Неуклонный рост травматизма, наблюдающийся в последние годы, все больше сопровождается сочетанными и множественными повреждениями органов и систем пострадавших, что делает невозможным выполнение им больших восстановительных операций в один этап. Успех в лечении таких больных во многом определяется не только наличием опытных специалистов и условий для оказания специализированной помощи, но и использованием ряда новых подходов, выработанных на основе современных достижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой наиболее актуальная задача современной травматологии, поскольку она является причиной смертности у лиц молодого и среднего возраста. Серьезные повреждения длинных трубчатых костей встречаются у 70% пострадавших с политравмой, что более отягощает общее состояние и затрудняет лечение. С другой стороны, эти переломы не представляют непосредственной угрозы жизни, и лечение их можно разделить на два и более этапа с использованием на первом этапе простых, безопасных для пострадавшего методик, а на последующих - сложного восстановительного, оперативного лечения, проводимого в условиях полной или частичной компенсации состояния больного с минимальным риском для его жизни.

В 80-е годы была предложена концепция немедленной тотальной помощи- ETC (early total care), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. После остеосинтеза больные становились мобильными, что уменьшало количество легочных осложнений, прекращалась болевая импульсация из зоны перелома, останавливалось кровотечение, что уменьшало продолжительность шока. Эта концепция имела также экономический эффект, так как сокращала сроки лечения. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения.

Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу, как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки, от развившихся тяжелых осложнений - РДС взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний - the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990г. Гоноверской школой политравм была предложена система damage control, контроль повреждений. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и DCS, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшается травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

По данным P. Harwood и соавт., при использовании протокола damage control РДС-взрослых и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу ЕТС. Термин damage control surgery был предложен в 1993 г. M. Rotondo и соавт. для хирургии повреждений живота и состоял из трех этапов. Первый этап- остановка кровотечения и бактериального загрязнения брюшной полости. Второй - интенсивная противошоковая терапия в условиях реанимационного отделения, направленная для стабилизации жизненно важных функций организма (восполнение объема циркулирующей крови, коррекция коагулопатии, согревание пострадавшего, поддержка гемодинамики, вентиляционная поддержка, устранение ацидоза). Третий этап- окончательное хирургическое лечение. В 2001 г. J. Johnson и соавт. расширили концепцию damage control, выделив четвертый этап -ground zero, который подразумевает оказание догоспитальной медицинской помощи (максимально быстрая транспортировка в лечебное учреждение, простейшие меры по остановке кровотечения, профилактика гипотермии, подготовка к массивной трансфузионной терапии). Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждения для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, получившие соответствующие обозначения- DCS (damage control surgery- контроль повреждений контроль повреждений опoрно-двигательного аппарата).

Основными патофизиологическими предпосылками тактики damage control при тяжелой политравме являются метаболический ацидоз, уровень рН менее 7.2, гипотермия, температура тела пострадавшего менее 340С, гипотензия, уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., коагулопатия, показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 с. Эта триада определяет физиологический предел организма, при котором даже наиболее технически успешная операция обречена на неудачу. Для успешного применения damage control на практике, необходимо тщательно оценить три фактора: 1) тяжесть исходной травмы, первый удар- the first hit, 2) биологическую конституцию пациента, возраст, масса тела, сопутствующие заболевания, 3) число необходимых операций с учетом их продолжительности и вероятной кровопотери (второй удар- the second hit). Опасность второго удара стабильные и пограничные выполнение любого вида остеосинтеза в срочном порядке не приводило к ухудшению общего состояния. В группе нестабильные на первом этапе применяются только малотравматичные операции и консервативные способы. В группе критические на первом этапе используются только консервативные методы фиксации. Стабильно-функциональный остеосинтез в этих группах выполняется на втором этапе, после стабилизации общего состояния, на 4-14-е сутки после получения травмы.

Таким образом, действие травматолога при применении тактики damage control в случае тяжелой политравмы заключается в следующем: приоритет отдается операциям на органах брюшной полости, малого таза, груди, головного мозга. Эти операции разбиваются на две, а иногда и три фазы. В первую, после минимальной стабилизации (АД на уровне 90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту), производят по показаниям дренирование грудной клетки, лапаротомию с тампонированием или пережатием кровоточащих сосудов или органов. Поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. Рану зашивают непрерывным швом, только кожу. После стабилизации, через 24-36 часов вновь раскрывают лапaрoтомную рану и проводят вторую фазу оперативного лечения с конечным сшиванием раны. В зависимости от тяжести состояния у нестабильных и критических больных с повреждением длинных трубчатых костей в первой фазе производится фиксация аппаратом наружной фиксации (АНФ), скелетным вытяжением, гипсовой лангетой. При открытых переломах пострадавшим в критическом состоянии производится только промывка раны антисептиками, удаляют видимые инородные тела, антисептическая повязка. Хирургическую обработку проводят также через 24-36 часов. Погружной остеосинтез при закрытых переломах откладывается на 6-8-е сутки.

Исходя из вышеописанного, нами предлагается алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме. брюшной и грудной полости), DCO (damage control orthopedics- характеризуется системным воспалением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, нарастающим интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим объясняется тот факт, когда у пострадавшего с тяжелой травмой, которому выполнено несколько операций, кровопотеря восполнена переливанием донорской крови, восстановлен кислотно-щелочной и электролитный баланс, тем не менее через 1-2 суток развиваются тяжелые осложнения со смертельным исходом. Концепция damage control в ортопедии применяется при переломах бедра, таза с нарушением переднего и заднего полукольца, множественных переломах длинных трубчатых костей, отрывах бедра и голени. Большое значение придается следующему: повреждение каких областей сочетается с травмой опорно-двигательного аппарата. Более всего на неблагоприятный исход и развитие осложнений влияют закрытая травма груди и черепно-мозговая травма. Для эффективного применения damage control в зависимости от тяжести повреждения и общего состояния пациенты с политравмой были разделены на четыре группы: стабильные, пограничные, нестабильные, критические. Тяжесть полученных повреждений определялась использованием балльной оценки тяжести политравм по AIS и ISS, тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго (CGS), а также показателей систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровень гемоглобина, гематокрит.

Таким образом damage control - это тактика лечения пострадавших с политравмой, находящихся в нестабильном или критическом состоянии. Damage control orthopedics подлежат больные, тяжесть состояния которых по ISS более 20 баллов в сочетании с травмой черепа, грудной клетки, брюшной полости. Лечение состоит из двух этапов: I этап - у пострадавших в критическом состоянии в первые 24 часа с момента травмы выполняется минимум травматологических пособий, после операций на головном мозге и органов брюшной полости; II этап - через 6-8 дней с момента травмы, после полной стабилизации, выполнение окончательного остеосинтеза.

Литература

1. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage control: что нового? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.59-62.
2. Войновский А.Е., Колтович П.И., Колтович А.П., Курдо С.А. Особенности хирургической тактики damage control при тяжелой травме живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.55-58.
3. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб, 1999.
4. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дадыкин А.В. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Военно-мед. журн. 2003, 4, с. 17-24.
5. Ерюхин И.А. Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. СПб., 1999г.
6. Кощеев А.Г., Завражнов А.А. Алисов П.Г. Семенов А.В. Хирургическая тактика damage control при лечении тяжелых боевых ранений и травм. Военно-мед. журнал. 2001, 10, с.27-31.
7. Соколов В.А. Damage control - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с. 81-84.
8. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепции damage control при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с.3-7.
9. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: Метод. рекомендации. М., 2000.
10. Чарчян А.Г., Габриелян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюльзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарибекян С.А. О понятии damage control orthopedics.
11. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А. Ремизов В.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишенев, 1993г.
12. Bachicchio G.V. The management of complex liver injuries. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Evolving trends in the care of polytrauma patients. Injury, 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, Vol. 8, p.16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
18. Karlbauer A., Woidke R. Вестник травматологии и ортопедии, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A.Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. p.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, Vol.19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, Vol. 48, p. 613-621.
    

Из различных предложенных тактических схем лечения тяжелых политравм наиболее признанной в настоящее время является принцип «контроля повреждений», суть которого состоит в разделении оперативного лечения на фазы, от простого к сложному, в зависимости от общей тяжести политравмы.

Мы работаем по этой тактической схеме с 1998 по 2005 год и располагаем опытом лечения 482 пострадавших с политравмой , имевших помимо повреждений внутренних органов переломы длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо). Аналогичные пациенты, находившиеся на лечении в 1995-1997 гг. (164), составили контрольную группу. Из методов остеосинтеза в контрольной группе использованы внеочаговый и погружной остеосинтез пластинами АО и штифтами с рассверливанием по Кюнчеру.

В основной группе методом выбора стал малоинвазивный остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костно-мозгового канала и внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации АНФ. Для оценки тяжести полученных повреждений нами использованы балльная оценка тяжести политравм по шкале ISS, тяжести черепно-мозговой травмы - шкала комы Глазго (CGS). Тяжелопострадавшие были разделены на 2 группы - нестабильные (Балл ISS 26-40. Балл CGS 7-10) и критические (Балл ISS>40, Балл CGS
Результаты погружного остеосинтеза штифтом при простых диафизарных переломах бедра были еще хуже (11 операций с летальностью 100%). Непосредственной причиной летальных исходов были тяжелые повреждения внутренних органов, однако нельзя отрицать значение погружного остеосинтеза как фактора дополнительной кровопотери, поскольку все летальные исходы наступили в течение первых 24 часов после операции. На основании результатов лечения переломов в контрольной группе мы стали ставить показания к тому или иному виду остеосинтеза более строго в соответствии с градацией пациентов по тяжести повреждений и тяжести их состояния. Поэтому у критических больных из-за неопределенности прогноза и особой «ранимости» этих больных, когда даже простое перекладывание на операционный стол вызывает падение артериального давления, мы ограничивались наложением скелетного вытяжения при переломах бедра и гипсовых лонгет при переломах голени и плеча. Общая летальность составила 58,4%. Остальные были переведены в ОМСТ в сроки свыше 7 суток с момента травмы, и погружной остеосинтез переломов бедра и голени этим пациентам был выполнен в сроки от 14 до 36 суток с момента травмы с хорошими непосредственными и отдаленными исходами.

Благодаря использованию «damage control» значительный прогресс достигнут в профилактике и лечении общих и местных осложнений у больных с сочетанной травмой после раннего остеосинтеза. Так, количество флеботромбозов сократилось с 73,8 до 31,9%, количество пневмоний с 25 до 14,4%, циститов - с 43,9 до 25,6%, пролежней - с 15,2 до 4,2%. Уменьшилось количество местных инфекционных осложнений. Так, количество глубоких нагноений ран при открытых переломах сократилось с 21,4 до 17,7%, при закрытых переломах - с 4,7% до 2,1%. Время пребывания тяжелопострадавших в стационаре сократилось с 58,53±18,81 к/дней в контрольной группе до 41,17±18,27 дня в основной группе.

Таким образом, использование «damage control» при раннем оперативном лечении открытых и закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой доказало свою эффективность и позволило получить в основной группе 85,3% хороших и удовлетворительных исходов лечения, что на 14,8% больше, чем в контрольной группе, снизить летальность и уменьшить количество осложнений.

Соколов В.Л., Бялик Е.И., Гараев Д.А.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

птоматику, более подвержены риску прогрессиро-вания атеросклероза в имплантированном участке. Необходимо учитывать прогностический фактор депрессивной симптоматики при оценке возможности возникновения атеросклеротических изменений у пациентов, перенесших коронарное шунтирование.

Немаловажную роль при заболеваниях миокарда играет дефицит кислорода, приводящий к ограничению аэробного образования энергии вследствие нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи митохондрий. В результате происходят накопление активных форм кислорода, истощение запасов эндогенных антиоксидантов и активация перекисного окисления липидов клеточных мембран. Одними из наиболее перспективных препаратов группы антиоксидантов являются производные 3-оксипиридина, способные проникать через гема-тоэнцефалический барьер. Терапия когнитивных нарушений, развивающихся вследствие тревожно-депрессивных и неврологических расстройств, обусловленных атеросклерозом и артериальной гипер-тензией у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, требует применения препаратов, обладающих вазоактивными, психостимулирующими и ноотропными свойствами.

Таким образом, с учетом вышесказанного использование антидепрессантов, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в сочетании с антигипоксантами у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, страдающих депрессией, стало более распространенным среди этих пациентов. Актуальной является комбинированная терапия антидепрессантом депривокс и антигипоксантом мексиприм у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями на фоне кардиова-скулярной патологии.

УДК 616-001-089.16

ЯРЕШКО В.Г., МИХЕЕВ Ю.А., ОТАРАШВИЛИ КН. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»

КОНЦЕПЦИЯ DAMAGE CONTROL ПРИ ТРАВМЕ (взгляд хирурга)

Немного истории, или все новое - хорошо забытое старое

Недавний военный опыт стран НАТО вновь вернул к жизни использование кровоостанавливающих жгутов, и новые легко накладываемые жгуты (даже накладываемые одной рукой самому себе) обрели популярность в мире гражданской медицины. На какое-то время мудрая мысль, изреченная Walter B. Cannon в 1918 году, о нецелесообразности восстановления нормального артериального давления (АД), пока кровотечение не остановлено, была забыта. На смену пришла агрессивная догоспитальная и предоперационная инфузионная терапия, которая считалась стандартом оказания

помощи. Очевидно, что отсутствие кровообращения (кислорода) в течение нескольких минут приведет к гибели клеток сначала в головном мозге, а затем в других жизненно важных органах. Чтобы достигнуть компромисса между поддержанием достаточной перфузии и размыванием кровяных свертков из зоны повреждения, приводящим к большему кровотечению после нормализации АД, для оказания догоспитальной помощи были внедрены новые подходы, такие как гипотензивная реанимация, малообъемная реанимация (или реанимация ограниченного объема), управляемая гипотония и даже такие концепции, как «хватай и беги» (scoop and run) (в противовес предшествующей «стой и лечи» - stay and play). В городских условиях правило «хватай и беги», означающее скорейшую доставку пациента в ближайший трав-моцентр, наиболее популярно, и канадское исследование показало, что, как ни парадоксально, присутствие врача в составе бригады скорой помощи на месте травмы ухудшает прогноз, вероятно, из-за того, что врачи склонны выполнять больше инвазивных вмешательств, задерживая тем самым эвакуацию.

Опыт недавних лет, особенно американских военных в Ираке и Афганистане, показал: при травме трансфузия цельной крови более результативна, нежели одних лишь эритроцитов. Текущая политика, применяемая в мобильных армейских хирургических (MASH) и военных госпиталях, заключается в использовании свежей цельной крови (СЦК) при ее наличии или, как альтернатива, равных доз эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в соотношении 4: 1: 1. Среди других преимуществ данного соотношения отмечается уменьшение объема инфузии прочих растворов, как результат - снижается вероятность осложнений, вызываемых массивной инфузией кристаллоидов. Кристаллоиды не транспортируют кислород и не имеют факторов свертывания. Подобный подход постепенно распространяется и на гражданскую практику.

Тампонада повреждений печени была впервые описана James Pringle (прославился благодаря известному хирургам приему Прингла) в 1908 году. Он действительно устанавливал тампоны вокруг печени у 4 пациентов, один из которых пережил первую операцию, но умер 4 дня спустя от тромбоэмболии легочной артерии. На секции кровотечение из печени (а также из правой почки, которую он тоже тампонировал) было остановлено. William Halsted использовал похожий прием, но для предотвращения прочной адгезии тампонов к ткани печени он устанавливал прорезиненные простыни между ними. Таким образом он профилактировал рецидив кровотечения после удаления тампонов. Кроме того, следует отметить, что марлевая тампонада печени при обширных ее повреждениях и тяжелом состоянии пострадавших применялась во время Великой Отечественной войны советскими хирургами, а в методических указаниях Минздра-

ва СССР от 1984 г., составленных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, содержатся указания на использование временной тампонады брюшной полости и прекращение хирургических манипуляций с целью стабилизации гемодинамики у пострадавших с тяжелой травмой живота. Положительная сторона концепции - выживаемость до 70 %, отрицательная - послеоперационные осложнения, связанные, главным образом, с временным закрытием брюшной полости. В любом случае тампонада была забыта примерно на 70 лет, и попытки сокращения объема операции при любых повреждениях приравнивались к «потере хирургической смелости...» В 1983 году Harlan Stone с соавторами показал, что такой подход действительно спасает жизни.

В 80-е годы прошлого века была предложена концепция немедленной тотальной помощи (early total care - ETC), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения. Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений - респираторный дистресс-синдром взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний - the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990 г. Го-новерской школой политравм была предложена система damage control - контроль повреждений. Термин damage control пришел к нам из военно-морского флота (не останавливать поврежденный корабль, который станет легкой добычей противника, но закупорить пробоину любым доступным способом и направиться к ближайшей судоверфи для полноценного ремонта) и был перенесен в хирургию Mike Rotondo и Bill Schwab из Филадельфии. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и damage control, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при

damage control операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшаются травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

Применение тактики damage control, вероятно, представляет собой крупнейшее достижение в хирургии повреждений за последние 50 лет.

Применение тактики damage control на этапах медицинской эвакуации

В медицинском обеспечении современных боевых действий предъявляются повышенные требования к догоспитальному этапу, в рамках которого оптимальной предэвакуационной подготовкой считается первая врачебная помощь. Однако значительная доля тяжелораненых с продолжающимся внутренним кровотечением и другими жизне-угрожающими последствиями, не устраняемыми мероприятиями первой врачебной помощи, погибает, не достигнув операционного стола.

Одним из направлений снижения летальности среди раненых является приближение хирургической помощи к полю боя, которое получило развитие в результате применения на этапах медицинской эвакуации тактики многоэтапного хирургического лечения. Ключевым фактором уменьшения риска развития осложнений после травмы является сокращение срока выполнения операции, направленной на прекращение естественного физиологического ухудшения, вызванного травмой.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (или damage control surgery) направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

В стандартном варианте тактика damage control осуществляется у раненых на момент поступления к хирургу.

Реализуется тактика damage control в 3 этапа. Первый этап - первичная неотложная операция в сокращенном объеме; 2-й этап - интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма; 3-й этап - повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.

Тактика damage control по жизненным показаниям, исходя из тяжести общего состояния раненых, которые не перенесут полного объема неотложного хирургического вмешательства, должна применяться в многопрофильных военных госпиталях при оказании специализированной хирургической помощи тяжелораненым.

Однако в настоящее время цели и границы применения тактики damage control расширились. Показания к ее использованию устанавливаются у тяжелораненых и с компенсированными физио-

логическими показателями при организационной или тактической невозможности соблюдения стандартов оказания хирургической помощи (массовое поступление раненых, дефицит медицинского персонала, отсутствие необходимых специалистов, нехватка операционных столов, препаратов крови и т.д.). Такой вариант применения damage control по медико-тактическим показаниям подразумевает, в том числе, выполнение оперативного вмешательства в сокращенном объеме на одном этапе медицинской эвакуации (при оказании квалифицированной хирургической помощи) с последующей срочной эвакуацией и окончательным оперативным лечением на другом этапе медицинской эвакуации (при оказании специализированной хирургической помощи). Таким образом, в настоящее время тактика damage control применяется не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелораненых, но и как стратегия оказания хирургической помощи при ранениях и травмах на войне. В данном аспекте тактика damage control позволяет экономить время для спасения раненых, рационально использовать силы и средства медицинской службы.

Показания к применению тактики damage control у раненых

1. Жизненные, связанные с объемом повреждения и сложностью необходимого хирургического вмешательства.

А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:

Повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);

Повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;

Тяжелые повреждения печени и сосудов за-брюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);

Повреждения крупных сосудов малого таза (в том числе прорвавшиеся внутритазовые гематомы);

Нестабильные переломы заднего полукольца костей таза.

Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:

Сочетанные множественные повреждения шеи, груди, живота, таза и повреждения магистральных сосудов;

Сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;

Повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, протезирование магистральных сосудов).

2. Жизненные, связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.

A. Физиологические показания:

Нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (систолическое АД < 70 мм рт.ст.);

Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,2, ВЕ < -10);

Повышение лактата сыворотки крови (> 5 ммоль/л);

Гипотермия (температура тела < 35 °C);

Электрическая нестабильность миокарда.

Б. Повышенные лечебные требования:

Массивные гемотрансфузии (более 3,0 л или более 10 доз эритроконцентрата либо эритровзве-си);

Длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).

B. Возникновение интраоперационных осложнений:

Генерализованный фибринолиз;

Невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.

3. Медико-тактические показания.

A. Массовое поступление раненых.

Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или узкоспециализированной реконструктивной операции.

B. Ограниченность сил и средств медицинской службы.

Этапы и элементы тактики damage control

Задачами 1-го этапа тактики damage control являются:

Временная или окончательная остановка кровотечения;

Временное или окончательное устранение нарушений внешнего дыхания;

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной);

Временная герметизация полостей, временное закрытие ран и лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.

Остановка кровотечения производится:

Перевязкой второстепенных или восстановлением боковым швом магистральных поврежденных кровеносных сосудов;

Наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (почки, селезенки) или их удалением при разрушении;

Временным протезированием поврежденных магистральных сосудов;

Наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей);

Тугой тампонадой кровоточащей области повреждения (полости носа, рта, носоглотки, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшинного пространства и тканей таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей). При этом следует помнить, что тампонада может носить как реанимационный характер (руч-

ное сдавление брюшной аорты под диафрагмой или пальцевое пережатие печеночно-двенадца-типерстной связки), так и выполняться с целью достижения длительного гемостаза (тампонирование ран печени, забрюшинного пространства, больших мышечных массивов);

Использованием различных баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как путем введения баллона в раневой канал с последующим раздуванием, так и эндоваскулярно;

Наложением рамы Ганца или стержневого аппарата (при нестабильных переломах костей заднего полукольца таза с продолжающимся внутри-тазовым кровотечением).

Техника исполнения всех этих методов имеет свои особенности.

Временное устранение нарушений внешнего дыхания у тяжелораненых осуществляется интубацией трахеи, коникотомией. Обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеосто-мической канюли) через рану (наложение атипичной трахеостомии), а крупных бронхов - аппаратной резекцией доли или всего легкого.

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов достигается следующим образом:

Ушивание небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

Аппаратная обструктивная резекция разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности или наложения стом;

Наложение временных подвесных стом (при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода) или отграничение области повреждения тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.

Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:

Торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои грудной стенки;

Лапаротомной раны - наложением однорядных узловых швов на кожу, сведением кожи живота цапками для белья, сведением краев раны подкожно проведенными спицами Киршнера, подшиванием к краям раны стерильного полиэтиленового пакета. При герметизации лапаротомной раны очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза дренажную трубку с широким просветом, а для профилактики компар-тмент-синдрома брюшной полости - не ушивать апоневроз;

Кровоточащих ран мягких тканей - наложением редких кожных швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру).

При переломах конечностей 1-й этап тактики damage control заканчивают наружной фиксацией переломов костей стержневыми или упрощен-

ными спицевыми аппаратами в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Длительность 1-го этапа не должна превышать 90 мин.

Одновременно с хирургическими вмешательствами проводится интенсивная терапия, которая продолжается на следующих этапах тактики damage control.

Задачи 2-го этапа тактики damage control:

Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК); коррекция коагулопатии;

Устранение ацидоза;

Коррекция водно-электролитных нарушений;

Длительная искусственная вентиляция легких;

Превентивная антибактериальная терапия;

Согревание раненых.

Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфузиями и трансфузиями, в том числе через большой круг кровообращения (внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы, крио-преципитата, тромбоцитарной массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокорти-коидов. При массивных реинфузиях необходимо своевременно инактивировать избыток гепарина введением протамина сульфата. Все раненые должны согреваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием ин-фузионных сред). Центральная гемодинамика поддерживается инотропными препаратами (дофамином, адреналином). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II-III поколений в сочетании с аминогликозида-ми и метронидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, сатурации крови, количества эритроцитов и гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимии крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит многоуровневый характер (длительные блокады местными анестетиками в сочетании с центральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение проводится путем смешанного, а в ряде случаев - полного парентерального питания. Продолжительность 2-го этапа тактики damage control (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) в среднем составляет 1-1,5 суток. Критериями стабилизации состояния раненых считаются: систолическое АД > 100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 100 уд/мин, гематокрит > 0,30 л/л. После достижения этих показателей выполняется 3-й этап тактики damage control.

Задача 3-го этапа тактики damage control - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Приоритетными оперативными вмешательствами являются:

Окончательное восстановление крупных сосудов полостей, таза и конечностей;

Повторная ревизия тампонированных областей с окончательной остановкой кровотечения или заменой тампонов с применением гемоста-тических препаратов (гемостатические губки или пленки);

Реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая декомпрессия);

Санация и дренирование полостей и клет-чаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректального пространств и др.);

Первичная или вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран.

При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабилизацией общего состояния или развитием осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, компартмент-синдром брюшной полости, некомпенсированная ишемия конечностей, прогрессирующий перитонит и т.д.).

Особенностью 3-го этапа хирургической тактики damage control у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и проведение в последующем (по показаниям) повторных санационных релапаротомий. Окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей после первичного сокращен-

ного вмешательства может выполняться с 3-7-х до 15-х суток, а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке - на фоне компенсации состояния раненого.

1. Тактика damage control применяется для спасения жизни тяжелораненых, не способных перенести полный объем оперативного вмешательства ввиду тяжести травмы. При ограничении ресурсов тактика damage control может применяться по медико-тактическим показаниям.

2. Смысл тактики damage control состоит в применении сокращенных простых и быстрых неотложных вмешательств (1-й этап) с отсроченным выполнением реконструктивных операций после стабилизации состояния (3-й этап). Второй этап тактики damage control включает в себя мероприятия реанимации и интенсивной терапии, эвакуацию раненого.

3. Тугая тампонада, перевязка или временное протезирование сосудов, обеспечение внешнего дыхания, герметизация полых органов, лечебно-транспортная иммобилизация переломов - основное содержание 1-го этапа тактики damage control.

4. Переход к 3-му этапу тактики damage control возможен только после стабилизации состояния раненого.

5. Объективная оценка тяжести травмы помогает выделить группу раненых, нуждающихся в применении тактики damage control. ■

5092 0

Усовершенствование оказания помощи при политравме является одним из наиболее актуальных вопросов современной травматологии, поскольку они являются основной причиной смертности среди лиц молодого и среднего возраста и способствуют депопуляции населения России.

Вторая половина XX века была периодом значительных успехов в лечении тяжелых повреждений прежде всего в развитых странах Запада. Количество смертельных случаев от политравм снизилось в 2 раза и более с таким же уменьшением числа стойких инвалидов; сроки лечения были сокращены в 4 раза.

В начале 80-х годов XX века была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC), которая подразумевала хирургическое лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч. Она применялась универсально у всех пациентов независимо от тяжести и распространенности повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза - вначале стабильного остеосинтеза по принципам AO-ASIF, а затем малоинвазивного блокируемого остеосинтеза длинных костей. Пациенты после остеосинтеза становились мобильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был экономический эффект, поскольку сроки лечения сокращались в несколько раз.

Однако в конце 80-х годов XX века стало ясно, что ETC не является универсальной и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений, хотя они и составляют большинство. Длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно у пациентов со значительнойторакальной, абдоминальной и черепно-мозговой травмами. Смерть пациентов наступала как в первые часы после травмы во время этих операций, так и на 5-7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений - респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса.

Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой в 1990 г. был предложен так называемый damage control (контроль повреждений ), согласно которому оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и ОДА разделяли на 2 этапа: в 1-е сутки проводили минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессионной трифинации или минитрепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизовали аппаратами наружной фиксации. Пациенту затем проводили интенсивную терапию до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1- 2 сут проводили восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 сут - малоинвазивныи остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье ранее безнадежным пострадавшим с плохим прогнозом. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждений для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм с соответствующей аббревиатурой. Например, DCA обозначает damage control abdomen, т.е. контроль повреждений брюшной полости, DCO - damage control orthopedics, т.е. контроль повреждений ОДА.

Термин «контроль повреждений» пока мало известен большинству отечественных травматологов и до сих пор существуют рекомендации оперировать пострадавших с политравмой 2 и 3 бригадами, выполнять ампутации при низком АД, делать открытый остеосинтез бедра при крайне тяжелой травме головного мозга и т.п. Заблуждением следует считать мнение, что хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия, несмотря на наносимую дополнительную травму. На самом деле любая операция является агрессией и в той или иной степени ухудшает состояние пациента.

У обескровленного пострадавшего с политравмой даже малая операционная кровопотеря может оказаться фатальной.

Согласно балльной оценке тяжести повреждений по AIS, которая является в настоящее время общепринятой в большинстве стран, кри тическими повреждениями считаются травмы, свыше 25% которых заканчиваются летально. К ним относят внутричерепные гематомы объемом 80 см3, двусторонний большой гемоторакс, множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более 1500 мл, множественные нестабильные переломы таза с разрывом сочленений и аналогичные повреждения в каждой из 7 анатомических областей человеческого тела. Этим повреждениям соответствует балл 5 по AIS. Такая же ситуация возникает, если у пациента имеется одновременно 2 и более повреждений с баллом 4 по AIS, т.е. опасные для жизни повреждения.

Основанием для введения системы «контроль повреждений» были иммунологические исследования пострадавших с политравмой, проведенные в 80-90 годах XX века (Dehuven К., Evarts V., 1971; Copeland С. et al, 1998; Nast-Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Согласно этим исследованиям, повреждение, т.е. разрушение тканей, вызывает местный воспалительный ответ с повышением общей концентрации провоспалительных цитокинов. Уровень цитокинов коррелирует со степенью повреждения мягких тканей и костей. Местный воспалительный ответ активирует полиморфоядерные лейкоциты, которые прикрепляются к капиллярным эндотелиальным клеткам и стимулируют освобождение свободных кислородных радикалов и протеаз, результатом чего является повреждение стенки сосуда, что ведет к интерстициальному отеку. Все эти процессы известны за рубежом как синдром множественной органной дисфункции, а в нашей стране - как ДВС синдром, всесторонне изученный акад. А.П. Воробьевым и его школой. Освобождение воспалительных индикаторов и продуктов поврежденных клеток формирует системные воспалительные изменения, чему способствуют ишемизированные, мертвые и инфицированные ткани. Этим объясняется высокая частота инфекционных осложнений (прежде всего пневмонии) у пострадавших и специфических осложнений типа РДСВ, ранняя ПОН и т.п.

Для того чтобы применять систему «контроль повреждений» на практике, необходима тщательная оценка 3 факторов.

. Тяжесть исходной травмы (первый удар).

Биологическая конституция пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания).

Количество необходимых травматологических операций, их ожидаемая продолжительность и травматичность (кровопотеря). Эти операции являются вторым ударом для тяжелопострадавшего.

Глубокие механизмы фатального действия второго удара до конца не исследованы, но ясно, что они характеризуются системным вое палением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, увеличивающимся интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим можно объяснить случаи смерти тяжелопострадавших, которым сделано несколько операций, кровопотеря формально восполнена переливанием донорской крови, нормализованы кислотно-щелочной и электролитный баланс, а тем не менее через 1- 2 сут развиваются тяжелые осложнения.

С прогрессом лабораторной техники становится возможным количественно оценить воспалительный ответ на травму и оперативные процедуры. Маркерами воспаления являются интерлептины. Наиболее надежным маркером оказался интерлептин-6, который может быть использован для прогнозирования развития ДВС-синдрома (Muhr О., Ostermann P., 1997).

Система контроля повреждений в ортопедии применяется только при переломах бедра, таза с повреждением переднего и заднего полуколец, множественных переломах длинных костей нижних конечностей, отрывах бедра, голени. Большое значение имеет то, с повреждением каких областей сочетается травма ОДА. Более всего на исход травмы и развитие осложнений влияет закрытая травма груди и ЧМТ. Тяжелая закрытая травма груди всегда сопровождается повреждением паренхимы, которое далеко не всегда может быть выявлено при рентгенологическом исследовании (Burgess А., 1992; Brundage S. et al, 2002). Переломы бедра и голени сопровождаются жировой эмболией малого круга кровообращения, что усугубляет легочные расстройства. Кричевский А.Л. (1994) показал, что внутрикостный остеосинтез бедра с рассверливанием костномозгового канала в 1-е сутки редко усиливает жировую эмболизацию, поэтому респираторный дистресс-синдром взрослых и пневмония развиваются чаще, чем у неоперированных больных.

Если у пациента наряду с переломами бедра и голени имеется тяжелая ЧМТ, то при раннем остеосинтезе снижается церебральная перфузия и может быть добавочный инсульт поврежденного мозга. Этим можно объяснить невозможность перевода пациента на спонтанное дыхание после остеосинтеза бедра, в то время как до операции он дышал самостоятельно.

Для эффективного применения системы контроля повреждений необходимо определить соответствующую группу пострадавших. Клинический опыт подсказывает, что в следующих так называемых пограничных случаях следует придерживаться тактики контроля тяжести повреждений.

Политравма с ISS > 20 при наличии торакальной травмы с A1S > 2.

Политравма при наличии повреждения органов брюшной полости либо таза (по шкале AIS i 3) и наличии шока с АД < 90 мм рт.ст.

Политравма с ISS > 40 без торакальной травмы.

Двусторонний ушиб легких по данным рентгенологического исследования.

Кроме того, следующие клинические варианты могут помочь выявить пациентов, при лечении которых тактика одномоментного полного хирургического пособия (ETC) является не лучшим выбором.

Сложности при реанимации и стабилизации состояния пострадавших, когда период нестабильной гемодинамики продолжается более 2 ч.

Коагулопатия с тромбоцитопенией < 90 тыс.

Гипотермия (<32°).

ЧМТ < 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Ожидаемое время операций более 6 ч.

Повреждение магистральной артерии и нестабильность гемодинамики.

Системный воспалительный ответ (интерлептин-6 > 80 пг/мм в третьей степени).

Конкретные действия травматолога при проведении контроля тяжести повреждений заключаются в следующем. При поступлении тяжелопострадавшего приоритет по-прежнему принадлежит операциям на внутренних органах живота, малого таза, груди, головного мозга. Однако эту операцию также разделяют на 2 и в исключительных случаях на 3 фазы. В первую фазу при минимальной стабилизации состояния (АД 90 мм рт.ст., пульс 120 в минуту) выполняют дренирование плевральной полости для устранения пневмо- или гемоторакса, затем лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы печени тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. В ране зашивают только кожу непрерывным швом. После этого продолжают реанимационные мероприятия. Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24-36 ч его берут вновь в операционную, раскрывают рану и осуществляют вторую фазу оперативного лечения - спленэктомию, ушивание ран печени, кишечника с полным ушиванием лапаротомной раны.

Повреждения ОДА в первую фазу фиксируют гипсовыми лонгетами, переломы бедра и голени - стержневыми аппаратами наружной фиксации. Раны и открытые переломы у крайне тяжелобольных необрабатывают хирургически, а только промывают антисептиками, удаляют видимые инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают повязками с антисептиками. При травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на магистральные сосуды, обрабатывают раны перекисью водорода и антисептиками, обкалывают антибиотиками и накладывают повязки с антисептиками. После этого продолжают интенсивную терапию. Хирургическую обработку открытых переломов, ампутации производят также через 24-36 ч после второй фазы операций по поводу повреждений живота с перерывом 2-3 ч между этими операциями, особенно если наблюдалось падение давления в течение лапаротомии. Никаких одномоментных операций 2 и 3 бригадами не допускается.

Погружной остеосинтез по поводу закрытых переломов откладывают на 6-8 сут, допускается малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез бедра и голени на 3-5-е сутки с целью облегчения ухода за пострадавшим и придания ему большей мобильности.

Раре и соавт. (2002) предложили относительно простую диаграмму, на которой отражен алгоритм лечения переломов длинных костей у пострадавших с политравмой (рис. 3-1).



Рис. 3-1. Алгоритм оказания помощи пациентам с политравмой в зависимости от тяжести состояния (по Раре и соавт., 2002, с изменениями).


Применение такого гибкого подхода к лечению больших переломов у пострадавших с политравмой привело к существенному снижению общих осложнений. Так, случаи РДСВ уменьшились с 40 до 15- 20%, пневмонии и сепсиса - более чем в 2 раза. Соответственно снизилась и летальность.

Следует отметить, что контроль ортопедических повреждений не является принципиально новым положением. Индивидуальный подход к пострадавшим отечественными учеными пропагандируется в течение последних 15-20 лет. Большой вклад внесли ученые Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин, Ю.Б. Шапот, М.В. Гринев, С.Ф. Багненко) и кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Ю.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко), которые создали различные лечебно-тактические схемы оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от тяжести их состояния. Аналогичные разработки ведутся в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1975 г. (В.П. Охотский, Л.Г.Клопов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик).

Заслугой ганноверской школы политравмы, предположившей понятие «контроль повреждений» в 1990 г., является обоснование тактики контроля на основе не только клинического опыта, но и глубокого изучения иммунологических, биохимических, морфологических изменений в легких, что позволило объективно обосновать выбор тактики лечения в зависимости от различных сочетаний повреждений и тяжести состояния пациента.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

«© В.А. Соколов, 2005 “DAMAGE CONTROL” – СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С КРИТИЧЕСКОЙ ПОЛИТРАВМОЙ В.А. Соколов Московский научно-исследовательский институт...»

© В.А. Соколов, 2005

“DAMAGE CONTROL” – СОВРЕМЕННАЯ

КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С

КРИТИЧЕСКОЙ ПОЛИТРАВМОЙ

В.А. Соколов

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского

Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой - одна из наиболее

актуальных задач современной травматологии, поскольку политравмы являются основной причиной смертности среди лиц молодого и среднего возраста и способствуют депопуляции населения России.

Вторая половина XX века была периодом значительных успехов в лечении тяжелых повреждений, прежде всего в развитых странах Запада. Количество случаев политравм со смертельным исходом снизилось в 2 раза и более, на столько же уменьшилось число случаев стойкой инвалидности, сроки лечения сократились в 4 раза.

В начале 80-х годов была предложена концепция ближайшей (немедленной) тотальной помощи (early total саге - ETC), которая предполагала хирургическое лечение всех повреждений - как полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч.

Эта концепция применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести и распространенности повреждений. Успеху способствовала разработка новых методов остеосинтеза - вначале стабильного по принципам АО-ASIF, а затем малоинвазивного блокируемого остеосинтеза длинных костей.

После остеосинтеза пациенты становились мобильными, прекращалась болевая импульсация из зоны переломов, останавливалось кровотечение. Налицо был и экономический эффект, поскольку сроки лечения сокращались в несколько раз.

Однако в конце 80-х годов стало ясно, что ETC не является универсальной системой и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений (хотя они и составляют большинство). Длительные оперативные процедуры в раннем периоде нолитравмы приводили к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях.

Смерть пострадавших наступала как в первые часы после травмы во время проведения этих операций так и на 5-7-е сутки - от развившихся тяжелых осложнений: респираторного дистресс-синдрома взрослых, полиорганной недостаточноcти, пневмонии, сепсиса.

Для улучшения исходов лечения наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой политравмы в 1990 г. Была предложена система так называемого «damage control» (контроль повреждений), согласно которой оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата расчленяется на два этапа: в первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессивной три-финации или мини-трепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаротомии с Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005, № 1, стр. 81-84 наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы крупных костей, прежде всего бедра, иммобилизируются аппаратами наружной фиксации. Затем пострадавшему проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1-2 сут выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 сут и позже - малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей. Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выделены отдельные протоколы «контроля повреждений» для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, получившие соответствующие аббревиатурные обозначения - например, DCS (damage control surgery - «контроль повреждений»

брюшной и грудной полости ), DCO (damage control orthopedics - «контроль повреждений» опорно-двигательного аппарата ).

Термин «damage control» пока мало известен большинству отечественных травматологов, и до сих пор существуют рекомендации оперировать пострадавших с политравмой двумя и тремя бригадами хирургов, выполнять ампутации при низком артериальном давлении, производить открытый остеосинтез бедра при крайне тяжелой травме головного мозга и т.п. Заблуждением следует считать мнение, что хирургические вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия, несмотря на наносимую дополнительную травму. На самом деле любая операция является агрессией и в той или иной степени ухудшает состояние пациента. У обескровленного пострадавшего с политравмой даже малая операционная крово-потеря может оказаться фатальной.

Согласно оценке тяжести повреждений по AIS (Abbreviated Injury Scale), принятой в настоящее время в большинстве стран, критическими считаются те травмы, которые дают летальность 25% и более. К таковым относят, например, внутричерепные гематомы объемом более 80 см3, двусторонний большой гемоторакс, множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более 1500 мл, множественные нестабильные переломы таза с разрывом сочленений и аналогичные повреждения в каждой из шести анатомических областей (структур) человеческого тела. Этим повреждениям соответствует оценка 5 баллов по AIS. Такая же ситуация складывается, если у пострадавшего имеются одновременно два и более повреждений с оценкой 4 балла по AIS, т.е. опасных для жизни повреждений.

Основанием для введения системы «damage control» послужили иммунологические исследования, проведенные у пострадавших с политравмой в 80-90-е годы XX века . Согласно результатам этих исследований, повреждение, т.е. разрушение тканей, вызывает местный воспалительный ответ (МВО) с повышением общей концентрации провоспалительных цитокинов. Уровень цитокинов коррелирует со степенью повреждения мягких тканей и костей. МВО активирует поли-морфноядерные лейкоциты, которые прикрепляются к капиллярным эндотелиальным клеткам и стимулируют высвобождение свободных кислородных радикалов и протеаз, результатом чего является повреждение стенки сосуда, что ведет к интерстициальному отеку. Все эти процессы известны за рубежом как синдром множественной органной дисфункции (MODS), а в нашей стране как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВСсиндром), глубоко разработанный акад. А.П. Воробьевым и его школой. Высвобождение провоспалптельных цнтокинов и продуктов поврежденных клеток формирует системВестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005, № 1, стр. 81-84 ные воспалительные изменения, чему способствует наличие ишемизированных. мертвых и инфицированных тканей. Этим объясняется высокая частота инфекционных осложнений (прежде всего пневмоний) у пострадавших с полнтравмон и специфических осложнений типа респираторного дистресс-синдрома взрослых, ранней полиорганной недостаточности и т.п.

Для того чтобы применять «damage control» на практике, необходимо тщательно оценивать три фактора:

1) тяжесть исходной травмы («первый удар» - the first hit);

2) биологическую конституцию пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания);

3) число необходимых травматологических операций, их ожидаемую продолжительность и травматичность (кровопотеря). Эти операции являются «вторым ударом» (second hit) для тяжелопо-страдавшего.

Глубинные механизмы фатального действия «второго удара» до конца не исследованы, но ясно, что они характеризуются системным воспалением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, нарастающим интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим можно объяснить случаи, когда у тяжелопострадавших, которым выполнено несколько операций, кровопотеря формально восполнена переливанием донорской крови, восстановлен кислотно-щелочной и электролитный баланс, тем не менее через 1-2 сут развиваются тяжелые осложнения со смертельным исходом.

С прогрессом лабораторных технологий становится возможным количественно оценить воспалительный ответ на травму и оперативные процедуры. Маркерами воспаления являются цитокины (интерлейкины). Наиболее надежным маркером оказался интерлейкин-6, который может быть использован для прогнозирования развития ДВСсиндрома .

Концепция «damage control» в ортопедии применяется только при переломах бедра, таза с повреждением переднего и заднего полукольца, множественных переломах длинных костей нижних конечностей, отрывах бедра, голени. Большое значение имеет то, с повреждением каких областей сочетается травма опорно-двигательного аппарата. Более всего на исход травмы и развитие осложнений влияют закрытая травма груди и черепномозговая травма.

Тяжелая закрытая травма груди всегда сопровождается повреждениями паренхимы легких, которые далеко не во всех случаях могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании . Переломы бедра и голени сопровождаются жировой эмболией малого круга кровообращения, что усугубляет легочные расстройства. Boss и соавт. показали, что внутрикостный остеосинтез бедра с рассверливанием костномозгового канала, выполненный в первые сутки после травмы, резко усиливает жировую эмболизацию, поэтому респираторный дистресс-синдром взрослых и пневмония развиваются у таких пострадавших чаще, чем у не оперированных больных.

Если у пациента наряду с переломами бедра и голени имеется тяжелая черепно-мозговая травма, то при раннем остеосинтезе снижается церебральная перфузия и возможен добавочный инсульт поврежденного мозга. Этим можно объяснить случаи, когда пациента после остеосинтеза бедра не удается перевести на спонтанное дыхание, тогда как до операции он дышал самостоятельно.

Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005, № 1, стр. 81-84 Для эффективного применения «damage control» необходимо определить соответствующую группу пострадавших.

Клинический опыт подсказывает, что придерживаться тактики контроля тяжести повреждения целесообразно в следующих так называемых «пограничных» случаях:

Политравма с ISS20 при наличии торакальной травмы с AIS2. Оценку по ISS (Injury Severity Score - шкала тяжести повреждений) получают, суммируя величины показателей по AIS трех наиболее серьезно поврежденных областей, возведенные в квадрат . Например: сочетанная травма груди - перелом V-IX ребер справа с повреждением ткани легкого, пневмотораксом и пневмоме-диастинумом (AIS=4);

закрытый надмыщелковый перелом правого бедра (AIS=3); закрытый перелом диафиза левого бедра (AIS=3); закрытый перелом шейки левого плеча (AIS=2). ISS = 42 + З2 + З2 = 34 балла.

Политравма при наличии повреждения органов брюшной полости либо таза (AIS3) и шока с АД90 мм рт. ст. Например: закрытые переломы седалищных костей с обеих сторон, разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева со смещением половины таза кверху (AIS=4); открытый перелом правого плеча (AIS=3);

закрытый перелом правой локтевой кости (AIS=2); шок II степени. ISS = 42 + З2 = 25 баллов.

Политравма с ISS40 без торакальной травмы. Например: ушиб головного мозга средней степени тяжести, эпидуральная гематома 40 см3 (AIS=4); закрытая травма живота, разрыв селезенки (AIS=4); разрыв крестцово-подвздошного сочленения, перелом лонной кости (AIS=3); закрытый перелом диафиза левого бедра (AIS=3);

открытый перелом обеих костей левой голени (AIS=3). ISS = 42 + 42 + З2 = 41 балл.

Двусторонний ушиб легких по данным рентгенологического исследования.

Кроме того, выявить пациентов, при лечении которых тактика одномоментного полного хирургического пособия (ETC) является не лучшим выбором, могут помочь следующие клинические варианты:

Сложности при реанимации и стабилизации состояния пострадавших, когда период нестабильной гемодинамики продолжается более 2 ч;

Коагулопатия с тромбоцитопенией ниже 90х109л;

Гипотермия (Т32°С);

Черепно-мозговая травма с оценкой по шкале комы Глазго менее 8 баллов либо внутримозговая гематома;

Ожидаемая продолжительность операций более 6 ч;

Повреждение магистральной артерии и нестабильность гемодинамики;

Системный воспалительный ответ (интерлейкин-6 более 80 пг/мм::).

Конкретные действия травматолога при применении тактики «damage control» заключаются в следующем. При поступлении тяжелопострадавшего приоритет по-прежнему отдается операциям на внутренних органах живота, малого таза, груди, головном мозге.

Однако выполнение этих операций также разбивается на две и в исключительных случаях - на три фазы. В первую фазу при минимальной стабилизации состояния пострадавшего (артериальное давление на уровне 90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту) производят дренирование плевральной полости для устранения пневмо- или гемоторакса, затем лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы печени тампонируют, поврежденную кишку выводят и Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005, № 1, стр. 81-84 изолируют от свободной брюшной полости. В ране зашивают только кожу непрерывным швом. После этого продолжают реанимационные мероприятия. Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24-36 ч его вновь берут в операционную, раскрывают лапаротомную рану и выполняют вторую фазу оперативного лечения - спленэктомию, ушивание ран печени, ран кишечника с полным ушиванием лапаротомной раны.

Повреждения опорно-двигательного аппарата в первую фазу фиксируют гипсовыми лонгетами, переломы бедра и голени - стержневыми аппаратами наружной фиксации.

Раны и открытые переломы у крайне тяжелых больных не подвергают хирургической обработке, а только промывают антисептиками, удаляют видимые инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают повязками с антисептиками. При травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на магистральные сосуды, обрабатывают раны перекисью водорода и антисептиками, обкалывают антибиотиками и накладывают повязки с антисептиками. После этого продолжают интенсивную терапию.

Хирургическую обработку открытых переломов, ампутации производят также через 24ч, после выполнения второй фазы операций по поводу повреждений живота, сделав перерыв между этими операциями на 2-3 ч, особенно если во время лапаротомии отмечалось падение давления. Проведение каких-либо одномоментных операций двумя и тремя бригадами хирургов исключается.

Погружной остеосинтез по поводу закрытых переломов откладывается на 6-8-е сутки, но допускается малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез бедра и голени на 3е сутки с целью облегчения ухода за пострадавшим и придания ему большей мобильности.

Раре и соавт. предложили относительно простую схему, отражающую алгоритм лечения переломов длинных костей у пострадавших с политравмой (см. ниже).

Применение такого гибкого подхода к лечению «больших переломов» у пострадавших с политравмой позволило существенно снизить частоту общих осложнений. Так, частота респираторного дистресс-синдрома взрослых уменьшилась с 40 до 15-20%, пневмонии и сепсиса - более чем в 2 раза. Соответственно снизилась и летальность.

Следует сказать, что «контроль ортопедических повреждений» не является принципиально новым положением. Индивидуальный подход к лечению пострадавших отечественными учеными пропагандируется в течение последних 15-20 лет. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли специалисты Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Ю.Н. Цыбин, Ю.Б. Шапот, М.В. Гринев, С.Ф. Багненко ) и кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко ), которые создали различные лечебно-тактические схемы оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от тяжести их состояния. Аналогичные разработки ведутся с 1975 г. в Московском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (В.П. Охотский, Л.Г. Клопов, В.А. Соколов, Е.И. Бялик ). Заслугой представителей Ганноверской школы политравмы, выдвинувших в 1990 г. понятие «damage control», является то, что они обосновали эту тактику, исходя не только из клинического опыта, но и из глубокого изучения изменений в иммунной системе, биохимических сдвигов, морфологических изменений в легких, что позволило объективизировать выбор тактики лечения в зависимости от различных сочетаний повреждений и тяжести состояния пациента.

Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005, № 1, стр. 81-84

–  –  –

ВЫВОДЫ 1. «Damage control» - тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.

2. «Контролю ортопедических повреждений» подлежат пострадавшие с общей тяжестью травмы по ISS более 20 баллов при наличии серьезных травм груди, черепа, органов живота и забрюшин-ного пространства.

3. «Damage control» в травматологии опорно-двигательного аппарата состоит из двух фаз. В первую фазу в течение 24 ч с момента травмы у пострадавших, находящихся в критическом состоянии, выполняется минимум травматологических пособий (во вторую очередь после операций на головном мозге и внутренних органах живота) с иммобилизацией переломов гипсовыми повязками и аппаратами наружной фиксации, после чего продолжается интенсивная терапия. Погружной остеосинтез производится на 6-8-й день после травмы при полной стабилизации состояния пациента (вторая фаза).

4. У крайне тяжелых больных на раннем этапе исключено выполнение операций двумя и тремя бригадами хирургов; если во время даже минимальной операции состояние пациента ухудшается, делается перерыв между операциями для продолжения интенсивной терапии.

Л И Т Е РАТ У РА

1. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. – СПб, 1999-109 с.

2. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. – СПб, 1999. – 109 с.

3. Охотский В.П., Лебедев В.В., Клопов Л.Г. Тактика лечения переломов конечностей у Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005, № 1, стр. 81-84 больных с черепно-мозговой травмой. В кн. Труды III Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М. 1976 с. 42-45.

4. Соколов В.А., Бялик Е.И. и др. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы. Методические рекомендации. М. 2000. 17 стр.

5. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока. Ж. Вестник хирургии. 1980, № 9, с. 62-67.

6. Шапот Ю.Б., Селезнёв С.А., Ремизов В.Б. и др. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишинёв, 1993, с. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. et all. ARDS, pneumonia, and morfality following thoracic injury anl a femoral fracture treated either with in tramedullary nai ling with reaming or with a plate. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Ischemia /reperfusion-induced leukocyte-endothelal interctions in post capillary venules. Shok. 1997; 8: 16-26.

9. Greene R. Lung alterations in thoracic trauma. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E,Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Evaluation of the utility of computed tomography in the initial assessment of the critical care patent with chest trauma. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. The immune microenvironment of humman fracture /soft-tissue hematomas and its relationship to systemic immunity. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. Mclntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molecular mechanisms of erly inflammation. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, et all. Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, et all. The pattern of preformed cytokines in tissue frequently affected by blunt trauma. Shock 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal et all. “Damade contol” an approach for improved survival in exsanguinafing penetrafing abdominal injuries. J Trauma. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle et all. Damage control orthopedics: a case Report.J of Trauma 2002: 53, № 4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID et all.External fixation as a bridge to intramedullary

nailing for patients with multiple injuries: damage control orthopedics. J Trauma, 2000; 48:

Похожие работы:

«МАДОУ «Детский сад комбинированного вида № 13 г. Шебекино Белгородской области» МАДОУ «Детский сад комбинированного вида № 13 г. Шебекино Белгородской области» СОДЕРЖАНИЕ I. Целевой раздел программы.. 3 Обязательная час...»АННОТАЦИИ Рабочие программы дисциплин в структуре Основной образовательной программы по специальности 23.05.03 Подвижной PRTPORTER PRTPORTER новейшая комбинированная ванна Teuco Французское название определяет сущность изделия и напоминает о происхождении его дизайнера. Эта изящная комбинированная ванна простой, элегантной формы очень практична и отлично подходит для ежедневного использования. Выходящие из-под...»

«Раздел 2. Денежно кредитная и бюджетная сферы 2.1. Денежно кредитная и валютная политика Ситуация в денежной сфере в 2004 г. привлекала значительно большее внимание, чем в предыдущие 3–4 года. Основными причинами этого стали события в...»

«мой на нее ответственности за жизнь в колонии. Одним из таких примеров является преображение его первых воспитанников: Задорова, Буруна, Волохова, Бендюка, Гуда и Таранца, которые имели опыт свободной от вся­ кой дисциплины криминальной жизни и не признав...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.