5092 0

Усовершенствование оказания помощи при политравме является одним из наиболее актуальных вопросов современной травматологии, поскольку они являются основной причиной смертности среди лиц молодого и среднего возраста и способствуют депопуляции населения России.

Вторая половина XX века была периодом значительных успехов в лечении тяжелых повреждений прежде всего в развитых странах Запада. Количество смертельных случаев от политравм снизилось в 2 раза и более с таким же уменьшением числа стойких инвалидов; сроки лечения были сокращены в 4 раза.

В начале 80-х годов XX века была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC), которая подразумевала хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч. Она применялась универсально у всех пациентов независимо от тяжести и распространенности повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза - вначале стабильного остеосинтеза по принципам AO-ASIF, а затем малоинвазивного блокируемого остеосинтеза длинных костей. Пациенты после остеосинтеза становились мобильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был экономический эффект, поскольку сроки лечения сокращались в несколько раз.

Однако в конце 80-х годов XX века стало ясно, что ETC не является универсальной и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений, хотя они и составляют большинство. Длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно у пациентов со значительнойторакальной, абдоминальной и черепно-мозговой травмами. Смерть пациентов наступала как в первые часы после травмы во время этих операций, так и на 5-7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений - респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса.

Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой в 1990 г. был предложен так называемый damage control (контроль повреждений ), согласно которому оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и ОДА разделяли на 2 этапа: в 1-е сутки проводили минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессионной трифинации или минитрепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизовали аппаратами наружной фиксации. Пациенту затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1- 2 сут проводили восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 сут - малоинвазивныи остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье ранее безнадежным пострадавшим с плохим прогнозом. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждений для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм с соответствующей аббревиатурой. Например, DCA обозначает damage control abdomen, т.е. контроль повреждений брюшной полости, DCO - damage control orthopedics, т.е. контроль повреждений ОДА.

Термин «контроль повреждений» пока мало известен большинству отечественных травматологов и до сих пор существуют рекомендации оперировать пострадавших с политравмой 2 и 3 бригадами, выполнять ампутации при низком АД, делать открытый остеосинтез бедра при крайне тяжелой травме головного мозга и т.п. Заблуждением следует считать мнение, что хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия, несмотря на наносимую дополнительную травму. На самом деле любая операция является агрессией и в той или иной степени ухудшает состояние пациента.

У обескровленного пострадавшего с политравмой даже малая операционная кровопотеря может оказаться фатальной.

Согласно балльной оценке тяжести повреждений по AIS, которая является в настоящее время общепринятой в большинстве стран, кри тическими повреждениями считаются травмы, свыше 25% которых заканчиваются летально. К ним относят внутричерепные гематомы объемом 80 см3, двусторонний большой гемоторакс, множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более 1500 мл, множественные нестабильные переломы таза с разрывом сочленений и аналогичные повреждения в каждой из 7 анатомических областей человеческого тела. Этим повреждениям соответствует балл 5 по AIS. Такая же ситуация возникает, если у пациента имеется одновременно 2 и более повреждений с баллом 4 по AIS, т.е. опасные для жизни повреждения.

Основанием для введения системы «контроль повреждений» были иммунологические исследования пострадавших с политравмой, проведенные в 80-90 годах XX века (Dehuven К., Evarts V., 1971; Copeland С. et al, 1998; Nast-Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Согласно этим исследованиям, повреждение, т.е. разрушение тканей, вызывает местный воспалительный ответ с повышением общей концентрации провоспалительных цитокинов. Уровень цитокинов коррелирует со степенью повреждения мягких тканей и костей. Местный воспалительный ответ активирует полиморфоядерные лейкоциты, которые прикрепляются к капиллярным эндотелиальным клеткам и стимулируют освобождение свободных кислородных радикалов и протеаз, результатом чего является повреждение стенки сосуда, что ведет к интерстициальному отеку. Все эти процессы известны за рубежом как синдром множественной органной дисфункции, а в нашей стране - как ДВС синдром, всесторонне изученный акад. А.П. Воробьевым и его школой. Освобождение воспалительных индикаторов и продуктов поврежденных клеток формирует системные воспалительные изменения, чему способствуют ишемизированные, мертвые и инфицированные ткани. Этим объясняется высокая частота инфекционных осложнений (прежде всего пневмонии) у пострадавших и специфических осложнений типа РДСВ, ранняя ПОН и т.п.

Для того чтобы применять систему «контроль повреждений» на практике, необходима тщательная оценка 3 факторов.

. Тяжесть исходной травмы (первый удар).

Биологическая конституция пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания).

Количество необходимых травматологических операций, их ожидаемая продолжительность и травматичность (кровопотеря). Эти операции являются вторым ударом для тяжелопострадавшего.

Глубокие механизмы фатального действия второго удара до конца не исследованы, но ясно, что они характеризуются системным вое палением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, увеличивающимся интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим можно объяснить случаи смерти тяжелопострадавших, которым сделано несколько операций, кровопотеря формально восполнена переливанием донорской крови, нормализованы кислотно-щелочной и электролитный баланс, а тем не менее через 1- 2 сут развиваются тяжелые осложнения.

С прогрессом лабораторной техники становится возможным количественно оценить воспалительный ответ на травму и оперативные процедуры. Маркерами воспаления являются интерлептины. Наиболее надежным маркером оказался интерлептин-6, который может быть использован для прогнозирования развития ДВС-синдрома (Muhr О., Ostermann P., 1997).

Система контроля повреждений в ортопедии применяется только при переломах бедра, таза с повреждением переднего и заднего полуколец, множественных переломах длинных костей нижних конечностей, отрывах бедра, голени. Большое значение имеет то, с повреждением каких областей сочетается травма ОДА. Более всего на исход травмы и развитие осложнений влияет закрытая травма груди и ЧМТ. Тяжелая закрытая травма груди всегда сопровождается повреждением паренхимы, которое далеко не всегда может быть выявлено при рентгенологическом исследовании (Burgess А., 1992; Brundage S. et al, 2002). Переломы бедра и голени сопровождаются жировой эмболией малого круга кровообращения, что усугубляет легочные расстройства. Кричевский А.Л. (1994) показал, что внутрикостный остеосинтез бедра с рассверливанием костномозгового канала в 1-е сутки редко усиливает жировую эмболизацию, поэтому респираторный дистресс-синдром взрослых и пневмония развиваются чаще, чем у неоперированных больных.

Если у пациента наряду с переломами бедра и голени имеется тяжелая ЧМТ, то при раннем остеосинтезе снижается церебральная перфузия и может быть добавочный инсульт поврежденного мозга. Этим можно объяснить невозможность перевода пациента на спонтанное дыхание после остеосинтеза бедра, в то время как до операции он дышал самостоятельно.

Для эффективного применения системы контроля повреждений необходимо определить соответствующую группу пострадавших. Клинический опыт подсказывает, что в следующих так называемых пограничных случаях следует придерживаться тактики контроля тяжести повреждений.

Политравма с ISS > 20 при наличии торакальной травмы с A1S > 2.

Политравма при наличии повреждения органов брюшной полости либо таза (по шкале AIS i 3) и наличии шока с АД < 90 мм рт.ст.

Политравма с ISS > 40 без торакальной травмы.

Двусторонний ушиб легких по данным рентгенологического исследования.

Кроме того, следующие клинические варианты могут помочь выявить пациентов, при лечении которых тактика одномоментного полного хирургического пособия (ETC) является не лучшим выбором.

Сложности при реанимации и стабилизации состояния пострадавших, когда период нестабильной гемодинамики продолжается более 2 ч.

Коагулопатия с тромбоцитопенией < 90 тыс.

Гипотермия (<32°).

ЧМТ < 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Ожидаемое время операций более 6 ч.

Повреждение магистральной артерии и нестабильность гемодинамики.

Системный воспалительный ответ (интерлептин-6 > 80 пг/мм в третьей степени).

Конкретные действия травматолога при проведении контроля тяжести повреждений заключаются в следующем. При поступлении тяжелопострадавшего приоритет по-прежнему принадлежит операциям на внутренних органах живота, малого таза, груди, головного мозга. Однако эту операцию также разделяют на 2 и в исключительных случаях на 3 фазы. В первую фазу при минимальной стабилизации состояния (АД 90 мм рт.ст., пульс 120 в минуту) выполняют дренирование плевральной полости для устранения пневмо- или гемоторакса, затем лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы печени тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. В ране зашивают только кожу непрерывным швом. После этого продолжают реанимационные мероприятия. Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24-36 ч его берут вновь в операционную, раскрывают рану и осуществляют вторую фазу оперативного лечения - спленэктомию, ушивание ран печени, кишечника с полным ушиванием лапаротомной раны.

Повреждения ОДА в первую фазу фиксируют гипсовыми лонгетами, переломы бедра и голени - стержневыми аппаратами наружной фиксации. Раны и открытые переломы у крайне тяжелобольных необрабатывают хирургически, а только промывают антисептиками, удаляют видимые инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают повязками с антисептиками. При травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на магистральные сосуды, обрабатывают раны перекисью водорода и антисептиками, обкалывают антибиотиками и накладывают повязки с антисептиками. После этого продолжают интенсивную терапию. Хирургическую обработку открытых переломов, ампутации производят также через 24-36 ч после второй фазы операций по поводу повреждений живота с перерывом 2-3 ч между этими операциями, особенно если наблюдалось падение давления в течение лапаротомии. Никаких одномоментных операций 2 и 3 бригадами не допускается.

Погружной остеосинтез по поводу закрытых переломов откладывают на 6-8 сут, допускается малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез бедра и голени на 3-5-е сутки с целью облегчения ухода за пострадавшим и придания ему большей мобильности.

Раре и соавт. (2002) предложили относительно простую диаграмму, на которой отражен алгоритм лечения переломов длинных костей у пострадавших с политравмой (рис. 3-1).



Рис. 3-1. Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Раре и соавт., 2002, с изменениями).


Применение такого гибкого подхода к лечению больших переломов у пострадавших с политравмой привело к существенному снижению общих осложнений. Так, случаи РДСВ уменьшились с 40 до 15- 20%, пневмонии и сепсиса - более чем в 2 раза. Соответственно снизилась и летальность.

Следует отметить, что контроль ортопедических повреждений не является принципиально новым положением. Индивидуальный подход к пострадавшим отечественными учеными пропагандируется в течение последних 15-20 лет. Большой вклад внесли ученые Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин, Ю.Б. Шапот, М.В. Гринев, С.Ф. Багненко) и кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Ю.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко), которые создали различные лечебно-тактические схемы оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от тяжести их состояния. Аналогичные разработки ведутся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1975 г. (В.П. Охотский, Л.Г.Клопов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик).

Заслугой ганноверской школы политравмы, предположившей понятие «контроль повреждений» в 1990 г., является обоснование тактики контроля на основе не только клинического опыта, но и глубокого изучения иммунологических, биохимических, морфологических изменений в легких, что позволило объективно обосновать выбор тактики лечения в зависимости от различных сочетаний повреждений и тяжести состояния пациента.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

1

Ежегодно через приемное отделение Центра травматологии Республиканской клинической больницы г. Казани проходит до 800 пациентов с множественными и сочетанными переломами костей конечностей, нуждающихся в госпитализации по экстренным показаниям. Из них пострадавшие с тяжелой политравмой составляют 12-15%. Все пациенты с тяжелой политравмой были доставлены в приемное отделение Центра с явлениями травматического шока, нередко в коматозном состоянии. В статье представлены ближайшие результаты оказания специализированной помощи 180 пациентам с тяжелыми множественными переломами костей конечностей, доставленным в приемное отделение Центра травмы Республиканской клинической больницы. Определены основные направления и этапы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с тяжелой политравмой в зависимости от вида и тяжести повреждений, тяжести состояния пациентов. Наиболее оправданным и щадящим методом хирургического лечения множественных переломов костей конечностей на первом этапе оказания специализированной помощи является метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Во всех случаях достигнуты положительные результаты лечения.

аппарат внешней фиксации

чрескостный остеосинтез

множественные переломы костей конечностей

политравма

1. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Политравма. – 2006. - № 1. – С. 5-8.

2. Гайко Г.В. Превентивная иммобилизация в системе лечения больных с политравмой / Г.В. Гайко, А.Н. Костюк, А.Н. Косяков, О.А. Костюк // Политравма. – 2009. – № 2. – С. 5-12.

3. Гилев Я.К. Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием у больных с политравмой / Я.К. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков // Политравма. – 2009. - № 1. – С. 53-57.

4. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы междунар. конф. – СПб., 2006. – С. 4–14.

5. Гуманенко Е.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / Е.К. Гуманенко, В.К. Козлов. – СПб., 2008. – 608 с.

6. Колтович П.И. Диагностика и лечение сочетанных минно-взрывных ранений живота на этапах медицинской эвакуации ВВ МВД России: автореф. … дис. канд. мед. наук. – М., 2008.

7. Корж А.А. Принципы этапного лечения открытых переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2007. – № 2. – С. 73-47.

8. Пронских А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой // Политравма. – 2006. - № 1. – С. 43-47.

9. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф (организационные вопросы). - М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 560 с.

10. Соколов В.А. Профилактика и лечение осложнений политравмы в постреанимационном периоде // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2002. - № 1 – С. 78-84.

11. Соколов В.А. «Damage Control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. - № 1. – С. 81-84.

12. Чикин А.У. Методика оценки готовности стационара к оказанию помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой / А.У. Чикин, В.С. Афончиков // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 636.

Введение . Чрезвычайные ситуации, сопровождающиеся взрывами, пожарами, разрушениями, с высоким риском термомеханических повреждений, являются причиной появления пораженных с политравмой, более половины которых находится в тяжелом состоянии .

Республика Татарстан в целом, и город Казань в частности являются территориями с высокой концентрацией факторов риска чрезвычайных ситуаций данного характера. Это производства, использующие углеводороды и другие легко воспламеняющиеся и детонирующие вещества, продуктопроводы, транспортные магистрали.

Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) являются нескончаемым источником пораженных с политравмой. В целом по Республике Татарстан их количество достигает 10-12 тысяч человек в год.

В промышленно развитых странах травма является основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет. В возрастной группе от 1 года до 34 лет травма оказывается основной причиной смерти, а среди подростков и юношей этот показатель составляет 80%. Сочетанные механические травмы являются одной из ведущих причин смертности населения Российской Федерации в возрасте до 39-44 лет . Особое место занимают дорожно-транспортные происшествия, летальность при которых достигает 60% .

Пораженные с тяжелой политравмой представляют особую категорию пациентов с тяжелыми и сложными повреждениями опорно-двигательного аппарата. К особенностям таких повреждений следует отнести шок и острую массивную кровопотерю, сопровождающие большинство тяжелых множественных переломов костей конечностей и сочетанных повреждений, а также развитие ранних тяжелых осложнений со стороны свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, нередко приводящих к летальному исходу. Клиническая картина и тяжесть состояния пациентов значительно отягощаются нередким сочетанием переломов костей конечностей с тяжелой черепно-мозговой травмой, тяжелой травмой груди и живота.

В настоящее время проблема лечения тяжелой политравмы находится в центре внимания большинства травматологов-ортопедов в нашей стране и за рубежом.

Летальность при тяжелой политравме достигает 40% и выше. Основными причинами летальных исходов в первые часы после тяжелой политравмы являются шок и острая массивная кровопотеря, в более позднее время - тяжелые мозговые расстройства и сопутствующие осложнения. В ряду ранних осложнений при политравме на первое место выступают осложнения со стороны свертывающей системы крови. Частота возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей, по данным литературы, составляет 60-80%, тромбоэмболия легочной артерии отмечена в 2-10% случаев. Другим тяжелым осложнением множественных переломов костей конечностей, а также сочетанных повреждений является развитие синдрома жировой эмболии, по частоте не уступающего венозным тромбоэмболическим осложнениям .

Среди поздних осложнений множественных повреждений костей скелета, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности и снижению качества жизни, необходимо отметить замедленную консолидацию переломов, формирование ложных суставов, развитие стойких контрактур и деформирующих артрозов суставов конечностей. Выход на инвалидность достигает 25-45% .

Возникновение важного самостоятельного функционального компонента - синдрома взаимного отягощения повреждений при сочетанной травме, значительно увеличивает общую тяжесть повреждений, обусловливая неизбежность летального исхода . Важное значение для благоприятного исхода при лечении пострадавших с сочетанными повреждениями имеет выбор времени оказания и объема хирургических вмешательств.

Лечение переломов костей конечностей при тяжелой политравме представляет одну из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Оперативное лечение в настоящее время является основным при множественных переломах костей конечностей и сочетаниях переломов с тяжелой черепно-мозговой травмой и повреждениями внутренних органов. При этом большинство травматологов придерживается концепции раннего оперативного лечения переломов. В последние десятилетия наибольшую актуальность приобретает концепция организации лечебного процесса и оказания высококвалифицированной помощи пациентам с тяжелой политравмой с учетом принципа damage control (контроля повреждения) при их поступлении в приемное отделение специализированных стационаров многопрофильных клиник .

Материалы и методы исследования . Ежегодно через приемное отделение Центра травматологии Республиканской клинической больницы г. Казани (травмцентр I уровня) проходит в среднем до 5700 пациентов, нуждающихся в госпитализации по экстренным и неотложным показаниям, из них пациентов с множественными переломами костей, сочетанными повреждениями около 760-800. Из этого числа пострадавшие с тяжелой политравмой (тяжелыми множественными переломами костей конечностей, сочетанными повреждениями - переломами костей в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, повреждениями органов груди и живота) составляют 12-15%. В большинстве случаев это пациенты с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой (переломы костей конечностей, ушибы головного мозга тяжелой или средней степени тяжести, интракраниальные гематомы). Пациенты с тяжелыми монолокальными и множественными переломами костей конечностей в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой, повреждениями органов груди и живота составляют около 35-40% от общего числа пострадавших с политравмой. При этом с каждым годом число нуждающихся в оказании неотложной высококвалифицированной помощи прогрессивно возрастает.

Все пострадавшие с тяжелой политравмой были доставлены в приемное отделение Центра с явлениями травматического (как правило, III-IV ст.) шока. Пациенты с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой имели различные степени глубокой утраты сознания. Все это требовало принятия экстренных мер оказания специализированной медицинской помощи. При поступлении пациентов в состоянии тяжелого травматического шока на первое место выступают противошоковые мероприятия. Весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий проводится на фоне противошоковой терапии. Оказание экстренной помощи пострадавшим проводится в условиях шоковой операционной приемного отделения.

Нами определены основные направления и этапы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с тяжелой политравмой при их поступлении в приемное отделение травмцентра: точность и своевременность диагностики всех видов повреждений, включая полноценное клинико-рентгенологическое исследование; своевременность и адекватность оказания специализированной, в том числе высококвалифицированной помощи, выбор метода лечения, способа репозиции и фиксации переломов; своевременность и правильность выполнения лечебных манипуляций и оперативных пособий; преемственность в лечении пациентов (принцип damage control). Здесь необходимо отметить, что последовательность оказания помощи, проведение комплекса лечебных мероприятий, в том числе оперативных пособий, должны проводиться в соответствии с видом и тяжестью повреждений, определяющими возможное развитие травматической болезни.

При переломах костей конечностей в сочетании с повреждениями внутренних органов, интракраниальными гематомами оперативные вмешательства по экстренным показаниям выполняются двумя и более операционными бригадами в условиях шоковой операционной приемного отделения. Оперативная репозиция и стабилизация переломов является важнейшим компонентом противошоковой терапии и профилактикой осложнений травматической болезни. Непременным условием оказания помощи являются точность выполнения оперативных манипуляций и минимализация времени оперативного вмешательства.

При тяжелых сочетанных повреждениях у пациентов в критическом состоянии оказание специализированной оперативной помощи должно сводиться к минимуму (принцип damage control). На первом этапе лечения одновременно с противошоковой терапией выполняются оперативные вмешательства на жизненно важных органах (удаление внутричерепных гематом, остановка внешнего и внутреннего кровотечения). Оперативные вмешательства при переломах костей конечностей выполняются в отсроченном порядке после вывода пострадавших из состояния тяжелого шока и нормализации основных физиологических показателей. Попытка оперативной репозиции переломов костей конечностей у пациентов с тяжелой политравмой, находящихся в критическом состоянии, может привести к усугублению шока с возможным летальным исходом. На данном этапе лечения необходимо ограничиться полноценной иммобилизацией (шинированием) поврежденных конечностей.

При тяжелых монолокальных и множественных переломах костей конечностей без угрозы кровотечений оперативные вмешательства выполняются после выведения пострадавших из шока и стабилизации артериального давления. Оперативная репозиция переломов и стабилизация отломков костей является важнейшим мероприятием, направленным на устранение шокогенных очагов и профилактику возможного развития синдрома жировой эмболии и нарушений со стороны свертывающей системы крови. Наиболее оправданным методом лечения при поступлении пациентов в стационар на этапе приемно-диагностического отделения является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При открытых переломах по экстренным показаниям производится первичная хирургическая обработка, чрескостный остеосинтез под визуальным контролем. При закрытых переломах костей конечностей оперативные вмешательства выполняются по неотложным показаниям. Оперативная репозиция достигается на операционном ортопедическом столе; применяется закрытый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

При угрожающей или развившейся жировой эмболии оперативные вмешательства выполняются по экстренным показаниям с целью стабилизации отломков костей. Применяется закрытый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

При поступлении пострадавших с переломами костей конечностей на фоне тяжелой политравмы в зависимости от вида и тяжести повреждений, состояния пациентов по экстренным (неотложным) показаниям как наиболее щадящий метод оперативного лечения применяется чрескостный остеосинтез по Илизарову. Нами разработаны и успешно применяются оригинальные клинически и биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова, а также методики оперативного лечения переломов. Одномоментная закрытая репозиция на операционном ортопедическом столе достигается в минимальные сроки (5-10 минут). Обезболивание - наркоз или центральная сегментарная блокада в зависимости от вида повреждений.

Как правило, аппарат монтируется из 2-3 дуговых или кольцевых опор комплекта Илизарова с кронштейнами, которые соединяются между собой с помощью резьбовых стержней. В отломки выше и ниже места перелома вводятся костные стержни-винты Шанца, которые закрепляются в кронштейнах на опорах аппарата. Крупные промежуточные фрагменты при оскольчатых и двойных переломах также фиксируются винтами Шанца или спицами с упорами. Перемещениями в опорах по стержням-винтам Шанца достигается репозиция перелома. По достижении репозиции перелома аппарат переводится в режим стабильной фиксации.

По улучшении состояния пациентов с целью их ранней активизации в ряде случаев (как правило, при переломах бедренной кости, костей голени) возможна замена аппарата внешней фиксации на различные современные погружные конструкции - принцип damage control в травматологии. В процессе повторного оперативного вмешательства производится последовательный демонтаж аппарата внешней фиксации без нарушения ранее достигнутой репозиции перелома. При переломах длинных трубчатых костей применяется остеосинтез штифтами с блокированием. При около- и внутрисуставных переломах, как правило, применяются различные специальные пластины, обеспечивающие стабильный остеосинтез. Дополнительная внешняя иммобилизация конечностей не применяется. Это способствует началу ранних активных движений в суставах, а также нагрузке поврежденных конечностей, что является профилактикой возможного развития стойких контрактур суставов, а также условием восстановления функции поврежденных конечностей.

На рис. 1 (а, б, в) представлены рентгенограммы при поступлении в приемное отделение травмцентра пациента Л., 1971 г.р., и/б № 14536, находившегося на лечении в клинике травматологии с 15.05. по 14.06.2010 г. Доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям 15.05.2010 г. Обстоятельства травмы неизвестны, найден прохожими на тротуаре около своего дома. При поступлении состояние оценено как крайне тяжелое. Обследован дежурной бригадой в составе врачей травматологов, нейрохирурга, хирурга, реаниматолога в условиях шоковой операционной приемного отделения. Д-з: Тяжелая сочетанная травма. Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, открытый перелом пирамиды височной кости, отогеморрагия справа. Открытый перелом нижней челюсти справа. Закрытый перелом хирургической шейки правого плеча с незначительным смещением отломков. Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости со смещением отломков, закрытый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левого бедра со смещением отломков. Закрытый перелом левой пяточной кости со смещением отломков. Шок III ст.

При поступлении начаты реанимационные мероприятия. Клинико-рентгенологическое обследование на фоне реанимационной терапии. Поврежденные конечности шинированы. После проведения первичных реанимационно-диагностических мероприятий пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. По нормализации общего состояния и основных клинико-лабораторных показателей 18.05.2014 г. переведен в профильное отделение травматологии. После всестороннего обследования произведены операции: 25.05.2014 г. - первично отсроченная обработка перелома нижней челюсти, шинирование. 01.06.2014 г. - открытая репозиция перелома проксимального отдела левой бедренной кости, остеосинтез штифтом с блокированием. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации внутрисуставного перелома дистального эпиметафиза левой бедренной кости. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации перелома левой пяточной кости. Репозиции достигнуты на операционном столе. Выписан с улучшением 14.06.2014 г.

А) б)

в)

Рис. 1. Рентгенограммы переломов костей нижних конечностей пациента Л., 1971 г.р., и/б 14536 с тяжелой политравмой (а - проксимального отдела левой бедренной кости, б - внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левого бедра, в - внутрисуставной оскольчатый перелом левой пяточной кости).

На рис. 2 (а, б, в) представлены рентгенограммы при поступлении в приемное отделение травмцентра пациента Е., 1953 г.р., и/б № 150, находившегося на лечении в клинике с 16.01. по 10.02.2008 г. Доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям с места ДТП 16.01.2008 г. Был сбит автомобилем. При поступлении состояние оценено как крайне тяжелое. Д-з: Тяжелая политравма. Открытый полифрагментарный перелом костей левой голени. Открытый двойной перелом костей правой голени. Закрытый перелом средней трети правой плечевой кости. Шок III-IV степени. Алкогольное опьянение.

При поступлении проведены комплексные противошоковые мероприятия. По выведении пострадавшего из шока и нормализации основных клинико-лабораторных показателей взят в операционную. Произведена операция: первичная хирургическая обработка переломов костей правой и левой голени, чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Правая верхняя конечность фиксирована в гипсовой лонгете. Через 7 дней произведен остеосинтез перелома правой плечевой кости штифтом Штернберга. Через 4 месяца в связи с замедленной консолидацией переломов костей голеней и формированием ложных суставов на уровне нижней трети обеих большеберцовых костей произведен демонтаж аппаратов внешней фиксации, интрамедуллярный остеосинтез левой и правой большеберцовых костей штифтами с блокированием. Пациент выписан с улучшением в удовлетворительном состоянии.

а) б)

в)

Рис. 2. Рентгенограммы пациента Е., 1953 г.р., и/б № 150 с тяжелыми множественными переломами костей конечностей (а - до операции; б - в процессе лечения аппаратами внешней фиксации; в - этап погружного остеосинтеза плечевой кости)

Результаты лечения и их обсуждение. Оценены ближайшие исходы специализированного и высококвалифицированного лечения у 180 пациентов с тяжелой политравмой костей конечностей, доставленных в приемное отделение Центра травматологии за период 2012-2013 гг. Летальные исходы в ближайшие после госпитализации сроки (в приемном отделении, отделении анестезиологии и реанимации) отмечены у 22. Это были пострадавшие, доставленные в приемное отделение в крайне тяжелом, в ряде случаев терминальном, состоянии, получившие травмы в результате падения с большой высоты, дорожно-транспортных происшествий. Всем пострадавшим была оказана специализированная и высококвалифицированная помощь по экстренным показаниям. В зависимости от вида повреждений, тяжести общего состояния пациентов им были выполнены оперативные вмешательства по экстренным или неотложным (в отсроченном порядке ввиду крайне тяжелого состояния после проведения комплексной противошоковой терапии) показаниям. У всех пролеченных пациентов с тяжелыми множественными и сочетанными переломами костей конечностей на момент выписки отмечены положительные результаты лечения.

Таким образом, алгоритм оказания специализированной, в том числе высококвалифицированной, помощи пострадавшим с тяжелой политравмой, поступившим в приемное отделение травмцентра I уровня, определяется с учетом вида и тяжести повреждений, тяжести общего состояния пациентов, степени травматического шока.

Все лечебно-диагностические мероприятия проводились по экстренным или неотложным показаниям на фоне комплексной противошоковой терапии.

При переломах костей конечностей в сочетании с интракраниальными гематомами, закрытой травмой груди и живота с угрожающим внутренним кровотечением на первый план выходят эвакуация гематомы с устранением сдавливания головного мозга, остановка внутреннего кровотечения наиболее щадящими методами. После остановки внутрибрюшного кровотечения при тяжелой травме внутренних органов возможно проведение повторных восстановительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости после купирования явлений травматического шока (принцип damage control). При этом при явлениях тяжелого травматического шока с угрозой жизни пострадавших оперативные вмешательства на поврежденных конечностях производятся по неотложным показаниям в отсроченном порядке после выведения из шока и нормализации основных клинико-лабораторных показателей. В этих случаях осуществляется полноценная иммобилизация шинами или гипсовыми повязками травмированных конечностей. Полноценная иммобилизация также является надежным противошоковым мероприятием, способствующим профилактике возможного развития осложнений травматической болезни.

При отрывах и размозжениях конечностей на первом этапе противошоковой терапии производится временная остановка наружного кровотечения путем наложения жгута или кровоостанавливающего зажима. Операция первичная хирургическая обработка с формированием культи конечности по экстренным показаниям проводится после полного выведения пострадавшего из шока.

При тяжелых, в том числе множественных переломах костей таза и конечностей без угрозы кровотечений оперативная репозиция и стабилизация переломов производится по неотложным показаниям также после купирования явлений травматического шока, нормализации основных клинико-лабораторных показателей в условиях шоковой операционной приемного отделения. При этом репозиция и стабилизация костных фрагментов является важнейшим мероприятием, направленным на устранение шокогенных очагов и профилактику возможного развития осложнений со стороны нарушенной реологии и свертывающей системы крови (синдрома жировой эмболии, венозных флеботромбозов). Наиболее оправданным и щадящим методом оперативного лечения при поступлении пациентов в стационар является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При этом в дальнейшем не исключается замена аппарата внешней фиксации на погружные конструкции с целью скорейшего восстановления функции поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата (damage control в травматологии и ортопедии).

Во всех случаях оказания специализированной, в том числе высококвалифицированной, помощи пациентам с тяжелой политравмой костей конечностей получены положительные ближайшие результаты лечения.

Рецензенты :

Микусев И.Е., д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань.

Скворцов А.П., д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань.

Библиографическая ссылка

Панков И.О., Сиразитдинов С.Д., Асадуллин Ш.Г., Сиразитдинов Д.Т. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ТЯЖЕЛЫМИ МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ТРАВМЦЕНТРА I УРОВНЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. DAMAGE CONTROL В ТРАВМАТОЛОГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Реанимационная стратегия damage control направлена на борьбу с компонентами «летальной триады» — коагулопатией, гипотермией и ацидозом, возникающими на фоне травматической кровопотери и способствующими ее продолжению. Развивающаяся гипоперфузия приводит к снижению доставки кислорода, переходу на анаэробный метаболизм, накоплению лактата, метаболическому ацидозу. Анаэробный метаболизм ограничивает образование эндогенного тепла, усиливая гипотермию. Возникает порочный патогенетический круг. Температура ядра тела менее 35 °С является независимым предиктором смерти при тяжелой травме (R.S. Martin et al., 2005).

Основными компонентами реанимационной стратегии damage control являются:

1) допустимая (преднамеренная) гипотензия с ограничением объема инфузии до формирования надежного гемостаза;

2) гемостатическая реанимационная стратегия, включающая максимально раннее использование компонентов крови в качестве первичной инфузионной терапии и назначение гемостатических фармакологических средств;

3) хирургический контроль повреждений.

Гипотензивная реанимационная стратегия (с учетом субоптимальных потребностей в перфузии органов-мишеней) предполагает отсрочку или ограничение объема инфузии коллоидов и кристаллоидов до обеспечения надежного гемостаза и направлена на предотвращение коагулопатии разведения. Так, в исследовании было показано, что среднее артериальное давление (САД), равное 40 мм рт.ст. на протяжении 2 часов, приводило к развитию фатальной гипоперфузии, и наоборот, гипертензия, когда САД было более чем на 80 % выше нормы, приводила к развитию фатального повторного кровотечения (T. Li et al., 2011). В другом исследовании было отмечено, что систолическое АД (АДсист.) на уровне 80 мм рт.ст. в сравнении с группой пациентов с АДсист. > 100 мм рт.ст. обеспечивало эффективный контроль над кровотечением. В связи с чем у пациентов с активным кровотечением рекомендуется поддержание целевого АДсист. менее чем 100 мм рт.ст. Эффективность такого подхода подтверждена также рядом других исследований (R.P. Dutton et al., 2012), хотя все еще остается предметом дискуссий. Рекомендации по допустимой гипотензии включены в военно-медицинскую доктрину США (T.J. Hodgetts et al., 2007) и в 8-е издание Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Допустимая гипотензия противопоказана при ЧМТ в связи с необходимостью поддержания церебрального перфузионного давления.

Гемостатическая реанимационная стратегия направлена на быстрое и активное лечение острой посттравматической коагулопатии и признается в качестве важного фактора улучшения исхода терапии (E. Kirkman et al., 2008). Она включает в себя использование свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата, фибриногена, рекомбинантного фактора VIIa, транексамовой кислоты, концентрата протромбинового комплекса, восполнение дефицита кальция. Для контроля состояния системы гемостаза не достаточно использования только общедоступных диагностических тестов (протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени) из-за их низкой чувствительности и длительности получения результатов, а рекомендуется методика «прикроватной» тромбоэластографии.

Принятие решения о необходимости проведения массивной гемотрансфузии основано на клинической оценке (визуально массивное кровотечение; двухсторонние проксимальные травматические ампутации конечностей; кровотечение в области туловища и односторонняя проксимальная травматическая ампутация), а также наличии таких клинических признаков, как снижение температуры тела ниже 35 °C, АДсист. менее 90 мм рт.ст. и лабораторных сдвигов (МНО > 1,5; дефицит оснований (BЕ > -6); гемоглобин < 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Коррекция метаболического ацидоза требует восстановления нормальной перфузии органов и лишь изредка — использование буферных растворов (Boyd J.H. et al., 2008).

Хирургический контроль повреждений является важным компонентом противошоковой терапии и предполагает первоочередное восстановление нормальных физиологических параметров, а не анатомической целостности: остановку кровотечения, первичную хирургическую обработку ран, предотвращение компартмент-синдрома, первичный (чаще внеочаговый) металлоостеосинтез переломов костей. Восстановительные и реконструктивные операции проводятся после восстановления у пациента нормальных физиологических показателей (Shapiro M.B. et al., 2000).

Таким образом, формирование и продолжающееся развитие стратегии «damage control» при проведении интенсивной терапии пациентам с политравмой, позволяет воздействовать на компоненты «летальной триады» и является основой улучшения результатов лечения и повышения выживаемости пациентов как в мирное время, так и во время военных действий (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).

птоматику, более подвержены риску прогрессиро-вания атеросклероза в имплантированном участке. Необходимо учитывать прогностический фактор депрессивной симптоматики при оценке возможности возникновения атеросклеротических изменений у пациентов, перенесших коронарное шунтирование.

Немаловажную роль при заболеваниях миокарда играет дефицит кислорода, приводящий к ограничению аэробного образования энергии вследствие нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи митохондрий. В результате происходят накопление активных форм кислорода, истощение запасов эндогенных антиоксидантов и активация перекисного окисления липидов клеточных мембран. Одними из наиболее перспективных препаратов группы антиоксидантов являются производные 3-оксипиридина, способные проникать через гема-тоэнцефалический барьер. Терапия когнитивных нарушений, развивающихся вследствие тревожно-депрессивных и неврологических расстройств, обусловленных атеросклерозом и артериальной гипер-тензией у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, требует применения препаратов, обладающих вазоактивными, психостимулирующими и ноотропными свойствами.

Таким образом, с учетом вышесказанного использование антидепрессантов, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в сочетании с антигипоксантами у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, страдающих депрессией, стало более распространенным среди этих пациентов. Актуальной является комбинированная терапия антидепрессантом депривокс и антигипоксантом мексиприм у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями на фоне кардиова-скулярной патологии.

УДК 616-001-089.16

ЯРЕШКО В.Г., МИХЕЕВ Ю.А., ОТАРАШВИЛИ КН. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»

КОНЦЕПЦИЯ DAMAGE CONTROL ПРИ ТРАВМЕ (взгляд хирурга)

Немного истории, или все новое - хорошо забытое старое

Недавний военный опыт стран НАТО вновь вернул к жизни использование кровоостанавливающих жгутов, и новые легко накладываемые жгуты (даже накладываемые одной рукой самому себе) обрели популярность в мире гражданской медицины. На какое-то время мудрая мысль, изреченная Walter B. Cannon в 1918 году, о нецелесообразности восстановления нормального артериального давления (АД), пока кровотечение не остановлено, была забыта. На смену пришла агрессивная догоспитальная и предоперационная инфузионная терапия, которая считалась стандартом оказания

помощи. Очевидно, что отсутствие кровообращения (кислорода) в течение нескольких минут приведет к гибели клеток сначала в головном мозге, а затем в других жизненно важных органах. Чтобы достигнуть компромисса между поддержанием достаточной перфузии и размыванием кровяных свертков из зоны повреждения, приводящим к большему кровотечению после нормализации АД, для оказания догоспитальной помощи были внедрены новые подходы, такие как гипотензивная реанимация, малообъемная реанимация (или реанимация ограниченного объема), управляемая гипотония и даже такие концепции, как «хватай и беги» (scoop and run) (в противовес предшествующей «стой и лечи» - stay and play). В городских условиях правило «хватай и беги», означающее скорейшую доставку пациента в ближайший трав-моцентр, наиболее популярно, и канадское исследование показало, что, как ни парадоксально, присутствие врача в составе бригады скорой помощи на месте травмы ухудшает прогноз, вероятно, из-за того, что врачи склонны выполнять больше инвазивных вмешательств, задерживая тем самым эвакуацию.

Опыт недавних лет, особенно американских военных в Ираке и Афганистане, показал: при травме трансфузия цельной крови более результативна, нежели одних лишь эритроцитов. Текущая политика, применяемая в мобильных армейских хирургических (MASH) и военных госпиталях, заключается в использовании свежей цельной крови (СЦК) при ее наличии или, как альтернатива, равных доз эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в соотношении 4: 1: 1. Среди других преимуществ данного соотношения отмечается уменьшение объема инфузии прочих растворов, как результат - снижается вероятность осложнений, вызываемых массивной инфузией кристаллоидов. Кристаллоиды не транспортируют кислород и не имеют факторов свертывания. Подобный подход постепенно распространяется и на гражданскую практику.

Тампонада повреждений печени была впервые описана James Pringle (прославился благодаря известному хирургам приему Прингла) в 1908 году. Он действительно устанавливал тампоны вокруг печени у 4 пациентов, один из которых пережил первую операцию, но умер 4 дня спустя от тромбоэмболии легочной артерии. На секции кровотечение из печени (а также из правой почки, которую он тоже тампонировал) было остановлено. William Halsted использовал похожий прием, но для предотвращения прочной адгезии тампонов к ткани печени он устанавливал прорезиненные простыни между ними. Таким образом он профилактировал рецидив кровотечения после удаления тампонов. Кроме того, следует отметить, что марлевая тампонада печени при обширных ее повреждениях и тяжелом состоянии пострадавших применялась во время Великой Отечественной войны советскими хирургами, а в методических указаниях Минздра-

ва СССР от 1984 г., составленных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, содержатся указания на использование временной тампонады брюшной полости и прекращение хирургических манипуляций с целью стабилизации гемодинамики у пострадавших с тяжелой травмой живота. Положительная сторона концепции - выживаемость до 70 %, отрицательная - послеоперационные осложнения, связанные, главным образом, с временным закрытием брюшной полости. В любом случае тампонада была забыта примерно на 70 лет, и попытки сокращения объема операции при любых повреждениях приравнивались к «потере хирургической смелости...» В 1983 году Harlan Stone с соавторами показал, что такой подход действительно спасает жизни.

В 80-е годы прошлого века была предложена концепция немедленной тотальной помощи (early total care - ETC), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения. Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений - респираторный дистресс-синдром взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний - the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990 г. Го-новерской школой политравм была предложена система damage control - контроль повреждений. Термин damage control пришел к нам из военно-морского флота (не останавливать поврежденный корабль, который станет легкой добычей противника, но закупорить пробоину любым доступным способом и направиться к ближайшей судоверфи для полноценного ремонта) и был перенесен в хирургию Mike Rotondo и Bill Schwab из Филадельфии. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и damage control, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при

damage control операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшаются травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

Применение тактики damage control, вероятно, представляет собой крупнейшее достижение в хирургии повреждений за последние 50 лет.

Применение тактики damage control на этапах медицинской эвакуации

В медицинском обеспечении современных боевых действий предъявляются повышенные требования к догоспитальному этапу, в рамках которого оптимальной предэвакуационной подготовкой считается первая врачебная помощь. Однако значительная доля тяжелораненых с продолжающимся внутренним кровотечением и другими жизне-угрожающими последствиями, не устраняемыми мероприятиями первой врачебной помощи, погибает, не достигнув операционного стола.

Одним из направлений снижения летальности среди раненых является приближение хирургической помощи к полю боя, которое получило развитие в результате применения на этапах медицинской эвакуации тактики многоэтапного хирургического лечения. Ключевым фактором уменьшения риска развития осложнений после травмы является сокращение срока выполнения операции, направленной на прекращение естественного физиологического ухудшения, вызванного травмой.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (или damage control surgery) направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

В стандартном варианте тактика damage control осуществляется у раненых на момент поступления к хирургу.

Реализуется тактика damage control в 3 этапа. Первый этап - первичная неотложная операция в сокращенном объеме; 2-й этап - интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма; 3-й этап - повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.

Тактика damage control по жизненным показаниям, исходя из тяжести общего состояния раненых, которые не перенесут полного объема неотложного хирургического вмешательства, должна применяться в многопрофильных военных госпиталях при оказании специализированной хирургической помощи тяжелораненым.

Однако в настоящее время цели и границы применения тактики damage control расширились. Показания к ее использованию устанавливаются у тяжелораненых и с компенсированными физио-

логическими показателями при организационной или тактической невозможности соблюдения стандартов оказания хирургической помощи (массовое поступление раненых, дефицит медицинского персонала, отсутствие необходимых специалистов, нехватка операционных столов, препаратов крови и т.д.). Такой вариант применения damage control по медико-тактическим показаниям подразумевает, в том числе, выполнение оперативного вмешательства в сокращенном объеме на одном этапе медицинской эвакуации (при оказании квалифицированной хирургической помощи) с последующей срочной эвакуацией и окончательным оперативным лечением на другом этапе медицинской эвакуации (при оказании специализированной хирургической помощи). Таким образом, в настоящее время тактика damage control применяется не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелораненых, но и как стратегия оказания хирургической помощи при ранениях и травмах на войне. В данном аспекте тактика damage control позволяет экономить время для спасения раненых, рационально использовать силы и средства медицинской службы.

Показания к применению тактики damage control у раненых

1. Жизненные, связанные с объемом повреждения и сложностью необходимого хирургического вмешательства.

А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:

Повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);

Повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;

Тяжелые повреждения печени и сосудов за-брюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);

Повреждения крупных сосудов малого таза (в том числе прорвавшиеся внутритазовые гематомы);

Нестабильные переломы заднего полукольца костей таза.

Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:

Сочетанные множественные повреждения шеи, груди, живота, таза и повреждения магистральных сосудов;

Сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;

Повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, протезирование магистральных сосудов).

2. Жизненные, связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.

A. Физиологические показания:

Нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (систолическое АД < 70 мм рт.ст.);

Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,2, ВЕ < -10);

Повышение лактата сыворотки крови (> 5 ммоль/л);

Гипотермия (температура тела < 35 °C);

Электрическая нестабильность миокарда.

Б. Повышенные лечебные требования:

Массивные гемотрансфузии (более 3,0 л или более 10 доз эритроконцентрата либо эритровзве-си);

Длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).

B. Возникновение интраоперационных осложнений:

Генерализованный фибринолиз;

Невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.

3. Медико-тактические показания.

A. Массовое поступление раненых.

Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или узкоспециализированной реконструктивной операции.

B. Ограниченность сил и средств медицинской службы.

Этапы и элементы тактики damage control

Задачами 1-го этапа тактики damage control являются:

Временная или окончательная остановка кровотечения;

Временное или окончательное устранение нарушений внешнего дыхания;

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной);

Временная герметизация полостей, временное закрытие ран и лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.

Остановка кровотечения производится:

Перевязкой второстепенных или восстановлением боковым швом магистральных поврежденных кровеносных сосудов;

Наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (почки, селезенки) или их удалением при разрушении;

Временным протезированием поврежденных магистральных сосудов;

Наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей);

Тугой тампонадой кровоточащей области повреждения (полости носа, рта, носоглотки, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшинного пространства и тканей таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей). При этом следует помнить, что тампонада может носить как реанимационный характер (руч-

ное сдавление брюшной аорты под диафрагмой или пальцевое пережатие печеночно-двенадца-типерстной связки), так и выполняться с целью достижения длительного гемостаза (тампонирование ран печени, забрюшинного пространства, больших мышечных массивов);

Использованием различных баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как путем введения баллона в раневой канал с последующим раздуванием, так и эндоваскулярно;

Наложением рамы Ганца или стержневого аппарата (при нестабильных переломах костей заднего полукольца таза с продолжающимся внутри-тазовым кровотечением).

Техника исполнения всех этих методов имеет свои особенности.

Временное устранение нарушений внешнего дыхания у тяжелораненых осуществляется интубацией трахеи, коникотомией. Обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеосто-мической канюли) через рану (наложение атипичной трахеостомии), а крупных бронхов - аппаратной резекцией доли или всего легкого.

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов достигается следующим образом:

Ушивание небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

Аппаратная обструктивная резекция разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности или наложения стом;

Наложение временных подвесных стом (при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода) или отграничение области повреждения тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.

Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:

Торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои грудной стенки;

Лапаротомной раны - наложением однорядных узловых швов на кожу, сведением кожи живота цапками для белья, сведением краев раны подкожно проведенными спицами Киршнера, подшиванием к краям раны стерильного полиэтиленового пакета. При герметизации лапаротомной раны очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза дренажную трубку с широким просветом, а для профилактики компар-тмент-синдрома брюшной полости - не ушивать апоневроз;

Кровоточащих ран мягких тканей - наложением редких кожных швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру).

При переломах конечностей 1-й этап тактики damage control заканчивают наружной фиксацией переломов костей стержневыми или упрощен-

ными спицевыми аппаратами в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Длительность 1-го этапа не должна превышать 90 мин.

Одновременно с хирургическими вмешательствами проводится интенсивная терапия, которая продолжается на следующих этапах тактики damage control.

Задачи 2-го этапа тактики damage control:

Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК); коррекция коагулопатии;

Устранение ацидоза;

Коррекция водно-электролитных нарушений;

Длительная искусственная вентиляция легких;

Превентивная антибактериальная терапия;

Согревание раненых.

Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфузиями и трансфузиями, в том числе через большой круг кровообращения (внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы, крио-преципитата, тромбоцитарной массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокорти-коидов. При массивных реинфузиях необходимо своевременно инактивировать избыток гепарина введением протамина сульфата. Все раненые должны согреваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием ин-фузионных сред). Центральная гемодинамика поддерживается инотропными препаратами (дофамином, адреналином). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II-III поколений в сочетании с аминогликозида-ми и метронидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, сатурации крови, количества эритроцитов и гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимии крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит многоуровневый характер (длительные блокады местными анестетиками в сочетании с центральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение проводится путем смешанного, а в ряде случаев - полного парентерального питания. Продолжительность 2-го этапа тактики damage control (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) в среднем составляет 1-1,5 суток. Критериями стабилизации состояния раненых считаются: систолическое АД > 100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 100 уд/мин, гематокрит > 0,30 л/л. После достижения этих показателей выполняется 3-й этап тактики damage control.

Задача 3-го этапа тактики damage control - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Приоритетными оперативными вмешательствами являются:

Окончательное восстановление крупных сосудов полостей, таза и конечностей;

Повторная ревизия тампонированных областей с окончательной остановкой кровотечения или заменой тампонов с применением гемоста-тических препаратов (гемостатические губки или пленки);

Реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая декомпрессия);

Санация и дренирование полостей и клет-чаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректального пространств и др.);

Первичная или вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран.

При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабилизацией общего состояния или развитием осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, компартмент-синдром брюшной полости, некомпенсированная ишемия конечностей, прогрессирующий перитонит и т.д.).

Особенностью 3-го этапа хирургической тактики damage control у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и проведение в последующем (по показаниям) повторных санационных релапаротомий. Окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей после первичного сокращен-

ного вмешательства может выполняться с 3-7-х до 15-х суток, а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке - на фоне компенсации состояния раненого.

1. Тактика damage control применяется для спасения жизни тяжелораненых, не способных перенести полный объем оперативного вмешательства ввиду тяжести травмы. При ограничении ресурсов тактика damage control может применяться по медико-тактическим показаниям.

2. Смысл тактики damage control состоит в применении сокращенных простых и быстрых неотложных вмешательств (1-й этап) с отсроченным выполнением реконструктивных операций после стабилизации состояния (3-й этап). Второй этап тактики damage control включает в себя мероприятия реанимации и интенсивной терапии, эвакуацию раненого.

3. Тугая тампонада, перевязка или временное протезирование сосудов, обеспечение внешнего дыхания, герметизация полых органов, лечебно-транспортная иммобилизация переломов - основное содержание 1-го этапа тактики damage control.

4. Переход к 3-му этапу тактики damage control возможен только после стабилизации состояния раненого.

5. Объективная оценка тяжести травмы помогает выделить группу раненых, нуждающихся в применении тактики damage control. ■