ИЦН во время беременности

Истмико-цервикальная недостаточность при беременности (ИЦН) – это нефизиологический процесс, характеризующийся безболезненным раскрытием шейки матки и ее перешейка в ответ на возрастающую нагрузку (увеличение объема околоплодных вод и массы плода). Если состояние не корригировать терапевтическим или хирургическим путем, то – это чревато поздними выкидышами (до ) или преждевременными родами (после 21 недели).

• Встречаемость ИЦН
• Опосредованные причины недостаточности истмико-цервикального канала
• Симптомы ИЦН во время беременности
• Механизм развития истмико-цервикальной недостаточности шейки матки
• Методы коррекции ИЦН
• Наложение циркулярных швов при истмико-цервикальной недостаточности
• Как подбирают пессарий?
• Тактика ведения беременности при ИЦН
• Во сколько недель снимают пессарий

Встречаемость ИЦН

В структуре поздних выкидышей и преждевременных родов ИЦН занимает весомое значение. Истмико-цервикальная недостаточность распространена по данным из различных источников от 1 до 13% беременных. У женщин, имеющих в прошлом преждевременные роды, частота возрастает до 30–42%. Если предыдущая беременность завершилась на сроке – , то последующая в каждом четвертом случае не будет длиться дольше без коррекции и лечения причин.

Классифицируют ИЦН по происхождению:

• Врожденная. Связана с пороками развития – . Требует тщательной диагностики и хирургического лечения еще на этапе планирования зачатия.
• Приобретенная
• Посттравматическая
• Функциональная.

Зачастую недостаточность шейки матки сочетается с угрозой прерывания и выраженным тонусом матки.

Опосредованные причины истмико-цервикальной недостаточности

Предрасполагающими факторами недостаточности цервикального отдела родовых путей являются рубцовые изменения и дефекты, образующиеся после травм в предшествующих родах или после хирургических вмешательств на шейке матки.

Причинами истмико-цервикальной недостаточности являются:

• рождение крупного плода;
• рождение плода с тазовым предлежанием;
• наложение акушерских щипцов во время родов;
• аборты;
• диагностическое выскабливание;
• операции на шейке;
• дисплазии соединительной ткани;
• генитальный инфантилизм;

Выявленную причину необходимо лечить хирургическим путем на этапе планирования беременности.

Функциональная причина ИЦН – это нарушение гормонального равновесия, необходимого для правильного течения беременности. Сдвиг гормонального баланса происходит в результате:

• Гиперандрогении – избытка группы мужских половых гормонов. В механизме участвуют андрогены плода. На -27 неделе он синтезирует мужские половые гормоны, которые вместе с материнскими андрогенами (они вырабатываются в норме) приводят к структурным трансформациям шейки матки за счет ее размягчения.
• Прогестероновой (яичниковой) недостаточности. – гормон, предупреждающие прерывание беременности.
• Беременности, наступившей после индукции (стимуляции) овуляции гонадотропинами.

Коррекция истмико-цервикальной недостаточности функциональной природы позволяет успешно сохранить беременность терапевтическим путем.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности и симптомы

Именно из-за отсутствия выраженных симптомов истмико-цервикальная недостаточность часто диагностируется постфактум – после выкидыша или преждевременного прерывания беременности. Раскрытие цервикального канала протекает почти безболезненно или со слабовыраженной болью.

Единственным субъективным симптомом ИЦН является – увеличение объема и изменение консистенции выделений. В этом случае нужно исключить подтекание околоплодных вод. С этой целью используют мазок на арборизацию, амниотест, которые могут давать ложные результаты. Более достоверным является тест Амнишур, позволяющий определять белки околоплодных вод. Нарушение целостности плодных оболочек и подтекание вод во время беременности опасно развитием инфицирования плода.

Признаки истмико-цервикальной недостаточности видны при влагалищном исследовании, проводимом при постановке на учет в 1 триместре беременности. При исследовании определяется:

• длина, консистенция шейки матки, расположение;
• состояние цервикального канала (пропускает палец или его кончик, норме – стенки плотно сомкнуты);
• месторасположение предлежащей части плода (на более поздних сроках беременности).

Золотым стандартом для диагностики ИЦН является трансвагинальная эхография (УЗИ). Кроме изменения длины шейки на УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности определяется форма внутреннего зева. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком ИЦН являются V- и Y-образные формы.

Как развивается истмико-цервикальная недостаточность?

Пусковым механизмом развития ИЦН при беременности становится увеличение нагрузки на область внутреннего зева – мышечного сфинктера, который под действием давления становится несостоятельным и начинает приоткрываться. Следующий этап – пролабирование (провисание) плодного пузыря в расширяющийся канал шейки.

Методы коррекции недостаточности истмико-цервикального канала

Существует два основных вида коррекции истмико-цервикальной недостаточности:

• консервативный метод;
• хирургический.

Наложение швов при истмико-цервикальной недостаточности ИЦН

Хирургическая коррекция ИЦН происходит путем наложения циркулярного шва. Для этого используется мерсиленовая лента – плоская нить (такая форма снижает риск прорезывания швов) с двумя иглами на концах.

Противопоказания к наложению швов при истмико-цервикальной недостаточности:

• подозрение на подтекание околоплодных вод;
• пороки развития плода несовместимые с жизнью;
• выраженный тонус;
• и кровяные выделения;
• развившийся хориоамнионит (при истмико-цервикальной недостаточности высоки риски инфицирования плодных оболочек, плода и матки);
• подозрение на несостоятельность рубца после кесарево сечения;
• экстрагенитальная патология, при которой пролонгирование беременности нецелесообразно.

Какие недостатки хирургических швов при ИЦН?

К недостаткам относят:

• инвазивность метода;
• возможные осложнения анестезиологического пособия (спинальная анестезия);
• возможность повреждения плодного пузыря и индукция родов;
• риск дополнительной травмы шейки матки при прорезывании швов в начале родовой деятельности.

После риск осложнений при накладывании швов многократно увеличивается.

Разгружающий пессарий при истмико-цеврикальной недостаточности

Большинства недостатков хирургического лечения ИЦН во время беременности лишена консервативная коррекция. На практике часто стали применять при истмико-цервикальной недостаточности пессарии, которые используются при беременности. Отечественный пессарий первого поколения выполнен в форме бабочки с центральным отверстием для шейки матки и отверстием для оттока влагалищного содержимого. Изготавливается из нетоксичного пластика или подобных материалов.

Второе поколение пессариев типа ASQ (Арабин) – изготавливают из силикона. Существует 13 типов силиконовых пессариев с перфорациями для оттока жидкости. Внешне они напоминают колпачок с центральным отверстием. Его преимущество в том, что момент его введения абсолютно безболезненный. Его использование легко переносится женщиной, и он лишен элементов дискомфорта, присущих отечественным пессариям. Пессарии позволяют поддерживать внутренний и наружный зев шейки матки в сомкнутом состоянии и перераспределять давление плода на тазовое дно (мышцы, сухожилия и кости) и на переднюю стенку матки.

Пессарии при беременности с ИЦН позволяют сохранять в шейке матки – природный барьер от восходящей инфекции. Их можно использовать на тех сроках беременности, когда наложение швов противопоказано (после 23 недели).

Преимуществом также являются отсутствие необходимости анестезии и экономическая эффективность.

Показания для использования пессария при истмико-цервикальной недостаточности:

• профилактика несостоятельности швов при хирургической коррекции и снижения риска прорезывания швов;
• группа пациенток, у которой отсутствуют визуальные или ультразвуковые признаки ИЦН, но в анамнезе были преждевременные роды, выкидыши или ;
• после длительного бесплодия;
• рубцовые деформации шейки;
• возрастные и юные беременные;
• нарушение функции яичников.

Противопоказания к использованию пессария при ИЦН:

• заболевания, при которых не показано продление беременности;
• повторяющиеся кровянистые выделения во 2 – 3 триместрах;
• воспалительные процессы во внутренних и наружных половых органах (является противопоказанием до завершения лечения и бактериоскопического подтверждения вылеченной инфекции).

Не целесообразно проводить разгружающую коррекцию пессарием при ИЦН выраженной степени (с провисанием плодного пузыря).

Как подбирают пессарий при ИЦН?

При подборе пессария подход индивидуальный, зависит от анатомического строения внутренних половых органов. Тип пессария определяется на основании внутреннего диаметра зева, диаметра свода влагалища.

Тактика ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности

При выявлении клиники, ЭХО-маркеров ИЦН с учетом данных анамнеза доктора пользуются балльной оценкой истмико-цервикальной недостаточности (6–7 баллов – критическая оценка, требующая коррекции). Затем в зависимости от сроков и причин ИЦН выбирается тактика ведения беременности.

Если срок до 23 недель и есть указания на органическое происхождение ИЦН, то назначается хирургическое лечение или комбинация – наложение циркулярного шва и пессарий. При указании на функциональный тип патологического процесса можно сразу использовать акушерский пессарий.

В сроках, превышающих 23 недели, как правило, для коррекции используют только акушерский пессарий.

В дальнейшем обязательно каждые 2–3 недели необходимо делать:

• Бактериоскопический контроль мазков – для оценки состояния флоры во влагалище. При изменении микрофлоры и отсутствии прогрессирования истмико-цервикальной недостаточности осуществляется санация на фоне пессария. При отсутствии эффекта возможно удаление пессария, санация и антибактериальная терапия с повторным использованием пессария на сроках до . После указанного срока – проводится только терапия, направленная на восстановление флоры влагалища.
• – контроль состояний шейки матки, необходимый для своевременной диагностики угрозы прерывания беременности, ухудшения динамики, угрозы преждевременных родов и прорезывания швов.
• При необходимости параллельно назначается токолитическая терапия – лекарственные препараты, снимающие гипертонус матки. В зависимости от показаний используются блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин), прогестерон (Утрожестан) в дозе 200–400 мг, блокаторы окситоциновых рецепторов (Атозибан, Трактоцил).

Когда снимают пессарий

Досрочное снятие швов и пессариев проводится в случае развития регулярной родовых схваток, при появлении кровяных выделений из половых органов, излитии . В плановом порядке швы и пессарий снимают в . На это же сроке снимают пессарий и при плановом кесаревом сечении.

При отрицательной динамике истмико-цервикальной недостаточности рекомендована госпитализация, проведение токолитической терапии.

В силу множества причин мышцы матки становятся, ослаблены, шейка укорачивается и размягчается, это указывает на то, что развивается истмико-цервикальная недостаточность во время беременности. Патология характеризуется не способностью удержать плод внутри утробы, шейка матки не может функционировать в полной мере.

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности во время беременности

Тело матки, где развивается плод на протяжении 9-ти месяцев, к низу сужается, образуя конусообразный проход, состоящий из внутренней части (шейка матки) и внешней (влагалище). Между шейкой и полостью существует ограничение в виде зева (мышечное кольцо) и слизистой пробки, которые удерживают ребенка внутри утробы и препятствуют проникновению инфекций.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) во время беременности обуславливается не способностью удерживать развивающийся эмбрион в полости. Симптомы при такой патологии часто отсутствуют или слабо выражены:

• в области влагалища возникает чувство давления, возможен незначительный болевой синдром;
• дискомфортные ощущения внизу живота;
• выделения с вкраплениями крови.

В связи с практически бессимптомным течением, при такой патологии требуется проведение дополнительных анализов и измерений, чтобы установить точный диагноз и начать своевременное лечение.

Признаки и ощущения цервикальной недостаточности при беременности

Признаки ИЦН при беременности определяются с помощью косвенных показателей. Ультразвуковое исследование совместно с врачебным осмотром позволяют уточнить длину, раскрытие и плотность шейки. В случае, если размер составляет меньше 20 мм, а орган сильно размягчен, то это становится фактором риска для преждевременной родовой деятельности.

До 20-ой недели вынашивания такой показатель не является показательным критерием, так как шейка матки еще недостаточно сформирована и может быть вариабельна.

Причины возникновения ИЦН подразделяют на функциональные и травматические. Последние проявляются из-за частых абортов, выкидышей или в результате травмы во время предшествующих родов. Травмированные ткани зева образуют спайки, которые не способны растягиваться и сокращаться.

Основной причиной функциональной патологии является гормональный сбой, который проявляется в недостатке прогестерона или переизбытке андрогенов. Часто инфицирование плодной оболочки становится решающим фактором при диагностировании ИЦН. Вредоносные бактерии истончают ткани, растущий плод оказывает давление, таким образом, зев раскрывается, и начинаются преждевременные роды.

На формирование патологии влияет наличие пороков развития матки, многоводие или оплодотворение более одной яйцеклетки.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

Лечение, вызванное гормональными перестройками, предполагает использование медикаментозной терапии с целью нормализации прогестерона или андрогенов. Также, могут порекомендовать установку разгрузочного пессария (кольцо Мейера) для продолжения вынашивания до 37 недели. Такой метод работает, как поддержка внутреннего зева, распределяя основной вес матки по всему периметру.

В случае диагностирования прогрессирующего ИЦН используют оперативное вмешательство, когда шейка ушивается. Процедура длиться не более 15-20 мин под общим наркозом и не позднее 25 недели.

На сроке около 36-37 недель швы снимаются, так как ребенок и его внутренние органы уже сформированы и смогут функционировать самостоятельно.

Стоит помнить, что истмико-цервикальная недостаточность очень опасная патология при беременности. Поэтому необходим абсолютный покой, как можно меньше находиться в сидячем положении и исключить половую жизнь, чтобы сохранить плод здоровым до момента родов.

К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относится и истмико-цервикальная недостаточность, признанную наиболее частым этиологическим фактором прерывания беременности во II триместре.

Частота возникновения истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с привычным выкидышем составляет 13–20%. Патогномоничными признаками истмико-цервикальной недостаточности служат безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки во II триместре беременности, сопровождающееся пролабированием плодного пузыря и/или излитием околоплодных вод, заканчивающееся выкидышем или в III триместре рождением недоношенного ребенка.

Факторы риска истмико-цервикальной недостаточности

• Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая истмико-цервикальная недостаточность):
  • повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически; оперативные роды через естественные родовые пути - акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т.д.);
  • инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);
  • искусственные аборты, прерывание беременности на поздних сроках.
• Врожденные аномалии развития матки (врожденная истмико-цервикальная недостаточность).
• Функциональные нарушения (функциональная истмико-цервикальная недостаточность) - гиперандрогения, дисплазия соединительной ткани, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
• Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности - многоплодие, многоводие, крупный плод.
• Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние преждевременные роды. Методы оценки состояния шейки матки вне беременности, как правило, не дают полноценной информации о вероятности развития истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической истмико-цервикальной недостаточности, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки. В этой ситуации проводят ГСГ на 18–20-й день менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Если внутренний зев расширен более чем на 6–8 мм, это расценивают как неблагоприятный прогностический признак.

Вопрос о целесообразности пластики шейки матки решают совместно с хирургом-гинекологом, при этом принимают во внимание особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояние шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Наиболее часто пластику шейки матки вне беременности проводят по Ельцову–Стрелкову. Пластика, проведенная вне беременности, не исключает хирургическую коррекцию шейки матки во время беременности. При выполнении пластики вне беременности родоразрешение возможно только путем операции кесарева сечения ввиду опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и истмико-цервикальной недостаточности нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфицирование полости матки условно-патогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная инфекции). Проводят индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР, микроскопии влагалищного отделяемого.

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности следующие:

• ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;
• дискомфорт внизу живота и пояснице;
• слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови; скудные кровянистые выделения из влагалища.

Необходимо помнить, что истмико-цервикальная недостаточность может протекать бессимптомно.

В зарубежной литературе описывают ультразвуковые признаки истмико-цервикальной недостаточности, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).

Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева) указывает на истмико-цервикальную недостаточность.

В срок 24–28 нед средняя длина шейки матки равна 45–35 мм, 32 нед и более - 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в срок 20–30 нед служит фактором риска преждевременных родов.

Критерии диагностики истмико-цервикальной недостаточности во время беременности

• Анамнестические данные (малоболезненный поздний выкидыш) или быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью на более раннем гестационном сроке.
• Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предыдущей беременности.
• Данные УЗИ - укорочение шейки матки менее 25–20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала.
• Размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки при ее осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании. Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 нед беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуются применение токолитических препаратов, госпитализация, антибактериальная терапия в отличие от пациенток, которым был предписан только постельный режим.

Мониторинг состояния шейки матки во время беременности

У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить с 12 нед беременности при подозрении на посттравматическую истмико-цервикальную недостаточность, с 16 нед - при подозрении на функциональную истмико-цервикальную недостаточность как минимум с двухнедельным интервалом, при необходимости - еженедельно. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование и, при необходимости, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

Хирургическая коррекция во время беременности при развившейся истмико-цервикальной недостаточности в сочетании с постельным режимом более эффективна, чем только постельный режим.

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности стало наложение швов по Shirodkar , McDonald в модификациях, П-образный шов по Любимовой.

Для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности необходимы следующие условия:

• живой плод без пороков развития;
• срок беременности не более 25 нед;
• целый плодный пузырь;
• нормальный тонус матки;
• отсутствие признаков хориоамнионита;
• отсутствие вульвовагинита;
• отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

Ведение послеоперационного периода включает назначение спазмолитических средств (дротаверина гидрохлорид в дозе 40 мг 2 раза в день в/м), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) - токолитическую терапию.

При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке матки каждые 2 нед, при появлении патологических выделений из половых путей осмотр проводят чаще, с учетом показаний. Показания к снятию швов с шейки матки:

• срок беременности - 37 нед;
• на любом сроке беременности при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделениях из полости матки, прорезывании швов (формирование свища), начале регулярной родовой деятельности.

В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом (в мировой литературе описано проведение около 30 таких операций во время беременности).

ИЦН становится причиной существенного изменения образа жизни. Рассматривая то, как выносить с ИЦН, образ жизни какой вести, нужно уделять внимание достаточно большому количеству моменту.

Для начала следует учесть тот момент, что при постановке рассматриваемого диагноза даже при соблюдении всех рекомендаций по обездвиживанию и соблюдению пастельного режима исключить вероятность выкидыша нельзя. Поэтому при рассмотрении того, как выносить при ИЦН следует учитывать, что при появлении даже несущественных симптомов следует обратиться к врачу для проведения хирургического вмешательства. Лечение может быть представлено:

1. Наложением швов. Этот метод хирургического вмешательства сегодня встречается крайне часто, так как позволяет существенно снизить риск выкидыша.
2. Установкой специального кольца. Сегодня пессарии устанавливаются и в качестве профилактической меры.
3. Применение специальных препаратов, которые изменяют гормональный фон. Довольно часто ИЦН развивается на фоне гормонального дисбаланса. Это связано с тем, что мышца не сможет сдерживать плод.

Рассматривая истории тех, кто выносил с ИЦН, отметим, что нужно соблюдать все распространенные рекомендации врачей.

Рассматривая образ жизни с ИЦН следует уделить внимание нижеприведенным моментам:

1. Установка пессария и наложение швов определяет то, что нужно отказаться от половой жизни. Эта рекомендация связана с тем, что половой акт может стать причиной оказания механического воздействия на шейку матки. В результате подобного воздействия вероятность выкидыша существенно повышается.
2. Очень часто можно встретить ситуацию, когда врач рекомендует соблюдать пастельный режим при ИЦН. Данная рекомендация связана с тем, что постельный режим позволяет избежать нагрузку на матку. Образ жизни при ИЦН предусматривает избежание физической нагрузки по причине того, что само патологическое изменение не позволяет матке сдерживать плод.
3. Для того чтобы снизить вероятность выкидыша проводится прием специальных препаратов. Они могут влиять на гормональный фон или мышечный тонус. Для тех, кто ищет как выносить с ИЦН, и как доносить – рекомендация заключается в применении назначенных средств, а также соблюдение режима приема.
4. Рассматривая сообщения тех, кто доносил при ИЦН, также следует уделить внимание тому, что не следует принимать различные препараты. Они могут оказывать негативное влияние на организм и мышечный тонус. Поэтому прежде чем проводить прием различных лекарственных средств нужно посоветоваться с врачом.
5. Нужно отказаться от различных вредных привычек. Если в случае прохождения обычной беременности курение и алкоголь становятся причиной неправильного развития плода, то в случае ИЦН подобные вредные привычки приводят к повышению риска выкидыша или инфицирования.
6. Нужно нормализовать питание. Следует учитывать тот момент, что хорошее питание может существенно укрепить организм будущей матери. Большое количество правильных витаминов и полезных микроэлементов позволяет укрепить организм и исключить вероятность развития мышечной недостаточности.
7. Следует избежать большого количества физической нагрузки. Если при обычной беременности рекомендации заключаются в частых прогулках, то при ИЦН этого не следует делать. Прогулки могут оказать нагрузку, которая станет причиной сокращения мышечной ткани и начала преждевременных родов. Кроме этого нужно отказаться от путешествия на общественном транспорте и других воздействий.

Кроме этого изучая жизнь с ИЦН, и как себя вести при этой проблеме следует учитывать тот момент, что женщина должна обращать внимание на все происходящие изменения. Это связано с тем, что своевременное обращение к врачу позволит избежать многих проблем. При установке пессария нужно уделять внимание следующим моментам:

1. Появление болевых и других ощущений говорит о том, что следует обратиться к врачу.
2. Могут появляться различные выделения и кровяные жилки, которые также указывают на серьезную проблему.
3. Чувство дискомфорта может указывать на различные проблемы, при обращении проводится диагностика состояния женщины.
4. Сниматься кольцо должно непосредственно перед беременностью или в назначенный срок. Роды не должны проходить с кольцом, так как это приводит к травме матки.

При рассмотрении того, как выносить ребенка при ИЦН и швах также нужно придерживаться вышеприведенных рекомендаций. Швы выполняют также роль сдерживающего плод механизма. Однако следует придерживаться рекомендаций по приему некоторых препаратов, которые также предотвращают выкидыши.

Есть вероятность, что после проведенного лечения возникнуть запоры или другие дискомфортные ощущения. Читая о том с ИЦН как выносить ребенка нужно обратить внимание, что нельзя использовать слабительные и другие препараты. Если возникает запор, то нужно обращаться к врачу для назначения правильного лечения.

Немаловажным фактором назовем эмоциональное состояние женщины. Очень часто плохой анамнез, который связан с несколькими выкидышами, становится причиной появления депрессии. Не стоит забывать о том, что психологическое состояние является важным фактором. Поэтому женщина должна настраиваться на положительный результат.

Как правило, при появлении такой проблемы как ИЦН женщине выдается больничный. Именно поэтому будущая мать может постоянно находится в состоянии покоя и соблюдать постельный режим.

Физическая нагрузка становится причиной напряжения матки, за счет чего и происходит выкидыш. Поэтому в большинстве случаев врачи рекомендуют строго соблюдать пастельный режим. Если рассмотреть форумы, то многие женщины, которые вынашивали ребенка при ИЦН, ставали с постели лишь для принятия пищи и посещения уборной. Все остальное время она должна находиться в покое, иначе есть вероятность сокращения мышцы, которая удерживает плод.

Иногда случается так, что нормально протекающая беременность внезапно прерывается уже ближе к середине срока. Причин, которые спровоцировали такое явление великое множество, но мы поговорим в этой статье о истмико-цервикальной недостаточности.

Почему так бывает?

Чтобы разобраться в причинах происходящего, вспомним уроки анатомии. Матка представляет собой полый мышечный орган, который во время беременности способен увеличиваться в несколько раз и образовывать уютное вместилище для развивающегося малыша.

Матка состоит из тела и шейки, граница между ними называется перешейком. Шейка представляет собой цилиндр, который со стороны тела матки органичен внутренним зевом, а со стороны влагалища, наружным. Мышечный слой матки гораздо мощнее мышц шейки.

Собственно говоря, в шейке мышц всего 30%, и те в основном сосредоточены в районе внутреннего зева, образуя достаточно мощное запирательное кольцо – сфинктер. Если сфинктер полноценно выполняет свои функции, шейка способна на протяжении всей беременности удерживать растущего малыша в матке.

Рецепторы, которые в большом количестве располагаются в матке и шейке, ближе к родам становятся более чувствительными к действию гормонов, благодаря чему мышечное кольцо в шейке размягчается, ткани приобретают способность растягиваться, шейка в родах постепенно раскрывается и ребенок появляется на свет.

Иногда развивается состояние, когда шейка матки и перешеек не способны удерживать растущий плод в полости матки до его полной функциональной зрелости. Такое состояние называется истмико-цервикальной недостаточностью.

Если обратиться к официальным данным, можно обнаружить, что на долю ИЦН в структуре прерывания беременности во втором триместре приходится около 40%, а вот в третьем триместре ИЦН обнаруживается у каждой третьей женщины, с преждевременными родами.

Причины развития состояния

В зависимости от того, что послужило причиной развития недостаточности, ее делят на органическую и функциональную.

Вторичная (органическая) ИЦН – такое состояние, которое развивается после травматического поражения шейки матки. Случается это после родов, абортов, или других манипуляциях, например – после диагностического выскабливания. Возникшая на месте разрыва соединительная ткань не может сокращаться, а значит, препятствует полноценному смыканию внутреннего зева, не позволяя сфинктеру полноценно выполнять свои функции.

ИЦН функционального характера развивается при гормональных нарушениях. Также состояние может быть при врожденно короткой шейке матки, или при чрезмерном давлении на шейку при многоплодной беременности. Отрицательно на способность сфинктера к сокращению влияет избыток андрогенов в организме беременной.

Кто подвержен риску?

Существует целый ряд факторов, которые значительно увеличивают риск развития ИЦН, поэтому женщин, у которых они встречаются, выделяют в отдельную группу и наблюдают более тщательно.

К таким факторам относятся:

• разрывы шейки матки в анамнезе;
• повышенная выработка мужских половых гормонов надпочечниками (гиперандрогения);
• различные пороки развития половых органов
• недоразвитие половых органов;
• два и более плодов в матке;
• многоводие, а также крупный плод.

Сроки развития

Чаще всего состояние развивается во втором триместре беременности (16-27 недель), реже, особенно при многоплодной беременности, шейка матки начинает «сдаваться» уже к 11-12 неделям.

Причиной развития недостаточности с 16 недели, предположительно, является начало выработки надпочечниками плода гормонов, и как следствие – шейка не может противостоять суммарному действию большого количества гормонов.

А вот причиной развития ИЦН с 11 недель, вероятнее всего, является повышенное механическое давление на шейку.

Чем проявляется?

Чаще всего, при угрозе прерывания беременности, женщина чувствует тревожные симптомы – схваткообразные боли внизу живота, что позволяет вовремя среагировать и обратиться за помощью.

К сожалению, ИЦН не свойственна такая клиника – внутренний зев раскрывается постепенно, безболезненно. При этом женщина даже не подозревает, что ее беременности что-то угрожает. Особенно осторожные беременные могут обратить внимание на появившуюся тяжесть в низу живота, в области поясницы, а также увеличение слизистых выделений из влагалища.

Приоткрытая шейка матки обнажает нижний полюс плодных оболочек, которые, при соприкосновении со средой влагалища инфицируются, теряют свою прочность и защитную функцию и разрываются. Это влечет за собой излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности.

На приеме

Для контроля над состоянием шейки матки, достаточно обычного осмотра гинекологом женщины на гинекологическом кресле. Поэтому все беременные должны посещать личного доктора своевременно, чтобы ограничить себя от неприятных сюрпризов. Согласно стандартам ведения беременности, в определенные сроки визит женщины в женскую консультацию, помимо измерения животика, артериального давления, веса и консультации по результатам анализов, должен включать также бимануальное исследование, при котором оценивается также и состояние шейки матки.

Если после осмотра доктор сомневается в хорошей поддерживающей способности шейки, он может направить беременную на УЗИ, где с помощью цервикометрии уточнят длину шейки, ширину цервикального канала, диаметр внутреннего зева.

Лечение

При установлении диагноза ИЦН к лечебным мероприятиям необходимо приступать сразу.

Если ИЦН развивается при гормональном дисбалансе, иногда доктор может начать с коррекции гормонального фона. Результаты лечения становятся очевидны уже через 1-2 недели. Если эффект от консервативного лечения отсутствует, или она изначально развилась на фоне травматического поражения шейки, беременной будут рекомендованы более эффективные методы коррекции.

Метод, к которому уже довольно длительный период – хирургический – на шейку матки накладываются циркулярные швы. Метод доказал свою эффективность, малотравматичность и безвредность как для беременной, так и развивающегося плода.

Перед проведением процедуры беременную обследуют, после наложения швов первые 2-3 дня швы и слизистую влагалища обрабатывают раствором антисептика. После наложения швов женщины должны еженедельно осматриваться гинекологом. Снимаются швы, при благоприятном течение беременности на 37-38 неделе. Процедура может быть проведена как в стационаре, так и в женской консультации. Роды и послеродовый период у женщин после хирургической коррекции ИЦН протекают, как и у женщин без ИЦН.

Строгий постельный режим необходим при коррекции ИНЦ при провисшем плодном пузыре. После такого вмешательства беременной придется некоторое время соблюдать постельный режим и принимать определенные препараты.

Для такого вмешательства, как и для любой хирургической манипуляции, допускается определенный процент осложнений. Иногда возможно «прорезывание» швов, когда матка часто приходит в тонус, и нитки прорезываются через ткани. Помимо этого, швы – отличное место для размножения бактерий, поэтому необходим постоянный контроль за их состоянием – забор мазков с последующей санацией.

Сейчас специалисты все больше отдают предпочтение коррекции ИЦН с помощью разгружающего пессария – он представляет собой специально сконструированное разгружающее кольцо из биологически инертных материалов. Строение пессария оптимально учитывает анатомическое строение женщины. В продаже есть пессарии трех размеров, что позволяет с помощью доктора подобрать оптимальный размер для каждой беременной.

Пессарий перераспределяет давление непосредственно с шейки на тазовое дно, переднюю стенку матки.

Как и швы, пессарий требует постоянного контроля флоры и периодической санации. Извлекается пессарий также к 38 неделе.

И хирургические швы и пессарий, накладываются только после врачебного осмотра при отсутствии противопоказаний.

Непосредственного влияния на развитие плода коррекция ИЦН не оказывает, но после ее проведения возможно развитие фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, а также повышается риск инфицирования, при несоблюдении беременной рекомендаций, несвоевременном посещении доктора.