Внутри коронки и корня имеется полость. В этих полостях локализуется пульпа. Часть пульпы, которая находится в коронке, называется коронковой, а в корне - корневая.

Сама пульпа состоит из нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов .

Пульпа - нерв зуба вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами обеспечивают зуба питательными веществами.

Воспаление пульпы называется пульпитом.

Причины пульпита

Причины пульпита разнообразны. На первом месте стоит бактериальное инфицирование. Бактерии попадают в пульпу через кариозной полости, через дентинные канальцы после препарирования, при снятия слепка под давлением а также попадания микробов через апикальное отверстие (инфицирование пульпы через апикальное отверстие), например, при сепсисе, остеомиелите, после кюретажа глубоких пародонтальных карманов и.т. д.

Раздражение и травма при лечении кариеса и при препарировании зубов под несъемными зубными протезами, токсическое действие пломбировочного материала, травма зубов при переломе или трещиной зуба.

Виды (классификация) пульпитов

1989-м году в ММСИ было предложено следующая классификация пульпита:

1. Острый пульпит:

• а) острый очаговый пульпит;
• б) острый диффузный пульпит.

2. Хронический пульпит:

• а) хронический фиброзный пульпит;
• б) хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит;
• в) хронический гангренозный пульпит.

3. Обострение хронического пульпита.

В России во всех органах и учреждениях здравоохранения переход МКБ-10 осуществлено 1999 году.

Диагноз указывается по МКБ-10. В скобках можно указать соответствующую форму пульпита по ММСИ.

Классификация пульпита по МКБ-10

• К04 - болезни пульпы и периапикальных тканей
• К04.0 - пульпит
• К04.00 - начальный (гиперемия пульпы), а (по ММСИ глубокий кариес)
• К04.01 - острый (по ММСИ острый очаговый пульпит)
• К04.02 - гнойный (пульпарный абсцесс), (по ММСИ острый диффузный)
• К04.03 - хронический (по ММСИ хронический фиброзный пульпит)
• К04.04 - хронический язвенный пульпит (по ММСИ хронический гангренозный пульпит)
• К04.05 - пульпарный полип (по ММСИ - хронический гипертрофический (гиперпластический) пульпит)
• К04.08 - другой уточненный пульпит
• К04.09 - пульпит неуточненный
• К04.1 - некроз пульпы (гангрена пульпы)
• К04.2 - дегенерация пульпы (дентиклы, петрификаты пульпы)
• К04.3 - неправильное формирование твердых тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин)

Клиническая картина начального К04.00

В анамнезе самопроизвольных болей нету. При опросе выясняется, что боли бывают от разных раздражителей, которые быстро проходит после их устранения. Болевой приступ провоцируется холодными и горячими раздражителями (температурные). Почти всегда больной указывает на причинный зуб.

Боли от температурных раздражителей быстро (через несколько) секунд) проходит. При разговоре с пациентом выясняется, что зуб ранее не болел.

• Полость зуба - не вскрыта.
• Перкуссия - безболезненно.
• Зондирование - в одной или нескольких точках болезненно.
• Электроодонтометрия - 10-12, а иногда 20 мка (в норме 2-6 мка).
• Рентгенологически - изменений нет.

Лечение начального К04.00 (гиперемии пульпы),

При начальном пульпите проводится консервативное лечение.

На дно полости накладывают восновном препараты содержащие гидрооксид кальция, а затем пломбируют постоянными пломбами, лучше контролировать через три месяца.

Клиническая картина острого К04.01 (по ММСИ острого очагового) пульпита

• Жалобы - продолжительные боли от всех раздражителей в основном ночное время. Бываю и самопроизвольные боли.
• Боли четко локализованы, светлые промежутки могут продолжатся несколько часов, а позлнее эти светлые промежутки сокращаются.
• При воспалении жевательных зубах (моляров) боль во время приступа может распространятся (иррадиировать) в ухо, висок, зубы противоположной стороны (зубы антогонисты).
• Осмотр - глубокий кариозный полость, много размягченного дентина, который при удалении может быт вскрыта пульповая камера.
• Перкуссия безболезненно
• ЭОД - 25-40 или в пределах нормы
• Зондирование - безболезненно

Лечение острого К04.01 (по ММСИ острого очагового) ПУЛЬПИТА

Первым делом надо остановит воспалительный процесс, то ест купировать воспаление.

Сначала назначаются обезболивающие препараты для того, чтобы уменьшит или снять боль.

Первый способ.

У лиц молодого возраста в начале воспалительного процесса можно остановит воспалительные процессы и сохранит пульпу с применением консервативных процессов. Для этого кариозный полость препарируется современными инструментами, которые имеется в нашей клинике, а потом

обрабатывается медикаментозно и накладывается противовоспалительная, регенерирующая и одонотропная паста в основном на основе гидрооксида кальция пасты на 4-6 дней, а потом если нету никаких жалоб, то зуб пломбируется постоянным пломбам.

Второй способ

При выполнении этого способа сначала проводится инфильтрационная или проводниковая анестезия, а потом алмазным бором удаляется размягченные ткани эмали и дентина, а также воспалительная пульпа на уровне устья канала, затем полость зуба очищается, останавливается кровотечение и без всяких давлений накладывается паста на основе гидроксида кальция. А на него накладывается иономерный цемент. Первый контрол через три, а следующие контролы через 6 месяцев и 1 год.

Этот способ называется витальная ампутация пульпы или пульпотомией .

Клиническая картина острого гнойного К04.02 (пульпарного абцесса) (по ММСИ острого диффузного) пульпита.

• самопроизвольные боли;
• длительные боли с короткими светлыми промежутками;
• иррадиирующие боли по ветвям тройничного нерва;
• интенсивные, нестерпимые боли;
• усиление болей от горячего;
• краткосрочное пркращение болей от холодного;
• ЭОД 30 - 50 мка;
• глубокий кариозный полость с большим количеством размягченного дентина;
• полость зуба не вскрыта;
• зондирование болезненно;
• перкуссия безболезненно;
• пальпация переходной складки на уровне воспалительного зуба безболезненно, но может быть чувствительной;
• при несформированных верхушках корня перкуссия и пальпация болезненно;
• может наблюдаться выраженный отек и нарушения общего состояния всего организма.
• рентгенологически - изменений нет;

Лечение острого гнойного К04.02 (пульпарного абцесса) (по ММСИ острого диффузного) пульпита

Лечение острого гнойного пульпита

Существует два метода лечений острого гнойного пульпита:

• витальный метод;
• девитальный метод.

Витальный метод лечения острого гнойного пульпита.

• инфильтрационная или проводниковая анестезия;
• удаление размягченных и пораженных тканей кариозной полости;
• удаление коронковой и корневой пульпы;
• инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала;
• пломбирование корневого канала до апекса;
• пломбирование зуба;
• полировка пломбы.

Девитальный метод лечения острого гнойного пульпита

При этом методе в первое посещение после анестезии и удалении размягченных и пораженных тканей кариозный полость обрабатывается медикаментозно и накладывается девитализирующая паста и на него накладывается временная пломба на 1, 2 и более дней который определяется стоматологом.

Во второе посещение удаляется временная пломба и девитализирующая паста. Канал обработывается инструментально и медикаментозно и пломбируется соответствующим материалом. Далее пломбируют зуб и полируют.

Лечение хронических форм пульпитов

Лечение хронических форм пульпита проводится тоже двумя методами - витальным и девитальным методом, который указывается выше.

(Hyperaemia pulpae)

Возникает под воздействием раздражителей, накопление кото­рых наблюдается при глубоком кариесе, чаще остром, иногда про­является в процессе лечения, при препаровке полости или вслед­ствие ее химической обработки. Развитие гиперемии проявляется

ролью, чаще типа подострой, реже пульсирующей, стреляющей.

Боль возникает спонтанно или под действием раздражителя, крат­ковременными приступами, продолжительностью 1-2 мин с боль­шими промежутками (интермиссиями) - 6-12-24 ч. Болевые при­ступы чаще возникают ночью.

Объективное исследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, стенки и дно полости содержат размягчен­ный дентин хрящеподобной консистенции, слабо пигментирован­ный (при остром течении кариеса) или малоразмягченный с резкой пигментацией (при хроническом кариесе). При зондировании вы­является болезненность дна кариозной полости. От холодной воды возникает боль продолжительностью 1-2 мин.

Микроскопически воспали­тельная гиперемия пульпы представляет собой ограничен­ный участок с резко расширен­ной капиллярной сетью, инъек­цией сосудов, переполнением их кровью. Наблюдаются крае­вое стояние лейкоцитов, эмиг­рация с диапедезом отдельных лейкоцитов (рис. 9).

Рис. 9. Гиперемия пульпы.

1 - дистрофия одонтобластов, приле­жащих к заместительному дентину;

2 - резко расширенные сосуды.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 6,3, ок. 10

Острый ограниченный пульпит

(Pulpitis acuta circumscripta)

Проявляется острой приступообразной, самопроизвольной бо­лью. Спровоцировать приступ могут различные раздражители. Приступ боли сначала продолжается 15-30 мин, но с развитием воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 ч. Светлые промежутки обычно длятся 2-3 ч, но со временем сокращаются.

Обычно пациенты указывают на причинный кариозный зуб, так как болевые явления в первоначальный период их развития еще локализованы и не иррадиируют. Характерны также жалобы на боль под влиянием разных раздражителей, которая продолжается от 30 мин и больше после их устранения. Болевые приступы усили­ваются и учащаются ночью.

При объективном исследовании выявляется кариозная полость, которая присуща для глубокого, реже среднего, кариеса. Дно поло­сти содержит деминерализованный, мягкий (при остром кариесе) или пигментированный, более плотный дентин (при хроническом). Зондирование болезненно на значительных участках дна полости. резко проявляется боль в одной точке, обычно соответствующей размещению воспаленного рога пульпы. Иногда через тонкий слой детина просвечивает пульпа ярко-красного цвета. Электровозбудимость пульпы в области бугра, где проявляется ограниченное воспаление в пульпе, снижена до 8-10 мкА.

При патологоанатомическом исследовании пульпы определяет­ся расширение сосудов, последние переполнены кровью. Целост­ность стенок сосудов чаще сохранена. Лишь в отдельных участках иногда выявляются мелкие надрывы и кровоизлияние в ткань пульпы, которая пропитана серозным экссудатом. Местами в ней есть отдельные скопления лейкоцитов. С повышением проницае­мости сосудистой стенки увеличивается воспалительный инфиль­трат. Слой одонтобластов остается морфологически неизменен­ным

Р

ис. 10. Острый огра­ниченный пульпит.

1 - дистрофия одонтоб-ластов, прилежащих к за­местительному дентину;

2 - гиперемия; 3 - отек;

4 - ограниченная лейко­цитарная инфильтрация;

5 -- часть коронковой пульпы без воспалитель­ных изменений.

Микрофотограмма. Окра­ска гематоксилином и эо­зином. Ув.: об. 9, ок. 10

Острый диффузный пульпит

(Pulpitis acuta serosa diffusa)

Характеризуется возникновением и развитием острой присту­пообразной боли, иррадиирующей по ходу веток тройничного нер­ва, Острый диффузный пульпит обычно является следствием предшествующего нелеченого очагового воспаления.

Боль носит характер невралгических приступов. В анамнезе день-дватому назад болевой приступ продолжался 10-30 мин, а в настоящее время приступы длятся часами. Светлые проме­жутки непродолжительны, наступают редко. Болевые приступы возникают как самостоятельно, так и под влиянием раздражи­телей. Боль усиливается ночью при горизонтальном положении больного.

При диффузном распространении воспаления пульпы больные обычно не могут локализовать боль, нередко указывают на дру­гие зубы, где есть полость или пломба, иногда больной зуб диагно­стируется даже на другой челюсти (но обязательно на той же сто­роне).

Одним из дифференциальных признаков диффузного пульпита является иррадиация боли по ходу тройничного нерва в висок и надбровную область (II ветвь) преимущественно при вос­палении пульпы зубов верхней челюсти, в область уха и затылка при воспалении пульпы в зубах нижней челюсти (III ветвь). Необ­ходимо отметить, что нередко боль при заболеваниях зубов верх­ней или нижней челюсти иррадиирует как по II, так и по III ветви тройничного нерва

Объективно обычно опре­деляется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной по­лости отделяет тонкий слой размягченного дентина при ост-т ром течении кариеса или более плотный - при хроническом его

течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикаль­ной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.

Патологоанатомические изменения в виде пропитывания (оте­ка) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стоя­ние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови (рис. 11).

. Рис. 11. Острый диффузный пульпит.

1 - ретикулярная дистрофия слоя одонтобластов, прилежащего к заме­стительному дентину; 2 - резко рас­ширенные сосуды; 3 - отек; 4 -лейкоцитарная инфильтрация; 5 -диапедез эритроцитов.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 3, ок. 10

Пульпит - воспалительное заболевание тканей пульпы (рис. 5.1). По происхождению выделяют инфекционный, травматический и медикаментозный пульпит.

Рис. 5.1. Хронический гиперпластический пульпит

5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА

В литературе насчитывается несколько десятков систематизаций заболеваний пульпы. Такое количество можно объяснить многообразием видов поражения пульпы, этиологии, клинических проявлений и патоморфологических признаков. Классификации заболеваний пульпы можно разделить по следующим признакам.

1. По этиологическому фактору: инфекционные (микробные), химические, токсические, физические (термические, травматические и т.д.), гематои лимфогенные, ятрогенные.

2. По морфологическим признакам: гиперемия пульпы, экссудативные (серозный, гнойный), альтеративные (язвенный, гангренозный, некроз пульпы), пролиферативные (гипертрофический, фиброзный, гранулирующий, гранулематозный), дистрофические (атрофия пульпы).

3. Топографо-анатомические:

а)частичный, ограниченный, локальный, поверхностный, коронковый;

б)общий, тотальный, диффузный, разлитой и т.п.

4. Клинические (патофизиологические): острый, хронический, обострившийся, открытый, закрытый асептический, осложненный периодонтитом.

Одной из первых распространенных классификаций является классификация Е.М. Гофунга (1927). Она построена с учетом того, что в разных клинических проявлениях пульпита лежит единый патологический процесс: воспаление пульпы с переходом при остром течении от серозной стадии к гнойной, при хроническом - к пролиферации или некрозу.

Классификация Е.М. Гофунга (1927)

1.Острый пульпит: частичный, общий, гнойный.

2.Хронический пульпит: простой, гипертрофический, гангренозный.

Классификация Е.Е. Платонова (1968)

2.Хронический пульпит: фиброзный, гангренозный, гипертрофический.

3.Обострение хронического пульпита. Классификация ММСИ (1989)

1.Острый пульпит: очаговый, диффузный.

2.Хронический пульпит: фиброзный, гангренозный, гипертрофический, обострение хронического пульпита.

3.Состояние после частичного или полного удаления пульпы.

Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С-3, созданная на основе МКБ-10

К04.0. Пульпит.

К04.00. Начальный (гиперемия).

К04.01. Острый.

К04.02. Гнойный (пульпарный абсцесс).

К04.03. Хронический.

К04.04. Хронический язвенный.

К04.05. Хронический гиперпластический (пуль парный полип).

К04.08. Другой уточненный пульпит.

К04.09. Пульпит неуточненный. К04.1. Некроз пульпы.

Гангрена пульпы. К04.2. Дегенерация пульпы.

Дентикли.

Пульпарные кальцификации.

Пульпарные камни.

5.2. ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА

Форма пульпита

Острый (К04.01) (острый очаговый пульпит)

В очаге воспаления определяются зоны клеточного детрита, скопления микроорганизмов, большое количество остаточных телец в основном веществе. Клеточные элементы сильно разрушены, коллагеновые фибриллы отечны, однако количество макрофагоцитов и плазмоцитов увеличивается. В слое одонтобластов из-за внутриклеточного и межклеточного отека клетки находятся на значительном расстоянии друг от друга, в цитоплазме определяются набухание митохондрий, нередко разрывы крист. Схожие изменения наблюдаются в клетках субодонтобластического слоя. В просвете капилляров значительно увеличивается количество форменных элементов крови. Обнаруживается плотный контакт плазмолемм клеток крови и эндотелиоцитов. Наблюдается увеличение пиноцитозных пузырьков в цитоплазме эндотелиоцитов. Базальная мембрана капилляров редуплицирована. Структура нервных волокон также претерпевает изменения. В аксоплазме определяются митохондрии с повышенной электронной плотностью матрикса, появляются миелиновые образования. Структура нормальной пульпы обнаруживается лишь в корневой ее части

Воздействие на пульпу повреждающего фактора вызывает ее острое воспаление, протекающее по гиперергическому типу. Пусковым механизмом при остром воспалении пульпы является повреждение всех ее компонентов: клеток, межклеточного вещества, волокон, сосудов, нервов. Это обусловливает нарушение микроциркуляции (выраженное полнокровие, стаз), приводящее к гипоксии и повышению проницаемости сосудистой стенки, что является причиной образования экссудата, который сначала имеет серозный характер, а через 6-8 ч переходит в гнойный. Гнойный характер экссудата обусловлен активной миграцией в очаг воспаления полиморфноядерных нейтрофилов, а затем моноцитов и их фагоцитарной активностью. Выраженная гипоксия приводит к нарушению обмена веществ в пульпе, сопровождающемуся образованием недоокисленных продуктов. В результате возникает метаболический ацидоз, способствующий угнетению фагоцитарной активности клеток пульпы; наблюдается распад пульпы в этом очаге с образованием очагового абсцесса пульпы. Такое состояние соответствует острому очаговому пульпиту, продолжительность которого доходит до 48 ч

Гнойный (пульпарный абсцесс) (К04.02) (острый диффузный пульпит)

Характеризуется обширными необратимыми изменениями структурных элементов пульпы. Определяются участки некроза тканей, большое количество клеточного детрита и микроорганизмов. В основном веществе пульпы - множество свободных от клеточных оболочек органоидов, миелиновых структур.

В слое одонтобластов нарастает межклеточный отек, в результате чего клетки значительно отдалены друг от друга. В них выявляется внутриклеточная дистрофия, ядра пикнотичны, их мембраны на большом протяжении разорваны. Цитоплазма этих клеток подвержена цитолизу. Такие одонтобласты следует считать нежизнеспособными. В субодонтобластическом слое также обнаруживаются деструктивные изменения: нарушение межклеточных контактов из-за выраженного межклеточного отека, пикноз ядер, разрыв ядерных мембран, вакуолизированные митохондрии в цитоплазме. Выражены морфологические изменения фибробластов. В их цитоплазме определяется большое количество вакуолей, пиноцитозных пузырьков, липидных гранул; происходит вакуолизация митохондрий. Нарастают изменения в капиллярной сети и нервных волокнах. В просвете капилляров резко возрастает количество форменных элементов крови. Образуются скопления из большого количества нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, макрофагоцитов и плазмоцитов. В нервных волокнах аксоплазма вакуолизируется, в ней практически не определяются клеточные органоиды. Миелиновая оболочка мякотных нервных волокон выглядит как гомогенное вещество умеренной электронной плотности

При недостаточном оттоке экссудата из полости зуба формируются новые абсцессы, в результате слияния которых образуется флегмона пульпы с необратимым повреждением всех ее структурных элементов. Экссудат распространяется из коронковой части пульпы на корневую, что соответствует переходу острого очагового пульпита в острый диффузный

Форма пульпита

Патоморфологические изменения

Патофизиологические изменения

Хронический (К04.03) (хронический фиброзный пульпит)

Характеризуется преобладанием продуктивных изменений в пульпе. Происходит активное разрастание волокнистых элементов, в то время как количество клеток, в том числе и одонтобластов, значительно уменьшается. Исчезает воспалительный отек. Определяется облитерация сосудов и петрификация пульпы. Вокруг микроабсцессов образуется грануляционная ткань, пронизанная лимфомакрофагальным инфильтратом, впоследствии формирующая фиброзную капсулу

Выход экссудата в кариозную полость через разрушенный дентин в стадии острого пульпита создает условия для перехода острого воспаления в хроническое. При хроническом фиброзном пульпите можно выделить две стадии. В I стадии часть пульпы по окружности абсцесса превращается в грануляционную ткань, пронизанную лимфомакрофагальным инфильтратом. Во II стадии ткань пульпы подвергается фиброзному перерождению, увеличивается количество волокнистых элементов пульпы; создается предрасположенность к петрификации пульпы

Образуются участки некроза пульпы, содержащие большое количество микроорганизмов, бесструктурных масс, а также кристаллы жирных кислот и гемосидерин. Жизнеспособная пульпа отделена от участка распада демаркационной линией, представленной грануляционной тканью с признаками серозного воспаления

Переход острого диффузного воспаления в хроническое характеризуется значительным некрозом ткани. Попадание в этот очаг анаэробных микроорганизмов через дренажное отверстие в кариозной полости вызывает развитие хронического гангренозного пульпита

Хронический гиперпластический (пульпарный полип) (К04.05) (хронический гипертрофический пульпит)

Происходит активное разрастание молодой грануляционной ткани, содержащей развитую капиллярную сеть и большое количество волокнистых и клеточных элементов. В дальнейшем эта ткань созревает и с нарастающим на нее эпителием образует полип пульпы

Чаще является исходом хронического фиброзного пульпита, реже - острого очагового и диффузного. При широком сообщении полости зуба с кариозной полостью процессы пролиферации (чаще у молодых) начинают преобладать над процессами альтерации и экссудации; воспаленная пульпа замещается молодой грануляционной тканью, которая постепенно заполняет всю кариозную полость

Усиливается хемотаксическая активность с привлечением новых нейтрофилов. Патоморфологическая картина острого воспаления накладывается на морфологические признаки хронического воспаления

Наблюдается при отсутствии дренажа и нарушении оттока экссудата. Это ведет к накоплению продуктов воспаления в полости зуба, повышению давления в ней и развитию новых абсцессов, что является причиной обострения воспаления в пульпе

5.3. ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Острый пульпит (К04.01) (острый очаговый пульпит)

Опрос

Жалобы

Сильная боль от всех видов раздражителей, не проходящая длительное время после устранения раздражителя

Болевая реакция пульпы возникает от воздействия слабых раздражителей. Интактный зуб реагирует на тепло при температуре 50-60 °С, на холод - при температуре 15-20 °С; при воспалении пульпы боль появляется при орошении водой, нагретой до температуры 28-30 °С. Такая боль связана с ноцицептивной активностью безмиелиновых волокон, которые проводят боль и реагируют на раздражение. При раздражении нервных окончаний воспаленной пульпы возникает пролонгированный болевой приступ в результате циркуляции (реверберации) возбуждения в нейронной сети типа «нейронной ловушки». Возбуждение, попадая в такую сеть, может длительное время циркулировать в ней, обеспечивая длительное рефлекторное последействие до тех пор, пока какое-либо внешнее воздействие не затормозит этот процесс или не наступит «утомления» в нейронной цепи

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Самопроизвольная приступообразная боль; чередование болевого приступа (10-30 мин) с безболевым периодом (несколько часов)

Самопроизвольная приступообразная боль возникает, вероятно, в результате периодического сдавливания нервных рецепторов вследствие отека пульпы при нарушении кровообращения в воспаленной пульпе. Такие вазоактивные вещества, как гистамин и брадикинин, активируют безмиелиновые волокна пульпы, а также повышают проницаемость сосудов, способствуя увеличению интерстициального давления на нервные окончания. Достигнув определенной величины, давление способствует проталкиванию экссудата через дентинные трубочки наружу. Внутрипульпарное давление при этом снижается, и боль на какое-то время стихает.

При раздражении нервных окончаний бактериальными токсинами и продуктами распада органической субстанции дентина и пульпы, при снижении рН в очаге воспаления, высвобождении простагландинов и других медиаторов воспаления возникает приступ сильной боли. Этот процесс усиливается за счет высвобождения нейропептидов из нервных волокон, вследствие чего любой раздражитель воспринимается как болевой

Усиление боли ночью

Усиление боли ночью связано с преобладанием в ночное время деятельности парасимпатической нервной системы, а также замедлением ночью ритма сердечной деятельности и, следовательно, кровообращения и обмена веществ. Это приводит к накоплению в пульпе токсичных продуктов обмена, вызывающих раздражение нервных рецепторов, и возникновению болевого приступа

Анамнез заболевания

Зуб болит не более 2 дней

В течение 2 дней формируется очаговый абсцесс в коронковой пульпе. В дальнейшем абсцесс распространяется на всю коронковую и частично на корневую пульпу. Острый очаговый пульпит переходит в диффузный

Ранее беспокоила кратковременная боль от химических и температурных раздражителей

Проникновение патогенных микроорганизмов в пульпу из кариозной полости

Зуб запломбирован, лечили по поводу кариеса

Ошибка в диагностике (пульпит был принят за кариес) и, соответственно, проведено неверное лечение. Препарирование зуба без водяного охлаждения, приведшее к ожогу пульпы; воздействие на пульпу кислоты при травлении (большая длительность, недостаточное промывание, травление дна полости при глубоком кариесе); наложение композитной пломбы при глубоком кариесе без лечебной и изолирующей прокладок

Ранее боль не беспокоила

Ретроградное инфицирование пульпы через глубокий пародонтальный карман либо гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях

Анамнез жизни

Пол, возраст

Пульпитом страдают одинаково часто как мужчины, так и женщины. У молодых людей острые формы пульпита встречаются чаще

Пульпа зубов молодых людей с хорошо выраженными обменными процессами и защитными свойствами чаще реагирует острым течением воспалительного процесса

Этиология и патогенез пульпита не зависят от наличия соматических заболеваний

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Осмотр

Внешний осмотр

Видимых изменений нет

Регионарные лимфатические узлы не изменены

Слизистая оболочка рта и десна бледнорозового цвета, умеренно увлажнены

Острый очаговый пульпит не имеет характерных проявлений на слизистой оболочке рта и десне

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость, выполненная большим количеством размягченного дентина. Полость зуба не вскрыта. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования. Холодовая и тепловая пробы положительные - вызывают длительный болевой приступ. Перкуссия зуба безболезненна. Электровозбудимость пульпы зуба - 15-25 мкА. Рентгенологически определяется глубокая кариозная полость, периапикальные ткани без изменений

Большое количество микроорганизмов и их токсинов скапливается в глубокой кариозной полости, вызывая воспаление пульпы. В области отростков пульпы, где дно кариозной полости наиболее истончено и формируется первичный очаг воспаления, возникает резкая боль при зондировании. Исходя из гидродинамической теории чувствительности дентина, можно предположить, что боль возникает в ответ на движение жидкости в дентинных канальцах, вызванное различными видами раздражителей (зондированием инструментом, теплом, холодом, потоками воздуха и др.). При движении жидкости гидродинамические силы повышают давление в дентинных канальцах, которое передается на нервные окончания в периферической области пульпы, стимулируя их и формируя афферентные импульсы, которые поступают в ЦНС и вызывают ощущение боли. Существует теория синаптической передачи раздражения через отростки одонтобластов, которые могут служить болевыми рецепторами

Гнойный пульпит (К04.02) (острый диффузный пульпит)

Опрос

Жалобы

Сильная самопроизвольная, приступообразная, нелокализованная боль продолжительностью от 2 ч и более, безболевые промежутки, 30-40 мин

Аналогично острому очаговому пульпиту

Усиление боли ночью

То же

Длительная боль от всех видов раздражителей, чаще от горячего, не проходящая сразу после их устранения. Холод часто успокаивает боль

То же

Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва: при пульпите зубов верхней челюсти - в висок, надбровную, скуловую области, зубы нижней челюсти; при пульпите зубов нижней челюсти - в затылок, ухо, подчелюстную область, в зубы верхней челюсти

Нейроанатомические основы неспособности пациента определить источник сильной боли не изучены. Возможно, иррадиация зубной боли связана с близким расположением волокон тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов

Общее недомогание: головная боль, слабость, снижение работоспособности

Признаки общей интоксикации

Анамнез заболевания

На третьи сутки от начала заболевания боль усиливается, длительность болевых приступов увеличивается, светлые промежутки сокращаются, появляется иррадиация боли по ветвям тройничного нерва. Холод ненадолго купирует боль. Анальгетики снимают боль на короткий период. Общее самочувствие ухудшается

Отсутствие дренажа между полостью зуба и кариозной полостью ведет к распространению инфекции из коронковой пульпы в корневую. В воспалительный процесс вовлекается все большее количество нервных рецепторов, течение пульпита усугубляется

Анамнез жизни

Аналогичны острому очаговому пульпиту

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Осмотр

Внешний осмотр

Возможны утомленный вид, бледность кожи лица

Результат изнуряющей боли и бессонной ночи

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

При остром диффузном пульпите нет характерных изменений на слизистой оболочке рта и десне

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость, выполненная большим количеством размягченного дентина, не сообщается с полостью зуба. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. Тепловая и холодовая пробы положительные. Возможна болезненная перкуссия зуба. Электровозбудимость пульпы снижена до 25-35 мкА. На рентгенограмме зуба изменений в периапикальной области нет

При распространении экссудата на всю коронковую и частично корневую пульпу внутрипульпарные абсцессы сливаются, образуя флегмону пульпы с необратимым повреждением всех ее структурных элементов

Хронический пульпит (К04.03) (хронический фиброзный пульпит)

Опрос

Жалобы

Жалоб нет (при бессимптомном течении заболевания)

Кариозная полость чаще расположена в месте, труднодоступном для действия раздражителя

Длительная ноющая боль от раздражителей (чаще горячей и твердой пищи), чувство дискомфорта

Возникновение боли от раздражителей связано с ноцицептивной активностью безмиелиновых волокон, которые являются проводниками боли и реагируют на раздражение. Установлено, что такие химические медиаторы воспаления, как гистамин, брадикинин, простагландины, вызывают вазодилатацию и увеличивают проницаемость сосудов, способствуя повышению интерстициального давления вблизи нервных окончаний, тем самым активируя безмиелиновые волокна пульпы

Ноющая боль при переходе из холодного помещения в теплое

Резкая смена температуры является сильным раздражителем для воспаленной пульпы

Анамнез заболевания

Зуб беспокоит давно. В прошлом - сильная ночная боль, длительная самопроизвольная боль, сменившаяся продолжительным периодом ремиссии. Хронический фиброзный пульпит может протекать от нескольких недель до нескольких лет

При вскрытии полости зуба и образовании дренажа острый пульпит переходит в хроническую форму, изменяя клиническую картину заболевания

Анамнез жизни

Пол, возраст

Пульпитом страдают одинаково часто как мужчины, так и женщины, однако у лиц среднего и пожилого возраста хронический фиброзный пульпит встречается чаще

У лиц среднего и пожилого возраста реактивность организма снижается. В пульпе зуба происходят дистрофические и склеротические изменения, количество сосудов и нервных окончаний уменьшается. В результате хронические формы пульпита могут протекать без выраженной симптоматики

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Осмотр

Внешний осмотр

Изменений нет

Заболевание протекает без признаков внешних изменений

Регионарные лимфоузлы без изменений

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

Хронический фиброзный пульпит не имеет характерных изменений на слизистой оболочке рта и десне

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Полость зуба может быть вскрыта. При зондировании дна определяется болезненность по всей поверхности, особенно в области отростка пульпы. При вскрытой полости зуба зондирование дна вызывает резкую боль и кровоточивость в точке вскрытия.

Температурная проба положительная. Электровозбудимость пульпы снижена до 40-60 мкА. На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость, в 30% случаев может выявляться расширение периодонтальной щели в области верхушки корня

При видимо невскрытой полости зуба микроскопически определяется сообщение, т.е. образуется дренаж, в результате чего острый пульпит переходит в хронический. При вскрытой полости зуба давление внутри полости падает и характер боли меняется. Пульпа претерпевает фиброзные изменения, и только сильные раздражители (высокая температура, механическое давление) вызывают ноющую боль.

При хроническом фиброзном пульпите может поражаться не только коронковая, но и корневая пульпа. Микроорганизмы из корневой пульпы в ряде случаев проникают через отверстие верхушки зуба в периапикальные ткани, вызывая образование абсцесса и изменение периодонтальной щели

Зуб под пломбой. Тепловая проба положительная. Электроодонтодиагностика, проведенная с бугорков зуба, чаще выявляет снижение электровозбудимости пульпы, хотя электровозбудимость бывает и в норме. На рентгенограмме чаще определяется глубокая кариозная полость, заполненная пломбировочным материалом, прилегающим к полости зуба. Иногда отмечается расширение периодонтальной щели

Была допущена ошибка в диагностике: пульпит диагностирован как кариес, и, следовательно, проведено неверное лечение. Или зуб был лечен по поводу кариеса, но лечение проведено с нарушением технологии препарирования или постановки пломбы

Некроз пульпы (гангрена пульпы) (К04.1) (хронический гангренозный пульпит)

Опрос

Жалобы

Ноющая боль от всех видов раздражителей, чаще от горячего, не проходящая после устранения раздражителя. Боль медленно нарастает и постепенно исчезает. Чувство дискомфорта

Широкое сообщение полости зуба с кариозной полостью и гангрена коронковой пульпы объясняют появление боли только от сильных раздражителей. Механизм боли аналогичен таковому при хроническом фиброзном пульпите

Боль при изменении температуры воздуха - при переходе из теплого помещения в холодное и обратно

Резкая смена температуры является сильным раздражителем даже при гангрене коронковой пульпы

Неприятный запах изо рта

Гангрена пульпы начинается при проникновении в воспаленную пульпу анаэробных микроорганизмов, вызывающих неприятный запах изо рта

Анамнез заболевания

В прошлом - острая или ноющая боль, которая со временем уменьшилась и стала возникать реже

Гангренозное поражение коронковой пульпы и наличие широкого дренажа приводят к вялотекущему хроническому воспалению

Анамнез жизни

Пол, возраст

Пульпитом страдают одинаково часто как мужчины, так и женщины, однако у лиц среднего и пожилого возраста хронические формы пульпита встречаются чаще

У лиц среднего и пожилого возраста реактивность организма снижена. Постепенно в пульпе зуба происходят склеротические изменения, количество сосудов и нервных окончаний уменьшается

С возрастом повышается порог болевой чувствительности к различным видам раздражителей

С возрастом в пульпе зуба происходят дистрофические и склеротические изменения

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Наличие или отсутствие соматической патологии не оказывает выраженного влияния на возникновение, течение и распространенность пульпита. Заболевания пародонта, а также общие заболевания ЦНС и эндокринной системы могут влиять на чувствительность пульпы к электрическому току и другим внешним раздражителям, затрудняя диагностику

Этиология и патогенез пульпита не зависят от наличия соматической патологии. Нарушения ЦНС и гормонального фона при соответствующих заболеваниях могут изменять нервную возбудимость, что непосредственно влияет на порог болевой чувствительности к различным раздражителям

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Осмотр

Внешний осмотр

Изменений нет

Заболевание протекает без признаков внешних изменений

Регионарные лимфатические узлы без изменений.

Возможны увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов на стороне больного зуба

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

Хронический гангренозный пульпит не имеет характерных проявлений на слизистой оболочке рта и десне

Исследование больного зуба

Коронка зуба может иметь серый оттенок. Глубокая кариозная полость, полость зуба часто широко раскрыты. Температурные пробы не всегда вызывают болевую реакцию. Зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы.

Проникновение в полость зуба через сообщение с кариозной полостью анаэробных микроорганизмов приводит к гангрене сначала коронковой, а затем и корневой пульпы. В результате этого снижается реакция на все виды раздражителей.

При длительно протекающем процессе коронковая пульпа полностью распадается и имеет серый цвет. Перкуссия может быть слегка болезненной. Электровозбудимость пульпы снижается до 40-80 мкА. На рентгенограмме определяются глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, расширение периодонтальной щели или разрежение костной ткани в периапикальной области

Микроорганизмы уже беспрепятственно могут проникать в периапикальные ткани, вызывая деструктивные изменения

Хронический гиперпластический (пульпарный) полип (К04.05) _(хронический гипертрофический пульпит) _

Опрос

Жалобы

Ноющая боль от различных видов раздражителей, наиболее выраженная от механических раздражителей и горячего

Разросшаяся пульпа в виде грануляционной ткани или полипа может реагировать на любое раздражение, однако только сильные раздражители вызывают выраженную болевую реакцию. Механизм боли аналогичен таковому при хроническом фиброзном пульпите. Большое количество разросшейся соединительной ткани замедляет ответную реакцию нервных окончаний как на непосредственное раздражение, так и на действие химических медиаторов, образующихся в результате воспалительной реакции

Разросшаяся ткань в полости зуба и кариозной полости

Гипертрофированная пульпа выступает из полости зуба

Легкая кровоточивость из зуба от незначительных травмирующих факторов

Гипертрофированная грануляционная ткань содержит развитую капиллярную сеть

Анамнез заболевания

Зуб беспокоит давно, с периодами ремиссии, в прошлом - острая или ноющая боль

Переход острой формы пульпита в хроническую сопровождается изменением клинической картины, характерной для гипертрофического пульпита

Анамнез жизни

Пол, возраст

Хроническим гипертрофическим пульпитом страдают одинаково часто как мужчины, так и женщины. Данная форма пульпита чаще встречается у лиц моложе 30 лет, обычно у подростков

Разрастанию грануляционной ткани способствует широкое сообщение кариозной полости с полостью зуба. Высокая реактивность молодого организма и пульпы, в частности, приводит к преобладанию стадии пролиферации над стадией альтерации и экссудации

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Наличие или отсутствие соматической патологии не оказывает выраженного влияния на возникновение, течение и распространенность пульпита

Этиология и патогенез пульпита не зависят от наличия соматической патологии

Осмотр

Внешний осмотр

Изменений нет

Заболевание протекает без признаков внешних изменений

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Регионарные лимфатические узлы без изменений

Нет антигенной стимуляции лимфоидных клеток

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена

При хроническом гипертрофическом пульпите слизистая оболочка рта не изменена

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость с широким сообщением с полостью зуба, заполненная яркокрасной грануляционной тканью, слабоболезненной и легкокровоточащей при зондировании. Реакция на горячее более выраженна, чем на холодное. Электроодонтодиагностика при хроническом гипертрофическом пульпите затруднена. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях обычно нет. Возможно расширение периодонтальной щели

В некоторых случаях распад пульпы при ее воспалении может приостанавливаться при спонтанном или травматическом вскрытии полости зуба с образованием широкого сообщения кариозной полости с полостью зуба. Тканевой некроз сменяется реакцией пролиферации, которая приводит к разрастанию грануляционной ткани, постепенно заполняющей кариозную полость. Грануляционная ткань богата мелкими кровеносными сосудами и клеточными элементами, что вызывает сильную кровоточивость при зондировании

Глубокая кариозная полость при широком сообщении с полостью зуба заполнена опухолевидным плотным образованием бледнорозового цвета. Зондирование этого образования слабоболезненно, реакция на температурные раздражители невыраженная. Чаще на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет. Возможно расширение периодонтальной щели

При заполнении кариозной полости молодой грануляционной тканью внешние механические раздражители продолжают ее травмировать, что способствует разрастанию ткани. Грануляционная ткань созревает и покрывается эпителием, образуя плотный полип

Пульпит неуточненный (К04.09) (обострение хронического пульпита)

Опрос

Жалобы

Самопроизвольная боль приступообразного характера со светлыми промежутками. Боль, возникающая в вечернее и ночное время; длительная боль от внешних раздражителей.

Возможна иррадиация боли

При сообщении с полостью зуба дренажное отверстие обтурируется спрессованными пищевыми продуктами во время жевания, отток экссудата нарушается, создавая условия для развития анаэробной микрофлоры. Это приводит к формированию микроабсцессов в пульпе, повышению внутрипульпарного давления, изменению рН в кислую сторону, высвобождению простагландинов, других медиаторов воспаления и продуктов распада клеток. Указанные процессы вызывают клиническую картину, характерную для острых форм пульпита

Анамнез заболевания

Ранее отмечалась боль в зубе с клиническими признаками одной из форм хронического пульпита.

В последние несколько дней появилась боль, характерная для острых форм пульпита

Обострение хронического пульпита может провоцировать повышение функциональной нагрузки, травма зуба, закрытие сообщения кариозной полости с полостью зуба остатками пищи, переохлаждение организма, эмоциональное и нервное напряжение, заболевания вирусной и бактериальной природы

Анамнез жизни

Пол, возраст

Обострение хронического пульпита возможно у пациентов любого пола и возраста

Пол и возраст не влияют на возникновение обострения хронического процесса в пульпе

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Обострение хронического пульпита могут провоцировать повышение функциональной нагрузки, травма зуба, переохлаждение организма, эмоциональное и нервное напряжение, оперативное вмешательство, заболевания вирусной и бактериальной природы

Перечисленные патологические состояния снижают реактивность как всего организма, так и пульпы зуба в частности, на фоне чего возникает обострение хронического пульпита

Осмотр

Внешний осмотр

Изменений нет

Регионарные лимфатические узлы без изменений

Заболевание протекает без признаков внешних изменений

Нет антигенной стимуляции лимфатических клеток

Осмотр слизистой оболочки рта и десны

Обострение хронического пульпита не имеет характерных проявлений на слизистой оболочке рта и десне

Данное состояние не имеет характерных признаков изменений на слизистой оболочке рта и десне

Обследование

Диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование

Исследование больного зуба

Глубокая кариозная полость сообщается с полостью зуба. Зондирование дна болезненно, реакция на холод длительная. Электровозбудимость пульпы снижена до 40-80 мкА.

На рентгенограмме в 30% случаев определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба

При нарушении оттока экссудата из полости зуба через дренажное отверстие создаются условия для развития анаэробной микрофлоры, что приводит к формированию микроабсцессов в пульпе и вызывает обострение хронического воспаления

5.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Дифференциальная диагностика острого пульпита (К04.01)

Гиперемия пульпы

Общее состояние не изменено

Острая локализованная боль при воздействии температурных и/или химических раздражителей

При глубоком кариесе кратковременная боль возникает от механических, химических и температурных раздражителей, проходящая сразу после их устранения

Глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зондирование дна болезненно. Полость зуба не вскрыта

Зондирование дна кариозной полости слабоболезненно при глубоком кариесе и резко болезненно при остром очаговом пульпите

На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба; периапикальные ткани без изменений

Электровозбудимость пульпы зуба - 2-12 мкА при глубоком кариесе, тогда как при остром пульпите -

15-25 мкА

Гнойный пульпит

(пульпарный

абсцесс)

Острая длительная боль, возникающая без причины и от воздействия температурных или химических раздражителей, усиливающаяся ночью

Боль острая, приступообразная, возникающая без причины, разлитого характера, продолжительностью от 2 ч и более, светлые промежутки - 10-30 мин. При остром диффузном пульпите возможно ухудшение общего состояния. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва

Глубокая кариозная полость. Полость зуба не вскрыта. На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость, прилегающая к полости зуба; альвеолярные перегородки и периапикальные ткани без изменений

Зондирование дна кариозной полости болезненно на всем протяжении, боль сохраняется после прекращения зондирования.

Возможна болезненная вертикальная перкуссия зуба. Электровозбудимость пульпы зуба - 25-35 мкА

Хронический

Общее состояние не изменено

пульпит

Длительная боль от температурных раздражителей

При хроническом фиброзном пульпите отмечается наличие в прошлом острой или ноющей боли. Ноющая боль при смене температуры окружающей среды, ночью отсутствует

Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина; реакция на перкуссию, как правило, безболезненна

Полость зуба обычно вскрыта. Электровозбудимость пульпы зуба - 20-40 мкА. На рентгенограмме может определяться незначительное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

Пульпит неуточненный

При обострении хронического пульпита в прошлом неоднократно отмечалась острая или ноющая боль. Характер боли зависит от формы обострившегося пульпита. Возможны как острая, возникающая без причины, так и длительная ноющая боль.

Глубокая кариозная полость

Полость зуба вскрыта, зондирование дна кариозной полости резко болезненно.

Электровозбудимость пульпы зуба - 40-80 мкА. На рентгенограмме могут определяться незначительное расширение или нечеткие контуры периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

Отличительные признаки

Острый катаральный локализованный гингивит (папиллит)

Острая боль, чаще связанная с приемом пищи

При остром локальном катаральном гингивите десневой сосочек воспален, гиперемирован, зуб нередко интактен

Дифференциальная диагностика гнойного пульпита (К04.02)

Острый пульпит

Острая длительная боль, возникающая без причины и от воздействия температурных или химических раздражителей, усиливающаяся ночью; иногда иррадиирует в соседние зубы

При остром очаговом пульпите общее состояние не изменяется.

Острая локализованная боль, возникающая без причины и от всех видов раздражителей, продолжительностью 10-30 мин, светлые промежутки - от 2 ч и более

Глубокая кариозная полость. Полость зуба не вскрыта

Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования

На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость, периапикальные ткани без изменений

Вертикальная перкуссия безболезненная. Электровозбудимость пульпы зубов 15-25 мкА

Пульпит неуточненный

Острая боль, возникающая без причины и при воздействии температурных или химических раздражителей

При обострении хронического пульпита в прошлом неоднократно отмечалась острая или ноющая боль

Болевые приступы, иррадиирущие по ходу ветвей тройничного нерва

Характер боли зависит от формы и стадии обострившегося пульпита.

Возможны как острая, возникающая без причины, так и длительная ноющая боль

Глубокая кариозная полость

Полость зуба вскрыта, зондирование пульпы и дна кариозной полости болезненно. Электровозбудимость пульпы зуба 40-80 мкА. На рентгенограмме может определяться незначительное расширение или нечеткие контуры периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

Острый апикальный периодонтит

Возможна головная боль, слабость, снижение работоспособности

При остром верхушечном периодонтите отмечается повышение температуры тела, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов на стороне причинного зуба

Острая, приступообразная боль

Боль резкая, локализованная, постоянная, усиливается при накусывании на зуб, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва

Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина

Полость зуба вскрыта, зондирование дна кариозной полости безболезненно. Электровозбудимость пульпы зуба более 100 мкА

Перкуссия зуба болезненная

Переходная складка в области причинного зуба гиперемирована и отечна.

На рентгенограмме определяется утрата четкости рисунка губчатого вещества костной ткани и периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

Острый гайморит

Головная боль, слабость, снижение работоспособности

При остром гайморите отмечаются повышение температуры тела, головная боль, усиливающаяся при кашле, наклоне головы

Выраженная длительная боль ноющего и пульсирующего характера в области верхней челюсти, возникающая без причины

Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания на соответствующей стороне, слизистые или гнойные выделения из носа

Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва

Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Воздействие на зубы различных раздражителей не влияет на характер боли.

Возможна боль при накусывании на зубы, прилежащие к воспаленной пазухе.

На рентгенограмме выявляется затемнение в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Невралгия тройничного нерва

Приступообразная боль, возникающая без причины; иррадирует по ходу ветвей тройничного нерва

Общее состояние не изменено.

При невралгии тройничного нерва боль провоцируют механические и температурные раздражители в области пусковых триггерных (курковых) зон. Отсутствует ночная боль.

Вегетативные нарушения в виде гиперемии кожи лица, слезоточивости, гиперсаливации. Рефлекторные сокращения жевательных мышц.

Во время приступа больной застывает в страдающей позе, боится пошевелиться, задерживает дыхание или, наоборот, учащенно дышит, сжимает или растягивает болезненный участок.

Электровозбудимость пульпы интактных зубов в пределах нормы

Альвеолит

Возможны головная боль, слабость, снижение работоспособности.

Острая приступообразная продолжительная боль

Диагноз «альвеолит» ставят на основании анамнеза (удаление зуба).

Определяются наличие открытой альвеолы, отсутствие в ней кровяного сгустка, признаки воспаления. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов на стороне причинного зуба

Дифференциальная диагностика хронического пульпита (К04.04)

Гиперемия пульпы

Общее состояние не изменено. Локализованная боль при воздействии температурных и/или химических раздражителей

При глубоком кариесе возникает кратковременная боль от механических, химических и температурных раздражителей, проходящая после их устранения

Глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином

Зондирование дна кариозной полости слабоболезненно

Полость зуба не вскрыта

Электровозбудимость пульпы зуба - 2-12 мкА

Некроз пульпы (гангрена пульпы)

Общее состояние не изменено. Длительная боль возникает чаще при воздействии температурных раздражителей. Глубокая кариозная полость. Электровозбудимость пульпы снижена

При хроническом гангренозном пульпите боль обычно нарастает медленно под влиянием тепловых раздражителей (при приеме горячей пищи) и продолжается недолго. Возможна боль при накусывании. Зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой или корневой пульпы. Электровозбудимость пульпы зуба - 40-80 мкА. На рентгенограмме в области верхушки корня зуба нередко определяется расширение периодонтальной щели, возможно разрежение костной ткани

Дифференциальная диагностика хронического гиперпластического пульпита (К04.05)

Гипертрофический гингивит, фиброзная форма

Общее состояние не изменено. Наличие гипертрофированной ткани полипа, заполняющего кариозную полость. Перкуссия безболезненная. Отсутствие изменений в периодонте

Зуб, чаще интактный.

Обвести зондом вокруг шейки зуба удается, отодвинув край десны

Дифференциальная диагностика некроза (гангрены) пульпы (К04.1)

Хронический пульпит

Может протекать без симптомов. Общее состояние не изменено. Длительная боль, возникающая при воздействии тепловых раздражителей.

Полость зуба чаще вскрыта. Снижение электровозбудимости пульпы. На рентгенограмме может определяться расширение периодонтальной щели в области верхушки корня причинного зуба

При хроническом фиброзном пульпите чаще отмечается ноющая боль при смене температуры окружающей среды.

Зондирование пульпы или дна кариозной полости болезненно, боль сохраняется после прекращения зондирования.

Электровозбудимость пульпы зуба - 20-40 мкА

Хронический апикальный периодонтит

Может протекать без симптомов. Слабые, невыраженные болевые ощущения.

Отсутствие боли под влиянием внешних раздражителей; зондирование коронковой полости и корневых каналов безболезненно, электровозбудимость - более 100 мкА.

Заболевание Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Хронический

апикальный

периодонтит

Слабая болезненность при накусывании на зуб.

Глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином, полость зуба вскрыта. Перкуссия слабоболезненна или безболезненна

На рентгенограмме могут определяться расширение периодонтальной щели или очаг разрежения в костной ткани с нечеткими или четкими контурами в области верхушки корня причинного зуба

Дифференциальная диагностика пульпита неуточненного (К04.00)

Гнойный пульпит

(пульпарный

абсцесс)

Острая продолжительная боль, возникающая без причины и при приеме пищи. Возможна болезненная вертикальная перкуссия зуба

При остром диффузном пульпите возможно ухудшение общего состояния.

Боль острая, приступообразная, возникающая без причины, разлитого характера, продолжительностью от 2 ч и более, светлые промежутки - 10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва. Полость зуба не вскрыта.

Зондирование кариозной полости по всему дну резко болезненно, боль сохраняется после прекращения зондирования.

Электровозбудимость пульпы зуба - 25-35 мкА. На рентгенограмме определяется глубокая кариозная полость; периапикальные ткани в области причинного зуба без изменений

Острый

апикальный

периодонтит

Острая пульсирующая, возникающая без причины и/или при приеме пищи боль. Полость зуба вскрыта. Вертикальная перкуссия зуба болезненна

В первой фазе при интоксикации боль постоянная, выраженная, ноющего характера, точно в причинном зубе, усиливающаяся при накусывании. Во второй фазе при выраженной экссудации боль становится интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Зондирование кариозной полости безболезненно. Переходная складка в области причинного зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Электровозбудимость пульпы зуба - 100-200 мкА. На рентгенограмме определяются деформация или деструкция периодонтальной щели причинного зуба

5.5. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

При лечении пульпита необходимо решить следующие задачи: устранить болевой симптом, ликвидировать очаг воспаления, предохранить ткани пародонта от повреждения, восстановить целостность, форму и функцию зуба.

Все методы лечения пульпита можно систематизировать (схема 5.1).

Схема 5.1. Методы лечения пульпита

Таблица 5.1. Кальцийсодержащие препараты для покрытия пульпы зуба

Препарат

Показания

Техника применения

Кальцийсодержащие препараты химического отверждения

Кальцимол

Непрямое покрытие пульпы

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10 с. Время затвердевания - 2 мин

Кальцикур

Прямое и непрямое покрытие пульпы

Алкалайнер минитип

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10 с. Время затвердевания - 3 мин

Септокальцин Ультра

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10-15 с. Время затвердевания - 2 мин

Кальципульп

Те же

Основную пасту толщиной 1 мм вносят на дно полости

Лайф

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10-15 с. Время затвердевания - 2-3 мин

Дайкал

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10 с. Время затвердевания - 2,5-3,5 мин

Кальципульпин плюс

Те же

Кальцевит аста

Те же

Основную пасту толщиной 1 мм вносят на дно полости

Кальцесепт

Те же

Та же

Кальцесил

Те же

Равные объемы пасты и катализатора смешивают на бумажном блоке 10 с. Время затвердевания - 2-3 мин

Кальцийсодержащие препараты светового отверждения

Кальцимол LC

Непрямое покрытие пульпы

Вносят на дно полости толщиной 1 мм, полимеризуют 20 с

Септокал LC

Те же

Вносят на дно полости, полимеризуют 20 с

Ультра-бленд

Те же

Та же

Lica

Те же

Вносят на дно полости толщиной до 2 мм, полимеризуют 30 с

Таблица 5.2. Лекарственные препараты для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов

Препараты

Действующее вещество

Механизм действия

Стабилизированный 3% раствор перекиси водорода

Выделяющийся атомарный кислород механически очищает канал и оказывает бактерицидное и кровеостанавливающее действие

Окисление мембраны микробной клетки

Гипохлорит натрия, 1-5% стабилизированный раствор;

Хлоргексидин, 0,2-1% водный раствор

Активный хлор растворяет органические остатки пульпы и оказывает бактерицидное действие

Тот же

Йодинол, 1% водный раствор

Молекулярный йод, обладающий антисептическим свойством

Тот же

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1

Пациентка В. 24 лет обратилась в клинику с жалобами на сильную самопроизвольную приступообразную боль в зубе 36, длительную боль от температурных раздражителей, возникновение боли в этом зубе ночью.

Со слов пациентки, зуб болит 2-й день. Ранее отмечала наличие полости в этом зубе.

При осмотре: на жевательной поверхности зуба 36 - глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Зондирование дна полости резко болезненно в одной точке, реакция на холод длительная, перкуссия зуба безболезненная.

Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте план лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2

Пациент К. 37 лет обратился в клинику с жалобами на сильную длительную боль в зубах верхней челюсти слева, иррадиирующую в висок. Приступы возникают как в дневное, так и в ночное время суток, боль усиливается от температурных раздражителей.

Из анамнеза: около недели назад появилась острая боль в зубе 24. К врачу не обращался, принимал анальгетики, которые ненадолго снимали боль. Приступы стали длительнее, а болевые ощущения появились в соседних зубах, боль стала отдавать в висок.

При осмотре: в зубе 24 - глубокая кариозная полость на задне-контактной поверхности, выполненная размягченным дентином. Зондирование дна полости резко болезненно по всему дну, реакция на температурные раздражители длительная, перкуссия болезненна.

Поставьте и обоснуйте диагноз. Определите этапы эндодонтического лечения. Назовите стоматологические препараты, используемые на этапах лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Периферическая зона пульпы образована клетками:

1)пульпоцитами;

2)одонтобластами;

3)остеобластами;

4)фибробластами;

5)цементобластами.

2. Полное сохранение пульпы зуба возможно при:

1)остром очаговом пульпите;

2)остром диффузном пульпите;

3)остром периодонтите;

4)хроническом гангренозном пульпите;

5)хроническом гипертрофическом пульпите.

3. Для постановки диагноза «пульпит» используют дополнительный метод исследования:

1)клинический анализ крови;

2)серологический анализ крови;

3)анализ крови на содержание глюкозы;

4)электроодонтодиагностику;

5)бактериоскопию.

4. Электровозбудимость пульпы при гнойном пульпите (мкА):

1)2-6;

2)10-12;

3)15-25;

4)25-40;

5)более 100.

5. При остром пульпите зондирование кариозной полости наиболее болезненно в области:

1)эмалево-дентинного соединения;

2)шейки зуба;

3)проекции одного из отростков пульпы;

4)эмали;

5)всего дна кариозной полости.

6. Сохранение боли после устранения раздражителя характерно для:

1)кариеса дентина;

2)гиперемии пульпы;

3)острого пульпита;

4)острого периодонтита;

5)хронического периодонтита.

7. Приступы самопроизвольной боли возникают при:

1)кариесе эмали;

2)кариесе дентина;

3)гиперемии пульпы;

4)остром пульпите;

5)хроническом пульпите.

8. Дифференциальную диагностику гнойного пульпита проводят с:

1)кариесом дентина;

2)острым пульпитом;

3)хроническим периодонтитом;

4)хроническим гангренозным пульпитом;

5)хроническим гиперпластическим пульпитом.

9. Хронический фиброзный пульпит дифференцируют с:

1)кариеса дентина;

2)некрозом (гангреной) пульпы;

3)гипоплазией эмали;

4)хроническим периодонтитом;

5)радикулярной кистой.

10. Метод витальной экстирпации пульпы заключается в удалении пульпы:

1)под анестезией;

2)без анестезии;

3)после применения препаратов мышьяка;

4)после применения параформальдегидной пасты;

5)после применения антибиотиков.

11. Обнаружение устьев корневых каналов проводят с помощью:

1)корневой иглы;

2)бора;

3)зонда;

4)римера;

5)К-файла.

12. Для расширения устьев корневых каналов используют:

1)К-файл;

2)Н-файл;

3)зонд;

4)Gates-glidden;

5)корневую иглу.

13. Непосредственно перед пломбированием корневой канал обрабатывают:

1) перекисью водорода;

2)этиловым спиртом;

3)гипохлоритом натрия;

4)дистиллированной водой;

5)камфара-фенолом.

14. Корневой канал при воспалении пульпы пломбируют:

1)до анатомической верхушки;

2)до физиологической верхушки;

3)за пределы отверстия верхушки зуба;

4)не доходя 2 мм до отверстия верхушки зуба;

5)на 2/3 длины.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 - 2; 2 - 1; 3 - 4; 4 - 4; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 4; 8 - 2; 9 - 2; 10 - 1; 11 - 3; 12 - 4; 13 - 4; 14 - 2.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Гиперемия пульпы

Паспортная часть

Пол: женский

Профессия: Студент

Семейное положение: не замужем

Адрес: г. Москва

Дата обращения: 15.05.2015 года

Жалобы при обращении

Больной отмечает жалобы на болезненные явления в области 3.6 зуба при употреблении сладкой. После устранения раздражителя болевые ощущения обычно проходят в течение 1-2 минут.

Анамнез заболевания(Anamnesis morbi)

При сборе анамнеза установлено, что боли возникли месяц назад. Ранее зуб не болел.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

1. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, скарлатина

2. Сопутствующие заболевания: не имеет

3. Наличие туберкулеза, гепатита и СПИДа отрицает. Хронических заболеваний нет

4. Непереносимость лекарственных средств: аллергологический анамнез не отягощен

5. Профессиональный анамнез: профессиональные вредности и болезни отсутствуют

6. Вредные привычки: употребление алкоголя, табака и наркотических средств отрицает

Настоящее состояние больного (Status praesens)

1. Общее состояние больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледно -розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.

2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области.

Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений, нормально увлажнена, трещин, эрозий, изъязвлений нет. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, околоушные, шейные) не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

3. Осмотр преддверия полости рта

При осмотре преддверия полости рта - слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено.

Прикрепление уздечек верхней и нижней губы в норме.

Десна бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает.

4. Осмотр собственно полости рта

Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнены, без патологических изменений, отечности не наблюдается.

Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется.

Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков.

Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Прикус ортогнатический

Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено. Подвижность зубов в пределах физиологической нормы. Зуб 1.6 , 2.6, 4.6, 4.6 - пломба; зуб 3.6 - кариес. Зуб 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 -некариозные поражения.

Зубная формула:

Общепринятые условные обозначения:

С - кариес

Р - пульпит

Pt - периодонтит

R - корень

А - пародонтоз

К - коронка (искусственный зуб)

П - пломба

О - отсутствие зуба

НП - непрорезавшийся зуб

I, II, III - степени подвижности зуба

Условные обозначение некариозных поражений зубов:

Г - гипоплазия

Ф - флюороз

НАС - наследственные нарушения развития тканей зуба

КД - клиновидный дефект

Э - эрозия эмали

Н - некроз эмали

СТ - стирание зуба

ТР - травма зуба

На окклюзионной поверхности зуба 3.6 видна глубокая кариозная полость. Дно и стенки кариозной полости покрыты размягченным пигментированным дентином. Зондирование дна полости болезненно. Зубы 1.6 , 2.6, 4.6, 4.6 под пломбой. Целостность пломб не нарушена, краевое прилегание пломб не нарушено. На зубах 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3 наблюдается выраженная пигментация эмали. Дефекты локализуются на вестибулярной поверхности зубов, характерна симметричность поражения.

Индекс гигиены полости рта Грин - Вермиллиона (ИГР-У, ОНI-S):

Мягкий зубной налет покрывает зубы 1.6, 2.1, 3.1, на 1/3.

Предварительный диагноз

Гиперемия пульпы. На основании жалоб. Боль в области зуба 3.6 при употреблении сладкой пищи. После устранения раздражителя болевые ощущения обычно проходят в течение 1-2 минут.

Дополнительные методы исследования

Рентгенологическое обследование - на прицельной рентгенограмме видна кариозная полость зуба 3.6, которая не сообщается с полостью зуба.

ЭОД - 11 мкА

Дифференциальный диагноз

Проводится с острым пульпитом:

1) Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые промежутки - от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы.

2) Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и околопульпарного.

3) Зондирование кариозной полости болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования.

Клинический диагноз

Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных и дополнительных исследований.

Жалобы больного: на боль зуба 3.6 при употреблении сладкой пищи.

D.S К04.00 Гиперемия пульпы

Лечение

1. Обезболивание под инфильтрационной анестезией Ubstesini forte 4% - 1,7 ml 1:100 000 зуба 3.6.

2. Механическая обработка кариозной полости зуба 3.6.

5. Наложение лечебной прокладки Dycal (“Dentsply”)

6. Наложение самоотверждаемой временной пломбы CLIP фирмы VOCO на зуб 3.6

7. Следующее посещение назначали через 7 дней.

зуб кариозный адгезивный пломбировочный

Второе посещение

22.05.2015 года- Жалобы отсутсвуют.

1. Обезболивание под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 2% - 1,7 ml 1:100 000 зуба 3.6.

2. Снятие временной пломбы при помощи шаровидного бора турбинным наконечником. Механическая обработка полости от остатков временной пломбы.

3. Медикаментозная обработка 1% раствор перекиси водорода, 0,06% раствор хлоргексидина.

4. Обезжиривание и обезвоживание кариозной полости. Высушивание проводится слабой струей теплого воздуха.

5. Наложение изолирующей прокладки (Fuji Lining)

6. Внесение адгезивной системы.

7. Внесение композитного светоотверждаемого пломбировочного материала Filtec.

8. Финишная обработка пломбы.

Возникновению гиперемии пульпы способствует развитие кариеса зуба, при котором в деструктивный процесс вовлекается дентин зуба. По мере прогрессирования кариеса с образованием все более широких зон распада патологический процесс приближается

Рис. 20. Гиперемия сосудов пульпы. Окраска гематокси- лин-эозином.Х ЮО.
к пульпе зуба. Внедрение в пульпу по дентинным канальцам продуктов распада вызывает изменения в сосудах пульпы (гиперемия), отмечается ирритация пульпы (рис. 20). Однако не следует забывать, что, в частности, гиперемия пульпы может быть транзиторным состоянием при стрессе, подъеме на высоту, опускании на большие глубины в воду, гипертонической болезни.
Это наиболее легко протекающая форма начального пульпита, характеризующаяся общей разлитой гиперемией пульпы, нередко просвечивающей через истонченное дно кариозной полости. Покрывающий пульпу слой дентина размягчен (при остром, быстром течении кариеса) и легко снимается пластами с помощью экскаватора. Отмечается непродолжительная болевая реакция больного при воздействии на зуб холодового раздражителя.
Пациенты обычно отмечают болезненные явления в зубе при употреблении холодной или сладкой пищи и др. После устранения пищевого раздражителя болевые ощущения сохраняются на протяжении 1 -1,5 мин. Некоторые больные отмечают кратковременные («молниеносные») болевые приступы протяженностью до 1 мин. Спонтанные болевые приступы могут отсутствовать, однако явления дискомфорта имеют место, например, после препарирования зуба под искусственную коронку, при пломбировании зуба амальгамой без прокладки.
Серозный ограниченный пульпит. Для этой формы заболевания характерны неярко выраженные болевые приступы. Больные отмечают, что возникает боль, лока-

лизованная в зубе, весьма непродолжительная - от 2 до 5 (иногда 7) мин. Боль возникает без видимой причины и внезапно прекращается, наступает «светлый» промежуток, длящийся 4-5 ч (иногда 6-8 ч). Стихание боли сменяется новым болевым приступом. При постановке диагноза характер боли принципиального значения не имеет, так как при ограниченном (частичном) пульпите может наблюдаться иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва. Главным ориентиром при диагностике ограниченного серозного пульпита является время наступления болевого приступа. Заболевание проявляется всего в течение 1 сут. Только тогда, когда врач совершенно точно выявит из анамнеза, что больной обратился к нему в тот самый день, когда почувствовал первый болевой приступ, сменившийся длительным безболевым периодом, можно с уверенностью установить диагноз. На практике такие ситуации весьма редки. Почувствовав боль, больной не обращается в стоматологическую поликлинику, а принимает успокаивающие боль средства, продолжает работать (ведь болевой приступ весьма кратковременный), забывая о том, что зуб однажды болел. Вот почему больные, обращающиеся за помощью, страдают более тяжелыми формами пульпита. Серозный ограниченный пульпит редко диагностируется при массовом приеме больных. Однако в клинике таких пациентов тоже можно встретить, поэтому мы сочли целесообразным отметить особенности субъективных данных при ограниченном серозном пульпите. Большинство больных с таким диагнозом составляют дети старшего школьного возраста и подростки.
Объективное исследование показывает, что на фоне пигментированного дентина на дне кариозной полости имеется точечный участок истонченного дентина, через который просвечивает ярко-красного цвета пульпа зуба. Этот участок представляет собой приближенный ко дну кариозной полости очаг серозного воспаления пульпы. На дне значительное количество распавшегося дентина.
Термометрическое исследование дает положительные результаты (кратковременная болевая реакция).