в стадии инфильтрации и абсцедирования хирургическое - вскрытие гнойника, регулярное его опорожнение, по показаниям - абсцесс-тонзиллэктомия. Схема комплексного лечения гнойной патологии приведена ранее.

Заглоточный абсцесс Обычно встречается у маленьких детей в связи с тем, что ретрофарингеальное (позадиглоточное) пространство заполнено рыхлой соединительной тканью с лимфатическими узлами, максимально выраженными в детском возрасте. После 4-5 лет эти лимфоузлы редуцируются. Симптоматика - боли при глотании, которые, однако, не достигают такой степени, как при паратонзиллярном абсцессе. У маленьких детей эти боли вызывают сильное беспокойство, плаксивость, крик, нарушение сна и пр. Маленькие пациенты отказываются от груди, кашляют, срыгивают молоко через нос, что очень скоро влечет за собой нарушение питания. Дальнейшие симптомы зависят от реактивности организма и локализации абсцесса. При расположении его в носоглотке на первый план выступают нарушения дыхания, появляется цианоз, инспираторное втягивание грудной клетки, голос приобретает носовой оттенок. При низком положении заглоточного абсцесса развивается сужение входа в гортань с возрастающим нарушением дыхания, имеющем характер храпа, что в дальнейшем может привести к явлениям удушья. При еще более низком расположении абсцесса появляются симптомы сдавления пищевода и трахеи. При осмотре зева можно видеть круглую или овальную подушкообразную припухлость задней стенки глотки, расположенную на одной (боковой) стороне и дающую флюктуацию. Если абсцесс находится в носоглотке или ближе ко входу в гортань, то он недоступен прямому обозрению, выявить его можно только при задней риноскопии или ларингоскопии, или же пальпаторно. При вторичных заглоточных абсцессах к этим симптомам присоединяются изменения со стороны позвоночника, невозможность поворачивать голову в стороны, ригидность затылка. Диагностически ценно пальпаторное обследование. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью ретрофарингеального пространства (например, липомой), здесь пункция поможет правильной диагностике. Лечение хирургическое.

Парафарингеальный абсцесс Этот вид абсцесса является сравнительно редким осложнением воспалительного процесса в миндалине или околоминдаликовой ткани. Наиболее часто встречается парафарингеальный абсцесс как осложнение паратонзиллярного абсцесса. Имеется картина длительно не разрешающегося паратонзиллярного абсцесса, когда или не произошло спонтанного вскрытия гнойника, или не выполнено инцизии, или она не привела к желаемому результату. Общее состояние больного продолжает ухудшаться. Держится высокая температура, в крови нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При фарингоскопии отмечается в ряде случаев уменьшение отечности и выпячивания мягкого неба, однако появляется выпячивание боковой стенки глотки в области миндалины. Выпячиваниям в парафарингеальной области сопутствуют изменения со стороны шеи. Наряду с увеличенными и болезненными при пальпации лимфатическими узлами появляется более диффузная и болезненная припухлость в области угла нижней челюсти (как под углом нижней челюсти, так и в области зачелюстной ямки). Если к указанной припухлости на фоне ухудшения общего состояния больного присоединяется болезненность по ходу сосудистого пучка, то следует думать о начале развития септического процесса. Окологлоточный абсцесс, своевременно не вскрытый, влечет за собой дальнейшие осложнения: наиболее часто встречается сепсис вследствие вовлечения в процесс внутренней яремной вены. При абсцессе в парафарингеальном пространстве процесс может распространяться вплоть до основания черепа. Распространение процесса книзу ведет к медиастиниту. Может возникнуть также гнойный паротит вследствие прорыва в ложе околоушной железы. Лечение парафарингеального абсцесса только хирургическое.

Гортанная ангина - острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпало-надгортанных складок, межчерпаловидного пространства, в морганиевых желудочках, грушевидных синусах и отдельных фолликулах). Заболевание может развиться в результате травмы (в частности, инородным телом), а также как осложнение ОРВИ. Пациент жалуется на боль при глотании, болезненность при изменении положения головы, сухость в горле. Явления общей интоксикации выражены умеренно. Определяется региональный лимфаденит, обычно односторонний. При ларингоскопии выявляют гиперемию и инфильтрацию слизистой оболочки гортани на одной стороне или ограниченном участке. При затяжном течении процесса возможно образование абсцессов в местах локализации лимфоидной ткани. Лечение то же, что и при остром катаральном ларингите, однако в тяжелых случаях необходимо назначение массивной антибиотикотерапии. При значительном стенозе показано наложение трахеостомы. Больной должен соблюдать режим, щадящую диету, полезны щелочные ингаляции. Противовоспалительная терапия включает введение в организм сульфаниламидов, антибиотиков; обязательно применение антигистаминных препаратов.

Ларингиты Острый катаральный ларингит Острое воспаление слизистой оболочки гортани может наблюдаться и как самостоятельное заболевание (простуда, слишком горячая или холодная пища), химические или механические раздражители (никотин, алкоголь, пыльный и дымный воздух), профессиональные вредности, например, чрезмерное напряжение голоса (сильный крик, громкое командование), так и при общих заболеваниях, таких как корь, коклюш, грипп, тиф, ревматизм и пр. Клинический острый ларингит проявляется возникновением охриплости, першения, саднения в горле, больного беспокоит сухой кашель. Нарушение голоса выражается в различной степени дисфонии, вплоть до афонии. Диагноз острого ларингита нетрудно поставить, исходя из анамнеза, симптомов и характерной гиперемии слизистой оболочки гортани. Дифференциальный диагноз следует проводить с ложным крупом (у детей) и поражением гортани при дифтерии, туберкулезе, сифилисе. Лечение должно в первую очередь предусматривать строгий голосовой режим, диету с ограничением острой, горячей, холодной пищи, спиртного, курения. Высокоэффективны ингаляции с раствором антибиотиков (фузафунгин по 2 вдоха 4 раза в сутки), при преобладании отечного компонента над воспалительным целесообразно назначение ингаляций с гидрокортизоном или применение ингалятора беклометазона дипропионата по 2 вдоха 3 раза в сутки, применяют также антигистаминные препараты, из местного лечения - вливания в гортань растительного масла (персиковое, оливковое), суспензии гидрокортизона.

Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит встречается относительно редко - либо вследствие травмы, либо после перенесенного инфекционного заболевания (у детей - корь и скарлатина). В патологический процесс вовлекается подслизистый слой, реже - мышечный и связочный аппарат гортани. Больные жалуются на резкую боль при глотании, особенно при расположении инфильтрата в области надгортанника и черпаловидных хрящей. Пальпируется региональный лимфаденит. При ларингоскопии выявляются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, увеличение в объеме пораженного участка, иногда с участками некроза. Имеется ограничение подвижности элементов гортани. Выражена общая воспалительная реакция. Лечение проводится в стационаре с учетом тяжести картины. При нарастающих явлениях стеноза проводят трахеостомию. Необходима комплексная терапия с включением антибиотиков, антигистаминных препаратов, по показаниям - муколитики. При наличии абсцесса его лечение только хирургическое в условиях специализированного стационара.

Хондроперихондрит хрящей гортани Возникновение данной патологии связано с инфицированием хряща и надхрящницы скелета гортани в результате ее травмы (в том числе и после хирургического вмешательства). В результате перенесенного воспаления может наступить некроз хрящевой ткани, рубцевание, что приводит к деформации органа и сужению его просвета. Клиническая картина определяется локализацией воспалительного процесса и степенью его развития, при ларингоскопии выявляется гиперемированный участок с утолщением подлежащих тканей, их инфильтрацией, часто с образованием свища. В лечении помимо массивной антибиотикотерапии и гипосенсибилизации большую роль играет физиотерапевтическое лечение - УФ, УВЧ, СВЧ, ионогальванизация на гортань с хлоридом кальция, йодидом калия. Лечение хондроперихондрита гортани необходимо проводить в условиях специализированного стационара.

Подскладочный ларингит Подскладочный ларингит (ложный круп) - разновидность острого катарального ларингита, развивающегося в подскладковом пространстве. Наблюдается у детей в возрасте 2-5 лет на фоне острого воспаления слизистой оболочки носа или глотки. Клиника ложного крупа достаточно характерна - заболевание развивается внезапно среди ночи, приступом лающего кашля. Дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена инспираторная одышка. Ногти и видимые слизистые приобретают цианотичный оттенок. При осмотре отмечается втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств. Приступ длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется профузный пот и улучшение состояния, ребенок засыпает. Диагностика основывается на клинической картине заболевания и данных ларингоскопии в тех случаях, когда ее возможно выполнить. Дифференциальную диагностику проводят с истинным (дифтерийным) крупом. В последнем случае удушье развивается постепенно и не дебютирует острым ринофарингитом. Выражен региональный лимфаденит. Типичные проявления - грязно-серые налеты в глотке и гортани. Необходимо обучать родителей детей, у которых возникают подобные состояния, определенной тактике поведения. Обычно это дети, склонные к ларингоспазмам, страдающие диатезом. Общегигиенические мероприятия - увлажнение и вентиляция воздуха в помещении, где находится ребенок; рекомендуется давать теплое молоко, “Боржоми”. Используют отвлекающие средства: на шею горчичники, горячие ножные ванны (не более 3-5 мин). При неэффективности показано наложение трахеостомы. Отек гортани является не самостоятельным заболеванием, а только одним из проявлений многих патологических процессов. Отек гортани бывает воспалительной и невоспалительной природы. Воспалительный отек гортани может сопровождать следующие патологические процессы: гортанную ангину, флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника, нагноительные процессы в глотке, боковом окологлоточном и заглоточном пространствах, в области шейного отдела позвоночника, корня языка и мягких тканей дна полости рта. Одной из частых причин отека гортани являются травмы - огнестрельные, тупые, колющие, режущие, термические, химические, инородными телами. Травматический отек гортани может развиться в ответ на хирургическое вмешательство на гортани и шее, в результате продолжительной верхней трахеобронхоскопии, вследствие длительной и травматичной интубации гортани, после лучевой терапии при заболеваниях органов шеи. Невоспалительный отек гортани как проявление аллергии возникает при идисинкразии к некоторым пищевым продуктам, лекарственным и косметическим препаратам. Сюда же можно отнести ангионевротический отек Квинке, при котором отек гортани сочетается с отеком лица и шеи. Отек гортани может развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения II-III степени; заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии. Лечение при отеке гортани направлено на лечение основного заболевания, приведшего к отеку, и включает дигидратационные, гипосенсибилизирующие и седативные средства. В первую очередь при воспалительной природе отека гортани целесообразны следующие назначения: 1) антибактериальная терапия парентерально (предварительно выяснив переносимость препаратов; 2) раствор прометазина 0,25% по 2 мл в мышцу 2 раза в день; раствор глюконата кальция 10% внутримышечно в зависимости от степени выраженности отека; 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл раствора аскорбиновой кислоты внутривенно капельно 1 раз в сутки; рутин по 0,02 г внутрь 3 раза в сутки; 3) горячие (42-45 0 С) ножные ванны в течение 5 мин; 4) согревающий компресс на шею или горчичники на 10-15 мин 1-2 раза в сутки; 5) при кашле, возникновении корок и густой мокроте - отхаркивающие и разжижающие мокроту средства (карбоцистеин, ацетилцистеин). Ингаляции: 1 флакон химотрипсина + 1 ампула эфедрина + 15 мл 0,9% раствора хлорида натрия, дышать 2 раза в день по 10 мин. Лечение всегда следует проводить в условиях стационара, так как при нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться трахеостомия.

Острый трахеит

. Обычно заболевание начинается с острого катарального ринита и назофарингита и быстро распространяется книзу, охватывая трахею, нередко и крупные бронхи. В других случаях одновременно с трахеей в заболевание вовлекаются и крупные бронхи. В этом случае клиническая картина приобретает характер острого трахеобронхита . Наиболее характерным клиническим признаком острого банального трахеита является кашель, особенно сильно беспокоящий больного ночью и утром. При резко выраженном воспалительном процессе, например при гриппозном геморрагическом трахеите , кашель носит мучительный приступообразный характер и сопровождается тупой саднящей болью в зеве и за грудиной. Вследствие болезненности при глубоком вдохе больные стараются ограничивать глубину дыхательных движений, из-за чего для компенсации дефицита кислорода дыхание учащается. Общее состояние взрослых при этом страдает мало, иногда наблюдается субфебрилитет, головная боль, чувство разбитости, боли во всем теле. У детей клиническая картина протекает остро с повышением температуры тела до 39 °С. Одышки обычно не бывает, за исключением острых тяжелых генерализованных вирусных поражений ВДП, при которых имеют место выраженная общая интоксикация, нарушение сердечной деятельности, угнетение дыхательного центра.

Мокрота в начале заболевания скудная, отделяется с трудом, что объясняется стадией «сухого» катарального воспаления. Постепенно она приобретает слизисто-гнойный характер, становится более обильной и отделяется более легко. Кашель перестает причинять неприятные скребущие боли, общее состояние улучшается.

При обычном клиническом течении и своевременно начатом лечении заболевание завершается в течение 1-2 недель. При неблагоприятных условиях, несоблюдении предписанного режима, несвоевременно начатом лечении и других отрицательных факторах выздоровление затягивается и процесс может перейти в хроническую стадию.

Диагностика острого банального трахеита затруднений не вызывает, особенно в случаях сезонных простудных заболеваний или эпидемий гриппа. Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины и характерных симптомов катарального воспаления слизистой оболочки трахеи. Затруднения возникают при гриппозных токсических формах, когда воспаление дыхательных путей следует дифференцировать с пневмонией.

Лечение практически идентично таковому при остром ларингите. Большое значение придают профилактике осложнений при выраженных формах трахеобронхита, для чего больному назначают антибактериальное, иммуномодулирующее, общеукрепляющее лечение при интенсивной витаминной (А, Е, С) и дезинтоксикационной терапии. Профилактические меры особенно актуальны на пыльных производствах и в периоды гриппозных эпидемий.

Хронический банальный трахеит

Хронический трахеит - это системное заболевание, захватывающее в той или иной степени все дыхательные пути, - болезнь преимущественно взрослого населения крупных промышленных городов, лиц вредных производств и злоупотребляющих вредными привычками. Хронические трахеобронхиты могут выступать как осложнения детских инфекций (корь, дифтерия, коклюш и др.), клиническое течение которых сопровождалось острым трахеитом и бронхитом.

Симптомы и клиническое течение . Главным симптомом хронического трахеита является кашель, более сильный в ночное и утреннее время. Особенно мучителен этот кашель при скоплении мокроты в области карины, высыхающий в плотные корки. С развитием атрофического процесса, при котором поражен лишь поверхностный слой слизистой оболочки, кашлевой рефлекс сохраняется, однако при более глубоких атрофических явлениях, захватывающих и нервные окончания, выраженность кашля снижается. Течение болезни длительное, чередующееся с периодами ремиссии и обострения.

Диагноз устанавливают при помощи фиброскопии. Однако причина возникновения этого заболевания нередко остается неизвестной, за исключением тех случаев, когда оно возникает у лиц вредных профессий.

Лечение определяется формой воспаления. При гипертрофическом трахеите, сопровождающемся выделением слизисто-гнойной мокроты, применяют ингаляции антибиотиков, подбор которых осуществляют на основании антибиотикограммы, вдувание в момент вдоха вяжущих порошков. При атрофических процессах в трахею инстиллируют витаминные масла (каротолин, масло шиповника и облепихи). Корки удаляют вливанием в трахею растворов протеолитических ферментов. В основном лечение соответствует таковому при банальных ларингитах.

К воспалительным заболеваниям пищевода относятся:

Острые эзофагиты.

Хронические эзофагиты.

Рефлюкс-эзофагит.

Пептическая язва пищевода.

Последние два заболевания являются результатом систематического раздражения слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка, вызывающим воспаление и дистрофию тканей.

Острые эзофагиты.

Острые эзофагиты острые возникают в результате острой бактериальной или вирусной инфекции. Они не имеют практического значения в течении болезни и исчезают вместе с другими признаками заболевания, если не приобретают самостоятельного хронического течения.

Острые эзофагиты могут быть:

Катаральными эзофагитами.

Геморрагическими эзофагитами.

Гнойными эзофагитами (абсцесс и флегмона пищевода).

Причины возникновения острых эзофагитов - химический ожог (эксфолиативный эзофагит) или травма (заноза костью, ранение при проглатывании острых предметов, косточек).

Клиническая картина острого эзофагита . Больные жалуются при остром эзофагите на боль за грудиной, усиливающуюся при глотании, иногда отмечается дисфагия. Заболевание возникает остро. Оно сопровождается также другими признаками, свойственными основному процессу. При гриппе - это повышение температуры, головная боль, боль в глотке и т. д. При химическом ожоге имеются указания на прием внутрь щелочи или кислоты, обнаруживаются следы химического ожога на слизистой полости рта, в глотке. Абсцессу или флегмоне пищевода свойственны сильная боль за грудиной при глотании, затруднение проглатывания плотной пищи, тогда как теплая и жидкая пища в нем не задерживается. Появляются признаки инфекции и интоксикации - повышение температуры тела, лейкоцитоз в крови, СОЭ увеличена, имеет место протеинурия.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить инфильтрат, вызывающий некоторую задержку пищевого комка, установить его локализацию и степень повреждения стенки пищевода.

Эзофагоскопия : слизистая в области инфильтрата гиперемирована, отечна. При внимательном исследовании можно найти занозу - рыбную кость или острую косточку, застрявшую в ткани пищевода. При помощи щипцов инородное тело извлекается. Краем аппарата возможно прощупать плотность инфильтрата. Если абсцесс созрел, в центре выявляется ткань мягкой консистенции.

Диффузные эзофагиты сопровождаются гиперемией и отеком слизистой. Она покрыта бело-серым налетом, легко кровоточит. Эрозии имеют неправильную форму, чаще продольную, покрыты серым налетом. Перистальтика сохранена.

Острые эзофагиты могут протекать без последствий. После химического ожога развиваются мощные рубцы, вызывающие сужение пищевода.