Каждый четвертый российский врач навязывает пациенту платные услуги. Четверть медиков, работающих в госучреждениях, делают это по требованию руководства. Почему врачи все чаще предлагают коммерческие услуги? И как пациентам защитить себя от лишних трат? Подробности - у Яны Пашаевой и Яны Лубниной.

Многим пациентам знакома ситуация, когда они, будучи здоровыми, уходили с планового осмотра у врача с ворохом направлений на анализы и консультации. Подозрения клиентов поликлиник подтвердились - зачастую медики предлагают эти процедуры не в интересах больных, а чтобы угодить начальству. 25% врачей, опрошенных «Общероссийским народным фронтом», рассказали, что выполняют прямой приказ руководства - заработать на клиентах больше денег. В некоторых регионах доля медиков, которые подтвердили, что навязывают лечение, достигает почти половины. Например, в Мурманской, Вологодской и Липецкой областях.

Но причина - не в жадности государственных клиник, а в их безвыходном положении, уверен сопредседатель межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал: «Тотально недофинансируется сфера здравоохранения, не хватает средств на достойную зарплату, на лекарства.

В условиях еще и кадрового дефицита администрация медучреждений вынуждена подталкивать сотрудников к тому, чтобы они вернули платные услуги.

Например, пациенту нужно срочно сделать УЗИ, но записи на исследование просто нет. В итоге врач советует сделать его где-то за деньги, потому что иначе задержка может отразиться на здоровье человека».

Большинство врачей считает, что доля платных исследований в государственных клиниках выросла. Последние данные Росстата также показывают, что траты россиян в этой сфере растут: если в 2014 году объем платной медицинской помощи на человека составлял 3200 руб., то в 2016-м - почти 4 тыс. руб. Чаще всего россиянам навязывают за деньги процедуры, которые они могли бы получить бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования. Есть мнение, что медучреждения таким образом пытаются и выполнить майские указы президента по увеличению зарплаты врачей.

Но от необоснованных трат не застрахованы и пациенты частных клиник. В интернете можно найти откровения врачей, которые рассказывают о выговорах от руководства в случаях, если они не выполняют план с обозначенным средним чеком по каждому пациенту.

Врач-эндокринолог Вадим Крылов отметил - чтобы избежать обмана, стоит учитывать репутацию учреждения и отзывы знакомых: «Тут все зависит от врача. Если он, например, трясется за свою работу, то могут быть такие ситуации. Если же врач самодостаточен, если ему важна репутация, прежде всего, то вряд ли он будет навязывать какие-то дополнительные услуги.

Пациенту стоит ориентироваться на информацию о медучреждении.

Если это крупная известная сеть с достаточно высоким ценником, то, скорее всего, в ее филиалах не будет такого навязывания. А в недавно появившейся клинике прием может стоить достаточно недорого, но зато ее клиенты рискуют "попасть" на большие деньги за дополнительные услуги».

Навязывание платных услуг противозаконно, и пациенты должны жаловаться на злоупотребления, подчеркивает директор Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента Давид Мелик-Гусейнов: «В России в каждом регионе есть своя программа государственных гарантий. Я открою секрет - она практически всеобъемлющая и включает в себя практически все виды медицинской помощи. У пациента есть реальная возможность пожаловаться на подобного рода ситуацию, как минимум, главному врачу организации или в контрольно-надзорную организацию в лице Росздравнадзора».

Сложность в том, что пациент не всегда может распознать, так ли нужна ему платная услуга, и если оспаривание процедуры затянется, то это может создать угрозу для здоровья. Иногда проще сменить лечащего врача, что, кстати, в рамках системы ОМС можно сделать совершенно бесплатно.

Несмотря на наблюдения врачей, министр здравоохранения Вероника Скворцова в прошлом году заявляла, что объем платных процедур в бюджетных медучреждениях не меняется уже много лет. По ее словам, доля таких услуг составляет 7%.

Фото scothealthcare.com

Что делать, когда в больнице навязывают платные услуги клиник. Отправляясь на прием к врачу, не забывайте о своих правах

Коррупция в нашей стране, сколько бы власти с ней ни боролись, все чаще становится нормой. И сфера здравоохранения здесь не исключение. Нередко одни пациенты направляются на платные анализы, невзирая на возможность получить их безвозмездно. Другим предлагается оплатить место в очереди на УЗИ. Нет денег - иди в конец. Третьим врачи выписывают сомнительные БАДы по заоблачным ценам.

В Бурятии таких случаев тоже немало. Так, в начале лета Следственный комитет Бурятии возбудил уголовное дело в отношении врача больницы скорой медицинской помощи. Выяснилось, что он оформил фиктивные карты двух больных о якобы проводимых операциях. За них медицинский работник получил вознаграждение от государства.

Само же медицинское сообщество винит власть в неустроенности своей жизни. Врачу на прием одного пациента по закону выделено 10 - 15 минут - попробуй все успей. Тем временем людей в очереди только прибавляется. И в таком напряженном режиме приходится работать за сущие копейки. К тому же новых врачей с каждым годом в медучреждения приходит все меньше. Некоторые вынуждены подрабатывать в частных клиниках, другие и вовсе уезжают в другие регионы.

Направил пациента на платные анализы к самому себе

Не так давно в Улан-Удэ врач предложил пациенту заплатить за услугу, которую он должен был получить бесплатно, сообщает прокуратура Бурятии. По предварительной записи мужчина обратился в городскую больницу №4 к урологу Сергею Урханову. Врач его осмотрел и направил на анализы в ООО «Уромед». Через три дня пациент пришел в частный медцентр, где тот же самый врач из городской больницы взял у него анализы. Только заплатить ему пришлось 2 480 рублей.

По этому случаю проверку провела прокуратура Железнодорожного района. Установлено, что врач нарушил права пациента на доступность и качество медицинской помощи.

Выяснилось, что уролог подрабатывал в «Уромеде» без договора, по знакомству, - говорит помощник прокурора Железнодорожного района Улан-Удэ Жанна Лушникова. - Мы направили представление в адрес главного врача больницы. Медработника пообещали привлечь к строгой дисциплинарной ответственности. Кроме того, Минздравом республики было вынесено представление директору «Уромеда». Заведующий, допустивший к работе врача без договора, оштрафован за нарушение лицензионных требований.

Между тем в больнице утверждают - врач не виноват, пациент сам попросился на ненужные ему анализы.

Пациент, обратившийся к Сергею Алексеевичу, не прикреплен к нашей больнице и при обращении указал недостоверный адрес, - поясняет главврач городской больницы №4 Тамара Бидагаева. - Мы провели внутреннее расследование, и, как нам удалось выяснить, пациент сам просил отправить его на анализы по ЗППП, хотя при осмотре врач не обнаружил причин для этого. Но, как известно, одним из поводов отправить пациента на платные анализы является его желание.

Вас должны проинформировать!

В любом случае большинство медицинских услуг мы должны получать в поликлиниках бесплатно. Поэтому если врач навязывает вам платные услуги, первым делом обращайтесь к заведующему поликлиникой либо к заместителю главврача, чтобы узнать, насколько это правомерно. Скорее всего, вопрос сразу же решится. Вообще же лечащий врач должен проинформировать вас о праве на бесплатную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования.

На вопросы читателей отвечает юрист, преподаватель ЮФ БГУ Борис Бальжиев

- Может ли врач направить меня на платные анализы?

Врач может отправить вас на сбор анализов, но некоторые из них могут быть платными. Для того чтобы уточнить, какие услуги платные, а какие нет, можно найти территориальную программу госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Она есть в интернете. Либо позвонить своему страховщику, который выдал вам полис ОМС - он представит вам необходимую информацию. Если ваши права нарушены, смело пишите жалобу на врача, направившего вас на платные анализы. Жалоба направляется на имя главврача больницы. Проверяют работу врачей Минздрав и Роспотребнадзор.

- Может ли доктор советовать мне БАДы?

Врач может советовать биологически активную добавку (советовать, а не назначать!), но только в том случае, если БАД входит в федеральный реестр биологически активных добавок (от 1999 г). Этот реестр можно найти на сайте Роспотребнадзора. Если врач пытается лечить вас БАДами, то это очень точно говорит о его компетентности. Помните, что это по своей сути пищевые добавки, ценность для здоровья которых очень условна.

Куда обращаться?

По вопросам качества, доступности медпомощи и защиты своих прав, в том числе необоснованного взимания платы за медуслуги, входящие в территориальную программу ОМС, обращаться по телефону: 8-800-3012-003. Контакт-центр по вопросам обеспечения прав и законных интересов застрахованных лиц при получении медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования - круглосуточно (звонок по России бесплатный).

О том, какие медицинские услуги оказываются бесплатно гражданам по ОМС, можно узнать на сайте tfomsrb.ru, сообщают в территориальном Фонде ОМС Бурятии. Сначала нужно перейти в раздел «документы и справочники», далее «нормативно-правовые документы».

Круглосуточно

Выезд 24 часа в сутки,
в выходные и праздники

Оперативно

Бригада прибудет на место
через 30-50 минут

Официально

Лицензия на медицинскую деятельность

Безопасно

Сертифицированные врачи
со стажем от 5 лет

Конфиденциально

Не фиксируем данные, не ставим на учёт

Оплата на месте наличными или картой, выдаём чек

Не навязываем услуги,
в которых нет необходимости

Больничный лист

Выписываем больничный
на период лечения в клинике

Читайте на этой странице:

Однако, государственные клиники считаются более безопасными, ведь все проводимые процедуры в них утверждены Минздравом, а персонал обязательно сертифицирован. Но в лечении в госучреждениях есть свои минусы, которые отталкивают зависимых людей – постановка на учёт, которая ограничивает права гражданина, стоимость услуг, включающая в себя как-бы бесплатные медикаменты, бюрократия и зачастую плохие условия для пациентов.

Частная организация, даже оказывающая помощь, всё равно в первую очередь является бизнес-проектом. Некоторые организации предпочитают становиться НКО и получать субсидии от государства, но только их не хватит для развития клиники и оказания качественных услуг. Поскольку частный центр реабилитации – бизнес, ему необходимо зарабатывать деньги, чтобы окупаться, и чем больше, тем лучше. Для этого частные организации используют следующие стратегии:

• Завышение реальной стоимости услуг.
• Политика гибких цен, навязывание дополнительных ненужных услуг.
• Увеличение срока пребывания наркозависимого больного в центре реабилитации.

Подобные действия могут подорвать доверие клиентов к центру реабилитации, поэтому добросовестные клиники вообще к ним не прибегают, либо делают это крайне осторожно.

Давайте же рассмотрим данные стратегии по вытягиванию денег из наркозависимых пациентов или их родных и разберёмся, чем они так опасны.

Завышение стоимости услуг

Обычному человеку, незнакомому со спецификой данного раздела бизнеса, трудно понять, насколько завышены цены на услуги в реабилитационном центре. Для того, чтобы понять это, не углубляясь в анализ рынка, необходимо обратить внимание на условия содержания пациентов, дипломы медиков и их стаж работы, виды процедур, желательно также посмотреть другие клиники и центры похожего уровня. Если цена выбранного вами центра в полтора или два раза превышает цену услуг и процедур другого центра, значит, в этом месте вы будете переплачивать. Ещё нужно убедиться, что заявленные параметры совпадают с реальными. Правильно составленная реклама способна ввести в заблуждение, создав иллюзию современного качественного центра: хорошо оформленный сайт, профессиональные фотоснимки, акции с огромными скидками, и фотографии красивых людей, завлекающих в клинику – всё это способно завоевать доверие и снизить бдительность наркозависимых людей и их родных и близких.

Гибкие цены и навязывание услуг

С подобным хотя бы однажды сталкивался каждый человек. Например, на кассе кафе быстрого питания уже после оплаты покупки вам словно невзначай предлагают купить что-то ещё. Наркологические клиники делают то же самое, однако, они не просто предлагают оплатить какую-либо услугу, но и пытаются убедить вас в том, что без неё вы не сможете поправиться, что она вам жизненно необходима. Почему же в сфере реабилитационных центров и клиник так просто внушить клиентам что-либо? Потому что, как правило, в клинику обращаются не сами наркозависимые люди, а их родственники или друзья. У самих наркоманов редко бывает желание лечиться. А менеджеры клиник умело манипулируют чувствами родных и близких наркоманов.

Например, человек позвонил, чтобы узнать стоимость лечения. Вместо конкретного ответа менеджер будет всеми силами добиваться прихода человека в офис. Прийти его попросят без потенциального пациента, чтобы его присутствие, якобы, не повредило терапии.

Если же человек от визита отказывается, ему говорят, что точную стоимость смогут назвать только после консультации лично, или же называют сумму, но делают уточнение, что она может измениться в зависимости от динамики выздоровления наркозависимого больного. Возможно, менеджер скажет, что сейчас проходит акция, и по столь низкой цене осталось всего одно место. Будут звучать фразы наподобие: «Что же вы за мать, если не желаете бороться за жизнь ребёнка?» и т.п.

Когда спонсор или родственник приходит в центр реабилитации, ему постараются в самых страшных красках описать ужасы зависимостей и продать наиболее длительный или полный курс терапии.

Логика подобной стратегии понятна: воздействие на чувства и эмоции тех, кто будет платить. От менеджера требуется оценить платёжеспособность спонсора, сыграть на его чувствах к зависимому, вызвать чувство вины и продать самый дорогой курс лечения.

Если цена кажется клиенту через чур высокой, ему говорят что-то наподобие: «Я бы ради своего мужа и в подвале жила, лишь бы он был жив и здоров!» После такого психологического давления люди часто соглашаются на любые условия центра реабилитации, и остаётся только получить согласие самого наркомана. Тут клиники берут хитростью: спонсорам говорят, что курс терапии длится три недели, но может быть увеличен, если пациент будет медленно выздоравливать. Наркоман подписывает соглашение на трёхнедельное лечение, с правом клиники его продлить. Если он вдруг не спешит это делать, в ход идёт всё – от мотивационных речей до грубой силы.

Увеличение срока пребывания в клинике

После того, как наркозависимый больной попал в клинику реабилитации, спонсор или родственник уже не может ничего контролировать. Центры используют хорошо отлаженную схему, чтобы увеличить срок пребывания пациента в реабилитационном учреждении. Для начала, у него отбирают средства связи со спонсором. Их же к этому готовят заблаговременно: убеждают в необходимости оградить зависимого человека от обычного круга общения. Предупреждают, что если он позвонит и начнёт жаловаться, просить забрать его из центра – не нужно ему верить, а если сбежит оттуда и вернётся домой – необходимо в срочном порядке отправить его обратно.

Со стороны может казаться, что логичнее верить близкому человеку, чем бизнес-организации, однако, часто доверие к наркозависимому человеку подорвано заранее, из-за его многолетней лжи, и поэтому его жалобы не воспринимаются родными всерьёз.

Когда пациенту разрешают поговорить с родственниками, это происходит по громкой связи, и его убеждают говорить, что он ещё не поправился, что ему нужно больше времени. Клиент, который будет критиковать клинику, скорее всего, подвергнется дисциплинарному или даже физическому наказанию.

Удерживать наркомана в клинике будут до тех пор, пока у спонсора не закончатся денежные средства. И хорошо, если во время этого т.н. лечения пациент будет получать хотя бы часть из обещанных услуг.

На данный момент государство не может обеспечить эффективный контроль добросовестности работы реабилитационных центров и клиник. Число жертв недобросовестного лечения тем временем продолжает расти: наркозависимых больных доводят до самоубийства, издевательства и пытки подрывают их и без того расшатанное здоровье, а спонсоры их терапии остаются без средств к существованию.

Именно поэтому мы призываем вас к участию. Не стоит сидеть сложа руки и надеяться, что ситуация сама собой разрешится. Вместе мы сможем добиться закрытия недобросовестных центров и клиник, или сделаем так, чтобы их фактические услуги соответствовали заявленным стандартам лечения и содержания.

На нашем сайте вы можете написать отзыв о реабилитационном центре или наркологической клинике, в которой приходили лечение вы сами или ваши близкие люди. Это поможет будущим пациентам избежать плохих ситуаций, в которые вы могли попасть. Публиковаться будут все отзывы, есть возможность анонимной публикации.

Наши юристы бесплатно проконсультируют вас на тему ваших прав, помогут написать жалобу на клинику или центр в правоохранительные органы, если там, по вашему мнению, нарушают закон. Так вы поспособствуете улучшению качества реабилитации наркозависимых людей в России, а также избавите будущих пациентов от последствий непрофессионального лечения.

«Это не только у вас, это, судя по всему, по стране в целом происходит. К специалистам нужно записываться за месяц, талонов нет, а чтобы сдать анализы – за три месяца. за деньги – в любое время. Это криминал», – выговаривал губернатору Амурской области Александру Козлову президент Владимир Путин, лично инспектировавший в начале августа дальневосточные территории. Козлов в этой трудной беседе действительно был вынужден отдуваться за всех своих коллег – коммерциализация государственной медицины идет повсюду, но уж больно тернистым, а довольно часто (с Путиным тут не поспоришь) и нелегитимным путем. однако, как убедился Vademecum, балансировать на грани дозволенного и разумного операторам госсектора приходится в силу обстоятельств непреодолимой силы – недофинансирования индустрии, ущербной нормативной базы, невнятной тарифной политики регуляторов и в принципе отсутствия у всех участников процесса понимания, зачем государственным медучреждениям нужна такая опция, как платные услуги.

Нынешним летом тема платных услуг в государственных медучреждениях, и прежде время от времени обсуждавшаяся в профессиональной среде, неожиданно стала мейнстримом. Детонатором всероссийского возбуждения стали участники состоявшейся 15 июня «Прямой линии с Владимиром Путиным», пожаловавшиеся на то, что в поликлиниках и больницах им напропалую навязывают платные услуги – в нагрузку, а то и взамен гарантированной государством медпомощи. В тот же день с инициативой запретить государственным медцентрам заниматься коммерцией выступил депутат Госдумы от «Справедливой России» Федот Тумусов и даже оформил предложение в законопроект, который теперь ожидает завершения парламентских каникул. Предельный уровень внимания к проблеме определил опять же президент: он сделал выговор сначала главе Свердловской области Евгению Куйвашеву, а затем губернатору Амурской области Александру Козлову. «Может расти объем предоставляемых платных услуг, но они должны быть добровольными и не снижать объем предоставляемых бесплатных услуг», – определил модель коммерциализации госсектора президент. Как урегулировать многочисленные разноплановые противоречия, чтобы путинская формула заработала, в регионах пока не придумали. А в администрации Амурской области, на всякий случай, почти сразу после президентского визита – по этой или по совокупности причин – в отставку министра здравоохранения региона Николая Тезикова.

Так получилось, что именно в эти тревожные летние дни Vademecum собирал информацию о практике предоставления госмедучреждениями платных услуг, а Аналитический центр Vademecum составлял рейтинг региональных клиник, которые в 2016 году активнее прочих работали в коммерческом сегменте. Как показало нынешнее исследование Vademecum, несмотря на то что платные услуги под тем или иным соусом медучреждениями подаются уже более 20 лет, до сих пор большинство операторов сегмента не имеют ни знаний, ни инструментов для полноценной коммерческой деятельности. А что еще драматичнее, декларированные регуляторами основные цели легальной коммерциализации – искоренение теневых платежей и выход больниц на самоокупаемость – при существующем порядке вещей оказываются недостижимыми. Да и порядком действующие в сегменте правила игры назвать никак не получается. Царящая на этом пространстве сущностная и нормативная невнятица все чаще дает повод гражданам обращаться в суд: как свидетельствуют юристы адвокатского бюро «Онегин», средняя сумма искового требования к госмедучреждению за подмену услуг по полису ОМС платными (с надбавкой за моральный ущерб) выросла сегодня до 300 тысяч рублей, и в 60% случаев пациентские требования оказываются удовлетворены. Но прозрачности системе и разговорчивости ее управленцам – главврачам и руководителям коммерческих подразделений больниц – судебная практика, конечно же, не добавляет.

ВЫХЛОП ИЗ ТЕНИ

Платные услуги в государственных больницах оказывались в нашей стране всегда – в советское время, например, на хозрасчетной основе действовали косметология и стоматология. Другой коммерческий принцип – ждать очереди или заплатить за срочную медуслугу – широко применялся в начале 90‐х. Формализовать уже сложившуюся практику должно было правительственное постановление №27 от 13 января 1996 года «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». До этого момента, считает замглавврача Нижегородской областной детской клинической больницы Валерий Пазавин, коммерческая деятельность в госсекторе велась, по сути, нелегально. «Платные услуги у нас появились в 1998 году, в первое время их объем не превышал 2% всей оказываемой гражданам медпомощи. Но и это был важный шаг, рассчитанный на то, что часть россиян уже были готовы платить за медицинскую помощь в более комфортных условиях и с большим к себе вниманием», – вспоминает главврач одной из пермских поликлиник. В кризисное время доходы от коммерции, хотя и не были баснословными, но помогали больницам выживать и даже, по оценке представителя Новосибирской областной клинической больницы Марины Пляскиной, «дали возможность заработать средства, необходимые для эффективной работы и развития». Мнение коллеги разделяет Валерий Пазавин из Нижегородской ОДКБ, которая, по его словам, в начале 2000‐х испытывала острый дефицит бюджетных средств, но за счет платных услуг смогла пережить трудный период и сохранила коллектив. Постепенно доля платных услуг в госмедучреждениях стала расти, наиболее продвинутые «коммерсанты» принялись организовывать специализированные отделения и набирать туда сотрудников, открывать «палаты комфортного пребывания», расширять линейку сервисных опций для плате‐ жеспособных пациентов. Нормативная база за стихийным строительством инфраструктуры еле успевала (подробнее – в таймлайне «Долгий рубль»). Лишь в 2010 году в ФЗ‐83, расширяющем коммерческие возможности ГУПов и МУПов, появилось новое правовое понятие «приносящая доход деятельность», к которой были отнесены сдача в аренду имущества, оказание платных услуг и некие «безвозмездные отчисления».

С тех пор казенные учреждения направляют все заработанные средства учредителю – например, региональному минздраву или депздраву, а бюджетные и автономные распоряжаются деньгами самостоятельно. Но самым значительным (и пока единственным специализированным) документом, регламентирующим коммерческие активности госмедучреждений, стало постановление Правительства РФ №1006 от 2012 года. Тут, в частности, и прописано жесткое требование – в обязательном порядке сообщать пациенту о возможности оказания ему медпомощи за счет средств ОМС и получать его информированное согласие на предоставление платных услуг. Определять формулы для расчета цен на коммерческие услуги доверили учредителям медорганизаций. Иными словами, составлять более подробные регламенты предложили регионам. Федеральный центр до сих пор уклоняется от ответов на простые, но принципиально важные для коммерциализации госсектора вопросы: как разделять потоки пациентов, получающих помощь за счет средств ОМС и приобретающих услуги напрямую или через ДМС, в каком порядке использовать оборудование, препараты и медизделия, закупленные на бюджетные средства, как должна быть организована работа специалистов и медперсонала и так далее. Региональные администрации разработали регламенты на свой вкус. В приказе Департамента здравоохранения Москвы N944 от 2 октября 2013 года, например, говорится, что «для оказания платных услуг возможна организация специальных структурных подразделений (отделений, палат, кабинетов по оказанию платных услуг), которые создаются приказом руководителя государственной организации», а вот про использование оборудования не сказано ни слова. На запрос Vademecum по этому поводу в столичном Департаменте здравоохранения на момент сдачи номера в печать не ответили.

В Минздраве Красноярского края к аппаратной теме отнеслись чуть внимательнее: на сайте ведомства прямо указано, что медучреждение может оказывать платные услуги в «специально выделенных помещениях (кабинетах, отделениях)», за исключением случаев, когда «медицинская технология не может быть дублирована». Уже яснее: значит, тяжелая техника – КТ, МРТ – не простаивает, а параллельно обслуживает оба пациентопотока – бесплатный и коммерческий. В каком порядке – другой вопрос.

Как вспоминают опрошенные Vademecum представители госклиник, прежде надзорные органы особенно чутко реагировали на использование в коммерческих целях оборудования, закупленного за счет средств нацпроекта «Здоровье» и программ мдернизации здравоохранения, но сейчас как‐то поостыли и пристального внимания этой теме не уделяют. В материале «Законность оказания платных услуг на оборудовании, полученном по программе модернизации», опубликованном в журнале «Экономика ЛПУ» за март 2013 года, приводятся примеры правоприменительной практики в отношении государственных медицинских «коммерсантов». Авторы обзора констатируют: у проверяющих есть некое представление о том, что использование оборудования, изначально предназначенного для обслуживания пациентов с полисами ОМС, нелегитимно. Вот весьма показательная цитата из заметки четырехлетней давности: «Главный врач может, конечно, спросить, где это написано. Но этот вопрос довольно легко парировать. В ФЗ‐326 («Об обязательном медицинском страховании») указано, что программы модернизации проводятся с целью повышения качества медицинской помощи застрахованным по ОМС. Значит, использование оборудования, поставленного в рамках программы, для оказания платных услуг – нецелевое. Другое дело, что иногда контролирующие органы в субъектах РФ считают, что если платные услуги не мешают выполнению программы госгарантий, то можно».

ПРИСЛУЖИВАТЬСЯ ТОЧНО

Но на ключевой вопрос – какие медуслуги в госсекторе разрешается оказывать плат‐ но – ни один документ ответа так и не дал. В базовом отраслевом ФЗ‐323 «Об охране здоровья граждан» конкретики, естественно, мало: за деньги можно оказывать услуги анонимам, лицам, не имеющим полиса ОМС, а также проводить не назначенные врачом исследования и любые вмешательства, «выполняемые сверх установленного стандарта медпомощи». С упором на эти формулировки активность каждого учреждения в коммерческом сегменте стала зависеть исключительно от менеджерских компетенций главврачей и их заместителей. «На мой взгляд, эффективно работать можно, но для этого нет людей – грамотных юристов и управленцев. Пока все держится на энтузиастах, которые на свой страх и риск пытаются внедрять платные услуги и продвигать их», – говорит заместитель главного врача по платным услугам Воронежской областной детской клинической больницы №1 Андрей Бердников. В последние три‐четыре года, свидетельствуют представители государственных клиник, учредители все настойчивее предлагали дочерним медучреждениям обеспечивать себя самостоятельно, хотя бы отчасти. «Пока о самоокупаемости в медучреждении никто не говорит. естественно, и комитет по здравоохранению, и территориальный фонд ОМС следят за нашей кредиторкой, – рассказывает директор по развитию Городской больницы Святого Великомученика Георгия Ирина Соколова. – Но, конечно, когда проблемы с финансированием в ОМС возникают, нас собирают и говорят: «Товарищи, платные услуги никто не отменял». Устойчивость тренда на коммерциализацию госмедучреждений косвенно подтверждается созданием специальных образовательных программ. Три года назад тематический учебный курс появился, например, в Московском городском университете управления (МГУУ). По словам директора Центра развития здравоохранения МГУУ Константина Царанова, цель программы – рассказать о правилах оказания госмедучреждениями платных услуг, регламентированных постановлением правительства №1006, а для московских медучреждений – еще и локальными приказами ДЗМ: «Наша задача – научить организации, как реализовывать медуслуги, какой сервис предлагать. Большая часть доходов от оказания платной помощи – до 60% – идет на повышение зарплаты медработников, и для организаций это очень важный раздел работы». За время существования курс прослушали около 300 управленцев – главврачей, их заместите‐ лей, руководителей коммерческих подразделений клиник.

Несмотря на нормативные лакуны, многие государственные медорганизации действительно демонстрируют рост выручки от платных услуг. Санкт‐петербургская Городская больница Святого Великомученика Георгия на прямых продажах и по ДМС заработала в 2016 году 212 млн рублей, тогда как на старте освоения коммерческого сегмента, в 2013‐м, выручила по этим статьям всего 8 млн рублей. Как показал опрос врачей госклиник, организованный по просьбе Vademecum профессиональной соцсетью «Доктор на работе», мотивация введения в учреждениях платных услуг оказывается самой разной: по мнению 44% респондентов, курс на коммерциализацию усилило наличие на рынке востребованных специалистов; еще 37% опрошенных увидели причину развития сегмента в острой необходимости дополнить пакет услуг, предоставляемых за счет средств ОМС (подробнее в инфографике «Верхний инсайд»). Участники опроса, воспользовавшиеся опцией «комментарий», отметили: коммерциализация происходит в связи с «дефицитом бюджета», «нищетой здравоохранения», «директивами к самоокупаемости» и так далее. Продвижением платных услуг большинство операторов почти не занимаются. Только 15% участвовавших в опросе врачей сообщили, что в штате их медучреждения есть маркетолог. Информация о платных услугах в большинстве случаев размещается на сайтах клиник и «досках объявлений» регистратур, но основным промоинструментом остается «сарафанное радио». Проще говоря, коммерческий сегмент откликается на стихийный спрос – «пациенты обратятся сами, когда им будет это нужно».

В смысле клиентоориентированности государственные операторы пока тоже бес‐ конечно далеки от частников, подтверждает Андрей Бердников из Воронежской ОДКБ №1. «Сейчас пациенты, которые приходят целенаправленно за платными услугами, и пациенты, обсуживающиеся по полису, по сути, сидят в одной очереди. На отдельных врачей для платного отделения нет средств, да и смысла в этом не вижу – была бы возможность организовать штатное расписание уже имеющегося персонала, – поясняет он. – Но продвинуть какие‐то решения сложно, госсистема ригидна, ориентирована на стандартную работу в ОМС. Например, мы долго обсуждали с коллегами из планово‐экономического отдела идею поставить терминалы для безналичного расчета, чтобы можно было оплачивать банковскими картами или с помощью гаджетов, но все‐таки пришли к консенсусу».

Ассортимент коммерческих услуг в большинстве учреждений дублирует позиции, доступные по ОМС, об этом рассказали 56% участников опроса сети «Доктор на работе», а 41% респондентов сообщили, что за деньги в их учреждении можно, кроме прочего, пройти дополнительные исследования, например, генетические анализы. Большинство клиник не разделяют пациентские потоки – в обслуживании владельцев полисов ОМС и договоров об оказании платной помощи задействованы одни и те же специалисты: 59% респондентов сообщили, что в их учреждении медперсонал предоставляет платные и гарантированные услуги параллельно, и лишь 7% опрошенных подтвердили существование отделения с обособленным штатом специалистов. Зато, как подчеркнули 68% респондентов, совместительство благоприятно отражается на зарплате – сотрудники, обслуживающие «платников», получают свой процент от продаж.

На что, кроме зарплаты, медучреждения тратят заработанное? По словам участников опроса, коммерческая выручка расходуется по‐разному: 42% респондентов сообщили, что свободные средства идут на закупку оборудования; 30% считают, что этими деньгами организации гасят долги. Встречались и негативные высказывания – «руководство забирает себе», «основную часть кладет себе в карман администрация, и около 5% выплачивается сотрудникам». Один из наших респондентов поделился деталями: «До 50% главный врач забирает лично себе, в свой карман, хищнически эксплуатируя подчиненных, создавая скрытое рабство, на вырученные деньги создавая строительные фирмы‐однодневки и фирмы‐поставщики, например, компьютерных томографов, и наворачивает в три конца цены на строительные услуги и оборудование, просто откатов ему уже мало».

В ОДНУ ЖАЛОБУ

«До внедрения в практику платных медуслуг существовала жесткая установка – все, что дается врачу на руки, считать взяткой. Об этом так часто и много говорили, что легализация платных услуг вызвала у многих обратную задуманной реакцию – а не положить ли и эти деньги в карман», – делится на условиях анонимности главврач одного из пермских медучреждений. Оборот «теневой» медицины, вопреки замыслам регуляторов, действительно, только увеличивается: по данным BusinesStat, с 101,9 млрд рублей в 2012 году до 168,4 млрд в 2016‐м. «Теневые платежи – большая проблема. Очень часто в заявлениях пациенты указывают, что заплатили врачу лично, – рассказывает руководитель адвокатского бюро «Онегин» Ольга Зиновьева. – Нередко оформляются фиктивные медицинские документы: на пациента заводится карта, но совершенно по другой патологии. Пластические операции выполняются в отделениях торакальной хирургии, амбулаторные стоматологические – в отделении челюстно‐лицевой хирургии, а в карте пациент записан, как поступивший с переломом челюсти. Ни на рентгеновских, ни на КТ‐снимках признаков перелома нет, потому что пациенту выполняется просто костная пластика. Куда потом подается этот счет? В страховую компанию, оплачивающую оказание медицинской помощи из средств ОМС. То есть и врач фактически заработал, и лечебное учреждение получило оплату по тарифу».Впрочем, куда больше пациентов расстраивает навязывание платных услуг вместо получения помощи за счет ОМС. Об этом как раз и говорилось на «Прямой линии с Владимиром Путиным». Юристы «Онегина» с подобными подменами сталкиваются регулярно. «Во многом эта проблема существует по вине врачебного персонала, – говорит Зиновьева, – либо добросовестно неосведомленного относительно возможностей программы госгарантий и не умеющего правильно сориентировать людей, либо (что гораздо чаще) развращенного, в самом циничном смысле этого слова, наличием возможности оказания одноименной услуги за плату на собственном рабочем месте». По оценкам адвоката, в адрес любого крупного стационара ежегодно поступает не менее 100 тематических заявлений.

Разрозненность подходов к информированию пациентов подтвердили и попытки корреспондентов Vademecum записаться в несколько медучреждений на прием. Например, в Боткинской больнице «пациенту» сообщили, что по ОМС к гастроэнтерологу можно попасть только через две недели, но на платной основе врач доступен в любой день. В санкт‐петербургской Городской поликлинике №109 рассказали о возможности на платной основе удалить доброкачественное новообразование, зато предварительную консультацию предложили пройти по ОМС. А в Городской больнице им. жадкевича так и не смогли проинформировать «пациента», каким образом можно попасть на операцию по удалению доброкачественного новообразования – с полисом ОМС или на платной основе. Вал обращений граждан, недовольных коммерциализацией государственной медицины, в ряде регионов спровоцировал контрольную активность местных властей. Например, в Тульской области в прошлом году была создана специальная горячая линия, принявшая с июня по декабрь 1 040 звонков. Но лишь 86 жалоб, уточнили в областном правительстве, оказались обоснованными. Правда, Vademecum дозвониться на горячую линию не удалось. «Недавний пример из нашей практики, – рассказывает Ольга Зиновьева. – Пациентка обратилась с флегмоной свода стопы в Городскую больницу №14 Санкт‐Петербурга. Ей сделали операцию и предложили либо выписаться с незакрытой раной (что причиняло боль и несло риск инфицирования), либо согласиться на платную реконструктивную пластику, чтобы закрыть рану. Когда родственники устроили скандал, пациентке наложили шов, но операцию, которая ей была показана, так и не сделали». Андрей Бердников в ответ на любую адвокатскую историю приводит солидарное мнение управленцев: пациенты убеждены в том, что врачи в государственной больнице должны выполнять абсолютно все их пожелания бесплатно, хотя зачастую это не соответствует ни плану лечения, ни потребностям. «Многие врачи попросту боятся платных услуг, боятся, что будет очередная жалоба. Почему так происходит? А потому, что приходит пациент, получает совершенно официально платную услугу, а потом начинает размышлять: «А ведь я мог бы ее бесплатно получить, наверное». И пишет – в облздрав, в минздрав, в администрацию Президента России, – возмущается заместитель главврача Воронежской ОДКБ N1. – В результате спускается директива, и этому пациенту тут же, без очереди и бесплатно делают все и даже больше. Это потребительский терроризм. если все будут так поступать, то никакая система ОМС не выдержит».