A. Переднесептальный или передней части межжелудочковой перего­родки (V 1 –V 3 , реже I, aVL).

 QS или qrS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

отсутствие нарастания зубца R с V 1 по V 3 ;

 исчезновение зубца q в V 5 , V 6 или в I в сочетании со 2-м признаком.

Б. Инфаркт передней стенки левого желудочка (V 3 , V 4 , а также в А по Небу, I, aVL).

Электрографические признаки:

 QS или Qr, реже qrS, QR, QRs в сочетании с изменениями ST–Т, –T;

B. Инфаркт миокарда переднесептальной области и передней стенки левого желудочка (с V 1,2 –V 4 , А по Небу и реже I, aVL).

Электрокардиографические признаки:

Сочетаются признаки переднесептального и переднего инфаркта миокарда.

Г. Переднебоковой инфаркт миокарда (V 3 – V 6 , I, aVL, II, А и I по Небу).

Электрокардиографические признаки:

 QS или Qr в сочетании с изменением ST–Т.

Д. Переднераспространенный (V 1,2 –V 6 , I, aVL, II, А и I по Небу).

Электрокардиографические признаки:

Сочетаются признаки переднесептального инфаркта миокарда с переднебоковым. Для передних инфарктов миокарда характерны реципроктные изменения в отведениях III, aVF, D по Небу.

2. Боковые инфаркты миокарда.

A. Инфаркт миокарда боковой стенки (V 5 , V 6 , I, aVL, II, I по Небу).

Электрокардиографические признаки:

 Qr реже QS или qRS, QrS, qrS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения в V 1 , V 2 в виде увеличения амплитуды R, +T.

Б. Переднебоковой инфаркт миокарда : см. выше.

B. Заднебоковой инфаркт миокарда : см. задние инфаркты миокарда.

Г. Высокий боковой инфаркт миокарда (aVL, реже I).

Электрокардиографические признаки:

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–T, –T.

3. Задние инфаркты миокарда.

A. Заднедиафрагмальный или нижний инфаркт миокарда (III, aVF, II, D по Небу).

Электрокардиографические признаки:

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения в V 1 –V 3 , V 4 , иногда I, aVL, А по Небу.

Б. Заднебазальный инфаркт миокарда (V 7 –V 9 , D по Небу).

Электрокардиографические признаки:

 Qr или QS в сочетании с изменением ST–T;

 на обычной ЭКГ имеются только реципроктные признаки в виде увеличения амплитуды зубца R в сочетании со снижением ST и +T в отведениях V 1 –V 3 .

B. Обширный инфаркт миокарда задней стенки (заднедиафрагмальный в сочетании с заднебазальным).

Г. Заднебоковой инфаркт миокарда (III, aVF, II, D по Небу, V 5 , V 6 , I, aVL, I по Небу, при вовлечении базальных отделов появляются также изменения в отведениях V 7 –V 9).

Электрокардиографические признаки:

 Qr, QS или QR в сочетании с изменением ST–Т, –T;

 реципроктные изменения могут быть в V 1 –V 3 .

4. Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда.

(III, aVF, D по Небу, может быть V 7 –V 9 , а также с V 3 по V 6 , I, II, aVL, А и I по Небу)

5. Переднезадний или глубокий перегородочный инфаркт миокарда.

(II, III, aVF, D по Небу, иногда V 7 –V 9 , V 1 –V 4 , А по Небу)

На рис. 150, 151 представлены ЭКГ при разной локализации инфарк­та миокарда. Инфаркты миокарда других локализаций (инфаркт сосочковых мышц, правого желудочка, предсердий) встречаются крайне редко и диагностика их с помощью обычной ЭКГ затруднена.

Рис. 150. ЭКГ при передней локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

а - при крупноочаговом переднеперегородочном;

б - при крупноочаговом переднебоковом и верхушечном;

в - при трансмуральном переднераспространенном;

г - при мелкоочаговом в области верхушки и переднебоковой стенки.

Рис. 151. ЭКГ при задней локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

а - при крупноочаговом распространенном заднем;

б - при мелкоочаговом заднедиафрагмальном;

в - при крупноочаговом заднедиафрагмальном;

г - при крупноочаговом заднедиафрагмальном и заднебазальном.

Инфаркт Миокарда (ИМ ) - это очаговый некроз (омертвение) сердечной мышцы (миокарда), обусловленный более или менее длительным прекращением доступа крови к миокарду.
В основе этого процесса лежит нарушение проходимости одной из коронарных (венечных) артерий сердца, пораженных атеросклерозом, которая приводит к коронарной недостаточности сердца. -- это длительный процесс, который постепенно ведет к сужению сосудов, замедлению тока крови.
Инфаркт - самое тяжелое проявление ишемической болезни сердца.

Нарушение проходимости коронарных артерий может произойти в результате закупорки артерии тромбом или из-за резкого его сужения -- спазма.
Чаще всего в происхождении Инфаркта миокарда одновременно участвуют оба этих фактора.
Возникший в результате нервных влияний (переутомление, волнение, психическая травма и пр) длительный и сильный спазм коронарной артерии, замедлению тока крови в нем и образованию вследствие этого тромба.
В механизме возникновения инфаркта большое значение имеет нарушение процесса свертывания крови: увеличение в крови протромбина и других веществ, повышаюших свертывание крови, что и создает условия для образования тромба в артерии.

При инфарктах миокарда, в благоприятных случаях после расплавления омертвевшей ткани происходит ее рассасывание и замена молодой соединительной тканью (рубцевание). Прочный рубец формируется в течение 1,5 - 6 месяцев.
Реже, при неблагоприятном, тяжелом течении инфаркта, когда сердечная мышца подверглась омертвению на большую глубину, она резко истончается, и под влиянием внутрисердечного давления в этом месте образуется выбухание участка сердечной мышцы -- аневризма сердца. На этом месте может произойти разрыв, что может привести к немедленной смерти, но это происходит довольно редко.

Причины инфаркта.

• Тромбоз, +атеросклероз.
• Атеросклероз + нервно-психическое напряжение, физическая нагрузка.
• Стресс.
  В результате стресса происходит выброс катехоламинов, которые усиливают и учащают сердечные сокращения, вызывающих сужение сосудов, в результате возникает хроническая гипоксия тканей и органов.
• Курение.
• Злоупотребление алкоголем.

Инфаркт чаще возникает у мужчин в возрасте 40-60 лет, а иногда и у более молодых. Заболевают чаще лица ведущие малоподвижный образ жизни, склонные к , ожирению, и другим нарушениям обмена веществ. Около половины случаев инфаркт миокарда возникает на фоне стенокардии, и наоборот -- у многих больных стенокардия наступает после перенесенного инфаркта.
и инфаркт миокарда представляют собой разные проявления одного и того же болезненного процесса.

Виды инфарктов миокарда.

Наиболее часто развиваются инфаркты в передней стенке левого желудочка, задней стенке левого желудочка, межжелудочковой перегородке и боковой стенке левого желудочка. Инфаркты правого желудочка встречаются очень редко.

По локализация очага некроза :
1. Инфаркт миокарда левого желудка (передний, боковой, нижний, задний),
2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца,
3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки,
4. Инфаркт миокарда правого желудочока,
5. Сочетанные локализации: задне-передний, передне-боковой, нижне-боковой и др.

По ширине поражения , определяется по ЭКГ:
1. Крупноочаговый (обширный) инфаркт миокарда (Q-инфаркт),
2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

По глубине (в зависимости от того, какой слой сердца охвачен):
1. Субэндокардиальные,
2. Субэпикардиальные,
3. Интрамуральные
4. Трансмуральные (охватывает все слои сердца).

По течению:
1. Моноциклический ИМ
2. Затяжной ИМ
3. Рецидивирующий ИМ (развивается новый очаг некроза в течение 3-7 дней)
4. Повторный ИМ (новый очаг развивается через 1месяц)

Электрически немые зоны на ЭКГ - это инфаркт.
На ЭКГ лучше диагностируется трансмуральный инфаркт, инфаркт передней стенки. Трудно определить по ЭКГ инфаркт, который сочетается с аритмией, пароксизмальной тахикардией, блокадами и ЭКГ-негативные формы. По ЭКГ инфаркт определяется в 80% случаев.

Стадии развития инфаркта.

• Период предвестников, продромальный (от нескольких часов до нескольких дней).
  Проявляется кратковременными болями в области сердца или за грудиной. В этот период уменьшается кровоснабжение сердца.
• Острейший период , болевого приступа (от нескольких часов до 1 суток).
• Острый период, лихорадочный (8-10 дней).
  Во 2-ой и 3-ий периоды происходит некроз и размягчение пораженного участка миокарда.
• Подострый период (от 10 дней до 4-8 недель). Начинается период выздоровления.
• Период Рубцевания (от 1,5-2 мес. до 6 мес).

Клиника включает 2 синдрома:

1. Болевой синдром (условно)
2. (условно).

• Болевой синдром - это клиническое проявление развивающегося очага некроза. (1-ая стадия некроза).
  • Типичный болевой с-м .
  Э то боль в области сердца, жгучая, давящая, иррадиирующая шире, чем при стенокардии в левую руку, правую, челюсть. Нет положения, успокаивающего боль. Боль нарастающая, больной бледный, появление липкого холодного пота, цвет кожных покровов серо-бледный, потом восковидный, может быть одутловатое лицо, аритмия. Систолическое давление падает, диастолическое остается на одном уровне или поднимается. Уменьшение расстояния АД между систолическим и диастолическим - признак инфаркта. Пульс слабый, нитевидный. Тоны глухие.
  • Атипичный болевой с-м.
  1-ая группа --- Гастралгическая бол ь, изжога, слабость, рвота через 5-10 мин после еды, как правило сопровождается нарушением стула, вздутием живота.
  2-ая группа --- Безболевой синдром, по типу приступа сердечной астмы (status astmaticus), удушье, клокочущее дыхание. Но вводить эуфиллин при инфаркте, острой лево-желудочковой недостаточности нельзя.
  - пока аритмия не купирована, больного надо лечить как при инфаркте.
  
  • Бессимптомная форма - жалоб нет.
• Резапционно-некротический синдром - клинические проявления уже развившегося очага некроза, развившегося в очаге асептического воспаления. (2-ая стадия инфаркта).
  • Резапционно-некротический синдром - это уже к концу первых суток и к началу вторых поднимается температура до 37,5-38,5 С. Температура должна в течение 7 дней нормализоваться. Но если длится более 7 дней, значит появились осложнения.

Лабораторные данные.

К концу первых суток появляется лейкоцитоз - 10-12000 (умеренно-нейтрофильный), стессовый - до 20000 лейкоцитов. В моче появляется белок, моча окрашена в красный цвет(миоглобинурия, миоглобин выходит). Миоглобин выходит при травмах мышц, в большом количестве может забить почечные фильтры и привести к почечной недостаточности. Ускорение СОЭ происходит в конце первых суток. А через 3-4 недели нормализуется.

К концу первых суток поднимается фибриноген А. В крови появляется патологический фибриноген В (до ++++). Фибриноген В должен нормализоваться на 3-4 день. Фибриноген В повышается, если больному вводят фибринолитические вещества. С-реактивный белок появляется в острую стадию воспаления.

Повышение внутриклеточных трансаминаз при инфаркте описал Врублевский. Трансаминазы – это катализаторные ферменты в клетках. Клетки стареют, разрушаются, трансаминазы выходят в в кровь. Когда много клеток погибает, трансаминазы в большом количестве смываются кровью, миокард работает более активно -- метаболическая гипертрофия. При инфаркте увеличивается количество трансаминаз АЛАТ, АСАТ, креатинфосфатазы, креатинфосфогеназы, лактатдегидрогеназы .

Увеличение ферментов -- хороший метод диагностики, но только в острой фазе.
Эхокардиограмма -- определяет очаги на любой стадии, но не определяет время развития инфаркта.

ЛЕЧЕНИЕ Острого Периода ИНФАРКТА МИОКАРДА.

Лечение проводят в стационаре под мониторным наблюдением. Необходимо состояние покоя, небольшие движения, обязательное купирование боли.

• Можно грелку на сердце, теплый чай, подержать во рту водку или коньяк, анальгин, обезболивающие.
  Морфий, Промедол и др. в/в с малыми дозами Атропина 0,3-0,5мл сочетать с Антигистаминными препаратами.
  Таламанал 1 мл = 1мл Дроперидола + 1 мл Фентанал
• Больной не должен спать, должен говорить. Нужно управлать дыханием (вдох -- задержать -- выдох).
  Давать кислород через подушку, но через маску, давать увлажненный кислород через спирт.
  Закись Азота 50% + Кислород 50% . Закись азота давать через наркозный аппарат.
• Если есть тахикардия нужно давать в/в капельно поляризующую смесь ГИК (Глюкоза + Инсулин + Калий) , KCl 1500–4500 + 5% Глюкозы + 4 ед. Инсулина на 200 мл. Затем 6 ед. Инсулина на 200 мл .
  Нельзя вместо KCl давать NaCl . Диабетикам вместо глюкозы можно давать р-р Рингера или увеличить дозу Инсулина
• Больному вводится 5-10 тыс. Гепарина, струйно, капельно, в эту же капельницу, что и смесь ГИК .
  Лидокаин 1мл. струйно, затем капельно, B-блокаторы, Нитроглицерин в/в
• Если развивается брадикардия, больному через каждые 2 часа вводится Атропин.
• При дефибрилляции желудочка -- массаж сердца, дефибрилляторы.
• Если давление падает, в капельницу добавляем Кордиамин.

Лечение Кардиогенного Шока.

Применяют все методы, как при остром инфаркте + остальное. Обязательно обезболивание.
Кардиогенный шок связан с падением AD, с резким снижением сократительной способности миокарда.

• Даем Мезатон, если не помогает, то Адреналин, Норадреналин кап, в/в, если падает AD.
  Норадреналин 0,2 п/к, в каждую руку. Допамин – кап, под контролем AD.
• Можно давать Сердечные гликозиды в/в кап. Строфантин может дать остановку сердца. Корглюкон 0,06% до 2,0 мл - лучший сердечный гликозид, не кумулирует в организме.
• При кардиогенном шоке развивается ацидоз, можно давать капельно раствор Соды, Кокарбоксилаза - капельно можно до 200 мг (4 ампулы), в/м больше 50 мг нельзя.
• При кардиогенном шоке первое введение Гепарина - до 20 тыс. ед, суточная доза доходит до 100 тыс.ед.
  В некоторых случаях применяют методы наружной и внутренней контрпульсации.

Резапционно-некротический - клинические проявления уже развившегося очага некроза, развившегося в очаге асептического воспаления. (2-ая стадия инфаркта).

Продолжительность QRS нормальна. То, что, может казаться уширением QRS в отведениях V2-V6 - фактически массивный подъём ST из-за острой трансмуральной ишемии (острый инфаркт миокарда) передней стенки ЛЖ . Имеется реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Q волны начинают появляться в передних отведениях. Такой подъём ST носит название "монофазная кривая".

ЭКГ показывает острый передне-перегородочный инфаркт миокарда на фоне блокады правой ножки пучка Гиса. Это - пример факта, что ишемия и инфаркт могут диагностироваться даже на фоне нарушений проводимости. В правых грудных отведениях qR, отмечается подъём ST и положительные зубцы T. Этот образец - по существу патогномоничен для острого инфаркта.

52-летний мужчина. Острый нижне-боковой и вероятно задний инфаркт миокарда с глубокими зубцами Q и подъёмом ST-T и реципрокными изменениями в отведениях V1-V3. Высокие начальные волны R в V1-V3 с БПНПГ.

60-летняя женщина с антифосфолипидным синдромом, которую беспокоят боли в груди. Синусовый ритм с периодами Самойлова-Венкебаха с проведением 4:3 на фоне острого инфаркт миокарда нижней стенки . ЭКГ демонстрирует зубцы Q и подъём ST в отведениях II, III и aVF. Имеются также реципрокные депрессии сегмента ST в отведениях I, aVL и V2-3. Ритм - постепенное увеличение интервалов PQ, сокращение интервалов R-R и блокада каждой четвертой волны P.

43-летний мужчина. Имеется небольшой подъём ST в II, III, aVF и в V5-V6. Депрессия ST в aVL реципрокна к первичной элевации ST в нижне-боковой области.

64-летний мужчина с нарастающими отёками ног. Синусовый ритм. Высокие правильные зубцы R, патологические зубцы Q в задне-боковых отделах. Имеется также отклонение ST в I, aVL, V6. Таким образом пациент имеет ИБС, задне-боковой инфаркт миокарда.

47-летний мужчина. Синусовый ритм с нормальными ЭОС и интервалами. Два известных полученных факта: 1) нижний Q-инфаркт миокарда неопределенной давности. 2) диффузная элевация ST в передних и боковых отведениях. В анамнезе - острый инфаркт миокарда с перикардитом .

39-летний мужчина с дискомфортом груди. Острый инфаркт миокарда нижней стенки . Имеется небольшая элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в отведениях I и aVL.

Пациент с дискомфортом груди. ЭКГ показывает признаки острой ишемии задне-диафрагмальной области. Имеются отрицательные зубцы T и депрессия ST в I, aVL, и правых грудных отведениях. Пациент перенёс острый инфаркт миокарда и подвергся процедуре коронарного тромболизиса.

Высокие волны R в V1-V2 из-за бокового инфаркта миокарда (отмечается широкий Q в V6, а также в I, aVL).

78-летняя женщина. Ритм синусовый с предсердными экстрасистолами. Блокада ПНПГ и патологический зубец Q в V1-V3 из-за перенесённого инфаркт миокарда передне-перегородочной области.

75-летний мужчина. Рубцовые изменения в нижне-боковой области (зубцы Q в I, aVL, и V6) и БЛНПГ.

62-летняя женщина. AV-блокада II степени (Мобитц I), острый инфаркт миокарда задне-боковой области.

Ритм искусственного водителя ритма. Острый инфаркт миокарда задне-диафрагмальной области.

Передний Q-позитивный инфаркт миокарда, возможно недавний или развивающийся.

Мужчина средних лет с болью в груди после несчастного случая (ДТП) с тупой травмой груди. Острейший передний инфаркт миокарда.

Острый задне-боковой инфаркт миокарда.

75-летняя женщина. ЭКГ показывает синусовый ритм с частой желудочковой экстрасистолией (бигеминия). Кроме этого, имеется элевация ST в отведениях I и aVL с реципрокной депрессией ST в задней стенке, и небольшой подъём ST в отведениях V5 и V6. Острый передне-боковой инфаркт миокарда.

41-летний мужчина. Острый инфаркт миокарда боковой стенки. Имеется подъём ST в V4, V5 и V6 с реципрокным снижениием ST в V2 и V3. Зубцы Q в II, III, aVF пограничными, поднимая вопрос предшествующегоинфаркт миокарда нижней стенки.

острый инфаркт миокарда нижней стенки.

случай № 2

52-летний мужчина. Острый передний инфаркт миокарда.

32-летний мужчина. Острый передний инфаркт миокарда.

Острый инфаркт миокарда передней стенки.

Острый передний инфаркт миокарда на фоне БЛНПГ

88-летняя женщина в ПИТ с жалобами на разлитые боли в животе, пароксизмальной ЖТ и гипотонией. Полная АВ-блокада и острый передний инфаркт миокарда.

ЭКГ при боковых инфарктах может быть в двух основных вариантах: 1) прямые и рецип-рокные признаки крупноочагового инфаркта четко представлены в 12 общепринятых отведениях; 2) прямые признаки инфаркта полностью или частично отсутствуют (может быть лишь уменьшение амплитуды RI,II,V5,V6). имеются не всегда убедительные реципрокные признаки и периодически появляющиеся и исчезающие изменения сегмента RS — Т и зубца Т.

Вариант 1 . На ЭКГ четко выражены характерные для бокового инфаркта миокарда изменения (патологический Q, приподнятый сегмент RS — Т) в отведениях I,II,aVF,V5,V6, анередко и б отведениях aVL,III,V4. В том числе в острейшей стадии смещение вверх сегмента RS — Т иногда может быть конкордантным во всех стандартных отведениях (I,II,III). Вместе с появлением увеличенного зубца QI,II,aVF,V5,V6 очень характерным является снижение зубца RI,II,V5,V6.

Одновременно определяются реципрокные изменения в крайних правьгх грудных отведениях: высокий зубец RV1,V2, смещение вниз сегмента RS — TV1,V2 (иногда и V3), а в дальнейшем коронарный положительный зубец TV1,V2 (иногда V3).

Вариант 2 . На ЭКГ не определяется патологический зубец Q, сегмент RS — Т может быть приподнят на короткое время (первые сутки) в отведениях I,II,aVL или Vg, и поэтому часто его смещение не успевают зарегистрировать. Отрицательный зубец ТI,II,aVF,III,V5,V6 нередко регистрируется только на вторые сутки и начиная с 10 - 12-х суток инфаркта. В связи с тем что на вторые сутки ЭКГ регистрируют не всегда, этот признак часто определяется только в конце второй недели болезни.

При этом варианте единственным прямым признаком крупноочагового инфаркта в течении первой недели может быть снижение в динамике амплитуды зубца RI,II,V5,V6, иногда RaVL,aVF. Значительно более четко определяются реципрокные изменения в правых грудных отведениях в динамике в течении уже первой недели инфаркта:

1) в первые часы - сутки болезни наблюдается резкое смещение вниз от изолинии сегмента RS — TV1,V2 (иногда и V3);

2) увеличение амплитуды зубца Rv1,V2 и уменьшение амплитуды зубца SV1,V2;

3) появление положительного коронарного зубца TV1,V2 (иногда V3) на вторые сутки и увеличение его высоты с 8 - 12-х суток болезни до 15 - 25-х суток.

Нужно отметить . что как и при первом варианте изменений ЭКГ, так и при втором боковой инфаркт может быть достаточно обширным и трансмуральным. Отсутствие патологического зубца Q, вероятно, связано с тем, что противостоящая боковой стенке левого желудочка межжелудочковая перегородка не дает достаточно больших потенциалов и возбуждается всего 0,03 - 0,04 сек. а поэтому вектор Q отклоняется вправо (к отрицательному полюсу отведений I,II,aVL,V5,V6) на непродолжительное время и соответственно не дает увеличения продолжительности и глубины зубца Q.

Боковые инфаркты

Боковые инфаркты анатомически являются боковыми.

Их ориентация сильно колеблется в зависимости от позиции сердца:

при промежуточной позиции боковая стенка обращена вверх и влево — признаки инфаркта обнаруживаются в отведении aVL;

при поворотах против часовой стрелки боковая стенка ориентируется вперед и влево — признаки инфаркта обнаруживаются в отведениях V 6,7 ;

при повороте по часовой стрелке боковая стенка обращена назад, влево и вниз — признаки инфаркта обнаруживаются в отведениях V 8,9 и видны также во II, III и aVF отведениях.

Прямые признаки бокового инфаркта варьируют в зависимости от ориентации сердца и распространения поражения миокарда. Волны некроза, повреждения и ишемии появляются, в зависимости от случая, в aVL (и иногда в I отведении), V 6,7 . V 8,9 . захватывая в некоторых случаях II, III, aVF или многие из этих отведений. Инфаркты передние и боковые, часто называемые передними распространенными, складываются из локализаций передних и боковых, их признаки регистрируются в I, aVL и во всех грудных отведениях с V 1 по V 7 .

Инфаркты заднебоковые комбинируют признаки заднего и бокового инфаркта и характеризуются появлением волн некроза, субэпикардиального повреждения и ишемии в отведениях II, III, aVF, V 5-7 и иногда в aVL и I.

Инфаркты передние и задние (массивные, или глубокие септальные) сочетают передне- и задне-перегородочную локализацию. Признаки массивного септального (переднезаднего) инфаркта выявляются одновременно во II, III, aVF отведениях и в правых грудных с V 1 по V 3 . а иногда в последующих грудных отведениях, в зависимости от распространенности поражения свободной стенки левого желудочка.

Инфаркт правого желудочка — явление редкое, а изолированный — исключительное (1—2% всех случаев инфаркта). Сочетанное поражение обоих желудочков наблюдается в 10% случаев (В. Е. Незлин, 1951). Обычно поражается задняя стенка правого желудочка одновременно с массивным задне-септальным инфарктом левого желудочка в случае тромбоза правой коронарной артерии, значительно реже — одновременно с передне-перегородочно-верхушечным инфарктом при тромбозе левой нисходящей артерии (2 случая описаны О. Н. Виноградовой с соавт. 1970).

Электрокардиографические признаки инфаркта правого желудочка могут выразиться в появлении патологических зубцов Q или QS в правых грудных отведениях (V 1-3) и смещении вверх сегмента SТ V 1-3 . иногда может наблюдаться увеличение амплитуды зубцов РII, III, aVF.

Во всех случаях сочетанного поражения обоих желудочков или изолированного поражения правого электрокардиографические признаки инфаркта могут быть объяснены поражением только левого желудочка, и практически, ни электрокардиографически, ни клинически отличить инфаркт правого желудочка от инфаркта левого желудочка (передне-перегородочного или задне-перегородочного) невозможно.

«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной

Локализация инфаркта

ЭКГ при инфаркте миокарда

Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда зависят от его формы, локализации и стадии.

Во электрокардиографическим признакам прежде всего следует различать трансмуральный и субэндокардиальный инфаркты миокарда.

При трансмуральном (крупноочаговом) некрозе повреждается более 50-70 % толщины стенки левого желудочка. Так как большая часть миокарда под электродом теряет способность к возбуждению, то форму ЭКГ в прямых отведениях определяет вектор деполяризаций противоположной стенки, формируя комплекс QS или патологический зубец Q. Зубец Q считают патологическим при продолжительности 0,04 с и более, при амплитуде более % зубца R, а также в грудных отведениях правее переходной зоны. Вектор сохранившейся части миокарда вызывает образование зубца г с меньшей, чем исходная, амплитудой.

При субэндокардиальном инфаркте миокарда патологический зубец Q не формируется, хотя может отмечаться зазубренность начальной части комплекса QRS. На ЭКГ проявляются признаки лишь субэндокардиального повреждения (максимально выраженные в отведениях V 3 -V 5 . реже в отведениях III и aVF). Эти признаки свидетельствуют об инфаркте, если сохраняются не менее 48 ч, в дальнейшем закономерно изменяются и сопровождаются повышением активности соответствующих ферментов или содержания кардиоспецифичных белков в крови. Субэндокардиальные инфаркты практически всегда обширные, и хотя изменения реполяризации не точно очерчивают зону поражения, их нельзя относить к мелкоочаговым.

Интрамуральный инфаркт миокарда проявляется изолированным изменением зубца Т, возможно снижение амплитуды зубца R по сравнению с исходной. При этой разновидности заболевания патологический зубц Q не образуется, депрессия сегмента ST не отмечается. Интрамуральные инфаркты встречают ся настолько редко, что многие специалисты по функциональной диагностике, например А. В. De Luna (1987), сомневаются в их существовании.

Выделение указанных форм условно и далеко не всегда совпадает с патоморфологическими данными. Так, у */ 3 больных с трансмуральным инфарктом миокарда (гораздо чаще при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии) патологический зубец Q не определяется, в то время как он может встречаться при нетрансмуральном инфаркте миокарда или при других заболеваниях сердца (гипертрофическая кардиомиопа-тия, миокардит). Инфаркт миокарда без патологического зубца Q, но с резким снижением амплитуды зубца R; на фоне блокады ножек пучка Гиса; при локализации в заднебазальных отделах или на боковой стенке вообще трудно отнести к какому-либо электрокардиографическому типу.

У больных с острым инфарктом миокарда прогностически неблагоприятными являются следующие ЭКГ-признаки:

Высокая ЧСС;

Значительный суммарный подъем сегмента ST;

Наличие выраженной или стойкой депрессии сегмента ST в реципрокных отведениях;

Увеличение продолжительности комплекса QRS до 0,11 си более;

Наличие признаков ранее перенесенного инфаркта миокарда (комплексов QS или патологических зубцов Q в удаленных от острого инфаркта миокарда отведениях).

Топическая диагностика

Выделяют четыре основных вида локализации инфаркта миокарда:

1) передний - при котором прямые изменения регистрируются в отведениях V t — V 4 ;

2) нижний (заднедиафрагмалъиый) - с прямыми изменениями в отведениях II, III, aVF;

3) боковой - с прямыми изменениями в отведениях I, aVL, V 5 -V 6 ;

4) заднебазальный - при котором в 12 общепринятых отведениях ЭКГ прямых изменений нет, а в отведениях Vi-V 2 регистрируются рецинрокные изменения (высокий, узкий зубец, R, депрессия сегмента ST, иногда - высокий, заостренный зубец Т). Прямые изменения можно обнаружить только в дополнительных отведениях D, V 7 -V 9 .

При поражении предсердий отмечаются: изменение формы зубца Р, депрессия или подъем сегмента PQ, миграция водителя ритма, мерцание или трепетание предсердий, ритм из АВ-соединения.

При инфаркте правого желудочка прямые изменения (подъем сегмента ST) регистрируются только з дополнительных (правых грудных) отведениях V 3 R — V 4 R .

Топическая диагностика инфаркта миокарда представлена

в табл. 7.1.

На рис. 7.2 приведена электрокардиограмма при переднем распространенном инфаркте миокарда, на рис. 7.3 - при заднеди-афрагмальном (нижнем) с распространением на боковую стенку.

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет

Кафедра терапии и профессиональных болезней

Медицинская карта стационарного больного

Диагноз основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации. Гипертоническая болезнь, III степень, III стадия,риск 4.

Куратор: Аляпышев Г.С.,

курс ЛД 08/9

Дата курации: 13.02.12 г

Преподаватель: Мензоров М.В.

Ульяновск, 2012 г.

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть):

гипертоническая болезнь коронарный синдром

1.ФИО:

2.Пол: женский

.Год рождения/возраст: 02.05.48 / 64 года

.Образование: среднее техническое образование

.Адрес места жительства: ул. Туполева 28-74

.Место работы: не работает (пенсионер, инвалид II группы)

.Профессия:

.Дата поступления в стационар: 23.09.12 17-30

.Дата начала курации: 26.09.12

.Дата выписки:

.Кем направлен больной: ПСП №

.Диагноз направляющего учреждения: ИБС: острый коронарный синдром.

.Предварительный диагноз:

Диагноз основной: Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром. Гипертоническая болезнь, III степень, III стадия, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

14.Клинический диагноз:

Диагноз основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации. Гипертоническая болезнь,III степень, III стадия,риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Основные: жалобы на давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, чувство нехватки воздуха.

Дополнительные: Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке (при подъеме на второй этаж). Жалобы на загрудинную боль, ощущение дискомфорта в области сердца при умеренной физической нагрузке.

Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание. Сниженную чувствительность правой половины тела. Боль, гиперпигментацию и отечность в нижних конечностях.

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

09.12 Самочувствие больной немного улучшилось. Болевой синдром уменьшился. Жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении и при физической нагрузке. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание; сниженную чувствительность в правой половие тела. Жалобы на боль и отечность в нижних конечностях.

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 36 лет (с 1976 г), когда впервые стала отмечать повышение артериального давления до 140/90 мм рт ст, что сопровождалось головной болью, шумом в ушах. В этой связи обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства. Получала гипотензивную терапию. Периодически проходила стационарное лечение. Давление максимально повышалось до 250/110 мм рт ст. На фоне гипотензивной терапии АД держалось на уровне 150/90 мм рт ст. Стала отмечать ухудшение слуха, зрения. В 1983 году периодически стала отмечать чувство сердцебиения.

12.01 внезапно почувствовала ухудшение состояния, тошноту, рвоту, нарушение речи, нарушение чувствительности правой половины тела. Было зафиксировано повышение давление до 280/110 мм рт ст. Родственники вызвали скорую помощь, был доставлена в ПСО. Был выставлен диагноз: Ишемический инсульт в бассейне ЛСМА с явлениями правостороннего гемипареза. Стала отмечать нарушение глубокой и поверхностной чувствительности, моторики правой половины тела; нарушение памяти на текущие события. Наблюдалась у невролога. Получала амбулаторное лечение.

В 2010 году появились боли в области сердца при умеренной физической нагрузке, иррадиирующие в в левую лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина. С этого же времени стала отмечать появление одышки при умеренной физической нагрузке, которая усиливается в горизонтальном положении. Амбулаторно принимала конкор, хартил, тромбо АСС, нитросорбид. За последний год отмечает появление загрудинных болей и одышки при меньшей физической нагрузке.

В последние несколько лет отмечает появление жажды, сухости во рту, обильного мочеиспускания. Была обследована эндокринологом 20.08.12. Был выставлени диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Начала принимать глюкофаж; соблюдала диету.

Настоящее ухудшение состояния 23.09.12 в 15-00, когда появились жгучие загрудинные боли, которые не купировались приемом нитросорбида. Родственники вызвали скорую помощь. Была доставлена в приемное отделение ЦГКБ в 17-30. Экстренно госпитализирована в КРО.

ANAMNESIS VITAE:

Родилась 2 мая 1948 года здоровым ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не оставала. Начала учебу с 7 лет. Замужем.

Трудовой анамнез: получила среднее техническое образование. Профессия - продавец.

Профессиональную вредность отрицает.

Наследственность -отягощена по линии отца (АГ,ИБС, ОИМ).

Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, рожистое воспаление нижних конечностей; острый тромбофлебит нижних конечностей.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает.

Употребление недоброкачественных продуктов, наличие дисфункций кишечника за последние 3 недели не отмечает.

Наличие контактов с инфекционными и лихорадочными больными, с грызунами и насекомыми отрицает.

Операций не было. Проведение эндоскопицеских манипуляций и посещений стоматолога за последний год не было.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Состоит на диспансерном учете у терапевта, невролога, кардиолога.

STATUS PRAESENS:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Рост 168. Вес 130 кг. [ИМТ]= 130/2,82=46 (норма 18,5 - 24,9 кг/м2). Окружность талии 112см.

Температура тела: 36,6 C. Выражение лица обычное.

Кожные покровы сухие, чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Тургор кожи нормальный. Высыпаний нет. Оволосение по женскому типу. Гиперпигментация кожи и отечность нижних конечностей до уровня верхней трети голени.

Слизистые оболочки: слизистые глаз, носа, ротовой полости, умеренной влажности, бледно-розовые, высыпаний нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные узлы мягко-эластической консистенции, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, диаметром 3-6 мм, подвижные, безболезненные.

Глотка не гиперемирована, миндалины не увеличены, налета нет.

Мышцы: мышечная система развита умеренно; при пальпации мышцы безболезненные; сила мышц снижена в правой верхней и нижней конечности.

Кости: без деформации. При пальпации безболезненные.

Суставы: суставы не ограничены в подвижности, при пальпации безболезненные, движения сохранены в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Осмотр: форма носа нормальная, дыхание через нос не затруднено. Голос тихий.

Грудная клетка правильной гиперстенической формы: над- и подключичные ямки выражены нормально. Межреберные промежутки не расширены. Эпигастральный угол более 90 градусов. Лопатки умеренно прилегают. При дыхании движения лопаток асимметричные. При дыхании правая половина грудной клетки отстает. Участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания нет. Искривлений позвоночника нет. Дыхание смешанного типа, ритмичное, не затруднено. ЧДД 20-21/мин.

Сравнительная перкуссия: звук ясный, лёгочный, симметричный.

Аускультация: дыхание везикулярное,ослабленное в нижних отделах.В задненижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы; крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония над симметричными участками выражена умеренно.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Наружные яремные вены и сонные артерии без изменений.

При осмотре области сердца без изменений, сердечный горб отстутствует. Правожелудочковый толчок, пульсация брюшной аорты не определяются. Грудная клетка в области сердца без деформации.

Пальпация: верхушечный толчок смещен влево (в пятом межреберье по среднеключичной линии), разлитой, низкий, слабый, положительный; сердечное дрожание не пальпируются.

Пульс одинаковый на обеих руках, 60уд/мин, ритмичный, среднего наполнения и напряжения; АД на плечевых артериях правой и левой 150/90 мм рт ст. Пульсовое - 60 мм рт ст.

Перкуссия: затруднена из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные, приглушенные. I тон ослаблен, глухой на верхушке, акцент II тон над аортой; шумы, экстрасистолы, не выслушиваются. ЧСС= 60 уд/мин, ритм правильный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр: язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом, сосочки языка выражены умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям нет. В ротовой полости имеются кариозные и пломбированные зубы. Десны розовые, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая. Глотание свободное, безболезненное.

Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Пигментные пятна, рубцы, грыжи, расширенные подкожные вены не отмечаются. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации: живот мягкий, участки локального мышечного напряжения не определяются. Грыжевые ворота не определяются. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Глубокая пальпация затруднена из-за выраженного абдоминального ожирения.

Шум плеска, шум падающей капли не определяется.

При перкуссии области живота - умеренный тимпанит.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Правая акромиальная, лопаточная точки безболезненные. Симптомы Керра, Мерфи, Френикус-симптом - отрицательные.

Печень не выступает из-за реберной дуги. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по краю левой реберной дуги - 7 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: длинник по X ребру: 6 см, поперечник - 4 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр: кожа лица телесного цвета, тургор нормальный, параорбитальные отеки не выявляются; поясничная область без деформаций.

Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. Частота мочеиспускания 4-5 раз в день. При пальпации мочеточниковые точки безболезненные.

Перкуссия: симптом поколачивания по Пастернацкому отрицательный.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа при осмотре и пальпации не определяется. Патологические глазные симптомы (Штельвага, Дальримпля, Мебиуса, Грефе, Кохера) отрицательные. Ожирение 3ст.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Состояние психики: сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития.

Зрение, слух - снижены. Обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. Общемозговые симптомы не выражены. Сон не нарушен.

Исследование ЧМН: обонятельный анализатор - нормосмия. Зрительный анализатор - снижена острота зрения. Цветоощущение - в норме. Конвергенция глазных яблок в норме. Диплопия не наблюдается. Движение глазных яблок в полном объеме. Реакция на свет сохранена. Тройничный нерв: напряжения жевательных мышц умеренное. Болезненность в точках выхода тройничного нерва отсутствует.

Слуховой анализатор и вестибулярная функция: жалобы на выраженное снижение слуха. Глотание в норме. Субъективно снижения вкусовой чувствительности нет. Подъязычный нерв: язык по средней линии. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выявлена.

Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус правой половины тела снижен. Гиперкинезы не обнаружены. Припадки отрицает. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно. Тремора конечностей нет. Рефлексы сохранены. Речь не нарушена. Чувствительность в правой половине тела нарушена. Правосторонний гемиперез. Вегетативная нервная система: без особенностей. Цвет кожи обычный, потоотделение нормальное. Внимание сохранено. Память ослаблена. Бред и галлюцинаций не отмечает. Частой смены настроения нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз основной: ИБС: Острый коронарный синдром. Гипертоническая болезнь, III степень, III стадия, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.

Обоснование предварительного диагноза:

Острый коронарный синдром поставлен на основании:

-Жалоб на внезапно возникшие интенсивные загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, лопатку; слабость; одышку; чувство страха смерти.

-Жалоб на повышение АД до 200/100 мм рт ст (адаптированное АД 140/90), которое сопровождается головной болью, шумом в ушах, тошнотой, общей слабостью, снижением работоспособности. В анамнезе жалоб на боли в области сердца при физической нагрузки, купирующиеся нитроглицерином (стенокардия).

-Наличие факторов риска: возраст (64 года), эмоциональный стресс, наследственность, сахарный диабет 2 типа.

-Аускультация: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

-АД плечевых артериях правой и левой 150/90 мм рт ст.

-Пальпации: верхушечный толчок смещен влево (в V межреберье по среднеключичной линии), разлитой (2,5 см).

-Жалоб на одышку (инспираторного характера) после выполнения обычных физических нагрузок, сердцебиение.

-Объективного исследования: признаки гипертрофии ЛЖ в виде смещения кнаружи верхушечного толчка и расширения левой границы сердца.

-IIА есть признаки поражения одного круга кровообращения: одышка (инспираторная), при аускультации: дыхание везикулярное ослабленное, в нижних долях выслушиваются влажные хрипы.

-

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1.Общего анализа крови + Tr (с целью исключения признаков воспаления - миокардита и резорбционно-некротического синдрома).

2.Общего анализа мочи (с целью исключения поражения почек при АГ).

.Кровь на RW (ЭДС) (на наличие сифилиса).

.Консультация невролога (с целью консультации, выявления поражения органов мишеней; ОНМК в анамнезе)

.Консультация окулиста (для исследования глазного дна)

.Сахар крови, гликемический профиль.

.Консультация сосудистого хирурга (для верификации диагноза - тромбофлебит нижних конечностей в анамнез; На момент осмотра есть данные за посттромбофлебитическую болезнь нижних конечностей)

1.Биохимический анализ крови: тропонин, АЛТ, АСТ, общий белок; креатинин, холестерин, бета-липопротеиды (с целью исключения нарушения липидного обмена).

2.Коагулограмма.

Методы инструментальной диагностики:

УЗИ сердца (с целью подтверждения ГЛЖ).

УЗИ брюшной полости (исключить поражение других органов).

Рентгенография органов грудной клетки (подтвердить изменение конфигурации сердца и исключить патологию лёгких).

Контроль АД 2 раза в день (для выявления тяжести АГ и коррекции АД, оценки эффективности лекарственной терапии).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ПоказательРезультаты исследованияИнтерпретацияВ нормеУ больногоОАКГемоглобин120-160 г/л126НормаЭритроциты4,3-5,7 *10^12.л 4,15СниженоГематокрит37-51%38,1НормаЦветной показатель0,86-1,05 усл.единиц0,88НормаСр. сод. Hb в эритр.27-34 пг29,17НормаСр. конц. Hb в эритр.30-38 %34,92НормаСр. объем эритр.80-99 фл91.8НормаСОЭ2-15 мм/ч30УвеличеноЛейкоциты4,8-8,8*10^9/л10,7УвеличеноПалочкоядерные1 - 62НормаСегментоядерные45-7066НормаЭозинофилы0-52 НормаМоноциты2-97НормаЛимфоциты18-4016НормаТромбоциты180-320 *10^9/л188НормаОАМЦвет Соломенно-желтыйСоломенно-желтыйНормаПрозрачностьПрозрачнаяПрозрачнаяНормаУдельный вес 1024-10281015СниженоРекцияНейтральная/слабокислаяСлабокислаяНормаБелок Отсут/следыОтсутствуетНормаЭритроцитыОтстутствуютОтсутствуетНормаЛейкоциты0-2 в поле зрения1-2 в поле зренияУвеличеноЦилиндрыОтстутствуютОтсутствуетНормаСлизьОтстутствует+УвеличеноЭпителийОтсутствует20-30УвеличеноБ/х анализ кровиТропонин ОтсутствуетПрисутствуетПатологияАСТ0,01-31.0 U/l253,7 УвеличеноАЛТ0,01 -34.0 U/l42,6УвеличеноМочевина 1,7-8,3 ммоль/л5.8 НормаХолестерин3,1-6,5 ммоль/л6,72 УвеличеноКФК-МВ0-24 U/l188,4УвеличеноЛДГ90-180 U/l668,4УвеличеноОбщий белок 66-87 г/л70,8НормаГлюкоза3,4-6,11 ммоль/л 12,03УвеличеноПрямой билирубин1,7-20,0 мкмоль/л11,9НормаNa+122-152 ммоль/л119,5СниженоК+3,8-5,6 ммоль/л3,51СниженоСl-95-110 ммоль/л85,4СниженоОсмолярность285-295 ммоль/л264,5 СниженоТриглицериды 0-1,7 ммоль/л1,33Норма КоагулограммаПротромбиновый индекс80-100%65%СниженоФибриноген2-4 г/л4,1ПовышеноВремя рекальцификации60-120 сек145 ПовышеноТолерантность плазмы к гепарину7-15 мин15 НормаАЧТБ30-40 сек48 ПовышеноЭтаноловый тестОтрицательныйОтрицательныйНорма Кровь на RW серореакцияОтриц.Отриц.НормаГликемический профиль 8.00 3,5-5,5 ммоль/л9,8 ммоль/лУвеличено11.003,5-5,5 ммоль/л14,1 ммоль/лУвеличено16.003,5-5,5 ммоль/л7,3 ммоль/лУвеличено20.003,5-5,5 ммоль/л8,7 ммоль/лУвеличено

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 84 в мин. ЭОС горизонтальная. Депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL.

Индекс Соколова-Лайона RV5+SV1= 15 мм.

АД в динамике.

Дата Утро Вечер24.09.12140/100 мм. рт. ст.140/90 мм. рт. ст.25.09.12140/90 мм. рт. ст.130/90 мм. рт. ст.26.09.12130/80 мм. рт. ст.135/85 мм. рт. ст.27.09.12135/85 мм. рт. ст.130/80 мм. рт. ст.28.09.12135/85 мм. рт. ст.130/80 мм. рт. ст.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА,

Признак ИБС: стенокардия напряженияИБС: инфаркт миокарда У больногоБольПровоцируется физической нагрузкой, эмоциями. Имеет характер давящей, сжимающей, с ощущением тревоги. Длится 5-10 минут. Снимается прекращением физической нагрузки или приемом нитроглицеринаВозникает спонтанно. Резкая, мучительная боль со страхом смерти. Продолжается более 4 0 минут. Проходит после изменения наркотических анальгетиков. Не купируется приемом нитроглицеринаЖалобы на давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, чувства нехватки воздуха. Резорбционно-некротический синдром ОтсутствуетВ б/х анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лихорадка, симптом «ножниц», ферментемия: КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ (в основном ЛДГ1), тропонины T и I.Тропонины -положит. Сдвиг Le формулы влево. Ферментемия: Повышение КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ.ЭКГ признаки Депрессия или подъем зубца ST, зубца Т в отделениях отражающих зону ишемии.Патологический зубец Q , может быть QS, ST и зубец T орбразуют монофазную кривую, в отведениях отражающих зону некроза миокарда. Реципрокные изменения зубцов R и S.Депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL. Патологический зубец Q отсутствует

Заключение: на основании того, что: у больной были жалобы на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, а также основываясь на б/х анализе крови - резорбционно-некротический синдром (тропонины -положит.; сдвиг Le формулы влево. ферментемия: повышение КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ); ЭКГ, снятая на высоте приступа, подтверждает инфаркт миокарда (депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL). Таким образом, клинико-инструментальные данные укладываются в диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей

ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации поставлен на основании:

Жалоб на интенсивную загрудинную больс иррадиацией в левое плечо, левую лопатку, не купирующуюся приемом нитроглицерина, длительный, сопровождающийся холодным потом, страхом смерти.

Аускультативно: I тон - глухой на верхушке

Дополнительных методов исследования: данные ЭКГ (Депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL; отсутствие патологического зубца Q) с характерной последующей динамикой (отрицательный зубец T в III, AvF, V5-V6)

Признаков резорбционно-некротического синдрома: динамика ОАК (лейкоцитоз 10,7 *10^9/л с последующим повышением СОЭ, повышением температуры тела) , повышения уровня кардиоспецифических ферментов (АСТ 253 U/l, ЛДГ 668 U/l, МВ-КФК 188 U/l, тропонин - положительный)

Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск 4 поставлен на основании:

Жалоб на повышение АД до 200/100 мм рт ст (адаптированное АД 140/90), которое сопровождается головной болью, шумом в ушах, тошнотой; общая слабость, снижение работоспособности.

Наличие факторов риска: возраст (64 года), эмоциональный стресс, наследственность, сахарный диабет 2 типа.

Аускультация: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

АД плечевых артериях правой и левой 150/90 мм рт ст.

III стадия выставлена на основании:

Наличия стенокардии, сердечной недостаточности; ОНМК в анамнезе.

Пальпации: верхушечный толчок смещен влево (в V межреберье по среднеключичной линии), разлитой (2,5 см).

Жалоб на боли в области сердца при физической нагрузки, купирующиеся нитроглицерином (стенокардия).

ХСН IIA, III ФК поставлен на основании:

Жалоб на одышку (инспираторного характера) после выполнения обычных физических нагрузок, сердцебиение.

Объективного исследования: признаки гипертрофии ЛЖ в виде смещения кнаружи верхушечного толчка.

IIА есть признаки поражения одного круга кровообращения: одышка (инспираторная), при аускультации: дыхание жесткое, в нижних долях выслушиваются влажные хрипы.

III ФК ставится на основании Нью-Йоркской классификации: больная ограничивает физическую нагрузку. В покое самочувствие удовлетворительное. Небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или приступ стенокардии.

СВЕДЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ

Ишемическая болезнь сердца.

Это острое и хроническое поражение сердца, которое обусловлено снижением или полным прекращением доставки крови к миокарду из-за атеросклеротического и тромботического процесса в коронарных артериях, что нарушает равновесие между потребностью миокарда в кислороде и коронарном кровотоке.

Инфаркт миокарда

острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. Основной причиной является атеросклероз и тромбоз коронарных артерий. В патогенезе ведущая роль принадлежит прекращению притока крови к участку миокарда, его некрозу, ухудшению жизнедеятельности периинфарктной зоны.

Факторы риска инфаркта миокарда, коронарного атеросклерозаВ настоящее время выделяют более 20 факторов риска,которые делятся все известные факторы риска по принципу возможности их коррекции в популяции при активном вмешательстве на модифицируемые и немодифицируемые. К последним относят генетические, возраст и пол.

Дислипопротеидемии.Между уровнем а-холестерина и заболеваемостью ИБС и холестерином целиком детерминирована уровнем концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а между уровнем в-холестерина и заболеваемостью ИБС существует четкая обратная корреляционная зависимость.-Гиперхолестеринемия.У взрослых лиц оптимальный уровень общего холестерина, при котором риск коронарной болезни низкий, составляет менее 200 мг% (5,2 ммоль/л), холестерин ЛПНП - менее 130 мг% (3,4 ммоль/л), холестерин ЛПВП более 50 мг% (1,3 ммоль/л) и отношение холестерин/холестерин ЛПВП- менее 5.

Артериальная гипертензия, независимо от уровня холестерина, более чем в 2 раза повышает риск развития ИБС. Даже уровень диастолического артериального давления в пределах 80-88 мм рт.ст повышает риск развития атеросклероза и ИБС.

-Курение является независимым фактором риска коронарной болезни и одним из самых значимых в ряду других, таких, как нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни и др. Риск развития коронарного атеросклероза у курящих мужчин на 60-70% выше, чем у некурящих. Показатели внезапной смерти у курящих сигареты мужчин в возрасте 35-54 года выше примерно в 2-3 раза, чем у некурящих.

-Ожирение сопровождается гипертриглицеридемией, базальной гиперинсулинемией, повышением концентрации глюкозы и риском развития сахарного диабета. Риск развития коронарной болезни и липидных нарушений при ожирении связан не только с его степенью, но и с характером распределения жировых отложений на теле человека. Центральный тип ожирения (мужской тип, абдоминальный, верхнее ожирение) в большей степени сопряжен с риском развития коронарного атеросклероза, чем женский тип. Показано более быстрое развитие атеросклероза и ИБС у больных с абдоминальным вариантом отложения избытка жира. Верхний тип ожирения, в частности отложения жира в области живота, как показывает исследование вопроса, связано чаще всего с алиментарными причинами - обильная еда, употребление пищи с большим содержанием животных жиров, сахара, кондитерских изделий.

-Алкоголь уменьшает риск развития инфаркта миокарда, но не снижает риска развития стенокардии, поэтому предполагается защитное действие алкоголя больше в профилактике тромбоза, чем атеросклероза. С другой стороны общая и сердечно-сосудистая смертность увеличиваются при потреблении более 40 г алкоголя в день и склонности к запоям. Получены данные датскими кардиологами, что умеренное употребление вина, но не крепких спиртных напитков и пива, способствует снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Генетические факторы.Инфаркт миокарда достоверно чаще развивается у обладателей таких маркеров, как Льюис a- b, Gm 1(-), Gc 1-2, а-1-антитрипсин М1М1, сектор по системе АВН.Инфаркт миокарда достоверно реже развивается у обладателей маркеров: Льюис a- b+, Gm(-), а-1-антитрипсин М1М2, несекретор по системе АИН, сухой тип ушной серы, средний рост, гиперстенический и астенический типы конституции, отсутствие диагональной складки уха. К модефицируемым (контролируемым) факторам риска также относят ожирение, тип А поведения, стресс, применение женских половых гормонов, низкую физическую активность. К модифицируемым (контролируемым) факторам риска также относят ожирение, стресс, применение женских половых гормонов, низкую физическую активность.Из немодифицируемых риск-факторов ИБС выделяют - возраст, пол, этническую принадлежность, генетические факторы.Факторы риска фатального инфаркта миокарда: 1)Большие размеры инфаркта миокарда.2)Передняя локализация острого инфаркта миокарда у больных, поступивших в стационар течение 6 часов от начала болей, при наличии подъема сегмента ST и увеличении продолжительности QRS 3)Перенесенный раннее инфаркт миокарда. 4)Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца. 5)Низкое исходное артериальное давление. 6)Повышение активности в плазме крови кардиоспецифических тропонинов (тропонин Т в 94% и тропонина в 100%) являются сильными независимыми прогностически неблагоприятными факторами гибели больных при остром коронарном синдроме. 7)Наличие легочной гипертонии. 8)Пожилой и старческий возраст. 9)Перенесенные инфаркты миокарда, особенно с развитием аневризмы сердца. 10)Сахарный диабет.

Гипертоническая болезнь.

-Этиология не известна. Фактора риска: наследственная предрасположность, гиподинамия, ожирение, избыточное потребление поваренной соли, дефицит Ca и Mg, злоупотребление алкоголем, гиперлипидемия, курение, возраст, травмы черепа, психосоциальный стресс.

-В патогенезе к наиболее значимым механизмам регуляции АД относятся:

-нейрогенная концепция формирования АГ

-гиперактивация симпато-адреналовой системы

-активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

-роль минералкортикоидов

-роль предсердного натрий-уретического гормона

-нарушение транспорта катионов

-нарушение экскреторной функции почек

-ожирение и гиперинсулинемия

-дисфункция эндотелия

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1.Режим: палата интенсивной терапии, строгий постельный режим.

2.Стол №9.

.Антикоагулянтная терапия (препараты низкомолекулярного гепарина) - перепараты прямого действия влияют на свертывемость непосредственно крови.

Rp.: Clexani 0,8 ml.t.d. N10: п/к 2 р/сут.

Rp: Aspirini 0,5.t.d. N 10 in tabl.: по 1/4 таблетке утром.

Rp.: Clopidrogeli 0,075

S: по 1 таб. Утром.

5.Гипотензивная терапия. Кардиоселективные b1-адреноблокаторы более безопасны в острый период инфаркта миокарда, так как они не увеличивают общее периферическое сопротивление при в/в введении, а значит, не повышают постнагрузку на левый желудочек.

Rp: Metoprololi 0,025.t.d. N 20 in tabl.: по 1 таблетке 2 раза в день.

Ингибиторы АПФ блокируют синтез ангиотензина-2 . Таким образом, прерывается прессорное действие на сосуды и снижается активация РААС и симпатической нервной системы. Зофеноприл особенно рекомендуется в остром периоде инфаркта миокарда.

Rp.: Zofenoprili 0,0075

S: по 1 таб 2 раза в день.

Антиангинальная терапия. Вазодилятация. Снижается потребность в кислороде и повышается доставка его по коронарным артериям.

Rp.: Monochinque 40 mg.t.s. N10 in tab.: по 1 таб 2 р/день.

7.Статины. Выраженное снижение ЛПНП и триглицеридов. Профилактика и терапия атеросклероза.

Rp.: Atorvastatini 20 mg.t.d. N 10: по 1 таб вечером

Синтетические пероральные противодиабетические препараты. Бигуаниды.

Rp.: Metformin 0,85.t.d. N 30.: по 1 таблетке 2 раза в день.

ДНЕВНИКИ

Состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Жалобы на боль области сердца,одышку, чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении и при малейшей физической нагрузке. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание. Жалобы на боль и отечность в нижних конечностях.

Сознание ясное. Ориентирована во времени и пространстве. Кожные покровы сухие, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задненижних отделах. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 64 уд/мин, АД на правой и левой плечевой артерии 130/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий. Стул и диурез в норме.

Сознание ясное. Ориентирована во времени и пространстве. Кожные покровы сухие, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задненижних отделах. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы, экстратоны не выслушиваются. ЧСС 62 уд/мин, АД на правой и левой плечевой артерии 140/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий. Стул и диурез в норме.

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, одышку, чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении и при физической нагрузке. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание. Жалобы на боль и отечность в нижних конечностях.

Сознание ясное. Ориентирована во времени и пространстве. Кожные покровы сухие, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задненижних отделах. ЧДД 20-21 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы, экстратоны не выслушиваются. ЧСС 64 уд/мин, АД на правой и левой плечевой артерии 130/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий. Стул и диурез в норме.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная Максимова Мария Ивановна, 1948 года рождения госпитализирована 23.09.12 г. в кардиореанимационное отделение ЦГКБ с жалобами на давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, чувства нехватки воздуха. Также предъявляла жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке (при подъеме на второй этаж). Жалобы на загрудинную боль, ощущение дискомфорта в области сердца при умеренной физической нагрузке.

Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание.

Из анамнеза известно, что АД повышается с 1976 года. В 2010 году стала отмечать загрудинные боли во время незначительной физической нагрузки.

При объективном исследовании были выявлены следующие отклонения от нормы: смещение верхушечного толчка влево (в пятом межреберье по среденключичной линии), разлитой (2,5 см), ослабление I тона на верхушке, акцент второго тона над аортой.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования подтверждают правильность диагноза:

На ЭКГ:Депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL.

По данным лабораторных исследований: динамика ОАК (лейкоцитоз 10,7 *10^9/л с последующим повышением СОЭ, повышением температуры тела) , повышения уровня кардиоспецифических ферментов (АСТ 253 U/l, ЛДГ 668 U/l, МВ-КФК 188 U/l, тропонин - положительный)

В настоящий момент находится на лечении с диагнозом:

Диагноз основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации.Гипертоническая болезнь,III степень, III стадия,риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.

Жалобы на: чувство нехватки воздуха, одышку в горизонтальном положении.

На момент осмотра: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, ослаблено в нижних отделах. ЧДД 20 в мин.Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 64 в мин. АД 140/80 мм рт ст. Отеки - голени. Диурез не нарушен.

Длительность лечения обусловлена тяжестью состояния.

Проведено лечение: стол 9;

Антикоагулянтная терапия (Клексан)

Антиагрегантная терапия (Аспирин, Клопидрогел)

Антиангинальная терапия (Моночинкве)

Гипотензивная терапия (Метопролол, Зофеноприл)

Статины (Аторвастатин)

Сахароснижающие препараты (Метформин)

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: уменьшилась боль за грудиной. Артериальное давление стабилизировалось.

ПРОГНОЗ

ИБС, АГ являются хроническими заболеваниями неизбежно приводящие к ухудшению состояния, следовательно, необходимо проводить поддерживающую терапию пожизненно.

1.Прогноз для выздоровления - неблагоприятный.

2.Прогноз для жизни - неблагоприятный.

.Прогноз для трудноспособности - неблагоприятный. Инвалид II группы.

Похожие работы на - Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации. Гипертоническая болезнь