Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса) – заболевание, обусловленное наследственной нечувствительностью периферических тканей к действию андрогенов у плода с генетическим мужским полом, в результате чего развивается женский фенотип. Ложный мужской гермафродитизм у больных с женскими наружными половыми органами. Впервые заболевание описано Гольбергом и Максвеллом в 1948 г., Моррисом - в 1953 г.

Причины.

Причиной заболевания является мутация гена рецепторов к андрогенам. Передается по наследству (по рецессивно-аутосомному типу) от женщин.

Механизм развития заболевания.

В основе лежит генетическая нечувствительность периферических тканей плода мужского пола к действию мужских половых гормонов андрогенов. Такая нечувствительность развивается

• из-за неспособности рецепторов органов, на которые действуют андрогены, создавать андроген-рецепторный комплекс
• или из-за дефекта тканевого фермента 5альфа-редуктазы, что делает невозможным превращение тестостерона в активный 5альфа-дигидротестостерон.
• При этом сохранена чувствительность к женским половым гормонам эстрогенам .

Наличие мужской гонады (яичек) способствует атрофии производных мюллерова протока (проток у плода, который у девочек развивается в яйцеводы и матку, а у мальчиков атрофируется). У больных отсутствует матка, маточные трубы, верхняя треть влагалища, однако из преддверия влагалища формируется урогенитальный синус - "слепое" влагалище (что позволяет половые отношения). Признаки феминизации отчетливо проявляются в период полового созревания, что обусловлено несколько повышенной секрецией андрогенов яичками вследствие стимулирующего действия гонадотропных гормонов гипофиза.

Клиника.

В пубертатный период девочки жалуются на задержку полового созревания (отсутствие оволосения и менструаций), а взрослые женщины на отсутствие менструаций и бесплодие. Клинически выделяют две формы синдрома тестикулярной феминизации: полную и неполную. Полная форма характеризуется полностью женским фенотипом:

• Телосложение женское;
• Молочные железы развиты хорошо;
• Оволосение на лобке в подмышечных участках отсутствует при наличии пышных волос на голове;
• Наружные половые органы женские: малые половые губы гипоплазированные, урогенитальный синус («слепое» влагалище) глубокий;
• Яичники отсутствуют, яички могут быть расположены в паховых каналах (девочки могут быть оперированы по поводу паховых грыж, а в паховом мешке обнаруживают яички, размер которых соответствует возрасту пациента), толще половых губ, брюшной полости;
• Психика женская.

Неполная форма синдрома характеризуется:

• Телосложение интерсексуальное, евнухоидное;
• Молочные железы недоразвиты;
• Оволосение лобка отсутствует или по женскому типу;
• Урогенитальный синус короткий;
• Пенисоподобный клитор.

Лабораторные данные.

• Содержание тестостерона в крови соответствует таковому у мужчин, экскреция 17-кетостероидов (17-КС) с мочой и андростерон в норме, а эстрогенов несколько больше, чем у мужчин;
• Половой хроматин отсутствует;
• Кариотип: 46ХY

Инструментальные данные.

• Пневмогинекограма или ультрасонография: яичники, матка и маточные трубы отсутствуют; обнаруживают яички с локализацией чаще у наружных отверстий паховых каналов, иногда в брюшной полости или больших половых губах;
• Биопсия яичка с определением гистоструктуры.

Дифференциальный диагноз.

• С синдромом Рокитанского-Кюстнера (врожденная аплазия влагалища и матки);
• С ложным женским гермафродитизмом ненадпочечникового происхождения.

Лечение синдрома тестикулярной феминизации.

• В случае диагностики заболевания в детском возрасте яички сохраняют до развития вторичных половых признаков. Однако при подозрении на малигнизацию (приобретение нормальными клетками свойств злокачественной опухоли), в частности при быстром росте, их удаляют. После кастрации назначают эстрогенотерапию до формирования женской внешности с последующим переходом на эстроген-гестагенные препараты.
• При диагностике заболевания во взрослом возрасте настоящий пол женщине не сообщают (поскольку у нее уже женский гражданский пол, психосексуальная ориентация, телосложение). Яички не удаляют, поскольку они являются источником гормонов.
• При неполной форме синдрома, мужском самосознании, наличии черт маскулинизации (проявление мужских вторичных половых признаков) проводят андрогенотерапию.

Синдром Морриса еще называют синдромом тестикулярной феминизации. Это такая разновидность гермафродитизма, при которой человек с генетическим мужским полом нечувствителен к андрогенам. Мужская особь имеет все женские черты и даже некоторые женские половые органы.

Первый случай синдрома Морриса был зафиксирован в 1817 году, а позднее американский доктор Джон Моррис начал детальное изучение этого синдрома. Болезнь Морриса диагностируют у одного мужчины на 10-65 тысяч. Такой разброс из-за того, что многие случаи заболевания остаются нераспознанными.

Клинические формы аномалии разнообразны. Выраженность симптомов зависит от степени дефекта рецепторов. Традиционно разделяют полную и неполную тестикулярную феминизацию. Полная или классическая форма характеризуется отсутствием чувствительности к андрогенам и, как следствие, наличием женского фенотипа.

У таких людей хорошо развиты молочные железы, но имеется слепое укороченное влагалище и яички у наружных отверстий паховых каналов. Типично мужское оволосение отсутствует, растут крепкие и густые волосы на голове. Внешность у людей с полным синдромом Морриса женственная и очень привлекательная.

При неполной тестикулярной феминизации чувствительность частично сохраняется. Уже при рождении у ребенка отмечается незавершенность маскулинизации наружных гениталий. В период пубертата начинается оволосение по женскому типу, но проявляются некоторые маскулинные черты и интерсексуальность телосложения.

Как развивается синдром Морриса

Патология является результатом мутации гена рецепторов, которые в мужском организме должны быть чувствительными к андрогенам, то есть мужским половым гормонам. Примечательно, что при этом восприимчивость к женским гормонам эстрогенам сохраняется.

Синдром Морриса является наследственным заболеванием. Патологический ген Xq11-13, который кодирует рецептор к андрогенам, передается по женской линии в Х-хромосоме. У носительницы такого гена отмечается слабо выраженное половое оволосение и позднее менархе.

Ген преобразуется в клетках органов на протяжении всей жизни и поддерживает необходимое количество рецепторного белка. В период эмбриогенеза ген андрогенового рецептора регулирует формирование и развитие вольфовых каналов и наружных половых органов по мужскому типу. В годы полового созревания ген контролирует развитие вторичных половых признаков и сперматогенного эпителия.

Белок, который кодируется геном, выполняет три значимые функции: связывание ДНК , связывание стероидов и образование кольцевой аминокислоты. У людей с синдромом Морриса мутации затрагивают все области действия гена, но преимущественно ДНК-связывающую и стероидсвязывающую функции. Мутации могут иметь разный характер, но чаще всего это миссенс-мутации или замена одного нуклеотида на другой. Это приводит к тому, что замещаются аминокислоты в полипептидной цепи.

Симптомы

У плода, который развивается по такому принципу, формируются яички, а матка, придатки и верхняя часть влагалища не образуются. Влагалище заканчивается тупиком, его называют слепым влагалищем. Оно позволяет иметь половые отношения с мужчинами, но без остальных половых органов такой человек является бесплодным.

Признаки женоподобия наиболее выражено проявляются в пубертатный период, когда в организме активно вырабатываются андрогены, но эффект от их воздействия отсутствует. До полового созревания при неполной тестикулярной феминизации мальчики похожи на мальчиков.

Развитие молочных желез у подростков указывает на наличие патологии. Признаки феминизации телосложения становятся заметны в 14 лет. При наличии полного синдрома Морриса половое оволосение отсутствие, у других оно начинается проявляться в 13 лет.

Симптомы полной формы:

• развитые молочные железы;
• женские очертания тела;
• отсутствие волос на лобке и подмышками;
• густые волосы на голове;
• недоразвитость малых половых губ;
• глубокое влагалище слепого типа;
• отсутствие матки, фаллопиевых труб и яичников;
• яички могут располагаться в паховых каналах или брюшной полости.

В период полового созревания у девочек отмечается отсутствие менструации и оволосения наружных половых органов. Женщины постарше нередко обращаются к врачу с проблемой невозможности зачатия.

У таких пациентов повышен уровень гонадотропинов, преимущественно лютеинизирующего гормона и тестостерона. Уровень эстрадиола обычно умеренно повышен. Такие показатели отмечаются у пациентов с полной формой. Неполная форма тестикулярной феминизации по гормональному фону выражена меньше.

Симптомы неполной формы:

• короткое влагалище;
• большие размеры клитора, напоминающего пенис;
• отсутствие или незначительное оволосение лобка и подмышек;
• евнухоидное строение тела.

У людей с неполной формой тестикулярной феминизации под влиянием гонадотропной стимуляции в период полового созревания все-таки возникает частичная восприимчивость тканей к андрогенам. В некоторых случаях происходит вирилизация клитора и снижается тембр голоса.

Исследования гормональной функции яичек у людей с синдромом Морриса демонстрировали нормальный уровень тестостерона по возрастной норме, а вот уровень эстрадиола всегда был превышен у мальчиков и иногда находился в пределах нормы у девочек. Самые высокие показатели эстрадиола отмечаются у больных в старшем возрасте. Это дает возможность связывать патогенез синдрома Морриса с изменением биосинтеза половых гормонов в яичках.

Физические особенности

Помимо внешней привлекательности, таким людям присуща деловитость, высокая физическая и умственная активность. Женщин с синдромом Морриса исключают из спортивных состязаний, поскольку у них отмечается превосходство в физической силе и ловкости. Несмотря на малую распространенность генетической аномалии, заболевание встречается у 1% успешных спортсменок.

Обязательна консультация психолога или психотерапевта. Адаптация больных в социуме наиболее успешна при ранней диагностике нарушений и максимальной коррекции фенотипа с учетом выбранного пола. Большинство людей с синдромом Морриса выбирают женский пол, поскольку лечение андрогенами в этом случае неэффективно. Сексуальная ориентация у больных с тестикулярной феминизацией преимущественно женская. Люди с синдромом Морриса, как правило, имеют женскую психику и часто даже не догадываются о внутренних нарушениях.

Диагностика тестикулярной феминизации

У людей с синдромом Морриса часто диагностируют паховые грыжи. При постановке диагноза необходимо учитывать наличие менархе, степень оволосения, состояние наружных половых органов. Комплекс обследований пациентов включает консультацию генетика, определение уровня половых гормонов и ультрасонографию органов малого таза. Рентгенологическое исследование помогает оценить состояние органов в малом тазу.

Цитологические исследование дает возможность провести дифференциальную диагностику форм гермафродитизма. При тестикулярной феминизации он выявляет отрицательный половой хроматин и мужской кариотип (46 XY). Для подтверждения диагноза прибегают к методу определения связывающей способности рецепторов андрогенов в коже гениталий.

Молекулярно-генетический анализ мутаций патологического гена при характерной для синдрома клинической картине дает подтверждение диагноза почти на 100%. Помимо этого, исследование гена расширяет возможности пренатальной диагностики и помогает выявлять носителя в семьях с синдромом Морриса.

Хирургическое лечение

Объем терапии при синдроме Морриса зависит от формы патологии. Хирургическая коррекция заключается в удалении половых желез и пластике наружных половых органов. Показанием для двустороннего удаления яичек является определение в кариотипе Y-хромосомы у людей с женским фенотипом. Рекомендуется удаление яичек после полового созревания. Необходимость удалять яички обусловлена повышенным риском их трансформации в злокачественную опухоль. Гонады можно удалить в ходе лапароскопической гонадэктомии.

По показаниям проводят бескровную кольпоэлонгацию (создание функционального влагалища). Вопрос о коррекции влагалища необходимо рассматривать только через полгода от начала терапии гормонами, поскольку под влиянием эстрогенов длина влагалища может увеличиваться.

У больных с неполной формой важно предотвратить вирилизацию наружных половых структур и изменение тембра голоса. Если вирилизация имеет врожденный характер, рекомендована феминизирующая пластика.

Пациентам с синдромом Морриса может потребоваться консультация маммолога при патологиях молочных желез. После хирургического вмешательства требуется заместительная гормональная терапия для восполнения эстрогена. Заместительная терапия призвана предотвратить постгонадэктомический синдром, вторичную гонадотропиному и симптомы менопаузы.

Гормональная терапия

После хирургического лечения пациентам с синдромом Морриса требует заместительная гормональная терапия. Лечение продолжают до формирования вторичных половых признаков с целью предотвратить развитие евнухоидного телосложения. Обычно заместительная терапия включает натуральные или синтетические эстрогены с переходом на монофазную бигормональную схему в будущем.

Преимущественными считаются препараты с эстрогеном и гестагеном, поскольку они не провоцируют развитие эстрогензависимой гиперплазии молочной железы. В условиях нечувствительности к андрогенам такие препараты являются единственными эндогенными антагонистами эстрогенов.

Терапия эстрогеном и гестагеном по бигормональной схеме способствует развитию протоков молочных желез и повышает чувствительность головного мозга к воздействию эстрогенов. Это позволяет сформировать сексуальное поведение в соответствии с выбранным полом.

Большинство специалистов предпочитают назначать комбинированные препараты с эстрадиолом (Клиогест, Климодиен, Фемостон). Сочетание эстрадиола и диеногеста в Климодиене дает антигонадотропный и эстрогенизирующий эффекты сильнее, чем комбинации с медроксипрогестероном в Индивине. Терапию продолжают до возраста физиологической менопаузы.

Необходимо понимать, что заместительная гормональная терапия важна не только для поддержания функциональности половых органов. Эстрогены воздействуют на молочные железы, головной мозг, сердце, сосуды, кожный покров, костную ткань и другие структуры.

Наблюдение и прогноз

Иногда пациентам с синдромом Морриса также назначают Остеогенон на 4-6 месяцев ежегодно. Обычно это требуется при снижении минеральной плотности костной ткани. Результаты лечения контролируют путем денситометрии и продолжают до закрытия зон роста. Оправдан прием препаратов кальция шестимесячными курсами ежегодно.

Люди с тестикулярной феминизацией должны принимать гормоны пожизненно (до момента наступления физиологической менопаузы). Обязателен постоянный контроль уровня гонадотропных гормонов и эстрадиола, а также состояния липидного профиля крови и минеральной плотности костной ткани. Рекомендуется проверять состояние матки и молочных желез посредством ультразвукового обследования. Необходима ежегодная проверка функциональности гормонозависимых органов.

Несмотря на бесплодие людей с синдромом Морриса, своевременное хирургическое лечение и заместительная гормональная терапия помогают обеспечить нормальное качество жизни. Девушки с тестикулярной феминизаций, получившие психологическую помощь, как правило, живут нормальной жизнью и могут вступать в половые контакты.

Синдром тестикулярной феминизации, или синдром Морриса , впервые был изучен Morris (1953). Заболевание встречается редко и является наследственным. Сущность патологии заключается в появлении женского фенотипа у лиц с генетически мужским полом. Патогенез заболевания полностью не изучен. Существует предположение, что ткани организма теряют чувствительность к собственным андро-генам, выделяемым тестикулами, и развитие организма идет по нейтральному женскому типу (Jost, 1947). Согласно другим теориям, источником в мужском организме являются яички (Jeffcoate и соавт., 1958) или надпочечники (Hulka и Solomon, 1966). В результате происходит недоразвитие мужских половых органов (неполная форма синдрома) или значительная феминизация всей внешности больных (полная форма синдрома).

Признаки заболевания выявляют чаще всего в период полового созревания. При полной форме синдрома у больных с типично женским внешним видом отсутствуют менструации, грудные железы не развиты, оволосения на лобке нет. Экскреция 17-КС, андростерона, этиохоланолона, эстрогенов - в пределах нормы для мужчин, уровень тестостерона в крови нормальный. Половой хроматин у больных отрицательный, кариотип 46/XY.

При гинекологическом исследовании обнаруживают женские наружные гениталии с недоразвитием больших и особенно малых половых губ, узкое влагалище, которое оканчивается слепо. Отсутствует матка.

Для неполной формы синдрома Морриса характерны увеличенный клитор, раздвоение мошонки, оволосение лица, мужская сексуализация.

Наиболее важными диагностическими признаками тестикулярной феминизации являются отрицательный и отсутствие матки у лиц с женским обликом. Проба с хориогонином при синдроме Морриса вызывает увеличение экскреции эстрогенов. Дифференцирование неполной формы тестикулярной феминизации провести труднее, так как маскулинизация может наблюдаться у женщин с различными формами вирильного синдрома. Однако при вирильном синдроме половой хроматин положительный, генотип женский, матка есть и экскреция 17-КС повышена.

Лечение тестикулярной феминизации зависит от времени выявления заболевания и степени вирилизма. Даже при значительной маскулинизации введением андрогенов не удается добиться полного развития гениталий по мужскому типу. Так как больные чаще всего имеют женский паспортный пол и женские гениталии, большинство авторов считают целесообразным усиливать феминизацию больных. В молодом возрасте показано удаление яичек и введение эстрогенов с целью развития грудных желез (Л. В. Николайчук, 1973; Jonesku, 1967; Dewhurst и со-авт., 1971). Существуют и другие мнения. Так, ВопШа (1972) полагает, что если при дисгенезии гонады нужно обязательно удалять, то при тестикулярной феминизации их удаление вызовет ранний климакс и . Лиц со значительной маскулинизацией подвергают ампутации клитора, пластике влагалища и эстрогенотерапии.

Синдром трисомии-Х впервые описал Jacobs и соавторы (1959). Он предложил термин «сверхженщина», так как у больных были выявлены три Х-хромосомы и кариотип 47/ХХХ. Позднее были выявлены случаи и с четырьмя Х-хромосомами (полисомия-Х). Частота полисомии составляет приблизительно 1 на 1000 новорожденных. Причины появления ее не выяснены.

Клиническая картина трисомии-Х нехарактерна. Среди больных с двойным половым хроматином встречаются совершенно здоровые женщины с ненарушенным менструальным циклом и нормальным потомством. В то же время при трисомии отмечается много случаев первичной аменореи и бесплодия «невыясненной» этиологии, преждевременного климакса, заболевания Шизофренией. Поэтому у женщин с аменореей и первичным бесплодием, не сопровождающимся другой патологией, необходимо проверять половой хроматин.

Лечение сводится к заместительной терапии , бесплодие не излечивается.

Не связанная с патологией половых хромосом, или гипогормональная аменорея, может возникнуть при повреждениях яичников в детстве, в пубертатном и репродуктивном периодах. Если поражение яичников наступило в детстве или до окончания полового созревания, аменорея носит первичный характер и сопровождается дефектами соматического развития. В этом возрасте яичниковая ткань очень чувствительна к инфекционным агентам и особенно к вирусам (тифы, паротит).

Аменорея при поражении яичников в препубертатном и пубертатном периодах (евнухизм и евнухоидизм). Чем раньше появилось воздействие патологического фактора на организм, тем тяжелее протекают вызванные им проявления. При поражении яичников в возрасте до 9-10 лет половое развитие не наступает, больные в дальнейшем страдают первичной аменореей, бесплодием. В пубертатном периоде у них отмечается быстрый рост, евнухоидные пропорции тела, избыточное отложение жира на бедрах, нарушение кожной трофики, нервно-вегетативные расстройства. Указанные изменения зависят не только от недостаточного эстрогенного воздействия на половую систему, но и от повышенной продукции соматотропного гормона гипофиза.

Возникновение заболевания в период полового созревания приводит к замедлению или полной остановке дальнейшего полового развития. Менструации не появляются вообще, а если были, то прекращаются. Грудные железы не развиваются, а в дальнейшем подвергаются атрофии и замещению жировой тканью, волосы в подмышечной области выпадают. Если к началу заболевания развитие костного скелета не закончилось, больные приобретают евнухоидные черты. Нередко развивается значительное ожирение, особенно в области бедер и живота. Рентгенологическое исследование показывает недостаточное закрытие эпифизарных зон роста. Состояние гениталий зависит от тяжести поражения и возраста, в котором началось заболевание. В более легких случаях недоразвитие половых органов выражено слабее, в дальнейшем с некоторым опозданием появляются менструации, которые протекают по типу гипоменструального синдрома.

Гормональные исследования указывают на значительное снижение экскреции эстрогенов и прегнандиола и высокий уровень гонадотропинов.

При диагностике необходимо исключить первичную аменорею гипофизарного происхождения, развившуюся на почве гормональнонеактивной опухоли. Поэтому нужно исследовать турецкое седло, глазное дно и боковые поля зрения, определить экскрецию гонадотропинов. При гипофизарной аменорее выделение гонадотропинов понижено, проба с ФСГ положительна. Большое диагностическое значение имеет определение полового хроматина. При всех формах первичной аменореи, за исключением тех, что вызваны патологией половых хромосом, он всегда соответствует женскому генотипу.

Аменорея при поражении яичников в репродуктивном периоде может наступить в результате тяжелых и острых хронических воспалительных процессов яичников и параметральной клетчатки, перенесенных пельвеоперитонитов, опухолей и поликистоза яичников, хронической алкогольной интоксикации. Все эти факторы приводят к преждевременному угасанию функции фолликулярного аппарата. В последние годы в связи с расширением генетических исследований установлено, что определенная часть случаев преждевременного климакса или ранней недостаточности яичников является следствием стертой формы дисгенезии гонад. У этих больных находили аномалии половых хромосом (Е. А. Кириллова, 1972; Emperaire и соавт., 1970; Presl и соавт., 1972). у таких больных угасает постепенно, проходя через стадию гипо- или олигоменореи. Вторичные половые признаки и оволосение нормальны. Выраженность тестов функциональной диагностики зависит от степени гипоэстрогении. При длительной и глубокой гипоэстрогении матка и эндометрий подвергаются атрофии. Характерной особенностью аменорей на почве гипофункции яичников являются гипоталамо-гипофизарные расстройства в виде вазомоторных и нервно-психических симптомов, наблюдающихся и при климаксе (приливы, сердцебиение, потливость, головокружение, ознобы, снижение работоспособности, памяти и т. д.). Эти симптомы возникают вследствие повышенной гонадотропной активности гипофиза, причем, чем ниже уровень эстрогенов и чем выше продукция гонадотропинов, тем больше выражены явления выпадения.

Лечение при первичной недостаточности яичников и сопутствующем евнухоидизме нужно проводить до окончания периода полового созревания. После 18-20 лет влиять на рост не удается. Лечение начинают с эстрогенов, чтобы стимулировать развитие гениталий, грудных желез и замедлить процесс роста. Первоначальная курсовая доза эстрогенов составляет 20-25 мг в течение 20 дней. После 10-дневного перерыва лечение повторяют. Через каждые 2-3 месяца лечения необходимо делать перерывы на 1-2 месяца. Во избежание кровотечений от отмены гормонов их вводят с постепенным снижением дозы так, чтобы последние инъекции не превышали первоначальной. Лечение проводят 1 -1,5 года, контролируя эндокринный уровень, рост, развитие гениталий и грудных желез (Ш. Милку, 1972). Для длительной терапии целесообразнее применять пролонгированные препараты. Так, действие однократного введения 2 мл 0,6% димэстрола продолжается до 1,5 месяца.

Появление менструальных кровотечений служит показанием к переходу на второй этап лечения - циклическую терапию по общепринятым схемам. Циклическую терапию строят на минимально эффективных дозах и проводят по 2-3 месяца с такими же интервалами. На протяжении 1,5-2 лет на фоне приема эстрогенов показан тиреоидин по 0,1 мг и фолиевая кислота по 0,01-0,02 г ежедневно. Для лечения ожирения назначают диету, физические методы и лечебную физкультуру.

По вопросу использования гонадотропинов мнения авторов различны. Так, Ш. Милку (1972) рекомендует применение хорионического гонадотропина по 500-1000 ME 2 раза в неделю в течение 20 дней. Однако такая терапия оправдана только при вторичных нарушениях гонадотропной функции. В случаях, протекающих с гипергонадотропизмом и сосудисто-неврологической симптоматикой, введение противопоказано (К. Н. Жмакин, 1966; М. Л. Крымская, 1971, и др.).

При вторичной аменорее проводят циклическую терапию курсами по 1-2 месяца с длительными перерывами (до 6 месяцев). В промежутках назначают физические методы лечения ( , гальванический воротник и т. д.). Хорошие результаты получены при использовании иловых грязей (Е. Е. Матвеева и Э. Ш. Чумбуридзе, 1971). При склеротических яичниках или вирилизирующих опухолях показано хирургическое лечение.

Гипергормональная аменорея

Эта очень редко встречающаяся форма яичниковой аменореи обусловлена персистенцией фолликула. В отличие от геморрагической метропатии при гипергормональной аменорее отсутствует десквамация эндометрия (С. А. Апетов и А. А. Попова, 1962). Этиопатогенез заболевания не изучен.

Сомато-половое развитие женщин представляется совершенно нормальным. По тестам функциональной диагностики обнаруживают длительную устойчивую гиперэстрогению с однофазными циклами и железисто-кистозную гиперплазию эндометрия. Эстрогено-прогестероновая проба отрицательна.

Лечение. Повторные выскабливания слизистой оболочки матки эффекта не дают. Исходя из предполагаемого патогенеза заболевания рекомендуют прерывистые курсы прогестеронотерапии по 5-10 мг в течение 3-5 дней.

Маточная форма аменореи характеризуется отсутствием менструаций при правильно сформированной матке и нормальной функции яичников. Маточная форма аменореи встречается в 7з случаев аменорей (К. Н. Жмакин, 1966). Причиной заболевания является первичное повреждение эндометрия. Если оно наступило до полового созревания, что часто бывает при туберкулезе, развивается первичная аменорея. Вторичная аменорея развивается после перенесенного туберкулезного или гонорейного эндометрита, внутриматочных вливаний йода, синехий (синдром Ашермана), кюретажа матки во время родов или абортов (И. Л. Брауде и соавт., 1957; В. И. Бодяжина и соавт., 1957; В. И. Яблокова и соавт., 1973; Jensen, Stromme, 1972). Очень редко встречается синдром Морикарда, который характеризуется первичной ареактивностью эндометрия к эстрогенной стимуляции на почве гипоталамических расстройств.

Основные жалобы больных - аменорея и бесплодие. Общее состояние удовлетворительное, наружные и внутренние половые органы развиты нормально и правильно сформированы, соматических дефектов нет. При эндокринологическом исследовании и по тестам функциональной диагностики определяются двухфазные циклы.

Для исключения яичниковой и центральной форм аменореи проводят эстроген-прогестероновую пробу, которая при маточной форме аменореи отрицательна. После установления формы аменореи больные подлежат обследованию на туберкулез с использованием кожных аллергических проб, бактериологических исследований, и биопсии эндометрия.

Лечение маточной формы аменореи зависит от причины, вызвавшей заболевание. При туберкулезной инфекции проводят только специфическую терапию. Внутриматочные синехии разрушают выскабливанием слизистой оболочки полости матки с последующей терапией эстрогенами (Е. И. Кватер, 1961; Сот-minos и Zourlas, 1970, и др.). Имеются сообщения об успешном лечении маточной формы аменореи трансплантацией эндометрия по методу П. Я. Лельчука (В. И. Яблокова и соавт., 1973).

Аменорея на почве заболевания коры надпочечников

Патология коры надпочечников (гиперплазия, опухоль) вызывает у женщин явления вирилизации, то есть появление вторичных мужских половых признаков. Одним из ранних проявлений вирилизации является аменорея. Помимо аменореи сопровождается гирсутизмом (появление волос в нетипичных для женщин местах), дефеминизацией (атрофия грудных желез) и маскулинизацией гениталий (гипертрофия клитора). Сущность патогенеза надпочечниковой вирилизации впервые раскрыл Wilkins (1950) и назвал это заболевание адреногенитальным синдромом. Развивается на почве гиперплазии или опухолей коры надпочечников.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром, или ложный женский гермафродитизм). Этиопатогенез и клиника данного процесса достаточно изучены (О. В. Николаев и Е. И. Тараканов, 1963; А. М. Раскин и соавт., 1963; А. Г. Варшавский, 1964; Wilkins, 1966, и др.).

Заболевание является семейным и обусловлено наследственным дефектом некоторых ферментов, участвующих в синтезе гидрокортизона и других надпочечниковых стероидов. По характеру нарушения ферментативных систем различают дефицит 21-гидроксилазы, вызывающий вирильную форму, дефицит 3-де-гидрогеназы и 21-гидроксилазы, обусловливающий сольтеряющую форму и дефицит 11-гидроксилазы, приводящий к возникновению гипертензивной формы адрено-генитального синдрома.

Чаще всего встречается вирильная форма, развившаяся в пубертатном возрасте. В результате дефекта фермента 21-гидроксилазы, который необходим для синтеза гидрокортизона, продукция последнего снижается и уменьшается его тормозящее действие на выработку АКТГ гипофизом. Под влиянием гиперстимуляции АКТГ происходит гиперплазия коры надпочечников и образование большого количества промежуточных продуктов биосинтеза гидрокортизона - 17-оксипрогестерона и , а также андрогенов, в основном тестостерона. Избыток андрогенов в свою очередь блокирует гонадотропную функцию гипофиза, что сопровождается вторичной недостаточностью яичников и аменореей.

В пубертатном периоде адрено-генитальный синдром характеризуется замедлением темпов прибавки роста, появлением у девочек мужского телосложения, избыточным развитием мускулатуры, огрубением голоса, гирсутизмом. Наряду с явлениями маскулинизации выражены признаки полового недоразвития - первичная аменорея, недоразвитые грудные железы, гипоплазия наружных гениталий и матки. Может наступить гипертрофия клитора. Психо-сексуальные наклонности - женские.

Гормональные и генетические исследования имеют большое значение для дифференциальной диагностики надпочечниковой вирилизации от других форм вирильного синдрома у женщин (болезнь Иценко - Кушинга, вирилизирующие опухоли коры надпочечников или яичников).

Для врожденной формы гиперплазии коры надпочечников характерна высокая экскреция прегнандиола (15-18 мг/сут) и прегнантриола (10-12 мг/сут), на уровне которых блокирован синтез гидрокортизона. Количество нейтральных 17-КС значительно (в 2-10 раз) повышено, уровень 17-КГС увеличен за счет большого количества метаболитов 17-оксипрогестерона, а экскреция 17-ОКС, отражающая продукцию гидрокортизона, снижена. Половой хроматин у больных положительный, карио-тип - женский.

Дифференцировать гиперплазию коры надпочечников с другими формами вирилизации трудно, поскольку повышенное содержание 17-КС в моче не указывает на источник их происхождения. Гиперандрогения может быть и яичниковой природы. Если при фракционном исследовании экскреции 17-КС окажется, что выделение дегидроэпиандростерона, вырабатываемого сетчатой зоной коры надпочечников, превышает 2 мг/сут, значит вирилизация имеет надпочечниковый генез. Преобладание метаболитов яичниковых андрогенов (андростерона и этиохоланоло-на) свидетельствует о яичниковой гиперандрогении (синдром Штейна - Левенталя или андрогенпродуцирующая опухоль). Надпочечниковая гиперандрогения может развиться и в результате опухоли коры надпочечников. С целью дифференциации применяют гормональные диагностические пробы, чаще всего с преднизолоном или дексаметазоном. При гиперплазии коры надпочечников в результате торможения кортикотропной активности гипофиза наблюдается снижение экскреции 17-КС (не менее чем на 50%), чего не бывает при опухолях надпочечников или яичников. Если на фоне положительной пробы с дексаметазоном ввести хориогонин, стимулирующий андрогенпродуцирующие тека-клетки яичника, и экскреция 17-КС повысится, значит источником андрогенов является яичник.

Можно воспользоваться и пробой с АКЛТ. Под влиянием его введения при адрено-генитальном синдроме повышается экскреция 17-КС и 17-КГС, метаболитов андрогенов и 17-оксипрогестерона, а выделение 17-ОКС изменяется мало, так как синтез их источника - гидрокортизона - блокирован.

Лечение адрено-генитального синдрома проводят, в основном, глюкокортикоидными гормонами, которые компенсируют недостаток гидрокортизона и тормозят избыточное выделение АКТГ. Лечение начинают с больших доз - по 50-100 мг гидрокортизона или по 10-20 мг преднизолона в день. Через 2-4 недели дозу постепенно снижают, ориентируясь на данные определения экскреции 17-КС. Длительную кортизонотерапию проводят дозами, которые поддерживают экскрецию 17-КС на нормальном уровне. Необходимо учитывать возможные осложнения и побочные явления глюкокортикоидной терапии (нарушение минерального и углеводного обменов, катаболическое влияние, повышение кровяного давления, снижение устойчивости к инфекциям).

В пубертатном периоде для усиления феминизации целесообразно сочетать глюкокортикоиды с эстрогенами, которые способствуют развитию грудных желез и наступлению менструаций. Оптимальное сочетание эстрогенов и глюкокортикоидов 1: 50 (0,2 мг этинилэстрадиола и 10 мг преднизолона). Лечение нужно начинать рано, так как после 18 лет изменения телосложения и гирсутизм устранить не удается. Средняя продолжительность лечения до получения стойкого эффекта 1-2 года.

При стертой форме адрено-генитального синдрома на больных угнетающе действует гирсутизм. Лучшим методом лечения считают электрокоагуляцию (1 сеанс в 10 дней в течение 6 месяцев). Рентгенотерапию применяют реже, так как после нее остаются телеангиэктазии. Попытки использования синтетических прогестинов (Hussman, 1968) стойких результатов не дали.
При опухолях коры надпочечника применяют хирургическое лечение, резко выраженный женский псевдогермафродитизм исправляют путем пластических операций.

Аменорея при заболеваниях щитовидной железы

У больных с различными нарушениями функции щитовидной железы часто наблюдается расстройство менструального цикла. Аменорея больше характерна для гипофункции щитовидной железы, но может развиться и при тиреотоксикозах (С. К. Лесной, 1940;, Е. И. Кватер, 1961; М. Юлес и И. Холло, 1963). Механизм нарушения менструаций окончательно не установлен. Возможно, что дисфункция щитовидной железы вызывает угнетение гонадотропной активности гипофиза (Е. И. Смирнова, 1950; Е. И. Кватер, 1961). Не исключено, что гормоны щитовидной железы влияют непосредственно на яичники, регулируя чувствительность их к гонадотропинам (Serban, 1962).

Гипотиреоз у женщин встречается в 4-5 раз чаще, чем у мужчин. При первичных и тяжелых поражениях щитовидной железы, особенно в детском и пубертатном возрасте, может развиться тяжелая микседема и кретинизм. Более легкие формы возникают в период климактерия или как аутоагрессивное заболевание. Предполагают, что при этом в связи с гормональными нарушениями тканевые белки щитовидной железы приобретают антигенные свойства. В организме начинает нарастать титр антитиреоидных антител, а ткань железы подвергается постепенной дегенерации (Г. С. Зефирова, 1971).

Гипотиреоз характеризуется медленным течением, больные жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, зябкость, запоры, ломкость ногтей и волос. У них снижается память, умственные способности, развивается апатия. При осмотре обращает на себя внимание пастозность тела, гипотермия, сухость кожи. Половое влечение снижено, менструальный цикл нарушен по типу гипоолигоменореи или аменореи, часто встречаются ановуляция, бесплодие, а при наступлении беременности - выкидыши. Отмечается гипогликемия, плоская сахарная кривая при углеводной нагрузке, гиперхолестеринемия. Основной обмен снижен на 40-50%- Количество белковосвязанного йода в крови и поглощение щитовидной железой уменьшено.

Гипертиреоз обусловлен избыточным поступлением в кровь гормона щитовидной железы. Он может возникнуть на почве местных воспалительных или опухолевых процессов, а также в результате гиперпродукции тиреотропин-релизинг-фактора гипоталамуса и тиреотропного гормона гипофиза после нейроин-фекций, психических травм и т. д.

Для гипертиреоза характерны неврологические, обменные и-сердечно-сосудистые нарушения. Больные легко возбудимы, быстро утомляются. Жалуются на потливость, раздражительность, исхудание. В типичных случаях выражены глазные симптомы, тремор рук и тела. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, аритмии, высокое пульсовое давление. Менструальная функция нарушена по типу дисфункциональных кровотечений или аменореи. Часты выкидыши, бесплодие.

У больных выявляют глюкозурию, гипергликемию, диабето-подобную сахарную кривую после нагрузки углеводами, снижение уровня холестерина в крови. Основной обмен повышен, количество белковосвязанного йода увеличено более чем на 10 мкг%, поглощение превышает 20% в первые часы исследования.

Лечение гипотиреоза проводят тиреоидином (по 0,05-0,3 г) или трийодтиронином (по 10-100 мкг/сут), начиная с небольших доз и постепенно увеличивая их до получения терапевтического эффекта. Аутоиммунные формы гипотиреоза лечат так же, но добавляют глюкокортикоиды для уменьшения синтеза антител. Назначают преднизолон в течение 2 месяцев. В первый месяц ежедневная доза составляет 20-30 мг, во второй - ее постепенно снижают.

При гипертиреозах применяют антитиреоидные препараты, содержащие йод (раствор Люголя, йодистый калий, дийодти-розин), тиреостатические препараты (метилтиоурацил, мерказолил).

Восстановление менструальных нарушений зависит от нормализации функций щитовидной железы.

2.2.1. Основные лабораторные методы диагностики 2.2.1.1. Исследование эякулята

2.2.1.2. Биопсия тестикулярноп ткани

2.2.1.3. Оценка нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла

5 Частная сексопатология

2.2.1.3.3. Определение эстрогенов в моче

2.2.1.3.4. Определение 17-оксикортикостероидов в моче

2.3. Семиотика расстройств

1 2 3 4

2.3.2.1. Температурный тест

2.3.2.2. Симптом «зрачка»

6 Частная сексопатология

2.3.2.3. Кольпоцитодиагностикл

2.4. Лечебные методы,

2.4.1.1. Применение гормональных препаратов

2.4.1.1.1. Заместительная терапия гормональными препаратами

2.4.1.1.2. Применение гормонов в качестве стимуляторов

2.4.1.1.2.1. Эффект отдачи (rebound phenomenon)

2.4.1.1.2.2. Специфическая стимуляция гонадотропными гормонами

7 Частная -сексопатология

2.4.1.1.2.3. Перспективы лечебного применения гипоталампческих нейрогормонов

2.4.1.2. Применение антитестикулярной цитотоксической сыворотки

2.4.1.3. Неспецифическая стимуляция при расстройствах нейрогуморальной составляющей

2.4.1.3.1.1. Женьшень

2.4.1.3.1.2. Элеутерококк

2.4.1.3.1.3. Лимонник китайский

2.4.1.3.1.4. Аралия маньчжурская, сапарал

Ds. По 10-20 капель в первой половипе дня

2.5 Расстройства

2.5.1.1. Биологическая детерминация пола

2.5.1.2. Общая патология дифференцировки пола

2.5.1.3. Клинические формы врожденной патологии полового развития

2.5.1.3.1.1. «Чистая» агенезия гонад

2.5.1.3.1.2. Агенезия гонад при синдроме Шерешевского-Тернера

2.5.1.3.1.3. Внутриутробный анорхизм

10 Частная сексопатология

2.5.1.3.2.2. Синдром

2.5.1.3.2.3. Синдром дисгенезии яичников

2.5.1.3.3.1. Синдром неполной маскулинизации

2.5.1.3.3.2. Синдром тестикулярной феминизации

2.5.1.3.3.3. Синдром Рокитанского-Кюстера

2.5.1.3.4.1. Врожденный адрено-генитальный синдром (вагс)

11 Частная сексопатология

2.5.1.3.4.2. Врожденный адреногенитальный синдром (вагс) у мужчин

2.5.1.3.4.3. Диагностика и дифференциальная диагностика вагс

2.5.1.3.4.4. Лечение больных с вагс

2.5.1.3.4.5. Выбор пола у больных с вагс н их диспансеризация

2.5.2.1. Нарушения половых функций у мужчин при патологии мозгового звена нейрогуморальной составляющей

12 Частная сексопатология

2.5.2.1.1.1. Диагностика и дифференциальная диагностика у больных с нарушением половых функций гипоталамического генеза

2.5.2.1.1.2. Лечение больных с нарушением половых функций при поражениях гипоталамуса

2.5.2.2. Нарушения функций гипофиза и половые расстройства

2.5.2.2.1.1. Гипофизарный нанизм

13 Частная сексопатология

2.5.2.2.2. Патология гипофиза, связанная с повышенной продукцией гормонов

2.5.2.2.2.1. Пролактинома

2.5.2.2.2.2. Акромегалия

2.5.2.3.1.1. Крипторхизм

2.5.2.4. Сексуальные расстройства

14 Частная сексопатология

2.5.2.6. Нарушения половых функций при сахарном диабете

2.5.2.8. Первичип-сексологические плюригландулярные синдромы расстроит тв нейрогуморальной составляющей

2.5.2.8.1.1. Ускоренное пубертатное развитие

15 Частная сексопатология

2.5.2.8.1.2. Задержка и дисгормония пубертатного развития

16 Частная сексопатология

17 Частная сексопатология

2.5.2.8.3. Расстройства нейрогуморальной составляющей, вызванные производственными интоксикациями, воздействием ионизирующего облучения и применением лекарственных средств

2.5.3.1. Нарушения половых функций при патологии мозгового звена нейрогуморальной составляющей

2.5.3.2. Нарушения функций гипофиза и половые расстройства

2.5.3.2.1.1. Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихена)

2.5.3.2.1.2. Болезнь Симмондса

2.5.3.2.2.1. Синдром персистирующей лактореи-аменореи (пла)

2.5.3.3. Сексуальные расстройства

18 Частная сексопатология

2.5.3.4. Сексуальные расстройства

2.5.3.5. Половые расстройства при гипотиреозе

19 Частная сексопатология

19* 291

I. Периода юношеской гиперсексуальности, замести- тельная

II. Фрустрационная, подражательная

III. Ранняя допубертатная, персевераторно-обсессивпая

1.2.1. Патогенетическая классификация 15

2. Нейрогуморальиая составляющая копулятивного цикла и ее патология 17

2.1. Клиническая физиология нейрогуморальной составляющей копуля- тивного цикла 17

2.2. Семиотика расстройств нейрогуморальной составляющей у мужчин

2.2.1. Основные лабораторные методы диагностики 55

2.2.1.1.1. Диагностическая оценка эякулята 61

2.3. Семиотика расстройств нейрогуморальной составляющей у жепщин (и. Л. Ботнева)

На 1984 г.

В двух томах Том 1

1.19; 1,58; 1,57/1,50; 1,79; 2,31/1,27; 1Д6; 1,36/1,01-4,34/5,60/4,39-15,34. Экзальтационный вариант 1,73; 1,81; 1,52/1,89; 1,87; 0,94/1,56; 1,69; 0,91/1,00-5,06/4,70/4,16-14,92.

2.5.1.3.3.2. Синдром тестикулярной феминизации

ж|енскии, ь й

имеют мо-до вы-я уко-

Термин «тестикулярная феминизация» предложил в 1953 г. Morris. Синдром тестикулярной феминизации (СТФ) - наследственное за­болевание, которое передается здоровыми женщинами. Генетический пол у этих больных мужской - кариотип 46 XY, фенотип половой хроматин отрицательный; психосексуальная направлЬнност женская. Яички располагаются внутрибрюшинно, в расщепленной мошонке или в паховых каналах. Наружные половые органы женское строение, которое в зависимости от формы заболевания жет представлять собой варианты от нормального строения раженной неполной маскулинизации. Во всех случаях имеете роченное слепое влагалище (дериват урогенитального синусг).

к эст-в ор-забо-

В патогенезе СТФ основную роль играет снижение чувствитель­ности тканей к андрогенам при сохранении чувствительности рогенам. Недостаточное содержание рецепторов для андрогенов ганах-мишенях является причиной СТФ у мужчин. При этом

левании, клинически протекающем как гипогонадизм, нарушена способность клеток связывать тестостерон и дигидротестостерон, хо­тя количество андрогенов в организме почти не отличается от нормы.

В зависимости от снижения чувствительности тканей к андроге-нам выделяют две формы СТФ:

А. Полная (классическая) впервые описана Моррисом в 1953 г. Для нее характерны женское строение тела с хорошо развитыми молочными железами, женское строение наружных гениталий, уко­роченное слепое влагалище и полное отсутствие полового оволосе­ния («hairless women» - рис. 40). Яички чаще располагаются у на­ружных отверстий паховых каналов. При рождении определяют женский пол. Заболевание диагностируют чаще всего в пубертатном возрасте, когда больные обращаются к врачу из-за отсутствия мен­струаций и полового оволосения. Иногда диагноз ставят раньше в связи с операцией по поводу паховой грыжи при обнаружении яичек в грыжевом мешке. Половая аутоидентификация у больных с СТФ женская, половое влечение выражено хорошо. Гомосексуальных тен­денций у них никогда не наблюдается. Половая жизнь обычно осложняется из-за недостаточной глубины влагалища (требуется его хирургическое удлинение). Добиться развития полового оволосения из-за нечувствительности к андрогенам почти невозможно. Больные

часто очень тяжело переносят этот внешний дефект, боятся интимных от­ношений, в связи с чем приходится про­водить длительную психотерапию.

J 3 L

Больная Б., 41 года, СФЖ: 03,5/33/44/20,5/ /3/4-3,5/6/8/2,5/3/4-27. Поступила в клинику ■с жалобами на отсутствие менструаций и бес­плодие. Родители здоровы. Беременность и роды у матери протекали нормально. Росла и развивалась до пубертатного периода обыч­но. Воспитывалась строго, была застенчивым ребенком. Платоническая любовь с 12 лет, половое влечение отчетливо проявилось в 20 лет. Молочные железы начали развивать­ся с 12 лет.

Вышла замуж в 22 года, с этого возраста начала половую жизнь. Потребность в поло­вом акте 2-3 раза в неделю в зависимости от общего состояния. Впервые оргазм испытала через месяц после замужества. Оргастич-ность в настоящее время 100%.

Рис. 40. Синдром тестикуляр­ной феминизации, полная фор­ма. Телосложение женское, хорошо развиты молочные железы, однако оволосение на лобке скудное, имеется недо­развитие паружных генита­лий.

Рост165 см, масса тела 70 кг. Правильно­го телосложения, молочные железы развиты хорошо, половое оволосение достаточное, по женскому типу. Внутренние органы без осо­бенностей. Гинекологический осмотр: наруж­ные половые органы развиты правильно, ги­мен хорошо выражен. Реакция влагалищно­го мазка III -IV. Длина влагалища 5 см. Внутренние половые органы не пальпируют­ся. На пневмопельвиограммо: у правого края малого таза определяется тяж, слева у места расположения яичников - овальное образо­вание размером 2,5 X 1,5 см. Половой хроматин отрицательный. Кариотип 46 XY . При лапа-ротомии у внутренних отверстий паховых ка­налов обнаружены яички размером 3,5 X 1,5 X Xl ,5 см. Гистологическое исследование: ткань яичка покрыта белочной оболочкой и состоит из многочисленных мелких семенных канальцев, окруженных t . propria . Эпителий канальцев не дифференцирован. В ряде ка­нальцев имеются клетки Сертоли, в межуточ­ной ткани - клетки тина фибробластов.

Гистологическая структура яичек при тестикулярной феминиза­ции разнообразна. У одних больных яички имеют строение, не соот­ветствующее возрасту, у других они такие же, как у половозрелого мужчины. Встречаются зрелые клетки Лейдига, иногда в большом количестве. Наиболее часто гистологически выявляют картину, ха­рактерную для крипторхизма: извитые узкие канальцы, часто без просвета, выстланные зародышевыми клетками, встречаются зрелые клетки Сертоли. Многие авторы находят признаки сперматогенеза в семенных канальцах }