Внутри коронки и корня имеется полость. В этих полостях локализуется пульпа. Часть пульпы, которая находится в коронке, называется коронковой, а в корне - корневая.

Сама пульпа состоит из нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов .

Пульпа - нерв зуба вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами обеспечивают зуба питательными веществами.

Воспаление пульпы называется пульпитом.

Причины пульпита

Причины пульпита разнообразны. На первом месте стоит бактериальное инфицирование. Бактерии попадают в пульпу через кариозной полости, через дентинные канальцы после препарирования, при снятия слепка под давлением а также попадания микробов через апикальное отверстие (инфицирование пульпы через апикальное отверстие), например, при сепсисе, остеомиелите, после кюретажа глубоких пародонтальных карманов и.т. д.

Раздражение и травма при лечении кариеса и при препарировании зубов под несъемными зубными протезами, токсическое действие пломбировочного материала, травма зубов при переломе или трещиной зуба.

Виды (классификация) пульпитов

1989-м году в ММСИ было предложено следующая классификация пульпита:

1. Острый пульпит:

• а) острый очаговый пульпит;
• б) острый диффузный пульпит.

2. Хронический пульпит:

• а) хронический фиброзный пульпит;
• б) хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит;
• в) хронический гангренозный пульпит.

3. Обострение хронического пульпита.

В России во всех органах и учреждениях здравоохранения переход МКБ-10 осуществлено 1999 году.

Диагноз указывается по МКБ-10. В скобках можно указать соответствующую форму пульпита по ММСИ.

Классификация пульпита по МКБ-10

• К04 - болезни пульпы и периапикальных тканей
• К04.0 - пульпит
• К04.00 - начальный (гиперемия пульпы), а (по ММСИ глубокий кариес)
• К04.01 - острый (по ММСИ острый очаговый пульпит)
• К04.02 - гнойный (пульпарный абсцесс), (по ММСИ острый диффузный)
• К04.03 - хронический (по ММСИ хронический фиброзный пульпит)
• К04.04 - хронический язвенный пульпит (по ММСИ хронический гангренозный пульпит)
• К04.05 - пульпарный полип (по ММСИ - хронический гипертрофический (гиперпластический) пульпит)
• К04.08 - другой уточненный пульпит
• К04.09 - пульпит неуточненный
• К04.1 - некроз пульпы (гангрена пульпы)
• К04.2 - дегенерация пульпы (дентиклы, петрификаты пульпы)
• К04.3 - неправильное формирование твердых тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин)

Клиническая картина начального К04.00

В анамнезе самопроизвольных болей нету. При опросе выясняется, что боли бывают от разных раздражителей, которые быстро проходит после их устранения. Болевой приступ провоцируется холодными и горячими раздражителями (температурные). Почти всегда больной указывает на причинный зуб.

Боли от температурных раздражителей быстро (через несколько) секунд) проходит. При разговоре с пациентом выясняется, что зуб ранее не болел.

• Полость зуба - не вскрыта.
• Перкуссия - безболезненно.
• Зондирование - в одной или нескольких точках болезненно.
• Электроодонтометрия - 10-12, а иногда 20 мка (в норме 2-6 мка).
• Рентгенологически - изменений нет.

Лечение начального К04.00 (гиперемии пульпы),

При начальном пульпите проводится консервативное лечение.

На дно полости накладывают восновном препараты содержащие гидрооксид кальция, а затем пломбируют постоянными пломбами, лучше контролировать через три месяца.

Клиническая картина острого К04.01 (по ММСИ острого очагового) пульпита

• Жалобы - продолжительные боли от всех раздражителей в основном ночное время. Бываю и самопроизвольные боли.
• Боли четко локализованы, светлые промежутки могут продолжатся несколько часов, а позлнее эти светлые промежутки сокращаются.
• При воспалении жевательных зубах (моляров) боль во время приступа может распространятся (иррадиировать) в ухо, висок, зубы противоположной стороны (зубы антогонисты).
• Осмотр - глубокий кариозный полость, много размягченного дентина, который при удалении может быт вскрыта пульповая камера.
• Перкуссия безболезненно
• ЭОД - 25-40 или в пределах нормы
• Зондирование - безболезненно

Лечение острого К04.01 (по ММСИ острого очагового) ПУЛЬПИТА

Первым делом надо остановит воспалительный процесс, то ест купировать воспаление.

Сначала назначаются обезболивающие препараты для того, чтобы уменьшит или снять боль.

Первый способ.

У лиц молодого возраста в начале воспалительного процесса можно остановит воспалительные процессы и сохранит пульпу с применением консервативных процессов. Для этого кариозный полость препарируется современными инструментами, которые имеется в нашей клинике, а потом

обрабатывается медикаментозно и накладывается противовоспалительная, регенерирующая и одонотропная паста в основном на основе гидрооксида кальция пасты на 4-6 дней, а потом если нету никаких жалоб, то зуб пломбируется постоянным пломбам.

Второй способ

При выполнении этого способа сначала проводится инфильтрационная или проводниковая анестезия, а потом алмазным бором удаляется размягченные ткани эмали и дентина, а также воспалительная пульпа на уровне устья канала, затем полость зуба очищается, останавливается кровотечение и без всяких давлений накладывается паста на основе гидроксида кальция. А на него накладывается иономерный цемент. Первый контрол через три, а следующие контролы через 6 месяцев и 1 год.

Этот способ называется витальная ампутация пульпы или пульпотомией .

Клиническая картина острого гнойного К04.02 (пульпарного абцесса) (по ММСИ острого диффузного) пульпита.

• самопроизвольные боли;
• длительные боли с короткими светлыми промежутками;
• иррадиирующие боли по ветвям тройничного нерва;
• интенсивные, нестерпимые боли;
• усиление болей от горячего;
• краткосрочное пркращение болей от холодного;
• ЭОД 30 - 50 мка;
• глубокий кариозный полость с большим количеством размягченного дентина;
• полость зуба не вскрыта;
• зондирование болезненно;
• перкуссия безболезненно;
• пальпация переходной складки на уровне воспалительного зуба безболезненно, но может быть чувствительной;
• при несформированных верхушках корня перкуссия и пальпация болезненно;
• может наблюдаться выраженный отек и нарушения общего состояния всего организма.
• рентгенологически - изменений нет;

Лечение острого гнойного К04.02 (пульпарного абцесса) (по ММСИ острого диффузного) пульпита

Лечение острого гнойного пульпита

Существует два метода лечений острого гнойного пульпита:

• витальный метод;
• девитальный метод.

Витальный метод лечения острого гнойного пульпита.

• инфильтрационная или проводниковая анестезия;
• удаление размягченных и пораженных тканей кариозной полости;
• удаление коронковой и корневой пульпы;
• инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала;
• пломбирование корневого канала до апекса;
• пломбирование зуба;
• полировка пломбы.

Девитальный метод лечения острого гнойного пульпита

При этом методе в первое посещение после анестезии и удалении размягченных и пораженных тканей кариозный полость обрабатывается медикаментозно и накладывается девитализирующая паста и на него накладывается временная пломба на 1, 2 и более дней который определяется стоматологом.

Во второе посещение удаляется временная пломба и девитализирующая паста. Канал обработывается инструментально и медикаментозно и пломбируется соответствующим материалом. Далее пломбируют зуб и полируют.

Лечение хронических форм пульпитов

Лечение хронических форм пульпита проводится тоже двумя методами - витальным и девитальным методом, который указывается выше.

Книги по медицине - ПУЛЬПИТ

ГЛАВА 1

ПУЛЬПА ЗУБА. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ

СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ГЛАВА 2

ГЛАВА 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА

ГЛАВА 4

КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ,

Гиперемия пульпы

Острый ограниченный пульпит

Острый диффузный пульпит

Острый гнойный пульпит

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ,

ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хронический фиброзный пульпит

Хронический гипертрофический пульпит

Хронический гангренозный пульпит

Хронический конкрементозный пульпит

ОБОСТРИВШИЙСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ

ПУЛЬПИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРИОДОНТИТОМ

ГЛАВА 5

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ГЛАВА 6

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА

БИОЛОГИЧЕСКИЙ (КОНСЕРВАТИВНЫЙ) МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Витальная пульпотомия (ампутация пульпы)

Витальная пульпэктомия (экстирпация пульпы)

Методика витальной экстирпации пульпы (пульпэктомия)

Физические методы экстирпации пульпы

Лекарственный электрофорез

Депофорез гидроксида меди-кальция

Диатермокоагуляция пульпы

Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов

Методы определения рабочей длины корневого канала

Апикально-коронковая методика

обработки корневого канала

Коронково-апикальная методика

обработки корневого канала

Пломбирование корневых каналов при пульпите

пластическими пломбировочными материалами

Пломбирование корневого канала штифтами

в комбинации с заполнителем (силером)

Пломбирование корневого канала гуттаперчей

Способ центрального штифта, или одного конуса

Секционный способ пломбирования гуттаперчей

Холодная латерал ьная конденсация гуттаперчи

Горячая латерал ьная конденсация гуттаперчи

Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи

Пломбирование корневого канала

термопластифицированной гуттаперчей

ДЕВИТАЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Девитальная пульпотомия (ампутация пульпы)

Девитальная пульпэктомия (экстирпация пульпы)

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

ГЛАВА 7

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ

ГЛАВА 1

ПУЛЬПА ЗУБА. АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Пульпа, или мякоть зуба (pulpa dentis), представляет собой сложный соединительнотканный орган с разнообразными клеточными структурами, кровеносными сосудами, богата нервными волокнами и рецептор ным аппаратом, которые в комплексе выполняют ее функции, обеспечивают жизнедеятельность зуба. Пульпа полностью заполняет полость зуба, постепенно переходя в участке верхушечного отверстия в ткань периодонта. Общие очертания пульпы определенной мерой повторяют форму и внешний рельеф зуба. Пульпа, которая содержится в полости коронки зуба, называется коронковой, в корневых каналах - корневой. Названия «коронко-вая пульпа» и «корневая пульпа» отражают не только анатомически распределительный характер, они имеют определенные отличия в зависимости от размещения, формы, структуры и функции этих анатомических образований. Особенно эти отличия между коронковой и корневой пульпой существенны в многокорневых зубах, где анатомически выраженная граница в виде устьев корневых каналов проявляется довольно четко, особенно при развитии в ней патологических процессов.

По морфологическому строению пульпа представлена рыхлой соединительной тканью, которая содержит много клеток, межклеточного вещества, кровеносных сосудов и нервных волокон. Ее особенность состоит в том, что наряду с клеточными элементами она содержит большое количество студенистого основного вещества. Волокна представлены колагеновыми и ретикулярными (аргирофильными), эластические волокна в пульпе не выявлены. Основными клеточными элементами пульпы являются одонтобла-сты , фибробласты, малодифференцированные клетки (звездчатые, перициты), оседлые макрофагоциты и прочие. Эти клетки размещены в пульпе неравномерно, образуя при этом определенную закономерность. Условно это позволяет выделить в ней три слоя: слой одонтобластов, или периферический, субодонтобластический, или камбиальный, центральный. Каждый из них выполняет определенную физиологическую функцию или проявляет ту или иную реакцию при развитии различных процессов (рис. 1).

В периферическом слое пульпы, что непосредственно прилежит к дентину, в несколько рядов размещаются одонтоб-

ласты. Это высокоспециализированные грушевидной формы клетки с тем ном, базофильной цитоплазмой. Каждая из этих клеток имеет дентинный отросток (волокно Томса), который проникает в дентинную трубочку и разветвляется в ней соответственно разветвлению последней. Тело клетки богатое на клеточные органелы: хорошо развитый внутриклеточный сетчатый аппарат, пластинчатый комплекс, - аппарат Гольджи, многочисленные митохондрии, ядро содержит много хроматина и несколько ядрышек. По направлению к верхушке корня зуба величина клеток и количество рядов одонтобластов в периферическом слое пульпы уменьшаются.

Субодонтобластический слой состоит из мелких малодифференцированных звездчатых клеток, от тела которых отходят многочисленные отростки, которые тесно переплетаются между собой. Клетки размещены непосредственно под одонтобластами, соединяются своим удлиненным телом и отростками с одонтобластами и заходят в промежутки между ними. Клетки этого слоя имеют способность при необходимости трансформироваться в одонтобласты.

Центральный слой пульпы содержит клетки типа фиброблас-тов , которые имеют веретенообразную форму. Для клеток пульпы типа фибробластов характерной функциональной особенностью является их дифференцировка в специфические клетки пульпы преодонтобласты и одонтобласты. Кроме фибробластов в этом слое есть большое количество оседлых макрофагоцитов (гистиоциты). Наличие этих ретикулоэндотелиальных клеток в пульпе обеспечивает ее защитную роль. Как в субодонтобластическом, так и в центральном слоях пульпы имеется большое количество адвентици-альных клеток (перициты), расположенных по ходу сосудов. Эти клетки принадлежат к малодифференцированным клеточным элементам пульпы. Адвентициальные клетки при воспалении, прогрессирующе видоизменяясь, превращаются или в фибробласты, или в свободные макрофаги. Таким образом, с наличием в пульпе малодифференцированных клеточных элементов (звездчатые и адвентициальные клетки) связана способность пульпы к регенерации. Кроме клеточных элементов, в этом слое есть тонкие ретикулярные и коллагеновые волокна. Ретикулярные волокна преобладают в одонтобластическом и пододонтобластическом слоях, а коллагеновые - в центральном слое.

Кровоснабжение пульпы

Пульпа имеет довольно хорошо развитую систему кровоснабжения, анатомо-топографическое строение которой тесно связано с анатомо-топографическими особенностями полости зуба. Основной артериальный сосуд в сопровождении 1-2 вен и нескольких нервных ветвей проникает в пульпу через апикальное отверстие и, дойдя до устья коронковой пульпы, распадается на артериолы и образует густую сетку капилляров. В особенности густое сплетение мелких прекапиллярных сосудов и капилляров образовано в субодонтобластическом слое, откуда капилляры проникают к одон-тобластам , оплетая их тела. Капилляры переходят в вены, которые имеют очень тонкие стенки и значительно больший диаметр, чем артерии. Вены следуют по основному ходу артерий и выходят через верхушечное отверстие корня. Между артериальными сосудами как корневой, так и коронковой пульпы есть многочисленные анастомозы, а в участке верхушки дельтовидные разветвления. Диаметр верхушечного отверстия больше диаметра сосудистого вокруг них как в поверхностных, так и в глубоких слоях пульпы. Они также выходят через верхушечное отверстие, впадают в большие лимфатические сосуды и в дальнейшем в глубокие лимфатические узлы (рис. 3).

Иннервация пульпы

Пульпа зуба верхних и нижних зубов иннервирована ветвями тройничного нерва и представляет собой высокочувствительную ткань. Пучки мя-котных нервных волокон входят через апикальное отверстие корня, образуя вместе с кровеносными сосудами сосудисто-нервный пучок. В начале корневого канала нервный пучок почти не разветвлен, в дальнейшем он отдает от себя более тонкие веточки и отдельные нервные волокна, которые идут в различных направлениях на периферию пульпы, образуя здесь пододонтоблас-тическое нервное сплетение - сплетение Рашкова. Оно имеет большое количество нервных окончаний, и наиболее выражено в участке рогов коронковой пульпы. Значительная часть нервных волокон из центрального слоя пульпы направляется через слой одонтобластов в предентин и дентин. Над слоем одонтобластов, на границе пульпы и дентина часть нервных волокон образует на-додонтобластическое нервное сплетение, волокна которого разветвляются в основном веществе предентина. В пульпе описаны различные рецептор ы: в виде разветвленных кустиков, кистей и прочее. По дентинным отросткам одонтобластов нервные волокна могут проникать приблизительно на глубину одной трети толщины дентина. Таким образом, пульпа имеет выраженную чувствительную иннервацию, что позволяет воспринимать ощущения не только из пульпы, но и из твердых тканей зуба (рис. 4).

Функции пульпы

Пульпа зуба выполняет ряд многообразных функций. Одной из самых важных для развития и жизнедеятельности зуба является дентинообразование. Непосредственно эту функцию обеспечивают высокодифференцированные клетки пульпы - одонтобласты. Резервом постоянного пополнения одонтобластов являются малодифференцированные клетки субодонтобластического слоя.

Пластическая функция пульпы наиболее активно и четко проявляется во время формирования зуба и продолжается после его прорезывания. При возникновении патологических изменений в твердых тканях зубов, например, кариеса, пульпа отвечает на них образованием вторичного иррегулярного (заместительного) дентина. Дентиногенез продолжается до тех пор, пока малодифференцированные клетки пульпы способны к дифференциации в одонтобласты. Под влиянием факторов, вызывающих развитие кариозного процесса, наряду с образованием вторичного иррегулярного дентина, наблюдаются перестроечные процессы в дентине, непосредственно прилегающему ко дну кариозной полости. Они сопровожда-

ются активным поступлением минеральных солей по волокнам Томса в дентинные трубочки. В результате происходит облитерация, т.е. полное закрытие просвета некоторых групп дентинных трубочек. Это так называемый прозрачный, склерозированный дентин, отличающийся повышенной твердостью. Повышенное отложение солей извести при кариесе и повышенном стирании зубов можно рассматривать как реакцию зуба на действие различных вредных агентов, которая предохраняет пульпу от раздражения и проникновения в нее инфекции.

Важной для пульпы является трофическая функция, она обеспечивает питание дентина и поддерживает жизнедеятельность эмали зубов. Твердые ткани зуба получают питательные вещества с транссудатом из капилляров, по волокнам Томса, которые, разветвляясь и анастомозируя, образуют соконосную сетку. Через пульпу регулируются нейрогуморальные процессы во всех тканях зуба и их нарушение может привести к дистрофическим изменениям в дентине и эмали.

Клетки пульпы, в особенности одонтобласты, регулируют трофическую функцию и регенераторную способность дентина. Наличие в пульпе элементов ретикулоэндотелиальной ткани (оседлые макрофагоциты) повышает ее защитную барьерную функцию. Установлено, что клетки пульпы имеют высокую фагоцитарную способность, что препятствует проникновению микробов в периапикальные ткани и инактивирует их. Подтверждением этого факта является активное накопление клеток в участках, расположенных непосредственно у апикальных отверстий или на небольшом от них отдалении. С одной стороны, барьерная функция пульпы усиливается наличием в ней гиалуро-новой кислоты, вяжущие свойства которой способствуют задержке бактерий, не обладающих гиалуронидазовыделительной способностью. С другой стороны, пульпа богата капиллярной сетью кровеносных и лимфатических сосудов, которые дают возможность оттока экссудата. Одной из особенностей пульпы зуба является высокая поглотительная способность клеток эндотелия сосудов, как один из резервных физиологических механизмов тканевой защиты, особенно при воспалении пульпы. Важную защитную роль играет также и богатая иннервации пульпы, ее рецептор ный аппарат.

Пульпа зуба имеет значительный потенциал к регенерации как ткань сосудисто -с оединительнотканного типа. Она содержит значительное колнместно малодифферснцированных клеток, способных быстро трансформироваться н высокодифференцированные клетки защитного ряда и специфические одонтобласты. Не менее важную роль в этом процессе играет богатое кровоснабжение и иннервация пульпы, высокая активность обменных процессов в ней. Это приводит к тому, что даже при значительных травмах пульпа может оставаться жизнеспособной и образовывать рубец на месте травмы. Эти особенности строения и функции пульпы обеспечивают специфическую клиническую картину при воспалительных процессах в ней и лежат во главе выбора методов лечения.

Возрастная анатомия полости зуба и возрастные особенности пульпы

Пульпа зуба, начиная от зубного зачатка у ребенка и до глубокой старости, претерпевает совершенно закономерные изменения структуры в соответствии с возрастом человека.

В детском возрасте, когда корни еще не сформировались, вся пульпарная полость находится в коронке зуба и дна не имеет. Только с ростом корней коронковая часть полости начинает постепенно через отверстия (устья) каналов продолжаться в корни.

Особенностью пульпы молочных зубов является отчетливо вы-раженный рисунок рогов пульпы, значительно большие размеры полости зуба, чем в постоянных зубах, более широкие по отношению к коронке зуба каналы и апикальное отверстие. В молочных зубах более выражены разветвления корневой пульпы как в однокорневых, так и особенно в многокорневых зубах.

В молочных зубах пульпа массивнее как в коронковой, так и в корневой части, особенно у верхушки корня, где в это время имеется широкое верхушечное отверстие. Наличие широкого верхушечного отверстия в зубах детей должно учитываться клиницистами, так как этот фактор способствует проникновению в перио-донт инфекции и некоторых лекарственных веществ.

В детских зубах наблюдаются добавочные корневые каналы, выходящие в периодонт не только в области верхушки, но и в сере-

дине и в области бифуркации корня зуба, которые содержат сосуды. В дальнейшем они запустевают, облитерируются.

С возрастом изменяется конфигурация полости зуба в связи с постоянным отложением на стенках пульпарной полости и корневых каналов новых слоев дентина. В детских зубах полость коронки зуба велика, каналы корней широкие. Полости зубов, в преклонном возрасте повторяя конфигурацию полости в молодом возрасте, отличаются меньшими размерами и более узкими каналами. Пульпа зубов у лиц молодого возраста представлена сочной, рыхлой тканью, богата молодыми малодифференцированными клетками, имеющимися во всех ее слоях; хорошо снабжена нервными волокнами, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть.

Следовательно, анатомо-физиологические данные пульпы у лиц молодого возраста позволяют рассматривать ее как ткань богатую реактивными элементами, обладающую высокой жизнедеятельностью, огромными защитно-приспособительными механизмами.

С возрастом пульпа зуба подвергается изменениям, которые проявляются в уменьшении количества клеток, увеличении объема межклеточного вещества, часто подвергающегося склерозу. Малодифференцированные клетки сохраняются в пододонтобластичес-ком слое и не определяются в центральном. Одонтобласты вакуо-лизируются, наблюдается сетчатая дистрофия слоя одонтобластов, а затем и всей ткани пульпы, вызванная тем, что в пожилом возрасте процессы изнашивания и гибели клеток не уравновешиваются процессами регенерации их.

В пульпе резко снижается уровень микроциркуляции и обменных процессов, понижается тонус и реактивность стенок сосудов, уменьшается их просвет, стенки сосудов склерозируются, развивается дегидратация пульпы. По ходу сосудов часто откладываются петрификаты. Все это ведет к снижению защитных и регенераторных свойств пульпы, что следует учитывать при выборе метода лечения различных форм пульпита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА

Среди большого разнообразия стоматологических заболеваний воспаление пульпы зуба занимает от 14 до 25%. Несмотря на особенности строения, специфичность локализации и функции пульпы, процесс воспаления в ней следует рассматривать с позиций, соответствующих общим патофизиологическим и морфологическим закономерностям развития патологических процессов в других структурах организма человека. Характер воспаления, его течение, динамика развития обычно тесно связаны, обусловливаются разными уровнями реактивности организма и протекают преимущественно с проявлениями, в которых превалируют процессы экссудации, альтерации или пролиферации.

Рассматривая физиологические и патофизиологические свойства пульпы с общих позиций, характерных для всей соединительной ткани организма, следует упомянуть о некоторых ее особенностях, влияющих на течение возникающего патологического процесса. Она в отличие от других тканей не покрыта эпителием и находится в замкнутом образовании из дентина. Одновременно пульпе присуща специфическая функция, которая свойственна только ей - дентинообразование. Такая функциональная анатомия обеспечивается комплексом защитно-приспособительных механизмов пульпы, что обусловливает особенности и характер течения воспалительных процессов в ней. Эти особенности приобретают важное значение в оценке резервных возможностей пульпы, особенно оценки выбора биологического или хирургического методов лечения отдельных форм пульпита в общепринятых его классификациях.

Этиология пульпита

Воспалительный процесс в пульпе возникает в ответ на раздражители, которые влияют на пульпу.

Превалирующими этиологи ческими факторами обычно являются микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности - токсины, распад органического вещества дентина, химические, токсиче-

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА

ские вещества экзогенного происхождения (кислоты, щелочи), температурные, механические, физические и другие раздражители.

Микроорганизмы. Превалирующей причиной по частоте возникновения пульпита являются микроорганизмы. Они могут проникать из нелеченой кариозной полости и при негерметическом прилегании пломбы к твердым тканям зуба, через пародонтальные карманы, а также гематогенным путем (рис. 5).

Пульпиту свойственна полиморфная микробная флора с преобладанием ассоциаций стрептококков и других гноетворных кокков, гнилостных микробов, грамположительных палочек, фузоспиро-хетной флоры и грибов. Наиболее часто представлены ассоциации стрептококков и лактобактерий, реже - стафилококки. Обычно стафилококки, стрептококки воспаленной пульпы - это микроорганизмы повышенной вирулентности со значительными сенсибилизирующими свойствами.

Как осложнение кариеса пульпит всегда развивается в форме гиперергического воспаления на фоне предыдущей сенсибилизации пульпы продуктами распада органического вещества дентина и эндотоксинами микроорганизмов кариозного очага.

Инфекция может проникнуть в пульпу также по артериям, которые входят в корневой канал. Гематогенное инфицирование пульпы может возникнуть при гриппе, осложненном капилля-ротоксикозом , остеомиелите и др. Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из близлежащихинфекционных очагов, ретроградно через одно из верхушечных отверстий.

ГЛАВА 2

По дополнительным канальцам корня зуба инфекция проникает в пульпу из пародон-тального кармана, особенно при обострившемся течении генерализованного пародонтита после глубокого кюретажа или других хирургических вмешательств.

Травматические факторы. К возникновению пульпита приводят различные травматические ситуации. Одни из них возникают по вине пациента: бытовая, огнестрельная, транспортная и другие травмы. Наиболее типичен при таких видах травмы частичный или полный отлом коронки, перелом корня, вывих или подвывих зуба.

Иногда травма возникает по вине врача - случайная перфорация полости зуба и обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости при остром кариесе.

Препарирование интактного зуба под коронку - сильный раздражитель для пульпы. Даже при осторожной и щадящей обработке зуба под анестезией и с охлаждением его тканей возможно воспаление пульпы, наиболее часто это встречается у пациентов старше 35 лет. Снижение функциональных свойств пульпы создает условия для ускоренного развития ее воспаления в связи с суммарным действием местных факторов (высокая температура, вибрация зуба, частичное или полное отсутствие эмалевого покрытия и др.). При этом, кроме реакции сосудов, повреждаются одонтобласты, наблюдается втягивание их ядер в дентинные трубочки (рис. 6).

Опасность пульпита возникает при обнажении цемента интактного зуба. Острый пульпит, как мы уже упоминали, может возник-

путь как осложнение при генерализованном пародонтите вследствие глубокого кюретажа, гингивотомии, гингивэктомии, пластической операции на пародонте.

Химические факторы. Пульпит может развиться при лечении кариеса. Так, при медикаментозной обработке кариозной полости:)уба после препарирования применение спирта и эфира может вызвать различные гиперергические реакции пульпы. Возможно воспаление пульпы при неправильном наложении постоянной пломбы из пломбировочных материалов, которые требуют обязательного наложения прокладки. Технический прогресс характеризуется появлением новых видов пломбировочных и реставрационных материалов, это требует повышенного внимания к технике их применения и использования на практике лишь после сертификации. Воспалительные реакции в пульпе, возникающие в случаях ошибок врача, связаны с диффузией из пломбировочного материала свободной ортофосфорной кислоты или мономера в пульпу.

Степень и выраженность воспалительных и деструктивных изменений в пульпе зуба зависит от дозы токсических веществ и растворимости их в биологической среде.

Глубокие изменения в пульпе наблюдаются вследствие наложения паст из сильнодействующих анестетиков на дно кариозной полости при глубоком кариесе с целью местного обезболивания.

Раздражающее влияние на пульпу имеют композиты, которые применяются без достаточной изоляции, при протравливании тканей зуба и из-за отсутствия охлаждения при препарировании кариозных полостей (рис. 7).

Пульпит может развиться при введении в пародонтальный карман сильнодействующих лекарственных веществ, оказывающих токсическое влияние, проникая в пульпу через цемент корня зуба или одно из его верхушечных отверстий.

Температурное влияние. Высокая температура при препарировании зубов под коронку или препарирование кариозной полости при работе бора без перерывов и периодического охлаждения способствует развитию пульпита. При температуре выше 50 °С ткань пульпы может погибнуть вследствие ее коагуляции Повышение температуры может быть также следствием неправильного использования некоторых полимеризующихся пломбировочных материалов. К температурным раздражителям можно отнести холодный

Рис. 7. Некроз рога пульпы при пломбировании кариозной полости композитом (Сопазе).

Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

или горячий воздух, которым пользуются для высушивания кариозной полости. Наложение при кариесе без прокладки больших металлических пломб, которым свойственна проводимость холодного и горячего, может содействовать развитию пульпита, особенно его

хронической формы.

Необратимые изменения в структуре тканевых элементов пульпы могут возникать при использовании ультразвука высокой интенсивности.

К числу этиологи ческих факторов можно отнести нарушения обмена веществ в пульпе, что приводит к появлению дентиклей и петрификатов. Медленно откладываясь в ткани пульпы, эти образования могут раздражать нервные окончания пульпы, а также сдавливать сосуды, нарушая микроциркуляцию пульпы и вызывая ее о тек.

Патогенез пульпита

Воспалительная реакция в пульпе связана со сложными биохимическими, структурными и функциональными изменениями,

которые характерны для любого органа соединительнотканного типа. Характер развития воспалительного процесса в пульпе определяется в первую очередь состоянием общей реактивности организма и может протекать как по гиперергическому, так и по гипо-ергическому типу иммунологических реакций.

Кроме того, воспаление в пульпе зависит от характера раздражителя, особенно от вирулентности инфекционного фактора, воздействия токсинов и биохимически активных продуктов распада микроорганизмов на пульпу, степени реактивности ее, топографических и гистологических ее особенностей. Все эти факторы определяют разнообразие клинических проявлений и исход воспаления пульпы.

Особенности течения воспаления пульпы зуба определяются тем, что процесс протекает в замкнутой полости зуба, ограниченной твердыми неподатливыми стенками. Поэтому воспаление в пульпе быстрее, чем в других тканях, приводит к ее сдавлению, венозному застою, нарушению трофики и некрозу. Специфика воспаления пульпы заключается в появлении в очаге воспаления вторичного или заместительного дентина, что связано с особенностями функции соединительной ткани пульпы.

Независимо от этиологи ческого фактора воспалительный процесс в пульпе, как и в других органах и тканях, имеет три компонента: альтерацию - первичное повреждение и изменение тканей, экссудацию - нарушение кровообращения, особенно в микроцир-куляторном русле, и пролиферацию - размножение клеточных элементов. Однако воспалительная реакция пульпы имеет свои особенности, связанные с анатомо-гистологическим ее строением. Так, в коронковой пульпе больше выражены явления экссудации, а в корневой - пролиферативные процессы. Указанные различия зависят от особеностей строения соединительной ткани коронковой и корневой части пульпы и, возможно, особенностей капиллярного кровообращения коронковой пульпы.

Альтеративные изменения начинаются на субмикроскопическом уровне и проявляются нарушениями энергетического обмена в пульпе: наблюдается угнетение активности ферментов дыхания, терминального окисления и аденозинтрифосфатазы. Нарушается обмен нуклеиновых кислот, происходит деполимеризация глико-заминогликанов. При этом накапливается молочная кислота

и другие недоокислснные продукты обмена. В процессе окислительного фосфорилирования усиливается синтез АТФ, что приводит как к качественному, так и количественному изменению окислительно-восстановительных процессов в пульпе и развитию кислородной недостаточности.

Вслед за гипоксией присоединяются другие механизмы, усугубляющие нарушение трофики пульпы и определяющие ее гуморальную регуляцию. Это биологически активные вещества - гистамин, серотонин, ацетилхолин, которые освобождаются из дегранулиро-ванных тканевых базофилов, увеличивают проницаемость сосудов, что способствует повышению осмотического давления тканей.

Учитывая то, что кровообращение в пульпе осуществляется в условиях постоянного объема полости зуба, то расширение сосудов, приводящее к повышению давления в ткани пульпы, вызывает нарушение ее жизнедеятельности. На начальных этапах воспалительной реакции нарушение кровообращения компенсируется ускорением венозного оттока под влиянием пульсовых колебаний артерий и обилием капиллярной сети.

Однако нарастание сосудистой проницаемости приводит к выходу из сосудистого русла в окружающую ткань жидкой части крови и ее форменных элементов. В условиях воспаления происходит снижение рН, что способствует образованию вазоактивных полипептидов, усугубляющих воспалительную реакцию. Это, в свою очередь, приводит к повреждению субклеточных структур - лизо-сом и митохондрий пульпы. При повышенной проницаемости мембран лизосом или в случае их разрыва происходит освобождение гидролитических ферментов, которые вызывают денатурацию белковых субстратов.

В процесс альтерации вовлекаются нервные рецептор ы, клетки, межклеточное вещество и сосуды пульпы.

Воспалительная реакция в пульпе усиливается в процессе экссудации и эмиграции клеточных элементов. Экссудат -в начале, имеет серозный характер, затем серозно-гнойный и гнойный. По-лиморфноядерные лейкоциты, которые накапливаются в воспалительном экссудате, также могут повреждать пульпу вследствие избыточного освобождения вазоактивных протеаз.

Последние непосредственно или путем образования кининов вызывают деструктивные изменения в пульпе. Важная роль

в сосудистых изменениях при воспалении принадлежит содержащемуся в гранулоцитах ферменту коллагеназе, расщепляющему волокна коллагена на отдельные фрагменты.

В процессе экссудации усиливается отек ткани пульпы, усугубляются процессы тканевой гипоксии, анаэробного гликолиза и ацидоза. Нарушение оттока вследствие стаза в сосудах и их сдавления экссудатом, закупорки тромбами вызывает дальнейшее накопление органических кислот, усиливающих местный ацидоз.

Повреждение ткани сопровождается гибелью значительного количества клеток, в результате чего освобождается содержащийся в них калий. Концентрация калия возрастает также вследствие повышения проницаемости мембран неповрежденных клеток, обусловленного воспалением. Увеличение содержания калия в пульпе приводит к нарушению нормального состояния электролитов. Изменяется тонус нервной системы пульпы, усиливается гиперемия.

Образующиеся в большом количестве биологически активные вещества, раздражение нервных рецептор ов пульпы за счет экссудации и повышения давления в полости зуба способствуют возникновению болевых ощущений, характерных для пульпита. Состояние это обратимое, если устранить источник воспаления до того, как он достигнет силы, способной вызвать альтерацию ткани. Если действие повреждающих факторов продолжается, то выхождение и скопление лейкоцитов приводит к образованию в пульпе гнойных микроочагов, абсцессов и флегмон.

Исход острого воспаления в пульпе бывает различным. Воспалительный процесс может разрешаться гнойным расплавлением пульпы, ее некрозом или переходом острого процесса в хронический, если произошла самопроизвольная эвакуация экссудата.

Хронический пульпит может возникнуть самостоятельно, минуя острую форму. Это зависит от вирулентности инфекционного начала, компенсаторно-приспособительных механизмов пульпы, общего иммунного статуса и др.

Наиболее доброкачественным исходом острой воспалительной реакции пульпы является хронический фиброзный пульпит. Для него характерны активные процессы склероза, в результате которых пульпа подвергается фиброзу, гиалинозу. Частично эта

форма воспаления возникает, когда экссудат получает отток. Количество клеточных элементов в такой ткани падает.

Хронический гипертрофический пульпит характеризуется образованием богатой сосудами капиллярного типа грануляционной ткани, замещающей тканевые структуры пульпы. Продуктивное воспаление со временем может привести к развитию в пульпе склеротического процесса. Если доминирующим остается образование грануляционной ткани, то развивается пролиферативная гипертрофическая форма хронического пульпита, иногда с образованием выступающего из полости зуба полипа.

Хронический гангренозный пульпит может развиваться из острого гнойного пульпита при наличии ряда факторов: снижении общей реактивности организма, истощении защитно-приспособительных механизмов пульпы зуба и преобладании в микрофлоре анаэробных микроорганизмов.

Развитие воспалительной реакции в пульпе, как и в другой ткани, сопровождается процессами репаративной регенерации.

Если в других тканях при определенных условиях может произойти самоизлечение, то при воспалении пульпы необходима стимуляция защитных реакций регенерации. Процессы восстановления происходят при всех формах и характере течения пульпита, однако особенности и интенсивность их различна. Тем не менее, на них можно влиять в пределах адаптационных возможностей пульповой ткани. Так, острому воспалению присущи различные факторы защиты, которые могут привести к локализации (отграничению) воспалительного очага или даже способствовать самоизлечению. Одним из них является, в первую очередь, способность ткани пульпы задерживать микробную инвазию, особенно в первые 24-48 ч воспаления. Не менее важными факторами являются усиление оттока лимфы, расширение лимфатических сосудов, повышение их проницаемости в 1-2-е сутки.

В начальной фазе острого воспаления защитными факторами являются также биологически активные вещества, которые выделяются при повреждении клеток, стимулируют образование грануляционной ткани, активируют пролиферацию новых фиброблас-тов , которые вырабатывают коллагеновые волокна.

Сложный комплекс защитно-приспособительных биохимических реакций в пульпе осуществляется посредством целого ряда ферментативных систем.

При остром диффузном пульпите наблюдается повышение удельной активности ферментов альдолазы и лактатдегидрогена-зы, что свидетельствует об активации гликолиза. Альдолаза является одним из важнейших ферментов углеводного обмена. Лактатдегидрогеназа играет важную роль в углеводном метаболизме, так как является связующим звеном между анаэробным гликолизом и тканевым дыханием. Этот фермент катализирует как превращение пировиноградной кислоты в молочную, так и обратную реакцию. В пульпе имеется кислая и щелочная фосфатазы, окислительно-восстановительные ферменты - дегидрогеназы, ци-тохромоксидазы, каталазы, аденозинтрифосфатазы и др.

Защитную роль выполняют и клеточные элементы пульпы -о донтобласты, преодонтобласты, фибробласты, макрофагоциты, плазмоциты, лимфоциты. Одонтобласты участвуют в образовании вторичного дентина. Макрофагоциты - фагоцитирующие клетки удаляют большую часть некротизированных клеток, тканей и микробной флоры. Плазмоциты продуцируют антитела. Фибробласты представляют собой полиморфные клетки, которые участвуют в механизме формирования коллагеновых волокон. Основная функция лимфоцитов - медиация иммунных реакций.

Общая реактивность организма во многом предопределяет выраженность защитно-приспособительных механизмов пульпы, поэтому любой способ повышения реактивности организма является обоснованным в плане воздействия на воспалительный процесс в пульпе зуба.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА

В учебной литературе насчитывается более 20 систематизации заболеваний пульпы. Многочисленность их можно объяснить разнообразием видов повреждения пульпы, отличием принципов их создания: по этиологи и, клинике, патоморфологическим признакам и т.д. Сложность создания совершенной и единой классификации пораженной пульпы зависит от несовершенных методов диагностики, применяемых в клинике, значительном расхождении тестов и частым отличием клинических признаков от истинных патоморфологических нарушений в ткани пульпы при объективизации признаков отдельных форм заболевания.

Одной из распространенных классификаций является классификация Е.М.Гофунга. Она построена с учетом того, что в разных клинических проявлениях пульпита лежит единый патологический процесс: воспаление пульпы с переходом при остром течении от серозной стадии к гнойной, при хроническом - к пролиферации или к некрозу

(гангрена пульпы).

Все пульпиты разделены на две группы.

I. Острый пульпит

1) частичный

3) общий гнойный.

П. Хронический пульпит

1) простой

2) гипертрофический

3) гангренозный.

Автор внес в классификацию основные формы воспаления пульпы, которые диагностируются выявлением сочетания определенных клинических признаков. Как и многие другие, классификация имеет недостатки. Некоторые термины не соответствуют принятым в медицине понятиям (например, «частичное воспаление», «общее воспаление»). Термин «хронический простой пульпит» не отражает функциональных и морфологических изменений в динамике состояния пульпы. Классификация также не учитывает обострившихся форм пульпита.

Представляет определенный интерес классификация Е.Е.Платонова (1968). Он выделяет такие формы пульпита.

I. Острый пульпит

1) очаговый

2) диффузный.

II. Хронический пульпит

1) фиброзный

2) гангренозный

3) гипетрофический.

III. Обострение хронического пульпита.

Известны также другие классификации пульпита, в большинстве из них в основу положена систематизация клинических и анатомических признаков строения пульпы (Энтин Д., 1939, Лукомский И., 1949, Мейсахович А., 1953). Общим недостатком их является попытка обобщить одновременно такие разные критерии, как этиологи я, па-томорфология и др.

Следует упомянуть Международную классификацию болезней пульпы, которая приводится Всемирной организацией здравоохранения (Международная классификация болезней, 1998). Она различает следующие формы.

1.1. Пульпарный

Абсцесс

Полип Пульпит:

Хронический (гипертрофический, язвенный)

Гнойный

1.2. Некроз пульпы Гангрена пульпы

1.3. Перерождение пульпы Дентиклы Пульпарные

Кальциноз

1.4. Аномальные образования твердой ткани в пульпе Вторичный, или иррегулярный, дентин.

В классификации трудно проследить основные признаки, позволяющие врачу диагностировать форму заболевания и избрать лечебную тактику.

Наиболее полно различные формы воспаления пульпы представлены в классификации Е.С.Яворской и Л.И.Урбанович (Киев, 1964).

ГЛАВА 3

Они выделяют такие формы пульпита.

I. Острый пульпит: 1) гиперемия пульпы, 2) травматический пульпит (случайно обнаженная пульпа, перелом зуба с обнажением пульпы), 3) ограниченный, 4) диффузный (серозный), 5) гнойный.

II. Хронический пульпит: 1) фиброзный, 2) гипертрофический, 3) гангренозный, 4) конкрементозный.

III. Обострившийся хронический пульпит.

IV. Пульпит, осложненный периодонтитом.

Многолетний опыт нашей работы показал, что использование этой классификации позволяет избежать многих диагностических ошибок и более обоснованно решить проблему лечения заболевания пульпы. Не ставя задачу провести анализ наиболее известных классификаций, следует подчеркнуть, что каждая из них позволяет врачу-стоматологу в достаточной степени ориентироваться в данной патологии и оценить клинический характер развития заболевания, определить степень функциональных и патоморфологических изменений, избежать грубых ошибок в диагностике, определить и провести рациональный метод лечения, используя современные рекомендации и технологии.

Однако ни одна из существующих классификаций не обладает реальными признаками или тестами, позволяющими на клиническом, функциональном или морфологическом уровнях определить резистентный статус пульпы в зависимости от общего состояния организма, характера клинического течения, патогенетических процессов и морфологических изменений.

В этом плане весьма перспективными являются проведенные на нашей кафедре исследования по изучению адаптационных проявлений пульпы при различном течении воспаления, оценив при этом реакцию малодифференцированных клеток, которые являются предшественниками одонтобластов - фибробластов.

Предварительная оценка свидетельствует, что эти формы являются более активно-реактивными при остром течении воспаления, особенно при изменении в пульпе, которое не сопровождается деструктивными процессами. В связи с этим возникает вопрос о переоценке резервных возможностей пульпы и, возможно, лечебной тактики врача при выборе метода воздействия, предполагая ее и сходную реакцию.

КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

Распознавание пульпита, особенно его различных форм течения, нередко представляет определенную сложность вследствие особенностей индивидуальной реактивности организма, интимной топографо-анатомической связи пограничных тканей, клинического сходства симптомов воспаления пульпы, периодонта, па-родонта, тесной связи зуба с костной тканью альвеолы, а также особенностей размещения пульпы в костной «коробке», которую представляет зуб, отсутствия тестов, характерных только для воспаления пульпы. Некоторые внешние признаки воспаления (покраснение, припухлость, повышение температуры и др.) невозможно выявить, так как в большинстве случаев при осмотре они скрыты для обозрения.

Обычно для постановки диагноза руководствуются главным и ведущим симптомом пульпита: болью, характером ее развития, продолжительностью, приступообразностью, интенсивностью, а также объективным исследованием: осмотром, зондированием, термометрией и данными электроодонтодиагностики.

Обследование больного пульпитом

При опросе больного врач выявляет все виды проявления боли, се характерные признаки (без видимой причины или от термических, химических, механических раздражителей), продолжительность болевых приступов и наличие светлых промежутков, остроту полевого приступа, иррадиацию боли, возникновение боли в ночное время.

После опроса выясняют анамнез заболевания, анамнез жизни, общее состояние больного. Это позволяет создать представление

ГЛАВА 3

о развитии заболевания и больном, общем состоянии его организма, что дает возможность установить предварительный диагноз.

Основными методами объективного исследования при воспалении пульпы являются осмотр и зондирование.

После предварительного раскрытия кариозной полости необходимо внимательно осмотреть все ее поверхности и прозондировать дно. Для диагностики пульпита следует также пользоваться вертикальной перкуссией больного зуба и двух соседних (с целью давления). Часто необходимым методом исследования при воспалении пульпы является рентгенография: она дает возможность определить скрытую кариозную полость, кариес под пломбой, состояние периодонта, наличие конкрементов в пульпе, толщину надпульпового слоя дентина, размер и форму полости зуба, состояние корневых каналов.

Из объективных методов исследования на практике применяются термический , термометрический и электрометрический. Эти методы основаны на возникновении болевой реакции пульпы под влиянием внешнего раздражителя. При химическом методе в кариозную полость вводят ватный тампон, смоченный 50% спиртом, 5% раствором формалина, эфиром и др. Термометрический метод основывается на раздражающем влиянии разной температуры воды. При большинстве форм воспаления чувствительность пульпы значительно повышается в первую очередь к холодовому раздражителю, при глубоких деструктивных процессах реакция пульпы к высоким температурам снижается. Электродиагностика выявляет понижение порога чувствительности больного зуба к электрическому току (10-60 мкА).

ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ.

КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Общая симптоматика. Характерным симптомом острого воспаления пульпы является острая спонтанная, иррадиирующая боль, усиливающаяся ночью. Она возникает внезапно, независимо от внешних факторов влияния: иногда возникновение боли провоцируют химические, термические и механические агенты.

Характерно, что боль сохраняется после устранения раздражителей. Заболевание протекает чаще при наличии повреждения зуба - кариозной полости, трещины эмали и др. Характер, продолжительность и интенсивность боли также зависят от общего состояния организма, реактивности нервной системы пациента.

Боль, возникающая спонтанно без видимой причины, является характерным признаком острого воспаления пульпы. Продолжительность болевого приступа зависит от силы раздражителя, распространенности и характера воспалительного очага в пульпе, а также от реактивных свойств организма. При воспалении пульпы боль всегда проявляется приступами с короткими светлыми промежутками. Болевой приступ может быть коротким с продолжительными светлыми промежутками или продолжительным с короткими интермиссиями. Иногда боль может быть продолжительной, интенсивной, пульсирующей, рвущей. Чем меньшая область пульпы втянута в воспалительный процесс, тем приступ боли короче, при распространении воспалительного процесса продолжительность и интенсивность болевых приступов нарастают. Такая характеристика различных проявлений болевого приступа, несмотря на ее условность, является основным критерием для диагностики формы пульпита, независимо от классификации, применяемой тем или иным клиницистом.

Когда воспаление сопровождается появлением гнойного экссудата, светлые промежутки почти отсутствуют, наблюдаются только некоторые периоды ослабления боли. Иногда пациенты при таком развитии воспаления пульпы чувствуют облегчение при применении холода на область поражения, например, при накладывании прохладных компрессов или Холодовых ротовых ванночек. Боль может быть локализованной или иррадиирующей по ходу ветвей тройнич-I юго нерва. При заболевании пульпы в зубах верхней челюсти боль мррадиирует в несколько ближайших зубов, потом в область виска и лба (вторая ветвь). От зубов нижней челюсти она распространяется к уху и затылку (третья ветвь) вследствие их иннервации этой парой черепных нервов. Характерно, что спонтанная приступообразная боль усиливается ночью, даже во время сна, когда отсутствует нлияние различных внешних раздражителей (рис. 8).

Следует учесть, что боль по своей природе является субъективным чувством и определяется функциональным состоянием коры головного мозга, которая имеет способность угнетать, тормозить или усиливать болевые ощущения.

У спокойных физиологически здоровых людей боль при пульпите менее интенсивная и продолжительная, чем у ослабленных астенических людей с высокой реакцией на болевые раздражители.

Боль при пульпите, ее характер и проявления индивидуально разные. При этом играет роль возраст больного (например, дети острее реагируют на боль), пол (мужчины более нетерпеливые к боли); психоневротические состояния - гнев, экстаз, страх и все, что отвлекает больного во время приступа, резко тормозит его восприятие; ожидание приступа и боязнь боли усиливают болевые ощущения.

Боль при остром пульпите имеет чаще диффузный, нелокализованный характер. Больной не всегда может указать причинный зуб, иногда только кариозная полость позволяет определить пораженный зуб. При длительном течении процесса возникают болевые ощущения при прикосновении к зубу, что свидетельствует о распространении воспаления на периодонт , появляется боль при перкуссии зуба.

В настоящем практическом руководстве мы изложим формы воспаления пульпы согласно классификации, которой мы придерживаемся в нашей практике.

Гиперемия пульпы

(Hyperaemia pulpae)

Возникает под воздействием раздражителей, накопление которых наблюдается при глубоком кариесе, чаще остром, иногда проявляется в процессе лечения, при препаровке полости или вследствие ее химической обработки. Развитие гиперемии проявляется болью, чаще типа подострой, реже пульсирующей, стреляющей. Боль возникает спонтанно или под действием раздражителя, кратковременными приступами, продолжительностью 1-2 мин с большими промежутками (интермиссиями) - 6-12-24 ч. Болевые приступы чаще возникают ночью.

Объективное исследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, стенки и дно полости содержат размягченный дентин хрящеподобной консистенции, слабо пигментированный (при остром течении кариеса) или малоразмягченный с резкой пигментацией (при хроническом кариесе). При зондировании выявляется болезненность дна кариозной полости. От холодной воды возникает боль продолжительностью 1-2 мин.

Микроскопически воспалительная гиперемия пульпы представляет собой ограниченный участок с резко расширенной капиллярной сетью, инъекцией сосудов, переполнением их кровью. Наблюдаются краевое стояние лейкоцитов, эмиграция с диапедезом отдельных лейкоцитов.

Острый ограниченный пульпит

(Pulpitis acuta circumscripta)

Появляется острой приступообразной, самопроизвольной болью С провоцировать приступ могут различные раздражители. Приступ боли сначала продолжается 15-30 мин, но с развитием воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 ч. светлые промежутки обычно длятся 2-3 ч, но со временем

Обычно пациенты указывают на причинный кариозный зуб, так как болевые явления в первоначальный период их развития еще локализованы и не иррадиируют. Характерны также жалобы на боль под влиянием разных раздражителей, которая продолжается от 30 мин и больше после их устранения. Болевые приступы усили-пяютгя и учащаются ночью.

Пои объективном исследовании выявляется кариозная полость, котош* присуща для глубокого, реже среднего, кариеса. Дно поло-сти содержит деминерализованный, мягкий (при остром кариесе) или пигмштированный, более плотный дентин (при хроническом). Зондирование болезненно на значительных участках дна полости резко проявляется боль в одной точке, обычно соответствующей размещению воспаленного рога пульпы. Иногда через тонкий слои дентина просвечивает пульпа ярко-красного цвета. Электровозбу-

димость пульпы в области бугра, где проявляется ограниченное воспаление в пульпе, снижена до 8-10 мкА.

При патологоанатомическом исследовании пульпы определяется расширение сосудов, последние переполнены кровью. Целостность стенок сосудов чаще сохранена. Лишь в отдельных участках иногда выявляются мелкие надрывы и кровоизлияние в ткань пульпы, которая пропитана серозным экссудатом. Местами в ней есть отдельные скопления лейкоцитов. С повышением проницаемости сосудистой стенки увеличивается воспалительный инфильтрат. Слой одонтобластов остается морфологически неизмененным (рис. 10).

Острый диффузный пульпит

(Pulpitis acuta serosa diffusa)

Характеризуется возникновением и развитием острой приступообразной боли, иррадиирующей по ходу веток тройничного нерва, Острый диффузный пульпит обычно является следствием предшествующего нелеченого очагового воспаления.

Боль носит характер невралгических приступов. В анамнезе день-дватому назад болевой приступ продолжался 10-30 мин, а в настоящее время приступы длятся часами. Светлые промежутки непродолжительны, наступают редко. Болевые приступы возникают как самостоятельно, так и под влиянием раздражителей. Боль усиливается ночью при горизонтальном положении больного.

При диффузном распространении воспаления пульпы больные обычно не могут локализовать боль, нередко указывают на другие зубы, где есть полость или пломба, иногда больной зуб диагностируется даже на другой челюсти (но обязательно на той же стороне). Одним из дифференциальных признаков диффузного пульпита является иррадиация боли по ходу тройничного нерва в висок и надбровную область (II ветвь) преимущественно при воспалении пульпы зубов верхней челюсти, в область уха и затылка при воспалении пульпы в зубах нижней челюсти (III ветвь). Необходимо отметить, что нередко боль при заболеваниях зубов верхней или нижней челюсти иррадиирует как по II, так и по III ветви тройничного нерва.

тройничного нерва. Нередко болевой приступ постепенно усиливается, становится пульсирующим, беспрерывным и лишь частично ослабевает на несколько минут (ремиссия), после чего снова возобновляется. Ночью боль значительно интенсивней. Реактивная боль возникает и усиливается под влиянием тепловых раздражителей (боль от горячей пищи при температуре выше 37 °С). Холодовой раздражитель несколько уменьшает силу приступа.

Объективно выявляется глубокая кариозная полость с размягченным пигментированным дентином на дне, пульповая полость в таких зубах обычно закрыта. Поверхностное зондирование безболезненно. Легко перфорируя свод полости зуба зондом или экска-патором, можно выявить каплю гноя, а затем крови, глубокое зондирование болезненно. После раскрытия рога полости зуба болевые приступы становятся реже и менее интенсивны или прекращаются. Перкуссия болезненна, она проявляется как следствие перифокального воспаления. Реакция пульпы на ток выше 40-50 мкА подтверждает диффузный характер воспаления.

Микроскопическое исследование пульпы выявляет значительное скопление экссудата, на некоторых участках наблюдается накопление лейкоцитов и образование абсцессов. Сосуды резко расширены на всем протяжении, стаз в капиллярах. В центральной части органического поражения пульпы образуется гнойник с поясом коллатерал ьного воспаления вокруг него в виде переполненных кровью капилляров и эмиграции лейкоцитов. В динамике наблюдения прослеживается прогрессирование процесса, наступает картина диффузного гнойного воспаления ткани пульпы. Развитие процесса сопровождается расплавлением ткани в участках образования множественных мелких абсцессов, в центре которых находится скопление микроорганизмов. Слой одонтобластов н области абсцесса дистрофически изменен или полностью расплавлен (рис. 12).

Острый травматический пульпит

(Pulpitis acuta travmatica)

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.

Объективно обычно определяется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной полости отделяет тонкий слой размягченного дентина при остром течении кариеса или более плотный - при хроническом его течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикальной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.

Патологоанатоми ческие изменения в виде пропитывания (отека) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови (рис. 11).

Острый гнойный пульпит

(pulpitis acuta purulenta)

Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей

1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскр ытию полости, даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкопо-добное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее о чень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не рекомендуется.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.

2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для

обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серозно-кровянис-той жидкости.

3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.

Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.

Дифференциальная диагностика различных форм острого пульпита. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие определить форму острого пульпита, представлены в табл. 1.

Нам представляется, что такое изложение обобщенных признаков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими заболеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закрытой полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительностью и интенсивностью болевого приступа.

При кариесе боль прекращается непосредственно после устранения причины, при пульпите внешний раздражитель может спро-ноцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно н пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого пульпита

Пульпит (K04.0)

Стоматология

Общая информация

Краткое описание

Утверждены Постановлением № 15
Совета Ассоциации общественных объединений
«Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Болезни пульпы зуба» разработаны Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ (Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Волков А.Г., Эктова А.И.) и Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ (Вагнер В.Д., Боровский Е.В., Смирнова Л.Е.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Пульпит (К04.0 по МКБ-10) - это воспалительный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит ряд изменений в пульпе зуба.

Нозологическая форма: начальный пульпит

Стадия: гиперемия пульпы

Фаза: стабилизация процесса

Осложнения: без осложнений

Код по МКБ-С: К 04.00

Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- пациенты с постоянными зубами;
- наличие кариозной полости;
- боли от температурных, химических и механических раздражителей, исчезающие после прекращения раздражения;
- отсутствие самопроизвольных и ночных болей на момент осмотра и в анамнезе;
- при зондировании кариозной полости возможна кратковременная болезненность;
- полость зуба не вскрыта;
- отсутствие болезненности при перкуссии зуба;
- снижение порога электровозбудимости пульпы;
- отсутствие изменений в периапикальных тканях на рентгенограмме

Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения):
Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Диагностика

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической :

Код	Название	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.002	Исследование зубов с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.005	Термодиагностика зуба	1
А02.07.006	Определение прикуса	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А03.07.001	Люминесцентная стоматоскопия	по потребности
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	1
А05.07.001	Электроодонтометрия	по потребности
А06.07.003		1
А06.07.010		по потребности
А06.31.006		по потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	по потребности

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.
Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.
Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.
При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.
Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.
Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании, сообщение с полостью зуба. Тщательно обследуют апроксимальные поверхности зубов.
Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику.
Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене рта, с целью контроля.
См. приложение № 5.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название	Кратность выполнения *
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	согласно алгоритму
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	по потребности
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений	по потребности
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта	1
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов	1
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	по потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой	по потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	по потребности
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	1
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов	согласно алгоритму

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи
Не медикаментозная помощь направлена на:
- купирование острого воспалительного процесса;
- предупреждение развития осложнений;
- восстановление анатомической формы коронковой части зуба,
- восстановление эстетики зубного ряда.
После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, при необходимости перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местным анестетиком. Подкладочные кальцийсодержащие препараты используются с целью воздействия на микрофлору кариозной полости, декальцинации деминерализованного дентина, образования вторичного дентина. В практике используются различные варианты лечебных подкладочных материалов, (химического отверждения или светового отверждения). Химически отверждаемые материалы бывают однокомпонентные (нетвердеющие) или двухкомпонентные (твердеющие). Для одноэтапного лечения начального пульпита лучше использовать двухкомпонентные подкладочные материалы. Материал вносится в минимальном количестве, и только в область проекции пульпы зуба. Полость закрывается временной пломбой. В качестве временной пломбы желательно использовать стеклоиономерные цементы.
При двухэтапном методе лечения через 1 месяц полностью удаляется кальцийсодержащий материал, проводится оценка плотности дентина (методом зондирования и/или кариесдетектором) и проводится восстановление анатомической формы коронковой части зуба.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба
Восстановление анатомической формы коронковой части зуба может проводиться пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.
См. приложение № 4

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
Срок наблюдения пациентом при непрямом покрытии пульпы - 6 месяцев с проведением электроодонтодиагностики.

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.

Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)
См. приложение № 7.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение № 8.

Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующие выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками начального пульпита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведению начального пульпита
б) Клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	50%	Восстановление функции зуба	Непосредствен-но после курса лечения
Стабилизация	30%	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредствен-но- после курса лечения	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	10%	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)	На этапе лечения зуба
Развитие нового заболевания, связанного с основным	10%	Развитие острого пульпита.	После окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба»
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии Стоматологической ассоциации России
   1. 1. Альшиц А.М. Пломбирование кариозных полостей вкладками. - М.,1969 2. Ахмедова З.Р. Совершенствование метода инструментальной обработки и рентгенологического исследования корневых каналов различных групп зубов: Автореф. …канд. мед. наук: 14.00.21-М., 2008. -25 с. 3. Базин А. К. Эпидемиология и комплексная профилактика кариеса зубов у детей аграрных и промышленных районов Новосибирской области: Автореф. дис…. канд. мед. наук. - Новосибирск, 2003. – 17. 4. Барер Г.М., Антанян А.А. Сравнительная оценка точности надежности показаний апекслокаторов Endoest Apex (Россия), Root ZX (Япония) и Apex Finder (США): исследования in vitro. – Эндодонтия today.-2003,-№1-2.-С.12-18. 5. Батюков Н.М., Иванова Г.Г., Курганова И.М., Черкасова А.И., Прокопович А.В., Тихонов Э.П. Экспериментальная оценка качества пломбирования корневых каналов современными методами// Материалы XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии».-М.- 2008.-С.34-36 6. Бауманн М. Пломбирование системы корневых каналов //Клиническая стоматология. – 1998, №4. – С.18-24. 7. Бондаренко И.И., Бондаренко И.С. Применение ультразвука в эндодонтическом лечении// Новые технологии в стоматологии.-Москва-Краснодар-2004.-С.12-14. 8. Боровский Е.В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решения //Стоматология. – 1999, №1. – С.21-24. 9. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия //М.: «Стоматология», 2003. - 176 с. 10. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования //Клиническая стоматология. – 1998, №1. – С.6-9. 11. Боровский Е.В., Протасов М.Ю. Распространенность осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения //Клиническая стоматология. – 1998, №3. –С.4-8. 12. Баянов Б., Христозов Т. Микропротезирование.- София, 1962 13. Биденко Н.В. Стеклоиономерные цементы в стоматологии. – К.: Книга плюс, 1999.-120 с. 14. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. - М.: «Медицина», 1983. – 112 с. 15. Борисенко А.В. , Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии.- К.: Книга плюс, 2002.-200с. 16. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. – М.: АО «Стоматология», 2001. – 144 с. 17. Боровский Е.В., Леус П.А. Кариес зубов. -М.:Медицина, 1979.-256 с. 18. Вагнер В.Д., Рогачкова Е.А. Требования к оснащению кабинета терапевтической стоматологии в зависимости от разряда медицинской организации //Проблемы стоматологии.- 2005, №3. - С. 34-37. 19. Вайнштейн Б.Р., Городецкий Ш.И. Пломбирование зубов литыми вкладками. - М.,1961. 20. Владимирова И.Ю. Повышение эффективности лечения кариеса зубов у больных с сахарным диабетом с применением сверхэластичных материалов: Автореф. дис…. канд. мед. наук.- Новосибирск, 2003, -21 с. 21. Волков А.Г. Трансканальные воздействия постоянным током в эндодонтическом лечении зубов: Автореф. …доктор мед. наук: 14.01.14; 14.03.11-М., 2010. -50 с. 22. Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. Внутриканальное воздействие постоянным током при лечении зубов с труднопроходимыми корневыми каналами// Материалы X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», М., 2003. - С.75-76. 23. Вульфорд М. Клиническая техника эндодонтической подготовки // ДентАрт. – 1996, №4. – С.30-38. 24. Городов О.Н., Молоков В.Д., Степанченко О.Ю. Новые инструменты в эндодонтии //Стоматология для всех.-2006, №2.-С.30-31. 25. Гречишников В.И., Лавриненко В.И., Меликов Л.П. Экспериментально-морфологическая оценка регенерации компонентов культи пульпы после витальной субтотальной экстирпации// Новое в теории и практике стоматологии.- Ставрополь, 2002.-С.16-23 26. Грохольский А.П., Центило Т.Д., Заноздра Л.Н., Гирина Е.В. Реставрация разрушенных коронок зубов современными пломбировочными материалами. -К.: УМК КМАПО, 2001.- 120 с. 27. Грошиков М.И. Профилактика и лечение кариеса зубов. – М.: «Медицина», 1980. – 192 с. 28. Дзюба О.Н. Клинико-экспериментальное обоснование причин развития и профилактики гиперестезии при использовании композитных материалов: Автореф. дис…. канд. мед. наук.- Екатеринбург, 2003, -21. 29. Дикопова Н.Ж. Внутриканальное воздействие постоянным током с использованием серебряно-медного проводника при лечении пульпита: Автореф. … канд. мед. наук: 14.00.21-М., 2007.-24 с. 30. Ефанов О.И., Носов В.В., Волков А.Г., Дикопова Н.Ж. Способ направленного локального внутриканального воздействия постоянным током (апекс-форез) при эндодонтическом лечении зубов// Бюллетень изобретения. Полезные модели, 2005, №15, ч. 4. - С.747. 31. Ефанов О.И., Волков А.Г. Электроодонтодиагностика.-М., 1999. - 22 с. 32. Золотова Л.Ю. Оценка степени минерализации дентина и факторов, влияющих на этот процесс в динамике лечения кариеса у лиц с различным уровнем резистентности зубов: Автореф. дис…. канд. мед. наук. - Омск, 2003. – 22 с. 33. Иванов Д.С. Экспериментальное обоснование выбора препарата для эндодонтической обработки при пломбировании корневых каналов стекловолоконными штифтами// Сборник трудов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы терапевтической стоматологии», посвященной памяти профессора М.И. Грошикова. Москва, 2006.-С.203. 34. Иоффе Е. Здоровый дентин и бондинг. Краткое руководство по восстановлению зубов // Новое в стоматологии. Специальный выпуск.-1997.-№3.-С. 139. 35. Иоффе Е. Срок службы адгезивов // Новое в стоматологии.-1998.-№1.- С.22. 36. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии: Профессиональные и медико-правовые аспекты - М., 2002. – 240 с. 37. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное пособие. – «Поли Медиа Пресс», 2001; 216 с. 38. Ландинова Е.В.Повышение эффективности лечения кариеса дентина у пациетов с декомпенсированной формой заболевания: Автореф. дис…. канд. мед. наук. - Омск, 2004. – 17 с. 39. Леонова Л.Е., Коломойцев В.Ф., Черепанов А.Ю., Бастанжиева Т.В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности временного пломбирования корневых каналов// Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции.-М.- 2007.-С.22-24. 40. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии: Пер. с нем. – Львов: ГалДент. – 1999. - 298 с. 41. Леонтьев В.К. Шевыроногов В.З., Чекмезова И.В. Влияние реминерализирующей терапии на процессы минерализации и проницаемости эмали зуба // Стоматология, 1983.- №5.- С.7-10. 42. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов. – Н. Новгород: НГМА. – 1999. – 168 с. 43. Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение)// Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004.-88 с. 44. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами.- М.: ОАО «Стоматология», 1997.- 72 с. 45. Максимовский Ю. М., Фурлянд Д.Г. Принципы формирования полости для реставрации зуба и методы препарирования. Обзор литературы // Новое в стоматологии.- 2001.-№2.-С. 3-11. 46. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология// М.: Медицина, 2002.-640 с. 47. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис... д-ра мед. наук. – М., 2001. - 272 с. 48. Мамедова Л.А. Искусство эндодонтии// М.: Мед. Книга, 2005.-120 с. 49. Мамедова Л.А., Подойникова М.Н. Ошибки и осложнения в эндодонтии// М.: Мед. Книга, 2006.-43 с. 50. Марусов И.В., Мишнев Л.М., Соловьева А.М. «Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам» - 2002 г. 51. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис…д-ра мед. наук. – М., 1984. – 31 с. 52. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10: Перевод с англ. / ВОЗ: Науч. ред. А.Г.Колесник - 3-е изд. - М.: Медицина, 1997. – VIII, 248 с. 53. Николишин А.К. Современные композиционные пломбировочные материалы.- Полтава, 1996.-56 с. 54. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития 12 июля 2004 г. – Москва: издательство «Ньюдиамед», 2004. – 211 с. 55. Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов. – М.: «Медицина», 1986. – 144 с. 56. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. - М.: «Медицина», 1982. – 240 с. 57. Петрова Е.В., Галанова Т.А., Тургенева Л.Б. Применение апекслокатора в повседневной клинической практике врача-стоматолога// Проблемы стоматологии.-2009, №4.-С.29-30 58. Петрокас А.Ж. Пульпэктомия. – Тверь, 2000. 59. Радлинский С. Реставрационные конструкции передних и боковых зубов // ДентАрт.-1996.- №4.- С.22-29. 60. Радлинский С. Реставрация передних зубов // ДентАрт.-1998.-№3.-С.29-40. 61. Радчик А.В. Сравнительные аспекты эффективности средств антимикробной санации системы корневых каналов зубов в эндодонтической практике: Автореф. … канд. мед. наук: 14.00.21; 03.00.07-М., 2008.-24 с. 62. Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. – М.: Медицина, 1976. – 136 с. 63. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. – М., Медицина. -1993. - 496 с. 64. Рыбаков А.И. Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии. – М.: «Медицина», 1966. – 152 с. 65. Сальников А. Н. Профилактика осложнений после протезирования концевых дефектов зубных рядов: Дис…. канд. мед. наук. – М., 1991. – 164 с. 66. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. – М.: Медицина, 1998. – 656 с. 67. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. Э.М. Кузьминой. – М., 1999. – 228 с. 68. Терапевтическая стоматология: Учебник/под ред. Ю.М. Максимовского.– М.: Медицина, 2002. – 640 с. 69. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под ред. Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2004. – 840 с. 70. Хазанова В.В. Сравнительная оценка антимикробного действия некоторых антисептиков, применяемых при обработке корневых каналов //Клиническая стоматология. – 1997, №3. – 8-11. 71. Хохрина Т.Г. Лечение осложнений кариеса зубов с комбинированным использованием современных эндодонтических технологий: Автореф. … канд. мед. наук: 14.00.21-М., 2000.-23 с. 72. Царев В.В., Митронин А.В., Черджиева Д.А. Анализ микробной флоры системы корневых каналов при хроническом язвенном пульпите// Dental Forum, 2010, №1-2 (34)-С.7-14. 73. Чиликин В.Н. Выбор штифтовых конструкций и способ их фиксации в корневом канале при прямых эстетических реставрациях// Клиническая стоматология.-2008,-№2.-С.28-32. 74. 75. Devis E.L., Jount R.B. Dentine adhesion iv smear layer-mediated dentin bonding agent//Dent. Res. – 1996- V.65 – P. 149-156/ 76. Duke E.S. Adhesion and its application with restorative materials.// Dent Clin. North Am.- 1993 – v.37.-P.329-337. 77. Eick J.D., Robinson S.I. The dentinal surface its influence on dentinal adhesion. Part III. // Quintessence Int. – 1993.-V. 24.-P. 572-579. 78. Fusayma T. Optimum cavity wall treatment for adhesive restorations // Ester. Dent/-1990/-V.2.-P.95-99. 79. Hugo B., StassinakisA., Hotz P., Klaiber B. Разработка нового метода препарирования для лечения первичных апросимальных поражений // Новое в стоматологии.-2001.- №2.- С. 20-26. 80. Hunt P. R. Micro-conservative restorations for approximal carious lesions // J. Am. Dent. Assoc. – 1990.- V. 120.-P.37/ 81. Stock C. J. R., Nehammer C. F. Endodontics in practice //Brit. Dental J. – 1996. 82. Trowbridge H.O., Kim S. Структура и функции пульпы // Эндодонтия/ под ред. С. Коэна, Р. Бернесар. – 2000. 83. Jenkins J. M. The physiology and biochemistry of the mouth. 4th ed /- Oxford, 1978.-600 p. 84. Joffe E. Особенности восстановления дефектов IV и III класса// Новое в стоматологии.-1995.-№6.-С.24-26. 85. Naricawa K., Naricawa K., Метод «сендвича» // Стоматологический сборник.- 1994.-№ 10-11.-С. 17-22. 86. Smith D.C. Стоматологические цементы // Квинтэссенция.-1995.-«№ 5/6.-С.25-44.

Информация

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Болезни пульпы зуба» предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:
· Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране-ния и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
· Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
· Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий-ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящих Клинических рекомендациях используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ ЗУБА»
Не требуется.

МОН​ИТОРИРОВАНИЕ

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Б​олезни пульпы зуба»

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских организаций, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно организацией, ответственной за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию Клинических рекомендаций (протоколов лечения) письменно.

Мониторирование включает в себя:
- сбор информации: о ведении пациентов с кариесом зубов в стоматологических медицинских организациях;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков данных Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.
При необходимости при мониторировании Клинических рекомендаций (протокола лечения) могут быть использованы иные документы.
В стоматологических медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (см.приложение №10) о лечении пациентов с заболеванием пульпы зуба, соответствующих моделям пациента в данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения).

В анализируемые, в процессе мониторинга, показатели входят: критерии включения и исключения из Клинических рекомендаций (протоколов лечения), перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Клиническим рекомендациям (протоколов лечения) и др.

Принципы рандомизации
В данных Клинических рекомендациях (протоколов лечения) рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

П​орядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента (см. приложение 5).

Порядок исключения пациента из мониторирования
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием) (см. приложение №10). В этом случае Карта направляется в организаццию, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Промежуточная оценка и внесение изменений в клинических рекомендаций (протокола лечения)
Оценка выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения) проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Клинических рекомендаций (протоколов лечения) проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Клинических рекомендаций (протоколов лечения) требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) обязательного уровня. Решение об изменениях принимается группой разработчиков.

Параметры оценки качества жизни при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)
Для оценки качества жизни пациента с заболеванием пульпы зубов, соответствующей моделям Клинических рекомендаций (протоколов лечения), используют аналоговую шкалу (см. приложение №10).

Оценка стоимости выполнения Клинических рекомендаций (протоколов лечения) и оценки качества
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов

Порядок формирования отчета

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Клинических рекомендаций (протоколов лечения).
Отчет представляется в группу разработчиков данных клинических рекомендаций.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

Методика “ Step- back” (“шаг назад”) Обращают внимание на формирование апикального упора с использованием инструментов, позволяющих избежать попадания дентинных опилок в периапикальные ткани и предотвратить раздражение периодонта.
По данной методике вначале обрабатывают апикальную часть канала, а затем - коронковую.

Техника “Crown-down” (“Step-down”,”шаг вниз”). Проводят расширение корневого канала от устья к апикальной части с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему.
Для работы в корневых каналах предпочтительнее применять инструменты из никель-титанового сплава. Эти инструменты имеют большую конусность, значительную гибкость и предназначены как для ручной, так и для машиной обработки каналов с использованием эндодонтических наконечников.

Ультразвуковые системы
Обработка корневого канала ультразвуковыми системами производится после предварительного прохождения и расширения корневого канала и состоит из четырех взаимосвязанных и взаимозависимых фаз: механическое удаление твердых и мягких тканей, химическая очистка, дезинфекция не доходя до апикального сужения на 1-2 мм. Ультразвуковой файл для обработки канала выбирают на размер меньше, чем последний файл, используемый для механической обработки.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ПУЛЬПИТЕ
Физиотерапия позволяет купировать воспаление, нормализовать трофику тканей, стимулирует процессы регенерации, при этом применяют постоянный электрический ток; импульсные токи низкой, средней и высокой частоты; электрические и магнитные поля; светолечение; ультразвук и т.д.
Включение физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению эффективности и качества лечения, уменьшает количество, как ближайших, так и отдалённых осложнений.

Электроодонтометрия
Зуб изолируют от слюны и тщательно высушивают ватными шариками. Пассивный электрод располагают в руке больного. При исследовании интактных зубов, а так же зубов, покрытых пломбами, активный электрод помещают на чувствительные точки зуба: середина режущего края — на фронтальных зубах, вершина щечного бугра — у премоляров, вершина переднего щечного бугра — у моляров. В кариозных зубах активный электрод помещают на дно кариозной полости. Перед проведением исследования должен быть удалён размягчённый дентин. Исследование проводят в 3-х разных точках кариозной полости, учитывают минимальное полученное значение. В тех случаях, когда электроодонтометрию проводят со дна полости зуба, активный электрод помещают по очереди на устье (проекцию устья) каждого корневого канала. При проведении электроодонтометрии непосредственно из корневого канала, в корневой канал вводят корневую иглу или эндодонтический файл, к которому прикасаются активным электродом. Подается минимальная сила тока, вызывающая ощущение легкого укола, толчка, легкой болезненности.
Электровозбудимость интактных зубов со сформированными корнями составляет 2-6 мкА. Реакция на ток до 2 мкА свидетельствует о повышении электровозбудимости пульпы, выше 6 мкА — о понижении. При поражении коронковой пульпы электровозбудимость составляет 7-60 мкА. Незначительное снижение электровозбудимости до 20-25 мкА при соответствующей клинике свидетельствует об изменениях обратимого характера. Выраженное понижение электровозбудимости (25-60 мкА) говорит о распространенности процесса в ко-рон-ко-вой пульпе. Реакция 61-100 мкА указывает на гибель коронковой пульпы и на переход воспаления на корневую. 101-200мкА соответствует полной гибели пульпы, при этом на ток реагируют рецепторы периодонта. При наличии выраженных периапикальных из-ме-нений (периодонтит, радикулярная киста) электровозбудимость может полностью отсутствовать.

Физиотерапия при:
- остром апикальном периодонтите
- периапикальном абсцессе без свища
- периапикальном абсцессе со свищём

При наличии выраженного отёка окружающих мягких тканей
УВЧ-терапия
Применяется поперечное, под углом и продольное расположение конденсаторных пластин по отношению к пораженному зубу. Используют нетепловую дозу воздействия, при мощности до 20 Вт. Курс лечения составляет 3-5 процедур продолжительностью до 10 мин, ежедневно.

Инфракрасно-лазеромагнито-терапия
Воздействие проводят наружно, на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Мощность излучения до 10 Вт в импульсе, при частоте следования импульсов 50 - 3000 Гц. Продолжительность процедуры 5-10 мин, интенсивность магнитного поля до 50 мТл. Курс лечения - 3-5 процедур, ежедневно.

Магнитотерапия
Воздействуют постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем. Индуктор помещают на кожу щеки или губы в проекции пораженного зуба. Интенсивность магнитного поля до 50 мТл. Продолжительность процедуры 10 мин. Курс лечения 3-5 процедур, ежедневно или через день.

Лазеротерапия (красный лазер)
Воздействие наружное или ротовое (облучают кожу или слизистую в проекции корня зуба). Методика может быть стабильной или лабильной. Мощность излучения до 20 мВт. Курс лечения до 5 процедур, продолжительность воздействия до10 мин, ежедневно или через день.

Ультрафиолетовое облучение (местное)
Облучают участок десны в проекции корня зуба. Дозирование: 1-й день — 2-3 биодозы, в последующие дни прибавляют по 0,5-1 биодозе. Курс 3-5 процедур.

При отсутствии выраженного отёка окружающих мягких тканей :
Трансканальная анодгальванизация с использованием медного электрода
Процедура позволяет снизить экссудацию, оказывает противовоспалительное, обезболивающее и бактерицидное действие, вызывает дегидратацию периодонта. За счёт анодного растворения электрода обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба.
Активную часть медного электрода - анода (+), освобождённую от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Зуб изолируют липким воском. Пассивный электрод (-) располагают продольно, на предплечье правой руки. Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры 15 - 20 мин. Курс лечения в зависимости от скорости стихания воспаления составляет от 1 до 3-4 процедур. Процедуры проводят ежедневно.

Микроволновая терапия
Излучатель располагают контактно на коже щеки или губы в проекции поражённого зуба, мощность 2-3 ВТ, продолжительность процедуры — 5-7 мин. Курс лечения до 5 процедур, ежедневно или через день.

Трансканальная лазерная терапия красным лазером
В корневой канал помещают световод диаметрам 0,3-0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1-3 мин. Курс 3-4 процедуры, ежедневно.

Флюктуоризация
Электроды располагают поперечно. Форма тока № I, доза малая, средняя. Курс лечения 1-5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Ультратонтерапия
Стеклянный электрод, заполненный неоном, перемещают вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют тихий разряд. Проводят 2-5 процедур по 3-4 мин, ежедневно. Применяется так же воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Дарсонвализация.
Стеклянный, вакуумный электрод перемещают вдоль проекции корня с вестибулярной или язычной (небной) стороны альвеолярного отростка. Используют тихий разряд. Проводят 2-5 процедур по 3-4 мин, ежедневно. Применяется так же воздействие по ходу ветви тройничного нерва со стороны слизистой полости рта или наружно до 5 процедур по 10 мин, ежедневно.

Физиотерапия при хроническом периодонтите, а так же всех других формах периодонтита при отсутствии или стихании острых явлений:

Апекс-форез с использованием внутриканального серебряно-медного электрода
Метод позволяет за счёт анодного растворения серебряно-медного электрода заполнить соединениями серебра и меди систему корневого канала и дентина в апикальной части корня зуба. Оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.
В корневой канал, предварительно расширенный до 20 размера файла по ISO не менее чем на 1/2 длины корня зуба и смоченный изотоническим раствором хлорида натрия, помещают внутриканальный серебряно-медный электрод - анод (+), максимально продвигая его активную рабочую часть к непроходимому апикальному участку.
Второй электрод - катод (-) располагают продольно (на предплечье правой руки) или поперечно (на слизистую оболочку полости рта). Воздействие дозируют по количеству электричества, которое для каждого корневого канала должно находиться в диапазоне от 5 мАХмин до 2,5 мАХмин. Проводится одна процедура для каждого корневого канала.

Депофорез гидроокиси меди кальция
Процедура обеспечивает заполнение непроходимой части корневого канала соединениями меди, вызывает ощелачивание системы корневого канала, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.
В корневой канал, предварительно заполненный гидроокисью меди кальция, погружают эндодонтический файл, который подключают к минусу источника тока. Проводится по 3 процедуры в каждом корневом канале с интервалом в 8-14 дней. В промежутке между процедурами полость зуба не закрывают временной пломбой. Процедуры дозируют по количеству электричества, которое для корневого канала во время каждой процедуры должно составлять 5 мАХмин.

Диатермокоагуляция содержимого корневого канала
Зуб изолируют от слюны, высушивают полость зуба. Электрод — корневую иглу помещают на 1/3 длины корня и подают ток 1-2 сек, ток отключают и корневую иглу продвигают еще на 1/3 длины корня и опять подают ток на 1-2 с. Манипуляции проводят до достижения физиологического апекса. (Ступенчатая методика).

Транска-наль-ная лазерная терапия красным лазером
В корневой канал помещают по проходимости световод диаметром 0,3-0,5 мм. Мощность излучения до 20 мВт. Продолжительность воздействия в каждом корневом канале 1-3 мин. Курс 3-4 процедуры, ежедневно.

Трансканальный электрофорез периодонта (ТЭП)
Наряду с действием вводимого лекарственного препарата процедура способствует снижению воспалительных явлений в периодонте вследствие повышения физиологической активности в тканях, изменения рН, стимулирует регенерацию костной ткани вследствие активации трофических процессов, образования депо лекарственного вещества в дентине корня зуба и периодонте.
Наиболее часто используют трансканальный электрофорез:
- йода из 10% раствора иодида калия (-);
- димексида (-), трипсина(-),
- террилитина (+), - лизоцима (-);
- хонсурида (-)
На устья корневых каналов помещают тампон, смоченный лекарственным веществом, и соединяют его с активным электродом, представляющим собой одножильный провод в изоляционной оболочке. Полость зуба изолируют липким воском. При наличии свищевого хода пассивный электрод — ротовой, его накладывают на свищ. В остальных случаях пассивный электрод располагают на предплечье руки. Сила тока до 3 мА. Продолжительность процедуры — 20 мин.

Курс лечения: при отсутствии периапикальных изменений - 1-2 процедуры; при разрежении не более 3 мм — 3-4 процедуры; при разряжении 3-5 мм — 5-6 процедур. (При наличии свищевого хода количество процедур увеличивают на две).
После каждой процедуры зуб закрывают временной пломбой, оставляя на дне полости зуба тампон с тем лекарственным веществом, с каким проводили трансканальный электрофорез. Процедуры проводят ежедневно.

Трансканальная анод-гальванизация с использованием медного электрода
За счёт анодного растворения электрода процедура обеспечивает проникновение соединений меди в систему корневого канала и дентин корня зуба, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации.
Активную часть медного электрода - анода (+), освобождённую от изоляции, обернув ватным тампоном, смоченным водой, помещают на дно полости зуба, на устья корневых каналов. Полость зуба изолируют липким воском. Пассивный электрод располагают продольно или поперечно. Сила тока до 3 мА. Курс лечения 1-2 процедуры продолжительностью по 15 - 20 мин.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

Латеральная конденсация гуттаперчи
В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем вводится основной штифт после его припасовки с рентгенологическим контролем до физиологического сужения и прижимается к стенке канала специальным инструментом (спредером). Образовавшийся промежуток заполняется гуттаперчевыми штифтами аналогичным образом до достижения плотной обтурации канала.

Вертикальная конденсация гуттаперчи
Метод предполагает использование разогретой гуттаперчи. Гуттаперчевые штифты припасовывают и укорачивают на 0,5 мм. В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем штифты конденсируют в канале разогретыми плагерами различного диаметра, чтобы обеспечить трехмерную обтурацию канала.

Использование термофилов
Используются стандартные гуттаперчивые штифты на носителях (термофилы). После предварительного определения размера (верификации) корневого канала подбирают соответствующий штифт, нагревают его, заполняют канал в один прием, предварительно обработав стенки канала пастой (силером).

Пломбирование корневого канала пастой с использованием одного (центрального) штифта
Метод основан на принципе совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом с большой конусностью (4 - 6 градусов). Припасовка штифта для обтурации осуществляется под контролем рентгенограммы. На контрольной рентгенограмме штифт должен доходить до апикального сужения, т.е. на рабочую длину. Пасту для обтурации вносят в предварительно подготовленный канал вручную или при помощи каналонаполнителя, затем в канал вводят припасованный штифт и медленно продвигают его на рабочую длину, проверенную рентгенологически.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после проведения эндодонтического лечения

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба пломбированием
При показателях ИРОПЗ 0,2 - 0,4 применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.

Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования
После окончания эндодонтического лечения приступают к восстановлению анатомической формы зуба пломбированием. При необходимости возможна постановка временной пломбы (повязки). Проводят окончательное формирование полости, соблюдая общие требования, а именно:
- при необходимости - местное обезболивание;
- возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
- иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
- формирование полости;
- финирование краев эмали полости.

Обращать внимание на обработку краев полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материа-ла.
При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).
Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса. При пломбировании полостей класса II следует использовать матричные системы, матрицы, меж-зубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Правильно сформированная пломба на контактной поверхности должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из ко-торого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.
Формирование контактного ската краевого гребня осуще-ствляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотв-ращает сколы материала в этой области и застревание пищи.
Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и сосед-ним зубом, обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке, предотвращение избыточного введения материала в область десневой стенки полости (избегая создания «нависающего края»).

При препарировании полости класса III предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежа-щего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Особенностями препарирования полости класса IV являются создание скоса. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.
При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:
- формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ра-нее наложенный композит с вестибулярной стороны;
- формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Для дополнительной ретенции пломбировочных материалов применяют анкерные штифты. Анкерные штифты - это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух частей - корневой и коронковой. Анкерные штифты бывают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал, - это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его корневую часть. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба протезированием
Показаниями к протезированию является:
- убыль твердых тканей коронковой части зуба после препарирования: для группы жевательных зубов при ИРОПЗ> 0,4 показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов. При ИРОПЗ > 0,6 показано изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ>0,8 показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок,
- предупреждение развития деформаций зубочелюстной системы при наличии соседних зубов с пломбами, восстанавливающими более ½ жевательной поверхности.
Вкладки, искусственные коронки, штифтовые конструкции позволяют восстановить анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.

Алгоритм и особенности изготовления вкладки
Вопрос о методе восстановления анатомической формы зуба после эндодонтического лечения вкладкой либо коронкой может решаться только после удаления всех некротизированных тканей. Показаниями к изготовлению вкладок чаще всего являются полости классов I и II по Блеку. Вкладки могут изготавливаться как из металлов, так и из керамики и композитных материалов. Вкладки позволяют восстановить анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.

Противопоказаниями к применению вкладок являются:
- поверхности зубов, малодоступные для формирования полостей под вкладки;
- зубы с неполноценной, хрупкой эмалью.

Вкладки изготавливают в несколько посещений.
Во время первого посещения проводится окончательное формирование полости. Полость под вкладку формируется после удаления всех некротизированных и пигментированных тканей и должна отвечать следующим требованиям:
- быть ящикообразной;
- дно и стенки полости должны выдерживать жевательное давление;
- форма полости должна обеспечивать удержание вкладки от смещения в любых направлениях,
- для точного краевого прилегания, обеспечивающего герметизм, следует формировать скос (фальц) в пределах эмали под углом 45° (при изготовлении цельнолитых вкладок).
После формирования полости производится моделирование вкладки во рту или получают оттиск (прямым или непрямым способом).
При моделировании восковой модели вкладки обращают внимание на точность подгонки восковой модели по прикусу с учетом не только центральной окклюзии, но и всех движений нижней челюсти, за исключением возможности образования ретенционных участков, с придание внешним поверхностям восковой модели правильной анатомической формы. При моделировании вкладки в полости по классу II используют матрицы для предотвращения повреждений межзубного десневого сосочка.
При изготовлении вкладок непрямым методом получают оттиски. Получение оттиска после одонтопрепарирования на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков.

При изготовлении керамических или композитных вкладок проводят определение цвета.
После моделирования вкладки или получения оттисков для ее изготовления отпрепарированная полость зуба закрывается временной пломбой.

Следующее посещение
После изготовление вкладки в зуботехнической лаборатории производят припасовку вкладки. Обращают внимание на точность краевого прилегания, отсутствие зазоров, окклюзионные контакты с зубами антагонистами, на апроксимальные контакты, на цвет вкладки. При необходимости проводят коррекцию.
При изготовлении цельнолитой вкладки после ее полировки, а при изготовлении керамической или композитной вкладок - после глазурования проводят фиксацию вкладки на постоянный цемент.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования вкладкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)
Под винирами в целях данного протокола следует понимать фасеточные облицовки, изготавливаемые на фронтальные зубы верхней челюсти. Особенности изготовления виниров:
1. виниры устанавливаются только на фронтальные зубы с целью восстановления эстетики зубного ряда
2. виниры изготавливаются из стоматологической керамики или композитных материалов
3. при изготовлении виниров препарирование тканей зуба проводится только в пределах эмали, при этом сошлифовывают пигментированные участки
4. виниры изготавливаются с перекрытием режущего края зуба или без перекрытия

1 посещение. При принятии решения об изготовлении винира на том же приеме приступают к лечению.

Препарирование опорных зубов
При препарировании следует обращать особое внимание на глубину: сошлифовывают 0,3-0,7 мм твердых тканей. Перед началом препарирования целесообразно провести ретракцию десны и маркировку глубины препарирования с использованием специального маркировочного бора (диска) размером 0,3-0,5 мм. Обращать внимание на сохранение апроксимальных контактов, избегать препарирования в пришеечной области.
Получение оттиска с отпрепарированного зуба проводится на том же приеме. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки.
Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (точность отображения анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. Проводится определение цвета винира.

Следующее посещение
Наложение и припасовка винира
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания краев винира к твердым тканям зуба, проверяют отсутствие зазоров между виниром и зубом. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Особо тщательно выверяют контакты во время сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. При необходимости проводится коррекция.
Проводится фиксация винира на постоянный цемент или композитный материал для цементирования двойного отверждения. Обращать внимание на соответствие цвета цемента цвету винира. Проводят окончательную коррекцию, шлифовку и полировку винира.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования виниром и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм изготовления искусственных коронок
Перед изготовлением искусственной коронки ставится постоянная пломба, при необходимости с применением анкерных штифтов. Показаниями к применению анкерных штифтов являются тонкие стенки коронковой части, разрушение более одной стенки коронки. Анкерные штифты- это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух частей - корневой и коронковой. Корневая часть располагается в корневом канале зуба, а коронковая служит для дополнительной ретенции пломбировочных материалов. Анкерные штифты бывают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал, - это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его корневую часть. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

Алгоритм и особенности изготовления цельнолитой коронки
Показанием к изготовлению коронок является значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов. Коронки изготавливаются на зубы после проведения пломбирования. Цельнолитые коронки изготавливают на любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливаются в несколько посещений.

Особенности изготовления цельнолитых коронок:
1. При протезировании моляров рекомендуется использование цельнолитой коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью.
2. При изготовлении цельнолитой металлокерамической коронки моделируется оральная гирлянда (металлический кантик по краю коронки).
3. Пластмассовая (по потребности - керамическая) облицовка производится в области фронтальных зубов на верхней челюсти лишь до 5 зуба включительно и на нижней челюсти до 4 зуба включительно, далее - по потребности.
4. При изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:


- после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают постоянные коронки на зубы нижней челюсти.

1 посещение.

Подготовка к препарированию

Пр​епарирование зубов под коронки
Вид препарирования выбирается в зависимости от вида будущих коронок и групповой принадлежности протезируемых зубов. При препарировании нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.


Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки
При изготовленных временных капп проводится, их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта после препарирования назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея, при необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.

Следующее посещение. Получение оттисков.
При изготовлении цельнолитых коронок рекомендуется назначать больного на приём на следующий день или через день после препарирования для получения рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска с зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение.
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитой коронки. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую борозду. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитой коронки и ее фиксация на временный или постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные цементы.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов не показаны.

Следующее посещение. Наложение и припасовка готовой цельнолитой коронки с облицовкой.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассовой коронки после полировки, а при применении металлокерамической коронки - после глазурования проводится фиксация на временный (на 2 - 3 недели) или на постоянный цемент. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение.

Алгоритм и особенности изготовления штампованной коронки
Штампованная коронка при правильном изготовлении полноценно восстанавливает анатомическую форму зуба и предотвращает развитие осложнений.
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Препарир​ование зубов
При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированного зуба (форма цилиндра). При препарировании нескольких зубов следует обращать внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При изготовлении штампованных коронок применяются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки (регистраторы).
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей, изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмой при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоем коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.

Следующее посещение
Получение оттисков, если они не были получены в первое посещение.
Используются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).

Следующее посещение
Примерка и припасовка штампованных коронок. Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие давления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3-0,5 мм). Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. После полировки производится фиксация на постоянный цемент.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронками и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления цельнокерамической коронки
Показанием к изготовлению цельнокерамических коронок является значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов. Цельнокерамические коронки могут изготавливать на любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливаются в несколько посещений.

Особенности изготовления цельнокерамических коронок:
1. Главной особенностью является необходимость препарирования зуба с циркулярным прямоугольным уступом под углом 90º или полукруглым уступом.
2. При изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность:
- первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих коронок;
- сначала изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
- после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают постоянные коронки на зубы нижней челюсти;
3. При расположении уступа на уровне десневого края или ниже всегда необходимо применять ретракцию десны перед получением оттиска.

1 посещение
После необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.

Подготовка к препарированию
Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп).

Пр​епарирование зубов под цельнокерамические коронки
Всегда применяется препарирование с прямоугольным циркулярным уступом под углом 90º или полукруглым уступом.
При препарировании нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттиска окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при получении оттиска уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта после препарирования назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея, при необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. Проводится определение цвета будущей коронки.

Следующее посещение. Получение оттисков.
При изготовлении цельнокерамических коронок рекомендуется назначать больного на приём на следующий день или через день после препарирования для получения рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска с зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение.
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).

Следующее посещение
Наложение и припасовка цельнокерамической коронки. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания коронки к уступу в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам края уступа, на апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. После глазурования проводится фиксация на временный (на 2 - 3 недели) или на постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные цементы. Особое внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.

Следующее посещение. Фиксация на постоянный цемент.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента из межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронкой и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления штифтовых конструкций
При показателях ИРОПЗ более 0,8 показано изготовление штифтовых конструкций - собственно штифтовых зубов или штифтовых культевых вкладок с последующим изготовлением искусственных коронок. Простые штифтовые зубы применяются в качестве временных конструкций и с их помощью можно восстановить только одиночные однокорневые зубы. Культевые штифтовые конструкции - цельнолитые культевые вкладки и культевые вкладки на анкерных штифтах применяются для восстановления однокорневых и многокорневых зубов. Цельнолитые культевые вкладки обладают высокой прочностью и позволяют восстанавливать даже зубы с полностью разрушенной коронковой частью.

Условия сохранения корней:
- корневой канал должен быть проходим на 2/3 своей длины, но не менее, чем на ½ своей длины
- стенки корня должны иметь достаточную толщину - около 1мм
- корневой канал должен быть запломбирован до верхушки
- стенки корня не поражены патологическим процессом
- отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях
- отсутствие патологической подвижности корня более I степени необходимость для дальнейшего протезирования

С помощью культевых вкладок на анкерных штифтах можно восстанавливать коронковую часть зубов, у которых сохранена минимум одна стенка, так как соединение культи из композитного материала с металлическим анкерным штифтом не обеспечивают оптимальной прочности конструкции, которой обладают цельнолитые культевые вкладки. Все эти конструкции после их изготовления должны иметь форму отпрепарированной культи зуба для последующего изготовления искусственной коронкой.
При изготовлении культевых штифтовых конструкций проводят распломбировку корневого канала на 2/3 его длины, минимум до ½. Если зуб многокорневой, то один канал, наиболее проходимый, распломбировывают на ½ его длины, остальные каналы могут быть распломбированы на меньшую длину, при невозможности распломбировки оставшихся каналов в их устьях создают углубления для дополнительной ретенции.

Культевые вкладки на анкерных штифтах
Анкерные штифты - это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух частей - корневой и коронковой. Корневая часть располагается в корневом канале зуба, а коронковая служит для дополнительной ретенции пломбировочных материалов. Изготовление культевых вкладок на анкерных штифтах проводят в одно посещение. Проводят формировании полости, максимально сохраняя твердые ткани зуба, за исключением размягченных, пораженных кариесом. Производят распломбировку канала. Следует обращать особое внимание на соответствие оси препарирования оси канала для предотвращения перфорации стенки корня. Желательно применение разверток - сверл соответствующих размеров. Это позволяет более точно подготовить корневой канал к установке анкерного штифта. При установке штифта особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию коронковой (широкой) части штифта к устью корневого канала. При восстановлении многокорневого зуба при использовании нескольких штифтов проверяют их взаимное расположение в корневых каналах. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его внутрикорневую часть. Длина анкерного штифта должна составлять 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал, - это может привести к расколу корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. Затем с помощью композитных материалов производится моделирование коронковой части культевой вкладки. После этого препарируют культю зуба вместе с вкладкой, придавая ей форму с учетом выбранной конструкции будущей искусственной коронки.

Цельнолитые культевые вкладки
Цельнолитые культевые вкладки изготавливаются из сплавов металлов (кобальт-хромовые, никель-хромовые, серебряно-палладиевые, золотоплатиновые).
Изготовление цельнолитые культевых вкладок проводят в два посещения.

Первое посещение
Проводят формировании полости, максимально сохраняя твердые ткани зуба, за исключением размягченных, пораженных кариесом. Производят распломбировку канала на 2/3, минимум на 1/2 длины корня зуба. Следует обращать особое внимание на соответствие оси препарирования оси канала для предотвращения перфорации стенки корня. Желательно применение разверток - сверл соответствующих размеров.
Для изготовления вкладок применяют два метода моделирования: прямой и непрямой.

Прямой метод предусматривает изготовление и припасовку внутрикорневого штифта. При моделировке культевой вкладки из воска применяются металлические штифты, изготовленные из кламмерной проволоки, реже стандартные анкерные штифты или применяются беззольные штифты. После припасовки штифта в корневом канале культевая вкладка моделируется из размягченного воска, после придания ей формы культи отпрепарированного зуба выводится из полости рта (из корневых каналов). Особое внимание обращать на предотвращение деформаций смоделированной вкладки при выведении, что возможно из-за мягкости воска и на точное отображение контура корня.
При моделировке культевой вкладки из самотвердеющей пластмассы внутрикорневой штифт изготавливается из той же пластмассы, другой пластмассы или применяются стандартные пластмассовые заготовки. Используют только беззольные пластмассы. После припасовки штифта в корневом канале по диаметру и длине корня, он должен свободно входить в корневой канал на всем протяжении. Смазывают стенки канала вазелином, размешивают самотвердеющую пластмассу, в тестообразной стадии обмазывают штифт и отжимают. Особое внимание следует обращать на точное отображение контура корня. После затвердения пластмассы штифт с надкорневой частью извлекают из корневого канала, обрабатывают надкорневую часть смоделированной вкладки, придавая ей форму отпрепарированной культи зуба. При резко выраженной дивергенции (расхождения) корней и соответствующей дивергенции штифтов и, следовательно, невозможности установить будущую культевую вкладку, применяют составные вкладки, т.е. смоделированную вкладку распиливают на две части. После этого препарируют культю зуба вместе со смоделированной вкладкой, соблюдая все требования, предъявляемые к отпрепарированному зубу с учетом выбранной конструкции искусственной коронки.

Применение непрямого метода моделирования показано при восстановлении многокорневых зубов, если возникают трудности при большой дивергенции (расхождение) корней. После подготовки (распломбировки) корневых каналов получают двухслойный оттиск. Используются силиконовые двухслойные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор). В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
Для получения более точного отображения корневого канала перед введением второго корригирующего слоя оттискного материала можно ввести в корневой канал пластмассовую заготовку внутрикорневого штифта, который останется в оттиске. Оттиск передается в зуботехническую лабораторию, где проводится моделировка культевой вкладки на гипсовой модели. При резко выраженной дивергенции (расхождения) корней и соответствующей дивергенции штифтов и, следовательно, невозможности установить будущую культевую вкладку, применяют составные вкладки, т.е. смоделированную вкладку распиливают на две части. После этого отливают вкладку из металла.

Следующие посещение
Готовую отлитую из металла вкладку припасовывают в полости рта. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания вкладки к тканям корня зуба (краевое прилегание), зондом проверяют отсутствие зазора между краем вкладки и краем корня зуба. После припасовки вкладки производится фиксация на постоянный цемент. После подготовки корня и самой вкладки к фиксации (обезжиривание, высушивание и т.д.) замешанный цемент вводится сначала в корневой канал с помощью каналонаполнителя и/или зонда, потом вкладка с цементом медленно вводится в корневой канал легкими возвратно-поступательными движениями. Быстрое введение вкладки в корневой канал может привести к попаданию пузырька воздуха в канал, и как следствие - «недосаживанию» вкладки. После окончательного затвердевания цемента, но не ранее чем через два часа после фиксации, препарируют культю зуба вместе с вкладкой, соблюдая все требования, предъявляемые к препарированию зуба с учетом выбранной конструкции искусственной коронки. (Смотри раздел 7.2.6.3.2 Алгоритм изготовления искусственных коронок).

Цельнолитой штифтовый зуб
При невозможности применения культевых вкладок и искусственных коронок, например из-за особенностей прикуса (отсутствует место) применяются цельнолитые штифтовые зубы.

Первое посещение
После подготовки (распломбировки) корневого канала получают двухслойный оттиск. Используются силиконовые двухслойные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор). В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами).
Для получения более точного отображения корневого канала перед введением второго корригирующего слоя оттискного материала можно ввести в корневой канал пластмассовую заготовку внутрикорневого штифта, который останется в оттиске. Оттиск передается в зуботехническую лабораторию, где проводится моделировка штифтового зуба на гипсовой модели. Возможно изготовление литого штифтового зуба и литого штифтового зуба с облицовкой (керамической или пластмассовой). Сам зуб отливают из металла.

Следующие посещение
Готовый отлитый из металла штифтовый зуб припасовывают в полости рта. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания штифтового зуба к тканям корня (краевое прилегание), зондом проверяют отсутствие зазора между краем штифтового зуба и краем корня. После припасовки штифтового зуба проводят коррекцию окклюзии. При использовании штифтового зуба с облицовкой (керамической или пластмассовой), после окончательной доработки в зуботехнической лаборатории проводится фиксация на постоянный цемент. После подготовки корня и самого штифтового зуба к фиксации (обезжиривание, высушивание и т.д.) замешанный цемент вводится сначала в корневой канал с помощью каналонаполнителя и/или зонда, потом штифтовый зуб с цементом медленно вводится в корневой канал легкими возвратно-поступательными движениями. Быстрое введение штифтовой части в корневой канал может привести к попаданию пузырька воздуха в канал, и как следствие - «недосаживанию» зуба.

ПРИЛОЖЕНИЕ №5.
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

Контингент паци​ентов	Рекомендуемые средства гигиены
Население районов с содержанием фторида в питьевой воде менее 1 мг/л. Наличие у пациента очагов деминерализации эмали, гипоплазии.	Зубная щетка мягкая или средней жесткости, противокариозные зубные пасты - фторид- и кальцийсодержащие (соответственно возрасту), флоссы, фторидсодержащие ополаскиватели.
Население районов с содержанием фторида в питьевой воде более 1 мг/л. Наличие у пациента проявлений флюороза	Зубная щетка мягкая или средней жесткости, зубные пасты не содержащие фторид, кальцийсодержащие; флоссы не пропитанные фторидами, ополаскиватели не содержащие фторид.
Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта (в период обострения)	Зубная щетка с мягкой щетиной, противовоспалительные зубные пасты (с лекарственными травами, антисептиками*, солевыми добавками), флоссы, ополаскиватели с противовоспалительными компонентами. *Примечание: рекомендуемый курс использования зубных паст и ополаскивателей с антисептиками - 7-10 дней.
Наличие зубочелюстных аномалий (скученность, дистопия зубов)	Зубная щетка средней жесткости и лечебно-профилактическая зубная паста (соответственно возрасту), флоссы, зубные ершики, ополаскиватели.
Наличие в полости рта брекет-систем	Зубная щетка ортодонтическая средней жесткости, противокариозные и противовоспалительные зубные пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, суперфлоссы, ополаскиватели с противокариозными и противовоспалительными компонентами, ирригаторы.
Наличие стоматологических имплантатов	Зубная щетка с различной высотой пучков щетины*, противокариозные и противовоспалительные зубные пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, суперфлоссы, не содержащие спирта ополаскиватели с противокариозными и противовоспалительными компонентами, ирригаторы. Не следует использовать зубочистки и жевательные резинки. *Примечание: зубные щетки с ровной подстрижкой щетины использовать не рекомендуется вследствие их более низкой очищающей эффект ивности.
Уход за съемными ортопедическими и ортодонтическим конструкциями	Зубная щетка для съемных протезов (двусторонняя, с жесткой щетиной), таблетки для очищения съемных протезов.
Пациенты с повышенной чувствительностью зубов.	Зубная щетка с мягкой щетиной, зубные пасты для снижения чувствительности зубов, содержащие хлорид стронция, нитрат калия, хлорид калия, гидроксиапатит, флоссы, ополаскиватели для чувствительных зубов.
Пациенты с ксеростомией	Зубная щетка с очень мягкой щетиной, зубная паста с ферментными системами и низким пенообразованием, ополаскиватель без спирта, увлажняющий гель, флоссы.

Приложение № 6
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Резекция верхушки корня зуба
Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала зуба и постоянное пломбирование канала.
Операцию выполняют под местной анестезией. Проводят разрез длиной 1,5 - 2 см через слизистую оболочку и надкостницу. Вершина разреза должна находиться на уровне середины проекции корня. Основание лоскута должно быть обращено к переходной складке. Слизисто-надкостничный лоскут отделяют распатором. Трепанацию и удаление костной стенки альвеолы производят долотами или специальными шаровидными борами (фрезами). Резекцию верхушки корня проводят на 1/3 его длины, перпендикулярно оси корня, используя для этого фиссурные боры или торцевую фрезу, и удаляют гранулему, кюретаж. В случае необходимости применяют ретроградное пломбирование. Для этого резекцию верхушки корня проводят не перпендикулярно оси корня, а под углом, создав на корне наклонную плоскость, которая обращена к вестибулярной (наружной) поверхности. После этого полость промывают растворами антисептиков, слизисто - надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Ампутация корня

Операцию проводят под местной анестезией. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и иссекают костную стенку альвеолы. С помощью твердосплавного фиссурного бора отсекают корень на уровне фуркации и удаляют его, используя элеватор или щипцы. Острые края альвеолы сглаживают кусачками или с помощью конусовидной фрезы. После механической и антисептической обработки костной раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Гемисекция зуба
Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка канала «остающегося» корня зуба с последующей постоянной пломбировкой.
Операцию проводят под местной анестезией. С помощью алмазного бора распиливают коронковую часть и корень по фуркации, и удаляют его, используя элеватор или щипцы. Межкорневую перегородку и костную ткань, окружающую оставшийся корень, сохраняют. Далее проводят тщательную механическую и антисептическую обработку костной раны.

Коронорадикулярная сепарация
Данная операция используется только на молярах нижней челюсти. Операции предшествует механическая, медикаменатозная обработка каналов зуба с последующей постоянной пломбировкой каналов.
Операцию проводят под местной анестезией. С помощью алмазного бора распиливают коронковую часть и корень по бифуркации. Далее проводят тщательную механическую и антисептическую обработку костной раны.

Приложение № 7
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

Форма ​добровольного информированного согласия пациента при выполнении КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

При​ложение к медицинской карте №_____

Пациент __________________________
(ф.,и.,о.)

Получил разъяснения по поводу диагноза кариес.............,
получил информацию:
об особенностях течения заболевания __
вероятной длительности лечения ____
о вероятном прогнозе _____.

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий____________________________________________________________________________________

Предложено изготовление......... на __________________________________________
из материалов _____________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около ______. Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
………
……….
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
………..
………..,
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач ______________ (подпись врача).

«___»_________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно ______________ (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель ____(подпись законного
представителя)
или

Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно __________ (подпись пациента)
или расписался его законный представитель _________ (подпись законного
представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача)
__________(подпись свидетеля)

Пациент изъявил желание:
- дополнительно к предложенному лечению пройти обследование ___________________________________________,
- получить дополнительную медицинскую услугу ___________________,
- вместо предложенного материала пломбы получить ___________________________.

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___»_____ 20__ г. __________ (подпись пациента)
__________ (подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___»_____ 20 __ г. ____________ (подпись пациента)
__________ (подпись врача)

Приложение № 8
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

Дополнительная информация для пациента

1. Запломбированные зубы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы - два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.
3. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3-4 дней, необходимо обратиться к стоматологу терапевту.
4. Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу-стоматологу.
5. При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например: чернику, чай, кофе и т.п.), в течение первых 2-х суток после пломбирования зуба.
6. Возможно временное появление боли (повышенной чувствительности) в запломбированном зубе во время приема и пережевывании пищи. Если указанные симптомы не проходят в течение 1-2 недель, необходимо обратиться к лечащему стоматологу.
7. При возникновении в зубе резкой боли, необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему стоматологу.
8. Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей зуба не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например: орехи, сухари), откусывать от больших кусков (например: от цельного яблока).
9. Раз в полгода следует посещать стоматолога для проведения профилактических осмотров и необходимых манипуляций (при пломбах из композитных материалов - для полировки пломбы, что увеличит срок её службы).

Приложение № 9
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

О​бязательный ассортимент

1. набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки, штопферы)
2. стекла стоматологические для замешивания
3. набор инструментов для работы с амальгамами
4. набор инструментов для работы с композитами
5. артикуляционная бумага
6. турбинный наконечник
7. прямой наконечник
8. угловой наконечник
9. стальные боры для углового наконечника
10. алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов
11. алмазные боры для углового наконечника для препарирования твердых тканей зубов
12. твердосплавные боры для турбинного наконечника
13. твердосплавные боры для углового наконечника
14. дискодержатели для углового наконечника для полировочных дисков
15. резиновые полировочные головки
16. полировочные щеточки
17. полировочные диски
18. штрипсы металлические разной степени зернистости
19. штрипсы пластиковые
20. ретракционные нити
21. кровеостанавливающие средства
22. карборундовые головки для прямого наконечника
23. алмазные головки для прямого наконечника
24. алмазные диски
25. перчатки одноразовые
26. маски одноразовые
27. слюноотсосы одноразовые
28. стаканы одноразовые
29. очки для работы с гелио-лампой
30. одноразовые шприцы
31. карпульный шприц
32. иглы к карпульному шприцу
33. цветовая шкала
34. материалы для повязок и временных пломб
35. силикатные цементы
36. фосфатные цементы
37. стелоиономерные цементы
38. амальгамы в капсулах
39. двухкамерные капсулы для замешивания амальгамы
40. капсулосмеситель
41. композитные материалы химического отверждения
42. композитные материалы светового отверждения
43. жидкотекучие композиты химического отверждения
44. жидкотекучие композиты светового отверждения
45. адгезивные системы для светоотверждаемых композитов
46. адгезивные системы для композитов химического отверждения
47. антисептики для медикаментозной обработки полости рта и кариозной полости
48. абразивные пасты, не содержащие фтор для очищения поверхности зуба
49. пасты для полирования пломб и зубов
50. лампы для фотополимеризации композита
51. аппарат для электроодонтодиагностики
52. межзубные клинья деревянные
53. межзубные клинья прозрачные
54. матрицы металлические
55. матрицы стальные контурированные
56. матрицы прозрачные
57. матрицедержатель
58. матричная фиксирующая система
59. пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
60. аппликаторы
61. средства для обучения пациента гигиене полости рта (зубные щетки, пасты, нити, держатели для зубных нитей)
62. анкерные штифты в ассортименте
63. развертки к анкерным штифтам
64. гуттаперчивые штифты разных размеров
65. препараты для дезинфекции корневых каналов
66. материалы для пломбировки корневых каналов
67. микромотор
68. анестетики для карпульного шприца
69. бумажные штифты
70. материалы для химического расширения корневых каналов
71. эндодонтическая линейка для определения длины корневых каналов
72. стопперы
73. корневые иглы
74. К-римеры
75. К-файлы
76. Н-файлы
77. корневые рашпили
78. каналорасширители (сверла)
79. пульпэкстракторы
80. материалы (препараты) для обезжиривания и высушивания корневых каналов
81. карборундовые диски
82. дискодержатели для прямого наконечника
83. стандартные оттискная (слепочная) ложки
84. альгинатная оттискная (слепочная) масса
85. двухслойная силиконовая оттискная (слепочная) масса
86. базисный воск
87. моделировочный воск (лавакс)
88. кламмерная проволока
89. полиры для прямого наконечника
90. цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов
91. гипс простой
92. шпатель для замешивания альгинатных оттискная (слепочная) материалов и гипса
93. чашка резиновая
94. цинкфосфатные цементы для постоянной фиксации фиксации несъемных конструкций
95. горелка газовая
96. цементы для временной фиксации несъемных протезов
97. щипцы крампонные
98. ножницы коронковые
99. щипцы коронковые
100. наковальня
101. молоточек стоматологический
102. коронкосбиватель
103. шприцы эндодонтические с иглами
104. 2% раствор митиленового синего
105. Градационная 10-бальная шкала различных оттенков синего цвета
106. лейкопластырь (для обклейки краев стандартной слепочной (оттискной) ложки)
107. Пародонтальный зонд
108. Мумифицирующие пасты на основе параформальдегида

Дополнительный ассортимент
1. высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
2. стерилизатор гласперленовый
3. аппарат ультразвуковой для очистки боров
4. стандартные ватные валики
5. бокс для стандартных ватных валиков
6. фартуки для пациента
7. бумажные блоки для замешивания
8. ватные шарики для высушивания кариозных полостей
9. квикдам (коффердам)
10. материалы для лечебных и изолирующих прокладок
11. термофилы
12. апекслокатор
13. аппарат для ультразвуковой обработки корневых каналов
14. эндодонтический наконечник
15. эмалевый нож
16. триммеры десневого края
17. таблетки для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях
18. аппарат для диагностики кариеса
19. инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
20. боры для фиссуротомии
21. типсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
22. защитные очки
23. защитный экран
24. супергипс
25. индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой
26. материал для изготовления временных капп в клинике
27. композиционный поверхностный герметик, постбондинг
28. профайлы
29. протейперы
30. самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации
31. самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации (беззольная) для моделировки культевых вкладок
32. стандартные пластмассовые штифты для самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации
33. клей для силиконовых слепочных (оттискных) масс

Приложение № 10
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

Анкета пациента
ФИО___________________________________________Дата заполнения
Как Вы оцениваете Ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

Приложение № 10
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни № _____________
Наименование учреждения __________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
Диагноз основной _______________________________________________

Сопутствующие заболевания:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
_

Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
В процессе диагностики
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии рта
А01.07.003	Пальпация органов полости рта
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А02.07.001	Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.002	Исследование зубов с использованием стоматологического зонда
А02.07.005	Термодиагностика зуба
А02.07.006	Определение прикуса
А02.07.007	Перкуссия зубов
А03.07.001	Люминесцентная стоматоскопия
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А05.07.001	Электроодонтометрия
А06.07.003
А06.07.010
А06.31.006
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов
В процессе лечения
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области
А06.31.006	Описание и интерпретация рентгенологических изображений
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой
А16.07.003	Восстановление зуба вкладкой, виниром, полукоронкой
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой
А16.07.008	Пломбирование корневого канала зуба
А16.07.009	Пульпотомия (ампутация коронковой пульпы)
А16.07.010	Экстирпация пульпы
А16.07.034	Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала
А16.07.035	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов
А16.07.036	Восстановление зуба коронкой с использованием композитной культевой вкладки на анкерном штифте
А16.07.037	Восстановление зуба коронкой с использованием цельнолитой культевой вкладки
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов
А16.07.056	Восстановление зубов штифтовыми зубами
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_
_________________________________________________________________
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
_________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):__________________________________
_________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
_________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи		да нет	ПРИМЕЧАНИЕ
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг		да нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента		да нет
	Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности		да нет

ОБРАТИМЫЕ ПУЛЬПИТЫ

К04.00 Пульпит начальный (гиперемия пульпы, инициальный пульпит). Ihflamatio pulpae akuta

Период наступившей функциональной зрелости пульпы - период полностью сформированных корней зубов без признаков старения. У подавляющего большинства больных острый воспалительный процесс пульповой ткани развивается в закрытой полости, что определяет в основном клиническую картину некроза пульпы и исход течения заболевания.

Гиперемия пульпы характеризуется кратковременной самопроизвольной приступообразной болью стреляющего или пульсирующего характера. Приступы боли, длящиеся 1 мин, сменяются безболевыми «светлыми» промежутками от 12 до 48 ч и более. Боль чаще появляется ночью и носит локализованный характер. Она может возникать и от действия причинных факторов (термических, химических и др.).

После устранения раздражителя боль становится ноющей и продолжается в течение 1мин.

Гиперемия пульпы часто осложняет средний кариес острого течения. При зондировании дна кариозной полости появляется незначительная боль. Холодовой раздражитель (вода, эфир) вызывает ноющую боль в течение 1мин. Гиперемия пульпы наблюдается у пациентов с травматическим и ятрогенным пульпитом. ЭОД соответствует 18 – 20 МкА.

Патологоанатомическая картина. Обнаженная пульпа макроскопически вся или в одном участке представляется ярко-розовой, на поверхности пульпы видны сосуды, и при ранении пульпы возникает кровотечение.

Микроскопически воспалительная гиперемия пульпы представлена резко расширенной капиллярной сетью. Ход и разветвления сосудов при этом резко и четко выражены. Наблюдается краевое стояние лейкоцитов, эмиграция лейкоцитов. Одонтобласты претерпевают лишь незначительные изменения (повышается количество ядер). Соединительная ткань не изменена. Циркуляция и отток крови при этом нарушены. Иногда в периферических отделах пульпы встречаются отдельные микроорганизмы.

Гиперемия пульпы может быть транзиторным состоянием при стрессе, подъеме на высоту, опускании на глубины в воду, гипертонической болезни. Могут присутствовать явления дискомфорта после препарирования зуба под искусственную коронку, при пломбировании зуба амальгамой, композитами без изолирующей прокладки.

Прогноз: если раздражитель, который вызвал гиперемию, устранен, то циркуляция крови может восстановиться. Гиперемия пульпы не может существовать долго, и если через 3-4 дня не наступает полного выздоровления, то состояние гиперемии переходит в воспаление.

К 04.01 Пульпит острый. Острый очаговый пульпит Pulpitis akuta circumscript

Острый очаговый пульпит является начальной стадией воспаления пульпы и его очаг локализуется обычно в области рога пульпы и лишь в дальнейшем в него вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа. При опросе больного важно уточнить время появления боли, длительность заболевания, возраст, наличие соматических заболеваний, что позволяет поставить правильный диагноз и применить метод лечения, исключающий удаление воспаленной пульпы (биологический метод).

Субъективные симптомы: жалобы больного при остром очаговом пульпите на боли самопроизвольные, ночные, приступообразные, локализованные, со светлыми длительными промежутками, и от всех видов раздражителей. Боли длительные и не успокаиваются после прекращения действия раздражителя. Приступ боли длится 10 - 30 мин, в большинстве случаев не более часа. Приступ болей сменяется безболевым периодом, продолжающимся несколько часов.

Объективное обследование. Конфигурация лица без видимых изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация ВНЧС безболезненная. Свободное открывание рта, нет щелканья в суставе. Опухолей на участке головы и шеи нет. При исследовании полости рта необходимо помнить о причинах, которые могут вызвать воспаление пульпы. Определяется кариозная полость с нависающими краями, с большим количеством размягчённого дентина, после удаления изменённого дентина, стенки и дно кариозной полости плотные, зондирование дна кариозной полости болезненное в участке, расположенном ближе к рогу пульпы. Перкуссия зуба безболезненна. Введение в кариозную полость ватного тампона, увлажненного холодной водой, вызывает боль, которая медленно успокаивается после удаления раздражителя. В области локализации очага воспаления ЭОД пульпы – 20-25МкА. Рентгенологическое исследование направлено на определение локализации кариозной полости, состояния периодонта, пародонта, выявление других скрытых кариозных полостей, определение качества раннее проводимого эндодонтического лечения, хронических очагов воспаление в периапикальных тканях и т. д.

Патологоанатомическое исследование определяет расширенные сосуды пульпы, наполненные кровью. Стенки сосудов чаще не повреждены. Иногда обнаруживаются мелкие повреждения сосудов и кровоизлияния. Ткань пульпы пропитана серозным экссудатом, наблюдаются отдельные скопления лейкоцитов. С нарушением проницаемости сосудистой стенки увеличивается воспалительный инфильтрат. В ограниченном участке (в области рога пульпы) обнаруживаются лейкоциты, лимфоциты, моноциты, имеются значительные нарушения со стороны всех клеточных элементов. Слой одонтобластов сохраняется морфологически «неизменённым». Острый очаговый пульпит длится 1-2 дня. Воспалительный процесс, захватывая всю коронковую пульпу, переходит в корневую пульпу. Развивается острый диффузный пульпит. Дифференциальную диагностику острого очагового пульпита проводят с гиперемией пульпы, острым диффузным пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом и папиллитом.

НЕОБРАТИМЫЕ ПУЛЬПИТЫ

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс). Острый диффузный пульпит. Pulpitis akuta diffusa .

Эта форма пульпита является результатом дальнейшего продвижения ограниченного серозного воспаления пульпы.

Субъективные симптомы. Больные жалуются на самопроизвольную приступообразную, ночную, с иррадиацией боль по ветвям тройничного нерва, в результате больной утрачивает возможность определить локализацию боли. При наличии глубоких кариозных полостей в зубах на верхней и нижней челюстях диагностика затруднительна. Зоны иррадиации боли различны и зависят от принадлежности зуба к верхней или нижней челюсти. От зубов верхней челюсти боли распространяются в височную область, скуловую кость, надбровье и даже область нижней челюсти. От резцов и клыков верхней челюсти иррадиация болей в подглазничную область, крыло носа, верхнюю губу, небо. От зубов нижней челюсти боль распространяется в подчелюстную область, область уха, затылка, верхнюю челюсть. Иногда отмечаются случаи иррадиации болей в противоположную сторону челюсти, особенно при пульпите центральных нижних или боковых резцов.

Длительное (более суток) течение пульпита приводит к превращению серозного экссудата в гнойный экссудат. Постепенное скопление гноя приводит к образованию микроабсцессов и абсцессов или частичному гнойному расплавлению коронковой пульпы (флегмона пульпы), что сопровождается значительным усилением боли, которая приобретает резко пульсирующий характер. При этом почти исчезают «светлые промежутки». Интенсивность болевого приступа постепенно нарастаёт и, достигнув определенной силы, постепенно успокаивается, но вслед за безболевым периодом вновь начинает усиливаться. Приступ боли продолжается от 2 до 4 часов. «Светлые» - безболевые промежутки очень коротки, продолжаются от 10 до 30 минут. Боли настолько сильны, что больной не может работать, есть, спать; в горизонтальном положении они резко возрастают. Иногда незначительно повышается температура до 37,5.

Объективное обследование. Конфигурация лица без видимых изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация точек Валле, ВНЧС безболезненна. Свободное открывание рта, нет щелканья в суставе. Опухоли на участке головы и шеи нет. Определяется глубокая кариозная полость с нависающими краями, заполненная размягченным дентином, и нередко процесс деминерализации достигает полости зуба. Зондирование кариозной полости болезненно по всему дну. В результате интоксикации верхушечного периодонта продуками воспаления пульпы появляется незначительная болевая реакция при сравнительной перкуссии зуба. Любые раздражители, внесенные в кариозную полость, вызывают резкий и продолжительный болевой приступ. ЭОД пульпы – 25-40 МкА при исследовании со всех бугров и дна кариозной полости. В стадии гнойного воспаления, когда в пульпе формируется абсцесс, меняется реакция зуба на температурные раздражители. Если ранее болевой симптом возникал и от холодного, и от горячего, то в этой стадии при действии раздражителей (холодная вода) боль успокаивается, тогда как от горячей воды – резко усиливается. Если перфорировать истонченное дно кариозной полости, то выделяется небольшое количество гноя. При этом отмечается значительное ослабление или временное прекращение боли. Зондирование обнаженной пульпы резко болезненно.

Патологоанатомическое исследование диффузного пульпита: впервые сутки заболевания определяется отек ткани пульпы серозным экссудатом, расширением кровеносных сосудов и переполнением их эритроцитами. Краевое стояние лейкоцитов, значительное преобладание нейтрофильных лейкоцитов сопровождается эмиграцией их, встречаются мельчайшие и мелкие кровоизлияния. Местами сосуды повреждены, видны разрывы стенок с выхождением крови. Пульпа принимает серо-розовый цвет, на фоне которого можно обнаружить желтоватые участки скопления лейкоцитов – абсцессы, обнаруживается значительное расширение сосудов, которое сопровождается стазом в капиллярах, значительной эмиграцией нейтрофильных лейкоцитов. Вначале эти явления обнаруживаются на ограниченном участке, затем наступает картина диффузного гнойного воспаления тканей пульпы. Гнойная инфильрация иногда бывает столь резко выражена, что можно отнести такое воспаление к флегмонозному. Развитие процесса сопровождается расплавлением ткани в местах образования многочисленных мелких абсцессов, в центре которых находятся скопления организмов, слой одонтобластов в области абсцесса расплавлен.

Дифференциальную диагностику острого диффузного пульпита проводят с хроническими обострившимися формами пульпита, острым верхушечным периодонтитом, хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения, невралгией тройничного нерва, гайморитом, альвеолитом, перикоронаритом при затрудненном прорезывании зуба мудрости, отитом, мигренью, психогенной болью, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, травматической окклюзией, остеомиелитом, инфарктом миокарда и др.

2. Острый очаговый гнойный пульпит, или острый абсцесс пульпы. В дальнейшем происходит накопление нейтрофильных гранулоцитов, мигрирующих из просвета сосудов. Первоначально они концентрируются вокруг венул, затем активно перемещаются между волокнами соединительной ткани, накапливаясь в поражённой пульпе. Миграция гранулоцитов обеспечивается хемотаксическими факторами - компонентами клеточной стенки бактерий и продуктами их метаболизма - и происходит по градиенту концентрации хемоаттрактантов (так называемый положительный хемотаксис ). Деградирующие (разрушающиеся) нейтрофильные гранулоциты, называемые также гнойными тельцами , формируют гнойный экссудат, очаговое скопление которого в пульпе называют острым абсцессом пульпы .

3. Острый диффузный гнойный пульпит, или флегмона пульпы. Гнойный экссудат распространяется на всю коронковую и корневую пульпу. Макроморфологически пульпа приобретает серо-красный или серый цвет; она менее отёчна и менее полнокровна по сравнению с серозным пульпитом. Гнойное воспаление пульпы сопровождается выраженными дистрофическими изменениями и разрушением части тканевых структур: как клеток, так и межклеточного вещества. Агрессивность гнойного экссудата определяется прежде всего наличием в его составе активных метаболитов кислорода (гидроксильного радикала, супероксид-аниона, пероксидов), а также кислых (лизосомальных) гидролаз. Под влиянием гнойного экссудата происходит разрушение одонтобластов, фибробластов, микрососудов, коллагеновых, ретикулиновых и нервных волокон. Деструкция нервных волокон приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений в этой стадии острого пульпита.

Диагностические тесты	Диагноз
	Гиперемия пульпы	Острый ограниченный пульпит
Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания	Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области пораженного зуба, светлые промежутки - 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздражителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует	Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые промежутки – от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы
Характер и глубина кариозной полости. характеристика ее содержимого	Полость а пределах плащевого или околопульпарного дентина. Количество размягченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией	Глубокая кариозная полость С большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и околопульпарного
Зондирование кариозной полости	Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полости, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго)	Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования
Вертикальная перкуссия зуба	Безболезненная	Безболезненная
Температурная проба	Боль от холодной воды, которая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя	Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей
Электровозбудимость (с дна кариозной полости)	8-12 мкА	15-25 мкА

Дифференциальный диагноз необходимо проводить из:

1) острым ограниченным пульпитом (см. предыдущий материал);

2) острым гнойным пульпитом (см. следующий материал);

3) острым периодонтитом или хроническим периодонтитом в стадии заострения;

4) невралгией тройничного нерва;

5) гайморитом;

6) альвеолитом.

Острый периодонтит или заострение хронического периодонтита имеет:

Постоянная нарастающая боль (через накопление экссудата) без светлых промежутков;

Резко выраженную перкуторную реакцию причинного зуба;

Симптом "выросшего зуба";

Иногда гиперемия и отек СОПР в участке проекции верхушки корня, ее боль при пальпации;

Сглаженость носогубной складки или нарушения конфигурации лица;

Пациент четко указывает на больной зуб;

Болевая реакция на температурные раздражители отсутствует;

ЭОД – высокие болеее100 мкА.

Для невралгии тройничного нерва характерные:

Резкая приступообразная боль, которая возникает при употреблении еды, разговоре, при движениях мышц лица;

Отсутствие боли в ночное время;

Наличие интактных зубов или зубов, подозрительных относительно возможного пульпита;

Повышена чувствительность при пальпации кожи в местах выхода черепно-мозговых нервов (надглазного и подбородочного) из костных отверстий.

Для гайморита характерно:

Невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, в затылок;

Ухудшение самочувствия, быстрая утомляемость, головная боль;

Субфебрильная температура;

Затруднено носовое дыхание, наличие выделений из носа; распирание и ощущение тяжести в участке верхнечелюстной пазухи; постоянная ноющая боль умеренной интенсивности, которая не усиливается от действия температурных раздражителей;

Боль усиливается при наклоне головы и резком изменении положения тела; боль при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти; изменения на рентгенограмме: завуалированная или резко затемнена верхне-челюстная пазуха на соответствующей стороне.

При альвеоли т е :

Всегда имеется луночка зуба с кровяным сгустком, который распался;

Пальпация десен в участке лунки резко болезненная;

Боль имеет постоянный характер и не связанный с действием температурных раздражителей.

Гиперемия пульпы зуба возникает, как осложнение кариеса, из-за внедрения продуктов распада тканей зуба и микроорганизмов в пульпу по дентинным канальцам, или в результате одонтопрепарирования (после лечения кариеса, обработки зуба под искусственные коронки и т. п.). Больные отмечают болезненные явления в «причинном» зубе при употреблении сладкой, холодной или горячей пищи. После устранения раздражителя болевые ощущения обычно проходят в течение 1-2 минут. Иногда больные могут упоминать кратковременные протяженностью до минуты самопроизвольные боли с иррадиацией или ощущения дискомфорта в «причинном» зубе.

Диагностика гиперемии пульпы сложна из-за скудной симптоматики. Особенно трудно диагностировать гиперемию пульпы, протекающую на фоне глубокого кариеса. Эта патология характеризуется застойной гиперемией пульпы, стенки сосудов не повреждены. Пульпа часто просвечивает через истонченное дно кариозной полости после ее тщательной осторожной инструментальной обработки. Для дифференциальной диагностики гиперемии пульпы в таких случаях целесообразно пользоваться следующей пробой. После удаления некротизированных твердых тканей зуба в кариозной полости оставляется ватный шарик, смоченный 3 % раствором перекиси водорода комнатной температуры. При наличии гиперемии пульпы вследствие ее термического и химического раздражения у больного возникает боль пульсирующего характера, которая проходит после удаления раздражителя через 1 - 1,5 минуты.

Диагностировать гиперемию пульпы , возникшую после одонтопрепарирования, относительно легче. Постановке правильного диагноза в этом случае помогает тщательный сбор анамнеза и объективное обследование, при которых выясняется, что незадолго до появления явлений дискомфорта в «причинном» зубе последний подвергали одонтопрепарированию.

Прогноз при гиперемии пульпы часто благоприятный. Для его достижения необходимо восстановить нормальную гемомикроциркуляцию, изолировав пульпу от неблагоприятных факторов полости рта.

Острые пульпиты . При острых пульпитах характерны жалобы на самопроизвольные, прерывистые, ночные, иррадиирующие боли. По мере развития заболевания интенсивность болей нарастает, реакция на термические раздражители может быть различной, но болевые приступы длительное время не прекращаются после устранения причины.
В течение острых пульпитов клинически и морфологически выделяют две стадии (В.И. Лукьяненко).

Острое серозно-гнойное воспаление пульпы (I стадия) сопровождается самопроизвольной болью различной интенсивности, часто без четкой локализации. Болевые приступы могут возникать и под влиянием раздражителей, но они непродолжительные (до 30 мин.), не более 2-3 раз в сутки, преимущественно днем. Длительность заболевания не более 2 суток. Зондирование дна кариозной полости болезненно. Рог пульпы не вскрыт. Перкуссия зуба болей не вызывает. Изменений в тканях периодонта нет. При электроодонтодиагностике «причинного» зуба обнаруживается понижение чувствительности (около 15 мкА), хотя с некоторых бугров «причинных» зубов может быть нормальной. Тонус физиологического покоя собственно-жевательной мышцы на стороне «причинного» зуба заметно повышается по сравнению со здоровой стороной в пределах 60 - 125 % и составляет 65 - 90 г, а тонус «напряжения» остается в пределах нормы.