Заболевание, при котором нарушается продвижение содержимого (химуса) по кишкам, называется, паралитическая кишечная непроходимость. Вызывают такое состояние другие заболевания. Кишечная непроходимость развивается как последствие факторов, нарушающих здоровое состояние пищеварительной системы. Среди причин, которые вызывают недуг, встречаются и инфекционные, и токсические поражения организма человека.

Определение

Паралитическая непроходимость диагностируется при снижении тонуса кишечной мускулатуры, ослаблении перистальтики. В тяжелой форме диагноз ставится при полном параличе кишечника. В медицинской терминологии встречается второе название паралича - парез. Различают три стадии заболевания:

• Начальная. В начальной фазе нарушается перистальтика и проявляется легкий парез кишок.
• На следующем этапе начинается проявление кишечного стаза (непроходимости). Во время этой фазы живот вздувается, и жидкость, повышается внутрикишечное давление.
• На последнем этапе человек переходит в фазу интоксикации, которая прогрессирует. При этом нарушается функционирование всего организма.

Причины развития паралитической кишечной непроходимости

Парез кишечника - несамостоятельный диагноз, а последствие других патологий. К стазу приводит следующее:

• стресс после операции;
• панкреатит;
• почечная колика;
• сахарный диабет;
• пневмония;
• гипокалиемия;
• авитаминоз;
• сердечная недостаточность;
• тромбоз;
• портальная гипертензия;
• опоясывающий лишай;
• травмы органов, находящихся в брюшной полости;
• инфаркт.

Возникающие симптомы

Больные часто страдают от проблем со стулом.

Первыми возникают рвота, подташнивание, вздутие, боли в области живота. Боли схваткообразные, нестерпимые. При схватках больной меняет различные позы для облегчения болевых ощущений. Чаще пациент находится в положении на корточках или лежа в позе эмбриона. Одновременно с этим человек бледнеет, у него выступает холодный пот. Врач сможет определить гипотонию и тахикардию. Сопровождающие симптомы:

• рвота;
• задержка стула;
• вздутие живота без возможности отхождения газов.

Проведение диагностики

Первоочередно доктор смотрит на язык больного. Если язык обезвожен до сухости, внешне виден белый налет, пациента отправляют на аускуляцию, рентген и УЗИ. При прослушивании не слышны шумы в брюшной полости, только учащенные неравномерные удары сердца. Подтверждают диагноз паралитической непроходимости, если на рентгенологических результатах обследования обнаружены пневматоз и тонкокишечные уровни во множественном количестве. В результате анализа крови отмечается увеличенная концентрация лейкоцитов.

Лечебные мероприятия

Консервативное лечение

Положительный результат возможен применяя комплексный подход к лечению.

Консервативный путь применяют при рефлекторных и токсических причинах непроходимости. Изначально пациенту назначают препараты для блокады импульсов в кишечнике. Далее вводят больному «Реомакродекс», хлорид калия для стимуляции кишечника. Кроме медикаментов, в курс включают сифонную клизму. Параллельно надо ввести препараты для дезинтоксикации организма. Цель консервативного лечения - механически улучшить перистальтику кишечника.

Детская хирургия: конспект лекций М. В. Дроздова

2. Паралитическая кишечная непроходимость

Наибольшее практическое значение в хирургии неотложных состояний у детей имеет паралитическая непроходимость кишечника, которая является самым частым и серьезным осложнением послеоперационного периода.

При наличии перитонита (даже после ликвидации источника его происхождения) парез кишечника в большинстве случаев приобретает ведущее значение в сложной цепи развивающихся системных и локальных расстройств.

Возникшее в результате пареза повышенное внутрикишечное давление усугубляет нарушение кровообращения в кишечной стенке.

Функциональные изменения внутрикишечных нервных окончаний сменяются их органическим поражением.

Потеря жидкости, белков, электролитов в просвете кишки нарушение процесса всасывания в ней, приводят к гиповолемии. соответствующим нарушениям центральной и периферической гемодинамики.

Повышается проницаемость кишечной стенки, и возникает опасность вторичного инфицирования брюшной полости. Дегидратация, бактериемия замыкают возникший порочный круг, разорвать который тем труднее, чем больше прошло времени с момента возникновения пареза.

Безуспешность консервативного лечения послеоперационного пареза кишечника обусловлена главным образом следующими причинами:

1) недостаточной оценкой системных нарушений, возникающих при парезе, и их роли в поддержании его;

2) отсутствием достаточно четких представлений о характере локальных патофизиологических нарушений, развивающихся в кишечной стенке;

3) нерациональным лечением, игнорирующим стадийность системных и локальных расстройств в клиническом течении послеоперационного пареза.

Возникшее после операции ограничение моторной функции кишечника следует, вероятно, рассматривать как биологически оправданную, рефлекторную защитную реакцию, развивающуюся в ответ на бактериальное, механическое или химическое раздражение брюшины и нервных окончаний органов брюшной полости.

Цепь этого рефлекса может замыкаться не только в высших. но и в спинальных отделах центральной нервной системы. Последним, очевидно, и обусловлено возникновение пареза кишечника при пневмониях, травмах и воспалительных процессах мо-чевыводящих путей.

В соответствии с современными патофизиологическими воззрениями считается, что, независимо от причин, вызывавших парез кишечника, поддержанию его способствуют главным образом два взаимосвязанных обстоятельства: степень нарушений периферического нервного аппарата и выраженность расстройств микроциркуляции в кишечной стенке.

Клиническая картина

I стадия возникает непосредственно вслед за оперативным вмешательством. В этой стадии пареза отсутствуют органические изменения в интрамуральных сплетениях; микроциркуляторные изменения в кишечной стенке носят преходящий характер (спазм артериол и метаартериол с артериовенозным шунтированием в сосудах кишки).

Общее состояние больных, показатели гемодинамики и внешнего дыхания, сдвиги водно-электролитного баланса обусловлены травматичностью и длительностью оперативного вмешательства и при восполненной кровопотере не носят угрожающего характера.

Живот умеренно, равномерно вздут, при аускультации его отчетливо выслушиваются на всем протяжении неравномерные по силе перистальтические шумы; рвота частая (светлым содержимым желудка) либо редкая (с небольшой примесью дуоденального содержимого). Возможно, что этой стадии паралитической непроходимости предшествует спастическая стадия, однако клинически у послеоперационного больного ее не удается выявить.

II стадия . При ней наряду с функциональными имеют место и органические изменения в периферических нервных приборах, обусловленные более выраженными нарушениями микроциркуляции.

Общее состояние больных тяжелое. Дети беспокойны, отмечается одышка, тахикардия; артериальное давление удерживается на нормальных цифрах либо повышено.

При исследовании водно-электролитного баланса выявляются: гипонатриемия, гипохлоремия, в ряде случаев гипокалиемия; ОЦК снижается до 25 % в сравнении с исходными данными, главным образом за счет объема плазмы.

Живот значительно вздут, при аускультации его изредка удается прослушать вялые единичные перистальтические шумы; часто повторяется рвота дуоденальным содержимым.

III стадия . В этой стадии пареза преобладают морфологические изменения в нервном аппарате кишечной стенки и абдоминальных вегетативных нервных сплетений; микроциркуляторные изменения характеризуются паретическим расширением прекапилляров и патологическим депонированием крови в емкостных венах. Общее состояние больных очень тяжелое.

Дети редко возбуждены, чаще заторможены. Отмечаются резкая тахикардия и тахипноэ, снижение систолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и ниже, олигурия вплоть до анурии, При биохимических исследованиях выявляется: снижение ОЦК в пределах от 25 до 40 % в сравнении с исходными данными, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, сдвиг КОС в сторону метаболического ацидоза (у детей в возрасте до одного года довольно часто отмечается метаболический алкалоз).

Живот резко, равномерно вздут, иногда возвышается над реберными дугами; при аускультации его на всем протяжении прослушать перистальтику не удается – «немой живот».

При перкуссии чаще всего определяется притупление в отлогих местах; последнее в большей степени обусловлено скоплением жидкости в просвете растянутых петель («тяжелая кишка») нежели ее наличием в свободной брюшной полости. Для этой стадии пареза характерна рвота с примесью застойного кишечного содержимого.

II и III стадии пареза кишечника чаще всего являются проявлением перитонита, продолжающего свое развитие, несмотря на оперативное устранение источника его возникновения. Поэтому лечение пареза кишечника поздних стадий практически идентично лечению перитонита.

Клиническая картина паралитической непроходимости, развивающейся у детей при тяжелых токсикозах любой этиологии обычно соответствует состоянию, характерному для стадии,

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с ранней послеоперационной спаечной непроходимостью.

Механическая непроходимость отличается от паралитической остротой своих первых проявлений (схваткообразные боли в животе, рвота, задержка газа и стула, усиленная перистальтика кишечника).

Значительно сложнее диагностировать раннюю послеоперационную спаечную непроходимость спустя 8 ч и более после ее начала, когда уже отсутствует или почти не проявляется симптом видимой перистальтики. Л. М. Рошаль в таких случаях рекомендует использовать контрастную ирригографию.

Наличие спавшейся толстой кишки свидетельствует о механической непроходимости, нормальный или увеличенный ее диаметр позволяет заподозрить парез кишечника.

В сложных случаях для дифференциальной диагностики следует провести комплекс мероприятий, направленных на восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника; после повторных перидуральных блокад (2–3 с интервалом в 2–2,5 ч) ввести ребенку внутривенно возрастную дозу прозерина.

При динамической непроходимости улучшается состояние больного, прекращается рвота, восстанавливается отхождение газов, иногда отходит стул.

При механической непроходимости вслед за проведенными мероприятиями усиливаются боли в животе и его вздутие, рвота становится более частой, а отхождение газов и стула не происходит.

Лечение

Лечение паралитической непроходимости кишечника слагается из коррекции системных нарушений гомеостаза и борьбы с локальными проявлениями пареза. В ликвидации системных нарушений ведущая роль принадлежит рациональной инфузионной терапии.

Мероприятия по лечению локальных проявлений пареза условно можно разделить на три группы.

1. Мероприятия, направленные на пассивную эвакуацию застойного содержимого: постоянное зондирование желудка; оперативные методы декомпрессии кишечника путем его зондирования через гастростому, через энтеростому, через цекостому, ретроградное введение зонда через прямую кишку.

2. Мероприятия, направленные на усиление моторики кишечника за счет непосредственной активации его нервно-мышечного аппарата:

1) усиление тонуса парасимпатической иннервации с помощью ингибиторов холинэстеразы (прозерин), М-холиноми-метиков (ацеклидин);

2) активация гладкой мускулатуры кишки (питуитрин);

3) усиление местных рефлексов: клизмы, электростимуляции кишечника;

4) воздействие на осморецепторы кишечника внутривенным введением гипертонического раствора хлористого натрия сорбитола, сормантола.

3. Мероприятия, направленные на улучшение регионарного кровотока, на прерывание потока патологических импульсов из воспалительного очага и создание «функционального покоя» кишечника:

1) повторные одноразовые паранефральные блокады; продленная паранефральная блокада;

2) повторное введение в брюшную полость 0,25 %-ного раствора новокаина;

3) внутримышечное и внутривенное введение ганглиолитиков;

4) продленная перидуральная блокада;

5) гипербарическая оксигенация.

При лечении пареза поздних стадий непременным условием является постоянная трансназальная интубация желудка до тех пор, пока сохраняется застойный характер содержимого. Необходимо учитывать объем потерь каждые 6 ч и адекватно восполнять его при проведении парентерального питания.

Дробное кормление жидкой пищей с постепенным расширением диеты (с учетом основного заболевания и характера оперативного вмешательства) начинают только после ликвидации застойных явлений в желудке.

Использование мероприятий II – й группы у детей с III стадией пареза только усугубляет его и в конечном итоге может вынудить хирурга к крайне рискованной и малооправданной релапаротомии.

Для восстановления нарушенной функции кишечника первостепенное значение приобретает проведение регионарных вегетативных блокад (паранефральной, перидуральной). Антипаретический эффект перидуральной блокады наиболее выражен при профилактическом ее применении.

В связи с этим абсолютно показанной продленная перидуральная анестезия у всех детей, оперированных по поводу перитонита, кишечной непроходимости и других тяжелых заболеваний органов брюшной полости.

При использовании длительной перидуральной анестезии у детей, оперированных по поводу перитонита, явления пареза кишечника II–III стадии купируются в абсолютном большинстве случаев не позднее 2–х – начала 3–х суток.

Длительная перидуральная блокада приводит к восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника в первые дни после операции и тем самым в значительной мере предупреждает нарастание интоксикации.

Благоприятное влияние перидуральной блокады в лечении послеоперационного пареза обусловлено следующими факторами:

1) длительной регионарной симпатической блокадой;

2) обезболиванием и уменьшением внутрибрюшного давления за счет снижения мышечного напряжения;

3) отчетливым эффектом усиления перистальтики кишечника и ранним восстановлением его моторно-эвакуаторной функции.

Трудно переоценить значение любого из этих факторов. Тем не менее, ведущее значение имеет первый.

Только в том случае, когда при проведении перидуральной анестезии достигается регионарная симпатическая блокада, можно рассчитывать на максимальный эффект в лечении поздних стадий пареза и перитонита.

При этом по аналогии с известным действием паранефраль-ной блокады по А. В. Вишневскому перидуральная анестезия активно воздействует на воспалительный процесс в органах брюшной полости за счет ликвидации ангиоспазма и улучшения микроциркуляции в кишечной стенке и брюшине.

Максимальная блокада симпатической иннервации в наибольшей степени способствует активации деятельности парасимпатической, приводящей к усилению моторики кишечника.

Для достижения регионарной симпатической блокады при проведении перидуральной анестезии (в случае ее использования с целью лечения поздних стадий пареза) необходимо, чтобы вводимый анестетик блокировал корешки IV–XI грудных спинальных сегментов – место формирования чревных нервов. Как известно, большой, малый и наименьший чревные нервы составляют симпатическую порцию чревного сплетения – основного вегетативного центра регуляции трофики и моторной функции кишечника.

Систематический рентгенологический контроль и анализ результатов лечения позволили выявить четкую закономерную зависимость антипаретического эффекта от уровня конца катетера введенного в перидуральное пространство.

Наиболее оптимальным является расположение внутреннего конца катетера, введенного в перидуральное пространство, на уровне IV–V грудных позвонков.

У детей в возрасте до 3 лет это достижимо при пункции и катетеризации в нижнегрудном отделе; ввиду небольших размеров пе-ридурального пространства введенный анестетик охватит и верхнегрудные сегменты.

У детей старшего возраста необходимо катетеризовать перидуральное пространство на уровне VI–VIII грудных позвонков.

В настоящее время во всех случаях производится рентгенологический контроль расположения катетера, вводимого в перидуральное пространство.

С целью контрастирования катетера при рентгенографии необходимо ввести в его просвет любое воднорастворимое контрастное вещество (уротраст, диодон, верографин) из расчета 0,1–0,15 мл раствора на каждые 20 см длины катетера; предпочтение следует отдавать рентгенконтрастным катетерам.

Расположение тени катетера медиальнее основания поперечных отростков на прямом снимке и впереди основания остистых отростков на боковом позволяет считать, что катетер находится в проекции костного спинального канала.

Отсутствие симптомов спинального блока после введения «дозы действия» тримекаина свидетельствует о расположении катетера в перидуральном пространстве.

При рентгенологическом подтверждении расположения катетера в перидуральном пространстве на соответствующем уровне (IV–VI грудные позвонки) полное отсутствие признаков разрешения пареза кишечника после последовательного проведения 6–8 перидуральных блокад позволяет с большой степенью вероятности предположить возникновение ситуации, требующей повторного оперативного вмешательства (механическая непроходимость). В равной мере это положение относится и к случаям возобновления пареза кишечника после временного его разрешения в ранние сроки.

Динамическая кишечная непроходимость

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Паралитический илеус (K56.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)- состояние, обусловленное прогрессирующим снижением тонуса и пе-ристальтики кишечной мускулатуры (парез) до полного паралича кишечника. Парез (паралич) захватывает или все отделы желудочно-кишечного тракта или локализуется в одном его участке (более редко - в нескольких) .
Паралитический илеус не является самостоятельным заболеванием, но может осложнять ряд тяжелых состояний различного генеза и локализации.

Примечание 1

Непроходимость кишечника у новорожденного, классифицированная в рубрике P76;
- непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
- послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
- врожденное сужение или стеноз кишечника (Q41-Q42);
- ишемическое сужение кишечника (K55.1);
- мекониевый илеус (E84.1).

Примечание 2. В некоторых источниках данное заболевание описывается как синдром Огилви (острый нетоксический мегаколон, острая псевдообструкция толстой кишки) - внезапное расширение толстой кишки (более редко - всего кишечника) при отсутствии механической обструкции. К настоящему времени термин считается устаревшим.

Классификация

Формы паралитической кишечной непроходимости:
1. Острая форма.
2. Хроническая форма. Характерные признаки:
- рецидивирующая кишечная непроходимость в течение последних 6 месяцев;
- вздутие живота и/или боль в предыдущие 3 месяца;
- наличие свидетельств непроходимости кишечника при выполнении рентгенографии;
- отсутствие доказательств анатомических /структурных аномалий кишечника.

Этиология и патогенез

Этиология
Заболевания и патологические состояния организма, с которыми может быть связано развитие паралитической кишечной непроходимости:
- перитонит;
- опухоли;
- гематома и воспалительный процесс в забрюшинном пространстве;
- моче-каменная болезнь;
- травма брюшной полости;
- инфаркт миокарда;
- плевропневмония;
- повреждение нервных образований, сопровождающееся недостаточным синтезом ацетилхолина в мионевральных пластинках;
- мета-болические нарушения (дефицит калия, магния);
- отравление ядами;
- диабет (диабетический ацидоз).

Условно причины возникновения заболевания можно разделить на:
- инфекционно-токсические;
- метаболические;
- рефлекторные (в том числе "Послеоперационная кишечная непроходимость" - K91.3);
- нейрогенные;
- ишемические (см. "Сосудистые болезни кишечника" - K55).

Патогенез

Выделяют три основные фазы развития пара-литической кишечной непроходимости:
1. Под действием этиологической причины происходит угнетение перистальтики и появляется парез кишечника.
2. Возникает кишечный стаз, характеризующийся нарушением эвакуации, скоплением жидкости и газа в просвете кишки, повышением внутрикишечного давления.
3. Появляются и быстро прогрессируют интоксика-ция, нарушение функционального состояния всех органов и систем организма.

Локализация
В силу анатомических особенностей поражается чаще всего слепая кишка. Такие причины как висцеральная миопатия, нейропатия, коллагеновые сосудистые болезни вызывают динамическую непроходимость как тонкого, так и толстого кишечника.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1

Паралитическая кишечная непроходимость, не связанная с оперативным вмешательством, развивается в 8-25% случаев острой абдоминальной патологии. Менее часто непроходимость связана с острой патологией сердца или легких. Часто возникает на фоне эндогенной интоксикации, инфекций (в младшем возрасте).
В структуре консультаций хирурга патология составляет около 0,2% от всех хирургических пациентов (все разделы хирургии).

В клиниках западных стран паралитическая кишечная непроходимость считается патологией, наиболее соответствующей пожилому возрасту. 39% взрослых пациентов было госпитализировано с клиникой паралитической непроходимости в возрасте старше 75 лет, 33% - в возрасте 60-75 лет, 28% - в возрасте 15-59 лет.

Существенных различий по полу и расе не выявлено.

У детей. Паралитическая непроходимость кишечника является одной из наиболее распространенных причин непроходимости у младенцев и детей. Ее частота превышает частоту инвагинацииИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
кишечника, как причины острой непроходимости в этой возрастной группе.

Факторы и группы риска

- прием препаратов, подавляющих моторику кишечника;
- водно-электролитный дисбаланс и другие метаболические нарушения;
- тяжелые инфекционные заболевания;
- тяжелая интеркуррентнаяИнтеркуррентный - привходящий, случайный, осложняющий течение другой болезни.
патология.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Вздутие живота, запор, рвота, тошнота, субфебрильная лихорадка, уменьшение перистальтики кишечника, тахикардия, тахипноэ, пустая ампула прямой кишки, олигоурия

Cимптомы, течение

Симптоматика паралитической кишечной непроходимости включает:

1. Боли в животе - 80% случаев. Боль локализуется по всему животу, носит распирающий характер, не иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
.

2. Тошнота и рвота - 80% случаев. Рвота чаще многократная, вначале желудочным, а позднее кишечным, содержимым. В случае диапедезного кровотеченияДиапедезное кровотечение - кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов
из стенки желудка и кишечника, острых язв пищеварительного тракта рвотные мас-сы носят геморрагический характер.

3. Запор - 40% случаев. Более чем у 40% пациентов может иметь место небольшое отхождение газов или кала уже после развития клиники непроходимости.

4. Лихорадка - 37% случаев. Лихорадка более характерна для осложненного течения (прободенияПрободение - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
) или основной воспалительной патологии, явившейся причиной паралитического илеуса.

Физикальное обследование:
1. Вследствие выраженного вздутия живота наблюдается грудной тип дыхания.
2. Тахикардия.
3. Снижение артериального давления.
4. Сухость во рту.
5. ОлигоурияОлигурия - выделение очень малого по сравнению с нормой количества мочи.
.

6. Живот больных с острой паралитической кишечной непроходимостью равномерно вздут. При пальпации в начальной стадии заболевания он мягкий, безболезненный, а при перитоните наблюдаются напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-БлюмбергаСимптом Щёткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания
. Перистальтика кишечни-ка вялая или полностью отсутствует. Резко положителен симптом ЛотейссенаСимптом Лотейссена - полное отсутствие перистальтики и проведение в брюшную полость дыхательных и сердечных тонов
.

Чувствительность выявляемых признаков:
1. Вздутие живота - 90-100%. Измерение окружности живота (талии) в динамике, как теста наблюдения и отклика на проводимую консервативную терапию, обсуждается.

2. Умеренная или слабая боль при пальпации - 64%. Боль отмечена как у пациентов с прободением и ишемией кишечника, так и у пациентов с нормальной стенкой кишки.

3. Уменьшение перистальтики, кишечные шумы высокой тональности или отсутствие кишечных шумов - 60%.
4. Нормальная перистальтика при аускультации кишечника или усиление кишечных шумов - 40%.

5. Пустая прямая кишка при пальцевом исследовании - 94%.

Диагностика

Диагностика основывается на:
- констатации клинического факта кишечной непроходимости;
- исключении механических причин кишечной непроходимости, а также ишемической непроходимости, послеоперационной непроходимости и непроходимости кишечника у новорожденных (все эти состояния классифицированы в других рубриках);
- установлении вероятной этиологической причины паралитического илеуса.

Методы визуализации подтверждают факт непроходимости кишечника и исключают механические причины.

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография (чувствительность - 60%).
На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в том числе - в латеропозиции, выявляют:
- равномерное скопление воздуха во всех отделах тонкой и толстой ки-шок;
- превалирование в раздутом кишечнике газа или жидкости (что является основной причиной отсутствия на рентгенограмме типичных чаш КлойбераКлойбера симптом (син. Клойбера чаши) - наличие на рентгенограмме живота (при вертикальном положении больного) теней, напоминающих чаши с жидкостью; признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его непроходимости
);
- закругление концов кишечных арок (симптом Петрова), расположенных на одной высоте и имеющих высокую четкость изображения;
- отсутствие механических препятствий (теней кишечных конкрементов, безоаровБезоар - инородное тело в желудке, образованное из проглоченных неперевариваемых частиц пищи; может симулировать опухоль желудка
, рентгенологических признаков инвагинации и т.д.).

Крайне редко могут встречаться кишечный пневматозПневматоз - 1) патологический процесс, характеризующийся вздутием тканей и органов (клетчатки, мышц, кишечной стенки и др.) вследствие образования в них пузырьков газа (при гнилостном воспалении) или проникновения воздуха извне; 2) в рентгенологии - избыточное содержание газа в кишечнике
и следы воздуха в воротной вене (признак тяжелой патологии). При отсутствии воздуха в тонком кишечнике признаки динамической кишечной непроходимости могут не определяться.
В связи со вздутием живота может быть отмечено высокое стояние диафрагмы и некоторое уменьшение воздушности легких.

2. УЗИ (чувствительность - 86%) определяет растяжение кишечных петель с горизонтальным уровнем жидкости.

3. КТ с контрастированием (чувствительность и специфичность колеблются в районе 91-98%). Метод позволяет исключить в качестве причины механическую обструкцию и выявить иные заболевания брюшной полости.
КТ - более точный метод при измерении диаметра кишечника, позволяющим лучше оценить состояние слизистой для определения ее воспаления и жизнеспособности. На ишемию и некроз кишки могут указывать утолщение стенки, отек подслизистого слоя и, при прогрессировании некроза, наличие интрамурального газа.

4. Электрокардиография традиционно проводится для дифференциальной диагностики с учетом возраста пациентов.

5. Колоноскопия считается более предпочтительным диагностическим методом по сравнению с ирригоскопиейИрригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
.

6. Ирригоскопия (чувствительность - 96%, специфичность - 98%). Признаком паралитического илеуса считается достижение контрастом слепой кишки через 4 часа. Более длительное время или негативный результат считаются признаками механической непроходимости.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных признаков паралитического илеуса не существует. Тесты направлены на:
- выявление сдвигов в водно-электролитном балансе;
- поиск вероятной этиологической причины (инфекционного агента, маркеров повреждения миокарда, поджелудочной железы и прочего);
- идентификацию лабораторных признаков значительного воспалительного процесса.

Общий анализ крови:
1. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (непостоянный признак). Значительный лейкоцитоз в сочетании с признаками раздражения брюшины или выраженной абдоминальной болью свидетельствует о серьезной абдоминальной патологии.
2. Возможна гемоконцентрацияГемоконцентрация - уменьшение содержания воды в крови относительно количества форменных элементов
(вследствие рвоты).

Биохимический анализ:
1. Выявляемые иногда гиперазотемия, повышение уровня креатинина и мочевины могут быть связаны с обезвоживанием.
2. Возможные гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический алкалоз могут быть связаны со рвотой. В тяжелых случаях отмечается метаболический ацидозАцидоз метаболический - нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, возникающие при нарушениях обмена веществ, сопровождающихся усиленным образованием, недостаточным окислением или связыванием нелетучих кислот (молочной, пировиноградной, ацетоуксусной, бета-оксимасляной и др.)
.
3. При паралитическом илеусе описаны как гипо- так и гипермагнезиемия. Последняя связана с лечением сердечно-сосудистой патологии препаратами магния, которые могут вызвать динамическую кишечную непроходимость при повышении уровня в плазме выше 5,5-8,0 mg/dl.
4. Уровень альбумина (преальбумина) указывает в основном на исходную недостаточность питания.
5. Амилаза, липаза, трансаминазы, тропонины должны быть определены с целью дифференциальной диагностики.

Примечание. Как правило, в лабораторной картине преобладают признаки основной патологии, вызвавшей паралитический илеус.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика с заболеваниями, перечисленными ниже, проводится на основании комплексного обследования:
1. Методы визуализации позволяют исключить механическую кишечную непроходимость.
2. Ректальное обследование осуществляется для исключения копростаза.
3. Лабораторная диагностика позволяет исключить инфекционные заболевания и связать динамическую непроходимость с вероятным этиологическим фактором.
4. Анамнез позволяет исключить послеоперационную непроходимость, а также установить вероятную причину паралитического илеуса.

Осложнения

1. Прободение (перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
с развитием перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
). Риск развития спонтанной перфорации низок (около 3%), но значительно увеличивается при проведении манипуляций (например, колоноскопии).
ПредикторыПредикторы - признаки, указывающие на возможность появления, развития патологического процесса; симптомы-предсказатели.
прободения:
- увеличение диаметра слепой кишки свыше 12 см, определяемое на рентгенографии и/или УЗИ;
- длительность непроходимости более 6 дней.
Двукратное повышение летальности происходит при увеличении диаметра слепой кишки более 14 см и пятикратное увеличение при времени до декомпрессии более 7 дней.
Таким образом, решение о проведении медикаментозной терапии, колоноскопии или хирургического вмешательства основывается на состоянии пациента, размерах слепой кишки и давности заболевания.
Летальность при острой псевдообструкции толстой кишки составляет приблизительно 40% в случае наличия ишемии или перфорации кишки (у пациентов с жизнеспособной кишкой - 15%).

2. Кровотечение (редко) выявляется в основном при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (язвы и пр.) или в терминальной стадии ишемии.

3. Пневматоз кишечника . Образование воздушных интрамуральныхИнтрамуральный - внутристеночный, локализующийся в стенке полого органа или полости.
кист. Чаще всего характерно для стадий ишемии и некроза кишечника.

3. В дальнейшем (редко) возможно образование грыжи и дивертикулаДивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.
кишечника . Особенно характерно это для хронической непроходимости.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Используемые в настоящее время методы лечения динамической кишечной непроходимости включают:
- базовую терапию;
- фармакологическую стимуляцию;
- колоноскопическую декомпрессию;
- хирургическое лечение.

Базовая терапия

2. Пауза в питании и оральном приеме жидкости до разрешения клиники непроходимости. При длительности состояния более 2-3 дней может быть рассмотрен вопрос о парентеральном питании (частичном или полном).
Жевательная резинка может являться одной из форм мнимого кормления, которая стимулирует желудочно-кишечную перистальтику. Мета-анализ показал, что жевательная резинка может сократить время консервативной терапии и незначительно уменьшить продолжительность пребывания в стационаре.

3. Лечение основного заболевания.

4. Инфузия с коррекцией электролитов и (возможно) КЩС должна быть начата как можно раньше. Предпочтение отдается солевым растворам (Гартмана, Рингер-лактат/ацетат). Осуществляется контроль по величине ЦВД, АД, ЧСС, диурезу, показателям гематокрита.

5. Антибактериальная терапия назначается при установлении инфекционной природы основного заболевания.

6. Данные о влиянии самостоятельного передвижения пациента на скорость восстановления перистальтики противоречивы. Неизменной остается польза ходьбы, как средства профилактики тромбозов, ателектазов и пневмонии.
Возможно придание пациенту колено-локтевого положения для улучшения отхождения газов.

Фармакологическая терапия

1. Прозерин (неостигмин) вводится в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг. Доза для детей должна быть скорректирована приблизительно 0,03 мг/кг. Целесообразен мониторинг пульса. В случае появления брадикардии показано введение атропина.

При неэффективности введение можно повторить через 3-4 часа или наладить постоянную инфузию с темпом введения 0,4-0,8 мг/час, длительностью не мене 24 часов.
Эффективность введения неостигмина составляет около 76%.

Противопоказания:
- механическая кишечная непроходимость;
- ишемия или перфорация кишечника;
- беременность;
- неконтролируемые нарушения ритма;
- тяжелый активный бронхоспазм;
- почечная недостаточность.

2. Прочие препараты. Имеются единичные описания разрешения непроходимости при применении других препаратов:
- эритромицин;
- цизаприд;
- тегасерод;
- рензаприд;
- прукалоприд.
Имеется небольшой опыт в одновременном применении гуанетидина в сочетании с неостигмином.
Малый опыт применения и наличие потенциально опасных осложнений у некоторых препаратов обуславливает тот факт, что такое применение нельзя рекомендовать как рутинное.

3. Единое мнение по поводу применения клизм и осмотических слабительных (полиэтиленгликоль и электролиты) отсутствует.
С одной стороны применение клизм, особенно сифонных, повышает риск развития осложнений и зачастую не дает никакого эффекта.
С другой стороны, некоторые авторы рекомендуют осмотические слабительные и клизмы с фосфатом натрия для лечения ограниченных групп пациентов. По их мнению применение клизм с фосфатом натрия и/или осмотических слабительных, могут сделать последующую колоноскопию с декомпрессией более эффективной.

4. В некоторых случаях разрешение может быть достигнуто применением спинальной или эпидуральной анестезии, блокирующей симпатическую иннервацию, гиперактивность которой может быть одной из причин обструкции.

Колоноскопическая декомпрессия

Нехирургические подходы к механической декомпрессии:
- постановка декомпрессионных трубчатых зондов под рентгенологическим контролем;
- колоноскопия с установкой или без установки декомпрессионной трубки;
- чрескожная (пункционная) цекостомия под комбинированным эндоскопически-радиологическим контролем.

Предпочтительным подходом среди этих инвазивных нехирургических методов лечения является колоноскопическая декомпрессия .

Показания к декомпрессии толстой кишки (начальный метод выбора):
- выраженное расширение толстой кишки (более 10 см);
- значительная длительность (более 3-4 дней) при отсутствии улучшения после 24-48 часов терапии;
- при наличии противопоказаний или при неэффективности фармакологической терапии неостигмином.

Колоноскопию выполняют для предотвращения ишемии кишечника и перфорации. Она противопоказана при явном перитоните или признаках перфорации.

Пациентам с ишемией слизистой оболочки, обнаруженной при колоноскопии, может быть предпринята попытка консервативного ведения, если у них нет перитонеальных симптомов и колоноскопическую декомпрессию удалось успешно выполнить.

Общая клиническая успешность колоноскопической декомпрессии оценивается приблизительно в 88%. В случаях когда декомпрессионную трубку не устанавливали, успешность метода составила только 25%. Однако, следует заметить, что постановка трубки не полностью эффективна в предотвращении осложнений. Частота перфораций кишки при декомпрессионной колоноскопии составляет приблизительно 3%.

Чрескожная (пункционная) цекостомия , выполненная через комбинированный эндоскопически-радиологический доступ, может быть использована у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства.
В настоящее время чрескожная цекостомия должна быть зарезервирована для больных без признаков ишемии или перфорации, которые имеют высокий риск для хирургического вмешательства и у которых не было получено эффекта от неостигмина и колоноскопической декомпрессии.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано пациентам с признаками ишемии толстой кишки или ее перфорации, а также тем, у кого попытки эндоскопического и фармакологического лечения не имели успеха.

Операция выбора - цекостомия , что обуславливается ее высокой эффективностью, небольшими осложнениями и возможностью выполнения под местной анестезией.

В случаях ишемии или перфорации кишки показаны сегментарная резекция или субтотальная колэктомия, либо с колостомой или с экстериоризацией первичного анастомоза.

В послеоперационном периоде следует избегать препаратов, тормозящих перистальтику желудочно-кишечного тракта. Следует стремиться к замене опиоидов на НПВС с целью обезболивания.

Прогноз

Прогноз при паралитическом илеусе существенно варьируется для различных групп пациентов. Наиболее тяжелый прогноз у пациентов прободением кишечника. Летальность в этой группе колеблется от 18 до 30% (по некоторым данным, в группе с прободением кишечника смертность составляет 30-40%).
Возможны рецидивы паралитического илеуса (хроническая непроходимость), которые у пациентов старше 65 лет могут достигать 20%.

Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.

Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Илеус - это функциональное паралитическое нарушение проходимости тонкой кишки. Носит врожденный или приобретенный характер. Бывает острой или хронической формы в зависимости от клинического протекания. Различают полный и частичный илеус. Это зависит от степени закрытия пищеварительной трубки.

Причины

Различные формы илеуса вызываются определенными причинами:

• Спастическая непроходимость. Появляется вследствие достаточно сильного спазма кишечника, который вызван механическим воздействием или болевым раздражением. Это может быть при ушибе живота, глистной инвазии, переломе бедер, остром панкреатите, почечной колике и других патологиях, которые оказывают воздействие на кишечник. Спастическая кишечная непроходимость может быть вызвана дисфункцией нервной системы. Это чаще бывает при ишемическом инсульте или черепно-мозговой травме. У детей спастическая непроходимость встречается очень редко, обычно бывает при глистной инвазии.
• Паралитическая кишечная непроходимость. Эта разновидность илеуса развивается при перитоните вследствие паралича кишечника, пищевом отравлении или отравлении морфином и металлами.
• Механическая непроходимость. Возникает при появлении какого-либо препятствия в просвете кишки. Это может быть опухоль, скопление гельминтов, инородное тело, .
• Странгуляционная кишечная непроходимость. Наблюдается при ущемлении грыжи, а также завороте кишок.

К развитию заболевания приводят и спаечные процессы в кишечном тракте, тромбоз артерий, серьезная травма позвоночника, операция на брюшной полости, перитонит, недостаток в крови калия.

Предрасполагающими факторами развития илеуса считаются врожденные и приобретенные изменения в брюшине. Это чрезмерная подвижность кишок из-за их избыточной длины, мегасигма (расширение) и другие дефекты.

Симптомы

Для всех видов кишечной непроходимости характерны общие симптомы:

• Сильная абдоминальная (в области живота) боль;
• Длительная задержка стула;
• Частая тошнота и рвота;
• Задержка отхождения газов.

Боль при илеусе обычно схваткообразная и достаточно сильная. Во время приступа заметны симптомы болевого шока (бледная кожа, холодный пот, гипотония).

При непроходимости тонкого кишечника достаточно часто возникает рвота. Иногда заметно в рвотных массах наличие кишечного содержимого. Асимметрия живота - это тоже признак илеуса.

Диагностика

Диагностика илеуса включает:

• Визуальный осмотр пациента;
• Пальпацию;
• Рентгенографию брюшной полости;
• Колоноскопию;

Лечение

Непроходимость кишечника - состояние очень опасное. Помощь даже при первых симптомах должен оказывать специалист-гастроэнтеролог или проктолог.

До приезда врача больной должен лежать, положив на область живота холод. Принимать пищу нельзя. Противопоказано употребление обезболивающих препаратов, слабительных средств. А также прикладывание к проблемной зоне живота грелки.

Лечение начинается с устранения болевого синдрома и восполнения жидкостью организма, которая теряется при рвоте. Устранение острого состояния проводится в стационаре.

На начальной стадии, лечение ограничено введением спазмолитиков, расслабляющих стенки мышц. Желудочно-кишечный тракт освобождают от остатков пищи с помощью зонда (верхний отдел) и сифонной клизмы (нижний отдел).

Применяются спазмолитические и стимулирующие кишечник препараты. Часто требуется коррекция водно-электролитного баланса.

Если консервативная терапия оказалась неэффективной, то требуется хирургическое вмешательство. Показана операция и при перитоните. Операция предполагает резекцию некрозных (погибших) частей кишечника.

Народные средства

Илеус - заболевание достаточно серьезное и лечить его надо под наблюдением врача. Лечение народными средствами возможно только как вспомогательное средство.

Можно воспользоваться следующими рецептами:

1. Настой свеклы. Свеклу залить водой, довести до кипения, настоять 3 часа. Далее настой процедить, добавить сахар и дрожжи. Смесь оставить на 24 часа. Пить настой ежедневно в любых объемах.
2. Полкилограмма слив залить 1 л воды, покипятить в течение часа, охладить и пить как слабительное средство по половине чашки 3 раза в день.
3. Полезны сухофрукты. Изюм, сливы, абрикосы, инжир взять по 10 штук (без косточек), залить кипятком, промыть. Далее пропустить через мясорубку и добавить мед. Принимать перед завтраком за полчаса по 1 столовой ложке.
4. Отвар фенхеля. На стакан кипятка взять чайную ложку фенхеля, настоять 30 минут. Средство быстро поможет нормализовать перистальтику кишечника.

Осложнения

Кишечная непроходимость при отсутствии медицинской помощи приводит к развитию перитонита и некрозу кишечника.

Профилактика

Профилактика илеуса включает в себя следующие мероприятия:

• Своевременную диагностику;
• Скрининг новообразований кишечника;
• Резекцию опухолей;
• Профилактику глистных инвазий,
• Недопущение травмирования живота;
• ЗОЖ, сбалансированный рацион питания.