Дудникова Элеонора Васильевна , Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующая кафедрой детских болезней №1

Симованьян Эмма Никитична , Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней РостГМУ

Чепурная Мария Михайловна, Профессор, Доктор Медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующая пульмонологическим отделением

Карпов Владимир Владимирович, Профессор, врач - педиатр

Андриященко Ирина Ивановна , Врач-педиатр высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

В лечении заболеваний органов дыхания используются этиотропные, патогенетические и симптоматические препара­ты. Среди этиотропных средств важное место отводится ан­тибиотикам.

Препараты группы пенициллина

Бензилпенициллина натриевая соль назначается в дозах:

детям 1-го года жизни - 50 ООО-100 ООО-200 0000 ЕД/кг мас­сы тела в сутки; от 1 года до 2 лет - 250 000 ЕД;3-4 лет- 400 000 ЕД; 5-6 лет -500 000 ЕД; 7-9 лет - 600 000 ЕД; 10-14лет -750 000 ЕД в сутки.

Детям 1-го года жизни при тяжелой форме пневмония стафилококковой этиологии в условиях интенсивной терапии суточная доза бензилпенициллина натриевой соли увеличива­ется до 200 000-500 000 ЕД/кг массы тела.

Препарат вводится внутримышечно, при легочно-плевральных осложнения-внутривенно (4-6 раз в сутки), внутриплеврально. Показан при острых и обострении хронических заболеваний органов дыхания.

При остром бронхите применяют 7 дней, неосложненной форме острой пневмонии 7-10 дней, тяжелой пневмонии с гнойными осложнениями – 10-14 дней, при обострении хронического бронхита, хронической пневмонии 10-14 дней.

Побочные эффекты: повышение температуры, головная боль, крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок, грибковые поражения слизистых оболочек и общего по­крова.

Бензилпенициллин противопоказан больным с повышенной чувствительностью к препарату, лицам с аллергическими за­болеваниями.

Метициллина натриевая соль назначается в дозах: детям до 3 мес - 50 мг/кг массы тела в сутки; от 3 мес до 12 лет - 100 мг/кг; старше 12 лет-дозу взрослых (4-6 г в сутки). Вводится внутримышечно 4-6 раз в сутки. Курс лечения 10-14 дней.

Показана в острый период заболеваний органов дыхания, вызванных грамположительными возбудителями, устойчивыми к бензилпенициллину натриевой соли.

При применении метициллина натриевой соли могут на­блюдаться аллергические реакции. Противопоказана при по­вышенной чувствительности больных к препаратам пеницилли­на и аллергических заболеваниях.

Оксациллина натриевая соль назначается в дозах: ново­рожденным - 20-40 мг/кг массы тела в сутки; от 1 до 3 мес - 60-80 мг/кг, от 3 мес до 2 лет - 1 г, от 2 до 6 лет -2г, старше 6 лет- 1,5-3 г. Вводится внутримышечно 4 раза в сутки.

Внутрь дают 4-6 раз в сутки за 1 ч до еды или через 2 -3 ч после еды в дозах: детям до 5 лет - 100 мг/кг массы те­ла (И. Н. Усов, 1976), старше 5 лет - 2 г в сутки. Выбор пу­ти введения оксациллина натриевой соли зависит от формы и тяжести заболевания. При тяжелой форме острой пневмо­нии у детей 1-го года жизни, легочно-плевральных осложне­ний, обострении хронической пневмонии у детей старше 1 го­да показано внутримышечное введение.

При остром бронхите, неосложненной форме пневмонии препарат дают внутрь. В случае отсутствия эффекта целесо­образно перейти на внутримышечное введение. Курс лечения 10-14 дней.

При применении оксациллина натриевой соли возможны аллергические реакции. Редко отмечаются тошнота, рвота, понос. Внутримышечное применение иногда сопровождается местной реакцией. Показана при заболеваниях органов дыха­ния, вызванных возбудителями, устойчивыми к бензилпени­циллину натриевой соли, особенно пенициллиназообразующими стафилококками.

Противопоказана при повышенной чувствительности к пе­нициллину и аллергических заболеваниях.

Ампициллина натриевая соль назначается в дозах: ново­рожденным - из расчета 100 мг/кг массы тела в сутки; до 1года - 75 мг/кг; от 1 года до 4 лет- 50-75 мг/кг; старше 4лет — 50 мг/кг. При тяжелых сливных (сегментарных) пневмониях с затяжным течением, гнойных легочно-плевральных осложнениях дозы могут быть удвоены.

Вводится внутримышечно и внутривенно (микроструйно или капельно), а также в плевральную полость. Показана при тяжелых формах пневмонии с затяжным течением у де­тей 1-го года жизни, легочно-плевральных осложнениях, об­острении хронической пневмонии.

При тяжелых очаговых, сегментарных пневмониях, разви­тии гнойных осложнений ампициллина натриевая соль вво­дится внутривенно 4 раза в сутки. В случае улучшения состояния больных можно чередовать внутривенное и внутри­мышечное применение препарата с постепенным переходом на последний путь введения. Курс лечения 10-14 дней. По­бочные явления: аллергические реакции, дисбактериоз. Про­тивопоказана при повышенной чувствительности к препарату, не действует на штаммы микроорганизмов, устойчивых к пе­нициллину.

Ампиокс. Суточная доза для новорожденных и детей 1-го года жизни - 200 мг/кг, от 1 года до 6 лет- 100 мг/кг, от 7 до 14 лет-50 мг/кг. Вводится внутримышечно 3-4 раза в сутки. Курс лечения 10-14 дней.

Назначают при тяжелых пневмониях с затяжным течени­ем, легочно-плевральных гнойных осложнениях, обострении хронической пневмонии с бронхоэктазами. Противопоказан при указании в анамнезе на аллергические реакции, возни­кающие в случае применения препаратов группы пеницил­лина.

Диклоксациллина натриевая соль назначается детям (до 12 лет) из расчета 12,5-25 мг/кг массы тела в сутки в 4 при­ема внутрь за 1 ч до еды или через 1 - 11/2 ч после еды. Про­должительность лечения от 5-7 дней до 2 нед и более. Показана при острой пневмонии, бронхите, других острых гной­ных заболеваниях дыхательных путей у детей старше 1 года. Препарат активен отношении возбудителей, устойчивых к пенициллину. Возможны аллергические реакции и диспепси­ческие явления.

Противопоказана при повышенной чувствительности к пенициллину, при язвенной болезни желудка и двенатиперстной кишки.

Препараты группы цефалоспоринов

Цефалоридин (син. цепорин) назначается при заболевани­ях органов дыхания, вызванных грамположителъными бак­териями, в дозе 15-30 мг/кг массы тела, грамотрицательными-40-60 мг/кг в сутки. При тяжелых формах пневмо­нии с затяжным течением, гнойно-септических осложнениях, обострении хронической пневмонии суточная доза цефалоридина составляет 60-100 мг/кг массы тела. Новорожденным назначают по 30 мг/кг массы тела в сутки.

Вводится цефалоридин преимущественно внутримышечно 2-3 раза в сутки, новорожденным 2 раза. При тяжелом те­чении заболеваний и необходимости быстрого создания высо­кой концентрации его в крови вливают внутривенно (микроструйно в течение 3-5 мин) или капельно в течение 6 ч. При гнойном плеврите вводится в плевральную полость. Курс ле­чения 7-10 дней.

Побочные явления: нарушение выделительной функции почек (редко), аллергические реакции, нейтропения, местное раздражение и преходящая боль по ходу вены. Показан при лечении заболеваний, вызванных стафилококками, устойчивы­ми к действию других антибиотиков. Может применяться при наличии аллергии к пенициллину.

Цефалексин (син. цепорекс) по своему действию сходен с цефалоридином. Назначается внутрь в суточной дозе 15-30, 60-100 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести процесса в 4 приема. Показан при остром бронхите, острой и обостре­нии хронической пневмонии. Курс лечения 5-10 дней.

Возможны диспепсические явления, аллергические реак­ции (редко). Противопоказания к применению такие же, как и для цефалоридина.

Препараты группы тетрациклинов

Тетрациклин назначается в дозах: детям до 2 лет - 25- 30 мг/кг массы тела в сутки, 3-4 лет - 0,3 г, 5-6 лет - 0,4 г, 7-9 лет - 0,5 г, 10-14 лет-0,6 г в сутки. Принима­ют внутрь во время или сразу после еды в 4 приема.

Детям с острым, рецидивирующим бронхитом, неослож­ненной формой пневмонии лечение проводят в течение 5- 7 дней.

Побочные явления: снижение аппетита, тошнота, рвота, по­нос, глоссит, стоматит, гастрит, аллергические реакции, отек Квинке и др. При длительном применении тетрациклина мо­жет развиться кандидамикоз. Для его предупреждения ис­пользуются противогрибковые препараты - нистатин, леворин. Выпускают также специальные таблетки «Витациклин», со­держащие тетрациклин вместе с витаминами. Тетрациклин противопоказан при повышенной к нему чувствительности и грибковых заболеваниях. Требует осторожного назначения при заболеваниях печени, почек, а также детям в возрасте до 5 лет в связи с торможением хондрогенеза и роста костей (Я. Б. Максимович, 1974).

Морфоциклин назначается в разовых дозах: детям до 2 лет - 5000-7500 ЕД/кг массы тела; от 2 до 6 лет - 50 000 ЕД; от 6 до 9 лет - 75 000 ЕД; от 9 до 14 лет - 100 000 ЕД. Вводится 2 раза в сутки внутривенно. Детям 7-14 лет назначается внутрь по 75 000 ЕД; старше 14 лет - 150 000 ЕД 3 раза в сутки.

Для ингаляций морфоциклин применяется в виде аэрозо­ля. С этой целью 150 000 ЕД препарата растворяют в 3- 5 мл 20-30% раствора глицерина. Дозы при аэрозольном применении: детям до 1 года - 50 000 ЕД; от 1 года до 3 лет -75000 ЕД; 3-7 лет- 100000 ЕД; 7-12 лет- 125 000 ЕД; старше 12 лет - 150 000 ЕД.

Внутривенно морфоциклин применяется при тяжелой оча­говой и полисегментарной формах пневмонии, затяжном, ре­цидивирующем течении заболевания при недостаточной эф­фективности других антибактериальных средств. Курс лече­ния 7-10 дней. Внутрь назначается детям старше 7 лет с острым рецидивирующим бронхитом, неосложненной формой пневмонии. Курс лечения 7-10 дней. В виде аэрозоля препа­рат назначают больным очаговой, сегментарной пневмонией с затяжным течением; хронической пневмонией при наличии гнойного эндобронхита, бронхоэктазов. Ингаляции продолжительностью 15-20 мин проводят 1-3 раза в день. Курс ле­чения 5-10 дней. При необходимости курс лечения повторя­ют через 5-7 дней.

Побочные явления: боль по ходу вены, головокружение, тахикардия, тошнота и рвота, снижение артериального давления в момент введения. В некоторых случаях может развиться флебит. При ингаляциях возможно першение в горле, кашель, горечь во рту.

Противопоказан при повышенной к нему чувствительности, грибковых заболеваниях, тромбофлебитах.

С осторожностью его надо применять при недостаточности кровообращения II и III степени. В виде ингаляций препарат не следует применять при атрофии слизистых оболочек дыха­тельных путей, бронхоспастических состояниях.

Метациклина гидрохлорид (син. рондомицин) назначается детям от 5 до 12 лет из расчета 7,5-10 мг/кг массы тела в сутки в 2-4 приема. При тяжелых формах заболевания доза может быть увеличена до 15 мг/кг массы тела в сутки. Детям старше 12 лет назначают 0,6 г в сутки (в 2 приема) во время еды или непосредственно после еды.

Показан при острых и обострении хронических бронхоле­гочных заболеваниях детям старше 5 лет. Побочные явле­ния такие же, как при применении других тетрациклинов.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительно­сти к тетрациклинам, а также детям до 5 лет. С осторож­ностью его следует назначать больным с нарушением функ­ции печени, почек и с лейкопенией.

Доксициклин (син. вибрамицин) назначается внутрь детям старше 5 лет в 1-й день 4 мг/кг массы тела (в 2 прие­ма), в последующие дни - по 2 мг/кг массы тела 1 раз в день.

Показан при остром бронхите, острой (неосложненная форма) и обострении хронической пневмонии с явлениями эндобронхита без наличия эктазов. Курс лечения 7-10 дней.

Побочные явления и противопоказания такие же, как при лечении другими тетрациклинами.

Препараты группы стрептомицина

Стрептомицина сульфат назначается в дозах: детям от 1 до 2 лет - 20 000 ЕД/кг массы тела; 3-4 лет - 300 000 ЕД в сутки; 5-6 лет - 350 000 ЕД; 7-9 лет - 400 000 ЕД; 9- 14 лет- 500 000 ЕД в сутки. Вводится внутримышечно дву­кратно.

Показан в комбинации с бензилпенициллином больным мелкоочаговой пневмонией, острым бронхитом, а также при обострении хронической пневмонии с явлениями гнойного бронхита. Курс лечения 7-10 дней.

Детям 1-го года жизни с неспецифическими заболевания­ми органов дыхания стрептомицина сульфат назначать не следует. При затяжном течении и обострении хронической пневмонии, рецидивирующем эндобронхите препарат можно применять в виде аэрозоля (0,2-0,25 г растворяют в 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида или дистиллирован­ной воды). Ингаляции (15-20) проводятся ежедневно или через день.

Побочные явления: лекарственная лихорадка, дерматит и другие аллергические реакции, головокружение, головная боль, сердцебиение, альбуминурия, гематурия, понос. Наибо­лее опасным осложнением является поражение VIII пары че­репных нервов и связанные с этим вестибулярные расстрой­ства и нарушения слуха.

Стрептомицина сульфат противопоказан детям 1-го года жизни, детям, перенесшим неврит слухового нерва, а также с заболеванием печени и нарушением выделительной функции почек.

Стрептоциллин - комбинированный препарат, содержащий смесь солей стрептомицина и бензилпенициллина.

Суточные дозы: детям от 1 года до 3 лет - 200 000- 250 000 ЕД; 4-7 лет - 250 000-300 000 ЕД; 8-12 лет - 300 000-500 000 ЕД. Вводится внутримышечно 1-2 раза в сутки.

Применяют стрептоциллин при тяжелой форме пневмонии с затяжным течением, хронической пневмонии в фазе обо­стрения, абсцессе легкого, экссудативном (гнойном) плеврите, вызванных смешанными инфекциями. Курс лечения 2-3 нед. При применении стрептоциллина возможны болезненность й месте инъекции, а также побочные явления, вызываемые пе­нициллином и стрептомицином.

Противопоказан при наличии указаний в анамнезе о повышенной чувствительности к пенициллину и стрептоми­цину, при поражениях слухового нерва и вестибулярного аппарата.

Препараты группы левомицетина

Левомицетина сукцинат натрия. Суточная доза: детям до 1 года -25-30 мг/кг массы тела; старше 1 года - 50 мг/кг. Вводится внутримышечно в два приема (через 12ч).

Показан при острой и обострении хронической пневмонии, бронхите, вызванных возбудителями, устойчивыми к пеницил­лину и другим антибиотикам.

Курс лечения 7 — 10 дней. При применении левомицетина сукцината натрия могут наблюдаться диспепсические явления, раздражение слизистых оболочек полости рта, зева, кожи, а также изменения со стороны крови - ретикуло-, гранулоцитопения, анемия. У детей грудного возраста токсическое действие проявляется «серозным синдромом» в виде вздутия живота, цианоза, коллапса. Противопоказан при угнетении кроветворения, псориазе, экземе, грибковых и других заболе­ваниях общего покрова, при повышенной чувствительности к препарату. Детям до 3 лет не назначают.

Препараты группы макролидов

Эритромицин назначается в разовых дозах: детям до 2 лет -0,005-0,008 г (5-8 мг) на 1 кг массы тела; в воз­расте 3-4 лет - 0,125 г; 5-6 лет - 0,15 г; 7-9 лет - 0,2 г; 10-14 лет - 0,25 г. Применяется внутрь 4 раза в день за 1 - 1,5 ч до еды. Показан при острой и обострении хронической пневмонии, остром бронхите, вызванных возбудителями, чувствительными к антибиотику. Курс лечения 7-10 дней.

Побочные явления: относительно редко тошнота, рвота, по­нос; в отдельных случаях при повышенной чувствительности к препарату отмечаются аллергические реакции.

Противопоказаний к применению антибиотика нет. С осто­рожностью следует назначать при повышенной к нему чувст­вительности, заболеваниях печени и почек, сопровождающих­ся нарушением их функций.

Эритромицина аскорбинат назначается из расчета 20 мг/кг массы тела в сутки (20 000 ЕД). Вводят внутривенно медлен­но (в течение 3-5 мин) 2-3 раза в сутки. Препарат можно вводить капельно в изотоническом растворе натрия хлорида и 5% растворе глюкозы в концентрации не более 1 мг (1000 ЕД) в 1 мл растворителя. Внутривенные вливания про­изводят в течение 3-5 дней (до наступления отчетливого те­рапевтического эффекта), затем переходят на прием препара­та внутрь в виде таблеток или капсул.

Побочные явления и показания такие же, как при лечении эритромицином. Противопоказан при тромбофлебитах.

Эритромицина фосфат. Показания к применению, дозы, по­бочные явления такие же, как для эритромицина аскорбината.

Олеандомицина фосфат назначается внутрь в дозах: детям до 3 лет - 0,02 г/кг массы тела (20 000 ЕД); 3-6 лет - 0,25- 0,5 г (250 000-500 000 ЕД); 6-14 лет - 0,5-1 г; старше 14 лет-1 -1,5 г. Суточная доза делится на 4-6 приемов. Внутримышечно и внутривенно вводится в следующих до­зах: детям до 3 лет - 0,03-0,05 г/кг массы тела (30 000-50 000 ЕД); 3-6 лет - 0,25-0,5 г (250 000-500 000 ЕД); 0 -10 лет -0,5-0,75 г; 10-14 лет - 0,75-1 г. Вводится 3- 4 раза в сутки.

Показан при остром бронхите, острой и обострении хрони­ческой пневмонии, гнойных легочно-плевральных осложнениях, вызванных возбудителями, чувствительными к данному пре­парату и устойчивыми к другим антибиотикам. Курс лече­ния 7-10 дней.

Побочные явления: редко бывают тошнота, рвота, понос; аллергические реакции (кожный зуд, крапивница, ангионевро­тический отек). При внутримышечном введении наблюдается выраженная местная реакция, поэтому этим методом поль­зуются в исключительных случаях.

Противопоказан при повышенной индивидуальной чувстви­тельности, явлениях непереносимости, при заболеваниях па­ренхимы печени.

Олететрин (син. тетраолеан, сигмамицин). Назначается в дозах: детям до 1 года-0,025 г/кг массы тела; от 1 до 3 лет - 0,25 г; 3-6 лет - 0,4 г; 6-10 лет - 0,5 г; 10-12 лет- 0,75 г; старше 12 лет - 1 г. Суточная доза делится на 4- 6 приемов, принимается внутрь.

Показан при остром, рецидивирующем бронхите, затяж­ном течении пневмонии, обострении хронической пневмонии различной этнологии. Курс лечения 7-14 дней.

Побочные явления, противопоказания такие же, как при лечении олеандомицином и тетрациклином.

Тетраолеан назначается детям в суточных дозах: при мас­се тела до 10 кг - 0,125 г, от 10 до 15 кг - 0,25 г, от 20 до 30 кг - 0,5 г, от 30 до 40 кг - 0,725 г, от 40 до 50 кг - 1 г. Принимается внутрь 4 раза в день.

Внутримышечно вводят из расчета 10-20 мг/кг в сутки в 2 приема (через 12 ч). Внутривенно вводят медленно струйно или капельно в дозе 15-25 мг/кг массы тела в сутки (в 2-4 приема с интервалами 12 или 6 ч). Показан внутрь при рецидивирующем бронхите, неосложненной форме острой пневмонии, а также для закрепления клинического эффекта после применения антибиотиков группы пенициллина при затяжном лечении острой и обострении хронической пневмонии. Курс лечения 5-7 дней.

Внутримышечно и внутривенно показан при сегментарных, полисегментарных пневмониях с развитием гнойных осложнений (плеврита, абсцесса), обострении хронической пневмонии с гнойным эндобронхитом, эктазами.

Побочные явления такие же, как при лечении олеандомицином и тетрациклином, а также местная реакция при вну­тримышечном введении. Показания и противопоказания та­кие же, как для олететрина.

Олеморфоциклин назначается в дозах: детям до 2 лет - 8000 ЕД/кг массы тела; от 2 до 6 лет - 75 000 ЕД; 6- 12 лет - 150 000 ЕД; 12-14 лет - 150 000-200 000 ЕД; стар­ше 14 лет - 250 000 ЕД в сутки.

Препарат применяют внутривенно 2 раза (в тяжелых слу­чаях 3 раза) в сутки в течение 7-10 дней.

При ингаляционном методе введения назначают: детям до 1 года - 75 000 ЕД; от 1 до 3 лет- 125 000 ЕД; 3-7 лет - 175 000 ЕД; 7-12 лет - 200 000 ЕД; старше 12 лет - 250 000 ЕД.

Показан при сегментарных, полисегментарных формах пневмонии с затяжным течением, при развитии гнойных ле­гочно-плевральных осложнений.

При острой и обострении хронической пневмонии с бронхоэктазами, бронхите с затяжным течением олеморфоциклин можно применять в виде ингаляций. Для этого 250 000 ЕД препарата растворяют в 5 мл 20-30% водного раствора гли­церина или 5% раствора глюкозы. Ингаляции производят 1 - 3 раза в сутки в течение 5-14 дней.

Побочные явления: боль по ходу вены при быстром вну­тривенном введении, тошнота, приступ удушья у больных бронхиальной астмой.

Противопоказан при выраженных нарушениях функции пе­чени и почек, повышенной чувствительности к тетрациклину и олеандомицину.

Препараты группы аминогликозидов

Канамицина моносульфат назначается детям из расчета 0,015-0,02 г/кг (15-20 мг/кг) массы тела в сутки (не более 0,75 г в сутки). Вводится внутримышечно, в виде аэрозоля и в полость.

Показан при тяжелой форме пневмонии у детей 1-го года жизни, при сегментарном ее характере с затяжным течением, сегментарных, очаговых острых пневмониях у детей старшего возраста, развитии гнойных осложнений (плеврита, пиопневмоторакса), при обострении хронической пневмонии с бронхоэктазами, гнойным бронхитом. При тяжелых формах пневмонии с затяжным течением, препарат вводят внутримышечно в 2-3 приема. Как правило, при таких формах пневмонии камамицина моносульфат сочетается с пенициллином или други­ми препаратами группы полусинтетических пенициллинов. Курс лечения 7-10 дней.

При развитии гнойных осложнений (плеврите, пиопневмотораксе) канамицина моносульфат вводится в плевральную полость в суточной дозе, не превышающей таковую при вну­тримышечном его введении. Курс лечения 5-7 дней и более (по показаниям).

При затяжном течении сливной, сегментарной и обострении хронической пневмонии с гнойным бронхитом, бронхоэктазами канамицина моносульфат можно вводить в виде аэрозоля 1-2 pаза в день. Для этого 0,25-0,5-1 г препарата раство­ряют в 3-5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида, или дистиллированной воды, или 0,2-0,5% раствора новокаи­на. К такому раствору можно добавлять бронхолитические и антигистаминные препараты при наличии клинических призна­ков бронхоспазма. Суточная доза канамицина моносульфата вводится в 1-2 приема. Курс лечения при затяжном тече­нии пневмонии 10-15, при обострении хронической-16- 20 дней.

При внутримышечном введении препарата возможно раз­витие неврита слухового нерва. Поэтому курс лечения прово­дится кратковременно и осторожно. Может оказывать также токсическое действие на почки (цилиндрурия, альбуминурия, микрогематурия). Не реже 1 раза в 5 дней необходимо про­изводить исследование мочи. В отдельных случаях наблюда­ются аллергические реакции, парестезии, нарушения функции печени.

Противопоказан при неврите слухового нерва, нарушениях функции печени и почек. Недопустимо назначение канамици­на моносульфата одновременно с другими ото- и нефротоксическими антибиотиками (стрептомицином, мономицином, неомицином и др.). Канамицина моносульфат можно принимать е ранее чем через 10-12 дней после окончания лечения эти­ми антибиотиками.

Гентамицина сульфат назначается в дозе 0,6-2 мг/кг массы тела в сутки. Вводится внутримышечно 2-3 раза в день. Показан при тяжелой форме пневмонии с затяжным течением. В связи с широким спектром действия гентамицина сульфат назначают при смешанной инфекции, а также когда возбудитель не установлен. Нередко эффективен при недостаточной активности других антибиотиков. Курс лечения 5-8 дней (Р. Э. Мазо, 1977). Побочные явления и противопоказания та­кие же, как у других аминогликозидов.

Рифамицины

Рифампицин назначается в дозах: детям до 6 лет из расче­та 10-30 мг/кг массы тела в сутки, старше б лет - по 0,25 г (250 мг) 2-3 раза в день с промежутками в 12 или 8 ч. При­меняют внутримышечно, внутривенно, внутриплеврально, интратрахеально. Внутривенно вводят струйно медленно или капельно из расчета 10-30 мг/кг в сутки. Суточную дозу делят на 2-4 приема с одинаковыми интервалами. Показан при тя­желой форме пневмонии с затяжным течением у детей раннего возраста, плеврите, эмпиеме, обострении хронической пнев­монии с бронхоэктазами, гнойным эндобронхитом. При острой пневмонии с затяжным течением и обострении хронической препарат вводят внутримышечно или внутривен­но в возрастных дозах в течение 7-10 дней; при эмпиеме - 125-250 мг в 2 мл дистиллированной воды в полость плевры в течение 3-5-7 дней, исходя из динамики процесса.

В случае обострения хронической пневмонии с бронхоэкта­зами, гнойным бронхитом препарат (125 мг) вводят интратрахеально в 2-3 мл дистиллированной воды 1 раз в 2 дня. Курс лечения 10-15 введений.

Побочные явления: аллергические кожные высыпания (редко). При длительном внутривенном введении возможно развитие тромбофлебита. Иногда наблюдается желтуха. Про­тивопоказан при заболеваниях печени с нарушением ее функ­циональной способности.

Рифампицин назначается из расчета 10-20 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема до еды (утром натощак и вечером). Показан детям старше 5 лет с острым бронхитом, острой пневмонией, с затяжным течением, особенно вызванных пенициллиназообразующими штаммами стафилококков. Курс ле­чения 7-10 дней.

Побочные явления: аллергические реакции (Г. Ф. Губанов, 1974), диспепсия, лейкопения. Препарат уменьшает активность непрямых антикоагулянтов. Противопоказан при заболева­ниях печени.

Антибиотики разных групп

Линкомицина гидрохлорид внутримышечно вводят из расчета 15-30 мг/кг массы тела в сутки (15 000-30 000 ЕД) в два приема с интервалом 12 ч. Внутрь дают из расчета 30-60 мг/кг массы тела в сутки (в 3-4 приема).

Линкомицина гидрохлорид показан при тяжелых формах пневмонии у детей 1-го года жизни (очаговых, сегментарных) с затяжным течением в случае отсутствия выраженного кли­нического эффекта от лечения другими антибиотиками; при гнойных осложнениях острой пневмонии, обострении хрониче­ской пневмонии с бронхоэктазами, гнойном эндобронхите, если возбудитель устойчив к другим антибиотикам. Таким больным внутримышечно вводят препарат в течение 10- 14 дней, а при тяжелых формах - 3-4 нед.

Детям старше 5 лет с сегментарными, полисегментарными пневмониями с затяжным течением при отсутствии полного клинического эффекта от лечения препаратами пенициллино­вого ряда и другими линкомицина гидрохлорид назначают внутрь (в капсулах) в течение 10-14 дней. Внутрь препарат можно применять также в случае обострения хронической пневмонии при отсутствии тяжелых ее осложнений.

Побочные явления: тошнота, рвота, редко аллергические реакции. Противопоказан при заболеваниях печени и почек.

Ристомицина сульфат назначается в дозе 20 000- 30 000 ЕД/кг массы тела в сутки. Вводится в 2 приема через 12 ч только внутривенно. Показан детям различного возраста с тяжелыми сегментарными и долевыми формами пневмо­нии, при развитии гнойных легочноплевральных осложнений, этиологическим фактором которых являются стафилококк, пневмококк, стрептококк, устойчивые к другим антибиоти­кам.

При заболеваниях, вызванных пневмококками и стрепто­кокками, ристомицина сульфат применяется в течение 0-7 дней; при стафилококковых пневмониях с развитием гнойных осложнений — 10-14 дней.

Побочные явления: озноб, тошнота, лейкопения, нейтропения, аллергические реакции. Противопоказан при тромбо­цитопении.

Фузидин натрия назначается внутрь в дозах: новорожденным и детям до года жизни из расчета 60-80 мг/кг массы, от 1 до 3 лет- 40 мг/кг; от 4 до 14 лет - 20- 40 мг/кг массы тела в сутки.

Новорожденным и детям 1-го года жизни фузидин натрия дается в виде суспензии на сахарном сиропе; старше 1 го­да - в таблетках.

Показан при острых пневмониях с затяжным течением, обострении хронической пневмонии, вызванных устойчивыми к другим антибиотикам стафилококками.

При тяжелых (сегментарных) формах пневмонии с затяж­ном течением, развитии гнойных легочно-плевральных ослож­нений для предупреждения появления устойчивых возбудите­лей рекомендуется фузидин натрий сочетать с полусинтетическими пенициллинами или тетрациклином. Курс лечения 7--14 дней, при тяжелых формах пневмонии - до 3 нед.

Побочные явления: боль в животе, тошнота, рвота, диа­рея; редко - аллергические реакции.

Противогрибковые препараты

Нистатин назначается внутрь и ректально в дозах: детям др 1 года - по 100 000-125 000 ЕД; от 1 до 3 лет - 250 000 ЕД 3-4 раза в день; старше 13 лет - от 1 000 000 до 1 500 000 ЕД в день в 4 приема. Используется с профилактической целью для предупреждения кандидамикоза у больных с заболева­ниями органов дыхания при длительном применении антибио­тиков. Курс лечения 10-14 дней. При затяжном течении тя­желых форм пневмонии, обострении хронической пневмонии проводятся повторные курсы лечения с перерывами между ни­ми 2-3 нед.

Нистатин побочных явлений, как правило, не вызывает. При повышенной чувствительности к препарату возможны тошнота, рвота, понос, повышение температуры, озноб.

Леворин назначается с профилактической целью при кандиданосительстве и кандидамикозе пищевого канала в дозах: детям до 2 лет - по 25 000 ЕД/кг массы тела в сутки; от 2 до 6 лет - по 20 000 ЕД/кг массы тела; после 6 лет - 200 000-250 000 ЕД 3-4 раза в день. Применяется внутрь в виде таблеток или капсул. Детям старше 3 лет можно приме­нять защечные таблетки: 3-10 лет - ‘/4 таблетки (125 000 ЕД) 3-4 раза в день; 10-15 лет - 1/2 таблетки (250 000 ЕД) 2- 4 раза в день; старше 15 лет - 1 таблетка 2-4 раза в день. Таблетки рассасываются во рту в течение 10-15 мин.

Леворин можно давать в виде суспензии (1 чайная ложка содержит 100 000 ЕД) в таких же дозах, как и при приеме таблеток или капсул. Лечение проводится курсами по 7- 10 дней.

Побочные явления: тошнота, зуд общего покрова, дерма­тит, диарея.

Противопоказан при заболеваниях печени, острых заболе­ваниях пищевого канала негрибковой природы, язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Леворина натриевая соль назначается в следующих суточ­ных дозах: детям до 1 года - 40 000 - 100 000 ЕД; от 1 го­да до 3 лет - 100 000-150 000 ЕД; старше 3 лет - 150 000- Й00 000 ЕД.

Показана при кандидамикозе у больных с заболеваниями органов дыхания, лечившихся антибиотиками.

Применяется в виде ингаляций. Для этой цели в 5 мл ди­стиллированной воды растворяют 100 000-200 000 ЕД левори­на натриевой соли. Ингаляции проводятся в течение 15 20 мин 1-2-3 раза в день. Курс лечения 7-10 дней.

Побочные явления: при ингаляциях возможны кашель, по­вышение температуры, бронхоспазм. Леворина натриевая соль противопоказана при повышенной чувствительности к препа­рату, при бронхиальной астме. Другие противопоказания та­кие же, как для леворина.

К этиотропным средствам относятся также сульфаниламид­ные препараты.

Норсульфазол назначается внутрь в разовых дозах: детям до 2 лет - по 0,1-0,25 г; 2-5 лет - по 0,3-0,4 г; 6-12 лет - по 0,4-0,5 г. На первый прием дают двойную дозу. Оптимальная доза 0,2 г/кг массы тела в сутки в 6 приемов.

Показан детям старшего возраста с острым бронхитом, неосложненной формой острой пневмонии. Курс лечения 7 дней. У детей старше 1 года с тяжелой формой острой пневмонии, затяжным течением очаговых, сегментарных пнев­моний используется в сочетании с антибиотиками в течение 7 — 10 дней или в виде самостоятельного курса после оконча­ния лечения антибиотиками (И. Н. Усов, 1976; Р. Э. Мазо, 1.977). Детям 1-го года жизни препарат, как правило, не на­значается.

При применении норсульфазола рекомендуется обильное питье щелочных жидкостей (боржоми, раствор натрия гидро­карбоната и др.) с целью предупреждения образования кри­сталлов, закупоривающих мочевые пути. Побочные явления: тошнота, иногда рвота.

Противопоказан при указании в анамнезе на токсико-аллергические реакции, возникающие при приеме какого-либо сульфаниламидного препарата.

Сульфазин дают из расчета 0,1 г/кг массы тела на первый прием, затем по 0,025 г/кг (25 мг/кг) каждые 4-6 ч. Назна­чают внутрь в течение 5-7 дней.

Показания к применению такие же, как для норсульфазо­ла. Побочные явления: тошнота, рвота, лейкопения (редко). Возможны гематурия, олигурия, анурия.

Сульфадимезин назначается внутрь в дозах: 0,1 r/кг массы тела на первый прием, затем по 0,025 г/кг массы тела каж­дые 4-6-8 ч. Курс лечения 7 дней.

Показания, побочные явления, противопоказания такие же, как для других сульфаниламидных препаратов.

Этазолнатрий назначается в виде 10% раствора по 0,1 - 0,2 мл/кг массы тела в 2-3 приема через 4-6 ч внутримы­шечно или внутривенно в течение 5-7 дней.

Показан в сочетании с антибиотиками при тяжелой форме пневмонии у детей раннего возраста, при среднетяжелых и тяжелых формах острой пневмонии у детей старшего возраста, развитии гнойных осложнений пневмонии, обострении хро­нической пневмонии с гнойным эндобронхитом, бронхоэктазами.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) по-прежнему занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения. При этом наиболее часто ОРИ встречаются у детей. Следует отметить, что у детей ОРИ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60%). При этом наиболее высокая заболеваемость ОРИ отмечается у детей первых лет жизни, начавших посещать дошкольные организованные коллективы. У детей раннего возраста, кроме этого, наиболее часто встречаются тяжелые формы заболевания и имеется высокий риск развития серьезных осложнений. Учитывая, что заболеваемость ОРИ наносит огромный материальный ущерб государству, становится понятным, что ОРИ являются серьезной проблемой не только здравоохранения, но и экономики страны в целом.

Основными возбудителями ОРИ являются различные респираторные вирусы, на долю которых приходится до 95% всех острых инфекций верхних дыхательных путей. При этом ОРИ вирусной этиологии называют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Таким образом,ОРВИ – это группа острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей воспалительного характера . При этом основными этиологическими агентами ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, вирусы РС – инфекции, гриппа и парагриппа, коронавирусы, а также вирусы ЕСНО и Коксаки. ОРВИ характеризуется сезонным подъемом заболеваемости. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в холодное время года. Широкому распространению ОРВИ способствуют пути передачи инфекции – аэрогенный (воздушно-капельный) и контактный (особенно актуален для риновирусов) и большое количество самих возбудителей (более 150!).

ОРВИ могут сопровождаться дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и/или активизацией условно-патогенной пневмотропной бактериальной флоры в местах их облигатного обитания (слизистые дыхательных путей). Однако, несмотря на это, в подавляющим большинстве случаев ОРВИ не осложняется бактериальным воспалением. В тоже время при ОРВИ у детей с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, синусит, рецидивирующий отит, аденоидит) возможно расширение спектра бактериальных возбудителей, интенсивное их размножение и развитие воспалительных процессов бактериальной природы. Возможна также смешанная вирусно-бактериальная инфекция (до 25% случаев ОРИ).

Клинические прявления ОРВИ обусловлены особенностями патогенеза заболевания. При этом в основе патогенеза ОРВИ лежит острое инфекционное воспаление слизистых респираторного тракта. Обладая специфической тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательнцых путей, возбудители ОРВИ при проникновении в эпителиальные клетки вызывают развитие как местной воспалительной реакции, так и общетоксических проявлений за счет попадания в системный кровоток продуктов клеточного распада. В результате возникает типичный для ОРВИ клинический симптомокомплекс: сочетание общетоксических (головная боль, общая слабость, вялость, недомогание, миалгии, лихорадка и др.) и местных (гиперемия и отек небных миндалин, кашель, першение и боль в горле, насморк, нарушение дыхания и функции голосового аппарата) симптомов. Выраженность клинических проявлений ОРВИ, как местных, так и общих, весьма вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей макроорганизма и особенностей возбудителя. Следует помнить, что определенные вирусы имеют большую тропность к слизистым определенных отделов органов дыхания. В результате этого вирусные респираторные инфекции различной этиологии могут иметь определенные клинические особенности. Таким образом, на основании характерной клинической картины заболевания в ряде случаев можно предположить вероятную этиологию ОРВИ. Так, преимущественное поражение гортани с развитием стенозирующего ларингита является характерным признаком для ОРВИ гриппозной или парагриппозной этиологии. Риновирусы и коронавирусы чаще вызывают «обычную простуду» в виде ринита и назофарингита. Вирусы Коксаки нередко вызывают острые заболевания носоглотки в виде фарингита, герпангины, в то время как подавляющая часть случаев лихорадки с фарингоконъюнктивитом обусловлена аденовирусной инфекцией. ОРВИ с синдромом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста наиболее часто вызываются респираторно-синцитиальным вирусом (РС-вирус) и вирусом парагриппа. Выявление клинических синдромов, характерных для ОРВИ определенной этиологии, в ряде случаев позволяет своевременно назначить этиотропную терапию и тем самым существенно повысить эффективность лечения.

Лечение ОРВИ должно быть этиопатогенитическим, комплексным, с учетом индивидуальных особенностей организма.

Глава 30. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Глава 30. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Вирусы, поражающие людей, распространяются самим человеком при выделении через дыхательные пути (грипп) или с фекалиями (гепатит А). Ряд тяжелых вирусных инфекций (гепатит В и С, ВИЧ-инфекция) распространяются половым путем и с кровью. Для многих вирусных инфекций характерен длительный инкубационный период.

Некоторым вирусам свойственна онкогенность, например вирус Эпштейна - Барр ассоциируется с развитием лимфомы, вирус папилломы человека - рака половых органов, вирус гепатита С - печеночно-клеточного рака.

Диагностика вирусных инфекций

Путем выявления нуклеиновой кислоты вируса методом ПЦР. Это наиболее чувствительный и специфичный из способов диагностики, но его можно применять только в период активной репликации вирусных частиц в организме.

Серологические методы, основанные на выявлении антител к вирусам (обладают меньшей чувствительностью, чем ПЦР).

Выявление вирусов путем заражения культур клеток (в практической медицине не используется).

В настоящее время в клиническую практику активно внедряют новые противовирусные ЛС, но их создание по-прежнему остается

сложным. Из-за того, что размножение вирусов происходит благодаря ферментным системам клеток хозяина, число вирусспецифичных ферментов, на которые должны оказывать влияние противовирусные средства, очень невелико. Большинство противовирусных препаратов в той или иной степени нарушают метаболизм клеток хозяина и, следовательно, обладают очень узким терапевтическим диапазоном.

Ниже приведена характеристика наиболее распространенных в клинической практике вирусных заболеваний.

30.1. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ГРИПП

Острые респираторные вирусные инфекции

ОРВИ - большая группа вирусных инфекций, отличительной особенностью которых считают развитие воспалительного процесса в каком-либо участке верхних дыхательных путей (нос, околоносовые пазухи, горло, гортань, трахея и бронхи).

Этиология: пикорновирусы, РС-вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы.

Механизм передачи инфекции: воздушно-капельный. Инкубационный период: 1-3 сут.

Симптомы: неприятные ощущения в носу и горле, чиханье, насморк, недомогание. Могут отмечаться кашель, обильные выделения из носа, отделение мокроты. Диагноз устанавливают на основании клинических особенностей заболевания.

Течение: симптомы проходят самостоятельно через 4-10 сут. У некоторых больных могут возникнуть осложнения (бронхит, воспаление придаточных пазух носа), связанные с присоединением бактериальной инфекции.

Лечение. Антибиотики и противовирусные средства при ОРВИ не применяют. Показано симптоматическое лечение - НПВС, за исключением ацетилсалициловой кислоты, которая может усиливать выделение вируса и вызывать геморрагические осложнения у детей (синдром Рейе). По показаниям назначают ЛС, уменьшающие отечность слизистой оболочки носа, противокашлевые препараты. Больным с аллергическими заболеваниями можно добавить к лечению антигистаминные препараты. Популярным средством лечения считают высокие дозы аскорбиновой кислоты, но эффективность этого метода не подтверждена в ходе клинических исследований.

Грипп

Грипп - острое вирусное заболевание дыхательных путей, характеризующееся интоксикацией (высокой температурой тела, головной болью, недомоганием) и развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, чаще - трахеи. В тяжелых случаях возможны присоединение осложнений (пневмонии, геморрагического бронхита) и смерть. Кроме того, грипп часто осложняется синуситом, отитом, фронтитом, реже - миокардитом. Особенно тяжело грипп протекает у пожилых и ослабленных хроническими заболеваниями лиц, а также у беременных. В период эпидемий у лиц пожилого возраста учащаются инсульты и ИМ.

Этиология: заболевание вызывают вирусы гриппа А (клинически выраженный грипп, протекающий в виде эпидемий), вирусы гриппа В (также вызывает тяжелые формы заболевания) и С. У детей сходная клиническая картина отмечается при поражении парамиксо-, рино-и ЕСНО-вирусами.

Механизм передачи инфекции: воздушно-капельный.

Инкубационный период: 48 ч.

Симптомы. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39-39,5 °С, озноба. Больные жалуются на резкую слабость, головную боль, боли в глазах, иногда - на головокружение и рвоту. Несколько позже присоединяются сухость и першение в области носоглотки, сухой кашель, заложенность носа. Могут отмечаться боли в спине и ногах. Развиваются гиперемия лица и конъюнктив. Существуют методы серологической диагностики, но обычно диагноз ставят на основании клинических особенностей заболевания.

Течение. Длительность заболевания не превышает 3-5 сут. Сохранение лихорадки и других симптомов более 5 сут свидетельствует о развитии осложнений (бронхите, пневмонии) и требуют дополнительного обследования. Основной причиной гибели больных становится молниеносное (за 48 ч) развитие тяжелой вирусной пневмонии с геморрагическими осложнениями и прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Профилактика. Перенесенная инфекция формирует временный иммунитет к данному серологическому типу возбудителя, но организм остается восприимчивым к другим серотипам. Серотипы вируса гриппа А, вызывающего эпидемии, регулярно сменяют друг друга (антигенный дрейф). Существуют вакцины, состоящие из цельных тел инактивированных вирусов или их компонентов.

Из-за изменчивости антигенной структуры вируса применение этих вакцин для плановой коллективной вакцинации населения не дает желаемого результата, хотя и снижает заболеваемость. Ежегодная вакцинация особенно важна для пожилых людей, лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для профилактики гриппа применяют амантадин и римантадин

(табл. 30-1).

Лечение. Раннее назначение противовирусных ЛС позволяет быстро купировать лихорадку и поражение дыхательных путей (см. табл. 30-1). В большинстве случаев показано симптоматическое лечение - постельный режим и покой (до 1-2 сут после нормализации температуры), жаропонижающие (предпочтение отдают парацетамолу) ЛС, препараты, уменьшающие отечность слизистой оболочки носа, противокашлевые средства.

Аспирин больным гриппом детям противопоказан (синдром Рейе).

Парагрипп

Острое вирусное заболевание, поражающее верхние дыхательные пути, особенно гортань, и протекающее со слабо выраженной интоксикацией.

Этиология. Заболевание вызывают РНК-содержащие парамиксо-вирусы четырех серологических типов.

Клиническая картина различается в зависимости от серотипа возбудителя.

Заболевание чаще протекает с умеренным повышением температуры (для детей характерна высокая лихорадка), насморком, сухим кашлем, осиплостью голоса. Может осложняться развитием бронхита и пневмонии. Вирусы парагриппа - основная причина ложного крупа у детей. После перенесенного заболевания формируется частичный иммунитет к вирусу данного серотипа, что снижает тяжесть течения последующих инфекций.

Лечение. Специфического лечения нет. Лечебные мероприятия ограничиваются назначением симптоматических средств.

30.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРОТИВОГРИППОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Существует две группы противогриппозных препаратов, обладающих доказанной клинической эффективностью: блокаторы М 2 -каналов - амантадин, римантадин, и ингибиторы вирусной нейроаминидазы - занамивир, осельтамивир.

В настоящее время основным препаратом для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом А, считают римантадин. Он был разработан в СССР путем модификации структуры амантадина. В РФ также применяют арбидол*, созданный на основе отечественных разработок. Следует отметить, что применение для лечения и профилактики гриппа многих других препаратов, таких, как дибазол, оксолиновая мазь * , теброфен * , флореналь * , интерферон альфа-2 в виде носовых капель, не имеет достаточных оснований с точки зрения доказательной медицины, поскольку их эффективность не изучена в рандомизированных клинических исследованиях.

Блокаторы М 2 -каналов

Механизм действия. Противовирусный эффект амантадина и римантадина реализуется путем блокирования особых ионных М 2 -каналов вируса гриппа А, в связи с чем нарушается его способность проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов.

Спектр активности. Амантадин и римантадин активны только в отношении вируса гриппа А. В процессе применения возможно развитие резистентности, частота которой к 5-м суткам лечения может достигать 30%.

Фармакокинетика. Амантадин и римантадин практически полностью, но относительно медленно всасываются из ЖКТ. Пища не влияет на биодоступность. Максимальные концентрации в крови достигаются в среднем через 2-4 ч. Связывание с белками плазмы крови амантадина - 67%, римантадина - 40%. Препараты хорошо распределяются в организме. При этом высокие концентрации создаются в тканях и жидкостях, которые первично контактируют с вирусом: в слизи носовых ходов, слюне, слезной жидкости. Концентрации римантадина в носовой слизи на 50% выше, чем в плазме. Препараты проходят через ГЭБ, плаценту. Амантадин проникает в грудное молоко. Римантадин примерно на 75% биотрансформируется в печени,

выводится почками преимущественно в виде неактивных метаболитов. Амантадин почти не подвергается метаболизму, выводится почками в активной форме. Период полувыведения амантадина составляет 11-15 ч, у пожилых людей может увеличиваться до 24-29 ч, у пациентов с почечной недостаточностью - до 7-10 сут. Период полувыведения римантадина - 1-1,5 сут, при тяжелой почечной недостаточности может увеличиваться до 2-2,5 сут. Оба препарата не удаляются при гемодиализе.

НЛР. ЖКТ: боль в животе, нарушение аппетита, тошнота. ЦНС: при применении амантадина у 14% пациентов, римантадина - у 3-6% возникают сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, нарушения зрения, раздражительность, парестезии, тремор, судороги.

Показания. Лечение гриппа, вызванного вирусом А. Профилактика гриппа (если эпидемия вызвана вирусом А). Эффективность -

70-90%.

Ингибиторы нейроаминидазы

Механизм действия. Нейроаминидаза - один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа А и В. При ее ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов из инфицированной клетки и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей, причем тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы ней-роаминидазы уменьшают продукцию некоторых цитокинов, препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя системные проявления вирусной инфекции (лихорадка).

Спектр активности. Вирусы гриппа А и В. Частота резистентности клинических штаммов составляет 2%.

Фармакокинетика. Осельтамивир хорошо всасывается из ЖКТ. В процессе всасывания и при первом прохождении через печень превращается в активный метаболит (осельтамивира карбоксилат). Пища не влияет на биодоступность. Занамивир обладает низкой биодоступностью при приеме внутрь, и его вводят ингаляционно. При этом 10-20% препарата проникает в трахеобронхиальное дерево и легкие. Связывание препаратов с белками плазмы низкое - 3-5%. Метаболит осельтамивира создает высокие концентрации в основных очагах гриппозной инфекции - слизистой оболочке носа, среднем ухе, трахее, бронхах, легких. Оба препарата экскретируются преиму-

щественно с мочой. Период полувыведения занамивира - 2,5-5 ч, осельтамивира карбоксилата - 7-8 ч; при почечной недостаточности возможно его значительное увеличение, особенно у осельтамивира

(до 18 ч).

НЛР. ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея. ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, общая слабость. Другие: заложенность носа, боль в горле, кашель.

Показания. Лечение гриппа, вызванного вирусами А и В. Профилактика гриппа (только осельтамивир).

Противопоказания. Гиперчувствительность к занамивиру или осель-тамивиру. Тяжелая почечная недостаточность (осельтамивир).

30.3. ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Простой герпес - рецидивирующая инфекция, характеризующаяся появлением на коже или на поверхности слизистых оболочек единичных или множественных скоплений мелких пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью и располагающихся на слегка приподнятом, воспаленном основании.

Этиология: известно два типа возбудителей герпеса: Herpes simplex-1 обычно вызывает поражение губ, а Herpes simplex-2 - поражение кожи и половых органов. Вирус способен персистировать (сохраняться) в латентном состоянии в нервных узлах.

Механизм передачи инфекции: контактный (в том числе при половых сношениях).

Симптомы: высыпания могут появляться на любом участке кожи или слизистых оболочек. Обычно появлению высыпаний предшествует зуд. Сыпь представлена единичными или множественными скоплениями мелких пузырьков (от 0,5 до 1,5 см в диаметре). Высыпания обычно болезненны. Спустя несколько дней пузырьки подсыхают с образованием корочек. Диагноз, как правило, устанавливают клинически, также существуют серологические методы диагностики.

Течение: заживление наступает через 8-12 сут. Течение заболевания может осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Лечение. Местное применение ацикловира или других противо-герпетических лекарственных средств. При вторичных инфекциях - местное применение антибиотиков. При тяжелых формах инфекции (генерализованный герпес новорожденных) лечение проводят в усло-

виях стационара с применением внутривенных инъекций ациклови-ра. Системно ацикловир назначают и при рецидивирующем гени-тальном герпесе.

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай - острое поражение ЦНС, в первую очередь нервных узлов, которое характеризуется появлением герпетических высыпаний и неврологическими болями в участках кожи, расположенных вдоль пораженных нервов.

Этиология: опоясывающий лишай и ветряную оспу вызывает один и тот же вирус. Вирусные частицы могут длительное время персистиро-вать в нервных узлах. К активации вируса приводит местное поражение нервных корешков или прием иммуносупрессирующих препаратов.

Симптомы: заболевание начинается с повышения температуры тела, общего недомогания и появления болей на отдельных участках тела (чаще только на одной стороне тела). Позднее (на 4-5-е сутки) на этих участках появляются характерные высыпания. Рецидивы отмечаются только в 4% случаев.

Лечение. Противовирусные средства (см. табл. 30-1). Симптоматическое - НПВС в сочетании с кодеином.

30.4. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

К основным противогерпетическим ЛС с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях, относят четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклео-зидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Причем валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в ацикловир и пенцикловир соответственно. Все эти ЛС блокируют синтез ДНК у размножающихся вирусов герпеса, но не действуют на вирусы, находящиеся в латентном состоянии.

Для местного применения используются ацикловир, пенцикло-вир, идоксуридин®, фоскарнет натрия и тромантадин.

Механизм действия. Ацикловир считают родоначальником проти-вогерпетических препаратов - блокаторов синтеза вирусной ДНК. Противовирусное действие оказывает активный метаболит ацикло-

вира - ацикловира трифосфат, который образуется в клетках, пораженных вирусом герпеса. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловира трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. Препарат обладает очень низкой токсичностью, так как не действует на ДНК-полимеразу клеток человека и неактивен в здоровых клетках.

Пенцикловир в пораженных вирусом клетках человека активируется, превращаясь в пенцикловира трифосфат, который нарушает синтез вирусной ДНК. Пенцикловир имеет длительный внутриклеточный период полувыведения (7-20 ч), что значительно выше, чем у ацикловира (менее 1 ч). Однако он обладает меньшим сродством к вирусной ДНК-полимеразе, чем фосфорилированный ацикловир.

В целом все три препарата (ацикловир, валацикловир и фамци-кловир) при приеме внутрь имеют сравнимую клиническую эффективность.

Фоскарнет натрия образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ.

Спектр активности. Наиболее чувствительны к ацикловиру вирусы простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа. Вирус Varicella -zoster более чем в 20 раз, а ЦМВ менее чем в 470 раз чувствителен к ацикловиру, чем ВПГ 1-го типа. Пенцикловир очень близок к ацикловиру по активности в отношении ВПГ 1-го и 2-го типа и вируса Varicella-zoster.

Фармакокинетика. Для приема внутрь применяют три препарата - ацикловир, валацикловир и фамцикловир, а внутривенно вводят только ацикловир. Наиболее низкую биодоступность при приеме внутрь имеет ацикловир (15-20%), но даже суточная доза (0,8-1,0 г) достаточна для подавления ВПГ. Валацикловир представляет собой валиновый эфир ацикловира, предназначен для приема внутрь и имеет более высокую биодоступность (54%). В процессе всасывания из ЖКТ и в печени он превращается в ацикловир. Биодоступность фамцикловира при приеме внутрь натощак - 70-80%. В ЖКТ он превращается в пенцикловир, который затем фосфорилируется в клетках, пораженных вирусом.

Пенцикловир применяют только наружно, так как при приеме внутрь он имеет очень низкую биодоступность (5%).

Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки.

Как ацикловир, так и пенцикловир экскретируются преимущественно почками, на 60-90% в неизмененном виде. Ацикловир

выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Препараты имеют примерно сходный период полувыведения - 2-3 ч, у детей младшего возраста - до 4 ч. При почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) период полувыведения значительно возрастает, что требует коррекции доз и режимов введения.

НЛР. Ацикловир, как правило, хорошо переносится пациентами, НЛР развиваются редко. Местные реакции: жжение при нанесении на слизистые оболочки, особенно при вагинальном применении; флебит при внутривенном введении. Системные реакции со стороны ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея. У 1-4% пациентов при внутривенном введении ацикловира отмечаются заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 сут лечения, связаны с высокой концентрацией ацикловира в сыворотке крови (более 25 мкг/мл) и постепенно исчезают по мере ее снижения. Из-за кристаллизации препарата в почечных канальцах у 5% пациентов при внутривенном введении развивается обструктив-ная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болью в пояснице, азотемией. Меры профилактики: обильное питье. Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия. Валацикловир по переносимости близок к ацикловиру для приема внутрь. По профилю безопасности у взрослых фамцикловир близок к ацикловиру. Наиболее частые НЛР - головная боль и тошнота.

Показания. Инфекции, вызванные ВПГ 1 и 2 типа: инфекции кожи и слизистых оболочек; офтальмогерпес (только ацикловир); генитальный герпес; герпетический энцефалит; неонатальный герпес. Инфекции, вызванные вирусом Varicella-zoster: опоясывающий лишай; ветряная оспа; пневмония; энцефалит. Профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации почек (ацикловир, валацикловир).

Противопоказания. Аллергические реакции.

30.5. ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Хронические вирусные гепатиты - группа хронических заболеваний, вызываемых гепатотропными (повреждающими печень) вирусами. Заболевание протекает с развитием хронического воспаления печени, которое обычно переходит в цирроз.

Этиология: чаще всего вирусы гепатита В и С.

Механизм передачи инфекции: инфекция передается через кровь (нарушение асептики при проведении медицинских процедур, инъекционные наркоманы) или контактно - через микроповреждения покровных тканей (в том числе половым путем).

Симптомы: после длительного (90-120 сут) периода инкубации заболевание начинается остро (желтуха, потемнение мочи). При этом у определенной части больных сохраняется персистирование вируса, повышение активности трансаминаз, свидетельствующее о хроническом воспалении печени. При гепатите С выраженные клинические симптомы и желтушный период часто отсутствуют, а диагноз гепатита впервые устанавливают при развитии в печени необратимых изменений.

На поздних этапах заболевания развиваются цирроз печени, синдром портальной гипертензии, который характеризуется накоплением жидкости в брюшной полости (асцит) и прогрессированием печеночной недостаточности. Вирус гепатита С часто вызывает развитие рака печени.

Диагностика основана на применении серологических методов и ПЦР. Методом ПЦР можно получить информацию об активности процесса репликации вируса.

Лечение. Решение о применении противовирусных средств (см. табл. 30-1) должен принимать специалист. Больным с хроническим гепатитом не следует назначать препараты с гепатотоксическим действием, индукторы микросомального окисления. Гепатопротекторы при хронических вирусных гепатитах не эффективны.

30.6. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Рибавирин

Синтетический препарат, близкий по структуре к нуклеотиду гуанозину. Обладает широким спектром активности в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов и высокой токсичностью.

Механизм действия. Механизм противовирусного действия до конца не выяснен. Предполагают, что рибавирин вызывает уменьшение внутриклеточного пула гуанозина трифосфата и, таким образом, опосредованно понижает синтез нуклеиновых кислот вирусов.

Спектр активности. Клиническое значение имеет активность против РНК-содержащих вирусов, а также вирусов, вызывающих болезнь Ласса, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом и гепатит С (в сочетании с интерферонами).

Фармакокинетика. Биодоступность при приеме внутрь - 45%, максимальная концентрация в крови достигается через 1-1,5 ч. При ингаляционном применении высокие концентрации отмечаются в секретах дыхательных путей и значительно более низкие - в плазме крови. Препарат не связывается с белками. Может накапливаться в эритроцитах. Проникает через ГЭБ. Биотрансформируется путем фосфорилирования в печени, экскретируется преимущественно с мочой. Период полувыведения при приеме внутрь - 27-36 ч, при достижении стабильной концентрации - 6 сут. После ингаляционного введения 30-55% препарата выводится с мочой в виде метаболита в течение 72-80 ч.

НЛР. Гематологические реакции: анемия, гемолитическая анемия, лейкопения, нейтропения, гранулоцитопения, тромбоцитопе-ния. Методы контроля: клинический анализ крови каждые 2 нед. ЦНС: астенический синдром, головная боль, бессонница, ощущение усталости, раздражительность. Местные реакции: сыпь, раздражение кожи, конъюнктивит (при ингаляционном применении вследствие длительного контакта с препаратом как у пациентов, так и у медицинского персонала). Сердце: снижение АД, брадикардия, асистолия. Требуется соответствующий клинический и инструментальный контроль. ЖКТ: анорексия, тошнота, металлический привкус во рту, боль в животе, метеоризм. Печень: гипербилирубинемия.

Показания. Инфекции, вызванные риносинтициальными вирусами (только серологически подтвержденные): тяжелый бронхиолит и пневмония у новорожденных и детей раннего возраста, относящихся к группе риска по летальному исходу (врожденный порок сердца, иммунодефицит, бронхолегочная дисплазия), на фоне тяжелого муковисцидоза или легочной гипертензии. Гепатит С (в сочетании с интерферонами). Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Противопоказания. Гиперчувствительность к рибавирину. Тяжелая печеночная и /или почечная недостаточность. Анемия. Гемоглобинопатия. Тяжелая сердечная недостаточность. Беременность. Кормление грудью.

Ламивудин

Синтетический аналог нуклеозида дезоксицитидина. Был создан как антиретровирусный препарат для лечения ВИЧ-инфекции. Затем было выявлено, что он обладает активностью и в отношении некоторых других вирусов.

Механизм действия. В клетках, пораженных вирусом, активируется, превращаясь в ламивудина трифосфат, который ингибирует ДНК-полимеразу вируса гепатита В и обратную транскриптазу ВИЧ.

Спектр активности. Клиническое значение имеет активность против ретровирусов (ВИЧ) и вируса гепатита В. При монотерапии может довольно быстро развиваться резистентность к ламивудину как вируса гепатита В, так и ВИЧ.

Фармакокинетика. Хорошо и быстро всасывается из ЖКТ. Пища существенно не влияет на биодоступность, но увеличивает время достижения пиковой концентрации в крови и несколько снижает ее (это не имеет клинического значения). Время достижения пиковой концентрации - 0,5-2 ч. Распределяется во многие ткани и жидкости, проходит через ГЭБ, плаценту. Связывание с белками плазмы низкое - 36%. Частично биотрансформируется, выводится преимущественно почками (около 70%) в неизмененном виде. Период полувыведения у взрослых - 2-11 ч, у детей - около 2 ч, при почечной недостаточности возрастает.

НЛР. ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея. Печень: повышение активности АЛТ, гепатомегалия со стеатозом (возможно, связана с нарушением функции митохондрий - митохон-дриальная цитотоксичность). Нервная система: утомляемость, головная боль, головокружение, слабость, бессонница, периферическая нейропатия, парестезии (чаще у детей). Кровь: нейтропения, анемия. Аллергические реакции: сыпь.

Показания. Хронический гепатит В. Лечение и профилактика ВИЧ-инфекции.

Противопоказания. Гиперчувствительность к ламивудину. Беременность. Кормление грудью.

Телбивудин

Противовирусный препарат, синтетический тимидиновый аналог нуклеозида.

Механизм действия. Блокирует активность фермента ДНК-полимеразы вируса гепатита В. Включение телбивудина-5-трифосфата

в структуру вирусной ДНК вызывает обрыв ее цепи и подавление репликации вируса гепатита В.

Спектр активности. Клиническое значение имеет активность против вируса гепатита В. Препарат не действует на другие РНК- и ДНК-содержащие вирусы, включая ВИЧ.

Фармакокинетика. T 1 / 2 составляет примерно 15 ч. Телбивудин не является субстратом, ингибитором или индуктором ферментной системы цитохрома Р-450. Выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде.

НЛР. ЖКТ: тошнота, диарея. Печень: повышение активности АЛТ, АСТ. Нервная система: утомляемость, головная боль, периферическая нейропатия. Аллергические реакции: сыпь.

Показания. Хронический гепатит В с подтвержденной репликацией вируса и активным воспалительным процессом в печени.

Интерфероны

Интерфероны - биологически активные белки, которые синтезируются клеткой в процессе защитной реакции. Они секретируются во внеклеточную жидкость и через рецепторы действуют на другие клетки, повышая устойчивость к внутриклеточным микроорганизмам, в первую очередь - вирусам. По структуре и биологическим свойствам интерфероны разделяют на три вида: интерферон альфа, интерферон бета и интерферон гамма. По способу получения выделяют лейкоцитарные, лимфобластоидные и рекомбинантные интерфероны.

В качестве противовирусных препаратов наиболее широко применяют рекомбинантные интерфероны альфа. Все они представляют собой рекомбинантную форму человеческого интерферона альфа-2, и их фармакологическое действие сходно. В зависимости от содержания аминокислот выделяют интерферон альфа-2а и интерферон альфа-2Ь, которые существенно не отличаются по клинической эффективности и безопасности. В настоящее время разработаны пегилированные интерфероны, получаемые путем присоединения к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. Пегилированные интерфероны обладают более длительным периодом полувыведения и лучшей клинической эффективностью.

Лейкоцитарные интерфероны в настоящее время практически не применяют из-за недостаточной стабильности состава, наличием в препарате других пептидов и медиаторов иммунной системы. Кроме того, невозможно полностью исключить риск контаминирова-

ния лейкоцитарных интерферонов вирусами, передающимися через кровь. Интраназальное применение лейкоцитарных интерферонов неоправдано в связи с отсутствием доказательств их эффективности при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) и гриппе.

Классификация интерферонов

Лимфобластоидные: интерферон альфа-п1.

Рекомбинантные: интерферон альфа-2а, интерферон альфа-2b.

Пегилированные: пегинтерферон альфа-2а, пегинтерферон альфа-2b.

Механизм действия. Основной механизм противовирусного действия интерферонов заключается в подавлении синтеза вирусных белков. Рекомбинантные интерфероны альфа обладают основными свойствами природных интерферонов человека. Они оказывает противовирусное действие, индуцируя в клетках состояние резистентности к вирусным инфекциям и модулируя ответную реакцию иммунной системы, направленную на нейтрализацию вирусов или уничтожение инфицированных ими клеток (рис. 30-1).

Рис. 30-1. Внутриклеточные механизмы противовирусного действия интерферона

Спектр активности. Интерфероны альфа не обладают специфичностью и подавляют репликацию различных вирусов. Основное кли-

ническое значение имеет активность в отношении вирусов гепатита В, С и D.

Фармакокинетика. Являясь белками, интерфероны разрушаются в ЖКТ, из-за этого их можно вводить только парентерально. При внутримышечном и подкожном введении биодоступность составляет 80%, максимальная концентрация в крови достигается в среднем через 3,8 ч. Отмечены низкие концентрации интерферонов в отделяемом дыхательных путей, тканях глаза, ЦНС. Подвергаются быстрой инактивации в почках и в меньшей степени - в печени. Период полувыведения - 2-4 ч, при почечной недостаточности не изменяется. Фармакокинетика пегинтерферонов изучена несколько меньше. Максимальная концентрация в крови достигается в течение 15-44 ч, причем она в 10 раз выше, а площадь под фармакокинетической кривой в 50 раз больше, чем у обычного интерферона альфа. Период полувыведения - 40 ч.

НЛР. Имеют дозозависимый характер. Бывают ранние, возникающие чаще на первой неделе лечения, и поздние, развивающиеся на 2-6-й неделе приема препарата. Ранние (на 1-й неделе лечения) - гриппоподобный синдром с лихорадкой, миалгией, болезненностью глазных яблок и обычно не требует отмены препарата. Поздние (на 2-6-й неделе лечения, обычно бывают причиной отмены интерферона) - анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, заторможенность, депрессия, аритмии, транзиторная кардиомиопатия, артериальная гипотензия, аутоиммунный тиреоидит, гиперлипидемия, алопеция.

Показания. Лимфобластоидный и рекомбинантный интерферон альфа - хронический гепатит В. Острый гепатит С. Хронический гепатит С (иногда в сочетании с рибавирином). Хронический гепатит D.

Пегинтерфероны - хронический гепатит С.

Противопоказания. Гиперчувствительность к препаратам. Психоз (на момент лечения или в анамнезе). Тяжелая депрессия. Нейтро-пения или тромбоцитопения. Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы. Декомпенсированный цирроз печени. Неконтролируемые судороги. Трансплантация органов (кроме печени). Беременность. Цирроз печени (кроме пегинтерферонов).

30.7. ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

ВИЧ - инфекция, вызываемая рядом ретровирусов и проявляющаяся разнообразными клиническими состояниями от бессимптом-

ного носительства до тяжелого и смертельного заболевания - синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). СПИД - вторичный иммунодефицитный синдром, развивающийся у больных с ВИЧ-инфекцией и характеризующийся оппортунистическими инфек-циями 1 , злокачественными новообразованиями и неврологическими проявлениями.

Этиология: ВИЧ-инфекцию вызывает ретровирус, получивший название ВИЧ. Данный вирус инфицирует субпопуляцию CD4 Т-лимфоцитов (Т-хелперы) и некоторые другие клетки легких, головного мозга, кожи и лимфатических узлов, вызывая их гибель.

Механизм передачи инфекции: инфекция передается через жидкости организма, в состав которых входит плазма или инфицированные клетки: кровь, семенная жидкость, секрет влагалища, слюна. Передача инфекции от матери ребенку может происходить непосредственно через плаценту, в родах или через грудное молоко.

Симптомы. Для ВИЧ-инфекции характерно наличие длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода, в течение которого вирусы практически не размножаются. Развернутая клиника СПИД характеризуется появлением оппортунистических инфекций (пнев-моцистная пневмония, туберкулезный и пневмококковый менингит), опухолей (саркома Капоши, лимфома головного мозга), неврологическими симптомами (периферические нейропатии, менингит, судорожные припадки, прогрессирующее слабоумие).

Для диагностики заболевания используют серологические тесты - определение антител к белкам ВИЧ методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA-тест). При положительных результатах ELISA-теста для подтверждения диагноза выполняют более специфичный тест - вестерн-блоттинг. Показателем тяжести заболевания, позволяющим судить о прогнозе и риске осложнений, считают количество циркулирующих СD4Т-лимфоцитов (именно эти клетки становятся основной мишенью вируса и погибают при его массовом размножении в организме).

Лечение. ВИЧ быстро вырабатывает устойчивость к действию всех существующих в настоящее время противовирусных ЛС, в силу этого противовирусное лечение способно только замедлить прогрессиро-вание заболевания.

1 Оппортунистические инфекции - инфекции, возникающие при повреждении физиологических и иммунологических защитных механизмов организма. Микроорганизмы, выступающие в качестве возбудителей при оппортунистических инфекциях, как правило, не вызывают заболеваний у лиц с сохранным иммунитетом.

Показанием к лечению считают снижение количества циркулирующих СD4Т-лимфоцитов менее 350-500 10 6 /л и /или высокую степень репликации вируса (определяется при ПЦР). Кроме того, высокие дозы противовирусных препаратов применяют в родах у ВИЧ-инфицированных женщин, что позволяет снизить риск передачи инфекции при движении новорожденного по родовым путям.

Для лечения назначают зидовудин, ламивудин, индинавир, ста-вудин, диданозин.

30.8. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Антиретровирусные препараты применяют для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Существует три класса этих препаратов.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (зидо-вудин, фосфазид, ставудин, диданозин, ламивудин, абакавир, комбинированные препараты: зидовудин + ламивудин, зидову-дин + ламивудин + абакавир).

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ: невирапин и ифавиренц* 3 .

Ингибиторы протеазы ВИЧ: ампренавир, саквинавир, индина-вир, ритонавир, нелфинавир.

Общие показания к применению антиретровирусных препаратов. Лечение инфекции, вызванной ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (зидовудин, фос-фазид, ставудин, диданозин, зальцитабин, ламивудин, абакавир). Профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции (зидовудин, фосфа-зид). Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденных (зидо-вудин). Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ (зидо-вудин, фосфазид, ставудин, диданозин, ламивудин, абакавир).

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вируса иммунодефицита человека

Механизм действия. В основе структуры всех нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы лежит один из аналогов природного нуклеозида (тимидин, аденин, цитидин или гуанин), что обусловливает общее свойство метаболитов каждого из препаратов блокировать обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибировать репликацию вирусной ДНК. Под действием соответствующих фер-

ментов препараты трансформируются с образованием трифосфатов, которые и проявляют фармакологическую активность. Способность препаратов этой группы ингибировать обратную транскриптазу ВИЧ в сотни раз выше, чем способность подавлять ДНК-полимеразу человека. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы активны в инфицированных ВИЧ Т-клетках и макрофагах, ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса.

Зидовудин

Аналог тимидина. Первый антиретровирусный препарат.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается из ЖКТ, пища (особенно жирная) несколько уменьшает биодоступность. Время достижения пиковой концентрации в сыворотке - 0,5-1,5 ч, в СМЖ - 1 ч. Связывание с белками плазмы низкое (30-38%). Проникает через ГЭБ, плаценту и в семенную жидкость. Подвергается биотрансформации в печени до неактивного метаболита, выводится почками. Период полувыведения - 1,1 ч, клеточный - 3,3 ч.

НЛР. ЖКТ: наиболее часто - тошнота и рвота, редко - нарушения вкуса, боль в животе, диарея, анорексия, метеоризм. Печень: повышение активности трансаминаз, стеатоз. Гематологические реакции: анемия, нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения. Нервная система: слабость, повышенная утомляемость, головная боль, бессонница, астенический синдром, сонливость, депрессия, периферические нейропатии, парестезии.

Противопоказания. Гиперчувствительность к зидовудину. Лейкопения (количество нейтрофилов менее 0,75 10 9 /л). Анемия (концентрация гемоглобина менее 70 г/л).

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вируса иммунодефицита

К группе ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы относятся невирапин и ифавиренц* 3 . Они ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса, поэтому активны в отношении остро инфицированных клеток.

Спектр активности. Клиническое значение имеет активность ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в отношении ВИЧ-1. В то же время против ВИЧ-2 препараты данной группы неактивны.

Показания. Комбинированное лечение инфекции, вызванной ВИЧ-1 (невирапин, ифавиренц* 3). Профилактика передачи инфекции, вызванной ВИЧ-1, от матери к новорожденному (невирапин). Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ (ифавиренц* 3).

Невирапин

Механизм действия. Вызывает разрушение каталитического участка обратной транскриптазы ВИЧ-1. Блокирует активность РНК- и ДНК-зависимой полимеразы. Не ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ-2 и человеческой α-, β-, γ- или σ-ДНК-полимеразы. При монотерапии быстро и практически всегда развивается устойчивость вирусов. Активен в остро инфицированных ВИЧ Т-клетках, ингибирует ранние стадии жизненного цикла вируса. В сочетании с зидовудином уменьшает концентрацию вирусов в сыворотке и увеличивает количество CD4-клеток; замедляет прогрессирование заболевания.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается из ЖКТ, биодоступность не зависит от приема пищи. Время достижения пиковой концентрации в крови - 4 ч. Связывание с белками плазмы - 60%. Обладает высокой липофильностью. Хорошо проходит через ГЭБ, концентрация в СМЖ достигает 45% концентрации в плазме. Проходит через плаценту, накапливается в грудном молоке. Биотрансформируется в печени, выводится преимущественно почками. Период полувыведения - 20-45 ч.

НЛР. Симптомы гиперчувствительности: сыпь (у 17% пациентов), лихорадка, артралгия, миалгия. В редких случаях развивается токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса - Джонсона. ЖКТ: тошнота, стоматит. ЦНС: головная боль, утомляемость, сонливость. Гематологические реакции: гранулоцитопения. Печень: гепатит (чаще у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, а также у злоупотребляющих алкоголем).

Противопоказания. Гиперчувствительность к невирапину.

Ингибиторы протеазы вируса иммунодефицита

К ингибиторам протеазы ВИЧ относят саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир и ампренавир.

Механизм действия. Протеаза ВИЧ - фермент, необходимый для протеолитического расщепления полипротеиновых предшественников вируса на отдельные белки, входящие в состав ВИЧ. Расщепление вирусных полипротеинов крайне важно для созревания

вируса, способного к инфицированию. Ингибиторы протеаз блокируют активный центр фермента и нарушают образование белков вирусного капсида. Препараты этой группы подавляют репликацию ВИЧ, в том числе при резистентности к ингибиторам обратной транс-криптазы. В результате угнетения активности ВИЧ-протеазы формируются незрелые вирусные частицы, неспособные к инфицированию других клеток.

Спектр активности. Клиническое значение имеет активность препаратов этой группы против ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Показания. Лечение ВИЧ-инфекции в составе комбинированной терапии. Химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ.

Саквинавир

Первый препарат группы ингибиторов протеаз, внедренный в клиническую практику в 1995 г.

Фармакокинетика. Всасывается из ЖКТ на 30%, но биодоступность составляет всего 4%, что обусловлено эффектом «первого прохождения» через печень. Пища (особенно жирная) существенно повышает биодоступность саквинавира. Время достижения пиковой концентрации в крови - 4 ч. Связывание с белками плазмы - 98%. Хорошо распределяется, но практически не проходит через ГЭБ. Биотрансформируется в печени, выводится в основном с калом. Период полувыведения - 1-2 ч. При длительном приеме кумулиру-ет.

НЛР. ЖКТ: диарея, боль в животе, тошнота. Полость рта: изъязвление слизистой оболочки, фарингит. Гематологические реакции: гемолитическая анемия. Метаболические нарушения: перераспределение подкожной жировой клетчатки, повышение концентрации ХС (в том числе липопротеидов низкой плотности), триглицеридов, гипергликемия (иногда развивается СД II типа). Нервная система: головная боль, спутанность сознания, атаксия, слабость, головокружение, астенический синдром, судороги, периферические нейропа-тии, онемение конечностей. Кожа: сыпь, зуд, синдром Стивенса - Джонсона, дерматит. Опорно-двигательный аппарат: боль в мышцах и суставах, остеопороз.

Противопоказания. Гиперчувствительность к саквинавиру. Печеночная недостаточность.

Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 2012. - 840 с.: ил.

Болезни органов дыхания являются серьезной проблемой в связи с широкой распространенностью (особенно среди детского населения) и наносимым ими экономическим ущербом как отдельным лицам, так и обществу в целом. При этом стремительно расширяющийся набор лекарственных препаратов, используемых при данных заболеваниях, создает объективные трудности в выборе адекватной тактики терапии .

Слизистая оболочка дыхательных путей постоянно подвергается высушивающему действию вдыхаемого воздуха. Защиту от него осуществляет трахеобронхиальный секрет, образование которого относится к обязательным условиям нормального функционирования дыхательной системы. Он покрывает поверхность слизистой оболочки респираторного тракта, увлажняет и защищает клетки эпителия. Трахеобронхиальный секрет имеет сложный состав и представляет собой смесь секрета бокаловидных клеток, клеток Кларка и подслизистых желез, транссудата плазмы, секретируемых местно белков, продуктов метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, легочного сурфактанта и клеточных элементов - альвеолярных макрофагов и лимфоцитов. В физиологических условиях трахеобронхиальный секрет содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.) и поэтому обладает бактерицидным эффектом .

По физико-химической структуре трахеобронхиальный секрет - многокомпонентный коллоидный раствор, который состоит из двух фаз: жидкой (золь) и гелеобразной, нерастворимой. Гель имеет фибриллярную структуру и образуется преимущественно за счет синтезированных местно макромолекулярных гликопротеиновых комплексов муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. Золь покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток. В жидком слое толщиной 5 мкм реснички мерцательного эпителия совершают свои постоянные колебательные движения и передают свою кинетическую энергию наружному слою геля. Благодаря ритмичному "биению" ресничек слой густой слизи как бы "скользит" в бронхах и трахее по более жидкому слою в проксимальном направлении (в сторону гортани, а в носу - по направлению к глотке). Этот процесс - мукоцилиарный транспорт (клиренс) - является важнейшим механизмом, обеспечивающим очищение респираторного тракта, что является одним из основных механизмов системы местной защиты и обеспечивает барьерную, иммунную и очистительную функции дыхательной системы . Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с трахеобронхиальным секретом. Этот механизм особенно важен при гиперпродукции слизи, наблюдаемой, например, при большинстве острых респираторных инфекций.

Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм в 1 мин. В норме за сутки транспортируется от 10 до 100 мл трахеобронхиального секрета, который, попадая в глотку, проглатывается. Скорость выведения трахеобронхиального секрета из нижних дыхательных путей зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств самого секрета. В нормальных условиях трахеобронхиальный секрет характеризуется низкой вязкостью и хорошей текучестью. Эти параметры зависят от пропорции воды и входящих в его состав гликопротеинов, состоящих из гидрофильных кислых сиаломуцинов (55%), гидрофобных нейтральных фукомуцинов (40%) и сульфомуцинов (5%). Повышение вязкости секрета может быть обусловлено нарушениями водно-электролитного тока через слизистую оболочку (например, при дегидратации и муковисцидозе), а также воспалением, сопровождающимся гиперпродукцией бокаловидными клетками бедной сиаломуцинами густой слизи .

Нарушение мукоцилиарного транспорта - один из основных факторов патогенеза воспалительных респираторных заболеваний. При воспалении изменяется качественный состав секрета: увеличивается синтез нейтральных и снижается продукция кислых муцинов, уменьшается содержание воды. Секрет становится вязким, что значительно ухудшает его текучесть (чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту). Этому способствует и возникновение между молекулами муцинов дисульфидных мостиков и водородных, электростатических связей. Усиливается эффект гидрофобности с увеличением адгезивности. При хронических заболеваниях происходит гиперплазия бокаловидных клеток, увеличивается не только их количество, но и площадь распространения; отмечается гиперпродукция секрета. Кроме того, в результате воспаления развиваются функциональные или структурные нарушения мерцательного эпителия. Все это обусловливает нарушение мукоцилиарной активности: перистальтические движения мелких бронхов и "мерцание" реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева . Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению функции легких. Продуцируемый при острых и хронических болезнях органов дыхания вязкий секрет может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов. Реже, при пороках развития бронхов или легких или врожденной патологии реснитчатого эпителия, нормальная эвакуация трахеобронхиального секрета оказывается нарушенной изначально.

Увеличение вязкости трахеобронхиального секрета способствует повышенной адгезии патогенных микроорганизмов на слизистых оболочках респираторного тракта; уменьшение концентрации секреторного иммуноглобулина А, интерферона, лактоферрина, лизоцима (основных компонентов местной защиты) приводит к снижению противовирусной и противомикробной защиты, что в совокупности создает благоприятные условия для размножения инфекционных агентов, которые оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей. Следовательно, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционным нарушениям, но и к снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации .

Когда мукоцилиарный клиренс становится неэффективным, включаются дополнительные механизмы очищения бронхов .

Основная рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, предназначенная для выведения из дыхательных путей инородных веществ (как инфекционного, так и неинфекционного генеза) и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета, - это кашель. Он предназначен для восстановления проходимости дыхательных путей. При раздражении чувствительных окончаний n. vagus, расположенных в органах дыхания, происходит передача нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. В результате его возбуждения формируется ответная реакция - глубокий вдох, а затем синхронное сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и коротким, форсированным толчкообразным выдохом .

Защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах трахеобронхиального секрета. В физиологических условиях он играет лишь вспомогательную роль в процессах очищения дыхательных путей, так как основными механизмами санации являются мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов. При воспалительных заболеваниях, когда перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа, кашель становится единственным эффективным механизмом санации трахеобронхиального дерева. Появление у ребенка кашля должно рассматриваться как проявление несостоятельности физиологических механизмов санации трахеобронхиального дерева .

Самые частые причины кашля - патологические изменения в органах дыхания (воспаление, инородное тело и др.). Он является одним из первых и наиболее важных симптомов при заболеваниях дыхательной системы. Подавляющее большинство случаев острого кашля обусловлено респираторными вирусными инфекциями, причем инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться как в верхних, так и в нижних дыхательных путях .

Однако в ряде случаев кашель может быть связан с заболеваниями других органов и систем (центральной нервной системы - ЦНС, органов средостения и др.). Он может отмечаться при невротических реакциях, психоэмоциональном напряжении и стрессе. При заболеваниях сердца, пищевода, ЛОР-органов в результате раздражения периферических рецепторов n. vagus может возникать рефлекторный кашель .

Интенсивность и характер кашля у детей варьирует варьируют в зависимости от этиологического фактора, периода заболевания и индивидуальных особенностей организма. Детальная характеристика кашля (частота, интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты, время появления и его продолжительность и др.) наряду с уточнением анамнеза и адекватной оценкой результатов клинического обследования позволяют позволяет установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию .

Лечение кашля у детей, безусловно, следует начинать с устранения его причины. При установлении причины возникновения кашля в первую очередь должно проводиться этиотропное или патогенетическое лечение основного заболевания. При эффективном лечении болезни, сопровождающейся кашлем, он также исчезает. Противокашлевая терапия показана лишь в тех случаях, когда кашель не выполняет свою защитную функцию, т.е. не способствует очищению дыхательных путей .

Эффективность терапии прежде всего зависит от правильного и своевременно установленного диагноза заболевания. Для определения возможной причины кашля при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на :

• наследственность: наличие в семье больных аллергическими заболеваниями позволяет заподозрить возможный аллергический характер кашля;
• аллергоанамнез: причиной сохранения длительного кашля может быть наличие аллергенов в окружении ребенка;
• хронические заболевания носоглотки, бронхолегочные заболевания в семье;
• гастроэнтерологические заболевания, особенно эзофагиты, гастриты, дуодениты, гастроэзофагеальный рефлюкс;
• туберкулезный анамнез - необходимо обследовать ребенка на возможность инфицирования;
• наличие в семье других детей, посещающих детские учреждения, что приводит к более частым респираторным заболеваниям;
• курение родителей и, возможно, самого пациента нередко приводит к развитию кашля, особенно в утренние часы;
• эффект проводимой терапии: важно выяснить, какие препараты и как долго назначались для лечения кашля. Низкая эффективность лечения может быть связана с неправильным диагнозом, неправильно подобранной дозой лекарства.

Патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при кашле или отхаркивании, называют мокротой.

Продуктивный кашель связан с образованием жидкой мокроты. Разнокалиберные влажные хрипы свидетельствуют о наличии секрета в просвете бронхов. Проводные хрипы возникают при скоплении секрета в верхних дыхательных путях и исчезают при откашливании или изменении положения тела ребенка.

Неэффективный, непродуктивный сухой кашель, когда ребенок не может полностью откашлять мокроту, может быть связан с бронхоспазмом, повышенной вязкостью мокроты или сниженной мукоцилиарной активностью ресничек бронхиального дерева, слабым кашлевым рефлексом у грудных детей, слабостью дыхательной мускулатуры.

В начале острых респираторных заболеваний кашель, как правило, сухой, непродуктивный или малопродуктивный, не приводящий к эффективному отхождению мокроты и субъективно ощущающийся как мучительный, изнуряющий, навязчивый. Его особенностью является то, что такой кашель не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия. При этом не происходит полноценного очищения дыхательных путей, что значительно утяжеляет течение заболевания. Непродуктивный или малопродуктивный кашель ухудшает качество жизни ребенка, приводит к нарушению сна и тяжело переносится как самим пациентом, так и окружающими. Такая симптоматика при острой респираторной инфекции обычно имеет место в первые дни болезни, и основная задача так называемой противокашлевой терапии - перевести кашель из сухого, непродуктивного, во влажный, продуктивный. Это, в конечном счете, и приводит к восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой оболочки, прекращению кашлевого рефлекса.

Как правило, на 3-4-й день заболевания происходит увлажнение кашля, увеличение объема бронхиального секрета, но эвакуация его в этот период уже нарушена вследствие повреждения мукоцилиарного эпителия. Следовательно, при неосложненном течении острого респираторного заболевания характер кашля меняется, что требует дифференцированного подхода к его лечению .

Необходимо подчеркнуть, что у детей (особенно раннего возраста) кашель чаще всего обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением "скольжения" мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Немалую роль играет недостаточный синтез сурфактанта, особенно выраженный в первые месяцы жизни. Поэтому основной целью терапии является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля:. То есть т.е. эффективность противокашлевой терапии заключается по сути в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный продуктивный .

Среди препаратов, влияющих на частоту, интенсивность и характер кашля, в зависимости от фармакодинамики выделяют противокашлевые, отхаркивающие и муколитические лекарственные средства (см. таблицу). При этом рациональное их применение требует строго дифференцированного подхода к каждой клинической ситуации. Выбор конкретных лекарственных средств зависит от клинических и патогенетических особенностей заболевания, индивидуальных особенностей ребенка, а также от фармакологических характеристик самих препаратов .

К противокашлевыми препаратам относят лекарственные средства центрального (наркотические и ненаркотические) и периферического действия. В основе механизма действия противокашлевых лекарственных средств лежит подавление кашлевого рефлекса.

При этом эффект достигается или за счет снижения чувствительности рецепторов чувствительных окончаний n. vagus, представленных в органах дыхания, или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга . Очевидно, что у детей необходимость в подавлении кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов возникает крайне редко, применение их, как правило, не оправдано. Врач должен не подавлять кашель, а уметь им управлять. Недопустимо одновременное назначение противокашлевых и муколитических препаратов из-за возможного развития синдрома "заболоченных бронхов".

Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются те клинические состояния, при которых отмечается сухой, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита ("мучительный", "истощающий" кашель). Поэтому при гриппе, остром ларингите, трахеите, бронхите, кашле, сухом плеврите и других заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся "истощающим" непродуктивным кашлем, применение противокашлевых препаратов может быть целесообразным. В то же время противокашлевые препараты, независимо от их механизма действия, противопоказаны при легочных кровотечениях, бронхообструктивных состояниях и во всех случаях гиперпродукции трахеобронхиального секрета .

Комбинированные препараты содержат два и более компонента и более, некоторые из них включают противокашлевый препарат (Стоптуссин и др.), бронхолитик (Солутан), жаропонижающие и/или антибактериальные средства. Эти препараты надо назначать только по строгим показаниям, нередко они противопоказаны детям раннего возраста. Кроме того, в некоторых комбинированных препаратах содержатся противоположные по своему действию медикаментозные средства или субоптимальные дозы действующих веществ, что снижает их эффективность. Но, разумеется, имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств.

Отхаркивающие (секретомоторные) средства длительное время были основными препаратами, применяемыми при заболеваниях, сопровождающихся кашлем. Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведению. Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на 2 подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.

Средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что возбуждает рвотный и кашлевой центры продолговатого мозга с развитием гастро-пульмонарного рефлекса. В результате усиливается перистальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной мускулатуры, повышению активности мерцательного эпителия. Ряд препаратов обладает также резорбтивным эффектом: содержащиеся в них вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции слюнных и бронхиальных желез, что увеличивает жидкий (нижний) слой секрета и, соответственно, косвенно повышает активность мерцательного эпителия. Эффект некоторых препаратов связан со стимулирующим воздействием на рвотный и дыхательный центры (термопсис). У детей раннего возраста эти препараты нужно применять с большой осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. К средствам рефлекторного действия относят также препараты с преобладающей рвотной активностью (апоморфин, ликорин), оказывающие в малых дозах отхаркивающий эффект. Многие препараты этой группы входят в состав комбинированных лекарственных средств (фитосборы, микстуры и т.д.) .

Препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, натрия гидрокарбонат и др.), всасываясь в желудочно-кишечном тракте, затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, вызывая непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты, увеличивая ее количество и облегчая отхаркивание. В определенной мере они также стимулируют моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол. Особенно активно влияют на вязкость мокроты препараты йода, которые также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз. При применении отхаркивающих средств резорбтивного действия значительно увеличивается объем мокроты. Кроме того, они (особенно йодиды) достаточно часто вызывают аллергические реакции и, как правило, неприятны на вкус. Поэтому в последние годы препараты данной группы используются все реже.

При назначении отхаркивающих лекарственных средств необходимо выполнять следующие условия :

• больной должен дополнительно к физиологической норме выпивать еще 15-20% жидкости на патологические потери;
• больному нельзя назначать препараты, обезвоживающие его организм (например, мочегонные, слабительные и т.п.);
• больному нельзя назначать препараты, тормозящие кашлевой рефлекс и накапливающие бронхиальный секрет в дыхательных путях и Н 1 -блокаторы I поколения, которые сгущают мокроту.

Кроме того, используя отхаркивающие средства, необходимо учитывать, что, во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2-3 ч); во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту; в-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию .

Так как муколитический и отхаркивающий эффекты указанных препаратов недостаточны, поиск новых эффективных средств, улучшающих отхождение мокроты, привел к созданию нового класса препаратов - муколитиков (секретолитиков) . Основной терапевтический эффект муколитических лекарственных средств заключается в воздействии на гель-фазу трахеобронхиального секрета и эффективном разжижении мокроты без существенного увеличения ее количества. Поэтому показаниями для их применения являются клинические состояния, сопровождающиеся кашлем с густой, вязкой, трудно отделяемой мокротой. Муколитические препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей . Муколитическая терапия является важной составной частью комплексного лечения различных бронхолегочных заболеваний, но следует учитывать, что применение муколитических средств требует достаточной гидратации больного, особенно в сочетании со щелочными ингаляциями , и должно сопровождаться использованием методов кинезитерапии (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика).

Выбор муколитической терапии определяется характером поражения респираторного тракта. Муколитики широко используют в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы) .

Существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно-воспалительный или аллергический процесс. В частности, в неонатальном периоде высокая частота, затяжное и осложненное течение респираторной патологии обусловлены анатомо-физиологическими особенностями новорожденного. Одним из причинных факторов может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта, в том числе качественный его дефицит. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни достаточно часто требует принудительного отсасывания слизи из верхних и нижних дыхательных путей, что может привести к травмированию и инфицированию слизистых оболочек. Особенностью физиологических реакций детей первых трех лет жизни является выраженная гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой оболочки бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает обструкцию бронхов, способствует развитию инфекционного воспаления. Таким образом, при проведении комплексной терапии у детей с респираторной патологией необходимо учитывать возраст ребенка. У детей первых трех лет жизни муколитики, как правило, являются препаратами выбора.

Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и прдр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей .

Первыми муколитическими препаратами были протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.), которые уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Эти препараты практически не применяются в пульмонологии, что связано не только с высокой стоимостью, но и с опасностью развития бронхоспазма, кровохарканья, аллергических реакций, деструктивных процессов в легочной ткани. Исключением является рекомбинантная дезоксирибонуклеаза альфа (дорназа альфа), которую назначают больным с муковисцидозом.

Определенным прорывом в разработке препаратов, влияющих на вязкость мокроты и обладающих выраженным отхаркивающим действием, было создание синтетических муколитиков (ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина, амброксола).

Муколитические препараты различаются по механизму действия и, соответственно, по эффективности в различных клинических ситуациях.

Ацетилцистеин - активный муколитический препарат. Высокая эффективность обусловлена уникальным тройным действием препарата: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Механизм его действия заключается в разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к их деполяризации и уменьшению вязкости слизи. Также препарат способствует разжижению гноя. Кроме этого, участвуя в синтезе глутатиона, ацетилцистеин повышает защиту клеток от повреждающего воздействия продуктов свободнорадикального окисления, которое свойственно интенсивной воспалительной реакции и играет ключевую роль в патогенезе многих заболеваний респираторной системы (бронхиальная астма, пневмония, бронхиты, хроническая обструктивная болезнь легких и др.) .

Вместе с тем отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного IgA . При одновременном назначении ацетилцистеина с тетрациклином, ампициллином и амфотерицином В возможно их взаимодействие и уменьшение терапевтической эффективности.

Препарат эффективен при приеме внутрь, при эндобронхиальном введении и при сочетанном введении. Парентерально применяют 3% раствор. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхо-обструктивным синдромом, так как в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма. Показания к применению ацетилцистеина - острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты, в том числе при наличии гнойного воспалительного процесса - острые и хронические бронхиты, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, другие хронические заболевания респираторного тракта. Возможно использование препарата при проведении бронхоскопии, для удаления вязкого секрета из дыхательных путей при посттравматических состояниях и послеоперационных вмешательствах. В оториноларингологии также широко используют выраженное муколитическое действие препарата при гнойных синуситах для лучшего оттока содержимого из пазух носа .

Карбоцистеин также разрушает дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. Кроме того, улучшение реологических параметров трахеобронхиального секрета происходит благодаря восстановлению активности секреторных клеток, что приводит к нормализации количественных соотношений кислых и нейтральных сиаломуцинов в составе секрета. Нормализуется количество бокаловидных клеток (особенно в терминальных бронхах) и, следовательно, снижается продукция бронхиальной слизи; восстанавливается структура слизистой оболочки трахеобронхиального дерева; нормализуется вязкость и эластичность секрета. Все это приводит к стимуляции моторной функции мерцательного эпителия и способствует улучшению мукоцилиарного транспорта. На фоне приема карбоцистеина восстанавливается уровень секреторного IgA и число сульфгидрильных групп слизи. Следовательно, препарат не только улучшает мукоцилиарный клиренс, но и является мукопротектором, защищает реснитчатый эпителий дыхательных путей . Важно подчеркнуть, что карбоцистеин действует на все вовлеченные в патологический процесс отделы респираторного тракта как на уровне бронхов, так и на уровне носоглотки, придаточных пазух носа и среднего уха . Необходимо учитывать, что карбоцистеин потенцирует эффективность теофиллина и антибактериальных препаратов (цефуроксима, джозамицина). При его применении одновременно с атропиноподобными средствами возможно ослабление терапевтического эффекта. При одновременном приеме с глюкокортикоидами наблюдается синергизм действия на дыхательные пути . Препарат выпускается в лекарственных формах для приема внутрь (капсулы, таблетки, сироп). Показания к применению карбоцистеина -острые и хронические бронхиты, бронхиальная астма, коклюш, бронхоэктатическая болезнь, синуситы, отиты, подготовка пациента к бронхологическому обследованию.

Бромгексин - производное алкалоида визина, обладает муколитическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого и стимуляцией секреторных клеток слизистой оболочки бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более слабый фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина, - амброксолом. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях .

Амброксол является метаболитом бромгексина и обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим эффектами. Он нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой оболочки бронхов, способствует уменьшению ее кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Улучшение функции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток. Амброксол стимулирует выработку ферментов, расщепляющих связи между мукополисахаридами мокроты. Таким образом, препарат способствует продукции качественно измененного секрета. Амброксол также оказывает незначительное противокашлевое действие, что имеет большое значение в лечении целого ряда патологий, где нежелательно стимулировать кашлевой рефлекс.

Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокирование его распада, усиление синтеза и секреции сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Это в свою очередь нормализует реологические показатели мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные свойства, и непосредственно стимулирует движение ресничек и препятствует их слипанию, способствуя эвакуации мокроты . Сурфактант - важнейший фактор, поддерживающий поверхностное натяжение в альвеолах и улучшающий растяжимость легких. Он выстилает в виде тонкой пленки внутреннюю поверхность альвеол и обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от неблагоприятных факторов. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшению его "скольжения" по эпителию, участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт, способствуя, таким образом, выделению мокроты из дыхательных путей. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) дает выраженный отхаркивающий эффект. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать . Клинические исследования позволили доказать активность препарата при профилактике респираторного дистресс-синдрома и пульмонального шока.

Известно о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Установлено, что препарат стимулирует местный иммунитет, способствуя увеличению активности тканевых макрофагов и повышению концентрации секреторного IgA, а также оказывая подавляющее действие на продукцию мононуклеарами медиаторов воспаления (интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли ɑ) , усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность. Амброксол обладает также противоотечным действием, что особенно важно при лечении воспалительных заболеваний легких .

В последние годы на основании результатов экспериментальных работ показано, что амброксол подавляет деградацию гиалуроновой кислоты под воздействием гидроксирадикалов, ингибирует перекисное окисление липидов, подавляет синтез супероксидного аниона активированными нейтрофилами и снижает секрецию эластазы и миелопероксидазы этими клетками, оказывая антиоксидантное воздействие. Амброксол может снижать протеолитическую активность оксидантов и подавлять их повреждающее действие на фагоциты. Отмечено, что амброксол значительно снижает синтез фактора некроза опухоли ɑ, интерлейкина 1-β, интерлейкина-6 альвеолярными макрофагами, стимулированными липополисахаридом. В результате снижается синтез супероксидного аниона, перекиси водорода и оксида азота. Аналогичные данные были выявлены в отношении клеток бронхоальвеолярного лаважа, полученных у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Таким образом, оправдано применение амброксола не только как муколитика, но и в качестве лекарственного средства, обладающего антиоксидантным эффектом .

Возможность использования муколитических средств, в частности амброксола, у больных ХОБЛ представляет особый интерес. В настоящее время отхаркивающие и муколитические препараты не входят в рекомендации по лечению ХОБЛ. Исключение составляет ацетилцистеин, применяемый не в качестве отхаркивающего или муколитического, а в качестве антиоксидантного средства. Тем не менее в клинической практике данные препараты широко применяют. Продолжающиеся исследования, по-видимому, внесут ясность в этот вопрос .

В отличие от ацетилцистеина амброксол не провоцирует бронхообструкцию, что особенно важно при использовании ингаляционных форм препарата. Более того, была показана способность амброксола подавлять высвобождение гистамина, лейкотриенов и цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток, что способствует, по-видимому, уменьшению бронхиальной гиперреактивности . Показано статистически достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Это, а также противовоспалительный и иммуномодули-рующий эффекты позволяют более широко применять его у пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей, в первую очередь при бронхиальной астме .

Особого внимания заслуживает факт потенцирования амброксолом действия антибиотиков. Известно, что успех антибактериальной терапии зависит не только от чувствительности патогенного микроорганизма, но и от концентрации препарата в очаге инфекции. Этот фармакологический аспект особенно важен при лечении бактериальных инфекций дыхательной системы. Сочетание амброксола с антибиотиками, безусловно, имеет преимущество перед использованием одного антибиотика . Показано, что амброксол способствует увеличению концентрации антибиотиков (амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина) в альвеолах, слизистой оболочке бронхов и трахеобронхиальном секрете, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях дыхательных путей.

Была также показана способность амброксола предотвращать развитие бронхолегочных заболеваний при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Амброксол применяют при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Препарат можно использовать у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности. В педиатрической практике в последние годы при выборе муколитических препаратов амброксолу отдается предпочтение, что обусловлено его высокой терапевтической эффективностью и высокими показателями безопасности .

Итак, амброксол обладает следующими свойствами:

• разжижает застойную вязкую мокроту, уменьшает количество и вязкость секрета; ускоряет транспорт слизи благодаря увеличению частоты движений ворсинок реснитчатого эпителия;
• повышает проникновение антибиотиков в очаги инфекции в дыхательных путях;
• стимулирует образование эндогенного сурфактанта;
• предупреждает обострения хронических заболеваний легких;
• обладает профилактическим действием в отношении развития бронхолегочных заболеваний при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

К препаратам амброксола, наиболее часто используемым в педиатрии, относится Амбробене® (Ratiopharm, Германия). Этот препарат имеет широкий выбор лекарственных форм: сироп (не содержит сгустителей и консервантов, может применяться с рождения, прилагается мерный стаканчик), таблетки (применяются с 6 лет), капсулы ретард №10 и №20 по 75 мг (применяются с 12 лет), раствор для приема внутрь и ингаляций, а также для эндобронхиального введения (по 40 и 100 мл, может применяться с рождения), раствор для инъекций. Разнообразие форм выпуска позволяет выбрать наиболее удобную форму в зависимости от возраста и клинической ситуации. Так, у детей младшего возраста препарат можно использовать в виде сиропа и раствора, у детей с 6 лет Амбробене® может применяться в таблетках. Использование ингаляций позволяет создать высокие концентрации препарата непосредственно в очаге воспаления (при отсутствии системного действия). Применение капсул ретард особенно оправдано при хронических болезнях органов дыхания и у забывчивых подростков, так как эту лекарственную форму можно применять у детей с 12-и лет 1 раз/сутки. Отмечается хорошая переносимость препарата больными любого возраста, нежелательные лекарственные реакции отмечают редко, поэтому препарат разрешен к применению у новорожденных, с 4-го месяца беременности. Таким образом, Амбробене® - эффективный муколитический препарат с выраженным отхаркивающим действием, рекомендуемый для лечения детей и подростков с острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Длительность курса лечения муколитиками зависит от характера и течения заболевания: при острых инфекциях дыхательных путей составляет от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях - от 10 дней до 2-3 нед с повторными курсами лечения несколько раз в год.

Общими противопоказаниями для назначения муколитических препаратов являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а также состояния, при которых отмечается легочное кровотечение. Как уже указывалось ранее, недопустимо одновременное использование противокашлевых и муколитических препаратов.

Суммируя представленные сведения, для практического использования можно предложить следующий алгоритм выбора препаратов, влияющих на кашель (см. рисунок) .

Алгоритм выбора лекарственных препаратов при кашле.

Противокашлевые лекарственные средства показаны только в тех случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, частым, мучительным, болезненным кашлем, приводящим к нарушению сна и аппетита.

Отхаркивающие лекарственные средства показаны в тех случаях острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания, когда кашель малопродуктивный - не сопровождается наличием густой, вязкой, трудно отделяемой мокроты.

Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудно отделяемой мокротой. Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации.

Таким образом, при выборе лекарственных препаратов для лечения заболеваний, сопровождающихся кашлем, необходимо учитывать не только этиологию и патогенез заболевания, его клинические проявления, механизмы действия используемых лекарственных средств и их возможные нежелательные эффекты, но и индивидуальные особенности пациента (возраст, преморбидный фон и др.). Такое рациональное использование современных фармакологических препаратов и способов их доставки позволяет существенно повысить эффективность проводимого лечения.

Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М, 2002.
2. Щеплягина ЛА Лечение кашля - аргументы и факты. Педиатрия (прил. к журналу "Consilium Medicum"). 2009; 4: 29-32.
3. Геппе НА, Снегоцкая МН Место мукорегуляторов в терапии бронхолегочных заболеваний у детей. Фарматека. 2004; 17:35-9.
4. Зайцева ОВ. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей. Рус. мед. журн 2009; 17 (19): 1217-22.
5. Dulfano MJ, Adler KB. Phisical properties of sputum. Amer Rev Resp Dis - 1975; 112:341.
6. Физиология дыхания. Отв. ред. И.СБреслав, ГГИсаев. СПб: Наука, 1994-7. Самсыгина ГА, Зайцева ОВ, Корнюшин МА Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. М, 1999.
8. Chalumeneau M, Salannave B, Assathiany R et al. Connaisance et application par des pediatrers de ville de la conference de consensus sur les rhinopharyngites aigues de ienfant. Arch Pediatr 2000; 7 (5): 481-8.
9. Коровина НА, Захарова ИН, Заплатников АЛ, Овсянникова ЕМ. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике (пособие для врачей). М.: Посад, 2000.
10. Овчаренко СИ. Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению. Пульмонология (прил. к журналу "Consilium Medicum"). 2006; 1:22-4
11. Зайцева ОВ., Локшина 33. Лечение кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями/. Педиатрия (прил. к журналу "Consilium Medicum"). 2009; 1.
12. Захарова ИН, Коровина НА, Заплатников АЛ. Тактика выбора и особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике. Рус. мед. журн. 2003; 12 (1): 40-3.
13. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция). Детский доктор. 1999; 4:42-5.
14. Хертл М. Кашель и чихание. В кн.: /Дифференциальная диагностика в педиатрии. В 2-х т. (пер. с нем.). Новосибирск: Академ-пресс, 1998; 2:284-6.
15. Зайцева ОВ. Лечение кашля у детей. Педиатрия (прил. к журналу "Consilium Medicum"). 2009; 3: 76-80.
16. Захарова ИН, Дмитриева ЮА Эффективность муколитических препаратов при кашле у детей. Педиатрия (прил. к журналу "Consilium Medicum"). 2009; 3: 72-7.
17. Снимщикова И.А., Медведев А.И., Красников В.В. Кашель у детей: современный взгляд на проблему. Трудный пациент. 2004; 9 (2): 42-6.
18. Михайлов И.Б. Основы фармакотерапии детей и взрослых. Руководство для врачей. М.: АСТ; СПб.: Сова, 2005; с. 455-9.
19. Волков И.К. Антиоксидантная терапия при хронических заболеваниях легких у детей. Педиатрия (прил. к журналу "Consilium Medicum"). 2007; 1:43-4
20. Симонова О.И. Муколитическая терапия в педиатрии: мифы и реальность. Педиатрич. фармакол. 2009; 6 (2): 72-5.
21. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н., Никитенко А.А. Ацетилцистеин в лечении кашля у детей. Педиатрия (прил. к журналу "Consilium Medicum"). 2007; 2:43-7.
22. Овчаренко СИ Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких.Рус.мед.журн.2002; 10 (4): 153-7.
23. Дронова ОИ Хроническая обструктивная болезнь легких: акцент на муколитики Рус.мед. журн. 2007; 15 (18).
24. Bianci et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor production in human mononuclear cells. Agents Action 1990; 31 (3/4): 275-9.
25. Su X, Wang I, Song Y, Bai C. Ambroxol inhibited proinflammatory cytokines, reduced lung inflammation and accelerated recovery from LPS-induced ALL. Intensive Care Med 2004; 30(1): 133-40.
26. Stetinova V, Herout V, Kvetina J. In vitro and in vivo antioxidant activity of ambroxol. Clin Exp Med2004; 4 (3): 152-8. 27.Zhao SP, GuoQL, WangRK, WangE. Oxidative andanti-oxidative effects of ambroxol on acute hydrochloric acid induced lung injury in rats. ZhongNan Da Xue Bao Yi Xue Ban 2004; 29 (5):586-8.
28. Ottonello L, Arduino N, Bertolotto M et al. In vitro inhibition of human neutrophil histotoxicity by ambroxol: evidens for a multistep mechanism.Br J Pharmacol 2001; 140 (4): 736-42.
29. Cho Y, Jang YY, Han ES, Lee CS. The inhibitory effect of ambroxol on hypochlorous acid-induced tissue damage and respiratory burst of phagocytic cells. Eur J Pharmacol 1999; 383 (1): 83-91.
30. Jang YY, .Song JH, Shin YK et al. Depressant effects of ambroxol and erdosteine on cytokine synthesis, granule enzyme release, and free radical production in rat alveolar macrophages activated by lipopolysaccharide. Pharmacol Toxicol 2003; 92 (4): 173-9.
31. Teramoto S, SuzukiM, Obga E et al. Effects if ambroxol on spontaneous or stimulated generation of reactive oxygen species by bronchoalveolar lavage cells barvested from patients with or without chronic obstructive pulmonary diseases. Pharmacol 1999; 59 (3): 135-41
32. Аверьянов АВ. Муколитики при хронической обструктивной болезни легких: о чем не пишут в клинических рекомендациях. Cons. Med. (Болезни органов дыхания). 2010; 12 (3): 19-23.
33. Gibbs BF, Schmutzler W et al. Ambroxol inhibits the release of histamine, leukotrienes and cytokines from human leukocytes and mast cells. Inflamm Res 1999; 48:86-93.

ПЛАН ЛЕКЦИИ

1 . Определение пневмонии

1.1 . Эпидемиология пневмонии

1.2 . Этиология пневмонии

1.3 . Классификация пневмоний

1.4 . Клиника негоспитальной пневмонии

1.5 . Фармакотерапия негоспитальной пневмонии

2 . Бронхиальная астма – определение.

2.1. Эпидемиология БА, этиология БА потенциальные факторы риска, тиггеры.

2.2 .Патогенез БА

2.3 . Клиника БА и классификация БА

2.4 . Фармакотерапия БА

3 . Грипп – определение.

3.1 . Эпидемиология гриппа

3.2 . Клиника гриппа А

3.4 . фармакотерапия гриппа

Слайд 3 ПНЕВМОНИЯ – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Слайд 4 В Украине в 2010 г., по данным официальной статистики: заболеваемость взрослых пневмонией составила 519,7 на 100 тыс. населения, смертность – 10,3 на 100 тыс. населения, то есть умерло почти 2% из тех, кто заболел пневмонией. Однако эти показатели не в полной мере отражают уровень настоящей заболеваемости и смертности.

Слайд 5 Наиболее частыми возбудителями являются: пневмококк, микоплазма, хламидии,гемофильная палочка (как правило, у курильщиков), респираторные вирусы, золотистый стафилококк,маракселла.

Слайд 6 Выделяют виды пневмонии: Негоспитальная (внебольничная, распространенная, амбулаторная); Нозокомиальная (госпитальная); Аспирационная; Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

Наибольшее практическое значение имеет разделение пневмонии на негоспитальную (приобретенную вне лечебного учреждения) и нозокомиальную (приобретенную в лечебном учреждении). Такое разделение не связано с тяжестью течения заболевания, а единственным критерием деления является то окружение, в котором развилась пневмония.

В зависимости от тяжести различают пневмонию легкого, среднетяжелого и тяжелого течения.

По локализации: сегментарная, долевая, одно легкое и т.д.

Слайд 7 ПОД НЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ (далее – НП) следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях и сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей

Слайд 8 Диагноз НП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и не менее 2-х клинических признаков из нижеперечисленных: острое начало заболевания с температурой тела выше 38° C; кашель с выделением мокроты; физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации), лейкоцитоз (более 10 × 10 9 / л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).

Слайд 9 Этиотропной терапией НП является антибактериальные средства для системного применения. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза, особенно у тех пациентов с НП, требующих госпитализации.

Задержка введения первой дозы антибиотика на 4 часа и более – повышает риск смерти больных.

Учитывая известные определенные ограничения традиционных методов этиологической диагностики НП, целесообразно разделение пациентов на отдельные группы НП, в отношении каждой из которых можно предсказать наиболее вероятных возбудителей и их чувствительность к а/бактериальным средствам. Предлагается распределять всех взрослых пациентов с НП на четыре группы.

Слайд 10 К I группе относят больных НП с нетяжелым течением, не требующих госпитализации, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов. Наиболее часто возбудителями НП у таких пациентов является пневмококк, микоплазма, хламидии, гемофильная палочка (как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы.

У больных НП I группы адекватный клинический эффект возможен при приеме per os а/бактериального препарата (монотерапия!) .

Слайд 11 макролид (азитромицин (500 мг 1 р/сутки 3 дня),

Кларитромицин (по 500 мг 1 р/сутки), мидекамицин (суточной дозе 1,2 г (по 0,4 г 3 раза в сутки)). Спирамицин – внутрь 3млн МЕ с интервалом в 8-12 часов, 7-10 дней.

Слайд 12 При невозможности приема больным препарата выбора (стартовой терапии), назначают альтернативный препарат – респираторный фторхинолон – левофлоксацин (500 мг 1 р/сутки).

Слайд 13 В случае неэффективности амоксициллина через 48 – 72 часа лечения в качестве препарата второго ряда назначают макролид (кларитромицин, азитромицин) или доксициклин 200 мг в первый день лечения в два приема, затем – 100 мг в сутки в два приема.

Это обусловлено их высокой активностью в отношении атипичных возбудителей, которые могут быть наиболее вероятной причиной неудачного лечения аминопенициллинами.

Слайд 14 Что такое «Модифицирующие факторы» ? Мы их упоминали при характеристике I группы пациентов.

«Модифицирующие факторы» – это факторы, которые отягощают течение пневмонии. Возраст больше 65 лет. Терапия β–лактамами (в течение последних 3-х месяцев). Алкоголизм, иммунодефициты (в т.ч. лечение кортикостероидами). Множественная сопутствующая патология (заболевания внутренних органов; а/б-терапия, которую проводили по поводу др. заболеваний; пребывание в доме пристарелых).

Возбудителями НП у этих больных является пневмококк (в т.ч. а/б-резистентные штаммы), гемофильная палочка, золотистый стафилококк, маракселла.

Слайд 15 К II группе относят больных НП с нетяжелым течением, не требующих госпитализации, с наличием сопутствующей патологии (хр. обструктивные заболевания легких, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, опухоль, сахарный диабет, хроническое заболевание печени различной этиологии, психические расстройства, алкоголизм) и/или др. модифицирующих факторов.

У больных НП II группы выраженный клинический эффект также возможен в случае приема антибиотика per os. Однако, поскольку увеличивается вероятность этиологической роли Гр- микроорганизмов, как средство выбора следует использовать защищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксима аксетил).

Слайд 16 Альтернативной терапией может быть применение фторхинолона – Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Моксифлоксацин, Гатифлоксацин.

Слайд 17 При невозможности приема препарата per os или низкого комплайнса назначают парентеральный цефалоспориновый антибиотик III поколения

Слайд 18 лучше цефтриаксон в/м, который можно применить 1 р/сутки).

Слайд 19 Больным I и II групп, которые госпитализированы по социальным показаниям, назначают соответствующую а/б-терапию per os.

У больных, госпитализированых по медицинским показаниям, предполагают более тяжелое течение НП, поэтому терапию целесообразно начинать с назначения антибиотиков парентерально (в/м, в/в). Через 3 – 4 дня при достижении положительного клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и др. симптомов заболевания) возможен переход на прием антибиотика per os до завершения полного курса а/б-терапии (ступенчатая терапия).

Слайд 20 К III группе относят больных НП с нетяжелым течением, которые требуют госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским (наличие неблагоприятных прогностических факторов) показаниям.

У пациентов этой группы развитие НП может быть вызвана пневмококком, гемофильной палочкой, атипичными возбудителями, Гр- энтеробактериями. У 10 – 40% больных III группы нередко обнаруживают “смешанную” инфекцию (т.е. сочетание типичных бактериальных и атипичных возбудителей).

Больным III группы необходимо проводить а/б-терапию с использованием защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/ клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) парентерально, или цефалоспорина II – III поколения (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) комбинируя эти препараты с макролидом.

Слайд 21 Например: амоксициллин/ клавулановая кислота + макролид

Слайд 22 или: ампициллин/сульбактам + макролид

Слайд 23 При невозможности приема больным препарата выбора или отсутствия эффекта при лечении препаратами выбора, на втором этапе антибиотикотерапию следует продолжить фторхинолоном или сочетанием карбапенема (меропинема, имиперен) с макролидом (per os).

Слайд 24 карбапенемы: меропинем, имипенем.

Слайд 25 Для лечения больных IV группы с наличием факторов риска инфицирования синегнойной палочкой необходимо назначать в/венно: цефалоспорин III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидами и левофлоксацином или ципрофлоксацином.

Предпочтительная терапия: Антисинегнойных б-лактама (цефепим) + (ciprofloxacin или levofloxacin или аминогликозиды)

Альтернативная терапия: Аминогликозиды + (ципрофлоксацин или левофлоксацин) (MERCK MANUAL)

Слайд 27 Оценку эффективности а/бактериальной терапии препаратом первого ряда необходимо (обязательно!) проводить через 48 часов от начала лечения. Основные критерии эффективности лечения : уменьшение выраженности интоксикации и снижение температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если в начале лечения у пациента отсутствовали эти проявления заболевания, следует ориентироваться на его общее состояние и показатели общего кл. ан. крови (количество лейкоцитов, СОЭ). При наличии положительной динамики приведенных показателей продолжают а/б-терапию. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует считать неэффективным, а/бактериальное средство заменить на антибиотик второго ряда и повторно определить целесообразность госпитализации.

Слайд 28 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (далее – БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления.

Слайд 29 (клиническая картина) Хроническое воспаление сочетается с гиперреактивностью бронхов, что проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованности в грудной клетке, кашля, особенно ночью и рано утром.

Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, которая обратная спонтанно или под влиянием терапии.

Проявления симптомов основном усиливаются ночью и в ранние утренние часы и пробуждают больного; возникают или ухудшаются при: физической нагрузке; вирусной инфекции; воздействии аллергенов; курении; перепаде наружной температуры; сильных эмоциях (плача, смеха); действия химических аэрозолей; приеме некоторых лекарств (НПВП, β-блокаторы).

Характерна суточная и сезонная вариабельность симптомов.

Слайд 30 По оценкам ВОЗ, 235 миллионов человек страдает астмой. Более 80% случаев смерти от астмы происходит в странах с низким и ниже среднего уровнем дохода. Уровень смертности в 5 раз выше у представителей негроидной расы, чем среди европеоидов.

Слайд 31 Потенциальные факторы риска для БА: Внутренние факторы: атопия, расовая/этническая предрасположенность, гиперреактивность дыхательных путей, генетическая предрасположенность, пол. Внешние факторы: аллергены помещений (домашние клещи, аллергены животных, тараканов, грибы), профессиональные сенсибилизируюшие агенты, внешние аллергены (пыльца, плесневые и дрожжевые грибы), факторы окружающей среды и поллютанты.

Слайд 32 Факторы, которые вызывают обострение БА и/или способствуют персистенции симптомов (тригеры): аллергены, проф.вредности, физические нагрузки, изменения погоды, холодный воздух, респираторные инфекции и т.д.

Слайд 33 Патогенез: воздействие тригеров, внутренних факторов риска и внешних факторов приводит к развитию воспаления в бронхиальном дереве, что провоцирует гиперреактивность бронхов, которая в свою очередь приводит к развитию бронхообструкции и появлению симптомов БА (приступу удушья, ощущению сдавления в грудной клетке, одышке с затрудненным выдохом, приступообразному кашлю, свистящему дыханию).

Слайд 34 Критерии нарушения функции внешнего дыхания при БА: Значение пиковой объемной скорости выдоха (ПОС выд) и суточная вариабельность ПОС выд > 20%.

Значение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) <80% от должных и выраженная обратимость бронхиальной обструкции (ОФВ 1 > 12% по результатам фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия- сальбутамолом).

Слайд 35 БА классифицируют по степени тяжести по результатам анализа комплекса клинических признаков (частоте возникновения симптомов БА в дневное и ночное время); функциональных признаков бронхиальной обструкции (критерии нарушения функции внешнего дыхания при БА – ПОС выд и ОФВ 1) и ответа на лечение в период между приступами.

Оценку изменений функциональных показателей для определения тяжести заболевания проводят в период отсутствия эпизодов экспираторного одышки.

Выделяют интермиттирующий (эпизодический) течение, персистирующий (постоянный) течение: легкий, средней тяжести и тяжелое.

Слайд 36 Фармакотерапия больных БА. Медикаментозную терапию больных БА проводят с использованием различных путей введения препаратов – ингаляционного, перорального и парентерального. Самое большое преимущество имеет ингаляционный путь, обеспечивающий выраженное местное действие лекарственных средств в легких, не влечет их нежелательного системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарств.

Контролирующие медикаменты . Используются ежедневно, базисно, на долгосрочной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей БА. Направленные на профилактику возникновения приступов удушья. Включают ингаляционные глюкокортикостероиды (далее – ИГКС) (первый выбор), системные ГКС (СГКС), кромоны (при легкой персистирующей БА), модификаторы лейкотриенов, бронхолитики пролонгированного действия (ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия, оральные β2 – агонисты пролонгированного действия, теофиллин пролонгированного действия, холинолитики пролонгированного действия).

Слайд 3 7 Симптоматическая терапия, препараты “скорой помощи” применяют для купирования острого бронхоспазма и других симптомов БА. Прежде всего: β2-агонисты короткого действия (сальбутамола сульфат, фенотерола гидробромид), дополнительно холинолитики короткого действия (ипратропия бромид) и комбинированные препараты – β2-агонисты короткого действия + холинолитики короткого действия (фенотерола гидробромид + ипратропия бромид; сальбутамола сульфат + ипратропия бромид), а также ксантины (теофиллин) и системные ГКС (инъекционные формы).

Слайд 38 ИГКС – основная группа препаратов для лечения БА, которые применяются при персистирующей БА любой степени тяжести, и по сей день остаются средствами первой линии терапии. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем больше дозы ингаляционных стероидов следует применять». Дозы ИГКС для лечения БА представлены в таблице:

Слайд 39 Будесонид (Budesonide) – Пульмикорт Турбухалер – взрослым в начале лечения по 400-1600 мкг/сут в 2-4 приема в виде ингаляций, затем по 200-400 мкг 2 р/сутки в периоды обострений – до 1600 мкг/сут.

Флутиказон пропионат – Фликсотид. Взрослым назначают 500-1000мкг 2 р/сут. в зависимости от тяжести заболевания в виде ингаляций.

Слайд 40 Беклометазон дипропионат – Бекотид, Беклофорт. Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания. Назначают обычно по 2 дозированные ингаляции (всего 0,1 мг) 3-4 р/сутки в особо тяжелых случаях – до 12-16 ингаляций (0,6-0,8 мг) 2-4 раза в сутки.

Слайд 41 ГКС системного действия (орально) могут назначаться в качестве базисной контролирующей терапии у некоторых больных тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным, считая на риск развития серьезных побочных эффектов такой терапии. Долговременную терапию пероральными ГКС следует назначать только в том случае, когда оказываются неэффективными другие методы лечения БА, в том числе ингаляционные стероиды в высоких дозах в сочетании с бронхолитиками пролонгированного действия и продолжать только тогда, когда удается уменьшить клиническую симптоматику, степень обструкции и частоту возникновения тяжелых обострений заболевания. Рекомендуют использовать препараты короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон), суточную поддерживающую дозу принимать утром и, если возможно, перейти на интермиттирующий способ лечения. Желательно использование минимальных эффективных доз системных ГКС, а при возможности рекомендуется уменьшить их дозу или полностью прекратить их прием, перейдя на высокие дозы ингаляционных ГКС.

Преднизолон назначают внутрь 20-30 мг (до 15-100 мг/сут), затем 5-15 мг/сут. Метилпреднизолон – 12-40 мг/сут, затем 4-12 мг/сут в несколько приемов.

Слайд 42 Кромоны могут применяться в качестве контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, хотя эффект их значительно меньше, чем при применении ингаляционных ГКС.

К кромонами относят кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Зафирлукаст, Монтелукаст, пранлукаст) – добавляются к терапии БА легкой и средней степени тяжести при неадекватном их лечении ИГКС и β2- адренорецепторов короткого действия и для предупреждения аллерген-индуцированного бронхоспазма. Клиническая эффективность доказана у детей (старше 5 лет). Они улучшают функцию легких, снижают частоту обострений БА, неэффективны для снятия приступов БА, не применяются при обострении БА. Монтелукаст – по 10 мг 1 р/сут (перед сном).

Слайд 43 Ксантины имеют относительно низкий бронхолитический эффект и риск побочных эффектов при применении в высоких дозах и некоторое противовоспалительное действие при назначении низких доз при длительной терапии БА.

Теофиллин. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от возраста, массы тела и особенностей метаболизма. Доза для взрослых – 400-600 мг (200-300 мг) 2 р/день, длительно.

Слайд 44 β2 – агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерола фумарат) вызывают долговременное (в течение более 12 часов) бронхолитический эффект и некоторое противовоспалительное действие. Назначаются дополнительно (по 1 вдоха 1-2 р/день) (взамен повышения дозы ингаляционных ГКС), когда предварительно проведена базисная терапия стандартными дозами ингаляционных ГКС недостаточна для достижения контроля над заболеванием.

Сальметерол – Серевент – назначают 2 ингаляции в день, обычно по 50 мкг салметерола.

Формотерол – Зафирон – 1-2 капсулы для ингаляции (12-24 мкг) 2 р/день.

Слайд 45 Применение фиксированных комбинаций (флютиказона пропионат + сальметерол или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным достижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных средней тяжести, тяжелой персистирующей БА. Фиксированная комбинация будесонид + формотерола фумарат, благодаря быстрому началу действия (начало действия формотерола – через 1-3 мин. после ингаляции), может применяться также “по необходимости”.

Слайд 46 Симптоматическая терапия: препараты “скорой помощи” применяют для купирования острого бронхоспазма и других симптомов БА прежде β 2 – агонисты короткого действия: Сальбутамола сульфат (Вентолин) принимают по 1-2 ингаляции (0,1 мг) 3-4 р/день с интервалом не менее 3 часов. Длительное применение сальбутамола при БА проводится только на фоне базисной терапии. Не допускается применение более 10 доз (1 мг сальбутамола) в сутки.

Фенотерол – Беротек – для купирования приступа БА. Достаточно ингаляции 1 дозы. Если через 5 мин эффект недостаточен, ингаляцию можно повторить, но не более 8 ингаляций в сутки.

Слайд 47 Комбинированные препараты – β 2 -агонисты короткого действия + холинолитики короткого действия: Ипратропия бромид 250 мкг/мл + фенотерол гидробромид 500 мкг/мл – Беродуал. Р-р для ингаляций рекомендован только для ингаляции с помощью соответствующего небулайзера. Для быстрого устранения симптомов при легком и умеренном обострении во многих случаях достаточно 1 мл (20 капель).

Слайд 48 Фиксированная комбинация Ипратропия бромиду 20 мкг и сальбутамола 100 мкг. – Дуолин.

Слайд 49 Пути введения лекарств. препаратов при фармакотерапии БА.

Слайд 50 Грипп (Grippus, Influenza) – острое инфекционное заболевание с аэрозольным (воздушно – капельным) путем передачи возбудителя, характеризующееся коротким инкубационным периодом (от 10-12 ч. до 7 суток), массовым распространением, лихорадкой, симптомами интоксикации и поражением респираторных путей с большой частотой возникновения осложнений.

Слайд 51 Эпидемический сезон гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (далее ОРВИ) в 2012-2013 годах в стране характеризовался умеренной интенсивностью. За период с октября 2012 по май 2013 было зарегистрировано 6,2 млн. случаев заболеваний гриппом и ОРВИ среди населения (показатель 13594,6 на 100 тыс. населения) в Украине.

Учитывая эпидемическую ситуацию прошлого сезона и прогноз ВОЗ, в следующем эпидемическом сезоне 2013 – 2014 годов в стране прогнозируется подавляющая циркуляция вирусов гриппа A/California/7/2009 (H1N1), A/H3N2/Victoria/361/2011b, B/Massachusetts/2/2012.

Слайд 52 Клиническая характеристика пандемического гриппа А(H1/N1) Калифорния: инкубационный период 1-7 дней, внезапный подъем температуры тела более 38 0 С; иногда заболевание может протекать без повышения температуры, боль в горле, головная боль фарингит, кашель; затрудненное дыхание, боль в мышцах; время могут быть рвота, диарея.

Слайд 53 Порой наблюдаются гастроэнтерологические симптомы – боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Грипп может быстро осложняться пневмонией (вирусной или вирусно – бактериальной), подтвержденной рентгенологически, изменения на рентгенограмме не являются специфичными. При тяжелом течении болезни быстро развивается дыхательная недостаточность, которая несмотря на искусственную вентиляцию легких, в течение 1-2 недель от возникновения может привести к летальному исходу.

Клиническая картина может иметь различные варианты в зависимости от возраста больных, их преморбидного фона и состояния иммунной системы – с одной стороны, типа вируса, его вирулентности, инфицирующей дозы и т.д. – с другой стороны.

Иногда выделяют молниеносное течение болезни – чрезвычайно тяжелые формы. Тяжесть неосложненного гриппа определяется выраженностью и продолжительностью интоксикации

Слайд 54 Особенности клинического течения тяжелых форм пандемического гриппа А (H1/N1) Калифорния: – Острый внезапное начало болезни с гипертермией (повышение t до 38-40 о С) и общими интоксикационными проявлениями (выраженная слабость, головная боль, иногда артралгии – миалгии, тошнота, рвота). Озноб, лихорадка, цианоз или бледность кожных покровов. Кашель вначале умеренный непродуктивный (сухой) с быстрой отрицательной динамикой с присоединением одышки и респираторной или дыхательной недостаточности (чаще с 3-5 дня заболевания). Частое присоединение геморрагического компонента, особенно кровохарканье. Катаральные явления весьма умеренные и могут “опаздывать” от начала болезни. При рентгенологическом исследовании: обширная (тотальная) односторонняя или двусторонняя пневмония (чаще с 5 дня заболевания).

Слайд 55 Вирусологические методы диагностики гриппа А (H1/N1) Калифорния. Для быстрой вирусологической диагностики применяются:

• Экспресс – метод иммунофлюоресценции (с помощью специфических флюоресцуючих антител) определяют антигены вируса гриппа в мазках и отпечатках из носа.
• Иммунохроматографический экспресс – метод. Не требует лабораторного оборудования, обученных специалистов, может применяться непосредственно у постели больного, результат – через 15-20 мин. Позволяет установить тип и серотип вируса гриппа. Используется только с целью дифференциальной диагностики в первые три дня заболевания.

Примечание: быстрые тесты не являются абсолютно точными, трактуются с осторожностью.

Серологические методы более пригодны для ретроспективной диагностики гриппа. Наиболее информативными в серологической диагностике являются реакции иммуноферментного анализа, микронейтрализации и реакция торможения гемагглютинации (РТГА).

Культуральный метод – выделение вируса из материала от больного путем заражения клеточных культур или куриных эмбрионов с последующей идентификацией выделенного вируса (положительная вирусная культура).

Полимеразная цепная реакция (далее ПЦР) на РНК вируса – наиболее современный и окончательный метод диагностики и идентификации гриппа (А (H1/N1) Калифорния).

Слайд 56 Фармакотерапия гриппа А(H1/N1) Калифорния. Этиотропное противовирусное лечение (озельтамивир) применяется преимущественно при среднетяжелом или тяжелом осложненном течении гриппа А (H1/N1) Калифорния, а также у групп риска при легких неосложненных формах – при наличии тяжелой сопутствующей патологии, обострение которой может вызвать угрозу для жизни пациента.

Озельтамивир (Тамифлю), капсулы всередину по 75мг 2 р/сутки, желательно с первых 1-2 суток болезни (48 часов), когда он наиболее эффективен. По показаниям доза осельтамивира может быть увеличена до 150 мг 2 р/сутки при условии мониторинга состояния почек.

Слайд 57 Патогенетическая терапия: жаропонижающие средства при повышении температуры тела более 39 0 С или плохом ее переносе (судорожная настороженность, болезни сердечно-сосудистой системы), антигистаминные средства 2-ого и 3-го поколений – по показаниям (аллергические проявления, осложненный аллергологический анамнез).

Симптоматическая терапия включает обычные средства в зависимости от преобладающих симптомов (ринит, фарингит, ларингит, трахеит). От боли в горле – местные антисептические средства без раздражающего эффекта; от насморка – деконгистанты (местные сосудосуживающие средства); от кашля -отхаркивающие и муколитические средства. Антибиотики назначаются – при подозрении присоединения бактериальной инфекции и с профилактической целью не назначаются!

Слайд 58 Патогенетическая терапия: жаропонижающие средства при повышении температуры тела более 39 0 С или плохом ее переносе (судорожная настороженность, болезни сердечно-сосудистой системы): Ибупрофен внутрь после еды, по 200 мг 2-3 раза в сутки.

Парацетамол, внутрь после еды, по 200 мг 2-3 раза в сутки.

Ацетаминофен – взрослым и детям старше 12 лет – по 500 мг 3-4 раза в сутки (но не больше 4 г в сутки).

Не следует применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин) с целью снижения температуры тела!

Слайд 59 По показаниям – аллергические проявления, осложненный аллергологический анамнез назначают клемастин – Тавегил внутрь по 1-2 таб х 2-3 р/сутки (максимальная доза – 6 мг (6 таб)) в течение 3-7 дней.

Хлоропирамин – Супрастин по 25 мг х 2-3 р/сутки в течение 3-7 дней.

Слайд 60 Симптоматическая терапия: От боли в горле: местные антисептические средства без раздражающего эффекта – настои или отвары трав (исландского мха, ромашки, шалфея, эвкалипта, чабреца), при необходимости усилят действие фитопрепаратов таблетки, леденцы или пастилки для рассасывания, фузафунгин – аэрозоль т.д.

Слайд 61 От насморка – деконгистанты (местные сосудосуживающие средства – ксилометазолин 0,05 % – 0,1 %, оксиметазолин 0,05 % – 0,1 %, нафазолин 0,05 % -0,1% и др.).

Слайд 62 От кашля отхаркивающие и муколитические средства.

Не следует применять лекарственные средства, угнетающие кашлевой рефлекс (с кодеин и другие), из-за возможности возникновения синдрома “затопления легких”.

Показания к назначению а/биотиков – при подозрении присоединения бактериальной инфекции. А/биотики назначаются сразу после забора материала для бактериологического исследования; не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

Рекомендуется применение а/биотиков из следующих групп: Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, спирамицин), цефолоспорины III – IV поколения, защищенные аминопенициллины (амоксиклав, аугментин, трифамокс), гликопептиды . После получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция а/бактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителей.

Слайд 63 Вакцинация считается наиболее эффективным методом защиты от гриппа и его осложнений.

На 24.09.2013 года на территории Украины зарегистрировано следующие вакцины для профилактики гриппа с обновленным штаммовым составом эпидемического сезона 2013-2014 годов:

Ваксигрип/VAXIGRIP – сплит-акцина для профилактики гриппа инактивированная жидкая, суспензия для инъекций в предварительно заполненных шприцах с прикрепленной иглой производства ” Санофи Пастер С.А.”, Франция.

Ваксигрип/VAXIGRIP – сплит-вакцина для профилактики гриппа инактивированная жидкая, суспензия для инъекций по 0,5 мл (1 доза) в предварительно заполненных шприцах с прикрепленной иглой, ООО “Фармекс групп” Украина (фасовка из формы “in bulk” фирмы – производителя “Санофи Пастер С.А.», Франция).

FLUARIX ™/ФЛЮАРИКС ™ – инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа, суспензия для инъекций, производства “GlaxoSmithKline Biologicals Branch of SmithKline Beecham Pharma GmbH & Co.KG”, Германия.

ИНФЛУВАК®/INFLUVAC® – поверхностный антиген, инактивированная, суспензия для инъекций по 0,5 мл в предварительно наполненных шприцах, производства “Абботт Биолоджикалз Б.В. (Abbott Biologicals BV)”, Нидерланды.

Слайд 64 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Слайд 65 ЛИТЕРАТУРА:

1. Наказ МОЗ №128 від 19.03.2007 г. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».
2. Державний формуляр лікарських засобів Під редакцією В.Є. Бліхара, В.І. Мальцева, А.М.Морозова, В.Д. Парія, А.В. Степаненко, Т.М. Думенко – Випуск четвертий – Київ 2012.
3. GINA _2011
4. Фармакотерапия. Учебник для фармацевтических вузов и факультетов /Под ред. акад. Б.А.Самуры. – Харьков, 2007.-720 с.
5. Basic and clinical pharmacology, edited by Katzung B.G.-9/e.- International edition, San-Francisco.-2004 by The McGraw-Hill Componies.-1202 P
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания фармакологии и: Рук. Для практикующих врачей /Под общей ред. А. Г. Чучалина. – М.: Литтерра, 2004. – 874 с.
7. Harrison’s principles of internal medicine – 16th ed./ editors, Kasper D.L., Braunwald E., Fauci A.S. at al. – McGraw-Hill, 2005. – 2738 p.