1. Отслойка сетчатки с множественными разрывами сетчатки небольших размеров в разных квадрантах глазного дна.

2. Отслойка сетчатки на афакичном/артифакичном глазу, когда затруднен осмотр периферических отделов глазного дна или когда осмотр периферических отделов глазного дна затруднен из-за преломляющих сред

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склеру, которая отмечается бриллиантовым зеленым.

Круговое пломбирование склеры может осуществляться силиконовой лентой или силиконовой губкой. При использовании ленты, последнюю фиксируют к склере в экваториальной зоне П-образными швами. Концы ленты скрепляют за счет силиконовой трубочки или за счет П-образного и 2-х узловых швов. При использовании силиконового жгута (ИЭЖ-6), последний сначала разрезают пополам, а потом подшивают к склере узловыми швами так, чтобы гладкая поверхность рассеченного пористого жгута была обращена к склере. Подшивание силиконовой губки в экваториальной зоне осуществляют с одновременным натягиванием ее на 5-7 мм после каждого шва. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте (для избежания повреждения макулы) при тотальных отслойках сетчатки или на высоте пузыря отслоенной сетчатки при ограниченных или обширных отслойках сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой.

Натяжение как ленты, так и губки осуществляют под контролем офтальмоскопии: при появлении артериальной пульсации на диске

зрительного нерва или отеке роговицы, что свидетельствует о повышении ВГД, необходимо дополнительное выпускание субретинальной жидкости, если она еще сохраняется под сетчаткой, а при ее отсутствии проводят парацентез роговицы для нормализации ВГД. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД. Введение физиологического раствора осуществляют на расстоянии 4мм от лимба, с помощью шприца и тонкой инъекционной (инсулиновой) иглы.

После чего снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Показания к проведению локального эписклерального пломбирования

1.Ограниченная или обширная отслойка сетчатки с одиночным разрывом;

2. Отслойка сетчатки с двумя и более разрывами в смежных квадрантах глазного дна;

3. Отслойка сетчатки с отрывом её от зубчатой линии.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии проводят локализацию

разрыва соответственно его проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом ИЭЖ-6 или ИЭЖ-10 в зависимости от размера разрыва. Жгут разрезают пополам, соответственно размеру разрыва выкраивают пломбу, которую затем подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Подшивания пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) осуществляется в соответствии с расположением разрыва на глазном дне, то есть вектор направленности вдавления пломбы на склере и вектор направленности разрыва должны совпадать. При расположении вектора разрыва перпендикулярно зубчатой линии пломбу подшивают к склере радиально, при расположении вектора разрыва экваториально, пломбу подшивают параллельно зубчатой линии. Подшивание силиконовой губки осуществляют с одновременным подтягиванием ее на 3-4 мм после каждого шва.

Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв должен находиться на высоте вала вдавления на расстоянии 2,0 мм. от его скатов. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте, если отслойка захватывает этот квадрант, или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под силиконовой пломбой. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД (аналогично как при операции кругового пломбирования).

После чего снимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.

Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Модификация локального эписклерального пломбирования при отрывах сетчатки от зубчатой линии.

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию отрыва соответственно его проекции на склере, которую отмечают

бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом ИЭЖ-6, разрезанным пополам и соответствующим размеру отрыва. Подшивание силиконовой пломбы к склере проводят гладкой поверхностью, обращенной к склере, с одновременным ее натяжением на 3-5 мм после каждого шва. Периферический край

пломбы подшивают соответственно топографии зубчатой линии, а центральный, соответственно центральному краю отрыва так, чтобы он отстоял от центрального ската вала вдавления на 2-3 мм (рис. 10б). По показаниям проводят криокоагуляцию сетчатки в зоне отрыва.

При показаниях проводят выпускание СРЖ, по возможности на расстоянии от отрыва (смежный с отрывом квадрант) для предотвращения выпадения стекловидного тела. После чего снимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.

Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды

Показания к круговому и локальному эписклеральному пломбированию склеры

1. Отслойка сетчатки с множественными разрывами разных размеров, в разных квадрантах глазного дна;

2. Отслойка сетчатки с разрывами, расположенными в одном квадранте, но на разном расстоянии от лимба.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые

мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Соответственно размерам разрывов

выкраивают пломбу из силиконового жгута, разрезанного пополам, подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Расположение пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) определяется в соответствии с расположением вектора направленности разрыва сетчатки, так чтобы вектор направленности вдавления пломбы и разрыва совпадали. Фиксацию губки узловыми швами к склере осуществляют с одновременным ее натяжением на 3 мм после каждого шва. Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв сетчатки должен находится на

высоте вала вдавления, на расстоянии 2 мм от ската вала вдавления. Круговое пломбирование склеры осуществляют силиконовой лентой или силиконовой губкой для уменьшения тракции стекловидного тела.

По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-

внутреннем квадранте или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой или губкой. По показаниям соответственно проекции разрыва на склере проводят криокоагуляцию сетчатки. Снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Интравитреальные вмешательства

Интравитреальные вмешательства включают проведение витреоэктомии, витреошвартэктомии, рассечения эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляции, эндовитреального введения (лекарственных препаратов, воздуха, газов, силикона).

Показания к интравитреальным операциям:

1. РОС в сочетании с ПВР стадии «С3»- «Д3».

2. РОС с множественными или большими или гигантскими разрывами, которые не могут быть блокированы локальным пломбированием из-за их размеров, а также выраженной ПВР.

- это отделение слоя нейросенсорной сетчатки от пигментного эпителия слоем субретинальной жидкости. В норме сетчатка тесно прилегает к сосудистой оболочке, от которой она получает питание. Отслойка сетчатки нередко приводит к значительному снижению зрения и слепоте.

Чаще всего она возникает при травмах и близорукости, а также при диабетической ретинопатии, внутриглазных опухолях, дистрофиях сетчатой оболочки и т.д. По данным литературы, для возникновения отслойки сетчатки имеет значение не только наличие разрыва сетчатки, но и состояние витреоретинального интерфейса, развитие пролиферативной витреоретинопатии.

Витреоретинальные взаимоотношения включают две противодействующие силы: с одной стороны состояние хороидальной помпы - факторов, обеспечивающих прилегание сетчатки (осмотическое давление хороидеи, гидростатическое давление в ретинальных сосудах, активный транспорт различных субстанций через пигментный эпителий), интерфоторецепторного матрикса (плотность контакта между оболочками колбочек и палочек с верхушкой пигментного эпителия), с другой стороны - изменения в стекловидном теле: разжижение стекловидного тела (синерезис), заднюю отслойку (ЗОСТ), витреальные тракции.

Причины отслойки сетчатки

Различаются три вида отслоек сетчатки:

• Регматогенная (первичная) отслойка сетчатки - связана с наличием разрыва сетчатки
• Травматическая отслойка сетчатки - связана с травмой глаза
• Экссудативная (вторичная) отслойка сетчатки - следствие таких заболеваний глаза, как опухоли сетчатки и сосудистой оболочки глаза, различные воспалительные заболевания.

Рассмотрим причины развития отслойки сетчатки подробнее:

1. Изменение стекловидного тела, приводящее к разрыву. Сетчатка не сдвигается со своего места, если она герметична (сохраняет свою целостность) и в ней нет разрыва. Если разрыв образовался, то через него жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку и отслаивает ее от сосудистой оболочки.
   Основная причина формирования разрыва сетчатки - натяжение стекловидного тела при изменении его нормального состояния. Этот процесс происходит таким образом: в норме стекловидное тело напоминает прозрачное желе. В некоторых случаях оно изменяется, становится мутным с плотными тяжами, т.е. уплотненными волокнами, которые связаны с сетчаткой. При движении глаза тяжи тянут сетчатку за собой, что может привести к ее разрыву.
2. Дистрофия (истончение) сетчатки.
3. Большие разрывы часто возникают при травмах глаза.
4. Тракции (натяжение) со стороны видоизмененного стекловидного тела без формирования разрывов сетчатки (такое часто бывает при диабетической ретинопатии).
5. Объемные образования под сетчаткой (опухоли, скопление жидкости и т.п.).

Клиническая картина

Субъективные симптомы:

• появление "пелены" перед глазом. Пациенты безуспешно пытаются самостоятельно устранить ее, промывая глаза чаем или закапывая капли. В этом случае важно запомнить и сказать врачу, с какой стороны первоначально появилась «пелена», так как со временем она может увеличиться и занять все поле зрения;
• плавающие черные "мушки", "точки" в области зрения
• вспышки в виде искр и молний - также являются характерной чертой происходящего отслоения сетчатки;
• снижение остроты зрения, искажение рассматриваемых букв, предметов, выпадение из поля зрения их отдельных участков указывает на то, что отслоение захватило центр сетчатки.
• зрение после сна несколько улучшается. Это объясняется тем, что при горизонтальном положении тела сетчатка возвращается на свое место, а когда человек принимает вертикальное положение, она вновь отходит от сосудистой оболочки и дефекты зрения возобновляются.

Отслойку сетчатки невозможно вылечить никакими каплями, таблетками или уколами. Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз - срочное проведение операции.

При отслойке сетчатки погибают нервные клетки, палочки и колбочки, и чем дольше существует отслойка, тем больше погибает этих клеток и тем хуже восстановление зрения даже после успешной операции.

Диагностика

Лечение

В период подготовки к операции, за несколько дней до нее, вам необходимо сделать обычные анализы крови и мочи, электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки, провести осмотры у стоматолога, оториноларинголога и терапевта.

Утром в день операции в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок. Вам могут также предложить легкое успокоительное, чтобы помочь расслабиться и не волноваться.

В операционной с вами будут находиться хирург, его ассистент, операционная медсестра, анестезиолог и медсестра-анестезиолог. Операции по поводу отслойки сетчатки выполняют с общим и местным обезболиванием под операционным микроскопом.

Для восстановления герметичности сечатки вокруг разрыва вызывается воспаление (воздействие холодом (криопексия) или лазером) с последующим рубцевание в этом месте.

Для улучшения герметизации производится сближение оболочек глазного яблока следующим путём: снаружи к глазному яблоку подшивают специальную силиконовую пломбу в виде шнура, которая вдавливает стенку глаза и приближает сосудистую оболочку к отслоенной сетчатке.

В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки хирург выберет один из определённых методов операции или их сочетания:

• Применяется бесшовная технология кругового, секторального и радиального эписклерального пломбирования при помощи аллотрансплантатов склеры и медицинского клея, также в качестве материала используется силикон.

  Локальное пломбирование в зоне разрыва сетчатки проводится в случаях, когда сетчатка отслоилась частично;

  При этом тонкая силиконовая полоска (пломба) прикрепляется склере посредством швов так, что склера под полоской вдавливается внутрь, при этом склера и сосудистая оболочка приближаются к сетчатке, ослабляется натяжение волокон стекловидного тела, блокируется разрыв сетчатки, в общем, создаются условия для ее прилегания. Силиконовая пломба после операции не видна и остается на своем месте навсегда.

  Круговое пломбирование применяют в более тяжелых случаях, когда сетчатка отслоилась полностью; Когда пломба круговая и полностью охватывает глаз, может происходить удлинение его передне-заднего размера, что приводит к небольшой близорукости.

• Баллонирование склеры. Суть операции заключается во временном подшивании к склере в зоне проекции разрыва сетчаткиспециального катетера с баллоном. При накачивании такого баллона возникает тот же эффект, что при пломбировании склеры (формируется вал вдавления).

  Блокирование разрыва при помощи баллона позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести в последствии лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон извлекается. Баллонирование склерыменее травматично, чем пломбирование, однако, показания для последней операции значительно шире.

• Витрэктомия - метод, при котором из глаза удаляют изменённое стекловидное тело и вместо него вводят один из необходимых препаратов: физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение в виде жидкости или специальный газ, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке;

  Зрение через силиконовое масло очень плохое, поэтому через некоторое время, если сетчатка прилегла, силиконовое масло замещают на солевой раствор.

• Лазеркоагуляция для ограничения области разрыва и истонченных участков сетчатки.

Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от того, сколько времени прошло с момента появления отслойки сетчатки, какая она по величине, сколько в ней разрывов, где они расположены и т. д.

В зависимости от конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов.

Осложнения после операции

В раннем послеоперационном периоде

• Инфицирование операционной раны и внедрение инфекции в окружающие глазное яблоко ткани глазницы (острый целлюлит орбиты). Для профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пациенту назначают комплексную (местную и общую) противовоспалительную и антибактериальную терапию;
• Отслойка сосудистой оболочки;
• Подъем внутриглазного давления;
• Дисбаланс глазодвигательных мышц в раннем послеоперационном периоде, сопровождающийся чувством двоения;
• Опущение верхнего века (птоз) вследствие травмирования и растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко во время операции и негативного влияния отека век в послеоперационном периоде.
• При расположении большой пломбы под глазодвигательной мышцей возможно нарушение ее функции - развитие косоглазия;

В позднем послеоперационном периоде

• Обнажение имплантата (позднее осложнение: возникает спустя несколько недель или месяцев после операции). Лечение заключается в покрытии обнажившейся губки конъюнктивой. При инфицировании имплантата производится его удаление;
• Различные изменения в центральной (макулярной) области – формирование мембран, которые вызывают деформацию этой зоны сетчатки, приводя к искажению предметов и снижению остроты зрения («целлофановая» макулопатия); формирование в макулярной области микрокист (микрополостей в толще сетчатки) и очагов дегенерации (кистозная макулопатия) и др.;
• Изменение рефракции в сторону близорукости (в пределах нескольких диоптрий). Чаще это встречается при циркулярном пломбировании склеры за счет того, что вал вдавления искусственно увеличивает преднезаднюю ось глазного яблока (см. раздел «рефракция»). При большой радиальной пломбе возможно развитие астигматизма, трудно поддающегося коррекции;
• Формирование катаракты;

Неудачи экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки

• Отсутствие прилегания отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частые причины:
  а) неправильное расположение пломбы и вследствие этого отсутствие блокирования разрыва сетчатки; б) ситуация, когда во время операции не были найдены все разрывы сетчатки, либо сформировались новые.
• Повторная отслойка сетчатки (рецидив): наиболее частая причина рецидива отслойки – развитие изменений в стекловидном теле и на поверхности сетчатки (так называемая пролиферативная витреоретинопатия). При этом возникают выраженные тракции на сетчатку, что может привести к ее деформации, возникновению новых разрывов или разблокированию старых. Для эффективного лечения этого состояния необходимо проведение эндовитреального вмешательства (см. ниже). Консервативное лечение (применение ферментных препаратов в виде таблеток или инъекций), как правило, малоэффективно.

Восстановление зрительных функций в послеоперационном периоде происходит постепенно, в течение нескольких месяцев. Послеоперационная острота зрения в значительной степени зависит от длительности существования отслойки и вовлечения в нее макулярной области.

Профилактика

В ряде случаев можно предупредить появление отслойки сетчатки. Если у человека близорукость или дистрофия сетчатки, нужно регулярно обследоваться у офтальмолога, а при необходимости своевременно провести лазерную коагуляцию сетчатки или, при непрозрачности оптических сред криопексию.

При изменениях стекловидного тела может быть проведена операция по его замене.

Для предотвращения травм глаза, что является частой причиной отслойки сетчатки, особенно у молодых мужчин, следует соблюдать меры элементарной предосторожности и правила техники безопасности как на производстве, так и в быту.

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) {рис. 4.16), Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17). Конъюнктива и тенонова капсула отсепа- ровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы . Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локали-

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

зациго проекции разрывов на склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывов нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми I ]ри недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.
После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру. Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная под ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки.
LJCJC
Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго
Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения .
После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят иод всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18) и выполняют дренаж СРЖ. Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлепии не только для того, чтобы сблизить оболочки, но и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19). В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20). Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом

(Ш
Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец
(рис. 4.21). Дренажное отверстие закрывают узловым швом. Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы гга послабляющие разрезы (рис. 4.22),
Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление. Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает ка чество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.
Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции. За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.

Эписклеральное пломбирование – хирургическая методика лечения , которая заключается во вмешательстве на поверхности – наложении пломб. Целью данной операции является сближение участка отслоенной сетчатки с пигментным эпителием.

Ход операции эписклерального пломбирования

Перед проведением операции проводится точное определение место отслойки сетчатки и изготавливается пломба необходимого размера. Основным материалом для изготовления пломб является мягкая силиконовая губка, которая является эластичным и удобным в использовании материалом. Производится разрез конъюнктивы, на склеру накладывается пломба и фиксируется швами. Может быть произведено секторальное, радиальное или циркулярное пломбирование сетчатки, что определяется типом, локализацией отслойки и другими факторами. В случае необходимости выполняется дренирование скопившейся жидкости – ее удаляют через специальное отверстие. Иногда дополнительно требуется введение в полость глаза расширяющего газа. Завершается операция наложением шва на конъюнктиву.

Эффективность

После проведения эписклерального пломбирования сетчатки восстановление зрения происходит в течение 2-3 месяцев, иногда длится до полугода. При наличии , а также у пациентов пожилого возраста процесс может длиться и дольше. В большинстве случаев после проведения такой операции зрение не восстанавливается полностью; это зависит от степени вовлечения в патологический процесс центральных зон сетчатки, «возраста» отслойки.

Реабилитация

• Соблюдение режима. Врач может назначить постельный режим, определенное положение головы или другое положение. Обязателен запрет на подъем тяжестей.
• Гигиена. При умывании следует избегать попадания мыла и воды в глаза, при мытье головы ее следует наклонять назад, а не вперед. В случае попадания воды в прооперированный глаз его следует промыть 0,25% раствором левомицетина или 0,02% водным раствором фурациллина.
• Ношение повязки. В течение нескольких дней после операции следует носить повязку, которая защищает глаз от пылевых частиц, а также яркого света. Повязка изготавливается из марли, сложенной в несколько слоев. Менять ее следует не реже раза в сутки.
• Использование глазных капель. Для улучшения процесса заживления, а также профилактики осложнений, в том числе инфекционных, назначаются капли для глаз: дезинфицирующие («Тобрекс», «Флоксал»), противовоспалительные (« », «Наклоф»).
• Обязательно регулярное посещение офтальмолога.

Осложнения эписклерального пломбирования

Все осложнения данного оперативного вмешательства разделяют на три группы: осложнения раннего, позднего послеоперационного периода и неудачное пломбирование.

К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся:

• инфицирование в области раны и близлежащих тканей;
• дисбаланс глазодвигательных мышц;
• отслойка ;
• повышение внутриглазного давления;
• опущение верхнего вследствие растяжения мышц.

К осложнениям позднего послеоперационного периода относятся:

• обнажение импланта и его инфицирование;
• изменение в направлении близорукости;
• изменения в области макулы – образование микрокист, мембран, очагов дегенерации;
• формирование .

В случае неудачного пломбирования возможна повторная отслойка сетчатки, отсутствие плотного прилегания ее отслоенного участка.

Видео операции эписклерального пломбирования сетчатки

Цена эписклерального пломбирования

Стоимость данного вмешательства зависит от конкретной клиники, а также включенных процедур, в том числе диагностики.

При эписклеральном пломбировании в зависимости от объема вдавления и расположения пломб различают

• радиальное,
• секторальное
• и круговое вдавление склеры.

Этот вид пломбирования получил широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. Чаще всего при этом методе используют в качестве пломбирующего материала мелкоячеистую силиконовую губку.

Радиальное пломбирование

При радиальном пломбировании операция начинается с разреза конъюнктивы . Разрез нужно производить в 3,0-4,0 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки. Выделяют и берут на швы-держалки 2 прямые мышцы.

Следующим этапом является локализация проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. При офтальмоскопии необходимо видеть разрыв и надавливать на склеру кончиком пинцета в зоне разрыва. Вдавливаемый участок хорошо виден при офтальмоскопии в виде сероватого бугорка. Смещая пинцет, захватывая и вдавливая соседние участки, необходимо добиться, чтобы вдавливаемый участок располагался точно над разрывом (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Локализация проекции разрыва на склеру

Участок на склере отмечается либо маркером, либо с помощью диатермокоагуляции.

После того как разрыв сетчатки локализован, нужно провести криокоагуляцию или диатермокоагуляцию зоны разрыва (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Транссклеральная криокоагуляция зоны разрыва

Для того чтобы получить надежную ретинопексию по всей окружности разрыва, необходимо контролировать проведение этого этапа офтальмоскопически.

При эписклеральном пломбировании пломбу фиксируют к склере матрасными швами (рис. 4.3).

Рис. 4.3.

В качестве шовного материала лучше всего использовать мерсилен 4-0 с атравматичной режущей иглой. Стабильность фиксации пломбы, степень ее вдавления и, стало быть, ее эффективность целиком зависят от качества наложения шва. Шов должен проходить в слоях склеры не менее чем на 3/4 ее толщины (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Проведение иглы через склеру

Расстояние между склеральными участками шва должно быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра пломбы. Важна также не только глубина шва, но и его ширина. Шов необходимо проводить в слоях склеры не менее 4,0-5,0 мм (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Наложение шва на склеру

При невозможности положить достаточно падежный шов, например, при истонченной склере, его следует продублировать. Некачественное наложение шва приводит к смещению пломбы, ее экструзии и рецидиву отслойки сетчатки.

Пломбу выбирают в зависимости от величины разрыва. Ее размер должен быть в 1,5-2,0 раза больше разрыва. Пломбу укладывают под швом так, чтобы eе центр располагался точно над разрывом (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Радиальная пломба фиксирована к склере

При затягивании швов ассистент надавливает па пломбу, вызывая ее сжатие и «давление в стенку глаза. Степень затягивания шва не должна быть чрезмерной, так как слишком туго затянутый шов может прорезаться в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны, очень слабый шов фиксирует пломбу ненадежно, и она может сместиться. Адекватно подшитая пломба должна быть погружена в склеру на 1/2 своей толщины (рис. 4.3). Как слишком глубокое вдавление, так и недостаточно глубокое могут быть малоэффективными. При радиальном пломбировании дренаж СРЖ, как правило, не требуется. После подшивания пломбы проводится обязательный офтальмоскопический контроль за положением вала вдавления. Операцию завершают наложением шва на конъюнктиву и субконъюнктивальным введением растворов антибиотиков и дексаметазона.

Секторальное пломбирование

Секторальное пломбирование показано при нескольких рядом расположенных разрывах, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. В зависимости от величины и локализации разрывов выделяются и берутся на швы-держалки 2 или 3 прямые мышцы. При локализации гигантских разрывов и отрывов необходимо определять положение краев разрыва и в соответствии с этим проводить криокоагуляцию склеры и наложение швов. При секторальном пломбировании пломба располагается концентрично к экватору глаза, соответственно этому накладываются и швы (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Проведение швов при секторальном пломбировании

При локализации больших разрывов и отрывов необходимо последовательно отмечать на склере проекцию верхнего и нижнего края разрыва, а также место проекции заднего края сетчатки в зоне максимальной ширины разрыва. При отрывах от зубчатой линии до 100-120° без заворота края сетчатки секторальное пломбирование дает неплохие результаты. При локализации отрыва должны быть отмечены его начало и конец, а также задний край разрыва в 2-3 местах.

В соответствии с отметками на склере проводят коагуляцию. Коагуляты должны проходить вокруг разрыва на 4,0-5,0 мм шире его краев (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Криокоагуляция вокруг разрыва

Чем больше разрыв, тем шире должна быть зона его коагуляции. В случаях, когда разрывы расположены вблизи от зубчатой линии или имеются отрывы, зону коагуляции следует располагать в виде дуги, охватывающей разрыв. Края этой дуги должны быть обращены к лимбу и начинаться в 6,0 мм от него (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Коагуляция в виде дуги у зубчатой линии

Зону разрыва или отрыва, которую сетчатка при прилегании не может закрыть, коагулировать не нужно. Любая коагуляция, а особенно криокоагуляция открытого пигментного эпителия приводит к выходу клеток эпигелия в полость СТ, оседанию этих клеток на поверхности сетчатки и ЗГМ. Такая миграция клеток пигментного эпителия является одной из основных причин развития витреоретинальной пролиферации.

Иногда коагуляция должна проходить под прямыми мышцами . При этом хирург сдвигает мышцу тенотомическим крючком, а ассистент осуществляет натяжение шва-держалки в противоположном направлении так, чтобы глазное яблоко оставалось на месте. Таким образом, склера под мышцей становится доступной для проведения криокоагуляции или диатермокоагуляции (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Проведение коагуляции под прямой мышцей

При необходимости процедура повторяется с другой стороны мышцы.

После проведения коагуляции на склеру в зоне разрыва накладывают матрасные швы мерсиленом 4-0. Шов проводится на 3/4 толщины склеры концентрично лимбу. Количество матрасных швов зависит от величины пломбы. Размер пломбы, ее диаметр и длина выбираются в зависимости от величины разрыва или отрыва. При небольших пломбах, занимающих до 1/2 квадранта, бывает достаточно наложения двух швов (рис. 4.7). При пломбах большей величины требуется наложение трех, четырех и более швов. В случае необходимости пломба проводится под прямой мышцей (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Положение пломбы под прямой мышцей

При секторальном вдавлении большей протяженности необходимо выпускание СРЖ. Важным моментом является выбор места для пункции субретинального пространства . Обычно пункцию делают в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. Дренаж нельзя делать вблизи вортикозпых вен. Следует помнить, что в сосудистой оболочке вортикозная вена начинается ампулой, ранение которой может вызвать тяжелое кровотечение. Выпускание СРЖ в горизонтальных меридианах связано с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. После того как выбрано безопасное место для пункции, одноразовым лезвием выполняют сквозную склеротомию длиной 1,5-2,0 мм. Тупым путем разрез расширяют так, чтобы при большом увеличении операционного микроскопа можно было видеть сосудистую оболочку. Под значительным (16-20-кратным) увеличением крупные сосуды хориоидеи видны, и прокол можно сделать так, чтобы не повредить их (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Склеротомия для удаления субретинальной жидкости

Если же это сделать трудно, разрез склеры необходимо продлить, чтобы выйти на зону, где нет крупных сосудов.

При проведении перфорации хориоидеи нужно максимально уменьшить давление на глазное яблоко. Диаметр перфорационного отверстия должен быть минимальным, для того чтобы истечение СРЖ было медленным и постепенным. Быстрая, фонтанирующая эвакуация жидкости через большое отверстие может привести к подтягиванию и ущемлению сетчатки (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Ущемление сетчатки в дренажном отверстии

Кроме того, резкая гипотония, вызванная слишком активным дренажом СРЖ, может быть причиной тяжелого кровотечения из сосудов радужки, цилиарного тела и хориоидеи.

Сразу после дренажа СРЖ нужно начать затягивание матрасных швов, фиксирующих пломбу . Последовательное затягивание швов над пломбой приводит к прогибанию стенки глаза под пломбой внутрь и формирует равномерное вдавление (рис. 4.14).

Рис. 4.14. Растягивание пломбы пинцетами при ее фиксации к склере

После затягивания последнего шва необходимо провести офтальмоскопический контроль за правильностью положения пломбы, которая должна располагаться точно над разрывом сетчатки. Обращают внимание на полноту удаления субретинальной жидкости.

В тех случаях, когда субретинальная жидкость удалена полностью, а затягивание швов привело к повышению ВГД, необходим контроль за состоянием сосудов сетчатки и зрительного нерва. Если произошла окклюзия сосудов сетчатки, нужно принять все меры для снижения тонуса. С этой целью выпускают жидкость из передней камеры глаза, сделав парацентез (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Выпускание ВГЖ для снижения давления

Только после того как кровообращение в сетчатке и зрительном нерве нормализовано, можно закончить операцию наложением узлового шва па склеральный разрез для выпускания субретинальной жидкости и непрерывного шва на разрез конъюнктивы.

Круговое пломбирование

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Круговое пломбирование

Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Лимбальная перитомия с двумя послабляющими разрезами

Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы. Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локализацию проекции разрывов па склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывен нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми. При недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.

После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру . Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная иод ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки. Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения.

После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят под всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18)

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

и выполняют дренаж СРЖ . Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлении не только для того, чтобы сблизить оболочки, по и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19).

Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго

В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Натяжение пломбы при завязывании матрасного шва

Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом (рис. 4.21).

Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец

Дренажное отверстие закрывают узловым швом . Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы на послабляющие разрезы (рис. 4.22).

Рис. 4.22. Узловые швы на послабляющие разрезы конъюнктивы

Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление . Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает качество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.

Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции . За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.